Søknadsskjema (828KB) - Nordlandssykehuset

Søknad om innleggelse ved Nordlandssykehuset HF,
Rus- og psykiatriposten (R/P)
Posten er fylkesdekkende og gir et utrednings- og behandlingstilbud til personer med
alvorlig psykisk lidelse og samtidig alvorlig rusmisbruk (sårbaregruppen, jfr Utredningsserien
nr 10/2000).
Del I
FYLLES UT AV SØKEREN I SAMARBEID MED KOORDINATOR
1. Opplysninger om søkeren
Navn:
Fødselsnummer:
Adresse:
Telefon/mobil:
Hjemstedskommune:
Hvor/hvordan nås
du lettest?
Boforhold:
Side 1 av 7

2. Oversikt over rusmiddelbruk og rushistorie
Mest brukte
rusmiddel
Annet rusmiddel
som brukes
Annet rusmiddel
som brukes
Annet rusmiddel
som brukes
Type rusmiddel
(Bruk koden nedenfor)
00 = Ingen
01 = Alkohol
02 = Cannabis
03 = Heroin/opiater
04 = Vanedannende
medikamenter
05 = Sentralstim. midler
06 = LSD og liknende
07 = Ecstasy
08 = Løsemidler
09 = Rødsprit o.l.
10 = Kokain
11 = Annet
99 = Ukjent
3. Tidligere rusbehandling
a.
b.
c.
Inntaksmåte Hvor ofte brukt
siste 4 uker
00 = Drikker/
spiser
01 = Injiserer
02 = Røyker
03 = Sniffer
09 = Ukjent
00 = Ikke brukt
01 = Sjeldnere
enn 1 g/uke
02 = Omtrent
ukentlig
03 = 2-4 dager i
uken
04 = Daglig/
nesten daglig
09 = Ukjent
Poliklinisk behandling (årstall, hvor, lengde, erfaring)
Institusjonsbehandling (årstall, hvor, lengde, erfaring)
Alder brukt første
gang
Hvor lenge
problemfylt bruk
99= Ukjent 00= Ikke
01= 1 år eller
mindre
99= Ukjent
Tidligere behandlingsavbrudd (årstall, etter hvor lang tid, hvor, årsak til brudd)
4. Avrusning
(tidligere erfaringer, abstinenssymptomer, erfaringer med tiltak)
5. Psykiske problemer
(symptomer, atferd, debuttidspunkt o.l.)
a.
b.
c.
Psykiske problemer i barndom/ungdom (e vt. kontakt med helsesøster, PPT,
BUP el.l.)
Tidligere diagnoser (årstall, hvor stilt)
Psykiske problemer de siste årene (evt. endringer)

6. Tidligere psykiatrisk behandling
a.
b.
c.
d.
Poliklinisk behandling (årstall, hvor, lengde, erfaring)
Institusjonsbehandling (årstall, hvor, lengde, erfaring)
Siste innleggelse (årstall, hvor, lengde, årsak, diagnose)
Medikamentell behandling (årstall, medikament, indikasjon, erfaring)
7. Somatisk sykehistorie
(legg ved kopier av relevante epikriser o.l.)
a.
b.
c.
Alvorlig somatisk sykdom, herunder infeksjonssykdommer som hepatitt og hiv
Medfødt, langvarig eller kronisk somatisk lidelse
Innleggelser i somatisk sykehusavdeling (årstall, sted, årsak)
8. Aktuell helse
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Eventuell somatisk oppfølging eller poliklinisk behandling.
Tannhelse
Siste kontakt med fastlege (hvor, når, generell helsetilstand, spesielle
problemer)
Aktuell forskrevet medisin (preparat, dosering, siden når)
Allergi eller intoleranse
Legemiddelassistert rehabilitering søkt eller innvilget? Forskrivende lege:
Annet
9. Fastlege
Navn:
Adresse:
Tlf:

10. Inntekt og økonomi
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Er det søkt om/innvilget rehabiliteri ngspenger, yrkesmessig attføring eller
uføretrygd (når går vedtaket ut?)
Andre ytelser eller sosialstønad
Offentlig gjeld (evt. avtaler om tilbakebetaling)
Privat gjeld (evt. avtaler om tilbakebetaling)
Forvaltningsavtale/tvungen forvaltning
Hjelpeverge eller verge? Evt. Navn:
11. Nåværende strafferettslige situasjon (domfellelser, evt. for hva, saker som
skal opp, evt. dom som venter på å bli sonet)
13. Personer du tror kan støtte deg i forbindelse med behandling
14. Navn, adresse og tlf på de personene som du anser som viktigst for deg
Navn:
Adresse:
Tlf:
Relasjon: (f.eks. mor, far, søsken, venn)
Navn:
Adresse:
Tlf:
Relasjon:
15. Målsetting / forventninger du selv har til oppholdet ved R/P
(Hva ønsker du å oppnå, hvilke endringer ønsker du å få til?)

Del II
Fylles ut av innsøkende instans
1. Opplysninger om innsøkende instans
Kontaktperson:
Arbeidssted:
Tlf/mobil:
Svaradresse:
2. Etter hvilket lovgrunnlag søkes det om behandling?
§ 2.1 (PHL)
§ 2.2 (PHL)
§ 3.1 (PHL)
§ 6.2a (LOST)
3. Tidligere tiltak
(Beskrivelse og vurdering av tidligere tiltak i kommunen eller
spesialisthelsetjenesten. Kopi av relevante epikriser, tidligere
utredningsrapporter og lignende målegges ved)
a.
Tiltak i forhold til rus
b.
c.
Tiltak i forhold til psykisk lidelse
Andre tiltak
4. Individuell plan (IP)
(Hvor langt er arbeidet med IP kommet? Legg IP ved søknaden hvis den er
utarbeidet)

5. Er det etablert ansvarsgruppe for søkeren?
(hvis ja, oppgi koordinator og andre deltakere)
1. Koordinator / kontaktperson i kommunen under innleggelsen:
Navn:
Adresse:
Tlf:
2. Navn:
Adresse:
Tlf:
3. Navn:
Adresse:
Tlf:
4. Navn:
Adresse:
Tlf:
5. Navn:
Adresse:
Tlf:
6. Bakgrunn for henvisningen
(Beskrivelse ift inntakskriteriene mht rus og psykisk lidelse, begrunnelse for at
R/P er det rette tiltaket, problemstillinger / bestilling i forhold til utredning og
behandling, målsetting med oppholdet)
7. Er andre institusjoner søkt? Eventuelt hvilke?
Sted/dato:
Navn/stempel innsøkende instans Søkerens underskrift

Hvis søknaden ikke er fylt ut eller signert av lege, må egen legehenvisning legges
ved søknaden.
Søknaden sendes til:
Nordlandssykehuset Psykiatri,
Rehabiliteringsavdelingen,
Ekspedisjonen,
8092 BODØ
Er det behov for ytterligere opplysninger, ta kontakt med:
Avdelingsleder
Anita Hansen
Tlf
75501573
e-post
anita.m.hansen@nordlandssykehuset.no
eller besøk våre nettsider på:
http://www.nordlandssykehuset.no
Overlege
Lars Linderoth
Tlf
97477877
e-post
lars.linderoth@nlsh.no