Premature Barn - Kopi [Kompatibilitetsmodus].pdf

Premature barn
Fremtidens hjerte- og lungepasienter
Ola Drange Røksund
Førsteamanuensis Høgskolen i Bergen
Fysioterapeut Barneklinikken Haukeland Universitetssykehus
12 februar 2013

Når er en født for tidlig
• 40 uker
• Uke 37-42 til termin
• Under uke 37 regnes som
for tidlig født
• Under uke 28 regnes som
ekstremt for tidlig født
• I Norge gir en behandling
etter uke 24

Oppfølgingsgruppen
– Prosjekt Ekstremt Prematur
• PEP 82-85
• PEP 91-92
• PEP 99-00
– Mange artikler
– Flere doktorgradsarbeid

Økende overlevelse blant
premature
Premature under 1000 gram
- På 60-tallet overlevde ”ingen”
- På 80-tallet 42-75%
- På 90-00-tallet 80-90%
Overlevelsen øker ….
- Surfactant fra tidlig 90-tallet
- Steroider til mor ved truende fødsel
Overleverne blir friskere ….
- Reduksjon av steroider etter fødsel!
- Fokus på ernæring og proteintilskudd
- Reduksjon av respirator – mer CPAP
- Reduksjon av 02 tilskudd fra første sek!

Ventilasjon
Gassutveksling mellom luft og blod -O 2 inn CO 2 ut
The primary function of pulmonary ventilation during rest and exercise is to
maintain a fairly constant and favorable consentration of oxygen and
carbondioxide in the alveolar chambers. Mcardle, Katch and Katch. Exercise Physiology.

Lungen
• Lungen er ikke essensiell
for liv før etter fødsel
• I fosterlivet er det
morkaken som har
«lungens funksjon»
• Lungens grad av utvikling
ved fødsel er viktig

Lungens utvikling
• Dag 25: første tegn
til utvikling av lunger
– Respiratorisk
divertikkel
• Første
pustebevegelser
uke 8
• Lungen produserer
fostervann

Lungens utvikling
A: 5 uker B: 6 uker C: 8 uker

Fødsel i canalicular / tidlig saccular stadium
Embryonal fase: 4-7 uke:
Trachea og hovedbronchi
Pseudoglandulær fase: 7-16
uke: Transportveier for øvrig
Canalicular fase: 17-28 uke:
Karseng og acinus
Saccular: 29-36 uke: økende
kompleksitet av umodne
alveoler
Alveolar: 26 uke-10 år: vekst
av antall alveoler

Lungens utvikling
- Forgreninger
Transport sone
Ca. Uke 19
Perifer sone
- gassutveksling
Alveoler

Alveole
- enhet for gassutveksling
Produserer
Surfactant
Cellen for
gassutveksling
Viktig for at alveolene
holder seg åpne og
ikke klapper sammen
ved utpust

Ved fødselen starter lungene sin
funksjon og sirkulasjonen endres

Utfordringen ved umodne lunger
– Få og uferdige enheter for gassutveksling (alveoler)
– Liten overflate for gassutveksling
– Tykk membran for gassutveksling
– Umodne overflateceller
– Liten surfactant produksjon

Tilbringer «siste del av svangerskapet»
utenfor livmoren
• Umodne organsystemer
– Lunger
– Mage/tarm
– Nyrer
– Hjerne
– Sirkulasjon/blod/
koagulasjonssystemet
– Immunforsvar
– Enzymsystemer for avgifting av skadelige stoff
– Hud

Vanskelig behandling
• Terapeutisk dilemma.....
Livreddende behandling kan gi varige skader
– Oksygen
– Respirator
– Steroider
– Ernæring

Individuelle forskjeller
Barn takler prematur fødsel ulikt;
– Intra-uterine forhold - hvert barn sin forhistorie
– Forskjeller i gener
– Kjønnsforskjeller - jenter klarer seg bedre enn gutter
– Individuelle vurderinger og individuell behandling
viktig

BronkoPulmonal Dysplasi

BronkoPulmonalDysplasi
• Kronisk lungesykdom som rammer
premature
• BPD har endret seg siden den først ble
etablert i 1967
– Ny og gammel BPD
• Endring i behandling
• Økt overlevelse av ekstremt premature
• Færre og mildere tilfeller av RDS

Ny og gammeldags BPD
• Ny BPD – Utviklingsforstyrrelse – mindre grad av skade
– Færre og større alveoler
– Dysregulering av kapillærutviklingen
– Tykkere septa
• Gammel BPD – Skade - Mekanisk ventilasjon og O2
– Skade
– Inflammasjon
– Betydelig fibrose
– Interstitielt ødem
– Glatt muskel hypertrofi

BPD
• Kriterie; O2 behov i 4 uker
• Graderes ved uke 36 i forhold til O2 behov
– Mild BPD Romluft
– Moderat BPD 30% O2

Risikofaktorer BPD
– Grad av prematuritet:
• Surfactant mangel, nedsatt compliance, dårlig
støttestruktur, underutviklet antioksidant
mekanisme, nedsatt evne til væske absorpsjon
– Intrauterin vekstretardasjon før uke 28
– Infeksjoner

Hvem får BPD
BPD diagnose
Mild/alvorlig BPD

O2 / Oksygen / Surstoff
• Oksygen-behov definerer tilstanden BPD
• Oksygen er livsnødvendig ved behandling av BPD
• Oksygen kan være en av årsakene til BPD
– Riktig dosering sentralt

Oppsummert …
• En uferdig og sårbar lunge
– Tas i bruk til gass-utveksling
– Utsettes for skadelig ytre påvirkninger
– Fratas beskyttende miljø og ernæring i
livmoren

Men hva betyr det egentlig
…å være født ekstremt prematurt

Vår studie
• Alle premature født i Hordaland og Sogn og
Fjordane i 1982-1985 og 1991-1992
– ≤ 28 uker eller ≤ 1000 gram
• Terminfødte kontroller 1:1
• Gruppene er undersøkt ved henholdsvis
– 18 og 25 års alder (1982-1985)
og
– 10 og 17 års alder (1991-1992)
• Spørreskjema, ulike lungefunksjonsmålinger og
testing på tredemølle er gjennomført m.m.

Spirometri
• Grunnleggende for all lungefunksjonstesting
• Flow-volume kurven mest anvendt
• Viktige parametre:
– FEV 1
• Maksimalt utpustet volum
i løpet av ett sekund
– Midtstrømsflow
• FEF 50, FEF 25-75
– FVC/VC
• Forsert ekspiratorisk
total volum
75

Neonatale forhold
Non-BPD
n = 19
Mild BPD
n = 38
M/S BPD
n = 24
Gestasjons
1991-92 28.3 26.5 25.8
alder (uker) 1982-85 28.3 27.0 27.0
Fødselsvekt
1991-92 1053 927 851
(gram) 1982-85 1171 1013 887
Premature på 1990 tallet var mer umodne
og hadde lavere fødselsvekt (n.s.)

Neonatale forhold
Non-BPD
n = 19
Mild BPD
n = 38
M/S BPD
n = 24
Days on ventilator
Days with oxygen
treatment
1991-92 0.5 3.0 12.7
1982-85 0.4 8.6 25.4
1991-92 2.0 45.5 91.0
1982-85 12.5 41.0 72.5
1990-tallet: Mindre respirator – mer oksygen

Spirometri resultater
Oksygen behov
ved 36 ukers GA
Control
Non
BPD
Mild
BPD
M/S
BPD
FEV1
FEF 50
FEF 75
1991-92 98.2 95.2 90.0 80.8
1982-85 98.9 94.3 89.3 81.9
1991-92 102.0 97.9 82.8 64.2
1982-85 103.5 82.3 82.2 71.8
1991-92 96.5 93.9 81.3 51.4
1982-85 106.5 75.9 82.0 78.4
Grad av BPD er assosiert med reduksjon i lungefunksjon
i begge gruppene – luftveiene er trangere og mer ømfindtlig

Overømfindtlige bronkier og BPD
100
90
80
Desto brattere fall på kurven,
desto mer overømfindtlige
er bronkiene
70
60
50
40
30
20
10
0 5 10 15 20 25
Kontroller
Non- BPD
Mild BPD
Alvorlig BPD

Har premature økt risiko for astma
Astma generelt
Symptomer og overømfindtlige bronkier er koblet til allergi og
markører for “astma-betennelse”
“Astma” hos premature
– Klinisk ligner tilstanden astma – mange får astmabehandling
– Betydelig overømfindtlige bronkier - uavhengig av klinisk astma og symptomer
– Symptomer og lungefunksjon er ikke koblet til markører for
“astma-betennelse”

Endrer lungefunksjonen seg frem til 25 års alder
Controls
Preterms
Parallell vekst av FEV1
gjennom
pubertet og tidlig
voksenalder

Left vocal cord paralysis
• Kohort 1982-1985
– Gestasjonsalder < 28 uker
– Fødselsvekt < 1000g
• 13 stk kirurgisk lukket PDA
• 7 av 11 skoperte har LVCP
Røksund et al: Pediatrics. 2010

Anatomy-left recurrent laryngeal nerve - PDA
Legend Figure 1.
With permission; K.J.Lee. Essential otolaryngology, head and neck surgery McGraw-Hill,
San Fransisco 2003; pages 731-2.
Røksund et al: Pediatrics. 2010

Risikofaktorer for hjertesykdom
- Høyt blodtrykk
- Høyt blodkolesterol
- Diabetes
- Røyking
- Overvekt
- Fysisk inaktivitet
- Familie historikk
- Alder
U.S. Department of Health & Human Services

Kroppssammensetning
1982-1985 BMI Høyde Vekt
Serie 1 18 år Case 21.9 169.4 63.4
Kontroll 22.5 172.9 67.3
Serie 2 25år Case 25.5 169.8 74.0
Kontroll 24.3 173.0 72.9
1991-1992
Serie 1 10 år Case 17.6 140.0 35.0
Kontroll 18.2 144.7 38.2
Serie 2 18 år Case 23.4 167.3 66.1
Kontroll 23.3 169.2 66.9
Vollsæter og Clemm 2013

Ingen sammenheng mellom
BPD og arbeidskapasitet
18 åringer 10 åringer

Ingen sammenheng mellom
FEV1 og arbeids-kapasitet

Sammenhengen mellom økt aktivitetsnivå og arbeidskapasitet
er den samme hos premature som hos terminfødte kontroller
18 åringer 10 åringer

Premature er mindre fysisk aktive
enn terminfødte kontroller

De mest fysisk aktive er ikke nødvendigvis de med
den ”snilleste” nyfødthistorikken …..

Oppsummering
• De fleste klarer seg bra
• Langvarig behov for oksygen/surstoff i
nyfødtperioden (BPD) gir økt risiko for senere
lungeproblemer
• Lungesykdom etter prematur fødsel er ikke som
”vanlig astma”
• Premature starter voksenlivet med en lavere
FEV1, tilsvarende 10-20 års fysiologisk tap
– Økt risiko for tidlig KOLS
• Premature kan oppnå normal arbeidskapasitet!!
• Fysisk aktivitet på fritiden var lik og positiv
assosiert med arbeidskapasitet
– Men premature er mindre fysisk aktive
Derfor!!!!! Premature bør aktivt oppfordres
til økt fysisk aktivitet