2009 01 14 UZ Brussel - De Standaard
2009 01 14 UZ Brussel - De Standaard
2009 01 14 UZ Brussel - De Standaard
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Agentschap Inspectie Welzijn,<br />
Volksgezondheid en Gezin<br />
Afdeling Welzijn en Gezondheid<br />
Koning Albert II–laan 35, bus 31,<br />
1030 BRUSSEL<br />
Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35<br />
E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be<br />
Auditverslag<br />
Universitair Ziekenhuis<br />
<strong>Brussel</strong><br />
November 2008
Inhoud<br />
Inhoud.....................................................................................................................................2<br />
1 Inleiding................................................................................................................................3<br />
2 Identificatie van de instelling...............................................................................................5<br />
3 Algemeen beleid....................................................................................................................6<br />
4 Medisch beleid.....................................................................................................................<strong>14</strong><br />
5 Verpleegkundig beleid........................................................................................................17<br />
6 Kwaliteitsbeleid...................................................................................................................23<br />
7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s<br />
..................................................................................................................................................27<br />
8 Legionellabeheersing..........................................................................................................79<br />
9 Infectieziektebeheersing ....................................................................................................81<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 2
1 Inleiding<br />
In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale<br />
werking van het ziekenhuis.<br />
Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het<br />
kwaliteitsbeleid.<br />
Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst.<br />
Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten<br />
besproken.<br />
Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag<br />
van de audit.<br />
1.1. Toepassingsgebieden<br />
1. Kwaliteit van zorg<br />
• toetsing van de federale erkenningsnormen;<br />
• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.<br />
2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden<br />
gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.<br />
1.2. <strong>De</strong>finities<br />
In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:<br />
Algemene vaststellingen<br />
<strong>De</strong>ze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige<br />
achtergrondinformatie.<br />
Sterke punten<br />
Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.<br />
Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.<br />
Aanbevelingen<br />
<strong>De</strong> aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen<br />
die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.<br />
Non-conformiteiten<br />
Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de<br />
auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor<br />
deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 3
als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze<br />
kwalificatie wijzigen.<br />
Tekortkomingen<br />
Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort,<br />
maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap<br />
Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook<br />
deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap<br />
Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.<br />
Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve<br />
kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de<br />
uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de<br />
opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit<br />
weggewerkt te worden tegen de volgende audit.<br />
Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een<br />
opvolging.<br />
1.3. Auditdata<br />
<strong>De</strong> audit vond plaats op volgende data:<br />
6 november 2008 Audit<br />
13 november 2008 Audit<br />
18 november 2008 Audit<br />
21 november 2008 Opmaak verslag<br />
25 november 2008 Presentatie verslag<br />
1.4. Samenstelling van het auditteam<br />
Michaëla Daelemans<br />
Koenraad Fierens<br />
Veerle Meeus<br />
Tania Vandommele<br />
Nele Van Cauteren<br />
Tom Wylin<br />
Emmanuel Robesyn<br />
Koen Schoeters<br />
Hoofdauditor inspectie<br />
Auditor inspectie<br />
Auditor inspectie<br />
Auditor inspectie<br />
Auditor inspectie<br />
Auditor inspectie<br />
Auditor toezicht volksgezondheid<br />
Auditor toezicht volksgezondheid<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 4
2 Identificatie van de instelling<br />
Naam<br />
Universitair Ziekenhuis <strong>Brussel</strong><br />
Adres Laarbeeklaan 1<strong>01</strong><br />
Gemeente<br />
1090 Jette<br />
Telefoon Tel 02 477 41 11<br />
e-mail<br />
info@uzbrussel.be<br />
web<br />
www.uzbrussel.be<br />
Erkenningsnummer <strong>14</strong>3<br />
Inrichtende macht<br />
Vrije Universiteit <strong>Brussel</strong><br />
Pleinlaan 2<br />
1050 Elsene<br />
Voorzitter van de Raad van Bestuur<br />
Dhr. W. Soetens<br />
Directie<br />
Gedelegeerd bestuurder<br />
(algemeen directeur)<br />
Algemeen beheerder (financieel<br />
directeur)<br />
Hoofdgeneesheer / medisch<br />
directeur<br />
Medisch directeur<br />
Directeur verpleegkundig<br />
departement<br />
Directeur logistieke diensten<br />
Directeur human resources &<br />
interne communicatie<br />
Prof. Dr. M. Noppen<br />
Dhr. J. Beeckmans<br />
Dr. J. Schots<br />
Dr. L. Steenssens<br />
Dhr. M. Segers<br />
Dhr. R. Van de Velde<br />
Dhr. R. Vandenbussche<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 5
3 Algemeen beleid<br />
Algemene vaststellingen<br />
• Het Universitair Ziekenhuis <strong>Brussel</strong> is het enige unicommunautair Nederlandstalig<br />
ziekenhuis in het <strong>Brussel</strong>s hoofdstedelijk gewest. Naast een derdelijnsfunctie als<br />
universitair ziekenhuis, heeft het ziekenhuis ook een belangrijke locoregionale rol, als<br />
tweedelijnsziekenhuis voor <strong>Brussel</strong>, de Rand en centraal Vlaanderen.<br />
• Het Universitair Ziekenhuis <strong>Brussel</strong> telt 709 erkende bedden:<br />
C CD D G E NIC M A Totaal<br />
268 66 203 29 57 16 40 30 709<br />
Hiervan zijn 586 bedden aangewezen als universitaire bedden, waarvan 36 voor<br />
intensieve zorgen: ·<br />
C D E NIC M<br />
261 203 57 15 <strong>14</strong><br />
• Op 1 december 2008 zal een kinderpsychiatrische dienst opgestart worden met 15 K-<br />
en 5 k-bedden.<br />
Half <strong>2009</strong> plant men een revalidatie-afdeling op te starten.<br />
• Recent heeft het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> in Dilbeek een polikliniek geopend. Er zijn nog plannen<br />
om eventueel een tweede polikliniek op te starten in de rand rond <strong>Brussel</strong>.<br />
• <strong>De</strong> voorbije vijf jaar werd een vernieuwingsoperatie doorgevoerd op het<br />
managementniveau van het ziekenhuis. Een eerste aanzet tot modernisering werd in 2003<br />
gegeven, op basis van de adviezen van een extern consulting bureau. <strong>De</strong>ze aanbevelingen<br />
werden de voorbije jaren gradueel uitgevoerd. In 2006 werd een nieuw gedelegeerd<br />
bestuurder aangesteld en werd het directiecomité opgericht. In 2007 werden missie, visie<br />
en waarden neergeschreven en werden deze vertaald in een beleidsplan met strategische<br />
opties. In de organisatie zijn een aantal diensten geclusterd, in de toekomst wil men dit<br />
concept verder ontwikkelen voor andere zorgtrajecten.<br />
Recent werd een intern auditcomité opgericht ter opvolging van de interne processen.<br />
• <strong>De</strong> bestuursdelegatie van de Raad van Bestuur van de VUB aan de Raad van Bestuur<br />
van het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> (R<strong>UZ</strong>) werd uitgeschreven en is sinds 1/1/08 van kracht.<br />
<strong>De</strong> R<strong>UZ</strong> telt 15 gewone leden, de rector en de voorzitter van de Raad van Bestuur van de<br />
Vrije Universiteit <strong>Brussel</strong>, 3 leden aangeduid door de Raad van Bestuur van de Vrije<br />
Universiteit <strong>Brussel</strong>, 3 leden van de faculteit geneeskunde en farmacie, 5 artsen<br />
aangeduid door de medische raad en 2 leden niet-artsen aangeduid door de<br />
ondernemingsraad, en 4 gecoöpteerde leden. Daarnaast wonen 5 leden met raadgevende<br />
stem de R<strong>UZ</strong> bij, meer bepaald de gedelegeerd bestuurder, de algemeen beheerder, de<br />
voorzitter van de medische raad, de administratief directeur van de Vrije Universiteit<br />
<strong>Brussel</strong> en de regeringscommissaris.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 6
• Het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> is van mening dat absolute topreferente zorg niet langer op alle<br />
medische domeinen en subdomeinen kan worden aangeboden om redenen van<br />
haalbaarheid op vlak van mensen, middelen en infrastructuur. Men opteert daarom voor<br />
een speerpuntbeleid: op een aantal domeinen wenst het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> bijzonder te<br />
excelleren op (inter)nationaal niveau, wat zich vertaalt in een aangepast organisatorisch<br />
model (clusterorganisatie), en in een geografisch-architecturale concentratie van<br />
topactiviteiten (excellentiecentra).<br />
<strong>De</strong> criteria voor deze speerpuntdomeinen werden vastgelegd. In 2008 zijn er 6<br />
expertisedomeinen en men beoogt in de toekomst een groei van het aantal domeinen.<br />
Ongeacht het speerpuntbeleid streeft men naar een brede kwaliteit voor alle diensten.<br />
• Het ziekenhuisgebouw is 30 jaar oud en is toe aan een globale herorganisatie en<br />
vernieuwing. In 2007 werd een zorgstrategisch plan opgesteld waarin men voorziet in een<br />
totale renovatie met verbouwingen en uitbreidingen.<br />
<strong>De</strong> voorbije jaren waren er meerdere ingrepen op het vlak van infrastructuur. Men<br />
bouwde een nieuwe parking, een nieuwe dienst kinder- en jeugdpsychiatrie en het Louis<br />
Thielemans-paviljoen dat het labo huisvest. Een groot aantal verpleegeenheden werd<br />
gerenoveerd.<br />
• Naast de samenwerkingsverbanden met tal van Vlaamse ziekenhuizen, waaronder AZ<br />
Jan Portaels in Vilvoorde, het Aalsters Stedelijk Ziekenhuis en het <strong>UZ</strong> Gent, zijn er ook<br />
verschillende samenwerkingsakkoorden met de <strong>Brussel</strong>se ziekenhuizen.<br />
Recent heeft het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> tijdens de reddingsoperatie na het faillissement van het<br />
Hôpital Français in Sint-Agatha-Berchem een minderheidsparticipatie verkregen in de<br />
uitbating van dit <strong>Brussel</strong>s ziekenhuis.<br />
Sterke punten<br />
• Er is een grote participatie van artsen in het bestuur van het ziekenhuis.<br />
Het directiecomité telt drie artsen, de gedelegeerd bestuurder, de hoofdgeneesheer en de<br />
medisch directeur. Er zijn verder 5 artsen, aangeduid door de medische raad, lid van de<br />
Raad van Bestuur van het ziekenhuis.<br />
Het voorbije jaar kregen ook de verpleegkundigen een grotere stem in het bestuur van het<br />
ziekenhuis. Hiertoe werd de RIVOK opgericht, de Raad Interdepartementeel<br />
Verpleegkundig Overleg van Kaderpersoneel. <strong>De</strong> voorzitter van de RIVOK is lid met<br />
raadgevende stem in de Raad van Bestuur van het ziekenhuis.<br />
• Patiëntveiligheid wordt hoog in het vaandel gevoerd. Tal van initiatieven werden<br />
opgestart:<br />
o Aan de patiënt wordt specifieke informatie aangeboden onder de vorm van een<br />
patiëntveiligheidskaart, die 7 tips bevat over hoe men zelf kan bijdragen tot een<br />
veiliger zorg,<br />
o Verschillende verbeterprojecten rond veiligheid werden uitgewerkt. Zo is er een<br />
“Early Warning System” ingevoerd waarbij patiënten op de afdelingen gescreend<br />
worden op het risico op hartritmestoornissen, zodat preventief kan opgetreden worden.<br />
Op het symposium tijdens de week van de patiëntveiligheid werd een presentatie<br />
gegeven van het EWS,<br />
o Er werd een ziekenhuisbreed suïcidepreventieprotocol uitgeschreven,<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 7
o Op analoge wijze is er een slikscreeningsprotocol in voege waarbij de kans op een<br />
slikpneumonie wordt ingeschat,<br />
o Verder is er een systeem om ongeplande extubaties te vermijden,<br />
o Ook het beleid rond de opvang van CVA-patiënten, acute coronaire syndromen en<br />
community acquired pneumonia werd gestroomlijnd en wordt aan de hand van<br />
verschillende indicatoren opgevolgd,<br />
o Op de NICU heeft men reeds jaren het Alarissysteem ter preventie van<br />
medicatiefouten. Het gaat hier om een software voor het controleren/sturen van<br />
infuus- en spuitpompen,<br />
o In het verleden werden al heel wat indicatoren opgevolgd (decubitus, valincidenten,<br />
suïcide, complicaties, agressie, onrustwekkende verdwijningen, nosocomiale infecties,<br />
…). In de toekomst zullen deze registraties samengebracht worden in één VIKA<br />
database,<br />
o In het kader van sensibiliseren van medewerkers, werd er tijdens de week van de<br />
patiëntveiligheid een wedstrijd georganiseerd voor de beste poster i.v.m.<br />
patiëntveiligheid. <strong>De</strong> winnaar krijgt 1000 Euro.<br />
• In het kader van een preventiebeleid werd in december 2007 VIKA opgestart. VIKA<br />
staat voor:<br />
o vragen (aanvraagformulier online en een FAQ bestand),<br />
o incidenten (tot op heden enkel valincidenten; in de toekomst ook agressie, decubitus,<br />
medicatiefouten, bloedtransfusie),<br />
o klachten (van medewerkers via een online formulier, vb. een gevraagde herstelling die<br />
op zich laat wachten)<br />
o aanbevelingen (voor het opstellen / aanpassen van procedures).<br />
Het VIKA systeem houdt, naast een registratie, ook een leer- en verbeterplatform in. Alle<br />
in VIKA gerapporteerde incidenten worden geanalyseerd:<br />
o een beheerder per subgroep (vb. valincidenten) stuurt het dossier door naar een<br />
dossierbehandelaar. <strong>De</strong>ze medewerkers (artsen, apothekers, verpleegkundigen, …)<br />
bezitten expertise in het domein waarvoor ze als behandelaar optreden. Een dossier<br />
kan achtereenvolgens bij verschillende behandelaars terecht komen wanneer een<br />
multidisciplinaire aanpak gewenst is. Elke behandelaar heeft toegang tot het<br />
uitgebreide aangifteformulier en het elektronisch patiëntendossier, maar contacten met<br />
de betrokkenen verlopen via de beheerder.<br />
o Na afhandeling wordt het dossier gecontroleerd op correctheid en volledigheid.<br />
o Pas na de validatie kan het opnieuw bij de beheerder terechtkomen, die instaat voor de<br />
feedback aan de melder.<br />
o In de loop van het proces is er een tijdsklok ingesteld, verschillend per deelgebied,<br />
waarbij de beheerder automatisch verwittigd wordt wanneer een analyse te lang op<br />
zich laat wachten.<br />
o Per domein werden projectgroepen opgericht die instaan voor de globale analyse per<br />
domein. Hun taak is om advies uit te brengen naar het VIKA comité, dat op zijn beurt<br />
de link vormt met de stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid, waar de adviezen<br />
besproken worden. (momenteel is dit enkel gebeurd voor valincidenten).<br />
• Er zijn verschillende initiatieven om patiënten te betrekken bij de zorg.<br />
o Er werd een patiëntenkaart ontwikkeld met 7 tips voor patiënten waarmee ze zelf<br />
kunnen bijdragen aan een veilige zorg.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 8
o Er zijn in het ziekenhuis tolken, doventolken en cultureel bemiddelaars, de patiënt kan<br />
zelf cultureel bemiddelaars contacteren.<br />
<strong>De</strong> website is aangepast voor slechtzienden.<br />
o In het ziekenhuis is een voordrachtenreeks ‘Dokter, mag ik u wat vragen?’. <strong>De</strong>ze<br />
voordrachten behandelen laatste medische ontwikkelingen, en zijn voor iedereen<br />
toegankelijk.<br />
o Alle bedden kunnen bediend worden door de patiënt zelf.<br />
• Er wordt in het ziekenhuis veel aandacht gegeven aan ethische reflecties. <strong>De</strong><br />
Commissie Medische Ethiek (CME) beschikt over een wetenschappelijk medewerker die<br />
tijdens de kantooruren steeds beschikbaar is, bv voor dringende vragen. Voor het<br />
uitdiepen van ethische vragen wordt door de Commissie Medische Ethiek beroep gedaan<br />
op een groep experten, de reflectiegroep biomedische ethiek. <strong>De</strong>ze Reflectiegroep<br />
Biomedische Ethiek behandelt op vraag van de Commissie Medische Ethiek ethische<br />
kwesties en formuleert een voorstel tot advies. Een aantal diensten hebben daarnaast ook<br />
eigen overlegstructuren waar ethische kwesties worden besproken, bv in het Centrum<br />
voor Reproductieve Geneeskunde.<br />
Op het vernieuwde intranet is een specifieke ruimte voorzien voor de standpunten die<br />
door de Commissie Medische Ethiek ingenomen worden.<br />
• Er bestaat in het ziekenhuis een zeer goede procedure voor therapeutische restricties,<br />
‘Advanced Care Planning’, of ACP-procedure genoemd. <strong>De</strong> toepassing van deze ACPcode<br />
wil vooral vermijden<br />
o dat “basic” en “advanced life support” onthouden worden aan patiënten bij wie de<br />
prognose als (relatief) gunstig wordt ingeschat of nog onvoldoende beoordeeld kan<br />
worden<br />
o dat aan patiënten met een slechte prognose zorgen verstrekt worden die geen<br />
wezenlijke bijdrage aan de kwaliteit van het resterende leven inhouden<br />
o dat de wil van de patiënt genegeerd wordt.<br />
Volgens deze procedure is de ACP-code het resultaat van mondeling overleg tussen<br />
iedereen die betrokken is bij het individueel medisch dossier. Het gaat hierbij om de<br />
patiënt, de vertrouwenspersoon aangeduid door de patiënt, de familieleden van de patiënt,<br />
het ziekenhuisteam en de verwijzende arts. Bij dit overleg is de visie en de wens van de<br />
patiënt doorslaggevend. Verder stelt de procedure dat de arts die de patiënt naar de<br />
ziekenhuisdienst verwijst, moet betrokken worden bij het formuleren van een ACP-code.<br />
<strong>De</strong>ze arts dient ook steeds ingelicht te worden wanneer in het ziekenhuis een verandering<br />
van ACP-code wordt voorgesteld.<br />
Er zijn 3 niveaus in de codering: niveau A of ‘Alles doen’, niveau B of ‘Basiszorg’ en<br />
niveau C of ‘Comfortzorg’.<br />
• <strong>De</strong> dienst ICT speelt in het ziekenhuis een belangrijke rol door de ontwikkeling van<br />
eigen informatica-toepassingen in huis. Zo gebruikt men in het ziekenhuis een<br />
zelfontwikkeld elektronisch medisch dossier (EMD), en is men op het moment bezig met<br />
de uitrol van het elektronisch verpleegkundig dossier (EVD). Er wordt gestreefd naar<br />
papierloze diensten in de toekomst.<br />
• <strong>De</strong> laatste jaren is er, naast de gewone communicatiekanalen in het ziekenhuis,<br />
aandacht voor een aantal extra initiatieven qua communicatie:<br />
- de aantrekkelijke website,<br />
- <strong>UZ</strong>egt, de maandelijkse nieuwsbrief voor medewerkers,<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 9
- m<strong>UZ</strong>e, een medisch magazine,<br />
- een elektronische nieuwsbrief voor een breed publiek, ·- Voor het eerst werd in 2007<br />
een jaarverslag voor externe communicatie uitgegeven.<br />
- het project ‘gesmeerd’, een interactieve communicatietraining voor personeel.<br />
• Er wordt een sterk personeelsbeleid gevoerd:<br />
o Het ziekenhuis kreeg hiervoor het label ‘Top Employer <strong>2009</strong>’.<br />
o Er is een actief diversiteitsbeleid bij de recrutering van personeel,<br />
o Er zijn veel faciliteiten inzake work-life balans,<br />
o Bij alle medewerkers die het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> verlaten, wordt er door de dienst HRM<br />
systematisch een gestructureerd exitinterview afgenomen. <strong>De</strong> resultaten hiervan<br />
worden teruggekoppeld naar de diensthoofden en talrijke verbeteracties werden<br />
opgezet. Alle verpleegkundigen hebben daarnaast een gesprek met de directeur<br />
verpleging, de artsen met de medisch directeurs.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Het chirurgisch dagziekenhuis voor volwassenen is geen afzonderlijke architectonische en<br />
organisatorische entiteit. Dagpatiënten worden opgenomen op de verpleegafdeling EH19,<br />
een gemengde one day-short stay heelkundige eenheid.<br />
• Er wordt in het ziekenhuis nog steeds glutaaraldehyde in open systemen gebruikt (op de<br />
consultaties). Hierbij zijn er geen beschermingsmaatregelen of afzuigsystemen voorzien.<br />
Bovendien is het personeel hiervoor niet specifiek opgeleid.<br />
Tekortkomingen<br />
• Het zorgendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Naast het EMD en het papieren of<br />
elektronisch verpleegdossier, hebben andere disciplines vaak nog eigen nota’s. Zo noteren<br />
de kinesisten en sociaal verpleegkundigen bv in een eigen map en nemen zij geen nota in<br />
het patiëntendossier. <strong>De</strong> verpleegkundigen hebben niet steeds zicht/toegang op het<br />
volledige dossier van kinesitherapie en de sociaal verpleegkundige. Bovendien is in het<br />
patiëntendossier geen overzicht van het behandelingsplan of revalidatieschema terug te<br />
vinden, evenmin is terug te vinden welke behandeling effectief gegeven is.<br />
Ook de spelbegeleiding en pedagogisch medewerkers van het kinderziekenhuis nemen<br />
nota in eigen kaften en schrijven hun waarnemingen niet steeds in het patiëntendossier.<br />
Bovendien schrijven zorgverleners die om advies gevraagd worden, dit advies niet<br />
systematisch neer in het patiëntendossier, maar communiceren dit vaak enkel mondeling.<br />
Voorbeelden hiervan zijn adviezen van psychologen, diëtisten, het advies van het<br />
palliatief support team.<br />
Ook verslagen van multidisciplinaire teamvergaderingen worden niet steeds<br />
neergeschreven in het patiëntendossier.<br />
• Terwijl een aantal diensten zeer innovatief zijn op het vlak van patiëntgeoriënteerde zorg<br />
(‘patient-centred care’), hebben sommige afdelingen nog geen aanvang genomen om deze<br />
visie in de praktijk toe te passen (‘hospital focused care’). Nochtans is het centraal stellen<br />
van de patiënt één van de pijlers van de visie en van de waarden waar men als ziekenhuis<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 10
voor staat.<br />
• <strong>De</strong> VIKA registratie is nog beperkt (enkel valincidenten) en niet ziekenhuisbreed<br />
geïmplementeerd (niet alle diensten en/of departementen melden incidenten).<br />
o <strong>De</strong>ze registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met<br />
sensibiliseringscampagnes en verbeteracties.<br />
o Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie samen te beoordelen met<br />
deze van de VIKA-registratie.<br />
o Momenteel heeft men geen objectieve gegevens over het aantal meldingen dat per<br />
beroepsgroep binnenkomen. Het grootste deel van de meldingen gebeurt door<br />
verpleegkundigen. Volgens de procedure stelt men dat patiëntveiligheid een<br />
gemeenschappelijke opdracht is van alle medewerkers. Om gericht te kunnen<br />
sensibiliseren en vorming in te richten, is het aangewezen om een duidelijke<br />
opvolging te doen van het aantal meldingen per zorgverlenersgroep / per afdeling. Het<br />
opvolgen van het aantal anonieme meldingen kan ook een indicator zijn voor de<br />
cultuur binnen het ziekenhuis.<br />
Naast VIKA bestaan er op afzonderlijke diensten specifieke kwaliteitsbewakingssystemen<br />
(spoed) en registratiesystemen voor incidenten (NICU, OK). Er is geen link tussen de<br />
verschillende systemen en leerervaringen worden beperkt tot de plaats van de registratie.<br />
Men dient na te gaan op welke manier men de verbeterpunten die voortkomen uit de<br />
analyses en die ziekenhuisbreed hun nut kunnen hebben, kan aanwenden op een breder<br />
niveau.<br />
Alle patiëntveiligheidsinitiatieven zijn nog niet ten volle geïmplementeerd binnen het<br />
volledige ziekenhuis en nog te weinig gekend op de werkvloer.<br />
• Hoewel er een zeer goede procedure voor therapeutische restricties is uitgeschreven,<br />
wordt dit vooruitstrevende beleid in de praktijk niet waargemaakt. Bij nazicht van 5<br />
patiëntendossiers met een therapeutische restrictie bleek nergens sprake van een overleg,<br />
of van de wens van de patiënt, noch van communicatie met de verwijzende arts. <strong>De</strong> code<br />
bevat vaak zelfs geen datum of motivatie.<br />
Verder bestaan er meerdere systemen om de ACP-code te noteren. <strong>De</strong> code kan genoteerd<br />
worden in het EMD, ofwel op een blauw formulier neergeschreven worden in het papieren<br />
medisch dossier. Zelfs op één zelfde verpleegafdeling wordt hierover geen uniform<br />
systeem gehanteerd.<br />
Hoewel men gebruik maakt van een code A, wordt de ACP-code volgens de procedure<br />
niet steeds ingevuld.<br />
• Het fixatiebeleid is uitgeschreven in een procedure. Bij controle van patiëntendossiers op<br />
de verpleegafdelingen bleek dit beleid in de praktijk niet toegepast te worden. In het<br />
patiëntdossier van gefixeerde patiënten vindt men geen nota’s omtrent observatie, overleg<br />
en evaluatie terug.<br />
• Tijdens gesprekken op verschillende verpleegafdelingen bleken de<br />
hoofdverpleegkundigen niet op de hoogte van het ziekenhuisbreed suïcidepreventieplan.<br />
• <strong>De</strong> beveiliging van het elektronisch dossier lijkt niet helemaal sluitend te zijn. Het<br />
elektronisch verpleegkundig dossier sluit zichzelf niet automatisch af waardoor een<br />
scherm langere tijd kan openstaan zonder toezicht, waardoor anderen niet-traceerbare<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 11
notities kunnen invoeren. Afmelden vereist drie handelingen.<br />
• Patiënten worden niet geïnformeerd over hun recht op inzage in het patiëntendossier, en<br />
het recht op afschrift van het dossier.<br />
• <strong>De</strong> capaciteit van de dienst intensieve zorgen is te klein in verhouding tot het aantal<br />
kritieke patiënten in het ziekenhuis.<br />
Men dient dringend te evalueren of het aantal IZ-bedden, het medische kader en de<br />
infrastructuur nog tegemoet komt aan de actuele noden van dit universitaire ziekenhuis.<br />
<strong>De</strong>ze opmerking werd reeds 5 jaar geleden in het auditverslag geformuleerd.<br />
• Er is een probleem inzake scheiding van patiëntenstromen. Gehospitaliseerde patiënten<br />
worden tijdens transport per bed voortdurend geconfronteerd met bezoekers en<br />
poliklinische patiënten. Verpleegafdelingen liggen in elkaars verlengde, waardoor alle<br />
bezoek en transport passeert via de voorliggende verpleegafdeling.<br />
• Het algemeen organogram is helder omtrent de hiërarchische aansturing voor<br />
verpleegkundigen en artsen. Voor het paramedisch personeel is het organogram echter<br />
weinig transparant. <strong>De</strong> aansturing van paramedici gebeurt via verschillende kanalen en op<br />
verschillende niveaus voor de verschillende paramedische disciplines. Zo vallen de<br />
kinesisten onder de hiërarchische verantwoordelijkheid van de dienstverantwoordelijke<br />
Fysiotherapie en Revalidatie. <strong>De</strong> diëtisten vallen onder de hiërarchische<br />
verantwoordelijkheid van het hoofd facilitaire diensten. <strong>De</strong> psychologen vallen onder de<br />
hiërarchische verantwoordelijkheid van het diensthoofd psychologie. Terwijl de overige<br />
paramedici onder de hiërarchische verantwoordelijkheid vallen van het medisch<br />
diensthoofd van de dienst waarbinnen zij hun activiteit uitoefenen.<br />
Minimaal dient het organogram de hiërarchische weg inzake communicatie top-down en<br />
bottom- up duidelijk te worden weergegeven.<br />
Aanbevelingen<br />
• We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de Raad van Bestuur de<br />
voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de<br />
professionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Bestuur.<br />
• <strong>De</strong> opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie en<br />
zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog<br />
in zijn kinderschoenen.<br />
<strong>De</strong> huidige medische activiteitsverslagen bevatten geen nuttige activiteitsgegevens m.b.t.<br />
zorg of gegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg, maar zijn vooral<br />
een opsomming van de stafleden en van hun gevolgde/georganiseerde vorming en<br />
publicaties.<br />
Nu beschikken al heel wat diensten en disciplines (orthopedie, pneumologie, spoed,<br />
intensieve zorgen, centrum voor reproductieve geneeskunde, cardiologie, neurologie,<br />
pediatrie, radiologie en medische beeldvorming, heelkunde en anesthesiologie) over een<br />
medisch beleidsplan, maar het is niet steeds duidelijk in welke mate het verpleegkundig<br />
en paramedisch departement aan de totstandkoming participeerden.<br />
We bevelen aan dat alle diensten en afdelingen een geïntegreerd medisch-verpleegkundig<br />
jaarverslag en beleidsplan zouden opstellen. <strong>De</strong>ze momenten van kritische terugblik,<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 12
waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de<br />
basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering.<br />
• Hoewel men centraal in het ziekenhuis over een massa aan indicatoren beschikt (bv de<br />
cel beleidsinformatie) die wel op overlegvergaderingen teruggekoppeld worden, wordt<br />
hiervan weinig gebruik gemaakt op dienstniveau of op de werkvloer. We bevelen aan om<br />
centraal beschikbare registratiegegevens gebruiksvriendelijk en op maat terug te koppelen<br />
met de nodige duiding. Zo kunnen ze de basis vormen voor aansturing van diensten en<br />
verbeterprojecten.<br />
• Aanbeveling om de algemene onthaalbrochure te vertalen in het Frans en Engels, naar<br />
analogie met de website van het ziekenhuis, en tal van dienstspecifieke infobrochures. In<br />
registraties van het ziekenhuis telt men 30% Franstalige patiënten, bij navraag op de<br />
afdelingen zou het zelfs om de helft van de patiënten gaan.<br />
• We bevelen aan om patiënten (pro)actiever te informeren over de financiële aspecten<br />
van een ziekenhuisopname. Patiënten hebben volgens de wet op de patiëntenrechten<br />
immers het recht vooraf ingelicht te zijn over de kosten en tarieven van de toegediende<br />
zorg. Op dit moment worden patiënten bij opname via de opnameverklaring ingelicht.<br />
Meer informatie zou o.a. nuttig zijn over de prijs van rooming-in, over de voorschotten<br />
die bij ontslag worden gevraagd, de schatting van kostprijs van courante ingrepen, …<br />
Het centrum voor reproductieve geneeskunde heeft een folder ontwikkeld met zeer<br />
duidelijke informatie over de financiële aspecten van de verschillende behandelingen.<br />
<strong>De</strong>ze informatie zou als voorbeeld kunnen dienen voor andere diensten.<br />
• We bevelen aan om na te gaan in welke mate de analyse van elk VIKA-incident<br />
haalbaar blijft nadat de registratie uitgebreid wordt met andere meldingen. Ook de<br />
werkbelasting voor de dossiersbehandelaars dient geëvalueerd te worden aangezien zij<br />
hiervoor momenteel niet vrijgesteld zijn van andere taken .<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 13
4 Medisch beleid<br />
Algemene vaststellingen<br />
• <strong>De</strong> huidige hoofdgeneesheer is voltijds in dienst sedert 1 juli 2004. Een deel van de taken<br />
van de hoofdgeneesheer zijn gedelegeerd naar de functie “medisch directeur”. Momenteel<br />
zijn er twee medische directeurs, waarbij de hoofdgeneesheer een van deze twee functies<br />
invult. <strong>De</strong> hoofdgeneesheer beschikt over administratieve ondersteuning en de medische<br />
directeurs kunnen beschikken over exploitatieverantwoordelijken met betrekking tot de<br />
bedrijfseconomische exploitatie en de voorbereiding van specifieke dossiers.<br />
• Er zijn 555 artsen verbonden aan het ziekenhuis (443,3 VTE) waarvan 161 artsenspecialisten-in-opleiding<br />
(ASO’s).<br />
• Er is een nieuwe algemene regeling sinds 1/1/06.<br />
Een nieuw medisch reglement en een nieuwe financiële regeling werden 1,5 jaar geleden<br />
uitgeschreven en zouden binnenkort goedgekeurd worden.<br />
• <strong>De</strong> voorbije jaren werden een tiental nieuwe medische diensthoofden aangesteld.<br />
Diensthoofden worden niet meer voor onbepaalde duur benoemd, maar krijgen een<br />
contract voor 5 jaar op basis van een businessplan. Na 5 jaar gebeurt een evaluatie op<br />
basis van een assessment.<br />
• <strong>De</strong> hoofdgeneesheer wordt soms uitgenodigd op de Raad van Bestuur van het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong><br />
(R.U.Z.) en de medische raad. <strong>De</strong> medische raad vaardigt 5 van de 15 stemgerechtigde<br />
leden af naar de R.U.Z.<br />
• Begin 2008 werd een financiële overlegcommissie opgericht, met leden van de medische<br />
raad en de Raad van Bestuur.<br />
Sterke punten<br />
• Het Universitair ziekenhuis <strong>Brussel</strong> biedt topreferente en topklinische zorg aan. Voor<br />
sommige aspecten fungeert de instelling niet alleen als derde, maar zelfs als vierde<br />
lijnscentrum. In de toekomst wil men de focus nog sterker leggen op een aantal<br />
expertisedomeinen (centrum voor reproductieve geneeskunde, centrum voor hart- en<br />
vaatziekten, diabetescentrum, oncologisch centrum, centrum voor medische<br />
beeldvorming en kinderziekenhuis), en hierin zowel nationaal als internationaal meer<br />
erkenning te verwerven.<br />
• <strong>De</strong> medische raad is sterk betrokken bij het (kwaliteits)beleid in het ziekenhuis. Naast de<br />
participatie aan de raad van bestuur zetelt er ook een delegatie van de medische raad in de<br />
stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid.<br />
• Men heeft een aanvang genomen met performantie gericht management. Er is een systeem<br />
met incentives opgestart voor de medische diensten op basis van performantiecriteria.<br />
Afhankelijk van een score m.b.t. administratieve performantie, medische kwaliteit en<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 <strong>14</strong>
kwaliteitssystemen, krijgen diensten al of niet meer werkingsgelden en/of meer personeel.<br />
• Er bestaat een goede overlegstructuur met de huisartsen uit de omgeving:<br />
- Er werd een charter voor een goede relatie tussen huisartsen en de ziekenhuisdiensten<br />
uitgeschreven;<br />
- er is een maandelijks gestructureerd overleg inzake diabetes met Medirand vzw, dat<br />
alle huisartsenkringen in de Vlaamse rand rond <strong>Brussel</strong> overkoepelt;<br />
- er is een actieve deelname aan de vzw Zorgnet;<br />
- er bestaat een samenwerkingsprotocol met verschillende huisartsenkringen inzake<br />
preoperatieve onderzoeken;<br />
- er loopt een project waarbij <strong>Brussel</strong>se huisartsen toegang hebben tot het elektronisch<br />
dossier van hun opgenomen patiënten en elektronisch onderzoeken kunnen aanvragen.<br />
- <strong>De</strong> medische raad heeft een commissie ‘relaties met huisartsen’ en een<br />
geneesheerombudsman die bemiddelt bij problemen in de relatie met huisartsen en<br />
externe specialisten.<br />
• Recent werd de regeling rechtsverhouding artsen-specialisten-in-opleiding uitgeschreven.<br />
• Via het aanvraagsysteem voor wetenschappelijke verlofdagen heeft de hoofdgeneesheer<br />
zicht op de permanente vorming van alle ziekenhuisartsen.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Medicatie wordt elektronisch voorgeschreven. Hierop werd geen beveiliging<br />
geïnstalleerd, zodat zowel artsen als verpleegkundigen medicatie langs deze weg kunnen<br />
voorschrijven. <strong>De</strong> artsen ondertekenen wel bij ontslag van de patiënt een verzamelblad<br />
van alle voorgeschreven medicatie. Het geschatte percentage voorgeschreven door arts<br />
ten opzichte van het geschatte percentage voorgeschreven door verpleegkundigen<br />
verschilt sterk van afdeling tot afdeling en gaat tot 50% voorgeschreven door<br />
verpleegkundigen.<br />
Medicatie dient te allen tijde voorgeschreven en gevalideerd te worden door een arts. Het<br />
is belangrijk het gebruikte systeem binnen het ziekenhuis hierop aan te passen.<br />
• Verpleegkundigen stellen B2-handelingen zonder medisch order. Zo werd vastgesteld dat<br />
narcotische medicatie werd toegediend door verpleegkundigen op basis van een<br />
mondeling medisch order, dat achteraf niet werd neergeschreven in het dossier.<br />
• Thuismedicatie wordt door de huisarts voorgeschreven, door de patiënt meegebracht, en<br />
soms op de kamer bewaard en valt dan onder verantwoordelijkheid van de patiënt.<br />
Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van het<br />
verpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast,<br />
dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier te<br />
noteren, zoals nochtans voorzien is in de procedure. <strong>De</strong> verpleegkundigen kunnen dan<br />
niet aansprakelijk gesteld worden voor het eventueel foutief toedienen van<br />
geneesmiddelen.<br />
• <strong>De</strong> interne liaison geriatrie is onvoldoende ontwikkeld. Men schrijft dit toe aan de<br />
relatief beperkte omvang van de dienst (waardoor men beschikt over een beperkt aantal<br />
geriaters). <strong>De</strong> beperkte omvang van de dienst ligt echter aan de basis van het feit dat heel<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 15
wat geriatrische patiënten op de afdelingen interne en chirurgie terechtkomen, wat de<br />
noodzaak aan een interne liaison des te groter maakt.<br />
Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van<br />
opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten.<br />
Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een<br />
verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit.<br />
Verdere uitwerking van de interne liaisonwerking met screening van alle 75-plussers is<br />
dan ook nodig.<br />
Tekortkomingen<br />
• Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes.<br />
Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren<br />
artsen op allerhande momenten van de dag, soms zelfs tot 20u. Soms toeren dokters in<br />
afwezigheid van verpleegkundigen, soms enkel met ASO’s. <strong>De</strong> verpleegkundigen worden<br />
dan mondeling op de hoogte gebracht van eventuele therapiewijzigingen. <strong>De</strong>rgelijke<br />
werkwijze houdt risico’s in op fouten.<br />
Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de<br />
verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen.<br />
• Eens goedgekeurd dient het medisch reglement verder per dienst te worden uitgewerkt<br />
door de geneesheren-diensthoofden, hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden inzake<br />
zaalrondes en interprofessioneel overleg.<br />
In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en<br />
dient een zekere souplesse, flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de<br />
artsen.<br />
Aanbevelingen<br />
• Ondanks de interesse bij veel artsen en alle inspanningen (zeer vroege en late<br />
bijscholingsmomenten, lunch and learn sessies, accreditering …) blijkt het zeer moeilijk<br />
om artsen te bereiken voor het volgen van ziekenhuisbrede bijscholingen.<br />
We bevelen aan om binnen de stuurgroep VTO ook voor artsen streefdoelen inzake<br />
vorming te bepalen en dit door de medische diensthoofden te laten opvolgen.<br />
Verder lijkt het ons aangewezen om de opvang van medische studenten en assistenten in<br />
opleiding gestructureerd te laten verlopen (zoals vb. gepland is voor de informatica<br />
opleidingen voor de nieuwe ASO’s ) en de mogelijkheden van E-learning verder te<br />
onderzoeken.<br />
• We bevelen aan om te onderzoeken hoe men een bredere groep van artsen kan<br />
bereiken voor een opleiding inzake omgaan met klachten en communicatie. Uit het<br />
jaarverslag van de ombudsdienst blijkt dat heel wat klachten waarbij artsen betrokken<br />
zijn te maken hebben met bejegening en dat de medewerking van artsen bij het<br />
bemiddelingsproces niet steeds optimaal is.<br />
• Advies om de plannen om medische audits te organiseren, uit te voeren.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 16
5 Verpleegkundig beleid<br />
Algemene vaststellingen<br />
• In januari 2007 werd de structuur van het verpleegkundig departement gewijzigd om<br />
enerzijds te blijven voldoen aan de behoeften van het departement en anderzijds beter aan<br />
te sluiten bij het algemeen ziekenhuisorganogram (vb. verpleegkundige diensthoofden<br />
parallel met medische directeurs).<br />
Er zijn twee verpleegkundig diensthoofden aangesteld (één per departement); deze<br />
worden aangestuurd door de verpleegkundig directeur. <strong>De</strong> diensthoofden sturen de<br />
hoofdverpleegkundigen aan.<br />
Om de inhoudelijke aspecten (o.a. verpleegdossier, werklastestimatie, opvang nieuwe<br />
medewerkers, VG-MZG, projecten, …) van de verpleegkunde beter te kunnen<br />
ontwikkelen werd de Cel Professionalisering opgestart.<br />
• <strong>De</strong> paramedici vallen niet onder de verantwoordelijkheid van het verpleegkundig<br />
departement.<br />
Sterke punten<br />
• In het verpleegkundig departement van het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> is men sterk bezig met<br />
‘taakuitzuivering’ (functiedifferentiatie en functiewaardering) om aan de uitdaging<br />
“blijvende hoogstaande kwalitatieve en veilige zorg verlenen in combinatie met een<br />
gunstige arbeidssituatie voor de zorgverleners” te kunnen blijven voldoen.<br />
Men kiest er bewust voor om in de toekomst verpleegkundigen enkel in de zorg in te<br />
schakelen. Op een groot aantal diensten worden verpleegkundigen reeds ondersteund<br />
door een afdelingssecretariaat, logistieke assistenten en brancardiers (24u/24u en 7 dagen<br />
op 7) die o.a. instaan voor administratieve taken, het maaltijdgebeuren, het<br />
patiëntenvervoer, het materiaalbeheer, enz.<br />
Ook de keuze voor het zorgmodel teamverpleging met een gestructureerd zorgteam,<br />
waarbij men als streefdoel de totaalzorg via patiëntentoewijzing vooropstelt, kadert in<br />
deze zienswijze.<br />
Verder is men bezig om de functies referentieverpleegkundige en verpleegkundig<br />
specialist te herdefiniëren, om naast de mogelijkheid voor verpleegkundigen om een<br />
hiërarchische ladder te beklimmen, ook een klinische carrière aan te bieden. Tevens denkt<br />
men aan de invoering van senior-verpleegkundigen en nurse practitionars.<br />
<strong>De</strong> invulling van het concept functiedifferentiatie gebeurt omwille van organisatorische<br />
aanpassingen en financiële beperkingen geleidelijk aan.<br />
• <strong>De</strong> functie-inhoud van hoofdverpleegkundigen evolueert naar een managementopdracht.<br />
Zij worden hiervoor ondersteund door het aanbod van interne opleiding (situationeel<br />
leiderschap), een intern bijscholingsprogramma over specifieke topics zoals financiering,<br />
motivatie (6 maal anderhalf uur in 2008) en een opleiding “voeren van functionerings- en<br />
evaluatiegesprekken”, waarvan er een nieuwe opleiding is gepland voor <strong>2009</strong>.<br />
Er is terugkoppeling van talrijke centraal bewaakte kwaliteitsparameters (bv. correcte<br />
invulling verpleegdossier, verbruik handalcohol, terugkoppeling van klachten via<br />
ombudsdienst, prevalentie decubitus).<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 17
Occasioneel worden verbruiksgegevens en activiteitscijfers teruggekoppeld. Dit zal meer<br />
gestructureerd en geïntegreerd verlopen na de invoering van het nieuwe datawarehouse en<br />
ERP (= Enterprise Resource Planning) dat gepland wordt in het voorjaar van <strong>2009</strong>.<br />
• Het papieren verpleegkundig patiëntendossier werd vernieuwd en gestandaardiseerd.<br />
Dit komt de herkenbaarheid, de registratie (bv MVG is geïntegreerd), communicatie,<br />
efficiëntie en continuïteit ten goede. Door de projectgroep verpleegkundig dossier is<br />
overgegaan tot het ontwikkelen van een eigen elektronisch verpleegkundig dossier.<br />
Hierbij zijn reeds alle randvoorwaarden voor uitbreiding (o.a. link met medicatie, labo,<br />
medisch dossier, …) aanwezig en kan de anamnese en het nursing volgblad (parameters<br />
en vochtbilan) op een aantal diensten reeds elektronisch worden ingevoerd. In het<br />
voorjaar van <strong>2009</strong> wil men overgaan tot de elektronische zorgplanning en zorgregistratie.<br />
Vier keer per jaar wordt een audit gedaan van de verpleegkundige dossiers waarbij per<br />
afdeling 30 dossiers worden gecontroleerd op o.a. planning, correcte registratie,<br />
verantwoording van acties. Hoofdverpleegkundigen krijgen hiervan een terugkoppeling<br />
met verbeterpunten.<br />
• People management is een belangrijk werkveld binnen het ziekenhuis, met aandacht<br />
voor de schaarste aan verpleegkundigen, actieve werving en personeelsretentie.<br />
o Om in te spelen op de verdeling en efficiënte inzet van de schaarse middelen werden<br />
maatregelen genomen door het verpleegkundig departement. Bijvoorbeeld gebruik<br />
van WEST (werklastestimatie) om personeel te verschuiven tussen de diensten en de<br />
inzet van de mobiele equipe mee te bepalen, sluiting van een afdeling tijdens het<br />
weekend of de eindejaarsperiode, invoeren van het verzuimbeleid;<br />
o Er is aandacht voor de “oudere medewerker”:medewerkers ouder dan 55 jaar kunnen<br />
muteren naar een dienst zonder nachtprestaties of/en kunnen deels vrijgesteld<br />
worden voor overdracht van kennis en vaardigheden aan jongere collega’s zodat hun<br />
competentie niet verloren gaat;<br />
o Mutaties worden gestimuleerd (”de juiste persoon op de juiste plaats”): men biedt de<br />
mogelijkheid om tijdelijk in te stappen in de mobiele equipe in voorbereiding op een<br />
mutatie naar een andere dienst. Interne medewerkers krijgen voorrang bij een<br />
vacature op polikliniek;<br />
o Vijf adjunct hoofdverpleegkundigen werden aangesteld om hoofdverpleegkundigen<br />
tijdelijk vrij te stellen voor ondersteuning van de cel professionalisering;<br />
o Het retentiebeleid werd uitgewerkt met aandacht voor taakuitzuivering,<br />
vervolmakingsmogelijkheden, aandacht voor ergonomie, aandacht voor balans<br />
werk-privé, mogelijkheden tot mutatie, incentives.<br />
• Men heeft een omvangrijk beleid uitgewerkt naar recrutering van nieuwe<br />
verpleegkundigen.<br />
o Op korte termijn zorgt men voor persoonlijke binding van studenten met<br />
werkterrein, trajectstages cardio, pneumo, gastro en onco voor<br />
derdejaarsstudenten;<br />
o Op middellange termijn wil men recruteren door het organiseren van vb.<br />
jobbeurzen, inzetten van jobstudenten en weekendstudenten, samenwerking<br />
met meerdere scholen voor verpleegkunde;<br />
o In de lange termijn visie werkt men mee aan een campagne om het beroep van<br />
verpleegkunde aantrekkelijker te maken. Hiervoor werd een H-team opgericht<br />
in samenwerking met andere <strong>Brussel</strong>se ziekenhuizen om leerlingen al op<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 18
jongere leeftijd kennis te laten maken met het beroep. Het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> heeft<br />
hierin een vertegenwoordiging van 5 medewerkers.<br />
o Verder werd het introductiebeleid vernieuwd, zowel voor studenten als voor<br />
nieuwe verpleegkundigen. Hierin kadert het mentorcoachproject welke een<br />
synergisch effect wil creëren tussen de opvang van studenten en de introductie<br />
van nieuwe medewerkers. <strong>De</strong> opleiding van mentoren gebeurt in<br />
samenwerking met hogescholen.<br />
o Jaarlijks worden ontmoetingsdagen georganiseerd door verpleegkundigen van<br />
de diensten geneeskunde, heelkunde en geriatrie in samenwerking met het<br />
departement verpleegkunde.<br />
• Begeleiding van nieuwe medewerkers verloopt gestructureerd en wordt gestuurd<br />
vanuit de werkgroep “opvang en introductie van nieuwe medewerkers”. Algemeen is er<br />
een tweedaags inscholingsprogramma voorzien en zijn er maandelijks opleidingsdagen<br />
die het eerste jaar verplicht moeten gevolgd worden.<br />
Nieuwe medewerkers worden geëvalueerd na 3, 6 en 12 maanden.<br />
• Sinds 2005 hanteert men een meetinstrument voor de zorgzwaarte t.o.v.<br />
personeelsinzet nl. WEST. Dagelijks wordt aan de hospitalisatieafdelingen (C, D, E en G)<br />
gevraagd om een werklastinschatting van de verblijvende patiënten te scoren. <strong>De</strong><br />
hoofdverpleegkundige van de mobiele equipe analyseert in overleg met het<br />
verpleegkundig diensthoofd, de ingevoerde gegevens in de computer en kent op basis van<br />
de scores en bijkomende info uit gesprekken de mobiele equipe toe. Diensten die geen<br />
gebruik kunnen maken van dit instrument, moeten telefonisch iemand van de mobiele<br />
equipe aanvragen.<br />
• Sinds 2003 is er door een werkgroep ‘omgaan met agressie’ een praktisch handboekje<br />
‘omgaan met en aanpak van agressie’ en een agressieprotocol uitgewerkt. Men is gestart<br />
met de registratie van agressie en de opstart van een agressiemeldpunt. Tevens werden<br />
handige agressiesteekkaarten ontwikkeld.<br />
• Naast het verpleegkundig jaarverslag is er een actieplan verpleegkunde 2008-<strong>2009</strong>-<br />
2<strong>01</strong>0 waarbij men van het concept ‘Magnet Hospitals’ als beleidslijn vertrekt om het<br />
verpleegkundig beleid uit te bouwen en verder te evolueren.<br />
• Men beschikt over een draaiboek dat gebruikt wordt bij de verhuis van een afdeling.<br />
Elk item (vb. aansluitingen) waarmee men moet rekening houden komt hierin aan bod,<br />
tevens is er aandacht voor controle.<br />
• In december 2007 werd het adviesorgaan RIVOK ( Raad Interdepartementeel<br />
Verpleegkundig Overleg van Kaderpersoneel) opgestart. In deze raad, die maandelijks<br />
vergadert, zetelen (8) hoofdverpleegkundigen uit de twee departementen, de<br />
verpleegkundig directeur en de twee verpleegkundige diensthoofden. <strong>De</strong>ze raad werkt<br />
beleidsondersteunend naar het verpleegkundig departement (vb. discussie i.v.m.<br />
stopzetting aanwerving zorgkundigen, successie van hoofdverpleegkundigen,<br />
personeelstekorten) als naar het algemeen beleid. (vb. problematiek rooklocaties)<br />
• In 2007 werd er bij elke hoofdverpleegkundige en leidinggevende gepeild naar<br />
behoeften, knelpunten en verwachtingen inzake vorming. Hierbij werden per afdeling een<br />
aantal verpleegkundigen betrokken (representatief voor de equipe). Daarnaast werd er een<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 19
inventaris opgemaakt van de expertise die in het ziekenhuis aanwezig is. Op basis van<br />
deze twee componenten werd er een vernieuwd vormingsbeleid “vormingen voor en door<br />
verpleegkundigen” ontwikkeld.<br />
o Verpleegkundigen kunnen in samenspraak met de cel vorming initiatief nemen<br />
om vormingen te organiseren.<br />
o Interne vormingen worden aan de hand van een jaarplanning weergegeven in<br />
een “vormingsboekje”. Een aantal vormingen zijn vanaf 2008 als vaste items<br />
opgenomen (omgaan met agressie, CRP …).<br />
o Inschrijvingen gebeuren online via het intranet.<br />
o Verpleegkundigen dienen 15 uur vorming per jaar te volgen, zorgkundigen 8<br />
uur per jaar. <strong>De</strong> helft hiervan moeten interne bijscholingen zijn.<br />
o Alle vernieuwde procedures waaraan men verhoogde aandacht wil schenken,<br />
worden opgenomen in het aanbod (vb. fixatie, VIKA …)<br />
o Externe bijscholingen worden aangemoedigd met het oog op kwalitatief hoog<br />
geschoold personeel. In 2007 werden verschillende brugopleidingen en<br />
vervolgopleidingen gevolgd (zorgmanagement, diabeteseducatie, palliatieve<br />
zorg, spoed en intensieve zorgen, perfusionist …)<br />
o In het kader van opleiding wordt aan alle verpleegkundigen de kans geboden<br />
om (maximaal 3) autopsies bij te wonen.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Verpleegkundigen in opleiding worden (tijdens vakanties en weekends) in het<br />
ziekenhuis aangesteld als verzorgende, wat betekent dat zij steeds onder supervisie<br />
moeten werken. Uit gesprekken blijkt dat zij op sommige afdelingen verpleegkundige<br />
taken krijgen toegewezen (bv bloed prikken, poortcatheter aanprikken op EH 34) en op<br />
andere afdelingen worden ingezet om aan de minimumbestaffing te kunnen voldoen en<br />
dan de volledige verantwoordelijkheid dragen voor de patiënt. (bv. op VE 54<br />
bloedafname, bloeddruk nemen)<br />
• Vrijwilligers worden ingeschakeld voor het onthaal van patiënten en op de dienst<br />
oncologie. <strong>De</strong> vrijwilligers staan op de dienst oncologie ook mee in voor de zorg (helpen<br />
eten geven). Dit staat bv vermeld in de functie-inhoud van de vrijwilliger. Vrijwilligers<br />
mogen geen zorgtaken uitvoeren aangezien dit verpleegtechnische handelingen zijn. Zij<br />
kunnen enkel taken krijgen ter bevordering van de levenskwaliteit (wandelen, lezen, …).<br />
• Volgens de wet van 3 juli 2005 betreffende de rechten van de vrijwilligers moet door<br />
het ziekenhuis aan de vrijwilliger een organisatienota ter informatie<br />
(verzekeringscontract, contactpersoon, geheimhoudplicht, juridisch statuut van de<br />
organisatie, …) worden overgemaakt. Het ziekenhuis beschikt niet over een<br />
organisatienota.<br />
Het algemeen organogram dient aangevuld te worden met de coördinator - vrijwilligers.<br />
• Er wordt niet op alle afdelingen aan zorgplanning gedaan. Zorgplanning is een<br />
belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening. Het is aangewezen om de zorg<br />
per dag, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Dit maakt het mogelijk om<br />
zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen<br />
patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 20
patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de<br />
basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze<br />
afspraken na te komen.<br />
Tekortkomingen<br />
• Men heeft onvoldoende objectief zicht op de ervaringen en arbeidsbeleving van het<br />
personeel. Tijdens gesprekken werd meermaals de hoge werkdruk en gevoel van<br />
waardering als knelpunt aangekaart.<br />
• Begeleiding van herintreders en medewerkers die muteren, verloopt nog niet<br />
gestructureerd. Zij worden enkel gekoppeld aan een meter/peter.<br />
Aanbevelingen<br />
• Advies om op elke afdeling jaarlijks met alle medewerkers een functioneringsgesprek<br />
te houden.<br />
• Aanbeveling om het patiëntenvervoer te registreren waardoor relevante data (over<br />
tijdstippen en aantal) bekomen worden.<br />
• Er wordt geadviseerd om op alle afdelingen afdelingsvergaderingen te houden en de<br />
frequentie te bewaken. Het vastleggen van besproken punten d.m.v. formele<br />
verslaggeving is aangewezen, wil men nadien gemaakte afspraken kunnen staven.<br />
• Aanbeveling om de communicatie naar de werkvloer te evalueren.<br />
• In het kader van de managementsopdracht waartoe de functie van hoofdverpleegkundige<br />
evolueert is het aan te bevelen om ook hoofdverpleegkundigen te laten proeven van<br />
kwaliteitsmeting, -rapportering en opvolging. (vb. opleiding over PDCA-cyclus) Het<br />
invoeren van een sterkte-zwakte analyse op de verpleegafdelingen, samen met het<br />
opstellen van een multidisciplinair jaarverslag en beleidsplan kan de kwaliteit van de<br />
verpleegkundige zorg ten goede komen.<br />
• Een aantal afdelingen kunnen voor vervangingen slechts beperkt beroep doen op de<br />
personeelsleden van de mobiele equipe, omdat het werk vrij specifiek is. Advies om na te<br />
gaan of het niet mogelijk zou zijn om bepaalde mensen van de mobiele equipe specifiek<br />
op te leiden voor deze diensten (M, IZ, OK, spoed).<br />
• Niettegenstaande men een minimum aantal uren vorming per jaar vooropstelt, zijn er<br />
momenteel geen richtlijnen inzake personeelsleden die dit quotum niet halen. Vormingen<br />
worden door verpleegkundigen individueel bijgehouden op een vormingskaart, die op het<br />
einde van het jaar moet binnen geleverd worden bij directie verpleging. Het is niet<br />
duidelijk wie zal instaan voor het opvolgen van deze resultaten. Men wenst dit te<br />
integreren in functioneringsgesprekken, maar deze zijn door de directie niet opgelegd en<br />
gaan niet op elke afdeling systematisch door. Op afdelingsniveau plant men om vanuit het<br />
middenkader vorming te bespreken met de hoofdverpleegkundige op basis van een interne<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 21
enchmarking.<br />
• Aanbeveling om registratiegegevens omtrent vorming toegankelijk te maken of<br />
regelmatiger terug te koppelen naar hoofdverpleegkundigen. Sommige<br />
hoofdverpleegkundigen houden nu, naast de centrale registratie ook nog een eigen<br />
overzicht bij van de gevolgde vorming van hun personeelsequipe.<br />
• Uit gesprek blijkt dat er binnen de groep van logistieke medewerkers en brancardiers<br />
minder een cultuur van permanente bijscholingen aanwezig is. Vandaar de aanbeveling<br />
tot het structureel inbedden van aangepaste intern georganiseerde vormingen in plaats van<br />
“in functie van noodzaak”, en verder algemene vormingen zoveel mogelijk open te<br />
stellen voor deze doelgroep.<br />
• We bevelen aan om het ziekenhuisbrede inscholingsbeleid in modules op te stellen.<br />
Hierdoor kan het flexibeler of meer op maat gebruikt worden voor herintreders of<br />
medewerkers die muteren naar een andere dienst.<br />
• Het is aangewezen om naast een ziekenhuisbreed inscholingsprogramma ook op het<br />
niveau van alle afdelingen en diensten een inscholingsprogramma volgens een<br />
stappenplan uit te werken.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 22
6 Kwaliteitsbeleid<br />
Algemene vaststellingen<br />
• Het kwaliteitsbeleid krijgt binnen het ziekenhuis structuur door de<br />
kwaliteitscoördinator in functie vanaf 2003 en de stuurgroep kwaliteit en<br />
patiëntveiligheid, met vertegenwoordiging van directie. <strong>De</strong> laboratoria en de facilitaire<br />
diensten hebben tevens hun eigen kwaliteitscoördinatoren en<br />
kwaliteitsorganisatie/structuur.<br />
• Er werd gekozen voor volgende verbeterprojecten:<br />
<strong>De</strong> klinische performantie:<br />
o Acuut myocard infarct<br />
o Community acquired pneumonia<br />
o Cerebro-vasculair accident<br />
o Early Warning score<br />
<strong>De</strong> operationele performantie:<br />
o Bloedtransfusie<br />
o Werkestimatiesysteem<br />
Evaluatie door de gebruikers:<br />
o Continue tevredenheidsbevraging van gehospitaliseerde patiënten op C en D<br />
o Tevredenheidsonderzoek over de informatieverstrekking op C en D<br />
Evaluatie door de medewerkers<br />
o Evaluatie a.h.v. gestructureerde exitinterviews<br />
Sterke punten<br />
• Het gehele kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis ademt een gemotiveerde en<br />
enthousiasmerende sfeer uit. Hierbij worden innoverende projecten en een innoverende<br />
aanpak van verbeteracties niet geschuwd. Het kwaliteitsbeleid is zowel top-down als<br />
bottom-up georganiseerd, waarbij ook de artsen volop gestimuleerd worden tot deelname.<br />
• Het kwaliteitshandboek is omvattend, gedetailleerd en heel grondig opgemaakt, waarbij<br />
zowel het medische luik als de operationele kant van het ziekenhuisgebeuren uitgebreid<br />
worden toegelicht en beschreven. Het kwaliteitshandboek gaat in zijn beschrijving ook<br />
ruimer dan de regelgeving voorschrijft, een aantal projecten rond patiëntveiligheid worden<br />
tevens opgenomen in het handboek.<br />
• Er werd een zeer degelijke, grondige en kritische analyse opgemaakt van de klinische<br />
performantie. Niettegenstaande een aantal kritische bemerkingen omtrent de feedback van<br />
de Vlaamse klinische indicatoren, werden na analyse, verdere onderzoeken en<br />
benchmarking verschillende verbetertrajecten opgestart, gekoppeld aan deze feedback.<br />
• Het ziekenhuis streeft naar een sterke beheersing en meting van kwaliteitsindicatoren.<br />
Kritische reflecties en het zoveel mogelijk inbouwen van kwaliteitsindicatoren in de<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 23
espectievelijke kwaliteitsprocessen/projecten/trajecten zijn eigen aan deze werkwijze.<br />
• Artsen zijn de drijvende kracht bij tal van verbeterprojecten. Binnen het ziekenhuis is er<br />
blijvend aandacht om de gehele groep van artsen zoveel mogelijk te stimuleren tot het<br />
volledige kwaliteitsgebeuren binnen het ziekenhuis en binnen hun diensten.<br />
• Verschillende diensten zijn geaccrediteerd, geattesteerd of streven dit na.<br />
• Recentelijk werd een regeling goedgekeurd inzake "incentivering van de medische<br />
diensten”. Zowel de administratieve performantie als de medische kwaliteit en de<br />
kwaliteitssystemen van de medische diensten worden gescreend aan de hand van<br />
vaststaande performantiecriteria. <strong>De</strong> incentives van deze goed scorende diensten kunnen<br />
bestaan uit meer werkingsgelden en/of meer personeel.<br />
Tekortkomingen<br />
• <strong>De</strong> evaluatie door de gebruikers is beperkt tot de groep gehospitaliseerde patiënten<br />
op de hospitalisatiediensten C en D. <strong>De</strong> bevragingen binnen deze geselecteerde groep<br />
geven slechts een fractie weer van de verwachtingen, noden en waarden binnen de gehele<br />
groep van gebruikers van het ziekenhuis. Het is belangrijk een systeem uit te werken<br />
waarbij een zo volledig en getrouw mogelijke weergave kan bekomen worden van deze<br />
gehele gebruikersgroep. Hierdoor kan het beleid van het ziekenhuis optimaal de patiënt<br />
centraal stellen.<br />
• Er werden binnen de zelfevaluatie van de gebruikers nog geen<br />
verbeterdoelstellingen geselecteerd. Binnen dit gehele proces is het van belang de timing<br />
te bewaken, er moet aangetoond worden dat de vooropgestelde en uiteindelijke<br />
geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar behaald zullen worden (eind<br />
<strong>2009</strong>).<br />
• <strong>De</strong> evaluatie door de medewerkers is beperkt tot de groep van vrijwillige en<br />
onvrijwillige uitstroom van medewerkers. Het systeem van exitbevragingen is niet<br />
representatief voor de verwachtingen, noden en waarden binnen deze gevarieerde groep<br />
van medewerkers van het ziekenhuis. Het is belangrijk een systeem uit te werken waarbij<br />
een zo volledig en getrouw mogelijke weergave kan bekomen worden van deze gehele<br />
medewerkersgroep.<br />
• <strong>De</strong> gegevensverzameling, waarop de gemotiveerde keuze voor de operationele<br />
performantie is gebaseerd, werd opgemaakt door het ziekenhuis. <strong>De</strong>ze<br />
gegevensverzameling en bijbehorende analyse werd echter niet opgenomen in het<br />
kwaliteitshandboek.<br />
• Bij de bespreking van het kwaliteitsysteem, de rol van de coördinator en de stuurgroep<br />
kwam meermaals naar boven dat de overkoepelende kijk op kwaliteit over de<br />
verschillende departementen heen nog verbeterd kan worden. <strong>De</strong> oprichting van de<br />
kwaliteitscel (voorzien in het organogram maar nog niet operationeel) zou deze rol op<br />
zich kunnen nemen en ziekenhuisbreed de overkoepeling kunnen verwezenlijken evenals<br />
de ondersteuning, coördinatie en opvolging.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 24
• Momenteel is er geen globaal overzicht van alle kwaliteitsprojecten binnen het ziekenhuis.<br />
Het is mogelijk dat de kwaliteitscoördinator niet van alle kwaliteitsprojecten op de hoogte<br />
is. Een inventaris van alle initiatieven met een korte beschrijving van de inhoud, het<br />
stappenplan en de verantwoordelijken zou de kwaliteitscoördinator kunnen helpen in zijn<br />
rol naar ondersteuning, advisering en coördinering van de verschillende<br />
kwaliteitsprojecten. Een dergelijk overzicht kan tevens bewaken dat gelijkaardige<br />
projecten los van elkaar opgestart worden en dat bij de uitwerking ervan dubbel en<br />
onnodig werk verricht wordt. Het is belangrijk goede ideeën ziekenhuisbreed te kunnen<br />
uitdragen. Tevens is het belangrijk dat deze lijst ook zo breed mogelijk wordt<br />
gecommuniceerd naar alle medewerkers binnen het ziekenhuis (i.f.v. bewaking, als<br />
voorbeeldfunctie, …).<br />
• Bij bevraging in het ziekenhuis werd meermaals vastgesteld dat niet alle medewerkers op<br />
de hoogte waren van ziekenhuisbrede verbeterprojecten. Ook de implementatie van zowel<br />
het EMD (benutten van alle mogelijkheden, volledigheid van dossier) als de toepassing<br />
van verschillende richtlijnen (ACP-code, …) kan verbeterd worden.<br />
Er is nu enkel voorzien in een kennisgevingslijst (paraferen van de personeelsleden ter<br />
kennisname van de nieuwe en/of gewijzigde procedure), welke opgevolgd wordt door de<br />
hoofdverpleegkundigen. <strong>De</strong> effectieve opvolging en controle van het naleven van deze<br />
procedures is nog niet formeel uitgewerkt. Het is belangrijk om ook voor deze opvolging<br />
een duidelijk controlesysteem uit te werken.<br />
• <strong>De</strong> procedure inzake de bekendmaking van het evaluatierapport is opgemaakt en<br />
opgenomen in het kwaliteitshandboek. <strong>De</strong> procedure voorziet in het opvragen van het<br />
evaluatierapport bij de directie, de medische raad en de kwaliteitscoördinator. Tijdens het<br />
gesprek werd ook de mogelijkheid geopperd om het evaluatierapport bv. ook opvraagbaar<br />
te maken via de onthaalbalie. <strong>De</strong>ze bijkomende maatregel wordt aanbevolen wegens de<br />
laagdrempeligheid tot bekendmaking van het evaluatierapport. <strong>De</strong>ze maatregel dient wel<br />
nog opgenomen te worden in het handboek.<br />
Aanbevelingen<br />
• <strong>De</strong> stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid komt een viertal keer per jaar formeel<br />
samen. <strong>De</strong>ze samenkomsten worden verslagen. Hiernaast zijn er nog heel wat informele<br />
contacten tussen de leden onderling en tussen de kwaliteitscoördinator en de<br />
hoofdgeneesheer in het bijzonder, welke niet verslagen worden. <strong>De</strong>ze informele<br />
overlegstructuur bevordert enerzijds de snelheid inzake het nemen van beslissingen.<br />
Anderzijds houdt dergelijke overlegstructuur ook een aantal risico’s in naar<br />
opvolging/verantwoordelijkheden van deze beslissingen. Het is belangrijk te bewaken dat<br />
er steeds een geschreven neerslag terug te vinden is van belangrijke informele<br />
overlegmomenten waarbij beslissingen genomen worden.<br />
• We bevelen aan om voor de gebruikers en de medewerkers de subgroepen te<br />
definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. <strong>De</strong>ze<br />
werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden.<br />
• Ondanks het goed uitgewerkte verpleegkundig procedureboek, dat eenvoudig te<br />
hanteren is, werd er nog niet overgegaan tot evaluatie van de procedures en richtlijnen op<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 25
de werkvloer.<br />
• Er werd in het kwaliteitshandboek een moederprocedure opgenomen. <strong>De</strong>ze<br />
procedure beschrijft de wijze waarop documenten aangaande handelingen, procedures en<br />
richtlijnen worden beheerd. Volgende rubrieken worden hierbij besproken: de<br />
verantwoordelijkheden, ontwerpen, ontwikkelen, wijzigen, verspreiden, updaten,<br />
beschikbaar stellen, archiveren … <strong>De</strong>ze moederprocedure is geldig voor het<br />
verpleegkundig departement. Een aantal verschillen in gebruik binnen dit departement<br />
zijn gekend (facilitaire diensten, dienst diëtiek, de laboratoria) en gaan van<br />
‘vereenvoudigde’ vormen tot ‘gelijkaardige’ vormen. Het medisch departement beschikt<br />
niet over een consensusdocument voor het hele departement aangaande de wijze waarop<br />
documenten worden beheerd. We bevelen aan na te gaan in hoeverre de moederprocedure<br />
binnen het verpleegkundig departement niet kan overgenomen worden en/of als basis<br />
dienen voor een moederprocedure binnen het medische departement. Vaste regels<br />
aangaande het beheer van procedures en richtlijnen kunnen bijdragen tot het beperken<br />
van de risico’s aangaande verantwoordelijkheden, opmaken, wijzigen, valideren, ….<br />
• Momenteel is de vraag naar ondersteuning en het inroepen van de hulp van de<br />
kwaliteitscoördinator organisch gegroeid binnen het ziekenhuis (m.a.w. niet<br />
verplichtend). Meer en meer wordt beroep gedaan op de know-how van de<br />
kwaliteitscoördinator. Door deze werkwijze worden nieuwe projecten ook niet altijd<br />
centraal gemeld. Het is belangrijk een systeem uit te werken, welke het evenwicht kan<br />
behouden tussen het niet verplichtende karakter enerzijds en anderzijds een soort van<br />
melding, welke het overzicht ten goede komt.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 26
7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten,<br />
functies en zorgprogramma’s<br />
7.1 Algemeen<br />
Algemene vaststellingen<br />
• Verpleegkundigen werken op sommige verpleegafdelingen in diensten van 12 uur.<br />
• Volgende verpleegafdelingen werden bezocht: EH 63, 62, 52, 54, 44, 33, 34.<br />
Sterke punten<br />
• Op de verpleegafdelingen gebeurt het volledige medicatieproces geautomatiseerd.<br />
• Men werkt op afdeling EH 52 met 1 overkoepelende hoofdverpleegkundige<br />
(personeelsaangelegenheden en managementsfunctie) en 2 zaalverantwoordelijken<br />
(directe patiëntenzorg).<br />
• <strong>De</strong> gerenoveerde verpleegafdelingen zijn erg geslaagd. Op het einde van de gang van EH<br />
52 bevindt zich een polyvalente ruimte, welke gebruikt wordt voor kine en ontspanning.<br />
• Het decubitusrisico wordt bepaald via een gestandaardiseerde score (Bradenschaal).<br />
Indien nodig kan dan een aangepaste matras besteld worden.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Medicatie wordt elektronisch voorgeschreven. Hierop werd geen beveiliging<br />
geïnstalleerd, zodat zowel artsen als verpleegkundigen medicatie langs deze weg kunnen<br />
voorschrijven. <strong>De</strong> artsen ondertekenen wel bij ontslag van de patiënt een verzamelblad<br />
van alle voorgeschreven medicatie. Het geschatte percentage voorgeschreven door arts<br />
ten opzichte van het geschatte percentage voorgeschreven door verpleegkundigen<br />
verschilt sterk van afdeling tot afdeling en gaat tot 50% voorgeschreven door<br />
verpleegkundigen.<br />
Medicatie dient te allen tijde voorgeschreven en gevalideerd te worden door een arts. Het<br />
is belangrijk het gebruikte systeem binnen het ziekenhuis hierop aan te passen.<br />
• Sommige afdelingen beschikken op het einde van de gang over een vergaderzaaltje/TVzaal<br />
met terrasje. Dit terras (in de winter ook wel eens in de zaal) wordt door patiënten<br />
van verschillende afdelingen gebruikt als rookruimte.<br />
• Er is niet op alle afdelingen een bezoekerstoilet. Bij de renovatie van afdelingen werd een<br />
toilet voor bezoekers voorzien.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 27
• Op verschillende plaatsen staan zuurstofflessen los opgesteld. Uit<br />
veiligheidsoverwegingen is dit niet aanvaardbaar.<br />
Tekortkomingen<br />
• Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes.<br />
Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren<br />
artsen op allerhande momenten van de dag, soms zelfs tot 20u. Soms toeren dokters in<br />
afwezigheid van verpleegkundigen, soms enkel met ASO’s. <strong>De</strong>ze worden dan mondeling<br />
op de hoogte gebracht van eventuele therapiewijzigingen. <strong>De</strong>rgelijke werkwijze houdt<br />
risico’s in op fouten.<br />
Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de<br />
verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen.<br />
• Het elektronisch dossier voorziet in de mogelijkheid om voorgeschreven medicatie, die<br />
niet werd toegediend, te argumenteren. Die mogelijkheid wordt niet toegepast in de<br />
elektronische dossiers. <strong>De</strong>ze elektronische argumentatiemogelijkheid is ook onvoldoende<br />
gekend op de afdelingen. Het is belangrijk dat steeds kan achterhaald worden waarom<br />
bepaalde medicatie niet wordt toegediend op het daarvoor voorziene tijdstip.<br />
• Op datum van bezoek was de reanimatiekar op verschillende afdelingen (44, M en<br />
verloskwartier, NICU) niet verzegeld. Het is belangrijk na ieder gebruik de reanimatiekar<br />
te vervolledigen en opnieuw te verzegelen, zodat men te allen tijde op een volledig<br />
conforme reanimatiekar kan vertrouwen.<br />
• Het zorgendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Naast het EMD en het papieren of<br />
elektronisch verpleegdossier, hebben andere disciplines vaak nog eigen nota’s. Zo<br />
noteren de kinesisten en sociaal verpleegkundigen bv. in een eigen map en nemen zij<br />
geen nota in het patiëntendossier. <strong>De</strong> verpleegkundigen hebben niet steeds zicht/toegang<br />
op het volledige dossier van kine en de sociaal verpleegkundige.<br />
Ook de spelbegeleiding en pedagogisch medewerkers van het kinderziekenhuis nemen<br />
nota in eigen kaften en schrijven hun waarnemingen niet steeds in het patiëntendossier.<br />
Bovendien schrijven zorgverleners die om advies gevraagd worden, dit advies niet<br />
systematisch neer in het patiëntendossier, maar communiceren dit vaak enkel mondeling.<br />
Voorbeelden hiervan zijn adviezen van psychologen, diëtisten, het advies van het<br />
palliatief support team.<br />
Ook verslagen van multidisciplinaire teamvergaderingen worden vaak niet<br />
neergeschreven in het patiëntendossier.<br />
• Het elektronische anamneseblad wordt niet altijd even zorgvuldig ingevuld. Zo werd bv<br />
de GRP-code niet ingevuld. Ook de thuismedicatie werd niet vermeldt, terwijl deze op de<br />
medicatiefiche wel werd ingevuld.<br />
• In een individueel verpleegdossier werd onzorgvuldig omgesprongen met het<br />
overschrijven van de ACP-codes. Er werd vastgesteld dat tot 2 maal toe de code fout<br />
werd overgeschreven.<br />
• Een aantal ziekenhuisbrede procedures of kwaliteitsprojecten zijn onvoldoende gekend en<br />
geïmplementeerd op de verpleegafdelingen.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 28
o Hoewel er een zeer goede procedure voor therapeutische restricties is<br />
uitgeschreven, wordt dit beleid niet weerspiegeld in de praktijk. Bij nazicht<br />
van 5 patiëntendossiers met een therapeutische restrictie bleek nergens sprake<br />
van een overleg, of van de wens van de patiënt, noch van communicatie met<br />
de verwijzende arts. <strong>De</strong> code bevat vaak zelfs geen datum of motivatie.<br />
Verder bestaan er meerdere systemen om de ACP-code te noteren. <strong>De</strong> code<br />
kan genoteerd worden in het EMD, ofwel op een blauw formulier<br />
neergeschreven worden in het papieren medisch dossier. Zelfs op één zelfde<br />
verpleegafdeling wordt hierover geen uniform systeem gehanteerd.<br />
o Men bleek op verschillende van de bezochte afdelingen geen kennis te hebben<br />
over VIKA.<br />
o Tijdens gesprekken op de verschillende verpleegafdelingen bleken de<br />
hoofdverpleegkundigen niet op de hoogte van het ziekenhuisbreed<br />
suïcidepreventieplan .<br />
• In de gang aan de deur van de patiëntenkamers bevinden zich bakjes waar de<br />
verpleegdossiers worden ingelegd. <strong>De</strong>ze werkwijze zorgt voor het snel terugvinden van<br />
het dossier bij de verzorging van de verschillende patiënten. Aangezien zo de dossiers<br />
voor iedereen gemakkelijk toegankelijk en inkijkbaar zijn, is het belangrijk deze<br />
werkwijze kritisch in vraag te stellen zodat te allen tijde de privacy van de patiënt<br />
gewaarborgd kan worden. (VE 52)<br />
Bovendien blijkt uit gesprek dat dit op sommige afdelingen een rem kan zijn om bepaalde<br />
observaties neer te schrijven in het dossier wegens inkijk door bezoekers. (M)<br />
• Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden vastgesteld:<br />
o het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen. die<br />
bovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd door<br />
artsen. (tot 50% van de voorschriften wordt opgemaakt door de<br />
verpleegkundigen. <strong>De</strong> verzamelvoorschriften bij ontslag van de patiënt worden<br />
wel steeds getekend door de artsen).<br />
o Narcotische medicatie wordt soms aan patiënten toegediend zonder een<br />
schriftelijk medisch order van de arts, op basis van mondelinge orders,<br />
o Voorschriften voor cytostatica worden opgemaakt door arts-specialisten-inopleiding,<br />
soms zelfs eerstejaars.<br />
o Het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het<br />
verpleegkundig dossier (NICU),<br />
o Op sommige afdelingen is er onvoldoende toezicht door artsen op de<br />
medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling.<br />
o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie. Thuismedicatie staat<br />
onvolledig neergeschreven in het dossier (posologie, frequentie) Patiënten<br />
nemen zonder toezicht zelf thuismedicatie in (EH 52, 44).<br />
o Bij nazicht van een aantal elektronisch medicatieschema’s bleek dat de reden<br />
waarom de medicatie niet werd gegeven, niet was ingevuld.<br />
o Versneden blisters en medicatie uit verpakking werden gevonden, identificatie<br />
en vervaldata is zo onmogelijk.<br />
o <strong>De</strong> temperatuur van de koelkasten waarin men medicatie bewaart, wordt<br />
centraal geregistreerd door de technische dienst. <strong>De</strong> procedure bij afwijkende<br />
temperaturen die beschrijft wat er met de medicatie dient te gebeuren is op de<br />
afdelingen niet gekend.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 29
o Bij controle van de afdelingsvoorraad werd er vervallen medicatie<br />
teruggevonden (glucagon® vervallen 2/2008 en levorenine® vervallen<br />
4/2008).<br />
o Ondanks het ontbreken van richtlijnen inzake houdbaarheid, heeft men op de<br />
afdeling de afspraak dat flacons heparine na opening en gebruik verwijderd<br />
worden. In de koelkast werden echter 2 flacons heparine Leo® teruggevonden<br />
waarvan er eentje open was vanaf 29/09/2008 en een tweede geen datum van<br />
openen vermeldde.<br />
o Bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt er geen reden vermeld<br />
waarom de patiënt medicatie niet genomen heeft.<br />
o Er bestaat geen sluitend systeem van stockcontrole voor de narcotische<br />
analgetica. Op het moment van de audit strookte de stock niet met de<br />
vooropgestelde voorraad. Bv 44 ampullen Dipidolor® versus 20 ampullen op<br />
afdeling EH 54, op EH 52 Dipidolor® (10mg/2ml) slechts 2 voorradig in<br />
plaats van de voorziene 10. Voor morfine (10mg/1ml) waren er 21 aanwezig<br />
in plaats van de voorziene 20. Op EH 44 werden ook tekorten en surplus<br />
vastgesteld evenals een geneesmiddel (MS Contin®) dat normaal niet<br />
voorradig is op deze afdeling.<br />
o Er is geen stockcontrole van de narcotische medicatie die bewaard wordt op<br />
naam van de patiënt.<br />
o Medicatietoediening behoort niet steeds tot de taken van patiëntentoewijzing.<br />
• <strong>De</strong> verpleegafdelingen kennen een aantal architectonische tekortkomingen:<br />
o <strong>De</strong> hoogte van de spiegels in de badkamers zijn niet aangepast aan rolstoelgebruikers.<br />
(bv EH 44, 62)<br />
o Verpleegafdelingen bevinden zich in het verlengde van elkaar.<br />
Hierdoor is de toegang enkel mogelijk via de centrale gang van een andere afdeling.<br />
Dit kan leiden tot problemen inzake privacy, lawaaihinder door passerende bezoekers<br />
en patiëntentransport.<br />
o <strong>De</strong> sanitaire cellen zijn niet steeds aangepast aan de doelgroep. <strong>De</strong> douches op EH 33<br />
hebben een opstap en zijn niet rolstoeltoegankelijk.<br />
Aanbevelingen<br />
• Door het gebruik van overdrachtformulieren/papieren bestaat het risico dat deze<br />
informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men<br />
zou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de<br />
patiënt en direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier.<br />
• Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het<br />
genezingsproces te verhogen, raden wij aan meer informatiebrochures te ontwikkelen.<br />
Naast afdelingsspecifieke onthaalbrochures, kunnen ook pathologiegebonden brochures<br />
en brochures voor de meest frequente onderzoeken multidisciplinair ontworpen worden.<br />
We bevelen aan deze brochures multidisciplinair te ontwikkelen.<br />
• Aanbeveling om bij verbouwing te voorzien in een bureau voor de<br />
hoofdverpleegkundigen. Op deze manier kunnen vertrouwelijke documenten veilig<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 30
opgeborgen worden.<br />
7.1.1 EH 63<br />
Algemene vaststellingen<br />
• <strong>De</strong> fraai gerenoveerde (2007) verpleegeenheid EH63 telt 29 C-bedden verdeeld over 9<br />
eenpersoonskamers en 10 tweepersoonskamers. Patiënten met een vasculaire of cardiale<br />
heelkundige behandeling worden op deze afdeling opgenomen. <strong>De</strong> bezetting voor 2007<br />
bedroeg 69,1%.<br />
• Men kan tot 16 telemetrielijnen volgen. Sommige van deze patiënten liggen op de<br />
buurafdeling EH64 (cardiologie).<br />
Sterke punten<br />
• <strong>De</strong> GRP-screening van patiënten boven de 75 verloopt zeer consequent.<br />
• Men beschikt over aangename, moderne en volledig ingerichte kamers.<br />
• Dagelijks is er sociaal overleg tussen sociale dienst, verpleegkundige en<br />
secretariaat. Enkele keren per week kunnen zich andere paramedici aansluiten zoals<br />
kinesist, diëtist, ergotherapeut, psycholoog.<br />
Tekortkomingen<br />
• Op de dag van de audit werd in een schuif van de medicatiekar een losse nietidentificeerbare<br />
tablet aangetroffen.<br />
• Er bestaat geen afdelingsspecifiek inscholingsprogramma.<br />
• Heel wat materieel bevindt zich op de zustereenheid EH64 en dient met hen gedeeld te<br />
worden. Gezien de aard van de opgenomen pathologie zou het wenselijk zijn dat elke<br />
eenheid over zijn eigen sets voor urgenties kan beschikken.<br />
Aanbeveling<br />
• Artsen toeren alleen met assistenten. Voor en na de zaalronde wordt wel gebrieft.<br />
Aanbeveling om deze regeling te herbekijken en zich af te vragen of een dagelijkse<br />
multidisciplinaire zaalronde geen meerwaarde zou kunnen zijn.<br />
7.1.2 EH 62<br />
Algemene vaststellingen<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 31
• Verpleegeenheid 62 telt 29 D-bedden en werd in de zomer van 2008 na renovatie opnieuw<br />
in gebruik genomen.<br />
Er zijn 9 éénpersoonskamer, waarvan 2 kamers met een sas, en 20 tweepersoonskamers.<br />
• 8 artsen en 3 ASO’s hospitaliseren patiënten op de afdeling. Het gaat voornamelijk om<br />
diabetes patiënten<br />
• <strong>De</strong> afdeling is voorzien van een systeem tegen wegloopgedrag.<br />
• Op het moment van de audit is er geen hoofdverpleegkundige aangesteld. Op 1 januari<br />
<strong>2009</strong> zal er een nieuwe hoofdverpleegkundige starten.<br />
Sterke punten<br />
• <strong>De</strong> afdeling beschikt over een goed uitgewerkte introductiemap voor de nieuwe<br />
medewerkers en studenten.<br />
• <strong>De</strong> zorg voor diabetespatiënten met een voorziene opname is sterk gestructureerd. Er is bv<br />
een uitgewerkt educatieprogramma (medicatie, beweging, voeding, …). Dit wordt<br />
gegeven door diabetes educatoren (verpleegkundigen met bijkomende opleiding diabetes).<br />
• Aan de afdeling is een psychologe werkzaam die gespecialiseerd is in diabetespatiënten.<br />
• Dagelijks is er een multidisciplinaire patiëntenbespreking waarop artsen en ASO’s,<br />
kinesisten, sociaal verpleegkundigen en de vervangend hoofdverpleegkundige aanwezig<br />
zijn.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Men heeft geen zicht op de adviezen en opvolgingen van patiënten waarbij de geriatrische<br />
interne liaison (GRP>3) langs kwam.<br />
• Er is geen referentieverpleegkundige geriatrie.<br />
Tekortkoming<br />
• <strong>De</strong> afdeling beschikt niet over een onderzoekslokaal dat als verbandkamer kan dienst<br />
doen. <strong>De</strong> educatie van patiënten gaat door in het oorspronkelijke bureau van de<br />
hoofdverpleegkundige, dat vrij klein is en niet voorzien van daglicht. Het bureau van de<br />
hoofdverpleegkundige bevindt zich in het lokaal van de artsen.<br />
7.1.3 EH 54<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 32
Algemene vaststelling<br />
• Verpleegeenheid 54 neurochirurgie telt 29 bedden. Naast neurochirurgiepatiënten,<br />
worden hier ook NKO- en stomatologiepatiënten opgenomen.<br />
Sterke punten<br />
• <strong>De</strong> opvolging en screening van geriatrische patiënten verloopt optimaal.<br />
• Op deze verpleegafdeling zijn er duidelijke afspraken met de artsen omtrent<br />
zaalrondes. Zo gebeuren de zaalrondes elke dag op hetzelfde tijdstip en is er per<br />
discipline één van de artsen die alle patiënten ziet. Kinesist en sociaal verpleegkundige<br />
nemen deel aan deze zaalronde.<br />
• Wekelijks is er een multidisciplinaire patiëntenbespreking waarop de arts,<br />
hoofdverpleegkundige, kinesist, psycholoog en sociale dienst aanwezig is.<br />
• Er wordt veel aandacht besteedt aan vorming. Zo kregen alle personeelsleden<br />
vorming i.v.m.”omgaan met agressie” en worden regelmatig pathologiegebonden<br />
vormingen georganiseerd (frontaal gedrag, hypofyse, neurotrauma, …).<br />
• Men heeft aandacht voor de psychologische begeleiding van de patiënt en zijn<br />
familie. Zo is er een psycholoog (van de Harvey Kushing foundation i.v.m.<br />
hersentumoren) actief op de afdelingen om patiënten te begeleiden.<br />
Non-conformiteit<br />
• Toegediende zorgen worden niet steeds afgetekend. Alhoewel de procedure<br />
voorschrijft dat de insteekplaats van een centrale catheter dagelijks moet nagekeken<br />
worden en om de 3 dagen moet vervangen worden, en dit ook in de zorgplanning zo is<br />
opgenomen, was dit bij controle van een patiëntendossier niet afgetekend. <strong>De</strong> patiënt had<br />
reeds 8 dagen een centrale catheter. Enkel op dag 3 was er volgens het dossier toezicht<br />
geweest op de insteekplaats en volgens het dossier was het verband nog niet ververst. In<br />
praktijk bleek het verband dagelijks ververst te zijn volgens de hoofdverpleegkundige.<br />
Tekortkoming<br />
• <strong>De</strong>ze afdeling maakt een verouderde indruk. Men kan niet voldoen aan de huidige<br />
gangbare behoeften inzake comfort. Zo zijn de sanitaire cellen klein en is er maar één bad<br />
voor de afdeling. <strong>De</strong> gemeenschappelijke badkamer is verouderd en wordt gebruikt als<br />
bergruimte. <strong>De</strong> douche is niet rolstoeltoegankelijk. Er is geen toilet voor bezoekers<br />
aanwezig.<br />
Aanbevelingen<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 33
• Gezien de grote zorgzwaarte van bepaalde pathologie en het feit dat men bijna<br />
dagelijks beroep doet op de mobiele equipe / jobstudenten om aan de minimumbestaffing<br />
te voldoen, verdient het aanbeveling om de werklast van deze afdeling nauwlettend op te<br />
volgen en het aantal personeelsleden in evenwicht te houden met de zorgzwaarte.<br />
• Het jaarverslag van de dienst is door de arts opgemaakt en niet gekend door de<br />
hoofdverpleegkundige. We bevelen aan om een geïntegreerd jaarverslag/beleidsplan<br />
(medisch – paramedisch -verpleegkundig) op te maken en dit op afdelingsniveau<br />
daadwerkelijk te gebruiken als werkinstrument.<br />
7.1.4 EH 33<br />
Algemene vaststellingen<br />
• Verpleegeenheid 33 telt 29 bedden voor neurologie, waarvan er 6 gebruikt worden<br />
als stroke unit.<br />
• Sinds 1 september 2008 zijn een nieuw medisch diensthoofd en een nieuwe<br />
neuroloog-stroke-specialist op de afdeling aangesteld. <strong>De</strong> stroke unit, die onder hun<br />
bevoegdheid valt, is opgestart in oktober 2008.<br />
• Bij beide shiften van 12 u is er één verpleegkundige verantwoordelijk voor de<br />
stroke unit. Dit houdt in dat men ’s nachts een bestaffing van 2 verpleegkundigen op de<br />
afdeling voorziet. Overdag wordt er een extra verpleegkundige flexibel ingezet om, in<br />
functie van de werklast, hulp te bieden bij de hygiënische zorgen op de stroke unit.<br />
Sterke punten<br />
• Het personeel van de afdeling kreeg in voorbereiding op de start van de stroke unit<br />
heel wat bijscholingen (CVA, hypothermie, cardio-monitoring …) en workshops. <strong>De</strong><br />
opstart gebeurde gefaseerd waarbij er slechts 2 patiënten werden opgenomen, wat bedside<br />
teaching maximaal mogelijk maakte. <strong>De</strong> hoofdverpleegkundige heeft een opleiding tot<br />
neuro-verpleegkundige gevolgd.<br />
• Er is, binnen de bestaande structuur, aandacht besteed aan de kwaliteit en<br />
veiligheid van zorg, in combinatie met voldoende privacy en comfort voor de patiënten.<br />
Zo is gekozen voor maximaal toezicht via camerabewaking in identiek ingerichte,<br />
afsluitbare kamers die dicht bij de verpleegpost gesitueerd zijn. Monitors kunnen<br />
ingesteld worden volgens profielen (infarkt, bloeding, trombolyse). Centrale monitoring<br />
is voorzien in de verpleegpost en een tweede monitor zal in de toekomst opgesteld<br />
worden in de vergaderruimte. In één bed is 24-uurs EEG-monitoring mogelijk. In de<br />
toekomst zullen ook de andere bedden hiermee uitgerust worden, waarna het mogelijk zal<br />
zijn om drie patiënten tegelijkertijd te monitoren. Men beschikt over een bladderscan<br />
waardoor sondage tot een minimum kan beperkt worden.<br />
• Er is een gestructureerde werking binnen de dienst:<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 34
o Per doelgroep heeft men schema’s ontwikkeld waarin duidelijk staat uitgeschreven<br />
welke parameters wanneer dienen opgevolgd te worden, gekoppeld aan staande orders<br />
wanneer bepaalde waarden overschreden worden.<br />
o Alle patiënten worden bij opname gescreend op slikstoornissen. Hiervoor is er<br />
multidisciplinair een protocol (met flowchart) uitgewerkt dat ondersteund wordt door<br />
een videofilmpje (materiaal, houding, voedingsschema, risicofactoren ….). Men plant<br />
om dit op intranet beschikbaar te stellen voor de andere diensten en vormingen zijn<br />
opgenomen in de vormingsbrochure van het ziekenhuis.<br />
o Recent werd ook voor houding en transfers bij de patiënt met CVA een soortgelijk<br />
protocol ontwikkeld.<br />
• Er is dagelijks een multidisciplinaire patiëntenbespreking (artsen,<br />
hoofdverpleegkundige, kine, ergo, sociaal verpleegkundige).<br />
Tekortkoming<br />
• Recent is men gestart om een opnamebeleid te ontwikkelen. Hiervoor was er reeds<br />
overleg met de directie (beddenmanagement) en de dienst spoedgevallen. Aansluitend<br />
wordt best een procedure voorzien i.v.m. te nemen maatregelen bij overbezetting van de<br />
stroke unit. <strong>De</strong>ze dient te vermelden welke stappen moeten worden gezet en welke<br />
personen moeten worden verwittigd. Indien de maatregelen voorzien in het afkondigen<br />
van een “opnamestop” en “doorverwijzing” zijn de criteria en de bevoegde personen<br />
duidelijk vastgelegd. Het opnamebeleid dient gecommuniceerd te worden, zowel intern<br />
als naar externe verwijzers.<br />
Aanbevelingen<br />
• <strong>De</strong> stroke-unit bestaat uit vier kamers van de afdeling VE33 en vormt geen<br />
aanwijsbare entiteit, wat verwarrend kan zijn voor de patiënten en familie. We bevelen<br />
aan om, bij verhuis een duidelijker onderscheid te maken tussen de stroke-unit en de<br />
afdeling neurologie. Het voorzien van een spreekkamer voor de familie is wenselijk.<br />
• Advies om binnen de verpleegkundige equipe functiedifferentiatie uit te werken<br />
inzake het werken op de stroke-unit. We bevelen aan om alle personeelsleden die worden<br />
toegewezen aan de stroke unit een voortgezette opleiding te laten volgen inzake<br />
neurologische zorg.<br />
• We bevelen aan het volledige zorgtraject van de patiënt per subgroep verder uit te<br />
schrijven, en na te gaan welke rol de verschillende disciplines op ieder moment kunnen<br />
spelen, met o.a. aandacht voor aan de psychosociale begeleiding van patiënt en familie.<br />
Dit kan de basis vormen om het traject (spoed, stroke unit, revalidatie-eenheid) in een<br />
eenvormige procedure te gieten, en/of om een aantal indicatoren te selecteren die<br />
bruikbare informatie opleveren over de kwaliteit van de geleverde zorg of de outcome<br />
van de patiënt.<br />
7.1.5 EH 34<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 35
Algemene vaststellingen<br />
• <strong>De</strong> verpleegafdeling EH 34, oncologie, telt 29 bedden, waarvan 1 bunkerkamer<br />
voor radio-joodtoediening.<br />
Er zijn 9 éénpersoonskamers. Alle patiëntenkamers beschikken over een badkamer met<br />
douche.<br />
• Wekelijks is er een patiëntenbespreking tussen de ASO’s en de verpleegkundigen.<br />
Sterk punt<br />
• <strong>De</strong> hoofdverpleegkundige werkte via de beroepsvereniging voor verpleegkundigen<br />
radiotherapie en oncologie mee aan het ontwikkelen van de CD-rom veilig werken met<br />
cytostatica. <strong>De</strong>ze CD-rom werd specifiek aangepast voor het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, deze<br />
vormingsmodule is ook via intranet te raadplegen.<br />
Daarnaast werd een specifiek formularium voor chemotherapie ontwikkeld, dit bevat de<br />
alle basisinformatie en wordt gebruikt zowel door verpleegkundigen als ASO’s.<br />
Tekortkomingen<br />
• <strong>De</strong> oncologie-afdeling beschikt over onvoldoende bedden in verhouding tot het aantal<br />
oncologische patiënten dat in het ziekenhuis gehospitaliseerd wordt. Oncologische<br />
patiënten komen daardoor ook op andere verpleegafdelingen terecht, verspreid over het<br />
ziekenhuis. Op het moment van de audit waren een 5-tal oncologische patiënten<br />
opgenomen op andere afdelingen. <strong>De</strong>ze patiënten worden getransfereerd wanneer er plaats<br />
vrijkomt op de oncologische afdeling. Patiënten die chemotherapie dienen te krijgen<br />
verblijven steeds op de oncologische afdeling.<br />
• <strong>De</strong> steriele eenheid heeft te kampen met plaatstekort. Patiënten in aplasie die in isolatie<br />
moeten verblijven worden wegens plaatstekort regelmatig op de oncologische<br />
verpleegafdeling voor (relatieve) isolatie opgenomen. Op deze adeling kan niet hetzelfde<br />
niveau van kwaliteit van zorg geboden worden voor deze patiënten.<br />
• Op deze oncologische afdeling wordt palliatieve zorg nog te eng als terminale zorg<br />
gezien. Verder wordt de nood van patiënten aan psychosociaal support erg onderschat. Op<br />
het moment van de audit was er geen enkele oncologische patiënt van de afdeling<br />
waarvoor beroep werd gedaan op een psycholoog. Uit onderzoek van het support team in<br />
het ziekenhuis blijkt nochtans dat gemiddeld 35% van de kankerpatiënten duidelijke<br />
tekenen vertonen van zware ontreddering (combinatie van pijn, verdriet, angst en andere<br />
emotionele en cognitieve factoren). Verder blijkt uit dit onderzoek dat zorgverleners deze<br />
ontreddering niet of onvoldoende onderkennen, omdat hun diensten onderbemand en<br />
overbezet zijn, en omdat de patiënten er doorgaans niet mee te koop lopen. Het<br />
onderschatten van die ontreddering kan nochtans ernstige gevolgen hebben, zoals het<br />
minder goed volgen van de therapie, een verminderde tevredenheid over de medische<br />
verzorging, een verlengd ziekenhuisverblijf, een verminderde levenskwaliteit en zelfs een<br />
verkleining van de overlevingskansen.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 36
Aanbevelingen<br />
• Voorschriften voor cytostatica worden opgemaakt door arts-specialisten-in-opleiding,<br />
soms zelfs eerstejaars (officieel wel op naam van de supervisor). Het elektronisch<br />
cytostaticumvoorschrift beschikt niet over ingebouwde controles op fouten. <strong>De</strong> controle<br />
van doseringen gebeurt door de apotheker, en door de hoofdverpleegkundige en zijn<br />
adjunct.<br />
Gezien de risico’s bij doseringsfouten van cytostatica erg groot kunnen zijn, bevelen we<br />
aan om een risico-analyse te maken van het traject van voorschrijven van cytostatica.<br />
• <strong>De</strong>ze verpleegafdeling beschikt niet over een eigen infobrochure voor patiënten. Ook het<br />
aantal specifieke infobrochures i.v.m. oncologie is erg beperkt.<br />
7.2 Materniteit-MIC-verloskwartier<br />
Algemene vaststellingen<br />
• <strong>De</strong> materniteit bestaat uit één afdeling op de tweede verdieping en is erkend voor<br />
40 M- bedden, waarvan 10 MIC- bedden. <strong>De</strong> kamers voor MIC –patiënten (zonder babyuitrusting)<br />
bevinden zich aan één kant van de gang.<br />
Op deze afdeling bevindt zich ook het verloskundig dagziekenhuis (4 zetels), waar op<br />
maandag, dinsdag, donderdag en vrijdagvoormiddag voornamelijk de ambulante<br />
opvolging van hoogrisicozwangerschappen gebeurt.<br />
• Het huiselijk aangeklede verloskwartier ligt aanpalend aan de materniteit en<br />
beschikt over 6 arbeids-verloskamers waarvan er één voorzien is met een relaxatiebad.<br />
<strong>De</strong> andere arbeids-verloskamers beschikken over een eenvoudig ligbad. Hiernaast zijn er<br />
ook twee sectiozalen in het verloskwartier. Na een sectio verblijven de moeders in de<br />
recovery van het centraal operatiekwartier dat zich onmiddellijk naast het verloskwartier<br />
bevindt.<br />
• In 2003 werden de materniteit en het verloskwartier verbouwd. Elke ruime kamer<br />
heeft aangename verlichting en beschikt over een eigen douche. Bevallen moeders<br />
kunnen voor koffie en water terecht in de gemeenschappelijke keuken, een daglokaal is er<br />
niet. Rooming-in wordt enkel toegestaan op de kamers van de MIC.<br />
• Er zijn twee equipes vroedvrouwen; er is één equipe vroedvrouwen voor het<br />
verloskwartier en één equipe voor de materniteit, MIC en het verloskundig<br />
dagziekenhuis.<br />
• <strong>De</strong> dienst heeft naast het medisch diensthoofd, 5 resident gynaecologen (allen met<br />
MIC-ervaring) en beschikt ook over geneesheer- assistenten in opleiding. Hier maakt<br />
men gebruik van de termen senior (gynaecoloog of ASO’s minstens 3 de jaar) en junior<br />
(ASO 1 ste of 2 de jaar).<br />
<strong>De</strong> medische permanentie voor de departementen gynaecologie, verloskunde en fertiliteit<br />
wordt waargenomen door 2 inslapende geneesheer- assistenten gynaecologieverloskunde<br />
in opleiding (één senior en één junior), met een telefonische achterwacht<br />
door de residenten.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 37
• Twee naburige <strong>Brussel</strong>se ziekenhuizen sloten recent, waardoor de verloskundige<br />
activiteit een onverwachte stijging kende. In 2007 waren er 2050 geboortes, in 2008 heeft<br />
men er op het moment van de audit 1891, wat neer komt op een gemiddelde stijging van<br />
10,7%. <strong>De</strong> gemiddelde ligdagduur is 4 dagen. Ook het aantal dagopnames voor het<br />
verloskundig dagziekenhuis kent een enorme stijging. (2004: 913 en in 2007: 1330)<br />
• Men gebruikt kant- en klare melkvoeding en wegwerpflesjes.<br />
• Meer dan de helft van de opgenomen patiënten zijn Franstalig.<br />
• Er is een klinisch pad: normale vaginale bevalling.<br />
• Omdat men er van uit gaat dat er geen ‘zieke’ patiënten op de M-afdeling worden<br />
opgenomen wordt medicatie niet op voorhand klaargezet en maakt men geen gebruik van<br />
medicatiekarren.<br />
Sterke punten<br />
• <strong>De</strong> laatste jaren ging er veel aandacht naar het actualiseren van het<br />
borstvoedingsbeleid en de vorming hieromtrent (24u/vroedvrouw). Men beschikt over<br />
referentieverpleegkundigen borstvoeding en lactatiedeskundigen. Er zijn 3 werkgroepen<br />
borstvoeding (Materniteit, Verloskwartier en Neonatologie). Dit resulteerde in het<br />
gebruik van een borstvoedingsoverdrachtlijst in het verpleegdossier, waarbij dagelijks<br />
verschillende items gecheckt worden. Er is een prenatale infoavond rond borstvoeding, en<br />
er zijn bortsvoedingsconsultaties door een pediater. Men ontwierp een<br />
borstvoedingsboekje om een éénduidige overgang te bekomen indien een baby verhuist<br />
van neonatologie naar materniteit. Verder denkt men er aan om wegens de talrijke<br />
aanwezigheid van anderstaligen door middel van beelden via het TV-kanaal informatie te<br />
geven over borstvoeding. Er werd een checklist i.v.m. borstvoedinginformatie opgesteld<br />
in het Frans en het Engels. Het borstvoedingspercentage bij ontslag bedroeg in 2007<br />
80%.<br />
• Het verloskwartier beschikt over een centraal monitoring-systeem. Hierdoor<br />
kunnen in alle verloskamers, de verpleegpost, de verdeelkeuken en het verloskundig<br />
dagziekenhuis alle monitorgegevens van de verschillende moeders opgevolgd worden.<br />
• Het Universitair Ziekenhuis <strong>Brussel</strong> is één van de weinige ziekenhuizen in België<br />
waar stuitligging niet automatisch een indicatie vormt voor sectio.<br />
• In het verpleegkundig dossier voor pas bevallen moeders heeft men checklist<br />
ingebouwd i.v.m. educatie over de baby en de moeder, naast een invulformulier voor de<br />
ouders i.v.m. gegevens over de baby om de ouders bij de verzorging te betrekken.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Er is een personeelstekort voor M en MIC.<br />
<strong>De</strong> MIC-afdeling van het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> beschikt niet over een eigen specifieke staf<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 38
vroedvrouwen, er is één equipe van vroedvrouwen en verpleegkundigen voor M en MIC<br />
samen, in totaal 25,4 VTE. Volgens de normering moet men voor 10 erkende MICbedden<br />
voorzien in 15 VTE vroedvrouwen. Voor 30 M-bedden aan een bezetting van<br />
82,5% dient men te beschikken over 13,6 VTE verpleegkundigen en vroedvrouwen voor<br />
de verzorging van de moeders. In totaal is dit voor MIC en M samen 28,6 VTE, waarvan<br />
minstens 21 VTE vroedvrouwen.<br />
Er is een personeelstekort qua verpleegkundigen/vroedvrouwen van 3,2 VTE. Daarnaast<br />
is er een bijkomend personeeltekort van 2,8 VTE verzorgenden.<br />
Hierbij komt nog de stijgende activiteiten (o.a. door sluiting naburige ziekenhuizen), de<br />
aanwezigheid van een verloskundig dagziekenhuis, de talrijke anderstalige patiënten<br />
(tijdsintensief), verplichte vorming i.v.m. behoud van beroepstitel, stijgende AV-dagen,<br />
en talrijke overuren (530) wat aangeeft dat men de werklast verder dient te objectiveren,<br />
te evalueren en na te gaan welke ondersteuning er noodzakelijk is.<br />
• Wegens overbezetting op de kraamafdeling worden (enkele dagen per maand)<br />
moeders met hun baby op andere afdelingen opgenomen. Dit kan gaan tot opnames op 5<br />
verschillende diensten. <strong>De</strong> verzorging van deze moeders en baby’s gebeurt door de<br />
verpleegkundigen van de afdeling waar ze worden opgenomen. <strong>De</strong>ze verpleegkundigen<br />
zijn geen vroedvrouwen en zijn hiervoor bijgevolg niet opgeleid.<br />
Tevens zijn er geen afspraken i.v.m. hygiëne (comité voor ziekenhuishygiëne)<br />
hieromtrent.<br />
• Het bewaren van medicatie (Dafalgan®, Valtrandruppels®) op de kamer en<br />
inname zonder toezicht van het verpleegkundig personeel, dient vermeden te worden.<br />
Indien dit toch wordt toegepast, dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch<br />
order in het patiëntendossier te noteren, waardoor verpleegkundigen niet aansprakelijk<br />
gesteld worden voor foutief toedienen van geneesmiddelen.<br />
• <strong>De</strong> bespreking van de perinatale sterfte met de perifere gynaecologen van de<br />
doorverwijzende ziekenhuizen gebeurt slechts aan het einde van elk jaar. Volgens de<br />
normering dient dit tenminste tweemaal per jaar te zijn. Advies om hiervan een verslag<br />
op te maken.<br />
Tekortkomingen<br />
• Voor het verloskwartier bepalen de normen dat er 16 vroedvrouwen per 6<br />
verloskamers voorzien moeten worden om 24 uur op 24 de vereiste permanentie te<br />
waarborgen.<br />
Momenteel beschikt men met 16,3 VTE vroedvrouwen normatief over voldoende<br />
personeel. Op het moment van de audit staan er echter 688 overuren genoteerd voor de<br />
dienst en moeten er jaarlijks 6 AV-dagen worden toegekend.<br />
Voortgaand op de werklast en de verschillende extra taken:<br />
o aanwezigheid van 2 sectiozalen waar naast sectio’s, ook talrijke<br />
chirurgische ingrepen (bv curettage, cerclage, …) doorgaan,<br />
o stijging van het aantal bevallingen,<br />
o stijging van het aantal ambulante raadplegingen op verloskwartier,<br />
o verplichte bijscholingen en opleiding i.v.m. behoud van BBT,<br />
o infoavonden voor toekomstige ouders,<br />
o administratieve taken,<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 39
o patiëntenvervoer.<br />
kan men stellen dat er een relatief personeelstekort is.<br />
Verder kan men op het verloskwartier geen beroep doen op de mobiele equipe.<br />
Men dient de werklast verder te evalueren en na te gaan welke ondersteuning mogelijk is.<br />
• Er gebeuren tal van ambulante consultaties op de kraamafdeling (prenatale<br />
infosessies) en in het verloskundig dagziekenhuis waardoor men een onvoldoende rustige<br />
omgeving voor de kraamafdeling kan waarborgen.<br />
• Het reanimatiemateriaal van het verloskwartier en van de materniteit is niet<br />
afgesloten. Hierdoor is men niet op elke moment zeker dat al het nodige materiaal<br />
aanwezig is. Tevens beschikt men niet over een procedure dat voorziet in wie het<br />
reanimatiemateriaal nakijkt en wanneer.<br />
• Voor de controle van de temperatuur van de koelkast met medicatie in het<br />
verloskwartier maakt men gebruik van een lijst waarop de temperatuur en de datum van<br />
controle wordt afgetekend. <strong>De</strong> laatste controle dateerde van januari 2008.<br />
• Voor het nazicht van de inhoud en de controle van de vervaldatum van de<br />
medicatie van het verloskwartier en de materniteit beschikt men niet over een procedure<br />
die bepaalt wie de medicatie controleert en wat de frequentie van het nazicht is.<br />
• <strong>De</strong> verpleegdossiers van de materniteit en MIC bevinden zich op de gang naast de<br />
deur van de patiëntenkamer. Uit gesprek blijkt dat dit een rem kan zijn om bepaalde<br />
observaties neer te schrijven wegens inkijk door bezoekers.<br />
• Naast de gegevens van SPE, is er geen medisch jaarverslag of beleidsplan.<br />
Aanbevelingen<br />
• Aanbeveling om het borstvoedingsbeleid door alle medewerkers, gynaecologen en<br />
pediaters te laten ondertekenen.<br />
• Aanbeveling om multidisciplinaire teamvergaderingen met patiëntenbesprekingen in<br />
te voeren.<br />
• Advies om verder klinische paden te ontwikkelen bv voor bevallen d.m.v. een sectio.<br />
• Het verdient aanbeveling om de gegevens, aangereikt door het Studiecentrum voor<br />
Perinatale Epidemiologie, niet alleen met de medische staf, maar ook met de<br />
vroedvrouwen kritisch te bespreken waarbij mogelijke werk- en aandachtspunten voor<br />
beide personeelsgroepen kunnen worden uitgelicht. Tevens aanbeveling om hiervan een<br />
verslag op te maken.<br />
• Aanbeveling om een tevredenheidsmeting bij de medewerkers uit te voeren en<br />
eventuele verbeteracties hieraan te koppelen.<br />
Melkkeuken<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 40
Algemene vaststellingen<br />
• <strong>De</strong> melkkeuken is gelegen naast de centrale keuken. Naast de bereiding van de<br />
flesvoedingen en fruitpappen, gebeurt er ook de distributie van de sondevoedingen. <strong>De</strong><br />
flesjes worden vrijwel onmiddellijk naar de betrokken afdelingen getransporteerd.<br />
• Een diëtist draagt de verantwoordelijkheid voor de melkkeuken. Er zijn 2,25 VTE<br />
medewerkers.<br />
• Men maakt gebruik van wegwerpflesjes.<br />
Tekortkomingen<br />
• <strong>De</strong> melkkeuken is niet afgesloten en is zo toegankelijk voor onbevoegden.<br />
• <strong>De</strong> kranen aan de wasbakken moeten met de hand bediend worden.<br />
• Men beschikt niet over een inscholingsplan voor nieuwe personeelsleden en jobstudenten<br />
(zomervakantie).<br />
• <strong>De</strong> vorming (HACCP, persoonlijke hygiëne, procedures) van de personeelsleden is<br />
beperkt. Men kan niet aangeven hoeveel vorming zij het voorbije jaar hebben gekregen.<br />
In 2007 volgden sommige personeelsleden volgens de beschikbare gegevens een half uur<br />
vorming.<br />
7.3 Neonatale eenheid: NICU-N*<br />
Algemene vaststellingen<br />
• <strong>De</strong> functie N* en de NIC-dienst zijn architectonisch één geïntegreerde dienst.<br />
N* bestaat uit een afzonderlijke zaal met 8 bedden (maximaal 10). <strong>De</strong> NICU telt 16<br />
bedden, opgesteld in twee zones. Verder beschikt de dienst over een operatietafel, twee<br />
isolatieboxen, en twee ouder-kindkamers.<br />
• In 2002 werd de neonatale eenheid grondig gerenoveerd.<br />
• Er is één personeelsequipe voor N* en NIC. Naast de hoofdverpleegkundige zijn<br />
er 3 adjunct-hoofdverpleegkundigen. Dagelijks worden verpleegkundigen toegewezen<br />
aan N* of NICU, afhankelijk van de bezettingsgraad. Verpleegkundigen werken in shifts<br />
van 12 uur. <strong>De</strong> personeelsequipe bestaat naast de hoofdverpleegkundige en 3 adjuncten<br />
(4VTE) uit: 11,4 VTE vroedvrouwen, 24,35 pediatrisch verpleegkundigen, 3,5 VTE<br />
gegradueerde ziekenhuisverpleegkundigen, 1VTE kinesist, 1,8 VTE secretaresse en 1,8<br />
VTE logistieker.<br />
• <strong>De</strong> medische equipe bestaat uit 4 VTE neonatologen, en een arts-specialist-inopleiding<br />
(junior).<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 41
<strong>De</strong> neonatologen staan niet enkel in voor N* en NICU, maar ook voor de materniteit en<br />
het verloskwartier, en het transport van baby’s.<br />
Sterke punten<br />
• <strong>De</strong> neonatale eenheid is al jaren actief inzake kwaliteitsverbetering en is innovatief<br />
op tal van vlakken in haar organisatie.<br />
<strong>De</strong> beleidsvisie is uitgeschreven, er is een beleidsplan met SWOT en projectvoorstellen<br />
opgesteld, en procedures zijn in een procedureboek beschreven. Er is verder een checklist<br />
ontworpen voor ontslag van kinderen.<br />
• Kindvriendelijkheid en ouderparticipatie zijn op deze eenheid de basisprincipes<br />
voor de organisatie van de zorg.<br />
o Ouders worden niet enkel aangemoedigd om deel te nemen aan de zorg voor hun<br />
kind, maar zijn ook dag en nacht welkom. Hiertoe zijn voor ouders enerzijds erg<br />
comfortabele kangoeroe-stoelen voorzien, en kunnen ze gratis overnachten op de<br />
eenheid.<br />
o Via ICU (‘I see you’) kunnen ouders/familie de baby ook van op afstand volgen,<br />
via internet. Elke plaats voor een baby is hiertoe uitgerust met een camera, en<br />
ouders kiezen een paswoord om toegang te krijgen tot de site. Via dit project wil<br />
men de ouder-kind binding optimaal ondersteunen, ook tijdens de scheiding door<br />
een opname (bv voor vaders tijdens het werk).<br />
o Niet enkel ouders zijn steeds welkom op de eenheid, dit geldt evenzeer voor broers<br />
en zussen. Ouders kunnen zelfs andere belangrijke vertrouwenspersonen<br />
uitnodigen voor een bezoekje.<br />
Tijdens de week wordt ’s namiddags verder de mogelijkheid tot opvang geboden<br />
van broers en zussen door een kinderverzorgster.<br />
o Er is veel aandacht voor comfortzorg voor de kinderen, zoals beperking van<br />
geluids- en lichtprikkels. Er hangt in de zaal een geluidsmeter, en couveuses<br />
worden overdag afgedekt.<br />
o Er zijn tal van informatiebrochures voor ouders (ontslag, rooming-in, maagsonde,<br />
drainage hydrocephalie). <strong>De</strong> algemene onthaalbrochure van de eenheid is<br />
beschikbaar in 6 talen (Nederlands, Frans, Engels, Duits, Arabisch en Turks).<br />
o Oudergesprekken gebeuren steeds samen door arts en de verpleegkundige die<br />
instaat voor de zorg.<br />
o Er gebeurt een telefonische bevraging bij alle ouders van kinderen die naar huis<br />
worden ontslagen.<br />
• <strong>De</strong> eenheid is één van de voorlopers in het ziekenhuis inzake patiëntveiligheid.<br />
o Sinds 2004 is er een registratie van FONA/VIKA. <strong>De</strong> registratie gebeurt<br />
elektronisch en indien gewenst anoniem. In dit meldingsysteem is het mogelijk om<br />
incidenten, bijna-incidenten en klachten te registreren, verdeeld over een achttal<br />
domeinen. <strong>De</strong> VIKA-werkgroep binnen de NICU zorgt op regelmatige basis (3 à<br />
4x/jaar) voor interne feedback en bespreking van de geanalyseerde gegevens met<br />
de bedoeling te sensibiliseren en processen bij te sturen. In de loop der jaren<br />
werden op basis hiervan heel wat verbeteringen doorgevoerd in de organisatie van<br />
de zorg.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 42
o Naar aanleiding van een ernstig incident in het verleden werd het Alaris-systeem<br />
op de dienst geïntroduceerd ter preventie van medicatiefouten. Het gaat hier om<br />
een software voor het controleren/sturen van infuus- en spuitpompen (de software<br />
checkt automatisch de individuele toedieningsinstellingen van de pompen op basis<br />
van een database met de belangrijke parameters en toedieningsprotocols van alle<br />
aan neonaten toe te dienen medicatie, de database zelf werd uitgewerkt en<br />
opgebouwd door de artsen en verpleegkundigen van de NICU in samenwerking<br />
met de apotheek).<br />
o In de procedures m.b.t. het voorbereiden, de toediening en registratie van de<br />
medicatie zijn mechanismen ingebouwd ter preventie van medicatiefouten<br />
(waaronder ondermeer een controle van het distributieproces door afzonderlijke<br />
zorgverstrekkers).<br />
o <strong>De</strong> 24-uurspermanentie is ook vanuit het oogpunt patiëntveiligheid georganiseerd.<br />
Overdag zijn 8 verpleegkundigen aanwezig, ’s nachts en in het weekend minstens<br />
7. Verder is er tijdens de weekends een wachtdienst met een oproepbare<br />
verpleegkundige voor opvang van afwezigheden door ziekte.<br />
Voor de medische permanentie staat een senior assistent (minstens derdejaars met<br />
reeds NIC-opleiding) in. <strong>De</strong>ze ASO slaapt in op de eenheid en is verantwoordelijk<br />
voor de continuïteit van zorgen voor de stabiele patiënten van de NICU. Er zijn<br />
daarnaast duidelijke afspraken dat de neonatologen die van oproepbare<br />
permanentie zijn steeds komen bij problemen, voor nieuwe opnames, voor<br />
bevallingen van risicozwangerschappen, meerlingen en prematuren, en bij sectio’s.<br />
• Er is erg veel aandacht voor handhygiëne. Zo is de toegang tot de afdeling voor<br />
personeelsleden niet mogelijk zonder ontsmetting van de handen (sensor aan de<br />
toegangsdeur meet het gebruikte volume alcogel). Aangezien men ervan uitgaat dat het<br />
infectierisico voor de neonati zich binnen het ziekenhuismilieu bevindt, wordt aan ouders<br />
niet gevraagd om een overschort of mondmasker te dragen.<br />
Tekortkomingen<br />
• Hoewel men strikt genomen normatief qua medische bestaffing (norm stelt 3,2<br />
VTE voor 16 NIC-bedden) voldoet, zijn er anderzijds toch argumenten voor een té nipte<br />
bestaffing. <strong>De</strong> neonatologen staan niet enkel in voor N* en NICU, maar ook voor de<br />
materniteit en het verloskwartier, en het transport van baby’s. Daarnaast moet men<br />
rekening houden met de tijd die gaat naar onderwijsopdrachten en wetenschappelijk<br />
activiteiten, en de afwezigheden door verlof/ziekte/bijscholing.<br />
• <strong>De</strong> zorgequipe van de neonatale eenheid beschikt op het moment van de audit niet<br />
over een psycholoog. Men kan op vraag beroep doen op een psycholoog van het<br />
ziekenhuis.<br />
In het verleden was er 0,2 VTE psycholoog beschikbaar.<br />
Gezien deze eenheid dagdagelijks met zeer ernstige pathologie en zware<br />
verwerkingsproblemen wordt geconfronteerd, is er nood aan een structureel uitgebouwde<br />
psychosociale begeleiding door psychologen voor de ouders.<br />
Ook intervisie van de personeelsequipe lijkt geen overbodige luxe.<br />
Er zou op de begroting voor <strong>2009</strong> een halftijds psycholoog voorzien zijn voor de<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 43
neonatale eenheid.<br />
• In de zorgdossiers worden niet steeds nota’s neergeschreven van de<br />
oudergesprekken.<br />
• Elke discipline neemt nota in zijn eigen patiëntendossier: artsen, verpleegkundigen<br />
en kinesitherapeuten. Door deze versnippering wordt het overzicht van de<br />
patiëntengegevens bemoeilijkt. Een geïntegreerd multidisciplinair dossier zou de<br />
afstemming van de zorg en communicatie kunnen faciliteren.<br />
• Artsen schrijven de medicatieopdrachten neer in het papieren medisch dossier.<br />
Verpleegkundigen schrijven dit over in het medicatieschema van het verpleegkundig<br />
dossier. Het overschrijven van medicatie houdt een risico in op fouten. Dit<br />
medicatieschema wordt dan gecontroleerd door de artsen.<br />
Op een kritieke dienst wordt van artsen verwacht dat zij de medicatieschema’s opstellen.<br />
• N* en NICU bestaan elk uit open ruimtes waar alle bedjes gezamenlijk staan<br />
opgesteld. <strong>De</strong>ze architectuur heeft beperkingen inzake privacy die men kan bieden aan<br />
ouders.<br />
Aanbevelingen<br />
• Naast de dagelijkse multidisciplinaire briefings, gebeuren er ad hoc<br />
multidisciplinaire teamvergaderingen indien problemen zich voordoen. Aanbeveling om<br />
multidisciplinaire teamvergaderingen op een meer systematische en gestructureerde<br />
manier te organiseren.<br />
• <strong>De</strong> neonatale eenheid heeft geen specifieke stek op de website van het ziekenhuis.<br />
We bevelen aan om ook dit communicatiekanaal te gebruiken, naar ouders en verwijzers,<br />
om de visie en het beleid van de eenheid breder bekend te maken.<br />
• We bevelen aan om de gegevens van de ouderbevragingen te verwerken, en deze<br />
gegevens te gebruiken voor evaluatie en bijsturing.<br />
7.4 Zorgprogramma voor kinderen<br />
Algemene vaststellingen<br />
• Het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> heeft reeds jaren een afzonderlijk kinderziekenhuis, dat ook<br />
architectonisch een entiteit vormt. Het kinderziekenhuis telt twee verpleegafdelingen, K1<br />
met 25 bedden voor kinderen tussen 0 en 4 jaar, en K2 met 26 bedden voor kinderen<br />
tussen 5 en 16 jaar. Daarnaast is er een slaapeenheid K5 met 8 bedden. In het<br />
kinderziekenhuis bevindt zich verder een kinderdagziekenhuis, hier worden ook kinderen<br />
opgevangen voor ambulante zorgen.<br />
<strong>De</strong> pediatrische spoedafdeling is aanpalend aan het kinderziekenhuis, en valt<br />
organisatorisch onder de dienst spoedgevallen.<br />
<strong>De</strong> pediatrische intensieve zorgen sluit architectonisch aan bij de dienst intensieve zorgen<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 44
voor volwassenen, en valt er ook organisatorisch onder. <strong>De</strong> medische organisatie gebeurt<br />
binnen de dienst kindergeneeskunde<br />
Begin december wordt een nieuwe afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie geopend,<br />
aansluitend aan het kinderziekenhuis.<br />
• <strong>De</strong> medische permanentie voor het zorgprogramma voor kinderen wordt door twee<br />
inslapende artsen ingevuld. Minimaal zijn deze artsen qua opleidingsniveau een junior<br />
assistent (lagere jaars) en een senior assistent (minstens derdejaars met NIC-bekwaming).<br />
Sommige nachten zijn het twee senior assistenten, en 1 op 4 nachten bestaat de<br />
permanentie uit een junior assistent en een specialist pediatrie.<br />
Daarnaast is er een oproepbare permanentie van een pediater.<br />
<strong>De</strong> taakverdeling bestaat er in dat de junior assistent verantwoordelijk is voor K1, K2 en<br />
de pediatrische spoedgevallen. <strong>De</strong> senior assistent is verantwoordelijk voor de<br />
pediatrische IZ en de NIC.<br />
Sterke punten<br />
• Het beleid inzake kindvriendelijkheid is zeer sterk uitgewerkt:<br />
o Alle kinderen worden in het kinderziekenhuis opgenomen (uitgezonderd de<br />
steriele eenheid haematologie);<br />
o Kinderen worden verzorgd door zorgverleners met specifieke pediatrische<br />
expertise;<br />
o Rooming-in is steeds mogelijk;<br />
o Er is voor chronische patiënten een aanbod voor dagtherapie aan huis;<br />
o Tijdens een opname wordt zoveel mogelijk een normale dagindeling nagestreefd,<br />
waarbij kinderen overdag bv naar het klaslokaal gaan. Voor onderzoeken worden<br />
de kinderen daar opgehaald;<br />
o <strong>De</strong> kindvriendelijke aankleding met kunst,<br />
o <strong>De</strong> verpleegafdelingen K1 en K2 beschikken elk over een terras, toegankelijk via<br />
de eetzaal;<br />
o Er is een aparte recreatie-afdeling met een ruime bestaffing. Naast een klaslokaal,<br />
zijn er twee speelruimtes, één voor de allerkleinsten, en één voor grotere kinderen;<br />
o Het kinderziekenhuis stelt laptops ter beschikking en gratis draadloos internet.<br />
• Het dagziekenhuis doet een telefonische bevraging van ouders van kinderen na<br />
chirurgische ingrepen. Gedurende één week/maand worden ouders opgebeld voor een<br />
gestandaardiseerde bevraging naar complicaties.<br />
• Er is veel informatie, zowel voor ouders, als op maat van kinderen. Het<br />
kinderziekenhuis heeft een eigen website. Er is binnen het kinderziekenhuis een<br />
onthaal/doe-boekje ‘Erik gaat naar het ziekenhuis’, met een luik voor kinderen en één<br />
voor ouders. Daarnaast zijn er tal van andere infofolders. Er zijn meerdere<br />
patiëntenfolders voorhanden voor na een ingreep. Voorbeeld hiervan zijn de 3 folders<br />
i.v.m. postoperatieve pijnstilling: bij laagrisico, middelmatig risico, en hoogrisico op pijn.<br />
• <strong>De</strong> verpleegafdeling K2 is door uitrol van een volledig elektronisch<br />
patiëntendossier een voorloper in het ziekenhuis, en al ver in de evolutie naar een<br />
‘papierloze dienst’.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 45
<strong>De</strong> ontslagbrief wordt tijdens de opname binnen het elektronisch dossier automatisch en<br />
gradueel gegenereerd.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Op de slaapeenheid worden niet enkel kinderen opgenomen, maar ook volwassenen.<br />
Hoewel architectonisch één afdeling, is de slaapafdeling functioneel onderverdeeld in twee<br />
gedeelten, K5 voor kinderen, en K4 voor volwassenen, met elk een eigen personeelequipe.<br />
• In de onthaalruimte van het operatiekwartier beschikt men over een plaats voor kinderen die<br />
door een gordijn kan afgescheiden worden van de andere wachtposities. Auditieve scheiding<br />
van volwassen patiënten is bijgevolg niet mogelijk.<br />
• Ouders kunnen niet bij hun kind blijven tot bij inductie.<br />
• In de ontwaakruimte van het OK zijn 4 posities voor kinderen voorbehouden.<br />
Kindvriendelijke aanpassingen zoals decoratie ontbreken. Er kan geen volledige auditieve<br />
en visuele afscheiding tussen de kinderen en de volwassen patiënten gerealiseerd worden.<br />
<strong>De</strong> privacy kan niet gewaarborgd worden vermits er met partiële gordijntjes gewerkt wordt<br />
die bovendien ook vaak blijven openstaan. <strong>De</strong> begeleidende ouder heeft zo zicht op het wel<br />
en wee van de overige patiënten.<br />
<strong>De</strong> posities zijn erg krap bemeten zodat er precies een stoel naast een kinderbed kan staan.<br />
Als grotere kinderen in een gewoon bed op de kinderpositie geplaatst worden, staat deze<br />
volledig vol zodat een ouder er niet naast kan plaatsnemen. Ook voor apparatuur of<br />
handelingen bv. in geval van urgenties is de voorziene ruimte te beperkt. Grotere kinderen<br />
worden soms ook op volwassen low care posities gelegd. Ook hier kunnen ze niet vergezeld<br />
worden van een ouder.<br />
Tekortkomingen<br />
• Hoewel op verschillende manieren (o.a. op de website en in het protocol<br />
kindvriendelijkheid) aan ouders wordt gecommuniceerd dat de mogelijkheid bestaat om<br />
gratis te overnachten bij hun kind, worden voor rooming-in toch kosten aangerekend.<br />
Verder is de financiële informatie over de kostprijs van rooming-in niet erg duidelijk, ook<br />
binnen het ziekenhuis. <strong>De</strong> prijs voor een overnachting van ouders varieert naargelang de<br />
infobron tussen 10 en 29 Euro, voor de 3 maaltijden worden prijzen vernoemd die variëren<br />
tussen 17 en 25 Euro (twee versies van opnameverklaring + info van het kinderziekenhuis).<br />
• Hoewel rooming-in steeds mogelijk is, zijn niet alle kamers hierop voorzien. Voorbeelden<br />
hiervan zijn de vierpersoonskamers op K2, en de babyboxen van K1. Op deze kamers is de<br />
situatie weinig comfortabel in het geval van rooming-in.<br />
• Door de beperkte ruimte op sommige kamers kan men onvoldoende de privacy waarborgen.<br />
Voorbeelden hiervan zijn de meerpersoonskamers van het dagziekenhuis en de<br />
verpleegafdeling K2, waar posities van elkaar gescheiden zijn door gordijnen.<br />
• Er is verder een gebrek aan bergruimte (her en der verspreid staan slaapzetels en rolstoelen).<br />
In het dagziekenhuis beschikt men slechts over één toilet voor kinderen en ouders, voor een<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 46
capaciteit van 20 kinderen.<br />
Eén van de babyboxen op K1 beschikt niet over daglicht.<br />
Aanbevelingen<br />
• We bevelen aan om de visie en het beleid inzake kindvriendelijkheid te bundelen en nog<br />
actiever te communiceren naar ouders en kinderen, en verwijzers, bv. via de website.<br />
• Advies om naar analogie van de onthaalbrochures voor nieuwe medewerkers en studenten<br />
die binnen het verpleegkundig departement werden ontwikkeld, ook geschreven informatie<br />
te voorzien voor ASO’s.<br />
7.5 Zorgprogramma voor geriatrie<br />
Algemene vaststellingen<br />
• <strong>De</strong> dienst geriatrie bestaat binnen het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> uit één zorgeenheid EH 61 met 29 acute<br />
geriatriebedden. 78% van de patiënten wordt rechtstreeks (via spoed) opgenomen,<br />
bedbezetting is 100%; gemiddelde ligduur van 15.9 dagen. <strong>De</strong> gemiddelde leeftijd van<br />
patiënten is 83 jaar.<br />
• Er is een samenwerkingsakkoord met het ziekenhuis Scheutbos waar men beschikt over<br />
91 bedden subacute geriatrie en 29 bedden Sp-psychogeriatrie.<br />
• Gemiddeld worden permanent 120 patiënten boven de 75 jaar op andere diensten dan de<br />
geriatrie gehospitaliseerd. <strong>De</strong> interne liaison geriatrie is opgestart en loopt momenteel op<br />
12 diensten. Op de andere afdelingen is de interne liaison beschikbaar op vraag.<br />
o Het GRP screeningsinstrument is een onderdeel van de elektronische anamnese,<br />
waarbij de interne liaison automatisch via een mail verwittigd wordt wanneer een<br />
patiënt een score heeft van meer dan 2.<br />
o <strong>De</strong> interne liaisonverpleegkundigen gaan elke dag langs op deze diensten om patiënten<br />
uitgebreid te screenen. Eventueel worden er bijkomende evaluaties / onderzoeken door<br />
andere disciplines (kine, ergo, logo, psycholoog …) aangevraagd.<br />
o <strong>De</strong> behandelende arts moet geen toestemming geven voor het bijvragen van de interne<br />
liaison geriatrie.<br />
o Tweemaal per week worden patiënten multidisciplinair besproken.<br />
o Referentieverpleegkundigen zijn op alle afdelingen geselecteerd op basis van interesse<br />
en expertise.<br />
o Het bureau van de interne liaison is geïntegreerd op het geriatrisch dagziekenhuis<br />
• Het dagziekenhuis geriatrie bevindt zich op niveau -1 en bestaat uit een ruime dagzaal met<br />
10 zetels, twee gesprek- en therapielokalen, een ergozaal en een verpleegpost. Er zijn<br />
uitgewerkte programma’s voor diagnosestelling (21 programma’s) en therapie. In 2007<br />
zag men <strong>14</strong>38 patiënten.<br />
• <strong>De</strong> externe liaison wordt georganiseerd door de sociaal verpleegkundige die vast<br />
verbonden is aan de geriatrieafdeling.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 47
• Geriatrische consultaties gebeuren eveneens op niveau -1 en bieden een raadpleging<br />
“preventie van ouderdomsziekten” aan en een SPRINT-programma (samenwerking met<br />
fitnesscentra voor medisch begeleide programma’s voor 65-plussers)<br />
Sterke punten<br />
• <strong>De</strong> renovatie van de verblijfseenheid is geslaagd op het niveau van de patiëntenkamers.<br />
<strong>De</strong> sanitaire cellen beschikken alle over een inloopdouche.<br />
• Het advies van de interne liaison wordt rechtstreeks naar de huisarts van de patiënt<br />
verstuurd.<br />
• Op de afdeling loopt een project van klinische farmacie. I.s.m. de geriater worden<br />
thuismedicatie en de wijzigingen in het medicatieschema geëvalueerd. <strong>De</strong> dagelijkse<br />
patiëntenbesprekingen worden steeds bijgewoond door de klinische apotheker.<br />
• Paramedici maken deel uit van het multidisciplinaire team en worden door de geriater en<br />
de hoofdverpleegkundige samen aangestuurd. Behandelingen kunnen opgestart worden<br />
op vraag van de arts, maar ook op aanraden van de paramedicus zelf wanneer hij / zij dit<br />
nodig acht. Beslissingen worden genomen op het multidisciplinair overleg.<br />
• <strong>De</strong> dienst kent een goed ontslagmanagement. <strong>De</strong> ontslagmanager start van bij de opname<br />
aan de voorbereiding van het ontslag. Het ontslagformulier bevat alle elementen voor de<br />
zorgcontinuïteit (ontslagbrief, kine-ergo-logoplan, medicatieblad, …) Indien nodig wordt<br />
een zorgoverleg georganiseerd met de betrokken thuiszorg, familie en de huisarts.<br />
Wanneer het aangewezen is, kan de ergotherapeute ook vooraf een thuisbezoek<br />
organiseren.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Het fixatiebeleid werd nog niet geïmplementeerd op de dienst geriatrie. Bij nazicht van<br />
een dossier bleek een patiënt al 8 dagen gefixeerd te zijn. Er was niets terug te vinden<br />
van overleg met de familie, evaluatie van de maatregel of verhoogd toezicht.<br />
• Het psychologische klimaat op de afdeling is niet optimaal georganiseerd. Men slaagt er<br />
onvoldoende in om patiënten te stimuleren tot het dragen van dagkledij en het<br />
gezamenlijk eten (naar schatting 15 %). <strong>De</strong> sociale activatie en het aanbod van socioculturele<br />
activiteiten is te beperkt. Men vindt in de brochure van de afdeling geen enkel<br />
specifieke aspect van het geriatrisch zorgconcept (dagkledij, gezamenlijke maaltijden,<br />
socio-culturele activiteiten, …) terug en is de communicatie aan patiënt en familie<br />
hierover onvoldoende.<br />
• Het geriatrisch zorgconcept is uitgeschreven, maar nog niet ziekenhuisbreed<br />
bekendgemaakt. <strong>De</strong> werking van de interne liaison dient zo snel mogelijk uitgebreid te<br />
worden naar alle betrokken afdelingen en functies.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 48
Tekortkoming<br />
• Er is binnen het dagziekenhuis geen uitgeschreven programma aanbod voor revalidatie. In<br />
het verleden zijn de pogingen om dit aanbod te lanceren gestrand omdat patiënten zich<br />
niet zelfstandig konden verplaatsen. Men beschikt vanuit het ziekenhuis niet over een<br />
transportmogelijkheid om mensen van thuis naar het dagziekenhuis te brengen.<br />
Aanbevelingen<br />
• Advies om de onthaalbrochure voor de patiënten te herbekijken. Hierdoor kunnen een<br />
aantal specifieke aspecten van het geriatrisch zorgconcept (dagkledij, gezamenlijke<br />
maaltijden, socio-culturele activiteiten, …) gecommuniceerd worden aan patiënt en<br />
familie.<br />
• In het kader van opvolging en sensibilisering verdient het aanbeveling om te registreren<br />
op welke diensten de interne liaison geraadpleegd wordt en in welke mate de adviezen<br />
opgevolgd worden.<br />
• We bevelen aan om ook voor de interne liaison een eigen folder multidisciplinair te<br />
ontwerpen en mee te geven aan elke patiënt die gescreend wordt.<br />
• Advies om de ambities om ook bij ambulante patiënten op spoedgevallen een screening en<br />
een advies van de interne liaison mogelijk te maken, waar te maken.<br />
• Aanbeveling om blijvend aandacht te hebben voor de privacy: bv. patiënten volgen kine<br />
en ergo in de therapiezaal die tegelijkertijd ook dienst doet als dagzaal.<br />
7.6 Palliatieve functie<br />
Algemene vaststellingen<br />
• Het (palliatief) support team staat niet enkel in voor palliatieve zorg, maar tevens voor<br />
psychosociaal support van oncologische patiënten. Er wordt vanuit een bewuste visie<br />
geen onderscheid gemaakt tussen patiënten die terminaal zijn en niet-terminale patiënten.<br />
Dit is één van de redenen waarom men de bredere naam ‘support team’ verkiest.<br />
• Het support team bestaat uit een halftijds arts, een halftijds verpleegkundige en 1,5 VTE<br />
psychologen.<br />
Het support team is volgens het organogram onderdeel van het oncologische centrum.<br />
• In 2007 waren er 450 begeleidingen door het support team (in 2007 waren er 954<br />
overlijdens in het ziekenhuis).<br />
20% van de begeleidingen gebeurde bij niet-oncologische patiënten.<br />
Het support team werd bij 19 euthanasievragen betrokken.<br />
• Het support team definieert zijn rol als adviserend naar het behandelend team. Het team<br />
volgt de patiënt mee op zolang de specifieke supportvraag bestaat.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 49
Op uitdrukkelijke vraag van het behandelend team kan het support team ook de zorg<br />
overnemen. <strong>De</strong>ze vraag wordt vooral aan de palliatief arts gesteld omtrent pijnbeleid.<br />
Daarnaast wil men ook opvang voor zorgverleners zelf aanbieden.<br />
• Sinds 2007 bestaat de ‘signaalfunctie supportieve zorg’. Hiertoe werden op elke<br />
verpleegafdeling en op de ambulante diensten van het oncologisch centrum<br />
contactpersonen als aanspreekpunt aangeduid. <strong>De</strong>ze contactpersonen zijn zowel artsen als<br />
verpleegkundigen.<br />
Sterke punten<br />
• In het oncologisch handboek zijn de richtlijnen palliatieve en supportieve zorg<br />
uitgeschreven. Daarnaast bevat het oncologisch handboek ook de toelichting en<br />
praktische richtlijnen omtrent euthanasie. <strong>De</strong>ze teksten werden opgesteld door de<br />
reflectiegroep voor biomedische ethiek, en werden goedgekeurd door de commissie<br />
medische ethiek, de directie en de medische raad.<br />
• Palliatieve en supportieve zorg wordt als een transmuraal zorgtraject georganiseerd. Naast<br />
het (palliatief) support team in het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, wordt ook een palliatief/supportief<br />
dagcentrum TOPAZ in Wemmel uitgebaat, is er een multidisciplinaire raadpleging<br />
‘symptoom- en pijncontrole’ in het oncologische centrum van het ziekenhuis, en wordt<br />
ook OMEGA, de palliatieve thuisbegeleidingsequipe van het Netwerk Palliatieve Zorg,<br />
door hetzelfde team aangestuurd. Voor deze brede waaier van palliatief en supportieve<br />
zorg is een voltijds palliatieve arts aangesteld.<br />
• <strong>De</strong> klinische activiteiten worden wetenschappelijk geruggensteund door deelname aan de<br />
onderzoeksgroep, de ‘End of Life Research Group’ van de VUB.<br />
Door het palliatief team werd de ‘distress barometer’ ontwikkeld, een korte vragenlijst<br />
die op eenvoudige wijze peilt naar gevoelens bij oncologische patiënten en die door<br />
patiënten voor de consultatie wordt ingevuld en wordt voorgelegd aan de arts.<br />
• Binnen de opleiding tot arts aan de VUB is er een leeronderdeel palliatieve en supportieve<br />
zorgen.<br />
Tekortkomingen<br />
• Er is een onderbestaffing van het support team.<br />
Normatief dient de bestaffing voor de palliatieve functie uit 2,1 VTE te bestaan.<br />
Aangezien het support team over 2,5 VTE beschikt, betekent dit slechts een specifieke<br />
bestaffing van 0,4 VTE voor de psychosociale support van oncologische patiënten.<br />
Aangezien het ziekenhuis zich profileert met oncologische zorg, de grootte van het<br />
oncologisch centrum, en het feit dat men op de website stelt dat elke kankerpatiënt die<br />
behandeld wordt in het oncologisch centrum beroep zou moeten kunnen doen op een<br />
onco-psycholoog indien hij dit wenst, is dit onvoldoende.<br />
Voor <strong>2009</strong> worden 2 extra VTE psychologen voorzien om deze leemte op te vullen.<br />
Er is verder geen vervanging voorzien bij afwezigheid van de arts. Dit wordt ingevuld op<br />
basis van goodwill van collega’s.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 50
• Adviezen van het support team worden mondeling meegedeeld aan het behandelend team.<br />
Er worden door het support team niet systematisch gegevens genoteerd in het<br />
patiëntendossier. Ook van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen wordt geen verslag<br />
neergeschreven in het patiëntendossier.<br />
• Er zijn in het ziekenhuis geen specifieke zorgprocedures of staande orders uitgewerkt<br />
betreffende palliatieve of supportieve zorgen.<br />
• Er gebeurt geen registratie en evaluatie van de palliatieve zorg in het ziekenhuis. Het<br />
support team beschikt ook niet over een jaarverslag.<br />
Een administratieve ondersteuning van het support team zou deze taak kunnen faciliteren.<br />
• Niet alle diensten/ zorgverleners staan open voor een supportieve zorgcultuur. Zij blijven<br />
palliatieve zorg eng interpreteren als terminale zorg. Op die manier hebben nog niet alle<br />
patiënten toegang tot palliatieve zorg indien ze er nood aan hebben.<br />
Aanbevelingen<br />
• We bevelen aan om het support team specifiek te vermelden in het organogram.<br />
• We bevelen aan om een specifieke vorming palliatieve zorg op maat voor de artsen van<br />
het ziekenhuis te organiseren.<br />
7.7 Chirurgisch dagziekenhuis<br />
Algemene vaststellingen<br />
• Vanaf juli 2007 werd de chirurgische daghospitalisatie voor volwassenen<br />
ondergebracht op verpleegeenheid EH19 op de eerste verdieping van het hoofdgebouw.<br />
Het dagziekenhuis beschikt niet over eigen operatiezalen. Patiënten worden met de lift<br />
naar de tweede verdieping gebracht voor de ingrepen die in het centrale OK plaatsvinden.<br />
• <strong>De</strong>ze gemengde one day / short stay eenheid sluit enkel in het weekend en blijft ’s nachts<br />
tijdens de week open.<br />
• Het dagziekenhuis telt 29 bedden verdeeld over negen eenpersoonskamers en tien<br />
tweepersoonskamers.<br />
• Kinderen worden niet opgenomen op EH19. Een apart pediatrisch dagziekenhuis bevindt<br />
zich in het kinderziekenhuis.<br />
• In 2007 waren er 5670 daghospitalisaties voor chirurgische ingrepen volwassenen en<br />
pediatrie samen. Het aantal behandelingen neemt elk jaar toe.<br />
Een specifiek activiteitcijfer voor EH19 was niet ter beschikking. <strong>De</strong> gemiddelde<br />
dagelijkse bedbezetting op EH19 voor 2007 bedroeg 41,7% tot 100% afhankelijk van de<br />
bron.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 51
• Het patiënttraject voor de planning ligt vast. <strong>De</strong> chirurg verwijst de patiënt naar de<br />
consultatie anesthesie voor de vooropname. <strong>De</strong> preoperatieve onderzoeken verlopen dan<br />
volgens vastgelegde richtlijnen al dan niet via de huisarts. <strong>De</strong> opnameplanning van<br />
patiënten gebeurt centraal via OK<br />
Er werd een informatiebrochure ontwikkeld over anesthesie en over vele courante<br />
ingrepen.<br />
• In het zorgstrategische plan wordt een nieuwbouw voorzien van een aparte eenheid<br />
chirurgisch dagziekenhuis.<br />
• Gedurende de openingsuren beschikt het dagziekenhuis over een administratief<br />
personeelslid.<br />
Sterke punten<br />
• <strong>De</strong> renovatie is erg geslaagd. <strong>De</strong> kamers zijn aangenaam, ergonomisch en luxueus<br />
ingericht.<br />
• Patiënten worden na de ingreep systematisch telefonisch bevraagd met behulp van<br />
een gestandaardiseerde vragenlijst.<br />
• Voor opgenomen 16-18 jarigen kan rooming-in voorzien worden tegen hotelkost.<br />
• Er bestaat een degelijke opnamebrochure voor de patiënten.<br />
• Alle verpleegkundige procedures i.v.m. ingrepen het chirurgische dagziekenhuis<br />
zijn (op papier) beschikbaar op de dienst.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Het chirurgisch dagziekenhuis is geen architectonische entiteit. Dagpatiënten<br />
worden opgenomen op de verpleegafdeling EH19, een gemengde one day-short stay<br />
heelkundige eenheid.<br />
Regelmatig worden ook gewone te hospitaliseren patiënten tijdelijk opgenomen in het<br />
dagziekenhuis, wegens plaatsgebrek op de verpleegafdelingen. Dit geldt zeker voor<br />
interne geneeskunde (5 à 10 opnames per week) waarbij de short stay buffert voor de<br />
klassieke afdelingen die vol liggen.<br />
Op het moment van de audit was hier zelfs een bevallen moeder met baby opgenomen<br />
wegens overbezetting van de kraamafdeling.<br />
Bovendien hospitaliseren sommige artsen ook dagpatiënten op hun “eigen”<br />
hospitalisatieafdeling.<br />
• <strong>De</strong> afstemming operatieprogramma en opnamebeleid (centraal) is niet optimaal<br />
waardoor de wachttijden kunnen oplopen en onvoorziene overnachtingen voorkomen.<br />
Door gebrek aan gesystematiseerde registratie is het moeilijk om de omvang van dit<br />
probleem te objectiveren.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 52
Tekortkomingen<br />
• Er lijken geen schriftelijke afspraken te bestaan rond het tijdstip dat de artsen hun<br />
patiënten postoperatief bezoeken. <strong>De</strong>rgelijke afspraken worden best opgenomen in het<br />
reglement van inwendige orde of een medisch reglement op dienstniveau.<br />
• Niet alle artsen doen in functie van het ontslag meerdere controleronden per dag.<br />
<strong>De</strong> wachttijden kunnen zo oplopen. Vele patiënten (15%) worden ontslagen buiten de<br />
voorziene openingsuren van het dagziekenhuis. Door de moeilijke interpretatie van<br />
relevante parameters (bv. interferentie van de short stay) is de omvang van dit probleem<br />
niet duidelijk.<br />
• Er is onvoldoende gestructureerd overleg tussen het dagziekenhuis en het<br />
operatiekwartier. Participatie aan een goed functionerende gebruikersraad zou hieraan<br />
kunnen verhelpen. <strong>De</strong> planning/voorrang van dagpatiënten in het totale OK-programma<br />
en de beschikbare bedcapaciteit van het dagziekenhuis zouden hier aan bod moeten<br />
kunnen komen. Schriftelijke organisatorische afspraken met de operatieafdeling en de<br />
frequentie van onderling overleg worden best opgenomen in het RIO.<br />
• Het huidige personeelsbestand bestaat uit 17 verpleegkundigen (12,85 VTE) waarvan 13<br />
gegradueerden en 2 personen die bezig zijn met de overgang van A2 naar A1-<br />
verpleegkundige. Volgens de norm moeten er op basis van het aantal chirurgische<br />
ingrepen 7 VTE gegradueerde verpleegkundigen zijn. Gezien het bijkomende aantal nietchirurgische<br />
patiënten en vooral de aanwezigheid van de short stay (nachtshift tijdens de<br />
week) is deze personeelsbestaffing ontoereikend. Er bestaat bijgevolg een structureel<br />
personeelstekort.<br />
Aanbevelingen<br />
• Het kwaliteitsbewakingprogramma is onvoldoende ontwikkeld voor EH19. Er wordt bv.<br />
niet geregistreerd in hoeveel % van de gevallen de preoperatieve onderzoeken tijdig<br />
beschikbaar zijn, hoeveel ongeplande opnames per discipline er zijn, of de opnamecriteria<br />
gerespecteerd worden, of de huisartsen allemaal een ontslagbrief ontvangen. In het<br />
algemeen dient voldoende aandacht besteed te worden aan een coherente en relevante<br />
aanpak van het kwaliteitsbeleid voor de functie daghospitaal. <strong>De</strong> tevredenheid van de<br />
medewerkers kan actief onderzocht worden. We bevelen verder aan om ook klinische<br />
paden te ontwikkelen.<br />
• Het chirurgische dagziekenhuis beschikt niet over een geïntegreerd jaarverslag.<br />
Het jaarverslag dient activiteitgegevens en hun analyse te bevatten en kan gestoffeerd<br />
worden met bijkomende relevante onderwerpen. Indicatoren die een beeld kunnen geven<br />
van de kwaliteit van de werking kunnen daar deel van uitmaken, zoals registratie van de<br />
wachttijden. Uit zulk jaarverslag kan men dan verbeterpunten halen om ze te integreren in<br />
een afdelingsspecifiek beleidsplan voor het volgende jaar.<br />
• Men werkt aan een elektronisch planningsprogramma voor OK dat gelinkt kan worden<br />
aan het dagziekenhuis. Gezien het huidige gebrek aan bruikbare registraties (opnamewachttijden<br />
tot voorbereiding en tot ingreep-ontslag) bevelen we aan een hieraan<br />
aangepast efficiënt planningssysteem te overwegen. Idealiter zou het traject van de patiënt<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 53
moeten kunnen gevolgd worden tot aan zijn ontslag uit het dagziekenhuis. We bevelen<br />
ook aan om met de chirurgen te bekijken of het aantal laattijdige ontslagen buiten de<br />
openingsuren van de dienst (ongeveer 15%) en het aantal onvoorziene overnachtingen kan<br />
verminderen. <strong>De</strong> gespreide opname van patiënten kan verbeterd worden, afhankelijk van<br />
het uur en de aard van de ingreep. Het lijkt aangewezen dat de vele geneesheerspecialisten<br />
hierbij actief participeren.<br />
• We bevelen aan om het bestaande “Draaiboek Chirurgisch Dagziekenhuis” te actualiseren<br />
met het oog op het aanmaken van een elektronische versie voor het intranet. Zo zullen het<br />
RIO, het huishoudelijk reglement en de procedures makkelijk consulteerbaar zijn voor de<br />
belanghebbenden.<br />
• We bevelen aan om nog meer ingreepspecifieke informatiebrochures voor de<br />
patiënten te ontwikkelen.<br />
• Momenteel zijn de gebruikte documenten voor patiëntenzorg verschillend per arts.<br />
Sommigen gebruiken bv het EMD, terwijl anderen nog een papieren versie van een<br />
medisch dossier hanteren. Dit laatste systeem garandeert niet steeds een vlotte<br />
beschikbaarheid van de gegevens igv urgenties via spoedgevallen in het weekend. We<br />
bevelen aan dat alle artsen gestandaardiseerde formulieren zouden gebruiken.<br />
7.8 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg<br />
Algemene vaststellingen<br />
• In 2007 waren er 56.258 patiënten op spoed en 2583 MUG-oproepen. Dit komt neer op<br />
een 150-tal patiënten per dag. 13741 patiënten werden gehospitaliseerd.<br />
• <strong>De</strong> dienst spoedgevallen staat in voor de bestaffing van de MUG. Men beschikt over twee<br />
identiek uitgeruste wagens. Volgens de afspraken met de 100 centrales (<strong>Brussel</strong>, Leuven<br />
en Brabant) is men steeds beschikbaar voor een 1° MUG oproep en kan een tweede wagen<br />
uitrukken wanneer de werkbelasting en de bestaffing op de spoedgevallendienst het<br />
toelaat.<br />
• Interhospitaaltransport werd uitbesteed aan een externe ambulancedienst, die ook voor de<br />
bestaffing van de ziekenwagen zorgt. Voor transport van NIC- en pediatrische IZ<br />
patiënten wordt de medische en verpleegkundige begeleiding verzorgd door personeel van<br />
die diensten zelf.<br />
• <strong>De</strong> interne MUG (5151) voor <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> en de medische campus VUB vertrekt vanuit de<br />
spoedgevallen. Bij een reanimatie op de campus meldt de tweede MUG wagen zich af bij<br />
de 100 centrale en gaat ter plaatse.<br />
• Naast het onthaal en de 2 triageboxen, is de spoedgevallendienst onderverdeeld in<br />
zorgstraten, die over aparte, aansluitende wachtzalen beschikken:<br />
o short care of fast track<br />
o urgent care,<br />
o critical care of “MASH” bestaat uit 2 boxen voor de opvang van kritieke patiënten,<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 54
o holding care of het transithospitaal omvat 8 bedden voor tijdelijke hospitalisaties<br />
met aparte verpleegpost en 2 isolatiekamers, aangeduid als “de blauwe kamers”,<br />
o pediatric care heeft een aangepaste wachtzaal, 5 boxen specifiek ingericht voor<br />
kinderen en 2 plaatsen voor de opvang van kritieke pediatrische patiënten.<br />
• Initieel wordt de patiënt die zich aanbiedt op spoed, na de triage (enkel tussen 10-22u),<br />
eerst gezien door een arts stagair en later door een urgentiearts of een GSO die de<br />
permanentie op spoed waarneemt. In tweede instantie, kunnen geneesheer-specialisten in<br />
consult gevraagd worden.<br />
• <strong>De</strong> medische bestaffing bestaat uit spoedartsen en artsen-specialisten-in-opleiding<br />
(urgentiegeneeskunde of basisdisciplines). Voor de permanentie van de MUG functie is<br />
dit minstens een derdejaars assistent met BAG attest. Voor de permanentie op spoed (vb.<br />
pediatrie) worden ook lagerejaars assistenten (juniors) ingezet, maar steeds onder<br />
supervisie van een meerderejaars (senior). Alle patiënten worden voor ontslag of opname<br />
besproken met de senior. Tijdens weekdagen is er van 9 tot 22u steeds een staflid<br />
aanwezig. Van 10 tot 22u (op weekend- en feestdagen van 9 tot 17u) staat deze samen met<br />
een verpleegkundige in voor de triage van de patiënten.<br />
• Men heeft zeer recent geïnvesteerd in technologische vernieuwing. In de toekomst worden<br />
medisch en verpleegkundig dossier volledig elektronisch geïntegreerd en parameters<br />
zullen via continue monitoring automatisch worden ingelezen. <strong>De</strong> monitors moeten nog<br />
geleverd worden en de implementatie van het elektronisch dossier is gepland in <strong>2009</strong>.<br />
Sterke punten<br />
• Gegevens vanuit de prehospitaalfase (EKG 12 afleidingen, parameters, ...) kunnen<br />
rechtstreeks doorgestuurd worden naar de spoedgevallendienst of het cathlab.<br />
• Bij een oproep voor een pediatrische MUG, gaat er naast de urgentiearts, ook een ASO<br />
pediatrie (minimum 3 de jaars) mee.<br />
• Op basis van de registratie van de opnames in de isolatiekamer / fixaties en collocaties<br />
werden verbeteracties opgestart. Bv de nieuwe procedures, verbouwingswerken,<br />
samenwerking met gerecht, … .<br />
• Binnen de dienst spoedgevallen zijn er twee radiologiezalen geïntegreerd. Personeel van<br />
de dienst medische beeldvorming komt er courante onderzoeken uitvoeren. In de toekomst<br />
zal men ook beschikken over een CT scan. Dit zorgt enerzijds voor meer comfort bij de<br />
patiënt, en ontlast anderzijds het personeel van logistieke taken. Bovendien wordt de<br />
patiëntenstroom op de dienst medische beeldvorming minder verstoord door<br />
spoedgevallen.<br />
• <strong>De</strong> huisartsen krijgen een verslag van elke patiënt die zich op spoed kwam aanbieden.<br />
• Er is geopteerd voor een volwaardige bestaffing van de dienst spoedgevallen. Dit is een<br />
meerwaarde naar kwaliteit van zorg toe.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 55
o <strong>De</strong> artsen die vast verbonden zijn aan de spoed beschikken nagenoeg allemaal over<br />
een bijzondere beroepstitel in de urgentiegeneeskunde.<br />
o <strong>De</strong> verpleegkundige bestaffing wordt geëvalueerd en bijgestuurd. Het voorbije jaar<br />
werd een uitbreiding van de verpleegkundig equipe met 2.5 VTE doorgevoerd,<br />
waardoor men ook tijdens de nacht een permanentie van 5 verpleegkundigen kan<br />
verwezenlijken.<br />
o Talrijke verpleegkundigen (43 van de 51) binnen de functie zijn in het bezit zijn van<br />
een bijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg.<br />
o Logistieke medewerkers doen vroege en late diensten.<br />
o Er is een uitgebreide ploeg administratie aanwezig ter ondersteuning van de dienst.<br />
• Er gaat veel aandacht naar permanente vorming. Vormingen die intern georganiseerd<br />
worden zijn multidisciplinair (artsen, verpleegkundigen, administratie) opgevat.<br />
<strong>De</strong> medische briefing na een wachtdienst wordt benut als leermoment.<br />
• Er is werk gemaakt van interne en externe communicatie: er werden Nederlandstalige en<br />
Franstalige infofolders voor patiënten opgemaakt; er is een specifieke infobrochure voor<br />
studenten en een uitgebreid inscholingsdocument voor nieuwe medewerkers. <strong>De</strong> dienst<br />
heeft een sterk uitgewerkt medisch beleidsplan en een “mission statement”.<br />
• Er is een agressieprotocol ontwikkeld en verpleegkundigen hebben een opleiding<br />
“omgaan met agressie” gevolgd. Elk incident wordt geregistreerd en opgevolgd. Men<br />
heeft ook oog voor de veiligheid van het personeel (toegangscontrole, camerabewaking,<br />
stil alarm …).<br />
• <strong>De</strong> dienst kan 24/24u beroep doen op slachtofferhulp. Binnen de equipe spoedgevallen<br />
werden 10 mensen opgeleid hiervoor en zij worden ingeschakeld in een wachtdienst (met<br />
wachtvergoeding).<br />
• Sinds 1987 bestaat er een programma “kwaliteitsbewaking”. Dit bestaat ondermeer uit<br />
o Drie opeenvolgende volledigheidscontroles van het dossier en tarificatieblad.<br />
o Een dagelijkse debriefing waaraan de wachtarts, de verantwoordelijke arts van de<br />
spoedgevallen en een arts van heelkunde, interne geneeskunde en een pediater<br />
deelnemen. Alle dossiers van patiënten die zich op spoed aanboden, worden<br />
overlopen. Indien nodig worden patiënten teruggeroepen naar de<br />
spoedgevallendienst om de behandeling aan te passen (vb. gemiste fractuur) of<br />
wordt de huisarts of de instelling waar de patiënt verblijft, gecontacteerd. In 2007-<br />
2008 werden zo 95 patiënten teruggeroepen, 53 huisartsen en 21 instellingen<br />
gecontacteerd.<br />
o Alle patiënten met aspecifieke hoofdpijn, thoracale en abdominale pijn en ook de<br />
patiënten die op eigen initiatief de spoedgevallendienst verlaten, worden na ontslag<br />
opnieuw gecontacteerd door de Q-insurance nurse.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Medische orders zijn niet steeds volledig en geautoriseerd door de arts en maken geen<br />
deel uit van het verpleegkundig dossier. Zo stond er in een (medisch) dossier vb. bij<br />
behandeling medicatie zonder dosis, wijze en frequentie van toediening. Het<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 56
verpleegkundig dossier toonde medicatie door de verpleegkundige geschreven en gegeven<br />
en niet gevalideerd door de arts.<br />
• <strong>De</strong> sterilisatietechnieken die op spoed doorgaan, gebeuren niet op “onberispelijke wijze”<br />
en bieden onvoldoende garantie op een steriel eindprodukt.<br />
o Instrumentarium dat machinaal gereinigd kan worden, wordt steeds handmatig<br />
gereinigd. Materiaal dat manueel gereinigd wordt, is niet thermisch ontsmet en moet<br />
steeds beschouwd worden als potentieel risicohoudend bij het verder behandelen;<br />
o Bij de reiniging worden onvoldoende beschermingsmaatregelen genomen voor het<br />
personeel (enkel handschoenen, geen veiligheidsbril, overschort …);<br />
o <strong>De</strong> autoclaaf is opgesteld in vuile berging, waar ook bedpannen,<br />
ontsmettingsproducten en ander materiaal gestapeld staat. Er is geen enkele<br />
scheiding tussen vuile en reine zone;<br />
o Door het gebrek aan instrumenten wordt indien nodig gesteriliseerd op een verkort<br />
programma), waardoor de steriliteit niet gewaarborgd is;<br />
o Er kon geen validatie van het toestel voorgelegd worden;<br />
o <strong>De</strong> reiniging en sterilisatie gebeurt door hulpverpleegkundigen die hiervoor geen<br />
enkele opleiding genoten hebben;<br />
o Er zijn onvoldoende toezicht en richtlijnen vanuit de apotheek.<br />
Tekortkomingen<br />
• Momenteel is het patiëntendossier erg versnipperd. Het medisch dossier van de patiënt die<br />
zich in een box bevindt, ligt ter hoogte van de balie. Resultaten van onderzoeken zijn<br />
elektronisch beschikbaar. Het verpleegkundige dossier blijft bij de patiënt in de box, maar<br />
bevat geen medische orders.<br />
• Voor de patiënten die verblijven in de holding care is centrale monitoring voorzien, maar<br />
deze is niet optimaal opgesteld. Centraal wordt dit opgevolgd op de onthaalbalie door de<br />
onthaalverpleegkundige die tevens een heel scala aan taken heeft (onthaal patiënten, hulp<br />
bij triage patiënten, telefoons 100 centrale en interne MUG alarmen). Bovendien is de<br />
monitor opgesteld achter haar/zijn rug. Verpleegkundigen die instaan voor de zorg van de<br />
patiënten (die in afzonderlijke kamers liggen) zijn aangewezen op auditieve alarmen<br />
wanneer ze zich niet in de kamer bevinden.<br />
• <strong>De</strong> spoedgevallen doet vaak dienst als buffer.<br />
o Op de voorlopige hospitalisatie wachten patiënten enkele uren alvorens in het<br />
beddenhuis opgenomen te worden. Oorzaak hiervan zijn doorstromingsproblemen<br />
naar de interne verpleegafdelingen en intensieve zorgen. Hierover is geen<br />
gedetailleerd cijfermateriaal voorhanden. Naast het feit dat dit een erg<br />
patiëntonvriendelijke organisatie is, houdt ze bovendien ernstige risico’s in m.b.t.<br />
patiëntveiligheid. Op drukke momenten op spoed moeten deze patiënten het immers<br />
langere tijd zonder veel verpleegkundig toezicht stellen.(1 verpleegkundige voor 8<br />
bedden) Een dienst spoedgevallen kan niet instaan voor gehospitaliseerde patiënten<br />
die een verhoogd toezicht behoeven. <strong>De</strong> bedden op de eenheid voor<br />
spoedgevallenzorg dienen voorbehouden te worden voor tijdelijke hospitalisatie met<br />
het oog op observatie.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 57
o Kritieke patiënten die beademd worden kunnen niet opgevangen worden op de<br />
voorlopige hospitalisatie. <strong>De</strong>ze verblijven, in afwachting van een bed op IZ, in de<br />
ruimte voor critical care. Het gaat hier niet louter om patiënten die via spoed<br />
binnenkomen, maar eveneens over beademde patiënten na een reanimatie op de<br />
verpleegafdeling.<br />
Men dient de doorstromingsproblemen duidelijker in kaart te brengen om geschikte<br />
oplossingen naar voren te kunnen brengen.<br />
• <strong>De</strong> dienst geeft een verouderde en verwaarloosde indruk en voldoet niet aan de huidige<br />
normen van hygiëne en comfort. Volgende infrastructurele tekorten zijn vastgesteld:<br />
o Op verschillende plaatsen ( o.a. in de urgent care en de critical care) vertonen de<br />
muren defecten (kalk zit los, tegels ontbreken, handgrepen zijn onderbroken ….)<br />
o In de critical care is er naast de 2 zalen, van een vroegere berging, een derde ruimte<br />
voor de opvang van patiënten geïmproviseerd. <strong>De</strong>ze is te klein, donker, vertoont veel<br />
schade aan de wanden die afgekleefd zijn met doeken en is ongeschikt om patiënten<br />
op te vangen. Op het moment van de audit was er een patiënt aanwezig.<br />
o Er is geen ruimte voor de decontaminatie van slachtoffers van chemische ongevallen.<br />
Men gebruikt hiervoor een spoelbrancard, waarbij spoelvocht moet opgevangen<br />
worden in containers. Ook voor reguliere brandwonden is er geen douche aanwezig.<br />
o <strong>De</strong> triage boxen zijn gelegen naast de wachtzaal en zijn voor- en achteraan enkel<br />
afgescheiden door een gordijn waardoor auditief de privacy onvoldoende kan<br />
gegarandeerd worden.<br />
o Er is een tekort aan bergruimte. Brancards en materiaal (vb. mobiele monitors) staan<br />
in de gang en blokkeren een vlotte doorgang.<br />
o Er is bij de stockage onvoldoende scheiding tussen vuile en proper materiaal. Zo<br />
worden ontsmettingsproducten opgeslagen in de vuile berging ter hoogte van de<br />
critical care.<br />
o <strong>De</strong> toiletten voor de patiënten in de boxen van de “urgent care” zorgstraat beschikken<br />
niet over een oproepsysteem.<br />
Aanbevelingen<br />
• We bevelen aan om een gestructureerd overlegplatform (systematisch, periodiek) tussen<br />
spoed enerzijds en de specialisten van het ziekenhuis anderzijds te organiseren, teneinde<br />
duidelijke, uniforme afspraken te kunnen maken en deze nauwgezet te kunnen opvolgen.<br />
• In het attest “ontslag tegen medisch advies” kan een verwijzing opgenomen worden naar<br />
de schriftelijke informatie die de patiënt ontvangen heeft.<br />
• We bevelen aan om een klok zichtbaar in de isolatiekamer op te hangen.<br />
• We bevelen aan om het jaarverslag en het beleidsplan verder uit te bouwen. Het<br />
jaarverslag zou kunnen aangevuld worden met meer gegevens die een beeld kunnen geven<br />
van de kwaliteit van zorg, zoals wachttijden, doorverwijzingen, opname intensieve<br />
zorgen, % ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal<br />
activiteiten en tijdsinvestering bij gehospitaliseerden, aantal en duur van de isolaties,<br />
resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid…<br />
Aangepaste software zou dit kunnen ondersteunen.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 58
• <strong>De</strong> dienst spoedgevallen heeft al wat heel wat werk gemaakt van de structurering van<br />
processen. We bevelen aan om ook bij de uitbreiding van de triage een analyse te doen<br />
van de efficiëntie en om na te gaan in welke mate bepaalde urgentiegraden kunnen<br />
gekoppeld worden aan staande orders voor de verpleegkundigen.<br />
• Normatief beschikt men met 48,90 VTE verpleegkundigen over voldoende personeel.<br />
Voortgaand op de werklast (aantal patiënten op jaarbasis, geen beroep kunnen doen op de<br />
mobiele equipe, 424 overuren op het moment van de audit ) en de verschillende extra<br />
taken (verbandwissels, controleconsultaties oftalmologie patiënten, de interne urgenties op<br />
de campus VUB…) is het aangeraden om de werklast periodiek te blijven evalueren in<br />
functie van bestaffing en ondersteuning en na te gaan welke aanpassingen noodzakelijk<br />
zijn.<br />
• Men hanteert voor de zorgstraten zowel de vroegere als de nieuwe benaming (mondeling,<br />
in procedures ….). Het door elkaar gebruiken van deze verschillende terminologie kan<br />
verwarrend zijn, vooral voor nieuwe medewerkers. We bevelen aan om minstens in de<br />
formele documenten zoals bv procedures een uniforme benaming te hanteren.<br />
7.9 Operatiekwartier<br />
Algemene vaststellingen<br />
• Het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> beschikt over vier operatiekwartieren. Er is een Centraal OK<br />
(COK) met <strong>14</strong> zalen, waarvan er 13 effectief ingezet worden, en 21 posities voor<br />
recovery (PACU). <strong>De</strong> veertiende zaal doet dienst als stockruimte.<br />
Een paar tientallen meters verder bevindt zich het obstetrische OK met 2 zalen.<br />
Daarnaast bestaat er nog 1 aparte operatiezaal voor oftalmologie, terwijl het Centrum<br />
voor Reproductieve Geneeskunde (CRG) over 4 eigen zalen kan beschikken.<br />
Tijdens de audit werd enkel het COK geïnspecteerd.<br />
• <strong>De</strong> recovery beschikt over dertien posities “low-care” met infrastructuur voor de<br />
monitoring van de vitale functies. Daarnaast zijn er ook vier high-care bedden waarin<br />
patiënten tot 24u kunnen verblijven. Er worden tevens vier posities voorbehouden voor<br />
kinderen.<br />
• Het COK werd ongeveer 30 jaar geleden gebouwd. Fundamenteel onderging de<br />
architectuur sindsdien geen belangrijke wijzigingen. <strong>De</strong> infrastructuur en aankleding<br />
werd wel in de mate van het mogelijke aangepast en gemoderniseerd. <strong>De</strong> laatste renovatie<br />
dateert van 2007 en betrof enkel de zalen 1 en 2.<br />
• Er zijn plannen om een nieuw OK te bouwen, met aparte zalen voor de one day<br />
patiënten, cfr. zorgstrategisch plan.<br />
• <strong>De</strong> audit gaat door op een moment van herstructurering van de OK-werking. Tot<br />
oktober 2008 bestond er een OK-bureau dat instond voor de organisatie en de planning<br />
van de activiteiten op OK. Dit OK-bureau mandateerde een OK-manager die voor de<br />
dagelijke operationele werking verantwoordelijk is en voor de operatieprogrammatie.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 59
Tijdens het inspectiebezoek bleken zowel de OK-manager als de hoofdverpleegkundige<br />
van COK ontslagnemend te zijn. Sinds november 2008 neemt het nieuwe medische<br />
diensthoofd de coördinatie van de activiteiten en de operatieplanning waar. <strong>De</strong> functies<br />
van het OK-bureau zijn nu overgenomen door de OK-gebruikersraad.<br />
• 17% van de ingrepen is ongepland. Men wijt dit hoge aantal aan de drukke<br />
spoedgevallendienst.<br />
• <strong>De</strong> personeelsequipe van het operatiekwartier bestaat uit 51 verpleegkundigen incl.<br />
hoofdverpleegkundige en verantwoordelijken (samen 46,65 VTE) opgesplitst in<br />
verschillende gesubspecialiseerde clusters. Daarnaast beschikt het operatiekwartier over<br />
verscheidene logistiekers en administratieve ondersteuning (secretariaat). <strong>De</strong><br />
hoofdverpleegkundige wordt bijgestaan door een dispatcher (1 VTE), een<br />
materiaalverantwoordelijke (0,9 VTE) en een verantwoordelijke vorming en kwaliteit<br />
(0,5 VTE).<br />
<strong>De</strong> PACU beschikt over een eigen verpleegkundige bezetting en hoofdverpleegkundige.<br />
Sterke punten<br />
• Er bestaat een degelijk inscholingsbeleid met een stappenplan en begeleiding van<br />
een navigator-verpleegkundige. Er zijn maandelijkse evaluaties voorzien.<br />
• Op dinsdag tijdens het academiejaar start het operatieprogramma later omdat dan<br />
systematisch tijd voorbehouden wordt voor vorming voor alle disciplines.<br />
• Er werd geïnvesteerd in de installatie van beeldschermen en ICT applicaties in de<br />
operatiezalen.<br />
• Men kiest ervoor het voltallige verpleegkundige personeel de opleiding<br />
“stralingsprotectie” te laten volgen. Hoewel dit niet een strikte norm is kan dit vanuit het<br />
kwalitatieve oogpunt zeker gewaardeerd worden.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Er zijn geen gescheiden circulatiestromen. Binnenbrengen van patiënten,<br />
bezoekers en materieel, alsook het naar buiten rijden van de geopereerde patiënten<br />
gebeurt door dezelfde toegangsdeur.<br />
• Het OK maakt een overvolle indruk. Er is een gebrek aan bergruimte. Apparatuur<br />
staat onder meer gestockeerd in de voorbereidingsruimten van de operatiezalen en in de<br />
vuile en de reine gangen. Steriel materiaal wordt o.a. op rekken in de gang gestockeerd en<br />
in een ruimte waar ook ander materiaal (infuuspompen, kartonnen dozen, koelkast, …)<br />
staat. Beide plaatsen zijn niet afgesloten en garanderen geen veilige stockage van de<br />
steriele sets. Leenmateriaal wordt opgeslagen en uitgewisseld in de herenkleedkamer.<br />
• Voor een identieke ingreep beschikt men bij sommige disciplines per chirurg over<br />
andere sets en procedures. In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd<br />
worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 60
nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te<br />
uniformiseren met het oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de verzorging. Dit<br />
weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts,<br />
waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de<br />
gemaakte afspraken kan afwijken. <strong>De</strong> huidige werkwijze, met verschillende procedures<br />
en/of instrumenten voor eenzelfde soort ingreep, houdt risico’s in naar patiëntveiligheid.<br />
• Er is slechts één hoofdverpleegkundige op COK. Per schijf van 12<br />
verpleegkundigen dient een hoofdverpleegkundige voorzien te worden.<br />
• <strong>De</strong> dienst beschikt niet over een sluitend systeem voor het stockbeheer van de<br />
narcotische analgetica. Voor de operatiezalen beschikken de anesthesisten wel over hun<br />
eigen medicatiekoffertje, maar de code van het cijferslot van de medicatiekast (op<br />
recovery) die verdovende middelen bevat is door alle verpleegkundigen van de PACU<br />
gekend. Ook de equipe van de ziekenhuispijntoer komt zich in deze kast bevoorraden.<br />
• Het patiëntenvervoer gebeurt niet steeds onder toezicht van een verpleegkundige.<br />
• In de onthaalruimte beschikt men over een plaats voor kinderen die door een<br />
gordijn kan afgescheiden worden van de andere wachtposities. Auditieve scheiding van<br />
volwassen patiënten is bijgevolg niet mogelijk. Er hangt een TV met tekenfilmpjes en een<br />
ouder kan hier bij het kind blijven.<br />
• Ouders kunnen niet bij hun kind blijven tot bij inductie.<br />
• In de ontwaakruimte zijn er 4 posities voor kinderen voorbehouden.<br />
Kindvriendelijke aanpassingen zoals decoratie ontbreken. Er kan geen volledige auditieve<br />
en visuele afscheiding tussen de kinderen en de volwassen patiënten gerealiseerd worden.<br />
<strong>De</strong> privacy kan niet gewaarborgd worden vermits er met partiële gordijntjes gewerkt<br />
wordt die bovendien ook vaak blijven openstaan. <strong>De</strong> begeleidende ouder heeft ook zicht<br />
op het wel en wee van de overige patiënten. <strong>De</strong> posities zijn erg krap bemeten zodat er<br />
precies een stoel naast een kinderbed kan staan. Als grotere kinderen in een gewoon bed<br />
op de kinderpositie geplaatst worden, staat deze volledig vol zodat een ouder er niet naast<br />
kan plaatsnemen. Ook voor apparatuur of handelingen bv. in geval van urgenties is de<br />
voorziene ruimte te beperkt. Grotere kinderen worden soms ook op volwassen low care<br />
posities gelegd. Hier kunnen ze niet vergezeld worden van een ouder.<br />
Tekortkomingen<br />
• Men hanteert een exclusief afdelingsspecifieke FONA-procedure. <strong>De</strong> gegevens en<br />
de behandeling van de incidenten blijven meestal intern, en worden niet gekoppeld aan<br />
VIKA.<br />
• Er is een aparte onthaalruimte in de reine gang. <strong>De</strong> patiënten worden niet verbed in<br />
deze zone maar worden met hun bed tot aan de operatietafel gereden. Hierover bestaat<br />
wel een advies van het comité voor ziekenhuishygiëne doch dit is niet opgenomen in het<br />
RIO. In de ontvangstruimte is er geen permanent (verpleegkundig) toezicht op de<br />
patiënten. <strong>De</strong> (gepremediceerde) patiënt beschikt er niet over een oproepsysteem.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 61
• Momenteel bestaat er een beknopt reglement van inwendige orde, opgesteld door<br />
het OK-bureau op 18/04/2008. Het is niet duidelijk welke instanties dit reglement hebben<br />
goedgekeurd (directiecomité, medische raad, comité voor ziekenhuishygiëne, …?) Los<br />
daarvan circuleert er een apart huishoudelijk reglement “versie 2008” van het COK dat<br />
echter geen auteur of validatie vermeldt. In een derde document wordt een overeenkomst<br />
tussen de daghospitalisaties en het centrale OK beschreven, doch dit document was niet<br />
gekend op EH19 (chirurgisch daghospitaal volwassenen).<br />
In het RIO (reglement van inwendige orde), dat best ook de bepalingen van het<br />
huishoudelijke reglement kan bevatten, zijn duidelijke afspraken tussen OK management,<br />
chirurgen en algemene directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking en<br />
de planning van het operatieschema. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle<br />
andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Bijzondere aandacht moet o.a.<br />
besteed worden aan:<br />
o <strong>De</strong> modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartier<br />
o <strong>De</strong> maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of niet steriel<br />
materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal<br />
o <strong>De</strong> samenstelling en werking van de OK-commissie (bureau, gebruikersraad)<br />
o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende waarden<br />
van pre-operatieve onderzoeken<br />
o Afspraken met het daghospitaal<br />
o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën<br />
o Beschikbaarheid van recovery en intensieve bedden<br />
o <strong>De</strong> reinigingstechnieken van het operatiekwartier<br />
o <strong>De</strong> maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van het<br />
operatiekwartier<br />
o Afspraken met de centrale sterilisatie<br />
o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij kinderen<br />
o Procedure i.g.v. overbezetting in het OK of recovery (eventueel afkondigen van<br />
operatiestop)<br />
• Het huidige systeem voor planning laat ‘overboeking’ toe, ondanks het feit dat er<br />
gebruik gemaakt wordt van slots. Regelmatig loopt het operatieprogramma uit t.o.v. de<br />
planning. Er wordt ook onvoldoende rekening gehouden met de capaciteit van de<br />
dagziekenhuizen. Het verfijnen van het systeem en het ‘blokkeren’ van vaste<br />
operatietijden kan een belangrijke meerwaarde betekenen en zou voor de OK-manager<br />
heel wat minder puzzelen en onderhandelen betekenen. We bevelen aan over te schakelen<br />
op een volautomatisch planningssysteem voor het operatiekwartier met koppeling naar<br />
CSA en een link naar de afdelingen zodat deze steeds zicht zouden kunnen houden op de<br />
stand van het traject van hun patiënten. Ter vervanging van de lange bewerkbare papieren<br />
schema’s kan men dan meteen een groot beeldscherm voorzien in de dispatching waarop<br />
de planning en het verloop van de patiënten kan gevolgd worden.<br />
• <strong>De</strong> toegangscontrole tot OK is niet sluitend. <strong>De</strong> toegangsdeur naar het COK, die<br />
wel een waarschuwing bevat dat onbevoegden niet binnen mogen, kon op de dag van de<br />
audit vlot geopend worden zodat het OK zonder controle kon betreden worden.<br />
• In de onreine gang van het OK werden twee onbeveiligde en ogenschijnlijk<br />
lukraak geplaatste gasflessen aangetroffen die respectievelijk zuurstof en lachgas<br />
bevatten.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 62
• Men gebruikt geen sluitend systeem ter preventie van verkeerde kant operaties.<br />
• In principe wordt permanent één zaal vrij- en klaar gehouden voor urgenties. Door<br />
chronisch personeelstekort kan deze zaal echter quasi nooit hiervoor ingezet worden.<br />
Indien een urgente ingreep zich aandient moet men ad hoc noodmaatregelen aanwenden<br />
die afhangen van de pathologie, van het aanwezige personeel en van het lopende<br />
operatieprogramma.<br />
• Een belangrijk deel van de personeelsleden hebben het voorbije jaar onvoldoende<br />
bijscholing gevolgd volgens de centrale gegevens. Het aantal uren bijscholing per<br />
individueel personeelslid kon niet precies bepaald worden door de hoofdverpleegkundige.<br />
In principe dienen alle verpleegkundigen jaarlijks minstens 8u bijscholing gevolgd te<br />
hebben. Hier wordt hoofdzakelijk interne vorming georganiseerd. Hoewel aangegeven<br />
wordt dat er faciliteiten kunnen gegeven worden voor iedereen die relevante bijscholing<br />
wil volgen, vinden we hier concreet weinig sporen terug van effectief gevolgde<br />
opleidingen. Dit kan samenhangen met het grote aantal overuren (circa 2500) die maar<br />
moeizaam kunnen gerecupereerd worden.<br />
• Naast het belangrijke aantal overuren en de behoefte aan vorming bemoeilijkt ook<br />
een aanzienlijk aantal ADV-dagen de organisatie van de inzet van personeel in OK. <strong>De</strong><br />
bestaffing na de middag (“late shift”) lijkt bv. erg moeizaam ingevuld te geraken. Men<br />
kan wel beschikken over voldoende chirurgen en anesthesisten, maar het aantal inzetbare<br />
verpleegkundigen na 15u30 is beperkt.<br />
• In het licht van de drie voorgaande opmerkingen, bevelen we aan de bestaffing in<br />
functie van de werklast dringend te herevalueren. <strong>De</strong>s te meer omdat uit de<br />
activiteitencijfers blijkt dat het aantal ingrepen met ongeveer 3% per jaar stijgt en zo de<br />
druk op een intensievere benutting van de zalen later na de middag toeneemt.<br />
• Patiënten worden na hun keizersnede met hun bed, maar zonder hun baby, van het<br />
obstetrische OK naar de PACU van het COK gereden voor postoperatieve observatie. <strong>De</strong><br />
echtgenoot kan de vrouw hierbij vergezellen en heeft dan ook zicht op een deel van de<br />
andere patiënten op recovery.<br />
• Op recovery bestaat geen mogelijkheid tot isolatie. Een patiënt met een septisch<br />
risico moet hierdoor direct na de ingreep naar IZ gevoerd worden. <strong>De</strong> high care bedden<br />
op recovery worden regelmatig gebruikt als buffer voor IZ bij geplande zware ingrepen.<br />
• In de PACU-COK is rechtstreeks toezicht op de patiënten in de recovery alleen<br />
mogelijk ten koste van de privacy. <strong>De</strong> ruimte is zo opgevat dat toezicht alleen mogelijk is<br />
bij doorlopen en als alle gordijnen opengelaten worden. Vanuit de centrale verpleegpost<br />
zijn niet alle posities observeerbaar.<br />
• <strong>De</strong> operatiezalen zijn te klein, waardoor ze bij bepaalde ingrepen overvol staan.<br />
Ook de toegangen zijn smal. <strong>De</strong> voorbereidingsruimtes worden gebruikt voor de opslag<br />
van materiaal en apparatuur. In zalen 1 en 2 wordt enkel rollend materieel gebruikt dat<br />
voor het schoonmaken kan verwijderd worden, maar in de andere zalen bevinden zich<br />
historische doorgeefkasten waarvan verschillende deuren aan de buitenzijde verwijderd<br />
werden omdat ze niet afsluiten omwille van niet passende materiaalmanden.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 63
• <strong>De</strong> kleedkamers zijn eerder beperkt in oppervlakte. Er zijn te weinig kastjes<br />
voorhanden om kleren en kostbare voorwerpen in op te bergen.<br />
• Sterilisatie is een technische vaardigheid die steeds meer een specifieke<br />
deskundigheid en ervaring vereist. In dat opzicht is het normaal om te evolueren naar een<br />
systeem waarbij alle sterilisatieactiviteiten door de CSA uitgevoerd worden of onder hun<br />
hoede vallen. We adviseren om de betreffende activiteiten binnen OK (bv. snelsterilisatie,<br />
reiniging specifieke instrumenten) expliciet te herevalueren tijdens het overleg OK-CSA.<br />
Aanbevelingen<br />
• Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de<br />
verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe<br />
doelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en vormingsbeleid helpen<br />
structureren. Daarin worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld geven<br />
van de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden, ongeplande<br />
heringrepen…).<br />
• We bevelen aan om de continuïteit van patiëntveilige zorg extra onder de aandacht<br />
te brengen. Wij adviseren om in multidisciplinair overleg tussen verpleegkundigen, artsen<br />
en logistiek assistenten na te gaan hoe het hele traject van vertrek op de afdeling tot<br />
terugkeer uitgewerkt kan worden (inclusief anesthesiegebeuren, patiëntencontact tijdens<br />
het vervoer, overdrachten).<br />
• We raden aan de apotheek meer te betrekken bij het stockbeheer van het medische<br />
materiaal en medicatie in het operatiekwartier (controle vervaldata, stockage, controle<br />
narcotica).<br />
• We bevelen aan om bij de aanpassingen van infrastructuur in het kader van het<br />
zorgprogramma voor kinderen oog te hebben voor het gehele traject dat kinderen volgen.<br />
We adviseren om een afsluitbare reservekar met materiaal specifiek voor kinderen te<br />
voorzien, zodat men op elke moment zeker is dat alle nodige materiaal aanwezig is.<br />
• We bevelen aan om een aparte omkleedruimte voor bezoekers zoals<br />
vertegenwoordigers, studenten, ouders, huisartsen te voorzien. Voor deze personen,<br />
extern aan de dienst, kan men ook geschreven instructies in verschillende talen opmaken.<br />
• Aanbeveling om meer dienstspecifieke informatiebrochures te ontwikkelen.<br />
7.10 Intensieve zorgen<br />
Algemene vaststellingen<br />
• <strong>De</strong> functie voor Intensieve Zorgen (IZ) bevindt zich op de eerste verdieping, onder het<br />
centrale OK. Het architecturale concept dateert van ongeveer dertig jaar geleden. <strong>De</strong><br />
laatste renovatie vond plaats in 2004.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 64
• <strong>De</strong> functie telt 36 erkende bedden. <strong>De</strong>ze zijn opgesteld in zes groepen (eenheden) van 6<br />
bedden: 4 eenheden voor volwassen IZ, 1 eenheid voor pediatrische IZ en 1 “steriele”<br />
eenheid voor hematologie op de verpleegeenheid haematologie.<br />
Tijdens de audit werd enkel het centrale IZ-gedeelte voor volwassenen bezocht.<br />
• Elke eenheid van zes bedden is volgens dezelfde architectuur opgevat: Er zitten twee<br />
boxen aan de raamkant, waarvan één met sas, en de overige 4 posities zijn zijdelings<br />
gescheiden door wanden en aan het voeteinde door een gordijn. In het midden staat de<br />
werkpost voor verpleegkundigen en artsen opgesteld. Tussen de boxen staat een<br />
vergadertafel met stoelen voor overleg en besprekingen.<br />
• Elke eenheid van zes bedden heeft zijn eigen verpleegkundige bestaffing (minstens <strong>14</strong><br />
VTE/eenheid) en hoofdverpleegkundige. Het medische kader staat in voor alle eenheden.<br />
Naast het medische diensthoofd zijn er nog 12 andere artsen werkzaam. Men heeft ook<br />
administratieve ondersteuning en 2,5 VTE toegewezen kinesisten. Op de pediatrische IZ<br />
werken zes pediatrische verpleegkundigen.<br />
• <strong>De</strong> medische permanenties worden verzekerd door 4 de en 5 de jaars ASO’s interne<br />
geneeskunde die reeds stage intensieve deden. Er is steeds minstens een staflid<br />
telefonisch oproepbaar.<br />
• Een nieuwbouw voor de kritieke diensten, met inbegrip van IZ, is opgenomen in het<br />
zorgstrategische plan van het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>.<br />
.<br />
Sterke punten<br />
• Er wordt tweemaal daags, ook in het weekend, multidisciplinair getoerd. Minstens vijf<br />
artsen, waarvan 1 senior staflid, bezoeken gezamenlijk alle patiënten. Men doet een<br />
zaalronde ’s morgens en op het einde van de namiddag.<br />
• Er bestaat een duidelijke en praktische diensteigen informatiebrochure voor patiënten en<br />
familieleden in het Nederlands en in het Frans. Men besteedt veel aandacht aan<br />
overlijden, autopsie en het situeren van orgaandonorschap en transplantatie.<br />
• Men werkt preventief ten aanzien van doorligwonden. Er is een “decubitus”-<br />
referentieverpleegkundige, alle bedden worden uitgerust met diensteigen alternating<br />
matrassen. Er is tevens aandacht voor de vroegtijdige detectie van malnutritie.<br />
• Op deze afdeling werkt men met Electronisch Medisch Dossier (EMD) en een<br />
Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD). Beide zijn praktisch, gebruiksvriendelijk en<br />
volledig, maar ze zijn onderling niet gelinkt. Aan elke positie staat een werkstation zodat<br />
men bedside de dossiers kan openen, bv. tijdens een zaalronde. Alle medische orders<br />
worden door de artsen in het EMD genoteerd. Het EMD wordt gebruikt als leidraad voor<br />
zowel de medische als de verpleegkundige briefing bij wacht of shiftwissel.<br />
• Elke patiënt wordt meerdere keren per week multidisciplinair (artsen, verpleegkundigen,<br />
kine) besproken. <strong>De</strong> neerslag hiervan bevindt zich in het patiëntdossier (EMD).<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 65
• Men doet bijzondere moeite om de communicatie met de verwijzende artsen snel en<br />
correct te laten verlopen. <strong>De</strong>ze worden trouwens ook, indien van toepassing, uitgenodigd<br />
op de zaalronde<br />
• Op de IZ wordt een hoge professionaliteit van alle medewerkers nagestreefd:<br />
o Hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigen moet beschikken over de<br />
Bijzondere Beroepstitel (BBT), heeft hier nagenoeg iedereen deze kwalificatie.<br />
o Er werken enkel gegradueerde verpleegkundigen.<br />
o Voor verschillende onderwerpen (decubitus, hygiëne, rug, materiaal, MUG,<br />
diabetes, …) beschikt men over referentieverpleegkundigen.<br />
o Er is heel wat klinisch-wetenschappelijke activiteit en vele publicaties in<br />
internationale vakliteratuur.<br />
o <strong>De</strong> artsen verenigen competenties uit verschillende specialismen (interne<br />
geneeskunde, cardiologie, anesthesie, pediatrie). <strong>De</strong> stafleden werken zeer nauw<br />
interdisciplinair samen.<br />
o Binnen het team is er een zekere functiedifferentiatie. <strong>De</strong> verpleegkundigen krijgen<br />
voortdurend bijscholing over relevante onderwerpen en nieuwe inzichten of<br />
technieken. Nieuwe personeelsleden worden voor de duur van hun inscholing<br />
toegewezen aan een ervaren mentor en volgen een programma dat complementair is<br />
aan het algemene inscholingsprogramma van het ziekenhuis.<br />
o Binnen het pediatrische team zitten instructeurs van European Pediatric Life<br />
Support.<br />
o Men ontwikkelt momenteel een vaardigheidslab, reeds functioneel voor artsen, en<br />
binnenkort ook voor verpleegkundigen.<br />
Non-conformiteiten<br />
• <strong>De</strong> pediatrische IZ voldoet niet aan de normen van het zorgprogramma voor kinderen.<br />
- Zo worden kinderen soms opgenomen in de IZ-bedden voor volwassenen. Volwassen<br />
patiënten komen soms ook terecht op de pediatrische IZ.<br />
- Ouders kunnen ’s nachts niet bij hun kind verblijven.<br />
• Geen enkele verpleegkundige van de steriele eenheid beschikt over een bijzondere<br />
beroepstitel in de intensieve zorgen. Hierdoor kan men niet garanderen dat er continu een<br />
verpleegkundige met een BBT op de eenheid aanwezig is.<br />
Verder voldoet de personeelsbestaffing op deze afdeling ’s nachts niet aan de normen. Er<br />
is slechts 1 verpleegkundige tijdens de nachtdiensten. Op een verpleegafdeling waar 6<br />
intensieve bedden staan opgesteld dient men een minimumbestaffing te voorzien van 3<br />
verpleegkundigen.<br />
Tekortkomingen<br />
• <strong>De</strong> capaciteit van het aantal intensieve bedden is te klein in verhouding met het aantal<br />
kritieke patiënten in het ziekenhuis.<br />
o Op piekmomenten is er geen plaats op IZ voor alle kritieke patiënten, en worden<br />
kritieke patiënten elders ondergebracht.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 66
o <strong>De</strong> steriele eenheid heeft te kampen met plaatstekort. Patiënten in aplasie die in<br />
isolatie moeten verblijven worden wegens plaatstekort regelmatig op de oncologische<br />
verpleegafdeling voor (relatieve) isolatie opgenomen.<br />
o We stellen vast dat de high-care bedden op PACU soms als buffer dienen voor de<br />
dienst IZ.<br />
o Ook de MASH-bedden van spoed worden soms als buffer gebruikt voor kritieke<br />
patiënten.<br />
o Het ziekenhuis ontplooit een aantal speerpuntactiviteiten, onder andere binnen OK,<br />
waarbij nieuwe technieken geïntroduceerd worden waarvan de risico’s niet steeds<br />
helemaal duidelijk zijn.<br />
Men dient dringend te evalueren of het aantal IZ-bedden, het medische kader en de<br />
infrastructuur nog tegemoet komt aan de actuele noden van dit universitaire ziekenhuis.<br />
<strong>De</strong>ze opmerking werd reeds 5 jaar geleden in het auditverslag geformuleerd.<br />
• Er zijn een aantal architecturale tekortkomingen:<br />
o Sommige posities zijn zeer klein bemeten en het gebrek aan ruimte bemoeilijkt het<br />
vlot werken. Er kan bv. geen dialysetoestel geplaatst worden en de steriliteit van<br />
materiaal op een bijzettafel kan onvoldoende gegarandeerd worden;<br />
o Op de eenheid pediatrische IZ kunnen ouders niet dag en nacht bij hun kind<br />
verblijven wegens plaatsgebrek. Ouders die de nacht in het ziekenhuis wensen te<br />
blijven krijgen een kamer toegewezen op K1;<br />
o Vele posities (4/eenheid) krijgen geen direct daglicht;<br />
o Er is geen permanent visueel toezicht mogelijk op alle posities;<br />
o 4 posities per eenheid zijn slechts afschermbaar door een gordijn, wat onvoldoende<br />
de privacy van de patiënten kan garanderen;<br />
o Er is een tekort aan bergruimte: verschillende items staan opgeslagen op plaatsen<br />
met een andere functie zoals de gang of het personeelslokaal;<br />
o <strong>De</strong> personeelslokalen zijn klein of afwezig (verpleegkundig, medisch bureau,<br />
overdrachttafel, ontspanningsruimte personeel).<br />
o Patiëntenbesprekingen gebeuren middenin de open ruimte, op amper een meter van<br />
de boxen. Ook hier stelt zich een probleem van privacy en beroepsgeheim.<br />
o Er is geen aparte gespreksruimte voor familieleden;<br />
o <strong>De</strong> wachtzaal is slechts een uitstulping van de gang met enkele zetels. Op deze<br />
plaats bevindt zich ook het station van de buizenpost. Hier kan men niet rustig zitten<br />
en privacy is onbestaande;<br />
o <strong>De</strong> toegangsdeuren zijn enkel manueel te bedienen en vertonen duidelijke tekens van<br />
slijtage.<br />
• Er zijn geen objectieve opnamecriteria geëxpliciteerd en uitgeschreven (onderscheid<br />
kritieke en niet-kritieke patiënten).<br />
• Alhoewel ook paramedici en sociale dienst activiteiten ontplooien bij de patiënt is er van<br />
hun behandeling, evolutie en observatie niet veel terug te vinden binnen het<br />
patiëntendossier. Idealiter evolueert men naar een multidisciplinair dossier, zodat men op<br />
de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer om de familie<br />
te woord te staan.<br />
• <strong>De</strong> dienst beschikt over onvoldoende psychologische ondersteuning zowel voor patiënten<br />
en hun naasten als voor het personeel (debriefing). Er is ook geen<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 67
eferentieverpleegkundige palliatieve zorg.<br />
• Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van<br />
de dienst Intensieve Zorgen. <strong>De</strong>ze procedure dient minstens te vermelden welke stappen<br />
moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. Indien de<br />
maatregelen voorzien in het afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en de<br />
bevoegde personen duidelijk vastgelegd worden.<br />
Aanbevelingen<br />
• Het huidige jaarverslag 2007 is een opsomming van tabellen, grafieken en cijfers zonder<br />
bijgevoegde analyse of duiding. Daarnaast bestaat er een activiteitenverslag 2007 wat de<br />
dagelijkse werking beschrijft en wat kan gezien worden als een huishoudelijk reglement.<br />
Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de<br />
verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe<br />
doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin<br />
worden best ook de resultaten van registraties die een beeld geven van de kwaliteit van<br />
zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op intensieve zorgen,<br />
ongeplande heropnames…). Daarnaast stelt men best een reglement van inwendige orde<br />
(RIO) op dat de bepalingen van het huishoudelijke reglement kan bevatten en dat wordt<br />
goedgekeurd door de Medische Raad, de Directie en het comité voor ziekenhuishygiëne.<br />
• Advies om de bestaande functiedifferentiatie binnen de verpleegkundige equipe nog<br />
verder uit te breiden. Dit speelt enerzijds in op de toenemende specialisatie in de<br />
geneeskunde (waardoor het steeds moeilijker wordt om binnen de verpleging alles tot in<br />
detail te blijven beheersen) en anderzijds beantwoordt dit aan persoonlijke interesses van<br />
bepaalde mensen.<br />
• Op IZ werkt men met een eigen DNR-code die verschilt van de ACP. Aanbeveling om<br />
voor het ziekenhuis slechts één protocol voor therapeutische codering te hanteren.<br />
• Aanbeveling om de specifieke onthaalbrochure voor de dienst verder te ontwikkelen<br />
vooral i.v.m. het beleid voor kinderen en palliatieve zorg. Er zijn weinig tot geen andere<br />
informatiefolders voor de patiënten en/of familie. Nochtans is het informeren van de<br />
patiënt de laatste jaren nog belangrijker geworden sinds de publicatie van de wet op de<br />
patiëntenrechten.<br />
7.11 Sterilisatie<br />
Algemene vaststellingen<br />
• <strong>De</strong> centrale sterilisatie van <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> is reeds een aantal jaren doorlopend aan het<br />
renoveren (2004 – 2008). <strong>De</strong> volledige oplevering wordt voorzien eind 2008-begin <strong>2009</strong>.<br />
Momenteel heeft men al een duidelijk zicht op wat de uiteindelijk ingerichte ruimtes<br />
zullen worden. Aangezien de audit plaatsvond op datum van een nog niet voltooide CSA,<br />
moeten een aantal opmerkingen in dit licht ook bekeken worden. <strong>De</strong> CSA is lange tijd<br />
gecompromitteerd in de uitoefening van haar taken, enerzijds door een tekort aan<br />
personeel, en anderzijds door de beperkte, verouderde ruimte en dito machinerie. <strong>De</strong>ze 2<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 68
voornaamste struikelblokken zijn grotendeels weggewerkt zodat momenteel meer energie<br />
vrijkomt om kwaliteitsverbeterende projecten op te starten.<br />
• <strong>De</strong> openingsuren werden aangepast in september. Op weekdagen is de CSA geopend van<br />
7u30 tot 20u, zaterdag van 9 tot 16u en buiten de openingsuren en ’s zondags kan in<br />
dringende gevallen beroep gedaan worden op de CSA via de apotheek van wacht.<br />
Sterke punten<br />
• Sinds de aanstelling van een nieuw diensthoofd apotheek, heeft ook de verdere uitbouw<br />
van het CSA-beleid een hernieuwde start genomen. Vooral naar communicatie werden<br />
recentelijk een aantal overlegmomenten en werkgroepen opgericht met als doelstelling de<br />
werkwijze en de prioriteitsbepaling duidelijk met alle belanghebbenden vast te leggen,<br />
zodat wederzijdse verwachtingen en mogelijkheden gekend en afgesproken kunnen<br />
worden.<br />
• <strong>De</strong> nieuw gerenoveerde centrale sterilisatie werkt met drie afgescheiden zones. <strong>De</strong> recente<br />
aankopen van nieuwe sterilisatoren, afwasmachines en ultrasone apparaten betekenen een<br />
meerwaarde in kwaliteit voor het ziekenhuis. Momenteel wegens het nog niet volledig<br />
voltooide verbouwingsproject, zijn hier en daar nog doorgangen gecreëerd, zodat een<br />
volledige afscheiding nog geen feit is.<br />
• Met de aankoop van een nieuw softwarepakket kunnen heel wat projecten opgestart<br />
worden naar inventarisatie, gegevensverzameling, analyses. Hieraan kunnen de nodige<br />
acties naar verbetering van de wederzijdse dienstverlening en samenwerking met OK,<br />
afdelingen en consultaties opgestart worden.<br />
• Er is een brochure CSA waarbij belanghebbenden attent gemaakt worden op de minimale<br />
doorlooptijden voor de sterilisatie van instrumenten en implantaten in het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>.<br />
• Er zijn degelijk uitgewerkte richtlijnen voor het reinigen, desinfecteren en/of steriliseren<br />
van endoscopen.<br />
• Er is de mogelijkheid om de OK-verpleegkundigen een bezoek te laten brengen aan de<br />
CSA. Zodat praktijkgericht inzicht verschaft wordt in de werkwijze en knelpunten van de<br />
centrale sterilisatie eenheid.<br />
Non-conformiteiten<br />
• <strong>De</strong> garantie van te werken met steriel instrumentarium moet op elk ogenblik van<br />
toepassing zijn en dit ziekenhuisbreed. Momenteel wordt op verschillende plaatsen<br />
gesteriliseerd binnen dit ziekenhuis. Het volledige toezicht en de controle op de juiste<br />
afhandeling van het gehele proces rekening houdend met alle richtlijnen en procedures<br />
kan hierbij niet volledig gegarandeerd worden. Er wordt los van de CSA materiaal<br />
gesteriliseerd op OK, IVF, urgentie en op verschillende consultaties. Hierbij wordt<br />
gebruik gemaakt van statim, steris, autoclaaf en ETD (al dan niet met steranios). <strong>De</strong><br />
apotheker blijft eindverantwoordelijke van de sterilisatie binnen een ziekenhuis.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 69
• Er wordt in het ziekenhuis nog steeds glutaaraldehyde in open systemen gebruikt (op de<br />
consultaties). Hierbij zijn er geen beschermingsmaatregelen of afzuigsystemen voorzien.<br />
Bovendien is het personeel hiervoor niet specifiek opgeleid.<br />
• <strong>De</strong> sterilisatoren werden initieel gevalideerd, maar beschikken verder niet over een<br />
jaarlijks hernieuwde validatie. Niettegenstaande er nauwgezette controles uitgevoerd<br />
worden op het volledige verloop van de sterilisatiecycli is het belangrijk over een jaarlijks<br />
attest te beschikken, welke aantoont dat de sterilisator werkt overeenkomstig de<br />
specificaties en dat de ijking van de toestellen zich binnen de gedefinieerde limieten voor<br />
de afstelling, de weergave en de registratie bevinden. Ook de sterilisatoren opgesteld<br />
buiten de CSA dienen jaarlijks gevalideerd te worden.<br />
Tekortkomingen<br />
• Er werden een aantal bijkomende onregelmatigheden vastgesteld bij deze decentrale<br />
sterilistieactiviteiten.<br />
<strong>De</strong> sterilisatietechnieken die op spoed doorgaan, gebeuren niet op “onberispelijke wijze”<br />
en bieden onvoldoende garantie op een steriel eindprodukt.<br />
o Instrumentarium dat machinaal gereinigd kan worden, wordt steeds handmatig<br />
gereinigd. Materiaal dat manueel gereinigd wordt, is niet thermisch ontsmet en moet<br />
steeds beschouwd worden als potentieel risicohoudend bij het verder behandelen;<br />
o Bij de reiniging worden onvoldoende beschermingsmaatregelen genomen voor het<br />
personeel (enkel handschoenen, geen veiligheidsbril, overschort …);<br />
o <strong>De</strong> autoclaaf is opgesteld in vuile berging, waar ook bedpannen,<br />
ontsmettingsproducten en ander materiaal gestapeld staat. Er is geen enkele<br />
scheiding tussen vuile en reine zone;<br />
o Door het gebrek aan instrumenten wordt voordurend gesteriliseerd op een verkort<br />
programma), waardoor de steriliteit niet gewaarborgd is;<br />
o Er kon geen validatie van het toestel voorgelegd worden;<br />
o <strong>De</strong> reiniging en sterilisatie gebeurt door hulpverpleegkundigen die hiervoor geen<br />
enkele opleiding genoten hebben;<br />
o Er zijn onvoldoende toezicht en richtlijnen vanuit de apotheek.<br />
• Momenteel is er nog geen volledige traceerbaarheid tot op patiëntenniveau. Men heeft<br />
recent een softwaresysteem aangekocht. Men is volop bezig met de input in dit systeem.<br />
Van zodra dit systeem operationeel is, zal ook de traceerbaarheid volledig zijn.<br />
• Momenteel zijn slechts 3 medewerkers een specifieke externe opleiding over sterilisatie<br />
aan het volgen. Het is belangrijk dit aantal op te drijven zodat ook buiten de eigen muren<br />
van de CSA kennis verworven wordt en ideeën uitgewisseld kunnen worden. Men<br />
voorziet vanuit de CSA om alle personeelsleden (18VTE in <strong>2009</strong>) deze externe opleiding<br />
te laten voltooien binnen de komende 4 jaar.<br />
• <strong>De</strong> helixtest wordt niet langer toegepast. <strong>De</strong> testhelix staat model voor de holle medische<br />
instrumenten die in de praktijk in de sterilisator gesteriliseerd worden.<br />
• <strong>De</strong> werkwijze en richtlijnen uitgaande van de CSA dienen nog meer in procedures te<br />
worden omschreven. Zo is het bijvoorbeeld ook belangrijk de richtlijnen rond<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 70
hersterilisatie van wegwerpmateriaal op papier te zetten, evenals deze van snelsterilisatie,<br />
…(bv.. : in welke gevallen mag de snelsterilisator/hersterilisatie gebruikt worden, welke<br />
instrumenten, wie mag bedienen, …)<br />
Aanbevelingen<br />
• We bevelen aan om alle procedures en richtlijnen eens kritisch te herbekijken naar<br />
duidelijke verantwoordelijkheden. Wie doet wat onder welke omstandigheden, moet<br />
altijd éénduidig terug te vinden zijn en dit voor elke stap in het proces. (bv. : de<br />
richtlijnen rond de endoscopen )<br />
• Momenteel is een softwaresysteem aangekocht binnen het ziekenhuis. Het kan nuttig zijn<br />
om ICT een link te laten uitwerken met de gegevens van OK. <strong>De</strong>ze koppeling van<br />
gegevens kunnen een bron aan informatie zijn en een optimale afstemming bekomen,<br />
organisatie, planning, inventarisatie, stockbeheer, aankoopbeleid, … bewerkstellingen.<br />
• We bevelen aan verder de standaardisatie van sets op punt te stellen. Zodat dit op termijn<br />
kan resulteren in een efficiëntere inzet van personeel, tijd en middelen op de CSA.<br />
• We bevelen aan de mogelijke bezoeken van OK-verpleegkundigen in te schrijven in hun<br />
specifiek inscholingsplan, zodat op een meer systematische wijze deze bezoeken ook<br />
daadwerkelijk plaatsvinden.<br />
• We bevelen aan de aanwezigheden van chirurgen en of hun vertegenwoordiging het<br />
overleg CSA-OK te blijven bewaken, zodat gedragen afspraken kunnen gemaakt worden<br />
en de naleving ervan een grotere slaagkans krijgt.<br />
• We bevelen aan de definitie van kritische sets duidelijker te omschrijven en te begrenzen.<br />
Momenteel is de definitie ruim omschreven. Dit weerspiegelt zich in de toepassing ervan,<br />
zodat de werkwijze en organisatie van de CSA meermaals in het gedrang komt omdat ‘al<br />
dan niet’ kritische sets er tussen komen.<br />
• We bevelen aan de huidige open transportkarren systematisch te vervangen door gesloten<br />
karren.<br />
• Heel wat knelpunten werden tijdens het gesprek besproken. <strong>De</strong>ze knelpunten zijn reeds<br />
lang gekend, door gebrek aan tijd, personeel en de nodige ondersteunende infrastructuur<br />
hebben deze knelpunten nooit geleid tot een objectieve inventarisering ervan. We bevelen<br />
aan deze inventarisering van gegevens niet langer uit te stellen. Het is belangrijk voor de<br />
optimale werking dat objectieve gegevens en de analyse ervan aan de basis liggen van<br />
weldoordachte en gedragen verbeterprojecten.<br />
7.12 Apotheek<br />
Algemene vaststellingen<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 71
• <strong>De</strong> apotheek vormt samen met de CSA een functionele eenheid op niveau -1 van het<br />
behandelingsgebouw. <strong>De</strong> totale oppervlakte van de apotheek bedraagt 838,5 m²<br />
(apotheek, magazijnen, archief, cytostatica).<br />
• Het personeelsbestand bestaat uit (2007) 7,9 VTE apothekers, <strong>14</strong>,5 VTE<br />
apotheekassistenten, 3,4 VTE technische personeelsleden en 5,8 administratieve<br />
medewerkers. Organisatorisch werd geopteerd voor een diensthoofd apotheker (nieuw<br />
sinds augustus 2007) en een adjunct hoofd, tevens verantwoordelijk voor de centrale<br />
sterilisatie.<br />
• <strong>De</strong> apotheek is elke werkdag geopend van 8:30 u tot 16:30 u. Buiten de openingsuren is er<br />
een apotheker met wachtdienst telefonisch te bereiken.<br />
• Het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong> beschikt over een EMD (elektronisch medisch dossier) waarbij alle<br />
patiëntgerelateerde items verwerkt worden. Het EMD biedt de mogelijkheid om voor de<br />
patiënt geneesmiddelenvoorschriften te genereren.<br />
• Er is reeds geruime tijd een dienst farmacotherapiecel actief met als voornaamste<br />
opdrachten, voorbereiden MFC, promotie rationeel gebruik van geneesmiddelen,<br />
omkadering klinische apothekers. <strong>De</strong>ze cel staat organisatorisch en structureel volledig<br />
los van de apotheek.<br />
Sterke punten<br />
• <strong>De</strong> realisatie van de ‘Clean room’ en het cytostatica-handboek: eind 2008 zal de<br />
cleanroom en bijhorende werkwijze volledig operationeel zijn (gecentraliseerd,<br />
personeel). Het handboek welke de richtlijnen voor de verpleegkundigen voor het veilig<br />
manipuleren beschrijft, werd opgemaakt door de werkgroep “veilig werken met<br />
cytostatica” en is beschikbaar op het intranet.<br />
• Persoonlijke verdovingskoffer per anesthesist op OK.<br />
• Er werd een abstract en poster opgesteld die een samenvatting geeft van alle inspanningen<br />
die de apotheek levert om zoveel mogelijk medicatiefouten te vermijden. <strong>De</strong>ze poster<br />
werd opgehangen tijdens de week van de patiëntenveiligheid.<br />
• Er bestaat een subspecialisatie/taakverdeling in de groep van apothekers.<br />
• Sinds de aanstelling van een nieuw diensthoofd werd binnen de apotheek met hernieuwde<br />
krachten gewerkt aan de voortgang van een aantal gestarte projecten. Op korte tijd is<br />
reeds heel wat gerealiseerd (clean room, CSA, …) en is de functie apotheek weer ten<br />
volle actief aanwezig in het ziekenhuis. Kwaliteitsverbetering wordt vooropgesteld en dit<br />
zowel in de lopende projecten als in tal van mogelijke toekomstprojecten.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Medicatie wordt elektronisch voorgeschreven op de verschillende verpleegafdelingen,<br />
hierop werd geen beveiliging geïnstalleerd, zodat zowel artsen als verpleegkundigen<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 72
medicatie langs deze weg kunnen voorschrijven. <strong>De</strong> artsen ondertekenen wel bij ontslag<br />
van de patiënt een verzamelblad van alle voorgeschreven medicatie. Het geschatte<br />
percentage voorschrijven door arts ten opzichte van het geschatte percentage<br />
voorgeschreven door verpleegkundigen verschilt sterk van afdeling tot afdeling. Op basis<br />
van deze ‘elektronische voorschriften’ wordt medicatie afgeleverd. Medicatie dient te<br />
allen tijde voorgeschreven en gevalideerd te worden door een arts. Het is belangrijk het<br />
gebruikte systeem binnen het ziekenhuis hierop aan te passen, zodat medicatie afgeleverd<br />
wordt op basis van gevalideerde voorschriften.<br />
• <strong>De</strong> oppervlakte van de apotheek is te beperkt en compromitteert in belangrijke mate de<br />
organisatie en veiligheid in deze functie. Allerhande materiaal wordt opgeslagen in<br />
daartoe niet voorziene ruimten. Er dient niet alleen te worden voldaan aan de<br />
minimumnorm van 1,2 m² per bed, tevens dient de nodige oppervlakte te worden<br />
geëvalueerd naar de totale activiteit van de apotheek. <strong>De</strong> apotheek maakt tevens een<br />
verouderde en versleten indruk.<br />
• Momenteel bevindt men zich in een overgangsperiode m.b.t. de chemotherapeutische<br />
bereidingen. <strong>De</strong> clean room is recent gefinaliseerd, 70% van de chemotherapeutische<br />
bereidingen worden hier uitgevoerd door een apotheker en assistent onder rechtstreeks<br />
toezicht. Momenteel wordt nog steeds 30% bereid door verpleegkundigen van oncologie.<br />
<strong>De</strong>ze situatie is een uitdovende situatie die ten laatste eind 2008 zal stoppen. Het is<br />
belangrijk dat de bereidingen zonder uitzondering worden uitgevoerd door een apotheker<br />
(of onder rechtstreeks toezicht) in de daarvoor bestemde cleanroom.<br />
• <strong>De</strong> garantie van te werken met steriel instrumentarium moet op elk ogenblik van<br />
toepassing zijn en dit ziekenhuisbreed. Momenteel wordt op verschillende plaatsen<br />
gesteriliseerd binnen dit ziekenhuis. Het volledige toezicht en de controle op de juiste<br />
afhandeling van het gehele proces rekening houdend met alle richtlijnen en procedures<br />
kan hierbij niet volledig gegarandeerd worden. Er wordt los van de CSA materiaal<br />
gesteriliseerd op OK, IVF, urgentie en op verschillende consultaties. Hierbij wordt<br />
gebruik gemaakt van stoomsterilisatie, glutaaraldehyde en ethyleendioxide (Statim®,<br />
Steris®, Steranios®). <strong>De</strong> apotheker blijft eindverantwoordelijk voor alle sterilisatieactiviteiten<br />
binnen het ziekenhuis.<br />
• Het medisch farmaceutisch comité dient een analyse te maken van het geneesmiddelen<br />
verbruik in het ziekenhuis en dit per geneesmiddelenklasse, per dienst, per<br />
voorschrijvende arts. <strong>De</strong>ze analyse moet regelmatig worden teruggekoppeld aan alle<br />
belanghebbenden. Momenteel zijn de rapporteringsmogelijkheden met betrekking tot het<br />
verbruik van geneesmiddelen eerder beperkt. Er wordt op basis van de aankoopdata<br />
ziekenhuisbreed een overzicht bekomen van de geneesmiddelenaankopen over de drie<br />
laatste jaren en dit volgens BCFI en ATC classificatie. Men kan verder gaan zoeken op<br />
dienstniveau en op basis van de facturatiedata ook de resultaten per arts nagaan. Maar<br />
deze laatste twee mogelijkheden (per dienst en per arts) worden niet systematisch verder<br />
uitgezocht. <strong>De</strong> terugkoppeling aan alle belanghebbenden gebeurt niet.<br />
• <strong>De</strong> ruimte voor de bereiding van steriele niet-cytostaticabereidingen (TPN) beschikt niet<br />
over een sas. Er staat tevens een grote hoeveelheid materiaal in openrekken opgeslagen.<br />
Enkel het strikt noodzakelijke materiaal voor de bereiding kan in deze ruimtes worden<br />
opgeslagen in recipiënten die geen stof genereren, dit om het aantal partikels zo laag<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 73
mogelijk te houden.<br />
Tekortkomingen<br />
• Er werd reeds geruime tijd een dienst farmacotherapiecel opgericht met als voornaamste<br />
opdrachten, voorbereiden MFC (medisch farmaceutisch comité), promotie rationeel<br />
gebruik van geneesmiddelen, omkadering klinische apothekers, kwaliteitsverbeterende<br />
projecten, …. <strong>De</strong>ze cel staat structureel volledig los van de apotheek. <strong>De</strong> apotheek is<br />
wettelijk gezien belast met dezelfde taken. Het is dan ook belangrijk om de<br />
overkoepeling en het overzicht van 2 los van elkaar opererende diensten met eenzelfde<br />
kerntaak sterk te bewaken. Het is hierbij belangrijk om duidelijke afspraken,<br />
begrenzingen en overlappingen open te bespreken en hierin duidelijke standpunten te<br />
nemen op directieniveau, zodat de uitvoering van de kerntaken te allen tijde efficiënt,<br />
optimaal en constructief kunnen verlopen. Bij de beslissing welke vorm (bestaande<br />
houden, samenvoegen, onderbrengen , …) het organogram/ de structuur van deze<br />
diensten zal aannemen is het tevens belangrijk de ziekenhuisapotheek meer actief te<br />
betrekken in de opstart en uitwerking van al haar wettelijke kerntaken. <strong>De</strong> apotheek<br />
wordt wettelijk verantwoordelijk gesteld voor de uitvoering van deze kerntaken. Het is<br />
dan ook belangrijk dat zij bij de uitvoering hiervan over de nodige middelen en autoriteit<br />
kan beschikken. Eveneens is het belangrijk het statuut van de aansturing te bewaken,<br />
rekening houdend dat de apotheek een ziekenhuisfunctie/aangelegenheid is. <strong>De</strong> bedoeling<br />
is dat kwaliteitsverbetering ten volle tot ontwikkeling kan komen in een constructief<br />
opgezette samenwerking tussen beide diensten.<br />
• Het aantal uitgewerkte procedures is nog te beperkt. Processen binnen de apotheek en<br />
geneesmiddelendistributie dienen vervat te worden in valideerbare procedures.<br />
• Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden vastgesteld:<br />
o Het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen. die<br />
bovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd door<br />
artsen. (tot 50% van de voorschriften wordt opgemaakt door de<br />
verpleegkundigen. <strong>De</strong> verzamelvoorschriften bij ontslag van de patiënt worden<br />
wel steeds getekend door de artsen).<br />
o Narcotische medicatie wordt soms aan patiënten toegediend zonder een<br />
schriftelijk medisch order van de arts, op basis van mondelinge orders,<br />
o Voorschriften voor cytostatica worden opgemaakt door arts-specialisten-inopleiding,<br />
soms zelfs eerstejaars.<br />
o Het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het<br />
verpleegkundig dossier (NICU),<br />
o Op sommige afdelingen is er onvoldoende toezicht door artsen op de<br />
medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling.<br />
o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie. Thuismedicatie staat<br />
onvolledig neergeschreven in het dossier (posologie, frequentie) Patiënten<br />
nemen zonder toezicht zelf thuismedicatie in (EH 52, 44).<br />
o Versneden blisters en medicatie uit verpakking werden gevonden, identificatie<br />
en vervaldata is zo onmogelijk.<br />
o <strong>De</strong> temperatuur van de koelkasten waarin men medicatie bewaart, wordt<br />
centraal geregistreerd door de technische dienst. <strong>De</strong> procedure bij afwijkende<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 74
temperaturen die beschrijft wat er met de medicatie dient te gebeuren is op de<br />
afdelingen niet gekend.<br />
o Bij controle van de afdelingsvoorraad werd er vervallen medicatie<br />
teruggevonden (glucagon® vervallen 2/2008 en levorenine® vervallen<br />
4/2008).<br />
o Ondanks het ontbreken van richtlijnen inzake houdbaarheid, heeft men op de<br />
afdeling de afspraak dat flacons heparine na opening en gebruik verwijderd<br />
worden. In de koelkast werden echter 2 flacons heparine Leo® teruggevonden<br />
waarvan er eentje open was vanaf 29/09/2008 en een tweede geen datum van<br />
openen vermeldde.<br />
o Bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt er geen reden vermeld<br />
waarom de patiënt medicatie niet genomen heeft.<br />
o Er bestaat geen sluitend systeem van stockcontrole voor de narcotische<br />
analgetica. Op het moment van de audit strookte de stock niet met de<br />
vooropgestelde voorraad. Bv 44 ampullen Dipidolor® versus 20 ampullen op<br />
afdeling EH 54, op EH 52 Dipidolor® (10mg/2ml) slechts 2 voorradig in<br />
plaats van de voorziene 10. Voor morfine (10mg/1ml) waren er 21 aanwezig<br />
in plaats van de voorziene 20. Op EH 44 werden ook tekorten en surplus<br />
vastgesteld evenals een geneesmiddel (MS Contin®) dat normaal niet<br />
voorradig is op deze afdeling.<br />
o Er is geen stockcontrole van de narcotische medicatie die bewaard wordt op<br />
naam van de patiënt.<br />
o Medicatietoediening behoort niet steeds tot de taken van patiëntentoewijzing.<br />
• Er is momenteel geen VIKA-registratie binnen de apotheek. Een goede registratie van<br />
fouten, ongevallen en bijna-fouten kan een belangrijk instrument zijn bij de<br />
verbetering van de eigen werking. Momenteel beperkt de apotheek zich tot het<br />
analyseren van geregistreerde en doorgegeven medicatiefouten op afdelingsniveau.<br />
Het is belangrijk duidelijke boodschappen en communicatie rond dit project te<br />
versturen zodat ziekenhuisbreed ten volle kan meegewerkt worden en het aantal<br />
meldingen kan stijgen (momenteel drietal meldingen). Het is pas wanneer een<br />
duidelijk beeld verkregen wordt van de mogelijke risico’s dat welbepaalde problemen<br />
met verhoogde aandacht kunnen aangepakt worden.<br />
• Het ziekenhuis beschikt niet over een uniform cytostaticavoorschrift. Momenteel zijn<br />
er 3 verschillende voorschriften in omloop. Rekening houdend met het stijgend aantal<br />
cytostaticabereidingen is het belangrijk om een uniform elektronisch<br />
chemotherapievoorschrift te ontwikkelen met ingebouwde controlesystemen, zodat de<br />
controle geoptimaliseerd kan worden en de risico’s op fouten verkleint.<br />
• Er is wel op regelmatige basis overleg tussen de directeur en de apotheker<br />
afzonderlijk. Niettegenstaande dit overleg vlot verloopt, is het nuttig dat de apotheek<br />
actiever kan inspelen op alle beleidsmatige en strategische beslissingen welke een<br />
rechtstreekse impact hebben (of kunnen hebben) op de werking van de apotheek. Een<br />
gestructureerd overleg met alle directieleden kan als belangrijk communicatiekanaal<br />
gezien worden.<br />
Aanbevelingen<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 75
• We bevelen aan om het systeem van elektronisch medicatie voorschrijven aan te<br />
passen zodat de ‘juiste’ werkwijze vergemakkelijkt wordt (enkel artsen maken<br />
medicatievoorschriften) en de ‘foute’ werkwijze ( verpleegkundigen, die<br />
voorschrijven) onmogelijk wordt.<br />
• We bevelen aan de werklast en het aantal personeelsleden in evenwicht te houden,<br />
rekening houdend met de verhouding deeltijds – voltijds. Advies om deze oefening te<br />
herhalen in functie van de noodzaak en aan de hand van objectieve criteria.<br />
• Niettegenstaande de kerntaken en subspecialisaties van elke apotheker gekend zijn en<br />
ziekenhuisbreed bekend gemaakt werden, is het aan te bevelen om<br />
functieomschrijvingen volledig uit te werken voor alle personeelsleden binnen de<br />
apotheek.<br />
• We bevelen aan om het jaarverslag van de apotheek verder uit te breiden met een<br />
kritische terugblik op de eigen werking, met vermelding van gerealiseerde<br />
doelstellingen, de eigen sterktes en zwaktes evenals de opportuniteiten en eventuele<br />
bedreigingen voor de werking.<br />
• Er werden recent degelijke procedures uitgewerkt voor de registratie van de<br />
temperatuur van de koelkasten op afdelingsniveau en binnen de apotheek. Aangezien<br />
de procedure meerdere mogelijkheden bespreekt is het niet altijd even duidelijk wie,<br />
welke acties moet ondernemen (bv bij afwijkingen, …). Het is nodig deze procedures<br />
in team te bespreken zodat eventuele onduidelijkheden niet tot leemtes kunnen leiden<br />
in de praktijk uitvoering. Momenteel is het bijvoorbeeld op afdelingsniveau niet<br />
duidelijk of zij al dan niet acties moeten ondernemen.<br />
• Er zijn dagelijks heel wat informele overlegmomenten tussen de apothekers onderling.<br />
We bevelen aan te bewaken dat belangrijke afspraken en knelpunten binnen deze<br />
informele contacten steeds geformaliseerd worden, zodat de opvolging ervan<br />
verzekerd kan worden. Zo is er bv geen enkele formele verslaggeving van de interne<br />
overlegmomenten tussen de subspecialisatie CSA en diensthoofd apotheker.<br />
7.13 Ombudsfunctie<br />
Algemene vaststelling<br />
• <strong>De</strong> ombudspersoon is sinds 1 januari 2006 fulltime actief binnen deze functie.<br />
Hiervoor heeft ze als verpleegkundige gewerkt binnen het <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>.<br />
Sterke punten<br />
• Uit een studie bleek dat er bij de zorgverstrekkers binnen het ziekenhuis weinig kennis<br />
en interesse bestond inzake rechten van de patiënt. In 2006 heeft men een project<br />
“gesmeerd” opgezet i.s.m. de Koning Boudewijnstichting, waardoor de zichtbaarheid<br />
van de ombudsdienst binnen het ziekenhuis moest verhogen en men het personeel<br />
trainde in communicatie en leren omgaan met klachten. Het project omvatte<br />
rollenspellen met getrainde acteurs. Er werden sessies ingericht voor medewerkers,<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 76
directie, scholen en ombudspersonen van andere ziekenhuizen. Voor <strong>2009</strong> is er een<br />
nieuw project ingediend.<br />
• Er ontwikkelt zich een cultuur van pro-actief melden van te verwachten klachten.<br />
Medewerkers brengen de ombudspersoon op de hoogte van confrontaties met<br />
ontevreden patiënten.<br />
• <strong>De</strong> ombudspersoon is dagelijks aanwezig in het ziekenhuis. Daarnaast is er sinds 1988<br />
een arts ombudsman aangesteld door de directie om de relatie met de huisartsen en<br />
externe specialisten te bewaken en te bemiddelen wanneer er zich problemen<br />
voordoen. Het gaat voornamelijk over doorstroming van informatie inzake<br />
continuïteit van zorg. Bij problemen of mogelijke linken is er een goede<br />
samenwerking tussen de twee ombudspersonen.<br />
• <strong>De</strong> ombudsdienst is aangesloten bij VVOVAZ (Vlaamse Vereniging Ombudsfunctie<br />
van Algemene Ziekenhuizen) en participeert aan de benchmarking die deze vereniging<br />
organiseert.<br />
Non-conformiteiten<br />
• Het huishoudelijk reglement bevat geen gegevens m.b.t. organisatie en de concrete<br />
werking van de ombudsdienst (openingsuren, naam ombudspersoon, bereikbaarheid,<br />
vervanging bij afwezigheid of indien ombudspersoon betrokken partij is).<br />
• Het reglement en/of de klachtenprocedure ligt enkel ter inzage bij de ombudsdienst<br />
zelf, dit wordt echter nergens vermeld en is zo niet vlot bereikbaar voor patiënten,<br />
medewerkers en iedere belangstellende. <strong>De</strong> ombudsdienst beschikt niet over een eigen<br />
brochure of folder.<br />
Tekortkomingen<br />
• <strong>De</strong> bereikbaarheid en toegankelijkheid van de ombudsfunctie is voor verbetering<br />
vatbaar:<br />
o Een aparte brievenbus, bewegwijzering vanuit de centrale inkomhal of een<br />
algemeen infobord waarop de ombudsfunctie is aangegeven, ontbreekt momenteel;<br />
o In de onthaalbrochure worden geen openingsuren vermeld;<br />
In het huishoudelijke reglement staat vermeld dat men als patiënt slechts bij de<br />
ombudspersoon terecht kan wanneer “patiënt en zorgverlener geen aanvaardbaar<br />
resultaat bereiken”. In praktijk blijkt men ook in eerste instantie bij de<br />
ombudsdienst terecht te kunnen. Het reglement moet duidelijk stellen dat de<br />
klager, indien gewenst, ook rechtstreeks contact kan opnemen met de<br />
ombudspersoon in eerste instantie, dit om de drempel zo laag mogelijk te houden.<br />
• <strong>De</strong> ombudspersoon dient te beschikken over de nodige middelen om haar taken te<br />
kunnen uitvoeren. Momenteel beschikt ze niet over een eigen gesprekslokaal.<br />
• Vanuit de bekommernis de onafhankelijkheid, neutraliteit en onpartijdigheid van de<br />
ombudspersoon in alle omstandigheden te waarborgen, is het nodig in de<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 77
klachtenprocedure te bepalen wie kan aangesteld worden als vervanger indien zich bij<br />
een klacht een deontologisch probleem zou stellen, en dit ook naar buiten toe duidelijk<br />
te communiceren. Ook bij afwezigheid van de ombudspersoon dient steeds een<br />
vervanger beschikbaar te zijn, wat momenteel niet steeds blijkt gerealiseerd te worden.<br />
• <strong>De</strong> aanwezigheid van de ombudspersoon is noodzakelijk bij de bespreking van het<br />
jaarverslag op de stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid en het directiecomité.<br />
Aanbevelingen<br />
• <strong>De</strong> klachten, proactief gemeld door medewerkers, worden momenteel niet<br />
geregistreerd. Nochtans leveren deze “informele” klachten eveneens waardevolle<br />
informatie op over mogelijke gebreken en dus verbeterpunten in de dienstverlening.<br />
We bevelen dan ook aan deze klachten onderwerp te laten uitmaken van reflectie<br />
binnen een ombudscommissie en/of verbeterplatform. Het uitwerken van een<br />
specifieke procedure voor deze klachten heeft is zinvol.<br />
• Verbeteracties vloeien momenteel vnl. voort op initiatief van de ombudsvrouw die<br />
individuele casuïstiek ter bespreking voorlegt aan de hoofdgeneesheer of directeur<br />
verpleging (vb. extern vervoer, info facturatie, …). Herhalingsklachten, structurele<br />
problemen en suggesties worden best verzameld en via een breder draagvlak binnen<br />
de ziekenhuisorganisatie gerapporteerd met het oog op de uitwerking van structurele<br />
verbeteringsacties en preventiemaatregelen.<br />
We bevelen aan om een klachtencommissie op te richten.<br />
• Een administratieve ondersteuning van de ombudsfunctie kan een meerwaarde<br />
betekenen.<br />
• We raden aan de klachtenprocedure gedetailleerd uit te schrijven en te vertalen in<br />
overzichtelijke en gebruiksvriendelijke flowcharts.<br />
• We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar het<br />
ethisch comité en het syndicaal overlegcomité.<br />
• Er wordt aanbevolen om documenten bv. het huishoudelijk reglement, te voorzien van<br />
datum en versie.<br />
• We raden aan om in de klachtenprocedure expliciet een maximale termijn voor het<br />
versturen van een ontvangstmelding te vermelden.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 78
8 Legionellabeheersing<br />
Algemene vaststellingen<br />
• Het ziekenhuis maakt uitsluitend gebruik van het water van het openbaar waterleidingnet.<br />
• Een legionella-actieplan, opgemaakt in februari 2003, is aanwezig.<br />
• Er is een duidelijk opvolgsysteem aanwezig waarin genomen acties worden bijgehouden,<br />
samen met de communicatie tussen de verschillende diensten.<br />
• Er is een lange historiek van opvolging van de legionellaproblematiek.<br />
• Er zijn verschillende koeltorens aanwezig.<br />
• Er zijn klimaatregelingssystemen met luchtvochtigheidsbehandeling aanwezig. <strong>De</strong>ze<br />
werken allemaal met stoombevochtiging.<br />
• Er is een staalnameplan aanwezig voor de sanitaire installatie en de koeltorens.<br />
• Er worden geen alternatieve beheersmaatregelen gebruikt.<br />
Non-conformiteiten<br />
• <strong>De</strong> vermelding van het bouwjaar van de installatie ontbreekt.<br />
• Een beschrijving van de sanitaire installatie (koud en warm) ontbreekt. Hierbij moet de<br />
warmwaterproductie, de gebruikte materialen, type installatie, mate van isolatie, …<br />
worden beschreven.<br />
• In geval van thermische desinfectie bestaat er een risico op verbranding. Daarnaast heeft<br />
het gewone warmwater hoge tot zeer hoge temperaturen. Een uitgeschreven procedure om<br />
brandwonden te voorkomen bij personen ontbreekt. <strong>De</strong>ze procedure moet worden<br />
opgenomen worden in het beheersplan.<br />
• Het afgedrukte beheersplan komt niet meer overeen met de reële situatie. Veel gegevens<br />
worden digitaal bijgehouden. Het beheersplan wordt aangevuld met de correcte verwijzing<br />
naar de digitale bestanden, zodat een degelijk overzicht bewaard blijft.<br />
• <strong>De</strong> risicopunten voor legionellagroei zijn opgenomen in het beheersplan. <strong>De</strong> risicopunten<br />
voor aerosolproductie zijn niet opgenomen. <strong>De</strong>ze moeten opgenomen worden in het<br />
beheersplan. Wijzigingen van de situatie moeten worden opgenomen en aangepast.<br />
• Weinig gebruikte tappunten worden gespoeld. Hiervoor bestaat geen specifieke procedure<br />
en overzichtslijst. <strong>De</strong>ze moeten worden opgenomen in het beheersplan.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 79
• Voor het labo Thielemans (nieuw gebouw) is geen risicoanalyse en beheersplan aanwezig.<br />
• Koeltorens moeten worden gemeld aan het Agentschap Zorg en Gezondheid. Er werd<br />
geen melding teruggevonden in de databank. Een melding moet worden ingediend.<br />
• Plannen en schema’s van de koeltorens ontbreken in het beheersplan.<br />
• Er is geen risicoanalyse aanwezig voor de koeltorens.<br />
• Het register moet worden aangevuld met de uitgevoerde preventiemaatregelen.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 80
9 Infectieziektebeheersing<br />
Sterke punten<br />
• Naast de al lang functionerende werkgroep van referentie-verpleegkundigen, werd<br />
recent ook een werkgroep met referentie-artsen opgestart voor de aspecten<br />
infectieziektebeheersing en antibioticabeleid. Via een dergelijke netwerking kan het<br />
infectiebeheersingsbeleid ziekenhuisbreed worden uitgedragen.<br />
• Er wordt een erg kwaliteitsvolle evaluatie gemaakt van het antiobioticaverbruik<br />
binnen het ziekenhuis, bovenop de door BAPCOC verwachte activiteitsrapportage.<br />
Tekortkomingen<br />
• <strong>De</strong> nieuwe beroepskledij is voorzien om korte mouwen te hebben. In de praktijk is er<br />
echter bij de artsen nog een lage compliance met dit aspect uit de<br />
handhygiënerichtlijn. Het dragen van korte mouwen is een basisvoorwaarde voor een<br />
vlotte en goede toepassing van de handhygiëne en moet daarom, op aansturen van het<br />
comité ziekenhuishygiëne, worden geïmplementeerd bij alle beroepsgroepen van<br />
zorgverleners. <strong>De</strong> steun van de directie en de hoofdgeneesheer zijn hiervoor essentieel.<br />
Het team ziekenhuishygiëne bewaakt en evalueert de implementatie van dit aspect.<br />
• Infrastructurele gebreken moeten op een tijdige en zorgvuldige manier worden<br />
aangepakt met zorg voor de patiëntveiligheid (bv. gebreken aan het plafond van de<br />
bergruimte/badkamer op de vierde verdieping op de afdeling abdominale chirurgie).<br />
Aanbevelingen<br />
• <strong>De</strong> procedure bijkomende voorzorgsmaatregelen werd recent herwerkt door het team<br />
ziekenhuishygiëne. Er is ook gestart met de communicatie over deze nieuwe richtlijn.<br />
We bevelen aan om deze richtlijnen op korte termijn -met de hulp van de ICT dienstvia<br />
intranet en het medisch dossier beschikbaar te maken voor alle zorgverleners en de<br />
wijzigingen erin (bv. wat betreft het niet nemen van contactvoorzorgsmaatregelen<br />
voor bloedoverdraagbare aandoeningen) effectief te implementeren.<br />
• We bevelen aan na te gaan hoe de initiatie van de bijkomende voorzorgsmaatregelen<br />
minder afhankelijk kan worden van het team ziekenhuishygiëne, zonder evenwel de<br />
kansen om op de werkvloer te komen te bemoeilijken. Op die manier kan de activiteit<br />
van het team ziekenhuishygiëne verder verschuiven naar de controle, evaluatie en<br />
rapportage over de compliance met de maatregelen. <strong>De</strong> al genomen stappen om de<br />
bijkomende voorzorgsmaatregelen te integreren in het medisch dossier vormen een<br />
deel van dit proces.<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 81
• We bevelen aan verder te investeren in de informatisering van de activiteiten van<br />
ziekenhuishygiëne (registratie, opvolging, evaluatie en rapportage).<br />
• We bevelen aan om de samengevatte conclusies van o.a. de SSI surveillance mee op te<br />
nemen in het jaarlijkse activiteitenverslag (of een link te vermelden naar waar de<br />
conclusies te vinden zijn).<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 82
<strong>Brussel</strong>, <strong>14</strong>/<strong>01</strong>/<strong>2009</strong><br />
Michaëla Daelemans<br />
Hoofdauditor inspectie<br />
Koenraad Fierens<br />
Auditor inspectie<br />
Veerle Meeus<br />
Auditor inspectie<br />
Tania Vandommele<br />
Auditor inspectie<br />
Nele Van Cauteren<br />
Auditor inspectie<br />
Tom Wylin<br />
Auditor inspectie<br />
Emmanuel Robesyn<br />
Auditor toezicht volksgezondheid<br />
Koen Schoeters<br />
Auditor toezicht volksgezondheid<br />
Auditverslag <strong>UZ</strong> <strong>Brussel</strong>, E <strong>14</strong>3 83