Oslo kommune Helse- og velferdsetaten - Helseetaten - Kommune

Oslo kommune
Helse- og velferdsetaten
Kvalitetsrevisjon av pleie- og omsorgstjenester i Oslo kommune 2008
Rapport fra revisjonsbesøk ved Ammerudhjemmet den 13.10.08
1. Bakgrunn
Bystyret i Oslo kommune har vedtatt at det skal gjennomføres kvalitetsrevisjon av sykehjem,
hjemmetjenesten og bestillerkontorene i Oslo kommune. I 2008 gjennomføres kvalitetsrevisjon
av 51 sykehjem i Oslo, 16 kommunale og 9 private utførere av hjemmetjenesten, samt
bestillerkontor/søknadskontorene i 15 bydeler. I tillegg gjennomføres det kvalitetsrevisjon av 6
utenbys sykehjem der Oslo kommune disponerer sykehjemsplasser.
Målsetningen med kvalitetsrevisjonen er å få kartlagt de kvalitetsmessige sidene av driften, og
at den enkelte organisasjonsenhet etterlever overordnede styringsdokumenter som planer,
reglementer, prosedyrer, tjenestebeskrivelser og andre interne krav.
Gjennomføring av kvalitetsrevisjon er ett av tiltakene som Bystyret i Oslo kommune har vedtatt
for å sikre kvaliteten på pleie- og omsorgstjenestene, og for å verifisere at tjenestene drives i
henhold til myndighetskrav og overordnet regelverk. Det revideres med utgangspunkt i
relevante lover og forskrifter, standarder for god faglig praksis og politiske vedtak.
Kvalitetsmålingssystemet for pleie- og omsorgstjenestene består i hovedsak av tre elementer
som skal sees i sammenheng for å få et helhetlig bilde av kvaliteten i tjenestene:
- Revisjonsbesøk
- Registrering av objektive indikatorer
- Bruker- og pårørendeundersøkelser
Kvalitetsmålingssystemet skal sikre en ensartet holdning til kvalitetskravene for alle tjenester
av samme type, uavhengig av om tjenesten utføres av private leverandører eller om tjenestene
drives av kommunen selv.
2. Gjennomføring
Kvalitetsrevisjonen ved den enkelte enhet er gjennomført ved gruppeintervjuer der ledelsen, i
tillegg til et begrenset utvalg representanter fra personalet, er intervjuet i løpet av en dag. I
tillegg er forhåndsinnsendt og innhentet dokumentasjon benyttet. På prinsipielt grunnlag
understrekes det at det kan være sider av driften som ikke har blitt avdekket i en revisjon av
dette omfanget.
I rapporten brukes en skala der grønn angir tilfredsstillende kvalitet, mens gult og rødt angir et
forbedringspotensial for kvalitetsområdene. Basert på delrapportene for de enkelte
virksomhetene utarbeides det en hovedrapport som tar for seg generelle forhold, samt spesielt
gode tiltak som kan være overførbare fra andre institusjoner.
Helse- og
velferdsetaten
Besøksadresse
Klaus Torgårdsvei 3
Postadresse
Postboks 30 Sentrum
0101 Oslo
Telefon: 02 180
Telefaks: 22 23 74 02
Org.nr: 986 597 093

3. Konklusjon
Område Vurdering
1. Kvalitetssystem
Et godt kvalitetssystem omfatter tilgjengelige og jevnlig oppdaterte
brukerhåndbøker og oppslagsverk for faglige prosedyrer, dokumentasjon er
sikret gjennom daglig, strukturert journalføring, det finnes rutiner for
systematisk avvikshåndtering samt målrettede tiltak for aktiv oppfølging av
tjenestekvalitet. Dette anses som tilfredsstillende hos virksomheten.
2. Brukermedvirkning og oppfølging av tjenesten
En god oppfølging av beboeren omfatter systematisk mottak på sykehjemmet
med kartlegging og løpende oppfølging av individuelle ønsker,
behovsendringer og klager, gjennom aktivt bruk av tiltaksplan og
primærkontakt. Eventuell samordning av ulike tjenestetilbud koordineres i
faste fora eller ansvarliggjorte personer. Dette anses som mangelfullt hos
virksomheten.
3. Medisinsk behandling
God kvalitetssikring av medisinsk behandling omfatter etablerte rutiner for
innhenting og håndtering av medisinsk informasjon, tilgjengelig lege
gjennom ukentlige visitter og ved behov, samt systematisk oppfølging av
tannhelse. Dette anses som tilfredsstillende hos virksomheten.
4. Medisinhåndtering
God kvalitetssikring av medisinhåndtering forutsetter en etablert rutine for å
sikre at kun autorisert personell utfører medisinhåndtering, samt tilhørende
rutiner for rapportering og behandling av avvik. Dette anses som
tilfredsstillende hos virksomheten.
5. Bemanning og kompetanse
God bemanning sørger for samsvar mellom beboerens behov og faglig
kompetanse, og kvalitetssikres gjennom en definert bemanningsplan som
utgangspunkt for etablering av en grunnturnus. Krav til kompetanse og
tilhørende opplæring er definert og forankret i opplæringsprogram og
kurstilbud ved institusjonen. Dette anses som tilfredsstillende hos
virksomheten.
6. Aktivisering
Et godt aktiviseringstilbud sørger for at den enkelte beboers behov, ønsker
og forutsetninger for aktivisering dokumenteres og følges opp. Dette anses
som tilfredsstillende hos virksomheten.
7. Kost og ernæring
God kvalitet innen kost og ernæring omfatter både den enkelte beboers
mulighet til å påvirke kostholdet, samt sykehjemmets tilrettelegging for
ernæring. Individuelle behov og preferanser er dokumentert og
tilgjengeliggjort for personalet for oppfølging. Dette anses som
tilfredsstillende hos virksomheten.
8. Fysisk tiltrettelegging
Et godt fysisk tilrettelagt sykehjem sikrer at beboerne kan delta sosialt og
kan utføre egenomsorg gjennom tilstrekkelig tilgang på tekniske
hjelpemidler. Beboerne skal også ha mulighet for ro og skjermet privatliv.
Dette anses som mangelfullt hos virksomheten.
2
Se vedlegg
pkt. 2.3
Se vedlegg
pkt. 8.2

4. Vedlegg
1 Kvalitetssystem (KV)
Tema Observasjon Svar fra sykehjemmet Vurdering
1.1.
Helhetlig kvalitetssystem hvor både myndighetenes krav (lov, Systemet er basert på
Tilfredsstillende.
Brukerhåndbøker forskrifter) og Stiftelsen Kirkens Bymisjons (SKBO) egne krav er felleselementer, men også med
eller lignende hensyntatt. Kvalitetssystemet Kolibri er inndelt i ulike
lokale tilpasninger. Fokus på
virksomhetsområder og foreligger i permer. Det dekker alle kompetansedeling mellom
virksomhetsområder, eksterne og interne krav, og spenner fra sykehjemmene i SKBO med
visjoner, verdier, strategier til aktuelt regelverk, og til oversikt over hensyn på utarbeidelse av
prosedyrer, risiki, tiltaksplaner og avvikshåndtering. Systemet er prosedyrer.
delt inn i 11 kvalitetsområder: personal, økonomi, forebyggende Enkelte ting er også så
arbeid, legemiddelhåndtering, kultur/aktivitet, kjøkken, elektronisk, innarbeidet på enkelte sykehjem
renhold, brann, IK-mat, drift og teknisk og HMS. Systemet er at man ikke trenger egne
basert på felleselementer, men også med lokale tilpasninger. nedskrevne prosedyrer.
Fokus på kompetansedeling mellom sykehjemmene med hensyn Systemet bygger på andre
på utarbeidelse av prosedyrer. Enkelte ting er også så innarbeidet dokumenter som
på enkelte sykehjem at man ikke trenger egne nedskrevne strategidokumentet til SKBO
prosedyrer. Systemet bygger på andre dokumenter benevnt benevnt som Kompasset, ulike
Kompass, Veileder m.m. Kvalitetssystemet er tilgjengelig på hver type veileder m.m.
Kvalitetsansvarlig har ansvar for
at avvik blir rapportert til
kvalitetsutvalget månedlig,
oppdateringer, endringer etc. blir
rapportert til kvalitetsutvalget
minimum en gang hvert år.
Hvert kvalitetsområde har en
tiltaksplan og kvalitetsutvalget
har ansvar for iverksettelse av
denne.
avdeling. Oppdatering av kvalitetssystemet skjer etter behov,
minimum en gang per år. Kvalitet- og kompetanseutvalget har
ansvar for vedlikehold. Metodebøker (prosedyrebeskrivelser)
ligger tilgjengelig for alle på hver avdeling. Veiviserperm, på hver
avdeling, som gir en mer helhetlig beskrivelse av virksomheten.
Etikk ("Omsorg ved livets slutt"). Andre kilder benyttes ved behov.
Tilgjengelighet IKT: Noe ligger tilgjengelig på intranettet. IKTtilgjengeligheten
er generelt dårlig, slik at kvalitetssystemet må
være papirbasert. Alle ansatte får et informasjonhefte ved
oppstart som omtaler rutiner ved sykehjemmet og som beskriver
hva som er forventet av den enkelte i personalet. Ved oppstart får
den nyansatte tildelt en fadder, samt en sjekkliste med punkter
som skal dokumentere at opplæring er gjennomført i henhold til
fastsatte rutiner. Kvalitetsansvarlig har ansvar for at
oppdateringer, avvik, endringer etc. blir rapportert til
kvalitetsutvalget minimum en gang hvert år.
Hvert kvalitetsområde har en tiltaksplan og kvalitetsutvalget har
ansvar for iverksettelse av denne.
3

1 Kvalitetssystem (KV)
Tema Observasjon Svar fra sykehjemmet Vurdering
1.2. Journalføring Sykehjemmet bruker ikke Gerica, men planen er at systemet skal
Tilfredsstillende.
i Gerica
utrulles til samtlige avdelinger i løpet av 2009.
Det benyttes ikke elektronisk journal, men på papir p.t.
Journalen består av to enheter:
1) Legejournal som oppbevares i en tralle på hver avdeling.
2) Daglig kommunikasjon mellom pasient og ansatt
(Kardex/pleiedokumentasjon).
Tilfredsstillende.
Ledelsen oppmuntrer til å rapportere avvik, slik at hendelsen kan
ligge til grunn for forbedring.
Avvik registreres på eget skjema og leveres til nærmeste
overordnede, som gir videre til den som har ansvar for
kvalitetsområdet avviket gjelder.
Kvalitetsutvalget går igjennom samtlige registrerte avvik hver
måned.
Alle avvik lukes.
Ledelsen ser økt bruk av avviksrapportering, og mener dette
bunner i fokus på at avviksrapportering er grunnlag for forbedring
og ikke personuthenging.
Det utarbeides handlingsplaner basert på brukerundersøkelser og
objektive indikatorer.
Ved forrige brukerundersøkelse kjørte ledelsen egne analyser på
tallmateriale fra undersøkelsen for videre å vurdere hvert område
til forbedring i handlingsplan.
Ledelsen er proaktive i oppfølging av brukerundersøkelser.
Brukerrådet (Ammerudhjemmets venner; noen beboere,
påførende og venneforeningen) møtes og samtaler rundt utslag
av brukerundersøkelser.
1.3.
Avvikshåndtering
Tilfredsstillende.
1.4. Løpende
oppfølging av
kvalitet i tjenesten
4

2 Brukermedvirkning og oppfølging av tjenesten
(BO)
Tema Observasjon Svar fra sykehjemmet Vurdering
2.1. Informasjon til Beboerne får en informasjonspakke ved tildeling av plass. Pårørende får tilbud om en Tilfredsstillende.
beboer og Informasjonspakken inneholder informasjon om beboer og samtale vært år i tillegg til at det
pårørende beboers behov for oppholdet på sykehjemmet.
arrangeres egne
I tillegg registreres den enkelte beboers bakgrunn, interesser osv. pårørendemøter i avdeling
Det gjennomføres innkomstsamtaler med beboer og pårørende. og/eller for hele virksomheten
Det blir oppnevnt en primærkontakt ved ankomst og
primærkontaktens oppgaver er kjent.
Beboer/pårørende en oppfølgingssamtale innen 14 dager etter
innkomst.
2.2. Behandling Ønsker og endringer oppdateres løpende, minst en gang pr. mnd,
Tilfredsstillende.
av ønsker og av primærkontakt eller primærsykepleier.
endring i
hjelpebehov Tiltaksplanen er det planverktøyet som benyttes mest for å
registrere endringer i behov.
Virksomheten må vurdere å
utarbeide entydige rutiner for
klagehåndtering. Det må
utarbeides rutiner for hvordan
mishagsytringer skal håndteres,
hva som defineres som en klage
samt hvilke klager som skal
dokumenteres og rapporteres til
ledelsen.
I den grad personalet mottar klage, løses klagen "der og da".
Klager rapporteres eventuelt til nærmeste overordnede.
Det avholdes pårørendesamtale en gang i året, der det tas opp
bl.a. om eventuelle klager, forventninger og forbedringer.
2.3. Behandling
av klager på
utførelse
Tilfredsstillende.
Tilfredsstillende.
2.4. Tiltaksplan Beboer får egen tiltaksplan, og både beboer og pårørende er
delaktige i utviklingen av denne.
2.5. Samordning Få sykehjemsbeboere har individuell plan, men det forligger en
av tjenester kvalitetsplan i brukerdokumentasjon.
Det avholdes faste behandlingsmøter for samordning av
tjenester.
5

3 Medisinsk behandling (MB)
Tema Observasjon Svar fra sykehjemmet Vurdering
3.1. Kontakt med I all hovedsak mottas det sjelden epikriser fra fastlege, men Ingen kommentarer
Tilfredsstillende.
lege
epikriser mottas fra sykehus. Epikriser må som oftest bestilles fra
fastlege.
Det forekommer lite kontakt med fastlege ved innleggelse.
De fleste beboere kommer direkte fra sykehus og har med seg
epikriser. Det medfølger generelt lite dokumentasjon når beboere
kommer direkte fra privat hjem.
Epikriser blir lettere tilgjengelig når alle sykehjem og sykehus tar i
bruk Gerica.
Sykehjemmet utarbeider alltid egne epikriser.
3.2. Legedekning Lege i 100 % stilling.
Tilfredsstillende.
ved sykehjem Sykehjemmet har som minimum en årlig legesjekk, men i
realiteten blir beboerne sjekket oftere.
3.3.
Årlig tannpleiesjekk.
Tilfredsstillende.
Tannbehandling Tannlege og tannpleier i samme lokaler, lett tilgjengelig ved
behov.
4 Medisinhåndtering (MH)
Tema Observasjon Svar fra sykehjemmet Vurdering
4.1. Rutiner for Rutiner for medisinhåndtering og medisinutdeling er innarbeidet. Ingen kommentarer Tilfredsstillende.
utdeling av De ansatte er ikke i tvil om hvem som har lov til å dele ut
legemidler medisiner.
Det gjennomføres kurs for opplæring av hjelpepleiere for
autorisasjon for utdeling av medisiner, samt teori og praksisprøve
skal bestås, før autorisasjon utsigneres fra institusjonslege.
Det finnes klare rutiner på avviksrapportering i form av kontakt
med lege og registrering på avviksskjema.
6

5 Bemanning og kompetanse (BK)
Tema Observasjon Svar fra sykehjemmet Vurdering
5.1.
På basis av bemanningsplan er det utviklet en grunnturnus som Ledergruppen vurderer
Tilfredsstillende. Sykehjemmet bør
Tilfredsstillende beskriver behov for ulike profesjonsgrupper.
budsjettmessige begrensninger vurdere å etablere en løpende
bemanning Faktisk bemanning registreres og følges opp i forhold til
som problematisk mens oppfølging av erstatningsgraden
grunnturnus.
rekruttering og turnover vurderes ved fravær.
Det er definert en norm for minstebemanning, samt tiltak for å til å ha å ha mindre betydning.
unngå at man har mindre personell enn minstebemanning.
Det er små avvik mellom bemanningsplan og faktisk bemanning
de siste 6-10 månedene (maks 2 ganger).
Ledergruppen vurderer budsjettmessige begrensninger og
rekrutteringsutfordringer til å ha liten betydning, mens turnover
vurderes som problematisk for institusjonen.
Man har dekket inn over 80 % av hjemlene i bemanningsplanen
med faste stillinger.
5.2. Kompetanse Enheten har definert en fagansvarlig med tilstrekklig kompetanse.
Tilfredsstillende.
og eventuelle Fagansvarlig på Ammerudhjemmet bo- og kultursenter er
kompetanseplaner institusjonsleder.
Det er alltid en sykepleier på vakt.
Det foreligger funksjonsbeskrivelse på hver enkelt stilling.
Opplæringsprogram for nyansatte og vikarer er beskrevet i
kvalitetssystemet.
Det er etablert medarbeider- og utviklingssamtaler som
omhandler trivsel og hvilke ønsker den enkelte medarbeider har i
forhold til kompetanseutvikling.
Kompetanse-CV følges opp og videreutvikles.
Det finnes en kompetansegruppe som har avtale med Akershus
Universitetssykehus om at AHUS avholder kurs på ulike
fagområder ved forespørsel.
Kvalitets- og kompetanseutvalget har ansvar for
kompetansekartlegging. Dette ivaretas bl.a. igjennom
medarbeidersamtaler.
Personalet er kjent med hvilke kompetansekrav som stilles og gir
uttrykk for at det finnes et system for kompetansekartlegging.
Institusjonen har en opplæringsplan som er kjent for de ansatte.
7

6 Aktivisering (AK)
Tema Observasjon Svar fra sykehjemmet Vurdering
6.1.
Aktivitetstilbudet er en del av kvalitetsplanen og tiltaksplanen. Ingen kommentarer Tilfredsstillende.
Aktiviseringstilbud Personalet bekrefter at aktivitetstilbudene for den enkelte blir fulgt
opp i den daglige rutinen.
Ledelsen peker selv på at det kunne være mer individuell
tilrettelegging.
Det finnes en stor frivillighetsgruppe som bistår ved behov.
Beboerne får stå opp og legge seg når de selv ønsker, i den grad
det lar seg håndtere i forhold til redusert bemanning på kveld og
natt.
7 Kost og ernæring (KE)
Tema Observasjon Svar fra sykehjemmet Vurdering
7.1.
Beboerne har valgmuligheter mht meny.
Ingen kommentarer
Tilfredsstillende.
Brukerpåvirkning Det kartlegges ønsker og behov når brukeren kommer inn.
av måltider Brukeren veies når han/hun kommer inn, som er et utgangspunkt
for ernæringsstatus.
Middagsmeny presenteres en gang pr uke.
Beboerne har mulighet til å velge eller komme med spesielle
behov (f. eks most kjøtt, vegetar, halal).
Beboerne kan komme med ønsker om pålegg etc..
Det bestrebes å etterkomme ønsker så langt det lar seg gjøre.
7.2. Tilrettelegging Behov for individuell tilrettelegging av måltider dokumenteres i
Tilfredsstillende.
av tilstrekkelig tiltaksplan.
ernæring
8

8 Fysisk tilrettelegging (FT)
Tema Observasjon Svar fra sykehjemmet Vurdering
8.1. Fysisk Bygget er gammelt og lite hensiktsmessig iht dagens krav. Ingen kommentarer
Tilfredsstillende.
tilrettelegging for Det finnes tilstrekkelig med hjelpemidler, men det vil alltid være
aktivitet og behov for mer.
omsorg
De ansatte etterlyser mer moderne hjelpemidler og at man blir
flinkere til å benytte disse.
Kartlegging av behov for individuelt tilpassede hjelpemidler og
søknad sendes raskt fra sykehjemmet, men
hjelpemiddelsentralen bruker uhensiktsmessig lang tid på
saksbehandlingen.
8.2. Mulighet for 36 beboere bor på dobbeltrom.
Sykehjemmet må vurdere å tilby
ro og skjermet Bygningsbegrensninger gjør at ikke alle enerom har eget WC.
ytterligere tilrettelegging for privat
privatliv
Liten grad av mulighet til å motta besøk i "private" omgivelser.
besøk ettersom ikke alle beboere
som ønsker enkeltrom blir tilbudt
dette.
9