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GRAVIDEZ

E DOENÇAS

RESPIRATÓRIAS

TEMAS EM DESTAQUE

Particularidades do tabagismo e

seu tratamento na gestante

Infecções respiratórias

durante a gestação

RELATO DE CASO

Gestação em paciente

com Fibrose Cística


DIRETORIA - BIÊNIO 2012 | 2013 SUMÁRIO

Presidente: Mônica Corso Pereira

Vice-Presidente: Oliver Augusto Nascimento

Secretária Geral: Maria Raquel Soares

1ª Secretário: Igor Bastos Polonio

2º Secretário: Carlos Vianna Poyares Jardim

Diretor de Finanças: Lara Maris Napolis

Diretor de Assuntos Científicos: Elcio dos Santos Oliveira

Vianna

Diretor de Divulgação: Hugo Bok Yoo

Diretora Informática: Roberta Pulcheri Ramos

COMISSÕES

Assuntos do Interior: Mauricio Sousa de Toledo Leme

Defesa Profissional: Altair da Silva Costa Júnior

Ensino: Federico Leon Arrabal Fernandes

Promoções: Valéria Cristina Vigar Martins

Assuntos da Grande São Paulo: Mônica Silveira Lapa

DEPARTAMENTOS

Cirurgia Torácica:

Ricardo Mingarini Terra

Roberto Gonçalves

Daniele Cristina Cataneo

Endoscopia Respiratória:

Viviane Rossi Figueiredo

Ascedio Rodrigues

Péricles Barbato

Pediatria:

Marina Buarque de Almeida

Adyleia Aparecida Dalbo Contrera Toro

Beatriz Neuhaus Barbisan

Fisioterapia Respiratória:

Adriana Claudia Lunardi

Luciana Dias Chiavegato

Felipe Augusto Rodrigues Mendes

Conselho Fiscal

Efetivos:

Ana Luisa Godoy Fernandes

Carlos Alberto de Castro Pereira

Irma de Godoy

Suplentes:

Jaquelina Sonoe Ota Arakaki

José Antônio Baddini Martinez

Ricardo Milinavicius

Conselho Deliberativo

Francisco Vargas Suso

Jorge Nakatani

José Eduardo Delfini Cançado

Manuel Lopes dos Santos

Miguel Bogossian

Nelson Morrone

Rafael Stelmach

Ricardo Beyruti

Roberto Stirvulov

Sônia Maria Faresin

Virgílio Alexandre Nunes de Aguiar

PNEUMOLOGIA PAULISTA

Órgão Informativo da Sociedade Paulista de

Pneumologia e Tisiologia

Editor Responsável:

Oliver Augusto Nascimento

Editoração Eletrônica:

Miriam Miranda

Impressão: Gráfica Riopedrense Tiragem: 1200 exemplares

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55

PALAVRA DA PRESIDENTE

Consultas públicas – do que se trata?

O papel dos especialistas e da sociedade

de especialidade

PALAVRA DO EDITOR

Gravidez e Doenças Respiratórias

TEMAS EM DESTAQUE

Particularidades do tabagismo e seu

tratamento na gestante

TEV na gestante: prevenção, investigação e

tratamento

Infecções respiratórias durante a gestação

É seguro realizar exames radiológicos durante

a gestação ?

RESUMINDO E RECORDANDO

Asma na gestação: Quadro clínico e

tratamento

Distúrbios respiratórios do sono na gravidez

Fisiologia respiratória durante a gestação

Alterações do crescimento e desenvolvimento

pulmonar fetal

RELATO DE CASO

Alterações do crescimento e desenvolvimento

pulmonar fetal

Gestação em paciente com Fibrose Cística

Uso do sildenafil em gestação de paciente

com Hipertensão Arterial Pulmonar

secundária à cardiopatia congênita (Síndrome

de Eisenmenger)

Tuberculose e gestação

ESTATÍSTICAS

Testes de concordância estatística

NOSSA CAPA

Ilustração:

Libero


PALAVRA DA PRESIDENTE

Consultas públicas – do que se trata?

O papel dos especialistas e da sociedade

de especialidade

Cada vez mais as decisões que

dizem respeito à saúde pública

tem se tornado realmente

públicas, no sentido de ficarem de

algum modo permeáveis às ações,

opiniões, sugestões e contribuições

da sociedade civil. Falo

da prática das consultas públicas,

evento novo para a maioria dos

médicos, não apenas para os que

militam somente na saúde

suplementar (dita também

privada, que inclui as medicinas

de grupo, os convênios médicos,

as cooperativas médicas e as

consultas particulares), mas

também para aqueles que

trabalham na sáude pública, de

variadas instâncias (municipal, estadual e federal) e

complexidades (básica, níveis secundário e terciário).

As consultas públicas são documentos criados pelo

Ministério da Saúde (ou pelas Secretarias Estaduais de

Saúde) que tratam de temas sobre saúde e que ficam

disponíveis por um prazo determinado (em geral 20 a 30

dias a partir de sua publicação em documentos oficiais,

como o Diário Oficial da União ou o Diário Oficial do Estado)

para receber con-tribuições tanto de setores especializados

e técnicos (e é aí que nós entramos), quanto da sociedade

e em geral (cidadãos, usuários dos sistemas de saúde,

organizaçãoes não governamentais, enfim, quaisquer

pessoas ou organizações).

A proposta da consulta pública é que ela seja um

instrumento útil para que a população em geral, a

comunidade científica, os especialistas no assunto e as

diversas partes interessadas se manifestem e participem

na elaboração e no aprimoramento das políticas públicas.

Em tese, com isso há a possiblidade de maior transparência

nas ações governamentais, eventualmente permeadas e

4 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


modificadas por sugestões de todas as partes interessadas.

Tal instrumento vem sendo utilizado há alguns anos, e

embora louvável, ainda é um instrumento imperfeito. Cabe

a nós, especialistas, cidadãos e representantes nas

sociedade de especialidade, aperfeiçoá-lo.

Por exemplo, em 16 de maio de 2012 o Ministério da

Saúde abriu consulta pública para modificações no

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas em DPOC, e era

possível acessar o conteúdo do Protocolo através do

link: www.saude.gov.br/consultapublica .

Toda a comunidade médica que cuida da saúde

respiratória se mobilizou para chamar a atenção sobre a

importância da participação dos representantes da

especialidade neste processo.

A iniciativa de elaborar um protocolo abrangente de

atendimento para a DPOC com o objetivo de melhorar o

atendimento dos pacientes e reduzir o impacto negativo

causado aos pacientes e seus familiares, bem como o custo

familiar e geral causado pela doença sem dúvida foi

louvável, pois evidenciou o reconhecimento da alta

prevalência e gravidade da doença pulmonar obstrutiva

crônica no mundo e no nosso país.

A Sociedade Paulista de Pneumologia sentiu-se na

obrigação de realizar uma manifestação formal, institucional

sobre o assunto, e produziu um documento, o qual foi

disponilizado para todos os associados, conforme

mensagem enviada na ocasião.

Como é do conhecimento de praticamente todos que

cuidam na saúde respiratória no nosso estado, o estado de

São Paulo tem um protocolo para tratamento dos

portadores de DPOC desde 2007 (Resolução SS nº 278, de

26 de julho de 2007). Este protocolo, de cuja gestão nos

orgulhamos de ter participado, proporcionou aos pacientes

atendidos pelo Sistema Único de Saúde – SUS, do Estado

de São Paulo, acesso à medicação para tratamento da

doença, resultando em grande benefício à saúde e qualidade

de vida dos nossos pacientes.

A experiência acumulada nestes cinco anos gabarita a

todos nós pneumologistas paulistas a opinar e avalizar o

protocolo federal.

Embora tenhamos emitido uma opinião enquanto

sociedade – na qual procuramos primar por avaliações

baseadas em evidências científicas bem fundamentadas –

a opinião individualmente manifesta por todos os

especialistas da medicina torácica foi fundamental.

Por um tempo demasiado longo nos acostumamos talvez

a não nos manifestarmos, na expectativa que outros o façam

por nós. Nada substitui, no entanto, em importância e

representatividade, a manifestação individual e cidadã em

consultas como estas. Temos o conhecimento, a

fundamentação, a experiência e a legitimidade para tal.

Nesta consulta pública houve quase 400 manifestações,

incluindo médicos, associações, pacientes e quem mais

quisesse. Esta é a primeira etapa do processo. A

manutenção e a valorização destas ações dependem de

todos nós, de fiscalização e cobrança tônicas por parte da

especialidade, tanto das pessoas físicas quanto jurídicas

(Sociedades de Especialidades).

Quero, sobretudo, conclamar a todos nós a exercer

nosso direito e dever cidadãos em ocasiões como a ocorrida,

pois somos a reserva técnica e legítima na área da Medicina

Respiratória, não somente no estado de São Paulo, mas

também no país.

Abraços

Mônica Corso

Presidente da SPPT (biênio 2012-2013)

corso@mpcnet.com.br

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 5


PALAVRA DO EDITOR

Gestação e

doenças respiratórias

A maioria das gestações é saudável e ocorre sem

intercorrências. Porém, a presença de doença respiratória na

mulher em idade fértil constitui um desafio importante

durante o período pré-concepção, na gravidez e no pósparto,

quer pela influência que pode ter no desenrolar da

gravidez e no bem estar materno-fetal, quer pelo modo como

a gravidez pode alterar o curso dessa mesma doença. É

fundamental o controle da doença de base, o reconhecimento

e prevenção da sua descompensação, ao mesmo tempo que

se minimizam os efeitos secundários das terapêuticas

utilizadas sobre a mãe e o feto. Esta abordagem é

multiprofissional, incluindo muitas vezes o pneumologista,

radiologista, obstetra, enfermeiro e fisioterapeuta.

Em muitas circunstâncias, a gravidez afeta claramente o

comportamento da doença e, em outros, a doença afeta

fortemente os resultados da gravidez. Além do mais, expor as

gestantes a riscos como tabagismo e radiações podem alterar

o desenvolvimento fetal. Dano fetal associado à farmacoterapia

das doenças respiratórias e preocupações de teratogenicidade

e oncogenicidade complicam o quadro ainda mais.

Portanto, nós profissionais da área respiratória devemos

estar preparados para abordar e tratar gestantes, visto a alta

prevalência das doenças respiratórias. Em acréscimo, com

os avanços no tratamento, crianças com graves doenças

hereditárias como a fibrose cística estão vivendo mais e

chegam a idade reprodutiva.

Portanto, o objetivo desta edição é alertar e preparar os

profissionais da área respiratória com conhecimentos básicos

que abordam desde o desenvolvimento pulmonar fetal até a

prevenção e tratamento de doenças muito comuns em nosso

meio e que podem ser negligenciados. Certamente, devem

existir muitos outros assuntos relacionados a gestação que

necessitam ser abordados. Contudo, este é o primeiro

fascículo destinado exclusivamente a este tema e esperamos

que sirva de inspiração a muitos colegas para a continuidade

de seus estudos.

Esperamos que todos aproveitem a leitura!!

Oliver A. Nascimento

Vice-presidente da SPPT e Editor do Pneumologia Paulista

olivernascimento@yahoo.com.br

Carlos Jardim

Co-editor do Pneumologia Paulista

jardim.carlos@uol.com.br

6 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


TEMAS EM DESTAQUE

Particularidades do tabagismo e seu

tratamento na gestante

AUTORES: Kênia Schultz 1 ; Angelo Xerez Cepêda Fonseca 1 ; Maria Vera Cruz de Oliveira Castellano 2

1Residente de Pneumologia do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório (DAR) do Hospital

dos Servidores Públicos Estaduais

2Diretora do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório (DAR) do HSPE / Coordenadora do

Ambulatório de Tabagismo (DAR) do HSPE

Introdução

Nos últimos 20 anos, a prevalência do tabagismo tem

diminuído nos países desenvolvidos e aumentado nos países

em desenvolvimento. Prevê-se que o total de mortes

atribuíveis ao tabaco aumentará de 5,4 milhões em 2005 para

6,4 milhões em 2015 e 8,3 milhões em 2030, com 80% dessas

mortes adicionais ocorrendo em nações em

desenvolvimento. 1 As taxas de prevalência de tabagismo

ainda são maiores entre os homens, mas há uma tendência

de aumento do tabagismo entre as mulheres jovens, apesar

dos obstáculos culturais e religiosos. O baixo nível de

escolaridade é um fator de risco para iniciação ao tabagismo

entre as mulheres como relata Nisar após avaliação de uma

amostra de mulheres de uma comunidade no Paquistão,

sendo as analfabetas mais susceptíveis a iniciar o hábito

de fumar, do que aquelas com mais de cinco anos de

escolaridade. 2

Nas mulheres ocorrem consequências do tabagismo

específicas como osteoporose, infertilidade, câncer de colo

de útero e problemas relacionados com a gravidez. Também

doenças relacionadas ao tabagismo, comuns a ambos os

sexos estão em ascensão entre as mulheres, como a doença

pulmonar obstrutiva crônica, e o câncer de pulmão que já

ultrapassou o câncer de mama como a principal causa de

morte nos Estados Unidos (EUA). 3

No Brasil as doenças cardiovasculares (infarto agudo do

miocárdio e acidente vascular encefálico), as neoplasias

(mama, pulmão e colo de útero) e as doenças respiratórias

são as principais causas de morte na população feminina. 4,5

Além do tabagismo ativo, a exposição ao fumo passivo é

uma grande ameaça para a saúde das mulheres, fetos e

crianças, com prevalência estimada de 37 a 70%, e maior

exposição a mulheres em idade reprodutiva.

Não existem dados sobre a prevalência do tabagismo entre

as gestantes no Brasil. Nos EUA levantamento de 2004

mostra uma prevalência do tabagismo de 18% entre as

gestantes, sendo que entre 15-17 anos esta taxa sobe para

26%, contra 20% entre não gestantes na mesma faixa etária. 6

Na Inglaterra em 2005 17% das gestantes eram tabagistas. 7

Consequências do tabagismo na gestação 8,9,10

Na gestação, o metabolismo da nicotina é mais rápido e

os níveis de nicotina no feto são 15% maiores que os

maternos. Na gestante tabagista há uma maior expressão do

receptor da ocitocina, o que se relaciona com a maior

ocorrência de partos prematuros e abortos. A menor

concentração de gonadotrofina coriônica presente nas

gestantes que fumam também se asssocia à maior prevalência

de abortos nesta população. A ação vasoconstritora da

nicotina nos vasos uterinos e da placenta está associada à

redução do fluxo sanguíneo, menor oferta de oxigênio e

nutrientes para o feto, maior concentração de

carboxihemoglobina que também concorre para menor

concentração de oxigênio na placenta e feto, além de

potencializar o risco de eventos trombóticos.

O aumento da homocisteína presente na gestante

tabagista pode causar retardo do crescimento intrauterino,

placenta prévia, ruptura prematura de membranas, fetos

PIG (pequeno pra a idade gestacional), sangramentos e

gravidez ectópica.

É descrita uma diminuição do colágeno tipo III que se

relaciona com o descolamento prematuro de membranas. O

aborto espontâneo tem sido relacionado ao tabagismo ativo

e passivo da gestante. Em 2009, uma metanálise 11 foi

publicada evidenciando um aumento significativo na

probabilidade de aborto espontâneo em gravidez realizada

por reprodução assistida no grupo de fumantes.

Outras complicações da gestação como placenta prévia

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 7


são mais frequentes em gestantes tabagistas como

documentou Castels 12 , apontando um risco relativo de 1,58.

A gravidez ectópica estaria relacionada com o sinergismo

do tabagismo com a doença inflamatória pélvica. Bouyer e

colaboradores avaliaram os fatores de risco em 803 casos de

gravidez ectópica ocorridos na França entre 1993 e 2000.

Entre os principais fatores de risco encontraram o tabagismo

(RR=3,9) e a doença pélvica infecciosa (RR=3,4). Foi descrita

relação direta com a intensidade do tabagismo, sendo o risco

relativo para as fumantes de 1 a 9 cigarros/dia 1,6 e para as

que consumiam mais de 20 cigarros 3,9. 13

A ação vasoconstritora da nicotina e o menor aporte de

oxigênio e nutrientes para o feto podem resultar em retardo

do crescimento fetal nas gestantes fumantes culminando com

o nascimento de recém nascidos pequenos para a idade

gestacional. Estudo realizado no município de Rio Grande

(RS) em 2007 avaliou 2484 gestantes, com prevalência de

tabagismo ativo de 23% e passivo de 29%. Os recém nascidos

de mães fumantes tiveram, em média, redução de 223,4 gr

(IC95%:156,7-290,0) no peso. 14

Os danos celulares e moleculares causados pelo

tabagismo materno podem afetar o desenvolvimento fetal,

havendo relatos de maior frequência de hiperglobulia fetal,

natimortos, maior mortalidade neonatal e perinatal,

malformações congênitas, sendo a fissura labial e palatina a

mais prevalente, síndrome da morte súbita do bebê, e baixo

desenvolvimento físico e intelectual. 15

Há evidência de que o tabagismo materno pode reduzir o

suprimento de leite materno pela diminuição dos níveis de

prolactina, sendo que Liu 16 demonstrou uma maior frequência

de desmame precoce.

Particularidades do tabagismo entre as

gestantes

Segundo DiClemente 8 as mulheres grávidas tabagistas

podem ser divididas em três grupos: aquelas que param de

fumar porque planejaram engravidar (grávidas desistentes),

mulheres que param de fumar imediatamente após saberem

sobre a gravidez (desistentes espontâneas), e mulheres que

fumam durante a gestação. As grávidas desistentes são mais

conscientes de que o tabagismo representa risco para a saúde

fetal e tendem a permanecer como não fumantes, se

motivadas. As desistentes espontâneas conseguem

permanecer sem fumar na gravidez numa taxa em torno de

80%, porém 70% delas recaem num intervalo de até seis meses

após o parto. As tabagistas gestantes frequentemente advêm

de classe socioeconômica menor, tem mais problemas

emocionais e psicológicos, mais problemas familiares, maior

dependência à nicotina, em geral se alimentam de forma

inadequada, podem ser dependentes de outras drogas e fazem

o pré natal de forma irregular.

Em estudo realizado com 1264 gestantes foi observada

uma prevalência de 21,1% de depressão, sendo o tabagismo

um dos fatores de risco mais importante (RR=1,53). 17

Fang 18 descreve que as mulheres que retornam ao

tabagismo no pós parto tendem a ser mais jovens, fumantes

de maior número de cigarros e param de fumar no terceiro

trimestre da gestação; e que as razões para a recaída são a

vulnerabilidade para fumar, a interrupção prévia não por si

mas pelo filho, nostalgia pessoal do passado, utilização

do cigarro para controle de emoções e stress e preocupação

com o peso. 19 As mulheres com duas ou mais gestações

apresentam maior tendência de manter o tabagismo

inalterado, ou até mesmo aumentado durante a gestação e

o aleitamento. 20

Tratamento

A gestação representa uma situação especial e nova na

vida da mulher. Assim, pode ser um bom momento para a

promoção da cessação do tabagismo, uma vez que os

benefícios extrapolam a saúde da mulher e abrangem também

a saúde do feto.

O conhecimento sobre os riscos do tabagismo é um fator

importante para a sua interrupção definitiva. As campanhas

educativas sobre o tabagismo muitas vezes enfocam

principalmente os riscos para os homens. As mulheres

frequentemente não associam o tabagismo aos problemas

que podem ocorrer na gestação. O estudo de Bhanji com

250 mulheres em idade reprodutiva mostrou que enquanto

um terço delas relacionavam o tabagismo com doença

pulmonar, apenas 7% o relacionavam com menor peso do

recém nascido e menos de 1% com aborto, parto prematuro

e natimorto. 21

A gestação e o puerpério são momentos importantes para

a cessação do tabagismo, pois as mulheres se encontram

motivadas por vários motivos: preocupação com a saúde

do bebê, presença de emese gravídica, desejo de amamentar

e pressão familiar e social. A consulta pré natal pode ser a

forma mais eficiente de esclarecimento sobre os riscos do

tabagismo, e para a promoção da cessação do tabagismo.

Soma-se ainda o fato de que as gestantes podem durante a

consulta expor dúvidas, medos e angústias decorrentes da

gestação, que eventualmente causam ansiedade e

depressão.

A intervenção comportamental no pré natal é uma boa

ferramenta na diminuição da prevalência do tabagismo entre

as gestantes. O atendimento individual propicia uma relação

de confiança entre a gestante e o médico. Também os maridos

devem ser orientados uma vez que o cônjuge fumante é

fator preditivo de insucesso para a cessação do tabagismo.

O INCA sugere que o aconselhamento à gestante

tabagista deve sempre incluir a caracterização da história

tabagística, a avaliação do grau de motivação, a escolha da

data para parar de fumar, e assistência para a manutenção

da abstinência a longo prazo.

No aconselhamento devem ser incluídas perguntas sobre

8 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


a decisão da paciente em parar de fumar, as expectativas

em permanecer livre do cigarro, conhecer o suporte familiar

da paciente, avaliar o conhecimento sobre o impacto

positivo de abandonar o tabagismo, e o potencial para

recaída, alertando para os eventos que podem

desencadeá-lo. Também deve ser desmistificada a crença

de que fumar melhora as sensações desagradáveis da

gravidez. Além da orientação sobre o treinamento de

habilidades para lidar com a vontade de fumar, deve ser

estimulada a prática de exercícios físicos e formas de

relaxamento.

Lumley 22 e colaboradores avaliaram 65 estudos e

concluíram que as intervenções cognitivo-comportamentais

e a entrevista motivacional reduziram a prevalência de

tabagismo na gestação, o baixo peso ao nascer e o número

de partos prematuros. O uso de incentivos no pré natal

auxiliaram 24% das mulheres a pararem de fumar na gestação.

Existem vários estudos que apontam o incentivo

financeiro como fator importante para a cessação do

tabagismo no acompanhamento pré natal. 23

São preditores de recaída durante a gravidez a pouca

credibilidade sobre os malefícios do tabaco ao feto, a crença

da baixa capacidade de se manter sem fumar, multiparidade,

falta de suporte social, stress, período curto de cessação

antes da primeira visita pré natal, baixa escolaridade e gravidez

precoce. Em um estudo prospectivo com 106 mulheres que

haviam parado de fumar durante a gestação foi observado

que na sexta semana pós parto 24% já haviam retomado o

tabagismo de forma regular e ao término do sexto mês a taxa

de racaída era 40%. 24

A prevenção e o tratamento da recaída pós parto devem

ser intensamente trabalhados, para que não seja

comprometida a cessação definitiva do tabagismo.

Terapia farmacológica

A terapia farmacológica auxiliar tem uso muito restrito

para a gestante devido à possibilidade de toxicidade fetal,

sendo que o emprego destas drogas tem uma relação custobenefício

incerta.

Nos casos em que a gestante não for capaz de interromper

o tabagismo apenas com o auxílio de intervenções não

farmacológicas, deve-se considerar o uso da terapia de

reposição de nicotina. 25

Na gravidez as formulações de liberação intermitente

(goma de mascar, pastilhas) devem ser preferidas por

disponibilizarem ao feto uma dose total diária de nicotina

menor do que as apresentações de liberação lenta (adesivo).

Wisborg avaliou 250 gestantes sendo que 124 receberam

adesivos com 15mg de nicotina por oito semanas e 10mg por

três semanas. A taxa de abstinência foi 14% um ano após o

parto, e a conclusão é de que o uso de adesivo de nicotina

não aumentou as taxas de abstinência de forma significativa

em comparação ao placebo, porém o peso dos recém

nascidos foi 186 gramas maior no grupo tratado com

reposição de nicotina. 26

Em estudo randomizado Coleman e colaboradores

avaliaram o efeito do adesivo de nicotina de 15 mg por oito

semanas em 1050 gestantes. O desfecho primário era a

abstinência no momento do parto validado pela monoximetria

ou cotinina salivar. O grupo que recebeu a reposição de

nicotina apresentou taxa de abstinência de 9,4% enquanto

que no grupo que recebeu placebo a taxa foi de 7,6% / RR1,26

– IC95%:0,82-1,96. Os efeitos colaterais foram semelhantes

nos dois grupos corroborando com a segurança do uso da

reposição de nicotina neste grupo de pacientes. 27

É recomendado o uso de repositores de nicotina de liberação

rápida para mães que amamentam já que a quantidade de nicotina

excretada no leite materno é bem pequena, trazendo um risco

menor ao bebê, frente ao grande benefício da proteção contra

as consequências do tabagismo passivo.

A bupropiona e a vareniclina estão contraindicadas na

gestação por não haver segurança estabelecida para

gestante. A bupropiona está relacionada com uma maior

incidência de abortos.

Conclusão

O tabagismo na gestação é um fator prevenível de

complicações materno-fetais. A gestação é um ótimo momento

para a interrupção do tabagismo, pois a gestante muitas

vezes se encontra em fase adequada de motivação. A

intervenção comportamental deve ser sempre a primeira

opção. O tratamento farmacológico para cessação do

tabagismo na gestante é restrito devido a possibilidade de

toxicidade fetal.

O acompanhamento após o parto é obrigatório para

prevenir recaídas e manter a abstinência alcançada na gestação.

Devem ser implantadas políticas públicas de tratamento

do tabagismo nas gestantes uma vez que o custo benefício

em relação à saúde materno-fetal é significativo.

Para prevenir-se os efeitos do tabagismo na gestação toda

mulher em idade fértil, que esteja ou não considerando a

hipótese de engravidar, deve ser aconselhada pelo seu

ginecologista a parar de fumar antes da concepção.

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Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 9


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Kênia Schultz

keniaschultz@click21.com.br

10 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


TEV na gestante: Prevenção,

Investigação e Tratamento

AUTORAS: Eloara Vieira Machado Ferreira 1 ; Danielle Silva Almeida 2 ; Jaquelina Sonoe Ota Arakaki 3

1Médica do Grupo de Circulação Pulmonar e Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício da

Unifesp/Escola Paulista de Medicina (EPM)

2Residente do Programa de Pneumologia da Unifesp/EPM

3Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia e Coordenadora do Grupo de Circulação Pulmonar

da Unifesp/EPM

A gestação é um importante fator de risco para o

surgimento de tromboembolismo venoso (TEV), sendo 4-5

vezes mais frequente quando comparado a mulheres nãográvidas,

mas com risco absoluto baixo, em torno de 2:1000

gestações. 1 A embolia pulmonar (EP) ainda é uma das

principais causas de mortalidade materna, principalmente

devido à falta de diagnóstico e tratamento corretos, seja por

receio em se utilizar métodos diagnósticos que envolvam

radiação ou pelo uso de anticoagulantes. Estima-se que nos

EUA e na Europa, o risco de morte secundário à EP esteja

entre 1,1 a 1,5 óbitos a cada 100.000 partos nos Estados

Unidos e Europa. 2 Em mulheres em idade reprodutiva, mais

da metade dos eventos trombóticos estão relacionados à

gestação. Esta predisposição é resultante da soma dos

componentes da tríade de Virchow: I) estado de

hipercoagulabilidade (procoagulantes > anticoagulantes), de

forma a proteger a mulher de hemorragia durante o parto e

puerpério, II) estase venosa, por dilatação e compressão

dos vasos com diminuição do retorno venoso e (III) injúria

endotelial, por lesão dos vasos durante a evolução do parto

e/ou da cesárea (lesão cirúrgica). Apesar da fase pós-parto

acarretar em maior risco de TEV (ao redor de 60%), este

persiste por todo o período gestacional, incluindo os dois

primeiros trimestres. 3 Desta forma, o aconselhamento e

avaliação de risco para TEV devem ocorrer antes da gestação

propriamente dita. Apesar do reconhecimento da morbimortalidade

materna envolvida num evento de TEV, faltam

estudos controlados, principalmente em relação a um

algoritmo diagnóstico, a ser instituído durante a gestação e

puerpério.

I. Fatores de Risco

Os fatores de risco maternos para TEV podem estar

relacionados com aqueles da população geral, por ex.,

obesidade e tabagismo, assim como relacionados à própria

gestação (tabela 1). Num levantamento realizado no Reino

Unido, mais de 75% dos óbitos maternos por EP foram

identificados fatores de risco. 4 O principal deles é a história

de TEV prévio, principalmente quando a etiologia não foi

identificada ou quando relacionado à utilização de

hormônios. 4,5 A cesárea é um fator de risco independente no

pós-parto e quando utilizado a tromboprofilaxia regularmente,

o risco de EP diminuiu em 50% (0,45 vs 0,22 para 1000

partos). 3,6 A presença de trombofilias é encontrada na mesma

proporção em mulheres gestantes e não gestantes com TEV,

não sendo uma condição que deva ser pesquisada em

mulheres assintomáticas quando da decisão em engravidar

ou utilizar reprodução assistida para este fim. As trombofilias

mais comuns são o fator V de Leiden e a mutação do gene da

protrombina, sendo que o primeiro, por ex., apesar de alto

Idade > 35 anos Anemia

Obesidade (IMC > 35 kg/m2 Tabela 1: Fatores de risco para TEV durante a gestação e no puerpério:

) Anemia falciforme

Ganho de peso > 21 kg Lúpus eritematoso sistêmico

Imobilidade Transfusão sanguínea

Tabagismo Doenças cardíacas

Trombofilia Parto cesárea

História pessoal ou familiar de TEV Pré-eclâmpsia

Fertilização in vitro Hemorragia pós-parto

Paridade > 1 Infecção puerperal

Gestação múltipla

Adaptado da referência

Retardo do crescimento fetal

8 .

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 11


Tabela 2: Estratégias sugeridas para profilaxia durante a gestação e no pós-parto em mulheres sem anticoagulação prolongada:

Baixo risco:

1.Qualquer trombofilia (exceto fator V Leiden

e mutação da protrombina G20210A

homozigotas) sem TEV prévio ou história

familiar de TEV

Risco intermediário:

1.Episódio único de TEV provocado por fator

de risco transitório, não relacionado à

gestação ou uso de contraceptivo oral.2.

Sem TEV anterior com trombofilia (exceto

fator V Leiden e mutação da protrombina

G20210A homozigotas) e história familiar

positiva

Risco alto:

1.Fator V Leiden e mutação da protrombina

G20210A homozigotas.2.Episódio único de

TEV não provocado3. Episódio único de TEV

provocado por uso contraceptivo oral ou

relacionado à gestação ou pósparto.4.Episódio

único de TEV associado à

qualquer trombofilia.5.Vários eventos prévios

de TEV sem uso de anticoagulação

prolongada.

Adaptado da referência 8 .

risco relativo (aumenta em 8x) tem baixo risco absoluto para

o surgimento de TEV na gestação (1,1%). 7 O risco absoluto

de TEV aumentará nas gestantes portadoras de trombofilia

quando tiverem história familiar positiva.

Prevenção

A ACCP publicou em 2012 novas orientações quanto à

indicação ou não de tromboprofilaxia na gestação 8 ,

entretanto, a maioria das recomendações foi baseada em

estudos observacionais ou extrapolação de outras

populações, demonstrando a necessidade de estudos

controlados nesta população especial. Em linhas gerais, a

prevenção com tromboprofilaxia deve ser instituída quando

da presença de fatores de alto risco e/ou associados,

devendo ser ponderado o risco-benefício para profilaxia no

pós-parto ou durante a gestação (tabela 2). A escolha da

droga deve ser baseada nos potenciais riscos de sangramento

e anormalidades fetais assim como eficácia e adequação da

posologia e via de aplicação para conforto da paciente, sendo

as heparinas as droga de escolha por não atravessarem a

placenta. As HBPM têm como vantagens menor risco de

HIT assim como administração uma vez ao dia. Os

antagonistas de vitamina K (AVK) atravessam a barreira

placentária com risco de má-formação fetal no 1º trimestre e

hemorragia fetal periparto no 3º trimestre. 9 Vide tabela 3 para

Gestação

Vigilância clínica

Vigilância clínica

Dose profilática ou

intermediária de HBPM.

Pós-parto

Vigilância clínica

1.Dose profilática ou intermediária

de HBPM por 6 semanas. 2.Em

mulheres sem deficiência da

proteína C ou S, antagonistas da

vitamina K podem ser usados de

forma alternativa (para RNI 2,0-3,0).

1.Dose profilática ou intermediária

de HBPM por 6 semanas. 2.Em

mulheres sem deficiência da

proteína C ou S, antagonistas da

vitamina K podem ser usados de

forma alternativa (para RNI 2,0-3,0).

doses de profilaxia e tratamento sugeridos para HBPM (via

subcutânea) e heparina não-fracionada (HNF).

Orientações da profilaxia farmacológica (baseada na

ACCP 2012) 8 :

1. HBPM ao invés de HNF;

2. HBPM ao invés de AVK, em toda a gestação e parto;

3. AVK poderão ser utilizados na profilaxia estendida após

o parto;

4. Utilização limitada do fondaparinux e inibidores diretos

da trombina parenteral naquelas com alergia importante à

heparina e que não possam receber danaparoides;

5. Evitar o uso de inibidores orais diretos da trombina

(dabigratan) e do fator anti Xa (rivaroxaban, apixaban).

Principais indicações de profilaxia de TEV na gestação

e puerpério (baseada na ACCP 2012) 8 :

1. Em pacientes submetidas à cesárea sem outros fatores

de risco, a profilaxia não está indicada, entretanto, naquelas

com risco aumentado deve-se manter a profilaxia

farmacológica (ou mecânica se contraindicação) após o parto,

enquanto hospitalizada;

2. Para pacientes com alto risco e que persistem após o

parto, sugere-se manter a profilaxia estendida pós-alta por

no mínimo 6 semanas após o parto;

12 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


3. Nas gestantes com TEV prévio, estender a profilaxia

por 6 semanas após o parto (HBPM ou AVK para RNI entre

2,0-3,0). Se o risco de recorrência for baixo, manter a vigilância

clínica e não instituir profilaxia farmacológica durante a

gestação. Se risco moderado a alto, manter a profilaxia

farmacológica durante toda a gestação com HBPM.

4. Em relação às trombofilias, gestantes homozigotas para

o fator V de Leiden ou da mutação do gene da protrombina

sem antecedente de TEV mas com história familiar positiva

para TEV, profilaxia farmacológica durante toda a gestação

(com HBPM) e estendida por mais 6 semanas após o parto

(HBPM ou AVK para RNI entre 2,0-3,0). Para outras

trombofilias, vigilância clínica durante a gestação e profilaxia

farmacológica estendida após o parto.

5. Naquelas homozigotas para o fator V de Leiden ou da

mutação do gene da protrombina sem antecedente de TEV e

sem história familiar para TEV, vigilância clínica durante a

gestação e profilaxia farmacológica estendida por 6 semanas

após o parto. Para outras trombofilias, somente vigilância

clínica.

6. Em pacientes submetidas à reprodução assistida, não

se recomenda o uso de tromboprofilaxia, entretanto, se

desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana,

manter por 3 meses após o resolução da síndrome;

7. Pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolípide

(confirmação laboratorial e história clínica de 3 ou mais

abortos) recomenda-se profilaxia durante a gestação com

HNF ou HBPM combinada com baixa dose de aspirina (75-

100 mg/dia).

8. Pacientes com prótese cardíaca valvar mecânica, manter

anticoagulação com duas doses diárias de HBPM ou HNF

(ajustada pelo fator antiXa ou TTPa respectivamente) ou

após a 13ª semana, trocar por antagonista da vitamina K até

próximo do parto. Nestes casos, o tratamento deve ser

individualizado de acordo com a vontade da paciente,

pesando-se os riscos entre a trombose da valva ou

anormalidades fetais.

Investigação

Devido ao risco aumentado de TEV durante toda a

gestação e puerpério, um diagnóstico acurado é

imprescindível para diminuir a morbimortalidade materna e

para o planejamento da anticoagulação (para que não seja

instituída de forma inadequada), do parto e da profilaxia em

futuras gestações, assim como para o uso de contraceptivos.

A. História médica e métodos laboratoriais:

A suspeita clínica nem sempre é fácil, uma vez que os

sintomas sugestivos de TEV podem estar presentes durante

uma gestação normal: dispneia, taquicardia, dor torácica e

edema de membros inferiores (MMII). Hipoxemia e colapso

circulatório são menos frequentes. 10 Os escores preditivos,

como o Escore de Wells, não foram validados na gestação,

desta forma, o algoritmo utilizado para não-gestantes,

acessando inicialmente a probabilidade pré-clínica para

determinação do melhor método diagnóstico a ser iniciado,

inexiste.

A utilização do D-Dímero (DD) (produto da degradação

da fibrina) é controversa durante a gestação. Na população

geral é comumente dosado quando da probabilidade clínica

baixa e intermediária, entretanto, durante a gestação seus

níveis aumentam progressivamente (aumento relativo de 39%

para cada trimestre quando comparado à pré-concepção) 11 ,

não sendo possível a utilização dos mesmos níveis de corte

da população geral. 12 No puerpério seus níveis diminuem,

mas não se normalizam até o 1 o mês. Além disto, há relatos de

casos de falsos-negativos durante a gestação, não sendo

um método seguro para a exclusão de TEV em gestantes. 13

Em virtude do exposto, não há um consenso sobre a utilização

do DD na gestação. 14-17

A gasometria arterial não é um exame com boa sensibilidade

nem especificidade e alcalose respiratória pode ser

encontrada em gestação sem complicações. 18

B. Métodos de imagem:

Apesar de se evitar exames invasivos, desconfortáveis e

que necessitem de radiação durante a gravidez, as possíveis

complicações desses exames são menos deletérias tanto para

a mãe quanto para o feto que o não diagnóstico de TEV.

1.Avaliação de Trombose Venosa Profunda (TVP):

Ultra-som doppler (USG):

A maioria das TVP ocorrem nos MMII e pelve, sendo que

a localização é diferente quando comparado gestantes e não

gestantes. Nas gestantes, 82% dos trombos são na perna

esquerda sendo que 71% são proximais (femoral ou ilíaca),

com risco aumentado de embolização nesta topografia. 19,20.

Numa revisão sistemática recente foi demonstrado que 64%

das TVP ocorrem nas veias ilíaca-femorais e 17% nas ilíacas

isoladamente. 20

Não há escores validados, mas num estudo onde foi

solicitado avaliação empírica dos médicos sobre a suspeita

ou não de TVP, quando houve a suspeita clínica, a

positividade para TVP foi maior, tendo sido sugerido a

utilização de três regras: (1) sintomas na perna esquerda, (2)

diferença da circunferência das panturrilhas > 2 cm e (3)

apresentação no 1 o trimestre da gestação. 21. Apesar de não

ter sido diagnosticado TVP naquelas sem nenhum dos 3

sintomas e aumento da chance com a presença de um (16,4%)

ou dois e três dos sintomas (58,3%), este “escore” ainda

precisa de validação.

O método de escolha para detecção de TVP é a USG de

MMII, mas que deve ser adaptado para gestantes, ou seja,

avaliação de veias proximais deve ser sempre incluída devido

à maioria das TVP acontecer neste sítio. É um exame rápido,

não invasivo, com sensibilidade e especificidade de 95 e

96%, respectivamente, para casos de trombo em veias

proximais. 22 Se a suspeita clínica for alta e a USG for negativa,

repetir o exame no 3 o e 7 o dias, ou prosseguir com outros

métodos de imagem. Num estudo com 149 gestantes para

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 13


Peso

Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina (75 U/Kg/dia) Heparina não fracionada

< 50 Kg

20 mg/dia 2500 U/dia 3500 U/dia

50 – 90 Kg

40 mg/dia 5000 U/dia 4500 U/dia

91 – 130 Kg

60 mg/dia* 7500 U/dia* 7000 U/dia*

130 – 170 Kg

80 mg/dia* 10000 U/dia* 9000 U/dia*

> 170 Kg

0,6 mg/Kg/dia* 75 U/Kg/dia* 75 U/Kg/dia*

Dose profilática alta

(intermediária) 50-90 Kg

40 mg 12/12h 5000 U 12/12h 4500 U 12/12h

Dose ajustada

5000-10.000 UI 12/12h

ajustado para TTPa 2-3x

basal

Tratamento

1 mg/Kg 12/12h 100 U/Kg 12/12h 175 U/Kg/dia

80 UI/kg em bolus

ou1,5 mg/Kg/dia ou 200 U/Kg/dia

endovenoso seguido de

18UI/kg/h para TTPa 2-3x

o basal

* pode ser dividido em duas doses. Adaptado da referência 8,15 Tabela 3: Regimes para profilaxia e tratamento sugeridos para heparina de baixo peso molecular (via subcutânea) e heparina

não-fracionada:

.

avaliação da positividade do USG proximal no diagnóstico

de TVP, foi demonstrado que o risco de falso-negativo em 3

meses deste tipo de avaliação (na suspeita clínica e seriado

se negativo nos dias 3 e 7, sem introdução de anticoagulação)

foi de 0,7%. 23

Na suspeita de EP associada, se a USG for positiva para

TVP, não há necessidade da realização de outros métodos

de imagem, visto que o tratamento (anticoagulação) será o

mesmo. 16

Outros métodos de imagem:

A ressonância magnética venosa (venoRNM) pode ser

usada em casos que não foi possível chegar ao diagnóstico

através da USG, sem a necessidade da utilização de contraste,

principalmente para avaliação de veias proximais. Tem boa

sensibilidade (87-100%) e especificidade (95-100%) para

detectar obstrução na veia cava, região pélvica e MMII

(menor para região abaixo do que acima dos joelhos). Sua

segurança na gestação ainda não foi comprovada, mas

apesar de não haver evidências de efeitos adversos,

recomenda-se evitar no 1 o trimestre. 15

A venografia é o método considerado padrão áureo,

entretanto, devido à radiação, será utilizado somente se alta

suspeita de TVP sem confirmação por outros exames. Lembrar

que é um método invasivo, incômodo e em alguns estudos,

mesmo com radiologistas experientes, tem chance da técnica

ser inadequada ao diagnóstico em quase 20% dos casos. 24

Recomendações para o diagnóstico de TVP em gestantes

(baseado na ACCP 2012) 24 :

1. Na suspeita de TVP distal, avaliação inicial sempre com

a USG proximal em relação aos outros métodos.

2. Na suspeita de TVP com USG proximal inicial negativo,

reavaliar com USG no 3 o e 7 o dias ou a dosagem de DD de alta

sensibilidade na apresentação sem outros exames. Se USG

negativo e DD negativo ou USG seriada negativa, não realizar

outros exames. Todavia, se o DD for positivo, uma avaliação

adicional com repetição de USG proximal deve ser realizada

predominantemente em relação à venografia ou USG perna

inteira.

3. Se sugestivo de TVP isolada de ilíaca e sem evidência

de TVP na USG proximal, outros testes deverão ser

realizados, como USG Doppler de veia ilíaca, venografia ou

venoRNM do que USG seriada.

2. Avaliação de Embolia Pulmonar (EP):

Ao se decidir sobre qual o melhor método a ser utilizado

na gestação para o diagnóstico da EP, deve-se levar em

consideração os riscos-benefícios em relação à exposição à

radiação ionizante materna e fetal (tabela 4), o contraste a

ser utilizado (tabela 5) e na probabilidade de se fazer o

diagnóstico com o método escolhido, evitando exposições

subsequentes. 16,25 É considerado uma exposição menor do

que 50mGy como segura. 25 O risco potencial

(matematicamente calculado e não por seguimento a longo

prazo) seria de carcinogênese materna para câncer de mama

e de pulmão e para o feto, de leucemia. 16 Em relação ao uso

de substâncias endovenosas (contraste iodado ou

gadolíneo), ambas atravessam a placenta e entram na

circulação fetal e líquido amniótico (tabela 5). 25 Por fim, ainda

não há respostas em relação ao qual o método de escolha a

ser utilizado, com acurácia semelhante entre a

angiotomografia de tórax (angioTC) e a cintilografia

pulmonar. Um algoritmo diagnóstico (figura 1) foi proposto

como sugestão, devendo ser individualizado e adaptado

conforme a situação e compreensão materna dos riscosbenefícios

de cada método a ser empregado.

Radiograma de tórax (Rx tórax):

É um exames inespecífico, com baixa dose de radiação

materno-fetal (tabela 4), que poderia contribuir para a

14 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


Tabela 4: Doses de radiação materna e fetal associada aos testes diagnósticos para embolia pulmonar.

Teste diagnóstico

Dose total permitida

Rx tórax (2 incidências)

Cintilografia V/Q

Angio TC tórax

Angiografia digital

Tabela 5: Considerações e recomendações para o uso de contraste iodado e baseado com gadolíneo

durante a gestação e lactação.

Contraste iodado

Contraste com gadolíneo

Considerações

Gestação

1. Dados em relação à dose 1. Poucos estudos avaliaram

fetal são escarsos.

a exposição fetal.

2. Sem relatos de má

2. Não há estudos de longo

formações ou efeitos

prazo para avaliação de riscos

colaterais em recémnascidos.

em humanos.

3. Pode induzir hipotireodismo 3. O gadolíneo livre pode ser

neonatal.

potencialmente neurotóxico.

Recomendações

Considerações

Dose fetal (mGy)

< 50

0,0005-0,01

0,32-0,74

0,01-0,66

0,5

1. Triagem neonatal para

hipotireodismo na 1ª sem de

vida.

2. A indicação da utilização do

contraste deve ser

imprescindível para o

diagnóstico.

3. O consentimento informado

sobre os riscos e benefícios

deve ser obtido.

Lactação

1. A dose absorvida pelo

lactente através do leite

materno é 0,5% da dose

materna.

2. A amamentação após o

contraste é segura.

Recomendações 1. Mães “preocupadas” podem

ser instruídas a desprezar o

leite por 24h após o contraste.

Adaptado da referência 25 .

exclusão de diagnósticos alternativos, como pneumotórax.

Entretanto, sua maior importância é em relação ao próximo

método diagnóstico a ser escolhido para a investigação, ou

seja, se normal, aumenta a chance de diagnóstico por

cintilografia e, se alterado, pela angioTC. 16,26

Dose de radiação (mGy)

< 0,1

0,1-10

0,1-10

0,1-10

Dose materna (dose total efetiva

para o corpo todo em mSv)

1. É consenso de que o

gadolíneo não deve ser usado

na gestação a menos que os

benefícios ultrapassem os

riscos.

1. Aproximadamente 0,01% é

excretado pelo leite materno.

2. A amamentação após o

contraste é segura.

0,1

1-2,5

4-18

7-28

Abreviaturas: Rx: radiograma; V/Q: ventilação e perfusão; TC: tomografia computadorizada. Adaptado da referência 16,25 .

1. Mães “preocupadas” podem

ser instruídas a desprezar o

leite por 24h após o contraste.

Cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q)

É um método diagnóstico que utiliza radioisótopos

endovenoso e inalatório. Apesar da utilização da perfusão e

da ventilação aumentarem a probabilidade de diagnóstico,

um Rx tórax normal prescinde a fase de ventilação, diminuindo

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 15


Fig. 1: Algoritmo diagnóstico para suspeita de embolia pulmonar na gestação.

Vide texto para maiores explicações. Abreviaturas: MMII: membros inferiores; USG: ultra-som doppler; Rx tórax: radiograma de tórax;

angio TC: angiotomografia computadorizada de tórax; V/Q: cintilografia de ventilação-perfusão. Adaptado das referências 8 e 16 .

à exposição materno-fetal com resultados normal ou de alta

probabilidade em 94-96% dos casos com valor preditivo

negativo de 100%. 16,26 A radiação materna, especialmente

nos seios, é 40 vezes menor quando comparado à angioTC.

A exposição fetal está dentro do aceitável (< 50mGy) (tabela

4). Dose usuais de radioisótopos não expõem o feto a doses

altas, entretanto, quando utilizado durante a amamentação,

o leite deve ser desprezado nas próximas 12h. 16,17,25

Angiotomografia computadorizada de tórax (angioTC)

A angioTC tem boa sensibilidade e especificidade (83 e

95%, respectivamente), mas com exposição materna e dos

seios um pouco maior do que a cintilografia, mas com uma

menor dose fetal. Para minimizar à exposição materno-fetal

pode-se utilizar protocolos de baixa dosagem sem que isto

prejudique a qualidade da imagem (tabela 4). 16,25 A vantagem

da angioTC é a possibilidade de diagnósticos alternativos,

como pneumonia e edema pulmonar e a menor chance de

não-diagnóstico em relação à cintilografia. 16 Há estudos que

comprovam que a cintilografia tem maior acurácia que a

angioTC, com a ressalva de que os estudos foram

retrospectivos e sem a técnica multi-detectora (MDTC). Um

estudo retrospectivo utilizando esta técnica 27 (MDTC com 4

canais) em 343 gestantes detectou TEV em 2,9% dos casos

(9 pacientes), sendo que entre os resultados negativos, a

técnica mostrou-se adequada (boa imagem obtida) em 79,1%

e inadequada em 20% (a maioria no nível subsegmentar). No

acompanhamento de 3 meses ou 6 semanas de pós-parto

após a exclusão do diagnóstico de EP, nenhuma paciente

apresentou eventos sintomáticos de TEV, demonstrando ser

uma técnica segura para excluir EP em gestantes.

Angioressonância magnética de tórax (angioRNM):

Não há estudo de acurácia ou manejo de EP em gestantes

utilizando a angioRNM. Na população geral, a técnica foi

considerada inadequada para avaliação em 25% dos casos.

Durante a gestação, o uso de contraste com gadolíneo tem

contra-indicação relativa (tabela 5), visto que não se sabe

ao certo os riscos impostos ao feto a longo prazo, uma vez

que tem maior tempo de recirculação, além do risco em animais

de teratogenicidade e neurotoxicidade. A utilização da

angioRNM durante a gestação só deve ser feita em casos

excepcionais. 16,25

Tratamento para TEV

O tratamento a ser instituído tanto para TVP quanto para

EP será o mesmo assim como seguirá recomendação

semelhante para pacientes não-gestantes. A ACCP 2012

16 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


ecomenda o uso de HBPM em relação aos outros

anticoagulantes uma vez que foi demonstrada eficácia e

segurança nesta população. 28 Além disso, é uma classe com

melhor biodisponibilidade, maior meia-vida, dose-resposta

mais previsível e maior segurança materna em relação à

osteoporose e à trombocitopenia. 8 Também é mais

conveniente para ser utilizada em relação às HNF devido à

possibilidade de ser aplicada uma vez ao dia e sem

necessidade de monitoramento. A dose deverá ser ajustada

para o peso, podendo ser aplicada uma ou duas vezes ao

dia. 8,15,17 Ainda é controverso se após um período inicial de

anticoagulação plena, se a dose poderia ser reduzida para

uma dose intermediária ou 75% da dose plena. A manutenção

do tratamento deverá ser por no mínimo 3 meses. 8

A HNF ficará reservada para pacientes instáveis com TEP

maciço, para pacientes em trabalho de parto ou aquelas com

alto risco de sangramento (seu efeito poderá ser revertido

com o uso de protramina e plasma fresco congelado), alergia

à heparina ou insuficiência renal importante. A dose sugerida

para HNF é de 80 UI/kg como dose de ataque e infusão

continua de 18 UI/Kg/h com monitorização do TTPa, para

manutenção de 2-3x o valor basal. 15 A trombólise só será

considerada se houver risco de morte materna. 8

Na proximidade do parto, o tratamento deverá ser utilizado

de acordo com a decisão da equipe multidisciplinar (obstetra,

hematologista, pnemologista e anestesiologista). Idealmente,

o parto deverá ser programado, seja por indução ou por cesárea

eletiva, mas não há contra-indicação se a opção for de parto

espontâneo. 8,15,17 Para se evitar risco de sangramentos

indesejados em partos planejados, no regime de duas vezes ao

dia de HBPM ou HNF, a dose deverá ser suspensa 24h antes,

se estiver recebendo uma dose de HBPM, a paciente receberá

50% da dose no dia anterior ao parto. Naquelas pacientes que

desejarem parto espontâneo, o bloqueio neuroaxial estará

contra-indicado. Naquelas com alto risco de TEV ou de

sangramento, o parto deverá ser planejado e sugere-se trocar a

HBPM por HNF endovenosa, sendo suspensa 4-6h antes do

parto ou do bloqueio epidural. A anticoagulação deverá ser

reintroduzida após o parto, sendo 6-12 horas após parto vaginal

e 12-24h se cesárea, se não houver sangramentos. 8,15,17

1. Complicações maternas da terapia anticoagulante: 8

As possíveis complicações maternas com a terapia

anticoagulante na gestação são as mesmas vistas em

pacientes não-gestantes.

Heparina não-fracionada (HNF): Durante a gestação, a

resposta do TTPA é amenizada devido ao aumento de fatores

que se ligam à heparina, do fator VIII e do fibrinogênio. A

taxa de sangramento pré-parto em gestantes atinge 1%

(semelhante em não gestantes). Quando feito por via

subcutânea, pode haver um efeito anticoagulante

prolongado, devendo seu uso ser mais cauteloso antes do

parto. A HIT não é incomum (em não-gestantes o risco é de

3%). O uso prolongado (> 1 mês) parece ter relação com o

aparecimento de osteoporose. Reações cutâneas adversas

como hematomas, lesões urticariformes, vasculites e necrose

de pele também podem acontecer.

Heparina de baixo peso molecular (HBPM): A frequência

de sangramento significante em gestante atinge 1,98%

durante toda a gestação. A incidência de osteoporose e lesões

cutâneas também é menor quando comparada a da HNF.

2.Complicações fetais da terapia de anticoagulação: 8

Antagonistas da vitamina K (AVK): são capazes de

ultrapassar a placenta e podem acarretar em perda fetal,

hemorragia e teratogenicidade, especialmente quando usados

no primeiro trimestre da gestação.

Heparinas: Tanto a HNF quanto e HBPM não atravessam

a placenta e não têm o potencial de gerar sangramento ou

teratogenicidade no feto, apesar de facilitar o sangramento

na junção útero-placentária.

Outros anticoagulantes: em relação aos pentas-sacarídeos,

inibidores parenterais diretos da trombina, novos inibidores

orais diretos da trombina e do fator anti Xa ainda não há

evidências suficientes dos riscos fetais, devendo ser evitados

na gestação. Há alguns casos reportados com o fondaparinux,

mas utilizado no final da gestação, entretanto, a droga atravessa

a placenta, não sendo possível afastar riscos para o feto.

Conclusão

O TEV é uma das principais causas de morbi-mortalidade,

mas muitas vezes subdiagnosticado, principalmente durante

a gestação. Não há contra-indicação (avaliando sempre o

período gestacional) para o uso de métodos diagnósticos

que usem radiação ou contraste ou a utilização de

anticoagulantes, devendo sempre pesar os riscos-benefícios

de forma minimizar riscos potenciais para o feto e a mãe. É

de extrema importância que todas as condutas em relação à

prevenção, diagnóstico e tratamento do TEV sejam

esclarecidos e compartilhados com a mãe, de forma a se

optar pela melhor decisão.

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Eloara Vieira Machado Ferreira

eloaravmf@yahoo.com.br

18 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


Infecções respiratórias durante

a gestação

AUTORES: Flávio Arbex 1 , Mauro Gomes 2

1Pós-graduando da Programa de Pós-Graduação em Pneumologia( da Unifesp/Escola Paulista de

Medicina (EPM)

2Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e medico do Ambulatório

de DPOC da Disciplina de Pneumologia( da Unifesp/EPM

Introdução

A pneumonia é uma das principais causas de internação

hospitalar no Brasil, com cerca de dois milhões de casos e

um milhão de internações ao ano segundo o DATASUS. 1

Apesar dos avanços na terapêutica antimicrobiana e em

terapia intensiva, a pneumonia que ocorre durante a gestação

ainda associa-se com significante morbidade e mortalidade

maternofetal. 2 Na gestante, a pneumonia é a terceira causa

mais frequente de morte por fatores não obstétricos e é a

causa mais importante de infecção não obstétrica. 3,4 Estudos

recentes mostram que a pneumonia em gestantes não é mais

comum ou mais grave em relação à população geral, todavia,

por afetar mãe e filho, pode levar a um aumento na

probabilidade de partos e puerpérios complicados quando

comparamos com grávidas nas quais a infecção não está

presente. 4 Além disso, a pneumonia durante a gestação

aumenta a probabilidade de parto prematuro, necessidade

de tocólise, de baixo peso ao nascer e de mortalidade fetal. 2

Antes de 1965, a incidência de pneumonia em grávidas

era de 6,5-8,5/1000 partos, taxa esta que declinou para 0,44-

0,78/1000 partos entre o final da década de 1970 e o início de

1980. 5 Estudos recentes mostraram um novo aumento na

incidência devido à possibilidade de mulheres com moléstias

crônicas como, por exemplo,a AIDS, estarem aptas a

engravidar, além do aumento do uso de drogas ilícitas durante

a gravidez. 4 (Tabela 1)

Tabela 1: Incidência de pneumonia em gestantes em várias séries

Estudo

Ano de publicação

Cenário

Benedetti et al

1982 89.219 partos em um hospital universitário

Madinger et al

1989 32.179 em hospital comunitário

Berkowitz e LaSalsa 1990 1120 registros de casos em hospital geral

Munn et al

1999 Estudo comparativo para identificar fatores

de risco associados a Pneumonia na

Gestação (59 casos VS 118 controles)

Jin et al

2003 Incidência de pneumonia na província de

Alberta, Canadá

Fonte: adaptado de Brito V, 2011 (4)

Fisiologia

A gravidez produz no organismo materno uma série de

alterações mecânicas, fisiológicas e bioquímicas em diversos

órgãos e sistemas, incluindo o respiratório.Essas alterações

apresentam-se desde o início da gravidez, persistem até o

puerpérioe devem ser conhecidaspara uma melhor avaliação das

queixas cardiorrespiratórias e/ou doenças pulmonares na gestante.

No início da gravidez há alterações nas vias aéreas

superiores em consequência da elevação dos níveis de

estrogênio, tais como edema, hiperemia, congestão,

fragilidade capilarde mucosa e hipersecreção nasal,

caracterizando uma rinite hormônio-dependente. Essas

modificações afetam 30% das mulheres grávidas,

independente de história prévia de atopia ou do relato em

gestações anteriores, persistem durante todo o período

gestacional e atingem o pico no terceiro trimestre.Obstrução

nasal, espirros, epistaxe, mudança na tonalidade da voz e

respiração bucal são queixas frequentes. Adicionalmente

pode ocorrer diminuição do diâmetro da faringe segundo os

critérios de Mallapanti. Usualmente esse quadro é refratário

ao tratamento e desaparece 48h após o parto. 6,7

Na gestação também ocorrem modificações na

conformação torácicae abdominalda gestante, com

consequente modificação na mecânica respiratória e

diminuição da expansibilidade pulmonar, o que altera os

volumes e capacidades pulmonares. 6,7,8,9

Resultados

0,4 por 1000

0,78 por 1000

2,72 por 1000

0,78 – 2,7 por 1000

1,47 por 1000

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 19


Tabela 2: Efeitos da gravidez na fisiologia respiratória

Vias aéreas

Tórax

Abdômen

Sistema Cardiovascular

Fonte: Adaptado de Hanania, 2006 (10)

Anatômicas

Edema, fragilidade de mucosa, Rinite.

Aumento do diâmetro e ângulo subcostal,

elevação do diafragma.

Uterino

Complacência

Aumento da massa do VE

Volume sanguíneo

Concomitantemente, a progesterona estimula o centro

respiratório levando a hiperventilação e aumento do volume

corrente (VC) e do volume-minuto (VM), sem alterações na

frequência respiratória (f). Isso resulta em alcalose respiratória

moderada, compensada pelo aumento da excreção renal de

bicarbonato e queda dos valores séricos para cerca de 20

mEq/L. O consumo de oxigênio aumenta 20-30% devido às

maiores necessidades metabólicas.Como a alcalose altera a

curva de dissociação da hemoglobina, a grávida com

doenças pulmonares hipoxêmicas tem uma liberação de

oxigênio diminuída nos tecidos. 6,8,9

Essas alterações podem explicar o número de queixas

subjetivas de dispneia durante a gestação. A dispneia tem

sido relatada em cerca de 60%-70% das gestantes saudáveis,

sendo mais intensa no terceiro trimestre, 9 o que dificulta ou

retarda o diagnóstico de doenças cardiorrespiratórias

subjacentes. (Tabela 2)

Imunologia

O maior fator predisponente para pneumonias graves em

gestantes é o fator imunológico. A despeito de a imunidade

humoral permanecer inalterada, há uma alteração na

imunidade celular para permitir a sobrevivência do feto. Há

decréscimo na resposta proliferativa dos linfócitos, na

atividade das células natural killer e no número de células

T4 helper. Há um bloqueio na secreção de citocinas e na

resposta linfoproliferativa aos antígenos. Além disso, os

linfócitos fetais podem inibir a resposta imunitária materna

por supressão das células T e substâncias produzida pelo

trofoblasto bloqueiam o reconhecimento materno dos

antígenos fetais de histocompatibilidade maior (MHC). Essas

alterações, mais intensas no segundo e terceiro trimestre

podem, em tese explicam a suscetibilidade aumentada da

gestante a pneumonias graves, pneumonias virais, fúngicas

e à tuberculose. 3,4,10 (Tabela 3)

A gestação também predispõe para a possibilidade de

pneumonia por aspiração. Mendelson originariamente

descreveu a síndrome avaliando a refluxo e a aspiração de

material gástrico no trabalho de parto. A síndrome de

Mendelson já foi causa de 2% de todas as mortes maternas.

Funcionais

Aumento do drive respiratório e hiperventilação

VR

CRF

CV preservada

Alcalose Respiratória

Oxigenação normal

Aumento do Debito Cardíaco

Tabela 3: Alterações na gravidez que levam aumento da

incidência e risco de complicações por pneumonia

Alterações Imunológicas

Proliferação de linfócitos

Citotoxidade mediada por células

Células T helper

Resposta linfocítica

Alterações Maternas

Consumo de Oxigênio

Elevação diafragma

Aumento no risco de aspiração

Hábitos e Doenças Associadas

Tabagismo

Anemia

Asma

Fibrose Cística

Drogas ilícitas

HIV

Infecção Viral por Influenza

Terapia e doenças imunossupressoras

Durante o trabalho de parto

Aumento do risco de pneumonia aspirativa

Adaptado de Brito, 2011 (4)

A grávida está predisposta a aspiração do material gástrico

por meio de dois mecanismos: (1) elevação da pressão

intragástrica devido ao aumento uterino; (2) relaxamento do

esfíncter esofagiano consequente ao aumento da

concentração sanguínea de progesterona e do esvaziamento

gástrico lento que acompanha a gravidez. 4

Pneumonia bacteriana

Os fatores que aumentam o risco de pneumonias em

grávidas incluem asma brônquica, uso de corticóides,

anemia, necessidade de tocólise 1,4 - Tabela 3. Os patógenos

mais comumente envolvidos costumam ser os mesmos da

pneumonia comunitária em não gestantes:

Streptococcuspneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae, Haemophillus influenza e, menos

20 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


frequentemente, Legionellapneumophilla e vírus (influenza

e varicela), além da pneumonia por aspiração, especialmente

no pós parto (1,4) - (Tabela 4).

Tabela 4: Etiologia das pneumonias bacterianas na gravidez

(ordem decrescente)

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Patógeno não identificado

Patógenos Atípicos

Legionellapneumophila

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Patógenos Virais

Influenza A

Varicela

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasia, fibrose

cística)

Aspirativa

Fúngica

Pneumocystisjiroveci (HIV)

Adaptado de Brito, 2011 (4)

Diagnóstico

Os sintomas característicos da pneumonia na gestante

não diferem da pneumonia na população geral, tais

comodispneia, febre, dor torácica e tosse. O que pode ocorrer

comumente é um retardo no diagnóstico (10 a 20%) pela

interpretação inadequada de sintomas respiratórios comuns

na gestação normal. 6 O diagnóstico diferencial deve incluir

pielonefrite, embolia pulmonar, edema agudo de pulmão,

apendicite e cardiopatias, em particular a estenose mitral. 1

O raio-X de tórax deve ser realizado com proteção

abdominal e não há justificativa para não realizá-lo, uma vez

que a dose de radiação é mínima e inócua para o feto. 1

Tratamento

Devido às poucas evidências sobre a segurança do uso

durante a gestação, alguns antibióticos devem ser evitados

tais como as quinolonas, claritromicina, tetraciclinas e o

estolato de eritromicina. 1 Para estabelecer padrões de

segurança para o uso de fármacos durante a gestação e

fornecer aos médicos referências para a prescrição, o FDA

(FoodandDrugAdministration) divide os fármacos em cinco

categorias (Tabela 5). Para o tratamento ambulatorial da

pneumonia comunitária na gestante podem ser

empregados:

1- Amoxicilina 500–1000mg via oral de 8 em 8 horas por 10

a 14 dias, ou

2- Eritromicina (estearato) 500mg via oral de 6 em 6 horas

por 10 a 14 dias, ou

3- Azitromicina 500mg ao dia por 7 a 10 dias

Tabela 5: Antibióticos e suas categorias quanto a aprovação

do FDA para segurança do uso na gestação.

Antibiótico Passagem pela

barreira placentária

FDA

Aciclovir B

Amicacina + C/D

Amoxacilina ++ B

Amoxacilina/Ácido clavulânico ? B

Ampicilina +++ B

Ampicilina/Sulbactam ? B

Anfotericina B B

Azitromicina + B

Aztreonam + B

Caspofungina ++ C

Cefadroxil +++ B

Cefalexina +++ B

Cefazolina +++ B

Cefepima ++ B

Cefotaxima + B

Ceftazidima ++ B

Ceftriaxona + B

Cefuroxima ? B

Cloranfenicol +++ C

Ciprofloxacino +++ C

Claritromicina ? C

Clindamicina ++ B

Cotrimazol +++ C

Doxiciclina ++ D

Gentamicina D

Ertapenem ? B

Eritromicina ? B

Estreptomicina D

Etambutol +++ B

Etionamida ? C

Fluconazol ++ C

Fosfomicina ++ B

Gentamicina ++ C

Imipenem/Cilastina +++ C

Isoniazida +++ B/C

Levofloxacina +++ C

Itraconazol C

Linezolida ? C

Meropenem ? B

Metronidazol +++ B

Moxifloxacina ? C

Norfloxacina ? C

Ofloxacina ? C

Oseltamivir C

Oxacilina + B

Penicilina G/V B

Piperacilina/Tazobactam ? B

Pirazinamida ? C

Polimixina B ?

Rifampicina ++ C

Sulfametaxazol/Trimetropim +++ C

Teicoplamina ? C

Vancomicina +++ C

Voriconazol D

Fonte: adaptado das referências (21)(22)(23)

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 21


Obervações

• Categoria A: Estudos controlados conduzidos em

mulheres não demonstraram risco para o feto no primeiro

trimestre de gestação (também não há risco durante os

trimestres subsequentes) e a possibilidade de dano ao feto

parece remota

•Categoria B: Estudos de reprodução animal não

demonstraram riscos de malformações fetais. Não existem

estudos controlados em gestantes ou em animais que

demonstraram algum efeito adverso e não foram confirmados

em estudos controlados conduzidos em humanos

•Categoria C: Estudos conduzidos em animais têm

demonstrado efeitos adversos nos fetos, como malformações

ou embriotoxicidade ou não há estudos controlados em

humanos

• Categoria D: Existe forte evidência de risco fetal, porém

os benefícios do uso na gestante podem superar o risco

para o feto

• Categoria X: Forte evidência de risco fetal. Estudos em

animais e humanos têm demonstrado anormalidades fetais.

O risco do uso desses fármacos durante a gestação supera

qualquer possível benefício.2 0

Pelo risco aumentado de edema agudo de pulmão e

alterações de vitalidade fetal por hipóxia, a internação não

deve ser postergada para gestantes com evidências, ainda

que duvidosas, de comprometimento respiratório mais grave

(1). Em gestantes internadas deve ser colhido escarro para

bacterioscopia e cultura, hemocultura, hemograma

egasometria arterial, além de se checar o status sorológico

para o HIV. Não há indicação de antecipação do parto, o que

pode agravar a condição clínica materna. 1 Para as gestantes

que necessitem de internação hospitalar podem ser

empregados:

1- Amoxicilina-clavulanato 500mg EV de 8 em 8 horas, ou

2- Ceftriaxone1g-12/12h, associado ou não a Azitromicina.

Infecções virais respiratórias na gestante

Varicela e influenza são os patógenos que mais comumente

se associam a pneumonia virótica na gravidez, que pode se

complicar com insuficiência respiratória aguda, infecção

bacteriana secundária e síndrome dodesconforto respiratória

no adulto (SDRA). Infecções pelo coronavírus foram

recentemente descritas e também possuem alta letalidade. 2,3,4

Influenza

O vírus influenza pertence à família dos Ortomixovírus e é

composto por RNA de hélice única. É subdividido em tipos

A, B, C e classificado, ainda, com base em seus constituintes

de superfície: HA (hemaglutinina) e NA (neuraminidase). Os

tipos A e B causam maior morbidade e mortalidade do que o

tipo C, sendo o tipo A, geralmente, mais associado às

epidemias e pandemias. 11

A gestante apresenta um alto risco de contrair a influenza.

O risco aumenta com a idade, com doenças associadas e no

terceiro trimestre. A influenza está historicamente associada

a aumento importante de morbidade e mortalidade na

gestação. Durante a pandemia de “gripe espanhola” (A/

H1N1), em 1918, 1350 gestantes com a doença foram

avaliadas, sendo que 43% apresentaram pneumonia como

complicação e, destas, em 52% foi necessário interromper a

gravidez. A mortalidade (23%) foi maior quando a infecção

ocorreu no terceiro trimestre ou a paciente apresentava

pneumonia. 12,13 Metade das gestantes que desenvolveram

pneumonia morreu enquanto a taxa foi de 30% entre as não

grávidas. 14 Durante a epidemia global de 1957 [A/Ásia

(H2N2)], na cidade de Nova Iorque, as gestantes contribuíram

com metade das mortes das mulheres em idade fértil. 13 Estudo

realizado no Reino Unido avaliou 1659 gestantes e 11%

apresentaram evidência sorológica de infecção por influenza

durante a gestação. 14

Na última epidemia pelo influenza A-H1N1, em 2009,

segundo o CDC, metade dos pacientes que requerem

internação apresentaram doenças associadas ou eram

gestantes, com maior risco de morbidade e mortalidade em

gestantes. O impacto no recém-nato é desconhecido, mas a

experiência prévia sugere maior risco de doença grave. Há

também maior chance de abortamento espontâneo e parto

pré-termo. No Brasil, dados do Ministério da Saúde

destacaram que, entre as mulheres, houve o percentual de

39,5% de gestantes, dentre os casos de Síndrome Respiratória

Aguda Grave, que evoluíram para óbito.

O quadro clínico da influenza na grávida não difere da

não grávida e a pneumonia é a complicação mais comum nas

gestantes. 3 O período de incubação é de 1 a 4 dias e os

sintomas incluem tosse, febre, indisposição, rinite, mialgias,

cefaleia e tosse seca.Os sinais incluem taquipneia, rubor

facial, adenopatia cervical. As hospitalizações por influenza

aumentam cerca de cinco vezes nas grávidas no terceiro

trimestre, em comparação com as mulheres não grávidas. 12,13,14

Clinicamente, é difícil distinguir a pneumonia bacteriana

daquela por influenza. 14 Comumente ocorre um agravamento

do quadro clínico com queda na saturação de oxigênio. Os

exames radiológicos demonstram um processo intersticial

difuso, embora não seja rara a ocorrência de

consolidações(Figura 1). Podem ocorrer infecções bacterianas

secundárias como otite, sinusite, pneumonia e, nessa situação,

é necessária a introdução de antibióticos apropriados. 3 Doenças

associadas como asma, diabetes, doenças cardiovasculares,

tabagismo e obesidade aumentam o risco de pneumonia e/

ou hospitalização em gestantes com influenza. 14

O tratamento inclui repouso e cuidados de suporte. A

febre pode ser controlada com acetaminofeno. 13 Existem dois

grupos de drogas antivirais com efetividade nessa doença:

• análogos do aminoadamantano (amantadina e

rimantadina):não têm atividade contra o vírus B e apresenta

resistência crescente para o vírus A. Em anos recentes, sua

utilização não temsido mais recomendada nos Estados

Unidos 14 ;

• inibidores da neuraminidase viral (zanamivir e

22 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


Fig. 1:Pneumonia em infecção pelo influenza A-H1N1 e mulher grávida. Condensação com broncogramas aéreos na língula, demonstrando

que as lesões predominam no lobo superior esquerdo

oseltamivir): tem atividade contra os vírus A e B. 13 O oseltamivir

via oral é utilizado para tratamento e quimioprofilaxia. O início

do tratamento deve serem 48h após os primeiros sintomas e a

dose recomendada é de 75 mg duas vezes ao dia, por cinco

dias. Para quimioprofilaxia, a dose recomendada é de 75mg 1x

ao dia durante 10 dias. O zanamivir é utilizado por via inalatória

e apresenta broncoespasmo em asmáticos como efeito

colateral importante. 12,13

Varicela Zoster

Apesar de a varicela ser considerada uma enfermidade

que afeta principalmente as crianças, 5 a 10% ocorrem após

a idade de 15 anos e afeta as grávidas na proporção de 5-7

em cada 10000 gestações. Dez a vinte por cento das mulheres

com infecção primária por varicela podem desenvolver uma

pneumonia fulminante. 13 Antes da introdução da terapêutica

antiviral, a mortalidade materna em casos de pneumonia por

varicela era maior que 40%, mas, ainda hoje, apesar da

terapêutica a mortalidade aindaé preocupante (14%). 13,14

São considerados fatores de risco para pneumonia por

varicela o tabagismo, gestação tardia e a presença de mais

de 100 lesões cutâneas. Os sinais e sintomas respiratórios

surgem de 2 a 5 dias após o rash cutâneo e a febre e incluem

dispneia, taquipneia, tosse, hemoptóicos e dor torácica. O

RX de tórax pode mostrar um processo intersticial difuso

com o padrão reticulonodular. A ventilação mecânica pode

ser necessária em 50% das pacientes. 13,14 Apesar de alguns

estudos sugerirem que a pneumonia por varicela aumenta a

possibilidade de parto prematuro, ainda há controvérsias. 13

O manejo da exposição materna à varicela depende do

estado imunológico da gestante. Infecção e vacinação prévia

comprovada ou IgG sérica contra varicela conferem

imunidade e não há risco pela exposição. No entanto, se a

gestante não apresentar imunidade, imunoglobulina humana

antivaricela zoster dever ser administrada em até 96 horas

com o intuito de atenuar ou prevenir a infecção materna. A

vacina é contraindicada. Gestante com varicela primária deve

fazer uso de aciclovir (800 mg) na tentativa de prevenir

complicações como a pneumonia, sendo mais efetivo se

administrado em até 24 após o inicio do rash. Se a gestante

apresentar sintomas respiratórios, é aconselhável a utilização

de aciclovir parenteral (5-10 mg/kg cada 8h durante 7-10

dias). Há maior eficácia se administrado nas primeiras 72h

após o inicio da doença ou 24h após o inicio do rash. 13,14,15

Coronavirus

Síndrome respiratória aguda grave causada pelo

coronavirus é uma nova enfermidade virótica descrita em

2002. O vírus causa uma pneumonia atípica que evolui

rapidamente para falência respiratória. Segundo a

Organização Mundial de Saúde no período compreendido

entre novembro de 2002 e julho de 2003 afetou 8.098

indivíduos e provocou 774 mortes em 26 países a nível

mundial. 16 A transmissão se faz através de gotículas

respiratórias ou contato pessoal próximo. O vírus se mantém

ativo por 1 a 2 dias na urina ou nas fezes. Os sintomas são os

mesmos para a grávida e a não grávida e inclui febre,

tremores, calafrios, indisposição e mialgias. O RX de tórax

mostra, frequentemente, infiltrado intersticial difuso. Exames

laboratoriais mostram diminuição na saturação de oxigênio,

linfopenia e trombocitopenia, elevação das

aminotransferases (2 a 6 seis vezes acima dos valores de

referência) e da CPK (acima de 3000 UI/l). Três testes (ELISA,

PCR e IFI) têm sido utilizados para o diagnóstico etiológico,

porém nenhum deles ainda se mostrou útil para a detecção

precoce de casos. 3,13

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 23


As complicações mais frequentes são: insuficiência

respiratória necessitando de ventilação mecânica, infecção

bacteriana secundária e coagulação intravascular

disseminada, aborto espontâneo no primeiro trimestre, parto

prematuro e recém-nato de baixo peso. Não foi relatada

transmissão vertical. O tratamento inclui antibióticos de largo

espectro para infecções bacterianas secundárias, altas doses

de corticosteróides e, possivelmente, ribavirina. A ribavirina

tem efeitos tetarogênicos em animais e o uso na gestação

ainda não está bem estabelecido. 4

Pneumonia na gestante imunodeprimida

Mais de 80% de todos os casos de infecção por HIV

atinge mulheres em idade fértil. A gravidez pode,

teoricamente, acelerar a progressão da infecção por HIV e

infecções respiratórias na gestação pode aumentar o risco

de mortalidade materna e fetal. 4 Além disso, a transmissão

vertical para o recém-nato é ainda uma preocupação.A

infecção respiratória bacteriana é a complicação mais comum

na infecção por HIV.

Pneumocystis jirovecy (PCP)

Contagem de CD4


fúngicas é anfotericina B seguida de fluconazol no pósparto.

2,4

Vacinação na gestante

A vacinação contra influenza deve ser recomendada para

todas as gestantes e mulheres que planejam engravidar nas

estações de maior prevalência de gripe. Mulheres que estejam

amamentando devem também ser vacinadas. 18

Com relação a vacinação contra o influenza A-H1N1,

segundo o CDC, toda a população mundial a partir de 6 meses

de idade deve ser vacinada assim que a vacina estiver

disponível em seu país. Crianças que não completaram 6 meses

e são muito jovens para serem vacinadas devem ter seus

cuidadores vacinados para evitar a transmissão da doença.

Além disso, a vacinação da mãe durante a gestação protege

tanto ela quanto o bebê, até que ele complete seismeses 19 .

Com relação à vacinação antipneumocóccica, aquela que

contém os polissacarídeos capsulares dos 23 sorotipos de

S. pneumoniae foi licenciada desde 1983 para uso em

populações de alto risco. A imunização materna é uma

estratégia com o potencial de oferecer proteção passiva ao

recém-nascido durante os mais vulneráveis primeiros meses

de vida, antes de imunização ativa do recém-nascido. No

entanto, esta vacina é pouco imunogênica em crianças

menores de dois anos de idade e, para esta população, são

indicadas as vacinas conjugadas pneumocócicas,

imunogênicas em lactentes jovens. A vacinação, associada

ao aleitamento materno, pode ser uma abordagem útil para

prevenir a infecção pneumocócica em crianças jovens.

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Flávio Ferlin Arbex

ffarbex@hotmail.com

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 25


É seguro realizar exames radiológicos

durante a gestação ?

AUTORES: Alexandre Marchini Silva 1 , Anarégia Ferreira 2 , Gustavo S. P. Meirelles 3

1 Médico Radiologista do Grupo Fleury e da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

2 Residente de Pneumologia da Unifesp/Escola Paulista de Medicina (EPM)

3 Médico Radiologista da Unifesp/EPM e do Grupo Fleury

Introdução

O emprego dos métodos de diagnóstico por imagem

apresentou grande aumento nos últimos anos, com

importância crescente na elaboração das mais variadas

condutas terapêuticas, inclusive em pacientes gestantes.

Contudo, a exposição a alguns exames diagnósticos durante

a gravidez é habitualmente uma preocupação para médicos

e pacientes, com informações confusas e contraditórias,

resultando em ansiedade, cancelamento inadequado de

procedimentos e contraindicação da utilização de meios de

contraste, mesmo em casos de indicações formais.

Em casos de necessidade do emprego de métodos que

utilizem radiação ionizante, como estudos radiográficos,

exames de tomografia computadorizada (TC) e cintilografia,

bem como em ocasiões onde a ressonância magnética (RM)

está indicada, é de grande importância ponderar os riscos e

benefícios de tais exames. Atualmente, o que se sabe é que

as doses de radiação decorrentes da exposição à maior parte

dos exames é bem inferior aos limites de dose considerados

seguros para o feto, dando suporte à tese que os riscos

fetais são mínimos quando exames radiológicos são

realizados com técnica adequada e com indicações corretas.

O objetivo desta revisão é demonstrar os riscos e

benefícios para o feto dos exames radiológicos mais

usualmente realizados, bem como dos meios de contraste

empregados em tais exames.

Riscos fetais relacionados à radiação ionizante

Embora o conceito de exposição à radiação esteja muito

relacionado a exames radiológicos, é importante lembrar que

todos os seres humanos estão expostos a uma radiação

ambiental, com dose da ordem de 1,1 a 2,5 mGy por ano,

proveniente da exposição aos raios cósmicos. Alguns exames

radiológicos, quando realizados com técnica adequada, têm

doses semelhantes ou até inferiores à exposição ambiental anual.

Na paciente gestante, o cuidado deve ser maior, pois o

feto está em formação e mais sujeito a eventuais efeitos

deletérios da exposição à radiação. O risco fetal relacionado

à exposição à radiação ionizante está ligado a 2 efeitos:

estocástico e determinístico.

O efeito estocástico da radiação ionizante tem origem a

partir de possíveis danos celulares que possam levar a

carcinogênese. Não tem limiar de dose, mas o risco de efeitos

deletérios decorrentes do efeito estocástico aumenta com a

dose de radiação. A estimativa atual de desenvolver câncer

na infância é de aproximadamente 1:500 na população geral;

doses de radiação fetal de até 1 mGy (dose inferior à recebida

pelo feto, por exemplo, em uma tomografia computadorizada

do tórax materno) são consideradas aceitáveis, estando

ligadas a um risco incremental de carcinogênese inferior a 1

em 10.000. A maioria dos exames radiológicos de estruturas

anatômicas abaixo dos joelhos (por exemplo, tomografia da

perna) e acima do diafragma (por exemplo, tomografia

computadorizada do tórax) entra nessa categoria. A exposição

estimada de radiação é baixa quando o feto está fora do

campo de visão, como nas tomografias do crânio, pescoço,

tórax, coluna cervical e de extremidades. Nestes casos,

apenas a radiação espalhada atinge o feto. O risco de

carcinogênese aumenta por um fator de dois em exames com

maiores doses de radiação, como no exame de tomografia

computadorizada pélvica, onde ocorre irradiação direta do

feto; mesmo assim, o risco de câncer infantil ainda é

considerado baixo (menos de 1 em 250). A Tabela 1 demonstra

a dose de radiação estimada para o concepto nos exames

radiológicos tradicionais.

O efeito determinístico da radiação ionizante resulta do

dano a um número de células, apresentando um limiar de

dose a partir da qual o dano ocorre. Este efeito inclui o risco

de malformações fetais, retardo do crescimento, retardo

mental e morte. O estágio mais vulnerável à teratogênese se

encontra entre a 2 a e 20 a semanas de gestação,

particularmente no período entre a 8 a e 15 a semanas. As doses

pré-natais de radiação da maioria dos exames radiológicos

não determinam um risco aumentado de morte pré-natal,

malformações e retardo mental frente à incidência natural

dessas entidades. As recomendações de 2007 do

‘’International Commitee on Radiological Protection’’

concluem que nenhum efeito determinístico de significância

prática ocorre abaixo da dose de 100 mGy. Por exemplo,

mesmo para uma gestante submetida a um protocolo amplo

26 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


Tabela 1. Doses de radiação fetal associadas com exames de

diagnóstico por imagem

Exame

Radiografia

Dose Fetal (mGy)

Radiografia coluna cervical (AP e lateral)


procedimento mais recente, ainda com poucos estudos,

deve-se injetar gadolínio apenas quando o mesmo for

essencial para o diagnóstico, na ausência de outros exames

alternativos ou na impossibilidade de se postergar o exame

para o período pós-natal.

Amamentação

Com relação à amamentação, é seguro que a mãe continue

amamentando normalmente o concepto após realização de

exames radiológicos, sem ou com injeção de contraste iodado

ou gadolínio. Caso a mãe se sinta mais segura, pode-se

orientar a suspensão temporária da amamentação por 24 horas

após a administração de meios de contrastes, embora

diretrizes recentes não recomendem a interrupção da

amamentação nestes casos.

Utilização de exames diagnósticos com

radiação ionizante em Pneumologia

Em Pneumologia, uma das afecções que mais demanda

atenção em gestantes é o tromboembolismo pulmonar (TEP)

que continua a ser uma das grandes causas de mortalidade

materna. A gravidez aumenta em cinco vezes o risco de

tromboembolismo venoso (TEV), que ocorre em 0,5 a 3

ocasiões para cada 1000 gestações (vide artigo específico

nesta edição). A ultrassonografia (USG) com doppler de

membros inferiores é um método não invasivo e seguro na

gravidez, podendo ser o primeiro exame de diagnóstico por

imagem realizado na suspeita de trombose venosa profunda.

A TC de tórax possui algumas vantagens em relação à

cintilografia pulmonar, ao demonstrar diretamente o trombo,

permitir exclusão de diagnósticos alternativos e, de modo

geral, estar mais disponível em situações de urgência. A

redução da quilovoltagem e da miliamperagem empregadas

na TC, além da redução da área de cobertura do exame,

reduzem a dose de radiação para níveis muito baixos, sem

perda da qualidade do exame.

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Gustavo Meirelles

gmeirelles@gmail.com

Centros de Referência em

HAP no Estado de São Paulo

SÃO PAULO CAPITAL

FMUSP - InCOr - Pneumologia do Hospital das Clínicas(*)

Responsável: Prof. Dr. Rogério Souza e Dr. Carlos

Jardim

Endereço: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44

Horário Atendimento: 4º e 6º feira a partir das 8h

Tel: 11 3069-5034

e-mail: rogerio.souza@incor.usp.br

Hospital Servidor Público Estadual de São Paulo

Dr. Responsável: Dr. Carlos Alberto de Castro Pereira

Endereço: Rua Pedro de Toledo, 1800

Horário Atendimento: 2ª feira a partir das 8h

Tel: 11 5088-8648

Instituto Dante Pazzanese (*)

Endereço: Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500 - Vila

Mariana

Tel: 11 5085-6413 ou 5085-6412

UNIFESP - Hospital São Paulo - Pneumologia (*)

Responsável: Dra. Jaquelina Sonoe Ota

Endereço: Rua José de Magalhães, Vila Clementino

Horário Atendimento: 5° feira a partir das 13h

Tel: 11 5549-1830

e-mail: jaqueota@uol.com.br

UNIFESP – Hospital São Paulo - Cardiologia (*)

Responsável: Dra. Célia Maria Camelo Silva

Endereço: Rua dos Otonis, 897

Horário Atendimento: 2ª feira a partir das 8h

Tel: 11 5549-9064

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo - Cardiologia (*)

Endereço: Rua Cesário Motta Júnior, 112 - Vila Buarque

Tel: 11 2176-7000

CAMPINAS

UNICAMP - Hospital das Clínica - Pneumologia (*)

Responsável: Dra. Monica Corso Pereira e Prof.Dra.

Ilma Aparecida Paschoal

Endereço: Rua Zeferino Vaz S/N Prédio HC-UNICAMP

Horário Atendimento: 4º feira a partir das 13h30

Tel: 19 3521-7776 e 3521-7907

Hospital Municipal Dr. Mário Gatti

Endereço: Av. Prefeito Faria Lima, 340 - Pq. Itália

Tel: 19 3772-5700

BOTUCATU

UNESP - Hospital das Clínicas de Botucatu (*)

Responsável: Prof. Dr. Hugo Hyung Bok Yoo

Endereço: Distrito Rubião Jr.

Horário Atendimento: 4º feira a partir das 8h

Tel: 14 3882-2969

RIBEIRÃO PRETO

FMUSP Ribeirão Preto - Hospital das Clínicas de

Ribeirão Preto (*)

Responsável: Dr. Adriana Ignácio de Pádua

Endereço: Av. Bandeirantes 3900 - Monte Alegre

Horário Atendimento: 3º feira a partir das 13h (Triagem)

Tel: 16 3602-2631

São José do Rio Preto

Hospital de Base (*)

Endereço: Av. Brig. Faria Lima, 5544 - Vila São Pedro

Tel: 17 3201-5000

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 29


RESUMINDO E RECORDANDO

Asma na gestação: quadro clínico

e tratamento

AUTORAS: Regina Maria de Carvalho Pinto 1 ; Maria Cecília Nieves Teixeira Maiorano 2 ;

Priscila Cilene León Bueno de Camargo 3

1Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração (InCor)/Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

2Médica Preceptora da Disciplina de Pneumologia, InCor/FMUSP

3Médica Residente de Pneumologia, InCor/FMUSP

Introdução

A presença de asma durante a gestação pode trazer

complicações no binômio mãe-feto, sendo correlacionada

principalmente com baixo peso ao nascer, necessidade de

partos cesarianos, pré eclampsia e parto prematuro, além de

1, 2

malformações e aumento de mortalidade perinatal.

Entretanto, os dados dos estudos geralmente são

discrepantes3-7 mas aponta que tais complicações estão

relacionadas principalmente à asma não controlada e

exacerbações. 8-14 A principal medicação usada atualmente

para o controle da doença é o corticóide inalatório (CI),

medicação que em doses habituais não ocasiona risco para

o desenvolvimento fetal, apresentando segurança para ser

utilizada durante a gestação. 15-17

Epidemiologia

A asma afeta entre 3 a 12% das gestantes ao redor do

mundo, sendo que a prevalência de asma entre gestantes

vem aumentando nos últimos anos 18 . Essa prevalência é

variável devido às diferentes definições de asma utilizadas

nos estudos 4 . As exacerbações podem acontecer em

qualquer momento da gestação, mas existe uma maior

tendência da ocorrência ao final do segundo trimestre.

Durante a gravidez aproximadamente 20% das gestantes

asmáticas têm uma exacerbação que necessita intervenção

medicamentosa, com aproximadamente 6% das mulheres

sendo admitidas no hospital. 19

Como é possível perceber, trata-se de condição

prevalente que representa um importante problema em termos

de saúde pública.

Quadro clínico e efeitos da doença sobre a

mãe e o feto

O quadro clínico da asma na gestação é semelhante ao

observado em mulheres fora do período gravídico-puerperal,

mas apresenta algumas peculiaridades. O curso da asma é

variável sendo que um terço das mulheres poderá apresentar

melhora dos sintomas, um terço irá piorar e um terço

permanecerá sem alterações. Não se sabe se isso ocorre por

mudanças na gravidade da asma, pior controle ou

exacerbações ao acaso. 4

O curso da doença, na maioria das vezes, é semelhante

nas gestações sucessivas20 , por outro lado, a evolução da

asma irá depender de fatores que vão desde a aderência ao

tratamento, presença de exacerbações e gravidade da

doença, além de aspectos associados a características

materno-fetais como mudanças hormonais, sexo do feto e

18, 20, 21

função imunológica da mãe.

Os mecanismos que levam a mudança de apresentação

dos sintomas da asma durante a gestação não são bem

compreendidos (Figura 1). O aumento do cortisol livre

durante a gestação e o efeito relaxante da progesterona sobre

a musculatura lisa podem levar a melhora dos sintomas. Por

outro lado, alterações com redução da responsividade do

receptor beta-2 agonista e aumento na inflamação das vias

aéreas devido a progesterona circulante podem, de maneira

inversa, levar a um pior controle da doença. A exposição a

antígenos fetais ou alteração na função imune também pode

ocasionar uma piora do quadro clínico durante a gestação. 4

Alguns estudos realizados em mulheres não gestantes

mostraram que as asmáticas têm concentrações anormais de

estrógeno e progesterona quando comparadas a não

asmáticas. 22 Anormalidades individuais poderiam explicar a

variação do comportamento da asma nas gestantes. 4

Os principais efeitos da asma nos desfechos da gestação

são baixo peso, prematuridade, pré-eclampsia e partos

cesarianos (Figura 2). Tais complicações estão relacionadas

principalmente à asma não controlada e exacerbações. 8-14

Apesar da falta de estudos para esclarecer os mecanismos

que relacionam esses efeitos deletérios na gestação, acreditase

que a hipóxia, a inflamação, medicamentos, tabagismo

30 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


materno e alterações na função placentária possam estar

relacionados. A hipóxia pode contribuir com baixo peso, préeclâmpsia,

abortamento e placenta prévia em gestantes

asmáticas. A hipoxemia pode estar presente em pacientes

com exacerbações graves e existem evidencias de que

pequenas reduções na pressão parcial de oxigênio arterial

materno podem ser responsáveis por efeitos extremamente

deletérios ao feto. 4


Baixo peso

Asma e Gestação

Asma e Gestação


Mecanismos possíveis:

Inflamação materna

Corticóide

Hipóxia materna

Exacerbações da asma

Alteração da função placentária

Tabagismo materno

Sexo do feto



Mecanismos possíveis:

Hormônios maternos (cortisol,

estradiol, progesterona)

Responsividade dos receptores Beta-2

adrenérgicos

Sexo do feto

Alteração da função imune


Piora


Sem mudança Melhora

Fig. 1: Mudanças na asma durante a gestação


Prematuridade Pré-eclâmpsia Cesariana

Fig.2: Efeitos da asma nos desfechos da gestação.

Alguns aspectos da fisiologia placentária em gestantes

asmáticas podem ser responsáveis por afetar o crescimento

fetal, incluindo o fluxo sanguíneo placentário e a atividade

enzimática da 11β-hidroxiesteróide desidrogenase tipo 2 (11

β-HSD2), a qual protege o feto do excesso de

glicocorticóides maternos. O fluxo placentário pode estar

reduzido em gestantes com asma moderada a grave, podendo

levar a redução de suprimento de nutrientes para o feto.

Outra alteração encontrada foi a redução da enzima 11β –

HSD2 na placenta de asmáticas que não faziam uso de CI. A

própria atividade inflamatória da doença pode se relacionar

com o crescimento fetal prejudicado e pode ser minimizada

com o tratamento com CI. 4



O receio das gestantes com possíveis efeitos colaterais

causados pelos CI no feto reduz a adesão ao tratamento da

asma, com consequente perda de controle da doença. 18

Outros fatores relacionados ao não controle são as infecções

virais e a gravidade da doença previamente à gestação

precipitando a ocorrência de exacerbações. 19 Estudos

realizados previamente ao advento dos CI mostraram índices

maiores de crises em gestantes asmáticas, além de maior

incidência de baixo peso ao nascer, pré-eclampsia e parto

prematuro, comparados a grupos de gestantes sem asma 23,24 .

Outros estudos realizados em gestantes asmáticas, após a

introdução de CI, demonstraram que exacerbações e sintomas

durante a gestação estavam relacionados a baixo peso ao

nascer e que essas mulheres tinham uma tendência a apresentar

maior incidência de pré-eclampsia e parto prematuro. 8,14 Tais

estudos, no entanto, apresentam diversos fatores

confundidores como a falta de sistematização da classificação

da asma, a não uniformização do tratamento instituído e a

inclusão de gestantes tabagistas, adolescentes e de diferentes

graus de instrução. O risco de parto prematuro pode estar

relacionado ao uso de corticóide sistêmico ou pela própria

exacerbação da asma. Outros desfechos relatados em gestantes

admitidas em hospital por exacerbações são a maior incidência

de pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, rotura prematura de

membranas, parto prematuro e aumento da mortalidade

perinatal 19 . Portanto, os dados referentes às repercussões da

asma no recém-nascido ainda são controversos 3-7 , mas as

evidencias sugerem que as complicações relacionadas à asma

durante a gestação estão em grande parte associadas à falta

de controle e presença de exacerbações. 8-14

As mudanças hormonais que ocorrem na mulher neste

período, bem como idade gestacional e o sexo do feto, podem

alterar o controle da doença. 15, 25 Gestantes em uso de CI

apresentaram necessidade de aumento da dose quando o

feto era do sexo feminino. 25 Nesse mesmo estudo, mulheres

que não usaram CI e apresentavam feto do sexo feminino

tinham níveis de monócitos circulantes aumentados e pior

controle da doença. Recentemente, a comparação da

dosagem de cortisol, estriol, osteocalcina e hormônio

liberador de corticotrofina em mulheres gestantes sem asma,

com asma moderada e asma grave, considerando ainda o

uso ou não de CI, evidenciou que durante o primeiro trimestre

as gestantes asmáticas com fetos do sexo feminino

apresentavam inibição dos níveis de cortisol, associado a

maior dose de CI, o que não foi observado nos demais

trimestres ou em gestantes asmáticas com fetos masculinos,

sugerindo que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal materno

fique mais sensível aos efeitos de glicocorticóides naquele

grupo. 15 Apesar dos CI afetarem vias maternas dependentes

de glicocorticóides, não se observou interferência na atividade

adrenal e no crescimento e desenvolvimento fetal com o uso

da medicação. 15 O aumento da expressão de proteínas de

barreira dos glicocorticóides na placenta poderia explicar a

alteração do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal materno pelo

CI, sem interferência na função adrenal do feto. 19

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 31


Tratamento e manejo da asma durante a

gestação

O manejo da asma durante a gestação é semelhante ao

recomendado fora do período gestacional 26-28 , incluindo a

necessidade de evitar fatores desencadeantes, realização de

avaliações espirométricas regulares, orientação da medicação

e de planos de ação terapêuticos, além do controle das

exacerbações, visando o bem estar da mãe e do feto. O sucesso

depende da correta avaliação da gravidade, identificação e

conduta adequada e precoce das exacerbações, procurando

um tratamento individualizado, de acordo com as diretrizes de

manejo da asma. 26-28 É importante integrar os cuidados com a

asma, aos obstétricos, principalmente nos casos de asma não

controlada ou grave/de difícil controle.

Apenas metade das mulheres asmáticas que fazem uso

de medicação preventiva para asma, continua a utilizá-la

durante a gravidez 29 , ressaltando os aspectos importantes

relacionados à necessidade de orientação adequada quanto

à relevância do tratamento e da sua continuidade durante o

período gestacional. Diversos estudos, compilados em uma

meta-análise 1 , confirmam que um melhor controle da asma

durante a gravidez reduz os riscos de efeitos deletérios tanto

para a mãe quando para o feto.

Existem evidências de segurança na utilização da maioria

das classes de drogas empregadas para o controle da asma

durante a gestação, cabendo ressaltar que a escolha dos

medicamentos deve levar em consideração os benefícios do

seu uso em relação aos potenciais riscos, tanto para a mãe

quanto para o feto. O Food and Drug Administration (FDA),

classifica os medicamentos utilizados no manejo da asma durante

a gestação em categorias: A, B, C, D e X, de acordo com a

segurança, baseando-se em estudos realizados em animais e

seres humanos, sendo que a maioria dos medicamentos

empregados no tratamento da asma é da classe B ou C. 26

Os CI são seguros durante a gestação. 15-17,30-32 Não foi

encontrada nenhuma alteração em relação ao crescimento

fetal com o uso de beclometasona e budesonida, sendo esta

última o corticosteróide inalatório que apresenta mais dados

quanto a sua segurança e eficácia na gestação. 26 A

beclometasona, embora com menos dados disponíveis,

também apresenta baixo risco para o feto 33 , podendo ser

utilizada com segurança na falta de disponibilidade da

budesonida. Faltam estudos de relevância em relação a

possíveis efeitos adversos dos novos CI, entretanto, estes

são classificados na categoria C pelo FDA, na qual os estudos

ainda são insuficientes e o risco não pode ser excluído,

todavia, os benefícios podem justificar os riscos potenciais.

Em relação à segurança dos corticosteróides orais (CO)

os dados são menos claros. Entretanto, o seu uso para

controle da asma grave e de exacerbações 34 , já está bem

estabelecido. A sua prescrição deve ser realizada sempre

que indicado, pois estas situações são condições de risco

tanto para a mãe quanto para o feto e os benefícios superam

os riscos. São descritos alguns efeitos colaterais com os

CO, como lábio leporino e fenda palatina, quando utilizados

no primeiro trimestre da gestação, além de baixo peso e

aumento da incidência de parto prematuro. 35-37

Apesar de diversos estudos mostrando segurança do

tratamento da asma na gestação, tanto as gestantes quanto

os médicos têm receio do uso das medicações nesse período,

o que se deve ao conceito amplamente difundido de que

muitas medicações têm efeitos teratogênicos quando

utilizadas gestantes. Comparando-se gestantes e não

gestantes que procuravam um serviço de emergência por

exacerbação da asma constatou-se que as gestantes recebem

corticóide sistêmico com uma frequência muito menor do

que as não gestantes, apesar de sintomas e valores de pico

de fluxo semelhante. 34 Nota-se, portanto que apesar de

evidência bem estabelecida quanto à necessidade de manejo

adequado para prevenção dos efeitos deletérios da asma

não controlada sobre a mãe e o feto, o tratamento correto

não é instituído plenamente na prática clínica. 4

Dados sugerem a associação do uso de altas doses de CI

no primeiro trimestre da gestação com malformação fetal 38 , no

entanto, o não controle da asma, a ocorrência de exacerbações

e visitas a sala de emergência levam a pior desfecho

gestacional. Alguns estudos também associam uma maior taxa

de desfechos negativos ao uso de CO e teofilina, porém

acredita-se que tais alterações não se devam à medicação em

si, mas à própria doença, de controle mais difícil, com

necessidade de uso de tais medicações. As repercussões

negativas sobre o feto seriam decorrentes do efeito da asma,

principalmente nos episódios de exacerbação grave, algumas

vezes podendo cursar com hipóxia, o que representa risco

importante para o feto 4 . Deste modo, o aconselhamento

materno sobre os riscos do tratamento e seu abandono, e a

terapêutica farmacológica visando o controle da asma devem

ser estimulados durante o período pré-natal.

A segurança do uso de beta2 agonista de curta ação, o

salbutamol, por via inalatória, durante a gestação, já foi

demonstrada. 39 Porém, existem poucos dados avaliando a

utilização dos beta2 agonistas de longa duração (formoterol

e salmeterol). Tanto a ação farmacológica, quanto a

toxicidade dos beta-agonistas de longa duração são

semelhantes aos de curta ação e de acordo com a

classificação do FDA para o grau de risco dos medicamentos

utilizados no tratamento da asma, tanto o salbutamol, quanto

o salmeterol e formoterol encontram-se na categoria C. 26

As metilxantinas, embora seguras na gestação, não são o

tratamento de escolha. 27 São escassas as informações em

relação aos agentes anticolinérgicos e embora não sejam

considerados de escolha para o tratamento da asma, o

ipratrópio é classificado na categoria B do FDA. Antagonistas

de leucotrienos são classificados na categoria B e em virtude

de dados limitados em humanos, não é tratamento de primeira

linha. O uso de anticorpo anti-Imunoglobulina E, o

omalizumabe, não apresenta dados suficientes até o momento

que justifique a sua indicação em gestantes.

Gestantes com asma de maior gravidade e as com doença

não controlada devem ter avaliações mensais, tanto com o

32 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


obstetra quanto com o pneumologista, com o objetivo de

acompanhamento constante quanto ao crescimento do feto,

sinais de pré-eclâmpsia e verificação em relação à aderência

ao tratamento, eficácia da medicação prescrita e controle da

asma. No ambulatório de asma do Hospital das Clínicas da

FMUSP, o acompanhamento das gestantes asmáticas é

realizado quinzenalmente ou em consultas mensais,

dependendo da evolução das pacientes.

A recomendação atual, baseada em revisões recentes, é

de que gestantes devem ser tratadas da mesma maneira que

mulheres não gestantes, inclusive durante as exacerbações.

A educação em asma e a relação médico-paciente são

fundamentais em termos de um melhor conhecimento da

doença e segurança da gestante, contribuindo com aumento

da aderência e, portanto, melhor controle e redução de

desfechos negativos.

Conclusões

Apesar de dados conflitantes de diversos estudos sabese

que o curso da asma pode ser alterado pela gestação e

que a doença se relaciona com efeitos indesejados durante

esse período. A asma que requer hospitalização e a não tratada

com CI, estão associadas com pior desfecho gestacional.

O controle adequado da asma reduz o número de

exacerbações e admissões hospitalares, reduzindo a necessidade

do uso de CO. O tratamento correto com CI irá reduzir as taxas

de parto prematuro, mortalidade perinatal e baixo peso ao

nascer a níveis comparados aos de gestantes não asmáticas.

O manejo da asma durante a gestação deve ser

individualizado, e uma análise minuciosa do risco-benefício

deve ser constantemente realizada. Ressalta-se a importância

do seguimento conjunto da gestante pelo pneumologista e

pelo obstetra e o conceito mais importante que deve ser

passado para a paciente é que o controle inadequado da

doença e as exacerbações são muito mais prejudiciais para o

feto do que qualquer forma de tratamento instituído.

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34 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


Distúrbios respiratórios do sono na

gravidez

AUTORES: Adriana Hora de M. Fontes 1 , Eduardo Menezes Lopes 2 , Sonia Maria G. P. Togeiro 3

1 Médica Especializanda em Pneumologia da Unifesp/Escola Paulista de Medicina (EPM)

2 Médico pneumologista e Especializando em medicina do sono AFIP

3 Doutora em pneumologia e Pesquisadora do Instituto do Sono- São Paulo

Introdução

Grávidas relatam, frequentemente, mudanças no padrão e

duração do sono. A Insônia, a síndrome das pernas inquietas

e os distúrbios respiratórios do sono (DRS) são prevalentes

nesta população e ocorrem, principalmente, no último

trimestre da gestação. O conceito de DRS refere-se ao

conjunto de alterações que vão desde o ronco isoladamente

e ou limitações do fluxo aéreo às manifestações mais graves,

como apneia-hipopneia obstrutiva do sono. Essas desordens

respiratórias são caracterizadas por episódios repetidos de

obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores

durante o sono, resultando em alteração na ventilação

normal, hipoxemia intermitente e fragmentação do sono. 1-4

A prevalência dos DRS na gravidez não é bem estabelecida

na literatura, entretanto estudos sugerem a presença de

ronco isoladamente em 14-45% das grávidas comparadas a

15 % nas mulheres não grávidas. No entanto, faltam estudos

com polissonografia para avaliar sua real frequência durante

a gestação. 4

O espectro clínico da doença varia de leve a grave, incluindo

sintomas como: ronco habitual, fadiga, sonolência diurna,

engasgos noturnos e pausas respiratórias. Entretanto, essas

5, 6,7

manifestações são ainda menos específicas nas grávidas.

O diagnóstico e tratamento dos DRS na gestante são de

fundamental importância, dada a sua associação às

complicações obstétricas, principalmente desordens

hipertensivas da gestação, além de diabetes gestacional e

alterações no crescimento e vitalidade do feto. 1,4,5

Fisiopatologia

Nas gestantes, as evidências sugerem que o ronco, a

apneia e a fragmentação do sono predispõem às

complicações obstétricas. 2,8

Alterações fisiológicas da gravidez que podem predispor

a distúrbios respiratórios do sono incluem: ganho

progressivo de peso, elevação do diafragma, alteração da

mucosa nasofaringeana (por ação da rinite vasomotora e

dos estrógenos levando a hiperemia e edema de mucosa).

Tais condições podem reduzir significativamente a via aérea

das gestantes, que associadas à redução da CRF podem

aumentar a colapsibilidade desta, sobrepondo os efeitos

protetores do aumento da ventilação mediado pela

progesterona, da preferência pelo decúbito lateral

(especialmente na fase mais tardia da gestação) e da própria

4, 7, 9,10

arquitetura do sono (redução do sono REM).

As apneias e hipopneias cursam com hipóxia e hipercapnia

intermitentes bem como a fragmentação do sono que, por sua

vez, ativam os mecanismos envolvidos na gênese da hipertensão

arterial, das alterações metabólicas e do desenvolvimento fetal.

Aumento da atividade simpática, estresse oxidativo, inflamação,

e ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal com consequente

hipercortisolismo são os mecanismos envolvidos na cadeia

3, 7, 8,11

de complicações referidas. (Figura 1).

Outro aspecto a ser discutido é que boa parte das

gestantes apresentam roncos e episódios de limitação ao

fluxo aéreo, mas sem a presença de apneias ou hipóxia.

Sugere-se, nestas circunstâncias, que o aumento do esforço

respiratório levando ao aumento da pressão negativa

intratorácica e fragmentação do sono com consequente

ativação simpática estariam envolvidos nos desfechos

3, 7-10

obstétricos desfavoráveis.

Complicações Obstétricas

Os DRS podem estar associados com complicações na

gravidez como: desordens hipertensivas, diabetes

gestacional, restrição de crescimento intrauterino, trabalho

de parto prematuro e escores mais baixos de Apgar. 2,12,13

As desordens hipertensivas estão entre as complicações

médicas mais comuns na gravidez e são uma importante causa

de morbimortalidade materna e perinatal no mundo. Com

prevalência em torno de 6-8% nas grávidas estão divididas

em três categorias: hipertensão crônica, hipertensão

gestacional e pré-eclâmpsia. Esta última é a apresentação

clínica mais grave e é definida como o aparecimento de

hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação em

previamente normotensas ou piora da hipertensão e

surgimento de nova proteinúria em hipertensas prévias.

Associação entre as desordens hipertensivas gestacionais

e os distúrbios respiratórios do sono foi descrita em diversos

estudos. 5-8 A disfunção endotelial foi identificada como

anormalidade chave na patogênese da hipertensão arterial e

possivelmente, está presente nas gestantes com DRS,

especialmente nas com apneia do sono mais grave. 2,3,12-16

Diabetes gestacional e hiperglicemia isolada também

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 35


G

R

A

V

I

D

E

Z


DRS



Fragmentação

do sono

Hipóxia/

Hipercapnia

intermitentes

} }

Stress

oxidativo

Atividade

simpática

Inflamação

36 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012

HHA

Adipocinas

Complicações

Hipertensivas

e de

Desenvolvimento

fetal

Fig. 1. Mecanismos relacionados aos distúrbios respiratórios do sono sobre os desfechos maternos e fetais.

Adaptado do Bilgay Izci-Balserak and Grace W. Pien. Sleep-disordered breathing and pregnancy: potential mechanisms and evidence for

maternal and fetal morbidity Curr Opin Pulm Med 16:574–582.

DRS: Distúrbios respiratórios do sono.

HHA: hipotálamo-hipófise-adrenal.

estão associadas com risco aumentado para complicações

materno-fetais, como pré-eclâmpsia e retardo de

crescimento fetal. Com prevalência em torno de 1-8% nas

grávidas, os estudos sugerem associação com os

distúrbios respiratórios do sono. É provável que a

inflamação e o aumento da atividade simpática sejam os

mecanismos envolvidos na intolerância a glicose e

resistência à insulina a semelhança da hipertensão

2, 4, 7, 17

arterial.

Diagnóstico

Não existem consensos específicos para a triagem de DRS

na gestação. Devido ao risco de complicações materno-fetais,

o diagnóstico deve sempre ser feito o mais precoce possível.

Alguns autores sugerem que grávidas com sonolência

excessiva diurna, ronco intenso e testemunho de paradas

na respiração durante o sono devem ser avaliadas para DRS. 5

A avaliação da queixa de sonolência na gestante requer

atenção dos especialistas. Este sintoma, muitas vezes é

considerado “normal” na gestação, associado ao fato de

que nem sempre é evidenciada mesmo quando objetivamente

avaliada (p. ex: Escala de Sonolência de Epworth). Os

sintomas mais frequentemente descritos são “cansaço” e

“fadiga”. O uso de questionários para rastreamento de

doenças respiratórias no sono também apresentam um valor

preditivo baixo na gestante. Um estudo encontrou

sensibilidade de 35% e especificidade de 63% quando aplicou

o questionário de Berlim neste grupo de pacientes.

Mulheres com hipertensão arterial sistêmica prévia à

gravidez ou mesmo relacionada à gestação, pré-eclampsia,

diabetes gestacional ou história de restrição de crescimento

intrauterino de forma não explicada, devem ser avaliadas

com atenção para distúrbios respiratórios do sono, especialmente

se há fatores predisponentes como obesidade. 19

O diagnóstico deve ser realizado por meio do exame de

polissonografia de noite inteira. O estudo polissonográfico

geralmente é realizado sem dificuldades e está validado na

gestante, devendo ser realizado na sua forma usual. 20

Dentro do espectro dos eventos respiratórios anormais

na polissonografia além das apneias e hipopneias, podem

ocorrer episódios isolados de limitação ao fluxo aéreo,

2, 18

caracterizada pelo achatamento da curva de fluxo, que

decorrem do aumento da resistência das vias aéreas

superiores. Nestes casos há limitação ao fluxo aéreo frente

ao aumento do esforço respiratório que termina com despertar

6, 21

do sono. (Figura 2)

Tratamento

Gestantes com síndrome da apnéia do sono (SAOS)

devem seguir medidas conservadoras como: ganho ponderal

adequado, assumir a posição lateral para dormir, elevar a

cabeceira da cama e evitar o uso de medicações com efeito

sedativo ou mesmo álcool. 3-5

O tratamento específico para a SAOS é similar ao aplicado

em pacientes não gestantes. Destaca-se a importância de se

corrigir a hipoxemia noturna (implicação na saúde materno-

fetal).

1,3,14, 20

O CPAP nasal é o tratamento padrão para as gestantes

com SAOS severa (IAH > 30 eventos/hora). Quadros leves

ou moderados quando acompanhados de sintomas ou

dessaturações recorrentes (SpO2 < 90%), também devem

ser tratados com CPAP. Estudos confirmam a segurança,

eficácia e tolerabilidade do uso do CPAP durante a gestação

e nenhum efeito adverso foi diretamente atribuído a este

tratamento. 5, 14, 20 (Figura 3)

Na presença de eventos de limitação de fluxo aéreo e sem

a presença de apneia e hipopneias, o CPAP com pressão fixa

ou auto- ajustável torna-se uma alternativa atrativa.

5,14, 22

Desfechos favoráveis do uso do CPAP em grávidas

como a redução da pressão arterial e melhora na vitalidade

fetal foram demonstrados em vários estudos. No entanto,

ainda que o CPAP possa ser útil em reduzir as

complicações na gravidez, a presença da obesidade e préeclampsia

em gestações anteriores foram associadas a

complicações como pré-eclampsia, aborto e prematuridade

e, portanto o tratamento individualizado deve sempre ser

considerado. 14, 20, 22

O uso de aparelhos intraorais é geralmente impraticável

durante a gestação. Para a perfeita adaptação do dispositivo

são necessárias múltiplas sessões com intervalos de

algumas semanas, tornando-os inviáveis nesta condição.

No entanto, pode ser uma alternativa às gestantes que não


Fig. 2. Traçado polissonográfico de 30 segundos com presença de achatamento da curva de fluxo (canal de fluxo).

Circundado de vermelho: limitação fluxo aéreo com esforço respiratório. Circundado de azul: despertar

Sintomas sugestivos ou fatores de risco para DRS na gestação.

Não

Sem necessidade de investigação adicional.

Observar durante a evolução da gestação a

ocorrência dos sintomas.

Sem evidência de SAOS (IAH <

5 eventos/hora) e sem

dessaturação da SpO2


Seguimento Pós-parto

A SAOS geralmente melhora após o parto devido à rápida

redução do edema da nasofaringe e pela perda do excesso

de peso. 24 Melhora significativa no IAH, nas dessaturações

e no índice de despertares, geralmente são observados após

3 a 6 meses pós-parto. 24

Sugere-se que o manejo clinico no pós-parto em mulheres

que apresentaram SAOS durante a gestação sejam de acordo

com as recomendações a seguir: 5

• SAOS severa: terapia deve ser continuada até o retorno

do peso a 10-15% do peso basal. Nova polissonografia de

controle deve ser realizada;

• SAOS leve-moderada: o CPAP pode ser descontinuado

no pós-parto. Entretanto requer atenção aos sintomas e

sinais sugestivos de SAOS. Caso exista dúvida diagnóstica,

deve-se repetir a polissonografia.

• Todas as mulheres com SAOS relacionadas à gestação

devem ser monitorizadas nas gravidezes subsequentes.

Conclusões

A gestação predispõe aos DRS pelo ganho de peso, edema

de estruturas nasofaríngeas, aumento da pressão intraabdominal

com subsequente elevação do diafragma e

alterações hormonais. Existem fortes evidências que a

presença de DRS durante a gravidez aumenta o risco de

complicações hipertensivas e desfechos desfavoráveis tanto

maternos quanto fetais. Mulheres com sintomas de DRS,

hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia devem ser

submetidas à avaliação diagnóstica de SAOS. O uso do CPAP

nasal é o tratamento de escolha nos casos graves, ou mesmo

dos casos leves a moderados, pois é eficaz em controlar o

DRS e reduzir os desfechos desfavoráveis maternos e fetais.

O término do tratamento no pós-parto esta ligado ao retorno

ponderal próximo do basal pré-gestacional.

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Sonia Maria G. P. Togeiro

sonia.togeiro@sono.org.br

38 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


Fisiologia respiratória durante

a gestação

AUTOR: João Marcos Salge 1

1 Médico Assistente da Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração (InCor)/Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e médico do Grupo Fleury

Introdução

A gravidez é condição fisiológica temporária que faz parte

do ciclo de vida da mulher. Durante este processo, o

desempenho de diversos sistemas orgânicos é testado em

condições de exigência acima do habitual. Mecanismos

adaptativos e reserva funcional são necessários para que

sejam atendidas as necessidades desta nova situação.

Especificamente para o sistema respiratório, adaptações de

conformação da caixa torácica e da musculatura respiratória,

rearranjo dos compartimentos volumétricos pulmonares,

ajustes da ventilação e das trocas gasosas no repouso e em

resposta ao exercício ocorrem de maneira harmônica e

integrada. Nesta revisão são apresentados os principais

aspectos destas modificações adaptativas respiratórias.

Caixa Torácica, Musculatura Respiratória e

Volumes Pulmonares:

Durante o ciclo gravídico, ocorrem diversos ajustes

hormonais que, associados aos efeitos mecânicos

decorrentes do aumento do volume uterino e às modificações

circulatórias, resultam em alterações relevantes da fisiologia

respiratória. Adaptações fisiológicas são fundamentais para

atender as necessidades metabólicas, que estão muito

aumentadas durante este período. 1

A caixa torácica sofre alterações significativas na sua

conformação desde fases precoces da gestação. Observase

aumento do ângulo subxifoídeo (praticamente dobra de

60º para 110º) e da circunferência do tórax, preparando o

compartimento torácico para adaptar-se ao aumento uterino

que virá a seguir. Este efeito decorre de ação hormonal,

sobretudo da relaxina produzida pelo corpo lúteo e placenta,

que induz afrouxamento de ligamentos pélvicos e também

torácicos. Tais ajustes permitem aumento nos diâmetros

ântero-posterior e transverso do tórax e garantem que não

ocorra impacto relevante sobre os volumes pulmonares,

compensando a elevação de até cerca 4 cm na posição das

2,3, 4,5

cúpulas diafragmáticas observada ao final da gestação.

Apesar das alterações posicionais do diafragma e de

conformação da caixa torácica, habitualmente não se observa

prejuízo no desempenho da musculatura respiratória, estando

preservadas as pressões ins e expiratórias máximas, assim

como a pressão trans-diafragmática. O aumento da aposição

diafragmática sobre a caixa torácica, decorrente de seu

deslocamento cranial, reflete em aumento da incursão máxima

deste músculo observada na gestação. 6,7

Os volumes pulmonares estáticos permanecem inalterados

durante a gestação, exceto pela redução da capacidade

residual funcional (CRF) e de seus componentes, o volume

residual (VR) e o volume de reserva expiratório (VRE). Em

decorrência da elevação diafragmática e da redução da

elasticidade do gradeado costal, a tração exercida pelo

componente tóraco-abdominal para baixo e para fora tornase

reduzida, em oposição a uma tensão elástica do parênquima

pulmonar preservada durante a gestação, fazendo com que

o equilíbrio de forças elásticas, que caracteriza a CRF, ocorra

em volume pulmonar ligeiramente menor que na mulher não

grávida. A complacência pulmonar não é afetada pela

gestação. 6-8,9 A capacidade pulmonar total (CPT)

habitualmente não se altera, ou por vezes sofre redução

mínima, enquanto que a capacidade inspiratória (CI) aumenta.

A Figura 1 ilustra os efeitos da gestação no 3º trimestre

sobre os volumes pulmonares estáticos.

Fig. 1: Efeito da gestação sobre os volumes pulmonares estáticos

.Abreviações - CPT: capacidade pulmonar total; CRF: capacidade

residual funcional; CI: capacidade inspiratória; VRE: volume de

reserva inspiratório; VR: volume residual.

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 39


Fluxos expiratórios e resistência das

vias aéreas

Durante a gestação, diversos fatores poderiam afetar o

calibre das vias aéreas, com potencial influência sobre os

fluxos expiratórios máximos e a resistência de vias aéreas.

Edema da mucosa pela embebição gravídica,

broncoconstricção pela redução das concentrações

alveolares de dióxido de carbono (CO 2 ) e o efeito da redução

de volume pulmonar (CRF) sobre as vias aéreas constituem

exemplos de mecanismos que poderiam gerar redução de

fluxos e aumento da resistência das vias aéreas. 9,10

Entretanto, estas alterações teóricas não são confirmadas

pelos diversos estudos que compararam variáveis

espirométricas durante a gestação e após o parto. Não foram

caracterizadas alterações relevantes na grávida quanto à

capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado

do 1º segundo (VEF 1 ) ou relação VEF 1 /CVF, o mesmo

ocorrendo com os fluxos expiratórios e com a morfologia da

alça fluxo-volume. Há alguma divergência na literatura quanto

à caracterização de aumento, redução ou manutenção da

CVF porém, mesmo nos estudos que mostraram aumento ou

redução deste parâmetro, a modificação ocorreu em pequena

magnitude e sem relevância clínica. 10,11,12,13,14,15

Difusão

Assim como em relação às vias aeras, diversas adaptações

que ocorrem na gestação normal têm potencial influência

sobre a difusão pulmonar, frequentemente medida na prática

clínica pelo teste de difusão do monóxido de carbono (D L CO).

O aumento da volemia capilar pulmonar e o consequente

recrutamento capilar, associados ao aumento do débito

cardíaco, constituem mecanismos potenciais para aumento

da D L CO. Por outro lado, a redução da taxa de hemoglobina

e os efeitos, ainda que leves em intensidade, de redução da

CPT, tenderiam a promover sua redução. Estudo prospectivo

avaliou o comportamento da difusão ao longo da gestação,

por meio da realização de medidas seriadas mensais da D L CO

desde o primeiro trimestre até o período pós-parto. 16 A D L CO

no primeiro trimestre da gestação foi maior que nas mulheres

não grávidas, ocorrendo pequena queda até 26ª semana, a

partir de quando não se observou redução adicional. As

modificações observadas ao longo da gestação não foram

explicadas pelas variações das taxas de hemoglobina ou do

volume alveolar. Não houve também correlação entre as

variações da D L CO e os níveis séricos de estrogênio.

Interessante particularidade ocorre na avaliação do efeito

do decúbito sobre a D L CO em gestantes. Ao contrário do

comportamento observado em mulheres não grávidas, as

gestantes não apresentam aumento da D L CO na posição

supina em comparação com a posição sentada. Este

comportamento sugere efeito da gestação sobre o retorno

venoso, provavelmente secundário à compressão da veia

cava pelo útero gravídico. 17 De qualquer forma, as pequenas

variações observadas em associação com a gravidez não

mostraram impacto clínico nos diversos estudos disponíveis

que abordaram este tópico. 16-18,19

A relativa estabilidade das variáveis funcionais respiratórias

que caracteriza o curso de uma gestação normal alerta para uma

importante implicação prática: a identificação de alterações na

função pulmonar de uma gestante deve ser valorizada e avaliada

dentro do contexto clínico apropriado, considerando-se a real

possibilidade de existência de doença pulmonar e evitando o

equívoco de imputar as eventuais alterações funcionais às

modificações gravídicas fisiológicas. Dados reais evolutivos

dos parâmetros de função pulmonar de uma jovem saudável

pré e durante as fases da gestação estão apresentados, a título

de exemplo, na Tabela 1. Todos os parâmetros mantiveramse

dentro das faixas previstas ao longo da gravidez.

Ventilação, trocas gasosas e resposta ao

exercício

O padrão ventilatório sofre alterações adaptativas no

decorrer da gestação. Marcado aumento na ventilação

Tabela 1: Evolução de parâmetros de função pulmonar em mulher jovem saudável em condição basal e durante gestação

normal (2º e 3º trimestres).

Pré-Gestação 2º Trimestre 3º Trimestre VariaçãoPré x 3ºT

CVF (L) 4,33 (114%) 4,38 4,38 + 0,05 L (1,5%)

VEF (L) 1 3,39 (106%) 3,44 3,48 + 0,09 L (2,6%)

VEF /CVF 1 0,78 (94%) 0,79 0,79

FEF (L/s) 25-75% 2,93 (103%) 3,00 3,06

CPT (L) 6,02 (111%) 5,75 5,75 - 0,27 L (-5,5%)

VR (L) 1,62 (101%) 1,32 1,39 - 0,23 L (-14%)

CI (L) 3,42 (132%) 3,36 3,44 + 0,02 L (0,5%)

CRF (L) 2,60 (92%) 2,39 2,31 - 0,29 L (-11%)

VRE (L) 0,98 (81%) 1,07 0,92 -0,06 L (-6%)

D CO (mL/min.mmHg) L 26,1 (92%) 25,0 26,6

Abreviações – CVF: Capacidade Vital Forçada; VEF : Volume expiratório forçado do 1º segundo; FEF : fluxo expiratório forçado

1 25-75%

médio, entre 25-75% da CVF; CPT: capacidade pulmonar total; CRF: capacidade residual funcional; CI: capacidade inspiratória; VRE:

volume de reserva inspiratório; VR: volume residual; D CO: difusão medida pelo monóxido de carbono

L

Fonte dos Dados: Laboratório de Função Pulmonar – Serviço de Pneumologia do Incor / FMUSP 2012

40 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


minuto (V E ) é observado, achado concordante nos diversos

estudos da literatura. O aumento da V E ocorre precocemente

na gestação, ao longo das primeiras 12 semanas, mantém-se

neste patamar aumentado, sem incremento adicional

relevante até o termo. A magnitude deste aumento é

significativa, atingindo níveis em torno de 20% a 50% acima

da ventilação em repouso em comparação com nãogestantes

2,3,20,21 O padrão de aumento da V E também é

bastante característico, ocorrendo essencialmente às custas

de aumento do volume corrente (V T ) da ordem de 30 a 50%,

equivalente a incremento de cerca de 200 mL. O aumento da

frequência respiratória é bem mais modesto, entre 1 a 2

inspirações por minuto, o que faz com que a duração do

ciclo respiratório pouco se altere. O padrão ventilatório da

gestante, que combina aumento do V T sem alteração

relevante da frequência respiratória, gera como consequência

o aumento dos fluxos ins e expiratórios, uma vez que passa

a ser mobilizado maior volume de ar dentro de um mesmo

intervalo de tempo. 20,21,22

A gravidez está associada a um incremento do metabolismo

basal, levando a aumento do consumo de oxigênio (VO 2 ) e

da produção de dióxido de carbono (VCO 2 ). Entretanto, a

hiper-ventilação da gestante não é apenas uma adaptação a

este incremento de demanda ventilatória; mecanismos

hormonais estão também envolvidos com a origem deste

comportamento. A progesterona exerce reconhecido efeito

estimulante sobre o centro de controle da respiração.

Mulheres não-grávidas na fase lútea do ciclo menstrual e

homens submetidos à administração de progesterona

exógena apresentam respostas ventilatórias aumentadas. Os

mecanismos moleculares relacionados a este efeito hormonal

não são completamente esclarecidos, porém sabe-se que a

ação do hormônio gera aumento da sensibilidade dos

receptores de dióxido de carbono (CO 2 ) e estimulação dos

centros neurais envolvidos com o controle da ventilação. O

resultado é uma redução do ponto-alvo de ajuste CO 2 para

níveis mais baixos. Estes efeitos ocorrem pela ação da

progesterona isoladamente e são ainda potencializados pela

associação com estrogênios. 23,24,25

As modificações dos níveis de CO 2 no sangue arterial

(paCO 2 ) observadas ao longo da gestação reforçam a tese

de que a intensidade do incremento da ventilação na gestante

excede a demanda metabólica. No primeiro trimestre observase

redução da paCO 2 de 37 mmHg para ao redor de 27 mmHg,

nível este que se mantém até o termo. Este comportamento

caracteriza grau de ventilação alveolar desproporcionalmente

maior que a necessidade ventilatória requerida para

acomodar o aumento da VCO 2 . Em linha com este fenômeno,

observa-se também uma elevação da pressão arterial de

oxigênio (paO 2 ). A paO 2 aumenta de 95 para 105 mmHg já no

primeiro trimestre e mantém-se elevada durante o restante

da gravidez. 26,27 A alcalose respiratória gerada por esta adaptação

do padrão ventilatório faz com que haja maior eliminação renal

de bicarbonato, como mecanismo compensatório para ajuste

do pH plasmático. Esta alcalose, mantida durante a gravidez,

estimula a produção de 2,3 difosfo-glicerato (2,3-DPG), agente

que interfere na curva de dissociação da hemoglobina,

tornando-a mais apta a liberar o oxigênio na troca gasosa

periférica. Estes efeitos constituem importantes mecanismos

adaptativos que contribuem para a otimização da entrega de

oxigênio para a circulação fetal. 26-28,29

Dispnéia “Fisiológica” da Gestação

A prática de exercício aeróbico em intensidade moderada

é segura durante a gestação e parece exercer efeitos

benéficos sobre o risco de adventos mórbidos como diabetes

gestacional e pré-eclâmpsia. As respostas fisiológicas ao

exercício apresentam características particulares na grávida.

Estudos que avaliaram as respostas funcionais ao exercício

incremental em gestantes saudáveis, comparando-as com

as respostas observadas após o parto ou com grupo de

mulheres não-grávidas. Não foram caracterizadas diferenças

relevantes quanto ao VO 2 no pico do esforço, porém a V E

atingiu níveis significativamente maiores para a mesma

intensidade de carga de exercício nas gestantes (Figura 2a)

6,1,10 Além do aumento da V E , há também aumento dos

índices de dispnéia (escala de Borg) (Figura 2-b) e da

intensidade do esforço muscular na respiração corrente

durante o exercício (Figura 2-c); o esforço respiratório foi

medido através da amplitude de variação da pressão

esofágica, expressa como porcentagem da pressão

inspiratória máxima (P ES /PImax %). Entretanto, ambas as

variáveis não apresentaram diferenças quando corrigidas

para a V E (Figura 2-d). Estes dados sugerem que o incremento

da resposta ventilatória promove a necessidade de maior

esforço inspiratório e que de fato não há caracterização de

maior sensação de dispnéia na gestante, sobretudo quando

corrigida para a intensidade da V E .

O relato de sensação de dispnéia no curso de uma

gestação normal é muito frequente, atingindo cerca de dois

terços das gestantes, sintoma frequentemente chamado de

dispnéia “fisiológica” da gestação. Interessante estudo

comparou as respostas fisiológicas ao esforço em gestantes

com e sem a queixa de dispnéia para atividades habituais,

por meio da avaliação de um grupo de mulheres saudáveis

no 3º trimestre da gestação e cerca de 4 a 5 meses após o

parto. 30,31 No grupo sem dispnéia, a gestação não produziu

diferença na escala de Borg em condições de mesma carga

durante exercício incremental. Entretanto, a gestação

proporcionou menor sensação de dispnéia quando corrigida

pela ventilação minuto (Figura 3-a). Em contraste com este

comportamento, no grupo com dispnéia a gestação foi fator

associado ao aumento na escala de Borg em condições de

iso-carga, mas não quando corrigida para a ventilação minuto,

quando não diferiu do período tardio pós-parto (Figura 3-b).

Estes dados sugerem que a dispnéia fisiológica da gestação

consiste na percepção normal do estado de hiper-ventilação

que acompanha a gravidez, ao passo que a gestante que

não tem dispnéia apresenta uma redução da percepção que

auxilia na tolerância do estado de hiper-ventilação próprio

da gestação. Este estado de hiper-ventilação é mediado pelos

ajustes hormonais promovidos sobre os centros de regulação

da ventilação e tem importante papel adaptativo para

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 41


Fig. 2: Comparação da resposta ventilatória e da sensação de dispnéia em mulheres saudáveis no 3º trimestre da gestação e no período

tardio pós-parto. Fonte: Referência (31)

Fig. 3: Comparação da resposta ao exercício no 3º trimestre da gravidez e no período tardio pós-parto de mulheres com e sem queixa de

dispnéia durante a gestação. Fonte: Referência (30)

42 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


atendimento das necessidades metabólicas da mãe e do feto.

A queixa de dispnéia da gestante frequentemente é leve e

apresenta pouco impacto para as atividades habituais, porém

em alguns casos demanda avaliação médica. O conhecimento

de seus mecanismos e características clínicas é fundamental

para permitir a diferenciação entre dispnéia fisiológica da

gestação daquela decorrente de alguma doença subjacente.

Conclusão

Alterações relevantes estruturais e funcionais ocorrem

no transcurso de uma gestação normal. Aumento dos

diâmetros ântero-posterior e transverso do tórax ocorrem

precocemente para compensar a elevação diafragmática que

progressivamente ocorrerá em consequência do aumento

do tamanho uterino. Pequenas reduções da CRF são

observadas, decorrentes da redução do VR e VRE, porém a

CPT mantém-se estável. Fluxos expiratórios e difusão também

não sofrem alterações relevantes. Portanto, a função

pulmonar é essencialmente preservada em gestação normal

e a presença de teste de função pulmonar alterado em uma

gestante deve suscitar investigação diagnóstica adicional

de acordo com o contexto clínico.

Adaptações ventilatórias ocorrem de maneira relevante

em repouso e como resposta ao esforço. A combinação de

efeitos hormonais reajusta o ponto-alvo da paCO2 para

patamar inferior, gerando estado de hiperventilação

característico da gestante. A preservação da percepção deste

estado crônico de hiper-ventilação está associada com a

gênese da chamada dispnéia “fisiológica” da gestação.

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João Marcos Salge

jmsalge@me.com

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 43


Alterações do crescimento e

desenvolvimento pulmonar fetal

AUTOR: Adyléia A Dalbo Contrera Toro

1Medica Assistente do Departamento de Pediatria/ Pneumologia Pediátrica da Faculdade de Ciências

Médicas /UNICAMP

Introdução

O desenvolvimento intrauterino do sistema respiratório é

crucial para determinar a qualidade das trocas gasosas e a

possibilidade de doenças durante a vida. Qualquer agressão

nessa fase está relacionada com sintomas respiratórios na

infância e na vida adulta em decorrência de alterações na

formação dos alvéolos e dos brônquios. Fatores genéticos,

ambientais, hormonais e nutricionais podem alterar o

desenvolvimento pulmonar. Além disso, existem diferenças

individuais em relação ao tamanho e calibre das vias aeríferas

o que pode determinar um pior desfecho diante de um agravo.

Eventos pós-natal como parto prematuro, infecções,

ventilação mecânica também podem resultar em alterações

persistentes na estrutura e função pulmonar. 1

O desenvolvimento do pulmão compreende os estágios

embrionário, pseudo glandular, canicular, sacular , alveolar,

prossegue após o nascimento e termina quando para o

crescimento do indivíduo. 2 Fig-1

Fig-1. Fases do desenvolvimento das vias aéreas Modificado de Miller e Marty, 2010 6 .

Desenvolvimento pulmonar durante a

gestação

a.Fase embrionária

Na quarta semana de gestação a partir do tubo digestivo

se diferencia um broto que origina a laringe e a traqueia.

Essa se subdivide em dois ramos, os brônquios principais

direitos e esquerdo. 2

b.Fase Pseudo glandular

A árvore traqueobrônquica se origina nas primeiras semanas

de gestação. A via de condução está completa perto da 16ª

semana de gestação durante a fase pseudo-glandular, quando

ocorre o desenvolvimento das vias aéreas inferiores em 20

ramificações. Os 8 primeiros são os brônquios com cartilagem

em sua estrutura e os demais ramos de 9 a 20 gerações, são os

bronquíolos. Os vasos linfáticos e a membrana pleural se

desenvolvem nesse período. Durante esse período pode

ocorrer anormalidades das conexões dos brônquios como o

cisto brônquico e o enfisema lobar congênito.

44 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


c.Fase Canicular

Entre as 16ª e 24ª semana é a fase canicular em que as

estruturas condutoras têm seu calibre aumentado. Ocorre

diferenciação dos espaços aéreos e da vasculatura pulmonar,

o que permite a troca gasosa. Isso explica o fato de

prematuros com 24 semanas de gestação poder apresentar

oxigenação do sangue embora não tenham completado a

diferenciação da membrana alvéolo-capilar e dos septos

interalveolares.

d.Fase Sacular

Na fase seguinte entre as 24 e 36 semanas, as vias aéreas

pré-acinares crescem, os bronquíolos se desenvolvem e os

ácinos são formados. O alvéolo pode ser reconhecido a partir

da 30ª semana de gestação. 3

e.Fase Alveolar

Compreende o período de 37 semanas a 3 anos pós-termo.

Com a evolução das estruturas alveolares ocorre um aumento

da superfície das trocas gasosas.

O crescimento das vias aéreas prossegue após o

nascimento, tendo seu diâmetro dobrado e seu comprimento

triplicado até a idade adulta. 4 Recém-nascidos com a mesma

idade gestacional e peso apresentam diferenças no calibre e

número de alvéolos ao nascimento. Essas diferenças também

são encontrados nas meninas e meninos. 5

Determinantes pré-natais do desenvolvimento

das vias aéreas

a.Fatores Mecânicos

O desenvolvimento estrutural e funcional das vias aéreas

inferiores durante a gestação é determinado também por fatores

mecânicos 7 . A limitação do espaço torácico em geral em presença

de hérnia diafragmática está associado ao um menor crescimento

e desenvolvimento pulmonar. O volume do líquido amniótico

também está associado com alterações, como a hipoplasia

pulmonar encontrada em crianças com oligodrâmnio.

A destruição seletiva da medula cervical ao nível do

núcleo do frênico resulta em parada dos movimentos

respiratórios fetais e alterações no desenvolvimento

pulmonar. A redução ou parada dos movimentos respiratórios

fetais pode ser responsável pelo crescimento anormal do

pulmão visto em condições tais como a Doença de Werdig–

Hoffman ou a distrofia miotônica. 8

b.Fatores Genéticos

As características genéticas individuais influenciadas

pelo meio ambiente são determinantes para o crescimento

estrutural e funcional das vias aéreas . Algumas doenças tais

como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), Asma e

Fibrose Cística podem estar relacionadas com o

desenvolvimento anormal do pulmão na vida intrauterina e

nos primeiros anos de vida. 9 Diferentes características

genéticas individuais que influenciam o crescimento

pulmonar podem contribuir com a futura vulnerabilidade dos

pulmões aos agravos do meio ambiente e suscetibilidade a

futuras doenças. 9

A epigenética, controle do fenótipo ao nível molecular,

refere-se a todas as mudanças reversíveis e herdáveis no

genoma funcional que não alteram a sequência de

nucleotídeos do DNA. Nesse sentido ocorre a mudança de

expressão espaço-temporal de genes durante a diferenciação

de um tipo de célula através da influência do meio ambiente

e esses são passados para os descendentes. 10

As mudanças epigenéticas são fortemente influenciadas

pelo ambiente. Qualquer alteração ambiental como poluição,

tabagismo tipo de alimentação e infecção pode acarretar em

mudanças epigenéticas. Sendo assim, a epigenética está

intimamente relacionada com o aumento de variabilidade

fenotípica dos indivíduos resultando em relevante

importância para a evolução.

A nicotina é o maior produto do cigarro e está associada

com dano ao DNA. A exposição a fumaça do cigarro durante

a vida uterina e no período pós-natal leva a sérias alterações

estruturais do pulmão e resulta em mudanças epigenéticas

que podem passar para as futuras gerações. 11

c.Fatores Ambientais

A exposição a poluentes do ambiente durante a vida

intrauterina e no período pós-natal altera negativamente ao

crescimento e a função pulmonar. 12,13,14 Associado a isso

existem alterações como diminuição da alveolização,

decréscimo da síntese e liberação de proteínas e de

surfactante pelo epitélio alveolar que estão associados a

prematuridade do recém nascido. 14 Assim parto prematuro e

retardo do crescimento intrauterino, causas comuns de baixo

peso ao nascimento irão influenciar o risco de doenças

pulmonares em todos os estágios da vida pós-natal. 14,15

Estudos prospectivos que investigaram a associação entre

a exposição materna a poluentes ambientais e parto prematuro

relataram significantes redução no tempo de gestação com

aumento dos níveis de partículas totais em suspensão e

dióxido de enxofre no ar. 16

Além disso, as associações entre cigarro, tabagismo

materno e mortalidade fetal, parto prematuro, retardo do

crescimento intrauterino são amplamente documentados na

literatura. 14, 17 18, 19,20 Acredita-se que esses efeitos são

relacionados a toxidade do cigarro na época do

desenvolvimento fetal por acarretar alterações morfológicas

na placenta o que contribui para hipóxia crônica e nutrição

deficiente do feto. 14 Outra alteração associada a exposição

à fumaça do cigarro é a supressão imunológica que aumenta

o risco de infecções respiratórias.

Assim as agressões ambientais somadas às infecções

crônicas e recorrentes durante a fase de crescimento pulmonar

intenso e maturação do sistema imunológico podem interferir

na formação adequada das estruturas respiratórias. 21

d. Infecções durante o período pré-natal

Durante a gravidez pode ocorrer infecção intrauterina

como a corioamnionite. Alguns estudos mostraram que a

infecção intrauterina está associada com trabalho de parto

prematuro. 22 Entretanto a função placentária pode não ser

afetada pela infecção havendo um crescimento fetal

adequado e a gravidez chegar ao final. Mas a corioamnionite

pode alterar o desenvolvimento de alguns órgãos na vida

fetal entre eles o pulmão. Estudos em animais mostraram

que a exposição fetal a agentes inflamatórios lipossacarídeos

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 45


ou endotoxinas pode alterar profundamente o

desenvolvimento pulmonar. As alterações irão depender da

época da exposição e do grau da inflamação. São

questionados duas alterações relacionadas a corioamnionite.

A primeira, o estímulo da produção de surfactante e a

segunda o efeito adverso sobre o desenvolvimento

alveolar. 20 Dessa forma a corioamnionite contribui para um

amadurecimento pulmonar precoce com a produção do

surfactante o que melhora a complacência pulmonar após o

parto prematuro e contribui com a sobrevivência do recémnascido

pré-termo, mas também afeta negativamente o

desenvolvimento alveolar o que pode elevar o risco de displasia

broncopulmonar. 23 Não se sabe se a alteração na arquitetura

pulmonar causada por infecção no período pré-natal é

permanente, visto que alguns estudos mostraram a recuperação

estrutural e funcional do pulmão após o nascimento. 20 Todavia

a exposição à endotoxinas no período condiciona duas

respostas do sistema imune inato, a maturação e a tolerância. O

pulmão do feto contém uma quantidade muito pequena de

macrófagos intersticiais ou alveolares e os monócitos presentes

são imaturos. A corioamnionite ativa a inflamação inicial

promovendo a maturação dos macrófagos alveolares, mas uma

segunda exposição à endotoxinas não amplia a resposta

inflamatória pelo mecanismo de tolerância o que deve ser vital

para sobrevivência do feto em um ambiente pró-imflamatório. 24

Os efeitos da exposição a infecções sobre o sistema imunológico

na fase prenatal estão começando a ser desvendadas na

literatura e algumas respostas não estão totalmente claras. 22

Considerações finais

Fatores que afetam o desenvolvimento pulmonar durante

a gestação e no pós-natal imediato precisam ser melhores

reconhecidos, para que sejam evitados os desfechos

negativos. Os maiores eventos associados negativamente a

formação do pulmão são a insuficiência placentária, a

exposição a fumaça do cigarro, o parto prematuro, as

infecções e a poluição ambiental.

O padrão de crescimento e de desenvolvimento das vias

aéreas e do parênquima pulmonar está relacionado com

doenças futuras tanto na faixa etária pediátrica como na vida

adulta. Portanto um melhor reconhecimento das alterações

estruturais e funcionais do sistema respiratório que ocorrem

durante a fase de pré-natal acarretará em estratégias para

reduzir o quadro atual de doenças pulmonares relacionadas

ao desenvolvimento pulmonar.

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Adyléia A. Dalbo Contrera Toro

dalbotoro@terra.com.br

46 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 47


48 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


RELATO DE CASO

Gestação em paciente com

Fibrose Cística

AUTORES: Silvia Maria Romão Pontes 1 , Lidia Alice Gomes M.M. Torres 2 , Ieda Regina Lopes Del Ciampo 3 ,

Marcelo Amaral Ruiz 4 , Albin Eugenio Augustin 5 , Valéria Laguna Salomão Ambrósio 6 ,

Maria Inez Machado Fernandes 7

1 Médica Pneumologista Assistente do Ambulatório Multidisciplinar de Fibrose Cística do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC/

FMRP/USP)

2 Chefe do Serviço de Pneumologia Pediátrica e Assistente do Ambulatório Multidisciplinar de

Fibrose Cística - HC/FMRP/USP

3 Médica Pediatra Gastroenterologista e Assistente do Ambulatório Multidisciplinar de Fibrose

Cística - HC/FMRP/USP

4 Médico Pediatra Endocrinologista Assistente do Ambulatório Multidisciplinar de Fibrose Cística

- HC/FMRP/USP

5 Médico Pediatra Pneumologista Assistente do Ambulatório Multidisciplinar de Fibrose Cística -

HC/FMRP/USP

6 Nutricionista Chefe da Clínica Materno-Infantil - HC

7 Docente do Departamento de Pediatria e Chefe do Ambulatório Multidisciplinar de Fibrose Cística

HC/FMRP/USP

Introdução

A Fibrose Cística (FC) é uma doença autossômica

recessiva causada por mutações em um gene que codifica

uma proteína denominada CFTR, cuja função é o transporte

transmembrana de cloro. Sendo várias as mutações já

conhecidas, os fenótipos são bastantes variáveis. 1

É uma doença complexa que acomete vários órgãos,

sendo a insuficiência pancreática exócrina, com consequente

má-absorção e desnutrição, e a doença pulmonar crônica,

caracterizada por bronquiectasias, colonização por agentes

microbiológicos patogênicos e piora progressiva da função

pulmonar, suas principais manifestações. 3

Embora, há algumas décadas a sobrevida fosse muito

reduzida, a associação do diagnóstico precoce a melhores

abordagens terapêuticas permitiu que atualmente esta se

elevasse para, em média, os 40 anos de idade e

consequentemente, houve uma elevação na incidência de

gestantes portadoras da doença. 2,3,4

Registros da Fundação Norte-Americana de Fibrose

Cística apontam para cerca de 140 gestações por ano desde

1991, com um percentual de gravidez igual a 3-4% nas

fibrocísticas acima de 17 anos. 4

A gestação nas portadoras de Fibrose Cística deve ser

considerada de alto risco, pois as modificações fisiológicas

próprias da gestação podem comprometer seriamente o

estado nutricional e o aparelho cardiorrespiratório da

gestante, principalmente naquelas com menor função

pulmonar. 5

A evolução e o desfecho da gravidez nestas mulheres

são variáveis, habitualmente com manejo complexo.

Consideramos interessante relatar o caso de uma gestante

portadora de Fibrose Cística, com grave comprometimento

pulmonar, paciente de nosso Ambulatório Multidisciplinar

de Fibrose Cística (AMFC) no Hospital das Clínicas de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Caso Clínico

Paciente de 32 anos, portadora de FC, com diagnóstico

aos 04 anos de idade, apresentava:

• insuficiência pancreática exócrina, em terapia de

reposição das enzimas pancreáticas;

• diabetes relacionada a FC (DRFC), em uso de insulina

regular;

• doença pulmonar crônica sendo VEF 1 antes da gestação

correspondente a 27% do previsto (0,83L), em uso de alfadornase

duas vezes ao dia;

• colonização crônica da via aérea por Stafilococcus

aureus MSSA, Pseudomonas aeruginosas e Achromobacter

xylosoxydans ssp denitrificians, em uso de colistina

inalatória no momento da descoberta da gestação

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 49


Tabela 1 – Evolução laboratorial

Basal Primeiro trimestre Terceiro trimestre Pós – parto

Sódio (mmol/L) 138,6 137,3 131 142

Potássio (mmol/L) 4,3 4,9 3,7 4,6

Cálcio total (mg/dl) 9,4 - -

Creatinina (mg/dl) 0,8 0,7 0,5 0,7

Uréia 25 20 12 32

Hb (g/dl) 12,2 10,9 10,0 10

Ht (%) 38 34 33 33

VCM (fl) 78 77 85 65

HCM (pg) 24,9 31,7 26 26

GB 12300 9500 9400 8400

Plaquetas 366000 375000 326000 479000

AST (U/l) 12 10 12 10

ALT(U/l) 8 5,0 9 18

FAL (U/l) 185 123 254 249

GGT (U/l) 18 12 36 30

BB TOTAL (mg/dl) - - 0,38 0,17

TTPA (ratio) 1,24 1,27 1,14 -

TP (INR) 1,0 1,0 0,9 -

Glicemia (mg/dl) 122 92 124 169

Ferro sérico (ug/dl) - 24 53 26

UIBC (ug/dl) - 266 394 348

Ferritina (ng/ml) - 19,8 47,6 57

Colesterol total (mg/dl) 127 113 188 190

LDL (mg/dl) 69 64 196 -

HDL (mg/dl) 48 35 30 -

Triglicérides (mg/dl) 51 71 118 162

Albumina (g/dl) 4,1 3,15 3,2 3,3

Proteína total (g/dl) 6,8 7,10 6,6 6,7

Vitamina A (mg/l) - 0,38 0,16 0,52

Hemoglobina glicosilada (%) - 8,3 6,0 -

Devido à gravidade do comprometimento pulmonar e das

frequentes exacerbações, apresentava necessidade de

internações semestrais para realização de antibioticoterapia

endovenosa (EV) e já era submetida a avaliações no serviço

de transplante pulmonar do INCOR-SP.

Não utilizava nenhum método contraceptivo. Compareceu

à consulta de rotina com relato de atraso menstrual há 02

meses e “teste de farmácia” positivo, sendo encaminhada

para seguimento conjunto com o grupo de gestação de

alto risco.

A evolução dos exames laboratoriais encontram-se na

tabela 1.

Em consulta anterior à gestação, apresentava-se eutrófica

do ponto de vista nutricional, com peso igual a 61,8

quilogramas (Kg), altura igual a 1,64 m, correspondendo a

um índice de massa corpórea (IMC) de 22,9 Kg/m 2 . Devido à

hiperemese gravídica, chegou a pesar 60,6 Kg ao final do

primeiro trimestre.

Nesse mesmo período foi iniciada oxigenoterapia aos

esforços, devido à presença de hipoxemia induzida por

exercício detectada pelo teste de caminhada dos seis minutos.

Houve, ainda, a necessidade de internação para uso de

antibioticoterapia EV em razão de exacerbação infecciosa

por volta da 12ª semana de gestação, quando apresentou

piora da dispneia e do padrão do escarro, na vigência da

colistina inalatória. Em razão do perfil de sensibilidade dos

agentes colonizadores, optou-se pela utilização de

meropenen e oxacilina, por 21 dias, nas doses habituais,

após discussão em conjunto com a equipe de gestação de

alto risco. Durante a internação, foi submetida a um

ecocardiograma, que foi compatível com a normalidade.

Recebeu alta com melhora clínica e ganho satisfatório de

peso, sendo mantido o uso da oxigenoterapia aos esforços

e à noite, além de tobramicina inalatória para manutenção do

controle dos sintomas. Na alta, foi realizada prova de função

pulmonar (PFP) com obtenção de VEF 1 correspondente a

23% do previsto. A evolução da função pulmonar pode ser

vista na tabela 2.

Além das avaliações de rotina no AMFC e do pré-natal,

fez-se correção das doses de sulfato ferroso, acido fólico,

50 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


Tabela 2 - Evolução da função pulmonar durante o período gestacional

Maio/2011 (pré-gestacional) Dez/2011 (17 sem) * Fev/2012 (23 sem e 5 d) *

CV 1,84 L 51,4% ** 1,53 L 42,9% **

CRF 2,32 L 82,2% ** 1,73 L 61,3% **

VR 2,16 L 153,2% ** 1,57 L 109,8% **

CPT 4,0 L 80,1% ** 3,10 L 62% **

VEF1 0,83 L 27,1% ** 0,72 L 23,6% ** 0,76 L 25% **

CVF 1,84 L 51,4% ** 1,53 L 42,9% ** 1,67 L 46,9% **

VEF1/CVF % 45 47 45

FEF25-75 0,21 L 5,9% ** 0,28 L 8% ** 0,22 L 6,3 **

* idade gestacional ** porcentagem do previsto paciente não conseguiu realizar medição de volumes

suplementos nutricionais e vitaminas, e controle rigoroso

do DRFC. Houve acompanhamento nutricional, com

orientações dietéticas que seguiram as recomendações para

gestante fibrocística. A dieta foi fracionada em 6 vezes ao

dia e foram utilizados suplementos com alta densidade

calórica.

Devido ao alto risco materno em uma possível posterior

gestação, foi acordada com a equipe da Ginecologia e

Obstetrícia (GO), com consentimento da paciente, a realização

de laqueadura tubária.

Nas consultas clínicas realizadas mensalmente e durante

o pré-natal, as queixas de cansaço e dispneia limitante eram

cada vez mais frequentes, com aumento progressivo de

intensidade.

Por volta da 29ª. semana de gestação, compareceu ao

hospital com quadro clínico de dispneia, frequência

respiratória de 40 incursões por minuto, hipoxemia em

repouso, sinais de esforço respiratório, sibilos difusos,

associado a relato de hemoptise de pequeno volume nos

dias que antecederam a procura pelo serviço médico,

hemoptoicos e piora da característica do escarro. Nova

internação para controle, com utilização do mesmo esquema

de antibiótico EV (meropenen e oxacilina). Houve

necessidade de nebulização com broncodilatador por toda a

internação. Pelo quadro clínico pouco favorável, a equipe

Gráfico 1 – Evolução ponderal

da gestação de alto risco optou por realizar o primeiro ciclo

de betametasona para indução de maturação pulmonar do

feto. Após alguns dias de internação, houve melhora clínica.

No entanto, a corticoterapia prejudicou o controle do

diabetes, com necessidade de aumento das doses de insulina

e início do uso de insulina de ação intermediária. A paciente

apresentou hiponatremia assintomática, sendo feita

reposição com solução de reidratação oral, por volta do 14 o .

dia de internação, além de edema dos membros inferiores,

atribuído ao período gestacional.

Apesar do controle clínico da exacerbação infecciosa, a

dispneia piorava diária e gradativamente. No 20º. dia da

antibioticoterapia, apresentou piora intensa, com dificuldade

para tomar banho, pentear os cabelos, mover-se no leito.

Após extensa discussão e descarte de outras hipóteses,

consideramos o quadro como consequência da fase

gestacional avançada numa paciente com função pulmonar

reduzida. Desta forma, em reunião multidisciplinar com as

equipes da Pneumologia/Fibrose Cística, Ginecologia e

Obstetrícia além de Pediatria/Neonatologia, optou-se pela

interrupção da gestação. Nesse momento, a paciente pesava

69,2 Kg, com ganho médio de 230 g por semana (gráfico 1).

Todas as avaliações obstétricas mostravam feto sem

anormalidades, com excelente perfil biofísico fetal, com peso

estimado de 1700 g ao redor da 29ª. semana de gestação. Foi

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 51


ealizado o segundo ciclo de betametasona para maturação

pulmonar fetal e posterior parto cesárea (PC) em 13/04/2012.

A via de parto foi optada em razão da limitação da paciente

para esforço físico e o procedimento transcorreu sem

intercorrências para a mãe e para o RN. A modalidade

anestésica escolhida foi a raquianestesia, e realizada

laqueadura tubária.

O concepto nasceu pré-termo, masculino, pesando 2555g

e medindo 43 cm, com Apgar 8/9, adequado para idade

gestacional. Em razão da prematuridade, foi encaminhado

para a unidade de terapia intensiva. Apresentou desconforto

respiratório transitório do recém-nascido, hipoglicemia e

icterícia neonatal, que se resolveram gradativamente. Em

razão da dificuldade de se estabelecer definitivamente a

amamentação, e pelos cuidados exigidos na prematuridade,

mãe e filho permaneceram internados por 15 dias. A paciente

apresentou quadro gripal e evoluiu com sinusite aguda, sendo

prescrito amoxacilina-clavulanato. Recebeu alta com

medicações habituais.

O teste de triagem neonatal foi normal, com IRT

(imunotripsina reativa) igual a 13. Mãe e criança passam

bem, com aleitamento materno complementado com fórmula

apropriada e mãe utilizando medicações habituais.

Discussão

Apesar do desfecho favorável, a paciente apresentava

uma função pulmonar basal muito limitante. De acordo com

a experiência e o relato de outros centros, a função pulmonar

basal é um dos determinantes do prognóstico da gestação,

da evolução da mãe e do feto. 4,5,6 A função pulmonar reduzida

está associada à prematuridade, retardo do crescimento fetal,

além de complicações maternas graves no peri-parto. O VEF 1

entre 60% e 70% seria o recomendado para uma evolução

favorável da gestação. Há recomendações de interrupção

da gestação caso a mãe apresente um CVF abaixo de 50%,

entretanto, as únicas condições nas quais não restam

dúvidas sobre a indicação de interrupção são hipertensão

pulmonar e cor pulmonale pré-existentes. 6,7,8 Uma função

pulmonar reduzida está associada à hipoxemia induzida por

esforço e noturna, situações que podem surgir na evolução

da gestação e devem ser ativamente pesquisadas neste

contexto, pois a hipoxemia pode comprometer seriamente a

evolução da mãe e da criança.

Outra situação esperada nesta população é o

aparecimento ou a descompensação do Diabetes relacionado

à Fibrose Cística. A paciente portadora de FC gestante tem

alto risco de desenvolver essa doença em razão da

incapacidade de secretar quantidade suficiente de insulina,

para equilibrar o aumento da resistência insulínica nas fases

mais avançadas da gestação. A presença do DRFC está

relacionada à prematuridade e geralmente associada à

deterioração da função pulmonar. O mau controle glicêmico

no primeiro trimestre está associado a malformações. 4,9 Nossa

paciente já apresentava DRFC antes da gestação e tinha um

bom controle glicêmico em uso de insulina. Como esperado,

necessitou de ajustes frequentes da insulinoterapia durante

a gestação. Não houve restrição dietética conforme previsto

no tratamento desse tipo de diabetes, em razão da máabsorção.

10

O estado nutricional eutrófico de nossa paciente

colaborou para a boa evolução. Baixo IMC está associado à

piora da função pulmonar e baixo peso do RN ao nascer.

Nossa paciente apresentou um ganho de peso satisfatório e

recebeu constantemente orientações para suplementação do

aporte calórico, tanto pela dieta como através de

suplementos nutricionais. A reposição de vitaminas foi

avaliada e readequada com base em dosagens séricas.

Recomenda-se que a reposição de vitamina A não ultrapasse

10.000 UI/dia. A suplementação de vitamina D ainda não

está totalmente estabelecida. A deficiência de ferro já é

descrita em pacientes com FC. A gestação aumenta os riscos

de depleção e desenvolvimento de anemia. Desta forma, é

comum a avaliação e reposição de ferro, durante o pré-natal,

em mulheres grávidas mesmo saudáveis. A recomendação

não difere para as portadoras de Fibrose Cística. Nossa

paciente apresentava anemia hipocrômica e microcítica, com

alteração na ferrocinética, a qual normalizou após reposição

habitual. A ingesta de proteínas, carboidratos e gorduras,

com acréscimos da quantidade de calorias de acordo com

cada fase gestacional foi controlada e ajustada pela equipe

de nutrição. O ganho adequado de peso é de suma

importância para um prognostico favorável. Desta forma,

recomenda-se a nutrição enteral em casos nos quais a

ingestão calórica não é atingida. Embora, muito raramente

necessária, há relato de caso de utilização de nutrição

parenteral em gestante portadora de FC. 4

Uma das principais dificuldades é o manejo terapêutico

medicamentoso. Foram seguidas as recomendações das

diretrizes européias sobre gestação em portadoras de FC,

além de consultarmos a equipe da gestação de alto risco. O

manejo dos antibióticos fica comprometido principalmente

durante o primeiro trimestre. Tanto a tobramicina quanto a

colistina inalatórias são classificadas como provavelmente

seguras, em razão da baixa absorção sistêmica. Durante as

internações, embora a escolha da oxacilina não oferecesse

problemas em razão da segurança das penicilinas, o uso do

carbapenêmico baseou-se no benefício superando os riscos

para a mãe. Vários outros medicamentos de uso rotineiro

pela paciente portadora de FC devem ser avaliados e

readequados. As enzimas pancreáticas não trazem risco.

Apesar da ausência de estudos sobre a segurança da alfadornase

na gestação, provavelmente é segura, e não deve

ser descontinuada. 4,9

A fisioterapia é um dos pilares no tratamento do portador

de FC. Dessa forma não deve ser desencorajada e sim

adaptada a cada fase gestacional, inclusive com associação

52 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


de reforço da musculatura do assoalho pélvico. 4

A amamentação não é contraindicada. Deve-se estar

atento para uso de drogas que possam ser prejudiciais ao

RN para que adaptações possam ser feitas. Uma grande

preocupação nesse grupo de mulheres é o consumo

energético que exige a amamentação exclusiva, além do risco

de desidratação. Dessa forma, estratégias para

suplementação nutricional e hidratação vigorosa devem ser

revistas regularmente no período pós-natal. 4

Felizmente, tivemos um desfecho favorável. No entanto,

a gestação nesse grupo de mulheres sempre deve ser visto com

cautela e, de certa forma, pouco encorajada. Trata-se de gestação

de alto risco para a mãe, com serias implicações clínicas, além de

sociais e emocionais. A gravidade da doença, bem como sua

complexidade, além de uma sobrevida ainda reduzida apontam

fortemente para a necessidade real de investirmos em orientações

sobre contracepção nos ambulatórios de transição. Há, ainda, a

possibilidade do nascimento de um novo paciente portador de

Fibrose Cística, na dependência do material genético do parceiro.

Apesar de haver possibilidade de investigação e

aconselhamento genético nessas gestações, infelizmente o

acesso é restrito e muito caro. Neste caso específico, não

houve possibilidade de avaliação genética.

O preparo da família para suporte da gestante e da criança

é de extrema importância e o serviço de apoio psicológico

deve estar preparado para lidar com uma gestante com graves

intercorrências clínicas, maior possibilidade de depressão

pós-parto e grande insegurança e incerteza sobre o desfecho

da gravidez . Há ainda que se dizer sobre a possibilidade do

abortamento espontâneo ou a necessidade de intervenção

com interrupção terapêutica da gestação, em geral por

indicação materna. 11

Conclusão

A gravidez em pacientes portadoras de fibrose cística vem

se tornando comum, em geral em pacientes jovens, com graus

variáveis de comprometimento nutricional e função pulmonar

reduzida. Embora não haja contraindicação para gravidez, tratase

sempre de uma situação de alto risco para a mãe e para o

feto, com implicações clínicas, emocionais e sociais sérias,

principalmente quando presente de forma não planejada.

O manejo terapêutico, principalmente medicamentoso,

exige uma série de adequações para minimizar os efeitos

deletérios sobre a evolução da mãe e do concepto.

A função pulmonar basal, o estado nutricional prévio e a

presença ou não de DRFC estão intimamente relacionados ao

desfecho mais ou menos favorável, na dependência do status

dessas condições. Desta forma, baixa função pulmonar, IMC

reduzido e mau controle glicêmico estão associados à

prematuridade, malformações, baixo peso ao nascer, além de

maior morbimortalidade materna.

Nosso objetivo foi relatar o caso de uma gestação de alto

risco em uma paciente fibrocística, portadora de DRFC, com

função pulmonar muito reduzida e que, pôde, apesar do manejo

complexo, ter um final muito satisfatório. A abordagem

multiprofissional contribuiu muito para esse desfecho.

Vale ressaltar, que em razão dos riscos apresentados, é de

suma importância que os profissionais que atuam nos

ambulatórios de transição e no atendimento de fibrocísticos

adultos estejam aptos para abordar claramente questões

como sexualidade, gravidez e contracepção e que estratégias

de abordagem e intervenção sejam feitas para minimizar riscos

ou evitar uma gravidez indesejável.

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Silvia Maria Romão Pontes

smrpontes@yahoo.com

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 53


Uso do sildenafil em gestação de

paciente com Hipertensão Arterial

Pulmonar secundária à cardiopatia

congênita (Síndrome de Eisenmenger)

AUTORAS: Paula Catarina Caruso¹; Maira Eliza Petrucci Zanovello¹; Ilma Aparecida Paschoal²;

Mônica Corso Pereira 3

1Residentes de Pneumologia da Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Ciências Médicas,

UNICAMP

2Professora Associada da Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP

3Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP

Introdução

Pacientes portadoras de cardiopatias congênitas tinham

um prognóstico limitado até pouco tempo atrás. Com a

melhora da sobrevida dos portadores destas graves

afecções, devido ao diagnóstivo precoce e à melhora técnica

e maior acesso às cirurgias corretivas, cada vez mais

pacientes mulheres com cardiopatia congênita atingem a

idade fértil e acabam por engravidar. 1

A mortalidade materna de grávidas portadoras de

hipertensão arterial pulmonar (HAP) de uma maneira geral é

ainda muito elevada e varia conforme a etiologia. Em revisão

de 2009, em 73 casos de parturientes com hipertensão

pulmonar, a mortalidade variou de 17% na hipertensão

pulmonar idiopática (HAPI), 28% na HAP com cardiopatia

congênita e 33% na HAP de outras causas. 2

A presença da anormalidade da estrutura e função

cardiorrespiratória desde o nascimento das pacientes com

cardiopatia congênita leva a um remodelamento vascular

nos pequenos vasos devido ao hiperfluxo crônico. Esse

remodelamento é responsável por elevar a resistência

vascular pulmonar. Quando as pressões nas câmaras

cardíacas direitas tornam-se maiores que nas esquerdas, o

fluxo tende a se inverter.

Assim se define a Síndrome de Eisenmenger (SE): shunt

intra ou extracardíaco, que quando não reparado resulta em

remodelamento da vasculatura pulmonar e HAP progressiva,

com inversão do fluxo sanguíneo e cianose. 3

A prevalência da SE não é conhecida. De acordo com

dados históricos, cerca de 8% dos pacientes com

cardiopatias congênitas e 11% dos pacientes com shunts

direita para esquerda desenvolvem SE 4 . O prognóstico de

pacientes com SE é melhor do que dos pacientes com formas

idiopáticas de hipertensão pulmonar. 5

Esse relato de caso tem como objetivo descrever o manejo

difícil de uma gestante com a SE, desde o acompanhamento

pré-natal até o parto. O manejo da gestação em portadoras

de HAP é complexo, e devem ser considerados diversos

aspectos como necessidade, indicações e limitações do

tratamento clínico, potenciais complicações do parto, escolha

do tipo de anestesia e da via do parto. Idealmente o

acompanhamento de grávidas portadoras de HAP deve ser

feito em centros com experiência no manejo desta situação.

Relatamos um caso de gestação em paciente com HAP

que evoluiu com desfecho favorável para a mãe e bebê, na

qual foi utilizado um inibidor de fosfodiesterase.

Relato de Caso

Paciente gestante de 34 anos com cardiopatia congênita

e SE, classe funcional II, sem acompanhamento regular e

que iniciou o pré-natal com 25 semanas de gestação.

Trazia exames anteriores: Ecocardiograma (2004) –

ventrículo direito (VD) de 40 mm, átrio único morfologicamente

esquerdo (isomerismo esquerdo), hipertensão arterial

pulmonar importante (PSAP não estimada); quantificação de

shunt direito-esquerdo (cintilografia) positivo para shunt

pulmonar-sistêmico. Ecocardiograma realizado em 2010,

durante a gestação apresentava isomerismo atrial esquerdo,

defeito parcial do septo atrioventricular, agenesia de veia cava

inferior e pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP) estimada

em 41 mmHg.

Na 25ª semana de gestação a paciente foi internada

eletivamente, e assim permaneceu até o parto. Durante todo

o período usou enoxaparina 40mg via subcutânea uma vez

ao dia e sildenafil 20 mg três vezes ao dia. No período foram

realizados três novos ecocardiogramas que apresentavam a

mesma alteração anatômica, e os mesmos níveis pressóricos,

54 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


ausência de derrame pericárdico e ventrículo direito não

medido. A paciente foi submetida ao parto cesárea com 32

semanas de gestação, sem intercorrências. Optou-se por

mantê-la em observação em Unidade de Terapia Intensiva

por uma semana. Permaneceu internada por mais 30 dias

após o parto, sem instabilidade hemodinâmica ou piora da

HAP. A saturação de oxigênio se manteve 85% em ar

ambiente, e não obteve resposta ao oxigênio suplementar.

A criança vive bem, sem relato de malformações

congênitas ou alteração de seu desenvolvimento.

Discussão

A SE se define por shunt intra ou extracardíaco com

remodelamento da vasculatura pulmonar e HAP progressiva,

com inversão do fluxo e cianose. 3 Cursa com hipoxemia

crônica, dispneia e fadiga, insuficiência ventricular direita e

morte prematura.

Algumas mudanças fisiológicas acontecem no organismo

materno durante a gravidez. As que tem maior impacto no

organismo da gestante com SE são: aumento do volume de

sangue, do débito cardíaco e redução da resistência vascular

pulmonar e sistêmica. A gestação também é uma situação

trombogênica devido à ativação de fatores trombogênicos 1 .

Com as alterações hemodinâmicas do organismo durante

a gestação pode haver aumento da HAP pré-existente, do

fluxo plasmático e da sobrecarga ventricular direita, com

consequente piora dos sintomas.

A vasodilatação periférica da gestação gera aumento do

fluxo sanguíneo da direita para a esquerda, fato que piora a

hipoxemia pré-existente. O nível crítico ocorre durante o parto

ou trabalho de parto, pelo possível maior comprometimento

hemodinâmico. Se houver acidose ou qualquer sangramento

maior, pode haver aumento da resistência vascular pulmonar,

e eventualmente evolução para um desfecho fatal, com morte

súbita. Além disso, no terceiro trimestre de gravidez há maior

risco de aspiração do conteúdo gástrico devido à diminuição

do tônus do esfíncter inferior do esôfago e distorção da

anatomia gástrica, o que também pode piorar a dispnéia. A

diminuição da capacidade residual funcional e o aumento

do consumo de oxigênio podem resultar num rápido

desenvolvimento de hipoxemia durante períodos de

hipoventilação dessas pacientes. A anestesia inadequada

pode acarretar piora da hipertensão pulmonar. 6

O momento de iniciar o tratamento em pacientes com SE é

uma questão não definida, principalmente em doentes

estáveis. Não existem estudos ou “guidelines” para essa

situação. Geralmente indica-se tratamento nos pacientes com

sintomas como intolerância ao exercício, aumento da cianose

e descompensação cardíaca. 7

As terapias avançadas para HAP como os análogos da

prostaciclina, antagonistas do receptor de endotelina e

inibidores da fosfodiesterase melhoraram a capacidade

funcional nos pacientes com HAP idiopática. Ocorrem

efeitos semelhantes com o uso destes vasodilatadores em

gestantes com SE. Se possível, devem ser administrados

desde o início da gestação antes que aconteçam

descompensações cardiovasculares.

A anticoagulação sistêmica em pacientes com SE também

é controversa e ainda não existem dados suficientes de

estudos controlados, randomizados. Pacientes com Síndrome

de Eisenmenger sofrem de variadas anormalidades

hemostáticas, sobretudo alterações bioquímicas

procoagulantes. Eventos tromboembólicos podem ocorrer

em cerca de 20% desses pacientes. Portanto a anticoagulação

parece lógica para o tratamento e prevenção de trombose. 8

Os riscos de complicações durante a gestação e o parto

devem ser levadas em consideração antes de usar os

anticoagulantes. Os antagonistas de vitamina K são contra

indicados por serem teratogênicos. A anticoagulação em

gestante com SE pode levar a um risco elevado de

sangramentos com queda de hemoglobina e necessidade de

transplante. O uso de heparina de baixo peso molecular tem

sido indicado por especialistas. 1

Em relação aos vasodilatadores pulmonares, as grávidas

acabam sendo excluídas dos estudos, dificultando a análise

nesse grupo.

O óxido nítrico (NO) inalado tem sido a droga mais usada

e relatada, e tem como vantagens a redução aguda da

resistência vascular no território pulmonar sem

comprometimento significativo no débito cardíaco. 9

Quanto aos antagonistas de receptor de endotelina, como

a bosentana, estudos em animais mostraram efeitos

teratogênicos. 10 De regra, tanto a bosentana quanto a

ambrisentana não devem ser utilizadas na gestação.

Estudos em animais com inibidores de fosfodiesterase não

evidenciaram efeitos teratogênicos. Existem relatos de uso com

desfechos bons para as mães e os fetos. O sildenafil produz

vasodilatação dos vasos do miométrio com efeito positivo no

crescimento fetal e no tratamento da pré-eclampsia.

Os bloqueadores de canal de cálcio são seguros e podem

ser utilizados em gestantes com resposta positiva no teste

de vasorreatividade. 11 De quebra, tem ação na prevenção de

parto prematuro, porém é crucial observar a possibilidade

de queda do débito cardíaco e a instabilidade hemodinâmica.

A conduta de internar a paciente entre duas a quatro

semanas antes da data do parto, para monitorizar a gestante,

e eventualmente antecipar parece garantir benefício no

desfecho clínico. Na maioria das vezes, nas fases de parto e

puerpério ocorrem fenômenos de tromboembolismo,

hemorragia e piora da insuficiência cardíaca direita. Devemos

então manter a atenção supervisionada dessas pacientes na

fase de puerpério. 12

Conclusão

A gravidez deve ser contra-indicada em pacientes com

SE devido ao alto risco materno, pois a taxa de mortalidade

ainda é bastante elevada. As pacientes devem ser

aconselhadas a realizar anticoncepção eficaz. Caso ocorra a

gravidez, deve ser abordado com a gestante e o pai a

possibilidade da interrupção da mesma. Caso a opção seja

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 55


por manter a gravidez, o acompanhamento da gestante deve

ser cuidadoso e feito por equipe multidisciplinar e com

experiência no manejo desta situação.

Referências Bibliográficas

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Gerais e Situações Especiais. In: Arakaki JSO, Yoo HHB,

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Paula Catarina Caruso

paulaccaruso@bol.com.br

56 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


Tuberculose e gestação

AUTORES: Ada Maria Dourado 1 , Luciene Franza Degering 1 e Jorge Barros Afiune 2

1 Pneumologistas do Instituto Clemente Ferreira, São Paulo

2 Diretor do Instituto Clemente Ferreira, São Paulo

Introdução

A tuberculose é um problema de saúde pública mundial.

Aproximadamente um terço da população mundial está

infectada pelo bacilo da tuberculose.

A exata incidência da tuberculose na gestação é

desconhecida, mas supõe-se ser tão alta quanto na população

geral. Acredita-se que tuberculose de uma maneira geral não

interfira na evolução da gravidez exceto nos casos de

tuberculose avançada e quando associada à coinfecção com o

HIV. Nestes casos contribuindo para mortalidade materno fetal.

Complicações obstétricas podem ocorrer como alta taxa

de aborto espontâneo, menor ganho de peso na gestação,

recém nascido pré-termo, de baixo peso, aumento da

mortalidade neonatal.

Os objetivos deste trabalho serão de relatar um caso

clínico de uma gestante que apresentou tuberculose e discutir

a abordagem terapêutica nesta situação.

Descrição do caso clínico

IDENTIFICAÇÃO: ACAS, 17 anos, feminina, branca,

solteira, estudante (fundamental incompleto).

QUEIXA E DURAÇÃO: Dores nas costas há 1 mês da

data da consulta.

HPMA: Paciente relatava que no inicio de novembro de

2009, no 5º mês de gestação, passou a apresentar febre que

ocorria no final da tarde, além de sudorese noturna. O quadro

evoluiu com dor torácica e discreta dificuldade respiratória que

a fizeram procurar o pronto socorro de seu município sendo

internada. Último episódio febril há dois dias da consulta.

ISDA: Sem queixas para os demais sistemas.

AP e HÁBITOS: Gestante de 5 meses (pré natal irregular),

negava tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas.

EXAME FÍSICO: Regular estado geral, descorada +/4,

hidratada, eupneica.

Propedêutica pulmonar: frequência respiratória 16irpm,

redução do frêmito tóraco-vocal e submacicez à percussão

em 1/3 inferior de hemitórax esquerdo. Em acréscimo,

apresentava redução do murmúrio vesicular na mesma região.

Propedêutica cardiológica normal. Frequência cardíaca

igual ao pulso, de 90 batimentos por minuto.

Altura abdominal compatível com 5 meses de gestação,

sem evidência de hepato ou esplenomegalia.

Exames laboratoriais

Radiografia de tórax – Opacidade pulmonar homogênea

ocupando a metade inferior do hemitorax esquerdo (figura 1).

Hemograma – Série Vermelha: Hb = 10,0; Ht = 30,0;

Fig. 1: Radiograma de tórax em PA da gestante.

Série Branca: Leucocitos = 6,96mil/mm³ (Neutrófilos 76,0%;

Linfócitos 9,3%; Monócitos 14,2%; Eosinófilos 0,4%;

Basófilos 0,1%).

VHS - 132 mm/h.

Glicemia de jejum – 78mg/dL.

TGO – 17U/L; TGP – 13U/L.

Feita hipótese diagnóstica de síndrome de derrame pleural

e foi internada para investigação diagnóstica. Foi submetida

a punção torácica para coleta de material para investigação.

A punção transcorreu sem intercorrências, porém, sem

referência ao aspecto do liquido ou seu volume. Não foi

feita biópsia pleural.

Bioquímica do líquido pleural:

- Proteína = 4,4g/dL;

- DHL = 259U/L;

- Glicose = 38mg/dl.

- ADA = 43,5U/L (valor de referência até 24,0UL de acordo

com o KIT utilizado).

- Citologia diferencial do liquido pleural:

-Leucócitos = 417; polimorfonucleares = 2%;

mononucleares = 98%;

- Hemácias = 8480;

Baciloscopia de escarro de 11/2009: duas amostras

negativas.

Sorologias para hepatites B e C – não reagentes.

Sorologia para HIV – não reagente.

Iniciado tratamento com antigo esquema 1 (Isoniazida 400

mg/dia, Rifampicina 600mg/dia e Pirazinamida 2g/dia).

Evoluiu bem no primeiro e segundo meses de tratamento.

Apresentou prurido cutâneo discreto nesse período que ocorria

somente próximo à tomada das medicações (não foi medicada).

Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 57


Apresentou ganho de peso progressivo, sem emese.

Radiografia de tórax do 3º mês de tratamento com derrame

pleural ainda presente, porém, em menor volume. Introduzido

esquema de manutenção com Isoniazida e Rifampicina.

A paciente evoluiu bem do ponto de vista pulmonar e

entrou em trabalho de parto em 22/01/2010, tendo parto via

baixa sem intercorrências.

RN feminino com 2960g e 43,5cm. Apgar= 8 e 9

Na consulta do 5º mês de tratamento apresentava-se sem

queixas e exame físico pulmonar normal.

Sua última consulta no ambulatório foi a do 6º mês de

tratamento e estava assintomática, exame físico normal e

amamentando normalmente. Não retornou para consulta de

alta e realização de radiografia de controle.

Discussão

Trata-se de paciente jovem, no 5º mês de gestação, com

febre vespertina e sudorese noturna, a que se seguiu dor

torácica e desconforto respiratório. O derrame pleural,

diagnosticado pela radiografia de tórax foi puncionado e,

embora com o diagnóstico inicial de pneumonia, as

características de exsudato e a citologia, com pequeno

número de leucócitos e predomínio de mononucleares fez

suspeitar de tuberculose pleural. Embora biópsia não tenha

sido realizada, o quadro clínico, as características celulares

do líquido e a atividade da Adenosina Deaminase elevada,

sugeriram o diagnóstico de Tuberculose Pleural e o

tratamento foi iniciado. Com duas baciloscopias de escarro

normais, era pequena a possibilidade de doença

parenquimatosa bacilífera concomitante, o que reduz

sobremaneira a possibilidade de transmissão para o recém

nascido. A paciente apresentou boa evolução, com

propedêutica pulmonar normal no último mês de tratamento.

O parto aconteceu no 4º mês de tratamento da doença, sem

intercorrência para o concepto. Como o caso é de 2009, a

paciente foi tratada com esquema tríplice e não como o

esquema atual de quatro drogas.

A seguir, uma revisão dos aspectos fundamentais da

Tuberculose na gestação.

Diagnóstico

O diagnóstico da tuberculose na gestação segue os

critérios clássicos, porém pode ser difícil devido a fatores

confundidores. Os sintomas maternos são inespecíficos. A

perda de peso associada com a doença pode ser mascarada

temporariamente pelo ganho de peso normal da gestação.

Há hesitação em realizar radiografias de tórax durante

gestação levando a atraso no diagnóstico. Os Raios-X são

potencialmente teratogênicos e só devem ser realizados se

houver indicação precisa. Entretanto, uma radiografia

torácica expõe o feto a radiação mínima, muitas vezes inferior

ao estabelecido como nível de segurança (vide artigo

específico neste fascículo). Existem evidências de que o uso

de radiografias digitais reduziria a quantidade de radiação

ionizante absorvida pelo paciente.

Quanto ao teste tuberculínico, há controvérsias quanto a

possível diminuição da sensibilidade na gestação, mas

estudos recentes revelam não haver diferença entre grávidas

e não grávidas. A baciloscopia e cultura de escarro não

mostram diferença entre grávidas e não grávidas, bem como

as características do líquido pleural, na Tuberculose da

pleura, como no caso apresentado.

Tuberculose congênita

Tuberculose congênita é uma complicação extremamente

rara, de difícil diagnóstico. A prevenção é realizada pelo

tratamento precoce da mãe grávida para diminuir o risco de

transmissão ao feto e recém-nato. A transmissão ocorre no

período pré-natal, por via hematogênica, através do cordão

umbelical, levando a infecção hepática ou pulmonar do recémnascido,

ou durante o parto, por contato com o canal de parto

infectado. Para que haja transmissão é preciso que a grávida

apresente tuberculose disseminada, com micobacteremia. Em

menos da metade dos casos de tuberculose congênita o

diagnóstico materno era conhecido previamente. O

diagnóstico pode ser realizado pela demonstração do complexo

hepático primário/granuloma caseoso nas biópsias : hepática

transcutânea ao nascimento, placenta ou trato genital

maternal. São mais freqüentes as formas disseminadas. A

mortalidade é de 50% sem tratamento. A possibilidade de

transmissão pós-natal deve ser investigada.

Tratamento da tuberculose durante a gestação

O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses

habituais para gestantes e está recomendado o uso de

piridoxina (50mg/dia) durante gestação pelo risco de

toxicidade neurológica e convulsões (devido à isoniazida)

no recém-nascido. Na gestação é comum a carência de

piridoxina. O uso de fármacos antituberculose de primeira

linha é considerado seguro para mãe e feto.

A isoniazida é segura durante a gestação, até mesmo no

primeiro trimestre.

A rifampicina é segura na gravidez mas, no entanto, não deve

ser administrada em doses aumentadas em esquemas intermitentes,

devido ao risco de hipoprotrombinemia e sangramento. Há

relatos de distúrbios hemorrágicos no recém nascido.

O etambutol é droga segura na gestação.

A estreptomicina é potencialmente teratogênica na

gestação, causando malformações fetais, paralisia do oitavo

par craniano e perda auditiva.

O uso de etionamida, estreptomicina e quinolonas nas

grávidas está contraindicado.

Tuberculose multirresistente

Mulheres grávidas com TBMR tem um prognóstico menos

favorável. Requerem tratamento com drogas de segunda

linha, incluindo cicloserina, ofloxacina, amicacina,

kanamicina, capreomicina e etionamida. A segurança destas

drogas não está estabelecida na gestação. Aborto terapêutico

tem sido proposto ou adiamento do tratamento para o

segundo trimestre da gestação, quando possível.

Coinfecção Tuberculose/HIV

A coinfecção tuberculose/HIV na gestação contribui

58 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


Tabela 1: Segurança dos fármacos antituberculose de primeira e segunda linha nas gestantes

Medicamentos seguros Medicamentos que devem ser evitados

Rifampicina Estreptomicina e outros aminoglicosídeos (potencialmente teratogênica, déficit

auditivo, paralisia VIII par craniano)

Isoniazida Polipeptídeos

Pirazimamida Etionamida e outras tionamidas (comprovadamente teratogênicas)

Etambutol Quinolonas (alterações do crescimento)

Tabela 2: Segurança dos fármacos antituberculose de primeira e segunda

linha durante o aleitamento materno

Medicamentos seguros Medicamentos com uso criterioso

Rifampicina Etionamida

Isoniazida Ácido paraminossalisílico(PAS)

Pirazinamida Ofloxacina

Etambutol Capreomicina

Estreptomicina Claritromicina

Cicloserina/terizidona Clofazimina

significativamente para a morbidade e mortalidade. Devemos

considerar a interação medicamentos entre as drogas antiretrovirais

e fármacos antituberculose. O espectro de drogas

anti-retrovirais seguros na gestação é limitado.

Prevenção da tuberculose do recém nascido

Na ausência de tuberculose congênita, deve ser

administrada ao recém nascido isoniazida 10mg/kg por 3

meses e após esse período faz-se a prova tuberculínica. Se a

criança for reatora , a quimioprofilaxia deve ser mantida até o

sexto mês. No caso de não reação à prova tuberculínica,

considera-se que a criança não foi infectada e administra-se

BCG intradérmico.

Amamentação

Não há contraindicações à amamentação, desde que a

mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. Mas é

recomendável que se faça uso de máscara cirúrgica ao

amamentar e cuidar da criança. Os fármacos antituberculose

são excretados no leite materno, mas em concentração bem

menor que a do plasma materno. Isto não ocasiona toxicidade

para o recém-nascido.

Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas

preconizados, mas devem receber especial atenção no

monitoramento de efeitos adversos, descritos nas tabelas 1 e 2.

Referências bibliográficas

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Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012 59


ESTATÍSTICA

Testes de concordância estatística

AUTORES: Melaine Priscila Fidélix 1 , Sergio Alberto Rupp de Paiva 2 , Suzana Erico Tanni 3

1Pós-graduanda em Fisiopatologia em Clínica Médica( da Faculdade de Medicina de Botucatu

(FMB)/UNESP

2Prof. Adjunto do Departamento de Clínica Médica( da FMB/UNESP

3Médica da Disciplina de Pneumologia da FMB/UNESP

Uma das experiências mais rotineiras na prática médica é a

solicitação de testes com objetivo de rastrear pacientes para

possíveis diagnósticos, confirmar a presença de doenças,

acompanhar e estimar o prognóstico do paciente. Muitas vezes

o método padrão é realizado por equipamento sofisticado e

existe outro método mais simples que realiza a mesma

determinação. Para que este método possa ser substituído há

necessidade de estudos clínicos com qualidade. 1 A análise

estatística se tornou ferramenta importantíssima na

comparação da metodologia aplicada nos estudos e para uso

adequado dos resultados obtidos para a população. 2 Assim,

este texto descreverá os testes de concordância para variáveis

quantitativas e qualitativas para melhor interpretação dos

resultados de estudos.

Descrevendo primariamente sobre os testes de

concordância de variáveis quantitativas, estes podem ser

realizados de várias formas e com diferentes aplicações.

Quando o objetivo do estudo é apenas quantificar a força da

associação entre dois testes, como exemplo, entre duas

técnicas de avaliação de composição corporal, podemos fazer

o coeficiente de correlação 3 que vai avaliar a relação da

variação entre as duas variáveis. Espera-se que as duas séries

de medidas apresentem valores muito próximos um do outro,

para que na plotagem destes valores corresponda a

sobreposição perfeita com a criação de uma “linha” com

angulação de 45°. Esta relação pode ser representada por um

diagrama de dispersão que está exemplificado abaixo.

Porém, interpretar a correlação usando somente o diagrama

Conforme X aumenta,

y tende a aumentar

Fig. 1: Modelo do método de correlação linear positiva

de dispersão pode ser subjetivo. Para avaliação mais precisa

da correlação linear entre as variáveis, o que inclui a força e o

tipo, calculamos o coeficiente de correlação, representado por

r. A amplitude do coeficiente de correlação é -1 para 1. Se há

correlação linear positiva forte, o valor de r deverá estar próximo

de 1; no mesmo sentido, o inverso é semelhante, se a correlação

linear for negativa forte, o valor de r está próximo de -1. Os

valores próximos de zero representam correlação fraca ou

ausência de relação linear. 4 A correlação entre duas variáveis

com distribuição normal pode ser avaliada pela correlação de

Pearson. Não é adequado usar a correlação de Pearson

isoladamente para avaliar a concordância, pois o valor de r em

si, não mostra o quanto as medidas se distanciam da angulação

ao eixo de 45°. Um exemplo é o de um método fornecer o resultado

que é o dobro do outro método. O valor de r seria alto, mas a

angulação é menor de 45°. Pode-se concluir que os métodos

não seriam concordantes. Além disso, é necessário ter a

premissa que as medidas obtidas tenham distribuição normal.

Pode-se usar o teste de regressão linear para verificar

melhor a linearidade e a angulação. O teste de regressão linear

pode avaliar o grau de relacionamento entre duas variáveis

quantitativas, descreve a variação média da variável

dependente em função da variação média da variável

independente da população em estudo. Esta interpretação

matemática pode ser explicada pela equação : E[Y/X=x]=β0 +

β1x e também pela representação gráfica na Figura 2.

Para verificar se existe boa concordância entre os métodos

pela regressão linear temos que verificar ou testar se β0 é igual

a zero e β1é igual a 45º.

Outro teste utilizado é o de comparação de médias. O teste

utilizado é o de medidas pareadas ou de medidas repetidas.

Assim, o teste t pareado pode ser utilizado para avaliar

concordância de variáveis quantitativas, pois por meio deste

teste podemos comparar a variação entre os dados coletados

na mesma população. Se houver mais do que duas medidas

repetidas, a análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas

deve ser utilizada. A inadequação do uso destas técnicas

ocorre quando houver grande dispersão dos valores (desvio

padrão) que limita sua utilização e pode influenciar na

conclusão de existência concordância entre os métodos

quando na verdade não existem. 5

Além dos procedimentos descritos acima, Bland e Altman

em 1983 propuseram método gráfico para verificar a análise de

60 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


Fig. 2: Modelo do método de regressão linear

concordância entre dois métodos. 4 Neste gráfico é plotado o

viés (diferença média entre os métodos) e intervalo de

confiança de 95%. 4,6 Na Figura 3, está um exemplo do gráfico

de Bland e Altman. É importante observarmos três aspectos:

1) A linha tracejada do meio representa a média das diferenças

entre as medidas pelos dois métodos, quando houver perfeita

concordância, a diferença será zero. Na figura esta linha

corresponde que o método T é quatro unidades maior do que

o método A. A primeira verificação que deve ser realizada é se

4 unidades tem importância clínica. 2) São plotados, também,

as variações das diferenças par a par. Estas diferenças são

representadas pelos pontos no gráfico. Ao se observar os

pontos pode-se verificar a dispersão ampla dos valores, e ao

avaliar os pontos em relação ao eixo do x, ter uma ideia do

valor médio da variável estudada. 3) As linhas tracejadas

superior e inferior representam os limites de concordância.

Estas linhas são calculadas a partir do valor médio da diferença

entre as duas técnicas e ± 2 desvio padrão. A grandeza do

intervalo de concordância vai ser avaliada em relação ao valor

das médias da variável estudada (eixo x). Neste caso, o valor

entre os limites de concordância é de 50 unidades. A pergunta

que cabe ao pesquisador é se a variação observada (50) é

aceitável para uma média de 60 unidades. Aceita-se em biologia

variações de até 10% da média. Assim, pela análise do gráfico

Fig. 3: Modelo do método de Bland-Altman 4

de Bland-Altman podemos concluir que na média o método T

é semelhante ao A. Entretanto, a variação individual impede

4, 6

que façamos a substituição de um método pelo outro.

Por outro lado, os testes de concordância podem ser

usados para avaliar variáveis qualitativas. Exemplo deste uso

é o de comparação de respostas de dois avaliadores sobre

imagem ou de questionário. 7 Para descrever a intensidade da

concordância pode ser utilizado a medida Kappa (k). A medida

k é baseada no número de respostas concordantes, ou seja,

no número de casos cujo resultado é o mesmo entre os

avaliadores. O Teste de Kappa é uma medida de concordância

intra e interobservador e mede o grau de concordância, além

do que seria esperado tão somente pelo acaso. Esta medida

de concordância tem como valor máximo igual a 1, que

representa total concordância ou, ainda, pode assumir valores

próximos e até abaixo de 0, o que indica nenhuma concordância.

Um valor negativo sugere discordância, porém seu valor não

tem interpretação como intensidade de discordância. 7,8

O teste estatistico fornece o coeficiente Kappa e

posteriormente para realizar a interpretação da intensidade de

concordância deve-se usar a seguinte tabela8,9 :

Adaptação de; Landis JR, Koch , 19779 Valores obtidos

de Kappa

Interpretação


Centros de Referência em

Fibrose Cística no Estado

de São Paulo

SÃO PAULO CAPITAL

CR – Hospital das Clínicas

Dra.Fabíola Villac Adde

Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 647 –1ºandar

Fone :(0xx11) 2661-8538

Hospital São Paulo – EPM

Dra.Sônia Mayumi Chiba

R: José de Magalhães 340

( Ambulatório Fibrose Cística)

Fone:(0xx11) 5576-4145

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Dra. Neiva Damaceno

Ambulatório de Fibrose Cística

Prédio Conde de Lara

Fone: (0xx11) 3224-0122 r:5534

INTERIOR

Campinas

Hospital de Clínicas – UNICAMP

Dr. José Dirceu Ribeiro

Dr. Antônio Fernando Ribeiro

Departamento de Pediatria

Fone: (0xx19) 3521-7646

Ribeirão Preto

Hospital das Clínicas

Dra. Maria Inês Machado Fernandes

Dra. Lídia Alice G.M. Torres

Av. Bandeirantes, s/n – Campus Universitário

Fone: (0xx16) 3633-0136 - Botucatu

Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP

Dra. Giesela Fleischer Ferrari

Distrito de Rubião Júnior s/n – Botucatu – SP

Cep: 18618-970

Fone: (0xx14) 3811-6000

São José do Rio Preto

Hospital de Base

Dra. Katia Izabel Oliveira

Av. Brigadeiro Faria Lima,5416

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Oncologia Torácica

62 Pneumologia Paulista Vol. 26, N o. 1/2012


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