Thema: cardioanesthesiologie - Nederlandse Vereniging voor ...

More documents

Recommendations

Info

4 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie februari ’11 | Thema: cardio-anesthesiologie Anesthesie bij pulmonalis endarterectomie Care en Pijnbehandeling St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein 2 Afdeling Cardiothoracale Chirurgie St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein 3 Afdeling Longziekten St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein 1 Afdeling anesthesiologie, Intensive contactinformatie Eric P.A. van Dongen Anesthesioloog-opleider St. Antonius Ziekenhuis Postbus 2500 E.P.A. van Dongen, MD PhD 1 P. Bruins, MD PhD 1 W.J. Morshuis, MD PhD 2 R.J. Snijder, MD 3 L.P. Reusen, MD 1 L.J. Bras, MD 1 C.J. Pronk, MD 1 3430 EM Nieuwegein. Email h.dongen@antoniusziekenhuis.nl samenvatting Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTPH) is een sluipend asymptomatisch verlopend ziektebeeld dat onbehandeld een slechte prognose heeft. Een goede behandelingsmogelijkheid is chirurgisch ingrijpen middels een bilaterale arteriae pulmonalis thrombo-endarterectomie. Een andere behandeloptie in het eindstadium is longtransplantatie. In dit artikel wordt het perioperatief anesthesiologisch handelen bij bilaterale arteriae pulmonalis thrombo-endarterectomie beschreven. Inleiding Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTPH) is een vaak niet herkend en sluipend asymptomatisch verlopend ziektebeeld. De exacte incidentie is nog steeds onbekend. Hoewel het risico op het optreden van CTPH wordt geschat op 3 à 4% na het diagnosticeren en behandelen van een longembolie [1]. De incidentie onder vrouwen is hoger dan bij de mannen. Onbehandeld is de prognose slecht. Patiënten met een gemiddelde pulmonale arteriële druk > 50 mmHg hebben een 2 jaars overleving van 20% en een 5 jaars overleving van 10%. Na een diepveneuze trombose treedt er bij ongeveer 50% van de patiënten een longembolie op. Meestal vindt er een volledig herstel plaats van de longdoorbloeding door spontaan oplossen van het trombo-embolisch materiaal. Bij 1 op de 10 patiënten echter treedt fibreuze organisatie op van het onopgeloste stolsel, uiteindelijk leidend tot obstruering van het arteriële lumen [2,3]. Deze verhoging van de pulmonale vaatweerstand leidt uiteindelijk tot pulmonale hypertensie in rust. Waarschijnlijk zet de initiële longembolie een cascade in werking met onder andere het vrijkomen van trombolytisch resistente fibrine en lage spiegels van trombo-moduline en vaso-actieve, inflammatoire en mitogene factoren. Het eindresultaat is media verdikking in de arteria pulmonalis en obstructie van het arteriële lumen met de bovenbeschreven chronische pulmonale hypertensie als gevolg. Dit ziektebeeld is dermate invaliderend en prognostisch slecht dat thoraxchirurgische behandeling is geïndiceerd. In tabel 1 worden mogelijke oorzaken voor CTPH weergegeven. Anesthesiologische overwegingen Pulmonale hypertensie in rust ontstaat als meer dan 60% van het longvaatbed is afgesloten.
februari ’11 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 5 | Afname van de inspanningstolerantie is één van de eerste symptomen. Bij inspanning leidt een kleine obstructie reeds tot verhoogde pulmonale vaatdruk (NYHA4). Door de pulmonale hypertensie zal de rechter ventrikel hypertrofiëren. Een longembolie kan door de acuut ontstane pulmonale hypertensie leiden tot acuut falen van de dunwandige rechter ventrikel. De vergrote wandspanning op de rechter ventrikel verplaatst het intraventriculaire septum gedurende de verlengde systolische tijd van de rechter ventrikel naar links in de vroeg diastolische fase van de linker ventrikel. Dit leidt tot een verminderde vulling van de linker ventrikel en tot systemische hypotensie. Naast het hierboven beschreven forward failure is er sprake van backward failure met een toename van de centraal veneuze druk. Het ziektebeeld kan jarenlang asymptomatisch verlopen (‘honeymoon period’ na het optreden van longembolieën) voordat het ziektebeeld tot uiting komt middels progressieve inspanningsdyspnoe, atypische thoraxpijnklachten, niet productieve hoest, het optreden van tachycardieën, syncope en het beeld van cor pulmonale. De behandeling van keuze voor dit chronische embolie syndroom,CTPH is chirurgisch ingrijpen middels een bilaterale arteriae pulmonalis tromboendarterectomie. De grootste ervaring met de chirurgische therapie heeft de groep in San Diego Medical Centre van de universiteit van Californië [5]. De chirurgische techniek, gebruikmakend van de extracorporele circulatie en intermitterende diep hypotherm circulatoir arrest, werd in deze kliniek gestandaardiseerd [6, 7]. Vanaf 1998 wordt deze operatie in het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein uitgevoerd met het curatieve doel de pulmonaal druk te normaliseren. Wereldwijd wordt een postoperatieve mortaliteit van 4,4 – 24% beschreven. In het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein zijn er tussen 1998 en 2007 120 patiënten met CTPH chirurgisch behandeld met bilaterale pulmonalis trombo-endarterectomie. De 30 dagen ziekenhuis mortaliteit over deze periode was 7%. De 1 , 3 en 5 jaar overleving waren resp. 93,1%, 91,2% en 88,7% [8]. Voor chirurgische interventie komen die patiënten in aanmerking, die voldoen aan een combinatie van klinische (functionele klasse III of IV volgens NYHA), hemodynamische (pulmonale vaatweerstand >250-300 dynes en anatomische criteria (vaatobstructies in de stamarteriën en hoogstens de segmentale arteriën van de pulmonale vaatboom). Belangrijke comorbiditeit moet afwezig zijn. Essentieel is de chirurgische toegankelijkheid van trombo-embolische obstructies. Afsluitingen in de segmentele arteriën zijn moeilijk bereikbaar. In het preoperatieve traject ondergaan alle patiënten een rechter en linker hartcatheterisatie, conventionele pulmonale angiografie, ventilatie – en perfusiescintigrafie en CT pulmonaal angiografie. Laboratorium richt zich op uitsluiten van trombofilie en verder worden er N-terminal pro BNP spiegels bepaald. Een 6 minuten looptest wordt ook uitgevoerd. De gegevens van alle patiënten worden beoordeeld door een team van cardio-thoracaal chirurgen, longartsen, cardiologen, radiologen en anesthesiologen. Voorafgaand aan de dag van operatie wordt zonodig premedicatie afgesproken. Men moet zich ervan bewust zijn dat hypoxie voorkomen dient te worden omdat dit kan leiden tot pulmonale vasoconstrictie met toename van de pulmonale hypertensie. Mede daarom wordt preoperatief begonnen met zuurstoftherapie. Een zuurstofsaturatie onder de 90 % is onacceptabel. Acuut rechter hartfalen vormt een grote bedreiging in het Tabel 1. Oorzaken chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie [4] Veneuze trombose en stollingsziekten diep veneuze trombose longembolie afname prostacycline biosynthese; verstoorde expressie van prostacycline synthase stollingsstoornissen anti-fosfolipidesyndroom verhoogde plasmaspiegels van factor VIII verminderde plasma-trombo-moduline concentratie Metabole ziekten hyperhomocystinemie verhoogd lipoproteïne Inflammatoire aandoeningen pulmonale arteriopathie auto-immuun of hematologische ziekte chronische inflammatie Diversen voorafgaande splenectomie ventrikel- artriale shunts intraveneuze verblijfscatheters perioperatieve traject; de anesthesioloog dient een Trendelenberg positie, hypoxie en hypercarbie te voorkomen. De peroperatieve monitoring bestaat uit standaardmonitoring met 5-leads ECG, arteriële (rechter arteria radialis)- en centraalveneuze druklijn, temperatuurprobes, TEE (vervanger Swan Ganz, monitoren rechter ventrikelfunctie en uitsluiten ASD) en cerebrale monitoring middels EEG en NIRS. Eventueel reeds toegediende pulmonale vasodilatoren, zoals bijvoorbeeld esoprostenol (prostacycline ), bosentan (endotheline receptor antagonist) of sildenafil (fosfodiësteraseremmer type V) worden gecontinueerd. De inleiding kan leiden tot hypotensie: alle inductie anesthetica verlagen de systeemweerstand en vanwege de bestaande lage en gefixeerde cardiac output leidt dit al snel tot hypotensie. Inotrope (inopressor therapie) ondersteuning is vaak vereist tijdens de inleiding. Voor onderhoud van de anesthesie wordt gekozen voor continu low-dose propofol en als opiaat fentanyl in onze kliniek. Het chirurgisch team staat uiteraard gereed om met de operatie te beginnen.
Page 1 and 2: Advertentie Nederlands tijdschrift
Page 3 and 4: 1 nederlands tijdschrift voor anes
Page 5: februari ’11 nederlands tijdschri
Page 9 and 10: februari ’11 nederlands tijdschri
Page 21: februari ’11 nederlands tijdschri
Page 24 and 25: 22 nederlands tijdschrift voor ane
Page 28 and 29: Advertentie Nieuw verschenen bij De
Page 30 and 31: Advertentie Warme patiënten. Snell
Page 36: Nu kunt u snel en veilig antagonere

Thema: cardioanesthesiologie - Nederlandse Vereniging voor ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?