Væskebehandling medstud 2012
Væskebehandling medstud 2012
Væskebehandling medstud 2012
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Væske-‐<br />
behandling <br />
Torvind Næsheim<br />
Overlege Anestesiavdelingen, UNN<br />
Overlege Akuttmedisinsk avdeling, UNN<br />
Stipendiat Cardiovaskulær forskingsgruppe, IKM, UiT<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
3 dagers sykehistorie med diarré <br />
5 år gammel<br />
Klarte å drikke, men rikelig med oppkast<br />
Lav diurese<br />
Synshallusinasjoner, krampeanfall og<br />
nedsatt bevissthet<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
3 dagers sykehistorie med diarré <br />
10.49 Ankomst amulanse.<br />
– Gravt nedsatt almentilstand<br />
– Kontaktbar<br />
10.57 transport iverksatt<br />
11.03 Hjertestans.<br />
– BHLR<br />
– Grov ventrikkelflimmer som<br />
degenererte til asystoli til tross<br />
for DC x flere<br />
11.35 ankomst HKP<br />
– Asystole.<br />
– Pågående BHLR<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Ende8dal CO2-‐monitorering under <br />
AHLR <br />
500 ml Voluven<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Føds som en gurka, dør som eD russin <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
3 væskerom av ulik størrelse. Det intracellulære <br />
væskerommet er det største <br />
Væske per os<br />
10%<br />
60%<br />
Urin<br />
30%<br />
Perspi<br />
ratio<br />
Fæces<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Osmose: Par8kkelkonsentrasjonen blir den samme <br />
på begge sider av en semipermeabel membran <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Osmose: Albumin holder væske i blodbanen. Na+ <br />
holder væske i ekstracellulærvæsken <br />
ECV<br />
ICV<br />
PV<br />
ISV<br />
Na-K-<br />
Na + K + pumpen<br />
Alb<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Par8kkelfriD vann fordeler seg med samme <br />
tendens i alle tre væskerom (10/30/60) <br />
10% 30%<br />
”Bare vann” 60%<br />
Na-Kpumpen<br />
N<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Rent vann gir intracellulært og inters88elt ødem <br />
Hjerneødem<br />
10%<br />
”Bare vann” 60%<br />
Lungeødem<br />
Tarmødem<br />
30%<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Natrium havner i inters88et (3/4) og <br />
intravaskulært (1/4) <br />
”Natrium”<br />
10%<br />
30%<br />
Na-Kpumpen<br />
N<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
60%<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Hypernatremi kan gi cellulær dehydrering og <br />
blodvolumekspansjon <br />
Sentral pontin demyelinolyse<br />
Forhøyet blodtrykk<br />
– Ekspansjon av ECV<br />
For lite natrium gir cellulært ødem<br />
– Hjerneødem<br />
Na-K-pumpen<br />
Na + K +<br />
Alb<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Store par8kler havner i første rekke i blodbanen <br />
”Store partikler”<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Kolloider havner ikke bare i blodbanen hvis <br />
kapilærene ikke er kompetente <br />
Normal<br />
Øket<br />
membranpermeabilitet<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Inflamatoriske 8lstander gir økt <br />
kapillærpermeabilitet <br />
Sepsis<br />
DIC<br />
ARDS<br />
Alle kaskadetilstander<br />
Traumer<br />
Operasjoner<br />
Anafylaksi<br />
Transfusjonsreaksjoner<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Kolloider ervikke bedre enn krystalloider ved <br />
væskeresuscitering av kri8sk syke pasienter <br />
Albumin/<br />
FFP<br />
HES<br />
Haemaccel<br />
Dextran<br />
Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
6S-‐studien stoppet på grunn av overhyppighet av <br />
nyresvikt og blødning <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Væskene vi gir er løsninger bestående av vann og <br />
par8kler <br />
”NaCl 9 mg/ml”<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Par8kkeltypen avgjør hvilken type væske 8lhører <br />
Krystalloider = saltvann<br />
– ”tynne løsninger”, de fleste isotone<br />
– Fordeler seg primært i ECV (PV + ISV)<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
Kolloider = vann med store partikler<br />
– ”tykke løsninger”<br />
– Holder seg primært i blodbanen<br />
Fritt vann<br />
– Fordeler seg i alle væskerommene<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Å gi glukose er som å gi rent vann. Fordeler seg i <br />
alle tre væskerom <br />
Glukose 10%<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Tonisitet angir par8kkelkonsentrasjon <br />
sammenliknet med ekstracellulærvæsken <br />
Isotone løsninger<br />
– Havner i ekstracellulærvolumet<br />
– Ringer Acetat, NaCl 0.9%, Karbolytt<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
Hypotone løsninger (for mye vann)<br />
– Havner primært i ekstracellulærvolumet<br />
– Diffusjon intracellulært<br />
– Rehydrex<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
Hypertone løsninger (for lite vann)<br />
– Havner primært i ekstracellulærvolumet<br />
– Trekker væske fra intracellulærvolumet<br />
– Rescueflow<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Hypertone salt og dextranløsninger låner <br />
væske fra intracellulærvolumet og <br />
ekspanderer det sirkulerende volumet <br />
NaCl<br />
Dextran<br />
Vann<br />
”NaCl 7,5 mg/ml”<br />
+dextran 60 mg/ml<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
250 ml HSD gir samme plasmavolumekspanderende <br />
effekt som 3000 ml 0,9% NaCl <br />
Fare for reblødning pga rask blodtrykkstigning<br />
Silva, CLINICS 60(2):159-172, 2005<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
RescueFlow ® <br />
Ikke vist bedret overlevelse ved blødningssjokk<br />
Bedret overlevelse ved blødning og samtidig hodeskade<br />
N<br />
Na-Kpumpen<br />
A<br />
lb<br />
a + K<br />
+<br />
Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,<br />
Wade, Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care:May 1997 - Volume 42 - Issue 5S - pp 61S-65S<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Blødning <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Puls, kapillærfylning, mental status og <br />
respirasjonsfrekvens er gode mål på blødningsmengde <br />
75 kg person<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Blodtrykksfall er et sent tegn på blødning hos <br />
yngre pasienter <br />
BT<br />
Eldre<br />
Barn og<br />
unge<br />
voksne<br />
Blodtap<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Autotransfusjon oppreDholder det sirkulerende <br />
volumet, men Hb faller (eDer 8mer) <br />
PV<br />
ICV<br />
ISV<br />
PV PV<br />
Rekonstitusjon av albumin svarende til 20%<br />
blodtap tar 20-60 timer<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
På grunn av viskositet finnes det en <br />
oksygentransportreserve ved Hb-‐fall <br />
Hemoglobin<br />
g/dl<br />
15<br />
10<br />
8<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Vi tåler anemi langt bedre enn hypovolemi <br />
Røde blodlegemer<br />
20 %<br />
Sympaticusaktivering<br />
Plasmavolum<br />
50 %<br />
Livstruende<br />
80 %<br />
100 %<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Moderat anemi tolereres godt <br />
Lavrisikopasienter: Hb >= 7 g/dl<br />
Høyrisikopasienter: Hb >= 9 g/dl<br />
Lav hematokritt er blødningsfremmende.<br />
Høyere hemoglobinmål (10-12 g/dl) under<br />
pågående blødning!<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Hva er adekvat blodtrykk? <br />
Prater = adekvat blodtrykk<br />
Pågående blødning: Systolisk trykk<br />
på 80-90 mmHg<br />
MAP >50-60 mmHg hos unge<br />
MAP > 60-75 mmHg hos eldre<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
FriD fall ikke så farlig... <br />
Permissiv<br />
• Hypotensjon<br />
• Hypoventilasjon<br />
• Hypoperfusjon<br />
Om man rekker å<br />
stoppe i tide<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Høyt intracerebralt trykk krever <br />
høyere blodtrykk <br />
CPP=MAP-ICP<br />
ICP<br />
MAP<br />
Kritisk verdi for<br />
CPP er 50-60<br />
mmHg<br />
Alvorlig hodeskade<br />
gir ICP > 20<br />
Kritisk å holde<br />
tilstrekkelig høyt<br />
MAP<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Fortynningseffekter ved massive <br />
væske8lførsel <br />
% av normal<br />
Hct<br />
TP g/l<br />
F VIII %<br />
Trc<br />
0,43 75 100 210<br />
0,26 45<br />
35<br />
50<br />
% av blodvolumet blødd<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Ikke hell kaldt vann i blodet! <br />
Johnston et al. Journal of Trauma 1994 37(3) 413-417<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Trauma triad of death <br />
World J. Surg. Vol. 22, No. 12, December 1998<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
ADack on the destroyer USS Cole in the port of <br />
Aden on 12 October 2000 <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Damage <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Damage control <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Damage control <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
De fire vik8gste koagulasjonsfakorene eDer <br />
blødningstraume: <br />
XIVa<br />
XVa<br />
XVIa<br />
XVIIa<br />
Diatermi<br />
Ligatur<br />
Klips<br />
Coiling<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Behandlingsstrategi: Stopp blødningen <br />
– Pakking av sår<br />
– Thoraxdren<br />
– Stabilisering av bekken<br />
– Kompresjon av store kar<br />
– Pakking av buk<br />
– Definitiv kirurgi<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Bekkenkompresjon: Redusere blødningsreservoar <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Ekstern fiksasjon av rørknokler og bekken <br />
reduserer margblødning <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Thoraxdren er hemosta8sk ved brystveggs-‐ og <br />
lungeblødning <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Pakking av buk i 4 kvadranter <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Staged laparatomy: Op8malisering på <br />
intesivavdelingen dereDer 8lbake på operasjon <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Ikke trekk ut proppen. Reblødning kan drepe <br />
Det er blodtrykket, ikke perfusjonen som gir truende<br />
reblødning<br />
– Nipride, nitroglycerin, sedasjon, analgesi<br />
– Titrert væskebehandling<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Væske eller ikke væske: Avhenger av alvorlighet og <br />
transporjd <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Vitalia<br />
Syremyra<br />
¨Tid<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Hva slags væske skal vi gi?? <br />
Glucose<br />
Kolloid<br />
SAG<br />
Gjenopprette<br />
sirkulerende volum<br />
10<br />
%<br />
30<br />
%<br />
60<br />
%<br />
Krystalloid<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
% av normal<br />
Transfusjonsstrategi <br />
Hct<br />
TP g/l<br />
F VIII %<br />
Trc *10^9/l<br />
0,43 75 100 210<br />
Hct/TP = 0,26 45<br />
F VIII = 35 35<br />
Trc = 24 50<br />
% av blodvolumet blødd<br />
Krytalloider<br />
Kolloider<br />
(Albumin)<br />
SAG<br />
Octaplas<br />
TRC<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Ved massive blødninger > 1 SAG/10kg/8me går vi <br />
reD på transfusjonspakker <br />
5 x Plasma 5 x SAG<br />
+ Tranexamic acid 1g IV<br />
+ Cryoprecipitate<br />
+ Ca 2+<br />
(+ Novoseven)<br />
PI Johansson - 2008<br />
1(-2) x Trc<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Black Hawk Down <br />
2003-2005<br />
246 pasienter<br />
Krigsskader<br />
ISS 18<br />
>10 SAG/24t<br />
Borgman, J. Trauma. 2007 Oct;63(4):805-13.<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Novoseven, FVIIa. 100.000 kr, men et alterna8v når <br />
alle andre hemosta8ske mekanismer er prøvd <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Konklusjon <br />
Væskedynamikk styres av enkle prinsipper<br />
Væskebehandling bør ta utgangspunkt i hvilket<br />
compartment som mangler væske<br />
Glukose gir minimalt tilskudd til sirkulerende<br />
volum<br />
Kolloider har ikke vist å gi større overlevelse enn<br />
krystallider ved hypovolemi, men synes trygt å gi<br />
Ved stor blødning er førsteprioritet å stoppe<br />
blødningen.<br />
Ved stor blødning går vi rett på transfusjonspakker<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Konklusjon <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Change language