GERIA-tema 4 05.pub - Helseetaten

More documents

Recommendations

Info

og tiltakslyst. Dette er symptomer som jo også er vanlig ved depresjon, men de behøver ikke være uttrykk for depresjon. Mange demensrammede lider av angst. Det er et stort spekter av symptomer som spenner fra følelse av uro/indre spenning til panikkangst. Bekymring er sentralt hos disse pasientene. De kan bekymre seg for egen helse/somatiske symptomer, for fremtiden, familiemedlemmer eller økonomien. De har ofte en uttalt angst for å være alene eller å bli etterlatt. Angst kan sees som eneste ledsagersymptom til demens eller oftere sammen med andre manifestasjoner (former for) av APSD. Søvnvansker ledsager ofte demenssykdom. Dette kan arte seg som innsovningsproblemer, gjerne hos de pasientene som har uroperioder på kveldstid. Andre kan ha en eller flere oppvåkninger i løpet av natten, være døgnville eventuelt stå opp og vandre. UTREDNING OG BEHANDLING AV ATFERDSVANSKER HOS PERSONER MED DEMENS Det er mange forhold som kan utløse eller forverre atferdsmessige og psykiske symptomer ved demens. Det kan være miljømessige forhold, psykisk eller fysisk sykdom, eller bivirkninger av medikamenter. Når det gjelder miljømessige forhold kan uhensiktmessig boform eller familiære endringer/belastninger være utløsende. For endel sykehjemspasienter vil store og uoversiktlige poster med mange pasienter være svært uheldig. Sviktende kompetanse hos pleiepersonalet vil føre til utrygghet og misforståelser, og vil ofte forverre pasientens situasjon. Alle fysiske sykdommer, både akutte og kroniske vil kunne utløse eller forverre APSD-symptomer. Psykiske belastninger vil virke negativt og kan utløse eller forsterke plagene. For mye stimuli er også en vanlig årsak til atferdsavvik. Polyfarmasi (bruk av flere medisiner samtidig) er vanlig hos disse pasientene. I slike situasjoner er bivirkninger og interaksjoner (gjensidig påvirkning) vanlige, og blir ofte oversett, bl.a fordi pasientene selv ikke kan rapportere. HVA KAN GJØRES FOR Å BEDRE FORHOLDENE FOR DISSE PASIENTENE ? For hjemmeboende pasienter er det viktig å tilrettelegge situasjonen så godt som mulig. Mange kan ha glede av dagsenter eller korttidsplass på sykehjem i perioder. Å ivareta familien til pasienter med APSD-problemer er svært viktig da dette er en betydelig belastning for pårørende. Informasjon/undervisning er nyttig for å øke forståelsen for problemene. Mange har glede av gruppetiltak for pårørende. Videre vil det ofte vært nyttig med ansvarsgruppe rundt disse pasientene med klar fordeling av ansvar og oppgaver. Det er viktig å utrede og behandle eventuell somatisk sykdom. Adekvat smertebehandling er spesielt viktig. Videre er det viktig med tilstrekkelig ernæring og drikke samt å la pasienten få nok fysisk aktivitet. Det er også viktig å forebygge og behandle obstipasjon (forstoppelse) som en vanlig årsak til forverring av APSD-symptomer. Det kan også bety mye å korrigere redusert syn og hørsel. Riktige briller og fjerning av eventuell ørevoks samt høreapparat eller samtaleforsterker kan bety mye. Pasientene i denne gruppen er ofte følsomme for psykiske belastninger og stimuli. For mange vil det være viktig å oppholde seg i rolige og oversiktlige omgivelser med lite ytre stimuli. Det vil være viktig å unngå unødige provokasjoner, og forsøke så godt man kan å ta hensyn til pasientens forutsetninger. Det er svært viktig ikke å forvente for mye av en pasient med demens. Forutsigbarhet må være et viktig element i alt man foretar seg sammen med demensrammede. Mange medikamenter kan forverre tilstanden hos demensrammde. Dette gjelder bl.a medikamenter med antikolinerg effekt, sederende (søvnfremkallende) effekt eller legemidler som direkte eller indirekte reduserer blodgjennomstrømningen i hjernen. Antikolinerge (virker negativt inn på de kolinerge systemer i hjernen) effekter er spesielt uheldig hos demensrammede i det de kognitive funksjonene blir ytterligere redusert, faren for akutt forvirring øker i tillegg til at pasientene blir trette. Svært mange medikamenter, både psykofarmaka og medikamenter ved somatisk sykdom har en viss antikolinerg effekt, og hvis pasienten står på flere slike medikamenter samtidig kan den antikolinerge belastningen bli stor. Det er viktig at denne belastningen reduseres så mye som mulig. Benzodiazepiner (beroligende midler som Vival eller Sobril eller sovemidler som Apodorm eller Imovane) tåles svært dårlig av demensrammede. Det oppstår raskt toleranseutvikling slik at effekten blir dårligere, dosen må økes, og bivirkninger oppstår. Ofte har benzodiazepiner motsatt effekt hos demensrammede, dvs at de blir mer urolige. Enkelte av preparatene har lang halveringstid med fare for opphopning (f.eks Vival og Valium). Medikamentene gir tretthet/sløvhet som bivirkning i tillegg til svekket muskelkraft med ustøhet og fallfare til følge. HVILKE MEDIKAMENTER KAN HAN HA NYTTE AV VED APSD- SYMPTOMER? Dette varierer sterkt fra pasient til pasient, og både effekt og bivirkninger er svært vanskelig å forutsi. Hvis depressive symptomer og/eller angst dominerer, vil antidepressiva være førstevalg. Aktuelle legemidler er Cipramil/Cipralex, Zoloft, Remeron, Tolvon eller Efexor. Enkelte ganger kan pasienter med uro og agitasjon også ha effekt av antidepressiva. Ved psykotiske symptomer vil antipsykotika være førstevalg. Aktuelle medikamenter er for eksempel Zyprexa, Seroquel, Risperdal, Haldol, Solian eller Truxal. Disse medikamentene er ofte beheftet med bivirkninger, og må brukes med stor forsiktighet. Enkelte ganger kan antipsykotika ha effekt ved uro, agitasjon og aggresjon. Det er også holdepunkter for at stabilisatorer som Orfiril, Tegretol og Litium kan ha effekt noen ganger ved agitasjon og aggresjon, men også her er bivirkningene ofte problematiske. Et nytt legemiddel i denne gruppen, Trileptal, skal nå prøves ut på denne indikasjon. Kolinesterasehemmerne (Aricept, Reminyl, Exelon) har i hovedsak den effekt at de bedrer kognitiv funksjon hos noen pasienter. Enkelte har også effekt ved APSD-symptomer, andre pasienter kan bli verre. For pasienter som er urolige på kvelds/nattetid kan antihistaminer som Vallergan eller Phenergan forsøkes som et alternativ til benzodiazepiner. Små doser av Truxal (5-5mg x 1-2) kan også noen ganger være et alternativ til benzodiazepiner ved angst/uro. Medikamentell behandling av APSD-problemer er svært vanskelig i det effekten er uforutsigbar og risiko for bivirkninger svært stor. Det som er klart viktigst ved APSD-problemer er å tilrettelegge de miljømessige forhold så godt det lar seg gjøre, og heller seponere (avslutte) og redusere så mye medisin som mulig før man som siste utvei forsøker å introdusere nye legemidler. Konklusjon Utredning og behandling av pasienter med APSD er en stor utfordring for helsepersonell. Vellykket utredning og behandling forutsetter kunnskap og interesse hos behandlings- og omsorgspersonalet Slike pasienter treffes i førstelinjen som hjemmeboende eller på sykehjem, og på sykehus i somatiske og alderspsykiatriske avdelinger. Pasientene skal i utgangspunktet utredes, behandles og ivaretas i førstelinjen. Ved å tilrettelegge de miljømessige forholdene kan man, ofte med enkle midler, gjøre svært mye denne pasientgruppen. Sys<strong>tema</strong>tisk evaluering av problemområder med tester som for eksempel NPI (Nevropsychiatric inventory) kan også være et nyttig hjelpemiddel i både utredningen og oppfølgingen. Mange vil finne ut at jo mer man kan om problemstillingene og jo mer sys<strong>tema</strong>tisk man er i observasjon og rapportering, desto mer spennende blir det å jobbe med disse pasientene. Og man vil kunne gjøre mer for dem.
MILJØBEHANDLING AV ATFERDSMESSIGE SYMPTOMER HOS DEMENSRAMMEDE Stein-Arne Hval, ass. avdelingssjef Alderspsykiatrisk avdeling Søndre Borgen, Diakonhjemmet sykehus DEMENSSYNDROMET Symptomene ved demens er forskjellige, avhengig av årsak og hvilke deler av hjernen som er affisert (sykdomspåvirket). Litteraturen skiller mellom primære og sekundære symptomer. Primærsymptomene handler i korthet om ulike mentale funksjonstap. Svekket mental kapasitet med svikt i språkevne, læring, hukommelse og tenkning sammen med endring eller forsterkning av tidligere personlighet og/ eller forandret følelsesliv. Dette er forhold som nødvendigvis vil påvirke atferden hos den demensrammede i varierende grad. Sekundærsymptomer er komplikasjoner til selve demenssykdommen (3). Sekundære symptomer kan være atferdsforstyrrelser, konfusjonelle psykoser, paranoide tilstander, depresjoner og angst som oppstår i spenningsfeltet mellom den demensrammede og omgivelsene, og behøver ikke nødvendigvis være en følge av den primære hjerneskaden. Demensbehandlingen er oftest rettet mot de sekundære problemene. Kliniske observasjoner (5) tyder på at det er stor sammenheng mellom tidligere personlighet og atferd hos demensrammede. Kjennskap til den demensrammede persons tidligere liv og personlighet, samt primærsymptomenes betydning, er viktig for å kunne forstå bl.a. aggressiv atferd. Det er imidlertid viktig å se aggresjon ikke bare som et selvstendig symptom ved demens. Demenssykdommens alvorlighetsgrad, lokalisering og symptomatologi vil danne grunnlaget for iverksettelse av adekvate tiltak. Somatiske lidelser, psykiatrisk tilleggsproblematikk og kunnskaper om personens egen subjektive opplevelse av sykdom er sentralt i utrednings- og behandlingsperspektivet. UTFORDRENDE ATFERD ”Vanskelig” atferd generelt, og aggressiv atferd spesielt, kan være daglige utfordringer i arbeidet med demensrammede. Ved å se på atferden som en utfordring kan fokus settes på samhandlingen og andre miljøfaktorer, og ikke bare på forhold knyttet til den demensrammede (13). Aggressiv atferd kan defineres som en handling som innebærer skade mot (men ikke nødvendigvis rettet mot) en annen organisme, et objekt eller seg selv, som åpenbart ikke er en ulykke (4). Andre definisjoner på aggresjon er: - Trang til å angripe i retning av forsvar og selvhevdelse. (Roy) - Angrep på andre individer med hensikt å påføre dem fysisk eller psykisk skade. (Kringlen) - Energi eller spenning som ligger bak behovet for prestasjoner. (Stuart ) - Følelse av harme som svar på økt angst som individet reagerer med når det føler seg truet. - Følelsen skaper spenning og fører til et behov for utløsning. (Sundin) Felles for de ulike definisjonene er at de forsøker å beskrive fenomenet aggressivitet slik at det kan settes i en årsakssammenheng. Dette er viktig med hensyn til å forstå aggressivitet som uttrykk for et budskap. Atferd er et personlig uttrykk for personlige opplevelser (1). Mellom 35-50% av demensrammede kan bli aggressive selv ved ubetydelige provokasjoner (6). Aggressiv atferd er den faktor ved utfordrende atferd som kanskje skaper størst frustrasjon og pleiemessige problemer i en personalgruppe. Aggresjon er ofte relatert til problemer i samhandling med omgivelsene den demensrammede lever i. Hjelpeløshet, fortvilelse, angst, forvirring og vrangforestillinger er følelser den demensrammede kan ha som gjør det vanskelig å tolke og forstå omgivelsene. Aggressivitet kan da være et uttrykk for den demensrammedes problemer i forhold til seg selv og egen identitet, andre mennesker og daglige aktiviteter og gjøremål. Aggressiv atferd gjennom verbal trussel eller fysisk angrep kan skje i alle stadier av en demensutvikling, og undersøkelser viser at det ikke er noen sammenheng mellom grad av demens og grad av aggresjon (1). Undersøkelser har vist at invadering (overkjøring), lav forvirringsterskel og redusert evne til kommunikasjon er forhold som skiller seg ut som forklaring på aggressiv atferd hos demensrammede personer. Disse forholdene er knyttet til demenslidelsen (11) (1). TILTAK Holdninger Holdninger til aggressiv atferd hos demensrammede vil styre handlingene. Miljøterapeutiske prinsipper blir derfor sentrale i utrednings- og behandlingstilbudet. Hovedfaktorene er: trygghet, trivsel og trening. Miljøterapi er en pamellommenneskelig prosess, hvor det å oppfatte og reagere på mennesket bak sientrollen er av største betydning. Det å forstå atferden er det viktigste elementet når man skal finne tiltak, og er et tiltak i seg selv (10). Det er viktig å flytte fokus fra pasienten til situasjonen som helhet, og betrakte pasienten som en del av totalsituasjonen, for da blir muligheten for løsninger større og forutsetningen for å forstå atferden bedre. Våre kunnskaper om demens og aggresjonsproblematikk vil påvirke våre holdninger i møtet med den aggressive demensrammede og dennes omgivelser. Kunnskaper om den enkelte og dennes personlighet før sykdomsdebut (sykdomsstart) vil også øke forståelsen av atferden. Kjennskap til tidligere roller i yrkes-, familie- og samfunnsliv, samt eventuelle traumatiske opplevelser og tidligere mestringsstrategier er av uvurderlig betydning. Strukturerte registreringer Det å definere problemet ordentlig og vurdere hva som er årsaken er et grunnleggende tiltak (10). Kartleggingsinstrumenter som anamneseskjema, evalueringsguide, døgnrytmeskjema og andre observasjonsskjemaer som er individuelt tilrettelagt, vil strukturere observasjoner og rapporteringsrutiner slik at situasjonen som helhet belyses og danner grunnlaget for iverksettelsen av tiltak. Nevropsykiatrisk evalueringsguide, Neuro Psyhiatric Iventory (NPI), er en skala som kartlegger endret atferd og psykiatriske symptomer (14). NPI registrerer og angir alvorlighetsgraden av symptomer som vrangforestillinger, hallusinasjoner, aggresjon, depresjon, angst, manglende hemninger, avvikende motorisk atferd og søvn. Det er også viktig å registrere situasjonen atferden oppstår i, omgivelsenes betydning som utløsende faktor og eventuelle reaksjoner viktig. Bruk av døgnrytmeskjema kan være en måte å strukturere denne registreringen på. Det er samtidig viktig å registrere når utfordrende atferd ikke er tilstede, og situasjonen personen da befinner seg i. Dette kan belyse årsakssammenhengen fra en mer ressursorientert vinkel. Et hovedmål med atferdsregistreringen er å få uforutsigbar aggresjon over i en forutsigbar ramme. Med bakgrunn i anamnesen (sykehistorien), strukturerte registreringer og forståelsen av atferden hos den demensrammede, vil forebygging for å begrense aggressiv atferd, være mulig. Miljøbehandling Hovedprinsippene i forebyggende miljøbehandling er å hindre desorientering, stimulere pasientene og arbeide for at personalet tilpasser seg pasienten og ikke omvendt (12). Demensrammede personer, med en indre identitetsforvirring og redusert evne til å se sammenhenger mellom hendelser, forstå omgivelsene og å holde fast på tidsperspektivet mellom fortid og nåtid, vil ofte være preget av angst. Denne angsten kan være så sterk at den kan gi seg utslag i en katastrofereaksjon med aggressiv atferd som følge. Aggresjonen er da et utrykk for at pasienten opplever seg selv og sine vitale interesser truet. Pasienten føler seg invadert. Undersøkelser viser at det ofte er i direkte samhandling, f.eks stellsituasjoner, at denne formen for katastrofereaksjoner opptrer (5). Den direkte håndteringen av utfordrende atferd, er situasjonsbestemt og bør bygge på hovedprinsippene «den passive linje», avledning og grensesetting (1). Den passive linje vil si å trekke seg unna, roe ned situasjonen og unngå konfrontasjon for å hindre ytterligere utagering. Avledning av pasientens oppmerksomhet kan også være et tiltak som bryter et utageringsforløp.
Page 1: GERIA-TEMA nr. 4 2005 Temahefte fra

GERIA-tema 4 05.pub - Helseetaten

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?