ONederlands Tijdschrift voor - Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie

December 2011, Vol. 18, Nummer 4rthopaedieNederlands TijdschriftvoorOfficieel orgaan van de Nederlandse OrthopaedischeVereniging

The elemental basics of knee revisionsHigh survival rate*Low infection rate**5%4%3%2%TitaniumAlloyAdhesion of S. Aureus to metallic implants**TantalumcoatedStainlessSteel Titanium Tantalum1%Zimmer Knee Revision SolutionsThe use of pure tantalum opens up a different dimension in revision knee surgery. In an experimental in vitro cellculture study performed by Schildhauer et al, pure tantalum presented a lower or similar Staphylococcus aureus andStaphylococcus epidermidis adhesion when compared with commonly used materials in orthopedic implants. Accordingto Schildhauer et al., bacterial adhesion is an important predisposing factor in the development of clinical implantin fection. Zimmer’s Trabecular Metal revision augments and cones are manufactured from elemental tantalum. Theseaugments and cones can be used in combination with Zimmer’s Knee Revision Solutions, including the NexGen ® LegacyConstrained Condylar Knee (LCCK), that has demonstrated 96% survival at 10 years.* To find out even more, contact yourZimmer representative. Or visit www.zimmer.nl* Young-Hoo Kim and Jun-Shik Kim, Revision Total Knee Arthroplasty with Use of a Constrained Condylar KneeProsthesis; J. Bone Joint Surg. Am., Jun 2009; 91: 1440 – 1447** Schildhauer et al, Journal of Orthopaedic Trauma, Volume 20, Number 7, Aug 2006: “Bacterial adherence totantalum versus commonly used orthopedic metallic implant materials”06.02183.012 2011-11 © 2011 Zimmer GmbH

oorwoordAfscheid van de hoofdredacteurDecember 2011, Vol. 18, Nummer 4InhoudDit is de laatste editie van het Nederlands Tijdschrift voorOrthopaedie, die onder het hoofdredacteurschap van collegaArthur de Gast gereed is gekomen. Sinds 2003 was hij onzetweede hoofdredacteur nadat hij het stokje overnam van Jande Waal-Malefijt.Het NTvO ontstond in 1993 toen Arwin Baan, als uitgever vanmedische tijdschriften, collega orthopaedisch chirurg WimKeessen (Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht) benaderdemet het idee een professioneel tijdschrift voor de NOV tegaan publiceren. De NOV accepteerde de samenwerking enWim Keessen was bereid hoofdredacteur te worden maaroverleed geheel onverwacht, nog voordat de eerste editie wasverschenen. Jan de Waal-Malefijt was bereid zijn taak over tenemen en werd eindverantwoordelijk voor 37 edities.Onder de hoede van Arthur zijn 36 edities gepubliceerdinclusief deze. De redactie is onder zijn hoofdredacteurschapgegroeid van 6 naar 9 leden. Ook het aantal pagina’sper editie is gegroeid. Er is steeds een vaste lijn ingebleven: een compositie van oorspronkelijke artikelen,casuïstiek, selectie van verslagen van NOV-vergaderingen,proefschriftbesprekingen, Nederlands onderzoek ininternationale tijdschriften, verenigingsnieuws en decongresagenda.Het bestuur van de NOV wil Arthur dank zeggen voor al deenergie die hij in ons NOV-tijdschrift heeft gestoken. Hetkritisch begeleiden van wetenschappelijke artikelen kost veeltijd en vraagt om veel geduld en nauwkeurigheid. Het vergtook veel tact en behendigheid om collega’s bereid te vinden bijte dragen aan de diverse rubrieken van het Tijdschrift. De nogsteeds groeiende belangstelling voor dit tijdschrift laat ziendat er naast het internet en de nieuwe media ook plaats is voorhet NTvO. We vertrouwen erop dat de nieuwe hoofdredacteurdeze plaats verder zal weten uit te bouwen.Na gedane arbeid is het goed rusten en dat geldt ook voorcollega De Gast, maar ik hoop, dat we hem weer kunnen“verleiden” om op een andere plek voor onze vereniging actiefte zijn. Op dit moment past ons dank voor zijn inzet.VoorwoordJan VerhaarOorspronkelijke artikelenPartiële rupturen van de rotator cuff -van etiologie tot behandelingOlivier A.J. van der Meijden,Henk van der Hoeven enPeter J. MillettDe ‘Rugger Jersey SpinePaul A. Verbeek en Paul RijkEvolutie in de behandeling van patellainstabiliteitop basis van medialeretinaculum insufficiëntieA. Lenting, A. Rood en A. van KampenCasuïstiekEen stratenmaker met lage rugpijn -klinische lesM.J.M. Zee en Jos van RaayOsteointegratie van een schroefcup na18 jaar – retrieval studieJ.H.M. van Ochten en Ton VervestPrimaire posttraumatische amputatie,wanneer te verrichten en welk niveaute kiezen?Dagmar Kempink, A. Renard enElgun ZeegersRadiuskopluxaties na trauma - eengeïsoleerd buitenbeentje binnen deelleboogletsels?P.J. Morgenstern, R. Sollie,Melinda M.E.H. Witbreuk enHans (J).A. van der SluijsSelectie van de verslagen van deNOV Jaarvergadering op 6 en 7 oktober2011 te NoordwijkerhoutNederlands onderzoek ininternationale tijdschriftenProefschriftbesprekingenTaco Gosen en Jan RoordaNawoordArthur de Gast149151158161166170174179183189190193Jan Verhaar, voorzitter NOVRectificatie:Het spijt de redactie dat een fout isgeslopen in het artikel “Revisie voorstekruisband-reconstructie:evaluatie en uitkomsten”gepubliceerd in editie 3 van2011. Bij dit artikel wordt Drs. H. Vander Hoeven wel genoemd in de personaliamaar niet als een van de auteurs. Dat doetnatuurlijk geen recht aan de door hemgeleverde inspanningen. Op de websitezullen de auteurs juist worden vermeld.i Voor sommige artikelen is additioneelmateriaal beschikbaar op de websitewww.ntv-orthopaedie.nlKleurenfoto's

For the first time,a partial kneereplacement that cantarget progressive osteoarthritisone step at a time.The Sigma ® HP Partial Knee is the first truly modular system specifically designedto allow uni-compartmental, bi-compartmental or staged replacement.Now repair can be targeted so that healthy bone, cartilage and ligaments remainintact and natural kinematics are retained.Innovative design and proven materials aim to provide high function and lowwear while restoring natural function to knees that want to stay active.This advertisement is not intended for distribution in the USA.Never Stop Moving is a trademark of DePuy International Limited.Sigma ® is a registered trademark of DePuy Orthopaedics, Inc.© 2010 DePuy International Limited. All rights reserved.For more information please visit: www.depuykneesinternational.comComputerweg 14, 3821 AB Amersfoort, The Netherlands # + 31 33 4500 500www.knieoperatie.nl www.jnjmedical.nl

■ Partiële rupturen van de rotator cuff - van etiologie tot behandelingV o l18dec’11(MR). 16,17 Enkele kadaverstudies toonden partiëlerupturen variërend tussen 13% en 32%. 12,18 Welis duidelijk dat de incidentie toeneemt met deleeftijd. 17De oorzaken van partiële rupturen worden onderverdeeldin intrinsieke en extrinsieke factoren.Intrinsieke factoren zijn veranderingen in metabolisme,vascularisatie en degeneratieve veranderingenin de pees ten gevolge van veroudering. 19-21Deze factoren zijn geassocieerd met partiëlerupturen aan de articulaire zijde. 11 Extrinsiekefactoren zijn subacromiale impingement, glenohumeraleinstabiliteit en (recidiverende) (micro-)traumata. 22-24 Hoewel deze factoren over hetalgemeen geassocieerd zijn met rupturen aan debursale zijde van de rotator cuff, zijn er ook studiesdie een verband leggen tussen extrinsieke factorenen rupturen aan de articulaire zijde. 25,26De etiologie van partiële cuff rupturen in bovenhandsesporters lijkt hier van af te wijken. Zozouden aan de ene kant de grote excentrischekrachten op de supraspinatus- en infraspinatuspezentijdens de werpbeweging voor partiële articulairerupturen zorgen. 27 Andere theorieën richtenzich meer op anterieure en posterosuperieuretranslatie van de humeruskop als gevolg van dysfunctieen surmenage met als gevolg posterosuperieureimpingement en rupturen. 22,28Klinisch beeldPatiënten met een partiële cuff ruptuur presenterenzich met aspecifieke klachten van pijnen stijfheid van de schouder, vergelijkbaar metklachten als gevolg van bursitis subacromiale, bicepspeestendinitis of milde gevallen van capsulitisadhesiva. Een volledige evaluatie van de schouderfunctie dient dan ook plaats te vinden.Vaak is er sprake van een pijnlijke abductie tussen60° en 120° en nachtelijke pijn. Als gevolg van depijn kan er musculaire inhibitie optreden waarbijer tevens een verminderde actieve bewegelijkheiden krachtsverlies is. Hierdoor kan er in geval vanchronische klachten vervolgens een beperking vande endorotatie optreden. 29Er zijn verschillende klinische testen om afwijkingenaan de rotator cuff aan te tonen. 30,31 Eenveelgebruikt onderzoek om dysfunctie van de supraspinatusspieraan te tonen is de ‘Jobe test’ metaccuratesse van rond de 70% en een sensitiviteit enspecificiteit van ongeveer 60%. 31,32Soms valt er onderscheid te maken tussen volledigeen partiële rupturen vanwege het feit dat er in hetgeval van partiële rupturen bijna altijd sprake isvan positieve testen voor impingement. 33 Middelssubacromiale lokale anesthesie kan musculaireinhibitie soms worden opgeheven en kan een objectievebeoordeling van de aanwezigheid van krachtsverliesplaatsvinden. Volledig verlies van krachtbij deze test is meer suggestief voor een volledigeruptuur. Ook zijn er theorieën dat partiële rupturenpijnlijker zouden zijn dan volledige rupturen. 19,25Bovenhandse atletenBij bovenhandse atleten is het van belang om teonderzoeken of er sprake is van algehele laxiteitvan de schouder en in het bijzonder anterieureinstabiliteit. Pijn in de posterieure gewrichtslijntijdens maximale exorotatie en abductie is suggestiefvoor interne impingement, waarbij decuff op onnatuurlijke wijze in contact komt methet posterosuperieure labrum. Deze toename vanexorotatie gaat vaak ten koste van de endorotatie,het zogenaamde GIRD-fenomeen (glenohumeralinternal rotation deficit). Fraying of rupturen vande cuff en van het labrum maar ook humerale osteochondraaldefecten worden regelmatig in dezepatiënten populatie aangetroffen. 27,22,24,34-35BeeldvormingDe diagnostiek van partiële cuffletsels is moeilijken minder betrouwbaar dan in geval van een totaleruptuur. Röntgenfoto’s zijn bruikbaar om omartrose,calcificaties en acromion morfologie vast te leggen.Echografie is zeer sensitief met gerapporteerde accuratessetot 92%, maar vraagt om ervaren onderzoekers.36 Naast de relatief goedkope echo wordtsteeds vaker een MR-artrogram gebruikt, zowelT1- als T2-gewogen, met een sensitiviteit van 84%en specificiteit van 96%. 37 Verder biedt MR hetvoordeel dat meteen het hele schoudercomplex inbeeld wordt gebracht.BehandelingConservatieve behandelingConservatieve therapie is de eerste keus van behandelingbij partiële cuff rupturen. Het is vanbelang om de etiologie van de ruptuur te bepalen.Indien extrinsieke impingement of intrinsieke tendinopathieten grondslag liggen aan de ruptuurdienen patiënten behandeld te worden conform debehandeling voor impingement syndroom. Hierinis een centrale rol weggelegd voor aanpassing vanactiviteiten en zo nodig het gebruik van anti-inflammatoiremedicatie. Eventueel kan in geval vanbijkomende bursitis subacromiale een corticosteroïdeninjectieworden gegeven hoewel sterk wetenschappelijkbewijs hiervoor ontbreekt. 38,39Als de inflammatoire reactie onder controle is en153 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

Olivier A.J. van der Meijden, Henk van der Hoeven en Peter J. Millett ■de pijn is afgenomen, ligt fysiotherapie voor dehand om volledige bewegelijkheid van de schouderterug te krijgen of te onderhouden. Daarna kan denadruk worden gelegd op het versterken van derotator cuff en de periscapulaire musculatuur. Ditis een essentieel onderdeel van de behandeling engericht op het optimaal positioneren van de scapulain de bewegingsketen, waardoor de subacromialeruimte maximaal blijft bij elevatie en abductie vande arm.Helaas ontbreken studies met langetermijnresultatenvoor conservatieve therapie. Ook de indicatiesvoor chirurgische interventie zijn niet helder omschreven.Over het algemeen kan een patiënt inaanmerking komen voor operatieve behandeling,indien conservatieve therapie na 6 maanden nieteffectief is gebleken.Operatieve behandelingHoewel partiële rupturen een genezingstendenskunnen tonen, hebben de meeste een progressiefverloop. 13 Het is van belang bij verdenkingop progressie van de aandoening (toename vanpijnklachten, vermindering van kracht) patiëntenregelmatig te controleren. 40 Histologische studieshebben aangetoond dat partiële rupturen niet demogelijkheid hebben om te genezen en ook vanuitbiomechanisch perspectief zijn er goede redenenom chirurgische interventie te overwegen bijinacceptabele klachten en progressie van deruptuur. 19,14,41,42 In een klinische studie van 40patiënten met een partiële ruptuur die gemiddeldruim een jaar werden vervolgd was er in meer dan80% van de patiënten sprake van een toename vanomvang van de ruptuur. 13Er zijn verscheidene chirurgische behandelingsmogelijkheden,zoals debridement of herstel vande ruptuur, met of zonder subacromiale decompressie(SAD). De benadering kan zowel (mini-)open zijn als arthroscopisch waarbij de arthroscopischebenadering, naast de bekende voordelen,hierbij nog als extra voordeel heeft dat de articulairezijde van de rotator cuff goed kan wordenbeoordeeld.Debridement van de ruptuur maakt het mogelijkom de ruptuur volledig te analyseren en zorgt voorverwijdering van eventuele mechanische irritatieen inflammatoire cellen. 43 Klinische studies rapporterenwisselende resultaten varierend tussen50% en 85% tevredenheid na behandeling. 27,44Recentere studies met langere follow-up beschrijvengoede resultaten in 89–93% na arthroscopischdebridement en 92% na open debridement. 35,42,45Aangaande een debridement van een partiëleruptuur in combinatie met SAD zijn meerhomogene resultaten gerapporteerd. Goede resultatenvariëren van 75% tot 94% bij een gemiddeldefollow up van 2 jaar. 15,26,34-35,46-48 Hetonderscheid in type ruptuur is in deze studiesechter vaak onduidelijk. De SAD lijkt vooral vandoorslaggevend belang voor partiële rupturen aande bursale zijde. 34,48 Meer recente studies meteen lange follow-up ondersteunen deze gunstigeuitkomsten met hoge functionele schouderscoresen een lagere prevalentie van (partiële) cuffrupturen in 60-jarige patiënten die jaren eerdereen SAD hebben ondergaan in vergelijking met denormale asymptomatische populatie van dezelfdeleeftijd. 49,50 Dit zou te verklaren zijn door de verwijderingvan extrinsieke factoren die rupturenkunnen veroorzaken. 49De keuze voor operatief herstel van een partiëleruptuur wordt voornamelijk bepaald door de mateVol18dec’11Tabel 2. Overzicht van aanbevelingen voor behandelingType TherapieType Partiele RuptuurBursale ZijdeArticulaire ZijdeConservatieve Therapie Minimaal 6 maanden Minimaal 6 maandenPijnstillingPijnstillingAanpassing activiteitenAanpassing activiteitenFysiotherapieFysiotherapieDebridement < 50% dikte pees / spier < 50% dikte pees / spier± Acromioplastiek Inclusief acromioplastiek Acromioplastiek in oudere patiëntmet degeneratieve RuptuurArthroscopisch / Open Herstel > 50% dikte pees / spier > 50% dikte pees / spier± Acromioplastiek jongere patiëntNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 154

If You TreatDistal Extremities...Bio-Compression AnaToemic TRIM-IT Spin Pin Compression StapleHallux Valgus RepairBio-Compression / Mini TightRopeLow Profile Plate / Lapidus PlateMTP ProsthesisAnaToemic /MTP Arthrodesis PlatePIP-Joint FusionTRIM-IT Spin Pin /TRIM-IT Drill PinMidfoot FusionCompression Staple / H-PlateSubtalar Fusion4.5 / 6.7 mm Cannulated Lag ScrewPes Planus TreatmentProStop Arthroereisis ScrewFDL-Tendon TransferBio-Tenodesis Screw System /Suture AnchorsSyndesmosis FixationTightRopeAchilles Tendon ReattachmentAchilles SutureBridge / SpeedBridgeUCL RepairSuture AnchorsCMC FixationMini TightRopeEndoscopic Carpal Tunnel ReleaseCenterline ECTRThink Arthrex.©2011 Arthrex GmbH. All rights reserved.

Olivier A.J. van der Meijden, Henk van der Hoeven en Peter J. Millett ■van rupturering. Over het algemeen komt eenpatiënt in aanmerking voor operatief herstel alsde ruptuur meer dan 50% van dikte van de peesbeslaat (Ellman Graad III). 51 Naast primair herstelvan de partiële ruptuur is ook de zogenaamde ‘take-down’-procedure(peesherstel na eerst totaalmaken van een partiële ruptuur) succesvol beschreven.20,25,51,52 Een mogelijk voordeel van primairherstel van de partiële ruptuur is behoud van defootprint van de insertie van aangedane pees.Volgens deze criteria zijn de uitkomsten in patiëntenbehandeld met primair herstel significant beter invergelijking met patiënten die waren behandeldmet een debridement en SAD en zijn er uitkomstentot 100% tevredenheid van arthroscopisch primairherstel van ‘partiele articulaire supraspinatuspees avulsies’ (PASTA-laesies). 51,52 Tevens zijn voorzowel een open als arthroscopisch pees herstelna een ‘take down’-procedure na lange follow upgoede resultaten beschreven tot 93%. 25,53Op grond van de literatuur kan men adviseren omin geval van een ruptuur van minder dan 50% eendebridement te verrichten al of niet gecombineerdmet een acromioplastiek, afhankelijk van de locatievan de partiële laesie. Indien de ruptuur meer dan50% van de peesdikte beslaat wordt herstel van depees geadviseerd (Tabel 2). Het herstel van dezeprocedure is over het algemeen goed.Behandeling bovenhandse atletenNet als een afwijkende pathogenese is ook de behandelingvan partiële rupturen van de rotator cuffbij bovenhandse atleten anders in vergelijking met‘de gewone patiënt’. De focus van behandelingis gericht op preventie en maximale, aggressieveconservatieve therapie. 33,54-56 Indien er sprakeis van anatomische schade (labrum, cuff, capsulairedysfunctie) is de chirurgische behandelinggericht op herstel van het gelaedeerde weefsel(labrum repair, debridement cuff, kapselplastiek).Subacromiale decompressie wordt bij deze patiëntengroepsterk ontraden, aangezien het hier omeen secundair probleem. De resultaten van de chirurgischebehandeling bij bovenhandse atleten zijntot dusver niet bemoedigend, van zowel debridementmet acromioplastiek als primair herstel vande ruptuur. 54-56 Terugkeer naar sport is mogelijkvoor de meerderheid, maar slechts de helft haaltminimaal het oude niveau. 54-56 Naarmate atletenouder worden en vooral als er sprake is van peesdegeneratie als gevolg van subacromiale of posterieureimpingement van de rotator cuff, daaltde kans op een succesvolle terugkeer naar debeoefende sport. 55 De postoperatieve begeleidingbij deze patiënten is van eminent belang om hetuiteindelijke resultaat te optimaliseren.AbstractThe glenohumeral joint is naturally an unstable articulation.A relevant portion of its static and dynamic stability is maintainedby the musculature of the rotator cuff. Pathology ofthe rotator cuff is the most frequent cause of shoulder painand increases with age. Though the incidence of rotator cufftearing increases with age, the exact incidence of partialcuff ruptures remains unknown with variations reportedto be between 11 and 30%. Partial tears most commonlyoccur in the supraspinatus tendon and can be divided intoarticular-sided, bursal-sided, or interstitial ruptures, or acombination of the above.The causes of partial cuff tears include intrinsic factors,such as tendonopathy and degeneration, and extrinsicfactors such as impingement, joint instability and trauma.Patients often present with non-specific symptoms of pain,weakness, or stiffness of the shoulder, which can overlapwith symptoms associated with subacromial bursitis, bicepstendinitis and even adhesive capsulitis.When a partial thickness tear is diagnosed, conservativetreatment is the first treatment of choice. When activity modificationsand restoration of range of motion and shoulderstrength have proven unsuccessful, surgical treatment maybe considered. In general, partial tears of less than 50% ofthe tendon thickness can be treated with arthroscopic debridement,in combination with acromioplasty, particularlyfor bursal-sided tears. Tears of more than 50% of tendonthickness are generally repaired, using an arthroscopictechnique. It is also important to determine the etiology ofthe partial cuff tear and treat any underlying causes.Literatuur1. Labriola, J.E., Lee, T.Q., Debski, R.E.McMahon, P.J.Stability and instability of the glenohumeral joint: therole of shoulder muscles. J Shoulder Elbow Surg. 2005.14(1 Suppl S): p. 32S-38S.2. Boykin, R.E., Millett, P.J. Rotator Cuff disease - basicsof dianosis and treatment. Rheumatology Reports. 2010.2(1).3. Lin, J.C., Weintraub, N.Aragaki, D.R. Nonsurgicaltreatment for rotator cuff injury in the elderly. J AmMed Dir Assoc. 2008. 9(9): p. 626-32.4. Braune, C., von Eisenhart-Rothe, R., Welsch, F., Teufel,M.Jaeger, A. Mid-term results and quantitative comparisonof postoperative shoulder function in traumatic andnon-traumatic rotator cuff tears. Arch Orthop TraumaSurg. 2003. 123(8): p. 419-24.5. Harryman, D.T., 2nd, Mack, L.A., Wang, K.Y., Jackins,S.E., Richardson, M.L.Matsen, F.A., 3rd Repairs of therotator cuff. Correlation of functional results withintegrity of the cuff. J Bone Joint Surg Am. 1991. 73(7):p. 982-9.6. Clark, J.M.,Harryman, D.T., 2nd Tendons, ligaments,and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopicanatomy. J Bone Joint Surg Am. 1992. 74(5): p. 713-25.7. Dugas, J.R., Campbell, D.A., Warren, R.F., Robie,B.H.Millett, P.J. Anatomy and dimensions of rotator cuff insertions.J Shoulder Elbow Surg. 2002. 11(5): p. 498-503.Vol18dec’11Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 155

■ Partiële rupturen van de rotator cuff - van etiologie tot behandelingV o l18dec’118. Mochizuki, T., Sugaya, H., Uomizu, M., Maeda, K.,Matsuki, K., Sekiya, I., Muneta, T.Akita, K. Humeralinsertion of the supraspinatus and infraspinatus. Newanatomical findings regarding the footprint of the rotatorcuff. J Bone Joint Surg Am. 2008. 90(5): p. 962-9.9. Ruotolo, C., Fow, J.E.Nottage, W.M. The supraspinatusfootprint: an anatomic study of the supraspinatusinsertion. Arthroscopy. 2004. 20(3): p. 246-9.10. Rathbun, J.B.Macnab, I. The microvascular pattern ofthe rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1970. 52(3): p.540-53.11. Rothman, R.H.Parke, W.W. The vascular anatomy of therotator cuff. Clin Orthop Relat Res. 1965. 41: p. 176-86.12. Lohr, J.F., Uhthoff, H.K. The pathogenesis of degenerativerotator cuff tears. Orthop Trans. 1987. 11: p. 237.13. Yamanaka, K.Matsumoto, T. The joint side tear of therotator cuff. A followup study by arthrography. ClinOrthop Relat Res. 1994(304): p. 68-73.14. Nakajima, T., Rokuuma, N., Hamada, K., Tomatsu, T.,Fukuda, H. Histologic and biomechanical characteristicsof the supraspinatus tendon: Reference to rotator cufftearing. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1994.3(2): p. 79-87.15. Ellman, H. Diagnosis and treatment of incompleterotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 1990(254): p.64-74.16. Milgrom, C., Schaffler, M., Gilbert, S.van Holsbeeck,M. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. Theeffect of age, hand dominance and gender. J Bone JointSurg Br. 1995. 77(2): p. 296-8.17. Sher, J.S., Uribe, J.W., Posada, A., Murphy, B.J.Zlatkin,M.B. Abnormal findings on magnetic resonance imagesof asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am. 1995.77(1): p. 10-5.18. Fukuda, H. Partial-thickness rotator cuff tears: a modernview on Codman’s classic. J Shoulder Elbow Surg. 2000.9(2): p. 163-8.19. Bey, M.J., Ramsey, M.L.Soslowsky, L.J. Intratendinousstrain fields of the supraspinatus tendon: effect of asurgically created articular-surface rotator cuff tear. JShoulder Elbow Surg. 2002. 11(6): p. 562-9.20. Lo, I.K., Burkhart, S.S. Transtendon arthroscopic repairof partial-thickness, articular surface tears of therotator cuff. Arthroscopy. 2004. 20(2): p. 214-20.21. Ozaki, J., Fujimoto, S., Nakagawa, Y., Masuhara, K.Tamai,S. Tears of the rotator cuff of the shoulder associatedwith pathological changes in the acromion. A study incadavera. J Bone Joint Surg Am. 1988. 70(8): p. 1224-30.22. Davidson, P.A., Elattrache, N.S., Jobe, C.M.Jobe, F.W.Rotator cuff and posterior-superior glenoid labruminjury associated with increased glenohumeral motion:a new site of impingement. J Shoulder Elbow Surg. 1995.4(5): p. 384-90.23. Neer, C.S., 2nd Anterior acromioplasty for the chronicimpingement syndrome in the shoulder: a preliminaryreport. J Bone Joint Surg Am. 1972. 54(1): p. 41-50.24. Walch, G., Boileau, P., Noel, E., Donell, S.T. Impingementof the deep surface of the supraspinatus tendon on theposteriosuperior glenoid rim: an arthroscopic study. JShoulder Elbow Surg. 1992. 1: p. 238-38.25. Itoi, E., Tabata, S. Incomplete rotator cuff tears.Results of operative treatment. Clin Orthop Relat Res.1992(284): p. 128-35.26. Gartsman, G.M.Milne, J.C. Articular surface partialthicknessrotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg.1995. 4(6): p. 409-15.27. Andrews, J.R., Broussard, T.S.Carson, W.G. Arthroscopyof the shoulder in the management of partial tears ofthe rotator cuff: a preliminary report. Arthroscopy.1985. 1(2): p. 117-22.28. Burkhart, S.S., Morgan, C.D.Kibler, W.B. The disabledthrowing shoulder: spectrum of pathology Part I: pathoanatomyand biomechanics. Arthroscopy. 2003. 19(4): p.404-20.29. Fukuda, H., Hamada, K., Nakajima, T., Yamada, N.,Tomonaga, A.Goto, M. Partial-thickness tears of therotator cuff. A clinicopathological review based on 66surgically verified cases. Int Orthop. 1996. 20(4): p.257-65.30. Barth, J.R., Burkhart, S.S.De Beer, J.F. The bear-hugtest: a new and sensitive test for diagnosing a subscapularistear. Arthroscopy. 2006. 22(10): p. 1076-84.31. Jobe, F.W.Moynes, D.R. Delineation of diagnostic criteriaand a rehabilitation program for rotator cuff injuries.Am J Sports Med. 1982. 10(6): p. 336-9.32. Itoi, E., Kido, T., Sano, A., Urayama, M.Sato, K. Whichis more useful, the “full can test” or the “empty cantest,” in detecting the torn supraspinatus tendon? Am JSports Med. 1999. 27(1): p. 65-8.33. Hawkins, R.J.Kennedy, J.C. Impingement syndrome inathletes. Am J Sports Med. 1980. 8(3): p. 151-8.34. Ryu, R.K. Arthroscopic subacromial decompression: aclinical review. Arthroscopy. 1992. 8(2): p. 141-7.35. Snyder, S.J., Pachelli, A.F., Del Pizzo, W., Friedman,M.J., Ferkel, R.D.Pattee, G. Partial thickness rotator cufftears: results of arthroscopic treatment. Arthroscopy.1991. 7(1): p. 1-7.36. Wiener, S.N., Seitz, W.H., Jr. Sonography of the shoulderin patients with tears of the rotator cuff: accuracyand value for selecting surgical options. AJR Am JRoentgenol. 1993. 160(1): p. 103-7; discussion 109-10.37. Meister, K., Thesing, J., Montgomery, W.J., Indelicato,P.A., Walczak, S.Fontenot, W. MR arthrography of partialthickness tears of the undersurface of the rotator cuff:an arthroscopic correlation. Skeletal Radiol. 2004.33(3): p. 136-41.38. Koester, M.C., Dunn, W.R., Kuhn, J.E.Spindler, K.P. Theefficacy of subacromial corticosteroid injection in thetreatment of rotator cuff disease: A systematic review. JAm Acad Orthop Surg. 2007. 15(1): p. 3-11.39. Matava, M.J., Purcell, D.B.Rudzki, J.R. Partial-thicknessrotator cuff tears. Am J Sports Med. 2005. 33(9): p.1405-17.40. Mall, N.A., Kim, H.M., Keener, J.D., Steger-May, K.,Teefey, S.A., Middleton, W.D., Stobbs, G.Yamaguchi, K.Symptomatic progression of asymptomatic rotator cufftears: a prospective study of clinical and sonographicvariables. J Bone Joint Surg Am. 2010. 92(16): p. 2623-33.41. Fukuda, H., Hamada, K., Nakajima, T.Tomonaga, A.Pathology and pathogenesis of the intratendinous156 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

Olivier A.J. van der Meijden, Henk van der Hoeven en Peter J. Millett ■tearing of the rotator cuff viewed from en bloc histologicsections. Clin Orthop Relat Res. 1994(304): p. 60-7.42. Fukuda, H., Mikasa, M.Yamanaka, K. Incompletethickness rotator cuff tears diagnosed by subacromialbursography. Clin Orthop Relat Res. 1987(223): p. 51-8.43. Wolff, A.B., Sethi, P., Sutton, K.M., Covey, A.S., Magit,D.P.Medvecky, M. Partial-thickness rotator cuff tears. JAm Acad Orthop Surg. 2006. 14(13): p. 715-25.44. Ogilvie-Harris, D.J.Wiley, A.M. Arthroscopic surgery ofthe shoulder. A general appraisal. J Bone Joint Surg Br.1986. 68(2): p. 201-7.45. Budoff, J.E., Nirschl, R.P.Guidi, E.J. Debridement ofpartial-thickness tears of the rotator cuff without acromioplasty.Long-term follow-up and review of the literature.J Bone Joint Surg Am. 1998. 80(5): p. 733-48.46. Esch, J.C., Ozerkis, L.R., Helgager, J.A., Kane,N.Lilliott, N. Arthroscopic subacromial decompression:results according to the degree of rotator cuff tear.Arthroscopy. 1988. 4(4): p. 241-9.47. Gartsman, G.M. Arthroscopic acromioplasty for lesionsof the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 1990. 72(2): p.169-80.48. Park, J.Y., Yoo, M.J.Kim, M.H. Comparison of surgicaloutcome between bursal and articular partial thicknessrotator cuff tears. Orthopedics. 2003. 26(4): p. 387-90;discussion 390.49. Bjornsson, H., Norlin, R., Knutsson, A.Adolfsson, L.Fewer rotator cuff tears fifteen years after arthroscopicsubacromial decompression. J Shoulder Elbow Surg.2010. 19(1): p. 111-5.50. Norlin, R.Adolfsson, L. Small full-thickness tears do wellten to thirteen years after arthroscopic subacromial decompression.J Shoulder Elbow Surg. 2008. 17(1 Suppl):p. 12S-16S.51. Weber, S.C. Arthroscopic debridement and acromioplastyversus mini-open repair in the management of significantpartial-thickness tears of the rotator cuff. OrthopClin North Am. 1997. 28(1): p. 79-82.52. Ide, J., Maeda, S.Takagi, K. Arthroscopic transtendonrepair of partial-thickness articular-side tears of therotator cuff: anatomical and clinical study. Am J SportsMed. 2005. 33(11): p. 1672-9.53. Kamath, G., Galatz, L.M., Keener, J.D., Teefey, S.,Middleton, W.Yamaguchi, K. Tendon integrity and functionaloutcome after arthroscopic repair of high-gradepartial-thickness supraspinatus tears. J Bone Joint SurgAm. 2009. 91(5): p. 1055-62.54. Mazoue, C.G.Andrews, J.R. Repair of full-thicknessrotator cuff tears in professional baseball players. Am JSports Med. 2006. 34(2): p. 182-9.55. Payne, L.Z., Altchek, D.W., Craig, E.V.Warren, R.F.Arthroscopic treatment of partial rotator cuff tears inyoung athletes. A preliminary report. Am J Sports Med.1997. 25(3): p. 299-305.56. Reynolds, S.B., Dugas, J.R., Cain, E.L., McMichael,C.S.Andrews, J.R. Debridement of small partial-thicknessrotator cuff tears in elite overhead throwers. ClinOrthop Relat Res. 2008. 466(3): p. 614-21.Vol18dec’11Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 157

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieDe ‘Rugger Jersey Spine’Paul A. Verbeek en Paul RijkV o l18dec’11Een van de pathofysiologische effecten van chronische nierinsufficiëntie is osteosclerose. Dit wordt veroorzaakt dooreen overmatige osteoblasten reactie op osteoclastische botresorptie die leidt tot een excessieve stapeling van matiggemineraliseerd osteoïd. Dit osteoïd toont op röntgenfoto’s een denser beeld dan normaal bot. De toename in botdensiteitwordt met name gezien in de wervelkolom, waarbij het middelste deel van het wervellichaam normaal isin densiteit en de dek- en sluitplaten sclerotisch. Dit beeld wordt de ‘rugger jersey spine’ genoemd naar de strepenvan een typische engelse rugbytrui. Het is belangrijk te differentiëren tussen de ‘rugger jersey spine’ en ziektebeeldenzoals morbus Paget, osteoporose, ossale metastatische lesies, osteomalacie en gegeneraliseerde aandoeningenzoals osteofluorose en myelofibrose. Deze ziektebeelden kunnen een gelijksoortig radiologisch beeld laten zien maarbehoeven een andere behandeling.InleidingOsteosclerose is het gevolg van de pathofysiologischeprocessen zoals geïnitieerd door langdurigenierinsufficiëntie. Deze aandoening kan leidentot een radiologisch beeld van een ‘rugger jerseyspine’ bestaand uit opake sclerotische banden dieworden gezien ter hoogte van de dek- en sluitplatenvan wervellichamen en worden gevormd doorstapeling van overmatig gevormd osteoid. Het isvan belang het beeld van de ‘rugger jersey spine’te differentiëren van overeenkomstige radiologischeverschijningsvormen om de juiste diagnoseen gerelateerd hieraan de juiste behandeling testarten. Deze casus beschrijft de ziektegeschiedenisvan een patiënt met primair een spondylodiscitisbeeld bij langdurige hemodialyse. Als toevalsbevindingwordt het beeld van de ‘rugger jerseyspine’ gezien. Radiologische differentiaal diagnostischeoverwegingen worden beschreven evenalsde pathofysiologische verklaring voor het beeldvan de ‘rugger jersey spine’.ZiektegeschiedenisEen 57-jarige man werd verwezen naar de poli orthopediein verband met sinds enkele weken progressieve pijnklachtenlaag in de rug zonder koorts. De man werd sindszijn dertigste levensjaar behandeld voor cystenieren.Progressieve nierinsufficiëntie maakte hemodialyse nood-Drs. Paul A. Verbeek, AIOS orthopedie en Dr. Paul C. Rijk,orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie,Medisch Centrum Leeuwarden, Henri Dunantweg 2,8934 AD LeeuwardenCorrespondentie: drs. P.A. VerbeekE-mail: paulverbeek@gmail.comFiguur 1. Laterale röntgenopname van de lumbale wervelkolom:spondylodiscitis L4-L5 met een opvallendesclerose van dek- en sluitplaten.zakelijk waarmee hij 13 jaar geleden startte na nefrectomierechts. Wegens cardiomyopathie werd patiënt ongeschiktbevonden voor niertransplantatie. Het lichamelijkonderzoek betreffende het steun-en bewegingsapparaatwas zonder afwijkingen. Conventionele röntgenopnamesvan de wervelkolom toonden een beeld passend bij spondylodiscitisL4-L5 met een opvallende sclerose van dek- en158 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

Paul A. Verbeek en Paul Rijk ■ABVol18dec’11Figuur 2a en 2b. Coronale en sagittale CT-opname van de lumbale wervelkolom tonen multipele Schmorlse impressiesmet uitgesproken destructie van dek- en sluitplaten rond L4-L5 en L5-S1 met gas intradiscaal en sclerose vandek-en sluitplaten.sluitplaten van de lumbale wervels (Figuur 1). AanvullendCT-onderzoek toonde multipele Schmorlse impressiesmet uitgesproken destructie van dek- en sluitplaten rondL4-L5 en L5-S1 met gas intradiscaal en ook hier sclerosevan dek-en sluitplaten van de lumbale wervels (Figuur 2aen 2b). Een botscan bevestigde het beeld van spondylodiscitisL4-L5 en L5-S1. MRI-onderzoek kon niet verrichtworden in verband met een ICD. Bij laboratoriumonderzoekwerd een CRP van 93 mg/L als enige afwijkende waardegevonden. Bloedkweken leverden na 1 dag E.Coli op. Dediagnose spondylodiscitis L4-L5 en/of L5-S1 werd gesteld eneen behandeling met intraveneuze antibiotica (ceftriaxon)werd gestart. Bij het laatste polikliniek bezoek, 3 maandenna het stellen van de diagnose, waren de pijnklachten vanpatiënt fors afgenomen en de CRP genormaliseerd. De scleroseringvan dek- en sluitplaten werd geduid als een preexistenteafwijking zijnde een uiting van renale osteosclerose.In de literatuur wordt deze bevinding ook beschrevenals ‘rugger jersey spine’.DiscussieUitingsvormen van renale osteodystrofie welke opconventionele röntgenopnames herkenbaar zijnbetreffen: osteomalacie, osteosclerose en wekedelen calcificaties. Osteomalacie wordt gedefinieerdals bot dat een insufficiënte of vertraagde mi-neralisatie van osteoid weefsel kent. Bij kinderenuit osteomalacie secundair aan renale osteodystrofiezich als rachitis. Bij volwassenen kan osteomalaciegerelateerd aan renale osteodystrofie zichuiten als osteopenie. 1,2 Radiografisch manifesteertzich dat o.a. als subperiostale resorptie van bot inhet radiaire deel van de midfalangen van de hand. 3In contrast met osteomalacie staat osteoscleroseals uiting van renale osteodystrofie. Kenmerkenhiervan tonen zich in het axiale skelet. Met namein het bekken, de ribben en de wervelkolom wordtdit gezien. Osteosclerose treedt op in ongeveer 20%van patiënten met chronische uremie en renale osteodystrofie.4De fysiologie van osteosclerose als gevolg vannierfalen is complex. Langdurige nierinsufficiëntieveroorzaakt fosfaat retentie en dientengevolge hyperplasievan de parathyroid cellen, hetgeen resulteertin een verlaagd serum calcium en verhoogdserum PTH. Een verhoogd serum fosfaat veroorzaaktafname van 1,25(OH)2D synthese, hetgeen calciumabsorptie remt. De toename in PTH activeertnieren en bot om het serum calcium te normaliseren.Het resultaat hiervan is ten eerste stimulatievan het vitamine D metabolisme, hetgeen de intestinaleresorptie van calcium verhoogt en waarbijNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 159

■ De ‘Rugger Jersey Spine’V o l18dec’11de effecten van fosfaat op 1,25(OH)2D synthesegeïnhibeerd worden. Ten tweede neemt de calciumresorptie uit de nieren toe en wordt de excretie vanfosfaat uit de nieren verhoogd. Als derde wordt ercalcium vrijgemaakt uit het bot door toename vanosteoclasten activiteit. 5 Osteoblasten reageren opde botresorptie en de daaropvolgende afname vanbotmassa door het aanmaken van meer osteoid.Deze overmaat van osteoid bevat geen hydroxyapatieten heeft hierdoor een opaque verschijningsvormop röntgenopnames. Opake bandvormigesclerose van de bovenste en onderste dekplaat vanhet lumbale en thoracale wervellichaam, met eenrelatieve radiolucente centrale band imponeert alsde strepen van een typische Engelse rugbytrui. Dit‘rugger jersey spine sign’ is pathognomonisch voorde diagnose osteosclerose geassocieerd met secundairehyperparathreoidie bij chronische nierinsufficiëntie.6In de beschreven casus is de primaire reden vandoorverwijzen de verdenking op spondylodiscitisen is het beeld van de ‘rugger jersey spine’ eentoevalsbevinding. Spondylodiscitis, osteomyelitisen septische artritis zijn bekende complicatiesvan chronische nierinsufficiëntie. Met namebij patiënten die langdurige hemodialyseren enpatiënten die een niertransplantatie ondergaanhebben wordt deze complicatie gezien.Morbus Paget, osteoporose, metastases, en osteomalaciezijn aandoeningen die radiologischeovereenkomsten hebben met de ‘rugger jerseyspine. 7 Een aspect om te kunnen differentiërentussen spinaal dystrofische afwijkingen en renaleosteosclerose is het multisegmentaal voorkomenvan het ”rugger jersey spine”. De bandvormigedensiteiten rond de dek- en sluitplaten van dewervels verschillen van de uniform toegenomendensiteit zoals gezien wordt bij M. Paget, skeletmetastasenof een lymfoom. Osteofluorose en myelofibrosezijn gegeneraliseerde aandoeningen dietevens het radiologisch beeld van ‘rugger jerseyspine’ kunnen imiteren. Bij deze ziektebeeldenis ook het axiale skelet aangedaan hetgeen resulteertin toename van opaciteit van de wervellichamen,bekken en thorax. Naast deze afwijkingenworden bij osteofluorose echter ook ligamentairecalcificaties, periostitis en vertebrale osteofytosegezien. 8 Myelofibrose wordt geassocieerd metsplenomegalie en cortexverdunning van de langepijpbeenderen. Naast het klinisch onderzoek enlaboratoriumbevindingen wordt het maken vaneen gehele conventionele skeletopname geadviseerdin het diagnosticeren van bovengenoemdeaandoeningen. 4Het is van belang te differentiëren tussen de ‘ruggerjersey spine’ en ziektebeelden die een gelijksoortigradiologisch beeld geven omdat dit gevolgenkan hebben voor de behandeling.AbstractA pathophysiological effect of chronic renal insufficiency(CRI) is osteosclerosis. Osteosclerosis is caused by anexcessive accumulation of poorly mineralized osteoid dueto an exaggerated osteoblastic response following osteoclasticbone resorption. This osteoid will radiographicallyappear more dense than normal bone.The increase in bonedensity is usually located in the axial skeleton, where themidplane of the vertebral bodies is normal in density withendplate sclerosis. This phenomenon is called the ruggerjersey spine sign analogous to the stripes of an English rugbysweater. It is of importance to differentiate between therugger jersey spine sign and other disorders such as morbusPaget, osteoporosis, metastatic lesions, osteomalacia andgeneralized diseases such as osteofluorosis an myelofibrosisbecause there is a imitating radiographic appearance but adifferent treatment method.Literatuur1. Pitt MJ. Rickets and osteomalacia. In: Resnick D,ed. Diagnosis of bone and joint disorders. 3rd ed.Philadelphia, Pa:Saunders, 1995;1904.2. Pitt MJ. Osteomalacia. In: Resnick D, ed. Diagnosisof bone and joint disorders. 3rd ed. Philadelphia,Pa:Saunders, 1995;491-524.3. Resnick D, Niwayama G. Parathyroid disorders and renalosteodystrophy. In: Resnick D, ed. Diagnosis of boneand joint disorders. 3rd ed. Philadelphia, Pa:Saunders,1995;2014-2015.4. Kakarla S. Rugger jersey spine. N Y State J Med 1980;80:1724-1725.5. Koeppen B, Stanton B. Renal Physiology. In: Berne R,Levy M, eds. Principles of physiology. 2nd ed. St Louis,Mo: Mosby, 1996; 633-639.6. Karani S. Secondary hyperparathyroidism: primary renalfailure. Proc R Soc Med 1955; 48:527-530.7. Resnick D. The “rugger jersey” vertebral body. ArthritisRheum 1981; 24:1991-1993.8. Wang Y, Yin Y, Gilula LA. Endemic fluorosis of theskeleton. AJR Am J Roentgenol 1994; 162:93-98.160 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieEvolutie in de behandeling van patella-instabiliteitop basis van mediale retinaculum insufficiëntieiwww.ntv-orthopaedie.nl/lenting1804/A. Lenting, A. Rood en A. van KampenIn de loop van de jaren is de chirurgische behandeling van patellofemorale instabiliteit veranderd. In het verledenwerden vaak Vastus Medialis Obliquus (VMO)-plastieken gebruikt om de stabiliteit te herstellen wanneer er sprakewas van insufficiëntie van de weke delen aan de mediale zijde van de knie. Tegenwoordig is er meer aandacht voor deMediale PatelloFemorale Ligament (MPFL)-reconstructie. Ook deze is in de loop van de jaren veranderd van een meerstatische naar een meer dynamische reconstructie. Om te kijken wat de resultaten zijn van de verschillende techniekenvoor het herstel van de stabiliteit bij patellofemorale instabiliteit is dit retrospectieve onderzoek uitgevoerd.Een geïsoleerde VMO-plastiek werd uitgevoerd bij acht knieën, bij acht knieën een statische MPFL-reconstructie en bijveertien knieën een dynamische MPFL-reconstructie. Aan deze patiënten is gevraagd naar het aantal recidiefluxaties,de situatie waarin men een subluxatiegevoel kreeg en wat de VAS-score voor tevredenheid, pijn in rust en bij inspanningwas. Tevens werd de Kujala-vragenlijst afgenomen. Via statusonderzoek werd preoperatieve data gehaald.De dynamische MPFL-reconstructie lijkt een betere uitkomst te hebben dan de statische reconstructie en VMOplastieken.Deze reconstructie lijkt minder recidiefluxaties en re-operaties te hebben. De VAS-score voor tevredenheidlijkt het laagst bij de VMO-plastieken en vrijwel gelijk voor de MPFL-reconstructies. De VAS-score voor pijn lijkt hethoogst te zijn voor de dynamische reconstructie techniek. De Kujala-score lijkt het best te zijn voor de dynamischeMPFL-reconstructie.De dynamische MPFL-reconstructie lijkt een goede techniek te zijn om patellofemorale instabiliteit te verhelpen.Vol18dec’11InleidingPatellaluxaties komen relatief vaak voor. De incidentievan primaire patellaluxaties is 5,8-7 per100.000 per jaar. Na de eerste luxatie treedt bij17% van de patiënten een recidiefluxatie op. Ditneemt toe tot 49% na meerdere luxaties. 1,2Bij patellofemorale instabiliteit door insufficiëntievan de weke delen structuren aan de medialezijde van de knie, zonder anatomische afwijkingenzoals trochleadysplasie of patella alta, bestaanverschillende operatietechnieken. In het verledenzijn zogenaamde Vastus Medialis Obliquus (VMO)-plastieken uitgevoerd, in de afgelopen jaren ismeer interesse ontstaan in het reconstrueren vanhet Mediale PatelloFemorale Ligament (MPFL). Ditligament heeft zijn oorsprong op het adductorentuberculum en zijn insertie op de mediale patellarand.3,4 Uit biomechanische studies is gebleken datbij een knieflexie van 0-30° het MPFL gemiddeld50-60% van de kracht levert om lateralisatie vande patella te voorkomen. 5,6 Bij een laterale patellaluxatieontstaat in 94-100% van de gevallen eenA. Lenting, BSc, coassistent, Radboud Universiteit,Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.A. Rood, aios orthopedie en Prof. Dr. A. van Kampen,Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie,UMC St. Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.Correspondentie: A. Lenting, BscE-mail: A.Lenting@orthop.umcn.nllaesie van het MPFL. 7-9 Reconstructies van het MPFLlaten goede resultaten zien. 10,11In het verleden werd in ons ziekenhuis gebruikgemaakt van een statische reconstructie, waarbijhet gereconstrueerde MPFL vast werd gemaaktaan de benige structuren middels bottunnels en/of schroeftechnieken. Tegenwoordig gebruikt meneen meer dynamische reconstructie, met bevestigingaan de weke delen.Hieronder worden de verschillende techniekenbeschreven en met elkaar vergeleken door middelvan een retrospectief onderzoek. Bovendien is ineen kadaverstudie bekeken waar de pees daadwerkelijkwordt bevestigd bij de dynamische MPFLreconstructie.Patiënten & methodePatiëntenUit de patiëntenpopulatie met patellofemorale instabiliteitzijn de patiënten geselecteerd die een geïsoleerde operatievan de weke delen aan de mediale zijde van de knie ondergingenin de periode 2004 – augustus 2010, in het totaal zijn30 patiënten geselecteerd. Patiënten kwamen in aanmerkingvoor een operatie van de weke delen wanneer zij geen duidelijkebenige afwijkingen hadden. Acht patiënten hebbeneen VMO plastiek ondergaan. Bij acht patiënten is eenstatische MPFL reconstructie uitgevoerd en één patiënt wasniet bereikbaar in de statische MPFL groep en is beschouwdals ‘lost to follow-up’. Veertien patiënten hebben een dynamischeMPFL reconstructie ondergaan (Tabel 1).Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 161

■ Evolutie in de behandeling van patella-instabiliteit op basis van mediale retinaculum insufficiëntieTabel 1VMO plastiek MPFL statisch MPFL dynamisch P-waardeV o l18dec’11Aantal knieën 8 8 14DemografieGeslacht (m/v) (%) 3/5 (37,5/62,5) 2/6 (37,5/62,5) 5/9 (35,7/64,3) 0,840Zijde (L/R) (%) 3/5 (37,5/62,5) 3/5 (25,0/75,0) 6/8 (42,9/57,1) 0,956Leeftijd tijdens operatie (range) 17,6 (11,0-30,8) 20,0 (11,5-38,5) 21,9 (15,0-43,5) 0,202Apprehension sign positief (%) 3 (37,5) 5 (62,5) 9 (64,3) 0,441J-sign positief (%) 2 (25) 5 (62,5) 3 (21,4) 0,122Follow-up, mnd (range) 21,5 (15,4-27,1) 52,24 (28,0-76,0) 7,7 (3,9-13,1)

ORALE PREVENTIE VAN VTE (VENEUZE TROMBO-EMBOLIE)NA HEUP-EN KNIE VERVANGENDE OPERATIESORALE, ZEER EFFECTIEVE VTE PREVENTIEPradaxa ® nu ook:Geregistreerd voor preventievan CVA en systemischeembolie bij patiënten metatriumfibrilleren* ,1Pradaxa ® :Zeer effectieve VTE preventievoor thuis en in het ziekenhuis• Veiligheid en effectiviteitdie u verwacht** ,1• Eénvoudigeenmaal daags oraal 1* Non-valvulair atrium fi brilleren en één of meerdere risicofactoren.** Pradaxa is vergeleken met LMWH enoxaparine.Zie voor de verkorte IB-tekst en referentie elders in dit blad.PRA-11-219

■ Evolutie in de behandeling van patella-instabiliteit op basis van mediale retinaculum insufficiëntieV o l18dec’11Figuur 1. Met behulp van een hechting wordt getoond waar de lus van de reconstructie zich bevindt door hetmediale retinaculum. (P = Patella; MR = Mediale Retinaculum; VM = Vastus Medialis)een loopkoker waarmee zij zes weken enkel aantippendmochten belasten. Patiënten die een dynamische MPFLreconstructiehadden ondergaan mochten tot zes wekenpostoperatief 50% belast mobiliseren zonder gips met eenmaximale flexie van 60-90˚.EvaluatieDe patiënten zijn poliklinisch gezien of telefonisch benaderdvoor het onderzoek. Gevraagd werd naar het aantal recidiefluxaties,de situatie waarin men een subluxatiegevoelkreeg en wat de score op de Visueel Analoge Schaal (VASscore)voor tevredenheid, pijn in rust en bij inspanningwas. De onderzoeker nam de Kujala-vragenlijst af bij depatiënten. 12 Informatie over de preoperatieve status, deoperatie en eventuele complicaties is uit de status gehaald.Statistische analyseDe statistische analyse is uitgevoerd met behulp van SPSS16.0 (SPSS Inc, Chicago, Il, VS). Voor het analyseren vande numerieke data is gebruik gemaakt van de Kruskal-Wallistoets en voor de categoriale data van de Fisher’s-Exact-toets. Bij een significant verschil werd een paarsgewijzeanalyse uitgevoerd. De toetsen werden uitgevoerdmet een significantieniveau van p

A. Lenting, A. Rood en A. van Kampen ■DiscussieVan de acht patiënten met een geïsoleerde VMOplastiekwaren er 3 met een recidiefluxatie en 1patiënt met alleen subluxatiegevoelens. Tweepatiënten met een recidiefluxatie en 1 patiënt metveel pijnklachten en functiebeperking zijn opnieuwgeopereerd. De tevredenheid was niet erg hoog indeze groep.Deze minder goede resultaten waren reden om eenandere techniek te proberen. Gekozen is voor eenMPFL reconstructie met statische bevestiging. Vande 9 patiënten bij wie een MPFL-reconstructie isuitgevoerd hebben 2 een recidiefluxatie gehad en1 subluxatiegevoelens. Vijf patiënten zijn opnieuwgeopereerd, 2 hiervan hadden een recidiefluxatie,bij 1 patiënt is het osteosynthesemateriaalverwijderd en het been onder narcose doorbewogen,bij 1 patiënt was sprake van een geïnfecteerdhematoom en bij 1 patiënt is een patellafractuurontstaan.Over de resultaten van de statische MPFLreconstructiewas men niet tevreden. Met namede patellafractuur, die 4 maanden postoperatiefis ontstaan bij 1 van de patiënten, was een redenom verder naar een andere techniek te zoeken.Patellafracturen worden vaker beschreven bij vergelijkbaretechnieken. Christiansen et al. beschrijveneen patellafractuur 6 weken postoperatief,Mikashima et al. hebben 2 patellafracturen geobserveerd,4 en 5 weken postoperatief, Thaunat enErasmus beschrijven 3 casus waarbij een aantaljaar na de MPFL-reconstructie een avulsiefractuuris ontstaan bij een recidiefluxatie. 13-15In ons ziekenhuis is vervolgens gekozen voor eendynamische techniek, welke is beschreven doorChassaing en goede resultaten laat zien. 16 Van de 14patiënten in dit onderzoek heeft slechts 1 patiënteen recidiefluxatie gehad, 3 patiënten haddensubluxatiegevoelens. Eén patiënt is vanwege eenernstige functiebeperking na de ingreep opnieuwgeopereerd. Onder narcose was sprake van eenvolledige kniefunctie, zonder enige weerstand. DeKujala-score lijkt beter te zijn voor de dynamischeMPFL-reconstructie in vergelijking met de 2 anderetechnieken, het verschil is echter niet significant.Een voordeel van de dynamische MPFL-reconstructieis dat de pees niet aan bot is gefixeerd waardoorde kans op fracturen erg klein is en de patiëntengeen last kunnen krijgen van het osteosynthesemateriaal.Een ander voordeel kan zijn dat de exactelocatie van bevestiging van de pees minder vanbelang is dan bij een statische reconstructie, waarde locatie van bevestiging zeer belangrijk lijkt tezijn, wat deze techniek lastiger maakt. Ook komende weke delen, waarin de pees bevestigd is, bijflexie van de knie meer onder spanning te staanwaardoor meer spanning op de pees komt en depatella minder snel zal kunnen luxeren.De VAS-score voor pijn lijkt echter wel het hoogstte zijn voor de dynamische MPFL-reconstructie. Eenreden hiervoor zou kunnen zijn dat deze patiëntennog niet volledig zijn hersteld van de operatie endaardoor meer pijn ervaren dan de patiënten in deandere groepen.De dynamische MPFL-reconstructie wordt pas sinds2009 gebruikt, waardoor de langetermijnresultatensimpelweg nog niet bestaan. De follow-up vande 3 groepen is hierdoor erg verschillend. We zijnbewust dat dit ervoor zorgt dat de 3 groepen lastigmet elkaar te vergelijken zijn. Het geeft slechtseen indicatie hoe de resultaten zouden kunnen zijnmet deze nieuwe techniek. Toe nu toe lijkt de dynamischereconstructie veelbelovend.Waarschijnlijk is sprake van een leercurve van dechirurg. Mogelijk heeft de ervaring opgedaan bij deeerdere MPFL-reconstructies invloed op de resultatenbij de nieuwe methode, waardoor het resultaathiervan beter zou kunnen uitvallen.KadaverstudieBij de kadaverstudie is geprobeerd om de hechtdradenachter de adductorpees te lussen, de gedachtehierachter is dat de reconstructie zo sterker zouzijn dan wanneer deze in het minder sterke retinaculumvastgemaakt is. Bovendien is op deze maniermeer sprake van een dynamische fixatie van depatella. Wanneer de patiënt loopt of draait spantde pees aan waardoor het gereconstrueerde MPFLaangetrokken wordt en een meer naar mediaalgerichte kracht op de patella komt, welke (sub)luxatie zal tegengaan.De insertie van de m. adductor magnus is echter vrijproximaal en dorsaal ten opzichte van de patella.Het gereconstrueerde MPFL zal meer proximaalworden bevestigd dan de originele aanhechting endus niet alleen een mediale kracht uitoefenen opde patella maar tevens een kracht naar proximaal.Het is de vraag of dit wel een ideale sporing van depatella geeft. Bij een hogere of lagere aanhechtingvan de reconstructie ten opzichte van de aanhechtingvan het originele ligament wordt de afstandtussen de patella aanhechting en de femorale aanhechtingveranderd bij flexie van de knie. 17 Ditzou kunnen leiden tot een flexiebeperking of eenverkeerde patellasporing wanneer het ligamentniet op de goede locatie bevestigd is.Conclusie en aanbevelingenDe dynamische techniek voor MPFL-reconstructieslijkt een goede techniek te zijn om patella-instabiliteitte verhelpen. Met een korte follow-up laat deVol18dec’11Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 164

Gaat u samen met Bayerhet gevecht aantegen trombose?L.NL.GM.12.2011.0024Ga dan naar:www.beat-the-clot.nlwww.thrombosisadvisor.com

A. Lenting, A. Rood en A. van Kampen ■reconstructie goede resultaten zien in vergelijkingmet de eerder gebruikte technieken, de statischeMPFL reconstructie en de VMO-plastiek. De dynamischetechniek laat een goede VAS-tevredenheid,een goede Kujala-score en minder re-operatieszien. Bovendien is sprake van een kleiner wondoppervlakten aanzien van de statische methode, isgeen gipsimmobilisatie nodig waardoor er sprakeis van een snelle mobilisatie en is het risico opfracturen minimaal. Verder onderzoek in detoekomst zal uitwijzen of de techniek ook op langetermijn een goed resultaat laat zien.AbstractIn the last couple of years, the treatment of patellofemoralinstability has changed. In the past, VMO-plasties were usedto restore stability when the soft tissues on the medial sideof the knee functioned insufficiently. Nowadays, the MPFLreconstruction has gained popularity. During the years therehas been a change of technique, from a static to a moredynamic reconstruction. We performed this retrospectivestudy to look at the results of the different techniques usedin patellofemoral instability.In a group of 31 patients 8 received a VMO plasty, 8 a staticMPFL reconstruction and 14 a dynamic MPFL reconstruction.We looked at recurrent dislocations, subluxation experiencesand de VAS score for satisfaction, pain in rest and duringexercise. We also scored each patient by using the Kujalaquestionnaire. Preoperative data were collected by lookingin the medical files.The dynamic MPLF reconstruction has a better outcome thanthe other two techniques when we look at recurrent dislocations,reoperations and Kujala score. The VAS score for satisfactionwas almost equal for the two MPFL-groups but theVMO-group scored less. The VAS score for pain was higher inthe dynamic MPFL-group, although not significantly.Dynamic MPFL reconstruction seems to be a good techniqueto restore patellofemoral instability.Literatuur1. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Silva P, Davis DK, EliasDA et al. Epidemiology and natural history of acutepatellar dislocation. Am J Sports Med 2004; 32(5):1114-1121.2. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE,Mendelsohn C. Characteristics of patients with primaryacute lateral patellar dislocation and their recoverywithin the first 6 months of injury. Am J Sports Med2000; 28(4):472-479.3. Tuxoe JI, Teir M, Winge S, Nielsen PL. The medial patellofemoralligament: a dissection study. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc 2002; 10(3):138-140.4. Conlan T, Garth WP, Jr., Lemons JE. Evaluation of themedial soft-tissue restraints of the extensor mechanismof the knee. J Bone Joint Surg Am 1993; 75(5):682-693.5. Hautamaa PV, Fithian DC, Kaufman KR, Daniel DM,Pohlmeyer AM. Medial soft tissue restraints in lateralpatellar instability and repair. Clin Orthop Relat Res1998;(349):174-182.6. Desio SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints tolateral patellar translation in the human knee. Am JSports Med 1998; 26(1):59-65.7. Nomura E. Classification of lesions of the medial patello-femoralligament in patellar dislocation. Int Orthop1999; 23(5):260-263.8. Sallay PI, Poggi J, Speer KP, Garrett WE. Acute dislocationof the patella. A correlative pathoanatomic study.Am J Sports Med 1996; 24(1):52-60.9. Sanders TG, Morrison WB, Singleton BA, Miller MD,Cornum KG. Medial patellofemoral ligament injuryfollowing acute transient dislocation of the patella:MR findings with surgical correlation in 14 patients. JComput Assist Tomogr 2001; 25(6):957-962.10. Buckens CF, Saris DB. Reconstruction of the medial patellofemoralligament for treatment of patellofemoralinstability: a systematic review. Am J Sports Med 2010;38(1):181-188.11. Fisher B, Nyland J, Brand E, Curtin B. MedialPatellofemoral Ligament Reconstruction for RecurrentPatellar Dislocation: A Systematic Review IncludingRehabilitation and Return-to-Sports Efficacy. Arthroscopy2010; 26(10):1384-1394.12. Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, Taimela S, HurmeM, Nelimarkka O. Scoring of patellofemoral disorders.Arthroscopy 1993; 9(2):159-163.13. Christiansen SE, Jacobsen BW, Lund B, Lind M.Reconstruction of the medial patellofemoral ligamentwith gracilis tendon autograft in transverse patellar drillholes. Arthroscopy 2008; 24(1):82-87.14. Mikashima Y, Kimura M, Kobayashi Y, Miyawaki M,Tomatsu T. Clinical results of isolated reconstruction ofthe medial patellofemoral ligament for recurrent dislocationand subluxation of the patella. Acta Orthop Belg2006; 72(1):65-71.15. Thaunat M, Erasmus PJ. Recurrent patellar dislocationafter medial patellofemoral ligament reconstruction.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16(1):40-43.16. Chassaing V, Tremoulet J. Plastie du ligament fémoropatellairemédial avec le tendon du gracile pour stabilisationde la patella. Rev Chir Orthop Reparatrice ApparMot 2005; 91(4):335-340.17. Smirk C, Morris H. The anatomy and reconstructionof the medial patellofemoral ligament. Knee 2003;10(3):221-227.Vol18dec’11Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 165

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieEen stratenmaker met lage rugpijn - klinische lesM.J.M. Zee en Jos van RaayV o l18dec’11Deze klinische les beschrijft een casus van een 32-jarige stratenmaker die na een verdraaiingtrauma klaagt over lagerugpijn. Ondanks adequate pijnstilling en rust blijven de klachten bestaan. Na verwijzing naar de orthopedie blijkt hette gaan om spondylodiscitis op het niveau L3-4.Spondylodiscitis is een relatief zeldzame ontsteking van een tussenwervelschijf waarbij de aangrenzende wervellichamenook kunnen worden aangetast. Een tijdig ingestelde behandeling verlaagt de kans op een recidief en kan detherapieduur verkorten. Bij patiënten met lage rugpijn berust 90% in een huisartsenpraktijk op aspecifieke lage rugpijnHierbij kan geen onderliggende pathofysiologie worden aangetoond. Eenvoudig laboratorium onderzoek (BSE, CRP) iseen must bij de primaire diagnostiek van lage rugpijn. Daarnaast is het aan te raden om een punctie van de aangedanediscus te verrichten in verband met grote verscheidenheid aan verwekkers die is gerapporteerd. Deze klinische lestoont aan dat spondylodiscitis altijd thuis hoort in de differentiaal diagnose van lage rugpijn.InleidingJaarlijks komen ongeveer 1 miljoen mensen bij dehuisarts met nek- of rugklachten. 1 In veel gevallenbetreft het mensen tussen de 35 en 55 jaar, deperiode waarin de grootste lichamelijke belastingoptreedt. 2Er wordt een onderverdeling gemaakt in aspecifiekelage rugpijn en specifieke lage rugpijn. Bij aspecifiekelage rugpijn kan geen duidelijke oorzaakvoor de rugpijn worden aangetoond terwijl bij specifiekelage rugpijn een pathofysiologisch procesten grondslag ligt aan de klachten. In ongeveer 90% van de gevallen van patiënten met lage rugpijndie zich presenteren bij de huisarts gaat het omaspecifieke lage rugpijn. 3 Aspecifieke lage rugpijnis een multifactorieel bepaald ziektebeeld waarbijrust en pijnstilling geïndiceerd zijn. Deze aandoeningkent over het algemeen een gunstig natuurlijkbeloop.Bij specifieke lage rugpijn moet worden gedachtaan aandoeningen zoals een hernia nuclei pulposi,infecties, osteoporose, rheumatoïde arthritis, spondylolysthesis,een wervelfractuur of een ruimteinnemend proces. In deze klinische les wordt eencasus beschreven van een jonge man met lagerugpijn waarbij uiteindelijk toch meer aan de handwas dan aanvankelijk leek. Een gerichte anamnese,M.J.M. Zee, MSc, ANIOS orthopedie, Orthopedisch CentrumOost Nederland, Geerdinksweg 141, 7555 DL Hengelo.Dr. J.J.A.M. van Raay, orthopedisch chirurg,afdeling orthopedie, Martini Ziekenhuis Groningen,Van Swietenplein 1, 9728 NT Groningen.Correspondentie: M.J.M. Zee, MScE-mail: m.j.m.zee@gmail.comeen gedegen fysisch diagnostisch onderzoek eneenvoudig laboratoriumonderzoek is essentieel omte komen tot een juiste diagnose.ZiektegeschiedenisEen 32-jarige man met een blanco voorgeschiedenis presenteertzich bij de huisarts met pijn onder in de rug. Deanamnese vermeldt een verdraaiing bij het uitstappen vande auto eerder die dag. Direct daarna had hij veel pijn onderin de rug. Er is geen sprake van uitstralende pijn, geen verergeringvan de klachten bij drukverhogende momentenen geen uitval van sensibiliteit of motoriek. Het mictiepatroonis niet veranderd. Hij heeft geen koorts en voelt zichniet ziek. Patiënt is stratenmaker van beroep, hetgeen eengrote lichamelijke belasting met zich mee brengt. Bij lichamelijkonderzoek vindt de huisarts geen neurologischeafwijkingen en behoudens drukpijn paravertebraal en eenverhoogde spiertonus lumbaal geen bijzonderheden. Erwordt geen aanvullend onderzoek gedaan. De huisarts concludeertdat het waarschijnlijk gaat om lumbago en besluitde patiënt naar huis te sturen met pijnstilling (NSAID’s),een spierrelaxans (benzodiazepine) en het advies om rustigaan te doen.Enkele dagen later belt de patiënt opnieuw in verband metaanhoudende pijn onder in de rug. Na telefonisch overlegbesluit de huisarts de pijnmedicatie te veranderen. Erwordt Tramadol voorgeschreven. Omdat er vervolgens nogaltijd geen verbetering optreedt vindt een nieuw bezoekaan de praktijk plaats. Er zijn geen nieuwe inzichten en dehuisarts schrijft Oxycodon voor. Ondanks het gebruik vandeze morfinomimetica nemen de klachten niet af.5 Weken na het begin van de klachten is de patiënt nogsteeds niet klachtenvrij. Differentiaal diagnostisch wordt ernu gedacht aan een (spondylo-)discitis of een wervelfractuur.Er wordt dus besloten om nader onderzoek te doenin de vorm van laboratoriumonderzoek (ontstekingsparameters)en een röntgenfoto van de lumbosacrale wervelkolom.166 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

M.J.M. Zee en Jos van Raay ■AFiguur 1 A en B. A. Detail van een laterale opname vande lumbale wervelkolom van de beschreven patiënt 2weken na begin van de klachten. Er zijn geen duidelijkeafwijkingen zichtbaar.B. Detail van een laterale opname van de lumbale wervelkolomvan de beschreven patiënt 5 weken na beginvan de klachten. Te zien is vervaging van de sluitplaatvan L4 en van de dekplaat van L3.Bhart en longen worden geen bijzonderheden gevonden, metname geen souffle over het hart.Met de overweging spondylodiscitis of wervelfractuur wordteen conventionele röntgenfoto gemaakt van de lumbalewervelkolom. Er wordt vervaging van de dekplaat van L4en sluitplaat van L3 gezien (afbeelding 1 B). Het beeld zougoed kunnen passen bij een spondylodiscitis op dit niveau.Ter verdere diagnostiek wordt een MRI scan gemaakt. Dezetoont vocht in de discus tussen L3 en L4, en veel oedeem inde aangrenzende corpora (Figuur 2). Dit maakt de diagnosespondylodiscitis zeer aannemelijk. Er wordt een punctievan de aangedane discus verricht om een verwekker vastte stellen. De kweek van het punctaat toont groei vanStreptococcus Sanguinis. De patiënt wordt opgenomenen wordt met intraveneuze antibiotica (Clindamycine)behandeld na het afnemen van bloedkweken. De bloedkwekenzijn echter negatief. Na 1 week behandeld te zijnblijken de infectieparameters te zijn gedaald tot de normaalwaarden(CRP

De Gouden Standaard in prothesiologie –jarenlange hoge kwaliteit en zekerheidPALACOS ® van Heraeus.Een bewezen formule, gebaseerd op eersteklas grondstoffen diegarant staan voor betrouwbare resultaten en uitstekende mechanischeeigenschappen. Dit is hoe PALACOS® gedurende vele decennia destandaard heeft gezet in arthroplastiek. Een hoge stabiele kwaliteiten constante verwerkingseigenschappen.Vertrouw op de Gouden Standaard: PALACOS ® van Heraeus!Meer informatie is te vinden op www.heraeus-medical.comHeraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Tel: 023 – 543 4256

■ Een stratenmaker met lage rugpijn - klinische lesV o l18dec’11bekort worden wanneer de diagnose in een vroegerstadium gesteld wordt. De kans op een recidiefwordt eveneens kleiner naarmate er eerder gestartwordt met de therapie. Het aanvragen van laboratoriumonderzoek is een belangrijke, eenvoudige engoedkope eerste stap in het diagnostische traject.Bij iedere patiënt met aanhoudende lage rugpijnvinden wij laboratorium onderzoek derhalve eenmust. Bij klachten van rugpijn en verhoogde ontstekingsparametersis een verwijzing naar een orthopedischchirurg gerechtvaardigd. De afwezigheidvan koorts sluit een spondylodiscitis niet uit!AbstractA 32 year old, otherwise healthy, road worker presentshimself at the general practitioners office. After a torsiontrauma he complains of low back pain. The low back painpersisted in despite of adequate analgesics and 5 weeks ofrest. In 90% of patients with low back pain no pathophysiologicalsubstrate is found. However this case, after referralto an orthopaedic surgeon, appeared to be a case of spondylodiscitis.Spondylodiscitis is a relative rare inflammation of a discusand the adjacent vertebrae. An early treatment can reducethe duration of treatment and the number of relapse.Easy laboratory research is a must as a primary diagnosticin low back pain. Due to a wide range of microorganismsreported to cause spondylodiscitis a needle aspiration ofthe affected disc is recommended. Spondylodiscitis must bea part of your differential diagnosis in low back pain, evenin the absence of fever.Literatuur1. RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 3.22:http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/bewegingsstelsel-enbindweefsel/nek-en-rugklachten/omvang/,2010 .2. Verhaar JAN, Linden, AJ van der, Orthopedie, Leerboek,1e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003.3. Tulder, M van, Kroes, B, Bombardier C. Low BackPain. Best practice & Research Clinical rheumatology2002;16(5):761-75.4. Titlic M, Josipovic-Jelic Z. Spondylodiscitis. Bratisl LekListy 2008;109(8)345-475. Cottle L, Riordan T. Infectious spondylodiscitis. Journalof infection 2008;56:401-12.6. Friedman JA, Maher CO, Quast LM , McClelland RL,Ebersold MJ. Spontaneous disc space infections inadults, Surg Neurol 2002;57:81-6.7. Fraser RD, Osti OL, Vernon-Roberts B. Discitis after discography,J of Bone and Joint Surg, 1987;69-B:26-35.8. Sheehan NJ. Magnetic resonance imaging for lowback pain: indications and limitations. Postgrad Med J2010;86:374-78.9. Mellema JJ, Möller AVM, Sietsma MS, Raay JJAM van, Lagerugpijnen bij tuberculose – een ander verwekker van despondylodiscitis? Ned Tijdschr v Orth 2010;17(2):89-91.10. Grados F, Lescure FX, Senneville E, Flipo RM, SchmitJL, Fardellone P. Suggestions for managing pyogenic(non-tuberculous) discitis in adults, Joint Bone Spine2007;74:133-39.VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA ® : Samenstelling: 75 mg , 110 mg of 150 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutischeindicaties: 1. Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfi brilleren met minimaal één risicofactor 2. Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiëntendie electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Capsules niet openen. Preventie van CVA of systemische embolie: 300 mg per dag, ingenomen als één capsule van150 mg tweemaal daags. Patiënten van 80 jaar en ouder: 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal daags. Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten,daarna 10 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten met 1 capsule, daarna 28-35 dagen voortzetten met 2 capsuleséénmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Contra-indicaties: Overgevoeligheidvoor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch signifi cante bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderdewerking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol, ciclosporine, itraconazol en tacrolimus. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Bij patiënten meteen verhoogde kans op bloedingen. dient een dosis van 220 mg dabigatran, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, overwogen te worden voor de preventie van CVA of systemische embolie. Een stollingstest kan worden gebruikt om patiënten met verhoogdedabigatran concentraties te identifi ceren. Patiënten die dabigatran etexilaat gebruiken, hebben, wanneer zij een operatie of invasieve procedure ondergaan, een verhoogd risico op bloedingen. Na electieve knie- of heupoperatie is bij patiënten met een matig verminderdenierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN,wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toedieningvan dabigatran. Niet gebruiken tijdens zwangerschap of borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen: Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, ticlopidine, prasugrel, dextran, sulfi npyrazon, rivaroxaban en vitamine K antagonisten zijn niet onderzocht en kunnen de kans op bloedingen verhogen. Bij chronisch gebruik verhoogden NSAID’s in de RE-LY-studie het risico op bloedingen met ongeveer50% bij zowel dabigatran als warfarine. Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en heeft geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Dabigatran etexilaat is een substraat voor de effl uxtransporter P glycoproteïne. Proteaseremmersbeïnvloeden P glycoproteïne en gelijktijdige behandeling met dabigatran en deze middelen wordt daarom niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening van P-glycoproteïne-inductoren (zoals rifampicine, sint-janskruid (Hypericum Perforatum), carbamazepine of fenytoïne)dient vermeden te worden. Preventie van CVA en systemische embolie: Nauwgezet medisch toezicht (met aandacht voor verschijnselen van bloeding of anemie) is vereist wanneer dabigatran gelijktijdig wordt toegediend met sterke P glycoproteïneremmers (zoals amiodaron,verapamil, kinidine, ketoconazol en claritromycine), in het bijzonder bij patiënten met een licht tot matig verminderde nierfunctie. Bij patiënten die tegelijk dabigatran etexilaat en verapamil krijgen, dient de dosis dabigatran te worden verlaagd naar 220 mg ingenomen als ééncapsule van 110 mg tweemaal per dag. Gelijktijdige behandeling met protonpompremmers (PPI) leek de werkzaamheid van dabigatran niet te verminderen. De toediening van ranitidine samen met dabigatran had geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatranwerd geabsorbeerd. Preventie van VTE: Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran eenmaal daags. Bij patiënten met matige nierinsuffi ciëntie die gelijktijdig dabigatran enverapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bijpatiënten met milde tot matige nierinsuffi ciëntie. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afl oop tot gevolg hebben.Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid (minder dan 10%). Preventie vanCVA en systemische embolie: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 16,5% van de patiënten voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 3,5%). Dabigatran werd in de RELY studie gerelateerd aan een hogere incidentie vanmajeure gastro-intestinale bloedingen. De toediening van een protonpompremmer kan overwogen worden om een gastro-intestinale bloeding te voorkomen. Preventie van VTE: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusiefwondbloedingen) werden zelden gerapporteerd (minder dan 2%). Verpakking: Pradaxa 75 mg, 110 en 150 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 60 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/003, EU/1/08/442/007, EU/1/08/442/011.Registratiedatum 18 maart 2008 (VTE) en 4 augustus 2011 (CVA). Vergoeding en prijzen: Preventie van VTE: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS, Preventie van CVA en systemische embolie: vergoeding nog niet beoordeeld door VWS. Voor prijzen, zie KNMPtaxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889. Datum herziening van de tekst: augustus 2011. Referentie: 1. Pradaxa 1B-tekst augustus 2011.11269/PRA - IB b160xh60.indd 1 09-09-11 16:42169 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieOsteointegratie van een schroefcup na 18 jaar –retrieval studieiwww.ntv-orthopaedie.nl/vanochten1804/J.H.M. van Ochten en Ton VervestDit artikel bespreekt de mate van osseo-integratie van een CSF-schroefcup op basis van een histolgische analyse van hetbotweefsel bij een retrieval van zo’n schroefcup.InleidingDe Alloclassic Conical Selftaping cement-Free(CSF) schroefcup is ontwikkeld door prof. dr. K.Zweymuller en werd in 1985 voor het eerst geïmplanteerd.De cup is vervaardigd van graad 4Protasul titanium, gezandstraald met een microstructuurvan 3–5 µm en een dikte van 1 mm. Aande onderzijde van de cup zitten twee openingen,waardoor de operateur de bodem van het geprepareerdeacetabulum kan beoordelen. De ultra–hoogmolecuulgewicht polyethyleen insert is 1,5 mmdik. De buitenzijde is bedekt met titanium, zodathet polyethyleen niet in contact komt met het bot.Deze cup articuleert met een keramisch (biolox) ofmetaal (cobalt-chroom) kopje.Vol18dec’11Patiënt en methodeEen 87–jarige vrouw presenteerde zich op de spoedeisendehulp met een pijnlijke, niet-belastbare rechter heup enbovenbeen na een val in huis. Patiënte had al 18 jaar eentotaleheupprothese aan die zijde. De prothese die patiëntehad, was een Zweymuller Alloclassic ongecementeerdesteelprothese met een CSF-schroefcup. Het röntgenonderzoektoonde een periprosthetische femurfractuur (Figuur1). De volgende dag werd een plaatosteosynthese verrichtin combinatie met cerclagedraden (Figuur 2). Op de derdepostoperatieve dag overleed patiënte als gevolg van eencardiale oorzaak en werd door de familie werd toestemminggegeven voor nader onderzoek van de schroefcup.Tijdens de obductie werd de goedgefixeerde schroefcupmet het omringende bot verwijderd.Organen en weefsels kunnen slechts zelden zonder voorbereidingonder een microscoop worden onderzocht. Alleendunne coupes van weefsel zijn doorgankelijk voor licht ofelektronen. Om dunne coupes te kunnen maken wordenweefsels eerst gefixeerd en in een snijdbaar materiaalingebed. 1Drs. J.H.M .van Ochten, AIOS orthopedie endr. A.M.J.S. Vervest, orthopedisch chirurg,Tergooiziekenhuizen Hilversum, Van Riebeeckweg 212,1213 XZ Hilversum.Corrspondentie: drs. J.H.M .van OchtenE-mail: Jhm.van.ochten@gmail.comFiguur 1. Periprosthetische femurfractuur onder totaleheupprotheseHet bot van onze patient werd gefixeerd in metamethylacrylaaten werd vervolgens met behulp van een diamantzaagin coupes van 50 μm gesneden. Om structurenNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 170

Simply ReproducibleIntroducing the Triathlon ® Custom Fit Knee ® with ShapeMatch ® Technology.The Triathlon Knee System is now available with ShapeMatch Technology,offering the potential for Accuracy 1 , Reproducibility 2 , and Simplicity 3 .AccuracyThe ShapeMatch imagingtechnique may provide greateraccuracy than other imagingmethods. 1Reproducibility95-98% reproducibility ofShapeMatch cutting guideplacement among surgeons,indicating excellent reliabilityof the cutting guides 2Simplicity75% reduction ininstrumentation requiredfor sterilization, onaverage 3Talk with your Stryker Sales Representative about Simpler Solutions from Stryker.Triathlon Custom Fit Knee with ShapeMatch TechnologyStryker Orthopaedics 325 Corporate Drive, Mahwah, NJ 07430 www.stryker.com1. Thakore, M et al. "Validation of MRI Based Protocol to Measure Knee Alignment Angles for Use in Total Knee Arthroplasty" Presented at International Society of Technology inArthroplasty (ISTA) September 20112. Hozack W, Nogler M et al. Intra- and inter-observer variability of jig placement in shape match technique of total knee arthroplasty – a cadaver study. Presented at InternationalSociety of Technology in Arthroplasty (ISTA) September 2011.3. Stryker Data: Technical Memo: October 2010 (Instrument Reduction)A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does notdispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery.The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructionsfor use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individualmarkets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area.Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: Custom Fit Knee, ShapeMatch,Simpler Solutions, Stryker, Triathlon. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders. Copyright © 2011 Stryker.NL11-AD-KN-1986

■ Osteointegratie van een schroefcup na 18 jaar – retrieval studieV o l18dec’11kleur, collageen, reticuline, zenuwvezels, amyloid wordenroze gekleurd en rode bloedcellen oranje. 2Omdat dit slechts een beperkte specificiteit heeft, is hetnoodzakelijk een meer specifieke kleuring gebaseerd opspecifieke chemische interacties toe te passen. 1 In de rodekleuring gaan veel verschillende weefselcomponentenschuil. Door in deze verschillende weefselstructuren kleurcontrastenaan te brengen, kunnen ze afzonderlijk bestudeerdworden. Hiervoor werd de Goldner-kleuring gebruikt.Kernen worden hierbij bruin/zwart, collageen krijgt eengroenachtige kleur. Cytoplasma word steenrood, slijmgroenachtig (sommige granulae goudkleurig), spiercellenrood en erythrocyten geel/oranje. 3ResultatenDe figuren 3, 4 en 5 laten de osteointegratiezien van de schroefcup in het bot. In figuur 3 iseen coupe met een haematoxyline-eosine kleuringzichtbaar. De coupe toont de cup (zwart) die directtegen het bot (roze/rood) zit, zonder interponerendweefsel. Figuur 4 en 5 tonen een coupe metFiguur 2. Periprosthetische femurfractuur na plaatosteosyntheseen cerclagevan een coupe beter zichtbaar te maken, moet een histochemischekleuring op de coupes worden toegepast. Eenhaematoxyline-eosine kleuring is de meest ideale kleuringom snel morfologie van het weefsel te kunnen beoordelen.Keratohyaline, kernen, cytoplasmatisch RNA, sommige calciumzoutenen bacteriën krijgen hierdoor een blauwe kleur.Spier, keratine, elastische vezels, fibrine krijgen een rodeFiguur 4. Goldner kleuring op een van de coupes(40 keer vergroot)Figuur 3. Haematoxyline-eosine kleuring op een van decoupes (40 keer vergroot)Figuur 5. Goldner kleuring op een van de coupes(100 keer vergroot)171 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

J.H.M. van Ochten en Ton Vervest ■de Goldner kleuring. Ook hier is zichtbaar dat decup (wit) geïntegreerd is in het bot (groen), watomgeven is door beenmerg (rood).DiscussieVolgens de richtlijnen van het Britse NationalInstute for Clinical Excellence (NICE) dient een voorimplantatie geschikte heupprothese aan een aantaleisen te voldoen. Zo zou een goede prothese eenrevisiepercentage van minder dan 10% na 10 jaaroverleving moeten hebben. Dit zou door middelvan degelijk opgezette onderzoeken moeten zijnaangetoond en dit moet beschikbaar zijn ter beoordelingdoor vakgenoten (‘peer review). Ookwordt genoemd dat er betere lange termijnresultatenzijn van gecementeerde – dan van ongecementeerdeprotheses en dat hier derhalve de voorkeuraan gegeven dient te worden. 4Recent onderzoek heeft geen verschil aangetoondtussen gecementeerde en ongecementeerde cups,noch in klinische en radiologische uitkomst na 10jaar, noch in overlevingspercentage na 12–14 jaar. 5Een overlevingspercentage van 97,5% na 12 jaarwordt beschreven van een in onze kliniek veelgebruikte cup. 6In de literatuur is veel discussie over de lange termijnoverlevingvan schroefcups. De overlevinglijkt meer afhankelijk te zijn van de oppervlaktekenmerkenvan de cup dan van de vorm. Eengladde cup heeft over het algemeen in de literatuureen kortere overlevingsduur, dan een poreusgecoate, hydroxy-apatiet gecoate of een gezandstraaldecup. De gladde Mecron schroefcup heefteen 17-jaarsoverleving van slechts 49%. 7 Ook vande Weil cup is een 17-jaarsoverleving van slechts75% beschreven. 8 Overleving van de Lord schroefcupwordt ook als inferieur beschouwd, slechts 43%van de cups was nog stabiel 6 jaar na implantatie. 9In bovengenoemde studies is gebruikt gemaakt vancups met een gladde bedekking.Overleving van een gezandstraalde cup, zoals deCSF-schroefcup, wordt over het algemeen als goedbeschouwd. Een overleving van de CSF-schroefcupvan 93% na 10 jaar is aangetoond. Dit werd in eersteinstantie gezien als een matig resultaat en gesteldwerd dat de cup vatbaar is voor loslating als gevolgvan slijtage van het polyethyleen wat osteolyse zouversnellen. 10 Echter, een vervolgonderzoek naar deoverleving na 15 jaar van dezelfde serie cups heefteen overlevingspercentage van 95,6% beschreven,en kan als goed worden geclassificeerd. 11Overleving na 10 jaar van de Zweymuller AlloclassicCSF-schroefcup gebaseerd op het Zweedse registerheeft een overlevingspercentage van 99,1% voorde prothese als geheel getoond. 12 Ook wordt eenoverleving van de Zweymuller Alloclassic CSF-cupvan 98,4% met een gemiddelde Harris Hips Scorevan 89,7 punten na 157 maanden (= 13,1 jaren) beschreven.Radiolucente zones zijn slechts zeldengevonden en werden vooral bij de tip van de steelgezien. 13 Tenslotte heeft recent onderzoek zelfseen overlevingspercentage van de cup van 98% na17 jaar laten zien. 14 Uit deze onderzoeken blijktdat de CSF-schroefcup een goede lange termijnoverlevingheeft. De figuren van het histologischonderzoek tonen aan dat er sprake is van volledigeosteointegratie van de cup, wat geresulteerd heeftin de lange overleving van de prothese bij dezepatiente.Met dank aan mevrouw N. Kops, Erasmus OrthopaedicResearch Lab, RotterdamAbstractThis report descirbe the histological osseo-integration of aCSF screw cup retrieved postmortem 18 years after implantation.Literatuur1. Junqueira L, Carneiro J, Kelley R. Functionele histologie.9th ed. Maarssen Elsevier gezondheidszorg 2002.2. Kops N. Hematoxylin-Eosin staining on sections.Rotterdam: Erasmus Orthopaedic Research Lab Ee16142005:2.3. De_Jong T. Goldner staining on 50 mm MMA sections.Rotterdam: Erasmus Orthopaedic Research Lab Ee16142002:3.4. NICE. Guidance on the selection of prostheses for primarytotal hip replacement. (Technology appraisal guidanceNo 2). 2000 [cited April 2000; Available from: http://guidance.nice.org.uk/TA2/PublicInfo/pdf/English5. Bjorgul K, Novicoff WM, Andersen ST, Brevig K, ThuF, Wiig M, et al. No differences in outcomes betweencemented and uncemented acetabular componentsafter 12-14 years: results from a randomized controlledtrial comparing Duraloc with Charnley cups. J.11(1):37-45. Epub 2010 Mar 3.6. Zenz P, Stiehl JB, Knechtel H, Titzer-Hochmaier G,Schwagerl W. Ten-year follow-up of the non-porousAllofit cementless acetabular component. J Bone JointSurg Br. 2009;91(11):1443-7.7. Clarius M, Jung AW, Streit MR, Merle C, Raiss P, AldingerPR. Long-term results of the threaded Mecron cup inprimary total hip arthroplasty : A 15-20-year follow-upstudy. Int Orthop. 1093;34(8):1093-8.8. Clarius M, Jung AW, Raiss P, Streit MR, Merle C, AldingerPR. Long-term results of the threaded Weill cup inprimary total hip arthroplasty: a 15-20-year follow-upstudy. Int Orthop. 2009;34(7):943-8.9. Fernandez-Gonzalez J, Canosa Sevillano R, Garcia-AraujoC. Cementless total hip arthroplasty with a threadedacetabular cup. Int Orthop. 1997;21(5):327-31.Vol18dec’11Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 172

■ Osteointegratie van een schroefcup na 18 jaar – retrieval studieV o l18dec’1110. Grubl A, Chiari C, Gruber M, Kaider A, Gottsauner-WolfF. Cementless total hip arthroplasty with a tapered, rectangulartitanium stem and a threaded cup: a minimumten-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(3):425-31.11. Pospischill M, Knahr K. Cementless total hip arthroplastyusing a threaded cup and a rectangular tapered stem.Follow-up for ten to 17 years. J Bone Joint Surg Br.2005;87(9):1210-5.12. Delaunay C, Kapandji AI. Survival analysis of cementlessgrit-blasted titanium total hip arthroplasties. J BoneJoint Surg Br. 2001;83(3):408-13.13. Pieringer H, Auersperg V, Bohler N. Long-term results ofthe cementless ALLOCLASSIC hip arthroplasty system usinga 28-mm ceramic head: with a retrospective comparisonto a 32-mm head. J Arthroplasty. 2006;21(7):967-74.14. Suckel A, Geiger F, Kinzl L, Wulker N, Garbrecht M.Long-term results for the uncemented Zweymuller/Alloclassic hip endoprosthesis. A 15-year minimumfollow-up of 320 hip operations. J Arthroplasty.2009;24(6):846-53. Epub 2008 Sep 11.Árangursríkt, Einstakt, Notendavænt• Þægileg: bólstrun sem loftar vel, ásamt léttum, götuðum ramma, kemur í veg fyrir aðnotandanum verði heitt, þannig að spelkan er þægileg í notkun.• Sést lítið: sveigjanleg stöng sem varla sést, fylgir línum fótarins svo það er auðvelt aðnota spelkuna undir fötunum.• Einfalt: fljótvirkar festingar til að fara í og úr spelkunni, með númeruðum borðum semgera það auðvelt að laga spelkuna til og festa, án verkfæra.Nieuwsgierig naar welke gebruiksvriendelijke eigenschappen wij hier in het IJslands met uwillen delen? Kijk dan op www.ossur.nl/ntvo.

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaediePrimaire posttraumatische amputatie, wanneer teverrichten en welk niveau te kiezen?iwww.ntv-orthopaedie.nl/kemping1804/Dagmar Kempink, A. Renard en Elgun ZeegersDe posttraumatische amputatie van het onderbeen kan een lastige beslissing zijn. Behoudt van het ledemaat ofamputatie. Aan de hand van een casus beschrijven wij wanneer er een posttraumatische amputatie dient te wordenuitgevoerd en op welk niveau geamputeerd dient te worden.InleidingVol18dec’11De primaire posttraumatische amputatie stelt dechirurg voor een dilemma. Het dient onderscheidente worden van de traumatische amputatiewaarbij het ledemaat ten tijde van het trauma vanhet lichaam gescheiden is. Het betreft grotendeelsjonge patiënten waarbij de wens om het ledemaatte behouden zeer sterk is. Toch is een patiënt somsbeter af met een amputatie. Een veelvoud aan classificatiesystemenzijn ontwikkeld om de chirurg teondersteunen bij deze moeilijke beslissing.Daarnaast is het niveau waarop geamputeerd dientte worden niet altijd duidelijk. De mening van deoperateur kan nogal eens verschillen van die vande revalidatiearts en de orthopedisch instrumentmaker.Goede onderlinge afspraken dienen er voorte zorgen dat de patiënt in een later stadium eengoede prothesevoorziening kan krijgen.Wij willen aan de hand van een casus inzichtelijkmaken welke afwegingen er nodig zijn om tot eengoede beslissing te komen. In hoeverre kunnenclassificatiesystemen de chirurg hierbij van dienstzijn? Daarnaast komen de techniek en het te kiezenamputatieniveau aan de orde.ZiektegeschiedenisEen 43-jarige patiënte presenteert zich na tentamensuïcide. Haar voorgeschiedenis vermeldt een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Zij is van de tweede verdiepinggesprongen en hierbij op de voeten terecht gekomen. Op deSEH wordt zij opgevangen volgens de huidige principes vande ‘advanced trauma life support’ (ATLS). Het betreft eenhemodynamisch stabiele patiënte, zonder schedel-hersenletsel.Ze geeft pijnklachten aan in de rug en over de beideonderste extremiteiten.Drs D.R.J. Kempink, AIOS orthopedie, dr A. Renard endr. E. Zeegers, orthopedisch chirurgen, Afdelingorthopedie, Isala Klinieken Zwolle, Groot Wezenland 208011 JW Zwolle.Correspondentie: drs. D.R.J. KempinkE-mail: drjkempink@hotmail.comFiguur 1. Voeten bij presentatie op SEHHet rechter onderbeen vertoont een graad 3 gecompliceerdecrurisfractuur, met Doppler signalen over de arteriatibialis posterior (ATP) en arteria dorsalis pedis (ADP), eenintacte sensibiliteit en motoriek. Het linker onderbeenvertoont een crushletsel van de enkel en gehele voet. Erzijn geen pulsaties distaal palpabel en ook zijn er met deDoppler geen signalen over de ATP en ADP. Hierbij is ersprake van sensibiliteitsverlies over de gehele voetzool enis de motoriek van de voet verloren gegaan.Bij inspectie van de wervelkolom is er verdenking op eenlumbale wervelfractuur. Hetgeen met de aanvullende röntgendiagnostiekwordt bevestigd.Er is sprake te zijn van een 3-pijlerfractuur (instabielefractuur) van L4, zonder neurologische afwijkingen. Erwordt besloten om ‘damage control surgery’ toe te passenbij de letsels van de onderste extremiteit.Op het rechteronderbeen wordt een fixateur externegeplaatst ter stabilisatie van de crurisfractuur. Het wondbedwordt gesaneerd en er worden gentamycine-kralen achtergelaten.De calcaneusfractuur aan deze zijde wordtongemoeid gelaten en conservatief uitbehandeld.Ter hoogte van het linker onderbeen wordt een onderbeenamputatieverricht waarbij er gestreefd wordt naar eenlange stomp. Tevens worden er gentamycine-kralen achtergelaten.De gentramycinekralen worden enkele dagen later verwijderdaan beide zijden, in één tempo met de stabilisatie vande wervelkolom.Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 174

■ Primaire posttraumatische amputatie, wanneer te verrichten en welk niveau te kiezen?V o l18dec’11Figuur 2. Röntgenfoto rechter voetDe revalidatiearts wordt de volgende dag in consultgevraagd. Gedurende de opname geneest de stomp fraai.De lengte van de stomp leidt tot enige problemen tenaanzien van de fitting van de prothese.DiscussieWanneer dienen we een posttraumatische amputatiete verrichten?De primaire evaluatie betreffende het Gustilo graadIII B, C en crushletsel van de extremiteiten bestaatuit veel controverse. De primaire behandelaarkomt voor een moeilijke beslissing te staan, limbsalvage of toch amputatie? De toename van reconstructievemogelijkheden heeft de indicatie vooramputatie de laatste jaren doen afnemen. Toch iser wel degelijk een groep patiënten die gebaat isbij amputatie. De comorbiditeit, type letsel, circulairehuidverwondingen, spierverscheuringen,vaat-zenuwletsel, comminutie en complicatiegraadvan fracturen en de psychische toestand vande patiënt spelen hier een rol bij.AFiguur 4. Rechter onderbeen/voet met fixateur externeBFiguur 3. Röntgenfoto linker voetScoringssystemenDiverse scoringssystemen zijn ontwikkeld om eenhandvat te geven. Natuurlijk geven de classificatiesvan Gustilo Mendoza en Williams en Tscherneeen eerste indicatie betreffende de ernst van hetletsel. 1,2,3 De Gustilo classificatie heeft echtereen forse interobserver variabiliteit. De groep III Bletsels bevatten een grote diversiteit aan letsels.In antwoord hierop zijn diverse scoringssystemenontwikkeld, onder andere de Mangled ExtremitySeverity Score (MESS), de Predict Salvage Index(PSI), de Nerve Injury ischemia, Soft tissue injury,Skeletal injury, Shock en Age of patient score(NISSSA), Hannover Fracture Scale-97 (HFS-97) enLimb Salvage Index (LSI).Idealiter zou een scoringsmethode, in het gevalvan een ingrijpende en irreversibele ingreep alseen transtibiale amputatie, een maximale scorevoor sensitiviteit (alle geamputeerde ledematenhebben een score boven de grenswaarde) en specificiteit(alle behouden ledematen hebben een scoreonder de grenswaarde) hebben. Deze scoringssystemenlieten in hun eerste publicaties een hogesensitiviteit en specificiteitzien. 4,5,6,7 Echter wordendeze niet onderschrevendoor latere studie’s. 8,9,10Tevens was er spake vaneen selectiebias. 11Uit de LEAP-database (LowerExtremity AssessmentProject) van 556 patiënten,blijkt een sensitiviteit enspecificiteit van de MESSvan respectievelijk 0,45en 0,93. Voor de PSI 0,47en 0,84 voor de LSI 0,51 en0,97 voor de NISSA 0,33 en0,98 voor de HFS 97 0,37 en175 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

Dagmar Kempink, A. Renard en Elgun Zeegers ■Hierdoor ontstaat er een overschatting van hetaantal (correcte) amputaties.Als laatste dient de Ganga hospital score (GHS)nog genoemd te worden. 16,17,18 Deze score is in deeerder genoemde reviews (nog) niet meegenomen.De score is vanaf 1994 ontwikkeld, aangezien de studiegroeponvoldoende richting kreeg uit de tot dantoe universeel gebruikte Gustilo-classificatie. DeGanga-hospital score is in India ontwikkeld met hetoog op de socio-economische situatie en middelenaldaar. De score is gericht op een agressief beleidmet betrekking tot behoud van een ledemaat. Erwordt rekening gehouden met het te verwachtenaantal (re-)operaties en de hiermee samenhangendete verwachten kosten.Er wordt gescoord op 4 onderdelen: de bedekkendestructuren (huid en fascie), skelet (ossaal en gewrichten),functionele structuren (musculotendineusen zenuwen) en comorbiditeit. De totale score(maximaal 29) wordt gebruikt om tot een drempelte komen vanaf welk niveau amputatie de voorkeurverdient boven een salvageprocedure. De diversescores leveren verschillende behandelingsvoorstellenop. 16 De drempelwaarde voor een amputatie isop 14 gesteld. Bij deze score is er een specificiteit(de kans dat een salvageprocedure succes heeft)van 100 %, deze daalt tot 83 % bij een score van 15en 67 % bij 16. 18Vol18dec’11Figuur 5. Röntgenfoto linker onderbeen na amputatie0,98. 12 Op het discriminerende vermogen scorenze allemaal redelijk. Vergelijkbare resultaten wordenook beschreven door Dagum. 13 De diverse scoringsmethodengeven geen indicatie met betrekkingtot het uiteindelijk te verwachten functioneleherstel. 14De gedachte dat een insensibele voetzool eenindicatie is voor amputatie, is gestoeld op geringbewijs. Bosse et al. toonden aan dat na 2 jaar 67%van de patiënten met in eerste instantie een asensibelevoet weer een volledig gevoel in de voetzoolhad. 15 Een groot deel van het sensibiliteitsverlieswordt aan nervus tibialis dysfunctie en neuropraxietoegeschreven.De scoringssystemen zijn grotendeels ontwikkeldop basis van retrospectieve gegevens, waarna zevervolgens gevalideerd zijn. Daarnaast bestaat ereen grote interobserverbias in de traumakamer. Alslaatste punt van kritiek kan nog genoemd wordendat in de validatie van alle scoringssystemen ookde primaire amputaties zijn meegenomen. Ditzijn de patiënten die bij binnenkomst direct eenamputatie hebben ondergaan. Er kan hierbij dusgeen uitspraak worden gedaan over de wel ofniet haalbaarheid van behoud van het ledemaat.Op welk niveau dienen we te amputeren?Reden voor amputatieEen veel voorkomende vraag is op welk niveau er geamputeerddient te worden. Allereerst dient er eenonderscheid gemaakt te worden in de reden vooramputatie. Ebskov in 1992 heeft hierbij aangegevendat het slechts in 4 % van de beenamputaties omeen traumatische oorzaak betreft. 19 Aangezien hethier traumapatiënten betreft zonder (uitzonderingendoorgelaten) perifeer vaatlijden, zal het letselhet amputatieniveau bepalen. In het algemeengeldt de stelregel: hoe lager het amputatieniveau,hoe groter de functionele mogelijkheden. 20LeeftijdEr dient rekening gehouden te worden met depopulatie patiënten. Het betreft een groep relatiefjonge patiënten, voornamelijk mannen rond de25 jaar, die tot het trauma aan toe gezond waren,werkten en aan sport deden. Zij zullen na deamputatie nog jaren verder leven en relatief hogeeisen stellen aan de amputatiestomp en de mogelijkhedenvoor prothesiologie.ContaminatieBij contaminatie kan bij de eerste operatie gekozenNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 176

■ Primaire posttraumatische amputatie, wanneer te verrichten en welk niveau te kiezen?V o l18dec’11worden voor een guillotine amputatie. In dit gevaldient er zo veel mogelijk, vitaal, weefsel behoudente worden. In tweede instantie kan er dan eendefinitieve amputatie verricht worden, rekeninghoudend met prothesiologie.TechniekEr is een veelvoud aan amputatieniveaus in deonderste extremiteit beschreven. Wij willen ons hierrichten op de transtibiale amputatie, aangezien ditde meest verrichtte posttraumatische amputatieis. 21,22 Murdoch geeft een richtlijn van 10-15 cmonder de mediale gewrichtsspleet, zonder rekeningte houden met anatomische variatie. Er kaneventueel een andere maat gebruikt worden: delengte van de geamputeerde tibia is gelijk aan debreedte van het tibiaplateau. 20 Een andere optie isom de tibia op het niveau van de maximale diktevan de kuit door te nemen. Hiermee wordt directgecorrigeerd voor de lengte van de patiënt.De tibia dient aan de anterieure zijde in eenhoek van 40-60 graden geamputeerd te worden.Daarnaast dient de fibula dient altijd minstens 1cm korter te worden doorgenomen dan de tibia. 22Op deze wijze wordt er een goed belastbare stompgecreëerd.Betreffende de huidflap kan men de regel hanterendat de lengte van de posterieur flap dezelfde lengteheeft als de breedte van de anterieure flap. 23Mocht er echter een zeer volumineuze myocutaneflap ontstaan dan kan de musculus soleus nog afgeprepareerdworden. De musculus gastrocnemiusdient echter in alle situaties ongemoeid gelaten teworden. Essentieel is dat er een goed doorbloedehuidflap wordt gecreëerd en al het necrotischeweefsel is geëxcideerd.Late amputatieIndien er in eerste instantie toch naar behoudvan de extremiteit is gestreefd, kan in een laterstadium amputatie alsnog geïndiceerd zijn. Eenniet belastbaar en bruikbaar ledemaat kan redenvoor amputatie in een later stadium zijn. Trofischestoornissen, circulatiestoornissen, contracturen,neurologische uitval, maar ook een pijnlijke pseudoartrosekunnen hier aanleiding toe geven. Watersgaf in 1976 reeds aan dat er een rechtstreeksverband is tussen de kwaliteit van de onderbeenstompen de levenskwaliteit. 24Socio-economische factorenSaddawi geeft aan dat er geen verschil is tussenlengte van opnameduur, pijn, kwaliteit van leven enfunctie van het getroffen ledemaat na amputatie ofsalvage. 25 Busse et al komen tot een vergelijkbareconclusie in hun meta-analyse. 26 Zij geven echteraan dat na een salvageprocedure de revalidatieperiode langer is. Daarnaast is dit geassocieerdmet een groter aantal heropnames, re-operatiesen meer complicaties. Wel is een salvageprocedurebeter te accepteren door de patiënten. 27ConclusieEr is veel ervaring met Gustilo graad IIIb en IIIc extremiteitletsels. Echter de te kiezen behandelingblijft een lastige beslissing, de Gustilo classificatiegeeft hierin onvoldoende richting. De LEAP studiegroep blijft hierbij van toegevoegde waarde.De chirurg die voor de beslissing komt te staan welof niet te amputeren kan zich beroepen op een grotehoeveelheid scoringsmethoden. De vraag blijftechter hoe we deze dienen te interpreteren. Degrote interobserverbias blijft een probleem in hetgebruik in de traumakamer. Natuurlijk blijven dezescoringsmethoden nuttig hulpmiddelen. Echter wedienen ze te zien als handvat en richtlijn, niet alsbepalende factor. Een insensibele voetzool kunnenwe niet als indicator gebruiken voor de beslissingeen amputatie te verrichten.De diverse punten waarop de scores zijn gebaseerddienen we af te wegen. De situatie waarin depatiënt zich bevind is primair afhankelijk van devitale parameters. Tevens mogen de psychosocialeen socio-economische factoren van een eventueleamputatie niet uit het oog verloren worden.De Ganga-hospital score lijkt een goede voorspellerte zijn voor het behouden danwel amputerenvan gecompliceerde onderbeenletsels. Echter zijner tot dusverre alleen nog studies verricht door deprimaire auteur. Er dient een onafhankelijke vergelijkendestudie te worden opgezet voor de diversescoringssystemen met medeneming van de GHS.Mocht er uiteindelijk een indicatie voor primaireposttraumatische amputatie gesteld zijn, dandienen we te beslissen of we een guillotineamputatieverrichten of een primaire transtibialeamputatie. Hierbij dienen we ons te hebbenvergewist van de optimale stomplengte en reedseerder afspraken te hebben gemaakt met de revalidatieartsen orthopedisch instrumentmaker. Dechirurg dient zich te beseffen dat de door hem ofhaar verrichte ingreep slechts een momentopnameis in de totale behandeling van de (posttraumatische)amputatie patiënt.AbstractPosttrauamatic amputation of the lower leg is a difficultdecision. Limb salvage or amputation? We describe a caseand discuss the indication of posttraumaticamputation andat which level one should amputate.177 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

Bewegingsvisie is een groep van samenwerkende ondernemers,die hulpmiddelen leveren met een persoonlijke aanpak. Weluisteren goed naar onze klanten en werken nauw samen metbehandelende artsen, zorgverzekeraars en de leveranciersvan materialen en producten. Bij Bewegingsvisie draait het ominte grale zorg voor onze klanten.Samenwerken in Bewegingsvisie betekent natuurlijk dat we onzepassie voor het vak kunnen delen, alle Bewegingsvisiespecialistenbrengen hun eigen kennis en ervaring mee. We streven allemaalnaar voort durende verbetering van onze producten en naar100% tevreden klanten.Daarnaast zijn we overal in Nederland gevestigd, waardoor eraltijd een Bewegingsvisiespecialist in de buurt te vinden is.Bewegingsvisie maakt het echt waar; we combineren devoor delen van een landelijke, vooruitstrevende organisatie metpersoonlijke, vakkundige benadering dichtbij huis.Voor algemene informatie:www.bewegingsvisie.nlinfo@bewegingsvisie.nl0900 - 225 54 51webwinkel | www.bracesbandages.nlElke casus verdient 100% aandachtTrauma • Orthopedie • Vascular & BracingInnovatief totaalpakketvoor alle indicatiesnatuurlijkomdat verbetering altijd mogelijk isnatuurlijkDaltonstraat 13 -- NL-3335 LR ZWIJNDRECHT -- T - 078 629 30 50 -- F - 078 629 30 51 -- E - sales@pmmedical.nl -- www.fractuur.eu

■ Primaire posttraumatische amputatie, wanneer te verrichten en welk niveau te kiezen?V o l18dec’11Literatuur1. Prevention of infection in the treatment of one thousandand twenty-five open fractures of long bones: retrospectiveand prospective analyses. Gustilo RB, Anderson JT. J BoneJoint Surg Am. 1976;58:453-4582. Problems in the management of type III (severe) openfractures: A new classification of type III open fractures.Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. J Trauma.1984;24:742-63. A new classification of soft-tissue damage in open andclosed fractures. Tscherne H, Oestern HJ. Unfallheilkunde.1982;85:111-54. Objective criteria accurately predict amputation followinglower extremity injury. K Johansen, M Daines, T Howey, DHelfet, ST Hansen. JOT 19905. Limb salvage vs amputation; premliminary results of hetMangled Extremity Severity Score. DL Helfet, T Howey, RSanders, K Johanssen. Clinical orthopaedics and relatedresearch. July 1990.6. The type III-C tibial fracture. Salvage or amputation. STHansen. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:799-8007. Salvage of lower extremities following combined orthopaedicand vascular trauma. A predictive salvage score. HoweHR, Poole GV, Hansen KJ, Clark T, Plonk GW, Koman LA,Pennell TC. Am Surg. 1987;53:205-2088. Severe open fracture of the lower extremity: a retrospectiveevaluation of the Mangled Extremity Severity Score.Mc Namara MG, Heckman JD, Corley EG. J Orthop Trauma.1994;213:473-819. The futility of predictive scoring of mangled lower extremities.Bonanni F, Rhodes M, Lucke JF. J Trauma. 1993;34:99-10410. Limb reconstruction versus amputation decision making inmassive lower extremity trauma. Lange RH. Clin Orthop.1989;243:92-911. Lower Extremity Assessment Project (LEAP)-The bestavailable evidence on limb-threatening lower extremitytrauma. TF Higgins, JB Klatt, TC Beals. Orthop Clin N Am 41(2010) 233-239.12. A prospective evaluation of the clinical utility of the lowerextremityinjury severity scores. MJ Bosse, EJ MacKenzie, JFKellam, AR Burgess, LX Webb, MF Swiontkowski, RW Sanders,AL Jones, MP McAndrew, BM Patterson, ML McCarthy, JKCyril. J Bone Joint Surg Am 2001;83:313. Salvage after severe lower-extremity trauma: Are theoutcomes worth the means? AB Dagum, K Andrew, EHSchemitsch, JL Mahoney, MN Mahomed, KR Blight. Plasticand reconstructive surgery. April 199914. Ability of lower-extremity injury severity scores to predictfunctional outcome after limb salvage. Ly TV, Travison, TG,Castillo RC, Bosse MJ, Mackenzie EJ and the LEAP studygroup. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1783-174315. The insensate foot following severe lower extremity trauma.An indication for amputation? MJ Bosse, ML McCarthy, ALJones, LX Webb, SH Sims, RW Sanders, AJ McKenzie and theLEAP study group. J Bone Joint Surg AM 2005;87:2601-260816. A philosophy of care of op open injuries based on the Gangahospital score. Rajasekaran S, Raja Sabapathy S. Injury2007;38:137-14617. The utility of scores in the decision to salvage or amputationin severely injured limbs. Rajasekaran S. Indian JOrthop. 2008;42(4):368-37618. A score for predicting salvage and outcome in Gustilo typeIII-A and type III-B open tibial fractures. Rajasekaran S,Naresh Babu J, Dheenadhayalan J, et al. J Bone Joint SurgBr 2006;88-B:1351-6019. Level of lower limb amputation in relation to etiology; anepidemiological study. Ebskov LB. Prosth & Orthot Int, 16:163-167 1992.20. Amputatie en prothesiologie van de onderste extemiteit.JHB Geertzen, JS Rietman. Lemma BV Utrecht2002. Hoofdstuk 3 Amputatieniveaus. 57-68 Hoofdstuk 6Amputaties bij ongevalspatienten. 95-10821. Report of ISPO concencus conference on amputationsurgery. Murdoch G, Jacobs NA, Wilson AB jr. Strathclyde:ISPO Int., University of Strathclyde.22. Functional capabilities of lower extremity amputees. KegelB, Carpenter ML, Burgess EM. Arch Phys Med Rehab, 59:109-120. 197823. Amputation surgery and rehabilitation, The Toronto experience.JP Kostuik, R Gillespie. Churchill Livingstone 1981.Ch 6 Below knee amputation 67-7324. Energy costs of walking amputees: the influence of level ofamputation. RL Waters. J Perry, D Antonelli, H Hislop J BoneJoint Surg Am, 1976;58:42-4625. A systematic review of outcomes and complications of reconstructionand amputation for type IIIB and IIIC fracturesof the tibia. D Saddawi-Konefka, BS Hyungjin Myra Kim, KCChung. Plastic and reconstructive surgery decmeber 2008.26. Complex limb salvage or early amputation for severe lower-limbinjury: A meta-analysis of observational studies.JW Busse, CL Jacobs, MF Swiontkowski, MJ Bosse, MHBhandarie. J Orthop Trauma 2007.27. A meta-analysis of amputation versus limb salvage inmangled lower limb injuries- The patient perspective.Injury 2010. Maheswara Akula, Sreenadh Gella, CJ Shaw, PMcShane, AM Mohsen28. Stump management after trans-tibial amputation: A systematicreview. Prosthetics and orthotics international 2005.SE Nawijn, H van der Linde, CH Emmelot, CJ Hofstad29. Complications following limb-threatening lower extremitytrauma. AH Harris, PL Althausen, J Kellam, MJ Bosse, RCastillo, LEAP study group. J Orthop trauma, januari 2009.30. Short-term wound complications after application of flapsfor coverage of traumatic sof-tissue defects about the tibia.AN Pollak, ML McCarthy, AR Burgess. J Bone Joint Surg Am.2000.31. Ability of lower-extremity injury severity scores to predictfunctional outcome after limb salvage. TV Ly, TG Travison,RC Castillo, MJ Bosse, EJ MacKenzie, LEAP study group. JBone Joint Surg Am. 2008.32. The utility of scores in the decisione to salvage or amputationof severely injued limbs. R Shanmuganathan. Indian JOrthop 200833. The mangeld foot and leg: salvage versus amputation. SBShawen, JJ Keeling, J Branstetter, KL Kirk, JR Ficke. FootAnkle Clin N Am 15(2010) 63-7534. Amputation und prothesenversorgung der unteren extremität.Baumgartner R, Bota P. Enke Verlag Stuttgart 1995.35. Amputation Versus Reconstruction in Traumatic Defects ofthe Leg: Outcome and Costs. Hertel, R. Strebel, N. Ganz, R.J Orthop Trauma 1996;10:223-22936. Grade III open tibial fractures: functional outcome andquality of life in amputees versus patients with successfulreconstruction. Hoogendoorn JM, van der Werken Chr.Injury 2001;32(May(4)):329-34178 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieRadiuskopluxaties na trauma - een geïsoleerdbuitenbeentje binnen de elleboogletsels?P.J. Morgenstern, R. Sollie, Melinda M.E.H. Witbreuk enHans (J).A. van der SluijsEen geïsoleerde, traumatische radiuskopluxatie op kinderleeftijd is een zeldzaam fenomeen. In de literatuur zijn erenkele casus beschreven van kinderen met een radiuskopluxatie zonder begeleidende fractuur. Bij onze casus leek ditinitieel het geval. Echter, na vier weken werd er toch callusformatie waargenomen aan de distale ulna wijzend op eenbowing-fractuur. Het is belangrijk om de geïsoleerde, traumatische radiuskopluxatie snel te diagnosticeren en te differentiërenvan de congenitale vorm, met een adequate behandeling voor een zo goed mogelijk functioneel herstel.Vol18dec’11InleidingIn tegenstelling tot traumatische subluxatie van deradiuskop (‘zondagsarmpje’) is een traumatischeluxatie van de radiuskop bij kinderen zeldzaam.Radiuskopluxaties komen voor in het kader vanMonteggia-fracturen waarbij er sprake is van eenbegeleidende fractuur van de ulna. In de literatuurzijn slechts enkele casus besproken van radiuskopluxatieszonder ulnafractuur. Het daadwerkelijkbestaan van een anterieure, geïsoleerde luxatievan de radiuskop wordt in verschillende artikelenzelfs in twijfel getrokken. 1Echter, soms is de ulnafractuur niet zichtbaar op deinitiële röntgenfoto’s gemaakt na het trauma. Wijbeschrijven hier een casus van een 11-jarige jongenmet een verdenking op een geïsoleerde, traumatische,anterieure luxatie van de radiuskop.ZiektegeschiedenisEen 11-jarige jongeman presenteerde zich op onze spoedeisendehulp met een pijnlijke rechterarm. Enkele uren voorpresentatie was hij van zijn skateboard gevallen. Heteroanamnestischzou hij met geëxtendeerde armen achteroverzijn gevallen. Zijn voorgeschiedenis is blanco.Bij inspectie zagen wij een forse zwelling van de gehelerechter elleboog. De arm werd in 90 graden flexie enlichte supinatie tegen het lichaam gehouden. Bij palpatiewas er drukpijn over zowel laterale als mediale epicondyl.Het functieonderzoek werd beperkt door pijn, en lietpatiënt niet toe. Neurovasculair werden er geen afwijkingengevonden.Een röntgenfoto toonde een naar anterieur afstaand fatP.J. Morgenstern, BSc., Semi-arts orthopedie, drs. R. Sollie,AIOS orthopedie, drs. M.M.E.H. Witbreuk endr. J.A. van der Sluijs, orthopedisch chirurgen,afdeling orthopedie VU medisch centrum,de Boelelaan 1117, 1081 HV AmsterdamCorrespondentie: P.J. Morgenstern, BSc.E-mail: pjmorgenstern@gmail.comAFiguur 1 a-c. X-elleboog rechts, opnamen gemaaktdirect na het trauma tonen een naar anterieur gedisloceerderadiuskop zonder ossale afwijkingen. Verderis een afstaand fat pad aan de anterieure zijde van dehumerus zichtbaar (b-c volgende pagina).pad van de distale humerus en een anterieure luxatie vande radiuskop (figuur 1). Aanvullende röntgenfoto’s van deonderarm en pols toonden geen aanwijzingen voor eenfractuur van radius of ulna.Een poging tot reponeren op de SEH werd niet verricht geziende mate van pijn bij de patiënt. Onder algehele narcose werdde luxatie gereponeerd middels druk op radiuskop, tractieen afwisselende pro- en supinatie. Controle onder doorlichtingliet een adequate repositie zien welke stabiel was inalle richtingen. Nabehandeling bestond uit een bovenarmsgipsimmobilisatie in 90 graden en milde pronatie voor deduur van vier weken. Het postoperatief beloop was ongecompliceerd.Na vier weken immobilisatie werd het gipsverwijderd. Controlefoto’s lieten een adequate stand vande radiuskop zien. Een foto van de gehele onderarm toondecallusformatie distaal van de ulna, waar in retrospectie opeerdere foto’s geen aanwijzingen voor waren (figuur 2). Erwerd gestart met actief oefenen van de elleboog.Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 179

Best ofboth worldsschouderspecialistBest of both worldsHavenstraat 303115 HD Schiedamwww.linknederland.nlBest ofboth worldsT: +31 10 246 26 95F: +31 10 246 26 96E: info@linknederland.nlHavenstraat 303115 HD Schiedamwww.limanederland.nlT: +31 10 246 26 60F: +31 10 246 26 61E: info@limanederland.nl

P.J. Morgenstern, R. Sollie, Melinda M.E.H. Witbreuk en Hans (J).A. van der Sluijs ■BCVol18dec’11Acht weken na repositie zagen wij patiënt retour. Hij waspijnvrij met een functie van 140 graden flexie en eenvolledige extensie. Supinatie was volledig met alleen eenlicht beperkte pronatie tot 70 graden.DiscussieEen traumatische luxatie van de radiuskop iszeldzaam en treedt meestal op in de leeftijdscategorievan 7 tot 10 jaar. 2Het traumamechanisme is vaak een val met dehand in (hyper)pronatie en arm in lichte flexie metdaarbij varusstress. Klinische presentatie na traumakenmerkt zich door een pijnlijke elleboog, vooralrond de laterale epicondyl. Contourafwijkingenzijn meestal afwezig, met name bij een anterieureluxatie. De elleboog wordt doorgaans stil gehoudenin 90 graden flexie. Passief bewegingsonderzoektoont vaak een goede flexie en extensie met eenopgeheven pronatie en supinatie. 3Bij een klinische verdenking is het essentieel eenAP en laterale röntgenfoto van de elleboog (in 90graden flexie) te maken. Tevens wordt geadviseerdeen röntgenfoto van de gehele onderarm in tweerichtingen te maken. Dit om een begeleidendefractuur uit te sluiten. 4,5ABFiguur 2 a-b. X-elleboog rechts, opnamen gemaakt 4weken na trauma tonen callusvorming ter hoogte vanhet distale gedeelte van de ulnadiafyse bij een adequatestand van de radiuskop (zie pijl).Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 180

■ Radiuskopluxaties na trauma - een geïsoleerd buitenbeentje binnen de elleboogletsels?V o l18dec’11Figuur 3. Indeling volgens Bado type 1 t/m 4.De aanwezigheid van een radiuskopluxatie wordtvaak over het hoofd gezien. Het is belangrijk omtijdens het beoordelen van de röntgenfoto’s eenrechte projectielijn over de radius-as te trekken.Deze behoort in beide richtingen door het centrumvan het capitulum humeri te projecteren (de radiocapitellairelijn). Als dit niet het geval is, is ersprake van een radiuskop (sub)luxatie. 5 Verder letmen op de aanwezigheid van een ‘fat pad sign’wat suggestief kan zijn voor een intra-articulairletsel. 4Meestal gaat een radiuskopluxatie gepaard meteen ulnaschachtfractuur, ook wel een Monteggiafractuurgenoemd. Deze worden geclassificeerdvolgens Bado, type 1 t/m 4. Bij een type 1 fractuuris er sprake van anterieure dislocatie van deradiuskop met een anterieur geanguleerde fractuurvan de ulna diafyse. Type 2 is een posterieure ofposterolaterale dislocatie van de radiuskop meteen posterieur geanguleerde fractuur van de ulnadiafyse. Bij type 3 is er sprake van een laterale ofanterolaterale dislocatie van de radiuskop met eenfractuur van de ulna metafyse. Type 4 kenmerktzich door een anterieure dislocatie van de radiuskopen een fractuur van het proximale deel van zowelradius als ulna (figuur 3). 6Een geïsoleerde radiuskopluxatie zonder ossale afwijkingenis maar zelden beschreven in de literatuur.Lincoln et al analyseren in hun artikel enkelevan deze casereports en hieruit blijkt dat een anterieureradiuskopluxatie zonder (zichtbare) fractuurof bowing meestal in eerste instantie wordt gemist.Het bestaan van een geïsoleerde radiuskopluxatie,dus zonder begeleidende fractuur, wordt door hensterk betwijfeld. 1In de hier gepresenteerde casus is er sprake van eenanterieure radiuskopluxatie zonder bijkomendefractuur of bowing van de ulna op de initiële röntgenfoto’s.Aangezien er geen ulna letsel zichtbaaris, is deze dus niet volgens Bado te classificeren.Vier weken later blijkt er toch een cortexreactievan de distale ulna te zijn, te classificeren volgensBado type 1.Goyal et al beschrijven een gemodificeerde classificatievolgens Bado welke beter toepasbaar is bijkinderen. Hierbij wordt de Bado type 1 radiuskopluxatieonderverdeeld in drie subtypes. Bij type 1Ais er sprake van een anterieure bowing van de ulna.Bij type 1B is er een greenstick fractuur en bij type1C een complete fractuur van de ulna. 7Retrospectief zou er bij deze gemodificeerdeindeling bij onze casus sprake zijn van een Badotype 1A Monteggia-fractuur.Naast een traumatische oorzaak van een radiuskopluxatiekan er ook sprake zijn van een congenitaleradiuskopluxatie. Differentiaal diagnostischkan het lastig zijn onderscheid te maken tussendeze twee diagnoses. De volgende factoren zijnechter suggestief voor een congenitale radiuskopluxatie:geen doorgemaakt trauma, de afwezigheidvan zwelling van de elleboog, een excessief langeradius, convexe in plaats van een concave vorm vande radiuskop, bilaterale luxatie en de afwezigheidvan een deformiteit aan de ulna. 8De behandeling van een acute, traumatische, anterieureradiuskopluxatie bestaat uit directe repositieonder adequate anesthesie. Bij een onbloedigerepositie wordt er lichte longitudinale tractiegegeven aan de onderarm, en terwijl er druk wordtuitgeoefend op de geluxeerde radiuskop richtinghet radiocapitellaire gewricht wordt de elleboogin 70 tot 80 graden geflecteerd en in supinatiegebracht. Na reductie moet de stabiliteit wordengetest en bij instabiliteit zal een exploratie van hetgewricht moeten plaatsvinden. 9Bij een laat gediagnosticeerde luxatie is een onbloedigerepositie doorgaans niet meer mogelijken zal een open repositie moeten worden verrichtmet zo nodig reconstructie van het ligamentumannulare en eventueel ulna osteotomie. 9,10De nabehandeling van een onbloedige repositiebestaat uit bovenarms gipsimmobilisatie in 90graden flexie voor een periode variërend in deliteratuur van drie tot zes weken. Vervolgens zaler actief geoefend moeten worden. 9,11-13 Daarnawordt de patiënt poliklinisch verder vervolgd.De verwachting is een volledig herstel van deelleboog, met name bij direct gediagnosticeerdeluxaties. Er kunnen zich echter, vooral bij late diagnosticering,ook complicaties voordoen. Hierbijmoet men denken aan groeistoornissen, functiebeperkingen,heterotope ossificaties, neuropraxie enredislocatie. 2181 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

P.J. Morgenstern, R. Sollie, Melinda M.E.H. Witbreuk en Hans (J).A. van der Sluijs ■Concluderend presenteren wij een casus waarininitieel gedacht werd aan een geïsoleerde radiuskopluxatiezonder begeleidend ossaal letsel. Uitfollow-up bleek het echter toch om een Bado type1A Monteggia-fractuur te gaan. Onze casus toonthet belang om bij kinderen met een geïsoleerde radiuskopluxatiealert te zijn op de mogelijkheid vanulna bowing, zodat een radiuskopluxatie toch alseen Monteggia-fractuur moet worden beschouwden behandeld.AbstractAn isolated traumatic radial head dislocation in childhoodis a rare phenomenon. In the literature there are only a fewcases, which describe children with a traumatic radial headdislocation without accompanying fracture. In our case,this seemed the case initially. However, after four weekscallus formation was observed at the distal ulna indicating abowing fracture. For a correct treatment and the best functionalrecovery it is of great importance to early diagnosea traumatic radial head dislocation and to differentiate itfrom the congenital form.Literatuur1. Lincoln TL, Mubarak SJ. “Isolated” traumatic radial-headdislocation. J Pediatr Orthop 1994 Jul-Aug; 14(4):454–72. Hasler C. Fractures of the upper extremities. In:Hefti F, Breuner R, Hasler C, Jundt G, red.; PediatricOrthopedics in practice. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2007:510-5123. Wiley JJ, Pegington J, Horwich JP. Traumatic dislocationof the radius at the elbow. J Bone Joint Surg Br. 1974Aug; 56B(3):501-74. Laor T, Jaramillo D, Oestreich AE. Musculoskeletalsystem. In: Kirks DR, red.; Practical pediatric imaging.3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:427-4335. Hamilton W, Parkes JC 2nd. Isolated dislocation of theradial head without fracture of the ulna. Clin OrthopRelat Res. 1973 Nov-Dec; (97):94-66. Bado JL. The Monteggia Lesion. Clin Orthop 1967;50:71-867. Goyal S, Hussain A. Anterior Dislocation of the RadialHead with Plastic Bowing of the Ulna IntroducingModification to Bado’s Classification. JK Pract. 2005;12(1):20-238. McFarland B. Congenital dislocation of head of radius.Br J Surg. 1936; 24:41-99. Beaty James H, Kasser James R. Chapter 16: Dislocationsof the elbow. In: Beaty James H, Kasser James R, red.;Rockwood and Wilkins’ Fractures in Children. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2006:686-69510. Höcker K, Schleifer K, Schwarz N. Isolated traumaticdislocation of the radial head in children. Case reports,differential diagnosis and review of the literature.Unfallchirurgie. 1998 Feb;24(1):10-711. Bucknill TM, Anterior dislocation of the Radial Head inChildren. Proc R Soc Med. 1977 Sep;70(9):620-412. Hudson DA, De Beer JD. Isolated traumatic dislocationof the radial head in children. J Bone Joint Surg Br. 1986May;68(3):378-8113. Stelling FH, Cote RH. Traumatic dislocation of headof radius in children. J Am Med Assoc. 1956 Mar3;160(9):732-6Vol18dec’11Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 182

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieSelectie van de verslagen van deNOV Jaarvergadering op 6 en 7 oktober 2011te Noordwijkerhout(onder de verantwoordelijkheid van de wetenschappelijke secretaris van de NOV)V o l18dec’11Geen verbetering in maximale flexie bij nieuw design totale knieprothese:een RCTInleiding en vraagstelling.Een belangrijke factor in de functionele resultatenna een totale knieprothese (TKP) is de maximaleflexie. Een nieuw design primaire TKP (Journey,Smith&Nephew, Zwitserland) poogt de normalekniefunctie te reconstrueren en beoogt daarmeeeen verhoogde flexie te behalen. Het doel vandeze studie is de maximale flexie van de Journeyte vergelijken met zijn voorganger de GenesisII.MethodeIn totaal krijgen 124 patiënten met noninflammatoireartrose een Journey of GenesisII, op basis vanrandomisatie. Primaire uitkomstmaat is maximaleflexie gemeten op een laterale röntgenfoto.Secundaire uitkomstmaten zijn: actieve flexie(liggend en staand), Knee Society Score (KSS),Patella Scoring System (PSS), aantal Adverse Events(AE’s) en tevredenheid. Tweezijdige t-toetsen ennon-parametrische alternatieven worden gebruiktom verschillen tussen beide groepen te testen.ResultatenDemografische en flexie karakteristieken van beidegroepen zijn vergelijkbaar voor operatie. Eénjaar na operatie zijn geen significante verschillenin maximale flexie en actieve flexie gevonden.Mediaan van maximale flexie op röntgenfoto was127° (range 83°-150°) bij Journey en 125° (range81°-145°) bij GenesisII. De GenesisII groep lietsignificant meer verbetering zien in KSS en PSS(p=0.018 en p=0.005, respectievelijk). In de Journeygroep werden 40 AE’s in 27 patiënten gerapporteerd,inclusief 2 totale revisies. In de GenesisIIgroep werden 13 AE’s in 12 patiënten genoteerd.Tevredenheid was vergelijkbaar in beide groepen.ConclusieEén jaar na operatie is de maximale flexie met eenJourney TKP niet hoger dan met een GenesisII. DeJourney TKP heeft geresulteerd in minder klinischeen functionele verbetering en meer AE’s.J.J.P. Schimmel, A.B. Wymenga, K.C. Defoort,G.G van HellemondtHengstdal 3, 6574 NA Ubbergen,j.schimmel@maartenskliniek.nlVergelijkbare kwaliteit van drainbloed in retransfusiesystemen met enzonder leukocytenreductiefilter na totale knieprothesechirurgieInleidingDoor postoperatieve retransfusie van drainbloedtreden relatief frequent (ca. 10%) koude rillingenop bij de patiënt. Er wordt verwacht dat door eenkleinere poriemaat van het filter de kwaliteit vanhet bloed beter wordt en de retransfusiereactiesdaarop verminderd kunnen worden.VraagstellingLeidt het gebruik van de Haem-o-Trans ® (Sarstedt,Nümbrecht, Duitsland) met leukocytendepletiefiltertot een kwalitatief beter bloedproduct dan gebruikvan de Bellovac-ABT ® (Astra Tech AB, Mölndal,Zweden) zonder leukocytenreductiefilter, bij patiëntenmet een electieve totale knieprothese?MethodenMet deze prospectief gerandomiseerde observatievestudie hebben we de kwaliteit van het drainbloedin twee postoperatieve retransfusiesystemenmet elkaar vergeleken. Vijftig patiënten kregen ofhet Haem-o-Trans systeem met, of het Bellovac-ABT systeem zonder leukocytenreductiefilter naeen totale knie prothese. Per retransfusiesysteemzijn twee bloedsamples afgenomen; één voor (PRE)en één na (POST) passage van de filtercascade. De183 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

samples zijn geanalyseerd op leukocyten aantal(WBCC), vrij hemoglobine (free Hb), hemoglobine(Hb), erytrocyten aantal (RBCC) en trombocytenaantal (PLTC).ResultatenHet Haem-o-Trans systeem filterde gemiddeld9,3% van de leukocyten weg, maar er was geenverschil in filtering tussen de twee retransfusiesystemen.Het vrije Hb gehalte PRE was iets hoger inhet Bellovac-ABT systeem in vergelijking met hetHaem-o-Trans systeem, maar POST was dit verschilniet significant. Er zijn geen verschillen gevondentussen de systemen met betrekking tot hemoglo-bine, erytrocyten aantal of trombocyten aantal.ConclusieIn dit onderzoek resulteert de aanwezigheid vaneen leukocytenreductiefilter dan ook niet in eenbetere kwaliteit van drainbloed na totale knieprothesechirurgie in vergelijking met een retransfusiesysteemzonder leukocytenreductiefilter.K.P.W. Schoenmakers, A. Rohrbach, R. Stienstra,Sint Maartenskliniek NijmegenHengstdal 3, 6574 NA Ubbergen,k.schoenmakers@maartenskliniek.nlVol18dec’11Klinische en radiologische resultaten van de FitekTM/Fitmore ® cup naminimaal 10 jaarInleiding en vraagstellingSinds de introductie van de totale heupprothese(THP) is de gecementeerde THP de meest gebruikteprothese. Het gebruik van de ongecementeerdeTHP is de afgelopen jaren steeds meer toegenomen.Registerstudies laten in het algemeen slechteresurvival zien voor ongecementeerde protheses, vergelekenmet de gecementeerde THP’s. Dit komtdoordat sommige ongecementeerde cups onderpresterenen het gemiddelde drukken. Bovendien wordtin de registerstudies de klinische follow-up nietvermeld. In deze studie worden de survival, klinischeen radiologische resultaten van de FitekTM/Fitmore ®cup (Zimmer Ltd, USA) beoordeeld.MethodeWij hebben een retrospectieve follow-up studievan minimaal 10 jaar verricht bij een cohort van141 FitekTM/Fitmore ® cups, geplaatst tussen 1993en 2000. Gemiddelde leeftijd bij de operatie was57.8 jaar (37-70). Klinische evaluatie was mogelijkbij 98 heupen, radiologische bij 108 heupen.22 patiënten (24 heupen) zijn overleden en 10patiënten lost to follow-up.ResultatenDe studie heeft een gemiddelde follow-up van 12.9jaar. Met behulp van de Kaplan-Meier methode waser een survival van 100% met als eindpunt revisievoor aseptische loslating. Met als eindpunt alleredenen voor revisie, was er een survival percentagevan 93.9 (95% CI 85.7-102.1). Bij de klinischebeoordeling had The Oxford Hip Score (OHS) eengemiddelde van 41.7 en de Harris Hip Score (HHS)90.3. De gemiddelde slijtage per jaar was 0.087mm/jaar. Geen van de onderzochte FitekTM/Fitmore ® cups vertoonde radiologische loslating.ConclusieDe survival, klinische en radiologische resultatenvan de FitekTM/Fitmore ® cup na een gemiddeldefollow-up van 12.9 jaar zijn uitstekend.B. Smarius, W.H.C. Rijnen, J.G.E. Hendriks,J.B.A. van MourikMMC Veldhoven, Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven,h.hendriks@mmc.nlHoog complicatie risico in de vroege ervaring met minimaal invasieve THPplaatsing via de direct anterieure techniekInleiding en vraagstellingEr is een groeiende interesse in minimaal invasievetechnieken voor THP plaatsing. In deze studiewerden de resultaten van onze eerste ervaringenmet THP plaatsing via een direct anterieurebenadering (DAA) vergeleken met conventioneleplaatsing via een posterolaterale (PL) benadering.MethodeIn 2010 werd bij 46 patiënten een THP geplaatst viaDAA. Hierbij werd ook de allereerste THP plaatsingvia DAA meegenomen. Een aangepaste operatiesetNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 184

V o l18dec’11was beschikbaar. De groep werd vergeleken meteen cohort van 46 patiënten die een THP via een PLbenadering hadden gehad. Alle patiënten werdenprospectief gevolgd.ResultatenGemiddelde operatietijd (84 vs 46 min, p

vermeld. We presenteren een bijzondere casuswaarbij een 80-jarige man een tuberculose infectieoploopt bij een THP beiderzijds, na een 3-jarigetherapie met BCG-blaasspoelingen.MethodeCasusbeschrijving uit ons ziekenhuis en literatuursearchnaar geïnfecteerde heupprotheses metMycobacterium bovis na BCG-spoelingen.ResultatenIn maart 2011 wordt een heuprevisie rechts uitgevoerdin verband met pijn en radiologische loslatingbij een 80-jarige patiënt. Peroperatief wordtpurulent gewrichtsvocht verkregen, waardoorgeen reïmplantatie wordt gedaan. De kweek toontMycobacterium bovis. Er wordt gestart met tuberculostatica.Er is nadien progressief pijn bij de linkerTHP. In mei 2011 wordt ook links de heupprotheseverwijderd. Er wordt gekozen voor een Girdlestonebeiderzijds. Purulent gewrichtsvocht in het linkerheupgewricht bevestigt de Mycobacterium bovisinfectie. De behandeling met tuberculostaticawordt in totaal 9 maanden gecontinueerd.Slechts vijf case-reports zijn aanwezig in de literatuur.Deze beschrijven een Mycobacterium bovisinfectie in de heupprothese na BCG-spoelingenwaarvoor behandeling met tuberculostatica enrevisie van de prothese; in 2 casusbeschrijvingenkon volstaan worden met een enkele revisie, in eencasusbeschrijving gevolgd door een re-revisie. Eencasus beschrijft een versteviging van de prothesemet cement en de laatste een resectie arthroplastiekvolgens Girdlestone.ConclusieEen infectie van een THP met Mycobacterium bovisna BCG-spoelingen is zeer zelden beschreven. Ditis de eerste casus waarbij de infectie bilateraalpresenteert. De diagnose tuberculeuze gewrichtsinfectiekan eenvoudig gemist worden, maar moetzeker overwogen worden bij BCG-spoelingen.I.M.P. Vereijken, J.A.A.M. van den Hout, S.B.T. BolderMolengracht 21, 4818 CK Breda, sbolder1@amphia.nlVol18dec’11Hebben angst en depressieve klachten invloed op resultaten THP en TKP?Inleiding en vraagstellingOndanks het feit dat gewrichtvervangende operatiesvan de heup en knie (THP en TKP) zeer succesvollechirurgische ingrepen zijn voor patiënten met eindstadium artrose, is een subgroep van de patiëntenniet tevreden met de uiteindelijke resultaten.Angst en depressieve klachten hebben mogelijkinvloed op deze suboptimale resultaten. Primairevraagstelling: evalueren van de prevalentie vanangst en depressieve klachten onder patiënten opde wachtlijst voor THP of TKP en drie maanden nade ingreep. Secundaire vraagstelling: hebben preoperatieveangst of depressieve klachten invloedop de klinische resultaten.MethodePatiënten die op de wachtlijst stonden voor eenprimaire THP of TKP in het Erasmus MC, Reinierde Graaf Gasthuis of Elisabeth Ziekenhuis werdengevraagd mee te doen. In deze prospectieve studievulde de patiënten zowel pre als 3 maanden postoperatief3 vragenlijsten in.ResultatenIn totaal hebben 282 patiënten op beide momentende vragenlijsten ingevuld. De prevalentie van angstklachten daalde van 27.5% preoperatief naar 12.1%drie maanden postoperatief in heuppatiënten envan 19.5% naar 13.5% in kniepatiënten. De prevalentievan depressieve klachten daalde van 33.6%naar 12.1% in heuppatiënten van 21.8% naar 15.8%in kniepatiënten. Heup- en kniepatiënten met preoperatieveangst of depressieve klachten scoordenzowel pre- als postoperatief significant slechter opde HOOS of KOOS.ConclusieZowel angst als depressieve klachten komenfrequent voor bij patiënten met eindstadium heupof knieartrose. De prevalentie lijkt postoperatiefaf te nemen. Echter patiënten met preoperatieveangst of depressieve klachten ervaren zowel prealspostoperatief meer klinisch klachten.M.M. Vissers, T. Duivenvoorden, J.A.N. Verhaar,J.J. van Busschbach, S.M.A. Bierma-Zeinstra, P. Pilot,B. Hentenaar, M. ReijmanPostbus 2040, 3000 CA Rotterdam, m.reijman@erasmusmc.nlNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 186

Advies Behandel Centrum (ABC) Artrose: een prospectieve studie naarresultaten en tevredenheidV o l18dec’11InleidingBij patiënten met heup- en knieartrose is er plaatsvoor conservatieve behandeling. Voor dit trajectblijken vaak meerdere bezoeken aan het ziekenhuisgekoppeld, en er is geen goede afstemming met dehuisarts. Het doel van het ABC Artrose is biedenvan geïntegreerd, gestandaardiseerd conservatiefzorgtraject. De doelstelling was of dergelijk zorgtrajectin de praktijk haalbaar is, wat de resultatenzijn en hoe de patiënt tevredenheid is.MethodeHet pilotonderzoek werd uitgevoerd onder patiëntenmet heup- of knieartrose, die door de huisarts werdenaangemeld. De HOOS of KOOS, SF36, EQ5D, ICOABwerden tevoren en 12 weken na bezoek afgenomen.Tijdens het eenmalige polibezoek werd anamneseen lichamelijk / röntgenonderzoek uitgevoerd. Depatiënt kreeg informatie en een behandeladvies, debij de huisarts wordt uitgevoerd.Resultaten95 patiënten warden geïncludeerd, 66% vrouw metgem leeftijd 68jr. 58 patiënten hadden knie-, 37heupartrose. Gegeven adviezen bestonden uit: optimisatiezelf-management en coping (75%), fysiotherapy (65%), pijnstillers (51%), en hulpmiddelen(37%). Bij 12 wk was de SF-36 Physical componentsummary score, de EQ-5D utility, de ICOAP scoresen aan aantal subschalen van de HOOS en KOOS significantverbetert. De overall tevredenheidsscorevan de patiënten was 8.1.ConclusieEen eenmalig multidisciplinair artrosepoli bezoekverbetert de kwaliteit van leven in patiënten n metheup- of knieartrose. De verbetering in functie enafname van pijn en hoge tevredenheid score rechtvaardigenverder onderzoek naar de kosten-effectiviteitvan deze poli.V. van der Voorn, H.M. Vermeulen, N. Leyerzapf,T.P.M. Vliet Vlieland, G. Kloppenburg,H.M.J. van der Linden, R.G.H. H. NelissenAlbinusdreef 2, 2300 RC Leiden,h.m.j.van_der_linden@lumc.nlBetere periprothetische acetabulaire botdichtheid na metal-on-metaltotale heup arthroplastiek met grote femurkop, een gerandomiseerde trialInleiding en vraagstellingDe doelstelling van onze studie was het evaluerenvan de periprothetische acetabulaire botdichtheiden de serum metaalion concentraties, 1 jaarna metal-on-metal totale heup arthroplastiek metgrote femurkop.MethodenWij vergeleken een ongecementeerde metal-onmetaltotale heup prosthese met grote femurkop(gemiddeld 48mm; M2a-Magnum, Biomet,Dordrecht) met een ongecementeerde metal-onpolyethylenetotale heup prosthese met 28mmfemurkop (Mallory-Head, Biomet) in een gerandomiseerdeklinische trial. Periprothetische acetabulairebotdichtheid werd bepaald met dual energyx-ray absorptiometry (DEXA) bij 70 patiënten.ResultatenNa 1 jaar daalde de acetabulaire botdichtheid(-3.5% tot -7.8%) in 3 van de 4 regions of interestbij de metal-on-polyethylene patiënten, terwijl debotdichtheid niet veranderde in alle vier regio’s bijde metal-on-metal patiënten. Het behoud van botdichtheidwas het meest uitgesproken superieurvan de cup (+1% versus -3.7%). Wij vonden geenverband tussen serum cobalt, chroom en titaniumion concentraties enerzijds en botdichtheid, cupinclinatie en femurkop-grootte anderzijds. Oxforden Harris hip scores verschilden niet tussen degroepen. Er waren relatief veel (3) vroege revisiesbinnen de metal-on-metal groep.ConclusiePeriprothetische acetabulaire botdichtheid isbeter na metal-on-metal totale heup prosthesesmet grote femurkop, vergeleken met 28mm metalon-polyethyleneprotheses. Dit kan betekenen dathard-on-hard articulaties met een grote femurkopleiden tot beter behoud van acetabulaire botdicht-187 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIEDARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische pijnverlichting van:• ARTROSE30 mg en 60 mg• REUMATOÏDE ARTRITIS• ZIEKTE VAN BECHTEREW90 mg• ACUTE JICHTARTRITIS120 mg a1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS.De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis,behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is.a.Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt(maximaal 8 dagen).THE POWER TO MOVE YOUPostbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000E-mail: medicalinfo.nl@merck.com, www.msd.nl, www.univadis.nlRaadpleeg de volledige productinformatie (SPC) eldersin dit tijdschrift alvorens het product voor te schrijven.0712ACX11NL1355J0711

heid door betere botbelasting. Metal-on-metaltotale heup prostheses met grote femurkop zijnniet vergevingsgezind en dienen nauwlettend gecontroleerdte worden.W.P. Zijlstra, H.C. van der Veen, I. van den Akker-Scheek,M.J.M. Zee, S.K. Bulstra, J.J.A.M. van RaayMedisch Centrum Leeuwarden, Postbus 888,8901 BR Leeuwarden, wpzijlstra@hotmail.comLeercurve en valkuil analyse van de chirurgische techniek van collumsparende totale heup prothesesV o l18dec’11Korte collum sparende heup protheses zijn in opkomst.Ondanks veelbelovende functionele korte termijn resultatenis het tot dusverre onduidelijk of de chirurgischetechniek lastig te leren is. Het doel van dezestudie was om na te gaan of tijdens de introductievan de operatie de snelheid en efficiëntie toeneemten om eventuele moeizame stappen gedurende deleercurve te identificeren. De moeilijkheidsgraad enefficiëntie van de eerste 20 ingrepen van 4 chirurgenwerden prospectief bepaald, waarbij in totaal 68video opnames werden geanalyseerd middels tijd-actieanalyse. Deze methode meet de duur en efficiëntievan individuele acties gedurende een ingreep.Acties die lang duurden werden opnieuw bekeken metde chirurg, om zo moeizame stappen te identificerengedurende het leerproces. Chirurgen opereerden significantsneller en efficiënter gedurende de eerste 20operaties en waren meer consistent na 5 ingrepen. Degemiddelde duur nam af van 32 minuten in de eerste5 ingrepen naar 24 minuten in de laatste 5 ingrepen.Met name de efficiëntie van de osteotomie fase namtoe van 67% naar 77%. Chirurgen benadrukken hierbijhet belang van het inschatten van de hoogte van deosteotomie en de curvature van de steel tijdens deleercurve. Wij schatten dat chirurgen na tenminste5 casus bekwaamheid vertonen bij deze techniek.Tijd-actie analyse liet een goede betrouwbaarheidzien en zal mogelijk een waardevolle toevoeging zijnaan toekomstige klinische studies om al in een vroegstadium inzicht te krijgen in de leercurve van nieuwechirurgische technieken.J. van Oldenrijk, M.U. Schafroth, E. Rijk, W.C. Runne,C.C.P.M. Verheyen, C. van Egmond, M. Bhandari,R.W. PoolmanMeibergdreef 9, 1100 DD Amsterdam,jakobvanoldenrijk@gmail.comKlinische relevantie en prevalentie van pseudotumoren en metaalionenspiegelsbij 139 patiënten met een Birmingham Hip Resurfacing protheseInleidingVanaf 2005-2010 werden 149 resurfacing heupprothesen(Birmingham Hip Resurfacing) geplaatst.Vanwege mogelijk nadelige effecten zoals pseudotumorenen verhoogde metaalionenspiegelsvan metaal-op-metaal heupprothesen werden allepatiënten opgeroepen voor een na-onderzoek.MethodeBij alle opgeroepen patiënten werd de Harris HipScore en Oxford heupscore bepaald. Tevens werdlaboratoriumonderzoek (serum Cobalt/ Chroom)en een CT-scan verricht (beoordeeld door een onafhankelijkeradioloog).ResultatenDrie prothesen (2%) waren reeds gereviseerd, waarvanéén vanwege een pseudotumor en twee vanwege impingement.Vijf patiënten (7 prothesen) waren nietbeschikbaar voor follow-up. De gemiddelde followup was 30 maanden (6-70 mnd, SD 16.2). Van de139 onderzochte prothesen werden bij 29 (20,9%)op de CT-scan aanwijzingen gevonden voor eenpseudotumor, zonder dat patiënten hier klachtenvan hadden. Bij 8 prothesen (5,8 %) werd eensymptomatische pseudotumor gevonden. Hiervanwerden er 5 (3,4%) gereviseerd. Eén prothese werdnog gereviseerd in verband met impingement. In12 patiënten (7 dubbelzijdig) werd een Chroom/Cobalt waarde > 100 nmol/l gevonden. Van deze12 patiënten werden bij 5 patiënten (2 dubbelzijdig)aanwijzingen gevonden voor een pseudotumor,waarvan 2 (beiden dubbelzijdig) symptomatisch.ConclusieNa een follow-up van 5 jaar werden 6 (4,0%) vande 149 resurfacing heupprothesen in het MartiniZiekenhuis gereviseerd vanwege Adverse Reaction toMetal Debris en 3 (2,0%) vanwege impingement. Daarnaastwerden bij 29 prothesen (20,9%) asymptomatischeweefselreacties gezien passend bij een pseudotumor.In de toekomst zal vervolgd moeten worden ofdeze pseudotumoren symptomatisch worden.R. Bisschop, M.F. Boomsma, J.J.A.M. Van Raay,C.L.E. Gerritsma.188 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieNederlands onderzoek in internationale tijdschriftenRisicofactoren voor een diepe postoperatieve wondinfectie na een lumbalespondylodese, European Spine Journal (PMID:20445999)J.P. Schimmel, MSc; P.P. Horsting, MD; M. de Kleuver, MD, PhD; G. Wonders; J. van Limbeek, MD, PhD.Vol18dec’11Postoperatieve wondinfecties (POWI) zijn ernstigeen ongewenste complicaties na een (rug)operatie.Wanneer na een rugoperatie een infectie optreedtmoet een patiënt vaak opnieuw geopereerd wordenen verloopt het herstel moeizamer. Infectiecijfersvoor spinale procedures variëren van 0.7% tot11.9%, mede afhankelijk van de complexiteit van deprocedure en het gebruik van implantaten. POWI’sleiden tot veel extra medische, economische ensociale kosten voor zowel het ziekenhuis als depatiënt. Het belang om infecties na de operatie bijpatiënten te voorkomen is daarom groot. Daarbijzal een investering in de vermindering van het infectierisicozich al snel terugbetalen. Onderzoekersvan de afdeling Research, Development & Educationvan de Sint Maartenskliniek brachten onlangsnieuwe risicofactoren voor een infectie na een rugoperatieaan het licht.OnderzoekspopulatieDe Sint Maartenskliniek heeft een grootschalig wetenschappelijkonderzoek uitgevoerd onder 1566rugpatiënten die een lumbale spondylodese ondergingen.Daarbij is een groep patiënten met eenPOWI na een lumbale spondylodese vergeleken meteen willekeurige groep patiënten zonder deze complicatiedie eenzelfde type operatie ondergingen,om (beïnvloedbare) risicofactoren te vinden. Vanalle patiënten die tussen januari 1999 en december2008 een lumbale spondylodese ondergingen - 1615operatieve procedures bij 1568 patiënten - kregenslechts 36 patiënten een POWI (2.2%).Nieuwe risicofactorenMet statusonderzoek en het gebruik van de ziekenhuisdatabasezijn gegevens verzameld over onderandere de medische geschiedenis, de leefstijl enpre- en intraoperatieve risicofactoren van de 36patiënten die een POWI kregen. Deze data zijnvergeleken met de gegevens van 135 patiënten diegeen POWI hadden.Het onderzoek bracht een aantal nieuwe risicofactorenaan het licht:- Patiënten die al eerder een rugoperatie hebbenondergaan in hetzelfde gebied in de rug, blijkenvier keer meer kans hebben op een infectie;- Hoe groter het aantal wervels waarvoor patiëntenwerden geopereerd, des te groter het risico opeen infectie;- Patiënten met diabetes hebben zes keer meerrisico op het krijgen van een infectie na een rugoperatie;- Rokers hebben een tweemaal grotere kans eeninfectie op te lopen na de rugoperatie.Alle geïnfecteerde patiënten werden succesvol behandeldmet antibiotica en ondergingen minimaaléén extra operatie.In totaal waren meer dan duizend extra ziekenhuisdagennodig om de infecties te behandelen. In dieperiode hadden bijna 190 eenzelfde ingrepen uitgevoerdkunnen worden, wat een enorme impactheeft op de ziekenhuiskosten. Bovendien geeft ditdes te meer aan hoe groot het belang is van hetvoorkomen van een postoperatieve wondinfectie.Maatregelen van de Sint MaartenskliniekTen aanzien van het roken vraagt de Maartenskliniekvan patiënten om minimaal drie maanden voor endrie maanden na de operatie niet te roken. Hetantibiotica-beleid rondom patiënten die al eerdereen OK in hetzelfde gebied hebben gehad wordtonder de loep genomen. Tevens is de preoperatievevoorlichting aan patiënten verbetert. Door debewustwording van de eigen situatie bij patiëntente vergroten kunnen patiënten zelf ook bijdragenaan het verlagen van het infectierisico.The final publication is available at www.springerlink.com.http://www.springerlink.com/content/x07t14g6p54758h6/Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 189

www.djo.euBenelux.orders@djortho.comBelgie T 0800 18 246Nederland T 0800 022 9442Luxemburg T 0800 27 42“House of Quality Brands”Wereldwijd toonaangevend in hetleveren van innovatieveoplossingen voormusculoskeletale &vasculaire aandoeningenVoor verdere informatie over onsbedrijf of over onze producten:DJO Benelux BVBAWelvaartstraat 8B-2200 Herentals, BELGIUM

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieProefschriftbesprekingenAdvancements in Classification, Treatment and Outcome of Radial HeadFractures. Thierry G. Guitton. Universiteit van Amsterdam, 21 april 2011Op 21 april promoveerde Thierry G. Guitton aande Universiteit van Amsterdam op zijn proefschrift“Advancements in Classification, Treatmentand Outcome of Radial Head Fractures”. DeAmsterdam-Boston-connectie heeft weer een fraaiprodukt voortgebracht. Niet alleen dit proefschrift,maar ook het opzetten en beheren van de Scienceof Variation Group, een samenwerkingsverbandtussen vele (orthopedische en trauma) chirurgenter bestudering van de variatie in interpretatie enclassificatie van ossale letsels.Zijn proefschrift begint met een uiteenzettingvan de invloed van nieuwe analyse technieken als3D beeldvorming en stijgende belangstelling naarde psychosociale aspecten van behandeling vanradiuskop fracturen en de mogelijkheid die hieruitontstaat om de heden ten daagse classificaties, behandelingenen uitkomsten nader te onderzoeken.In hoofdstuk 2 wordt kwantitatieve 3D computertomografiegebruikt om nauwkeurig een beeld tevormen over de grootte, de vorm, het volume enhet gewrichtsoppervlak van de proximale radius.Hiervoor werden CT’s gebruikt van 50 patienten meteen intacte radiuskop (en een fractuur van de distalehumerus). De verzamelde gegevens leidden tot eenmodel van het oppervlak en volume van de radiuskopmet een 89% betrouwbaarheid voor voorspellingvan het volume en 75% voor het proximale articulerendeoppervlak. De klinische toepasbaarheid dientgezocht te worden in het bepalen van het percentagevan het articulerende oppervlak wat betrokkenis in de fractuur van de radiuskop, voorwaar het belangrijkstecriterium in de Broberg en Morrey aanpassingvan de classificatie van Mason.In hoofdstuk 3 wordt bovenstaande kennis toegepastbij het beoordelen van CT’s van patienten met eenradiuskopfractuur en het blijkt dat ook de simpelere2-part fractures (partiele kopfracturen, Mason 2)toch in 3/4 van de gevallen multifragmentair zijn,zeker bij dislocatie van de fragmenten en als defractuur als instabiel wordt beoordeeld. Vaak is hetoppervlak wat gefractureerd is minder dan 1/3 vanhet totaal. In geval van fracturen van de gehelekop (Mason 3) worden in slechts een kwart meerdan drie fragmenten (en vaak te klein voor reconstructiegeteld, terwijl de overgrote meerderheiddus minder dan drie fragmenten heeft. De partielekopfracturen zijn dus in theorie lastiger reconstrueerbaardan de totale kop fracturen.Hoofdstuk 4 bewijst vervolgens de hypothese datgebruik makend van 3D CT een nauwkeuriger classificatiekan worden bereikt dan met de gebruikelijke2D CT of standaard rontgenfoto’s. Toevoegingvan 3D beelden leidde tot een significante toenamevan de sensitiviteit in het kader van diagnose vanfractuurverplaatsing, articulaire incongruentie,comminutie van de radiushals, centrale impactie,aanwezigheid van meer dan drie fragmenten enfragmenten die te klein waren om gerepareerd teVol18dec’11Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 190

V o l18dec’11worden. Ten opzichte van de diagnose per operationem(welke werd gezien als gouden standaard)kwam naast de genoemde elementen in de diagnoseook de voorgestelde behandeling vaker overeenwanneer 3D beelden ter beschikking waren. Thierrynoemt in de discussie deze betere preoperatievebeeldvorming een mogelijke wijze “to narrow theexperience and training gap”, om aan te geven datpre-operatieve planning verbeterd kan worden doorgebruik te maken van deze nieuwe technieken.In het volgende hoofdstuk wordt de inter observerbetrouwbaarheid van de Broberg en Morrey modificatievan de Mason classificatie van radiuskopfracturengetoetst middels een online enquete vanuitde Science of Variation Group. Het aanbieden van3D CT beelden leidde tot een kleine (overigens welsignificante) verbetering van de inter observer variabiliteit,maar een bepaalde mate van ongelijkheidin mening bleef aanwezig aangaande welke classificatiebij een fractuur paste. Als redenen voordit blijvende verschil van mening werd een nietduidelijke definitie genoemd naast een verschilin cultuur, training en blootstelling aan dergelijkefracturen genoemd. Als lid van de Science ofVariation Group tijdens deze studie kan ik persoonlijknog opmerken dat de huidige en in deze studiegebruikte classificatiesystemen prognostisch nietzo sterk zijn als de diverse classificatie gradensuggereren: de lagere graad is niet makkelijkerte behandelen of leidt niet per definitie tot eenbeter resultaat dan de hooggradigere fractuur. Ookpasten de getoonde fracturen niet altijd zonderslag of stoot binnen de aangeboden classificatie.In het deel van het proefschrift dat de behandelingvan radiuskop fracturen bestudeert, wordtin hoofdstuk 6 de rol van pijn tijdens het herstelvan een radiuskop fractuur onderzocht. Aan depatient werd gevraagd of hij/zij het eens was metde stelling dat de elleboog zo ver geoefend moestworden tot hij pijn deed om zodoende het besteresultaat te krijgen. Een “no pain, no gain” houdingbij de patient leidde tot een betere beweging inextensie en pronatie. Het vermelden waard is datde ook afgenomen scores ter beoordeling van catastroferenvan pijn en aanwezigheid van depressievesymptomen ook correleerden met een negatievehouding ten opzichte van genoemde stelling. Naastde vergroting van het bewustzijn dat mensen verschillendreageren op eenzelfde letsel, is er ookeen wetenschappelijke peiler ontstaan voor het hetaloude gezegde dat een beetje pijn erbij hoort.In het 7 e en laatste hoofdstuk voor de discussieworden de risicofactoren voor het ontstaan vanarthrose na fracturen van de elleboog beschreven.Arthrose ontstaat vaker na fracturen van de distalehumerus en fractuur-dislocaties van de elleboogdan na fracturen van het olecranon of de radiuskop.Opgemerkt werd wel dat het aandeel van distalehumerusfracturen mogelijk te groot werd ingeschatdoordat vrijwel alle fracturen van het C-type warenen dat veelal oude en niet meer toereikende techniekenter fixatie zijn gebruikt. Geen relatie tussenpost ongeval activiteiten en beroep enerzijds enarthrose anderzijds werd aangetoond.In de algemene discussie poneert Thierry dat de oudedogma’s in de orthopedie ten aanzien van psychosocialeaspecten van behandeling opzij gezet dienen teworden, maar hij heeft naar mijn mening ook aangetoonddat de classificatie van Mason (al dan niet gemodificeerdvolgens Broberg en Morrey) opzij gezetdient te worden: stelling 4, 5 en 6 beschrijven dein dit proefschrift bestudeerde feiten dat meerderekleine fragmenten vaker voorkomen in Mason 2fracturen, dat de helft van de Mason 2 fracturen diteigenlijk niet is en dat de drempel van 3 fragmenteneigenlijk niet helpt bij de beslissing een kopsparendeof kopvervangende therapie uit te voeren.Zoals David Ring in het voorwoord al over de Scienceof Varation Group schrijft: “I expect that our collaborativewil make quick work of the many of thecurrent questions about observer variation, whichof course will only raise new questions...”. Ik denkdat Thierry nog vele antwoorden zal geven omtrentde verschillen tussen de verschillende observersen dat wij in orthopedisch Nederland nog vaak vanhem zullen horen. Thierry, gefeliciteerd!Taco GosensComputer-navigated minimally invasive total hip arthroplasty.Effectiveness, clinical outcome and gait performance.Inge H.F. Reininga. 29 juni 2011 Groningen.Dit proefschrift is op te delen in twee doelstellingen,het eerste onderzoek probeert de effectiviteitvan computer navigatie bij minimale invasievechirurgie aan te tonen, helaas worden twee verschillendeoperatieve benaderings methodes metelkaar vergeleken waardoor er eigenlijk nauwelijkseen betrouwbare uitspraak kan worden gedaan overde effectiviteit van een van beide groepen.Interessanter is dan ook de tweede doelstelling waargekeken wordt naar de ontwikkeling van een BFS191 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

(body-fixed-sensor) –gebaseerde gangbeeldanalysemethode. Met deze methode kunnen niet alleen spatiotemporeleparameters maar ook compensatoirerompbewegingen gemeten worden tijdens het lopen.De test wordt in eerste instantie vergeleken met eenoptisch bewegingsanalyse systeem waarbij een hogenauwkeurigheid gevonden wordt. Deze hoge betrouwbaarheidwordt ook gezien bij de test en hertestwaarbij bij 15 patienten tweemaal dezelfde metingenworden verricht. De ratio van de ROM van de thoraxten opzichte van de pelvis bleek een sterke maat ompatronen van gezonde proefpersonen te onderscheidenvan patiënten met en zonder Duchennegang. Opbasis van dit onderzoek wordt aangeraden om hoekbewegingenvan de romp in kaart te brengen tijdensde klinische beoordeling van het looppatroon vanpatiënten met artrose van de heup. Een analyse vanhet herstel van de loopfunctie na CAS MIS THA (anteriorbenadering) en conventionele THA (postero-lateralebenadering) liet geen verschil zien ten opzichte vande benadering maar wel bleven er kleine verschillentussen de geopereerde en de niet geopereerde(gezonde) proefpersonen. De belangrijkste conclusieis dat er verder onderzoek nodig is naar zowel de uitvoerbaarheiden effectiviteit van de toepassing van BFSin de revalidatie van patiënten na THA als het gebruikvan BFS als monitors van lichamelijke activiteit.Vol18dec’11Jan RoordaVERKORTE PRODUCTINFORMATIEARCOXIA ® 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg filmomhulde tablettenSamenstelling: 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib.Farmacotherapeutische groep: Farmacotherapeutische categorie:anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs,ATC Code: MO1 AH05Indicaties: Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis(RA), spondylitis ankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontstekingbij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voorte schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale risicovan de individuele patiënt.Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeelof voor één van de hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding;patiëntenbij wie bronchospasmen, acute rhinitis, neuspoliepen,angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergie-achtige reacties zijnopgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs, waaronderCOX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdisfunctie(Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring

awoordV o l18dec’11Het schrijven van het Voorwoord bewaarde ik de laatste jarensteeds tot het laatst. Een gezellig klusje dat doorgaans in enkeleminuten geklaard was. De inspiratie borrelde vanzelf op en zeldenkostte het moeite.Hoe anders is het met dit eerste (en laatste) Nawoord voorhet NTvO onder mijn hoofdredacteurschap. Wat geeft jeje lezerspubliek mee als je ze voor het laatst via het NTvOtoespreekt. Geen gemakkelijke opgave. Je wilt alles tegelijkertijdzeggen terwijl misschien even niets zeggen, meer zegt.Toch kan ik het niet laten en schrijf ik nog een laatste bijdrage alshoofdredacteur.Ooit stelde ik in het Voorwoord van de 1 e editie van 2003dat ik hoopte dat het NTvO het medium voor de Nederlandseorthopedie zou worden. Ik heb daarbij een beroep gedaan op uwmedewerking. Ook vroeg ik u onomwonden te laten weten wat uvan het NTvO vond. Opvallend genoeg hebben de publicaties inhet NTvO zelden aanleiding gegeven tot commentaren. Of dat eenmaatstaf is voor de door de redactie geleverde kwaliteit of dathet iets zegt over de betrokkenheid bij ons Tijdschrift laat zichniet zonder wetenschappelijk onderzoek vaststellen.Er is veel tot stand gekomen in de laatste jaren, denk hierbij aande nieuwe lay-out die de leesbaarheid aanzienlijk verhoogde,de website van het NTvO met ruimte voor dynamische media eneen digitale bibliotheek. Als laatste loot aan de stam de OnlineManuscripten Service die het mogelijk maakt grote bestanden uitte wisselen tussen redactie, auteurs en de uitgever. Dat is eenmooie basis voor mijn opvolgers.Ik ga mij natuurlijk bezighouden met het verder uitbouwen enlaten bloeien van de mooie maatschap in het DiakonessenhuisUtrecht/Zeist waarin ik werk. Verbeteren van de kwaliteit vanzorg, opzetten van multicenter onderzoek en als het even kaneen voorbeeldfunctie hebben voor de orthopedie in Nederland.Grote ambities die stap voor stap op een bescheiden manier gaanworden ingevuld. Dat kost tijd en met het overdragen van hetNTvO komt daar iets meer tijd voor.Het was een mooie tijd, ik dank natuurlijk mijn mederedactieledenhartelijk voor hun inzet en energie.Ik ga natuurlijk vrolijk verder om mijn bijdrage te leverenaan ons mooie vak orthopedie en mij in te zetten voor deberoepsvereniging. Daar hoeft men mij niet toe te verleiden,dat is een vanzelfsprekendheid. Ik heb geschreven.Arthur de Gast, hoofdredacteur193 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

«1 + 2 =manyOnze unicondylaire knie balanSys ® UNIConvex biedt met zijn convexe tibia en dedubbel concave PE-inlay veel voordelen,zoals maximale stabiliteit en een natuurlijkekinematiek. Met zijn unieke spacerblock iseen simpele, veilige en reproduceerbare OKtechniek mogelijk.Wilt u meer informatie?Kijk op www.balanSys.com of mail ons:balanSys@mathysmedical.com»Paul BrinkArea Manager & Product Specialist KneeMathys Orthopaedics B.V. • Landjuweel 50 • 3905 PH Veenendaal • Netherlands • www.mathysmedical.com

Innovatief!20 jaarfollow upGoed geprijsd!Iets voor ons!?Murray DW, Can AJ, Bulstrode CJ. Which Primary Hip Replacement? JBJS 1995 77-8, 520-7Deutman R. The Stanmore Total Hip Replacement. A 22 Year Follow-up. JBJS,2000 82-B, No.1, 97-102Deze publicatie en alle teksten, illustraties, foto’s, namen, logo’s en merken die daarin zijn opgenomen, zijn beschermd doorhet auteursrecht, merkenrecht en andere intellectuele eigendomsrechten van Biomet Nederland BV of van aan haar gelieerdeondernemingen of zijn in licentie gegeven aan Biomet Nederland BV. Deze brochure mag noch in zijn geheel, noch gedeeltelijk,worden gebruikt, gekopieerd of gereproduceerd voor andere dan marketingdoeleinden van Biomet Nederland BV of haargemachtigden. Elk ander gebruik is verboden.www.biomet.nl