Boletim da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro

Boletim da Sociedade
de Reumatologia
do Rio de Janeiro
História da
Reumatologia
Torres Homem, patrono
da reumatologia brasileira
Artigo Original
Ilustração: Hans Donner e equipe
Perfil dos pacientes com psoríase
atendidos no ambulatório de
imunossupressores do Serviço
de Dermatologia do HUPE no
período de setembro de 2003 a
fevereiro de 2004
Vol 32 • Nº 114
Outubro a Dezembro • 2004
Publicação Oficial
Trimestral da
Sociedade de
Reumatologia do
Rio de Janeiro
Artigo de Revisão
Metotrexato e leflunomida:
conduta nos pacientes férteis,
na gestação e no aleitamento

Encontro de Leigos
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
Encontro de leigos: pacientes, familiares
e interessados
9h-9h30
9h30-10h
10h-10h30
10h30-11h
11h-11h30
11h30-12h
12h-12h30
12h30-13h
11 de dezembro de 2004
Local: Hotel Flórida, Rio de Janeiro
Coordenador: Dr. Evandro Klumb
Conhecendo os reumatismos
A moda em benefício da saúde
Camuflagem e cosmética
Convivendo com a síndrome de Sjögren
Intervalo
Fisioterapia contra a dor lombar e as bursites
Exercício físico e qualidade de vida
Inserção no mercado de trabalho

Sociedade de
Reumatologia
do Rio de Janeiro
Considerada de Utilidade Pública
Lei nº 2.951 do Governo do
Estado do Rio de Janeiro
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As matérias assinadas, bem como suas
respectivas fotos de conteúdo científico, são
de responsabilidade dos autores, não refletindo
necessariamente a posição da editora.
Este boletim é enviado a todos os
reumatologistas do estado do Rio de Janeiro,
à SBR e às demais Sociedades Regionais.
Solicita-se permuta. On prie l’échange. Se
solicita el cange. Si prega lo scambio. Exchange
is kindly requested. Man bitted un Austausch.
Boletim da Sociedade de
Reumatologia do Rio de Janeiro
Informativo Oficial da SRRJ – Criado na gestão de Rubem Lederman
Periodicidade: Trimestral
Palavra da Presidente ................................................................. 2
Editorial ........................................................................................3
História da Reumatologia ..........................................................4
Artigo Original
• Perfil dos pacientes com psoríase atendidos no ambulatório de
imunossupressores do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário
Pedro Ernesto no período de setembro de 2003 a fevereiro de 2004 ............... 7
Artigo de Revisão
• Metotrexato e leflunomida: conduta nos pacientes férteis, na gestação
e no aleitamento .....................................................................................................10
Aconteceu .................................................................................. 14
Clube do Reumatismo ..............................................................22
Reumateste ................................................................................28
Amenidades .............................................................................. 29
Eventos Reumatológicos ......................................................... 30
Jornada da SRRJ .......................................................................32
Errata 1: Na última edição (vol. 32, nº 113) houve erro na data de capa. Os meses corretos são
julho a setembro, e não julho a agosto.
Errata 2: Na edição de abril a junho (vol. 32, nº 112), no artigo O Uso dos Fitoestrogênios em
Ginecologia: Evidências para o Emprego Clínico dos Fitoestrogênios na Prevenção e no Tratamento
da Osteoporose da Mulher Pós-Menopausada, na pág. 10, Tabela 3, o risedronato só consta da
coluna Prevenção, quando deveria aparecer também em Tratamento, já que foi aprovado pelo Food
and Drug Administration (FDA) para este fim, com grau de recomendação A.
Editor: Newton Marins, Diretor de Arte: Hélio Malka Y Negri, Coordenadora
Editorial: Ana Maria Perez, Revisor-Chefe: Helio Cantimiro, Revisão:
Claudia Gouvêa, Leila Dias, Programação Visual: Andréa Alves.
Produção Editorial e Gráfica: Diagraphic Editora • Av. Paulo de Frontin 707 –
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Expediente & Sumário
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
1

Palavra da Presidente
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
2
Despedida
Queridos amigos,
Chegamos ao fim de mais uma jornada de dois anos.
Foi muito bom ser presidente da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro, assim como é muito
bom ser reumatologista...
Tive muitas alegrias.... Fiz novos amigos.... Conheci melhor os colegas...
Acredito que contribuí positivamente para a nossa sociedade...
Agradeço toda a confiança que em mim foi depositada.
Agradeço a todos a ajuda sempre oferecida.
Agradeço a participação dos colegas em todos os momentos.
Desejo à nova diretoria todo o sucesso.
“Se as emoções pudessem brotar
viveria melhor, seria mais feliz
e o mundo, assustado, exclamaria:
‘Que louca!’
“Se a alma ousasse se expor...
Não quero nem imaginar as conseqüências!”
Glenda Maier
Boas festas!
Feliz Natal!
Venturoso ano-novo...!
Sueli Carneiro
Presidente

Dragões e princesas
Pensamos às vezes que não restou um só dragão.
Não há mais qualquer bravo cavaleiro,
nem uma única princesa a passear por florestas encantadas.
Pensamos às vezes que a nossa era
está além das fronteiras, além das aventuras.
Que o destino já passou do horizonte
e se foi para sempre.
É um prazer estar enganado.
Princesas e cavaleiros, encantamentos e dragões,
mistério e aventura...
não apenas existem aqui e agora,
mas também continuam a ser tudo o que já existiu nesse mundo!
Em nosso século só mudaram de roupagem.
As aparências se tornaram tão insidiosas que princesas e
cavaleiros podem se esconder uns dos outros,
podem se esconder até de si mesmos.
Contudo, os mestres da realidade ainda nos encontram em
sonhos
para dizer que nunca perdemos o escudo de que precisamos
contra os dragões,
que uma descarga de fogo azul nos envolve agora,
a fim de que possamos mudar o mundo como desejarmos.
Comissão Editorial
Editorial
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
3

História da Reumatologia
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
4
Torres Homem, patrono da reumatologia
brasileira
Pedro Nava, em seu livro Território
de Epidauro, publicado em 1947,
escreveu: “O Dr. João Vicente Torres
Homem, pelas qualidades de clínico
e pela têmpera de professor, foi
uma das figuras mais altas que
já produziu a Medicina Brasileira.
Dentro da mesma, a sua contribuição
de internista – pela originalidade
das lições e pela profundidade do
conteúdo, pela soma das observações
e pela limpidez da forma –, tem
significação idêntica ao fenômeno
singular que foi a obra de Machado
de Assis no âmbito da literatura
nacional” (1) .
Geraldo Gonçalves, em sua meritória
obra Reumatologia Brasileira
(Precursores e Pioneiros) (2) , salienta
que o título de patrono maior foi-lhe
dado pelos que fundaram a Academia
Brasileira de reumatologia (Caio
Villela Nunes, Waldemar Bianchi e
Jacques Houli) em 15 de outubro de
1981, no Rio de Janeiro, colocando
sua efígie no brasão e na medalha
representativos dessa academia. A
Sociedade Brasileira de Reumatologia
(SBR) também o tem como patrono
e, durante alguns, em congressos
brasileiros de reumatologia, a Oração
Torres Homem foi proferida em suas
sessões solenes de abertura.
Adil Muhib Samara (presidente
da Academia Brasileira de
Reumatologia de 2002 a 2004) assim
se expressou: “É impressionante
e dá gosto de ler, a quem tiver a
sorte, o privilégio, de possuir os
dois volumes de João Vicente Torres
Homem. De exercício clínico e
argúcia incomparáveis, eles guardam
estreita modernidade científica com
os nossos dias” (3) .
Torres Homem nasceu no Rio de
Janeiro em 23 de novembro de l837
e faleceu nessa mesma cidade no dia
4 de novembro de 1887, quase ao
completar 50 anos. Na manhã desse
dia, durante visita à enfermaria,
sofreu súbita perda de consciência
da qual não se recuperou (2, 4) . Desde
1865 apresentava sintomas de
possível doença neurológica que
acabou por expressar-se como uma
miotonia congênita (doença ou
mal de Thomsen) caracterizada por
espasmos tônicos e rigidez de certos
músculos, quando da tentativa de
movê-los, após período de repouso ou
quando mecanicamente estimulados,
desaparecendo a rigidez depois de sua
utilização (5) .
Seu pai, Joaquim Vicente Torres
Homem, era médico da corte e
professor da Faculdade de Medicina
do Rio de Janeiro, e sua mãe, Dona
Bernarda Angélica dos Santos. Casouse
na Matriz da Glória, no Rio de
Janeiro, em 22 de setembro de 1866,
com D. Luiza Maria Ribeiro, nascida
em Itaboraí, no Rio de Janeiro, em
1844. Tiveram seis filhos, três de cada
sexo. Geraldo Gonçalves (2) acredita
que João Vicente Torres Homem
Júnior tenha defendido tese em 1904
sob o título de Origens da Herança
Sifilítica e Seu Tratamento Preventivo,
elaborada na Clínica Dermatológica e
Sifiligráfica da Faculdade de Medicina.
Professor-titular de Reumatologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC/RJ) e da Academia
Brasileira de Reumatologia; presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) (1968-1970).
Hilton Seda
D. Luiza Maria Ribeiro faleceu em
1893, curiosamente também antes
dos 50 anos, como seu marido.
O nosso patrono fez vestibular para
a Faculdade de Medicina do Rio de
Janeiro em 1853 e graduou-se em
dezembro de 1858, amargurado pela
morte recente de seu pai. Defendeu
a tese Raiva ou Hydrophobia. Logo
que se formou, iniciou suas atividades
clínicas no consultório de seu pai, na
rua do Rosário, 47, segundo andar.
A rua do Rosário teve anteriormente
vários nomes, derivados dos
proprietários que nela residiam, mas
quando Torres Homem lá exerceu sua
clínica já tinha esse nome, em virtude
da construção da Igreja de N.S. do
Rosário e São Benedito; era a rua que
ia para o Rosário (6) . Atualmente, onde
deveria estar o prédio onde clinicou
há um terreno baldio.
A carreira de Torres Homem foi
fulminante: graduou-se aos 21 anos;
defendendo tese sobre coqueluche,
tornou-se Lente Opositor de
Figura 1 – Prof. Torres Homem

Ciências Médicas aos 23 anos; aos
26 ingressou na Academia Imperial
de Medicina, que se originou, em
1835, da Sociedade de Medicina
do Rio de Janeiro, fundada em
1829, finalmente transformada em
Academia Nacional de Medicina em
1889 (7) ; aos 29 anos, em 1866, já
era catedrático de clínica médica,
sucedendo o seu grande mestre e
amigo Manoel Valadão de Pimentel,
o Barão de Petrópolis, que falecera,
defendendo a tese intitulada Das
Sangrias em Geral e em Particular na
Pneumonia e na Apoplexia, na qual
se opunha aos exageros do método
e suas indicações. Torres Homem não
só se dedicava à clínica, mas também
coordenava as necropsias dos seus
pacientes falecidos na Santa Casa,
para onde tinha ido como médicoadjunto
em 1860.
Torres Homem fez parte do grupo que
fundou, em 1862, a Gazeta Médica
do Rio de Janeiro, revista onde
publicou intensamente. Do mesmo
modo, colaborou na fundação do
Brasil Médico, cujo primeiro número
surgiu em janeiro de 1887. Este
periódico resistiu ao tempo e chegou
a ser o órgão oficial do Serviço de
Reumatologia da Policlínica Geral
do Rio de Janeiro, acabando por ser
desativado por razões econômicas.
Torres Homem foi um pioneiro
em diversas áreas da medicina:
infectologia, neurologia (publicou
um livro intitulado Lições Sobre
as Doenças do Sistema Nervoso) e
cardiologia, haja vista seu interesse
pelas doenças do coração, como
pode ser constatado nos livros que
publicou, nos quais há diversos
capítulos dedicados às cardiopatias.
No que diz respeito à infectologia,
entretanto, o nosso grande mestre
cometeu um pecado: não aceitava
a idéia, do mesmo modo que Michel
Peter, grande questionador de Pasteur,
que seres microscópicos “pudessem
avassalar toda patologia celular”, e na
reedição (1886) de seu livro sobre as
Febres do Rio de Janeiro, com revisão
ampliada e melhorada, continuava sua
reserva em aceitar que “organismos
infinitamente pequenos influíssem nas
pirexias palustres e nas febres tifóide
e amarela” (2) .
É preciso desfazer uma história
maldosa, atribuída a Torres Homem
por detratores medíocres, que na
realidade tinha relação com o grande
cirurgião Alfred-Louis-Arman-
Marie Velpeau (1795-1867). Após
ter feito uma cirurgia com sucesso
numa criança com crupe, sua mãe
o procurou para agradecer o bom
resultado do tratamento trazendo
uma bolsa bordada por suas próprias
mãos, oferecendo-a ao cirurgião
como lembrança, ao que retrucou
Velpeau: “Aceito sem prejuízo dos
meus serviços”. A senhora respondeu:
“Então desculpe”, retomando a bolsa e
retirando duas notas de mil, “agora a
conta está certa”. A carteira continha
cinco mil francos (1) .
Entre 1867 e 1887, Torres Homem
publicou suas Lições de Clínica
Médica em três volumes. Nessa
importante obra encontram-se
capítulos que demonstram seu
interesse por temas reumatológicos
e justificam o título de patrono
da reumatologia brasileira que
recebeu. O primeiro volume não
contém assuntos relacionados à
especialidade; o segundo, sim. O
terceiro foi concluído por Francisco
de Castro, discípulo e assistente de
Torres Homem, e por ele encarregado
da tarefa, tendo-o feito com muita
dedicação e propriedade, utilizandose
de quatorze lições completas,
encontradas em manuscritos, e mais
três organizadas com materiais
esparsos e apontamentos deixados
pelo mestre (8, 9) .
Em suas Lições de Clínica Médica,
volume 2 (Figura 2), publicadas em
1884 (10) , Torres Homem incluiu dois
capítulos dedicados aos reumatismos,
Rheumatismo Articular (lição
XXXVII) e Rheumatismo Visceral
(lição XXXVIII), dos quais retiramos
alguns trechos bastante significativos
e que bem demonstram a propriedade
com que tratava o tema.
• “O reumatismo crônico não é uma
variedade do reumatismo agudo,
raras vezes mesmo lhe sucede: é
uma espécie nosológica distinta
de que não temos tido um só
exemplo na enfermaria de clínica
há dez anos” (lição XXXVII).
• “Há uma forma de reumatismo
essencialmente crônica desde as
suas primeiras manifestações, que
só excepcionalmente se apresenta
revestida de sintomas locais e
gerais agudos: é o reumatismo
nodoso, que tem notável
predileção pelas superfícies
articulares das falanges das mãos,
do mesmo modo por que a gota
se localiza especialmente nos
artelhos, que produz deformidades
nos dedos, que aumenta o volume
das extremidades dos pequenos
ossos que às vezes torna o doente
aleijado impossibilitando-o para
certos movimentos dos membros
superiores” (lição XXXVII).
Figura 2 – Capa do segundo volume de
Lições de Clínica Médica
História da Reumatologia
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
5

História da Reumatologia
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
6
• “É preciso não confundir o
verdadeiro reumatismo (...) com
as determinações articulares
das moléstias infecciosas” (lição
XXXVII).
• “Depois que o professor
Germain Sée’, em 1876, fez
uma comunicação por escrito
à Academia de Medicina de
Paris sobre as vantagens do
ácido salicílico e do salicilato
de soda no reumatismo,
na gota e nas afecções de
fundo reumático, estes dois
medicamentos tornaram-se
conhecidos no mundo inteiro e
foram convertidos em panacéia
para todas as moléstias em
cujo complexo sintomático
predominasse a dor. O eminente
clínico francês, deixando-se
arrastar pelo entusiasmo que
lhe despertavam as propriedades
terapêuticas dos novos remédios,
foi além dos limites que lhe
impunham a sua posição no
magistério e a reputação científica
de que goza: para ele uma grande
parte das afecções, especialmente
agudas, do quadro nosológico,
cedia prontamente ao salicilato de
soda” (lição XXXVII).
• “Tenho sempre recorrido ao sulfato
de quinina com vantagem no
reumatismo febril...” (lição XXXVII).
• “Antes de conhecer a ação
do salicilato de soda, o sal de
1. NAVA, P. Território de Epidauro. Rio de Janeiro:
C. Mendes Júnior, 1947. p. 103.
2. GONÇALVES, G. W. S. Reumatologia brasileira
(precursores e pioneiros). Fortaleza: Casa
de José de Alencar, Programa Editorial,
1996. p. 215-27.
3. SAMARA, A. M. João Vicente Torres Homem, nosso
patrono. Boletim da Academia Brasileira
de Reumatologia, v. 4 n. 3, p. 2, 2004.
4. SILVA LACAZ, C. Vultos da medicina brasileira.
São Paulo, 1963.
quinina era o medicamento da
minha predileção: dava-o mesmo
durante o maior auge da febre...
O precioso remédio não só obra
como antipirético, fazendo baixar
a temperatura de um grau ou mais,
como também atenua a intensidade
das dores articulares” (lição XXXVII).
A lição XXXVIII (Rheumatismo
Visceral) dedica-se exclusivamente
ao comprometimento visceral do
reumatismo agudo (febre reumática),
com descrição pormenorizada das
diversas lesões que podem ocorrer nos
diferentes órgãos atingidos por esse
reumatismo.
Mas Torres Homem mostrou seu
interesse pelo comprometimento
musculoesquelético também em outras
patologias. Assim, na lição XXXIX,
sobre alcoolismo crônico: “Os nervos,
os músculos, os ossos e as superfícies
articulares sofrem alterações, mais ou
menos profundas, em conseqüência do
abuso do álcool”. Do mesmo modo, na
lição XLV (Diabetes Saccharina): “Como
sintomas secundários ou acessórios
observam-se também, quando
a moléstia está adiantada, dores
reumatóides e nevralgias em diversas
regiões do corpo...”. Mais ainda, na lição
XXIII (Lesões Orgânicas do Coração)
escreveu: “A gota, conquanto tenha
muitas afinidades com o reumatismo,
conquanto produza, como este, lesões
viscerais, não tem predileção para
as serosas cardíacas: os exemplos de
Referências
5. DORLAND’S ILLUSTRATED MEDICAL
DICTIONARY. 28th ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1994.
6. BERGER, P. Dicionário histórico das ruas
do Rio de Janeiro. I e II regiões
administrativas (Centro). Rio de Janeiro:
Gráfica Olímpica Editora Ltda., 1974.
p. 118.
7. BIBLIOTECA DA ACADEMIA NACIONAL
DE MEDICINA. História da Academia
Nacional de Medicina.
pericardite e endocardite gotosas
são pouco numerosos”. “Dos casos
conhecidos de moléstias orovalvulares
do coração evidentemente devidas à
gota, o maior número tem por sede o
orifício aórtico...”
Um fato curioso também liga Torres
Homem à reumatologia. Francisco de
Castro, considerado por seus alunos o
divino mestre, e que fora seu discípulo
e assistente, tornou-se professor de
Clínica Propedêutica da Faculdade
Nacional de Medicina em 1891.
Aloysio de Castro (Rio de Janeiro,
1881-1959), filho de Francisco de
Castro, foi professor de Patologia
Médica da Faculdade Nacional de
Medicina de 1909 a 1914, assumindo
a cátedra de clínica médica de
1915 a 1940. Waldemar Berardinelli
(Jacareí, SP,1903; Rio de Janeiro,1956)
sucedeu-o, em 1941, nessa cátedra
e veio a ser o primeiro presidente da
SBR (8) .
Torres Homem possuía grande
cultura; dominava o francês, o inglês
e o alemão. Conta-se que Sigismond
Jaccoud (1830-1913), ao visitar o
Rio de Janeiro em 1873, ficou muito
impressionado com a aula que
Torres Homem proferiu em francês
sobre hidropisias. Foi reconhecido
internacionalmente, sendo membro
da Real Academia de Ciências de
Lisboa e da Sociedade de Higiene de
Paris. O imperador Pedro II outorgoulhe
o título de barão.
8. SEDA, H, Breve história da reumatologia
brasileira. In: SEDA, H. Socie-
dade Brasileira de Reumatologia:
50 anos. São Paulo: BG Cultural, 1999.
p. 7-18.
9. SEDA, H. Breve história da reumatologia
brasileira. Jornal do CIAR, v. 12, p. 98-
105, 2002.
10. TORRES HOMEM, J. V. Lições de clínica
médica. Rio de Janeiro: Lopes do Couto
& C, 1884. v. 2.

Perfil dos pacientes com psoríase atendidos
no ambulatório de imunossupressores
do Serviço de Dermatologia do Hospital
Universitário Pedro Ernesto no período de
setembro de 2003 a fevereiro de 2004
Introdução
A psoríase, doença inflamatória
crônica freqüente, cutâneo-articular
e de causa desconhecida, é universal
e afeta cerca de 2% da população,
com aproximadamente 150 mil casos
novos por ano. A incidência mundial
é variável. A ocorrência entre homens
e mulheres é igual, sendo que as
mulheres tendem a ter a doença
mais precocemente. A idade de início
também varia, tendo sido relatados
casos desde a infância até 108 anos,
sendo a terceira década a faixa de
início mais freqüente. Possui caráter
genético poligênico e os fatores
ambientais podem ter importante papel
no seu desencadeamento. Há uma
freqüência aumentada de certas classes
de antígenos leucocitários humanos
(HLA) em pacientes com psoríase,
sendo os HLA B13, B17, BW57 e CW6
os tipos mais encontrados. Fatores
como traumas cutâneos, infecções,
uso de algumas drogas como lítio,
betabloqueadores e antiinflamatórios
não-esteroidais (AINEs), além de
estresse emocional, podem desencadear
ou exacerbar a psoríase.
Ana Beatriz Sousa 1 ; Luciano Coelho dos Santos 1 ; Luna Azulay-Abulafia 2 ; Sueli Coelho Carneiro 3
As lesões cutâneas mais freqüentes
são pápulas que se coalescem
formando placas eritematosas
recobertas por escamas prateadas,
geralmente simétricas. As áreas mais
acometidas são cotovelos, joelhos,
couro cabeludo, virilhas e unhas.
A psoríase pode ser classificada em
diferentes formas clínicas, como
em placas (mais freqüente), palmoplantar,
invertida, gutata, pustulosa e
eritrodérmica.
A artrite psoriásica é uma artropatia
soronegativa que pode se apresentar
de várias formas, sendo a mais
comum (70%) a oligo ou poliartrite
assimétrica nos membros inferiores
e nas pequenas articulações das
mãos. O ataque exclusivo das
interfalangianas distais, apesar
de típico da artrite psoriásica, só
acontece em 5% dos casos e está
muito associado com acometimento
ungueal. O envolvimento simétrico,
do tipo artrite reumatóide, e
o acometimento axial, do tipo
espondilite anquilosante, também
podem ocorrer.
A freqüência da artrite varia de 5%
a 40% nos pacientes com psoríase
cutânea e, apesar de na maioria das
vezes ser branda e benigna, casos
de artrite mutilante podem ocorrer.
Nem sempre há correlação entre a
gravidade da artrite e a intensidade
ou extensão das lesões cutâneas.
Objetivos
• Avaliar o perfil epidemiológico dos
pacientes com psoríase atendidos
no período de setembro de 2003 a
fevereiro de 2004;
• estimar a porcentagem de
pacientes com queixa articular;
• correlacionar a artrite com o
tempo de evolução, o tipo e a
extensão da lesão cutânea e das
alterações ungueais;
• detectar alterações radiológicas
típicas da psoríase nos pacientes
com e sem queixa articular.
Materiais e métodos
Foram entrevistados 80 pacientes
seqüenciais com diagnóstico de
psoríase que se apresentavam para a
consulta de rotina, no ambulatório
de imunossupressores, no período de
1Dermatologista. 2Professora-assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ).
3Professora-adjunta da FCM/UERJ.
Artigo Original
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Artigo Original
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
8
setembro de 2003 a fevereiro de 2004,
tendo sido aplicado um questionário
contendo dados de identificação
relacionados a doença cutânea,
sua duração e evolução, queixas
articulares e fatores relacionados.
A queixa articular abrangia dor,
artrite e deformidade.
Após a aplicação do questionário
foram realizados exames físico,
dermatológico e reumatológico para
detecção de alterações articulares
compatíveis com artrite psoriásica
e avaliação da extensão das lesões
cutâneas, com aplicação do índice de
área e severidade da psoríase (PASI).
Em seguida foram solicitados exames
complementares de sangue, incluindo
fator reumatóide, hemograma,
lipidograma, entre outros, além
de exames radiológicos de mãos e
pés, coluna vertebral e articulações
sacroilíacas.
Resultados
Dos pacientes entrevistados, 37
(46,2%) eram do sexo masculino e 43
(53,75%) do feminino, com relação
de 1:1,2, distribuídos nas diferentes
faixas etárias, sendo que 40 (50%)
deles tinham entre 41 e 60 anos. Em
58,7% dos casos os entrevistados
eram brancos, 15%, negros, e 20,2%,
pardos. Vinte e oito pacientes (35%)
tinham entre dez e 20 anos de doença
e 52 (64,08%), mais de dez anos de
evolução.
Psoríase em placas (psoríase
vulgar) foi o tipo mais comumente
encontrado (91,2%). Eritrodermia
foi a forma de apresentação ou de
complicação em 28,7%, levando a
internação hospitalar na maioria das
vezes. A psoríase pustulosa ocorreu
em 12 pacientes.
A simetria das lesões cutâneas foi
observada na maior parte dos casos
(88,7%) e suas localizações foram as
mais variadas: couro cabeludo, tronco
e membros. O acometimento ungueal
esteve presente em 66 (82,5%)
pacientes, geralmente observado em
várias unhas, e as lesões ungueais
mais encontradas foram pitting e
estrias longitudinais.
O PASI variou de 0 a 47, sendo
maior ou igual a 18 em 23 (28,75%)
pacientes.
O tratamento sistêmico foi
administrado a 91,5% dos pacientes.
Quarenta e dois (57,53%) utilizaram
mais de três e 26 (35,6%), mais
de quatro medicações durante a
evolução da doença. Os medicamentos
mais utilizados foram a acitretina, em
49 (61,25%) pacientes, o metotrexato,
em 43 (53,75%), e a ciclosporina,
em 32 (40%). O corticóide sistêmico
foi utilizado em 36,25% (28) dos
pacientes. Outras medicações
utilizadas foram dapsona, azatioprina,
micofenolato mofetil, colchicina,
sulfassalazina e pentoxifilina. Dois
pacientes estavam em tratamento
com os medicamentos biológicos,
um deles usava etanercept e o outro,
infliximab.
A fototerapia foi a modalidade
terapêutica de 41 (51,25%) pacientes,
sendo a puvaterapia realizada em 31
destes.
Os sintomas associados foram poucos
e os pacientes se queixaram de
prurido leve a intenso em 83,75% (67)
dos casos. Cinqüenta e um pacientes
(63,75%) relataram melhora das lesões
cutâneas com o sol, e 39 (48,75%),
no verão; o estresse emocional foi
implicado como fator desencadeador
ou agravante em 82,5% (66 pacientes)
dos casos. O fumo não foi relacionado
com a doença na maioria dos
pacientes fumantes, e quatro citaram
o álcool como agravante. A história
familiar de psoríase esteve presente
em 30 pacientes (37,5%).
A queixa articular, que variou de
artralgia, artrite até deformidades
articulares, foi referida por 52
pacientes (65%), sem predominância
significativa entre os sexos (42,3% de
homens e 57,6% de mulheres), sendo
mais comum naqueles com mais de
dez anos de evolução da psoríase
cutânea (60%).
Após o exame físico foram
detectadas alterações do exame
articular em 32 (40%) pacientes.
As alterações variavam de
dor à palpação articular ou
tendinosa, artrite, limitação de
movimentos, anquiloses ósseas ou
até deformidades em semiflexão,
hiperextensão e desvios. O
acometimento mais freqüente foi
o do quarto e quinto quirodáctilos,
e a dor à palpação das articulações
interfalangianas proximais das mãos
foi a alteração mais encontrada. As
deformidades ósseas foram mais
comuns nos quirodáctilos.
O surgimento da queixa articular
era posterior ao quadro cutâneo em
63,46% (33 pacientes), anterior em
9,6% (cinco) e concomitante em
21,15% (11) dos casos.
O exame radiológico foi realizado por
38 pacientes, e alterações radiológicas
compatíveis com artrite psoriásica
ocorreram em 15 (39,4%).
Quatro dos pacientes analisados
não referiam queixa articular ou
alterações ao exame articular, mas
apresentavam alterações radiológicas
como quadratura vertebral e
ossificações paravertebrais (indicativas
de doença espondílica). Considerandose
apenas os pacientes que realizaram
todos os exames do estudo, a artrite
psoriásica foi detectada de forma
clínica e/ou radiológica em 25%
entrevistados (80 pacientes).
O fator reumatóide foi pesquisado em
14 pacientes, sendo negativo em 11
(78,5%) e positivo, em títulos baixos,
nos outros três.
Os exames complementares foram
normais na maioria das vezes, exceto
por alterações no lipidograma,
que foram encontradas em nove
pacientes, e aumento do nível
sérico de ácido úrico, em dois. A
velocidade de hemossedimentação
(VHS) permaneceu nos limites da
normalidade na maior parte das

vezes, mesmo naqueles pacientes
com PASI alto e psoríase pustulosa ou
eritrodérmica.
Discussão/Conclusão
O levantamento de dados revelou que
características epidemiológicas como
sexo, faixa etária e morfologia das
lesões, nos pacientes estudados, estão
de acordo com a literatura. Porém
foi observado que a queixa articular
esteve presente em grande número
de pacientes e, apesar de estes não
serem classificados como portadores
de artrite psoriásica, deve-se estar
atento, pois esta condição pode ter
início apenas com queixas dolorosas
difusas, principalmente de mãos e pés.
A artrite psoriásica foi diagnosticada
em 25% dos casos, diferindo dos
dados presentes nos livros-textos (5%
a 8%), mas sendo semelhante a outros
levantamentos epidemiológicos no
Brasil e no exterior.
Os achados de alterações radiológicas
nas inserções tendinosas e ossificações
paravertebrais sem qualquer queixa
clínica são compatíveis com dados
da literatura que mostram que
o acometimento axial clínico da
artrite psoriásica ocorre em 5%
dos casos. Entretanto, após exames
clínico e radiológico cuidadosos, essa
1. GONZAGA, H. F. S.; CONSOLARO, A. Condições e
manifestações clínicas na psoríase. J Bras
Med, v. 66, p. 196-209, 1994.
2. CARNEIRO, S. C. S. et al. Psoriasis: a study of
osteoarticular involvement in 104 patients.
F Med (BR), v. 109, p. 121-5, 1994.
3. FARBER, E. M.; NAIL, M. L. The natural
porcentagem pode aumentar para
20%-40%.
O índice do PASI ficou acima de 18,
valor considerado alto, em 28,75%
dos casos, o que pode, em parte, ser
explicado pelo fato de os pacientes
procederem do ambulatório de
imunossupressores, onde estão em
acompanhamento aqueles doentes
mais graves ou com lesões mais
extensas e que necessitam de
tratamentos mais agressivos. Porém
não se pôde correlacionar o PASI
com o tempo de evolução da doença
ou com as medidas terapêuticas
utilizadas.
Observou-se que muitos pacientes
fizeram uso de várias medicações
durante a evolução, reafirmando a
natureza crônica e psicossocialmente
debilitante da psoríase, além de
apresentar diferentes formas clínicas
durante a sua evolução.
O prurido foi observado na maioria
dos pacientes, dado este conflitante
com a literatura, que se refere
à psoríase como uma doença
comumente assintomática.
Outros fatores como melhora das
lesões no verão e com exposição solar
e piora no inverno e com estresse
emocional foram freqüentes nos
pacientes entrevistados, como já era
esperado. O fumo não foi reconhecido
Referências
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5. CARNEIRO, S. C. S.; LISBOA, F. F. C. B. et al.
Clinical and epidemiological evaluation
como fator agravante, diferente do
que se observa em outros estudos.
Esses dados mostram a necessidade
da integração entre diferentes
especialidades, como dermatologia,
reumatologia, fisioterapia, e da
grande atenção que deve ser dada
aos pacientes com psoríase, mesmo
àqueles com lesões cutâneas discretas,
com o objetivo de se evitarem
seqüelas físicas e psicológicas.
Perguntas
Há necessidade de se solicitar exames
radiológicos para todos os pacientes
com psoríase?
Isso poderia identificar o paciente
com maior potencial para
complicações articulares?
Poderia, ainda, ser um critério
para a escolha do uso de drogas
modificadoras da doença, como o
metotrexato? Ou biológicos?
Comentários
O que se sabe até o momento é que
a detecção precoce do acometimento
articular e o uso de diferentes
medicamentos não alteram a evolução
da doença.
of psoriasis clinical variants and articular
manifestations (HUCFF/UFRJ/Brasil).
JEADV, v. 14, p. 247, 2000.
6. CARNEIRO, S. C. S.; OLIVEIRA, M. L. W. et
al. Psoríase: acometimento ungueal
e artropatia. Boletim da SRRJ, v. 20,
p. 4, 1991.
Artigo Original
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
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Artigo de Revisão
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Metotrexato e leflunomida: conduta
nos pacientes férteis, na gestação e no
aleitamento
Introdução
O metotrexato (MTX) é uma droga
antineoplásica e imunossupressora
amplamente usada com propósitos
não-neoplásicos no tratamento
de doenças reumáticas, inclusive
em artrite reumatóide (AR), artrite
psoriática, artrite juvenil, artrite
reativa, esclerodermia, polimiosites,
lúpus eritematoso sistêmico e várias
vasculites primárias (1) . Também tem
sido utilizado para o tratamento
de psoríase cutânea e gravidez
ectópica (2) . A dose terapêutica do MTX
para condições reumáticas é muito
menor que a usada para o tratamento
das neoplasias. Isso reduz os efeitos
colaterais e aumenta a segurança
para a utilização por longo prazo. Os
efeitos potencialmente mutagênicos
e teratogênicos justificam precauções
para o seu uso em mulheres e homens
em idade fértil.
O MTX atualmente é a droga antireumática
modificadora de doença
(DMARD) mais freqüentemente
prescrita, utilizada por pelo menos
500 mil pacientes com AR em todo o
mundo. Ele é prescrito para a maioria
destes, além de estar sendo usado
atualmente associado às drogas
biológicas. É relatado como o agente
mais usado em combinação com
outras DMARDs, com evidente valor
terapêutico aditivo. As toxicidades
gastrointestinal e da medula óssea, e
muitas outras, são evitadas pelo uso
rotineiro de suplementação de folato.
A leflunomida foi introduzida na
prática terapêutica reumatológica
mais recentemente, podendo levar
dois anos para ficar indetectável
no plasma dos pacientes expostos.
Ela pode ter seu nível mensurado
no plasma e a opção do uso de
colestiramina como antídoto, em caso
de necessidade de retirada rápida da
droga, como na descoberta de uma
gestação (3) . Conceitos metabólicos
importantes e significativamente
relevantes, associados ao uso de
imunossupressores nos pacientes com
doença reumática, têm se tornado
evidentes nos últimos tempos, muito
em função da literatura oncológica,
mas também pelo fato de os
reumatologistas terem aprendido
a utilizar drogas como o MTX com
maior segurança. Recentemente
surgiu uma forma de medir
rotineiramente os efeitos do MTX
sobre os metabólitos intracelulares,
predizendo uma promessa da
avaliação de segurança, eficácia e
toxicidade, assim como a liberação da
droga no plasma e a sua influência na
fertilidade e na gravidez. Igualmente,
polimorfismos genéticos têm
implicações significantes no potencial
da resposta do MTX. Se a pesquisa
rotineira desses polimorfismos de
Roger A. Levy; Alessandra C. Pereira
nucleotídeo único (SNPs) predisser
resposta, pode ser possível préidentificar
indivíduos que possam
ser mais, ou menos, suscetíveis a
responder ou apresentar efeitos
tóxicos ao MTX.
Classificação da droga
O MTX é um inibidor de ácido
fólico, supressor da proliferação dos
linfócitos, classificado como um
inibidor de purinas e pirimidinas.
A leflunomida é um inibidor de
pirimidinas.
Mecanismo de ação
O MTX é um antagonista do folato
que age seletivamente sobre células
que se dividem rapidamente, como
linfócitos e células trofoblásticas,
incluindo posteriormente os sítios de
implantação do início da gravidez. O
modo de ação é através da inibição
da diidrofolato redutase, reduzindo a
formação da tetraidrofolato (essencial
para sínteses de purinas e pirimidinas)
e bloqueando a síntese de DNA.
As vias de administração do MTX
para pacientes reumáticos são:
oral, subcutânea ou intramuscular
com uma única dose semanal,
normalmente não excedendo 20mg
por semana. As três vias têm um
perfil de efeito colateral semelhante,
Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
e Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).

esultando na rara ocorrência de
náuseas, vômitos e estomatite e na
elevação das enzimas hepáticas, além
de anorexia e diarréia (4) .
O mecanismo de ação da leflunomida,
um novo agente imunomodulador
oral, atua suprimindo a inflamação
em função da inibição da diidrorotato
desidrogenase, uma enzima
responsável pela síntese de novas
pirimidinas dos ribonucleotídeos.
É a primeira DMARD desenhada e
aprovada para o tratamento da AR.
Os efeitos colaterais são geralmente
moderados e incluem diarréia,
erupções cutâneas, alopecia reversível
e elevação das enzimas hepáticas.
Apesar das preocupações com a
hepatotoxicidade, a associação
com MTX para AR tem se mostrado
segura. A leflunomida tem sido usada
com sucesso em outras doenças
auto-imunes, como síndrome
de Felty, vasculites, síndrome de
Sjögren, granulomatose de Wegener
e pênfigo bolhoso (5) . Em função
do similar mecanismo de ação do
MTX, é esperado que a leflunomida
cause embriotoxicidade e efeitos
teratogênicos semelhantes. Ela é
metabolizada num metabólito ativo
e tem meia-vida de eliminação em
torno de duas semanas. Pode ainda
ser detectada no plasma após dois
anos do término da terapia, e isso
pode influenciar decisões relativas à
concepção. Colestiramina 8mg de oito
em oito horas pode ser usada para
facilitar a eliminação da leflunomida
do corpo, caso acidentalmente ocorra
gravidez.
Potenciais efeitos
mutagênicos e teratogênicos
O MTX induziu vários defeitos
congênitos relatados em modelos
humanos e animais. O maior
risco está em se expor durante o
primeiro trimestre, mas até mesmo
a exposição profissional pode
apresentar risco para o feto. A
leflunomida exibiu teratogenicidade
e toxicidade embrião/fetal doserelacionada
em animais, nas doses
equivalentes ou menores que as
usadas em humanos (6) .
Categoria de risco e
recomendações da Food and
Drug Administration
O MTX e a leflunomida são
classificados como fator de risco X.
Padronização dos cuidados
maternos recomendados
antes da gravidez
O MTX e a leflunomida são contraindicados
quando a gravidez é
planejada ou desejada. O primeiro
deve ser retirado três meses antes da
tentativa de concepção; a segunda
também, mas esse prazo pode ser
encurtado com o uso da colestiramina.
Nas mulheres em idade fértil, a
gravidez deve ser excluída e elas devem
estar usando pelo menos um método
de contracepção seguro. Uma recente
pesquisa com 175 reumatologistas
indagando sobre sua percepção do
risco fetal, as recomendações relativas
sobre o controle de natalidade nas
mulheres em idade reprodutiva usando
DMARD e os resultados de gravidez
de mulheres com exposição a DMARD
mostrou que a gravidez foi contraindicada
a mulheres em uso de MTX
(95%) ou leflunomida (92,7%). Na
série de relatos, 38 casos de gestação
durante terapia com MTX e dez em
uso de leflunomida, eles acharam três
malformações congênitas, todas no
grupo do MTX (7) .
Padronização dos cuidados
paternos recomendados
antes da gravidez
Não há nenhuma evidência
na literatura de que o MTX ou
a leflunomida prejudiquem a
espermatogênese ou induzam
infertilidade masculina. Homens
usando MTX ou leflunomida,
como aqueles usando ciclosporina,
azatioprina e, principalmente,
sulfassalazina, devem ser informados
das possibilidades de infertilidade
e teratogenicidade (8) . Até agora
não existem notícias de resultados
adversos na gravidez quando
homens estavam expostos a MTX
antes da concepção. Mas opiniões
na literatura diferem sobre os seus
efeitos na fertilidade masculina.
Vários relatos de caso informaram
nenhum efeito; outros reportaram
esterilidade reversível. Esses estudos
foram realizados em pacientes
oncológicos expostos a outros
agentes. Quando usado sozinho, ele
aparentemente não foi relacionado
ao aumento da infertilidade (9) .
Padronização dos cuidados
maternos recomendados
durante a gravidez
O MTX e a leflunomida são contraindicados
durante a gravidez. Ambos
devem ser interrompidos quando
esta é diagnosticada. Exposições
entre seis e oito semanas têm
maior risco de anormalidades.
Raramente indica-se abortamento
terapêutico. Os casos de alterações
mais graves acabam por evoluir
para perda espontânea. Na
literatura reumatológica, 63 casos
de exposição ao MTX, no primeiro
trimestre, com doses de 20mg
por semana, ou menos, foram
relatados. Entre as gestações nãointerrompidas
eletivamente, 11
(16%) resultaram em abortamentos
e, das 35 que chegaram ao parto,
cinco crianças (18%) nasceram com
anomalias congênitas (10) . No caso de
uma mulher ficar grávida durante
a terapia com leflunomida, deve-se
dar colestiramina até os níveis da
Artigo de Revisão
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
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Artigo de Revisão
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
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leflunomida ficarem indetectáveis
no plasma. Um registro de gravidez
foi estabelecido para monitorar as
conseqüências fetais à exposição
à leflunomida. Os profissionais
da saúde são encorajados a ligar
1-877-311-8972 para registrar
tais pacientes. Até 2003 tinham
sido relatadas 310 exposições à
leflunomida, com resultados de
164 gestações. O abortamento
eletivo foi praticado em 43 casos
e 85 gestações chegaram a termo.
Alterações congênitas foram
encontradas em sete crianças (10) .
Dados de estudos em modelo
animal e em humanos sobre
os efeitos fetais
O ácido fólico é essencial para
o completo desenvolvimento
embrionário. O MTX e a
leflunomida, como inibidores de
folato, estão propensos a causar
deformidades embrionárias em
ratos, tais como fenda palatina
e anormalidades nos membros.
Atraso no crescimento embrionário
induzido por antagonistas do
ácido fólico foi primeiramente
descrito em galinhas. Evidências
posteriores de embriotoxicidade
foram verificadas em gatos e ratos,
e teratogenicidade, em ratos,
camundongos e coelhos (11) .
Estudos humanos na década de
1960 relacionaram deficiência de
ácido fólico com defeitos do tubo
neural (NTD). Desde esse período,
uma suplementação de ácido fólico
é usada para prevenir NTD naquelas
mães com história prévia. Além
de NTD, deformidades de crânio e
membros foram vistas na exposição
ao MTX entre a quarta e a 12 a
semana de gravidez (12) . Embora muito
mencionada na literatura, somente
mais um grupo descreveu a síndrome
da aminopterina (13) . O MTX tem sido
usado na gravidez avançada em casos
de câncer, e os resultados dos relatos
de caso são controversos, de nenhuma
complicação até infecções infantis e
anormalidades psicológicas severas.
Foi relatado o risco teratogênico
com baixas doses semanais de MTX
inadvertidamente usado durante o
primeiro trimestre das gestações de
quatro pacientes. Todos as quatro
tinham continuado o tratamento
com MTX da primeira à sexta semana
de gravidez. Uma paciente abortou
na sexta semana, as outras deram
à luz crianças saudáveis. A análise
do cromossomo de uma criança foi
normal (14) . Nenhuma experiência
humana com leflunomida durante
gravidez foi publicada (11) .
Dados de estudos em modelo
animal e em humanos sobre
a amamentação
O MTX é excretado no leite
materno em baixas concentrações,
com proporção leite:plasma de
0,08. O significado da exposição
a essa pequena quantidade é
desconhecido (15) . Em função do
acúmulo de MTX em tecidos
neonatais, não é recomendado
amamentar. A Academia
Americana de Pediatria contraindica
o aleitamento em uso
de MTX por causa dos vários
problemas potenciais, incluindo
imunossupressão e neutropenia,
assim como efeitos adversos no
crescimento e na carcinogênese (16) .
Não existe relato de leflunomida
usada durante a lactação humana.
Seu baixo peso molecular permite
a excreção no leite, mas o efeito no
lactente permanece desconhecido.
A amamentação não é recomendada
para mulheres que usam
leflunomida (6) .
Efeitos em longo prazo
na infância
Foram publicados relatos de caso de
várias anormalidades cromossômicas,
incluindo síndrome de Down e,
acrescentando à extensa fileira de
NTD, o aumento de infecções e os
problemas psicológicos naqueles que
sobrevivem.
Conclusões e
recomendações
Nenhum dos inibidores de ácido
fólico é seguro para as mulheres
férteis que planejam engravidar. Um
consentimento informado assinado,
quando a terapia com MTX ou
leflunomida é iniciada em mulheres
férteis, pode reforçar o compromisso
verbal de evitar a gravidez durante
a exposição. Recomendamos que a
esterilização seja considerada em
casos particulares e, no restante,
sejam aplicados pelo menos dois
procedimentos anticoncepcionais
efetivos. O fabricante do MTX sugere
um período entre três e seis meses
para a saída da substância antes
de se tentar a concepção (17) . Os
reumatologistas concordam em que
há um risco de teratogenicidade com
MTX e leflunomida, e recomendam o
uso de métodos seguros de controle
da natalidade a mulheres que
utilizam essas drogas. Já que o maior
risco é a exposição nos estágios
iniciais da gravidez, e um período de
washout é recomendado, planejá-la
é crucial para um melhor resultado.
O uso de MTX e leflunomida só
pode ser considerado em gestação
avançada se a mãe estiver em
condição de ameaça de vida (18) . A
suplementação de ácido fólico deve
ser instituída quando se planeja a
concepção e mantida por toda a
gravidez.

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Artigo de Revisão
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
13

Aconteceu
Bol. da SRRJ • Nº114/2004
14
Hanseníase de Lúcio, fenômeno de Lúcio
e a síndrome do anticorpo antifosfolipídio
√ Em 23 de agosto de 2004, no Programa de Pós-Graduação em Medicina (Dermatologia) da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de
doutor em Medicina (Dermatologia), a Dra. Luna Azulay Abulafi a defendeu a tese intitulada Hanseníase de Lúcio,
Fenômeno de Lúcio e a Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio. Os orientadores foram os professores Dra. Maria
Leide Wand Del Rey de Oliveira, da UFRJ, e Dr. Roger Abramino Levy, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ). A banca, composta pelos professores Dra. Alda Bozza, Dr. Juan Manoel P. Macieira, Mônica M. Azulay e
Lúcia Maria S. de Azevedo, da UFRJ, e Cacilda da Silva Souza, da Universidade de São Paulo (USP)/campus Ribeirão
Preto, aprovou a tese. Abaixo, o resumo:
Introdução: O fenômeno de Lúcio (FL) ocorre em pacientes com lepra de Lúcio (LLu). Para alguns autores, as
lesões cutâneas observadas e sua histopatologia sugerem um substrato trombótico/oclusivo, enquanto para
outros se trata de vasculite leucocitoclástica. A semelhança das manifestações cutâneas do FL e da síndrome do
anticorpo antifosfolipídio (SAF) nos motivou a investigar a relação entre essas condições patológicas. Objetivos:
Caracterizar clínica, laboratorial e histopatologicamente a LLu e o FL, correlacionando este último com a SAF.
Material e métodos: Foram incluídos sete pacientes com LLu e FL, submetidos a: avaliação clínica; detecção de
anticorpos anticardiolipina (aCL), com verifi cação de dependência ao co-fator de coagulação β2-GP1 em seis
deles; e biópsias de pele coradas por hematoxilina-eosina (HE) e Fite-Faraco. Resultados: Todos apresentaram
quadro clássico de LLu com FL, sem sinais de reação hansênica. Um paciente apresentava incapacidade física grau
1, e seis, grau 2. Sete pacientes apresentaram um critério clínico, e cinco deles um critério laboratorial para SAF.
O aCL dependente de β2-GP1 foi positivo em seis pacientes. Quatro tinham fatores de risco para trombose. Os
exames histopatológicos mostraram trombo nos vasos, obliteração/proliferação endotelial e espessamento da
parede, além daqueles próprios da lepra de Lúcio. Não foi encontrada vasculite leucocitoclástica. O FL regrediu
apenas com a poliquimioterapia para multibacilares (PQT-MB). Conclusões: O padrão clínico encontrado neste
estudo é idêntico àquele descrito por Lúcio e Latapí. Os achados laboratoriais e histopatológicos do FL revelaram
aspectos semelhantes aos encontrados na SAF, sugerindo que o FL poderia ser uma forma de SAF secundária à LLu.
O tratamento com PQT-MB foi sufi ciente para a regressão do quadro.
Aguarde novidades!!!
Novo Clube do Reumatismo em 2005

Momentos do XXV CBR
√ O XXV Congresso Brasileiro de Reumatologia entrou para a história como o maior de todos os tempos, com 1.200
congressistas de todo o Brasil, de alguns países da América do Sul e de Portugal. As salas estiveram sempre cheias
e os debates foram calorosos e de alto nível científi co. Houve momentos memoráveis e o grau de satisfação
foi o melhor possível. A parte social não foi menos intensa e a linda festa de encerramento culminou com o
animadíssimo show de Jorge Benjor. No dia seguinte, a corrida/caminhada pela artrite foi animada pela atriz
Cláudia Gimenez e pelos professores da Academia Stela Torreão. No fi nal, as várias tendas com os reumatologistas
informaram a população sobre as doenças reumáticas.
Professor Hilton Seda, presidente de honra do
congresso, sem dúvida merecedor de todo o
nosso carinho e respeito. Sua serenidade, aliada
ao entusiasmo e conhecimento profundo, é uma
eterna fonte de inspiração para todos nós
Sueli Coelho Carneiro e Geraldo da Rocha
Castelar Pinheiro cercados dos aprovados do
estado do Rio de Janeiro no concurso de título
de especialista em reumatologia
Aconteceu
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Aconteceu
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Marco Antônio Carvalho e Nelson Vaz
Manoel Bertolo, Eduardo Borba, Eloísa Bonfá e Rubem Bonfi gliolo
Mauro Goldfarb e Isídio Calich
Wanda Heloísa Ferreira, Iva Rosa Copede, Maria Lúcia Pimentel,
Elisa Albuquerque e Monique Dares
Maria Cecilia F. Salgado, Ricelia Ximenes e José Inácio Hora
Mauro Keiserman
Fernando Cavalcante e Geraldo R. Castelar Pinheiro Sueli Carneiro, Caio Moreira e Geraldo R. Castelar Pinheiro

Momentos do Patient Partner
Aconteceu
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Aconteceu
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Momentos da Corrida pela Artrite

Aconteceu
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Clube do Reumatismo
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Setembro
1 o caso clínico
Apresentador: Jaime C. Barros, Hospital da Lagoa.
C.M.A.R., 32 anos, veterinária,
natural do Rio de Janeiro.
QP: dor no mindinho.
Em 08/00 perfurou o V quirodáctilo
esquerdo com palha de aço.
Evoluiu com edema local, procurou
ortopedista. Este prescreveu
antibióticos, sem melhora. Optou-se
por retirada da falange média, com
implante com osso da bacia. Foi
operada num total de oito vezes.
2 o caso clínico
Sexo feminino, 53 anos. Há um ano,
dor no terceiro dedo direito. Evoluiu
com edema e piora do quadro
álgico. Episódios de febre (nãoaferida)
no período.
Procurou auxílio médico, sendo feito
diagnóstico de tendinite e prescrito
AINE, sem alívio dos sintomas.
Relatava dor aos movimentos
de flexo-extensão e dor noturna
incomodativa causando despertar,
irradiando-se para a região palmar.
Negava história traumática. HPP:
DM em tratamento. Exame físico:
terceiro dedo da mão direita com
sinais flogísticos + limitação dos
movimentos + espessamento
subcutâneo até a fáscia palmar.
Exames complementares: VHS: 68;
PCR: 8. RX da mão direita: reação
periosteal da falange proximal
do terceiro dedo e aumento de
partes moles. USG: espessamento
acentuado da bainha sinovial
do tendão do flexor do terceiro
dedo, com hipervascularização,
Em julho de 2002 surgiu lesão
osteolítica na ulna esquerda e, em
dezembro do mesmo ano, houve
fratura patológica de pé esquerdo.
Analisadas as radiografias e as
lâminas, o laudo foi osteomielite
granulomatosa. Em 2003 apresentou
lesão cutânea do tipo pápula
no braço esquerdo, cuja biópsia
mostrou processo inflamatório
crônico granulomatoso, compatível
Apresentador: Gustavo M. Tavares, Faculdade de Medicina de Itajubá-MG.
vista através de Doppler colorido.
Comentários: Prof. Seda pensou
em tuberculose (dactilite por BK).
Prof. Evandro comentou que um
diagnóstico diferencial é infecção
fúngica. Realizada cirurgia. PPD:
positivo. Diagnóstico: tenossinovite
tuberculosa em tendão flexor
da mão. Revisão: nos EUA, 20%
dos casos de tuberculose são
extrapulmonares. Destes, 11%
acometem osso ou articulação
(principalmente joelho), sendo
que 50% dos casos de infecção
no sistema musculoesquelético
não apresentam acometimento
pulmonar. A tenossinovite
tuberculosa da mão é extremamente
rara. É encontrada em menos
de 1% dos casos de tuberculose
musculoesquelética. O envolvimento
traumático do membro é
geralmente mencionado como fator
predisponente. As características
mais comuns são edema e dor,
ocorrendo freqüentemente sintomas
com tuberculose. GROCOTT
negativo. Não há história de febre,
emagrecimento ou lesão radiológica
em tórax. Exame físico normal.
Discussão: foi levantada a hipótese
de infecção por fungo ou por BK.
Dra. Cecília pensou em sarcoidose.
TC de tórax: apresentando infiltrado
intersticial bilateralmente e
inúmeros gânglios mediastinais.
Diagnóstico: sarcoidose.
semelhantes aos encontrados na
síndrome do túnel do carpo. O
edema pode se iniciar no dedo e
avançar até a palma da mão e o
punho. Manifestações clínicas se
desenvolvem insidiosamente e sem
sinais constitucionais. À medida que
a infecção progride, a membrana da
bainha do tendão é substituída por
tecido de granulação. Os tecidos ao
redor também se inflamam, podendo
conter secreção serosa e fibrinosa. Os
pacientes podem também apresentar
leucopenia, anemia, monocitose,
eosinofilia e basofilia. O PPD positivo
tem forte correlação com a doença,
embora em indivíduos previamente
imunizados ou anérgicos os
resultados dos testes não sejam
exatos. Patologias imunossupressoras
como AIDS e diabetes tendem a
favorecer o aparecimento da doença.
Após o advento da antibioticoterapia
específica, estudos documentaram o
aumento da eficácia do tratamento
aliado ao desbridamento cirúrgico.

Outubro
1 o caso clínico
Apresentador: Leonardo D. Romeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
C.S.C., sexo feminino, internada em
5/4/04 referindo dispnéia progressiva
havia duas semanas até com mínimos
esforços e tosse não-produtiva. Uso
de amoxicilina sem resposta. HPP:
3/03, AVE isquêmico + trombose art.
central retina + trombo 2,8 em ECO
TE em saída de VE+ anticardiolipina
IgG 100 GPL + ACL positivo. Exame
físico: LOTE, hipocorada ++/4,
afebril, taquipnéica (FR – 36) em
decúbito de 30º. FC – 120 bpm ACV
2 o caso clínico
– RCR +3T B3 P2 > A2 PA – 110 x
70 mmHg. Exames: Hgl: 7,9; Htc:
26,4%; leuc: 11.000 (diferencial
normal); plq: 178.000; cr: 0,9; Gl:
100; TAP 46 %; INR:1,83; PTT: 67,9’’;
R: 2,06. ECO TT (13/4): PASP aprox.
62 mmgh. Arteriografia pulmonar
(16/4): normal. Piora da IRA IOT
CTI (16/04). Iniciado vanco + cipro
+ sulfa; e metilPDN IV 1mg/kg. Bx
pulmonar (20/4): pulmão com leve
edema septal, cavidades aéreas por
vezes recobertas por pneumócitos II e
macrófagos intra-alveolares. Ausência
de processos específicos, coloração
para bactérias e fungos negativos.
Falta de trombos. Diagnóstico: SAAF
e SARA. Diagnóstico diferencial de
SAAF e pulmão: embolia pulmonar;
hipertensão pulmonar; trombose da
artéria pulmonar; microtrombose
pulmonar; SARA; hemorragia
pulmonar intra-alveolar; alveolite
fibrosante.
Apresentadora: Isabel Maria Teixeira, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro.
J.C.F., sexo feminino, 14 anos,
branca. Aos 5 anos iniciou
episódios recorrentes de lesões
aftosas em mucosa oral. Seis
meses depois evoluiu com tosse
intensa paroxística associada a
rouquidão e disfonia, culminando
com insuficiência respiratória,
sendo submetida à traqueostomia.
Realizada laringoscopia, que
demonstrou ulceração em parede
posterior da faringe, cujo laudo
histopatológico evidenciou
reação inflamatória crônica
inespecífica. Telerradiografia de
tórax/pneumotórax e redução
volumétrica do pulmão D. Após
um ano, feita hipótese diagnóstica
de pênfigo vulgar e iniciada
corticoterapia, com melhora
parcial dos sintomas. Em dois anos,
traqueostomizada ainda, evoluiu
com estenose laringotraqueal.
Negava manifestações articulares
ou febre no período. Atualmente
sem medicações e referindo
tosse moderada. Exame físico:
lesões cicatriciais com perda de
substância em língua. Exames
laboratoriais: C3: 86; C4: 10; FAN:
1/100 pontilhado; 13 MPL; 3 GPL;
eletroforese proteínas: hipergama
policlonal; betaglobulina (%):
8,1 (baixa); gamaglobulina (%):
21,2 (alta). RX tórax: redução do
volume do lobo inferior direito.
Restante do pulmão direito bem
distendido, com pobreza vascular.
RX seios da face: velamento total
dos seios maxilar e frontal direito.
TC de tórax: consolidação com
broncograma aéreo e componente
atelectásico interessando os
segmentos basal medial e
basal posterior do lobo inferior
direito. Biópsia endoscópica
nasal: processo inflamatório
agudo e crônico inespecífico.
Ausência de malignidade e de
lesão granulomatosa na amostra
examinada. Broncofibroscopia:
traquéia com lesão branca em toda
a sua extensão, compatível com
o diagnóstico de granulomatose
de Wegener. ANCA: 1/40 com
padrão citoplasmático. Conclusões:
a granulomatose de Wegener
afeta principalmente adultos. A
idade média do diagnóstico é de
41-56 anos, sendo 84%-99% dos
pacientes maiores de 18 anos.
Em crianças e adolescentes, a
idade no momento do diagnóstico
é de, aproximadamente, 15,4
anos; e o tempo médio do início
dos sintomas até o diagnóstico
definitivo é de oito meses. Estenose
de traquéia foi observada em
4% das crianças no momento do
diagnóstico, e em 48% em qualquer
outra fase da doença, dados estes
significativamente maiores que os
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Clube do Reumatismo
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10% observados nos adultos. Lesão
renal apresenta-se em apenas 9%
dos pacientes no momento do
diagnóstico. A estenose de traquéia
3 o caso clínico
J.B.N., 34 anos, sexo masculino,
branco. Dificuldade em realizar
exercícios físicos desde a
adolescência, por apresentar
dores e fraqueza muscular. Nos
últimos quatro anos, dificuldade
para caminhar longas e médias
distâncias, apresentando dor e
fraqueza em membros inferiores, o
que limitava suas atividades diárias.
Em 12/03, aumento isolado de
CK: 3.860. Exame físico: discreta
diminuição de força muscular
proximal em MMII, sem outras
alterações. HPP: ITU de repetição
desde a infância.
Em 1998, diagnosticada
insuficiência renal (nefropatia
tubulointersticial), abandonou
tratamento. Nessa época fez uso de
drogas ilícitas (cocaína inalatória)
e álcool. Usou dez comprimidos
de anabolizante prescrito por
pode se apresentar de forma
isolada, sem outras manifestações
de atividade de doença, não
respondendo ao tratamento
Apresentadora: Cândida Crameer Seneghini, Hospital do Servidores do Estado.
Novembro
1 o caso clínico
Apresentador: José de Ribamar, Hospital de Clínicas Mário Lioni.
T.S.P., sexo feminino, 70 anos, parda.
Dor intensa no MSE há 13 meses.
Em julho de 2003 foi submetida
a mastectomia subtotal com
esvaziamento axilar à esquerda e RXT.
Após duas semanas, evoluiu com dor
médico (sic). Em 28/11/02, admitido
pela nefrologia após convulsão e
insuficiência renal aguda, sendo
submetido à terapia dialítica
por dois meses e à colocação
de FAV. Diagnosticadas litíase
renal e nefropatia intersticial.
Hemotransfundido na ocasião.
Recuperação da função renal. HPP:
TCE em 1994 e cirurgia bucomaxilar.
Gardenal® de 2002 até janeiro de
2004. HS: tabagista desde os 18
anos. Etilista por seis anos. Usuário
de cocaína inalatória por quatro
anos. Abstinência há quatro anos.
Exame físico: ausência de atrofia
muscular. Fraqueza muscular
proximal em membros superiores
e inferiores, sem outras mudanças.
Discreto eritema em nariz. Restante
do exame sem alterações. Exames
laboratoriais: Uréia: 26; Cr: 1,1;
TGO: 63/48/42; TGP: 43/28/32; GGT:
progressiva, principalmente noturna
(do tipo pontada, queimação e peso),
de ombro e MSE acompanhada
de hiperalgia, alodinia, hiperpatia,
hiperefidrose, rubor e edemas de
antebraço e mão. A dor tornou-se
clássico. Acredita-se que a estenose
representa o processo fibrótico
cicatricial referente a uma lesão
vasculítica prévia.
32/28/26; CK: 3.560/840/540/520.
USG abdominal/vias urinárias:
aumento da ecogenicidade cortical
bilateral, discreta dilatação do
sistema coletor bilateralmente.
Eritema em ponta de nariz e em
região peitoral anterior (sinal do
xale). Eritema em região dorsal
de IFPs bilaterais. Em 30/8/04, U:
32; Cr: 1,1; cálcio: 9,1; fosfato:
3,6; VHS: 2; FAL: 102; LDH: 949;
TGO: 143; TGP: 113; GGT: 26; CK:
3.860. Em 2/9/04, biópsia de pele:
fragmento de pele com discreta
acantose de epiderme, área de
degeneração da camada basal com
infiltrado mononuclear perivascular.
Dermes superficial e média com
vasodilatação, segmentação e
basofilia do colágeno. Fibrose
presente na junção dermehipoderme.
Hipótese diagnóstica:
dermatomiosite.
insuportável (EVA = 8 a 10) em dois
meses e refratária a tratamento
realizado (AINH, opióides, adjuvantes,
acunpuntura e fisioterapia). A
paciente foi, então, encaminhada à
Clínica da Dor, com realização

de sete bloqueios consecutivos
do gânglio estrelado ipsilateral,
obtendo-se resultado insatisfatório.
A dor progrediu (EVA = 10), ficou
incapacitante, com quadro de
síndrome ombro-mão e imobilidade
completa do ombro E, com
aparecimento de mioclonia, fraqueza
distal e dificuldade para movimentar
os dedos (principalmente pinça).
HPP: HAS, osteoporose com
diagnóstico há cinco anos, em
uso de tamoxifeno regular há
um ano, TVP/EP em dezembro de
2003, em uso de Marevan. Exame
físico: intensificação da dor em
MSE a toque e movimentações
2 o caso clínico
Apresentadora: Ana Lisa Gallagher, Hospital Alcides Carneiro.
S.A.L.N., sexo feminino, negra, 53
anos. Feridas nas pernas e febre.
Início do quadro há nove anos,
com várias pequenas úlceras
dolorosas nas pernas. Processo
inflamatório e secreção purulenta
evoluindo com saída de material
cálcico, e de difícil cicatrização,
acompanhados de febre, astenia e
poliartrite migratória assimétrica
em joelhos, tornozelos e mãos.
HPP: HAS, hipercolesterolemia,
hiperuricemia. Exame físico:
MMSS e MMII: lesões cicatriciais
endurecidas e hiperpigmentadas
em toda a extensão de ambas as
pernas e em regiões posteriores dos
braços direito e esquerdo. Exames
complementares: leucopenia (2.800);
Ht: 30%; Hb: 10; trombocitopenia
(114.000); anemia normo-normo;
gamaglobulina 2,02; ferritina 700;
teste afoiçamento negativo; VHS:
93; Ptn C reativa positiva; FAN
positivo; anti-DNA ds:70; anti-Sm:
ativa e passiva, principalmente de
ombro, tremor da extremidade,
edema de todo o membro, calor
e eritemas de antebraço e mão,
pele brilhosa, redução de pêlos,
força muscular muito reduzida
(+++/4) e pulso radial simétrico
presente. MSD e membros inferiores
sem anormalidades. Exames
complementares: Hb: 11,8g%; Ht:
34,2 ; ferro: 72mg%; ferritina:
300,1mg% (10 a 291ng/ml);
mioglobina: 783 (19 a 51ngUI/ml);
demais enzimas normais. TC de
punho: osteoporose intensa de
carpo E. RX: osteoporose do ombro
e do braço E. Densitometria óssea
30; anti-RNP negativo; aCl neg;
C3: 161; C4: 15; provas de função
tireoidiana e enzimas musculares
normais; sorologia para hepatites
B e C negativa; anti-HIV negativo.
RX MMII: inúmeras calcificações
vasculares e perivasculares com
trajeto venoso. Biópsia de lesão
de perna: fragmento de pele
apresentando epiderme com
hiperceratose e acantose. A derme
mostra acentuada hialinização
do colágeno e fibrose que se
estende para hipoderme, onde
se observam extensa necrose
gordurosa, áreas de calcificação
e infiltrado mononuclear septal
que compromete vasos. Paniculite
com adiponecrose e calcificação.
Considerar as possibilidades de
etiologia lúpica ou paniculite
Rothmann-Mahai. Hipóteses
diagnósticas: LES, calcinose
distrófica do LES e paniculite LE.
Em março surgiu nódulo em QSL
de antebraço em 2004: radiodistal:
0,195g/cm 2 ; radioproximal: 0,362g/
cm 2 ; 63% e 62% a MO esperada
corrigida e - 4,9 DP. Diagnóstico:
síndrome dolorosa complexa regional
do tipo I; distrofia simpáticoreflexa;
síndrome ombro-mão; fase
aguda, distrófica e atrófica. Tratada
com bloqueio contínuo do plexo
braquial, analgesia controlada pelo
paciente (BRPCA) com solução
de fentanil, marcaína e clonidina,
eletroestimulação da medula
espinhal, zoledronato, tamoxifeno
trocado por letrozol (Femara).
Evoluiu com melhora do movimento
e da dor e redução da medicação.
de mama E, com histopatológico
revelando esteatonecrose.
Mamografia 11/3: microcalcificações
agrupadas em mama E. Estereotaxia,
com histopatológico: CA ductal in
situ. Realizada mastectomia parcial
de mama E e iniciada radioterapia.
Em 5/4 surgiu com gânglio axilar
E, com descrição histológica
de linfadenite crônica. Em 7/4,
com nódulo em QSL de mama D.
Mamografia em 8/4, comparativa à
de 11/3: aumento do valor numérico
das microcalcificações localizadas
no quadrante superior externo
de mama E. Surgimento de outro
agrupamento de microcalcificações
pleomórficas no quadrante superior
externo da mama D. Discussão: Prof.
Hilton Seda comentou que o RX
lembrava calcinose universal, com
presença de calcificação nos tecidos
muscular e arterial. Dra. Camila
levantou a possibilidade de ser
síndrome paraneoplásica,
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a calcinose precedendo o CA de
mama. Dra. Cecília pensou em
paniculite de Weber-Christian.
Dr. Rubem Lederman sugeriu
miosite ossificante. Revisão:
paniculites podem ter lesões do
tipo eritema nodoso, ulcerar ou
não, com alt. sistêmicas (febre,
artalgia, alt. em outros órgãos,
etc.). A hipótese diagnóstica mais
3 o caso clínico
F.C., 82 anos, sexo masculino.
Síndrome consumptiva há um ano
e meio (perda de 12kg). Refere
artrite de punho D, MCFs D, TNZs
e artralgia em punho E, ombros
e joelhos com evolução há 15
anos. Rigidez matinal prolongada.
Rev. sist: tosse e expectoração
mucóide clara crônica. H. social:
ex-tabagista (60 maços/ano), com
suspensão em 2001. HPP: HAS e
próxima seria paniculite lúpica ou
lúpus profundo. Paniculite lúpica:
ulcerações com cicatrização espessa,
atrofia, hiperqueratose; comum
em extremidades proximais, sendo
rara em reg. distais de pernas.
Histopatológico: degeneração
hialina; agregação linfocítica/
nódulos linfóide; paniculite
perisseptal ou lobular; calcificação
DM, ambas há dois anos. Catarata
submetida a correção cirúrgica
bilateral. Tratamento clínico para
próstata. Coronariopatia (angina
estável) ttm clínico. Exame
físico: hipocorado +/4, eupnéico,
MV com estertores em velcro
bibasais. Artrite de punhos, TNZs,
CTV E, joelhos e 2° e 3º MCFs D.
Metatarsalgia bilateral. Limitação
à extensão em CTV D. Deformidade
em que os depósitos podem ser
tão extensos que são vistos no RX.
A maioria dos pacientes possui
FAN em títulos baixos, leucopenia
(3.000-3.900), aumento de VHS,
diminuição de complementos,
ganho de gamaglobulina. Pode
apresentar paniculite na mama
(mastite lúpica), com mamografia
suspeita de CA de mama.
Apresentador: Leonardo Domingues Romeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ).
4 o caso clínico
Apresentador: Leonardo Domingues Romeiro, HUPE/UERJ.
D.M., 71 anos, negro, sexo masculino.
Dor e fraqueza muscular em ombros
iniciados em 11/3. Artrite em punhos
e MCFs. HPP: IAM em 2002. HAS
há 3 anos. H. social: ex-tabagista
(70 maços/ano), com suspensão em
1980. Exame físico: MV diminuído
difusamente. Artrite em punhos,
5 o caso clínico
MCFs e IFPs. Força muscular ++++/
5 em cintura escapular. Exames
complementares: Hgl: 10,2; VHS:
114mm 1ª h; FR (látex): 45,9UI/ml
(vr < 20); PCR: 3 (vr < 0,3). RX
tórax: nódulo pulmonar periférico.
Discussão: Dra. Francinne Machado
levantou as hipóteses de síndrome
Apresentadora: Priscila Fernandes Magalhães de Souza, HUPE/UERJ.
G.P.N., 46 anos, pardo. QP:
queimação nos dedos. Início
dos sintomas há dois anos, com
precordialgia atípica, aguda e de forte
intensidade, despertando-o à
noite, associada a sudorese e perda
com hiperflexão de IFP e flexão
de IFD em terceiro quirodáctilo à
esquerda. Nódulo endurecido em
face extensora de CTV D. Exames
complementares: RX e TC de tórax
com nódulo pulmonar periférico.
RX de mãos: presença de erosão.
FR látex: > 400UI/ml (vr < 12);
PCR: 11,2mg% (vr < 0,7).
Diagnóstico: AR e nódulo
reumatóide pulmonar.
paraneoplásica, associada ou não
a AR, ou AR e nódulo pulmonar.
Prof. H. Seda comentou que esses
nódulos pulmonares deveriam ser
pesquisados para se chegar ao
diagnóstico.
Diagnóstico: AR e nódulo
reumatóide pulmonar.
da consciência. Foi internado em
outro hospital, sem elucidação
do quadro. Nessa época, houve

surgimento de lesões ulceradas nas
extremidades do 2º quirodáctilo
esquerdo e no 2 º e 3º quirodáctilos
direitos, evoluindo em poucos
meses com necrose e amputação
das falanges distais dos mesmos.
Atualmente queixa-se de disestesia
nas mãos e dispnéia aos médios
esforços. Nega febre ou perda
ponderal. RAS: impotência sexual
há um ano e meio. Anamnese
dirigida: refere fenômeno de
Raynaud, disfagia, dispnéia
aos médios esforços e diarréia
intermitente (sem muco, pus ou
sangue). Nega fotossensibilidade,
rash malar, úlceras orais ou genitais,
xerostomia ou xeroftalmia, serosite,
artrite, nefrite, convulsão ou
psicose, fenômenos trombóticos.
Exame físico: Raynaud nas mãos,
esclerodactilia e difi culdade de
eversão palpebral. PA: 130 x
80mmHg. RCR 2T, sem sopros. FC:
80bpm. P2 > A2. MVUA, estertores
em velcro nas bases pulmonares.
Abdome sem alterações. MMSS:
perda das falanges distais do 2º
quirodáctilo esquerdo e do 2º e 3º
quirodáctilos direitos. Restrição
da amplitude dos movimentos de
punhos e quirodáctilos, indolor.
Crepitação do cotovelo esquerdo.
Ausência de artrite. Amputação
das falanges das mãos. Difi culdade
de eversão palpebral. Exames
laboratoriais: Hb: 11g/dl; Hto:
34,7%; albumina: 3,4; globulina
4; leucócitos: 4.900 (diferencial
normal); plaquetas: 209.000; VHS:
30mm; TGO: 25; TGP: 13; creatinina:
0,8; EAS normal; FAN: não-reagente;
FR não-reagente; sorologias para
hepatite B e C não-reagentes; anti-
HIV negativo; ECO: PSAP: 31mmHg;
prova de função respiratória:
distúrbio ventilatório restritivo
acentuado. Capacidade de difusão
CO acentuadamente reduzida.
TC de tórax: infi ltrado intersticial
difuso em ambos os pulmões, com
espessamento predominantemente
peribrônquico, com pequenos
nódulos e áreas de confl uência
nos lobos inferiores. Numerosos
linfonodos em hilos, mediastino e
região supraclavicular direita, com
calcifi cação periférica. Espessamento
das pleuras costais, mais acentuado
na base esquerda e nas cisuras.
Discussão: Dr. Joaquim Nava
comentou que esse quadro poderia
ser uma infecção, provavelmente
tuberculose. Dr. Ribamar pensou
em esclerose sistêmica associada à
silicose. Dr. Helio Viana sugeriu uma
apresentação atípica de esclerose
sistêmica. Dr. Carlos levantou
a possibilidade de sarcoidose.
Diagnóstico: esclerose sistêmica
associada à silicose. História
ocupacional: referia ter trabalhado
com jato de areia durante dois anos,
há 30 anos, sem proteção
adequada.
A Sociedade de Reumatologia de Brasília comunica:
Visite o nosso portal e conheça:
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Clube do Reumatismo
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Reumateste
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1 Na crise aguda de gota o
tratamento de escolha é:
A) Uricosúricos e colchicina
B) Uricorredutores
C) Uricorredutores e colchicina
D) Antiinflamatórios e antimaláricos
E) Antiinflamatórios e colchicina
2 Apesar dos diversos esforços,
a febre reumática continua
tendo incidência muito
elevada. A lesão valvar mais
freqüentemente encontrada
na sua fase crônica é:
A) Estenose aórtica
B) Estenose mitral
C) Insuficiência mitral
D) Insuficiência aórtica
E) Dupla lesão mitral
3 Assinale a afirmativa correta
em relação às artrites
infecciosas:
A) Artrite gonocócica na mulher
deve ser suspeitada somente na
presença de leucorréia
B) A presença de poliartrite descarta
artrite gonocócica
C) No idoso, o agente mais comum é
a E. coli em função da incidência
de infecção urinária por
obstrução prostática
D) Staphylococcus aureus é agente
comum nas monoartrites sépticas
e é isolado freqüentemente na
cultura do líquido sinovial
E) Drenagem precoce com
introdução de antibiótico intraarticular
é o tratamento de
escolha nas artrites sépticas
4 Que droga não deve ser
usada na crise gotosa
aguda?
A) Colchicina EV
B) Colchicina VO
C) Alopurinol
D) Naproxeno
E) Indometacina
5 A confirmação diagnóstica
da artrite gotosa é feita
por:
A) Hiperuricemia
B) Lesões em saca-bocado
justarticular
C) Presença de cristais de
birrefringência positiva fraca no
líquido sinovial
D) Neutrofilia com linfopenia no
líquido sinovial
E) Presença de cristais de
birrefringência negativa forte
intraleucocitários no líquido
sinovial
6 Com relação às
manifestações pulmonares
da artrite reumatóide é
correto afirmar que:
A) A hipertensão pulmonar ocorre
por microembolia de repetição
B) A ocorrência de nódulos
pulmonares é descrita na AIJ
C) São mais comuns no sexo
feminino e consistem
basicamente em derrame pleural
D) O líquido pleural contém níveis
muito baixos de glicose, sem
evidência de infecção
E) Na presença de derrame pleural,
a dosagem de complemento é
fundamental
7 A principal manifestação
clinicopatológica do
comprometimento cardíaco
na doença reumatóide é:
A) Miocardite
B) Pericardite
C) Endocardite
D) Cardiomegalia
E) Arritmias
Gabarito na pág. 33
8 Assinale as manifestações
extra-articulares da
espondilite anquilosante:
A) Sinal de Gottron, disfagia e
entesite
B) Estenose aórtica, anemia e
hepatomegalia
C) Uveíte anterior aguda,
insuficiência aórtica e fibrose
apical pulmonar
D) Entesite, astenia e insuficiência
arterial periférica
E) Nefrite intersticial, tireoidite e
uveíte anterior aguda
9 Uma mulher de 40 anos,
em tratamento para doença
reumatóide há vários anos,
desenvolve quadro de
dispnéia e tosse seca, além
de infiltrado intersticial
na radiografia de tórax.
Das drogas usadas no
tratamento da AR, a que
mais se associa ao quadro
descrito é:
A) Prednisona
B) Leflunomida
C) Sulfassalazina
D) Metotrexato
E) Hidroxicloroquina
10 Na espondilite anquilosante
é correto afirmar que:
A) A manifestação oftálmica mais
comum é a uveíte posterior
aguda
B) O teste de Schober constitui
medida útil da flexão anterior da
coluna lombar
C) A complicação mais grave da
doença vertebral é a luxação
D) Insuficiência aórtica acomete
90% dos pacientes
E) O acometimento pulmonar é
caracterizado por fibrose pulmonar
progressiva dos lobos inferiores

Amigos
Tenho amigos que não sabem o quanto são meus amigos. Não percebem o amor que lhes devoto e
a absoluta necessidade que tenho deles.
A amizade é um sentimento mais nobre do que o amor, eis que permite que o objeto dela se divida
em outros afetos, enquanto o amor tem intrínseco o ciúme, que não admite a rivalidade.
E eu poderia suportar, embora não sem dor, que tivessem morrido todos os meus amores, mas
enlouqueceria se morressem todos os meus amigos! Até mesmo aqueles que não percebem o
quanto são meus amigos e o quanto minha vida depende de suas existências…
A alguns deles não procuro, basta-me saber que eles existem. Esta mera condição me encoraja a
seguir em frente pela vida.
Mas, porque não os procuro com assiduidade, não posso lhes dizer o quanto gosto deles. Eles não
iriam acreditar. Muitos deles estão lendo esta crônica e não sabem que estão incluídos na sagrada
relação de meus amigos.
Mas é delicioso que eu saiba e sinta que os adoro, embora não declare e não os procure. E às
vezes, quando os procuro, noto que eles não têm noção de como me são necessários, de como são
indispensáveis ao meu equilíbrio vital, porque eles fazem parte do mundo que eu, tremulamente,
construí e se tornaram alicerces do meu encanto pela vida.
Se um deles morrer, eu ficarei torto para um lado. Se todos eles morrerem, eu desabo!
Por isso é que, sem que eles saibam, eu rezo pela vida deles. E me envergonho, porque essa minha
prece é, em síntese, dirigida ao meu bem-estar. Ela é, talvez, fruto do meu egoísmo.
Por vezes, mergulho em pensamentos sobre alguns deles. Quando viajo e fico diante de lugares
maravilhosos, cai-me alguma lágrima por não estarem junto de mim, compartilhando daquele
prazer…
Se alguma coisa me consome e me envelhece é que a roda furiosa da vida não me permite ter
sempre ao meu lado, morando comigo, andando comigo, falando comigo, vivendo comigo, todos
os meus amigos, e, principalmente, os que só desconfiam ou talvez nunca vão saber que são meus
amigos!
A gente não faz amigos, reconhece-os.
Vinícius de Moraes
Amenidades
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Eventos Reumatológicos
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Regionais e nacionais
Jornada Norte-Nordeste de Reumatologia
17 a 19 de março – Maceió-AL
Junto com a prova de títulos para especialista da SBR/AMB
Clube do Reumatismo: aguarde novidades!
1º semetre: 31 de março, 28 de abril, 26 de maio, 30 de junho e 28 de julho
Hotel Flórida, Rio de Janeiro
XV Jornada de Gastroenterologia do Rio de Janeiro
7 a 9 de abril – Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro-RJ
I Jornada Anual da SRRJ
Abril – Volta Redonda-RJ
I Congresso da Sociedade Médica de Sorocaba 2005
9 a 14 de maio – Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba, Sorocaba-SP
Tels.: (15) 3231-1465/3231-8633
falecom@ciclodecriacao.com.br
www.sociedademedica.com
XVIII Jornada Paulista de Reumatologia
XI Encontro de Reumatologia Avançada
19 a 21 de maio – São Paulo, SP
Telefax: (11) 3284-0507
reumatologiasp@reumatologiasp.com.br
Aniversário da SRRJ
24 de julho
Jornada Brasileira e do Centro-Oeste
4 a 6 de agosto – Brasília-DF
Jornada do Cone Sul
22 a 24 de outubro – Gramado-RS
Jornada Rio-São Paulo de Reumatologia
Dezembro – Rio de Janeiro-RJ

Internacionais
American College of Rheumatology 2005 Winter Rheumatology Symposium
22 a 28 de janeiro – Snowmass Village, Colorado, EUA
acr@rheumatology.org
Seminar in Advanced Rheumatology
16 a 19 de março – New York, EUA
www.med.nyu.edu/cme
2nd Tutzing Antiphospholipid Symposium
18 e 19 de abril – Tutzing, Alemanha
www.tac2005.de
2o Congresso Nacional de Reumatologia e Esportes
26 a 28 maio – Cagliani, Forte Village, Itália
Tel.: 055 50351 / Fax: 055 5001912
reusport@oic.it
EULAR 2005: European Congress of Rheumatology
8 a 11 de junho – Viena, Áustria
Tel.: 4 113 839 690 / Fax: 4 113 839 810
eular@bluewin.ch
ACR 2005: 69th Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology
3 a 17 de novembro – American College of Rheumatology, San Diego, CA, EUA
Tel.: 404 633 3777 / Fax: 404 633 1870
acr@rheumatology.org
European Congress of Rheumatology
8 a 11 de junho – Amsterdã, Holanda
eular@bluewin.ch
PANLAR 2006
20 a 24 de agosto – Lima, Cuzco, Peru
www.panlar2006peru.terra.com.pe
Eventos Reumatológicos
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Jornada da SRRJ
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II Jornada Anual da SRRJ
8h30-8h45
8h45-9h
9h-9h30
9h30-10h
10h-10h30
10h30-11h
11h-11h30
11h30-12h
11 de dezembro de 2004
Local: Hotel Flórida, Rio de Janeiro
Inscrições
Abertura
Osteoartrite
Quando infiltrar e o que utilizar (corticóide ou viscossuplementação)?
Ação dos condroprotetores
Palestrante: Reno Coelho
Coordenador: Hilton Seda
Antiinflamatório
Gastroproteção x risco cardiovascular
Palestrante: José Verztmam
Coordenadora: Wanda Heloísa
Osteoporose
Drogas anti-reabsortivas: quando iniciar e quando parar?
Palestrante: Laura Mendonça
Coordenador: Rubem Lederman
LES
Como prevenir as complicações cardiovasculares?
Palestrante: Adriana Danowski
Coordenadora: Elisa Albuquerque
Intervalo
Fibromialgia e exercícios
Qual e como indicar?
Palestrante: José Silvio Barbosa
Coordenador: Paulo Handam

12h-12h30
12h30-13h
13h-13h30
13h30-14h30
14h30-15h
15h-16h
Anti-TNF
Indicação e perfil de segurança
Palestrante: Wilson Soares
Coordenadora: Blanca Bica
Calcioterapia e vitamina D
Como fazer?
Palestrante: Márcio Bianchi
Coordenador: Jaime Danovski
SAF: considerações práticas da anticoagulação
Anticardiolipina positiva sem SAF: o que fazer?
Palestrante: João Luiz Vaz
Coordenador: Roger A. Levy
Assembléia geral ordinária e posse da nova diretoria
Coral de crianças de Niterói
Almoço de confraternização
Respostas Reumateste
1. E 2. C 3. D 4. C 5. E 6. B 7. A 8. C 9. D 10. B
CELEBRA ®
Indicações: Tratamento dos sinais e dos sintomas de osteoartrite e artrite reumatóide; alívio da dor aguda (por exemplo, no pós-operatório de cirurgia ortopédica ou dental e em afecções musculoesqueléticas); alívio dos
sintomas de dismenorréia primária. Também está indicado para redução do número de pólipos adenomatosos colorretais em poliposes adenomatosas familiares (PAF), como adjunto nos cuidados usuais (por exemplo, em
vigilância endoscópica e cirurgia). Contra-indicações: Hipersensibilidade a qualquer ingrediente do produto e a sulfonamidas. Precauções e Advertências: Poliposes adenomatosas familiares (PAF) – O tratamento de
PAF não mostrou reduzir o risco de câncer gastrointestinal nem a necessidade de colectomia profilática ou outras cirurgias relacionadas à PAF. Portanto, o tratamento usual de pacientes com PAF não deve ser alterado em
função da administração conjunta de Celebra ® (celecoxib). Em particular, a freqüência da rotina de vigilância endoscópica não deverá ser diminuída, nem postergadas a colectomia profilática ou outras cirurgias relacionadas
à PAF. Não se sabe se os efeitos do tratamento com Celebra ® persistirão após sua interrupção. A eficácia e a segurança do tratamento de pacientes com PAF por mais de seis meses não foram estudadas. Em geral – Embora se
tenha demonstrado redução significativa do risco de desenvolvimento de complicações gastrointestinais comumente associadas ao uso de antiinflamatórios, esse risco não é completamente eliminado com o uso de Celebra ® .
Ocorreram complicações gastrointestinais altas (úlceras, sangramentos e perfurações) em pacientes tratados com Celebra ® . O risco de desenvolvimento de complicações gastrointestinais, independentemente do antiinflamatório
em uso, é maior em pacientes acima de 65 anos ou com história de perfuração, úlcera ou sangramento. Para reduzir o risco potencial de um evento adverso GI, deve ser usada a menor dose eficaz durante o menor período
de tempo possível. Deve-se administrar Celebra ® com cautela em pacientes com doenças que predispõem a retenção hídrica ou comprometimento da função cardíaca, uma vez que foi observada uma incidência de edema e
retenção hídrica semelhante à dos AINEs de comparação (que inibem tanto a COX-1 como a COX-2). Esse achado foi mais freqüente em pacientes sob terapia concomitante com diuréticos. Note-se que não houve aumento da
incidência de hipertensão nem do desenvolvimento de insuficiência cardíaca, em comparação com os outros AINEs, e o edema foi leve e transitório. Deve-se ter cuidado ao iniciar o tratamento de pacientes com desidratação
considerável. Nesse caso é aconselhável reidratar os pacientes antes. Também se recomenda cuidado na doença renal preexistente. O uso em pacientes com insuficiência hepática ou renal grave só deve ser feito em circunstâncias
excepcionais e com acompanhamento clínico freqüente. Como com os AINEs em geral, reações anafilactóides podem ocorrer em pacientes sem exposição prévia ao produto. Desde o início da comercialização de
Celebra ® , houve raros relatos de reações anafiláticas e angioedema em pacientes que estavam recebendo o medicamento. Interações Medicamentosas: A co-administração de Celebra ® com fármacos que, reconhecidamente,
inibem a 2C9 deve ser feita com cautela. Existe um potencial de interação medicamentosa in vivo com fármacos metabolizados pela fração 2D6, tais como antidepressivos, neurolépticos e dextrometorfano. Relatos sugerem
que os AINEs podem reduzir o efeito anti-hipertensivo dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Há evidências de que os AINEs podem reduzir o efeito natriurético da furosemida e dos tiazídicos em
alguns pacientes. A administração de ácido acetilsalicílico, mesmo em dose profilática para eventos tromboembólicos, em associação com Celebra ® ‚ demonstrou-se fator de risco para complicações gastrointestinais. O uso
concomitante de fluconazol 200 mg/dia com Celebra ® resultou em um aumento de duas vezes na concentração plasmática de Celebra ® . Pacientes sob tratamento com lítio devem ser monitorizados cuidadosamente quando
Celebra ® for introduzido ou retirado. Celebra ® não apresentou efeito significativo sobre a farmacocinética do metotrexato. Celebra ® não altera a farmacocinética da varfarina nem o efeito anticoagulante determinado pelo
tempo de protrombina; entretanto, foram reportados casos de sangramento em associação com elevações no tempo de protrombina, predominantemente em idosos, com o uso de Celebra ® concomitantemente com a varfarina.
O uso concomitante de indutores da 2C9 como rifampicina, carbamazepina e barbitúricos pode reduzir as concentrações plasmáticas de Celebra ® . Os efeitos de Celebra ® sobre a farmacocinética e/ou a farmacodinâmica de
gliburida, cetoconazol, metotrexato, fenitoína e tolbutamida foram estudados in vivo, não tendo sido encontradas interações clinicamente significativas. Uso Durante a Gravidez e a Lactação: Não existem informações
sobre o uso de Celebra ® em mulheres grávidas. O medicamento só deverá ser utilizado durante a gravidez se os benefícios potenciais prevalecerem sobre um eventual risco ao feto. Estudos em ratas mostram que Celebra ®
é excretado no leite em concentrações semelhantes às observadas no plasma. Por não ter sido realizado nenhum estudo em seres humanos, Celebra ® não deve ser utilizado durante a lactação. Reações Adversas: A relação
de eventos adversos, entre outros, tanto em estudos clínicos quanto nos relatos de farmacovigilância, independentemente da relação de causalidade, com incidência maior que 0,1% é a seguinte: dor abdominal, diarréia,
dispepsia, edema periférico, náuseas, vômitos, prurido, rash cutâneo e urticária. Posologia: Osteoartrite – A dose recomendada é de 200 mg em uma única vez ou 100 mg em duas tomadas. Artrite reumatóide – A dose
recomendada é de 100 ou 200 mg duas vezes ao dia. Analgesia aguda e tratamento de dismenorréia primária – A dose recomendada é de 400 mg inicialmente, seguidos de 200 mg, se necessário, no primeiro dia do
tratamento. Nos dias subseqüentes, administrar 200 mg duas vezes ao dia, conforme necessário. Polipose adenomatosa familiar (PAF) – A dose recomendada é de 400 mg (2 cápsulas de 200 mg) duas vezes ao dia junto com
as refeições. Não há necessidade de ajuste de dose em pacientes idosos. Deve ser introduzido em doses reduzidas em pacientes com comprometimento hepático moderado. Não há necessidade de ajuste de dose em pacientes
com comprometimento renal leve ou moderado. Ainda não foi estudado em pacientes com idade inferior a 18 anos. Superdosagem – Não há experiência clínica com superdosagem. Na eventualidade de uma suspeita de
superdosagem, deve-se fornecer assistência médica e medidas de suporte. É improvável que a diálise seja um método eficiente de remoção da droga. Apresentações: 20 cápsulas de 100 mg e 10 cápsulas de 200 mg. USO
ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações consulte a bula completa do produto (cel06). Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica mediante
solicitação. PHARMACIA BRASIL LTDA., tel. 0800-55-1800. LABORATÓRIOS PFIZER LTDA., tel. 0800-16-7575. Celebra ® Reg. MS – 1.2389.0084
Jornada da SRRJ
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