Modelo Correto - ITpack

Distúrbios respiratórios do sono na
gravidez
AUTORES: Adriana Hora de M. Fontes 1 , Eduardo Menezes Lopes 2 , Sonia Maria G. P. Togeiro 3
1 Médica Especializanda em Pneumologia da Unifesp/Escola Paulista de Medicina (EPM)
2 Médico pneumologista e Especializando em medicina do sono AFIP
3 Doutora em pneumologia e Pesquisadora do Instituto do Sono- São Paulo
Introdução
Grávidas relatam, frequentemente, mudanças no padrão e
duração do sono. A Insônia, a síndrome das pernas inquietas
e os distúrbios respiratórios do sono (DRS) são prevalentes
nesta população e ocorrem, principalmente, no último
trimestre da gestação. O conceito de DRS refere-se ao
conjunto de alterações que vão desde o ronco isoladamente
e ou limitações do fluxo aéreo às manifestações mais graves,
como apneia-hipopneia obstrutiva do sono. Essas desordens
respiratórias são caracterizadas por episódios repetidos de
obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores
durante o sono, resultando em alteração na ventilação
normal, hipoxemia intermitente e fragmentação do sono. 1-4
A prevalência dos DRS na gravidez não é bem estabelecida
na literatura, entretanto estudos sugerem a presença de
ronco isoladamente em 14-45% das grávidas comparadas a
15 % nas mulheres não grávidas. No entanto, faltam estudos
com polissonografia para avaliar sua real frequência durante
a gestação. 4
O espectro clínico da doença varia de leve a grave, incluindo
sintomas como: ronco habitual, fadiga, sonolência diurna,
engasgos noturnos e pausas respiratórias. Entretanto, essas
5, 6,7
manifestações são ainda menos específicas nas grávidas.
O diagnóstico e tratamento dos DRS na gestante são de
fundamental importância, dada a sua associação às
complicações obstétricas, principalmente desordens
hipertensivas da gestação, além de diabetes gestacional e
alterações no crescimento e vitalidade do feto. 1,4,5
Fisiopatologia
Nas gestantes, as evidências sugerem que o ronco, a
apneia e a fragmentação do sono predispõem às
complicações obstétricas. 2,8
Alterações fisiológicas da gravidez que podem predispor
a distúrbios respiratórios do sono incluem: ganho
progressivo de peso, elevação do diafragma, alteração da
mucosa nasofaringeana (por ação da rinite vasomotora e
dos estrógenos levando a hiperemia e edema de mucosa).
Tais condições podem reduzir significativamente a via aérea
das gestantes, que associadas à redução da CRF podem
aumentar a colapsibilidade desta, sobrepondo os efeitos
protetores do aumento da ventilação mediado pela
progesterona, da preferência pelo decúbito lateral
(especialmente na fase mais tardia da gestação) e da própria
4, 7, 9,10
arquitetura do sono (redução do sono REM).
As apneias e hipopneias cursam com hipóxia e hipercapnia
intermitentes bem como a fragmentação do sono que, por sua
vez, ativam os mecanismos envolvidos na gênese da hipertensão
arterial, das alterações metabólicas e do desenvolvimento fetal.
Aumento da atividade simpática, estresse oxidativo, inflamação,
e ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal com consequente
hipercortisolismo são os mecanismos envolvidos na cadeia
3, 7, 8,11
de complicações referidas. (Figura 1).
Outro aspecto a ser discutido é que boa parte das
gestantes apresentam roncos e episódios de limitação ao
fluxo aéreo, mas sem a presença de apneias ou hipóxia.
Sugere-se, nestas circunstâncias, que o aumento do esforço
respiratório levando ao aumento da pressão negativa
intratorácica e fragmentação do sono com consequente
ativação simpática estariam envolvidos nos desfechos
3, 7-10
obstétricos desfavoráveis.
Complicações Obstétricas
Os DRS podem estar associados com complicações na
gravidez como: desordens hipertensivas, diabetes
gestacional, restrição de crescimento intrauterino, trabalho
de parto prematuro e escores mais baixos de Apgar. 2,12,13
As desordens hipertensivas estão entre as complicações
médicas mais comuns na gravidez e são uma importante causa
de morbimortalidade materna e perinatal no mundo. Com
prevalência em torno de 6-8% nas grávidas estão divididas
em três categorias: hipertensão crônica, hipertensão
gestacional e pré-eclâmpsia. Esta última é a apresentação
clínica mais grave e é definida como o aparecimento de
hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação em
previamente normotensas ou piora da hipertensão e
surgimento de nova proteinúria em hipertensas prévias.
Associação entre as desordens hipertensivas gestacionais
e os distúrbios respiratórios do sono foi descrita em diversos
estudos. 5-8 A disfunção endotelial foi identificada como
anormalidade chave na patogênese da hipertensão arterial e
possivelmente, está presente nas gestantes com DRS,
especialmente nas com apneia do sono mais grave. 2,3,12-16
Diabetes gestacional e hiperglicemia isolada também
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 35