Modelo Correto - ITpack

GRAVIDEZ
E DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS
TEMAS EM DESTAQUE
Particularidades do tabagismo e
seu tratamento na gestante
Infecções respiratórias
durante a gestação
RELATO DE CASO
Gestação em paciente
com Fibrose Cística

DIRETORIA - BIÊNIO 2012 | 2013 SUMÁRIO
Presidente: Mônica Corso Pereira
Vice-Presidente: Oliver Augusto Nascimento
Secretária Geral: Maria Raquel Soares
1ª Secretário: Igor Bastos Polonio
2º Secretário: Carlos Vianna Poyares Jardim
Diretor de Finanças: Lara Maris Napolis
Diretor de Assuntos Científicos: Elcio dos Santos Oliveira
Vianna
Diretor de Divulgação: Hugo Bok Yoo
Diretora Informática: Roberta Pulcheri Ramos
COMISSÕES
Assuntos do Interior: Mauricio Sousa de Toledo Leme
Defesa Profissional: Altair da Silva Costa Júnior
Ensino: Federico Leon Arrabal Fernandes
Promoções: Valéria Cristina Vigar Martins
Assuntos da Grande São Paulo: Mônica Silveira Lapa
DEPARTAMENTOS
Cirurgia Torácica:
Ricardo Mingarini Terra
Roberto Gonçalves
Daniele Cristina Cataneo
Endoscopia Respiratória:
Viviane Rossi Figueiredo
Ascedio Rodrigues
Péricles Barbato
Pediatria:
Marina Buarque de Almeida
Adyleia Aparecida Dalbo Contrera Toro
Beatriz Neuhaus Barbisan
Fisioterapia Respiratória:
Adriana Claudia Lunardi
Luciana Dias Chiavegato
Felipe Augusto Rodrigues Mendes
Conselho Fiscal
Efetivos:
Ana Luisa Godoy Fernandes
Carlos Alberto de Castro Pereira
Irma de Godoy
Suplentes:
Jaquelina Sonoe Ota Arakaki
José Antônio Baddini Martinez
Ricardo Milinavicius
Conselho Deliberativo
Francisco Vargas Suso
Jorge Nakatani
José Eduardo Delfini Cançado
Manuel Lopes dos Santos
Miguel Bogossian
Nelson Morrone
Rafael Stelmach
Ricardo Beyruti
Roberto Stirvulov
Sônia Maria Faresin
Virgílio Alexandre Nunes de Aguiar
PNEUMOLOGIA PAULISTA
Órgão Informativo da Sociedade Paulista de
Pneumologia e Tisiologia
Editor Responsável:
Oliver Augusto Nascimento
Editoração Eletrônica:
Miriam Miranda
Impressão: Gráfica Riopedrense Tiragem: 1200 exemplares
4
6
7
30
44
55
PALAVRA DA PRESIDENTE
Consultas públicas – do que se trata?
O papel dos especialistas e da sociedade
de especialidade
PALAVRA DO EDITOR
Gravidez e Doenças Respiratórias
TEMAS EM DESTAQUE
Particularidades do tabagismo e seu
tratamento na gestante
TEV na gestante: prevenção, investigação e
tratamento
Infecções respiratórias durante a gestação
É seguro realizar exames radiológicos durante
a gestação ?
RESUMINDO E RECORDANDO
Asma na gestação: Quadro clínico e
tratamento
Distúrbios respiratórios do sono na gravidez
Fisiologia respiratória durante a gestação
Alterações do crescimento e desenvolvimento
pulmonar fetal
RELATO DE CASO
Alterações do crescimento e desenvolvimento
pulmonar fetal
Gestação em paciente com Fibrose Cística
Uso do sildenafil em gestação de paciente
com Hipertensão Arterial Pulmonar
secundária à cardiopatia congênita (Síndrome
de Eisenmenger)
Tuberculose e gestação
ESTATÍSTICAS
Testes de concordância estatística
NOSSA CAPA
Ilustração:
Libero

PALAVRA DA PRESIDENTE
Consultas públicas – do que se trata?
O papel dos especialistas e da sociedade
de especialidade
Cada vez mais as decisões que
dizem respeito à saúde pública
tem se tornado realmente
públicas, no sentido de ficarem de
algum modo permeáveis às ações,
opiniões, sugestões e contribuições
da sociedade civil. Falo
da prática das consultas públicas,
evento novo para a maioria dos
médicos, não apenas para os que
militam somente na saúde
suplementar (dita também
privada, que inclui as medicinas
de grupo, os convênios médicos,
as cooperativas médicas e as
consultas particulares), mas
também para aqueles que
trabalham na sáude pública, de
variadas instâncias (municipal, estadual e federal) e
complexidades (básica, níveis secundário e terciário).
As consultas públicas são documentos criados pelo
Ministério da Saúde (ou pelas Secretarias Estaduais de
Saúde) que tratam de temas sobre saúde e que ficam
disponíveis por um prazo determinado (em geral 20 a 30
dias a partir de sua publicação em documentos oficiais,
como o Diário Oficial da União ou o Diário Oficial do Estado)
para receber con-tribuições tanto de setores especializados
e técnicos (e é aí que nós entramos), quanto da sociedade
e em geral (cidadãos, usuários dos sistemas de saúde,
organizaçãoes não governamentais, enfim, quaisquer
pessoas ou organizações).
A proposta da consulta pública é que ela seja um
instrumento útil para que a população em geral, a
comunidade científica, os especialistas no assunto e as
diversas partes interessadas se manifestem e participem
na elaboração e no aprimoramento das políticas públicas.
Em tese, com isso há a possiblidade de maior transparência
nas ações governamentais, eventualmente permeadas e
4 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

modificadas por sugestões de todas as partes interessadas.
Tal instrumento vem sendo utilizado há alguns anos, e
embora louvável, ainda é um instrumento imperfeito. Cabe
a nós, especialistas, cidadãos e representantes nas
sociedade de especialidade, aperfeiçoá-lo.
Por exemplo, em 16 de maio de 2012 o Ministério da
Saúde abriu consulta pública para modificações no
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas em DPOC, e era
possível acessar o conteúdo do Protocolo através do
link: www.saude.gov.br/consultapublica .
Toda a comunidade médica que cuida da saúde
respiratória se mobilizou para chamar a atenção sobre a
importância da participação dos representantes da
especialidade neste processo.
A iniciativa de elaborar um protocolo abrangente de
atendimento para a DPOC com o objetivo de melhorar o
atendimento dos pacientes e reduzir o impacto negativo
causado aos pacientes e seus familiares, bem como o custo
familiar e geral causado pela doença sem dúvida foi
louvável, pois evidenciou o reconhecimento da alta
prevalência e gravidade da doença pulmonar obstrutiva
crônica no mundo e no nosso país.
A Sociedade Paulista de Pneumologia sentiu-se na
obrigação de realizar uma manifestação formal, institucional
sobre o assunto, e produziu um documento, o qual foi
disponilizado para todos os associados, conforme
mensagem enviada na ocasião.
Como é do conhecimento de praticamente todos que
cuidam na saúde respiratória no nosso estado, o estado de
São Paulo tem um protocolo para tratamento dos
portadores de DPOC desde 2007 (Resolução SS nº 278, de
26 de julho de 2007). Este protocolo, de cuja gestão nos
orgulhamos de ter participado, proporcionou aos pacientes
atendidos pelo Sistema Único de Saúde – SUS, do Estado
de São Paulo, acesso à medicação para tratamento da
doença, resultando em grande benefício à saúde e qualidade
de vida dos nossos pacientes.
A experiência acumulada nestes cinco anos gabarita a
todos nós pneumologistas paulistas a opinar e avalizar o
protocolo federal.
Embora tenhamos emitido uma opinião enquanto
sociedade – na qual procuramos primar por avaliações
baseadas em evidências científicas bem fundamentadas –
a opinião individualmente manifesta por todos os
especialistas da medicina torácica foi fundamental.
Por um tempo demasiado longo nos acostumamos talvez
a não nos manifestarmos, na expectativa que outros o façam
por nós. Nada substitui, no entanto, em importância e
representatividade, a manifestação individual e cidadã em
consultas como estas. Temos o conhecimento, a
fundamentação, a experiência e a legitimidade para tal.
Nesta consulta pública houve quase 400 manifestações,
incluindo médicos, associações, pacientes e quem mais
quisesse. Esta é a primeira etapa do processo. A
manutenção e a valorização destas ações dependem de
todos nós, de fiscalização e cobrança tônicas por parte da
especialidade, tanto das pessoas físicas quanto jurídicas
(Sociedades de Especialidades).
Quero, sobretudo, conclamar a todos nós a exercer
nosso direito e dever cidadãos em ocasiões como a ocorrida,
pois somos a reserva técnica e legítima na área da Medicina
Respiratória, não somente no estado de São Paulo, mas
também no país.
Abraços
Mônica Corso
Presidente da SPPT (biênio 2012-2013)
corso@mpcnet.com.br
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 5

PALAVRA DO EDITOR
Gestação e
doenças respiratórias
A maioria das gestações é saudável e ocorre sem
intercorrências. Porém, a presença de doença respiratória na
mulher em idade fértil constitui um desafio importante
durante o período pré-concepção, na gravidez e no pósparto,
quer pela influência que pode ter no desenrolar da
gravidez e no bem estar materno-fetal, quer pelo modo como
a gravidez pode alterar o curso dessa mesma doença. É
fundamental o controle da doença de base, o reconhecimento
e prevenção da sua descompensação, ao mesmo tempo que
se minimizam os efeitos secundários das terapêuticas
utilizadas sobre a mãe e o feto. Esta abordagem é
multiprofissional, incluindo muitas vezes o pneumologista,
radiologista, obstetra, enfermeiro e fisioterapeuta.
Em muitas circunstâncias, a gravidez afeta claramente o
comportamento da doença e, em outros, a doença afeta
fortemente os resultados da gravidez. Além do mais, expor as
gestantes a riscos como tabagismo e radiações podem alterar
o desenvolvimento fetal. Dano fetal associado à farmacoterapia
das doenças respiratórias e preocupações de teratogenicidade
e oncogenicidade complicam o quadro ainda mais.
Portanto, nós profissionais da área respiratória devemos
estar preparados para abordar e tratar gestantes, visto a alta
prevalência das doenças respiratórias. Em acréscimo, com
os avanços no tratamento, crianças com graves doenças
hereditárias como a fibrose cística estão vivendo mais e
chegam a idade reprodutiva.
Portanto, o objetivo desta edição é alertar e preparar os
profissionais da área respiratória com conhecimentos básicos
que abordam desde o desenvolvimento pulmonar fetal até a
prevenção e tratamento de doenças muito comuns em nosso
meio e que podem ser negligenciados. Certamente, devem
existir muitos outros assuntos relacionados a gestação que
necessitam ser abordados. Contudo, este é o primeiro
fascículo destinado exclusivamente a este tema e esperamos
que sirva de inspiração a muitos colegas para a continuidade
de seus estudos.
Esperamos que todos aproveitem a leitura!!
Oliver A. Nascimento
Vice-presidente da SPPT e Editor do Pneumologia Paulista
olivernascimento@yahoo.com.br
Carlos Jardim
Co-editor do Pneumologia Paulista
jardim.carlos@uol.com.br
6 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

TEMAS EM DESTAQUE
Particularidades do tabagismo e seu
tratamento na gestante
AUTORES: Kênia Schultz 1 ; Angelo Xerez Cepêda Fonseca 1 ; Maria Vera Cruz de Oliveira Castellano 2
1Residente de Pneumologia do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório (DAR) do Hospital
dos Servidores Públicos Estaduais
2Diretora do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório (DAR) do HSPE / Coordenadora do
Ambulatório de Tabagismo (DAR) do HSPE
Introdução
Nos últimos 20 anos, a prevalência do tabagismo tem
diminuído nos países desenvolvidos e aumentado nos países
em desenvolvimento. Prevê-se que o total de mortes
atribuíveis ao tabaco aumentará de 5,4 milhões em 2005 para
6,4 milhões em 2015 e 8,3 milhões em 2030, com 80% dessas
mortes adicionais ocorrendo em nações em
desenvolvimento. 1 As taxas de prevalência de tabagismo
ainda são maiores entre os homens, mas há uma tendência
de aumento do tabagismo entre as mulheres jovens, apesar
dos obstáculos culturais e religiosos. O baixo nível de
escolaridade é um fator de risco para iniciação ao tabagismo
entre as mulheres como relata Nisar após avaliação de uma
amostra de mulheres de uma comunidade no Paquistão,
sendo as analfabetas mais susceptíveis a iniciar o hábito
de fumar, do que aquelas com mais de cinco anos de
escolaridade. 2
Nas mulheres ocorrem consequências do tabagismo
específicas como osteoporose, infertilidade, câncer de colo
de útero e problemas relacionados com a gravidez. Também
doenças relacionadas ao tabagismo, comuns a ambos os
sexos estão em ascensão entre as mulheres, como a doença
pulmonar obstrutiva crônica, e o câncer de pulmão que já
ultrapassou o câncer de mama como a principal causa de
morte nos Estados Unidos (EUA). 3
No Brasil as doenças cardiovasculares (infarto agudo do
miocárdio e acidente vascular encefálico), as neoplasias
(mama, pulmão e colo de útero) e as doenças respiratórias
são as principais causas de morte na população feminina. 4,5
Além do tabagismo ativo, a exposição ao fumo passivo é
uma grande ameaça para a saúde das mulheres, fetos e
crianças, com prevalência estimada de 37 a 70%, e maior
exposição a mulheres em idade reprodutiva.
Não existem dados sobre a prevalência do tabagismo entre
as gestantes no Brasil. Nos EUA levantamento de 2004
mostra uma prevalência do tabagismo de 18% entre as
gestantes, sendo que entre 15-17 anos esta taxa sobe para
26%, contra 20% entre não gestantes na mesma faixa etária. 6
Na Inglaterra em 2005 17% das gestantes eram tabagistas. 7
Consequências do tabagismo na gestação 8,9,10
Na gestação, o metabolismo da nicotina é mais rápido e
os níveis de nicotina no feto são 15% maiores que os
maternos. Na gestante tabagista há uma maior expressão do
receptor da ocitocina, o que se relaciona com a maior
ocorrência de partos prematuros e abortos. A menor
concentração de gonadotrofina coriônica presente nas
gestantes que fumam também se asssocia à maior prevalência
de abortos nesta população. A ação vasoconstritora da
nicotina nos vasos uterinos e da placenta está associada à
redução do fluxo sanguíneo, menor oferta de oxigênio e
nutrientes para o feto, maior concentração de
carboxihemoglobina que também concorre para menor
concentração de oxigênio na placenta e feto, além de
potencializar o risco de eventos trombóticos.
O aumento da homocisteína presente na gestante
tabagista pode causar retardo do crescimento intrauterino,
placenta prévia, ruptura prematura de membranas, fetos
PIG (pequeno pra a idade gestacional), sangramentos e
gravidez ectópica.
É descrita uma diminuição do colágeno tipo III que se
relaciona com o descolamento prematuro de membranas. O
aborto espontâneo tem sido relacionado ao tabagismo ativo
e passivo da gestante. Em 2009, uma metanálise 11 foi
publicada evidenciando um aumento significativo na
probabilidade de aborto espontâneo em gravidez realizada
por reprodução assistida no grupo de fumantes.
Outras complicações da gestação como placenta prévia
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 7

são mais frequentes em gestantes tabagistas como
documentou Castels 12 , apontando um risco relativo de 1,58.
A gravidez ectópica estaria relacionada com o sinergismo
do tabagismo com a doença inflamatória pélvica. Bouyer e
colaboradores avaliaram os fatores de risco em 803 casos de
gravidez ectópica ocorridos na França entre 1993 e 2000.
Entre os principais fatores de risco encontraram o tabagismo
(RR=3,9) e a doença pélvica infecciosa (RR=3,4). Foi descrita
relação direta com a intensidade do tabagismo, sendo o risco
relativo para as fumantes de 1 a 9 cigarros/dia 1,6 e para as
que consumiam mais de 20 cigarros 3,9. 13
A ação vasoconstritora da nicotina e o menor aporte de
oxigênio e nutrientes para o feto podem resultar em retardo
do crescimento fetal nas gestantes fumantes culminando com
o nascimento de recém nascidos pequenos para a idade
gestacional. Estudo realizado no município de Rio Grande
(RS) em 2007 avaliou 2484 gestantes, com prevalência de
tabagismo ativo de 23% e passivo de 29%. Os recém nascidos
de mães fumantes tiveram, em média, redução de 223,4 gr
(IC95%:156,7-290,0) no peso. 14
Os danos celulares e moleculares causados pelo
tabagismo materno podem afetar o desenvolvimento fetal,
havendo relatos de maior frequência de hiperglobulia fetal,
natimortos, maior mortalidade neonatal e perinatal,
malformações congênitas, sendo a fissura labial e palatina a
mais prevalente, síndrome da morte súbita do bebê, e baixo
desenvolvimento físico e intelectual. 15
Há evidência de que o tabagismo materno pode reduzir o
suprimento de leite materno pela diminuição dos níveis de
prolactina, sendo que Liu 16 demonstrou uma maior frequência
de desmame precoce.
Particularidades do tabagismo entre as
gestantes
Segundo DiClemente 8 as mulheres grávidas tabagistas
podem ser divididas em três grupos: aquelas que param de
fumar porque planejaram engravidar (grávidas desistentes),
mulheres que param de fumar imediatamente após saberem
sobre a gravidez (desistentes espontâneas), e mulheres que
fumam durante a gestação. As grávidas desistentes são mais
conscientes de que o tabagismo representa risco para a saúde
fetal e tendem a permanecer como não fumantes, se
motivadas. As desistentes espontâneas conseguem
permanecer sem fumar na gravidez numa taxa em torno de
80%, porém 70% delas recaem num intervalo de até seis meses
após o parto. As tabagistas gestantes frequentemente advêm
de classe socioeconômica menor, tem mais problemas
emocionais e psicológicos, mais problemas familiares, maior
dependência à nicotina, em geral se alimentam de forma
inadequada, podem ser dependentes de outras drogas e fazem
o pré natal de forma irregular.
Em estudo realizado com 1264 gestantes foi observada
uma prevalência de 21,1% de depressão, sendo o tabagismo
um dos fatores de risco mais importante (RR=1,53). 17
Fang 18 descreve que as mulheres que retornam ao
tabagismo no pós parto tendem a ser mais jovens, fumantes
de maior número de cigarros e param de fumar no terceiro
trimestre da gestação; e que as razões para a recaída são a
vulnerabilidade para fumar, a interrupção prévia não por si
mas pelo filho, nostalgia pessoal do passado, utilização
do cigarro para controle de emoções e stress e preocupação
com o peso. 19 As mulheres com duas ou mais gestações
apresentam maior tendência de manter o tabagismo
inalterado, ou até mesmo aumentado durante a gestação e
o aleitamento. 20
Tratamento
A gestação representa uma situação especial e nova na
vida da mulher. Assim, pode ser um bom momento para a
promoção da cessação do tabagismo, uma vez que os
benefícios extrapolam a saúde da mulher e abrangem também
a saúde do feto.
O conhecimento sobre os riscos do tabagismo é um fator
importante para a sua interrupção definitiva. As campanhas
educativas sobre o tabagismo muitas vezes enfocam
principalmente os riscos para os homens. As mulheres
frequentemente não associam o tabagismo aos problemas
que podem ocorrer na gestação. O estudo de Bhanji com
250 mulheres em idade reprodutiva mostrou que enquanto
um terço delas relacionavam o tabagismo com doença
pulmonar, apenas 7% o relacionavam com menor peso do
recém nascido e menos de 1% com aborto, parto prematuro
e natimorto. 21
A gestação e o puerpério são momentos importantes para
a cessação do tabagismo, pois as mulheres se encontram
motivadas por vários motivos: preocupação com a saúde
do bebê, presença de emese gravídica, desejo de amamentar
e pressão familiar e social. A consulta pré natal pode ser a
forma mais eficiente de esclarecimento sobre os riscos do
tabagismo, e para a promoção da cessação do tabagismo.
Soma-se ainda o fato de que as gestantes podem durante a
consulta expor dúvidas, medos e angústias decorrentes da
gestação, que eventualmente causam ansiedade e
depressão.
A intervenção comportamental no pré natal é uma boa
ferramenta na diminuição da prevalência do tabagismo entre
as gestantes. O atendimento individual propicia uma relação
de confiança entre a gestante e o médico. Também os maridos
devem ser orientados uma vez que o cônjuge fumante é
fator preditivo de insucesso para a cessação do tabagismo.
O INCA sugere que o aconselhamento à gestante
tabagista deve sempre incluir a caracterização da história
tabagística, a avaliação do grau de motivação, a escolha da
data para parar de fumar, e assistência para a manutenção
da abstinência a longo prazo.
No aconselhamento devem ser incluídas perguntas sobre
8 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

a decisão da paciente em parar de fumar, as expectativas
em permanecer livre do cigarro, conhecer o suporte familiar
da paciente, avaliar o conhecimento sobre o impacto
positivo de abandonar o tabagismo, e o potencial para
recaída, alertando para os eventos que podem
desencadeá-lo. Também deve ser desmistificada a crença
de que fumar melhora as sensações desagradáveis da
gravidez. Além da orientação sobre o treinamento de
habilidades para lidar com a vontade de fumar, deve ser
estimulada a prática de exercícios físicos e formas de
relaxamento.
Lumley 22 e colaboradores avaliaram 65 estudos e
concluíram que as intervenções cognitivo-comportamentais
e a entrevista motivacional reduziram a prevalência de
tabagismo na gestação, o baixo peso ao nascer e o número
de partos prematuros. O uso de incentivos no pré natal
auxiliaram 24% das mulheres a pararem de fumar na gestação.
Existem vários estudos que apontam o incentivo
financeiro como fator importante para a cessação do
tabagismo no acompanhamento pré natal. 23
São preditores de recaída durante a gravidez a pouca
credibilidade sobre os malefícios do tabaco ao feto, a crença
da baixa capacidade de se manter sem fumar, multiparidade,
falta de suporte social, stress, período curto de cessação
antes da primeira visita pré natal, baixa escolaridade e gravidez
precoce. Em um estudo prospectivo com 106 mulheres que
haviam parado de fumar durante a gestação foi observado
que na sexta semana pós parto 24% já haviam retomado o
tabagismo de forma regular e ao término do sexto mês a taxa
de racaída era 40%. 24
A prevenção e o tratamento da recaída pós parto devem
ser intensamente trabalhados, para que não seja
comprometida a cessação definitiva do tabagismo.
Terapia farmacológica
A terapia farmacológica auxiliar tem uso muito restrito
para a gestante devido à possibilidade de toxicidade fetal,
sendo que o emprego destas drogas tem uma relação custobenefício
incerta.
Nos casos em que a gestante não for capaz de interromper
o tabagismo apenas com o auxílio de intervenções não
farmacológicas, deve-se considerar o uso da terapia de
reposição de nicotina. 25
Na gravidez as formulações de liberação intermitente
(goma de mascar, pastilhas) devem ser preferidas por
disponibilizarem ao feto uma dose total diária de nicotina
menor do que as apresentações de liberação lenta (adesivo).
Wisborg avaliou 250 gestantes sendo que 124 receberam
adesivos com 15mg de nicotina por oito semanas e 10mg por
três semanas. A taxa de abstinência foi 14% um ano após o
parto, e a conclusão é de que o uso de adesivo de nicotina
não aumentou as taxas de abstinência de forma significativa
em comparação ao placebo, porém o peso dos recém
nascidos foi 186 gramas maior no grupo tratado com
reposição de nicotina. 26
Em estudo randomizado Coleman e colaboradores
avaliaram o efeito do adesivo de nicotina de 15 mg por oito
semanas em 1050 gestantes. O desfecho primário era a
abstinência no momento do parto validado pela monoximetria
ou cotinina salivar. O grupo que recebeu a reposição de
nicotina apresentou taxa de abstinência de 9,4% enquanto
que no grupo que recebeu placebo a taxa foi de 7,6% / RR1,26
– IC95%:0,82-1,96. Os efeitos colaterais foram semelhantes
nos dois grupos corroborando com a segurança do uso da
reposição de nicotina neste grupo de pacientes. 27
É recomendado o uso de repositores de nicotina de liberação
rápida para mães que amamentam já que a quantidade de nicotina
excretada no leite materno é bem pequena, trazendo um risco
menor ao bebê, frente ao grande benefício da proteção contra
as consequências do tabagismo passivo.
A bupropiona e a vareniclina estão contraindicadas na
gestação por não haver segurança estabelecida para
gestante. A bupropiona está relacionada com uma maior
incidência de abortos.
Conclusão
O tabagismo na gestação é um fator prevenível de
complicações materno-fetais. A gestação é um ótimo momento
para a interrupção do tabagismo, pois a gestante muitas
vezes se encontra em fase adequada de motivação. A
intervenção comportamental deve ser sempre a primeira
opção. O tratamento farmacológico para cessação do
tabagismo na gestante é restrito devido a possibilidade de
toxicidade fetal.
O acompanhamento após o parto é obrigatório para
prevenir recaídas e manter a abstinência alcançada na gestação.
Devem ser implantadas políticas públicas de tratamento
do tabagismo nas gestantes uma vez que o custo benefício
em relação à saúde materno-fetal é significativo.
Para prevenir-se os efeitos do tabagismo na gestação toda
mulher em idade fértil, que esteja ou não considerando a
hipótese de engravidar, deve ser aconselhada pelo seu
ginecologista a parar de fumar antes da concepção.
Referências Bibliograficas
1. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and
burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006,
3(11):e442.
2. Nisar N, Billoo N, Gadit AA: Pattern of tobacco consumption
among adult women of low socioeconomic community
Karachi, Pakistan. J Pak Med Assoc 2005, 55(3):111-114.
3. Women and smoking: A report of the Surgeon General.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002, 51:RR-12, The
Centers for Disease Control and Prevention.
4. Vigitel Brasil 2010 – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção
para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – Ministério
da Saúde.
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 9

5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Análise de Situação de Saúde. Plano de ações
estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022 / Ministério da Saúde.
Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de
Situação de Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
6. 2004 National Survey on Drug Use and Health. United States
Department of Health and Human Services. http://
www.samhsa.gov/data/NSDUH.aspx
7. The Information Center for Health and Social Care: Infant
feeding survey 2005. http://www.ic.nhs.uk/webfiles/
publications/ifs06/2005
8. Vogt MFB. Tabagismo e gestação. In: Viegas CAA, editor.
Tabagismo do diagnóstico à Saúde Pública. Brasil: Atheneu;
2007. p. 140-158.
9. Haggstram FM. Abordagem de grupos especiais: gestantes. J
Bras Pneumol 2004:30(S2):55-57.
10. Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin
JM, Sales MPU et al. Diretrizes para Cessação de Tabagismo.
J Bras Pneumol 2008;34(11):936-941.
11. Waylen AL, Metwally M, Jones GL, Wilkinson AJ e Ledger
WL. Effects of cigarette smoking upon clinical outcomes of
assisted reproduction: a meta-analysis. Human Reproduction
Update, Vol. 15, No.1, pp. 31-44, 2009
12. Castels A, Kathleen Adams E, Melvin CL, Kelsch C, Bulton
M. Effects of smoking during pregnancy: five meta-analyses.
American Journal of Preventive Medicine 1999; 16(3): 208-15.
13. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud
L et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive
analysis based on a large case-control, population-based study
in France. Am J Epidemiol 2003;157:185-194.
14. Zhang L, González-Chica DA, Cesar JA, Mendoza-Sassi RA,
Beskow B, Larentis N et al. Maternal smoking during
pregnancy and anthropometric measurements of newborns: a
population-based study in southern of Brazil. Cad Saúde
Pública 2011;27(9):1768-76.
15. Cnattingius S. The epidemiology of smoking during
pregnancy: smoking prevalence, maternal characteristics, and
pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res 2004;6( 2):125-140.
16. Liu J, Rosenberg KD, Sandoval AP. Breastfeeding duration
and perinatal cigarette smoking in a population-based cohort.
Am J Public Health 2006;96(2):309-14.
17. Silva RA, Jansen K, Souza LDM, Moraes IGS, Tomasi E,
Silva GDG et al. Depression during pregnancy in the Brazilian
public health care system. Rev Bras Psiq 2010;2(2):139-44.
18. Fang WL, Goldstein AO, Butzen AY. Smoking cessation in
pregnancy: a review of postpartum relapse prevention
strategies. J Am Board Fam Pract 2004;17(4):264-75.
19. Leopércio Jr JWV. Quais são as melhores práticas para abordar
o tabagismo nas gestantes e nutrizes. In:Araújo AJ, organizador.
Manual de Condutas e Práticas em Tabagismo. GEN / Grupo
Editorial Nacional; 2012. p.239-241.
20. Dorea JG. Maternal smoking and infant feeding: breast
feeding is better and safer. Matern Child Health J
2007;11:287-91.
21. Bhanji S, Andrades M, Taj F, Khuwaja AK. Factors related
to knowledge and perception of women about smoking: a
cross sectional study from a developing country. BMC
Women’ s Health 2011, 11:16.
22. Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, Ouver S, Oakley
L, Watson L. Interventions for promoting smoking cessation
during pregnancy. Cochrane Dtabase Syst Rev 2009 Jul
8;(3):CD001055.
23. Mantzari E, Vogt F, Marteau TM. The effectiveness of
financial incentives for smoking cessation during pregnancy:
is it from being paid or from de extra aid? BMC Pregnancy
and Childbirth 2012;12:24-29.
24. Mcbride CM, Pirie PL, Curry SJ. Postpartum relapse to smoking:
a prospective study. Health Educ res 1992;7:381-90.
25. Dempsey DA e Benowitz NL. Risks and benefits of
nicotine to aid smoking cessation in pregnancy. Drug
Saf 2001;24:277-322.
26. Wisborg K, Henriksen TB, Jesperson LB, Secher NJ.
Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized
controlled study. Obstet Gynecol 2000;96(6):967-71.
27. Coleman T, Cooper S, Thornton JG, Grainge MJ, Watts
K, Britton J et al. A randomized trial of nicotinereplacement
therapy patches in pregnancy. N Engl J Med
2012;366:808-818.
Kênia Schultz
keniaschultz@click21.com.br
10 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

TEV na gestante: Prevenção,
Investigação e Tratamento
AUTORAS: Eloara Vieira Machado Ferreira 1 ; Danielle Silva Almeida 2 ; Jaquelina Sonoe Ota Arakaki 3
1Médica do Grupo de Circulação Pulmonar e Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício da
Unifesp/Escola Paulista de Medicina (EPM)
2Residente do Programa de Pneumologia da Unifesp/EPM
3Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia e Coordenadora do Grupo de Circulação Pulmonar
da Unifesp/EPM
A gestação é um importante fator de risco para o
surgimento de tromboembolismo venoso (TEV), sendo 4-5
vezes mais frequente quando comparado a mulheres nãográvidas,
mas com risco absoluto baixo, em torno de 2:1000
gestações. 1 A embolia pulmonar (EP) ainda é uma das
principais causas de mortalidade materna, principalmente
devido à falta de diagnóstico e tratamento corretos, seja por
receio em se utilizar métodos diagnósticos que envolvam
radiação ou pelo uso de anticoagulantes. Estima-se que nos
EUA e na Europa, o risco de morte secundário à EP esteja
entre 1,1 a 1,5 óbitos a cada 100.000 partos nos Estados
Unidos e Europa. 2 Em mulheres em idade reprodutiva, mais
da metade dos eventos trombóticos estão relacionados à
gestação. Esta predisposição é resultante da soma dos
componentes da tríade de Virchow: I) estado de
hipercoagulabilidade (procoagulantes > anticoagulantes), de
forma a proteger a mulher de hemorragia durante o parto e
puerpério, II) estase venosa, por dilatação e compressão
dos vasos com diminuição do retorno venoso e (III) injúria
endotelial, por lesão dos vasos durante a evolução do parto
e/ou da cesárea (lesão cirúrgica). Apesar da fase pós-parto
acarretar em maior risco de TEV (ao redor de 60%), este
persiste por todo o período gestacional, incluindo os dois
primeiros trimestres. 3 Desta forma, o aconselhamento e
avaliação de risco para TEV devem ocorrer antes da gestação
propriamente dita. Apesar do reconhecimento da morbimortalidade
materna envolvida num evento de TEV, faltam
estudos controlados, principalmente em relação a um
algoritmo diagnóstico, a ser instituído durante a gestação e
puerpério.
I. Fatores de Risco
Os fatores de risco maternos para TEV podem estar
relacionados com aqueles da população geral, por ex.,
obesidade e tabagismo, assim como relacionados à própria
gestação (tabela 1). Num levantamento realizado no Reino
Unido, mais de 75% dos óbitos maternos por EP foram
identificados fatores de risco. 4 O principal deles é a história
de TEV prévio, principalmente quando a etiologia não foi
identificada ou quando relacionado à utilização de
hormônios. 4,5 A cesárea é um fator de risco independente no
pós-parto e quando utilizado a tromboprofilaxia regularmente,
o risco de EP diminuiu em 50% (0,45 vs 0,22 para 1000
partos). 3,6 A presença de trombofilias é encontrada na mesma
proporção em mulheres gestantes e não gestantes com TEV,
não sendo uma condição que deva ser pesquisada em
mulheres assintomáticas quando da decisão em engravidar
ou utilizar reprodução assistida para este fim. As trombofilias
mais comuns são o fator V de Leiden e a mutação do gene da
protrombina, sendo que o primeiro, por ex., apesar de alto
Idade > 35 anos Anemia
Obesidade (IMC > 35 kg/m2 Tabela 1: Fatores de risco para TEV durante a gestação e no puerpério:
) Anemia falciforme
Ganho de peso > 21 kg Lúpus eritematoso sistêmico
Imobilidade Transfusão sanguínea
Tabagismo Doenças cardíacas
Trombofilia Parto cesárea
História pessoal ou familiar de TEV Pré-eclâmpsia
Fertilização in vitro Hemorragia pós-parto
Paridade > 1 Infecção puerperal
Gestação múltipla
Adaptado da referência
Retardo do crescimento fetal
8 .
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 11

Tabela 2: Estratégias sugeridas para profilaxia durante a gestação e no pós-parto em mulheres sem anticoagulação prolongada:
Baixo risco:
1.Qualquer trombofilia (exceto fator V Leiden
e mutação da protrombina G20210A
homozigotas) sem TEV prévio ou história
familiar de TEV
Risco intermediário:
1.Episódio único de TEV provocado por fator
de risco transitório, não relacionado à
gestação ou uso de contraceptivo oral.2.
Sem TEV anterior com trombofilia (exceto
fator V Leiden e mutação da protrombina
G20210A homozigotas) e história familiar
positiva
Risco alto:
1.Fator V Leiden e mutação da protrombina
G20210A homozigotas.2.Episódio único de
TEV não provocado3. Episódio único de TEV
provocado por uso contraceptivo oral ou
relacionado à gestação ou pósparto.4.Episódio
único de TEV associado à
qualquer trombofilia.5.Vários eventos prévios
de TEV sem uso de anticoagulação
prolongada.
Adaptado da referência 8 .
risco relativo (aumenta em 8x) tem baixo risco absoluto para
o surgimento de TEV na gestação (1,1%). 7 O risco absoluto
de TEV aumentará nas gestantes portadoras de trombofilia
quando tiverem história familiar positiva.
Prevenção
A ACCP publicou em 2012 novas orientações quanto à
indicação ou não de tromboprofilaxia na gestação 8 ,
entretanto, a maioria das recomendações foi baseada em
estudos observacionais ou extrapolação de outras
populações, demonstrando a necessidade de estudos
controlados nesta população especial. Em linhas gerais, a
prevenção com tromboprofilaxia deve ser instituída quando
da presença de fatores de alto risco e/ou associados,
devendo ser ponderado o risco-benefício para profilaxia no
pós-parto ou durante a gestação (tabela 2). A escolha da
droga deve ser baseada nos potenciais riscos de sangramento
e anormalidades fetais assim como eficácia e adequação da
posologia e via de aplicação para conforto da paciente, sendo
as heparinas as droga de escolha por não atravessarem a
placenta. As HBPM têm como vantagens menor risco de
HIT assim como administração uma vez ao dia. Os
antagonistas de vitamina K (AVK) atravessam a barreira
placentária com risco de má-formação fetal no 1º trimestre e
hemorragia fetal periparto no 3º trimestre. 9 Vide tabela 3 para
Gestação
Vigilância clínica
Vigilância clínica
Dose profilática ou
intermediária de HBPM.
Pós-parto
Vigilância clínica
1.Dose profilática ou intermediária
de HBPM por 6 semanas. 2.Em
mulheres sem deficiência da
proteína C ou S, antagonistas da
vitamina K podem ser usados de
forma alternativa (para RNI 2,0-3,0).
1.Dose profilática ou intermediária
de HBPM por 6 semanas. 2.Em
mulheres sem deficiência da
proteína C ou S, antagonistas da
vitamina K podem ser usados de
forma alternativa (para RNI 2,0-3,0).
doses de profilaxia e tratamento sugeridos para HBPM (via
subcutânea) e heparina não-fracionada (HNF).
Orientações da profilaxia farmacológica (baseada na
ACCP 2012) 8 :
1. HBPM ao invés de HNF;
2. HBPM ao invés de AVK, em toda a gestação e parto;
3. AVK poderão ser utilizados na profilaxia estendida após
o parto;
4. Utilização limitada do fondaparinux e inibidores diretos
da trombina parenteral naquelas com alergia importante à
heparina e que não possam receber danaparoides;
5. Evitar o uso de inibidores orais diretos da trombina
(dabigratan) e do fator anti Xa (rivaroxaban, apixaban).
Principais indicações de profilaxia de TEV na gestação
e puerpério (baseada na ACCP 2012) 8 :
1. Em pacientes submetidas à cesárea sem outros fatores
de risco, a profilaxia não está indicada, entretanto, naquelas
com risco aumentado deve-se manter a profilaxia
farmacológica (ou mecânica se contraindicação) após o parto,
enquanto hospitalizada;
2. Para pacientes com alto risco e que persistem após o
parto, sugere-se manter a profilaxia estendida pós-alta por
no mínimo 6 semanas após o parto;
12 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

3. Nas gestantes com TEV prévio, estender a profilaxia
por 6 semanas após o parto (HBPM ou AVK para RNI entre
2,0-3,0). Se o risco de recorrência for baixo, manter a vigilância
clínica e não instituir profilaxia farmacológica durante a
gestação. Se risco moderado a alto, manter a profilaxia
farmacológica durante toda a gestação com HBPM.
4. Em relação às trombofilias, gestantes homozigotas para
o fator V de Leiden ou da mutação do gene da protrombina
sem antecedente de TEV mas com história familiar positiva
para TEV, profilaxia farmacológica durante toda a gestação
(com HBPM) e estendida por mais 6 semanas após o parto
(HBPM ou AVK para RNI entre 2,0-3,0). Para outras
trombofilias, vigilância clínica durante a gestação e profilaxia
farmacológica estendida após o parto.
5. Naquelas homozigotas para o fator V de Leiden ou da
mutação do gene da protrombina sem antecedente de TEV e
sem história familiar para TEV, vigilância clínica durante a
gestação e profilaxia farmacológica estendida por 6 semanas
após o parto. Para outras trombofilias, somente vigilância
clínica.
6. Em pacientes submetidas à reprodução assistida, não
se recomenda o uso de tromboprofilaxia, entretanto, se
desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana,
manter por 3 meses após o resolução da síndrome;
7. Pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolípide
(confirmação laboratorial e história clínica de 3 ou mais
abortos) recomenda-se profilaxia durante a gestação com
HNF ou HBPM combinada com baixa dose de aspirina (75-
100 mg/dia).
8. Pacientes com prótese cardíaca valvar mecânica, manter
anticoagulação com duas doses diárias de HBPM ou HNF
(ajustada pelo fator antiXa ou TTPa respectivamente) ou
após a 13ª semana, trocar por antagonista da vitamina K até
próximo do parto. Nestes casos, o tratamento deve ser
individualizado de acordo com a vontade da paciente,
pesando-se os riscos entre a trombose da valva ou
anormalidades fetais.
Investigação
Devido ao risco aumentado de TEV durante toda a
gestação e puerpério, um diagnóstico acurado é
imprescindível para diminuir a morbimortalidade materna e
para o planejamento da anticoagulação (para que não seja
instituída de forma inadequada), do parto e da profilaxia em
futuras gestações, assim como para o uso de contraceptivos.
A. História médica e métodos laboratoriais:
A suspeita clínica nem sempre é fácil, uma vez que os
sintomas sugestivos de TEV podem estar presentes durante
uma gestação normal: dispneia, taquicardia, dor torácica e
edema de membros inferiores (MMII). Hipoxemia e colapso
circulatório são menos frequentes. 10 Os escores preditivos,
como o Escore de Wells, não foram validados na gestação,
desta forma, o algoritmo utilizado para não-gestantes,
acessando inicialmente a probabilidade pré-clínica para
determinação do melhor método diagnóstico a ser iniciado,
inexiste.
A utilização do D-Dímero (DD) (produto da degradação
da fibrina) é controversa durante a gestação. Na população
geral é comumente dosado quando da probabilidade clínica
baixa e intermediária, entretanto, durante a gestação seus
níveis aumentam progressivamente (aumento relativo de 39%
para cada trimestre quando comparado à pré-concepção) 11 ,
não sendo possível a utilização dos mesmos níveis de corte
da população geral. 12 No puerpério seus níveis diminuem,
mas não se normalizam até o 1 o mês. Além disto, há relatos de
casos de falsos-negativos durante a gestação, não sendo
um método seguro para a exclusão de TEV em gestantes. 13
Em virtude do exposto, não há um consenso sobre a utilização
do DD na gestação. 14-17
A gasometria arterial não é um exame com boa sensibilidade
nem especificidade e alcalose respiratória pode ser
encontrada em gestação sem complicações. 18
B. Métodos de imagem:
Apesar de se evitar exames invasivos, desconfortáveis e
que necessitem de radiação durante a gravidez, as possíveis
complicações desses exames são menos deletérias tanto para
a mãe quanto para o feto que o não diagnóstico de TEV.
1.Avaliação de Trombose Venosa Profunda (TVP):
Ultra-som doppler (USG):
A maioria das TVP ocorrem nos MMII e pelve, sendo que
a localização é diferente quando comparado gestantes e não
gestantes. Nas gestantes, 82% dos trombos são na perna
esquerda sendo que 71% são proximais (femoral ou ilíaca),
com risco aumentado de embolização nesta topografia. 19,20.
Numa revisão sistemática recente foi demonstrado que 64%
das TVP ocorrem nas veias ilíaca-femorais e 17% nas ilíacas
isoladamente. 20
Não há escores validados, mas num estudo onde foi
solicitado avaliação empírica dos médicos sobre a suspeita
ou não de TVP, quando houve a suspeita clínica, a
positividade para TVP foi maior, tendo sido sugerido a
utilização de três regras: (1) sintomas na perna esquerda, (2)
diferença da circunferência das panturrilhas > 2 cm e (3)
apresentação no 1 o trimestre da gestação. 21. Apesar de não
ter sido diagnosticado TVP naquelas sem nenhum dos 3
sintomas e aumento da chance com a presença de um (16,4%)
ou dois e três dos sintomas (58,3%), este “escore” ainda
precisa de validação.
O método de escolha para detecção de TVP é a USG de
MMII, mas que deve ser adaptado para gestantes, ou seja,
avaliação de veias proximais deve ser sempre incluída devido
à maioria das TVP acontecer neste sítio. É um exame rápido,
não invasivo, com sensibilidade e especificidade de 95 e
96%, respectivamente, para casos de trombo em veias
proximais. 22 Se a suspeita clínica for alta e a USG for negativa,
repetir o exame no 3 o e 7 o dias, ou prosseguir com outros
métodos de imagem. Num estudo com 149 gestantes para
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 13

Peso
Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina (75 U/Kg/dia) Heparina não fracionada
< 50 Kg
20 mg/dia 2500 U/dia 3500 U/dia
50 – 90 Kg
40 mg/dia 5000 U/dia 4500 U/dia
91 – 130 Kg
60 mg/dia* 7500 U/dia* 7000 U/dia*
130 – 170 Kg
80 mg/dia* 10000 U/dia* 9000 U/dia*
> 170 Kg
0,6 mg/Kg/dia* 75 U/Kg/dia* 75 U/Kg/dia*
Dose profilática alta
(intermediária) 50-90 Kg
40 mg 12/12h 5000 U 12/12h 4500 U 12/12h
Dose ajustada
5000-10.000 UI 12/12h
ajustado para TTPa 2-3x
basal
Tratamento
1 mg/Kg 12/12h 100 U/Kg 12/12h 175 U/Kg/dia
80 UI/kg em bolus
ou1,5 mg/Kg/dia ou 200 U/Kg/dia
endovenoso seguido de
18UI/kg/h para TTPa 2-3x
o basal
* pode ser dividido em duas doses. Adaptado da referência 8,15 Tabela 3: Regimes para profilaxia e tratamento sugeridos para heparina de baixo peso molecular (via subcutânea) e heparina
não-fracionada:
.
avaliação da positividade do USG proximal no diagnóstico
de TVP, foi demonstrado que o risco de falso-negativo em 3
meses deste tipo de avaliação (na suspeita clínica e seriado
se negativo nos dias 3 e 7, sem introdução de anticoagulação)
foi de 0,7%. 23
Na suspeita de EP associada, se a USG for positiva para
TVP, não há necessidade da realização de outros métodos
de imagem, visto que o tratamento (anticoagulação) será o
mesmo. 16
Outros métodos de imagem:
A ressonância magnética venosa (venoRNM) pode ser
usada em casos que não foi possível chegar ao diagnóstico
através da USG, sem a necessidade da utilização de contraste,
principalmente para avaliação de veias proximais. Tem boa
sensibilidade (87-100%) e especificidade (95-100%) para
detectar obstrução na veia cava, região pélvica e MMII
(menor para região abaixo do que acima dos joelhos). Sua
segurança na gestação ainda não foi comprovada, mas
apesar de não haver evidências de efeitos adversos,
recomenda-se evitar no 1 o trimestre. 15
A venografia é o método considerado padrão áureo,
entretanto, devido à radiação, será utilizado somente se alta
suspeita de TVP sem confirmação por outros exames. Lembrar
que é um método invasivo, incômodo e em alguns estudos,
mesmo com radiologistas experientes, tem chance da técnica
ser inadequada ao diagnóstico em quase 20% dos casos. 24
Recomendações para o diagnóstico de TVP em gestantes
(baseado na ACCP 2012) 24 :
1. Na suspeita de TVP distal, avaliação inicial sempre com
a USG proximal em relação aos outros métodos.
2. Na suspeita de TVP com USG proximal inicial negativo,
reavaliar com USG no 3 o e 7 o dias ou a dosagem de DD de alta
sensibilidade na apresentação sem outros exames. Se USG
negativo e DD negativo ou USG seriada negativa, não realizar
outros exames. Todavia, se o DD for positivo, uma avaliação
adicional com repetição de USG proximal deve ser realizada
predominantemente em relação à venografia ou USG perna
inteira.
3. Se sugestivo de TVP isolada de ilíaca e sem evidência
de TVP na USG proximal, outros testes deverão ser
realizados, como USG Doppler de veia ilíaca, venografia ou
venoRNM do que USG seriada.
2. Avaliação de Embolia Pulmonar (EP):
Ao se decidir sobre qual o melhor método a ser utilizado
na gestação para o diagnóstico da EP, deve-se levar em
consideração os riscos-benefícios em relação à exposição à
radiação ionizante materna e fetal (tabela 4), o contraste a
ser utilizado (tabela 5) e na probabilidade de se fazer o
diagnóstico com o método escolhido, evitando exposições
subsequentes. 16,25 É considerado uma exposição menor do
que 50mGy como segura. 25 O risco potencial
(matematicamente calculado e não por seguimento a longo
prazo) seria de carcinogênese materna para câncer de mama
e de pulmão e para o feto, de leucemia. 16 Em relação ao uso
de substâncias endovenosas (contraste iodado ou
gadolíneo), ambas atravessam a placenta e entram na
circulação fetal e líquido amniótico (tabela 5). 25 Por fim, ainda
não há respostas em relação ao qual o método de escolha a
ser utilizado, com acurácia semelhante entre a
angiotomografia de tórax (angioTC) e a cintilografia
pulmonar. Um algoritmo diagnóstico (figura 1) foi proposto
como sugestão, devendo ser individualizado e adaptado
conforme a situação e compreensão materna dos riscosbenefícios
de cada método a ser empregado.
Radiograma de tórax (Rx tórax):
É um exames inespecífico, com baixa dose de radiação
materno-fetal (tabela 4), que poderia contribuir para a
14 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Tabela 4: Doses de radiação materna e fetal associada aos testes diagnósticos para embolia pulmonar.
Teste diagnóstico
Dose total permitida
Rx tórax (2 incidências)
Cintilografia V/Q
Angio TC tórax
Angiografia digital
Tabela 5: Considerações e recomendações para o uso de contraste iodado e baseado com gadolíneo
durante a gestação e lactação.
Contraste iodado
Contraste com gadolíneo
Considerações
Gestação
1. Dados em relação à dose 1. Poucos estudos avaliaram
fetal são escarsos.
a exposição fetal.
2. Sem relatos de má
2. Não há estudos de longo
formações ou efeitos
prazo para avaliação de riscos
colaterais em recémnascidos.
em humanos.
3. Pode induzir hipotireodismo 3. O gadolíneo livre pode ser
neonatal.
potencialmente neurotóxico.
Recomendações
Considerações
Dose fetal (mGy)
< 50
0,0005-0,01
0,32-0,74
0,01-0,66
0,5
1. Triagem neonatal para
hipotireodismo na 1ª sem de
vida.
2. A indicação da utilização do
contraste deve ser
imprescindível para o
diagnóstico.
3. O consentimento informado
sobre os riscos e benefícios
deve ser obtido.
Lactação
1. A dose absorvida pelo
lactente através do leite
materno é 0,5% da dose
materna.
2. A amamentação após o
contraste é segura.
Recomendações 1. Mães “preocupadas” podem
ser instruídas a desprezar o
leite por 24h após o contraste.
Adaptado da referência 25 .
exclusão de diagnósticos alternativos, como pneumotórax.
Entretanto, sua maior importância é em relação ao próximo
método diagnóstico a ser escolhido para a investigação, ou
seja, se normal, aumenta a chance de diagnóstico por
cintilografia e, se alterado, pela angioTC. 16,26
Dose de radiação (mGy)
< 0,1
0,1-10
0,1-10
0,1-10
Dose materna (dose total efetiva
para o corpo todo em mSv)
1. É consenso de que o
gadolíneo não deve ser usado
na gestação a menos que os
benefícios ultrapassem os
riscos.
1. Aproximadamente 0,01% é
excretado pelo leite materno.
2. A amamentação após o
contraste é segura.
0,1
1-2,5
4-18
7-28
Abreviaturas: Rx: radiograma; V/Q: ventilação e perfusão; TC: tomografia computadorizada. Adaptado da referência 16,25 .
1. Mães “preocupadas” podem
ser instruídas a desprezar o
leite por 24h após o contraste.
Cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q)
É um método diagnóstico que utiliza radioisótopos
endovenoso e inalatório. Apesar da utilização da perfusão e
da ventilação aumentarem a probabilidade de diagnóstico,
um Rx tórax normal prescinde a fase de ventilação, diminuindo
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 15

Fig. 1: Algoritmo diagnóstico para suspeita de embolia pulmonar na gestação.
Vide texto para maiores explicações. Abreviaturas: MMII: membros inferiores; USG: ultra-som doppler; Rx tórax: radiograma de tórax;
angio TC: angiotomografia computadorizada de tórax; V/Q: cintilografia de ventilação-perfusão. Adaptado das referências 8 e 16 .
à exposição materno-fetal com resultados normal ou de alta
probabilidade em 94-96% dos casos com valor preditivo
negativo de 100%. 16,26 A radiação materna, especialmente
nos seios, é 40 vezes menor quando comparado à angioTC.
A exposição fetal está dentro do aceitável (< 50mGy) (tabela
4). Dose usuais de radioisótopos não expõem o feto a doses
altas, entretanto, quando utilizado durante a amamentação,
o leite deve ser desprezado nas próximas 12h. 16,17,25
Angiotomografia computadorizada de tórax (angioTC)
A angioTC tem boa sensibilidade e especificidade (83 e
95%, respectivamente), mas com exposição materna e dos
seios um pouco maior do que a cintilografia, mas com uma
menor dose fetal. Para minimizar à exposição materno-fetal
pode-se utilizar protocolos de baixa dosagem sem que isto
prejudique a qualidade da imagem (tabela 4). 16,25 A vantagem
da angioTC é a possibilidade de diagnósticos alternativos,
como pneumonia e edema pulmonar e a menor chance de
não-diagnóstico em relação à cintilografia. 16 Há estudos que
comprovam que a cintilografia tem maior acurácia que a
angioTC, com a ressalva de que os estudos foram
retrospectivos e sem a técnica multi-detectora (MDTC). Um
estudo retrospectivo utilizando esta técnica 27 (MDTC com 4
canais) em 343 gestantes detectou TEV em 2,9% dos casos
(9 pacientes), sendo que entre os resultados negativos, a
técnica mostrou-se adequada (boa imagem obtida) em 79,1%
e inadequada em 20% (a maioria no nível subsegmentar). No
acompanhamento de 3 meses ou 6 semanas de pós-parto
após a exclusão do diagnóstico de EP, nenhuma paciente
apresentou eventos sintomáticos de TEV, demonstrando ser
uma técnica segura para excluir EP em gestantes.
Angioressonância magnética de tórax (angioRNM):
Não há estudo de acurácia ou manejo de EP em gestantes
utilizando a angioRNM. Na população geral, a técnica foi
considerada inadequada para avaliação em 25% dos casos.
Durante a gestação, o uso de contraste com gadolíneo tem
contra-indicação relativa (tabela 5), visto que não se sabe
ao certo os riscos impostos ao feto a longo prazo, uma vez
que tem maior tempo de recirculação, além do risco em animais
de teratogenicidade e neurotoxicidade. A utilização da
angioRNM durante a gestação só deve ser feita em casos
excepcionais. 16,25
Tratamento para TEV
O tratamento a ser instituído tanto para TVP quanto para
EP será o mesmo assim como seguirá recomendação
semelhante para pacientes não-gestantes. A ACCP 2012
16 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

ecomenda o uso de HBPM em relação aos outros
anticoagulantes uma vez que foi demonstrada eficácia e
segurança nesta população. 28 Além disso, é uma classe com
melhor biodisponibilidade, maior meia-vida, dose-resposta
mais previsível e maior segurança materna em relação à
osteoporose e à trombocitopenia. 8 Também é mais
conveniente para ser utilizada em relação às HNF devido à
possibilidade de ser aplicada uma vez ao dia e sem
necessidade de monitoramento. A dose deverá ser ajustada
para o peso, podendo ser aplicada uma ou duas vezes ao
dia. 8,15,17 Ainda é controverso se após um período inicial de
anticoagulação plena, se a dose poderia ser reduzida para
uma dose intermediária ou 75% da dose plena. A manutenção
do tratamento deverá ser por no mínimo 3 meses. 8
A HNF ficará reservada para pacientes instáveis com TEP
maciço, para pacientes em trabalho de parto ou aquelas com
alto risco de sangramento (seu efeito poderá ser revertido
com o uso de protramina e plasma fresco congelado), alergia
à heparina ou insuficiência renal importante. A dose sugerida
para HNF é de 80 UI/kg como dose de ataque e infusão
continua de 18 UI/Kg/h com monitorização do TTPa, para
manutenção de 2-3x o valor basal. 15 A trombólise só será
considerada se houver risco de morte materna. 8
Na proximidade do parto, o tratamento deverá ser utilizado
de acordo com a decisão da equipe multidisciplinar (obstetra,
hematologista, pnemologista e anestesiologista). Idealmente,
o parto deverá ser programado, seja por indução ou por cesárea
eletiva, mas não há contra-indicação se a opção for de parto
espontâneo. 8,15,17 Para se evitar risco de sangramentos
indesejados em partos planejados, no regime de duas vezes ao
dia de HBPM ou HNF, a dose deverá ser suspensa 24h antes,
se estiver recebendo uma dose de HBPM, a paciente receberá
50% da dose no dia anterior ao parto. Naquelas pacientes que
desejarem parto espontâneo, o bloqueio neuroaxial estará
contra-indicado. Naquelas com alto risco de TEV ou de
sangramento, o parto deverá ser planejado e sugere-se trocar a
HBPM por HNF endovenosa, sendo suspensa 4-6h antes do
parto ou do bloqueio epidural. A anticoagulação deverá ser
reintroduzida após o parto, sendo 6-12 horas após parto vaginal
e 12-24h se cesárea, se não houver sangramentos. 8,15,17
1. Complicações maternas da terapia anticoagulante: 8
As possíveis complicações maternas com a terapia
anticoagulante na gestação são as mesmas vistas em
pacientes não-gestantes.
Heparina não-fracionada (HNF): Durante a gestação, a
resposta do TTPA é amenizada devido ao aumento de fatores
que se ligam à heparina, do fator VIII e do fibrinogênio. A
taxa de sangramento pré-parto em gestantes atinge 1%
(semelhante em não gestantes). Quando feito por via
subcutânea, pode haver um efeito anticoagulante
prolongado, devendo seu uso ser mais cauteloso antes do
parto. A HIT não é incomum (em não-gestantes o risco é de
3%). O uso prolongado (> 1 mês) parece ter relação com o
aparecimento de osteoporose. Reações cutâneas adversas
como hematomas, lesões urticariformes, vasculites e necrose
de pele também podem acontecer.
Heparina de baixo peso molecular (HBPM): A frequência
de sangramento significante em gestante atinge 1,98%
durante toda a gestação. A incidência de osteoporose e lesões
cutâneas também é menor quando comparada a da HNF.
2.Complicações fetais da terapia de anticoagulação: 8
Antagonistas da vitamina K (AVK): são capazes de
ultrapassar a placenta e podem acarretar em perda fetal,
hemorragia e teratogenicidade, especialmente quando usados
no primeiro trimestre da gestação.
Heparinas: Tanto a HNF quanto e HBPM não atravessam
a placenta e não têm o potencial de gerar sangramento ou
teratogenicidade no feto, apesar de facilitar o sangramento
na junção útero-placentária.
Outros anticoagulantes: em relação aos pentas-sacarídeos,
inibidores parenterais diretos da trombina, novos inibidores
orais diretos da trombina e do fator anti Xa ainda não há
evidências suficientes dos riscos fetais, devendo ser evitados
na gestação. Há alguns casos reportados com o fondaparinux,
mas utilizado no final da gestação, entretanto, a droga atravessa
a placenta, não sendo possível afastar riscos para o feto.
Conclusão
O TEV é uma das principais causas de morbi-mortalidade,
mas muitas vezes subdiagnosticado, principalmente durante
a gestação. Não há contra-indicação (avaliando sempre o
período gestacional) para o uso de métodos diagnósticos
que usem radiação ou contraste ou a utilização de
anticoagulantes, devendo sempre pesar os riscos-benefícios
de forma minimizar riscos potenciais para o feto e a mãe. É
de extrema importância que todas as condutas em relação à
prevenção, diagnóstico e tratamento do TEV sejam
esclarecidos e compartilhados com a mãe, de forma a se
optar pela melhor decisão.
Referências Bibliográficas
1. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey
KR, Melton LJ 3rd. Trends in the incidence of venous
thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30year
population-based study. Ann Intern Med.
2005;143(10):697-706.
2. Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and
pregnancy. N Engl J Med. 2008;359(19):2025-33.
3. Morris JM, Algert CS, Roberts CL. Incidence and risk factors
for pulmonary embolism in the postpartum period. J Thromb
Haemost. 2010;8(5):998-1003.
4. McLintock C, Brighton T, Chunilal S, Dekker G, McDonnell
N, McRae S, et al. Recommendations for the prevention of
pregnancy-associated venous thromboembolism. Aust N Z J
Obstet Gynaecol. 2012;52(1):3-13.
5. De Stefano V, Martinelli I, Rossi E, Battaglioli T, Za T, Mannuccio
MP, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in
pregnancy and puerperium without antithrombotic
prophylaxis. Br J Haematol. 2006;135(3):386-91.
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 17

6. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Incidence and
risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and
puerperium-a register-based case-control study. Am J Obstet
Gynecol. 2008;198(2):233.e1-7.
7. Lindqvist P, Dahlbäck B, Mar]ál K. Thrombotic risk during
pregnancy: a population study. Obstet Gynecol.
1999;94(4):595-9.
8. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos
AN, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012;141;e691S-e736S.
9. Lussana F, Coppens M, Cattaneo M, Middeldorp S.
Pregnancy-related venous thromboembolism: Risk and the
effect of thromboprophylaxis. Thromb Res.
2012;129(6):673-80.
10. Blanco-Molina A, Trujillo-Santos J, Criado J, Lopez L,
Lecumberri R, Gutierrez R, et al. Venous thromboembolism
during pregnancy or postpartum: findings from the RIETE
Registry. Thromb Haemost. 2007;97(2):186-90.
11. Kline JA, Williams GW, Hernandez-Nino J. D-dimer
concentrations in normal pregnancy: new diagnostic thresholds
are needed. Clin Chem. 2005;51(5):825-9.
12. Chan WS, Lee A, Spencer FA, Chunilal S, Crowther M, Wu
W, et al. D-dimer testing in pregnant patients: towards
determining the next ‘level’ in the diagnosis of deep vein
thrombosis. J Thromb Haemost. 2010;8(5):1004-11.
13. Tripodi A. D-Dimer Testing in Laboratory Practice. Clin Chem
2011. 57;9:1256–1262.
14. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova
R, Ferreira R, Foidart JM, Gibbs JS, et al. ESC Guidelines on
the management of cardiovascular diseases during pregnancy:
the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases
during Pregnancy of the European Society of Cardiology
(ESC). European Society of Gynecology; Association for
European Paediatric Cardiology; German Society for Gender
Medicine. Eur Heart J. 2011;32(24):3147-97.
15. Gray G, Nelson-Piercy C. Thromboembolic disorders in
obstetrics. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2012;26(1):53-64.
16. Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, Lockwood CJ, Boiselle PM,
Hurwitz LM, et al. American Thoracic Society documents: an
official American Thoracic Society/Society of Thoracic
Radiology Clinical Practice Guideline—Evaluation of
Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy. 2012
Feb;262(2):635-46.
17. McLintock C, Brighton T, Chunilal S, Dekker G, McDonnell
N, McRae S, et al. Recommendations for the diagnosis and
treatment of deep venous thrombosis and pulmonary
embolism in pregnancy and the postpartum period. Aust N
Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(1):14-22.
18. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, Miller AC. Arterial blood
gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary
embolism. Chest. 1996;109:78.
19. Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF, Bona R, Prandoni P,
Büller HR, et al. Venous thrombosis during pregnancy: leg and trimester
of presentation. Thromb Haemost. 1992;67(5):519-20.
20. Chan WS, Spencer FA, Ginsberg JS. Anatomic distribution
of deep vein thrombosis in pregnancy. CMAJ.
2010;182(7):657-60.
21. Chan WS, Lee A, Spencer FA, Crowther M, Rodger M,
Ramsay T, Ginsberg JS. Predicting deep venous thrombosis
in pregnancy: out in “LEFt” field? Ann Intern Med.
2009;151(2):85-92.
22. Polak JF, Wilkinson DL. Ultrasonographic diagnosis of
symptomatic deep venous thrombosis in pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1991;165:625.
23. ChanWS ,ChunilalS ,LeeA ,CrowtherM ,RodgerM , Ginsberg
JS. A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude
deep venous thrombosis in pregnancy. Ann Intern Med.
2007;147(3):165-170.
24. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, Schunemann SJ,
Crowther M, Pauker SG, et al. Diagnosis of DVT :
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th
ed: Guidelines American College of Chest Physicians and
Evidence-Based Clinical Practice. Chest 2012;141;e351Se418S
25. Tremblay E, Thérasse E, Thomassin-Naggara I, Trop I.
Quality Initiatives: Guidelines for Use of Medical Imaging
during Pregnancy and Lactation. Radiographics.
2012;32(3):897-911.
26. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales
CA, Hull RD, et al. Multidetector computed tomography
for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;
354:2317.
27. Bourjeily G, Khalil H, Raker C, Martin S, Auger P, Chalhoub
M, et al. Outcomes of negative multidetector computed
tomography with pulmonary angiography in pregnant women
suspected of pulmonary embolism. Lung. 2012;190(1):105-11.
28. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins
for thromboprophylaxis and treatment of venous
thromboembolism in pregnancy: a systematic review of
safety and efficacy. Blood. 2005;106(2):401-7.
Eloara Vieira Machado Ferreira
eloaravmf@yahoo.com.br
18 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Infecções respiratórias durante
a gestação
AUTORES: Flávio Arbex 1 , Mauro Gomes 2
1Pós-graduando da Programa de Pós-Graduação em Pneumologia( da Unifesp/Escola Paulista de
Medicina (EPM)
2Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e medico do Ambulatório
de DPOC da Disciplina de Pneumologia( da Unifesp/EPM
Introdução
A pneumonia é uma das principais causas de internação
hospitalar no Brasil, com cerca de dois milhões de casos e
um milhão de internações ao ano segundo o DATASUS. 1
Apesar dos avanços na terapêutica antimicrobiana e em
terapia intensiva, a pneumonia que ocorre durante a gestação
ainda associa-se com significante morbidade e mortalidade
maternofetal. 2 Na gestante, a pneumonia é a terceira causa
mais frequente de morte por fatores não obstétricos e é a
causa mais importante de infecção não obstétrica. 3,4 Estudos
recentes mostram que a pneumonia em gestantes não é mais
comum ou mais grave em relação à população geral, todavia,
por afetar mãe e filho, pode levar a um aumento na
probabilidade de partos e puerpérios complicados quando
comparamos com grávidas nas quais a infecção não está
presente. 4 Além disso, a pneumonia durante a gestação
aumenta a probabilidade de parto prematuro, necessidade
de tocólise, de baixo peso ao nascer e de mortalidade fetal. 2
Antes de 1965, a incidência de pneumonia em grávidas
era de 6,5-8,5/1000 partos, taxa esta que declinou para 0,44-
0,78/1000 partos entre o final da década de 1970 e o início de
1980. 5 Estudos recentes mostraram um novo aumento na
incidência devido à possibilidade de mulheres com moléstias
crônicas como, por exemplo,a AIDS, estarem aptas a
engravidar, além do aumento do uso de drogas ilícitas durante
a gravidez. 4 (Tabela 1)
Tabela 1: Incidência de pneumonia em gestantes em várias séries
Estudo
Ano de publicação
Cenário
Benedetti et al
1982 89.219 partos em um hospital universitário
Madinger et al
1989 32.179 em hospital comunitário
Berkowitz e LaSalsa 1990 1120 registros de casos em hospital geral
Munn et al
1999 Estudo comparativo para identificar fatores
de risco associados a Pneumonia na
Gestação (59 casos VS 118 controles)
Jin et al
2003 Incidência de pneumonia na província de
Alberta, Canadá
Fonte: adaptado de Brito V, 2011 (4)
Fisiologia
A gravidez produz no organismo materno uma série de
alterações mecânicas, fisiológicas e bioquímicas em diversos
órgãos e sistemas, incluindo o respiratório.Essas alterações
apresentam-se desde o início da gravidez, persistem até o
puerpérioe devem ser conhecidaspara uma melhor avaliação das
queixas cardiorrespiratórias e/ou doenças pulmonares na gestante.
No início da gravidez há alterações nas vias aéreas
superiores em consequência da elevação dos níveis de
estrogênio, tais como edema, hiperemia, congestão,
fragilidade capilarde mucosa e hipersecreção nasal,
caracterizando uma rinite hormônio-dependente. Essas
modificações afetam 30% das mulheres grávidas,
independente de história prévia de atopia ou do relato em
gestações anteriores, persistem durante todo o período
gestacional e atingem o pico no terceiro trimestre.Obstrução
nasal, espirros, epistaxe, mudança na tonalidade da voz e
respiração bucal são queixas frequentes. Adicionalmente
pode ocorrer diminuição do diâmetro da faringe segundo os
critérios de Mallapanti. Usualmente esse quadro é refratário
ao tratamento e desaparece 48h após o parto. 6,7
Na gestação também ocorrem modificações na
conformação torácicae abdominalda gestante, com
consequente modificação na mecânica respiratória e
diminuição da expansibilidade pulmonar, o que altera os
volumes e capacidades pulmonares. 6,7,8,9
Resultados
0,4 por 1000
0,78 por 1000
2,72 por 1000
0,78 – 2,7 por 1000
1,47 por 1000
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 19

Tabela 2: Efeitos da gravidez na fisiologia respiratória
Vias aéreas
Tórax
Abdômen
Sistema Cardiovascular
Fonte: Adaptado de Hanania, 2006 (10)
Anatômicas
Edema, fragilidade de mucosa, Rinite.
Aumento do diâmetro e ângulo subcostal,
elevação do diafragma.
Uterino
Complacência
Aumento da massa do VE
Volume sanguíneo
Concomitantemente, a progesterona estimula o centro
respiratório levando a hiperventilação e aumento do volume
corrente (VC) e do volume-minuto (VM), sem alterações na
frequência respiratória (f). Isso resulta em alcalose respiratória
moderada, compensada pelo aumento da excreção renal de
bicarbonato e queda dos valores séricos para cerca de 20
mEq/L. O consumo de oxigênio aumenta 20-30% devido às
maiores necessidades metabólicas.Como a alcalose altera a
curva de dissociação da hemoglobina, a grávida com
doenças pulmonares hipoxêmicas tem uma liberação de
oxigênio diminuída nos tecidos. 6,8,9
Essas alterações podem explicar o número de queixas
subjetivas de dispneia durante a gestação. A dispneia tem
sido relatada em cerca de 60%-70% das gestantes saudáveis,
sendo mais intensa no terceiro trimestre, 9 o que dificulta ou
retarda o diagnóstico de doenças cardiorrespiratórias
subjacentes. (Tabela 2)
Imunologia
O maior fator predisponente para pneumonias graves em
gestantes é o fator imunológico. A despeito de a imunidade
humoral permanecer inalterada, há uma alteração na
imunidade celular para permitir a sobrevivência do feto. Há
decréscimo na resposta proliferativa dos linfócitos, na
atividade das células natural killer e no número de células
T4 helper. Há um bloqueio na secreção de citocinas e na
resposta linfoproliferativa aos antígenos. Além disso, os
linfócitos fetais podem inibir a resposta imunitária materna
por supressão das células T e substâncias produzida pelo
trofoblasto bloqueiam o reconhecimento materno dos
antígenos fetais de histocompatibilidade maior (MHC). Essas
alterações, mais intensas no segundo e terceiro trimestre
podem, em tese explicam a suscetibilidade aumentada da
gestante a pneumonias graves, pneumonias virais, fúngicas
e à tuberculose. 3,4,10 (Tabela 3)
A gestação também predispõe para a possibilidade de
pneumonia por aspiração. Mendelson originariamente
descreveu a síndrome avaliando a refluxo e a aspiração de
material gástrico no trabalho de parto. A síndrome de
Mendelson já foi causa de 2% de todas as mortes maternas.
Funcionais
Aumento do drive respiratório e hiperventilação
VR
CRF
CV preservada
Alcalose Respiratória
Oxigenação normal
Aumento do Debito Cardíaco
Tabela 3: Alterações na gravidez que levam aumento da
incidência e risco de complicações por pneumonia
Alterações Imunológicas
Proliferação de linfócitos
Citotoxidade mediada por células
Células T helper
Resposta linfocítica
Alterações Maternas
Consumo de Oxigênio
Elevação diafragma
Aumento no risco de aspiração
Hábitos e Doenças Associadas
Tabagismo
Anemia
Asma
Fibrose Cística
Drogas ilícitas
HIV
Infecção Viral por Influenza
Terapia e doenças imunossupressoras
Durante o trabalho de parto
Aumento do risco de pneumonia aspirativa
Adaptado de Brito, 2011 (4)
A grávida está predisposta a aspiração do material gástrico
por meio de dois mecanismos: (1) elevação da pressão
intragástrica devido ao aumento uterino; (2) relaxamento do
esfíncter esofagiano consequente ao aumento da
concentração sanguínea de progesterona e do esvaziamento
gástrico lento que acompanha a gravidez. 4
Pneumonia bacteriana
Os fatores que aumentam o risco de pneumonias em
grávidas incluem asma brônquica, uso de corticóides,
anemia, necessidade de tocólise 1,4 - Tabela 3. Os patógenos
mais comumente envolvidos costumam ser os mesmos da
pneumonia comunitária em não gestantes:
Streptococcuspneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Haemophillus influenza e, menos
20 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

frequentemente, Legionellapneumophilla e vírus (influenza
e varicela), além da pneumonia por aspiração, especialmente
no pós parto (1,4) - (Tabela 4).
Tabela 4: Etiologia das pneumonias bacterianas na gravidez
(ordem decrescente)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Patógeno não identificado
Patógenos Atípicos
Legionellapneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Patógenos Virais
Influenza A
Varicela
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasia, fibrose
cística)
Aspirativa
Fúngica
Pneumocystisjiroveci (HIV)
Adaptado de Brito, 2011 (4)
Diagnóstico
Os sintomas característicos da pneumonia na gestante
não diferem da pneumonia na população geral, tais
comodispneia, febre, dor torácica e tosse. O que pode ocorrer
comumente é um retardo no diagnóstico (10 a 20%) pela
interpretação inadequada de sintomas respiratórios comuns
na gestação normal. 6 O diagnóstico diferencial deve incluir
pielonefrite, embolia pulmonar, edema agudo de pulmão,
apendicite e cardiopatias, em particular a estenose mitral. 1
O raio-X de tórax deve ser realizado com proteção
abdominal e não há justificativa para não realizá-lo, uma vez
que a dose de radiação é mínima e inócua para o feto. 1
Tratamento
Devido às poucas evidências sobre a segurança do uso
durante a gestação, alguns antibióticos devem ser evitados
tais como as quinolonas, claritromicina, tetraciclinas e o
estolato de eritromicina. 1 Para estabelecer padrões de
segurança para o uso de fármacos durante a gestação e
fornecer aos médicos referências para a prescrição, o FDA
(FoodandDrugAdministration) divide os fármacos em cinco
categorias (Tabela 5). Para o tratamento ambulatorial da
pneumonia comunitária na gestante podem ser
empregados:
1- Amoxicilina 500–1000mg via oral de 8 em 8 horas por 10
a 14 dias, ou
2- Eritromicina (estearato) 500mg via oral de 6 em 6 horas
por 10 a 14 dias, ou
3- Azitromicina 500mg ao dia por 7 a 10 dias
Tabela 5: Antibióticos e suas categorias quanto a aprovação
do FDA para segurança do uso na gestação.
Antibiótico Passagem pela
barreira placentária
FDA
Aciclovir B
Amicacina + C/D
Amoxacilina ++ B
Amoxacilina/Ácido clavulânico ? B
Ampicilina +++ B
Ampicilina/Sulbactam ? B
Anfotericina B B
Azitromicina + B
Aztreonam + B
Caspofungina ++ C
Cefadroxil +++ B
Cefalexina +++ B
Cefazolina +++ B
Cefepima ++ B
Cefotaxima + B
Ceftazidima ++ B
Ceftriaxona + B
Cefuroxima ? B
Cloranfenicol +++ C
Ciprofloxacino +++ C
Claritromicina ? C
Clindamicina ++ B
Cotrimazol +++ C
Doxiciclina ++ D
Gentamicina D
Ertapenem ? B
Eritromicina ? B
Estreptomicina D
Etambutol +++ B
Etionamida ? C
Fluconazol ++ C
Fosfomicina ++ B
Gentamicina ++ C
Imipenem/Cilastina +++ C
Isoniazida +++ B/C
Levofloxacina +++ C
Itraconazol C
Linezolida ? C
Meropenem ? B
Metronidazol +++ B
Moxifloxacina ? C
Norfloxacina ? C
Ofloxacina ? C
Oseltamivir C
Oxacilina + B
Penicilina G/V B
Piperacilina/Tazobactam ? B
Pirazinamida ? C
Polimixina B ?
Rifampicina ++ C
Sulfametaxazol/Trimetropim +++ C
Teicoplamina ? C
Vancomicina +++ C
Voriconazol D
Fonte: adaptado das referências (21)(22)(23)
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 21

Obervações
• Categoria A: Estudos controlados conduzidos em
mulheres não demonstraram risco para o feto no primeiro
trimestre de gestação (também não há risco durante os
trimestres subsequentes) e a possibilidade de dano ao feto
parece remota
•Categoria B: Estudos de reprodução animal não
demonstraram riscos de malformações fetais. Não existem
estudos controlados em gestantes ou em animais que
demonstraram algum efeito adverso e não foram confirmados
em estudos controlados conduzidos em humanos
•Categoria C: Estudos conduzidos em animais têm
demonstrado efeitos adversos nos fetos, como malformações
ou embriotoxicidade ou não há estudos controlados em
humanos
• Categoria D: Existe forte evidência de risco fetal, porém
os benefícios do uso na gestante podem superar o risco
para o feto
• Categoria X: Forte evidência de risco fetal. Estudos em
animais e humanos têm demonstrado anormalidades fetais.
O risco do uso desses fármacos durante a gestação supera
qualquer possível benefício.2 0
Pelo risco aumentado de edema agudo de pulmão e
alterações de vitalidade fetal por hipóxia, a internação não
deve ser postergada para gestantes com evidências, ainda
que duvidosas, de comprometimento respiratório mais grave
(1). Em gestantes internadas deve ser colhido escarro para
bacterioscopia e cultura, hemocultura, hemograma
egasometria arterial, além de se checar o status sorológico
para o HIV. Não há indicação de antecipação do parto, o que
pode agravar a condição clínica materna. 1 Para as gestantes
que necessitem de internação hospitalar podem ser
empregados:
1- Amoxicilina-clavulanato 500mg EV de 8 em 8 horas, ou
2- Ceftriaxone1g-12/12h, associado ou não a Azitromicina.
Infecções virais respiratórias na gestante
Varicela e influenza são os patógenos que mais comumente
se associam a pneumonia virótica na gravidez, que pode se
complicar com insuficiência respiratória aguda, infecção
bacteriana secundária e síndrome dodesconforto respiratória
no adulto (SDRA). Infecções pelo coronavírus foram
recentemente descritas e também possuem alta letalidade. 2,3,4
Influenza
O vírus influenza pertence à família dos Ortomixovírus e é
composto por RNA de hélice única. É subdividido em tipos
A, B, C e classificado, ainda, com base em seus constituintes
de superfície: HA (hemaglutinina) e NA (neuraminidase). Os
tipos A e B causam maior morbidade e mortalidade do que o
tipo C, sendo o tipo A, geralmente, mais associado às
epidemias e pandemias. 11
A gestante apresenta um alto risco de contrair a influenza.
O risco aumenta com a idade, com doenças associadas e no
terceiro trimestre. A influenza está historicamente associada
a aumento importante de morbidade e mortalidade na
gestação. Durante a pandemia de “gripe espanhola” (A/
H1N1), em 1918, 1350 gestantes com a doença foram
avaliadas, sendo que 43% apresentaram pneumonia como
complicação e, destas, em 52% foi necessário interromper a
gravidez. A mortalidade (23%) foi maior quando a infecção
ocorreu no terceiro trimestre ou a paciente apresentava
pneumonia. 12,13 Metade das gestantes que desenvolveram
pneumonia morreu enquanto a taxa foi de 30% entre as não
grávidas. 14 Durante a epidemia global de 1957 [A/Ásia
(H2N2)], na cidade de Nova Iorque, as gestantes contribuíram
com metade das mortes das mulheres em idade fértil. 13 Estudo
realizado no Reino Unido avaliou 1659 gestantes e 11%
apresentaram evidência sorológica de infecção por influenza
durante a gestação. 14
Na última epidemia pelo influenza A-H1N1, em 2009,
segundo o CDC, metade dos pacientes que requerem
internação apresentaram doenças associadas ou eram
gestantes, com maior risco de morbidade e mortalidade em
gestantes. O impacto no recém-nato é desconhecido, mas a
experiência prévia sugere maior risco de doença grave. Há
também maior chance de abortamento espontâneo e parto
pré-termo. No Brasil, dados do Ministério da Saúde
destacaram que, entre as mulheres, houve o percentual de
39,5% de gestantes, dentre os casos de Síndrome Respiratória
Aguda Grave, que evoluíram para óbito.
O quadro clínico da influenza na grávida não difere da
não grávida e a pneumonia é a complicação mais comum nas
gestantes. 3 O período de incubação é de 1 a 4 dias e os
sintomas incluem tosse, febre, indisposição, rinite, mialgias,
cefaleia e tosse seca.Os sinais incluem taquipneia, rubor
facial, adenopatia cervical. As hospitalizações por influenza
aumentam cerca de cinco vezes nas grávidas no terceiro
trimestre, em comparação com as mulheres não grávidas. 12,13,14
Clinicamente, é difícil distinguir a pneumonia bacteriana
daquela por influenza. 14 Comumente ocorre um agravamento
do quadro clínico com queda na saturação de oxigênio. Os
exames radiológicos demonstram um processo intersticial
difuso, embora não seja rara a ocorrência de
consolidações(Figura 1). Podem ocorrer infecções bacterianas
secundárias como otite, sinusite, pneumonia e, nessa situação,
é necessária a introdução de antibióticos apropriados. 3 Doenças
associadas como asma, diabetes, doenças cardiovasculares,
tabagismo e obesidade aumentam o risco de pneumonia e/
ou hospitalização em gestantes com influenza. 14
O tratamento inclui repouso e cuidados de suporte. A
febre pode ser controlada com acetaminofeno. 13 Existem dois
grupos de drogas antivirais com efetividade nessa doença:
• análogos do aminoadamantano (amantadina e
rimantadina):não têm atividade contra o vírus B e apresenta
resistência crescente para o vírus A. Em anos recentes, sua
utilização não temsido mais recomendada nos Estados
Unidos 14 ;
• inibidores da neuraminidase viral (zanamivir e
22 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Fig. 1:Pneumonia em infecção pelo influenza A-H1N1 e mulher grávida. Condensação com broncogramas aéreos na língula, demonstrando
que as lesões predominam no lobo superior esquerdo
oseltamivir): tem atividade contra os vírus A e B. 13 O oseltamivir
via oral é utilizado para tratamento e quimioprofilaxia. O início
do tratamento deve serem 48h após os primeiros sintomas e a
dose recomendada é de 75 mg duas vezes ao dia, por cinco
dias. Para quimioprofilaxia, a dose recomendada é de 75mg 1x
ao dia durante 10 dias. O zanamivir é utilizado por via inalatória
e apresenta broncoespasmo em asmáticos como efeito
colateral importante. 12,13
Varicela Zoster
Apesar de a varicela ser considerada uma enfermidade
que afeta principalmente as crianças, 5 a 10% ocorrem após
a idade de 15 anos e afeta as grávidas na proporção de 5-7
em cada 10000 gestações. Dez a vinte por cento das mulheres
com infecção primária por varicela podem desenvolver uma
pneumonia fulminante. 13 Antes da introdução da terapêutica
antiviral, a mortalidade materna em casos de pneumonia por
varicela era maior que 40%, mas, ainda hoje, apesar da
terapêutica a mortalidade aindaé preocupante (14%). 13,14
São considerados fatores de risco para pneumonia por
varicela o tabagismo, gestação tardia e a presença de mais
de 100 lesões cutâneas. Os sinais e sintomas respiratórios
surgem de 2 a 5 dias após o rash cutâneo e a febre e incluem
dispneia, taquipneia, tosse, hemoptóicos e dor torácica. O
RX de tórax pode mostrar um processo intersticial difuso
com o padrão reticulonodular. A ventilação mecânica pode
ser necessária em 50% das pacientes. 13,14 Apesar de alguns
estudos sugerirem que a pneumonia por varicela aumenta a
possibilidade de parto prematuro, ainda há controvérsias. 13
O manejo da exposição materna à varicela depende do
estado imunológico da gestante. Infecção e vacinação prévia
comprovada ou IgG sérica contra varicela conferem
imunidade e não há risco pela exposição. No entanto, se a
gestante não apresentar imunidade, imunoglobulina humana
antivaricela zoster dever ser administrada em até 96 horas
com o intuito de atenuar ou prevenir a infecção materna. A
vacina é contraindicada. Gestante com varicela primária deve
fazer uso de aciclovir (800 mg) na tentativa de prevenir
complicações como a pneumonia, sendo mais efetivo se
administrado em até 24 após o inicio do rash. Se a gestante
apresentar sintomas respiratórios, é aconselhável a utilização
de aciclovir parenteral (5-10 mg/kg cada 8h durante 7-10
dias). Há maior eficácia se administrado nas primeiras 72h
após o inicio da doença ou 24h após o inicio do rash. 13,14,15
Coronavirus
Síndrome respiratória aguda grave causada pelo
coronavirus é uma nova enfermidade virótica descrita em
2002. O vírus causa uma pneumonia atípica que evolui
rapidamente para falência respiratória. Segundo a
Organização Mundial de Saúde no período compreendido
entre novembro de 2002 e julho de 2003 afetou 8.098
indivíduos e provocou 774 mortes em 26 países a nível
mundial. 16 A transmissão se faz através de gotículas
respiratórias ou contato pessoal próximo. O vírus se mantém
ativo por 1 a 2 dias na urina ou nas fezes. Os sintomas são os
mesmos para a grávida e a não grávida e inclui febre,
tremores, calafrios, indisposição e mialgias. O RX de tórax
mostra, frequentemente, infiltrado intersticial difuso. Exames
laboratoriais mostram diminuição na saturação de oxigênio,
linfopenia e trombocitopenia, elevação das
aminotransferases (2 a 6 seis vezes acima dos valores de
referência) e da CPK (acima de 3000 UI/l). Três testes (ELISA,
PCR e IFI) têm sido utilizados para o diagnóstico etiológico,
porém nenhum deles ainda se mostrou útil para a detecção
precoce de casos. 3,13
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 23

As complicações mais frequentes são: insuficiência
respiratória necessitando de ventilação mecânica, infecção
bacteriana secundária e coagulação intravascular
disseminada, aborto espontâneo no primeiro trimestre, parto
prematuro e recém-nato de baixo peso. Não foi relatada
transmissão vertical. O tratamento inclui antibióticos de largo
espectro para infecções bacterianas secundárias, altas doses
de corticosteróides e, possivelmente, ribavirina. A ribavirina
tem efeitos tetarogênicos em animais e o uso na gestação
ainda não está bem estabelecido. 4
Pneumonia na gestante imunodeprimida
Mais de 80% de todos os casos de infecção por HIV
atinge mulheres em idade fértil. A gravidez pode,
teoricamente, acelerar a progressão da infecção por HIV e
infecções respiratórias na gestação pode aumentar o risco
de mortalidade materna e fetal. 4 Além disso, a transmissão
vertical para o recém-nato é ainda uma preocupação.A
infecção respiratória bacteriana é a complicação mais comum
na infecção por HIV.
Pneumocystis jirovecy (PCP)
Contagem de CD4

fúngicas é anfotericina B seguida de fluconazol no pósparto.
2,4
Vacinação na gestante
A vacinação contra influenza deve ser recomendada para
todas as gestantes e mulheres que planejam engravidar nas
estações de maior prevalência de gripe. Mulheres que estejam
amamentando devem também ser vacinadas. 18
Com relação a vacinação contra o influenza A-H1N1,
segundo o CDC, toda a população mundial a partir de 6 meses
de idade deve ser vacinada assim que a vacina estiver
disponível em seu país. Crianças que não completaram 6 meses
e são muito jovens para serem vacinadas devem ter seus
cuidadores vacinados para evitar a transmissão da doença.
Além disso, a vacinação da mãe durante a gestação protege
tanto ela quanto o bebê, até que ele complete seismeses 19 .
Com relação à vacinação antipneumocóccica, aquela que
contém os polissacarídeos capsulares dos 23 sorotipos de
S. pneumoniae foi licenciada desde 1983 para uso em
populações de alto risco. A imunização materna é uma
estratégia com o potencial de oferecer proteção passiva ao
recém-nascido durante os mais vulneráveis primeiros meses
de vida, antes de imunização ativa do recém-nascido. No
entanto, esta vacina é pouco imunogênica em crianças
menores de dois anos de idade e, para esta população, são
indicadas as vacinas conjugadas pneumocócicas,
imunogênicas em lactentes jovens. A vacinação, associada
ao aleitamento materno, pode ser uma abordagem útil para
prevenir a infecção pneumocócica em crianças jovens.
Referências Bibliográficas
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação
de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria
de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da
Saúde, 2010.
2. Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit
Care Med. 2005; 33(10): S390-S397.
3. Graves CR. Pneumonia in pregnancy. ClinObstet Gynecol.
2010; 53(2): 329-36.
4. Brito V, Niederman MS. Pneumonia completing pregnancy.
Clin Chest Med. 2011; 32(): 121-32.
5. Lim WS, Macfarlane JT, Colthorpe CL. Pneumonia and
pregnancy. Thorax. 2001; 56(): 398-405.
6. Pereira A, Krieger BP. Pulmonary complications in
pregnancy. Clin Chest Med. 2004; 25(): 299-310.
7. Bobrowski RA. Pulmonary physiology in pregnancy.
ClinObstet Gynecol. 2010; 53(2): 285-300.
8. Stirbulov, R. Avaliação da Função Pulmonar em Gestantes
Normais. (Tese de Mestrado). São Paulo – Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de S. Paulo, 88p. 1996.
9. Yeomans ER, Gilstrap LC: Physiologic changes in pregnancy
and their impact on critical care. Crit Care Med 2005; 33:
S256-S258.
10. Hanania NA, Cazzola M. Acute respiratory failure during
pregnancy. EurRespir Mon. 2006; 36: 241-58.
11. Pastore APW, Prates C, Gutierrez LP. Implicações da
influenza A/H1N1 no período gestacional. Scientia Médica.
2012; 22(1): 53-8.
12. Laibl V, Sheffield JS. Influenza and pneumonia in pregnancy.
ClinPerinatol. 2005; 32(3): 727-38.
13. Laibl V, Sheffield J. The management of respiratory infections
during pregnancy. Immunol Allergy Clin N Am. 2006; 26(1):
155-72.
14. Larson L, Mehta N, Paglia MJ, Bourjeily G, Kee WDN,
Pulmonary disease in pregnancy. In: Swiet´s Medical
Disorders in Obstetric Practice, 5th edition. Edited by RO
Powrie, MF Greene, WCamann. 2010. Blackwell Publishing.
15. Santos CF, Gomes A, Garrido A, Albuquerque A, Melo E,
Barros I, et al. Pneumonia a Varicela Zoster. RevPort
Pneumologia. XVI (3): 493-505.
16. Who guidelines for the global surveillance of severe acute
respiratory syndrome (SARS). Update recommendations,
October 2004. World Health Organization. Department of
Communicable Disease Surveillance and Response.
17. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo
de assistência farmacêutica em DST/HIV/Aids:
recomendações do Grupo de Trabalho em Assistência
Farmacêutica. Ministério da Saúde, Secretária de Vigilância
em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
18. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na
comunidade em adultos imunocompetentes. Diretrizes da
SBPT. J BrasPneumol. 2009;35(6):574-601.
19. Bellei N, Melchior TB. H1N1: Pandemia e perspectiva atual.
J BrasPatolMed Lab. 2011; 47 (6): 611-7.
20. Briggs, GG, Freeman, RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy
and lactation. 2002, 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins,
284-312.
21. Vallano,J.M.Arnau/EnfermInfecc MicrobiolClin. 2009; 27(9):
536–542
22. Mylonas I. ArchGynecolObstet 2011; 283:7–18
23. Nahum et al Antibiotic Use in Pregnancy, Obstetrics &
Gynecology 2006;107:5.
Flávio Ferlin Arbex
ffarbex@hotmail.com
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 25

É seguro realizar exames radiológicos
durante a gestação ?
AUTORES: Alexandre Marchini Silva 1 , Anarégia Ferreira 2 , Gustavo S. P. Meirelles 3
1 Médico Radiologista do Grupo Fleury e da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
2 Residente de Pneumologia da Unifesp/Escola Paulista de Medicina (EPM)
3 Médico Radiologista da Unifesp/EPM e do Grupo Fleury
Introdução
O emprego dos métodos de diagnóstico por imagem
apresentou grande aumento nos últimos anos, com
importância crescente na elaboração das mais variadas
condutas terapêuticas, inclusive em pacientes gestantes.
Contudo, a exposição a alguns exames diagnósticos durante
a gravidez é habitualmente uma preocupação para médicos
e pacientes, com informações confusas e contraditórias,
resultando em ansiedade, cancelamento inadequado de
procedimentos e contraindicação da utilização de meios de
contraste, mesmo em casos de indicações formais.
Em casos de necessidade do emprego de métodos que
utilizem radiação ionizante, como estudos radiográficos,
exames de tomografia computadorizada (TC) e cintilografia,
bem como em ocasiões onde a ressonância magnética (RM)
está indicada, é de grande importância ponderar os riscos e
benefícios de tais exames. Atualmente, o que se sabe é que
as doses de radiação decorrentes da exposição à maior parte
dos exames é bem inferior aos limites de dose considerados
seguros para o feto, dando suporte à tese que os riscos
fetais são mínimos quando exames radiológicos são
realizados com técnica adequada e com indicações corretas.
O objetivo desta revisão é demonstrar os riscos e
benefícios para o feto dos exames radiológicos mais
usualmente realizados, bem como dos meios de contraste
empregados em tais exames.
Riscos fetais relacionados à radiação ionizante
Embora o conceito de exposição à radiação esteja muito
relacionado a exames radiológicos, é importante lembrar que
todos os seres humanos estão expostos a uma radiação
ambiental, com dose da ordem de 1,1 a 2,5 mGy por ano,
proveniente da exposição aos raios cósmicos. Alguns exames
radiológicos, quando realizados com técnica adequada, têm
doses semelhantes ou até inferiores à exposição ambiental anual.
Na paciente gestante, o cuidado deve ser maior, pois o
feto está em formação e mais sujeito a eventuais efeitos
deletérios da exposição à radiação. O risco fetal relacionado
à exposição à radiação ionizante está ligado a 2 efeitos:
estocástico e determinístico.
O efeito estocástico da radiação ionizante tem origem a
partir de possíveis danos celulares que possam levar a
carcinogênese. Não tem limiar de dose, mas o risco de efeitos
deletérios decorrentes do efeito estocástico aumenta com a
dose de radiação. A estimativa atual de desenvolver câncer
na infância é de aproximadamente 1:500 na população geral;
doses de radiação fetal de até 1 mGy (dose inferior à recebida
pelo feto, por exemplo, em uma tomografia computadorizada
do tórax materno) são consideradas aceitáveis, estando
ligadas a um risco incremental de carcinogênese inferior a 1
em 10.000. A maioria dos exames radiológicos de estruturas
anatômicas abaixo dos joelhos (por exemplo, tomografia da
perna) e acima do diafragma (por exemplo, tomografia
computadorizada do tórax) entra nessa categoria. A exposição
estimada de radiação é baixa quando o feto está fora do
campo de visão, como nas tomografias do crânio, pescoço,
tórax, coluna cervical e de extremidades. Nestes casos,
apenas a radiação espalhada atinge o feto. O risco de
carcinogênese aumenta por um fator de dois em exames com
maiores doses de radiação, como no exame de tomografia
computadorizada pélvica, onde ocorre irradiação direta do
feto; mesmo assim, o risco de câncer infantil ainda é
considerado baixo (menos de 1 em 250). A Tabela 1 demonstra
a dose de radiação estimada para o concepto nos exames
radiológicos tradicionais.
O efeito determinístico da radiação ionizante resulta do
dano a um número de células, apresentando um limiar de
dose a partir da qual o dano ocorre. Este efeito inclui o risco
de malformações fetais, retardo do crescimento, retardo
mental e morte. O estágio mais vulnerável à teratogênese se
encontra entre a 2 a e 20 a semanas de gestação,
particularmente no período entre a 8 a e 15 a semanas. As doses
pré-natais de radiação da maioria dos exames radiológicos
não determinam um risco aumentado de morte pré-natal,
malformações e retardo mental frente à incidência natural
dessas entidades. As recomendações de 2007 do
‘’International Commitee on Radiological Protection’’
concluem que nenhum efeito determinístico de significância
prática ocorre abaixo da dose de 100 mGy. Por exemplo,
mesmo para uma gestante submetida a um protocolo amplo
26 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Tabela 1. Doses de radiação fetal associadas com exames de
diagnóstico por imagem
Exame
Radiografia
Dose Fetal (mGy)
Radiografia coluna cervical (AP e lateral)

procedimento mais recente, ainda com poucos estudos,
deve-se injetar gadolínio apenas quando o mesmo for
essencial para o diagnóstico, na ausência de outros exames
alternativos ou na impossibilidade de se postergar o exame
para o período pós-natal.
Amamentação
Com relação à amamentação, é seguro que a mãe continue
amamentando normalmente o concepto após realização de
exames radiológicos, sem ou com injeção de contraste iodado
ou gadolínio. Caso a mãe se sinta mais segura, pode-se
orientar a suspensão temporária da amamentação por 24 horas
após a administração de meios de contrastes, embora
diretrizes recentes não recomendem a interrupção da
amamentação nestes casos.
Utilização de exames diagnósticos com
radiação ionizante em Pneumologia
Em Pneumologia, uma das afecções que mais demanda
atenção em gestantes é o tromboembolismo pulmonar (TEP)
que continua a ser uma das grandes causas de mortalidade
materna. A gravidez aumenta em cinco vezes o risco de
tromboembolismo venoso (TEV), que ocorre em 0,5 a 3
ocasiões para cada 1000 gestações (vide artigo específico
nesta edição). A ultrassonografia (USG) com doppler de
membros inferiores é um método não invasivo e seguro na
gravidez, podendo ser o primeiro exame de diagnóstico por
imagem realizado na suspeita de trombose venosa profunda.
A TC de tórax possui algumas vantagens em relação à
cintilografia pulmonar, ao demonstrar diretamente o trombo,
permitir exclusão de diagnósticos alternativos e, de modo
geral, estar mais disponível em situações de urgência. A
redução da quilovoltagem e da miliamperagem empregadas
na TC, além da redução da área de cobertura do exame,
reduzem a dose de radiação para níveis muito baixos, sem
perda da qualidade do exame.
Referências
1. Lazarus E, DeBenedectis C, North D. Utilization of Imaging
in Pregnant Patients: 10-year Review of 5270 Examinations
in 3285 Patients—1997–20061. Radiology. 2009.
2. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG
Committee Opinion. Number 299, September 2004
(replaces No. 158, September 1995). Guidelines for
diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol.
2004. p. 647–51.
3. National Council on Radiation Protection and
Measurements. Recommendations on limits for exposure
to ionizing radiation. Bethesda, Md: National Council on
Radiation Protection and Measurements, 1987.
4. McCollough CH, Schueler BA, Atwell TD, Braun NN,
Regner DM, Brown DL, et al. Radiation exposure and
pregnancy: when should we be concerned? Radiographics.
2007 Jun.;27(4):909–17; discussion917–8.
5. Wall BF, Meara JR, Muihead CR, Murray M. Protection of
pregnant patients during diagnostic medical exposures to
ionising radiation: advice from the Health Protection Agency,
the Royal College of Radiologists and the College of
Radiographers. Documents of the Health Protection Agency:
Radiation, Chemical and Environmental Hazards. United
Kingdom, 2009.
6. Tremblay E, Thérasse E, Thomassin-Naggara I, Trop I. Quality
Initiatives: Guidelines for Use of Medical Imaging during
Pregnancy and Lactation. Radiographics. 2012 Mar. 8.
7. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK. Guidelines for
computed tomography and magnetic resonance imaging use
during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008. p.
333–40.
8. Coakley FV, Gould R, Yeh BM, Arenson RL. CT Radiation
Dose: What Can You Do Right Now in Your Practice? American
Journal of Roentgenology. 2011 Feb. 22;196(3):619–25.
9. Pahade JK, Litmanovich D, Pedrosa I, Romero J, Bankier AA,
Boiselle PM. Quality initiatives: imaging pregnant patients with
suspected pulmonary embolism: what the radiologist needs to
know. Radiographics. 2009;29(3):639–54.
10. Robert L. What are the reproductive and developmental risks
of ionizing radiation? IN: Hales B, Scialli A, Tassinari M, eds.
Teratology primer. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Thomas Jefferson
University, 2010; 56-58.
11. The 2007 Recommendations of the International Commission
on Radiological Protection. ICRP publication 103. Ann ICRP.
2007;37(2-4):1–332.
12. Wagner LK, Hayman LA. Pregnancy and women radiologists.
Radiology. 1982 Nov.;145(2):559–62.
13. Thomton FJ, Paulson EK, Yoshizumi TT, Frush DP, Nelson
RC. Single versus multi-detector row CT: comparison of
radiation doses and dose profiles. Acad Radiol. 2003
Apr.;10(4):379–85.
14. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie
WC, Lombardo GT. Pulmonary embolism in pregnant
patients: fetal radiation dose with helical CT. Radiology. 2002
Aug.;224(2):487–92.
15. Hurwitz LM, Yoshizumi T, Reiman RE, Goodman PC,
Paulson EK, Frush DP, et al. Radiation dose to the fetus from
body MDCT during early gestation. AJR Am J Roentgenol.
2006 Mar.;186(3):871–6.
16. Angel E, Wellnitz CV, Goodsitt MM, Yaghmai N, DeMarco JJ,
Cagnon CH, et al. Radiation Dose to the Fetus for Pregnant
Patients Undergoing Multidetector CT Imaging: Monte Carlo
Simulations Estimating Fetal Dose for a Range of Gestational
Age and Patient Size1. Radiology. 2008 Sep. 16;249(1):220–7.
17. Damilakis J, Perisinakis K, Tzedakis A, Papadakis AE,
Karantanas A. Radiation Dose to the Conceptus from
Multidetector CT during Early Gestation: A Method That
Allows for Variations in Maternal Body Size and Conceptus
Position. Radiology. 2010 Oct. 19;257(2):483–9.
18. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Subramaniam R, Amorosa JK.
Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions:
algorithms and radiation dose considerations. Radiographics.
2007 Oct.;27(6):1705–22.
19. Kato H, Kanematsu M, Orii KE, Morimoto M, Kato Z, Kondo
N. Apparition of iodinated contrast agents in twin neonatal
gastrointestinal tracts after maternal contrast-enhanced computed
tomography. Jpn J Radiol. 2011 Sep. 1;29(7):521–3.
28 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

20. Kelleher J, Feczko PJ, Radkowski MA, Griscom NT. Neonatal
intestinal opacification secondary to transplacental passage
of urographic contrast medium. AJR Am J Roentgenol. 1979
Jan.;132(1):63–5.
21. Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast
Media Safety Committee of European Society of Urogenital
Radiology (ESUR). The use of iodinated and gadolinium
contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol.
2005. p. 1234–40.
22. Etling N, Gehin-Fouque F, Vielh JP, Gautray JP. The iodine
content of amniotic fluid and placental transfer of iodinated
drugs. Obstet Gynecol. 1979 Mar.;53(3):376–80.
23. Atwell TD, Lteif AN, Brown DL, McCann M, Townsend JE,
LeRoy AJ. Neonatal Thyroid Function After Administration
of IV Iodinated Contrast Agent to 21 Pregnant Patients. American
Journal of Roentgenology. 2008 Jul. 1;191(1):268–71.
24. Bourjeily G, Chalhoub M, Phornphutkul C, Alleyne TC,
Woodfield CA, Chen KK. Neonatal Thyroid Function: Effect
of a Single Exposure to Iodinated Contrast Medium in Utero.
Radiology. 2010 Aug. 18;256(3):744–50.
25. Rajaram S, Exley CE, Fairlie F, Matthews S. Effect of antenatal
iodinated contrast agent on neonatal thyroid function. British
Journal of Radiology. 2011 Dec. 13.
26. Abramsky L, Fletcher O. Interpreting information: what is
said, what is heard—a questionnaire study of health
professionals and members of the public. Prenat. Diagn. 2002
Dec.;22(13):1188–94.
27. Wieseler MK, Bhargava P, Kanal KM, et al. Imaging in Pregnant
Patients: Examination Appropriateness. RadioGraphics 2010;
30:1215–1233
28. Tan M, Huisman MV.The diagnostic management of acute
venous thromboembolism during pregnancy: recent
advancements and unresolved issues. Thrombosis Research
127 (2011) S13–S16
1. 29.Paul E. Marik. Venous Thromboembolism in Pregnancy.
Clin Chest Med 31 (2010) 731–740
29. Chan WS, Lee A, Spencer FA, et al. Predicting deep venous
thrombosis in pregnancy: out in “LEFt” field? Ann Intern
Med 2009;151:85e92.
30. Fogerty AE, Connors JM. Treating VenousThromboembolism
in Pregnancy. Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 379–391
31. Schueller-Weidekamm C, Schaefer-Prokop CM, Weber M,
Herold CJ, Prokop M. CT angiography of pulmonary arteries
to detect pulmonary embolism: improvement of vascular
enhancement with low kilovoltage settings. Radiology
2006;241:899–907.
32. Ridge CA, McDermott S, Freyne BJ, Brennan DJ, Collins
CD, Skehan SJ. Pulmonary embolism in pregnancy:
comparison of pulmonary CT angiography and lung
scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 2009–7
33. King-Im JM, Freeman SJ, Boylan T, et al. Quality of CT
pulmonary angiography for suspected pulmonary embolus in
pregnancy. Eur Radiol 2008;18:2709e15
34. Shahir K, Goodman LR, Tali A, Thorsen KM, Hellman RS.
Pulmonary embolism in pregnancy: CT pulmonary
angiography versus perfusion scanning. AJR Am J Roentgenol
2010;195:214–20.
Gustavo Meirelles
gmeirelles@gmail.com
Centros de Referência em
HAP no Estado de São Paulo
SÃO PAULO CAPITAL
FMUSP - InCOr - Pneumologia do Hospital das Clínicas(*)
Responsável: Prof. Dr. Rogério Souza e Dr. Carlos
Jardim
Endereço: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44
Horário Atendimento: 4º e 6º feira a partir das 8h
Tel: 11 3069-5034
e-mail: rogerio.souza@incor.usp.br
Hospital Servidor Público Estadual de São Paulo
Dr. Responsável: Dr. Carlos Alberto de Castro Pereira
Endereço: Rua Pedro de Toledo, 1800
Horário Atendimento: 2ª feira a partir das 8h
Tel: 11 5088-8648
Instituto Dante Pazzanese (*)
Endereço: Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500 - Vila
Mariana
Tel: 11 5085-6413 ou 5085-6412
UNIFESP - Hospital São Paulo - Pneumologia (*)
Responsável: Dra. Jaquelina Sonoe Ota
Endereço: Rua José de Magalhães, Vila Clementino
Horário Atendimento: 5° feira a partir das 13h
Tel: 11 5549-1830
e-mail: jaqueota@uol.com.br
UNIFESP – Hospital São Paulo - Cardiologia (*)
Responsável: Dra. Célia Maria Camelo Silva
Endereço: Rua dos Otonis, 897
Horário Atendimento: 2ª feira a partir das 8h
Tel: 11 5549-9064
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo - Cardiologia (*)
Endereço: Rua Cesário Motta Júnior, 112 - Vila Buarque
Tel: 11 2176-7000
CAMPINAS
UNICAMP - Hospital das Clínica - Pneumologia (*)
Responsável: Dra. Monica Corso Pereira e Prof.Dra.
Ilma Aparecida Paschoal
Endereço: Rua Zeferino Vaz S/N Prédio HC-UNICAMP
Horário Atendimento: 4º feira a partir das 13h30
Tel: 19 3521-7776 e 3521-7907
Hospital Municipal Dr. Mário Gatti
Endereço: Av. Prefeito Faria Lima, 340 - Pq. Itália
Tel: 19 3772-5700
BOTUCATU
UNESP - Hospital das Clínicas de Botucatu (*)
Responsável: Prof. Dr. Hugo Hyung Bok Yoo
Endereço: Distrito Rubião Jr.
Horário Atendimento: 4º feira a partir das 8h
Tel: 14 3882-2969
RIBEIRÃO PRETO
FMUSP Ribeirão Preto - Hospital das Clínicas de
Ribeirão Preto (*)
Responsável: Dr. Adriana Ignácio de Pádua
Endereço: Av. Bandeirantes 3900 - Monte Alegre
Horário Atendimento: 3º feira a partir das 13h (Triagem)
Tel: 16 3602-2631
São José do Rio Preto
Hospital de Base (*)
Endereço: Av. Brig. Faria Lima, 5544 - Vila São Pedro
Tel: 17 3201-5000
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 29

RESUMINDO E RECORDANDO
Asma na gestação: quadro clínico
e tratamento
AUTORAS: Regina Maria de Carvalho Pinto 1 ; Maria Cecília Nieves Teixeira Maiorano 2 ;
Priscila Cilene León Bueno de Camargo 3
1Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração (InCor)/Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
2Médica Preceptora da Disciplina de Pneumologia, InCor/FMUSP
3Médica Residente de Pneumologia, InCor/FMUSP
Introdução
A presença de asma durante a gestação pode trazer
complicações no binômio mãe-feto, sendo correlacionada
principalmente com baixo peso ao nascer, necessidade de
partos cesarianos, pré eclampsia e parto prematuro, além de
1, 2
malformações e aumento de mortalidade perinatal.
Entretanto, os dados dos estudos geralmente são
discrepantes3-7 mas aponta que tais complicações estão
relacionadas principalmente à asma não controlada e
exacerbações. 8-14 A principal medicação usada atualmente
para o controle da doença é o corticóide inalatório (CI),
medicação que em doses habituais não ocasiona risco para
o desenvolvimento fetal, apresentando segurança para ser
utilizada durante a gestação. 15-17
Epidemiologia
A asma afeta entre 3 a 12% das gestantes ao redor do
mundo, sendo que a prevalência de asma entre gestantes
vem aumentando nos últimos anos 18 . Essa prevalência é
variável devido às diferentes definições de asma utilizadas
nos estudos 4 . As exacerbações podem acontecer em
qualquer momento da gestação, mas existe uma maior
tendência da ocorrência ao final do segundo trimestre.
Durante a gravidez aproximadamente 20% das gestantes
asmáticas têm uma exacerbação que necessita intervenção
medicamentosa, com aproximadamente 6% das mulheres
sendo admitidas no hospital. 19
Como é possível perceber, trata-se de condição
prevalente que representa um importante problema em termos
de saúde pública.
Quadro clínico e efeitos da doença sobre a
mãe e o feto
O quadro clínico da asma na gestação é semelhante ao
observado em mulheres fora do período gravídico-puerperal,
mas apresenta algumas peculiaridades. O curso da asma é
variável sendo que um terço das mulheres poderá apresentar
melhora dos sintomas, um terço irá piorar e um terço
permanecerá sem alterações. Não se sabe se isso ocorre por
mudanças na gravidade da asma, pior controle ou
exacerbações ao acaso. 4
O curso da doença, na maioria das vezes, é semelhante
nas gestações sucessivas20 , por outro lado, a evolução da
asma irá depender de fatores que vão desde a aderência ao
tratamento, presença de exacerbações e gravidade da
doença, além de aspectos associados a características
materno-fetais como mudanças hormonais, sexo do feto e
18, 20, 21
função imunológica da mãe.
Os mecanismos que levam a mudança de apresentação
dos sintomas da asma durante a gestação não são bem
compreendidos (Figura 1). O aumento do cortisol livre
durante a gestação e o efeito relaxante da progesterona sobre
a musculatura lisa podem levar a melhora dos sintomas. Por
outro lado, alterações com redução da responsividade do
receptor beta-2 agonista e aumento na inflamação das vias
aéreas devido a progesterona circulante podem, de maneira
inversa, levar a um pior controle da doença. A exposição a
antígenos fetais ou alteração na função imune também pode
ocasionar uma piora do quadro clínico durante a gestação. 4
Alguns estudos realizados em mulheres não gestantes
mostraram que as asmáticas têm concentrações anormais de
estrógeno e progesterona quando comparadas a não
asmáticas. 22 Anormalidades individuais poderiam explicar a
variação do comportamento da asma nas gestantes. 4
Os principais efeitos da asma nos desfechos da gestação
são baixo peso, prematuridade, pré-eclampsia e partos
cesarianos (Figura 2). Tais complicações estão relacionadas
principalmente à asma não controlada e exacerbações. 8-14
Apesar da falta de estudos para esclarecer os mecanismos
que relacionam esses efeitos deletérios na gestação, acreditase
que a hipóxia, a inflamação, medicamentos, tabagismo
30 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

materno e alterações na função placentária possam estar
relacionados. A hipóxia pode contribuir com baixo peso, préeclâmpsia,
abortamento e placenta prévia em gestantes
asmáticas. A hipoxemia pode estar presente em pacientes
com exacerbações graves e existem evidencias de que
pequenas reduções na pressão parcial de oxigênio arterial
materno podem ser responsáveis por efeitos extremamente
deletérios ao feto. 4
Baixo peso
Asma e Gestação
Asma e Gestação
Mecanismos possíveis:
Inflamação materna
Corticóide
Hipóxia materna
Exacerbações da asma
Alteração da função placentária
Tabagismo materno
Sexo do feto
Mecanismos possíveis:
Hormônios maternos (cortisol,
estradiol, progesterona)
Responsividade dos receptores Beta-2
adrenérgicos
Sexo do feto
Alteração da função imune
Piora
Sem mudança Melhora
Fig. 1: Mudanças na asma durante a gestação
Prematuridade Pré-eclâmpsia Cesariana
Fig.2: Efeitos da asma nos desfechos da gestação.
Alguns aspectos da fisiologia placentária em gestantes
asmáticas podem ser responsáveis por afetar o crescimento
fetal, incluindo o fluxo sanguíneo placentário e a atividade
enzimática da 11β-hidroxiesteróide desidrogenase tipo 2 (11
β-HSD2), a qual protege o feto do excesso de
glicocorticóides maternos. O fluxo placentário pode estar
reduzido em gestantes com asma moderada a grave, podendo
levar a redução de suprimento de nutrientes para o feto.
Outra alteração encontrada foi a redução da enzima 11β –
HSD2 na placenta de asmáticas que não faziam uso de CI. A
própria atividade inflamatória da doença pode se relacionar
com o crescimento fetal prejudicado e pode ser minimizada
com o tratamento com CI. 4
O receio das gestantes com possíveis efeitos colaterais
causados pelos CI no feto reduz a adesão ao tratamento da
asma, com consequente perda de controle da doença. 18
Outros fatores relacionados ao não controle são as infecções
virais e a gravidade da doença previamente à gestação
precipitando a ocorrência de exacerbações. 19 Estudos
realizados previamente ao advento dos CI mostraram índices
maiores de crises em gestantes asmáticas, além de maior
incidência de baixo peso ao nascer, pré-eclampsia e parto
prematuro, comparados a grupos de gestantes sem asma 23,24 .
Outros estudos realizados em gestantes asmáticas, após a
introdução de CI, demonstraram que exacerbações e sintomas
durante a gestação estavam relacionados a baixo peso ao
nascer e que essas mulheres tinham uma tendência a apresentar
maior incidência de pré-eclampsia e parto prematuro. 8,14 Tais
estudos, no entanto, apresentam diversos fatores
confundidores como a falta de sistematização da classificação
da asma, a não uniformização do tratamento instituído e a
inclusão de gestantes tabagistas, adolescentes e de diferentes
graus de instrução. O risco de parto prematuro pode estar
relacionado ao uso de corticóide sistêmico ou pela própria
exacerbação da asma. Outros desfechos relatados em gestantes
admitidas em hospital por exacerbações são a maior incidência
de pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, rotura prematura de
membranas, parto prematuro e aumento da mortalidade
perinatal 19 . Portanto, os dados referentes às repercussões da
asma no recém-nascido ainda são controversos 3-7 , mas as
evidencias sugerem que as complicações relacionadas à asma
durante a gestação estão em grande parte associadas à falta
de controle e presença de exacerbações. 8-14
As mudanças hormonais que ocorrem na mulher neste
período, bem como idade gestacional e o sexo do feto, podem
alterar o controle da doença. 15, 25 Gestantes em uso de CI
apresentaram necessidade de aumento da dose quando o
feto era do sexo feminino. 25 Nesse mesmo estudo, mulheres
que não usaram CI e apresentavam feto do sexo feminino
tinham níveis de monócitos circulantes aumentados e pior
controle da doença. Recentemente, a comparação da
dosagem de cortisol, estriol, osteocalcina e hormônio
liberador de corticotrofina em mulheres gestantes sem asma,
com asma moderada e asma grave, considerando ainda o
uso ou não de CI, evidenciou que durante o primeiro trimestre
as gestantes asmáticas com fetos do sexo feminino
apresentavam inibição dos níveis de cortisol, associado a
maior dose de CI, o que não foi observado nos demais
trimestres ou em gestantes asmáticas com fetos masculinos,
sugerindo que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal materno
fique mais sensível aos efeitos de glicocorticóides naquele
grupo. 15 Apesar dos CI afetarem vias maternas dependentes
de glicocorticóides, não se observou interferência na atividade
adrenal e no crescimento e desenvolvimento fetal com o uso
da medicação. 15 O aumento da expressão de proteínas de
barreira dos glicocorticóides na placenta poderia explicar a
alteração do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal materno pelo
CI, sem interferência na função adrenal do feto. 19
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 31

Tratamento e manejo da asma durante a
gestação
O manejo da asma durante a gestação é semelhante ao
recomendado fora do período gestacional 26-28 , incluindo a
necessidade de evitar fatores desencadeantes, realização de
avaliações espirométricas regulares, orientação da medicação
e de planos de ação terapêuticos, além do controle das
exacerbações, visando o bem estar da mãe e do feto. O sucesso
depende da correta avaliação da gravidade, identificação e
conduta adequada e precoce das exacerbações, procurando
um tratamento individualizado, de acordo com as diretrizes de
manejo da asma. 26-28 É importante integrar os cuidados com a
asma, aos obstétricos, principalmente nos casos de asma não
controlada ou grave/de difícil controle.
Apenas metade das mulheres asmáticas que fazem uso
de medicação preventiva para asma, continua a utilizá-la
durante a gravidez 29 , ressaltando os aspectos importantes
relacionados à necessidade de orientação adequada quanto
à relevância do tratamento e da sua continuidade durante o
período gestacional. Diversos estudos, compilados em uma
meta-análise 1 , confirmam que um melhor controle da asma
durante a gravidez reduz os riscos de efeitos deletérios tanto
para a mãe quando para o feto.
Existem evidências de segurança na utilização da maioria
das classes de drogas empregadas para o controle da asma
durante a gestação, cabendo ressaltar que a escolha dos
medicamentos deve levar em consideração os benefícios do
seu uso em relação aos potenciais riscos, tanto para a mãe
quanto para o feto. O Food and Drug Administration (FDA),
classifica os medicamentos utilizados no manejo da asma durante
a gestação em categorias: A, B, C, D e X, de acordo com a
segurança, baseando-se em estudos realizados em animais e
seres humanos, sendo que a maioria dos medicamentos
empregados no tratamento da asma é da classe B ou C. 26
Os CI são seguros durante a gestação. 15-17,30-32 Não foi
encontrada nenhuma alteração em relação ao crescimento
fetal com o uso de beclometasona e budesonida, sendo esta
última o corticosteróide inalatório que apresenta mais dados
quanto a sua segurança e eficácia na gestação. 26 A
beclometasona, embora com menos dados disponíveis,
também apresenta baixo risco para o feto 33 , podendo ser
utilizada com segurança na falta de disponibilidade da
budesonida. Faltam estudos de relevância em relação a
possíveis efeitos adversos dos novos CI, entretanto, estes
são classificados na categoria C pelo FDA, na qual os estudos
ainda são insuficientes e o risco não pode ser excluído,
todavia, os benefícios podem justificar os riscos potenciais.
Em relação à segurança dos corticosteróides orais (CO)
os dados são menos claros. Entretanto, o seu uso para
controle da asma grave e de exacerbações 34 , já está bem
estabelecido. A sua prescrição deve ser realizada sempre
que indicado, pois estas situações são condições de risco
tanto para a mãe quanto para o feto e os benefícios superam
os riscos. São descritos alguns efeitos colaterais com os
CO, como lábio leporino e fenda palatina, quando utilizados
no primeiro trimestre da gestação, além de baixo peso e
aumento da incidência de parto prematuro. 35-37
Apesar de diversos estudos mostrando segurança do
tratamento da asma na gestação, tanto as gestantes quanto
os médicos têm receio do uso das medicações nesse período,
o que se deve ao conceito amplamente difundido de que
muitas medicações têm efeitos teratogênicos quando
utilizadas gestantes. Comparando-se gestantes e não
gestantes que procuravam um serviço de emergência por
exacerbação da asma constatou-se que as gestantes recebem
corticóide sistêmico com uma frequência muito menor do
que as não gestantes, apesar de sintomas e valores de pico
de fluxo semelhante. 34 Nota-se, portanto que apesar de
evidência bem estabelecida quanto à necessidade de manejo
adequado para prevenção dos efeitos deletérios da asma
não controlada sobre a mãe e o feto, o tratamento correto
não é instituído plenamente na prática clínica. 4
Dados sugerem a associação do uso de altas doses de CI
no primeiro trimestre da gestação com malformação fetal 38 , no
entanto, o não controle da asma, a ocorrência de exacerbações
e visitas a sala de emergência levam a pior desfecho
gestacional. Alguns estudos também associam uma maior taxa
de desfechos negativos ao uso de CO e teofilina, porém
acredita-se que tais alterações não se devam à medicação em
si, mas à própria doença, de controle mais difícil, com
necessidade de uso de tais medicações. As repercussões
negativas sobre o feto seriam decorrentes do efeito da asma,
principalmente nos episódios de exacerbação grave, algumas
vezes podendo cursar com hipóxia, o que representa risco
importante para o feto 4 . Deste modo, o aconselhamento
materno sobre os riscos do tratamento e seu abandono, e a
terapêutica farmacológica visando o controle da asma devem
ser estimulados durante o período pré-natal.
A segurança do uso de beta2 agonista de curta ação, o
salbutamol, por via inalatória, durante a gestação, já foi
demonstrada. 39 Porém, existem poucos dados avaliando a
utilização dos beta2 agonistas de longa duração (formoterol
e salmeterol). Tanto a ação farmacológica, quanto a
toxicidade dos beta-agonistas de longa duração são
semelhantes aos de curta ação e de acordo com a
classificação do FDA para o grau de risco dos medicamentos
utilizados no tratamento da asma, tanto o salbutamol, quanto
o salmeterol e formoterol encontram-se na categoria C. 26
As metilxantinas, embora seguras na gestação, não são o
tratamento de escolha. 27 São escassas as informações em
relação aos agentes anticolinérgicos e embora não sejam
considerados de escolha para o tratamento da asma, o
ipratrópio é classificado na categoria B do FDA. Antagonistas
de leucotrienos são classificados na categoria B e em virtude
de dados limitados em humanos, não é tratamento de primeira
linha. O uso de anticorpo anti-Imunoglobulina E, o
omalizumabe, não apresenta dados suficientes até o momento
que justifique a sua indicação em gestantes.
Gestantes com asma de maior gravidade e as com doença
não controlada devem ter avaliações mensais, tanto com o
32 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

obstetra quanto com o pneumologista, com o objetivo de
acompanhamento constante quanto ao crescimento do feto,
sinais de pré-eclâmpsia e verificação em relação à aderência
ao tratamento, eficácia da medicação prescrita e controle da
asma. No ambulatório de asma do Hospital das Clínicas da
FMUSP, o acompanhamento das gestantes asmáticas é
realizado quinzenalmente ou em consultas mensais,
dependendo da evolução das pacientes.
A recomendação atual, baseada em revisões recentes, é
de que gestantes devem ser tratadas da mesma maneira que
mulheres não gestantes, inclusive durante as exacerbações.
A educação em asma e a relação médico-paciente são
fundamentais em termos de um melhor conhecimento da
doença e segurança da gestante, contribuindo com aumento
da aderência e, portanto, melhor controle e redução de
desfechos negativos.
Conclusões
Apesar de dados conflitantes de diversos estudos sabese
que o curso da asma pode ser alterado pela gestação e
que a doença se relaciona com efeitos indesejados durante
esse período. A asma que requer hospitalização e a não tratada
com CI, estão associadas com pior desfecho gestacional.
O controle adequado da asma reduz o número de
exacerbações e admissões hospitalares, reduzindo a necessidade
do uso de CO. O tratamento correto com CI irá reduzir as taxas
de parto prematuro, mortalidade perinatal e baixo peso ao
nascer a níveis comparados aos de gestantes não asmáticas.
O manejo da asma durante a gestação deve ser
individualizado, e uma análise minuciosa do risco-benefício
deve ser constantemente realizada. Ressalta-se a importância
do seguimento conjunto da gestante pelo pneumologista e
pelo obstetra e o conceito mais importante que deve ser
passado para a paciente é que o controle inadequado da
doença e as exacerbações são muito mais prejudiciais para o
feto do que qualquer forma de tratamento instituído.
Referências Bibliográficas
1. Murphy VE, Namazy JA, Powell H, Schatz M, Chambers C,
Attia J, et al.A meta-analysis of adverse perinatal outcomes in
women with asthma. BJOG. 2011; 118(11):1314-23.
2. Blais L, Forget A. Asthma exacerbations during the first trimester
of pregnancy and the risk of congenital malformations among
asthmatic women. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121(6):1379-
84, 84.e1.
3. Enriquez R, Griffin MR, Carroll KN, Wu P, Cooper WO,
Gebretsadik T, et al. Effect of maternal asthma and asthma
control on pregnancy and perinatal outcomes. J Allergy Clin
Immunol. 2007;120(3):625-30.
4. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during
pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur Respir
J. 2005;25(4):731-50.
5. Tata LJ, Lewis SA, McKeever TM, Smith CJ, Doyle P, Smeeth
L, et al. A comprehensive analysis of adverse obstetric and
pediatric complications in women with asthma. Am J Respir
Crit Care Med. 2007;175(10):991-7.
6. Sheiner E, Mazor M, Levy A, Wiznitzer A, Bashiri A. Pregnancy
outcome of asthmatic patients: a population-based study. J
Matern Fetal Neonatal Med. 2005; 18(4):237-40.
7. Almeida ML, Santana PA, Guimarães AM, Gurgel RQ, Vianna
EO. Asthma and pregnancy: repercussions for neonates. J Bras
Pneumol. 2010;36(3):293-300.
8. Lao TT, Huengsburg M. Labour and delivery in mothers with
asthma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1990;35(2-3):183-90.
9. Perlow JH, Montgomery D, Morgan MA, Towers CV, Porto
M. Severity of asthma and perinatal outcome. Am J Obstet
Gynecol. 1992;167(4 Pt 1):963-7.
10. Lehrer S, Stone J, Lapinski R, Lockwood CJ, Schachter BS,
Berkowitz R, et al. Association between pregnancy-induced
hypertension and asthma during pregnancy. Am J Obstet
Gynecol. 1993;168(5):1463-6.
11. Demissie K, Breckenridge MB, Rhoads GG. Infant and maternal
outcomes in the pregnancies of asthmatic women. Am J Respir
Crit Care Med. 1998;158(4):1091-5.
12. Källén B, Rydhstroem H, Aberg A. Asthma during pregnancy—
a population based study. Eur J Epidemiol. 2000;16(2):167-71.
13. Lui S, Wen SW, Demissie K, Marcoux S, Kramer MS. Maternal
asthma and pregnancy outcomes: a retrospective cohort study.
Am J Obstet Gynecol. 2001;184(2):90-6.
14. Olesen C, Thrane N, Nielsen GL, Sørensen HT, Olsen J, Group
E. A population-based prescription study of asthma drugs
during pregnancy: changing the intensity of asthma therapy
and perinatal outcomes. Respiration. 2001;68(3):256-61.
15. Hodyl NA, Stark MJ, Osei-Kumah A, Bowman M, Gibson P,
Clifton VL. Fetal glucocorticoid-regulated pathways are not
affected by inhaled corticosteroid use for asthma during
pregnancy. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(6):716-22.
16. Lim A, Stewart K, König K, George J. Systematic review of
the safety of regular preventive asthma medications during
pregnancy. Ann Pharmacother. 2011;45(7-8):931-45.
17. Bakhireva LN, Schatz M, Chambers CD. Effect of maternal
asthma and gestacional asthma therapy on fetal growth. J
Asthma. 2007;44(2):71-6.
18. Ku rinczuk JJ, Parsons DE, Dawes V, Burton PR. The
relationship between asthma and and smoking during pregnancy.
Women Health. 1999;29(3):31-47.
19. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations
during pregnancy: incidence and association with adverse
pregnancy outcomes. Thorax. 2006;61(2):169-76.
20. Tan KS, Thomson NC. Asthma in pregnancy. Am J Med.
2000;109(9):727-33.
21. Lye SJ, Porter DG. Demonstration that progesterone ‘blocks’
uterine activity in the ewe in vivo by a direct action on the
myometrium. J Reprod Fertil. 1978;52(1):87-94.
22. Rubio Ravelo L, Gago Rodríguez B, Almirall Collazo JJ, Bell
Heredia L, Fernández Fernández L. Comparative study of
progesterone, estradiol and cortisol concentrations in asthmatic
and non-asthmatic women. Allergol Immunopathol (Madr).
1988; 16(4):263-6.
23. Gordon M, Niswander KR, Berendes H, Kantor AG. Fetal
morbidity following potentially anoxigenic obstetric conditions. VII.
Bronchial asthma. Am J Obstet Gynecol. 1970;106(3):421-9.
24. Bahna SL, Bjerkedal T. The course and outcome of pregnancy
in women with bronchial asthma. Acta Allergol.
1972;27(5):397-406.
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 33

25. Murphy VE, Gibson PG, Giles WB, Zakar T, Smith R, Bisits
AM, et al. Maternal asthma is associated with reduced female
fetal growth. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(11):1317-23.
26. Di Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
para o manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2012;38:S1 - S46.
27. National Heart Ln, and Blood Institute, Group NAEaPPAaPW.
NAEPP expert panel report. Managing asthma during
pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004
update. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(1):34-46.
28. GINA. Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the
Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. updated 2011.
p. [Adobe Acrobat document, p78]. Available from: http://
www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2011.pdf.
29. Kwon HL, Triche EW, Belanger K, Bracken MB. The
epidemiology of asthma during pregnancy: prevalence,
diagnosis, and symptoms. Immunol Allergy Clin North Am.
2006;26(1):29-62.
30. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF,
Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: a randomized
controlled study. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):150-4.
31. Källén B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations
after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet
Gynecol. 1999;93(3):392-5.
32. N amazy J, Schatz M, Long L, Lipkowitz M, Lillie MA, Voss
M, et al. Use of inhaled steroids by pregnant asthmatic women
does not reduce intrauterine growth. J Allergy Clin Immunol.
2004;113(3):427-32.
33. Do mbrowski MP, Schatz M, Wise R, Thom EA, Landon M,
Mabie W, et al. Randomized trial of inhaled beclomethasone
dipropionate versus theophylline for moderate asthma during
pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(3):737-44.
34. Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, Molander KH,
Woodruff PG, Camargo CA. Acute asthma among pregnant
women presenting to the emergency department. Am J Respir
Crit Care Med. 1999;160(3):887-92.
35. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique
L, Hunnisett L, et al. Birth defects after maternal exposure to
corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis
of epidemiological studies. Teratology. 2000;62(6):385-92.
36. Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Saftlas A, Beckett WS,
Leaderer BP. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a
prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet
Gynecol. 2003;102(4):739-52.
37. Do mbrowski MP, Schatz M, Wise R, Momirova V, Landon
M, Mabie W, et al. Asthma during pregnancy. Obstet Gynecol.
2004;103(1):5-12.
38. Blais L, Beauchesne MF, Lemière C, Elftouh N. High doses of
inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy
and congenital malformations. J Allergy Clin Immunol.
2009;124(6):1229-34.e4.
39. Vatti RR, Teuber SS. Asthma and Pregnancy. Clin Rev Allergy
Immunol. 2011. DOI 10.1007/s12016-011-8277-8 [Epub ahead
of print].
Regina Maria de Carvalho Pinto
pneumoreal@uol.com.br
Centros de Referência em
DPOC no Estado de São Paulo
SÃO PAULO CAPITAL
Hospital das Clínicas de São Paulo/USP
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 - 5º andar - Bloco
4ª - (Prédio Amarelo)
Santa Casa de São Paulo
Rua Martins Fontes, 208
Tel.: 11 2141-6200
Hospital São Paulo/UNIFESP
Rua Pedro de Toledo, 659
Tel.: 11 5572-4444
Hospital Servidor Público Estadual
Rua Pedro de Toledo, 1800
Tel.: 11 5088-8648
Hospital Heliópolis
Av. Almirante Delamare, 1534
Tel.: 11 6914-8611 Ramal: 325
Hospital Mandaqui
Rua Voluntários da Pátria, 4300
Tel.: 11 6281-500
NGA 62 Maria Zélia
Rua Jequitinhonha, 360 - Catumbi
Tel.: 11 6291-3025
NGA 63 - Várzea do Carmo
Rua Leopoldo Miguez, 327 - Cambuci
Tel.: 11 3385-7073
CSI Pinheiros
Rua Ferreira de Araújo, 789
Tel.: 11 8588-0079
CS Pirajussara
Av. Ibirama, 1214 - Taboão da Serra
Tel.: 11 4139-9506
Instituto Clemente Ferreira
Rua da Consolação, 717
Tel.: 11 3219-0750
CSI Ibirapuera
Rua Phellipe Vitry, 280
Tel.: 11 5515-1693
Hospital Mário Covas
Av. Príncipe de Galles, 821 - Sala de Função Pulmonar
Anexo II
Tel.: 4993-5469/6829-5011
Santo André
34 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Distúrbios respiratórios do sono na
gravidez
AUTORES: Adriana Hora de M. Fontes 1 , Eduardo Menezes Lopes 2 , Sonia Maria G. P. Togeiro 3
1 Médica Especializanda em Pneumologia da Unifesp/Escola Paulista de Medicina (EPM)
2 Médico pneumologista e Especializando em medicina do sono AFIP
3 Doutora em pneumologia e Pesquisadora do Instituto do Sono- São Paulo
Introdução
Grávidas relatam, frequentemente, mudanças no padrão e
duração do sono. A Insônia, a síndrome das pernas inquietas
e os distúrbios respiratórios do sono (DRS) são prevalentes
nesta população e ocorrem, principalmente, no último
trimestre da gestação. O conceito de DRS refere-se ao
conjunto de alterações que vão desde o ronco isoladamente
e ou limitações do fluxo aéreo às manifestações mais graves,
como apneia-hipopneia obstrutiva do sono. Essas desordens
respiratórias são caracterizadas por episódios repetidos de
obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores
durante o sono, resultando em alteração na ventilação
normal, hipoxemia intermitente e fragmentação do sono. 1-4
A prevalência dos DRS na gravidez não é bem estabelecida
na literatura, entretanto estudos sugerem a presença de
ronco isoladamente em 14-45% das grávidas comparadas a
15 % nas mulheres não grávidas. No entanto, faltam estudos
com polissonografia para avaliar sua real frequência durante
a gestação. 4
O espectro clínico da doença varia de leve a grave, incluindo
sintomas como: ronco habitual, fadiga, sonolência diurna,
engasgos noturnos e pausas respiratórias. Entretanto, essas
5, 6,7
manifestações são ainda menos específicas nas grávidas.
O diagnóstico e tratamento dos DRS na gestante são de
fundamental importância, dada a sua associação às
complicações obstétricas, principalmente desordens
hipertensivas da gestação, além de diabetes gestacional e
alterações no crescimento e vitalidade do feto. 1,4,5
Fisiopatologia
Nas gestantes, as evidências sugerem que o ronco, a
apneia e a fragmentação do sono predispõem às
complicações obstétricas. 2,8
Alterações fisiológicas da gravidez que podem predispor
a distúrbios respiratórios do sono incluem: ganho
progressivo de peso, elevação do diafragma, alteração da
mucosa nasofaringeana (por ação da rinite vasomotora e
dos estrógenos levando a hiperemia e edema de mucosa).
Tais condições podem reduzir significativamente a via aérea
das gestantes, que associadas à redução da CRF podem
aumentar a colapsibilidade desta, sobrepondo os efeitos
protetores do aumento da ventilação mediado pela
progesterona, da preferência pelo decúbito lateral
(especialmente na fase mais tardia da gestação) e da própria
4, 7, 9,10
arquitetura do sono (redução do sono REM).
As apneias e hipopneias cursam com hipóxia e hipercapnia
intermitentes bem como a fragmentação do sono que, por sua
vez, ativam os mecanismos envolvidos na gênese da hipertensão
arterial, das alterações metabólicas e do desenvolvimento fetal.
Aumento da atividade simpática, estresse oxidativo, inflamação,
e ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal com consequente
hipercortisolismo são os mecanismos envolvidos na cadeia
3, 7, 8,11
de complicações referidas. (Figura 1).
Outro aspecto a ser discutido é que boa parte das
gestantes apresentam roncos e episódios de limitação ao
fluxo aéreo, mas sem a presença de apneias ou hipóxia.
Sugere-se, nestas circunstâncias, que o aumento do esforço
respiratório levando ao aumento da pressão negativa
intratorácica e fragmentação do sono com consequente
ativação simpática estariam envolvidos nos desfechos
3, 7-10
obstétricos desfavoráveis.
Complicações Obstétricas
Os DRS podem estar associados com complicações na
gravidez como: desordens hipertensivas, diabetes
gestacional, restrição de crescimento intrauterino, trabalho
de parto prematuro e escores mais baixos de Apgar. 2,12,13
As desordens hipertensivas estão entre as complicações
médicas mais comuns na gravidez e são uma importante causa
de morbimortalidade materna e perinatal no mundo. Com
prevalência em torno de 6-8% nas grávidas estão divididas
em três categorias: hipertensão crônica, hipertensão
gestacional e pré-eclâmpsia. Esta última é a apresentação
clínica mais grave e é definida como o aparecimento de
hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação em
previamente normotensas ou piora da hipertensão e
surgimento de nova proteinúria em hipertensas prévias.
Associação entre as desordens hipertensivas gestacionais
e os distúrbios respiratórios do sono foi descrita em diversos
estudos. 5-8 A disfunção endotelial foi identificada como
anormalidade chave na patogênese da hipertensão arterial e
possivelmente, está presente nas gestantes com DRS,
especialmente nas com apneia do sono mais grave. 2,3,12-16
Diabetes gestacional e hiperglicemia isolada também
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 35

G
R
A
V
I
D
E
Z
DRS
Fragmentação
do sono
Hipóxia/
Hipercapnia
intermitentes
} }
Stress
oxidativo
Atividade
simpática
Inflamação
36 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012
HHA
Adipocinas
Complicações
Hipertensivas
e de
Desenvolvimento
fetal
Fig. 1. Mecanismos relacionados aos distúrbios respiratórios do sono sobre os desfechos maternos e fetais.
Adaptado do Bilgay Izci-Balserak and Grace W. Pien. Sleep-disordered breathing and pregnancy: potential mechanisms and evidence for
maternal and fetal morbidity Curr Opin Pulm Med 16:574–582.
DRS: Distúrbios respiratórios do sono.
HHA: hipotálamo-hipófise-adrenal.
estão associadas com risco aumentado para complicações
materno-fetais, como pré-eclâmpsia e retardo de
crescimento fetal. Com prevalência em torno de 1-8% nas
grávidas, os estudos sugerem associação com os
distúrbios respiratórios do sono. É provável que a
inflamação e o aumento da atividade simpática sejam os
mecanismos envolvidos na intolerância a glicose e
resistência à insulina a semelhança da hipertensão
2, 4, 7, 17
arterial.
Diagnóstico
Não existem consensos específicos para a triagem de DRS
na gestação. Devido ao risco de complicações materno-fetais,
o diagnóstico deve sempre ser feito o mais precoce possível.
Alguns autores sugerem que grávidas com sonolência
excessiva diurna, ronco intenso e testemunho de paradas
na respiração durante o sono devem ser avaliadas para DRS. 5
A avaliação da queixa de sonolência na gestante requer
atenção dos especialistas. Este sintoma, muitas vezes é
considerado “normal” na gestação, associado ao fato de
que nem sempre é evidenciada mesmo quando objetivamente
avaliada (p. ex: Escala de Sonolência de Epworth). Os
sintomas mais frequentemente descritos são “cansaço” e
“fadiga”. O uso de questionários para rastreamento de
doenças respiratórias no sono também apresentam um valor
preditivo baixo na gestante. Um estudo encontrou
sensibilidade de 35% e especificidade de 63% quando aplicou
o questionário de Berlim neste grupo de pacientes.
Mulheres com hipertensão arterial sistêmica prévia à
gravidez ou mesmo relacionada à gestação, pré-eclampsia,
diabetes gestacional ou história de restrição de crescimento
intrauterino de forma não explicada, devem ser avaliadas
com atenção para distúrbios respiratórios do sono, especialmente
se há fatores predisponentes como obesidade. 19
O diagnóstico deve ser realizado por meio do exame de
polissonografia de noite inteira. O estudo polissonográfico
geralmente é realizado sem dificuldades e está validado na
gestante, devendo ser realizado na sua forma usual. 20
Dentro do espectro dos eventos respiratórios anormais
na polissonografia além das apneias e hipopneias, podem
ocorrer episódios isolados de limitação ao fluxo aéreo,
2, 18
caracterizada pelo achatamento da curva de fluxo, que
decorrem do aumento da resistência das vias aéreas
superiores. Nestes casos há limitação ao fluxo aéreo frente
ao aumento do esforço respiratório que termina com despertar
6, 21
do sono. (Figura 2)
Tratamento
Gestantes com síndrome da apnéia do sono (SAOS)
devem seguir medidas conservadoras como: ganho ponderal
adequado, assumir a posição lateral para dormir, elevar a
cabeceira da cama e evitar o uso de medicações com efeito
sedativo ou mesmo álcool. 3-5
O tratamento específico para a SAOS é similar ao aplicado
em pacientes não gestantes. Destaca-se a importância de se
corrigir a hipoxemia noturna (implicação na saúde materno-
fetal).
1,3,14, 20
O CPAP nasal é o tratamento padrão para as gestantes
com SAOS severa (IAH > 30 eventos/hora). Quadros leves
ou moderados quando acompanhados de sintomas ou
dessaturações recorrentes (SpO2 < 90%), também devem
ser tratados com CPAP. Estudos confirmam a segurança,
eficácia e tolerabilidade do uso do CPAP durante a gestação
e nenhum efeito adverso foi diretamente atribuído a este
tratamento. 5, 14, 20 (Figura 3)
Na presença de eventos de limitação de fluxo aéreo e sem
a presença de apneia e hipopneias, o CPAP com pressão fixa
ou auto- ajustável torna-se uma alternativa atrativa.
5,14, 22
Desfechos favoráveis do uso do CPAP em grávidas
como a redução da pressão arterial e melhora na vitalidade
fetal foram demonstrados em vários estudos. No entanto,
ainda que o CPAP possa ser útil em reduzir as
complicações na gravidez, a presença da obesidade e préeclampsia
em gestações anteriores foram associadas a
complicações como pré-eclampsia, aborto e prematuridade
e, portanto o tratamento individualizado deve sempre ser
considerado. 14, 20, 22
O uso de aparelhos intraorais é geralmente impraticável
durante a gestação. Para a perfeita adaptação do dispositivo
são necessárias múltiplas sessões com intervalos de
algumas semanas, tornando-os inviáveis nesta condição.
No entanto, pode ser uma alternativa às gestantes que não

Fig. 2. Traçado polissonográfico de 30 segundos com presença de achatamento da curva de fluxo (canal de fluxo).
Circundado de vermelho: limitação fluxo aéreo com esforço respiratório. Circundado de azul: despertar
Sintomas sugestivos ou fatores de risco para DRS na gestação.
Não
Sem necessidade de investigação adicional.
Observar durante a evolução da gestação a
ocorrência dos sintomas.
Sem evidência de SAOS (IAH <
5 eventos/hora) e sem
dessaturação da SpO2

Seguimento Pós-parto
A SAOS geralmente melhora após o parto devido à rápida
redução do edema da nasofaringe e pela perda do excesso
de peso. 24 Melhora significativa no IAH, nas dessaturações
e no índice de despertares, geralmente são observados após
3 a 6 meses pós-parto. 24
Sugere-se que o manejo clinico no pós-parto em mulheres
que apresentaram SAOS durante a gestação sejam de acordo
com as recomendações a seguir: 5
• SAOS severa: terapia deve ser continuada até o retorno
do peso a 10-15% do peso basal. Nova polissonografia de
controle deve ser realizada;
• SAOS leve-moderada: o CPAP pode ser descontinuado
no pós-parto. Entretanto requer atenção aos sintomas e
sinais sugestivos de SAOS. Caso exista dúvida diagnóstica,
deve-se repetir a polissonografia.
• Todas as mulheres com SAOS relacionadas à gestação
devem ser monitorizadas nas gravidezes subsequentes.
Conclusões
A gestação predispõe aos DRS pelo ganho de peso, edema
de estruturas nasofaríngeas, aumento da pressão intraabdominal
com subsequente elevação do diafragma e
alterações hormonais. Existem fortes evidências que a
presença de DRS durante a gravidez aumenta o risco de
complicações hipertensivas e desfechos desfavoráveis tanto
maternos quanto fetais. Mulheres com sintomas de DRS,
hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia devem ser
submetidas à avaliação diagnóstica de SAOS. O uso do CPAP
nasal é o tratamento de escolha nos casos graves, ou mesmo
dos casos leves a moderados, pois é eficaz em controlar o
DRS e reduzir os desfechos desfavoráveis maternos e fetais.
O término do tratamento no pós-parto esta ligado ao retorno
ponderal próximo do basal pré-gestacional.
Referências Bibliográficas
1. Izci B, Lee K. Sleep disturbances during pregnancy. In: Kryger
M, Roth T, Dement W, editors. Principles and practice of sleep
medicine. 5th (forthcoming) ed. Philadelphia: Saunders; 2010.
2. Bilgay Izci-Balserak and Grace W. Pien. Sleep-disordered breathing
and pregnancy: potential mechanisms and evidence for maternal
and fetal morbidity Curr Opin Pulm Med 16:574–582.
3. Izci-Balserak B. Sleep-disordered breathing in pregnancy. Int J
Sleep Wakefulness 2008; 1:98–108.
4. Ghada Bourjeily, Gina Ankner, Vahid Mohsenin. Sleepdisordered
Breathing in Pregnancy. Clin Chest Med 32 (2011)
175–189.
5. Pien GW, Schwab RJ. Sleep disorders during pregnancy. Sleep
2004; 27:1405–1417.
6. Sleep Related Breathing Disorders in Adults: Reccomendation
for syndrome definition and menasurement techiniques in
clinical research. The report of American Academy of Medicine
Task Force. Sleep 1999; 667 – 689.
7. Chakradhar Venkata and Saiprakash B. Venkateshiah. Sleepdisordered
breathing during pregnancy. J Am Board Fam Med
2009; 22:158 –168.
8. Okun ML, Roberts JM, Marsland AL, Hall M. How disturbed
sleep may be a risk factor for adverse pregnancy outcomes.
Obstet Gynecol Surv 2009;64:273–280.
9. Young T, Finn L, Kim H. Nasal obstruction as a risk factor for
sleep-disordered breathing. The University of Wisconsin Sleep
and Respiratory Research Group. J Allergy Clin Immunol
1997;99:S757–62.
10. Izci B, Vennelle M, Liston WA, Dundas KC, Calder AA,
Douglas NJ. Sleep-disordered breathing and upper airway size
in pregnancy and post-partum. Eur Respir J 2006;27:321–7.
11. Arnardottir ES, Mackiewicz M, Gislason T, et al. Molecular
signatures of obstructive sleep apnea in adults: a review and
perspective. Sleep 2009; 32:447–470.
12. Franklin KA, Holmgren PA, Jonsson F, et al. Snoring,
pregnancy-induced hypertension, and growth retardation of
the fetus. Chest 2000; 117:137–141.
13. Edwards N, Blyton D, Sullivan C. Fetal movement is
suppressed during maternal sleep in preeclampsia. Sleep 2007;
30:A321.
14. Guilleminault C , Palombini L, Poyares D, Takaoka S, Huynh
NT, El-Sayed Y. Pre-eclampsia and nasal CPAP: Part 1. Early
intervention with nasal CPAP in pregnant women with riskfactors
for pre-eclampsia: Preliminary findings. Sleep Medicine
9 (2007) 9–14.
15. Reid J; Skomro R; Cotton D; Ward H; Olatunbosun F; Gjevre
J; Guilleminault C. Pregnant Women with Gestational
Hypertension May Have a High Frequency of Sleep
Disordered Breathing. SLEEP 2011;34(8):1033-1038.
16. Acien P, Lloret G, Lloret M. Perinatal morbidity and mortality
in preg-nancy hypertensive disorders: prognostic value of
the clinical and labora¬tory findings. Int J Gynaecol Obstet
1990;32:229-35.
17. HAPO Study Cooperative Research Group. Metzger BE,
Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy
outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991–2002.
18. Olivarez SA, Maheshwari B, McCarthy M, et al. Prospective
trial on obstructive sleep apnea in pregnancy and fetal heart
rate monitoring. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:552.e1.
19. Santiago JR, Nolledo MS, Kinzler W, Santiago TV. Sleep
and sleep disorders in pregnancy. Ann InternMed
2001;134:396–408.
20. Poyares D, Guilleminault C, Hachul H, et al. Preeclampsiaand
nasal CPAP: part 2. Hypertension during pregnancy, chronic
snoring, and early nasal CPAP intervention. Sleep Med
2007;9:15–21.
21. Palombini L de O. Diagnostic criteria and treatment for sleepdisordered
breathing: RERA. J Bras Pneumol.
2010;36(supl.2):S1-S61
22. Guilleminault C, Kreutzer M, Chang JL. Pregnancy,sleep
disordered breathing and treatment with nasal continuous
positive airway pressure. Sleep Med 2004;5:43–51.
23. Fletcher EC, Munafo DA. Role of nocturnal oxygen therapy
in obstructive sleep apnea. When should itbe used? Chest
1990;98:1497–504.
24. Edwards N, Blyton DM, Hennessy A, Sullivan CE. Severity
of sleep-disordered breathing improves followingparturition.
Sleep 2005;28:737– 41.
Sonia Maria G. P. Togeiro
sonia.togeiro@sono.org.br
38 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Fisiologia respiratória durante
a gestação
AUTOR: João Marcos Salge 1
1 Médico Assistente da Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração (InCor)/Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e médico do Grupo Fleury
Introdução
A gravidez é condição fisiológica temporária que faz parte
do ciclo de vida da mulher. Durante este processo, o
desempenho de diversos sistemas orgânicos é testado em
condições de exigência acima do habitual. Mecanismos
adaptativos e reserva funcional são necessários para que
sejam atendidas as necessidades desta nova situação.
Especificamente para o sistema respiratório, adaptações de
conformação da caixa torácica e da musculatura respiratória,
rearranjo dos compartimentos volumétricos pulmonares,
ajustes da ventilação e das trocas gasosas no repouso e em
resposta ao exercício ocorrem de maneira harmônica e
integrada. Nesta revisão são apresentados os principais
aspectos destas modificações adaptativas respiratórias.
Caixa Torácica, Musculatura Respiratória e
Volumes Pulmonares:
Durante o ciclo gravídico, ocorrem diversos ajustes
hormonais que, associados aos efeitos mecânicos
decorrentes do aumento do volume uterino e às modificações
circulatórias, resultam em alterações relevantes da fisiologia
respiratória. Adaptações fisiológicas são fundamentais para
atender as necessidades metabólicas, que estão muito
aumentadas durante este período. 1
A caixa torácica sofre alterações significativas na sua
conformação desde fases precoces da gestação. Observase
aumento do ângulo subxifoídeo (praticamente dobra de
60º para 110º) e da circunferência do tórax, preparando o
compartimento torácico para adaptar-se ao aumento uterino
que virá a seguir. Este efeito decorre de ação hormonal,
sobretudo da relaxina produzida pelo corpo lúteo e placenta,
que induz afrouxamento de ligamentos pélvicos e também
torácicos. Tais ajustes permitem aumento nos diâmetros
ântero-posterior e transverso do tórax e garantem que não
ocorra impacto relevante sobre os volumes pulmonares,
compensando a elevação de até cerca 4 cm na posição das
2,3, 4,5
cúpulas diafragmáticas observada ao final da gestação.
Apesar das alterações posicionais do diafragma e de
conformação da caixa torácica, habitualmente não se observa
prejuízo no desempenho da musculatura respiratória, estando
preservadas as pressões ins e expiratórias máximas, assim
como a pressão trans-diafragmática. O aumento da aposição
diafragmática sobre a caixa torácica, decorrente de seu
deslocamento cranial, reflete em aumento da incursão máxima
deste músculo observada na gestação. 6,7
Os volumes pulmonares estáticos permanecem inalterados
durante a gestação, exceto pela redução da capacidade
residual funcional (CRF) e de seus componentes, o volume
residual (VR) e o volume de reserva expiratório (VRE). Em
decorrência da elevação diafragmática e da redução da
elasticidade do gradeado costal, a tração exercida pelo
componente tóraco-abdominal para baixo e para fora tornase
reduzida, em oposição a uma tensão elástica do parênquima
pulmonar preservada durante a gestação, fazendo com que
o equilíbrio de forças elásticas, que caracteriza a CRF, ocorra
em volume pulmonar ligeiramente menor que na mulher não
grávida. A complacência pulmonar não é afetada pela
gestação. 6-8,9 A capacidade pulmonar total (CPT)
habitualmente não se altera, ou por vezes sofre redução
mínima, enquanto que a capacidade inspiratória (CI) aumenta.
A Figura 1 ilustra os efeitos da gestação no 3º trimestre
sobre os volumes pulmonares estáticos.
Fig. 1: Efeito da gestação sobre os volumes pulmonares estáticos
.Abreviações - CPT: capacidade pulmonar total; CRF: capacidade
residual funcional; CI: capacidade inspiratória; VRE: volume de
reserva inspiratório; VR: volume residual.
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 39

Fluxos expiratórios e resistência das
vias aéreas
Durante a gestação, diversos fatores poderiam afetar o
calibre das vias aéreas, com potencial influência sobre os
fluxos expiratórios máximos e a resistência de vias aéreas.
Edema da mucosa pela embebição gravídica,
broncoconstricção pela redução das concentrações
alveolares de dióxido de carbono (CO 2 ) e o efeito da redução
de volume pulmonar (CRF) sobre as vias aéreas constituem
exemplos de mecanismos que poderiam gerar redução de
fluxos e aumento da resistência das vias aéreas. 9,10
Entretanto, estas alterações teóricas não são confirmadas
pelos diversos estudos que compararam variáveis
espirométricas durante a gestação e após o parto. Não foram
caracterizadas alterações relevantes na grávida quanto à
capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado
do 1º segundo (VEF 1 ) ou relação VEF 1 /CVF, o mesmo
ocorrendo com os fluxos expiratórios e com a morfologia da
alça fluxo-volume. Há alguma divergência na literatura quanto
à caracterização de aumento, redução ou manutenção da
CVF porém, mesmo nos estudos que mostraram aumento ou
redução deste parâmetro, a modificação ocorreu em pequena
magnitude e sem relevância clínica. 10,11,12,13,14,15
Difusão
Assim como em relação às vias aeras, diversas adaptações
que ocorrem na gestação normal têm potencial influência
sobre a difusão pulmonar, frequentemente medida na prática
clínica pelo teste de difusão do monóxido de carbono (D L CO).
O aumento da volemia capilar pulmonar e o consequente
recrutamento capilar, associados ao aumento do débito
cardíaco, constituem mecanismos potenciais para aumento
da D L CO. Por outro lado, a redução da taxa de hemoglobina
e os efeitos, ainda que leves em intensidade, de redução da
CPT, tenderiam a promover sua redução. Estudo prospectivo
avaliou o comportamento da difusão ao longo da gestação,
por meio da realização de medidas seriadas mensais da D L CO
desde o primeiro trimestre até o período pós-parto. 16 A D L CO
no primeiro trimestre da gestação foi maior que nas mulheres
não grávidas, ocorrendo pequena queda até 26ª semana, a
partir de quando não se observou redução adicional. As
modificações observadas ao longo da gestação não foram
explicadas pelas variações das taxas de hemoglobina ou do
volume alveolar. Não houve também correlação entre as
variações da D L CO e os níveis séricos de estrogênio.
Interessante particularidade ocorre na avaliação do efeito
do decúbito sobre a D L CO em gestantes. Ao contrário do
comportamento observado em mulheres não grávidas, as
gestantes não apresentam aumento da D L CO na posição
supina em comparação com a posição sentada. Este
comportamento sugere efeito da gestação sobre o retorno
venoso, provavelmente secundário à compressão da veia
cava pelo útero gravídico. 17 De qualquer forma, as pequenas
variações observadas em associação com a gravidez não
mostraram impacto clínico nos diversos estudos disponíveis
que abordaram este tópico. 16-18,19
A relativa estabilidade das variáveis funcionais respiratórias
que caracteriza o curso de uma gestação normal alerta para uma
importante implicação prática: a identificação de alterações na
função pulmonar de uma gestante deve ser valorizada e avaliada
dentro do contexto clínico apropriado, considerando-se a real
possibilidade de existência de doença pulmonar e evitando o
equívoco de imputar as eventuais alterações funcionais às
modificações gravídicas fisiológicas. Dados reais evolutivos
dos parâmetros de função pulmonar de uma jovem saudável
pré e durante as fases da gestação estão apresentados, a título
de exemplo, na Tabela 1. Todos os parâmetros mantiveramse
dentro das faixas previstas ao longo da gravidez.
Ventilação, trocas gasosas e resposta ao
exercício
O padrão ventilatório sofre alterações adaptativas no
decorrer da gestação. Marcado aumento na ventilação
Tabela 1: Evolução de parâmetros de função pulmonar em mulher jovem saudável em condição basal e durante gestação
normal (2º e 3º trimestres).
Pré-Gestação 2º Trimestre 3º Trimestre VariaçãoPré x 3ºT
CVF (L) 4,33 (114%) 4,38 4,38 + 0,05 L (1,5%)
VEF (L) 1 3,39 (106%) 3,44 3,48 + 0,09 L (2,6%)
VEF /CVF 1 0,78 (94%) 0,79 0,79
FEF (L/s) 25-75% 2,93 (103%) 3,00 3,06
CPT (L) 6,02 (111%) 5,75 5,75 - 0,27 L (-5,5%)
VR (L) 1,62 (101%) 1,32 1,39 - 0,23 L (-14%)
CI (L) 3,42 (132%) 3,36 3,44 + 0,02 L (0,5%)
CRF (L) 2,60 (92%) 2,39 2,31 - 0,29 L (-11%)
VRE (L) 0,98 (81%) 1,07 0,92 -0,06 L (-6%)
D CO (mL/min.mmHg) L 26,1 (92%) 25,0 26,6
Abreviações – CVF: Capacidade Vital Forçada; VEF : Volume expiratório forçado do 1º segundo; FEF : fluxo expiratório forçado
1 25-75%
médio, entre 25-75% da CVF; CPT: capacidade pulmonar total; CRF: capacidade residual funcional; CI: capacidade inspiratória; VRE:
volume de reserva inspiratório; VR: volume residual; D CO: difusão medida pelo monóxido de carbono
L
Fonte dos Dados: Laboratório de Função Pulmonar – Serviço de Pneumologia do Incor / FMUSP 2012
40 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

minuto (V E ) é observado, achado concordante nos diversos
estudos da literatura. O aumento da V E ocorre precocemente
na gestação, ao longo das primeiras 12 semanas, mantém-se
neste patamar aumentado, sem incremento adicional
relevante até o termo. A magnitude deste aumento é
significativa, atingindo níveis em torno de 20% a 50% acima
da ventilação em repouso em comparação com nãogestantes
2,3,20,21 O padrão de aumento da V E também é
bastante característico, ocorrendo essencialmente às custas
de aumento do volume corrente (V T ) da ordem de 30 a 50%,
equivalente a incremento de cerca de 200 mL. O aumento da
frequência respiratória é bem mais modesto, entre 1 a 2
inspirações por minuto, o que faz com que a duração do
ciclo respiratório pouco se altere. O padrão ventilatório da
gestante, que combina aumento do V T sem alteração
relevante da frequência respiratória, gera como consequência
o aumento dos fluxos ins e expiratórios, uma vez que passa
a ser mobilizado maior volume de ar dentro de um mesmo
intervalo de tempo. 20,21,22
A gravidez está associada a um incremento do metabolismo
basal, levando a aumento do consumo de oxigênio (VO 2 ) e
da produção de dióxido de carbono (VCO 2 ). Entretanto, a
hiper-ventilação da gestante não é apenas uma adaptação a
este incremento de demanda ventilatória; mecanismos
hormonais estão também envolvidos com a origem deste
comportamento. A progesterona exerce reconhecido efeito
estimulante sobre o centro de controle da respiração.
Mulheres não-grávidas na fase lútea do ciclo menstrual e
homens submetidos à administração de progesterona
exógena apresentam respostas ventilatórias aumentadas. Os
mecanismos moleculares relacionados a este efeito hormonal
não são completamente esclarecidos, porém sabe-se que a
ação do hormônio gera aumento da sensibilidade dos
receptores de dióxido de carbono (CO 2 ) e estimulação dos
centros neurais envolvidos com o controle da ventilação. O
resultado é uma redução do ponto-alvo de ajuste CO 2 para
níveis mais baixos. Estes efeitos ocorrem pela ação da
progesterona isoladamente e são ainda potencializados pela
associação com estrogênios. 23,24,25
As modificações dos níveis de CO 2 no sangue arterial
(paCO 2 ) observadas ao longo da gestação reforçam a tese
de que a intensidade do incremento da ventilação na gestante
excede a demanda metabólica. No primeiro trimestre observase
redução da paCO 2 de 37 mmHg para ao redor de 27 mmHg,
nível este que se mantém até o termo. Este comportamento
caracteriza grau de ventilação alveolar desproporcionalmente
maior que a necessidade ventilatória requerida para
acomodar o aumento da VCO 2 . Em linha com este fenômeno,
observa-se também uma elevação da pressão arterial de
oxigênio (paO 2 ). A paO 2 aumenta de 95 para 105 mmHg já no
primeiro trimestre e mantém-se elevada durante o restante
da gravidez. 26,27 A alcalose respiratória gerada por esta adaptação
do padrão ventilatório faz com que haja maior eliminação renal
de bicarbonato, como mecanismo compensatório para ajuste
do pH plasmático. Esta alcalose, mantida durante a gravidez,
estimula a produção de 2,3 difosfo-glicerato (2,3-DPG), agente
que interfere na curva de dissociação da hemoglobina,
tornando-a mais apta a liberar o oxigênio na troca gasosa
periférica. Estes efeitos constituem importantes mecanismos
adaptativos que contribuem para a otimização da entrega de
oxigênio para a circulação fetal. 26-28,29
Dispnéia “Fisiológica” da Gestação
A prática de exercício aeróbico em intensidade moderada
é segura durante a gestação e parece exercer efeitos
benéficos sobre o risco de adventos mórbidos como diabetes
gestacional e pré-eclâmpsia. As respostas fisiológicas ao
exercício apresentam características particulares na grávida.
Estudos que avaliaram as respostas funcionais ao exercício
incremental em gestantes saudáveis, comparando-as com
as respostas observadas após o parto ou com grupo de
mulheres não-grávidas. Não foram caracterizadas diferenças
relevantes quanto ao VO 2 no pico do esforço, porém a V E
atingiu níveis significativamente maiores para a mesma
intensidade de carga de exercício nas gestantes (Figura 2a)
6,1,10 Além do aumento da V E , há também aumento dos
índices de dispnéia (escala de Borg) (Figura 2-b) e da
intensidade do esforço muscular na respiração corrente
durante o exercício (Figura 2-c); o esforço respiratório foi
medido através da amplitude de variação da pressão
esofágica, expressa como porcentagem da pressão
inspiratória máxima (P ES /PImax %). Entretanto, ambas as
variáveis não apresentaram diferenças quando corrigidas
para a V E (Figura 2-d). Estes dados sugerem que o incremento
da resposta ventilatória promove a necessidade de maior
esforço inspiratório e que de fato não há caracterização de
maior sensação de dispnéia na gestante, sobretudo quando
corrigida para a intensidade da V E .
O relato de sensação de dispnéia no curso de uma
gestação normal é muito frequente, atingindo cerca de dois
terços das gestantes, sintoma frequentemente chamado de
dispnéia “fisiológica” da gestação. Interessante estudo
comparou as respostas fisiológicas ao esforço em gestantes
com e sem a queixa de dispnéia para atividades habituais,
por meio da avaliação de um grupo de mulheres saudáveis
no 3º trimestre da gestação e cerca de 4 a 5 meses após o
parto. 30,31 No grupo sem dispnéia, a gestação não produziu
diferença na escala de Borg em condições de mesma carga
durante exercício incremental. Entretanto, a gestação
proporcionou menor sensação de dispnéia quando corrigida
pela ventilação minuto (Figura 3-a). Em contraste com este
comportamento, no grupo com dispnéia a gestação foi fator
associado ao aumento na escala de Borg em condições de
iso-carga, mas não quando corrigida para a ventilação minuto,
quando não diferiu do período tardio pós-parto (Figura 3-b).
Estes dados sugerem que a dispnéia fisiológica da gestação
consiste na percepção normal do estado de hiper-ventilação
que acompanha a gravidez, ao passo que a gestante que
não tem dispnéia apresenta uma redução da percepção que
auxilia na tolerância do estado de hiper-ventilação próprio
da gestação. Este estado de hiper-ventilação é mediado pelos
ajustes hormonais promovidos sobre os centros de regulação
da ventilação e tem importante papel adaptativo para
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 41

Fig. 2: Comparação da resposta ventilatória e da sensação de dispnéia em mulheres saudáveis no 3º trimestre da gestação e no período
tardio pós-parto. Fonte: Referência (31)
Fig. 3: Comparação da resposta ao exercício no 3º trimestre da gravidez e no período tardio pós-parto de mulheres com e sem queixa de
dispnéia durante a gestação. Fonte: Referência (30)
42 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

atendimento das necessidades metabólicas da mãe e do feto.
A queixa de dispnéia da gestante frequentemente é leve e
apresenta pouco impacto para as atividades habituais, porém
em alguns casos demanda avaliação médica. O conhecimento
de seus mecanismos e características clínicas é fundamental
para permitir a diferenciação entre dispnéia fisiológica da
gestação daquela decorrente de alguma doença subjacente.
Conclusão
Alterações relevantes estruturais e funcionais ocorrem
no transcurso de uma gestação normal. Aumento dos
diâmetros ântero-posterior e transverso do tórax ocorrem
precocemente para compensar a elevação diafragmática que
progressivamente ocorrerá em consequência do aumento
do tamanho uterino. Pequenas reduções da CRF são
observadas, decorrentes da redução do VR e VRE, porém a
CPT mantém-se estável. Fluxos expiratórios e difusão também
não sofrem alterações relevantes. Portanto, a função
pulmonar é essencialmente preservada em gestação normal
e a presença de teste de função pulmonar alterado em uma
gestante deve suscitar investigação diagnóstica adicional
de acordo com o contexto clínico.
Adaptações ventilatórias ocorrem de maneira relevante
em repouso e como resposta ao esforço. A combinação de
efeitos hormonais reajusta o ponto-alvo da paCO2 para
patamar inferior, gerando estado de hiperventilação
característico da gestante. A preservação da percepção deste
estado crônico de hiper-ventilação está associada com a
gênese da chamada dispnéia “fisiológica” da gestação.
Referências Bibliográficas
1. Jensen D, Webb KA, Wolfe LA e O’Donnell DE. Effects of
human pregnancy and advancing gestation on respiratory
discomfort during exercise. Respiratory Physiology &
Neurobiology. 156, 2007, pp. 85–93.
2. Hegewald, MJ e Crapo, RO. Respiratory Physiology in
Pregnancy. Clin Chest Med. 32, 2011, pp. 1-13.
3. Contreras G, Gutierrez M, Beroiza T e cols. Ventilatory drive
and respiratory muscle function in pregnancy. Am Rev Respir
Dis. 144, 1991, Vol. 4, pp. 837-41.
4. Elkus R, Popovich J Jr. Respiratory physiology in pregnancy.
Clin Chest Med. 13, 1992, Vol. 4, pp. 555-65.
5. Weinberger SE, Weiss ST, Cohen WR e cols. Pregnancy and
the lung. Am Rev Respir Dis. 121, 1980, Vol. 2, pp. 559-81.
6. Jensen, D, et al. Mechanical ventilatory constraints during
incremental cycle exercise in human pregnancy: implications for
respiratory sensation. J Physiol. 586, 2008, pp. 4735–4750.
7. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH. Rib cage and abdominal
volume displacements during breathing in pregnancy. Am Rev
Respir Dis. 137, 1988, Vol. 3, pp. 668-72.
8. Marx GF, Murthy PK, Orkin LR. Static compliance before
and after vaginal delivery. Br J Anaesth. 42, 1970, Vol. 12,
pp. 1100-4.
9. Gee JB, Packer BS, Millen JE e cols. Pulmonary mechanics
during pregnancy. J Clin Invest. 46, 1967, Vol. 6, pp. 945-52.
10. Milne, JA, Mills, RJ e cols, Howie AD e. Large airways
function during normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 84,
1977, Vol. 6, pp. 448–51.
11. Cugell DW, Frank NR, Gaensler EA, e cols. Pulmonary
function in pregnancy. I. Serial observations in normal women.
Am Rev Tuberc. 67, 1953, Vol. 5, pp. 568–97.
12. Alaily AB, Carrol KB. Pulmonary ventilation in pregnancy.
Br J Obstet Gynaeco. 85, 1978, Vol. 7, pp. 518–24.
13. Ihrman, K. A clinical and physiological study of pregnancy in
a material from northern Sweden. II. Vital capacity and maximal
breathing capacity during and after pregnancy. Acta Soc Med
Ups. 65, 1960, pp. 147–54.
14. Baldwin GR, Moorthi DS, Whelton JA, e cols. New lung
functions and pregnancy. Am J Obstet Gyneco. 127, 1977,
Vol. 3, pp. 235–9.
15. Puranik BM, Kaore SB, Kurhade GA, e cols. A longitudinal
study of pulmonary function tests during pregnancy. Indian
J Physiol Pharmacol. 38, 1994, Vol. 2, pp. 129–32.
16. Milne, JA, Mills, RJ e Coutts, JR e cols. The effect of human
pregnancy on the pulmonary transfer factor for carbon
monoxide as measured by the singlebreath method. Clin Sci
Mol Med. 53, 1977, Vol. 3, pp. 271-6.
17. Norregaard O, Schultz P, Ostergaard A e cols. Lung function
and postural changes during pregnancy. Respir Med. 83, 1988,
Vol. 6, pp. 467–70.
18. Bedell GN, Adams RW. Pulmonary diffusing capacity during
rest and exercise. a study of normal persons and persons
with atrial septal defect, pregnancy, and pulmonary disease.
J Clin Invest. 41, 1962, Vol. 10, pp. 1908–14.
19. Krumholz RA, Echt CR, Ross JC. Pulmonary diffusing
capacity, capillary blood volume, lung volumes, and mechanics
of ventilation in early and late pregnancy. J Lab Clin Med.
63, 1964, pp. 648–55.
20. Milne, JA. The respiratory response to pregnancy 318–24.
Postgrad Med J. 55, 1979, pp. 318–24.
21. Garcia-Rio F, Pino JM, Gomez L e cols. Regulation of
breathing and perception of dyspnea in healthy pregnant
women. Chest. 110, 1996, Vol. 2, pp. 446–53.
22. Pernoll ML, Metcalfe J, Kovach PA e cols. Ventilation during
rest and exercise in pregnancy and postpartum 295–310.
Respir Physiol. 25, 1975, Vol. 3, pp. 295–310.
23. Bayliss DA, Millhorn DE. Central neural mechanisms of
progesterone action: application to the respiratory system. J
Appl Physiol. 73, 1992, Vol. 2, pp. 393–404.
24. Jensen D, Wolfe LA, Slatkovska L e cols. Effects of human
pregnancy on the ventilatory chemoreflex response to carbon
dioxide. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 288, 2005,
Vol. 5, pp. R1369–75.
25. Zwillich CW, Natalino MR, Sutton FD e cols. Effects of
progesterone on chemosensitivity in normal men. J Lab Clin
Med. 92, 1978, Vol. 2, pp. 262-9.
26. Liberatore SM, Pistelli R, Patalano F e cols. Respiratory function
during pregnancy. Respiration. 46, 1984, Vol. 2, pp. 145–50.
27. Templeton A, Kelman GR. Maternal blood-gases, (PAo2-
Pao2), physiological shunt and VD/VT in normal pregnancy.
Br J Anaesth. 48, 1976, Vol. 10, pp. 1001–4.
28. Tsai CH, de Leeuw NK. Changes in 2,3-diphosphoglycerate
during pregnancy and puerperium in normal women and in
beta-thalassemia heterozygous women. Am J Obstet
Gynecol. 142, 1982, Vol. 5, pp. 520-3.
29. Lucius H, Gahlenbeck H, Kleine HO e cols. Respiratory
functions, buffer system, and electrolyte concentrations of
blood during human pregnancy. Respir Physiol. Respir
Physiol. 9, 1970, Vol. 3, pp. 311-7.
30. Jensen, D, et al. Mechanisms of activity-related breathlessness
in healthy human pregnancy. Eur J Appl Physiol. 106, 2009,
pp. 253–265.
31. Jensen, D, Ofir, D e O´Donnell, DE. Effects of pregnancy,
obesity and aging on the intensity of perceived breathlessness
during exercise in healthy humans. Respiratory Physiology
& Neurobiology. 167, 2009, pp. 87-100.
João Marcos Salge
jmsalge@me.com
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 43

Alterações do crescimento e
desenvolvimento pulmonar fetal
AUTOR: Adyléia A Dalbo Contrera Toro
1Medica Assistente do Departamento de Pediatria/ Pneumologia Pediátrica da Faculdade de Ciências
Médicas /UNICAMP
Introdução
O desenvolvimento intrauterino do sistema respiratório é
crucial para determinar a qualidade das trocas gasosas e a
possibilidade de doenças durante a vida. Qualquer agressão
nessa fase está relacionada com sintomas respiratórios na
infância e na vida adulta em decorrência de alterações na
formação dos alvéolos e dos brônquios. Fatores genéticos,
ambientais, hormonais e nutricionais podem alterar o
desenvolvimento pulmonar. Além disso, existem diferenças
individuais em relação ao tamanho e calibre das vias aeríferas
o que pode determinar um pior desfecho diante de um agravo.
Eventos pós-natal como parto prematuro, infecções,
ventilação mecânica também podem resultar em alterações
persistentes na estrutura e função pulmonar. 1
O desenvolvimento do pulmão compreende os estágios
embrionário, pseudo glandular, canicular, sacular , alveolar,
prossegue após o nascimento e termina quando para o
crescimento do indivíduo. 2 Fig-1
Fig-1. Fases do desenvolvimento das vias aéreas Modificado de Miller e Marty, 2010 6 .
Desenvolvimento pulmonar durante a
gestação
a.Fase embrionária
Na quarta semana de gestação a partir do tubo digestivo
se diferencia um broto que origina a laringe e a traqueia.
Essa se subdivide em dois ramos, os brônquios principais
direitos e esquerdo. 2
b.Fase Pseudo glandular
A árvore traqueobrônquica se origina nas primeiras semanas
de gestação. A via de condução está completa perto da 16ª
semana de gestação durante a fase pseudo-glandular, quando
ocorre o desenvolvimento das vias aéreas inferiores em 20
ramificações. Os 8 primeiros são os brônquios com cartilagem
em sua estrutura e os demais ramos de 9 a 20 gerações, são os
bronquíolos. Os vasos linfáticos e a membrana pleural se
desenvolvem nesse período. Durante esse período pode
ocorrer anormalidades das conexões dos brônquios como o
cisto brônquico e o enfisema lobar congênito.
44 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

c.Fase Canicular
Entre as 16ª e 24ª semana é a fase canicular em que as
estruturas condutoras têm seu calibre aumentado. Ocorre
diferenciação dos espaços aéreos e da vasculatura pulmonar,
o que permite a troca gasosa. Isso explica o fato de
prematuros com 24 semanas de gestação poder apresentar
oxigenação do sangue embora não tenham completado a
diferenciação da membrana alvéolo-capilar e dos septos
interalveolares.
d.Fase Sacular
Na fase seguinte entre as 24 e 36 semanas, as vias aéreas
pré-acinares crescem, os bronquíolos se desenvolvem e os
ácinos são formados. O alvéolo pode ser reconhecido a partir
da 30ª semana de gestação. 3
e.Fase Alveolar
Compreende o período de 37 semanas a 3 anos pós-termo.
Com a evolução das estruturas alveolares ocorre um aumento
da superfície das trocas gasosas.
O crescimento das vias aéreas prossegue após o
nascimento, tendo seu diâmetro dobrado e seu comprimento
triplicado até a idade adulta. 4 Recém-nascidos com a mesma
idade gestacional e peso apresentam diferenças no calibre e
número de alvéolos ao nascimento. Essas diferenças também
são encontrados nas meninas e meninos. 5
Determinantes pré-natais do desenvolvimento
das vias aéreas
a.Fatores Mecânicos
O desenvolvimento estrutural e funcional das vias aéreas
inferiores durante a gestação é determinado também por fatores
mecânicos 7 . A limitação do espaço torácico em geral em presença
de hérnia diafragmática está associado ao um menor crescimento
e desenvolvimento pulmonar. O volume do líquido amniótico
também está associado com alterações, como a hipoplasia
pulmonar encontrada em crianças com oligodrâmnio.
A destruição seletiva da medula cervical ao nível do
núcleo do frênico resulta em parada dos movimentos
respiratórios fetais e alterações no desenvolvimento
pulmonar. A redução ou parada dos movimentos respiratórios
fetais pode ser responsável pelo crescimento anormal do
pulmão visto em condições tais como a Doença de Werdig–
Hoffman ou a distrofia miotônica. 8
b.Fatores Genéticos
As características genéticas individuais influenciadas
pelo meio ambiente são determinantes para o crescimento
estrutural e funcional das vias aéreas . Algumas doenças tais
como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), Asma e
Fibrose Cística podem estar relacionadas com o
desenvolvimento anormal do pulmão na vida intrauterina e
nos primeiros anos de vida. 9 Diferentes características
genéticas individuais que influenciam o crescimento
pulmonar podem contribuir com a futura vulnerabilidade dos
pulmões aos agravos do meio ambiente e suscetibilidade a
futuras doenças. 9
A epigenética, controle do fenótipo ao nível molecular,
refere-se a todas as mudanças reversíveis e herdáveis no
genoma funcional que não alteram a sequência de
nucleotídeos do DNA. Nesse sentido ocorre a mudança de
expressão espaço-temporal de genes durante a diferenciação
de um tipo de célula através da influência do meio ambiente
e esses são passados para os descendentes. 10
As mudanças epigenéticas são fortemente influenciadas
pelo ambiente. Qualquer alteração ambiental como poluição,
tabagismo tipo de alimentação e infecção pode acarretar em
mudanças epigenéticas. Sendo assim, a epigenética está
intimamente relacionada com o aumento de variabilidade
fenotípica dos indivíduos resultando em relevante
importância para a evolução.
A nicotina é o maior produto do cigarro e está associada
com dano ao DNA. A exposição a fumaça do cigarro durante
a vida uterina e no período pós-natal leva a sérias alterações
estruturais do pulmão e resulta em mudanças epigenéticas
que podem passar para as futuras gerações. 11
c.Fatores Ambientais
A exposição a poluentes do ambiente durante a vida
intrauterina e no período pós-natal altera negativamente ao
crescimento e a função pulmonar. 12,13,14 Associado a isso
existem alterações como diminuição da alveolização,
decréscimo da síntese e liberação de proteínas e de
surfactante pelo epitélio alveolar que estão associados a
prematuridade do recém nascido. 14 Assim parto prematuro e
retardo do crescimento intrauterino, causas comuns de baixo
peso ao nascimento irão influenciar o risco de doenças
pulmonares em todos os estágios da vida pós-natal. 14,15
Estudos prospectivos que investigaram a associação entre
a exposição materna a poluentes ambientais e parto prematuro
relataram significantes redução no tempo de gestação com
aumento dos níveis de partículas totais em suspensão e
dióxido de enxofre no ar. 16
Além disso, as associações entre cigarro, tabagismo
materno e mortalidade fetal, parto prematuro, retardo do
crescimento intrauterino são amplamente documentados na
literatura. 14, 17 18, 19,20 Acredita-se que esses efeitos são
relacionados a toxidade do cigarro na época do
desenvolvimento fetal por acarretar alterações morfológicas
na placenta o que contribui para hipóxia crônica e nutrição
deficiente do feto. 14 Outra alteração associada a exposição
à fumaça do cigarro é a supressão imunológica que aumenta
o risco de infecções respiratórias.
Assim as agressões ambientais somadas às infecções
crônicas e recorrentes durante a fase de crescimento pulmonar
intenso e maturação do sistema imunológico podem interferir
na formação adequada das estruturas respiratórias. 21
d. Infecções durante o período pré-natal
Durante a gravidez pode ocorrer infecção intrauterina
como a corioamnionite. Alguns estudos mostraram que a
infecção intrauterina está associada com trabalho de parto
prematuro. 22 Entretanto a função placentária pode não ser
afetada pela infecção havendo um crescimento fetal
adequado e a gravidez chegar ao final. Mas a corioamnionite
pode alterar o desenvolvimento de alguns órgãos na vida
fetal entre eles o pulmão. Estudos em animais mostraram
que a exposição fetal a agentes inflamatórios lipossacarídeos
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 45

ou endotoxinas pode alterar profundamente o
desenvolvimento pulmonar. As alterações irão depender da
época da exposição e do grau da inflamação. São
questionados duas alterações relacionadas a corioamnionite.
A primeira, o estímulo da produção de surfactante e a
segunda o efeito adverso sobre o desenvolvimento
alveolar. 20 Dessa forma a corioamnionite contribui para um
amadurecimento pulmonar precoce com a produção do
surfactante o que melhora a complacência pulmonar após o
parto prematuro e contribui com a sobrevivência do recémnascido
pré-termo, mas também afeta negativamente o
desenvolvimento alveolar o que pode elevar o risco de displasia
broncopulmonar. 23 Não se sabe se a alteração na arquitetura
pulmonar causada por infecção no período pré-natal é
permanente, visto que alguns estudos mostraram a recuperação
estrutural e funcional do pulmão após o nascimento. 20 Todavia
a exposição à endotoxinas no período condiciona duas
respostas do sistema imune inato, a maturação e a tolerância. O
pulmão do feto contém uma quantidade muito pequena de
macrófagos intersticiais ou alveolares e os monócitos presentes
são imaturos. A corioamnionite ativa a inflamação inicial
promovendo a maturação dos macrófagos alveolares, mas uma
segunda exposição à endotoxinas não amplia a resposta
inflamatória pelo mecanismo de tolerância o que deve ser vital
para sobrevivência do feto em um ambiente pró-imflamatório. 24
Os efeitos da exposição a infecções sobre o sistema imunológico
na fase prenatal estão começando a ser desvendadas na
literatura e algumas respostas não estão totalmente claras. 22
Considerações finais
Fatores que afetam o desenvolvimento pulmonar durante
a gestação e no pós-natal imediato precisam ser melhores
reconhecidos, para que sejam evitados os desfechos
negativos. Os maiores eventos associados negativamente a
formação do pulmão são a insuficiência placentária, a
exposição a fumaça do cigarro, o parto prematuro, as
infecções e a poluição ambiental.
O padrão de crescimento e de desenvolvimento das vias
aéreas e do parênquima pulmonar está relacionado com
doenças futuras tanto na faixa etária pediátrica como na vida
adulta. Portanto um melhor reconhecimento das alterações
estruturais e funcionais do sistema respiratório que ocorrem
durante a fase de pré-natal acarretará em estratégias para
reduzir o quadro atual de doenças pulmonares relacionadas
ao desenvolvimento pulmonar.
Referências Bibliográficas
1. Friedrich L, Corso AL, Jones MH. Prognóstico pulmonar em
prematuros. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S79-S88.
2. Thurlbeck W. Postnatal growth and development of the lung.
Am Rev Respir Dis. 1975;111:803-844.
3. Thurlbeck W. Prematurity and the developing lung. Clin
Perinatol.1992;19:497-518.
4. Stick S. The contribution of airway development to paediatric
and adult lung disease. Thorax. 2000;55:587-594.
5. Seaborn T, Simard M, Provost PR, Piedboeuf B, Tremblay Y.
Sex hormone metabolism in lung development and maturation.
Trends Endocrinol Metab. 2010 Dec;21(12):729-38.
6. Miller MD, Marty MA. Impact of Environmental Chemicals
on Lung Development. Environ Health Perspect. 2010
Aug;118(8):1155-1164.
7. de Buys Roessingh AS, Dinh-Xuan AT: Congenital
diaphragmatic hernia:current status and review of the literature.
Eur J Pediatr 2009:168:393-406.
8. Wigglesworth JS, Winston RM, Bartlett K. Influence of the
central nervous system on fetal lung development.
Experimental study. Arch Dis Child 1977; 52:965–7.
9. Shi W, Bellusci S, Warburton D. Lung development and adult
lung diseases Chest 2007;132:651-656.
10. Whitelaw NC, Whitelaw E. Transgenerational epigenetic
inheritance in health and disease. Curr Opin Genet Dev
2008;18:273-279.
11. Maritz GS, Morley CJ, Harding R. Early developmental origins
of impaired lung structure and function. Early Hum Dev
2005;81:763-771.
12. Plopper, CG, & Fanucchi, MV. Do urban environmental
pollutants exacerbate childhood lung diseases? Environ Health
Perspect 2000;108(6): A252"A253.
13. Finkelstein, JN, & Johnston, CJ. Enhanced sensitivity of the
postnatal lung to environmental insults and oxidant stress.
Pediatrics 2004;113(4),1092"1096
14. Kajekar R. Environmental factors and developmental outcomes
in the lung. Pharmacology & Therapeutics 2007;114:129–145
15. Sram R J, Binkova B, Dejmek J, Bobak M. Ambient air
pollution and pregnancy outcomes: a review of the literature.
Environ Health PerspecT. 2005;113(4), 375"382.
16. Wilhelm M, Ritz B. Local variations in CO and particulate air
pollution and adverse birth outcomes in Los Angeles County,
California, USA. Environ Health Perspect 2005; 113(9),
1212"1221.
17. Horta BL, Victora CG, Menezes AM, Halpern R, Barros F C.
Low birthweight, preterm births and intrauterine growth
retardation in relation to maternal smoking. Paediatr Perinat
Epidemiol 1997; 11(2), 140"151.
18. Andres R L, Day M C. Perinatal complications associated
with maternal tobacco use. Semin Neonatol 2000; 5(3),
231"241.
19. Pinkerton KE, Joad J P. Influence of air pollution on
respiratory health during perinatal development. Clin Exp
Pharmacol Physiol 2006; 33(3), 269"272.
20. Harding R, Maritz G. Maternal and fetal origins of lung disease
in adulthood. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2012;
17, 67-72.
21. Sopori M. Effects of cigarette smoke on the immune system.
Nature Rev Immunol 2002(2),372-377.
22. Romero R, Gómez LM, Elovitz MA. The role of inflammation
and infection inpreterm birth. Semin Reprod Med 2007;25, 21-39.
23. Kasper DC, Mechtler TP, Böhm J, et al. In utero exposure to
Ureaplasma spp. is associated with increased rate of
bronchopulmonary dysplasia and intraventricular hemorrhage
in preterm infants. J Perinat Med 2011;39:331-336.
24. Kramer BW, Kallapur S, Newnham J, Jobe H.Prenatal
inflammation and lung development. Semin Fetal Neonatal
Med. 2009 Feb;14(1):2-7
Adyléia A. Dalbo Contrera Toro
dalbotoro@terra.com.br
46 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 47

48 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

RELATO DE CASO
Gestação em paciente com
Fibrose Cística
AUTORES: Silvia Maria Romão Pontes 1 , Lidia Alice Gomes M.M. Torres 2 , Ieda Regina Lopes Del Ciampo 3 ,
Marcelo Amaral Ruiz 4 , Albin Eugenio Augustin 5 , Valéria Laguna Salomão Ambrósio 6 ,
Maria Inez Machado Fernandes 7
1 Médica Pneumologista Assistente do Ambulatório Multidisciplinar de Fibrose Cística do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC/
FMRP/USP)
2 Chefe do Serviço de Pneumologia Pediátrica e Assistente do Ambulatório Multidisciplinar de
Fibrose Cística - HC/FMRP/USP
3 Médica Pediatra Gastroenterologista e Assistente do Ambulatório Multidisciplinar de Fibrose
Cística - HC/FMRP/USP
4 Médico Pediatra Endocrinologista Assistente do Ambulatório Multidisciplinar de Fibrose Cística
- HC/FMRP/USP
5 Médico Pediatra Pneumologista Assistente do Ambulatório Multidisciplinar de Fibrose Cística -
HC/FMRP/USP
6 Nutricionista Chefe da Clínica Materno-Infantil - HC
7 Docente do Departamento de Pediatria e Chefe do Ambulatório Multidisciplinar de Fibrose Cística
HC/FMRP/USP
Introdução
A Fibrose Cística (FC) é uma doença autossômica
recessiva causada por mutações em um gene que codifica
uma proteína denominada CFTR, cuja função é o transporte
transmembrana de cloro. Sendo várias as mutações já
conhecidas, os fenótipos são bastantes variáveis. 1
É uma doença complexa que acomete vários órgãos,
sendo a insuficiência pancreática exócrina, com consequente
má-absorção e desnutrição, e a doença pulmonar crônica,
caracterizada por bronquiectasias, colonização por agentes
microbiológicos patogênicos e piora progressiva da função
pulmonar, suas principais manifestações. 3
Embora, há algumas décadas a sobrevida fosse muito
reduzida, a associação do diagnóstico precoce a melhores
abordagens terapêuticas permitiu que atualmente esta se
elevasse para, em média, os 40 anos de idade e
consequentemente, houve uma elevação na incidência de
gestantes portadoras da doença. 2,3,4
Registros da Fundação Norte-Americana de Fibrose
Cística apontam para cerca de 140 gestações por ano desde
1991, com um percentual de gravidez igual a 3-4% nas
fibrocísticas acima de 17 anos. 4
A gestação nas portadoras de Fibrose Cística deve ser
considerada de alto risco, pois as modificações fisiológicas
próprias da gestação podem comprometer seriamente o
estado nutricional e o aparelho cardiorrespiratório da
gestante, principalmente naquelas com menor função
pulmonar. 5
A evolução e o desfecho da gravidez nestas mulheres
são variáveis, habitualmente com manejo complexo.
Consideramos interessante relatar o caso de uma gestante
portadora de Fibrose Cística, com grave comprometimento
pulmonar, paciente de nosso Ambulatório Multidisciplinar
de Fibrose Cística (AMFC) no Hospital das Clínicas de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Caso Clínico
Paciente de 32 anos, portadora de FC, com diagnóstico
aos 04 anos de idade, apresentava:
• insuficiência pancreática exócrina, em terapia de
reposição das enzimas pancreáticas;
• diabetes relacionada a FC (DRFC), em uso de insulina
regular;
• doença pulmonar crônica sendo VEF 1 antes da gestação
correspondente a 27% do previsto (0,83L), em uso de alfadornase
duas vezes ao dia;
• colonização crônica da via aérea por Stafilococcus
aureus MSSA, Pseudomonas aeruginosas e Achromobacter
xylosoxydans ssp denitrificians, em uso de colistina
inalatória no momento da descoberta da gestação
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 49

Tabela 1 – Evolução laboratorial
Basal Primeiro trimestre Terceiro trimestre Pós – parto
Sódio (mmol/L) 138,6 137,3 131 142
Potássio (mmol/L) 4,3 4,9 3,7 4,6
Cálcio total (mg/dl) 9,4 - -
Creatinina (mg/dl) 0,8 0,7 0,5 0,7
Uréia 25 20 12 32
Hb (g/dl) 12,2 10,9 10,0 10
Ht (%) 38 34 33 33
VCM (fl) 78 77 85 65
HCM (pg) 24,9 31,7 26 26
GB 12300 9500 9400 8400
Plaquetas 366000 375000 326000 479000
AST (U/l) 12 10 12 10
ALT(U/l) 8 5,0 9 18
FAL (U/l) 185 123 254 249
GGT (U/l) 18 12 36 30
BB TOTAL (mg/dl) - - 0,38 0,17
TTPA (ratio) 1,24 1,27 1,14 -
TP (INR) 1,0 1,0 0,9 -
Glicemia (mg/dl) 122 92 124 169
Ferro sérico (ug/dl) - 24 53 26
UIBC (ug/dl) - 266 394 348
Ferritina (ng/ml) - 19,8 47,6 57
Colesterol total (mg/dl) 127 113 188 190
LDL (mg/dl) 69 64 196 -
HDL (mg/dl) 48 35 30 -
Triglicérides (mg/dl) 51 71 118 162
Albumina (g/dl) 4,1 3,15 3,2 3,3
Proteína total (g/dl) 6,8 7,10 6,6 6,7
Vitamina A (mg/l) - 0,38 0,16 0,52
Hemoglobina glicosilada (%) - 8,3 6,0 -
Devido à gravidade do comprometimento pulmonar e das
frequentes exacerbações, apresentava necessidade de
internações semestrais para realização de antibioticoterapia
endovenosa (EV) e já era submetida a avaliações no serviço
de transplante pulmonar do INCOR-SP.
Não utilizava nenhum método contraceptivo. Compareceu
à consulta de rotina com relato de atraso menstrual há 02
meses e “teste de farmácia” positivo, sendo encaminhada
para seguimento conjunto com o grupo de gestação de
alto risco.
A evolução dos exames laboratoriais encontram-se na
tabela 1.
Em consulta anterior à gestação, apresentava-se eutrófica
do ponto de vista nutricional, com peso igual a 61,8
quilogramas (Kg), altura igual a 1,64 m, correspondendo a
um índice de massa corpórea (IMC) de 22,9 Kg/m 2 . Devido à
hiperemese gravídica, chegou a pesar 60,6 Kg ao final do
primeiro trimestre.
Nesse mesmo período foi iniciada oxigenoterapia aos
esforços, devido à presença de hipoxemia induzida por
exercício detectada pelo teste de caminhada dos seis minutos.
Houve, ainda, a necessidade de internação para uso de
antibioticoterapia EV em razão de exacerbação infecciosa
por volta da 12ª semana de gestação, quando apresentou
piora da dispneia e do padrão do escarro, na vigência da
colistina inalatória. Em razão do perfil de sensibilidade dos
agentes colonizadores, optou-se pela utilização de
meropenen e oxacilina, por 21 dias, nas doses habituais,
após discussão em conjunto com a equipe de gestação de
alto risco. Durante a internação, foi submetida a um
ecocardiograma, que foi compatível com a normalidade.
Recebeu alta com melhora clínica e ganho satisfatório de
peso, sendo mantido o uso da oxigenoterapia aos esforços
e à noite, além de tobramicina inalatória para manutenção do
controle dos sintomas. Na alta, foi realizada prova de função
pulmonar (PFP) com obtenção de VEF 1 correspondente a
23% do previsto. A evolução da função pulmonar pode ser
vista na tabela 2.
Além das avaliações de rotina no AMFC e do pré-natal,
fez-se correção das doses de sulfato ferroso, acido fólico,
50 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Tabela 2 - Evolução da função pulmonar durante o período gestacional
Maio/2011 (pré-gestacional) Dez/2011 (17 sem) * Fev/2012 (23 sem e 5 d) *
CV 1,84 L 51,4% ** 1,53 L 42,9% **
CRF 2,32 L 82,2% ** 1,73 L 61,3% **
VR 2,16 L 153,2% ** 1,57 L 109,8% **
CPT 4,0 L 80,1% ** 3,10 L 62% **
VEF1 0,83 L 27,1% ** 0,72 L 23,6% ** 0,76 L 25% **
CVF 1,84 L 51,4% ** 1,53 L 42,9% ** 1,67 L 46,9% **
VEF1/CVF % 45 47 45
FEF25-75 0,21 L 5,9% ** 0,28 L 8% ** 0,22 L 6,3 **
* idade gestacional ** porcentagem do previsto paciente não conseguiu realizar medição de volumes
suplementos nutricionais e vitaminas, e controle rigoroso
do DRFC. Houve acompanhamento nutricional, com
orientações dietéticas que seguiram as recomendações para
gestante fibrocística. A dieta foi fracionada em 6 vezes ao
dia e foram utilizados suplementos com alta densidade
calórica.
Devido ao alto risco materno em uma possível posterior
gestação, foi acordada com a equipe da Ginecologia e
Obstetrícia (GO), com consentimento da paciente, a realização
de laqueadura tubária.
Nas consultas clínicas realizadas mensalmente e durante
o pré-natal, as queixas de cansaço e dispneia limitante eram
cada vez mais frequentes, com aumento progressivo de
intensidade.
Por volta da 29ª. semana de gestação, compareceu ao
hospital com quadro clínico de dispneia, frequência
respiratória de 40 incursões por minuto, hipoxemia em
repouso, sinais de esforço respiratório, sibilos difusos,
associado a relato de hemoptise de pequeno volume nos
dias que antecederam a procura pelo serviço médico,
hemoptoicos e piora da característica do escarro. Nova
internação para controle, com utilização do mesmo esquema
de antibiótico EV (meropenen e oxacilina). Houve
necessidade de nebulização com broncodilatador por toda a
internação. Pelo quadro clínico pouco favorável, a equipe
Gráfico 1 – Evolução ponderal
da gestação de alto risco optou por realizar o primeiro ciclo
de betametasona para indução de maturação pulmonar do
feto. Após alguns dias de internação, houve melhora clínica.
No entanto, a corticoterapia prejudicou o controle do
diabetes, com necessidade de aumento das doses de insulina
e início do uso de insulina de ação intermediária. A paciente
apresentou hiponatremia assintomática, sendo feita
reposição com solução de reidratação oral, por volta do 14 o .
dia de internação, além de edema dos membros inferiores,
atribuído ao período gestacional.
Apesar do controle clínico da exacerbação infecciosa, a
dispneia piorava diária e gradativamente. No 20º. dia da
antibioticoterapia, apresentou piora intensa, com dificuldade
para tomar banho, pentear os cabelos, mover-se no leito.
Após extensa discussão e descarte de outras hipóteses,
consideramos o quadro como consequência da fase
gestacional avançada numa paciente com função pulmonar
reduzida. Desta forma, em reunião multidisciplinar com as
equipes da Pneumologia/Fibrose Cística, Ginecologia e
Obstetrícia além de Pediatria/Neonatologia, optou-se pela
interrupção da gestação. Nesse momento, a paciente pesava
69,2 Kg, com ganho médio de 230 g por semana (gráfico 1).
Todas as avaliações obstétricas mostravam feto sem
anormalidades, com excelente perfil biofísico fetal, com peso
estimado de 1700 g ao redor da 29ª. semana de gestação. Foi
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 51

ealizado o segundo ciclo de betametasona para maturação
pulmonar fetal e posterior parto cesárea (PC) em 13/04/2012.
A via de parto foi optada em razão da limitação da paciente
para esforço físico e o procedimento transcorreu sem
intercorrências para a mãe e para o RN. A modalidade
anestésica escolhida foi a raquianestesia, e realizada
laqueadura tubária.
O concepto nasceu pré-termo, masculino, pesando 2555g
e medindo 43 cm, com Apgar 8/9, adequado para idade
gestacional. Em razão da prematuridade, foi encaminhado
para a unidade de terapia intensiva. Apresentou desconforto
respiratório transitório do recém-nascido, hipoglicemia e
icterícia neonatal, que se resolveram gradativamente. Em
razão da dificuldade de se estabelecer definitivamente a
amamentação, e pelos cuidados exigidos na prematuridade,
mãe e filho permaneceram internados por 15 dias. A paciente
apresentou quadro gripal e evoluiu com sinusite aguda, sendo
prescrito amoxacilina-clavulanato. Recebeu alta com
medicações habituais.
O teste de triagem neonatal foi normal, com IRT
(imunotripsina reativa) igual a 13. Mãe e criança passam
bem, com aleitamento materno complementado com fórmula
apropriada e mãe utilizando medicações habituais.
Discussão
Apesar do desfecho favorável, a paciente apresentava
uma função pulmonar basal muito limitante. De acordo com
a experiência e o relato de outros centros, a função pulmonar
basal é um dos determinantes do prognóstico da gestação,
da evolução da mãe e do feto. 4,5,6 A função pulmonar reduzida
está associada à prematuridade, retardo do crescimento fetal,
além de complicações maternas graves no peri-parto. O VEF 1
entre 60% e 70% seria o recomendado para uma evolução
favorável da gestação. Há recomendações de interrupção
da gestação caso a mãe apresente um CVF abaixo de 50%,
entretanto, as únicas condições nas quais não restam
dúvidas sobre a indicação de interrupção são hipertensão
pulmonar e cor pulmonale pré-existentes. 6,7,8 Uma função
pulmonar reduzida está associada à hipoxemia induzida por
esforço e noturna, situações que podem surgir na evolução
da gestação e devem ser ativamente pesquisadas neste
contexto, pois a hipoxemia pode comprometer seriamente a
evolução da mãe e da criança.
Outra situação esperada nesta população é o
aparecimento ou a descompensação do Diabetes relacionado
à Fibrose Cística. A paciente portadora de FC gestante tem
alto risco de desenvolver essa doença em razão da
incapacidade de secretar quantidade suficiente de insulina,
para equilibrar o aumento da resistência insulínica nas fases
mais avançadas da gestação. A presença do DRFC está
relacionada à prematuridade e geralmente associada à
deterioração da função pulmonar. O mau controle glicêmico
no primeiro trimestre está associado a malformações. 4,9 Nossa
paciente já apresentava DRFC antes da gestação e tinha um
bom controle glicêmico em uso de insulina. Como esperado,
necessitou de ajustes frequentes da insulinoterapia durante
a gestação. Não houve restrição dietética conforme previsto
no tratamento desse tipo de diabetes, em razão da máabsorção.
10
O estado nutricional eutrófico de nossa paciente
colaborou para a boa evolução. Baixo IMC está associado à
piora da função pulmonar e baixo peso do RN ao nascer.
Nossa paciente apresentou um ganho de peso satisfatório e
recebeu constantemente orientações para suplementação do
aporte calórico, tanto pela dieta como através de
suplementos nutricionais. A reposição de vitaminas foi
avaliada e readequada com base em dosagens séricas.
Recomenda-se que a reposição de vitamina A não ultrapasse
10.000 UI/dia. A suplementação de vitamina D ainda não
está totalmente estabelecida. A deficiência de ferro já é
descrita em pacientes com FC. A gestação aumenta os riscos
de depleção e desenvolvimento de anemia. Desta forma, é
comum a avaliação e reposição de ferro, durante o pré-natal,
em mulheres grávidas mesmo saudáveis. A recomendação
não difere para as portadoras de Fibrose Cística. Nossa
paciente apresentava anemia hipocrômica e microcítica, com
alteração na ferrocinética, a qual normalizou após reposição
habitual. A ingesta de proteínas, carboidratos e gorduras,
com acréscimos da quantidade de calorias de acordo com
cada fase gestacional foi controlada e ajustada pela equipe
de nutrição. O ganho adequado de peso é de suma
importância para um prognostico favorável. Desta forma,
recomenda-se a nutrição enteral em casos nos quais a
ingestão calórica não é atingida. Embora, muito raramente
necessária, há relato de caso de utilização de nutrição
parenteral em gestante portadora de FC. 4
Uma das principais dificuldades é o manejo terapêutico
medicamentoso. Foram seguidas as recomendações das
diretrizes européias sobre gestação em portadoras de FC,
além de consultarmos a equipe da gestação de alto risco. O
manejo dos antibióticos fica comprometido principalmente
durante o primeiro trimestre. Tanto a tobramicina quanto a
colistina inalatórias são classificadas como provavelmente
seguras, em razão da baixa absorção sistêmica. Durante as
internações, embora a escolha da oxacilina não oferecesse
problemas em razão da segurança das penicilinas, o uso do
carbapenêmico baseou-se no benefício superando os riscos
para a mãe. Vários outros medicamentos de uso rotineiro
pela paciente portadora de FC devem ser avaliados e
readequados. As enzimas pancreáticas não trazem risco.
Apesar da ausência de estudos sobre a segurança da alfadornase
na gestação, provavelmente é segura, e não deve
ser descontinuada. 4,9
A fisioterapia é um dos pilares no tratamento do portador
de FC. Dessa forma não deve ser desencorajada e sim
adaptada a cada fase gestacional, inclusive com associação
52 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

de reforço da musculatura do assoalho pélvico. 4
A amamentação não é contraindicada. Deve-se estar
atento para uso de drogas que possam ser prejudiciais ao
RN para que adaptações possam ser feitas. Uma grande
preocupação nesse grupo de mulheres é o consumo
energético que exige a amamentação exclusiva, além do risco
de desidratação. Dessa forma, estratégias para
suplementação nutricional e hidratação vigorosa devem ser
revistas regularmente no período pós-natal. 4
Felizmente, tivemos um desfecho favorável. No entanto,
a gestação nesse grupo de mulheres sempre deve ser visto com
cautela e, de certa forma, pouco encorajada. Trata-se de gestação
de alto risco para a mãe, com serias implicações clínicas, além de
sociais e emocionais. A gravidade da doença, bem como sua
complexidade, além de uma sobrevida ainda reduzida apontam
fortemente para a necessidade real de investirmos em orientações
sobre contracepção nos ambulatórios de transição. Há, ainda, a
possibilidade do nascimento de um novo paciente portador de
Fibrose Cística, na dependência do material genético do parceiro.
Apesar de haver possibilidade de investigação e
aconselhamento genético nessas gestações, infelizmente o
acesso é restrito e muito caro. Neste caso específico, não
houve possibilidade de avaliação genética.
O preparo da família para suporte da gestante e da criança
é de extrema importância e o serviço de apoio psicológico
deve estar preparado para lidar com uma gestante com graves
intercorrências clínicas, maior possibilidade de depressão
pós-parto e grande insegurança e incerteza sobre o desfecho
da gravidez . Há ainda que se dizer sobre a possibilidade do
abortamento espontâneo ou a necessidade de intervenção
com interrupção terapêutica da gestação, em geral por
indicação materna. 11
Conclusão
A gravidez em pacientes portadoras de fibrose cística vem
se tornando comum, em geral em pacientes jovens, com graus
variáveis de comprometimento nutricional e função pulmonar
reduzida. Embora não haja contraindicação para gravidez, tratase
sempre de uma situação de alto risco para a mãe e para o
feto, com implicações clínicas, emocionais e sociais sérias,
principalmente quando presente de forma não planejada.
O manejo terapêutico, principalmente medicamentoso,
exige uma série de adequações para minimizar os efeitos
deletérios sobre a evolução da mãe e do concepto.
A função pulmonar basal, o estado nutricional prévio e a
presença ou não de DRFC estão intimamente relacionados ao
desfecho mais ou menos favorável, na dependência do status
dessas condições. Desta forma, baixa função pulmonar, IMC
reduzido e mau controle glicêmico estão associados à
prematuridade, malformações, baixo peso ao nascer, além de
maior morbimortalidade materna.
Nosso objetivo foi relatar o caso de uma gestação de alto
risco em uma paciente fibrocística, portadora de DRFC, com
função pulmonar muito reduzida e que, pôde, apesar do manejo
complexo, ter um final muito satisfatório. A abordagem
multiprofissional contribuiu muito para esse desfecho.
Vale ressaltar, que em razão dos riscos apresentados, é de
suma importância que os profissionais que atuam nos
ambulatórios de transição e no atendimento de fibrocísticos
adultos estejam aptos para abordar claramente questões
como sexualidade, gravidez e contracepção e que estratégias
de abordagem e intervenção sejam feitas para minimizar riscos
ou evitar uma gravidez indesejável.
Referências Bibliográficas
1. Gibson RL, Burns JL e Ramsey BW. Pathofhisiology and
Management of Pulmonary Infections in Cystic Fibrosis. Am
J Resp Crit Care Med 2003; 168:918-951
2. Tuchman LK, Schwartz LA, Sawicki GS e Britto MT. Cystic
Fibrosis and Transition to Adult Medical Care. Pediatrics
2010; 125(3):566-573
3. Sueblingvong V, Whitakker LA. Fertilityand Pregancy:
Common Concerns of the Aging Cystic Fibrosis Patients.
Clin Chest Med 2007; 28:433-443
4. Edenborough FP, Borgo G, Knoop C, Lannefors L, Mackenzie
WE, Madge S et al. Guidelines for the management of
pregnancy in women with cystic fibrosis. Journal of Cystic
Fibrosis 2008; 7:S2-S32
5. Johanesson M. Effects of pregnancy on health: certain aspects
of importance for women with cystic fibrosis. Journal of
Cystic Fibrosis 2002; 1: 9-12
6. Lau EMT, Moriarty C, Ogle R, Bye PT. Pregnancy and Cystic
Fibrosis. Pediatrics Respiratory Diseases 2010; 11:90-94
7. Canny JG, Corey M, Livingstine RA, Carpenter Susan, Green
L e Levison H. Pregnancy and Cystic Fibrosis. Obstet
Gynecol 1991; 77:850-853
8. Palmer J, Dillon-Baker C, Tecklin JS, Wolfson B, Rosenberg
Beth, Burroughs B et al. Pregnancy in patients with Cystic
Fibrosis. Ann Intern Med 1983; 99:596-600
9. McArdle, JR. Pregnancy in Cystic Fibrosis. Clin Chest Med
2011; 32: 111-120
10. Moran A, Brunzell C, Cohen RC, Katz M, Marshall BC,
Onady G et al. Clinical Care Guidelines for Cystic Fibrosis-
Related Diabetes. Diabetes Care 2010; 33:2697-2708
11. Wexler ID, Johannesson M, Edenborough FP, Sufian BS,
Kerem E. Pregnancy and Chronic Progressive Pulmonary
Disease. Am J Resp Crit Care Med 2007; 175:300-305
Silvia Maria Romão Pontes
smrpontes@yahoo.com
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 53

Uso do sildenafil em gestação de
paciente com Hipertensão Arterial
Pulmonar secundária à cardiopatia
congênita (Síndrome de Eisenmenger)
AUTORAS: Paula Catarina Caruso¹; Maira Eliza Petrucci Zanovello¹; Ilma Aparecida Paschoal²;
Mônica Corso Pereira 3
1Residentes de Pneumologia da Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Ciências Médicas,
UNICAMP
2Professora Associada da Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP
3Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP
Introdução
Pacientes portadoras de cardiopatias congênitas tinham
um prognóstico limitado até pouco tempo atrás. Com a
melhora da sobrevida dos portadores destas graves
afecções, devido ao diagnóstivo precoce e à melhora técnica
e maior acesso às cirurgias corretivas, cada vez mais
pacientes mulheres com cardiopatia congênita atingem a
idade fértil e acabam por engravidar. 1
A mortalidade materna de grávidas portadoras de
hipertensão arterial pulmonar (HAP) de uma maneira geral é
ainda muito elevada e varia conforme a etiologia. Em revisão
de 2009, em 73 casos de parturientes com hipertensão
pulmonar, a mortalidade variou de 17% na hipertensão
pulmonar idiopática (HAPI), 28% na HAP com cardiopatia
congênita e 33% na HAP de outras causas. 2
A presença da anormalidade da estrutura e função
cardiorrespiratória desde o nascimento das pacientes com
cardiopatia congênita leva a um remodelamento vascular
nos pequenos vasos devido ao hiperfluxo crônico. Esse
remodelamento é responsável por elevar a resistência
vascular pulmonar. Quando as pressões nas câmaras
cardíacas direitas tornam-se maiores que nas esquerdas, o
fluxo tende a se inverter.
Assim se define a Síndrome de Eisenmenger (SE): shunt
intra ou extracardíaco, que quando não reparado resulta em
remodelamento da vasculatura pulmonar e HAP progressiva,
com inversão do fluxo sanguíneo e cianose. 3
A prevalência da SE não é conhecida. De acordo com
dados históricos, cerca de 8% dos pacientes com
cardiopatias congênitas e 11% dos pacientes com shunts
direita para esquerda desenvolvem SE 4 . O prognóstico de
pacientes com SE é melhor do que dos pacientes com formas
idiopáticas de hipertensão pulmonar. 5
Esse relato de caso tem como objetivo descrever o manejo
difícil de uma gestante com a SE, desde o acompanhamento
pré-natal até o parto. O manejo da gestação em portadoras
de HAP é complexo, e devem ser considerados diversos
aspectos como necessidade, indicações e limitações do
tratamento clínico, potenciais complicações do parto, escolha
do tipo de anestesia e da via do parto. Idealmente o
acompanhamento de grávidas portadoras de HAP deve ser
feito em centros com experiência no manejo desta situação.
Relatamos um caso de gestação em paciente com HAP
que evoluiu com desfecho favorável para a mãe e bebê, na
qual foi utilizado um inibidor de fosfodiesterase.
Relato de Caso
Paciente gestante de 34 anos com cardiopatia congênita
e SE, classe funcional II, sem acompanhamento regular e
que iniciou o pré-natal com 25 semanas de gestação.
Trazia exames anteriores: Ecocardiograma (2004) –
ventrículo direito (VD) de 40 mm, átrio único morfologicamente
esquerdo (isomerismo esquerdo), hipertensão arterial
pulmonar importante (PSAP não estimada); quantificação de
shunt direito-esquerdo (cintilografia) positivo para shunt
pulmonar-sistêmico. Ecocardiograma realizado em 2010,
durante a gestação apresentava isomerismo atrial esquerdo,
defeito parcial do septo atrioventricular, agenesia de veia cava
inferior e pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP) estimada
em 41 mmHg.
Na 25ª semana de gestação a paciente foi internada
eletivamente, e assim permaneceu até o parto. Durante todo
o período usou enoxaparina 40mg via subcutânea uma vez
ao dia e sildenafil 20 mg três vezes ao dia. No período foram
realizados três novos ecocardiogramas que apresentavam a
mesma alteração anatômica, e os mesmos níveis pressóricos,
54 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

ausência de derrame pericárdico e ventrículo direito não
medido. A paciente foi submetida ao parto cesárea com 32
semanas de gestação, sem intercorrências. Optou-se por
mantê-la em observação em Unidade de Terapia Intensiva
por uma semana. Permaneceu internada por mais 30 dias
após o parto, sem instabilidade hemodinâmica ou piora da
HAP. A saturação de oxigênio se manteve 85% em ar
ambiente, e não obteve resposta ao oxigênio suplementar.
A criança vive bem, sem relato de malformações
congênitas ou alteração de seu desenvolvimento.
Discussão
A SE se define por shunt intra ou extracardíaco com
remodelamento da vasculatura pulmonar e HAP progressiva,
com inversão do fluxo e cianose. 3 Cursa com hipoxemia
crônica, dispneia e fadiga, insuficiência ventricular direita e
morte prematura.
Algumas mudanças fisiológicas acontecem no organismo
materno durante a gravidez. As que tem maior impacto no
organismo da gestante com SE são: aumento do volume de
sangue, do débito cardíaco e redução da resistência vascular
pulmonar e sistêmica. A gestação também é uma situação
trombogênica devido à ativação de fatores trombogênicos 1 .
Com as alterações hemodinâmicas do organismo durante
a gestação pode haver aumento da HAP pré-existente, do
fluxo plasmático e da sobrecarga ventricular direita, com
consequente piora dos sintomas.
A vasodilatação periférica da gestação gera aumento do
fluxo sanguíneo da direita para a esquerda, fato que piora a
hipoxemia pré-existente. O nível crítico ocorre durante o parto
ou trabalho de parto, pelo possível maior comprometimento
hemodinâmico. Se houver acidose ou qualquer sangramento
maior, pode haver aumento da resistência vascular pulmonar,
e eventualmente evolução para um desfecho fatal, com morte
súbita. Além disso, no terceiro trimestre de gravidez há maior
risco de aspiração do conteúdo gástrico devido à diminuição
do tônus do esfíncter inferior do esôfago e distorção da
anatomia gástrica, o que também pode piorar a dispnéia. A
diminuição da capacidade residual funcional e o aumento
do consumo de oxigênio podem resultar num rápido
desenvolvimento de hipoxemia durante períodos de
hipoventilação dessas pacientes. A anestesia inadequada
pode acarretar piora da hipertensão pulmonar. 6
O momento de iniciar o tratamento em pacientes com SE é
uma questão não definida, principalmente em doentes
estáveis. Não existem estudos ou “guidelines” para essa
situação. Geralmente indica-se tratamento nos pacientes com
sintomas como intolerância ao exercício, aumento da cianose
e descompensação cardíaca. 7
As terapias avançadas para HAP como os análogos da
prostaciclina, antagonistas do receptor de endotelina e
inibidores da fosfodiesterase melhoraram a capacidade
funcional nos pacientes com HAP idiopática. Ocorrem
efeitos semelhantes com o uso destes vasodilatadores em
gestantes com SE. Se possível, devem ser administrados
desde o início da gestação antes que aconteçam
descompensações cardiovasculares.
A anticoagulação sistêmica em pacientes com SE também
é controversa e ainda não existem dados suficientes de
estudos controlados, randomizados. Pacientes com Síndrome
de Eisenmenger sofrem de variadas anormalidades
hemostáticas, sobretudo alterações bioquímicas
procoagulantes. Eventos tromboembólicos podem ocorrer
em cerca de 20% desses pacientes. Portanto a anticoagulação
parece lógica para o tratamento e prevenção de trombose. 8
Os riscos de complicações durante a gestação e o parto
devem ser levadas em consideração antes de usar os
anticoagulantes. Os antagonistas de vitamina K são contra
indicados por serem teratogênicos. A anticoagulação em
gestante com SE pode levar a um risco elevado de
sangramentos com queda de hemoglobina e necessidade de
transplante. O uso de heparina de baixo peso molecular tem
sido indicado por especialistas. 1
Em relação aos vasodilatadores pulmonares, as grávidas
acabam sendo excluídas dos estudos, dificultando a análise
nesse grupo.
O óxido nítrico (NO) inalado tem sido a droga mais usada
e relatada, e tem como vantagens a redução aguda da
resistência vascular no território pulmonar sem
comprometimento significativo no débito cardíaco. 9
Quanto aos antagonistas de receptor de endotelina, como
a bosentana, estudos em animais mostraram efeitos
teratogênicos. 10 De regra, tanto a bosentana quanto a
ambrisentana não devem ser utilizadas na gestação.
Estudos em animais com inibidores de fosfodiesterase não
evidenciaram efeitos teratogênicos. Existem relatos de uso com
desfechos bons para as mães e os fetos. O sildenafil produz
vasodilatação dos vasos do miométrio com efeito positivo no
crescimento fetal e no tratamento da pré-eclampsia.
Os bloqueadores de canal de cálcio são seguros e podem
ser utilizados em gestantes com resposta positiva no teste
de vasorreatividade. 11 De quebra, tem ação na prevenção de
parto prematuro, porém é crucial observar a possibilidade
de queda do débito cardíaco e a instabilidade hemodinâmica.
A conduta de internar a paciente entre duas a quatro
semanas antes da data do parto, para monitorizar a gestante,
e eventualmente antecipar parece garantir benefício no
desfecho clínico. Na maioria das vezes, nas fases de parto e
puerpério ocorrem fenômenos de tromboembolismo,
hemorragia e piora da insuficiência cardíaca direita. Devemos
então manter a atenção supervisionada dessas pacientes na
fase de puerpério. 12
Conclusão
A gravidez deve ser contra-indicada em pacientes com
SE devido ao alto risco materno, pois a taxa de mortalidade
ainda é bastante elevada. As pacientes devem ser
aconselhadas a realizar anticoncepção eficaz. Caso ocorra a
gravidez, deve ser abordado com a gestante e o pai a
possibilidade da interrupção da mesma. Caso a opção seja
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 55

por manter a gravidez, o acompanhamento da gestante deve
ser cuidadoso e feito por equipe multidisciplinar e com
experiência no manejo desta situação.
Referências Bibliográficas
1. Pereira, M. C. . Hipertensão Arterial Pulmonar - Medidas
Gerais e Situações Especiais. In: Arakaki JSO, Yoo HHB,
Souza R.. (Org.). Hipertensão Pulmonar. 1a ed. São Paulo:
Atheneu, 2011, v. 2, p. 129-140.
2. Bédard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been
any progress made on pregnancy outcomes among women
with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J 2009; 30
(3): 256-65.
3. Wood P.The Eisenmenger syndrome or pulmonary
hypertension with reversed central shunt. BMJ, 1958, 2 :
755-762.
4. Harald Kaemmerer, Siegrun Mebus, Ingram Schulze-Neick,
Andreas Eicken, Pedro T.Trindade, Alfred Hager, Erwin
Oechslin, Koichiro Niwa, Irene Lang and John Hess. The
Adult Patient with Eisenmenger Syndrome: A Medical Update
After Dana Point Part I: Epidemiology, Clinical Aspects and
Diagnostic Options. Current Cardiology Reviews, 2010, 6,
343-355.
5. Hopkins WE, Ochoa LL, Richardson GW, Trulock EP.
Comparison of the hemodynamics and survival of adults
with severe primary pulmonary hypertension or Eisenmenger
syndrome. J Heart Lung Transplant 1996; 15(1 Pt 1): 10.
6. Krenz EI, Hart SR, Russo M, Alkadari M. Epidural
Anesthesia for Cesarean Delivery in a patient with severe
pulmonary artery hypertension and a right-to-left shunt.
Ochsner J. 2011 Spring; 11(1): 78–80
7. Dimopoulos K, Inuzuka R, Goletto S, et al. Improved survival
among patients with Eisenmenger syndrome receiving
advanced therapy for pulmonary arterial hypertension.
Circulation 2010; 121(1): 20-5.
8. Mebus S, Schulze-Neick I, Oechslin E, Niwa K, Trindade
PT, Hager A, Hess J, Kaemmerer H. The adult patient with
Eisenmenger Syndrome: A medical update after Dana Point
Part II: Medical Treatment – Study Results. Curr Cardiol
Rev. 2010 November; 6(4): 356–362.
9. Leuchte HH, Schwaiblmair M, Baumgartner RA, Neurohr
CF, Kolbe T, Berhr J. Hemodynamic response to sildenafil,
nitric oxide, and iloprost in primary pulmonary hypertension.
Chest 2004; 125 (2): 580-6.
10. Madsen KM, Neerhof MG, Wessale JL, Thaete LG. Influence
of ET (B) receptor antagonism on pregnancy outcome in
rats. J Soc Gynecol Investig 2001; 8(4): 239-44.
11. Magee LA, Schick B, Donnenfeld AE, Sage SR, Conover B,
Cook L et al. The safety of calcium channel blockers in
human pregnancy: a prospective, multicenter cohort study.
Am J Obstet Gynecol 1996; 174 (3): 823-8.
12. Maitra G, Sengupta S, Rudra A, Debnath S. Pregnancy and
non-valvular heart disease- anesthesic considerations. Ann
Card Anaesth. 2010 May-Aug;13(2):102-9. Review.
Paula Catarina Caruso
paulaccaruso@bol.com.br
56 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Tuberculose e gestação
AUTORES: Ada Maria Dourado 1 , Luciene Franza Degering 1 e Jorge Barros Afiune 2
1 Pneumologistas do Instituto Clemente Ferreira, São Paulo
2 Diretor do Instituto Clemente Ferreira, São Paulo
Introdução
A tuberculose é um problema de saúde pública mundial.
Aproximadamente um terço da população mundial está
infectada pelo bacilo da tuberculose.
A exata incidência da tuberculose na gestação é
desconhecida, mas supõe-se ser tão alta quanto na população
geral. Acredita-se que tuberculose de uma maneira geral não
interfira na evolução da gravidez exceto nos casos de
tuberculose avançada e quando associada à coinfecção com o
HIV. Nestes casos contribuindo para mortalidade materno fetal.
Complicações obstétricas podem ocorrer como alta taxa
de aborto espontâneo, menor ganho de peso na gestação,
recém nascido pré-termo, de baixo peso, aumento da
mortalidade neonatal.
Os objetivos deste trabalho serão de relatar um caso
clínico de uma gestante que apresentou tuberculose e discutir
a abordagem terapêutica nesta situação.
Descrição do caso clínico
IDENTIFICAÇÃO: ACAS, 17 anos, feminina, branca,
solteira, estudante (fundamental incompleto).
QUEIXA E DURAÇÃO: Dores nas costas há 1 mês da
data da consulta.
HPMA: Paciente relatava que no inicio de novembro de
2009, no 5º mês de gestação, passou a apresentar febre que
ocorria no final da tarde, além de sudorese noturna. O quadro
evoluiu com dor torácica e discreta dificuldade respiratória que
a fizeram procurar o pronto socorro de seu município sendo
internada. Último episódio febril há dois dias da consulta.
ISDA: Sem queixas para os demais sistemas.
AP e HÁBITOS: Gestante de 5 meses (pré natal irregular),
negava tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas.
EXAME FÍSICO: Regular estado geral, descorada +/4,
hidratada, eupneica.
Propedêutica pulmonar: frequência respiratória 16irpm,
redução do frêmito tóraco-vocal e submacicez à percussão
em 1/3 inferior de hemitórax esquerdo. Em acréscimo,
apresentava redução do murmúrio vesicular na mesma região.
Propedêutica cardiológica normal. Frequência cardíaca
igual ao pulso, de 90 batimentos por minuto.
Altura abdominal compatível com 5 meses de gestação,
sem evidência de hepato ou esplenomegalia.
Exames laboratoriais
Radiografia de tórax – Opacidade pulmonar homogênea
ocupando a metade inferior do hemitorax esquerdo (figura 1).
Hemograma – Série Vermelha: Hb = 10,0; Ht = 30,0;
Fig. 1: Radiograma de tórax em PA da gestante.
Série Branca: Leucocitos = 6,96mil/mm³ (Neutrófilos 76,0%;
Linfócitos 9,3%; Monócitos 14,2%; Eosinófilos 0,4%;
Basófilos 0,1%).
VHS - 132 mm/h.
Glicemia de jejum – 78mg/dL.
TGO – 17U/L; TGP – 13U/L.
Feita hipótese diagnóstica de síndrome de derrame pleural
e foi internada para investigação diagnóstica. Foi submetida
a punção torácica para coleta de material para investigação.
A punção transcorreu sem intercorrências, porém, sem
referência ao aspecto do liquido ou seu volume. Não foi
feita biópsia pleural.
Bioquímica do líquido pleural:
- Proteína = 4,4g/dL;
- DHL = 259U/L;
- Glicose = 38mg/dl.
- ADA = 43,5U/L (valor de referência até 24,0UL de acordo
com o KIT utilizado).
- Citologia diferencial do liquido pleural:
-Leucócitos = 417; polimorfonucleares = 2%;
mononucleares = 98%;
- Hemácias = 8480;
Baciloscopia de escarro de 11/2009: duas amostras
negativas.
Sorologias para hepatites B e C – não reagentes.
Sorologia para HIV – não reagente.
Iniciado tratamento com antigo esquema 1 (Isoniazida 400
mg/dia, Rifampicina 600mg/dia e Pirazinamida 2g/dia).
Evoluiu bem no primeiro e segundo meses de tratamento.
Apresentou prurido cutâneo discreto nesse período que ocorria
somente próximo à tomada das medicações (não foi medicada).
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 57

Apresentou ganho de peso progressivo, sem emese.
Radiografia de tórax do 3º mês de tratamento com derrame
pleural ainda presente, porém, em menor volume. Introduzido
esquema de manutenção com Isoniazida e Rifampicina.
A paciente evoluiu bem do ponto de vista pulmonar e
entrou em trabalho de parto em 22/01/2010, tendo parto via
baixa sem intercorrências.
RN feminino com 2960g e 43,5cm. Apgar= 8 e 9
Na consulta do 5º mês de tratamento apresentava-se sem
queixas e exame físico pulmonar normal.
Sua última consulta no ambulatório foi a do 6º mês de
tratamento e estava assintomática, exame físico normal e
amamentando normalmente. Não retornou para consulta de
alta e realização de radiografia de controle.
Discussão
Trata-se de paciente jovem, no 5º mês de gestação, com
febre vespertina e sudorese noturna, a que se seguiu dor
torácica e desconforto respiratório. O derrame pleural,
diagnosticado pela radiografia de tórax foi puncionado e,
embora com o diagnóstico inicial de pneumonia, as
características de exsudato e a citologia, com pequeno
número de leucócitos e predomínio de mononucleares fez
suspeitar de tuberculose pleural. Embora biópsia não tenha
sido realizada, o quadro clínico, as características celulares
do líquido e a atividade da Adenosina Deaminase elevada,
sugeriram o diagnóstico de Tuberculose Pleural e o
tratamento foi iniciado. Com duas baciloscopias de escarro
normais, era pequena a possibilidade de doença
parenquimatosa bacilífera concomitante, o que reduz
sobremaneira a possibilidade de transmissão para o recém
nascido. A paciente apresentou boa evolução, com
propedêutica pulmonar normal no último mês de tratamento.
O parto aconteceu no 4º mês de tratamento da doença, sem
intercorrência para o concepto. Como o caso é de 2009, a
paciente foi tratada com esquema tríplice e não como o
esquema atual de quatro drogas.
A seguir, uma revisão dos aspectos fundamentais da
Tuberculose na gestação.
Diagnóstico
O diagnóstico da tuberculose na gestação segue os
critérios clássicos, porém pode ser difícil devido a fatores
confundidores. Os sintomas maternos são inespecíficos. A
perda de peso associada com a doença pode ser mascarada
temporariamente pelo ganho de peso normal da gestação.
Há hesitação em realizar radiografias de tórax durante
gestação levando a atraso no diagnóstico. Os Raios-X são
potencialmente teratogênicos e só devem ser realizados se
houver indicação precisa. Entretanto, uma radiografia
torácica expõe o feto a radiação mínima, muitas vezes inferior
ao estabelecido como nível de segurança (vide artigo
específico neste fascículo). Existem evidências de que o uso
de radiografias digitais reduziria a quantidade de radiação
ionizante absorvida pelo paciente.
Quanto ao teste tuberculínico, há controvérsias quanto a
possível diminuição da sensibilidade na gestação, mas
estudos recentes revelam não haver diferença entre grávidas
e não grávidas. A baciloscopia e cultura de escarro não
mostram diferença entre grávidas e não grávidas, bem como
as características do líquido pleural, na Tuberculose da
pleura, como no caso apresentado.
Tuberculose congênita
Tuberculose congênita é uma complicação extremamente
rara, de difícil diagnóstico. A prevenção é realizada pelo
tratamento precoce da mãe grávida para diminuir o risco de
transmissão ao feto e recém-nato. A transmissão ocorre no
período pré-natal, por via hematogênica, através do cordão
umbelical, levando a infecção hepática ou pulmonar do recémnascido,
ou durante o parto, por contato com o canal de parto
infectado. Para que haja transmissão é preciso que a grávida
apresente tuberculose disseminada, com micobacteremia. Em
menos da metade dos casos de tuberculose congênita o
diagnóstico materno era conhecido previamente. O
diagnóstico pode ser realizado pela demonstração do complexo
hepático primário/granuloma caseoso nas biópsias : hepática
transcutânea ao nascimento, placenta ou trato genital
maternal. São mais freqüentes as formas disseminadas. A
mortalidade é de 50% sem tratamento. A possibilidade de
transmissão pós-natal deve ser investigada.
Tratamento da tuberculose durante a gestação
O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses
habituais para gestantes e está recomendado o uso de
piridoxina (50mg/dia) durante gestação pelo risco de
toxicidade neurológica e convulsões (devido à isoniazida)
no recém-nascido. Na gestação é comum a carência de
piridoxina. O uso de fármacos antituberculose de primeira
linha é considerado seguro para mãe e feto.
A isoniazida é segura durante a gestação, até mesmo no
primeiro trimestre.
A rifampicina é segura na gravidez mas, no entanto, não deve
ser administrada em doses aumentadas em esquemas intermitentes,
devido ao risco de hipoprotrombinemia e sangramento. Há
relatos de distúrbios hemorrágicos no recém nascido.
O etambutol é droga segura na gestação.
A estreptomicina é potencialmente teratogênica na
gestação, causando malformações fetais, paralisia do oitavo
par craniano e perda auditiva.
O uso de etionamida, estreptomicina e quinolonas nas
grávidas está contraindicado.
Tuberculose multirresistente
Mulheres grávidas com TBMR tem um prognóstico menos
favorável. Requerem tratamento com drogas de segunda
linha, incluindo cicloserina, ofloxacina, amicacina,
kanamicina, capreomicina e etionamida. A segurança destas
drogas não está estabelecida na gestação. Aborto terapêutico
tem sido proposto ou adiamento do tratamento para o
segundo trimestre da gestação, quando possível.
Coinfecção Tuberculose/HIV
A coinfecção tuberculose/HIV na gestação contribui
58 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Tabela 1: Segurança dos fármacos antituberculose de primeira e segunda linha nas gestantes
Medicamentos seguros Medicamentos que devem ser evitados
Rifampicina Estreptomicina e outros aminoglicosídeos (potencialmente teratogênica, déficit
auditivo, paralisia VIII par craniano)
Isoniazida Polipeptídeos
Pirazimamida Etionamida e outras tionamidas (comprovadamente teratogênicas)
Etambutol Quinolonas (alterações do crescimento)
Tabela 2: Segurança dos fármacos antituberculose de primeira e segunda
linha durante o aleitamento materno
Medicamentos seguros Medicamentos com uso criterioso
Rifampicina Etionamida
Isoniazida Ácido paraminossalisílico(PAS)
Pirazinamida Ofloxacina
Etambutol Capreomicina
Estreptomicina Claritromicina
Cicloserina/terizidona Clofazimina
significativamente para a morbidade e mortalidade. Devemos
considerar a interação medicamentos entre as drogas antiretrovirais
e fármacos antituberculose. O espectro de drogas
anti-retrovirais seguros na gestação é limitado.
Prevenção da tuberculose do recém nascido
Na ausência de tuberculose congênita, deve ser
administrada ao recém nascido isoniazida 10mg/kg por 3
meses e após esse período faz-se a prova tuberculínica. Se a
criança for reatora , a quimioprofilaxia deve ser mantida até o
sexto mês. No caso de não reação à prova tuberculínica,
considera-se que a criança não foi infectada e administra-se
BCG intradérmico.
Amamentação
Não há contraindicações à amamentação, desde que a
mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. Mas é
recomendável que se faça uso de máscara cirúrgica ao
amamentar e cuidar da criança. Os fármacos antituberculose
são excretados no leite materno, mas em concentração bem
menor que a do plasma materno. Isto não ocasiona toxicidade
para o recém-nascido.
Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas
preconizados, mas devem receber especial atenção no
monitoramento de efeitos adversos, descritos nas tabelas 1 e 2.
Referências bibliográficas
1. Brasil, Ministério da Saúde [Página na internet]- Manual de
recomendações para o controle da tuberculose no Brasil –
Brasília/DF 2011
2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. III Diretrizes para
tuberculose de SBPT- J.Bras Pneumol – 2009; 35(10): 1018-48.
3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes
para tuberculose de SBPT – J. Pneumol –2004;30: supl 1.
4. Escola Paulista de Medicina Unifesp. Guias de medicina
ambulatorial e hospitalar. Pneumologia. Luiz Eduardo Nery,
Ana Luiza Godoy Fernandes, João Aléssio Perfeito. Editores.
São Paulo, 2006, Editora Manole
5. Rosemberg J, Tarantino AB, Sobreiro MC. Tuberculose. In:
Tarantino Doenças Pulmonares. 6ª ed. Rio de Janeiro: Ed.
Guanabara-Koogan, 2008. p. 300-303
6. Gomes M, Klautau GB. Tuberculose em situações especiais.
In: Terra Filho M, Fernandes ALG, Stirbulov R, Editores.
Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia. Atualização
e Reciclagem. São Paulo: Editora Vivali, 2006, cap 53- p. 1-7.
7. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. In:
Pneumologia – Diagnóstico e tratamento- - capítulo 60- pág
568-571- Mauro Zamboni, Carlos Alberto de Castro Pereira
8. Baker MA, Harries AD. The impact of diabetes on
tuberculosis. Treatment outcomes: a systematic review. BMC
Medicine 2011, 9:81
9. Jeon CY, Murray MB. Diabetes mellitus increases the risk
of active tuberculosis : a systematic review of 13 observational
studies.
10. Plos Med 2008 July 5(7): e152
11. Dooley KE, ChaissonRE. Tuberculosis and diabetes mellitus:
convergence of two epidemics.
12. Lancet Infect Dis 2009December; 9(12):737-746
13. Stevenso CR, Forouhi NG. Diabetes and tuberculosis: the
impact of the diabetes epidemic on tuberculosis incidence.
14. BMC Public Health 2007; 7 :234
15. Sia IG, Wieland ML. Current concepts in the management of
tuberculosis.
16. Mayo Clin Proc 2011 April;86(4):348-361
17. Snier JR D, Layde PM, Jonson MW. Treatment of tuberculosis
during pregnancy.
18. Am Rev Respir Dis 1980;122(1):65-79
19. Loto OM, Awowole I. Tuberculosis in pregnancy: a review.
20. J Pregnancy 2012 nov. J Pregnancy. 2012;2012:379271. Epub
2011 Nov 1
21. Restrepo BI, Camerlin A J. Cross-sectional assessment
reveals high diabetes prevalence among newly diagnosed
tuberculosis cases.
22. Bull World Health Organ. 2011 May 1 ; 89(5) : 352-359
Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 59

ESTATÍSTICA
Testes de concordância estatística
AUTORES: Melaine Priscila Fidélix 1 , Sergio Alberto Rupp de Paiva 2 , Suzana Erico Tanni 3
1Pós-graduanda em Fisiopatologia em Clínica Médica( da Faculdade de Medicina de Botucatu
(FMB)/UNESP
2Prof. Adjunto do Departamento de Clínica Médica( da FMB/UNESP
3Médica da Disciplina de Pneumologia da FMB/UNESP
Uma das experiências mais rotineiras na prática médica é a
solicitação de testes com objetivo de rastrear pacientes para
possíveis diagnósticos, confirmar a presença de doenças,
acompanhar e estimar o prognóstico do paciente. Muitas vezes
o método padrão é realizado por equipamento sofisticado e
existe outro método mais simples que realiza a mesma
determinação. Para que este método possa ser substituído há
necessidade de estudos clínicos com qualidade. 1 A análise
estatística se tornou ferramenta importantíssima na
comparação da metodologia aplicada nos estudos e para uso
adequado dos resultados obtidos para a população. 2 Assim,
este texto descreverá os testes de concordância para variáveis
quantitativas e qualitativas para melhor interpretação dos
resultados de estudos.
Descrevendo primariamente sobre os testes de
concordância de variáveis quantitativas, estes podem ser
realizados de várias formas e com diferentes aplicações.
Quando o objetivo do estudo é apenas quantificar a força da
associação entre dois testes, como exemplo, entre duas
técnicas de avaliação de composição corporal, podemos fazer
o coeficiente de correlação 3 que vai avaliar a relação da
variação entre as duas variáveis. Espera-se que as duas séries
de medidas apresentem valores muito próximos um do outro,
para que na plotagem destes valores corresponda a
sobreposição perfeita com a criação de uma “linha” com
angulação de 45°. Esta relação pode ser representada por um
diagrama de dispersão que está exemplificado abaixo.
Porém, interpretar a correlação usando somente o diagrama
Conforme X aumenta,
y tende a aumentar
Fig. 1: Modelo do método de correlação linear positiva
de dispersão pode ser subjetivo. Para avaliação mais precisa
da correlação linear entre as variáveis, o que inclui a força e o
tipo, calculamos o coeficiente de correlação, representado por
r. A amplitude do coeficiente de correlação é -1 para 1. Se há
correlação linear positiva forte, o valor de r deverá estar próximo
de 1; no mesmo sentido, o inverso é semelhante, se a correlação
linear for negativa forte, o valor de r está próximo de -1. Os
valores próximos de zero representam correlação fraca ou
ausência de relação linear. 4 A correlação entre duas variáveis
com distribuição normal pode ser avaliada pela correlação de
Pearson. Não é adequado usar a correlação de Pearson
isoladamente para avaliar a concordância, pois o valor de r em
si, não mostra o quanto as medidas se distanciam da angulação
ao eixo de 45°. Um exemplo é o de um método fornecer o resultado
que é o dobro do outro método. O valor de r seria alto, mas a
angulação é menor de 45°. Pode-se concluir que os métodos
não seriam concordantes. Além disso, é necessário ter a
premissa que as medidas obtidas tenham distribuição normal.
Pode-se usar o teste de regressão linear para verificar
melhor a linearidade e a angulação. O teste de regressão linear
pode avaliar o grau de relacionamento entre duas variáveis
quantitativas, descreve a variação média da variável
dependente em função da variação média da variável
independente da população em estudo. Esta interpretação
matemática pode ser explicada pela equação : E[Y/X=x]=β0 +
β1x e também pela representação gráfica na Figura 2.
Para verificar se existe boa concordância entre os métodos
pela regressão linear temos que verificar ou testar se β0 é igual
a zero e β1é igual a 45º.
Outro teste utilizado é o de comparação de médias. O teste
utilizado é o de medidas pareadas ou de medidas repetidas.
Assim, o teste t pareado pode ser utilizado para avaliar
concordância de variáveis quantitativas, pois por meio deste
teste podemos comparar a variação entre os dados coletados
na mesma população. Se houver mais do que duas medidas
repetidas, a análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas
deve ser utilizada. A inadequação do uso destas técnicas
ocorre quando houver grande dispersão dos valores (desvio
padrão) que limita sua utilização e pode influenciar na
conclusão de existência concordância entre os métodos
quando na verdade não existem. 5
Além dos procedimentos descritos acima, Bland e Altman
em 1983 propuseram método gráfico para verificar a análise de
60 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Fig. 2: Modelo do método de regressão linear
concordância entre dois métodos. 4 Neste gráfico é plotado o
viés (diferença média entre os métodos) e intervalo de
confiança de 95%. 4,6 Na Figura 3, está um exemplo do gráfico
de Bland e Altman. É importante observarmos três aspectos:
1) A linha tracejada do meio representa a média das diferenças
entre as medidas pelos dois métodos, quando houver perfeita
concordância, a diferença será zero. Na figura esta linha
corresponde que o método T é quatro unidades maior do que
o método A. A primeira verificação que deve ser realizada é se
4 unidades tem importância clínica. 2) São plotados, também,
as variações das diferenças par a par. Estas diferenças são
representadas pelos pontos no gráfico. Ao se observar os
pontos pode-se verificar a dispersão ampla dos valores, e ao
avaliar os pontos em relação ao eixo do x, ter uma ideia do
valor médio da variável estudada. 3) As linhas tracejadas
superior e inferior representam os limites de concordância.
Estas linhas são calculadas a partir do valor médio da diferença
entre as duas técnicas e ± 2 desvio padrão. A grandeza do
intervalo de concordância vai ser avaliada em relação ao valor
das médias da variável estudada (eixo x). Neste caso, o valor
entre os limites de concordância é de 50 unidades. A pergunta
que cabe ao pesquisador é se a variação observada (50) é
aceitável para uma média de 60 unidades. Aceita-se em biologia
variações de até 10% da média. Assim, pela análise do gráfico
Fig. 3: Modelo do método de Bland-Altman 4
de Bland-Altman podemos concluir que na média o método T
é semelhante ao A. Entretanto, a variação individual impede
4, 6
que façamos a substituição de um método pelo outro.
Por outro lado, os testes de concordância podem ser
usados para avaliar variáveis qualitativas. Exemplo deste uso
é o de comparação de respostas de dois avaliadores sobre
imagem ou de questionário. 7 Para descrever a intensidade da
concordância pode ser utilizado a medida Kappa (k). A medida
k é baseada no número de respostas concordantes, ou seja,
no número de casos cujo resultado é o mesmo entre os
avaliadores. O Teste de Kappa é uma medida de concordância
intra e interobservador e mede o grau de concordância, além
do que seria esperado tão somente pelo acaso. Esta medida
de concordância tem como valor máximo igual a 1, que
representa total concordância ou, ainda, pode assumir valores
próximos e até abaixo de 0, o que indica nenhuma concordância.
Um valor negativo sugere discordância, porém seu valor não
tem interpretação como intensidade de discordância. 7,8
O teste estatistico fornece o coeficiente Kappa e
posteriormente para realizar a interpretação da intensidade de
concordância deve-se usar a seguinte tabela8,9 :
Adaptação de; Landis JR, Koch , 19779 Valores obtidos
de Kappa
Interpretação

Centros de Referência em
Fibrose Cística no Estado
de São Paulo
SÃO PAULO CAPITAL
CR – Hospital das Clínicas
Dra.Fabíola Villac Adde
Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 647 –1ºandar
Fone :(0xx11) 2661-8538
Hospital São Paulo – EPM
Dra.Sônia Mayumi Chiba
R: José de Magalhães 340
( Ambulatório Fibrose Cística)
Fone:(0xx11) 5576-4145
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Dra. Neiva Damaceno
Ambulatório de Fibrose Cística
Prédio Conde de Lara
Fone: (0xx11) 3224-0122 r:5534
INTERIOR
Campinas
Hospital de Clínicas – UNICAMP
Dr. José Dirceu Ribeiro
Dr. Antônio Fernando Ribeiro
Departamento de Pediatria
Fone: (0xx19) 3521-7646
Ribeirão Preto
Hospital das Clínicas
Dra. Maria Inês Machado Fernandes
Dra. Lídia Alice G.M. Torres
Av. Bandeirantes, s/n – Campus Universitário
Fone: (0xx16) 3633-0136 - Botucatu
Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP
Dra. Giesela Fleischer Ferrari
Distrito de Rubião Júnior s/n – Botucatu – SP
Cep: 18618-970
Fone: (0xx14) 3811-6000
São José do Rio Preto
Hospital de Base
Dra. Katia Izabel Oliveira
Av. Brigadeiro Faria Lima,5416
PRÓXIMA EDIÇÃO
Oncologia Torácica
62 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 63

64 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012