GERIA-tema 4 05.pub - Helseetaten

GERIA-TEMA nr. 4 2005
Temahefte fra GERIA (Ressurssenter for aldersdemens/alderspsykiatri)
GERIA-TEMA nr. 4
ATFERDSMESSIGE OG PSYKISKE SYMPTOMER VED DEMENS
Avdelingsoverlege Bernhard Lorentzen, Alderspsykiatrisk avdeling Søndre Borgen, Diakonhjemmet sykehus
Innhold
Atferdsmessige og psykiske
forandringer ved
demens, Bernhard Lorentzen
Miljøbehandling av atferdsmessige
symptomer
hos demensrammede,
Stein-Arne Hval
Artiklene er basert på
fordrag som ble holdt på
GERIA-dagene 2005.
Atferdsmessige og psykiske symptomer ved demens
forkortes ofte til APSD (på engelsk kalt Behavioural
and Psychological Symptoms in Dementia)
Det er velkjent at pasienter med demens har
sviktende kognitiv (mental) funksjon som medfører
tiltagende funksjonssvikt og redusert evne til å klare
seg selv i det dagligeLike viktig er imidlertid de
atferdsmessige og psykiske symptomene som
ledsager demenssykdommene. Disse symptomene
fører til økte plager og redusert livskvalitet for
Av demenssykdommene er Alzheimers sykdom den
vanligste, og utgjør drøyt halvparten av disse. Andre demensformer som vaskulær
demens, blandingsdemens, Lewy body demens, frontotemporallappdemens, demens
ved andre sykdommer
(f.eks Parkinsons sykdom) samt alkoholisk demens og noen andre sjeldne demensformer
utgjør resten.
Alle med demens har endringer i atferd og personlighet. APSD omfatter endringer
som er såpass uttalte at de er til besvær for pasienten og/eller omgivelsene. Forskjellige
symptomer kan sees i forskjellige faser av sykdommen. Affektive (følelsespreget)
symptomer vil f.eks ofte dominere i tidlige stadier mens agitasjon (uro/
rastløshet) og andre psykiske symptomer kan dominere ved moderat demens. Ved
svært framskreden demens er det ofte færre symptomer igjen. Symptombildet forandrer
seg altså over tid, i det enkelte symptomer forsvinner, og nye kan dukke opp.
Varigheten av et APSD-symptom varierer fra få måneder til livet ut.
ATFERDSMESSIGE SYMPTOMER
Fysisk ikke-aggressiv atferd
Til slik atferd hører uro, rastløshet og økt motorisk aktivitet. Pasientene kan vandre
og/eller beskjeftige seg med gjentagende ofte meningsløse handlinger.
Fysisk aggressiv atferd
Dette er den mest problematiske form for atferdsavvik, og innebærer slag,
spark, kloring og biting. Andre pasienter kan dytte, gripe tak i og holde
medpasienter eller personale eller ødelegge gjenstander/inventar.
Verbal ikke-aggressiv atferd
Disse pasientene er ofte negative og ”vil ikke”. De har en tendens til å klage, kritisere
samt å devaluere (nedvurdere) hjelpepersonene. De er ofte krevende og utålmodige,
og forlanger oppmerksomhet.
Verbal aggressiv atferd
Til slike pasienter hører de som roper. Andre har sinneutbrudd eller kommer med
trusler og ukvemsord.
Katastrofereaksjon
Pasienten får en sterk emosjonell (følelsesmessig) og/eller fysisk reaksjon som kommer
brått. Dette er vanlig hos demensrammede (ca. 1/3 ), og kan utløses av feiltolkninger,
hallusinasjoner, vrangforestillinger, akutt forvirring eller smerte. Andre vanlige
utløsende årsaker er overstimulering eller for store forventninger til ferdigheter
eller hukommelse.
Mangel på hemninger
Disse pasientene har en ukritisk og ofte impulsstyrt atferd. De er ofte emosjonelt
labile (ustabile) og følelsene er overflatiske. Disse pasientene lar seg lett distrahere
(avlede), og har også tilbøyelighet til perseverasjon (gjentakelse) Enkelte av pasien-
tene har en ukritisk seksuell atferd med tilnærmelser til f.
eks medpasienter. Pasientene har betydelig redusert sosial
evne, og kan utagere hvis de blir provosert. Disse
symptomene er forbundet med skader i frontallappene,
og sees hyppig ved frontallappsdemens
(pannelappdmens).
PSYKISKE SYMPTOMER
Vrangforestillinger forekommer ofte ved demens, og
innholdet i forestillingene er ofte likt det man ser ved
funksjonelle psykotiske lidelser (beskrevet i GERIA-
Tema nr. 3). Det vanligste er at pasienten opplever at
andre tar seg inn i leiligheten eller rommet, tar seg til
rette, roter og stjeler ting. Andre kan føle seg forfulgt,
overvåket eller avlyttet, mens andre igjen føler seg sviktet
eller bedratt. Noen kan få det for seg at ektefellen er
utro. Andre igjen tror at mat, drikke eller medisiner er
forgiftet. Hallusinasjoner sees også ofte, og synshallusinose
er det vanligste. Det er en vanskelig grenseoppgang
mellom hallusinasjon og illusjon eller feiltolkning. Ved
hallusinasjoner mangler ytre sansestimuli helt, mens ved
feiltolkning er det et ytre stimulus som misoppfattes av
pasienten. En blafrende gardin kan f.eks feiltolkes av en
pasient til å bli en person som kommer inn gjennom vinduet,
mens et mønster i gulvbelegget kan bli til små dyr
som kravler omkring. Psykotiske symptomer som hallusinasjoner
og vrangforestillinger angis å forekomme hos
ca. 30 % av demensrammede. Det er mulig at dette tallet
er noe høyt, da det er lett å feilklassifisere illusjon til
hallusinasjon og følger av den kognitive svikten til
vrangforestillinger.
Depresjon er vanlig hos demensrammede, og angis til
30 % eller mer i forskjellige studier. Demens kan noen
ganger starte med depresjon. Samtidig kan depresjon hos
eldre ha et demensliknende bilde, såkalt pseudodemens.
Symptomene går da tilbake når depresjonen bedres. Depresjonen
vil forverre funksjonssvikten pasienten allerede
har ved demenssykdommen, og pasienten blir mer hjelpetrengende.
Å stille depresjonsdiagnose hos demensrammede
er vanskeligere enn hos dem uten demens fordi
symptombeskrivelse er vanskelig for disse pasientene.
Man må derfor ta utgangspunkt i observasjoner. Pasienten
vil ofte ha en gjennomgående depressiv stemning, og
manglende evne til å glede seg. Enkelte kan uttrykke
håpløshet og lav selvfølelse. Andre uttrykker samvittighetsproblemer,
og har forestillinger om synd og skyld
som er urimelige. Hos noen kan dette gå over i depressive
vrangforestillinger. Noen få kan gi uttrykk for selvmordstanker.
Enkelte pasienter vil ha lett for å ta til tårene,
og andre blir uttalt passive. Noen mister matlysten og
går ned i vekt. Andre ganger kan symptomer som smerte
eller agitasjon/uro være tegn på depresjon.
Apati sees hos bortimot halvparten av demensrammede.
Pasienten får manglende interesse for daglige gjøremål
som personlig hygiene, matlaging og husstell. De viser
nedsatt sosial interesse, også for egen familie, og viser
nedsatt emosjonell respons. Videre mangler de initiativ

og tiltakslyst. Dette er symptomer som jo også er vanlig ved depresjon, men de behøver ikke
være uttrykk for depresjon.
Mange demensrammede lider av angst. Det er et stort spekter av symptomer som spenner
fra følelse av uro/indre spenning til panikkangst. Bekymring er sentralt hos disse pasientene.
De kan bekymre seg for egen helse/somatiske symptomer, for fremtiden, familiemedlemmer
eller økonomien. De har ofte en uttalt angst for å være alene eller å bli etterlatt. Angst kan
sees som eneste ledsagersymptom til demens eller oftere sammen med andre manifestasjoner
(former for) av APSD.
Søvnvansker ledsager ofte demenssykdom. Dette kan arte seg som innsovningsproblemer,
gjerne hos de pasientene som har uroperioder på kveldstid. Andre kan ha en eller flere oppvåkninger
i løpet av natten, være døgnville eventuelt stå opp og vandre.
UTREDNING OG BEHANDLING AV ATFERDSVANSKER HOS PERSONER MED
DEMENS
Det er mange forhold som kan utløse eller forverre atferdsmessige og psykiske symptomer
ved demens. Det kan være miljømessige forhold, psykisk eller fysisk sykdom, eller bivirkninger
av medikamenter. Når det gjelder miljømessige forhold kan uhensiktmessig boform
eller familiære endringer/belastninger være utløsende. For endel sykehjemspasienter vil store
og uoversiktlige poster med mange pasienter være svært uheldig. Sviktende kompetanse
hos pleiepersonalet vil føre til utrygghet og misforståelser, og vil ofte forverre pasientens
situasjon. Alle fysiske sykdommer, både akutte og kroniske vil kunne utløse eller forverre
APSD-symptomer. Psykiske belastninger vil virke negativt og kan utløse eller forsterke plagene.
For mye stimuli er også en vanlig årsak til atferdsavvik. Polyfarmasi (bruk av flere
medisiner samtidig) er vanlig hos disse pasientene. I slike situasjoner er bivirkninger og interaksjoner
(gjensidig påvirkning) vanlige, og blir ofte oversett, bl.a fordi pasientene selv
ikke kan rapportere.
HVA KAN GJØRES FOR Å BEDRE FORHOLDENE FOR DISSE PASIENTENE ?
For hjemmeboende pasienter er det viktig å tilrettelegge situasjonen så godt som mulig.
Mange kan ha glede av dagsenter eller korttidsplass på sykehjem i perioder. Å ivareta familien
til pasienter med APSD-problemer er svært viktig da dette er en betydelig belastning for
pårørende. Informasjon/undervisning er nyttig for å øke forståelsen for problemene. Mange
har glede av gruppetiltak for pårørende. Videre vil det ofte vært nyttig med ansvarsgruppe
rundt disse pasientene med klar fordeling av ansvar og oppgaver.
Det er viktig å utrede og behandle eventuell somatisk sykdom. Adekvat smertebehandling er
spesielt viktig. Videre er det viktig med tilstrekkelig ernæring og drikke samt å la pasienten
få nok fysisk aktivitet. Det er også viktig å forebygge og behandle obstipasjon (forstoppelse)
som en vanlig årsak til forverring av APSD-symptomer. Det kan også bety mye å korrigere
redusert syn og hørsel. Riktige briller og fjerning av eventuell ørevoks samt høreapparat
eller samtaleforsterker kan bety mye. Pasientene i denne gruppen er ofte følsomme for psykiske
belastninger og stimuli. For mange vil det være viktig å oppholde seg i rolige og oversiktlige
omgivelser med lite ytre stimuli. Det vil være viktig å unngå unødige provokasjoner,
og forsøke så godt man kan å ta hensyn til pasientens forutsetninger. Det er svært viktig ikke
å forvente for mye av en pasient med demens. Forutsigbarhet må være et viktig element i alt
man foretar seg sammen med demensrammede.
Mange medikamenter kan forverre tilstanden hos demensrammde. Dette gjelder bl.a medikamenter
med antikolinerg effekt, sederende (søvnfremkallende) effekt eller legemidler som
direkte eller indirekte reduserer blodgjennomstrømningen i hjernen. Antikolinerge (virker
negativt inn på de kolinerge systemer i hjernen) effekter er spesielt uheldig hos demensrammede
i det de kognitive funksjonene blir ytterligere redusert, faren for akutt forvirring øker i
tillegg til at pasientene blir trette. Svært mange medikamenter, både psykofarmaka og medikamenter
ved somatisk sykdom har en viss antikolinerg effekt, og hvis pasienten står på flere
slike medikamenter samtidig kan den antikolinerge belastningen bli stor. Det er viktig at
denne belastningen reduseres så mye som mulig. Benzodiazepiner (beroligende midler som
Vival eller Sobril eller sovemidler som Apodorm eller Imovane) tåles svært dårlig av demensrammede.
Det oppstår raskt toleranseutvikling slik at effekten blir dårligere, dosen må
økes, og bivirkninger oppstår. Ofte har benzodiazepiner motsatt effekt hos demensrammede,
dvs at de blir mer urolige. Enkelte av preparatene har lang halveringstid med fare for opphopning
(f.eks Vival og Valium). Medikamentene gir tretthet/sløvhet som bivirkning i tillegg
til svekket muskelkraft med ustøhet og fallfare til følge.
HVILKE MEDIKAMENTER KAN HAN HA NYTTE AV VED APSD-
SYMPTOMER?
Dette varierer sterkt fra pasient til pasient, og både effekt og bivirkninger er svært vanskelig
å forutsi. Hvis depressive symptomer og/eller angst dominerer, vil antidepressiva være førstevalg.
Aktuelle legemidler er Cipramil/Cipralex, Zoloft, Remeron, Tolvon eller Efexor.
Enkelte ganger kan pasienter med uro og agitasjon også ha effekt av antidepressiva. Ved
psykotiske symptomer vil antipsykotika være førstevalg. Aktuelle medikamenter er for eksempel
Zyprexa, Seroquel, Risperdal, Haldol, Solian eller Truxal. Disse medikamentene er
ofte beheftet med bivirkninger, og må brukes med stor forsiktighet. Enkelte ganger kan antipsykotika
ha effekt ved uro, agitasjon og aggresjon. Det er også holdepunkter for at stabilisatorer
som Orfiril, Tegretol og Litium kan ha
effekt noen ganger ved agitasjon og aggresjon,
men også her er bivirkningene ofte problematiske.
Et nytt legemiddel i denne gruppen, Trileptal, skal
nå prøves ut på denne indikasjon. Kolinesterasehemmerne
(Aricept, Reminyl, Exelon) har i hovedsak
den effekt at de bedrer kognitiv funksjon
hos noen pasienter. Enkelte har også effekt ved
APSD-symptomer, andre pasienter kan bli verre.
For pasienter som er urolige på kvelds/nattetid
kan antihistaminer som Vallergan eller Phenergan
forsøkes som et alternativ til benzodiazepiner.
Små doser av Truxal (5-5mg x 1-2) kan også noen
ganger være et alternativ til benzodiazepiner ved
angst/uro.
Medikamentell behandling av APSD-problemer
er svært vanskelig i det effekten er uforutsigbar
og risiko for bivirkninger svært stor. Det som er
klart viktigst ved APSD-problemer er å tilrettelegge
de miljømessige forhold så godt det lar seg
gjøre, og heller seponere (avslutte) og redusere så
mye medisin som mulig før man som siste utvei
forsøker å introdusere nye legemidler.
Konklusjon
Utredning og behandling av pasienter
med APSD er en stor utfordring for helsepersonell.
Vellykket utredning og behandling
forutsetter kunnskap og interesse hos
behandlings- og omsorgspersonalet Slike
pasienter treffes i førstelinjen som hjemmeboende
eller på sykehjem, og på sykehus
i somatiske og alderspsykiatriske avdelinger.
Pasientene skal i utgangspunktet utredes,
behandles og ivaretas i førstelinjen. Ved å
tilrettelegge de miljømessige forholdene
kan man, ofte med enkle midler, gjøre
svært mye denne pasientgruppen. Systematisk
evaluering av problemområder
med tester som for eksempel NPI
(Nevropsychiatric inventory) kan også
være et nyttig hjelpemiddel i både utredningen
og oppfølgingen.
Mange vil finne ut at jo mer man kan om
problemstillingene og jo mer systematisk
man er i observasjon og rapportering,
desto mer spennende blir det å jobbe
med disse pasientene. Og man vil kunne
gjøre mer for dem.

MILJØBEHANDLING AV ATFERDSMESSIGE SYMPTOMER HOS DEMENSRAMMEDE
Stein-Arne Hval, ass. avdelingssjef Alderspsykiatrisk avdeling Søndre Borgen, Diakonhjemmet sykehus
DEMENSSYNDROMET
Symptomene ved demens er forskjellige, avhengig av årsak og hvilke deler av
hjernen som er affisert (sykdomspåvirket). Litteraturen skiller mellom primære og
sekundære symptomer. Primærsymptomene handler i korthet om ulike mentale
funksjonstap. Svekket mental kapasitet med svikt i språkevne, læring, hukommelse
og tenkning sammen med endring eller forsterkning av tidligere personlighet og/
eller forandret følelsesliv. Dette er forhold som nødvendigvis vil påvirke atferden
hos den demensrammede i varierende grad. Sekundærsymptomer er komplikasjoner
til selve demenssykdommen (3). Sekundære symptomer kan være atferdsforstyrrelser,
konfusjonelle psykoser, paranoide tilstander, depresjoner og angst som oppstår
i spenningsfeltet mellom den demensrammede og omgivelsene, og behøver ikke
nødvendigvis være en følge av den primære hjerneskaden.
Demensbehandlingen er oftest rettet mot de sekundære problemene. Kliniske observasjoner
(5) tyder på at det er stor sammenheng mellom tidligere personlighet og
atferd hos demensrammede. Kjennskap til den demensrammede persons tidligere
liv og personlighet, samt primærsymptomenes betydning, er viktig for å kunne forstå
bl.a. aggressiv atferd. Det er imidlertid viktig å se aggresjon ikke bare som et
selvstendig symptom ved demens. Demenssykdommens alvorlighetsgrad, lokalisering
og symptomatologi vil danne grunnlaget for iverksettelse av adekvate tiltak.
Somatiske lidelser, psykiatrisk tilleggsproblematikk og kunnskaper om personens
egen subjektive opplevelse av sykdom er sentralt i utrednings- og behandlingsperspektivet.
UTFORDRENDE ATFERD
”Vanskelig” atferd generelt, og aggressiv atferd spesielt, kan være daglige utfordringer
i arbeidet med demensrammede. Ved å se på atferden som en utfordring kan
fokus settes på samhandlingen og andre miljøfaktorer, og ikke bare på forhold knyttet
til den demensrammede (13).
Aggressiv atferd kan defineres som en handling som innebærer skade mot (men
ikke nødvendigvis rettet mot) en annen organisme, et objekt eller seg selv, som
åpenbart ikke er en ulykke (4). Andre definisjoner på aggresjon er:
- Trang til å angripe i retning av forsvar og selvhevdelse. (Roy)
- Angrep på andre individer med hensikt å påføre dem fysisk eller psykisk skade.
(Kringlen)
- Energi eller spenning som ligger bak behovet for prestasjoner. (Stuart )
- Følelse av harme som svar på økt angst som individet reagerer med når det føler
seg truet.
- Følelsen skaper spenning og fører til et behov for utløsning. (Sundin)
Felles for de ulike definisjonene er at de forsøker å beskrive fenomenet aggressivitet
slik at det kan settes i en årsakssammenheng. Dette er viktig med hensyn til å
forstå aggressivitet som uttrykk for et budskap. Atferd er et personlig uttrykk for
personlige opplevelser (1).
Mellom 35-50% av demensrammede kan bli aggressive selv ved ubetydelige provokasjoner
(6). Aggressiv atferd er den faktor ved utfordrende atferd som kanskje skaper
størst frustrasjon og pleiemessige problemer i en personalgruppe. Aggresjon er
ofte relatert til problemer i samhandling med omgivelsene den demensrammede
lever i. Hjelpeløshet, fortvilelse, angst, forvirring og vrangforestillinger er følelser
den demensrammede kan ha som gjør det vanskelig å tolke og forstå omgivelsene.
Aggressivitet kan da være et uttrykk for den demensrammedes problemer i forhold
til seg selv og egen identitet, andre mennesker og daglige aktiviteter og gjøremål.
Aggressiv atferd gjennom verbal trussel eller fysisk angrep kan skje i alle stadier av
en demensutvikling, og undersøkelser viser at det ikke er noen sammenheng mellom
grad av demens og grad av aggresjon (1).
Undersøkelser har vist at invadering (overkjøring), lav forvirringsterskel og redusert
evne til kommunikasjon er forhold som skiller seg ut som forklaring på aggressiv
atferd hos demensrammede personer. Disse forholdene er knyttet til demenslidelsen
(11) (1).
TILTAK
Holdninger
Holdninger til aggressiv atferd hos demensrammede vil styre handlingene. Miljøterapeutiske
prinsipper blir derfor sentrale i utrednings- og behandlingstilbudet.
Hovedfaktorene er: trygghet, trivsel og trening.
Miljøterapi er en pamellommenneskelig prosess, hvor det å
oppfatte og reagere på mennesket bak sientrollen er av største
betydning. Det å forstå atferden er det viktigste elementet når
man skal finne tiltak, og er et tiltak i seg selv (10). Det er viktig å
flytte fokus fra pasienten til situasjonen som helhet, og betrakte
pasienten som en del av totalsituasjonen, for da blir muligheten
for løsninger større og forutsetningen for å forstå atferden bedre.
Våre kunnskaper om demens og aggresjonsproblematikk vil påvirke
våre holdninger i møtet med den aggressive demensrammede
og dennes omgivelser. Kunnskaper om den enkelte og dennes
personlighet før sykdomsdebut (sykdomsstart) vil også øke
forståelsen av atferden. Kjennskap til tidligere roller i yrkes-,
familie- og samfunnsliv, samt eventuelle traumatiske opplevelser
og tidligere mestringsstrategier er av uvurderlig betydning.
Strukturerte registreringer
Det å definere problemet ordentlig og vurdere hva som er årsaken
er et grunnleggende tiltak (10). Kartleggingsinstrumenter
som anamneseskjema, evalueringsguide, døgnrytmeskjema og
andre observasjonsskjemaer som er individuelt tilrettelagt, vil
strukturere observasjoner og rapporteringsrutiner slik at situasjonen
som helhet belyses og danner grunnlaget for iverksettelsen
av tiltak.
Nevropsykiatrisk evalueringsguide, Neuro Psyhiatric Iventory
(NPI), er en skala som kartlegger endret atferd og psykiatriske
symptomer (14). NPI registrerer og angir alvorlighetsgraden av
symptomer som vrangforestillinger, hallusinasjoner, aggresjon,
depresjon, angst, manglende hemninger, avvikende motorisk
atferd og søvn.
Det er også viktig å registrere situasjonen atferden oppstår i, omgivelsenes
betydning som utløsende faktor og eventuelle reaksjoner
viktig. Bruk av døgnrytmeskjema kan være en måte å strukturere
denne registreringen på. Det er samtidig viktig å registrere
når utfordrende atferd ikke er tilstede, og situasjonen personen da
befinner seg i. Dette kan belyse årsakssammenhengen fra en mer
ressursorientert vinkel.
Et hovedmål med atferdsregistreringen er å få uforutsigbar aggresjon
over i en forutsigbar ramme. Med bakgrunn i anamnesen
(sykehistorien), strukturerte registreringer og forståelsen av atferden
hos den demensrammede, vil forebygging for å begrense
aggressiv atferd, være mulig.
Miljøbehandling
Hovedprinsippene i forebyggende miljøbehandling er å hindre
desorientering, stimulere pasientene og arbeide for at personalet
tilpasser seg pasienten og ikke omvendt (12).
Demensrammede personer, med en indre identitetsforvirring og
redusert evne til å se sammenhenger mellom hendelser, forstå
omgivelsene og å holde fast på tidsperspektivet mellom fortid og
nåtid, vil ofte være preget av angst. Denne angsten kan være så
sterk at den kan gi seg utslag i en katastrofereaksjon med aggressiv
atferd som følge. Aggresjonen er da et utrykk for at pasienten
opplever seg selv og sine vitale interesser truet. Pasienten føler
seg invadert. Undersøkelser viser at det ofte er i direkte samhandling,
f.eks stellsituasjoner, at denne formen for katastrofereaksjoner
opptrer (5).
Den direkte håndteringen av utfordrende atferd, er situasjonsbestemt
og bør bygge på hovedprinsippene «den passive linje»,
avledning og grensesetting (1). Den passive linje vil si å trekke
seg unna, roe ned situasjonen og unngå konfrontasjon for å hindre
ytterligere utagering. Avledning av pasientens oppmerksomhet
kan også være et tiltak som bryter et utageringsforløp.

Dersom den passive linje og/eller avledning ikke hjelper, kan det være nødvendig
å sette grenser for aggressiv atferd for å beskytte pasienten selv og andre i omgivelsene.
Grensesetting kan uttrykkes muntlig gjennom avtaler eller uttalte holdninger.
Den kommunikative tilnærmingen må være voksen-voksen kommunikasjon med
respekt for pasienten og dennes behov. Den demensrammede persons evne til å
benytte verbalt språk som kommunikasjonsmiddel er ofte svekket både i forhold
til å forstå og/eller kommunisere med ord. Det blir da et konkret tiltak for personalet
gjennom både holdning og handling å bruke enkle, klare og kjente ord. Det å
unngå setninger med flere delbeskjeder og gi god tid til svar er også sentrale kommunikasjonstilnærminger
på det verbale plan.
Kommunikasjonsferdigheter på det non-verbale plan med vekt på å lytte og å se
samt kjennskap til eget kommunikasjonsmønster og spesifikk kunnskap om den
enkelte pasient er også viktig.
Fysisk grensesetting i form av fysisk intervenering (inngripen), kan være nødvendig
når andre løsningsmuligheter er forsøkt. Skal denne grensesettingen virke terapeutisk
må den kunne differensieres fra f.eks regler, straff og kontroll og ha en
overordnet målsetting som f.eks omsorg, struktur, sikkerhet og/eller læring. Ro,
trygghet og sikkerhet er stikkord i fysisk grensesetting (11). Tilgjengelige ressurser
skal brukes og perioden hvor fysisk grensesetting i form av f.eks håndledning
til bad eller holding under nødvendig stell av annen art må være nøye planlagt og
så kort som mulig.
Videre bør en slik fysisk intervenering ha en definert leder. Dette bl.a for å unngå
at flere snakker samtidig og derved øker forvirringen hos pasienten. Et viktig prinsipp
er at jo tryggere personalet er på rammebetingelsene i møtet med den aggressive
demensrammede, jo tryggere vil de opptre i den konkrete situasjonen.
I bearbeidelsen av episoder med aggressiv atferd er det viktig at pasienten blir
møtt med respekt og forståelse for sin opplevelse av situasjonen. Det å bli støttet
på følelsene utfra f.eks. prinsipper i validering er viktig. Å avvise en uakseptabel
handling men ikke personen må være en grunnregel i møtet med aggressiv atferd
hos demensrammede. Overfor personalet er det også viktig med bearbeidelse av
episoder med aggressiv atferd. En slik ”debriefing” bør gjennomføres med hensyn
til å kunne fungere terapeutisk i videre samhandling. Tilbud om veiledning og
kompetanseutvikling er også viktig som ledd i en målrettet og effektiv ressursutnyttelse
av personalet som arbeider med denne gruppen mennesker.
Bomiljø
Det fysiske miljøets utforming er en faktor av stor betydning i forebyggingen av
aggressiv atferd.
Grunnleggende krav til miljøet er at det må være oversiktlig, trygt og forutsigbart.
Kvalitetene som begrepet ”skjermet enhet” er forventet å inneha, er derfor rammebetingelser
demensrammede personer er i behov av i et terapeutisk miljø. Skjermet
enhet er ut fra dette en modell for et optimalt miljø for all institusjonsbehandling
av demensrammede.
Uro og uoversiktlighet, mange og ukjente personer og sammensatte stimuli fra
omgivelsene kan lett føre til forvirring. Denne forvirringen kan føre til kommunikasjonsproblemer
og misforståelser som skaper angst og utagering. Dette kan ytterligere
forsterkes ved at pasienten føler seg invadert ved forsøk på oppklaring/
korrigering fra personalets side.
Enerom i små grupper og et to-personsforhold i form av et primærkontaktsystem
kan begrense stimuli, øke pasientens mulighet til å holde seg orientert og bli ”sett”
av personalet. Et primærkontaktsystem hvor god tid og tilpasset kommunikasjon
”skreddersyr” tiltakene virker realitetsorienterende ved at muligheten til å fungere
nært opp til den grense som hjerneskaden setter, blir større.
Skilting, orienteringstavler, tilstrekkelig lys, kontrastfarger og skjerming av miljøet
gjennom bl.a. møbler, skillevegger og bevisst støybegrensning er andre forebyggende
tiltak. Skjerming for inntrykk, urealistiske krav og provoserende situasjoner
kan hindre at uro sprer seg.
Pårørende
Et nært samarbeid med pårørende i form av samtaler, familie- og nettverksmøter
og/eller tilbud om pårørendegrupper er tiltak som bør vektlegges i arbeidet med
denne gruppen.
Oppsummering
Dette er retningsgivende idealer. Et terapeutisk
miljø er ikke noe en har, men nettopp et retningsgivende
ideal. Målet er ikke nødvendigvis å forhindre
all aggressiv atferd, men å forstå atferden
som et mer eller mindre klart uttrykk for et budskap.
Gjennom en målrettet bruk av strukturerte datainnsamlingsmetoder,
sammen med en kontinuerlig
kompetanseutvikling i form av opplæring og
veiledning av personalgruppen i forhold til målsetning
og behandlingsideologi, er det mulig å møte
utfordrende atferd terapeutisk.
LITTERATUR
1. Statens legemiddelkontroll. Behandling av psykiske
problemer hos pasienter med demenssykdom. Nytt fra
Statens legemiddelkontroll 1994; 7.
2. Rokstad AMM, m.fl. Kommunikasjon på kollisjonskurs.
INFO-banken Granli senter 1995.
3. Engedal K, Haugen PK. Aldersdemens – Fakta og utfordringer.
INFO-banken (Landsdekkende informasjonsbank
om aldersdemens og alderspsykiatri), Granli senter,
1991.
4. Bragason A. Skåringsskjema for aggressiv atferd hos
eldre. Dikemark Sykehus, 1995.
5. Gulmann NC. Praktisk gerontopsykiatri. København:
Hans Reitzels Forlag, 1992.
6. Engedal K, m.fl. Atferdsforstyrrelser ved aldersdemens.
INFO-banken, Granli senter, 1994.
7. Valland K. Aggresjonsproblematikk. Dikemark sykehus,
1995.
8. Sadavoy J. Psychodynamic perspectives on Alzheimer's
disease and related dementias. The American Journal of
Alzheimer's care and related disorders & research 1991;
May/June: 12-20.
9. Travelbee J. Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia:
F.A. Davis Company, 1974.
10. Kirkevold Ø. Vanskelig atferd hos aldersdemente. Sykepleien
1989; 10: 21-24.
11. Rokstad AMM, m.fl. Hjelp, han slår! INFO-banken,
Granli senter 1991, rapport nr.9.
12. Solheim K. Miljøbehandling ved demens 2. Vestby:
KISO-konsult, 1995.
13. Kirkevold Ø. Utfordrende atferd – forståelse og behandling,
Lærebok demens Fakta og utfordringer, Nasjonalt
kompetansesenter for aldersdemens 2004 301-319
14. Cummings JL, Kaufer DI et al – NPI - Neuropsychiatric
Inventory, 2000
Oslo kommune
Helse- og velferdsetaten
GERIA (Ressurssenter for aldersdemens/alderspsykiatri)
Tema-heftet gis ut av GERIA (Ressurssenter for aldersdemens/alderspsykiatri)
Ansv. redaktør: Solfrid Rosenvold Lyngroth. Redaktør: Ellen Wasserfall
Internett: www.geria.no Opplag: 1.1000
Besøksadresse: Ullevål universitetssykehus, Geriatrisk avd. inng. B, rom 504. Postadresse: Ullevål universitetssykehus, Medisinsk divisjon,
0407 OSLO Tlf.: 22 11 77 52/23 01 61 57, fax: 23 01 61 56, e-post geria@radhuset.oslo.kommune.no www.geria.no