ONederlands Tijdschrift voor - Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaediePrimaire posttraumatische amputatie, wanneer teverrichten en welk niveau te kiezen?iwww.ntv-orthopaedie.nl/kemping1804/Dagmar Kempink, A. Renard en Elgun ZeegersDe posttraumatische amputatie van het onderbeen kan een lastige beslissing zijn. Behoudt van het ledemaat ofamputatie. Aan de hand van een casus beschrijven wij wanneer er een posttraumatische amputatie dient te wordenuitgevoerd en op welk niveau geamputeerd dient te worden.InleidingVol18dec’11De primaire posttraumatische amputatie stelt dechirurg voor een dilemma. Het dient onderscheidente worden van de traumatische amputatiewaarbij het ledemaat ten tijde van het trauma vanhet lichaam gescheiden is. Het betreft grotendeelsjonge patiënten waarbij de wens om het ledemaatte behouden zeer sterk is. Toch is een patiënt somsbeter af met een amputatie. Een veelvoud aan classificatiesystemenzijn ontwikkeld om de chirurg teondersteunen bij deze moeilijke beslissing.Daarnaast is het niveau waarop geamputeerd dientte worden niet altijd duidelijk. De mening van deoperateur kan nogal eens verschillen van die vande revalidatiearts en de orthopedisch instrumentmaker.Goede onderlinge afspraken dienen er voorte zorgen dat de patiënt in een later stadium eengoede prothesevoorziening kan krijgen.Wij willen aan de hand van een casus inzichtelijkmaken welke afwegingen er nodig zijn om tot eengoede beslissing te komen. In hoeverre kunnenclassificatiesystemen de chirurg hierbij van dienstzijn? Daarnaast komen de techniek en het te kiezenamputatieniveau aan de orde.ZiektegeschiedenisEen 43-jarige patiënte presenteert zich na tentamensuïcide. Haar voorgeschiedenis vermeldt een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Zij is van de tweede verdiepinggesprongen en hierbij op de voeten terecht gekomen. Op deSEH wordt zij opgevangen volgens de huidige principes vande ‘advanced trauma life support’ (ATLS). Het betreft eenhemodynamisch stabiele patiënte, zonder schedel-hersenletsel.Ze geeft pijnklachten aan in de rug en over de beideonderste extremiteiten.Drs D.R.J. Kempink, AIOS orthopedie, dr A. Renard endr. E. Zeegers, orthopedisch chirurgen, Afdelingorthopedie, Isala Klinieken Zwolle, Groot Wezenland 208011 JW Zwolle.Correspondentie: drs. D.R.J. KempinkE-mail: drjkempink@hotmail.comFiguur 1. Voeten bij presentatie op SEHHet rechter onderbeen vertoont een graad 3 gecompliceerdecrurisfractuur, met Doppler signalen over de arteriatibialis posterior (ATP) en arteria dorsalis pedis (ADP), eenintacte sensibiliteit en motoriek. Het linker onderbeenvertoont een crushletsel van de enkel en gehele voet. Erzijn geen pulsaties distaal palpabel en ook zijn er met deDoppler geen signalen over de ATP en ADP. Hierbij is ersprake van sensibiliteitsverlies over de gehele voetzool enis de motoriek van de voet verloren gegaan.Bij inspectie van de wervelkolom is er verdenking op eenlumbale wervelfractuur. Hetgeen met de aanvullende röntgendiagnostiekwordt bevestigd.Er is sprake te zijn van een 3-pijlerfractuur (instabielefractuur) van L4, zonder neurologische afwijkingen. Erwordt besloten om ‘damage control surgery’ toe te passenbij de letsels van de onderste extremiteit.Op het rechteronderbeen wordt een fixateur externegeplaatst ter stabilisatie van de crurisfractuur. Het wondbedwordt gesaneerd en er worden gentamycine-kralen achtergelaten.De calcaneusfractuur aan deze zijde wordtongemoeid gelaten en conservatief uitbehandeld.Ter hoogte van het linker onderbeen wordt een onderbeenamputatieverricht waarbij er gestreefd wordt naar eenlange stomp. Tevens worden er gentamycine-kralen achtergelaten.De gentramycinekralen worden enkele dagen later verwijderdaan beide zijden, in één tempo met de stabilisatie vande wervelkolom.Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011 ■ 174