Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca decyzje ...

86
Tromboelastografię opisał po raz pierwszy Hartert w 1948
roku. Jest to metoda oceny in vitro zmian właściwości fizycznych
tworzącego się skrzepu pełnej krwi. Zapis graficzny procesu
tworzenia się skrzepu krwi pod postacią krzywych dostarcza
informacji na temat początku procesu krzepnięcia,
stabilizacji skrzepu (spójności) oraz jego rozpuszczenia (lizy).
W systemie Harteta stalowy pojemnik wypełniony pełną
krwią badanego pacjenta wprawiano w ruch oscylacyjny o
niewielkiej amplitudzie. W pojemniku był zawieszony trzpień
połączony ze wskaźnikiem świetlnym, który przekazywał sygnał
zapisywany na rejestratorze z papierem termoczułym.
Do momentu rozpoczęcia powstawania skrzepu zapis na
papierze miał postać cienkiej linii. W trakcie formowania się
skrzepu fibryna i płytki krwi przylegały do trzpienia, a wynikające
z tego zmiany amplitudy sygnału były przekazywane do
wskaźnika i prezentowane w formie graficznej. Amplituda o
wartości 20 milimetrów została zdefiniowana jako czas tworzenia
się fibryny. Sygnał osiągał maksymalną amplitudę, po
czym ponownie spadał w momencie rozpoczęcia się fibrynolizy
[16].
W tromboelastografii klasycznej badano krzepnięcie krwi
pełnej bez zastosowania aktywatorów krzepnięcia. Z tego
powodu czas konieczny do pełnej oceny tworzenia się skrzepu
i jego rozpuszczenia był bardzo długi, a badanie było mało
przydatne do diagnozowania zaburzeń układu krzepnięcia w
praktyce klinicznej. Sprzęt techniczny stosowany w tamtych
czasach wymagał specjalistycznej wiedzy, co ograniczało
wykorzystanie tromboelastografii jedynie w wyspecjalizowanych
laboratoriach. Kolejne lata to era standaryzowanych
testów krzepnięcia, opartych na analizie poszczególnych etapów
tego procesu w osoczu krwi. Te i inne uwarunkowania
spowodowały, że rozwój tromboelastografii na długi czas
został zahamowany. Dopiero pod koniec lat osiemdziesiątych
dwudziestego wieku rozpoczął się powrót do badań nad
procesem krzepnięcia krwi z wykorzystaniem nowo odkrytej
metody – tromboelastografii [30].
Obecnie nowe systemy do badania hemostazy krwi pełnej,
takie jak TEG ® (Haemoscope, Corporation, IL, USA) czy
ROTEG ® (Pentapharm, Niemcy), również są oparte na klasycznej
tromboelastografii, opracowanej przez Harteta, jednak
dzięki modyfikacjom technicznym oraz zastosowaniu
różnych (w zależności od systemu) odczynników aktywujących
krzepnięcie krwi pozwalają na uzyskanie w krótkim czasie
powtarzalnych wyników [21, 31]. Umożliwia to identyfikację
zaburzeń hemostazy występujących w poszczególnych
szlakach układu krzepnięcia oraz fibrynolizy. Szybkie ich zdiagnozowanie
oraz możliwość oceny wpływu zastosowanego
leczenia na układ krzepnięcia ułatwiają podejmowanie właściwych
decyzji terapeutycznych.
W 2003 roku system rotacyjnej tromboelastografii (RO-
TEG ® ) zmienił nazwę handlową na rotacyjną tromboelastometrię
(ROTEM ® ). Oba systemy TEG ® i ROTEM ® generują
krzywą reakcji (różne oznaczenia odcinków krzywej w zależności
od systemu) oraz parametry numeryczne opisujące
zmiany dynamiczne i rozmiary powstającego skrzepu krwi
[18, 22].
Te dane są wprowadzane do systemu komputerowego,
w którym następuje ich porównanie z wynikami referencyjnymi.
Dane referencyjne zostały zgromadzone na podstawie licznych
badań obejmujących populacje zdrowych ochotników.
W ostatnich latach ukazały się doniesienia o zastosowaniu
tromboelastometrii do badań klinicznych nad układem
krzepnięcia. Zdaniem wielu autorów, zastosowanie tej metody
umożliwia ocenę hemostazy w krótkim czasie „przy łóżku
chorego” [8].
Wykorzystanie tromboelastometrii przyczynia się nie tylko
do pogłębienia wiedzy dotyczącej złożonych przyczyn
zaburzeń w układzie krzepnięcia, ale także ma swój wymiar
ekonomiczny dzięki ograniczeniu empirycznego stosowania
krwi i preparatów krwiopochodnych. Uzyskanie obrazu procesu
hemostazy i porównanie wyników testów z obrazem klinicznym
pomaga w różnicowaniu między krwawieniem z przy-
J. Trzebicki, G. Kuźmińska, P. Domagała
czyn chirurgicznych a krwawieniem związanym z zaburzeniami
w układzie krzepnięcia.
W Polsce jest dostępnych kilka tromboelastometrów, które
są najczęściej wykorzystywane w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych
oraz w transplantologii. Prace polskich
autorów dotyczące tej metody obrazowania zaburzeń krzepnięcia
ograniczają się do doniesień zjazdowych lub wspomnienia
o stosowaniu tej metody w artykułach omawiających
inne zagadnienia [10, 23, 26, 41].
Autorzy pracy stosują tromboelastometrię podczas operacji
przeszczepienia wątroby, a wstępne doświadczenia zachęcają
do intensywnego jej wdrażania nie tylko w transplantologii.
Celem pracy było przedstawienie zagadnień związanych
z diagnostyką zaburzeń w układzie krzepnięcia krwi z zastosowaniem
tromboelastometrii jako jednej z nowych metod
obrazujących dynamikę i właściwości fizyczne tworzącego
się skrzepu pełnej krwi.
BUDOWA I ZASADY DZIAŁANIA
TROMBOELASTOMETRU
Schemat zasady działania tromboelastometru przedstawiono
na rycinie 1. Krew pacjenta jest pobierana do standardowej
dwumilimetrowej probówki z cytrynianem, a następnie
za pomocą automatycznej pipety przenoszona w objętości
300 �l do plastikowej kuwety. W celu zapewnienia stabilnej
temperatury podczas badania podstawa kuwety jest podgrzewana
do 37 o C.
Przed wprowadzeniem badanej próbki krwi do kuwety
dodawane są specjalistyczne odczynniki, które mają za zadanie
zapoczątkowanie krzepnięcia krwi szlakiem wewnątrzpochodnym
– test INTEM lub zewnątrzpochodnym – test
EXTEM. Pozwala to na ogólną analizę sprawności układu
krzepnięcia. W teście INTEM układ wewnątrzpochodny jest
aktywowany przez kwas ellagowy, a ocenie podlegają czynniki
krzepnięcia: XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I oraz płytki krwi i
fibrynoliza. W teście EXTEM aktywacja zewnątrzpochodnego
układu krzepnięcia odbywa się za pomocą tromboplastyny
(czynnik tkankowy), a wynikiem jest ocena czynników: VII,
X, V, II, I oraz płytek krwi i fibrynolizy. Stosując dodatkowo
odpowiedni odczynnik (cytochalasina D – test FIBTEM), można
zahamować udział płytek krwi w tworzeniu się skrzepu i
tym samym ocenić jedynie część fibrynową powstającego
skrzepu. Pozwala to wykryć niedobory fibrynogenu oraz zaburzenia
polimeryzacji fibryny. Dodanie jako odczynnika heparynazy
(test HEPTEM) rozkładającej heparynę czy aprotyniny
(test APTEM) hamującej fibrynolizę umożliwia różnicowanie
zaburzeń krzepnięcia spowodowanych heparyną czy
też hiperfibrynolizą. Kuweta wypełniona krwią i odpowiednim
odczynnikiem jest wprowadzana na nasadkę plastikową
trzpienia obrotowego, którego ruchy rotacyjne są ograniczane
w miarę tworzenia się skrzepu. Zmiany zakresu ruchu
rotacyjnego spowodowane narastającym w czasie oporem
zależnym od jakości powstającego skrzepu są wykrywane
przez układ optyczny. Pierwotne dane z pomiarów są przetwarzane
i analizowane przez komputer za pomocą specjalnego
oprogramowania i przedstawiane na ekranie w postaci
krzywych i danych liczbowych (ryc. 2).
Kolejne fazy powstawania krzywej obrazują procesy fizjologiczne
wynikające z interakcji płytek, czynników krzepnięcia
oraz ich inhibitorów, fibrynogenu i układu fibrynolizy
(ryc. 3).
Czas krzepnięcia (Coagulation Time – CT) wyrażony w
sekundach jest to czas od rozpoczęcia testu do powstania
dwumilimetrowego skrzepu i odpowiada fazie od początku
procesu krzepnięcia do pojawienia się pierwszych włókien
fibryny i aktywowanych płytek krwi. Jest on użytecznym parametrem
do oceny aktywności czynników krzepnięcia biorących
udział w powstawaniu trombiny w zewnątrzpochodnym
lub wewnątrzpochodnym szlaku (w zależności od wy-