Traksjon E Ãstvold 2013.pdf
Traksjon E Ãstvold 2013.pdf
Traksjon E Ãstvold 2013.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Bør vi traksjonere eller finnes det bedre virkemidler ?<br />
EIRIK ØSTVOLD<br />
Manuellterapeut / Spes. Fysioterapeut<br />
Centrum Fysioterapi / Haukeland Universitetssykehus<br />
Mars 2013
<strong>Traksjon</strong><br />
«2013?» «Alt for lenge siden?»
<strong>Traksjon</strong><br />
• Refererer til en prosedyre hvor man appliserer krefter<br />
for å separere eller strekke ut.<br />
• I ortopedien brukes prosedyren som oftest i<br />
behandling av brudd eller luksasjoner<br />
• I fysioterapien er det tradisjonelt blitt brukt som en<br />
behandlingsteknikk, men kan også benyttes som<br />
undersøkelsesteknikk av leddspill i perifere ledd<br />
• Takst A7 : 54kr
• Hva sier forskningen?<br />
<strong>Traksjon</strong><br />
• Systemic Reviews viser ingen vitenskapelig<br />
dokumentert effekt på kroniske ryggsmerter (Guild 2011,<br />
van Middelkoop et al 2011)<br />
• Systemic Reviews viser ingen vitenskapelig dokumentert<br />
effekt på nakkesmerter (Thoomes et al 2013)<br />
• Ingen radiologisk endring på skiveprotrusjoner<br />
(Kamanli et al 2010)
<strong>Traksjon</strong><br />
• Hvordan kan vi da rettferdiggjøre å behandle med<br />
traksjon (bortsett at man kan få 54kr i refusjon), når<br />
litteraturen forteller oss at det ikke har virkning<br />
• <strong>Traksjon</strong> virker, men vil i forskningsøyemed være offer<br />
for en «wash-out» effekt. Med dette menes at<br />
resultatene vil vise at traksjon ikke har bedre effekt<br />
enn andre typer behandling.<br />
• Vi benytter oss ikke ukritisk av traksjon, men<br />
implementerer det sammen med andre tiltak som et<br />
ledd av en sammensatt vurdering i den kliniske<br />
resonnement prosessen
<strong>Traksjon</strong>, bare symptomatisk<br />
behandling?<br />
• Hvorfor vil jeg velge å traksjonere?<br />
• Fordi det er trygt?<br />
• Fordi det er effektivt?<br />
• Fordi det er behagelig?<br />
• Hva påvirker jeg, og hvor lenge vil virkningen vare?
Hva påvirker jeg?<br />
• Vevet, nervesystemet eller begge deler?<br />
• Det pågår kontinuerlig diskusjon om hva og hvordan<br />
man kan påvirke ulike vevstyper med manuell, passiv<br />
behandling (deriblant traksjon)<br />
• Mesodermalister vs Ectodermalister
Ectoderm vs Mesoderm<br />
• Ectodermalistene resonnerer rundt en<br />
«generalitetsmodell», mens Mesodermalistene resonnerer<br />
rundt en «biomekanisk/spesifisitetsmodell»<br />
• Ectoderm vs. mesoderm stammer tilbake til embryologien,<br />
kort sagt de ulike cellene som vev opprinnelig stammer fra.<br />
Ectoderm er det ytterste laget, og blir til hud og det perifere<br />
og sentrale nervesystemet. Mesoderm er det midterste<br />
laget, og inkluderer alt bindevev,muskler, ligamenter,<br />
fascia.
Ectoderm vs Mesoderm<br />
• Poenget i denne evigvarende diskusjonen (etter min forståelse), er at<br />
det er særdeles begrenset hvor mye vi får påvirket mesoderm med våre<br />
manuelle krefter (ref. Solomonow, Threlkeld, de Deyne), effekten er<br />
FORBIGÅENDE med mindre man fysisk ødelegger, river, ødelegger<br />
vevet, det trekker seg tilbake pga. den viskoelastiske egenskapen - med<br />
andre ord, det er tilnærmet «dødt» vev.<br />
• Det som holder «liv» i mesoderm (for å tydeliggjør problemstillingen)<br />
er ectoderm, fordi det er nervecellene som kommanderer ALT, siden<br />
de forsyner og sender signal til bla. de endokrine kjertlene, ligger i<br />
blodåreveggene og ikke minst i bindevevet RUNDT nerver, altså nervi<br />
nervorum. Ectoderm er også det første av tre lag som utvikles, og i<br />
kulissene argumenterer man også derfor at dette er det viktigste av de<br />
tre lagene.
Ectoderm vs. Mesoderm<br />
• Dette er fundamentale konsept å forstå for å argumentere for hvilket vev man<br />
EGENTLIG påvirker med manuelle teknikker.<br />
• Reflekterer tilbake på hele resonneringsgrunnlaget for hvorfor man velger den<br />
teknikken man gjør.<br />
• La oss si at ectodermalistene favner om en generalitetsmodell med hjernenedover<br />
kontroll og forklaringsmodell (man påvirker smerte og funksjon via<br />
endringer og tilpasninger i nervesystemet)<br />
• I motsetning vil "spesifistene" gjerne adaptere en perifer-opp kontroll (man<br />
påvirker vevets struktur), altså direkte påvirkning av prolaps, stenoser,<br />
posturale skjevheter, osv som årsak til å kunne påvirke smerter…
Sympatisk «overaktivitet»<br />
CNS<br />
RM<br />
RM<br />
PNS
Bør jeg og må jeg traksjonere?<br />
• I ectodermalistisk tankegang så vil man kanskje heller<br />
tenke seg å prøve å fjerne årsaken til at man skulle behøve å<br />
traksjonere i det hele tatt, med andre ord «hjerne-nedtankegang»<br />
• Dessuten: Å traksjonere la oss si i 5-15 min i løpet av en<br />
behandling, kanskje 1-2x i uken utgjør max 30 min av totalt<br />
10080 min på 1 uke, mao 0,3%.<br />
• Hvis man tenker seg at for mye kompresjon eller smerter<br />
assosiert med kompresjon/loading i et ledd kunne<br />
rettferdiggjort traksjon, så bør man kanskje istedet<br />
fokusere på å identifisere de faktorene som påvirker<br />
belastningsforholdene for å kunne gjøre noe med det.
Smerte er ikke nødvendigvis<br />
opprettholdt pga pågående<br />
sykdom/skade<br />
SMERTE<br />
Smerte<br />
assosiert<br />
med skade<br />
Smerte assosiert<br />
med endringer i<br />
nervesystemet<br />
TID
Hva påvirker<br />
belastningsforholdene?<br />
• I hovedsak 2 grunner til at man kan ha pågående<br />
overbelastning/belastingssmerter:<br />
1. Sykdom/pato-anatomiske årsaksforhold<br />
2. Maladaptive atferds og bevegelsesmønstre<br />
(uhensiktsmessige tilpasningsstrategier)
Samtale og undersøkelse<br />
• Finn den røde tråden i anamnese og undersøkelsen.<br />
• Vær flink til å skille ut relevant informasjon fra det som<br />
ikke betyr så mye<br />
• Vær forsiktig med å legge for mye betydning i alle de<br />
symptomer og funn som du finner. Ikke behandle<br />
symptomer og funn bare for funnenes skyld<br />
• Finner man ikke ut av problemet, så oppsøker man<br />
nødvendig hjelp for å finne ut av problemet, eller henviser<br />
videre til riktig kompetanse
”HASTER TYRANNIET”<br />
Viktig<br />
Haster<br />
Det reaktive<br />
kvadratet<br />
Haster ikke<br />
Suksesskvadratet<br />
Ikke viktig<br />
Bedragets<br />
kvadrat<br />
Det uansvarlige<br />
kvadrat
”HASTER TYRANNIET”<br />
Viktig<br />
Haster<br />
NÅ<br />
Haster ikke<br />
JA<br />
Ikke viktig<br />
NEI<br />
TULL
SYKDOM/<br />
SKADE<br />
REAKSJON<br />
«FRISK»<br />
TILHELING<br />
TILPASNING<br />
«IKKE FRISK»<br />
KORREKSJON<br />
FEILTILPASNING
1<br />
Specific<br />
LBP<br />
-Spondylolistese<br />
- Disc prolapse +<br />
radicular pain<br />
- Degenerative disc<br />
+ modic changes<br />
- Foraminal and<br />
central stenosis<br />
Chronic LBP<br />
Non–specific chronic<br />
LBP<br />
“Red Flags”<br />
Cancer<br />
Infection<br />
Inflammatory<br />
conditions<br />
Fractures<br />
2<br />
Centrally mediated pain<br />
Peripherally mediated pain<br />
3<br />
Pelvic girdle<br />
pain<br />
LBP<br />
4<br />
Decreased<br />
"force<br />
closure”<br />
Increased<br />
“force<br />
closure”<br />
Control<br />
impairment<br />
Movement<br />
impairment<br />
5<br />
Directional<br />
subgroups<br />
Directional<br />
subgroups<br />
6<br />
O'Sullivan 2004,2005,<br />
+/- cognitive / psycho-social factors contributing to disorder
MALADAPSJON<br />
SYMPTOMER<br />
Man kan behandle symptomene<br />
med mange mulige tiltak uten<br />
vedvarende virkning<br />
• TRENING<br />
• PASSIV BEHANDLING<br />
• AKTIV BEHANDLING<br />
• MEDISINER<br />
TID<br />
Sykdom/<br />
skade<br />
Feiltilpasning<br />
Sosiale<br />
faktorer<br />
Psykiske<br />
faktorer<br />
Kognitive<br />
faktorer<br />
«Ta en tur ned i kjelleren og bedøm hvor skoen trykker»
MALADAPSJON<br />
• Hva kan føre til økt kompresjon og økt smerte assosiert med kompresjon i<br />
columna?<br />
• Sykdom/skade:<br />
• Degenerasjon /Modic forandringer<br />
• Inflammasjon/infeksjon<br />
• Osteoporose<br />
• Malignitet<br />
• Feiltilpasninger:<br />
• Pustemønster (endret forhold mellom diaphragma/aksessoriske pustemuskler)<br />
• Overaktivering av overfladisk muskulatur, obs obs MAGESPENNINGER<br />
• Inhibert / fraværende refleksaktivering av støttemuskulatur<br />
• Endret holdnings- og bevegelsesatferd, samt motorisk kontroll<br />
• Endret balanse i det autonome nervesystemet (lav vagustonus)<br />
• Fear-avoidance atferd<br />
• Uhensiktsmessig stress<br />
• Endret: kroppskart og kroppsskjema / kinestesi / Basal kroppskjennskap<br />
• Kognitive barrierer (automatiske tanker, leveregler, forklaringsmodeller)
Endring av maladapsjon<br />
• Svært mange av de som har kroniske/langvarige plager og<br />
oppsøker hjelp for det, vil sjelden klare å ha gode svar på<br />
følgende spørsmål<br />
1. Hva feiler meg ? (diagnose)<br />
2. Hvorfor har jeg ikke blitt frisk enda?<br />
(mekanisme/klassifikasjon av problemet)<br />
3. Har jeg tro på at jeg kan bli frisk? (obs! vær på vakt på<br />
lært hjelpesløshet)<br />
4. Hva skal til for at jeg skal bli frisk? (løsning på<br />
problemet)
Endring av maladapsjon<br />
• Liten sjanse til at pasienten kan bli bedre om ikke<br />
terapeuten har en god formening om svarene på<br />
kjernespørsmålene. Skudd-i-mørket taktikk fungerer<br />
sjelden.<br />
• Samtale og undersøke bør altså fokusere på å avdekke<br />
mekanismen bak hva som ”driver” tilstanden til<br />
pasienten og identifisere de faktorene som påvirker<br />
tilstanden negativt (uhensiktsmessige<br />
tilpasningsmønstre) og positivt (hvilke ressurser kan<br />
terapeut og pasient spille på?)
MULTI-DIMENSJONELL<br />
ILLUSTRASJON AV PROBLEMSTILLING<br />
Kognisjon/bevissthet/<br />
Forståelse for problemet<br />
_<br />
+<br />
Psyk.-sos faktor<br />
+ _<br />
Overbelastning<br />
+<br />
Bevegelses<br />
Deficit<br />
(passiv mestrer)<br />
Kontroll<br />
Deficit<br />
(aktiv mestrer)<br />
_<br />
_<br />
+<br />
Perifer Vs Sentral<br />
sensitisering<br />
(autonom balanse)
Skjematisk fremstilling av problemet<br />
DIAGNOSE:<br />
Skive L5/S1<br />
Obs!<br />
vanligvis<br />
smertefritt<br />
HAR IKKE FÅTT GOD<br />
NOK FOKLARING AV<br />
PROBLEMET<br />
FEAR-AVOIDANCE<br />
ATFERD<br />
INAKTIVITET MINSKER<br />
TOLERANSE FOR FYSISK<br />
BELASTNING<br />
OVERBELASTNING<br />
RYGGSMERTER<br />
ENDRET<br />
PUSTEMØNSTER ØKER<br />
BELASTNING PÅ<br />
NAKKE OG SKAPER<br />
KOMPRESJON I RYGG<br />
TAPAV STØTTE<br />
FRA KORSRYGG<br />
MUSKLER<br />
+<br />
KOMPENSAJON<br />
FRA ØVRE DEL<br />
AV MAGE OG<br />
BRYSTRYGG<br />
MUSKLER<br />
ENDRET<br />
BEVEGELSESATFERD DER<br />
DET SKAPES FOR MYE<br />
KOMPRESJON I DE<br />
AKTVITETENE SOM GJØR<br />
VONDT Å GJØRE
Endring av maladapsjon<br />
• Man kan altså angripe en gitt problemstilling med<br />
diverse modaliteter (som f.eks) traksjon. Dette er i for<br />
seg ikke feil, men blir meningsløst om ikke tiltaket står<br />
i kontekst til mekanismen som driver den gitte<br />
tilstanden.
Jack with Peter O’Sullivan<br />
MALADAPSJON
«TAKE-HOME-MESSAGE»<br />
• <strong>Traksjon</strong> (og all form for passiv manuell behandling)<br />
er et virkemiddel som kan brukes, men man bør tenke<br />
igjennom:<br />
• Hvorfor velger man å bruke det?<br />
• Hva påvirker man?<br />
• Hvordan påvirker man?<br />
• Som enkeltstående tiltak sannsynligvis bortkastet tid<br />
• Et lite ord om dosering- Det kommer an på<br />
• <strong>Traksjon</strong> på takstplakaten?
Change language