2009-04_Helseivest_web - Helse Vest

Informasjon om
informasjon
Returadresse:
Helse Vest RHF
Postboks 303 Forus
4066 Stavanger
nytt om PAsientreiser
har pasientreiser
du behov for
reise til behandling?
Helseføretaka i Helse Vest har overteke det fulle ansvaret for pasientreiser
frå nAV.
Har
rettane
du behov
dine
for
er
reise
uendra,
til behandling?
men overtakinga
Helseføretaka
inneber
har
nokre
overteke
praktiske
heile
endringar
ansvaret
for deg
for pasientreiser.
som pasient.
Du skal ikkje lenger oppsøkje NAV for å få
refundert reiseutgifter, men sender sjølv inn reiserekningsskjema.
Har Skjemaet du behov får du for hos reise behandlaren til behandling? din eller Helseforetakene på www.pasientreiser.no. har overtatt
hele ansvaret for pasientreiser. Du skal ikke lenger oppsøke NAV for å
få Kva refundert du har rett reiseutgifter, til du sender selv inn reiseregningsskjema.
Reiserekning
Skjemaet
• Hovudregelen
får du hos
er
din
at du
behandler
får dekt billegaste
eller på www.pasientreiser.no.
reisemåte med
1 Du finn rutegåande reiserekning og transportmiddel ferdigadressert konvolutt til nærmaste hos behandlingsstad.
behandlaren • Dersom din. Du du kan av også helsemessige laste ned årsaker ikkje kan ta rutegåande
reiserekningsskjema Dine rettigheter på nettstaden www.pasientreiser.no.
transport, vurderer behandlaren din om du har rett til
2 •Fyll ut Hovedregelen reiserekninga og legg er at ved du alle får originalkvitteringar. dekket billigste reisemåte med
rekvisisjon for annan transport.
ring Pasientreiser rutegående 05515 transportmiddel dersom du treng hjelp. til nærmeste behandlingssted.
• Manglande rutegåande tilbod gir i nokre tilfelle rett til rekvisisjon
3 •set frimerke Hvis du på den av helsemessige ferdigadresserte konvolutten årsaker og ikke kan ta rutegående transport,
til annan transport. Kontakt det lokale pasientreisekontoret på
send han vil til din Helseforetakenes behandler senter vurdere for pasientreiser. om du har rett til rekvisisjon til annen
er alt i orden, ✆ kjem pengane inn på bankkontoen din.
transport.
• Manglende rutegående tilbud gir i noen tilfeller rett til rekvisisjon til
05515.
Slik gjer du:
Eg har vore * pasient reisefølgje
Adresse *
7. Eventuelle merknader
8. Underskrift
Andre utgifter, f.eks. parkeringsavgift, bompengar
b
Eg reiste heimanfrå dato: / kl: : og var tilbake dato:
/ kl: :
Kostgodtgjersle:
Eg har vore på reise i meir enn tolv timar og søkjer kostgodtgjersle for døgn etter gjeldande satsar.
Overnattingsgodtgjersle:
Eg har vore på reise i døgn og har hatt utgifter til overnatting. Derfor søkjer eg om å få dekt utgiftene etter gjeldande
satsar.
Eg samtykkjer i at dei oppgitte opplysningane er korrekte, og at dei kan registrerast til bruk for utbetaling.
Stad og dato *
Underskrift *
6. Kost og overnatting
5. Reiseutgifter for reise til og frå behandlingsstaden
Bruk éi rad for kvart transportmiddel.
Postnr. * Poststad *
Kontonummer *
Nei
3. Har du vore reisefølgje? Viss nei, gå vidare til punkt 4
Set kryss dersom du har vore reisefølgje for barnet ditt.
Adressa til pasienten *
Postnr. * Poststad *
HUGS:
Legg ved stadfesting frå behandlaren på at pasienten hadde behov for reisefølgje av helsemessige årsaker.
4. Behandlingsstad
Set kryss dersom du har gjort deg nytte av retten til fritt sjukehusval.
Namnet på behandlingsstaden * Avdeling
Dato* Frå* Til*
Du har rett til å få dekt nødvendige utgifter når du skal reise til og frå behandling. Hovudregelen er at du får dekt den billegaste
reisemåten med rutegåande transport til og frå den nærmaste behandlingsstaden. Avstanden til behandlingsstaden må vere minst tre
kilometer, og reisa må koste meir enn lokal minstetakst. Ved alle pasientreiser må du betale ein eigendel. Eigendelen blir lagd til
grunn for frikort og kan registrerast på eigendelskortet.
Sjå rettleiinga for Krav om dekning av reiseutgifter - ho er tilgjengeleg hos behandlar eller på www.pasientreiser.no.
Dette må du hugse å leggje ved:
● Stadfesting på at du har møtt opp hos behandlaren, for eksempel oppmøtestadfesting, stempla reiserekningsskjema eller stempla
timekort
● Alle originalkvitteringar for reiseutlegg, for eksempel togbillett eller kvittering for parkering
● Stadfesting frå behandlaren på at pasienten hadde behov for reisefølgje
● Stadfesting frå behandlaren dersom du har brukt dyrare transportmiddel av helsemessige årsaker (drosje / privat bil)
● Eventuell kvittering for overnatting
Personlege dokument som frikort, pass eller fødselsattest skal ikkje sendast inn.
Treng du hjelp til å fylle ut reiserekningsskjemaet, kan du ringje Pasientreiser 05515.
2. Eg samtykkjer i at helseføretaket kan undersøkje om eg har frikort (gjeld pasientar). *
Ja
1. Personopplysningar for den som søkjer om å få dekt utgifter
Krav om dekning av reiseutgifter
BRUK BLOKKBOKSTAVAR, BLÅ ELLER SVART PENN.
OBLIGATORISKE FELT ER MERKTE MED *.
Namn * Fødselsnummer *
Telefonnummer *
Namnet på pasienten * Fødselsnummeret til pasienten *
Send reiserekningsskjemaet til
Helseforetakenes senter for Pasientreiser ANS, Postboks 2533, 3702 SKIEN, NOREG
Adresse * Felt hvor behandler kan stemple navn og adresse, og
signere for pasientens oppmøte. Bekreftelsen må ha
dato og klokkeslett.
Postnr. * Poststad *
Pasientreiser ✆ 05515 www.pasientreiser.no
Likte du dette magasinet? Du kan abonnere gratis. Send ein e-post til info@helse-vest.no
Reisemåte*
F.eks. bil, båt, buss,
tog.
Legg ved billettar og
originalkvitteringar.
Antall km*
Ved bruk av privat
bil.
Beløp
NB! Ikkje oppgi beløp
ved bruk av privat bil.