Stig Norderval: Alvorlige rifter: diagnostikk, behandling ... - Helse Nord

helse.nord.no

Stig Norderval: Alvorlige rifter: diagnostikk, behandling ... - Helse Nord

Obstetriske sfinkterskader

Primærsutur – teknikk og resultater

Stig Norderval

Gastrokirurgisk avdeling UNN og Nasjonal

kompetansetjeneste for inkontinens og

bekkensykdommer, UNN

April 2013


Oversikt

Insidens av inkontinens etter

sfinkterskade

Hva er viktig ved primærsutur

Hvordan få en god primærplastikk


Klassifisering

Grad 3

3a: affeksjon av eksterne sfinkter

50%

3c: affeksjon av eksterne og interne

sfinkter

Grad 4

Affeksjon av eksterne og interne

sfinkter samt analslimhinne


Anatomi


PRM

PRM


Primærsutur

Inkontinens etter ruptur

a) 0-20% b) 20-30%) c)>30%


Primærsutur

40-60% har symptomer i form av

varierende grad av anal inkontinens

etter konvensjonell primærsutur

Massivt dokumentert i internasjonale

studier siste 15 år

Noen med lavere insidens, men…….


St Marks inkontinens-score:

Vaizey CJ et al. Prospective comparison of faecal incontinence

grading systems. Gut 1999;44:77-80

Aldri Sjelden Av og til Ukentlig Daglig

Inkontinens for fast avføring 0 1 2 3 4

Inkontinens for løs avføring 0 1 2 3 4

Inkontinens for tarmluft 0 1 2 3 4

Endring av livsstil 0 1 2 3 4

Nei Ja

Må bruke bleie/bind eller plugg mot avføringslekkasje 0 2

Bruker forstoppende medisin 0 2

Kan ikke utsette avføring i 15 minutter 0 4

Aldri, ingen episoder de siste 4 uker; Sjelden, 1 episode siste fire uker; Av og til, >1 episode siste fire uker,

men < 1/uke; Ofte, 1 eller flere episoder i uken, men ikke daglig; Daglig, 1 eller flere episoder daglig


Primærsutur

Norske studier

Gjessing et al (1998) 57%

Nazir et al (2004) 60%

Norderval et al (2004) 59%

Valbø et al (2005) 33%

Norderval et al (2005) 31%

Norderval et al (2007) 52%

Norderval et al (2012) 30%


Primærsutur

Møre og Romsdal sfinkter-studie:

180 rupturer i 1999 og 2000, 150

inkludert i spørreundersøkelse

41% med moderat til betydelig

innkontinens

Ålesund inkontinens-studie, del 1:

155 rupturer 2002-juli 2004, 61

inkludert i klinisk undersøkelse

39% med moderat til betydelig

innkontinens


Primærsutur

ca 55 000 fødsler årlig

sectio ca 18% = ca 45 000 vaginale

fødsler

Sfinkterruptur 2.5% = 1125/år

moderat/betydelig inkontinens 30%:

340 nye tilfeller årlig


Primærsutur

Kan noe gjøres for å bedre

resultatene etter primærsutur?


Anatomisk primærsutur

Januar 1999 startet samarbeid på UNN

mellom gastrokir. avd. og KK

Målsetting:

Utføre anatomisk rekonstruksjon etter

sfinkter-ruptur, med identifisering også av

indre sfinkter og separat rekonstruksjon av

indre og ytre sfinkter ved skade av begge

Operasjon utføres på operasjonsstuen under

epidural/spinal-bedøvelse eller narkose

Både gastrokirurg og gynekolog med på

operasjonen


Anatomisk primærsutur

Hensikt:

Å bedre resultatene etter primærsutur

av obstetriske sfinkterskader


Anatomisk primærsutur

Oppfølgings-studie etter primærsuturer

utført ved UNN i perioden 1.

januar 1999 – 31.desember 2000

74 rupturer i perioden

Anal inkontinens gradert etter Wexner

score + registrering av urgency

3D anal ultralyd og anal manometri


Resultater 3

Inkontinens (n=71):

Symptomer før Symptomer De novo

ruptur etter ruptur symptomer

Inkontinens 2 (3%) 22 (31%) 21 (30%)

Fast 0 1 (1%) 1 (1%)

Flytende 0 4 (6%) 4 (6%)

Luft 2 (3%) 17 (24%) 16 (23%)

Urgency 2 (3%) 9 (13%) 7 (10%)

Isolert urgency 2 (3%) 3 (4%) 1 (1%)

11 (15%) hadde Wexner-score ≥3

6 (8%) hadde symptomer


Oppnådd rekonstruksjon vs inkontinens

Invers korrelasjon

mellom sfinkterlengde

og grad av

inkontinens etter

primærsutur

Flere med inkontinens

50

ved kombinert

45

40

sfinkterdefekt enn ved

isolert ytre

35

30

25

20

15

sfinkterdefekt.

10

5

0

Normal Ytre defekt Ytre og indre

defekt


Konklusjon

Moderat insidens av anal inkontinens etter

anatomisk primærsutur

Halvparten av dem med inkontinens har lette plager

Invers korrelasjon mellom sfinkterlengde og grad av

inkontinens etter primærsutur

En viss sammenheng mellom grad av ultralydpåvist

skade og inkontinens

Norderval S, Oian P, Revhaug A, Vonen B. Anal incontinence

after obstetric sphincter tears: outcome of anatomic

primary repairs. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1055-61.


Ålesund intervensjonstudie

Behandlet med anatomisk

primærsutur etter at alle legene

hadde fått opplæring i metoden

Instruksjonsvideo

Internundervisning

Kurs

Resultatene fra samme sykehus før

intervensjon brukt som kontroll


Inkontinens, Ålesundstudien

Kontrollgruppen (n=61)

52%

39% St Marks score ≥ 3

Intervensjonsgruppen (n=63)

30% p=0.012

14% St Marks score ≥ 3

p=0.002


Ultralydfunn:

Den signifikante forskjellen i

multivariat-analyser var den relative

lengden på den rekonstruerte ytre

sfinkter

Incontinence after primary repair of obstetric anal

sphincter tears is related to relative length of

reconstructed external sphincter: a case-control study.

Norderval S, Røssaak K, Markskog A, Vonen B.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Aug;40(2):207-14.


Ende-til-ende vs overlapplastikk


Primærsutur, teknikk

Identifisering av rupturen i hele dens

lengde

løft opp bakre vaginalvegg

Eventuell ruptur av indre sfinkter

sutureres separat (Maxon® 3-0, lang

holdbarhet)

Sikre god lengde på ytre sfinkter

(Maxon® 2-0 sutur)

Eventuelt overlappende sutur ved total skade

av ytre sfinkter


Inkontinens og anatomisk resultat

Inkontinens er korrelert til en kort

sphincter vurdert ved manometri

Inkontinens er korrelert med kort

sphincter vurdert ved ultralyd

Inkontinens er korrelert til graden av

sphincter-defekt bedømt ved ultralyd

Altså: Resultatet etter sphincter-ruptur

avhenger av hvor god den primære

plastikken er.


34 gammel kvinne.

Totalruptur under 1.

gangs fødsel. Ktr. etter

6 måneder. Helt

kontinent


Inkontinens etter primærsutur

Persisterende fekalinkontinens eller

gassinkontinens med ledsagende fekal

urgency:

Henvises for undersøkelse med anal UL.

Starte:

Konservative tiltak inklusive bekkenbunnstrening

Biofeedback

Vurdere:

Kirurgisk behandling

Fremre analplastikk

Sacral nervestimulering

injeksjonsbehandling


21 år gammel kvinne

Betydelig inkontinet etter

primærsutur av

totalruptur. 0.5 cm

perineum mellom vagina

og anus.


Ktr 2 mnd etter

fremre

analplastikk.

Komplett

kontinent.


Primærsutur, konklusjon

Grad av inkontinens etter

primærsutur henger sammen med

hvor godt sfinkterapparatet er

rekonstruert

Sikre anatomisk rekonstruksjon

Adekvat lengde på ytre sfinkter

Separat sutur av indre sfinkterskade

Informasjon og etterkontroll

Henvise de med plager!

More magazines by this user
Similar magazines