Syfilis - Vestre Viken HF

Retningslinje – SyfilisVurdering av analysesvarBakgrunnEtiologiSeksuelt overførbar sykdom som forårsakes av spiralbakterien Treponema pallidum. Sykdommenkalles syfilis, lues, radesyken, "Great pox", "French disease"EpidemiologiSyfilis er nå en sjelden sykdom i Norge, men små utbrudd kan forekomme i utsatte grupper. Siden1999 har det vært økning av tilfeller blant homofile menn i Oslo. Siste tilfelle av medfødt syfilis blemeldt MSIS i 2003.Smittemåte og smitteførende periodeSyfilis er seksuelt smitteførende i primær-, sekundær og tidlig latent stadium og transmisjonsraten erhøy (20-30% ved en eksponering). Direkte kontaktsmitte gjennom slimhinner ved seksuell kontakt,inkludert oralsex. Overføring gjennom hudlesjoner og kyssing er sjeldent. Vertikal smitte fra infisertmor til foster kan skje gjennom hele svangerskapet og forårsake alvorlige symptomer som døvhet,øyeforstyrrelser, knokkel- og leverskade hos barnet. Vertikal smitte kan også forekomme i alle stadierav sykdommen, men avtar vanligvis etter 6-8 år etter smitte. I sekundærstadiet ertransmisjonrisikoen på over 70%.Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte blodprodukter kan forekomme når donor er i tidligstadium av sykdommen.Inkubasjonstid10 dager til 10 uker, vanligvis ca. 3 uker.Symptomer og forløpSykdommen inndeles i tre kliniske stadier, men ikke alle smittede gjennomgår disse stadiene:Primær syfilis: Asymptomatisk eller velavgrenset, smertefritt sår med opphøyd kant og rød bunn(hard sjanker) på inokulasjonsstedet, f.eks.penis, vulva, anus, fingre eller munn. Regional glandelsvulst etter 1-2 uker.Sjankeren vil normalt tilhele spontant etter 2-6 uker.Sekundær syfilis: Ca. 50% av de smittede utvikler sekundærstadium fra ca. to måneder til to åretter smitte. Systemisk spredning av spiroketenekan føre til en rekke symptomer, mest vanlig er tretthet, generell glandelsvulst,generelt makulopapulært eksantem (roseola) oghåravfall. Meningitt kan opptre i sekundærfasen. Ca. 30% av pasientene vilhelbredes spontant etter å ha gjennomgåttsekundærstadiet.Tertiær syfilis: Ca. 30% av de ubehandlede syfilispasientene utvikler tredje stadium. Etter 10-12år, evt. lengre tid, kan malignesenmanifestasjoner forekomme med hjerte- og blodkarkomplikasjoner, ogmanifestasjoner i sentralnervesystemet med utviklingav nevrologiske og psykiatriske symptomer (neurosyfilis, tabes dorsalis). Enkeltesmittede utvikler en benign sen syfilis medutvikling av sår (gumma). Dette er nå ytterst sjeldent.Latent syfilis er asymptomatiske perioder før og mellom stadiene hos pasienter med positivserologi som ikke har fått behandling for syfilis.

Latent syfilis deles inn i tidlig latent (innenfor første året etter smitte) og sen latent.Medfødt syfilis kan føre til fosterdød, og skader i skjelett, blodkar og sentralnervesystemet.DiagnostikkAntistoffpåvisning ved syfilisserologi er det viktigste diagnostiske hjelpemiddelet ved siden av klinikk.Resultatene kan være vanskelig å tolke. Serologi blir positiv vanligvis fra ca. 3 uker (1-13 uker) ettersmittetidspunkt. I tidlig primærstadium kan mørkfeltsmikroskopi av eksudat fra primærsjanker væredet eneste diagnostiske hjelpemiddelet. Bakterien kan ikke dyrkes.Dagens screeningstester kan ikke skille mellom behandlingstrengende syfilis, ”serologiske arr” ellergjennomgått endemisk (ikke-venerisk) treponematose.Tolkning av serologiske prøvesvar (spesielt hos asymptomatiske) er vanskelig og bør gjøres avspesialister i medisinsk mikrobiologi, dermato-venerologi eller infeksjonsmedisin. Det finnes to typerav serologiske syfilistester:Cardiolipintester (VDRL, RPR - Rapid plasma reagin, WR - Wassermannkomplemntbindingsreaksjon)De har høy sensitivitet for primær og sekundærsyfilis, men lav sensitivitet for tidligeregjennomgått sykdom og latent syfilis.Spesifisiteten er også lav. 2-3% av gravide er biologisk falsk positive. Testene benyttes nåprimært til å vurdere behandlingseffektved tidlig syfilis. Testene er enkle og billige.Spesifikke treponematester (TPPA, TPHA, EIA–IgG og –IgM, CLIA-Ig)Disse benyttes nå gjennomgående som primær- og screeningstest. De har høy sensitivitet ogspesifisitet i alle stadier av sykdommen.Ved Avdeling for medisinsk mikrobiologi utføres spesifikk test for treponema immunglobulin (bådeIgG og IgM samlet) med chemiluminiscense immuoassay.Oppfølging og behandlingEthvert tilfelle av nyoppdaget syfilis bør, uansett stadium eller symptomer, henvises til spesialist ivenerologi eller infeksjonsmedisin. Syfilis behandles i tidlig og latent fase med benzatinpenicillin (2,4mill IE im x2 med én ukes intervall), ved påvist nevroaffeksjon med krystallisk penicillin (innleggelse).Dersom tidligere treponemasmitte oppdages ved serologiske analyser og smittetidspunktet kan væremer enn ett år tidligere, TPPA-titeret >160 (referanselab), samt at det ikke sannsynliggjort at adekvatbehandling tidligere er gjennomgått, anbefales vanligvis spinalpunksjon før man tar stilling til typebehandling. Thorax-røntgen bør utføres med tanke på evt. utvikling av aortaaneurisme.Pasientene må avstå fra sex til de av behandlende lege er erklært ikke smitteførende. Kontrollanbefales 6, 12 og 24 måneder etter behandling. Gravide med nyoppdaget/tidligere ubehandletsmitte skal behandles, og behandling vil normalt helbrede fosteret, men allerede påført intrauterinskade kan bestå.Syfilis er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter fullgodtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarligesmittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også vedundersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tilleggdekker Folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personersom etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge(”blåreseptforskriften” § 4 punkt 2).Tiltak ved enkelttilfelle eller utbruddSmitteoppsporing ved ethvert påvist tilfelle er viktig. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter tillegehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll ved smitteoppsporing. Ved utbrudd, f.eks. blant

homofile menn, er det viktig med informasjon om sikrere sex til de risikoutsatte og høy testaktivitet.Meldings- og varslingspliktAnonymt meldingspliktig til MSIS, gruppe B.Ved utbrudd varsles til kommunelege og Folkehelseinstituttet. Spesielt obs ved mistanke om smittefra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver.Ikke-veneriske treponematoserBejel (Treponema pallidum, også kalt endemisk syfilis), Yaws (Treponema pertenue) og Pinta(Treponema carateum) er treponematoser som forårsakes av spiroketer som er nært beslektet medhverandre og med Treponema pallidum som gir venerisk syfilis. Disse ikke-venerisketreponematosene smitter ved kontaktsmitte vanligvis gjennom hud, og gir vanligvis hudsår hos barnog unge voksne og er klinisk forskjellig fra syfilis. Serologisk er de derimot ikke mulig å skille fra syfilis,og behandlingen er den samme. Bedre levestandard og egne penicillinkampanjer fra 1950- til 1970-tallet reduserte sterkt prevalensen av endemiske treponematoser i store deler av verden. Bejel er nåendemisk i Midtøsten, Sentral-Afrika og Asia. Yaws er endemisk i store deler av Sentral-Afrika, Sørøst-Asia og Oseania. Pinta er endemisk i tropiske områder i Amerika.Eksterne referanser1. www.fhi.no2. Strategiplan for forebygging av hiv og seksuelt overførbare sykdommer. I-1033B. Sosial- oghelsedepartementet 2001