Væskebehandling medstud 2012
Væskebehandling medstud 2012
Væskebehandling medstud 2012
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Væske-‐<br />
behandling <br />
Torvind Næsheim<br />
Overlege Anestesiavdelingen, UNN<br />
Overlege Akuttmedisinsk avdeling, UNN<br />
Stipendiat Cardiovaskulær forskingsgruppe, IKM, UiT<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
3 dagers sykehistorie med diarré <br />
5 år gammel<br />
Klarte å drikke, men rikelig med oppkast<br />
Lav diurese<br />
Synshallusinasjoner, krampeanfall og<br />
nedsatt bevissthet<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
3 dagers sykehistorie med diarré <br />
10.49 Ankomst amulanse.<br />
– Gravt nedsatt almentilstand<br />
– Kontaktbar<br />
10.57 transport iverksatt<br />
11.03 Hjertestans.<br />
– BHLR<br />
– Grov ventrikkelflimmer som<br />
degenererte til asystoli til tross<br />
for DC x flere<br />
11.35 ankomst HKP<br />
– Asystole.<br />
– Pågående BHLR<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Ende8dal CO2-‐monitorering under <br />
AHLR <br />
500 ml Voluven<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Føds som en gurka, dør som eD russin <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
3 væskerom av ulik størrelse. Det intracellulære <br />
væskerommet er det største <br />
Væske per os<br />
10%<br />
60%<br />
Urin<br />
30%<br />
Perspi<br />
ratio<br />
Fæces<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Osmose: Par8kkelkonsentrasjonen blir den samme <br />
på begge sider av en semipermeabel membran <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Osmose: Albumin holder væske i blodbanen. Na+ <br />
holder væske i ekstracellulærvæsken <br />
ECV<br />
ICV<br />
PV<br />
ISV<br />
Na-K-<br />
Na + K + pumpen<br />
Alb<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Par8kkelfriD vann fordeler seg med samme <br />
tendens i alle tre væskerom (10/30/60) <br />
10% 30%<br />
”Bare vann” 60%<br />
Na-Kpumpen<br />
N<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Rent vann gir intracellulært og inters88elt ødem <br />
Hjerneødem<br />
10%<br />
”Bare vann” 60%<br />
Lungeødem<br />
Tarmødem<br />
30%<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Natrium havner i inters88et (3/4) og <br />
intravaskulært (1/4) <br />
”Natrium”<br />
10%<br />
30%<br />
Na-Kpumpen<br />
N<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
60%<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Hypernatremi kan gi cellulær dehydrering og <br />
blodvolumekspansjon <br />
Sentral pontin demyelinolyse<br />
Forhøyet blodtrykk<br />
– Ekspansjon av ECV<br />
For lite natrium gir cellulært ødem<br />
– Hjerneødem<br />
Na-K-pumpen<br />
Na + K +<br />
Alb<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Store par8kler havner i første rekke i blodbanen <br />
”Store partikler”<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Kolloider havner ikke bare i blodbanen hvis <br />
kapilærene ikke er kompetente <br />
Normal<br />
Øket<br />
membranpermeabilitet<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Inflamatoriske 8lstander gir økt <br />
kapillærpermeabilitet <br />
Sepsis<br />
DIC<br />
ARDS<br />
Alle kaskadetilstander<br />
Traumer<br />
Operasjoner<br />
Anafylaksi<br />
Transfusjonsreaksjoner<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Kolloider ervikke bedre enn krystalloider ved <br />
væskeresuscitering av kri8sk syke pasienter <br />
Albumin/<br />
FFP<br />
HES<br />
Haemaccel<br />
Dextran<br />
Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
6S-‐studien stoppet på grunn av overhyppighet av <br />
nyresvikt og blødning <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Væskene vi gir er løsninger bestående av vann og <br />
par8kler <br />
”NaCl 9 mg/ml”<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Par8kkeltypen avgjør hvilken type væske 8lhører <br />
Krystalloider = saltvann<br />
– ”tynne løsninger”, de fleste isotone<br />
– Fordeler seg primært i ECV (PV + ISV)<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
Kolloider = vann med store partikler<br />
– ”tykke løsninger”<br />
– Holder seg primært i blodbanen<br />
Fritt vann<br />
– Fordeler seg i alle væskerommene<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Å gi glukose er som å gi rent vann. Fordeler seg i <br />
alle tre væskerom <br />
Glukose 10%<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Tonisitet angir par8kkelkonsentrasjon <br />
sammenliknet med ekstracellulærvæsken <br />
Isotone løsninger<br />
– Havner i ekstracellulærvolumet<br />
– Ringer Acetat, NaCl 0.9%, Karbolytt<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
Hypotone løsninger (for mye vann)<br />
– Havner primært i ekstracellulærvolumet<br />
– Diffusjon intracellulært<br />
– Rehydrex<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
Hypertone løsninger (for lite vann)<br />
– Havner primært i ekstracellulærvolumet<br />
– Trekker væske fra intracellulærvolumet<br />
– Rescueflow<br />
A<br />
l<br />
b<br />
Na-Kpumpe<br />
N n<br />
a<br />
+<br />
K<br />
+<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Hypertone salt og dextranløsninger låner <br />
væske fra intracellulærvolumet og <br />
ekspanderer det sirkulerende volumet <br />
NaCl<br />
Dextran<br />
Vann<br />
”NaCl 7,5 mg/ml”<br />
+dextran 60 mg/ml<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
250 ml HSD gir samme plasmavolumekspanderende <br />
effekt som 3000 ml 0,9% NaCl <br />
Fare for reblødning pga rask blodtrykkstigning<br />
Silva, CLINICS 60(2):159-172, 2005<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
RescueFlow ® <br />
Ikke vist bedret overlevelse ved blødningssjokk<br />
Bedret overlevelse ved blødning og samtidig hodeskade<br />
N<br />
Na-Kpumpen<br />
A<br />
lb<br />
a + K<br />
+<br />
Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,<br />
Wade, Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care:May 1997 - Volume 42 - Issue 5S - pp 61S-65S<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Blødning <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Puls, kapillærfylning, mental status og <br />
respirasjonsfrekvens er gode mål på blødningsmengde <br />
75 kg person<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Blodtrykksfall er et sent tegn på blødning hos <br />
yngre pasienter <br />
BT<br />
Eldre<br />
Barn og<br />
unge<br />
voksne<br />
Blodtap<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Autotransfusjon oppreDholder det sirkulerende <br />
volumet, men Hb faller (eDer 8mer) <br />
PV<br />
ICV<br />
ISV<br />
PV PV<br />
Rekonstitusjon av albumin svarende til 20%<br />
blodtap tar 20-60 timer<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
På grunn av viskositet finnes det en <br />
oksygentransportreserve ved Hb-‐fall <br />
Hemoglobin<br />
g/dl<br />
15<br />
10<br />
8<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Vi tåler anemi langt bedre enn hypovolemi <br />
Røde blodlegemer<br />
20 %<br />
Sympaticusaktivering<br />
Plasmavolum<br />
50 %<br />
Livstruende<br />
80 %<br />
100 %<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Moderat anemi tolereres godt <br />
Lavrisikopasienter: Hb >= 7 g/dl<br />
Høyrisikopasienter: Hb >= 9 g/dl<br />
Lav hematokritt er blødningsfremmende.<br />
Høyere hemoglobinmål (10-12 g/dl) under<br />
pågående blødning!<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Hva er adekvat blodtrykk? <br />
Prater = adekvat blodtrykk<br />
Pågående blødning: Systolisk trykk<br />
på 80-90 mmHg<br />
MAP >50-60 mmHg hos unge<br />
MAP > 60-75 mmHg hos eldre<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
FriD fall ikke så farlig... <br />
Permissiv<br />
• Hypotensjon<br />
• Hypoventilasjon<br />
• Hypoperfusjon<br />
Om man rekker å<br />
stoppe i tide<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Høyt intracerebralt trykk krever <br />
høyere blodtrykk <br />
CPP=MAP-ICP<br />
ICP<br />
MAP<br />
Kritisk verdi for<br />
CPP er 50-60<br />
mmHg<br />
Alvorlig hodeskade<br />
gir ICP > 20<br />
Kritisk å holde<br />
tilstrekkelig høyt<br />
MAP<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Fortynningseffekter ved massive <br />
væske8lførsel <br />
% av normal<br />
Hct<br />
TP g/l<br />
F VIII %<br />
Trc<br />
0,43 75 100 210<br />
0,26 45<br />
35<br />
50<br />
% av blodvolumet blødd<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Ikke hell kaldt vann i blodet! <br />
Johnston et al. Journal of Trauma 1994 37(3) 413-417<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Trauma triad of death <br />
World J. Surg. Vol. 22, No. 12, December 1998<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
ADack on the destroyer USS Cole in the port of <br />
Aden on 12 October 2000 <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Damage <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Damage control <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Damage control <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
De fire vik8gste koagulasjonsfakorene eDer <br />
blødningstraume: <br />
XIVa<br />
XVa<br />
XVIa<br />
XVIIa<br />
Diatermi<br />
Ligatur<br />
Klips<br />
Coiling<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Behandlingsstrategi: Stopp blødningen <br />
– Pakking av sår<br />
– Thoraxdren<br />
– Stabilisering av bekken<br />
– Kompresjon av store kar<br />
– Pakking av buk<br />
– Definitiv kirurgi<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Bekkenkompresjon: Redusere blødningsreservoar <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Ekstern fiksasjon av rørknokler og bekken <br />
reduserer margblødning <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Thoraxdren er hemosta8sk ved brystveggs-‐ og <br />
lungeblødning <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Pakking av buk i 4 kvadranter <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Staged laparatomy: Op8malisering på <br />
intesivavdelingen dereDer 8lbake på operasjon <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Ikke trekk ut proppen. Reblødning kan drepe <br />
Det er blodtrykket, ikke perfusjonen som gir truende<br />
reblødning<br />
– Nipride, nitroglycerin, sedasjon, analgesi<br />
– Titrert væskebehandling<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Væske eller ikke væske: Avhenger av alvorlighet og <br />
transporjd <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Vitalia<br />
Syremyra<br />
¨Tid<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Hva slags væske skal vi gi?? <br />
Glucose<br />
Kolloid<br />
SAG<br />
Gjenopprette<br />
sirkulerende volum<br />
10<br />
%<br />
30<br />
%<br />
60<br />
%<br />
Krystalloid<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
% av normal<br />
Transfusjonsstrategi <br />
Hct<br />
TP g/l<br />
F VIII %<br />
Trc *10^9/l<br />
0,43 75 100 210<br />
Hct/TP = 0,26 45<br />
F VIII = 35 35<br />
Trc = 24 50<br />
% av blodvolumet blødd<br />
Krytalloider<br />
Kolloider<br />
(Albumin)<br />
SAG<br />
Octaplas<br />
TRC<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Ved massive blødninger > 1 SAG/10kg/8me går vi <br />
reD på transfusjonspakker <br />
5 x Plasma 5 x SAG<br />
+ Tranexamic acid 1g IV<br />
+ Cryoprecipitate<br />
+ Ca 2+<br />
(+ Novoseven)<br />
PI Johansson - 2008<br />
1(-2) x Trc<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Black Hawk Down <br />
2003-2005<br />
246 pasienter<br />
Krigsskader<br />
ISS 18<br />
>10 SAG/24t<br />
Borgman, J. Trauma. 2007 Oct;63(4):805-13.<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Novoseven, FVIIa. 100.000 kr, men et alterna8v når <br />
alle andre hemosta8ske mekanismer er prøvd <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Konklusjon <br />
Væskedynamikk styres av enkle prinsipper<br />
Væskebehandling bør ta utgangspunkt i hvilket<br />
compartment som mangler væske<br />
Glukose gir minimalt tilskudd til sirkulerende<br />
volum<br />
Kolloider har ikke vist å gi større overlevelse enn<br />
krystallider ved hypovolemi, men synes trygt å gi<br />
Ved stor blødning er førsteprioritet å stoppe<br />
blødningen.<br />
Ved stor blødning går vi rett på transfusjonspakker<br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Konklusjon <br />
Torvind Næsheim <strong>2012</strong>
Change language