Magma - Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen

DISCUSSIE
Nieuwe kwaliteitsindicator
heeft verkeerde noemer
MDL-artsen kregen recent het
verzoek data aan te leveren voor
de kwaliteitsindicator ‘MDL-scopie
binnen 24 uur’. Deze betreft de
zorg voor patiënten met een hogetractusdigestivusbloeding.
De data
waaruit de kwaliteitsindicator wordt
berekend, leveren ons inziens echter
niet de gewenste informatie.
Voor MDL-artsen behoren hoge-tractusdigestivusbloedingen
(HTDB)
tot één van de meest voorkomende spoedgevallen.
De incidentie van HTDB varieert
tussen de 47–150 per 100.000 per jaar, met
1, 2
een mortaliteit die kan oplopen tot 14%.
De oorzaken van HTDB zijn divers en het
beloop kan variëren van eenmalige opgave
van een kleine hoeveelheid bloed bij refluxoesofagitis
tot een fulminante bloeding uit
slokdarmvarices. Vanwege potentieel
levensbedreigende complicaties wordt de
meerderheid van patiënten met een HTDB
in het ziekenhuis opgenomen. Behandeling
bestaat uit hemodynamische stabilisatie, zo
nodig bloedtransfusie en verder endoscopische
diagnostiek met therapeutisch handelen,
indien geïndiceerd.
Bij aanwijzingen voor een ernstige HTDB
(hemodynamische instabiliteit, snelle hemoglobinedaling
en zichtbaar fulminant bloedverlies)
staat de noodzaak van een spoedendoscopie
(zo snel als de toestand van patiënt
dit toelaat) niet ter discussie. Bij minder fulminante
bloedingen zou een endoscopie op
een later tijdstip ook kunnen volstaan.
Scoringssysteem
Er bestaan diverse scoringssystemen op
basis waarvan men de noodzaak van een
spoedendoscopie kan identificeren. De
Glasgow Blatchford Score (GBS) en de klinische
Rockallscore kunnen voorafgaand
MAGMA 76
aan endoscopisch onderzoek een accurate
voorspelling doen van de noodzaak tot
interventie (endoscopie met behandeling,
bloedtransfusie). De GBS is gebaseerd op
klinische parameters, hemoglobine en
ureumgehalte en co-morbiditeit. Een lage
score (�2) identificeert patiënten die géén
interventie en derhalve géén spoedgastroscopie
nodig hebben. 3-6 In ons ziekenhuis is
recent een evaluatie van de waarde van
endoscopieën bij een HTDB verricht met
behulp van deze GBS-score. Volgens deze
GBS-score werd 12,8% van de op onze eerste
hulp gepresenteerde patiënten onnodig
opgenomen en binnen 24 uur gescopieerd.
Kwaliteitsindicator ‘MDL-scopie
binnen 24 uur’
De kwaliteitsindicator ‘MDL-scopie binnen
24 uur’ maakt geen enkel onderscheid in
(potentieel) ernstige en niet-ernstige bloedingen.
Deze kwaliteitsindicator bestaat uit
een teller en een noemer. De teller wordt
gevormd door het aantal gastroscopieën dat
wordt verricht binnen 24 uur na aanmelden,
de noemer bestaat uit alle patiënten met een
hoge-tractusdigestivusbloeding waaraan de
DBC-code 403 (oorzaken hoge-tractusdigestivus
bloeding waaronder niet varices) is
toegekend.
Echter, binnen DBC-code 403 vallen
patiënten waarbij een gastroscopie weliswaar
een diagnostische waarde heeft, maar
geen directe interventie hoeft plaats te vinden,
zoals patiënten met een erosieve gastritis.
Een spoedendoscopie heeft bij deze
patiëntengroep geen meerwaarde. Deze
patiënten hoeven niet te worden opgenomen
en kunnen veilig electief poliklinisch
worden gescopieerd. Bovendien wordt in
de noemer niet meegeteld de relatief grote
groep patiënten met varicesbloedingen.
Voor deze groep patiënten bestaat een zeer
urgente indicatie tot endoscopie. Varicesbloedingen
worden veelal onder code 709
(levercirrose, gedecompenseerd) geboekt.
In ons ziekenhuis werden bij een recente
inventarisatie bij 12% van de patiënten met
een HTDB varices vastgesteld.
Doel van kwaliteitsindicatoren is, naast
meer transparantie, vooral het verbeteren
van zorg. Aangezien artsen afgerekend gaan
worden op deze indicatoren, zou het
gebruik ervan kunnen leiden tot een groter
percentage van scopieën dat binnen 24 uur
wordt verricht, ongeacht of daartoe bij
patiënten op klinische gronden de noodzaak
bestaat. En dus ook tot onnodige toename
van dure zorg (gastroscopie in weekenden,
buiten reguliere programma’s om)
bij patiënten waar deze snelle zorg geen
enkele meerwaarde heeft. Een triage vóór
endoscopie middels een scoringssysteem
zoals de GBS zou dit kunnen beperken.
Opvallend is, dat er in de introductietekst
bij de voorgestelde kwaliteitsindicator
wordt gerefereerd aan triage op basis van
scoringssystemen, maar dat hiermee geen
rekening is gehouden bij de uiteindelijke
berekening.
Aanpassing indicator gewenst én
eenvoudig
Op eenvoudige wijze zou de indicator kunnen
worden aangepast, namelijk door in de
noemer alleen het aantal patiënten op te
nemen bij wie een noodzaak tot spoedendoscopie
is vastgesteld. Dit getal is te verkrijgen
door alle patiënten met (de verdenking
op) een hoge-tractusdigestivusbloeding
op te tellen die een GBS-score van >2
hadden. In deze era van EPD’s zou een scoringssysteem
eenvoudig aan het patiëntdossier
kunnen worden toegevoegd. Wij pleiten
dan ook voor invoer en gebruik van een
gevalideerde triagescore (bijvoorbeeld de
GBS-score) bij de beoordeling van patiënten
die zich melden met een bovenste-tractusdigestivusbloeding.
Michel Aquarius, Rogier de Ridder,
Ad Masclee, Yolande Keulemans
Maag-darm-leverziekten, MUMC
Kijk op www.mdl.nl/MAGMA voor de
literatuurverwijzingen in MAGMA 3-2011.