Utredning av asymmetri i nakke og hode hos spedbarn og småbarn

Utredning av asymmetri i
nakke og hode hos
spedbarn og småbarn
Charlotte Sinding-Larsen, spesialfysioterapeut, Kvinne- og
barneklinikken, Oslo Universitetssykehus.
Forelesning for Faggruppen for Barne- og
ungdomsfysioterapi, 17.03.2010.

Temaer
• Tilstander som i litteraturen
beskrives som mulige årsaker
til asymmetri i nakke og/eller
hode
• Utredning/undersøkelse av
asymmetri i nakke og hode

Asymmetri
• Indikerer ikke nødvendigvis en unormal tilstand
• Asymmetri som unormalt fenomen
– En definisjon:
”Asymmetry in infancy is a descriptive diagnosis
with a large spectrum of features, i.e. structural
and/or functional, generalized or localized,
regarding abnormal shape of parts of the body or
unequal postures and movements, with a multi -
factorial aetiological expression”.
van Vlimmeren, LA. m.fl. 2006
• Det er ikke konsensus mht definisjoner, nomenklatur
og klassifikasjon av asymmetri i spedbarnsalder
van Vlimmeren, LA m.fl . 2004; Nuysink m.fl. 2008

Noen kategoriseringer av
asymmetri:
• Generalisert og lokalisert
van Vlimmeren m.fl., 2004
• Idiopatisk og symptomatisk
Nuysink m.fl., 2008
• ”Infantil postural asymmetri”,
og andre årsaker
Philippi m.fl., 2006
• KISS - syndrom (Kopfgelenk
Induzierte Symmetrie Störungensyndrom)
Biedermann, 2004

Torticollis
• Fra latin; tortus = vridd/skjev, collum = nakke
En utvidet definisjon:
• ”….kan defineres som en lokalisert asymmetri i tidlig barnealder, med
foretrukket stilling av hodet og asymmetriske bevegelser av nakken,
som kan være til stede ved fødselen eller som kan utvikle seg i de
første levemånedene… ”(Fritt oversatt fra van Vlimmeren,2004)
Et snevrere, tradisjonell definisjon:
den stillingen hodet inntar ved forkortning av den ene sidens m.
Sternocleidomastoideus (SCM);
– På grunn av kontraktur av SCM skjer en lateralfleksjon av nakken
til samme side som den kontrakte SCM-muskelen, og en rotasjon
av hodet til motsatt side.
• Torticollis er et tegn snarere enn en spesifikk diagnose
• Det er beskrevet om lag 80 tilstander der torticollis er et symptom

Torticollis in Infants and
Children: Common and Unusual
Causes. Herman, MJ 2006
– Congenital Muscular Torticollis. Prevalens 0,3-2,0%
Beskrives som vanligste årsak til torticollis. Ca 8% av barn med CMT har hofteleddsdysplasi.
Feilstilling av legg og fot kan også sees.
– Medfødte anomalier i cervikalcolumna
Bla av occipitalkondylene, atlas og nedre cevicalkolumna (Klippel-Feil-syndrom).
– Oculær torticollis
Uvanlig årsak til torticollis. Svakhet i m superior obliquus eller (sjeldnere) i den laterale rectusmuskelen
resulterer i asymmetrisk øyeplassering
– Sandifers syndrom
– Unormale forhold i den ”nevrale akse”
– Benign Paroxysmal Torticollis of Infancy
– Atlantoaxial rotatorisk feilstilling
• Traumatisk
• Grisel`s syndrom.
– Retrofaryngeal abscess
– Pyogen Cervical Spondylitt
– Tumor i Fossa Posterior
– Neoplasmer i cervikale hvirvler
– Cervical dystoni

”The Prevalence of Nonmuscular
Causes of Torticollis in children”
Ballock R, 1996
Utvalg:
288 barn henvist til spesialist for utredning,
under diagnose torticollis.
Ved undersøkelse fremgikk at 18,4% hadde
torticollis med ikke - muskulær etiologi
Hvorav:
– Klippel –Feil og kongenitt scoliose 30,2%
– Øye-lidelser 22,6%
– Obstetrisk parese 17,0%
– Skade sentralnervesystemet 11,3%
– Inflammasjon 3,8%
– C1-C2 rotatorisk subluksasjon 3,8%
– Claviculafraktur 3,8 %
– Årsak ikke påvist 7,6%

Om ”symptomatisk asymmetri” (SA) i de første 6
levemånedene, fra Nuysink et al, 2008. Litteraturstudie
– Oversiktsartikkelen presenterer de 9 hyppigst
forekommende tilstander hos barn under 6 måneder, som
kan lede til SA (asymmetric head and/or body posture)
• Hofteleddsdysplasi Insidens (Nederland) 3 og 4%
• Claviculafraktur oppstått perinatalt Insidens 0,1-3,5%
• Congenitt muskulær torticollis Insidens 0,3-2%
• Obstetrisk plexus brachialis skade. Insidens 0,21-0,4%
• Forstyrrelse (disorders) i sentralnervesystemet
• Craniosynostose/lamboid sutur
• Medfødte anomalier eller malformasjoner
• Sansedefekter
• Asymmetri ervervet etter fødsel i ett av de gjenværende
systemer (ikke relatert til muskel-skjelett-apparatet)

• Congenital muscular torticollis
(CMT)
Undergrupper ihht Cheng, J.C.Y. m.fl., 2000:
– Sternocleidomastoid tumor-gruppe
– Muskulær torticollis - gruppe
fortykkelse og stramhet sternocleido
mastoideus (SCM), uten tumor
– Postural torticollis - gruppe
ser ut som ovennevnte, men det er ikke stramhet
eller tumor i SCM
• Noen andre betegnelser på asymmetri i
nakken:
– Positional torticollis (van Vlimmeren m.fl. 2004 og 2006)
– Sternocleidomastoid Imbalance (Golden, KA,
1998)
– Positional preference (Boere-Boonekamp, MM, 2001)

Plagiocephli
Gresk: plagios; vridd/skjev/skrå, og kephale; hode
• Deformational plagiocephaly (DP)/developmental
plagiocephaly/non synostotic plagiocephaly
– Kan oppstå prenatalt og postnatalt
– Bla trange forhold intrauterint, assistert vaginal fødsel,
langvarig utdrivningstid og flerfødsel antas å kunne lede til
DP
– Etter fødsel øker risiko for DP ved lite variasjon i
stellerutiner og i hodestilling, soving i ryggleie, ved
stillingspreferanse, forsinket utvikling og ved redusert
aktivitetsnivå. DP forekommer hyppigere hos gutter
DP må skilles fra skalledeformitet grunnet craniosynostose:
• Synostotic plagiocephaly
– Når det er asymmetrisk lukning av en eller flere suturer.
Oftest Lamboid suturen
(Van Vlimmeren 2008).

Plagiocephali uten craniosynostose.
Fra Saeed, NR m.fl.,2008)

Etiologi ved CMT
(Cheng m.fl., 2000, Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics,
Lippincott Williams & Wilkin 2001)
• Konsensus om at det foreligger fibrosering av
m. Sternocleidomastoideus
• Uenighet om årsak til fibrosering
Noen teorier:
– Ischemi (Compartmentsyndrom)
– Intrauterine forhold
– Blødning
– Fødselstraume

”KISS” Kopfgelenk-Induzierte
Symmetriestörung
• Begrepet introdusert av legen H. Biedermann tidlig på 1990-tallet
• Implisitt i begrepet er at symmetriforstyrrelsen er forårsaket av
forstyrrelse i øvre nakkeledd.
• Det antas at funksjonsforstyrrelse i øvre nakkeledd kan resultere i flere
symptomer, deriblant asymmetri av nakke og kropp, hodeskalleasymmetri,
og forsinket motorisk utvikling på den ene siden (Biedermann,
2004 og 2005, Mordt 2008).
• Det beskrives en antatt sammenheng mellom ubalanse i de øvre
nakkeledd og forstyrrelser i ulike reguleringsmekanismer. KISS
benyttes ofte som en diagnose som kan forklare ulike
funksjonsforstyrrelser og vegetative symptomer hos spedbarn (Ref
Kunnskapssenteret, 2009)
• Ubehandlet KISS skal kunne føre til KIDD- KIDD; KISS-indusert
dyspraksi og dysgnosi (Biedermann 2004).

Torticollis and plagiocephaly in infancy;
Therapeutic strategies. Van Vlimmeren et al 2006

Ikke gjennomgått 170310
Undersøkelse ved asymmetri i nakke
og hode kan omfatte:
(Omfang og innhold av us avhenger blant annet av
barnets alder, funksjonsnivå og tilstand)
Anamnese:
Svangerskap, fødsel, forløp i nyfødtperioden, evt andre
relevante forhold
Inspeksjon:
• Hode- og ansiktsfasong, nakkens stilling, kroppens
stilling. Ser vi asymmetri også andre steder enn i
nakken?
• Evt sårhet huden (i hudfolder) i halsen?
• Inntrykk av kontakt, syn og hørsel

Funksjon:
• Spontane bevegelser i rygg- og mageleie, evt i andre stillinger hos de
eldre barna; Inntrykk av hodekontroll. Asymmetrisk stilling?
Asymmetriske bevegelser? Bevegelseskvalitet?
• Aktive bevegelser i cervicalcolumna
• Muskelstyrke i nakken; us avh av alder og funksjon. Se bla Øhman, AM
m fl 2008
• Passive bevegelser i c. col. Us av rotasjon og lateralfleksjon. Evt andre
bev retninger. Normale og symmetriske utslag? Smerte? Vi benytter
ikke vinkelmål pr. dd., men planlegger å bruke vinkelmål (neste side).
Det foreligger nå referanseverdier for rotasjon og lateralfleksjon i
nakken for barn under 11 mnd (Øhman, AM, 2008)
• Evt us av columna totalis og/eller andre ledd, ved mistanke om andre
asymmetrier eller feilstillinger.
Palpasjon:
• Strukturer i nakken; m. Sternocleidomastiodeus spesielt.
• Smerte ved palpasjon?
Evt us reflekser
Evt us tonus
Fortløpende registrering av evt smerteutrykk
• Ved tvil om generell motorisk funksjon ift forventet for alder, kan en
alderstilpasset undersøkelse f. eks vha Test of Infant Motor
Performance, Alberta Infant Motor Scale eller Peabody Developmental
Motor Scales-2 benyttes.

Ikke gjennomgått 170310
Bevegelsesutslag i nakken kan måles slik
(Illustrasjon fra:Øhman, AM og Beckung, E.R.E. Reference Values for Range of Motion
and Muscle Function of the Neck in Infants . Pediatric Physical Therapy, 2008;20:53-58)

Ikke gjennomgått 170310
Muskelstyrke (lateralfleksjon) i nakken kan f.eks
måles slik
(Illustrasjon fra:Øhman, AM og Beckung, E.R.E. Reference Values for Range of Motion
and Muscle Function of the Neck in Infants . Pediatric Physical Therapy, 2008;20:53-58)

Ikke gjennomgått 170310:
Oppsummering
• Tenke bredt; asymmetri i nakken kan ha
mange årsaker. Enkelte tilstander der
asymmetri i nakken er et symptom, kan
være alvorlige
• Helhetlig undersøkelse/utredning av
barnet er viktig
• Det er ikke alltid man kan fastslå en årsak
• Unngå å sykeliggjøre normalfungerende
barn; obs normalvariasjon

Referanser
• van Vlimmeren, LA. m.fl. Torticollis and plagiocephaly in infancy: Therapeutic
strategies. Pediatric Rehabilitation, jan 2006; 9 (1) 40-46.
• van Vlimmeren, LA m.fl . Diagnostic strategies for the evaluation of asymmetry in
infancy-a review. Eur J Pediatr (2004) 163: 185-191
• Symptomatic asymmetry in the first six months of life: differential diagnoses.
Nuysink, J m.f. Eur J Pediatr (2008) 167:613-619
• Ballock R, m.fl. The Prevalence of Nonmuscular Causes of Torticollis in Children.
Journal of Pediatric Orthopaedics. Aug 1996, vol 16 (4), 500-504
• Do, TT. Congenital muscular torticollis: current concepts and review of treatment.
Curr Opin Pediatr 18:26-29, 2006
• Boere-Boonekamp, M.M. Positional preference: prevalence in infants and follow-up
after two years. Pediatrics vol 107 no. 2, febr 2001
• Peitsch, WK m.fl. Incidence of cranial asymmetry in healthy newborns. Pediatrics
2002;110;e72
• van Vlimmeren, LA. Effect of pediatric physical therapy on deformational
plagiocephaly in children with positional preference. Arch Pediatr Adolesc Med
2008;162 (8):712-718
• Cheng, J.C.Y. M.fl. 2000. The clinical presentation and outcome of treatment of
congenital muscular torticollis in infants-a study of 1086 cases. Journal of Pediatric
Surgery, vol 35, no 7 (july) 2000: pp1091-1096.
• Tatli, B m.fl. Congenital Muscular Torticollis: Evaluation and Classification. Pediatr
Neurol 2006;34:41-44
• Cheng, JCY m.fl. Clinical Determinants of the Outcome of Manual Stretching in the
Treatment of Congenital Muscular Torticollis in Infants. The Journal of Bone & Joint
Surgery vol 83 a no. 5, may 2001
• Philippi, H m.fl. Infantile postural asymmetry and osteopathic treatment: a
randomized therapeutic trial. Dev Med Child Neurol. 2006 Jan:48 (1):5-9;
discussion 4
• Herman, MJ. Torticollis in Infants and Children: Common and Unusual Causes.
Instr Course Lect 2006;55:647-653
• Mordt, AC. Hva kjennetegner spedbarn med KISS?: en intertester-reliabilitet av
manuellterapeutisk klassifisering. Masteroppgave i helsefag, klinisk masterstudium
for fysioterapeuter i manuell terapi-Universitetet i Bergen, 2008
• Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, Lippincott Williams & Wilkin, 2001

Referanser, forts.
• Biedermann, H. Manual therapy in children: proposals for an etiologic model. J
Manipulative Physiol Ther 2005; 28: e1-15
• Brurberg KG, Myrhaug HT, Reiner LM. Diagnostikk og behandling av spedbarn med
mistanke om funksjonsforstyrrelser i øvre nakkeledd. Rapport fra
Kunnskapssenteret nr 17 – 2009.
http://www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/6646cms2009
• Golden, KA m.fl. Sternocleidomastoid Imbalance Versus Congenital Muscular
Torticollis: Their Relationship to Positional Plagiocephaly. Cleft Palate-Craniofacial
Journal, May 1999, vol.36 No. 3.
• Øhman, AM og Beckung, E.R.E. Reference Values for Range of Motion and Muscle
Function of the Neck in Infants. Pediatric Physical Therapy, 2008;20:53-58
• Saeed, NR m.fl. Management of positional palgiocephaly. Arch. Dis. Child.
2008;93;82-84
• Biedermann, Heiner (ed). Manual Therapy in Children. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 2004.