Revidert kalkulasjonsrente for statlige tiltak - Samfunnsøkonomene
Revidert kalkulasjonsrente for statlige tiltak - Samfunnsøkonomene
Revidert kalkulasjonsrente for statlige tiltak - Samfunnsøkonomene
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
nr. 4/2005 viser vi med utgangspunkt i flere typer undersøkelser<br />
hvordan denne hypotesen støttes av empiri fra den<br />
norske fastlegeordningen.<br />
Vi kan ikke se at Grytten og Sørensen har noen teori <strong>for</strong><br />
hvordan markeds<strong>for</strong>holdene påvirker fastlegenes praksisutøvelse.<br />
Begrepsbruken deres er heller ikke i samsvar med<br />
moderne internasjonal <strong>for</strong>skning på området (se <strong>for</strong> eksempel<br />
McGuire, 2000). Dette varsles allerede i artikkelens tittel.<br />
«Grådige fastleger» er et normativt begrep vi ikke bruker i<br />
våre arbeider. Vi kan heller ikke se at Grytten og Sørensen<br />
definerer noen norm som kan hjelpe oss til å <strong>for</strong>stå når en<br />
fastlege er grådig. Forfatterne bruker også gjennomgående<br />
begrepet leger som har «<strong>for</strong> lite å gjøre» som synonymt med<br />
å oppleve pasientknapphet. I følge vår teori er dette imidlertid<br />
begreper som har <strong>for</strong>skjellig innhold. Pasientknapphet<br />
kan innebære at fastlegen yter flere tjenester enn han<br />
ellers ville gjort. Dermed blir det samsvar mellom inntektens<br />
grensenytte og grensenytten av fritid. Følgelig vil også<br />
leger med pasientknapphet ha passe mye å gjøre. De ville<br />
imidlertid <strong>for</strong>etrukket å <strong>for</strong>dele det samlede tjenestevolum<br />
på en lengre pasientliste, siden de da ville oppnådd større<br />
inntekt fra per capita tilskuddet. Forfatterne skriver også<br />
flere steder om induseringshypotesen, som deres arbeider<br />
skal tilbakevise. Vi kan imidlertid ikke se at denne hypotesen<br />
<strong>for</strong>klares. I den internasjonale litteraturen defineres tilbudsindusert<br />
etterspørsel etter legetjenester som tjenester<br />
pasienten ikke ville ha etterspurt dersom hun var like godt<br />
in<strong>for</strong>mert som legen. Hvis legen likevel anbefaler pasienten<br />
disse tjenestene, må det altså være andre motiver enn pasientens<br />
beste som styrer legens beslutning. I avslutningen<br />
av vår artikkel <strong>for</strong>klarer vi hvor<strong>for</strong> inntektsmotivert atferd<br />
ikke trenger å medføre tilbudsinduksjon 1 . Det at en fastlege<br />
yter flere tjenester til sine pasienter enn det som er legens<br />
førstevalg, betyr ikke uten videre at fastlegen tilbyr <strong>for</strong> mange<br />
tjenester. I denne sammenheng er det sentralt hva en legger<br />
i begrepet <strong>for</strong> mange tjenester. Siden egenbetalingen er liten,<br />
vil pasientene være interessert i tjenester så lenge de føler<br />
de har utbytte av det, selv om helsegevinsten på marginen<br />
ikke er særlig stor. På enhver fastleges liste er det trolig pasienter<br />
som både vil ha hyppigere og lengre konsultasjoner<br />
uten at de trenger å bli overtalt. Når fastlegen tilbyr disse<br />
tjenestene, blir pasientene mer <strong>for</strong>nøyde og mer lojale,<br />
samtidig som legens inntekt øker ved at pasientene og folketrygden<br />
honorerer tjenestene. Dette kan samtidig innebære<br />
at de legene som er <strong>for</strong>nøyde med listestørrelsen, rasjonerer<br />
sine tjenester i den <strong>for</strong>stand at deres pasienter ville ha <strong>for</strong>e-<br />
1 Vår vurdering samsvarer <strong>for</strong> øvrig med hva man kan finne i OECDs siste landrapport om Norge (OECD, 2005).<br />
trukket hyppigere og lengre konsultasjoner. Pasientene<br />
bytter likevel ikke lege <strong>for</strong>di disse fastlegene har egenskaper<br />
som pasientene verdsetter høyt.<br />
EMPIRI<br />
Vi vil også knytte noen kommentarer til de statistiske metodene<br />
Grytten og Sørensen bruker i sine analyser. Siden en<br />
fastleges listelengde trolig ikke er helt uavhengig av tjenestebehovet<br />
i pasientpopulasjonen og der<strong>for</strong> kan være endogen<br />
i analysen, anvender Grytten og Sørensen (2004) og Grytten,<br />
Skau, Sørensen og Aasland (2004) et instrument <strong>for</strong> listelengde<br />
i sine analyser. I vår artikkel (Carlsen, Iversen og<br />
Lurås, 2005) argumenterer vi <strong>for</strong> at siden de uavhengige<br />
variablene i regresjonen hvor instrumentet <strong>for</strong>ventet listelengde<br />
blir estimert bare består av variabler på kommunalt<br />
nivå, vil den estimerte listelengden bli den samme <strong>for</strong> alle<br />
fastleger som praktiserer i samme kommune. Metoden tar<br />
dermed ikke hensyn til at fastlegene setter individuelle listetak<br />
og står over<strong>for</strong> ulik pasienttilgang. Den såkalte instrumenteringen<br />
av listelengden innebærer at tjenesteintensiteten<br />
systematisk undervurderes <strong>for</strong> fastlegene som opplever<br />
pasientknapphet samtidig som den systematisk overvurderes<br />
<strong>for</strong> fastlegene som har nok pasienter. Dette er <strong>for</strong>klaringen<br />
på at verken Grytten og Sørensen (2004) eller<br />
Grytten, Skau, Sørensen og Aasland (2004) finner noen<br />
effekt av pasientknapphet i sine analyser.<br />
Grytten og Sørensen (2005) imøtegår ikke denne kritikken.<br />
I stedet presenterer de en ny begrunnelse <strong>for</strong> hvor<strong>for</strong> de<br />
instrumenterer faktisk listelengde på denne måten. Begrunnelsen<br />
er denne: En fastleges pasienter består både av de<br />
som er registrert på legens liste («interne pasienter») og av<br />
de som er registrert på andre legers lister («eksterne<br />
pasienter»). Leger som opplever pasientknapphet, har en<br />
større andel av sine konsultasjoner fra «eksterne pasienter»<br />
enn det fastleger med lang nok liste har. Hvis man måler<br />
tjenesteintensitet som det samlede volumet av tjenester dividert<br />
med antall listepersoner, vil man der<strong>for</strong> i større grad<br />
overvurdere tjenesteintensiteten <strong>for</strong> fastlegenes «interne<br />
pasienter» <strong>for</strong> de legene som opplever pasientknapphet enn<br />
<strong>for</strong> dem som har nok pasienter. Den nye begrunnelsen Grytten<br />
og Sørensen gir <strong>for</strong> å oppjustere listelengden <strong>for</strong> fastlegene<br />
med pasientknapphet er der<strong>for</strong> å ta hensyn til at disse<br />
fastlegene egentlig håndterer flere pasienter enn det listelengden<br />
gir inntrykk av. Dette gjøres ved å tilordne alle<br />
legene i samme kommune samme listelengde. Imidlertid<br />
vet vi at variasjon i ønsket arbeidstid og arbeidsmåte fak-<br />
8 // ØKONOMISK FORUM NR. 7 2005 BENEDICTE CARLSEN MED FLERE