Stig Norderval: Alvorlige rifter: diagnostikk, behandling ... - Helse Nord
Stig Norderval: Alvorlige rifter: diagnostikk, behandling ... - Helse Nord
Stig Norderval: Alvorlige rifter: diagnostikk, behandling ... - Helse Nord
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Obstetriske sfinkterskader<br />
Primærsutur – teknikk og resultater<br />
<strong>Stig</strong> <strong><strong>Nord</strong>erval</strong><br />
Gastrokirurgisk avdeling UNN og Nasjonal<br />
kompetansetjeneste for inkontinens og<br />
bekkensykdommer, UNN<br />
April 2013
Oversikt<br />
Insidens av inkontinens etter<br />
sfinkterskade<br />
Hva er viktig ved primærsutur<br />
Hvordan få en god primærplastikk
Klassifisering<br />
Grad 3<br />
3a: affeksjon av eksterne sfinkter<br />
50%<br />
3c: affeksjon av eksterne og interne<br />
sfinkter<br />
Grad 4<br />
Affeksjon av eksterne og interne<br />
sfinkter samt analslimhinne
Anatomi
PRM<br />
PRM
Primærsutur<br />
Inkontinens etter ruptur<br />
a) 0-20% b) 20-30%) c)>30%
Primærsutur<br />
40-60% har symptomer i form av<br />
varierende grad av anal inkontinens<br />
etter konvensjonell primærsutur<br />
Massivt dokumentert i internasjonale<br />
studier siste 15 år<br />
Noen med lavere insidens, men…….
St Marks inkontinens-score:<br />
Vaizey CJ et al. Prospective comparison of faecal incontinence<br />
grading systems. Gut 1999;44:77-80<br />
Aldri Sjelden Av og til Ukentlig Daglig<br />
Inkontinens for fast avføring 0 1 2 3 4<br />
Inkontinens for løs avføring 0 1 2 3 4<br />
Inkontinens for tarmluft 0 1 2 3 4<br />
Endring av livsstil 0 1 2 3 4<br />
Nei Ja<br />
Må bruke bleie/bind eller plugg mot avføringslekkasje 0 2<br />
Bruker forstoppende medisin 0 2<br />
Kan ikke utsette avføring i 15 minutter 0 4<br />
Aldri, ingen episoder de siste 4 uker; Sjelden, 1 episode siste fire uker; Av og til, >1 episode siste fire uker,<br />
men < 1/uke; Ofte, 1 eller flere episoder i uken, men ikke daglig; Daglig, 1 eller flere episoder daglig
Primærsutur<br />
Norske studier<br />
Gjessing et al (1998) 57%<br />
Nazir et al (2004) 60%<br />
<strong><strong>Nord</strong>erval</strong> et al (2004) 59%<br />
Valbø et al (2005) 33%<br />
<strong><strong>Nord</strong>erval</strong> et al (2005) 31%<br />
<strong><strong>Nord</strong>erval</strong> et al (2007) 52%<br />
<strong><strong>Nord</strong>erval</strong> et al (2012) 30%
Primærsutur<br />
Møre og Romsdal sfinkter-studie:<br />
180 rupturer i 1999 og 2000, 150<br />
inkludert i spørreundersøkelse<br />
41% med moderat til betydelig<br />
innkontinens<br />
Ålesund inkontinens-studie, del 1:<br />
155 rupturer 2002-juli 2004, 61<br />
inkludert i klinisk undersøkelse<br />
39% med moderat til betydelig<br />
innkontinens
Primærsutur<br />
ca 55 000 fødsler årlig<br />
sectio ca 18% = ca 45 000 vaginale<br />
fødsler<br />
Sfinkterruptur 2.5% = 1125/år<br />
moderat/betydelig inkontinens 30%:<br />
340 nye tilfeller årlig
Primærsutur<br />
Kan noe gjøres for å bedre<br />
resultatene etter primærsutur?
Anatomisk primærsutur<br />
Januar 1999 startet samarbeid på UNN<br />
mellom gastrokir. avd. og KK<br />
Målsetting:<br />
Utføre anatomisk rekonstruksjon etter<br />
sfinkter-ruptur, med identifisering også av<br />
indre sfinkter og separat rekonstruksjon av<br />
indre og ytre sfinkter ved skade av begge<br />
Operasjon utføres på operasjonsstuen under<br />
epidural/spinal-bedøvelse eller narkose<br />
Både gastrokirurg og gynekolog med på<br />
operasjonen
Anatomisk primærsutur<br />
Hensikt:<br />
Å bedre resultatene etter primærsutur<br />
av obstetriske sfinkterskader
Anatomisk primærsutur<br />
Oppfølgings-studie etter primærsuturer<br />
utført ved UNN i perioden 1.<br />
januar 1999 – 31.desember 2000<br />
74 rupturer i perioden<br />
Anal inkontinens gradert etter Wexner<br />
score + registrering av urgency<br />
3D anal ultralyd og anal manometri
Resultater 3<br />
Inkontinens (n=71):<br />
Symptomer før Symptomer De novo<br />
ruptur etter ruptur symptomer<br />
Inkontinens 2 (3%) 22 (31%) 21 (30%)<br />
Fast 0 1 (1%) 1 (1%)<br />
Flytende 0 4 (6%) 4 (6%)<br />
Luft 2 (3%) 17 (24%) 16 (23%)<br />
Urgency 2 (3%) 9 (13%) 7 (10%)<br />
Isolert urgency 2 (3%) 3 (4%) 1 (1%)<br />
11 (15%) hadde Wexner-score ≥3<br />
6 (8%) hadde symptomer
Oppnådd rekonstruksjon vs inkontinens<br />
Invers korrelasjon<br />
mellom sfinkterlengde<br />
og grad av<br />
inkontinens etter<br />
primærsutur<br />
Flere med inkontinens<br />
50<br />
ved kombinert<br />
45<br />
40<br />
sfinkterdefekt enn ved<br />
isolert ytre<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
sfinkterdefekt.<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Normal Ytre defekt Ytre og indre<br />
defekt
Konklusjon<br />
Moderat insidens av anal inkontinens etter<br />
anatomisk primærsutur<br />
Halvparten av dem med inkontinens har lette plager<br />
Invers korrelasjon mellom sfinkterlengde og grad av<br />
inkontinens etter primærsutur<br />
En viss sammenheng mellom grad av ultralydpåvist<br />
skade og inkontinens<br />
<strong><strong>Nord</strong>erval</strong> S, Oian P, Revhaug A, Vonen B. Anal incontinence<br />
after obstetric sphincter tears: outcome of anatomic<br />
primary repairs. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1055-61.
Ålesund intervensjonstudie<br />
Behandlet med anatomisk<br />
primærsutur etter at alle legene<br />
hadde fått opplæring i metoden<br />
Instruksjonsvideo<br />
Internundervisning<br />
Kurs<br />
Resultatene fra samme sykehus før<br />
intervensjon brukt som kontroll
Inkontinens, Ålesundstudien<br />
Kontrollgruppen (n=61)<br />
52%<br />
39% St Marks score ≥ 3<br />
Intervensjonsgruppen (n=63)<br />
30% p=0.012<br />
14% St Marks score ≥ 3<br />
p=0.002
Ultralydfunn:<br />
Den signifikante forskjellen i<br />
multivariat-analyser var den relative<br />
lengden på den rekonstruerte ytre<br />
sfinkter<br />
Incontinence after primary repair of obstetric anal<br />
sphincter tears is related to relative length of<br />
reconstructed external sphincter: a case-control study.<br />
<strong><strong>Nord</strong>erval</strong> S, Røssaak K, Markskog A, Vonen B.<br />
Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Aug;40(2):207-14.
Ende-til-ende vs overlapplastikk
Primærsutur, teknikk<br />
Identifisering av rupturen i hele dens<br />
lengde<br />
løft opp bakre vaginalvegg<br />
Eventuell ruptur av indre sfinkter<br />
sutureres separat (Maxon® 3-0, lang<br />
holdbarhet)<br />
Sikre god lengde på ytre sfinkter<br />
(Maxon® 2-0 sutur)<br />
Eventuelt overlappende sutur ved total skade<br />
av ytre sfinkter
Inkontinens og anatomisk resultat<br />
Inkontinens er korrelert til en kort<br />
sphincter vurdert ved manometri<br />
Inkontinens er korrelert med kort<br />
sphincter vurdert ved ultralyd<br />
Inkontinens er korrelert til graden av<br />
sphincter-defekt bedømt ved ultralyd<br />
Altså: Resultatet etter sphincter-ruptur<br />
avhenger av hvor god den primære<br />
plastikken er.
34 gammel kvinne.<br />
Totalruptur under 1.<br />
gangs fødsel. Ktr. etter<br />
6 måneder. Helt<br />
kontinent
Inkontinens etter primærsutur<br />
Persisterende fekalinkontinens eller<br />
gassinkontinens med ledsagende fekal<br />
urgency:<br />
Henvises for undersøkelse med anal UL.<br />
Starte:<br />
Konservative tiltak inklusive bekkenbunnstrening<br />
Biofeedback<br />
Vurdere:<br />
Kirurgisk <strong>behandling</strong><br />
Fremre analplastikk<br />
Sacral nervestimulering<br />
injeksjons<strong>behandling</strong>
21 år gammel kvinne<br />
Betydelig inkontinet etter<br />
primærsutur av<br />
totalruptur. 0.5 cm<br />
perineum mellom vagina<br />
og anus.
Ktr 2 mnd etter<br />
fremre<br />
analplastikk.<br />
Komplett<br />
kontinent.
Primærsutur, konklusjon<br />
Grad av inkontinens etter<br />
primærsutur henger sammen med<br />
hvor godt sfinkterapparatet er<br />
rekonstruert<br />
Sikre anatomisk rekonstruksjon<br />
Adekvat lengde på ytre sfinkter<br />
Separat sutur av indre sfinkterskade<br />
Informasjon og etterkontroll<br />
Henvise de med plager!
Change language