Livro “Princípios em Ortopedia e Traumatologia” 1ª edição. - Prodot

Capítulo
1
pRlNcípros DE oRÌopEDrA t rneu,vororocte | 25
Conceitos Básicos em Traumato-ortopedia
Bo,u,,ïí#Í:,':#:i'i#::,
Samuelson Hugo Félíx Maia
A traumatologia é a especialidade médica que estuda as lesões
provocadas por traumatismos do sistema músculo-esquerético. Devido
à diversidade de modos que uma lesão pode upr"r".rtur, são exigidos
do traumatologista conhecimentos prévios de anatomia, fisiopatologia,
biomecânica e técnicas de tratamento, tomand.o essa especiariciade uma das
mais dinâmicas.
Sistema Esquelético: Noções de Anatomia
o esqueleto é dividido didaticamente em d.uas partes principais: (1)
Esqueleto axial, que compreende os ossos d.a cabeça, pescoço'e tronco e (2)
esqueleto apendicular, que envolve todos os ossos dos membro-s superiores
e inferiores com seus respectivos cíngulos. Todo esqueleto é formado por
ossos que/ dependendo da sua localização e da sua função, iontêm d.iferentes
quantidades relativas de substância sórida e espaços trabeculares, de modo
que podemos distinguir dois tipos de ossos: o compacto e o esponjoso. os
ossos/ em geral, são formados por
urna camada superficial de osso
compacto que envÒlve diferentes
quantidades de osso esponjoso. Em
algumas regiões anatômicas, essa
s
massa central é substituída pelo canal
medular, como na diáfise dos ossos
longos.
Figura 1 - Relação entre as quantidades
de ossos compacto " "rporrjoro em um
osso longo

26 | corcrrros BÁsrcos ÊM
Os ossos encontrados nas diversas partes do corpo podem ser
classificados em: (1) longos, (2) curtos, (3) planos e (4) irregulares. os ossos
longos, que são aqueles em que o comprimento supera todas as ouhas
dimensões, são os principais sítios de fraturas,luxações e outras lesões ósteo-
articulares. Por serem importante foco de estudo da traumatologia, serão
descritos aqui com detalhes.
Um osso longo, como fêmur, tíbia, rirnero e ulna é constituído basicamente
de três regiões: epífise, metáfise e diáfise. saber distinguir cada uma das regiões
ósseas é fundamental para se caracterizar corretamente uma lesão.
A diáfise é o corpo do osso e é Íormada pela cavidade medular contendo
a medula óssea amarela e uma camada de osso compacto, a cortical óssea.
Nas extremidades, tem-se as epífises mais largas. Durante o crescimento,
estas são formadas predominantemente por cartilagem/ a qual involui
gradativamente durante o processo de ossificação, restando apenas a linha
epifisária no adulto, a qual divide essa região da metáÍise, que, por suavez, é
uma transição entre a epífise e a diáfise.
EPÍFIsr
uErÁrrse
otÁFtsE
MËtÁFrsË
ËPÍFIsE
Cartilagem articular
._..-.
Osso esponjoso
._.-..-.'
I
-' Lrnna eprltsana
'"" "-"t*" Osso
compacto (corticol)
' Periósteo
Canalmedular (medula
óssea amarela)
Figura 2 - Regiões de um osso longo
outro aspecto fundamental da anatomia para o estudo da traumatologia
são os termos de movimento, indispensáveis para a compreensão dos
meca-rrismos de trauma.

pRrNcÍptos DE oRropEDrA Ê TRAUMoÍot"octA | 27
Flexão é o movimento capaz de diminuir o ângulo entre duas
articulações, ao passo que extensão significa aumentar esse ângulo.
(,,
EXTENSAO
Figura 3 - Flexão e extensão do cotovelo
Abdução significa afastamento da linha média, enquanto que adução é
a aproximação do membro da linha média.
Rotação é quando se gira
uma parte do corpo em tomo
do seu eixo. Pode ser extema ou
interna.
Figura4-Movimentosde
abdução/adução e rotação
externa"/interna
u\
aeouÇAo v
ADUçÂO
ROTAçAO
LAïÊRAL
R0ïAçAô
MEDIAT
,M
v/
RoïA*0
MEDIAT

28 | concrnos BÁsrcos tM ÌRAUMATmRToIEDTA
Eversão é o movimento lateral rcalizado pela região plantar dos pés, ao
passo que inversão é o movimento medial.
EVERSÃO INVERSÃO
Figura 5 - Eversão e inversão do pé
Pronação e supinação são movimentos realizados pela articulação
rádio-ulnar. Na pronação/'a palma da mão está para baixo e na supinação,
para cima.
ffi#
) enonecno
Figura 6 - Pronação e supinação do antebraço
Lesões Fundamentais da Traumatologia
Contusão
É resultado de um trauma direto que não causa perda da integridade da
pele, havendo, entretanto, lesão dos tecidos subjacentes. O paciente queixa-se
de dor localizada e à inspeção observa-se edema, equimose ou hematoma.
Deve-se rcalizar criteriosos exames clínico e radiológico para excluir lesões
mais graves/ como fraturas ou lesões vasculonervosas. O tratamento consiste
em crioterapia, AINES, analgésico e repouso.

Entorse
Figura 7 - Contusão do tornozelo
pRrNcípros DE oRropEDlA E TRAUMoÍoroctA | 29
Mais comum em tornozelo e quirodáctilos, é causada por traunna
indireto na região articular, o qual provoca um movimento que ultrapassa a
amplitude normal da articulação, resultando em lesão parcial dos ligamentc=
e da cápsula articular. Nesse caso, aplicação local de gelo e repou-çc saLl
suficientes, podendo-se ainda imobílizar a articulação para CirrirLu.r a ,1ar
e o edema. Quando o trauma é de grande energia, pode resu-lta-r en -cção
de um ligamento (ruptura ligamentar) ou em avr.rlúo óssea e o tralamento
poderá ser conservador ou ciúrgico, a depender principaimente do Ìigamenio
lesado, da idade e da profissão do paciente.
\/
\,\
\*S",.
Figura 8 - Entorse de tornozelo

30 | corcinos Bistcos EM ÌRAUMAT@RÍoPIDIA
Lesões Musculares
Podemsercausadas por trauma direto, porexemplo: elementos contusos
ou atropelamentos, ou indireto, por exemplo: contrações involuntárias
súbitas de proteção em quedas ou acidentes. Resulta em rotura muscular,
que pode ser completa ou incompleta (distensão) devido à tração exercida
em seu sentido longitudinal. O tratamento depende da extensão da lesão, do
músculo acometido e da atividade do paciente'
Luxação
, Figura 9 - Tração longitudinal na lesão muscular
É a perda total de contato entre as superfícies articulares devido a
causas traumáticas, congênitas ou patológicas. A perda de contato apenas
parcial é denominada subluxação. Em ambos os casos, o paciente apresentase
com dor de forte intensidade e deformidade local, além de impotência
funcional associada a posição antálgica. É indispensável a comprovação
radiográfica da luxação em duas incidências, tanto para documentação como
para excluir a presença de fraturas associadas. o tratamento consiste em
manobras de redução imediatas, realizadas delicadamente e sob anestesia
e imobilização para cícatrização da cápsula articular e ligamentos' Quando
há fratura associada, deve-se primeiro reduzir a luxação para depois tratar
a fratura.
t s

Sinal
daà
Dragona
Figura 11 - Radiografia mostrando
uma luxação de ombro
pRrNcípros DE oRÍoptDlA t rnluraororocrl | 31
Figura 10 - Luxação de ombro:
Sinal da Dragona
Figura 12 -
método de
para redução
Luxação de ombro:
tração-contratração

32 | coxcrnos BÁsrcos EM
Fraturas
É a perda da capacidade óssea de transmitir normalmente a carga
durante o movimento por perda de sua continuidade e integridade estrutural.
Podem ser classificadas quanto à causa (patológica, por estresse ou trauma),
quanto ao número de fragmentos (simples, segmentar ou cominutiva),
quanto à exposição óssea (fechada ou exposta), quanto ao deslocamento (com
ou sem desvio), quanto ao traço da fratura (transverso, oblíquo, helicoidal
ou cominutivo), quanto à localização no osso (diafisárias, metahsârias,
epifisárias, articulares), dentre outros critérios.
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Figura L3 - Fratura simples (A), cominutiva (B) e segmentar (C)
Figura 14 - Fratura com desvio x sem desvio

pRrNcÍpros DE oRropEDrA E TRAUMoToroctA | 33
O diagnóstico das fraturas é baseado na ananÌnese, exame físico e
radiografias em pelo menos duas incidências, incluindo uma articulação
acima e outra abaixo do local da lesão. O tratamento tem como objetivo a
manutenção da função nos níveis existentes antes do acidente no menor
espaço de tempo, sem prejuízo de consolidação, com articulações vizinhas
estáveis, sem dor e permanentemente podendo-se utilizar de, métodos
incruentos (repouso, crioterapia, imobilização com ou sem redução prévia)
ou cirúrgicos (fixação interna, com placas e parafusos ou haste intramedular
ou externa, usando-se fixadores transfixantes ou não transfixantes). A
consolidação óssea ocorre graças a uma reação inflamatória localizada
e acelerada que produz a cura de uma fratura não por tecido cicatricial,
mas pela produção de tecido ósseo igual ao original, sendo reconstifuída a
circulação cortical e endosteal, devolvendo ao osso sua capacidade mecânica
de conduzir carga. Duas condições indispensáveis: vascularização e
estabilidade. Quando isso não ocorre/ pode ocorrer retardo de consolidação
(não consolidação de uma fratura no tempo habitual), pseudo-artrose
(não consolidação óssea após oito meses do traumatismo) ou consolidação
viciosa (cura de uma Íratura com deÍormidade anatômica, inCompatíveis
com a manutenção de uma função normal).
Bibliografia
HERBERT, S.; XAVIE& R. Ortopedia e traumatologia: prrncípios e prática. 3. ed.
Porto Alegre: Artmed; 2003.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Clinically oriented anatomy.5ü ed. New York:
Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

34 | coxsorronçÃo Dr TRATURÀs
Capítulo
2
lntrodução
Consolidação de Fraturas
Henrique Mota Neto
Pedro GuíIme Teixeira de Sousa Fílho
Lucas da Ponte Melo
A consolidação das fraturas não é um evento exclusivo e pontual,
sendo dependente de muitas variáveis como: tipo de fuatura, características
do indivíduo e o tratamento estabelecido. A associação de todos esses fatores
é que será responsável por um melhor ou pior prognóstico.
O início da consolidação dá-se assim que o osso se quebra, levando à
formação do calo de fratura, que seria a primeira indicação radiográfica de
que uma fratura está consolidando. Forma-se um hematoma com proliferação
de células endosteais e periosteais.
Considerações Gerais
A co/ïsolidação das fraturas é uma resposta especializada-do organismo
eú que a regeneração do osso leva à restauração da integridade do esqueleto.
É interessante ressaltar o fato de que na cura do tecido ósseo não há formação
de cicatriz fibrosa, mas sim a formação de urn tecido igual ao original,
diferentemente do que ocorïe nos outros tecidos.
O trauma da fratura promove a lesão de estruturas vizinhas, formando
um conjunto de alterações, como hemorragias variáveis. Forma-se então um
hematoma corn polimorfonucleares e células pluripotentes, que substituem o
tecido fibrovascular do coágulo por fibras de colágeno.
O processo de corsolidação de uma fratura envolve três mecanismos
que interagem para a cicatrização óssea, conhecidos como ossificação
endocondral, ossificação intramembranosa e Íormação óssea por aposição.
Nas imediações do foco de fratura, as respostas celulares levam à produção
de tecido cartilaginoso, que posteriormente se calcifica, processo chamado
de ossificação endocondral, levando à formação do calo mole. Em locais
mais aÍastados, ocorre a ossificação intramembranosa diretamente, isto é,
a foçmação cie osso sem necessitar de um rnolde cartilaginoso preexistente,

pRrNcípros D[ oRropEDrA E TR^uMoÌoroctA I 35
gerando o calo duro, apoiado em uma rede de colágeno. Finalmente, a área
de ossificação por aposição direta de osso reforça o calo por inteiro
Uma boa vascularização e estabilidade são os principais fatores
envolvidos no sucesso de uma consolidação; a falta de algum desses pode
provocar resultados desastrosos na prática clínica. Outros fatores como
a intensidade do trauma, tipo de fratura (aberta ou fechada), doenças
metabólicas, doenças carenciais e o uso de medicamentos, também estão
envolvidos.
Apesar dos avanços atuais da Medicina, não existe ainda nenhum
método eficaz e seguro para estimular ou acelerar a consolidação de uma
fratura. Algumas drogas como bifosfonados, glicosamina, condroitina e
risedronato sódico estão sendo estudadas, mas nenhuma obteve um resultado
que garantisse total slrcesso na práüca clínica.
Fases da Consolidação de Fraturas
Addams e Hamblen consideraram o processo de consolidação em
cinco estágios. O primeiro estágio é a fase de hematoma/ que ocïf,rre devido
à ruptura da maior parte dos capilares que se dispõem longitudinalmente
no osso compacto; o segundo estágio é denominado de fase de proliferação
subperiostal e endosteal, na qual ocorre proliferação de células do periósteo,
próxima à frafura, bem corno do canal medular, ao mesmo tempo em que
o hematoma é reabsorvido; no terceiro estágio ocorre a formação do calo
primário, no qual há a proliferação de condroblastos, mas. principalmente
de osteoblastos que se depositam na matriz intercelular, que logo se torna
impregnada por sais de cálcio para formar o osso não amadurecido do calo
da Íratura; o quarto estágio, é a fase de consolidação, em que o osso primário
amadurece, apresentando estrutura lamelar líprca; e o quinto estágio é o de
remodelação, em que o calo ósseo excessivo é removido.
Já Cruess e Dumont propõem uma classúcação diÍerente, em que os
três principais estágios seriam:
. Fase inÍlarrntória: aumento da vascularização, formação de hematoma,
edema local e migra@o de células inflamatórias (por estimulação de cé-
lulas mortas e plaquetas), quando ocorre a remoção do tecido necrótico;
. Fase reparativa: inicial formação de um calo mole, com mineralização
posterior e endurecimento do mesmo, a linha de fratura começa a
desaparecer;

36 | co"sorrorc.Ão DE FRÁruRAs
Fase de remodelamento: atividades osteoblásticas e osteoclásticas,
com desaparecimento da linha de fratura e reformação do canal
medular. Nessa fase, o osso fraturado transforma-se numa estrutura
compacta e funcionalmente eficiente.
Tipos de Consolidação
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Figura 1- Classificação de Cruess e Dumont
Nota: A) Fratura; B) Alinhamento e redução da
Íratura; C) Fase Inflamatória; D) Fase Reparativa; E)
Fase de Remodelamento.
Podemos considerar a existência de dois tipos básicos de corsolidação:
. Primária: Surgiupor meio dos métodos de fixação interna com estabi-
hzaçáo rígida e absoluta. Nesses casos, as etapas que foram demons-
tradas anteriormente são puladas, obtendo-se a cura da fratura sem a
{ormação do calo ósseo. A fixação estabelecida somada com a invasão
vascular no foco da fratura leva à formação óssea direta, sem prolifera-
ção fibrosa ou cartilaginosa intermediária. Muitas vezes/não se encontra
a presença de calo ao ex€une radiológico durante esse processo.
. Secundária:É aque ocorïe naturalmente, com formação de um calo
ósseo de ponte entre os fragmentos da fratura durante tratamento
corÌservador ou tratamento sem estabilidade absoluta. Ao exame
radiológico, normalmente, encontramos a presença de calos, que
podem ser bem exuberantes.
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Complicações na Consolidação das Fraturas
pRrNcípros DE oRToPEDIA E TRAUMoÌotoclA I 37
Diversas são as complicações que podem acontecer após uma fratura,
como choque, lesões neurovasculares, contratura de Volkman, TVP, TEP'
osteomielite, artrite séptica e os distúrbios de consolidação. Elas podem
ser classificadas como locais ou sistêmicas, ou ainda como imediatas ou
tardias.
Os disúrbios de consolidação representam a verdadeira falha na
terapia das fraturas. A consolidação viciosa, o retardo de consolidação e a
pseudoartrose são os três tipos de problemas de consolidação'
a) Consolidação viciosa
Ocorre quando uma fratura consolida em posição não anatômica, seja
ela resultante de uma não redução da fratura ou após a redução da fratura,
seja ela cruenta ou incruenta, de forma não adequada'
Esse disúrbio pode comprometer a função do membro, a depender de
quão diferente está da anatomia original daquele osso e de suas características'
um determinado grau de desvio em um osso pode ser,ccínsiderado
corsolidação viciosa para um, mas em outro pode não ser' E o caso' por
exemplo, de uma fratura articular do joelho, que um simples desvio pode ser
considerado consolidação viciosa, por ser suficiente para desencadear uma
artrose precoce naquela articulação.
outro exemplo é um menor cavalgamento permitido nos ossos dos
membros inÍeriores, quando comparado aos ossos dos membros superiores,
por sua função de sustentar o peso do corpo' Assim, um desvio que é aceitável
puru o úmero, pode ser considerado muito grande paraatíbia, podendo levar
a uma discrepância do tamanho dos membros, fazendo ser necessária por
exemplo, uma osteotomia e conseqüente alongamento ósseo com fixador
externo circular de Illizarov.
o tratamento consiste em osteotomia, seguida de correção da anatomia
do osso e fixação cirúrgica'
b) Retardo de consolidação
Corsideramos retardo de consolidação aquelas situações em que a
fratura demora mais de 6 a 8 semanas para corsolidação clínica ou mais de 4
a 8 meses para consolidação radiológica. A variação do tempo é influenciada
pelo tempo de consolidação diferente para cada osso e pelos fatores que

38 | corsotrorçÃo DE FRÂì'.-RÁS
influenciam na velocidade de consolidação, como grau de Yasgularizaçáo,
presença de inÍecção, qualidade óssea, enffe outros fatores'
É importante lembrar que, apesar do retardo, o acompanhamento
radiológico mostra que a consolidação está evoluindo, embora mais
lentamente.
c) Pseudoartrose
É definlda como ausência de consolidação de uma fratura. Cada osso
possui seu tempo de corsolidação próprio, o que pode gerar uma dúvida no
d.iagnóstico de pseudoatrose. A OMS padronizou que podemos considerar
pseudoartrose quando, após nove meses/ não ocorre coruolidação de uma
fratara, independente do osso.
Sabemos qtie, pata ocorrer consolidação óssea, três fatores são
indispensáveis para o bom andamento do processol vasculaÍização,
estabilidade do foco de fiatura e contato entre os fragmentos ósseos' A
não ocorrência de um desses fatores vai levar, em longo ptazol a uma
pseudoartrose. Logo, podemos afirmar que alguns fatores estão relacionados
à ocorrência de pseudo-artrose, como gravidade da lesão local, tipo. de osso,
mobilidade excessiva, e outros fatores indiretos, como idade, tabagismo,
estado nutficional, anemia e uso de AINE's.
o quadro clínico do paciente é característico, pois existe uma mobilidade
entre os fragmentos ósseos daquela antigafratura, dando a ideia de uma falsa
articulação.
Diante disso, podemos classificar as pseudoartroses radiograficamente
por meio da classificação de weber (Figura 2), descrita em 1967. Ela divide
as pseudoartroses em vasculares e avasculares. As vasculares subdividem-
se em hipertrófica (ou em pata de elefante), normotrófica (ou em pata de
cavalo) e hipotrófica. Jâ as avasculares dividem-se em cunha de torção,
multifragmentada, falha óssea e atróíica.
Na pseudoartrose hipertrófica, a ftatuta não consolidou por um
disúrbio mecânico, tendo em vista a formação de um calo ósseo exuberante.
Em outras palavras, podemos dizer que houve uma vasculatização, mas não
houve uma estabilidade do foco de fratura adequada. Nessa situação, o mais
corïeto seria abordar cirurgicamente e fixar a ftatsta com uln material de
osteossíntese que promova uma maior estabilidade.
Na pseudoartrose attóhca, como não ocorreu formação de calo ósseo,
podemos considerar que a fratura não se consolidou por um disturbio

pRrNcípros D[ oRToprDrA E ÍRAUMoÍorocrA | 39
biológico. Assim, podemos dizer que não houve consolidação pela
ausência de vascularízação do foco de fratura. O tratamento deste tipo de
pseudoartrose consiste em abordagem cirúrgica para colocação de erxerto
ósseo de preferência autólogo para promover a consolidação.
Vasculares
^"****,"N ,H ,lffi"x
Figura 2 - Classificação de Weber para pseudoartroses
Nota: A) Hipertrófica (pata de elefante); B) Normotrófica
(pata de cavalo); C) Hipotrófica; D) Cunha de torção; E)
Mutrtifragmentada; F) Falha óssea; G),Atrófica.
Figura 3 - Paciente com pseudoartrose após 10 meses
de tratamento de fratura da dirífise dos ossos da perna
com fixador externo

l0 | corsor-orçi,o D( FR{Ìu-R.\s
Bibliografia
BARROS FILHO, T. E. et al. EfÍect of eletromagnetic fields on osteogenesis:
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Medicina de Sao Paulo,1992.
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JORGE, S.R.N, et al. Uso da placa onda no tratamento das fraturas diafisárias
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SIMMONS, D. F. Fracture healing perspectives. CIin Orthop.;1985.
WEBER, B. C.; CECH,O. Pseudoarthrosis. Bern: Hans Huber;1.976.

Capítulo
3
lntrodução
I nfecções Osteoarticu lares
pRtNciptos DE oRToprDtA E ÌRAUMorotoct{ | 4l
Manuel Bomfim Braga lúnior
Bárbara Bianca Linhares de Medeiros
As infecções osteoarticulares estão entre os problemas mais comuns
da prática clinica e devem ser encaradas como emergência, pois a rapidez
e precisão no diagnóstico e tratamento são fundamentais para evitar a
propagação da doença e suas graves consequências.
Bactérias piogênicas são as principais causadoras de infecções ósseas
e articulares, desencadeando, respectivamente, osteomielite e artrite séptica,
mas muitos outros micro-organismos além delas podem iníectar o osso,
causando tuberculose osteoarticular, sífilis óssea ou mesmo micose óssea.
Osteomielite
osteomielite é um processo inflamatório supurativo do canal medurar
emque endósteo e periósteoparticipamativamente, aopasso que as trabécuras
ósseas e o sistema de Havers participam passivamente por.rr"io a" necrose e
osteólise' Em outras palavras, é a infecção no osso por organismos piogênicos,
com envolvimento do canal med.ular e dos ossos esponjoso e cortical.
o osso normalmente é um tecido resistente à colonização bacteriana
e, na verdadet para que uma inÍecção óssea seja desencadeada, é necessário
que outros fatores negativos estejam envolvidos, como trauma, presença de
corpo estranho, próteses ou surgimento de um foco séptico.
Com a finalidade de orientar o diagnóstico preciso e, assim, nortear o
tratamento da doença, foram eraborados vários sistemas d.e crassificação para
osteomielite, levando em consideração os aspectos mais diversos.
Apesar de antiga (1970), a crassifìcação de waidvoger continua atuar
e é baseada na gênese da osteomierite, subdir-idindo essa-patorogia em (1)
hematogênica, (2) por contiguidade (com ou sem insuficiência vascular) e
(3) crônica' Cierny e Mader propuseÍaÌÌr uma ciassificação mais recente que
Ieva em conta quatro ripos anatômicos da lesão e três classes fisiológicas do

42 | nr:rroc rrForrncLl{rÊs
hospedeiro, definindo 12 estágios clínicos da doença. É bem mais dinâmica
e L,a-c€ia-se no status da doença, variando conforme as condições clinicas
,1o paciente; entretanto, por ser mais didática, uttlizaremos neste livro a
claç5ifi63çf,s de Waldvogel et aI.
Osteomielite Hematogênica Aguda
É uma doença pred.ominante em crianças (85% dos casos), sendo
o sexo masculino quatro vezes mais atingido. As regiões anatômicas mais
acometidas são os membros inÍeriores, corn27"/" dos casos envolvendo fêmur
e 22o/", tíbia.
Nessa forma de osteomielite, a via de contarninação é hemática,
devido à existência de um foco séptico à distância, que pode ser subclínico
ou clinicamente estabelecido, p. ex. piodermites, amigdalites, otites médias e
ferimentos contaminados. Em mais da metade dos pacientes, entretanto, não
é possível identificar a porta de entrada do processo inÍeccioso, considerandose
que este tenha sido originado por micro-organismos da nasofaringe via
inoculação direta. Numa forma atípica,em adultos, a infecção atinge a coluna
vertebral através do plexo venoso espinal ou de Batsorç podendo atingir duas
vértebras próximas e um disco intervertebral.
Na infância, a infecção normalmente começa na metáfise de um osso
longo, devido às características peculiares dessa região: (1) rica trama de
capilares sinusóides e calibrosos, quando
existe lentificação e estase do fluxo
sanguíneo, facilitando a obstrução por
êmbolos sépticos, (2) baixa pressão de
Or, e consequente redução do número
e atividade das células fagocíticas,
propiciando a instalação de agentes
infecciosos.
Figura 1 - Fisiopatologia da osteomielite

pR,Ncípros DE oRTopEDrA E TRAUMoÍotoctA | 43
As bactérias presentes ind"uzem uma resposta inflamatória aguda
no hospedeiro, ocorrendo um processo supurativo com predomínio
de leucócitos e obstrução dos capilares sinusóides. Isso determina o
aumento da pressão intraóssea, fazendo diminuir o aporte sanguíneo e
ocasionando uma isquemia local, formando o abscesso intra-ósseo. Essa
fase dura cerca de 48h, e como ainda não há necrose óssea, a instalação de
antibioticoterapia nesse período é fundamental para o controle precoce do
processo infeccioso.
Ocorrendo a proliferação da infecção e da isquemia, forma-se um
abscesso ósseo encapsulado por tecido necrosado.
Figura 2 - Abscesso ósseo encapsculado
O pus expande-se e acaba por destruir e romper a cortical, drenando
para a superfície do osso e formando um abscesso subperiosteal, que mais
tarde pode romper-se nos tecidos moles e formar uma fístula de drenagem
através da qual o pus é elirninado. Esse descolamento do periósteo gera mais
isquemia, e poderá se formar o "sequestro ósseo", que é um fragmento de
osso cortical desvitalizado. Havendo a formação do sequestro, consideramos
que a osteomielite cronificou, e isso ocorïe a partir de 10 dias após o inicio do
processo inÍeccioso.

4'Í | r"*cçors ÕsÍEo{RrIcLL{Rts
Figura 3 - Sequestro ósseo devido à osteomielite da tíbia
A cartilagem epifisária e a cápsula articular impedem nahrralmente
a disserninação da irúecção para a articulação subjacente. Entretanto, se
a metáfise afetada encontra-se total ou parcialrnente dentro da cavidade
articular, como as metáfises superiores do úmero e metáfises superiores e
inferiores do cotovelo e fêmur, a probabilidade de a articulação tomar-se
inÍectada é grande, evoluindo para artrite séptica.
Independente da faixa etária, 90"/o dos casos de osteomielite
hematogênica aguda são causados pelo Staphylococcus nureust mas devemos
considerar outros micro-organismos, cuja maior ou menor incidência
varia de acordo com a Íaixa eláría, como estÍeptococos do grupo B e gram
negativos em neonatos e estreptococos do grupo A e hemófilos em lactentes.
Em pacientes com anemia falciforme, devemos considerar infecção por
SaImonella.
O quadro clínico depende da faixa etária acometida. Em neonatos/
os sinais e sintomas são pouco exuberantes, e manifestações sistêmicas
como febre , dor, irritabilidade e letargia estão raramente presentes. A
criança maior apresenta-se febril, anoréxica, prostrada, queixando-se de
dor incapacitante na extremidade de um osso longo; ao exame/ notam-se
sinais flogísticos locais e grande sensibilidade à palpação do osso afetado e
à mobilização da articulação adjacente devido ao derrame articular muitas
\-ezes presente.

pRrNcÍpros DE oRÍopEDtA E ÌRAUMoÍoroctA | 45
O diagnóstico é essencialmente clínico. No entanto, podemos solicitar
alguns exames complementares que são fundamentais para a elucidação o
mais rápido possível do caso:
. Hemograma: geralmente mostra leucocitose com desvio para a esquerda,
. PCR e VHS: sempre aumentados, sendo considerados os testes mais
sensíveis e valiosos no diagnóstico das infecções osteoarticulares e
para o controle da cura durante o tratamento.
. Hemocultura: positiva em cerca de 50% dos casos. Não é utilizada
como rotina.
. Cultura e antibiograma: Pode-se isolar a bactéria em mais de 70%
dos pacientes através de punção local guiada por UltrassonogÍafia
(USG) ou Tomografia Computadorizada (TC). Se não houver
secreção suficiente, como nas fases iniciais, pode-se Ìar.ar o local
com 5mL de soro fisiológico e aspirar em segrrida. Além do
diagnóstico, a punção é fundamental para ar-aliar a necessidade
de drenagem cirúrgica. Esse procedimento der.e ser realizado em
centro cirúrgico, sob anestesia e utiLizando técnicas assépticas
-adequadas, e a drenagem deve ser realizada imediatamente no
caso de punção positiva.
Figura4-Punçãoóssea

45 | nrrcçors osrEo{Rna-LÂREs
. Rx simpies: Não apresenta alterações significativas na fase
inicial da doença, apenas sinais inespecíficos nos tecidos moles
adjacentes. As alterações radiológicas causadas pela periostite
e pela destruição óssea surgem após duas semanas
de evolução, mas não devemos esperar tais alterações para
iniciar o tratamento.
. Cintilografia óssea com tecnécio 99rn: mostra alterações de captação
óssea já corn24-48hde evolução, tendo sensibilidade e especificida-
de em torno de 9A"/o nas fases iniciais.
. TC e RNM: detectam precocemente alterações da medula óssea,
sendo importantes para realizat o diagnóstico diferencial com
leucemias.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com abscessos, celulites,
d.ermatites, neoplasias hematológicas, artrite séptica, poliomielite.
O tratamento com antibioticoterapia endovenosa deve ser iniciada de
forma empírica logo após a coleta de material para cultura, com oxacilina 100-
2}}rng/kgldia associada a gentamictura 3-5mg/kg/ díapor 4 a 6 semanas' A
terapêutica pode ser modificada de acordo com o resultado da cultura. Como
jâ foí dl](.: anecessidade de drenagem cirúrgica deve ser avaliada de acordo
com o resultado da punção locai.
o Índice de mortalidade girava em torno de 30-50% antes do advento
da antibioticoterapia. Atualmente, encontra-se em menos de 1%'
Osteomielite por Contiguidade
Sem in sufici ênci a vasc u I ar
Este subgrupo abrange basicamente as osteomielites pós-traumáticas,
ou seja, decorrentes de uma ferida contaminada que funciona como porta
de entrada para o micro-organismo atingir o tecido ósseo por via direta,
desencadeando a infecção. As osteomielites secundárias às fraturas expostas
ou às cirurgias traumato-ortopédicas eletivas ou de urgência que utilizam
materiais de síntese estão aqui enquadradas.

exposta são:
pRrNcípros Dr oRTopEDrA r rRAuMororocrA I 47
Figura 5 - Causas de osteomielite por contiguidade
sem insuÍiciência vascular
Os principais fatores predisponentes à infecção de uma fratura
. Grau da lesão (fraturas do tipo IIIb e IIIc de Gustilo);
. Fraturas de MMII;
. Volume de sangue transfundido no atendimento inicial desses pa-
cientes;
. Ferida mantida aberta após o desbridamento;
. Fixação interna imediata;
. Idade;
. Tempo decorrido entre o trauma e o lratamento antibiótico e,/ou
cirúrgtco.

48 | r:**cçoes osrEoARncutA.REs
Diferente das OHA, qualquer paÍte do osso pode ser afetada/
dependendo do local da lesão. A patogênese do processo inÍeccioso, por sua
vezl é semelhante, ocorrendo/ da mesma fottna, supuração e necrose/ mas o
exsudato purulento costuma se exteriorizar através da ferida primária.
O Staphylococcus aureus ainda é o micro-organismo mais comumente
envolvido, apesar de bactérias gram negativas e anaeróbias serem cadavez
mais identificadas nesse tipo de infecção. A associação de agentes infecciosos
em uln mesmo paciente não é rara de ser enconttada, e deve-Se levar em conta
a microbiota hospitalar local, já que muitas vezes a contaminação ocorre por
agentes intra-hospitalares resultantes da manipulação peri ou pós operatória
de fraturas.
O paciente apresenta quadro de febre, dor e hiperemia local, perda
da estabilidade do membro acometido, além de drenagem de secreção
purulenta através da ferida cirúrgica ou do ferimento ainda exposto. Nas
osteomielites pós-operatórias, o quadro clinico é ainda mais agudo/ precoce
e toxêmico.
Deve-se suspeitar desse diagnóstico em todo paciente que apresente
tais sintomas até L mês após uma fratura exposta ou um tratamento ciúrgico
de fraturas, e os mesmos exames complementares citados na OHd podem
ser solicitados aqui para auxiliar na confirmação do diagnóstico, lembrando
que o isolainento dos agentes etiológicos é fundamental para arealizaçáo da
antibioticoterapia adequada.
O tratamento empírico pode ser feito com teicoplanina (6rng/kg/ dia)
ou vancomicina (40-60mg/kg/dia), associado a ulna cefalosporina de 3u ou
4o geraçâo, EV, por 4 a 6 semanas, adequando-se a anúbioticoterapia ao
resultado da cultura e ao antibiograma. Tão importante quanto o tratamento
antibiótico é o desbridamento ciúrgico de todo o tecido desvitalizado, bem
como a avaliação da retirada dos materiais de síntese e a rápida cobertura
cutânea dos ferimentos por meio de retalhos.
Com insuficiência vascular
A maioria dos pacientes incluídos nessa subclassificação são
diabéticos. A infecção é possível devido às alterações de motricidade e
de sensibilidade que atingem principalmente os pés desses pacientes,
gerando, com frequência, úlceras e feridas nessa região que favorecem a
entrada de bactérias, as quais se disseminam facilmente graças à perfusão
vascular inadequada.

pRrNcípros DE oRÍopEDrA E rRAuMororocrA | 49
Uma grande variedade de bactérias são isoladas nessa situação,
sendo as mais frequentemente envolvidas os Staphylococcus, Streptococcus,
Enterococcusl gram negativos e anaeróbios.
O paciente queixa-se de febre, e ao exame observam-se: diminuição
dos pulsos periféricos em MMII, alteração da sensibilidade pela neuropatia
periférica e geralmente encontramos úlceras perfurantes nos pés.
Como é frequente a recorrência da inÍecção, mesmo realizando-se o
tratamento adequado, muitas vezes é necessária a ressecção da área envolvida,
devendo-se, sempre que possível, preservar a integridade e a funcionalidade
do membro atingido.
Osteomielite Crônica
Quase sempre é sequela de uma forma aguda de osteomielite que foi
tardiamente diagnosticada e tratada, ou que foi tratada de maneira incorreta.
Ocorre em 5-50% das fraturas expostas, 5'/. das doenças hematogênicas
agudas e menos de 1% das fraturas fechadas.
Desnutrição crônica, diabetes descompensado e outras comorbidades,
assim corno fatores locais, também favorecem a cronificação da inÍecção.
Deve-se suspeitar de osteomielite crônica em paciente com história de
inÍecção prévia e com queixas de secreção purulenta contínua ou intermitente
exteriorizando-se através de uma fisfula.
Solicita-se, então, uma radiografia simples do membro afetado, que
geralmente evidenciará o espessamento do osso, além do sequestro ósseo,
que é um fragmento livre e denso com bordas limitadas e irregulares dentro
da cavidade óssea. Paralocalizar precisamente o seqüesko e delimitar a ârea
de cronificação, muitas vezes é necessário um estudo mais detalhado com
tomografia axial computadoúzada. Outro exame que pode ser solicitado é
a futulografia, que mostra o trajeto da fístula de drenagem, delimitando o
sequestro ósseo pelo contraste.
O tratamento proposto atualmente para a osteomielite crônica é o
desbridamento cirúrgico amplo do osso infectado (incluindo a realização da
cha:rnda sequestrectomia) e dos tecidos vizinhos desvitalizados, associados
à tixação externa rígida do osso, além do preenchimento dos espaços
mortos resultantes com enxerto ou retalho miocutâneo vascularizado,
alongamento ósseo ou transplante ósseo vascularizado reconstrutivo,
quando necessário.

50 | nrtcçors osrÉo.{Rïct-rt.{tEs
Em alguns casos, a amputação do membro deve ser considerada.
A antibioticoterapia sem cirurgia prévia, nesse caso, náo é capaz de curar
o paciente, já que o sequestro é um tecido ósseo necrosado e, portanto,
isquêmico, não havendo como o antibiótico alcançar o foco inÍeccioso. Após
a cirurgia, é rotina o uso do antibiótico baseado no resultado da cultura e do
antibiograma por urn período maior do que 3 semanas.
Um tipo especial de osteomielite crônica é o abscesso de Brodie,
uma forma localizada e encapsulada resultante de um quadro agudo que
cronificou, porém não evoluiu invasivamente: há um abscesso intra-ósseo,
o qual perÍnanece inativo por longos períodos. O paciente queixa-se de dor
profunda e de localização bem definida, e a radiografia simples confirma
o diagnóstico, mostrando urna cavidade oval circundada de uma zona de
esclerose.
O tratamento é baseado na dïenagem ciúrgica e na limpeza da
cavidade óssea, deixando-se um dreno por 24-48h, e o uso de anübióticos
segue os mesmos princípios acima citados.
Figura 6 - Abscesso de Brodie

pRrNcipros DE oRToPEDIÁ t rRAuMorotoclÀ | 51
Tabela l" - Resumo: Antibioticoterapia Empírica Inicial P;rÍa as Osteomielites
Tipo
Hematogênica
Aguda
Aguda
Pós-Trauma
Crônicas
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA INICIAL PARA AS OSTEOMIELITES
Esquema
Endovenoso
Oxacìlina
(L00-200mg/kg/
dia)
+ Gentamicina
(3-5 mg/kg/ dia)
Teicoplanina
(6 mglkgldia) ou
Vancomicina
@0-60mg/kg/dia)
+ Cefalosporinas de
3e ou 4t geração
Clindamicina
(40 mg/kg/dia)
+ Ciprofloxacina
(800m9/dia)
Tempo
4-6 semanas
4-6 semanas
6 meses
Fonte: Citado por Lima, ALLM eZumiottí AY,2007
Artrite Séptica
Observações
- Reavaliar com culturas;
- Considerar terapêutica oral após 2
semanas.
- Reavaliar com culfuras;
- Considerar o perfil da microbiota
locaì.
- Reavaliar com culturas;
- Considerar terapêutica oral após 2
semanas.
Assim como a osteomielite, a artÍite séptica ou arhite piogênica é
uma inÍecção causada por bactérias patogênicas que/ se não diagnosticada e
tratada em tempo hábil, pode trazer sérios riscos à vida do paciente.
Nesse caso, a infecção é articular, acometendo preferencialÍnente
joelho, quadril, cotovelo e tornozelo/ mas potencialmente pode envolver
qualquer articulação. A bactéria alcança o espaço articulal principalmente
por via hematogênica ou pol contiguidade através de uma osteomielite
metafisária, podendo também ter causa iatrogênica, como em decorrência de
contaminação por punção articular ou de artéria femoral. Elas induzem ulna
resposta irúlamatória aguda na articulação e produzem enzimas Proteolíticas
que degradam a cartilagem hialina, produzindo erosões na superfície articular
e a introdução de pequenos fragmentos cartilaginosos denho da articulação'
Isso aumenta o volume de líquido no espaço articular, e, consequentemente,
a pressão/ distendendo a cápsula e diminuindo a irrigação sanguínea Pata a
cartilagem hialina, podendo resultar, se não tratada, na destruição do osso e
da cartilagem. O dano articular pode progredir mesmo depois da erradicação

52 | rrrrcçors osrtoARÍrcutAREs
dos micro-organismos, pois a persistência dos antígenos bacterianos e
metaloproteinases dentro da articulação continuarão a promover uma
resposta inflamatória
O Staphylococcus nureus é a bactéria mais frequentemente isolada,
seguida dos estreptococos e dos pneumococos; ocasionalmente, gonocococos
ou outras bactérias podem causar artrite séptica.
O diagnóstico é baseado na anamnese e quadro clínico do paciente,
caracterizado por dor intersa, limitação do movimento articular, posições
de defesa e aumento do volume da articulação, além de sinais flogísticos
locais. Para auxílio diagnóstico, pode-se solicitar hemograma e VHS, que
normalmente encontram-se alterados graças à infecção, e radiografia simples,
que inicialmente mostra espessamento da cápsula sinovial, edema periarticular
e aurnento do espaço articular; após 4Bh de evolução, é possível ver o
afastamento entre as superfícies articulares ou até subluxação da articulação.
A USG é um dos principais exames a serem solicitados, pois evidencia
precocemente a presença de líquido intra-articular. Não há necessidade de
cintilografia óssea quando sinais evidentes são visualizados nos exames mais
simples. Para fechar o diagnóstico de artrite séptica, é importante puncionar
a articulação e realizar cultura e antibiograma, os quais são fundamentais
paÍa a esçolha precisa da antibioticoterapia a ser utilizada.
O tratamento consiste em drenagem cirúrgica e condições adequadas
de assepsia, mantendo-se um tubo de irrigação e um dreno de sucção pot 24-
4Sh. É importante a imobilização da articulação com tala gessada por 10-30
dias. A uttlização de antibióticos sistêmicos segue os mesmos princípios já
descritos na seção de osteomielite. Antibióticos locais não são utilizados.
ïu h erc u I ose Osteo arti c u I ar
Causada peloMycobacterium tuberculosis, a tuberculose é uma infecção
granulomatosa que pode acometer qualquer tecido orgânico, incluindo ossos
e articulações.
Normalmente, a bactéria alcança o sistema osteoarticular por via
hematogênica, a partLr de uma infecção primária pelo bacilo de Koch em
pulmão ou gânglios mesentéricos. É comum a existência concomitante da
infecção em osso e articulação , jâque esta evolui muito lentamente, causando
destruição extensa de tecido ósseo e cartilaginoso sem respeitar a barreira
epifisária. O BK, atingindo o osso, promove uma reação inflamatória típica,

pRrNcÍpros DE oRroPEDlA € TRAUMoÍotoclA | 53
em que parte do osso é destruída e substituída por tecido de granulação.
Um abscesso tuberculoso de partes moles pode se formar, como acontece na
tuberculose vertebral.
As articulações mais acometidas são coxofemoral, joelho e tornozelo,
e a forma óssea ocorre principalmente em vértebras, sendo também
conhecida como mal de Pott, por ter sido descrita pela primeira vez em
1779 por Percivall Pott.
Deve-se desconfiar desse diagnóstico em pacientes com história prévia
de tuberculose pulmonar ou de contactantes com essa doença, queixosos de
dor que vem evoluindo lenta, irsidiosa e progressivamente. Quando atinge
articulação, limitação funcional também está presente, e no mal de Pott, o
paciente costuma manter uma posição antálgica de escoliose não estruturada,
surgindo, com o evoluir da doença, uma cifose característica devido à
destruição progressiva e na porção anterior de um ou mais corpos vertebrais,
resultando em vértebras em forma de cunha, com consequente cifose'
Além disso, o paciente apresenta Íraqueza, astenia, anorexia e perda
ponderal.
Figura 7 -Malde Pott vértebras em cunha
A radiografia simples não mostra alterações iniciais importantes,
mas a destruição osteoarticular e a invasão de partes moles pelo abscesso vão
surgindo no decorreÍ da doença. Como as alterações são lentas, as variações
radiográficas demoram semanas para surgir. Raios X sirnples de tórax e de
abdome também devem ser solicitados para investigar a existência de sítio
tuberculoso primário, e a cintilograÍia óssea muitas vezes pode localizar esse

54 | rNrrcçors osrEoARTrcutAREs
sítio inÍeccioso com mais rapidez.A TC evidencia a tuberculose osteoarticular
com mais precisão; portanto, deve ser um exar.te de rotina na suspeita da
doença. Quanto aos exames laboratoriais, HC e VHS mostram-se alterados
como em qualquer infecção, e o bacteriológico ou a biópsia de membrana
sinovial podem eventualmente firmar o diagnóstico.
O tratamento consiste em imobilização do membro acometido
com talas, ou órtese toracolombal no caso de mal de Pott, fisioterapia para
evitar anquilose. O tratamento clínico deve ser feito com esquema tríplice
de riÍampicina, isoniazida e estreptomicina. Além disso, é preconizada a
curetagem do foco inÍeccioso no osso, com o cuidado de não lesar a epíÍise.
Na presença de abscesso, este deve ser drenado cirurgicamente, e quando há
destruição articular importante, deve-se tealrzat artrodese.
Sífilis Ossea
o treponemapattidumé o agente causador. É uma entidade cada ve zmais
raÍa, graçasàs campanhas de prevenção de DSTs, ao advento dos antibióticos
e aos cuidados pré-natais. Pode ser congênita ou adquirida. A sorologia é
sempre positiva, e o tratamento deve ser feito com penicilina benzatina por
4 semanap.
Bibliografia
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136 | tourlrcrr
Capítulo
11
lntrodução
Lombalgia
Henrique Mota Neto
Cristiano Aparecido Caoalcante Inácio
Kátia Mireille Austregésilo de Andrade Alencar
F lázt io E smer aI d o Rolim
A lombalgia pura ou dor nas costas é hoje a segunda maior causa de
faltas ao trabalho, bem como de queixas em consultório, perdendo apenas
para a cefaleia, acometendo sem distinção de sexo, a população na fase mais
ativa de suas vidas.
Admite-se que 65'/' da população, na faixa de 25 a 40 anos, já teve pelo
menos um episódio de dor nas costas. Também é fato que B0% das algias da
coluna vertebral ficam rotuladas de lombalgias idiopáticas, possivelmente
posturais ou estiramentos, de etiologia de difícil esclarecimento.
A lombalgia é conceituada como um sintoma que afeta a área entre
a parte mais baixa do dorso e a prega ghilea, podendo irradiar-se para os
membros inÍeriores; pode apresentar-se de três formas: dor na coluna lombar,
dor no quadrit e dor combinada.
Patologia e Etiologia
A dor lombar tem como causas algumas condições como: congênitas,
degenerativas, inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecânico-posturais. A
lombalgia mecânico-postural, também denominacla lombalgia inespecífica,
representa, no entanto, grande parte das algias de coluna referidas pela
população. Nela, geralmente ocorre um desequilíbrio entre acarga funcional,
que seria o esforço requerido para atividades do trabalho e da vida difuia, e a
capacidade funcional, que é o potencial de execução para essas atividades.
A fisiopatologia está relaciornda ao esfuamento dos ligamentos, estenose do
canal medul€üi comprometimento muscular, degeneração do disco intervertebral,
degeneração articular interapofisária e fratura do corpo vertebral.
As lombalgias são classificadas em agudas e crônicas.
A lombalgia aguda (< 3 meses) pode ser causada por evento traumático,
como acidente de carro ou atraumático por uma flexão brusca, torsão
lerantamento de peso etc. Ela aparece subitamente e a pessoa geralmente

RrNcÍpros DE oRÍopEDtA FTRAUMoÌotoctA I 137
é capaz de identificar o que aconteceu. Nos casos de lombalgia aguda as
estruturas danificadas geralmente são os tecidos moles como múscu1os,
ligamentos e tendões. No caso de acidente grave, fraturas veltebrais na
coluna lombar podem ocorrer.
Lombalgia crônica (> 3 meses) ocorre por um longo período de tempo e tem
como causas mais comurìs: osteoartrite, artrite reumatoide, turnores (incluindo
câncer), degeneração dos discos entre a vértebra ou hérnia no disco lombar'
São resolvidos, ceïca de907o doscasos de lombalgiasemintervenção médica
em6 a L2 meses. Umpequeno número de pacientes pode persistir comincapacidade
funcional crônica e recoÍïente. Pacientes com dor crônica Íus costas apresentam
problemas complexos e frequentes com causa específica não aparente.
Existem alguns fatores associados à dor lombar, como: Idade, sexo,
peso corporal, atividades profissionais, gravidez, ansiedade e depressão.
As dores lombares podem ainda ser exarcebadas por grandes preocu-
pações ou grandes dissabores, enfim, por problemas psíquicossociais.
Quadro Clínico
A lombalgi a é a dor que ocorre nas regiões lombares inferiores,
lombossacrais ou sacroilíacas da coluna lombar. Ela pode ser acompanhada
de dor que se irradia para uma ou ambas as nádegas ou para as pernas na
distribuição do nervo ciático (dor ciática) (Figura L)'
os discos da coluna lombar sofïem grandes pressões no dia a dia. Por
exemplo: Uma flexão de vinte graus da coluna lombar, paraafrente, a coluna
exerce uma pressão sobre os discos lombares de aproximadamente 5 a 6
vezes metade do peso do corpo, e essa pressão aumenta/ em uma proporção
geométrica, na medida em que eleva o grau de flexão do corpo' Portanto'
um simples ato de escovar os dentes, lavar pratos ou lavar roupas podem
causar grandes dores lombares, levando o indivíduo a uma incapacidade
temporária para o trabalho'
A lombalgia também pode ser causada por esforços repetitivos, ex-
cesso de peso/ pequenos traumas, condicionamento físico inadequado/ erro
postural, posição não ergonômica no trabalho (essa é a causâ mais frequente
para atorção e a distenção dos músculos e dos ligamentos que causam a lombalgia),
osteoartrose da coluna, osteofitose (bico de papagaio) e osteoporose
avançada (que são causas também relacionadas à idade), pois, com o passar
do tempo, as articulações da coluna vão se desgastando, podendo leïar à
degeneração dos discos intervertebrais e, ou, hérnia de disco)'

138 | ro,r,rrucrr
Diagnóstico
Cervical (7 vértebras)
Coluna Torácica (12 vértebras)
Coluna Lombar (5 vértebras)
Coluna Sacral (5 vértebras)
Figura 1- Estrutura da coluna vertebral (vista lateral)
Ná ausência de sinais de alarme, perante um quadro de lombalgia
aguda presumivelmente inespecífica, o pedido de exames complementares
de diagnóstico, particularmente os imaginológicos, devem ser requisitados,
podendo auxiliar no diagnóstico precoce de outras doenças. A normalidade
destas imagens elimina possíveis diagnósticos que só seriam dados por
imagens.
Um pedido de radiografia lombossacra em postero-anterior e perhI,
bem como um hemograma e velocidade de sedimentação poderão justificar-
se como primeiro passo, pensando na exclusão de neoplasias ou osteomielite.
No entanto não existe habitualmente grande correlação entre a evidência
de sinais radiológicos e o quadro clínico, nas situações inespecíficas, embora
possa ser positiva em doentes com neoplasia ou outras situações específicas.
Por outro lado a presença de anemia ou um VHS superior a 20mm
na L'hora, poderão ajudar a excluir uma situação de neoplasia. A presença
de alterações do leucograma e do VHS poderá apontar para osteomielite.
O recurso a outros meios de diagnósticos mais sofisticados (EMG, TC, RMN)
apenas deve ser considerado quando sustentado por sinais dqpe alarme ou
outros sinais clÍnicos sugestivos de lombalgia específica.

Diagnóstico D iferencial
Hérnia de Disco
pRrNcíplos DE oRropEDrA t ÌRAUMoror-ocrA I 139
A extrusão de massa discal, herniação do núcleo pulposo que se projeta
para o canal medular através de uma ruptura da parede do anel fibroso,
chamamos de Hérnia de disco. Os discos intervertebrais desgastam-se com o
tempo e o uso repetitivo, o que facilita sua herniação. Essas rupturas irradiam-
se patoanatomicamente para a parte póstero-lateral do anel, devido a falta de
ligamentos que sustentem o disco nessa região indo em direção a áreas nas
quais as terminações nervosas descobertas estão localizadas, causando crise
de dor lombar (Figura 2).
Figura 2 - Surgimento da hérnia de disco

140 | Lovurcr,r
Osteoartrose
É uma doença articular degenerativa, também denominada
osteoartrite, artrite_degenerativa ou hipertrófica, ou simplesmente artrose.
A doença atinge a cartilagem articular, que é um tecido conjuntivo elástico
que se encontra nas extremidades dos ossos, onde os condrócitos vão
morrendo e produzem menor quantidade de proteoglicanos e de colágeno.
Em consequência disso a cartilagem articular ulcera e o osso que está por
debaixo da cartilagem, chamado osso subcondral , Íeage, espessando-se e
dando origem a excrescências ósseas chamadas osteófitos (Figura 3). Os
osteófitos são conhecidos entre o grande público pelo nome de "bicos de
papagaio".
Figura 3 - Raio X da coluna lombar evidenciando osteófilos
Espondilite anquilosante
É uma doença inflamatória sistêmica crônica dos tecidos conectivos, de
etiologia desconhecida,caracterizando-se pelo acometimento preferencial do
esqueleto axial, evoluindo para limitação funcional progressiva e anquilose
da coluna vertebral (Fig. ). A causa específica desta doença é desconhecida,
mas fatores genéticos parecem interferir. Com a progressão da doença, a
deterioração do osso e da cartilagem pode levar à fusão na coluna ou nas
articulações periféricas, afetando assim a mobilidade.

pRrNcípros DE oRroptDtA E ÍRAUMoíotoclA I 141
Figura 4 - Raio X da coluna lombosacra evidenciando anquilose
Lesões musculares
A lesão é caraclerizada por uma alteração ou deformidade tecidual
diferente do estado noÍïnal do tecido, pode atingir vários níveis de tecidos,
ou os mâis variados tipos de células. As lesões ocolrem em função de um
desequilíbrio fisiológico ou mecânico, por trauma direto ou indireto, por
uso excessivo de um determinado gesto motor, ou até por gestual motor
realízado de forma incorreta. As lesões musculares podem ser classificadas
em traumáticas e atraumáticas. Entre as traumáticas, estão o estiramento, a
contusão e a laceração (ou ruptura, sendo esta parcial ou total) (Figura 5)'
Entre as atraumáticas, estão a cãibra e a dor muscular tardia'
Figura 5 - A esquerda lesão
lesão traumática do músculo
ligamentar e a direita

142 | ror'rertcre
Fraturas Lombares
Cada corpo vertebral é separado da vértebra vizinha por um disco
intervertebral. A fratura-compressão do corpo vertebral é um tipo de fratura
bastante comum/ gïave, que ocorre quando uma força externa é aplicada contra
a coluna vertebral, podendo exceder a capacidade estrutural de sustentação
do osso, Ievando ao seu "amassamento'f, Pode acometer a coluna vertebral
lombar, produzindo sintomatologia de grau moderado a grave. Esta situação
é conhecida como fratura-compressão do corpo vertebral (Figura 6).
ïrgo.u 6 - Fratura-compressão do corpo vertebral
Tumores Lombares
As neoplasias primárias da coluna dorsal e lombar são raras, porém
das lesões metastáticas (que se disseminam) são as de localização mais
frequente no esqueleto. Os tumores podem ser benignos ou malignosi sendo
os tumores benignos mais frequentes do que os malignos, afetando a parte
posterior das vértebras. Entre os tumores benignos mais comuns situam-
se o osteoma osteoide, o osteoblastoma e o quisto ósseo aneurismático; as
neoplasias malignas mais comuns (embora raras) são o osteossarcoma e o
sarcoma de Ewing (Figura 7).

Tratamento
pRrNcípros DE oRropEDrA E ÌRAUMoTor-ocl{ | 'l 43
Figura 7- Ressonância magnética apresentando neoplasia
da coluna vertebral com compressão medular
O tratamento da lombalgia crônica é direcionado ao alívio das causas
e pode incluir perda de peso, exercícios para melhorar o tono e a resistência
musculares e melhora da postura. Os analgésicos podem ser utilizados para
aliviar a dor, porém o uso crônico de narcóticos opioides deve ser evitado.
A injeção nos tecidos moles com corticosteroides e anestésicos locais pode
propiciar alívio da lombalgia crônica associada à síndrome miofacial ou à
fibromialgia. Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a
dor intratável ou a dor consequente a anormalidades estruturais.
Os analgésicos, os AINEs convencionais, os relaxantes musculares e
os antidepressivos têm sido utilizados no tratamento da lombalgia aguda e
crônica. Os AINEs convencionais são conhecidos por sua eficácia e podem ser
administrados durante 2 a 4 semanas como um estudo terapêutico, tempo que
pode ser seguido por períodos mais longos de tratamento, se for necessário
para uso de AINEs convencionais e bem tolerados.
O tratamento com AINEs convencionais deve geralmente ser
continuado, embora o paciente aumente a atividade física e recupere a
confiança, e é descontinuado quando o paciente volta ao trabalho e retoma a-ç
atividades normais. Alguns pacientes com lombalgia crônica podem requerer
tratamento com AINEs convencionais durante períodos prolongados de
tempo. Esses medicamentos são usados mais frequentemente como suporte

144 | rousrLcr,r
aos esforços do paciente para ser fisicamente ativo do que para o alívio da dor.
Embora os pacientes com lombalgia crônica possam não obter o completo
desaparecimento da dor, eles devem ser encorajados a ser tão fisicamente
ativos quanto possível. Poderá ser associado um tratamento fisioterápico
concomitante ou se necessário acompanhado de repouso relativo ou muitas
vezes absoluto no leito.
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Capítulo
19
lntrodução
pRrNcÍpros DE oRÍopEDrA r neuuororocn | 255
Atendimento lnicial ao Paciente
Politraumatizado
Marcelo losé Cortez Bezerra
Guilherme de Medeiros Holanda
Luana Pontes Vasconcelos Lima
O politrauma é uma ação imprevista de forças extemas de alta energ'ia
que alteram simultaneamente as funções de múltiplos órgãos ou sistemas,
com potencialidade fatal. É a segunda causa de morte até os 40 anos e o tratamento
desses pacientes gera anualmente custos elevados ao sistema único
de saúde.
O atendimento ao paciente politraumatizado deve ser urn atendimento
rápido, objetivo e baseado em prioridades. Lesões que possam levar a uma rápida
piora do quadro clínico do paciente e pôr em risco a vida devem ser prontamente
diagnosticadas e as medidas terapêuticas imediatamente iniciadas.
O exame deve ser sistematizado por ordem de gravidade e obedecer eta-
pas para que nenhuma lesão deixe de ser diagnosticada. Essas etapas são:
Avaliação Primária (ABCDE) + Reanimação
. (Airway) Manutenção das vias aéreas e proteção da coluna cervical
. (Breathing) Avaliação da respiração e ventilação
. (Circulatiorz) Circulação e controle da hemorragia
. (Disability: neurologic status) Avaliação neurológica rápida
. (Erposure) Exposição (despir completamente o paciente evitando
hipotermia)
Avaliação Secundária
. História (AMPLA)
. Exame fGico minucioso
Recursos Auxiliares à avaliação secundária
Reavaliação
Nunca se deve passar para a etapa seguinte sem antes fazer a avaliação
e reanimação correta da etapa anterior, pois a hipóxia e uma baixa

256 | rrrNorurNÌo rNrcrAL Ao IAcTENTE pouÍRAUMATIzADo
perfusão cerebral podem alterar o exame nelrrológico do paciente levando,
por exemplo, a faÌsos diagnósticos. Assim, o exame físico completo
do trauma não pode ser iniciado sem antes se Íazer a avaliação de lesões
de vias aéreas e ventilação, pois estas possuem maior gravidade e maior
risco de óbito.
Essas etapas visam criar um atendimento seqüencial; porém, na práti-
ca, quando realizadas por um médico bem treinado e com experiência, elas
são realizadas em paralelo ou simultaneamente.
Etapa Pré-hospitalar X Etapa Hospitalar
Pré-hospitalar
O atendimento pré-hospitalar é aquele realizado no local onde
ocorreu o acidente, devendo o mesmo ser realizado por uma equipe treinada
e formada por um médico, um enfermeiro e um socorrista. Para
proteção da equipe, são necessárias luvas, máscaras, óculos de proteção,
aventais impermeáveis, a fim de se evitarem doenças transmissíveis (hepatite,
AIDS etc.).
O atendimento pré-hospitalar visa a estabilização do paciente por meio
do ABCDE e do tratamento das lesões imediatas que põem em risco a vida
do doente a fim de que se possa transferi-lo para um centro de trauma mais
próximo para o tratamento definitivo. O paciente, ao ser transferido, deve
estar na prancha longa com o uso de colar cervical e outros equipamentos de
imobilização como o ked, se necessário.
No atendimento pré-hospitalar, são prioritários o isolamento e medidas
gerais de segurançapara a proteção da equipe de resgate e do próprio
acidentado. o atendimento não deve exceder 10 minutos, pois quanto mais
tempo o acidentado é mantido no local, maiores são os riscos de complica-
ções. O atendimento pré-hospitaÌar pode ser dividido em:
L) Reconhecimento da situação e resgate.
2) Tratamento da insuficiência respiratória.
3) Tratamento da insuficiência circulatória e Choque.
4) Tratamento inicial das lesões específicas.
5) Posicionamento e transporte.

'RrNcípros Dr oRTopEDtA r rRÀuMoTorocrA I 257
As mesmas etapas ditas anteriormente (ABCDE) na avaliação do politraumatizado
devem ser realizadas tanto no atendimento pré-hospitalar,
quanto no atendimento hospitalar. No exame primário deste tipo de doente,
a prioridade é a identificação e o atendìmento rápidos de condições com risco
de vida. Mais de 90% dos doentes traumatizados têm somente ferirnentos
simples que envolvem apenas um sistema (por exemplo, uma fratura isolada
de membro).
Nos acidentes com múltiplas vítimas em que o número de pacientes
excede a capacidade de atendimento da equipe pré-hospitalar, em vez de
dar prioridade aos pacientes mais graves, deve-se prioruar os pacientes com
maior chance de sobrevida.
As informações entre as equipes pré-hospitalar e hospitalar devem ser
sincrônicas païa o melhor recebimento do acidentado no centro hospitalar;
tornam-se muito importantes as informações de como ocorreu o mecanismo
de trauma para que se possa avaliar quais são as possíveis lesões que o aci-
dentado pode apresentar.
Figura 1- Trauma direto com o joelho em
do veículo, podendo levar a uma fratura
acetabular
flexão contra o painel
do Íêmur ou luxação

258 | lrtNorrr,rrNlo rNtcrAt Ao pActENTE PottrRAUMATlzADo
Figura 2 - Trauma por hiperextensão devido ao Posicionamento
incorreto do encosto da cabeça
Figura 3 - Fratura de costela por trauma torácico

Hospitalar
Avaliação Primária
a) Vias aéreas + controle cervical
pRrNcípros DE oRToPEDtA E TRAUMoÍol.oclA I 259
A primeira parte da avaliação tem como objetivo obter e manter as
vias aéreas pérvias ao mesmo tempo em que se protege a coluna cervical.
A medida que pode ajudar a realízar um atendimento mais ágtl é
perguntar ao paciente: "O que aconteceu com aocê?". Se o doente der uma
explicação coerente fazendo uso de frases completas, já será possível concluir
que as vias aéreas estão pérvias, apresentam funções pulmonares suficientes
que permitem a fala, boa perfusão cerebral e funcionamento neurológico
razoâvel.
Pode-se avaliar uma via aérea através da observação da cavidade oral
do paciente, caso haja presença de sangue e secreção gástrica, estes devem ser
aspiradas e caso haja próteses dentárias e corpos estranhos, estes devem ser
retirados. Deve-se verificar se há fratura da mandíbula do maxilar superior
da face e traqueolaríngeas que podem resultar em obstrução da via aérea.
uma causa frequente de obstrução em pacientes inconscientes ou com
rebaixamento do sensório é a queda da base da língua. Manobras como elevação
do queixo (chin lift) e tração da mandíbula (aw thrust) podem ser
usadas para reverter essa queda, e podem também ser usadas em todos os
pacientes para estabelecer a permeabilidade das vias aéreas. A hiperextensão,
a hiperflexão ou a rotação cervical são contraindicadas em pacientes po-
litraumatizados, pois todos esses pacientes, até que se pÍove o contrário, são
lesados cervicais.
A lesão da coluna cervical está presente ern2"/" dos casos e essa inci-
dência aumenta no trauma fechado acima das clavículas ou quando há alte-
ração do nível de consciência, sendo indicado o uso do colar cervical até que
o exame físico e radiológico coúirme ou não o diagnóstico. Cerca de 5% dos
pacientes com TCE também apresentam lesões da coluna e dessas 55% ocor-
rem na região cervical.
São indicações de entubação endotraqueal:
. obstrução aguda;
' apneia;
. hipóxia;
+l

260 | rnxorurNTo rNrctÀt Ao pActtNTÉ PotlrRAUMATlzADo
trauma cervical com hematoma;
trauma crânioencefálico;
choque;
. trauma torácico;
. trauma maxilofacial;
. hematomaretrofaríngeo;
. lesão laríngea;
. incapacidade de manter uma boa oxigenação apesar de receber oxi-
gênio por máscara com reservatório;
o escala de coma de Glasgow menor ou igual 8.
Em trauma extenso de face, edema de glote, trauma de traqueia e ou-
tras condições impeditivas de entubação endotraqueal, a cricotireoidostomia
pode ser realuadacomo medida salvadora e transitória'
b) Ventilação
Para se avaliar a ventilação, deve-se expor o tórax do doente e realizar
o exame físico torácico voltado para o trauma com inspeção, palpação,
percussão e ausculta. Na irspeção, observa-se a frequência e a profundidade
respiratórias, a expansibilidade torácica e presença de feridas que podem estar
associadas a um pneumotórax aberto. Na palpação do tórax, avalia-se
a existência de fraturas de costela que podem estar associadas a run pneumotórax
hipertensivo, hemotórax ou tórax instável. Na percussão, deve ser
investigada qualquer área do tórax que não possua o som claro pulmonar e
na ausculta deve-se identificar murmúrio vesicular'
Uma medida rápida e que avalia a saturação de oxigênio é a oximetria
de pulso que deve estar idealmente acima de95%.
No pescoço, a turgência de veias jugulares pode ser sinal de um tampo-
namento cardíaco ou pneumotórax hipertensivo.
Caso o paciente esteja com uma frequência ventilatória de 12 a 30 res-
pirações p/min., mesmo que o paciente aparente estabilidade, o oxigênio suplementar
deve ser administrado. (FiO2 > B5%)'
Caso o paciente não esteja respirando (apneia) ou com uma frequência
respiratória menor do que 12 por minuto ou maior que 30, inicie imediata-
mente ventilação assistida com máscara facial associada a um balão dotado
de válvula unidirecional com oxigênio suplementar (Fio2 > 85%) antes de
continuar a avaliação.

RrNcípros Dt oRToPEDIA E rRAUMoro[octA I 261
Quando o paciente apresenta frequência respiratória anormal, deve- se
procurar a causa. Existem quatro grandes corsequências do trauma que po-
dem levar a essa alteração: pneumotórax aberto, pneumotórax hipertensivo,
hemotórax maciço e tórax instável. Todas elas devem ser diagnosticadas e
tratadas imediatamente, pois podem evoluir para o óbito'
o hemotórax maciço é caracteruado pelo acúmulo de mais de 1.500 m]
de sangue na cavidade pleural e deve ser drenado imediatamente junto com
uma reposição volêmica.
o pneumotórax hipertensivo tem como diagnóstico clínico dispneia,
turgência jugular, desvio da traqueia contralateral e hipotensão e deve ser
tratado de imediato por uma irserção de um gelco 14 ou L6 no segundo espa-
ço intercostal na linha hemiclavicular do hemitórax acometido, convertendoo
em um pneumotórax simples que é tratado definitivamente por meio de
uma drenagem pleural fechada anteriormente à linha axilar média no quinto
espaço intercostal'
O pneumotórax aberto está presente quando há ferimentos na parede
torácica e deve ser tratado com uln curativo que oclua toda a ferida e que
possua apenas três pontas deixando uma ponta livre. o curativo deve ser
seguido de drenagem pleural e sutura da ferida. se a ferida for de grande ex-
tensão, deve-se rcahzar entubação associada à ventilação mecânica segUida
de correção ciúrgica
o tórax instáv elé caracteruado por duas ou mais fraturas em dois ou mais
lugares. Estes doentes apresentam uma movimentação paradoxal do retalho cos-
tal móvel na respiração e pode haver repercussão da ventilação com hipóxia de'
vido a dor; por isso, essa aÍecção deve ser tratada com analgesia e oxigênio em
casos leves, e analgesia e entubação endotraqueal em casos graves'
c) Circulação + controle da hemorragia
A avaliação da circulação pode ser realizada de forma rápida segundo
quatro parâmetros: nível de consciência, pulso, enchimento capilar e cor da
pele. AqUeles pacientes inconscientes ou com alteração do úvel de consciência
podem apresentar-se hemodinamicamente instáveis para manter uma
perfusão cerebral adequada, mas mesmo o paciente estando consciente, ele
pode ter perdido uma grande quantidade de sangue'
o pulso deve ser avaliado quanto à frequência, qualidade e regulari-
dade e pode ser palpado em vários locais: artéria radial, femoral e carótida'
A presença de pulso Periférico palpável denota que o paciente ainda está na

262 I rrrNorutNÌo rNtcrAr- Ao pAcrENÌ[ potrrRAUMArrzADo
fase compensada do choque. Se o pulso estiver rápido (>100bpm) e filiforme
indica a presença de uma considerável perda volêmica.
Se o enchimento capilar estiver maior que 2 segundos, indica que os
leitos capilares não estão recebendo perfusão adequada; porérn, há diversos
outros fatores que podem levar a uma alteração do resultado, como o uso
de vasodilatadores ou vasoconstrictores farmacológicos, presença de choque
neurogênico, baixas temperaturas e doença vascular periférica.
Pele esbranquiçada, face acinzentada e extremidades frias e pálidas
indicam que o paciente está hipovolêmico, pois a coloração da pele normalmente
é rosada. Pacientes com pele pigmentada podem tornar este exame
difícil, mas a verificação das mucosas e da cor do leito ungueal pode ajudar
nessa avaliação.
lJma vez avaliada a circulação do paciente e diagnosticado que o mesmo
se encontra em choque, provavelmente hemorrágico, deve-se procurar a
fonte de sangramento, controlar a hemorragia e iniciar reposição volêmica
agressiva com solução isotônica aquecida em dois acessos venosos periféri-
cos calibrosos (gelco 14 ou 16) nos membros superiores.
Uma sonda vesical pode ser introduzida no paciente a fim de avaliar o
débito urinário que reflete a perfusão rernl, volemia e resposta à reposição vo-
lêmica. A presença de sangramento pelo meato uretral, próstata elevada ao to-
que retal, equimose perineal e hematoma do escroto são sinais cle lesão uretral
e contraindicam a sonda vesical. A pressão arterial deve ser medida sempre.
Caso o paciente apresente hemorragia extema, esta deve ser controlada
por meio de pressão direta com curativo ou com o torniquete em extremidades.
Quando não encontrada uma fonte de sangramento extema, o paciente
apresenta hemorragia abdominal interna, por fratura de tóraç fratura de bacia
ou fratura de ossos longos como o fêmur. Fraturas de bacia podem ser trata-
das com estabtluação do anel pélvico e o uso de um dispositivo pneumático
antichoque. As fraturas são sítios de sangramento ativo e devem ser reduzidas
para dimìnuir a perda volêmica. Se for suspeitada uma hemorragia abdominal,
deve-se expor o abdome do paciente para realizar inspeção e palpação à procu-
ra de sinais da lesão; se houver peritonite, é indicada a laparotomia.
Radiografias de bacia e tórax ântero-posterior, bem como o lavado peritoneal
diagnóstico e a ultrassonografia abdominal feitas na sala de reanima-
ção podem ser úteis no diagnóstico de lesões e ajudar no tratamento. Outros
exarnes complementares mais específicos geralmente são realizados durante
a avaliação secundária.

RrNcípros Dt oRropEDtA E rRAuMoroLoclA | 263
A monitorização eletrocardiográfica pode ser útil em pacientes poli-
traumatizados, pois podem indicar um trauma cardíaco contuso pelo aparecimento
de arritmias, fibrilação atrial extrassístoles, alterações do segmento
ST, dentre outras.
d) Avaliação neurológica ráPida
A avaliação neurológica rápida pode ser realizada por meio da mnemônica
AVDI: A- acordado, V- responde ao estímulo verbal, D- responde ao
estímulo doloroso, I- inconsciente, não responde a nenhum estímulo' Entre-
tanto, essa avaliação não fornece números para urna comparação de forma
precisa em relação às avaliações anteriores para saber se o paciente está melhorando
ou estável.
Deve-se então avaliar de uma forma mais completa por meio da Escala
de Coma de Glasgow, pois esta pode ser usada pala comparação e avaliação
de melhora do paciente (Tabela 1). A resposta (fotorreação) e o tamanho das
pupilas comparando-as, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula
espinhal também devem ser avaliados.
A Escala de Coma de Glasgow de 13 a 15 indica trauma leve; de9 a12
indica trauma moderado; e menor ou igual a 8 indica trauma grave (Tabela
2). Um rebaixamento do nível de consciência pode denotar uma hipóxia ce-
rebral, hipoperfusão cerebral ou uln trauma cerebral direto. Algumas outras
condições podem levar a uma alteração do nível de consciência, como intoxi-
cação por álcool ou drogas, e distúrbios metabólicos.
Abertura ocular (O)
Resposta verbal (V)
Resposta motora (M)
Tabela 1- Escala de coma de Glasgow (ECG)
Espontânea
A estímulo verbal
A estímulo doloroso
Sem resposta
Orientado
Confuso
Palavras inapropriadas
Sons incompreensíveis
Sem resoosta
Obedece a comandos
Localiza dor
Retirada
T)ecorticacão
Descerebração
Sem resoosta
4
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
J
2
1

264 | ,rrtNorurNÍo rNrcrAr Ao eACIENTE pourRAUMAÌrzADo
Escore da Escala de Coma
de Glsgow (ECG)
e) Exposição
Tabela 2 - Graduação do TCE através do ECG
Classificação do TCE conforme
a gravidade
13-15 Leve
9-72 Moderado

uNcípros Dt oRÍopEDrA E ÍRAUMorotoctA | 265
A história clínica deve ser breve e direcionada, baseada na mnemônica
AMPLA, em que se questionam a respeito de alergias, medicamentos de uso
habitual, passado médico (comorbidades) e gravidez,líquidos, alimentos ingeridos
antes do acidente, ambiente e eventos relacionados ao trauma.
No exame físico da avaliação secundária, dá-se preferência ao exame
crânio-caudal, em virtude da maior facilidade de sistematizar o atendimento'
Cabeça
Inicia-se o exame pela palpação de todo o couro cabeludo em busca
d.e sinais de sangramento, lesões em desluvamento, ferimentos, fraturas,
hematomas, edema, depressões, descontinuidade da calota craniana, extravasamento
de tecido cerebral ou líquido cefalorraquidiano (LCR). Deve-se
suspeitar de fratura de base do crânio, caso haja drenagem de LCR pelo narü
ou ouvido, equimose periorbitária ("olhos de guaxinim") ou equimose retroauricular
(sinal de Battle). Disfunção do sétimo e oitavo pares cranianos
também são sinais de fratura de base do crânio, e podem ocorrer até algurs
dias após a lesão.
A face do paciente deve ser delicadamente palpada à procura de assi-
mehias, crepitações, edemas, hematomas, ferimentos, fraturas mandibulares,
nasais e de porção média da face. É necessário examinar a cavidade oral do
paciente, a fim de avaliar o estado dos dentes, o uso de próteses e se há qualquer
tipo de objeto que possa vir a obstruir a via aérea do paciente. Lembrar
que o exame da cavidade oral deve ser realizado com luvas'
Os olhos dos pacientes devem ser examinados à procura de hemato-
maS, leSões penetrantes/ encarceramento oCular, hemorragias cOnjuntivais.
A acuidade visual e o exame de fundo de olho também devem ser avaliados'
Caso o paciente esteja usando lentes de contato, necessitam ser prontamente
retiradas antes que o edema se estabeleça'
Quanto aos ouvidos, a otoscopia necessita ser realizada a fim de avaliar
a ocorrência de rotura de membrana timpânica e otorragia'
Sistema Nervoso
o exame neurológico completo deve ser realizado, a fim de avaliar a
função motora e sensorial do paciente. Também de extrema importância é
a reavaliação da escala de coma de Glasgow e das pupilas. o paciente com
dano neurológico devido ao trauma necessita ser monitorado e reavaliado
com frequência, uma vez que pode cursar com deterioração do nível de cons-

266 | lnrorurNTo rNrcrAt Ao pAcrENTf pourRAUMATrzADo
ciência ou alterações no exame neurológico, que sugerem progressão do danr
neurológico. Caso o estado neurológico do paciente venha a deteriorar-se. =
oxigenação, a perfusão cerebral e a ventilação devem ser reavaliadas.
Pescoço
O exame do pescoço caracteríza-se pela inspeção, ausculta e palpação
da região. Deve ser realizado com o local imobilizado, seja manual ou pelc
uso de colar cervical durante toda a avaliação. Procura-se por presença de
feridas penetrantes, fratura de laringe, desvio da traqueia, dor em coluna cervical,
dor à palpação da região posterior do pescoço, deÍormidades aparentes
da coluna cervical, contratura da musculatura do lrapézio, paresia ou pares-
tesia em membros. As artérias carótidas precisam ser auscultadas e palpadas,
buscando por sopros e frêmitos. Não se pode esquecer de avaliar se há turgência
jugular, o que pode sugerir tamponamento cardíaco ou pneumotóra-\
hipertensivo.
Tórax
O exame físico do tórax segue a técnica aprendida na semiologia: irs-
peção, palpaçáo, ausculta e percussão são realizadas. Na inspeção, à face anterior
e a posterior do tórax são examinadas, procurando-se por lesões que
possam cursar com urn pneumotórax aberto ou ainda avaliar se há tórax ins-
tável, decorrente de fraturas costais múltiplas. Avalia-se também o padrão
respiratório do paciente, assim como a frequência, se há sinais sugestivos de
hipóxia, dispneia e taquipneia.
O exame do tórax inclui a palpação de todo o gradil costal, clavículas,
esterno/ em que se pesquisam sinais como dor, hematomas, fraluras,
crepitações e contusões. Na ausculta cardíaca, abafamento de bulhas pode
sugerir tamponamento cardíaco, principalmente se associada à turgência
jugular e hipotensão (Tríade de Beck). Na ausculta pulmonar, podem ser
verificados murmúrios vesiculares abolidos, o que, na presença de um
trauma torácico, sugere pneumotórax, seja ele hipertensivo ou aberto. No
pneumotórax hipertensivo, há redução dos MVU e timpanismo, em algurrs
casos, pode haver turgência jugular, caso o paciente tenha sinais de hipovolemia.
Diante de um pneumotórax hipertensivo, realiza-se a drenagem do
tórax de imediato. É importante lembrar que o diagnóstico de pneumotórax
hipertensivo é clínico.

Abdome
rNcípros Dt oRToPËDtA E rRAuMorotoclA I 267
Oexamefísicodoabdomeeapesquisadesinaisesintomastêmcomo
principal objetivo atuar de maneira a identificar rapidamente uma lesão que
porru.olo.ur em risco a vida do paciente e necessite de intervenção ciúrgica
imediata. Durante um trauma abdominal, os sinais de irritação peritoneal não
ocorremdeimediato;logo,ulnexamefísiconormaldoabdomenãoexcluia
possibilidade de lesões graves. Mesmo assim, o exame físico deve ser realizaào
detalhadamente e baseia-se na irspeção, ausculta (de pouco relevância no
trauma), palpação e percussão, devendo ser constantemente reavaliado'
Nairspeção/procuram-seporlesõesperfurocortantes,abrasões,distersão
abdominal, hematomas, equimoses sinal de Grey-Tumer (equimoses
nosflancos)eCullen(equimoseperiumbilical),queindicamlesãoretroperitoneal.Deextremaimportância,éosinaldocintodesegurança,relativamente
frequente em pacientes vítimas de traumas automobilísticos, podendo ter
associação com traumas abdominais fechados. Na palpação, pesquisam-se
sinais de dor e irritação Peritoneal, como defesa abdominal involuntária, dor
à descompressão súbita. outros sinais de peritonite são dor à percussão e
redução dos ruídos hidroaéreos
No-traumaabdominal,apalpaçãodabaciadeveserrealizada'afim
de se pesquisar irstabilidade e dor à mobiltzaçâo.Nos casos em que a radiograni
aapelve não foi realizada durante a avaliação primária, ela deve ser
solicitada no exame secundário. As lesões pélvicas podem estar associadas a
lesões de vísceras abdominais, mas, em geraf causam grandes hematomas
retroperitoniais.
Atomografiadoabdomepodeserfeitanospacienteshemodinamicamente
estáveis, conÍorme a necessidade'
Dorso
Deveserexaminadocuidadosamenteevitandomovimentaraútima,
pois, caso haja trauma raquimedular, a movimentação pode agravar ainda mais
a lesão do paciente. Palpa-se a coluna vertebral à procrua de áreas dolorosas,
hematomas, equimoses, fraturas, crepitações, deformidades ósseas e edema'
Períneo, Reto e Órgãos Genitais
Na avaliação perineaf procura-se por sinais de contusão' hematomas'
lacerações e hemorragia uretral. Deve-se lembrar que fraturas do anel pélvico

268 | lrrNor,vrNro rNrcrAr Ao pAcrENrE pourRAUMAnzADo
costumam cursar com hemoïragias retais ou vaginais/ uma vez que têm forte
associação com lacerações da bexiga, da uretra e das paredes vaginas e retais.
Portanto, os exuìrnes do toque retal e do vaginal necessitam ser realizad.os nos
pacientes politraumatizados com fratura do anel pélvico para que fraturas ex-
postas ocultas não passem despercebidas. pesquisam-se também outros sinais
de hemorragia, alterações do tônus do esfíncter anal, presença de fragmentos
ósseos, posição da próstata e priapismo (pode sugerir lesão medular).
Nas pacientes do sexo feminino, verificar sempre se há presença de
sangramento vaginal não condizendo com a menstruação, fragmentos ósse-
os, lacerações vaginais e útero gravídico. o exame de toque vaginal deve
ser realizado pesquisando-se sinais de sangramento. Em todas as vítimas em
idade fértil, o teste de gravidez (p-HCG) é realizado.
sistema Musculoesquelético e Abordagem oÉopédica ao politrauma
o atendirnento secundário ao paciente vítima de trauma musculoesquelético
requer a palpação minuciosa das extremidades assim como a avaliação
da pele, da função neuromuscurar, da circulação, da integridade de
ossos e ligamentos, presença de hematoma, equimoses, abrasões, pabdez,
cianose de extremidades e deformidades. A palpação de todos os pulsos,
avaliação do enchimento capilar e perfusão periférica antes e após o uso de
imobilização, temperatura dos membros e integridade dos movimentos e
sensibilidade complementam o exame físico.
Em torno de 85% dos pacientes politraumatizados apresentam lesão do
sistema musculoesquelético; grande parte dessas lesões não acarretam perigo
ao membro ou à vida, porém algumas lesões específicas cursam com deterio.
ração do estado cÌínico da vítima.
Logo, cabe à avaliação primária identificar e corrigir lesões que ponham
em risco imediato a vida do paciente, como hemorragia arterial grave,
síndrome do esmagamento (risco de rabdomiólise, que pode levar a IRA e
CIVD) e fraturas do anel pélvico, que podem variar desde fraturas relativamente
simples até fraturas complexas que provocam hemorragia maciça,
em que o paciente pode rapidamente evoluir para choque e óbito. A fratura
de bacia cosfuma vir associada a outras lesões como TCE (sL%), fraturas de
ossos longos (a8%) lesões de tórax (20%), trauma esplênico (10%), trauma
hepático (7%) e trauma renal (7%).
A hemorragia do anel pélvico é considerada uma das mais graves, pois
evolui rapìdamente para choque e necessita ser identificada logo no início,

Ncípros DE oRÌoPEDlÀ i rRAUMoroLoclA I 269
Palaqueareanimaçãosejaefetiva'Quantoàinstabilidadedacinlurapéivica,
testa.Seatravésdamovimentaçãosuavedascristasilíacasnosentidodecomprimiretracionarapelve.Deve-sesuspeitardelesãodoanelpélvicoquando
hádiferençanocomprimentoentreosmembrosinferioresourotaçãoexterna
de um dos membros. vale ressaltar que tal manobra pode agravar ainda mais
a lesão do paciente e só deve ser realizada uma única vez' de preferência pelo
ortopedista que irá estabilizar a peive'
Z/ -r--*.\f
.r' \\
'f íL
/ ,(
\tl \ !z
---"**-,
ía
oì
Figura 4 - Frafura PoÍ compÍessão lateral
{6--}
Figura 5 - Fratura por comPÍessão antetoposterior
("livro aberto")

270 | lrrr.rorurNTo rNrclAt Ao IAcTENTE pourRAUMAÌlzADo
Figura 6 - Frafura por cisalhamento
vertical
A imobilização do membro fraturado deve ser realizada de rmedia:c
no sentido de evitar a mobilização do membro. As fraturas podem pro\-ocÊ:
lesões da pele, tecido muscular, nervos e vasos sanguíneos. Em decorrênsdessas
possíveis lesões, devem-se sempre investigar sinais de paresia, pilÈtesia,
hemorragias intemas, externas e áreas que podem servir de porta dt
entrada para inÍecções (risco de osteomielite em fraturas expostas).
Deve-se ter em
mente, ainda, a diferença
entre uma fratura fechada
e exposta. Na fratura
fechada, não há perda da
integridade da pele, e os
principais sinais de lesão
são dor, deformidade
do membro, hematoma
e crepitações. Na fratura
exposta ou aberta, há
Figura 7 - Fratura exposta
e fechada do fêmur
-.**_"*\
# qì

üNcípros Dt oRroPEDla r rRAUMorotocA I 271
perdadaintegridadedapelenolocaloupróXimoaolocaldafratura.Qualquerfraturafechadadeveserimobilizadacommuitocuidadodevidoaorisco
potencial de se transforrnar em uma fratura exposta'
Asfraturasmaiscomumenteassociadasàhemorragiagravesãoasde
fêmur, pelve ou multiplas fraturas, devendo sofrer moniloruaçáo e reposição
volêmica imediata. Atabela abaixo relaciona fraturas ósseas às perdas san-
guíneas internas estimadas'
Tabela 3 - Classificação da perda sanguínea por Íraturas ósseas
Fraturas ósseas
Costela
Rádio ou ulna
Umero
Tíbia ou fíbula
Fêmur
Pelve
Perda sanguínea
125mL
250-500mL
500-750mL
500-1000mL
1000-2000mL
>1000mL
Devido à gravidade dessas lesões, é que se utiliza o preceito ciúrgico
atual de bontrole de danos' Essa estratégica ciúrgica vem sendo cada vez
mais utilizada em pacientes vítimas de traumas graves que se encontram na
chamada ,,Tríade da Morte", caracteruada por hipotermia, coagulopatia e
acidosemetabóIica,resuÌtadodochoquehipovolêmico'Emgeral'baseia-se
em três etapas. Inicialmente, o paciente é submetido a cirurgia para controle
da hemorragia e redução do 'i"o de inÍecção' sendo então encaminhado à
UTI para prevenção da hipotermia, correção da coagulopatia; e reanimação
volêmicaemelhoradoestadohemodinâmico.Apósocontrolehemodinâmico
do paciente, ele é novamente submetido ao processo ciúrgico para ttalamento
definitivo das lesões'
Naortopedia,oconceitodecontrolededanosvisaconter"gslnlilizar
as lesões ortopédicas r pãrã que as condições gerais do paciente possan melhorar'Afixaçãotemporáriadelesõesgravesatuacomomedidasalvadora,
sendoincluída,,u,"u,'i-uçãoinicialdopacientecomoformadecontrolede
hemorragia.Como,emgeral,ospacientessãopolitraumatizados'ospro{e'
dimentosparacontroledefinitivodaslesõessãoadiadosatéquePoSSacontarcomaestabilizaçãodosparâmetrosclínicosdospacientes.Emrelação
às fraturas de anel pélvico e fêmur, a utilização de fixadores externos çern.

272 | ererorurNTo rNrcrAL Ao pAcrENÍt porrÌRAUMAÌÍzADo
demonstrando ser uma medida eficaz no manejo inicial desses pacientes. In-
dependentemente da gravidade das lesões ortopédicas, o objetivo da 1" fase
do katamento é atuar promovendo o equilíbrio hemodinâmico e impedir da-
nos adicionais ao doente. A correção definitiva com hastes intramedulares ou
placas é realizada após alguns dias, com maior segurança.
Por último, ressalta-se a importância de o médico em atendimento
relatar todos os procedimentos realizados no prontuário do paciente, tanto
para proteção pessoal em caso de ação judicial contra o próprio médico,
quanto para acompanhamento clínico do paciente.
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Capítulo
22
lntrodução
Fraturas Expostas
pRrNcípros DE oRropEDtA E rRAuMorotoclA | 291
José Alberto Dias Leite
Fláztius Vinícíus Cabral Soares
Fraturas expostas continuam sendo um desafio aos cirurgiões ortope-
distas que lidam com o trauma. A complexidade das apresentações das lesões
envolvendo oSSoS e partes moles provocadas pelo trauma, frequentemente as-
sociadas a politraumatuados, requer que decisões irnportantes sejam tomadas
rápida e eficazmente, levando em conta que o tratamento inicial influencia
de maneira bastante importante na evolução desses casos.
Definição
Uma fratura é considerada exposta quando a lesão da pele e das partes
moÌes resultam em uma comunicação entre a fratura e o ambiente externo.
seu diagnóstico pode ser fácil quando se pode visualizar fragmentos
ósseos através da ferida, mas fraturas expostas podem ter apresentações mais
rìiscretas com feridas pequenas e/ou distantes do foco da fratura - onde não
se visualiza o osso exposto.
Quando uma fratura ocorre no mesmo Segmento do membro com uma
ferida, esta deverá ser tratada como se fosse exposta até que se evidencie o
contrário.
Classificação
A classificação mais utilizada atualmente é o sistema desenvolvido
cor Gustilo e Anderson que foi posteriormente modificada por Gusülo et al'
De acordo com esse sistema, frafuras expostas do tipo I são caracterizadas
)or apresentarem ferimento < 1cm com mínima contaminação, cominuição
e lesão de partes moles. Fraturas expostas do tipo II apresentam ferimento
> 1cm com lesão moderada de partes moles, mas a cobertura é adequada e a
iesão do periósteo não é extensa. Fraturas expostas do tipo III são divididas
em três subtipos. Tipo IIIA é caracïerizada por um trauma de alta energia,

292 | rmrunrs rxrosrls
lesão de partes moles bastante intensa e contaminação substancial, entretanto
a cobertura primária da ferida ainda pode ser feita adequadamente mesmo
após o devido desbridamento ciúrgico. Tipo IIIB é semelhante ao tipo IIIA,
exceto pelo fato de que a cobertura primária da ferida não é possível, sendo
assim necessários procedimentos adicionais de cobertura da ferida como, por
exemplo/ a aplicação de enxertos de pele. Tipo IIIG é uma fratura exposta
grave associada a uma lesão arterial importante que requer reparo.
Tabela 1- Classificação de Gustilo e Anderson para fraturas expostas
Tipo Ferida
Grau de
Contaminação
A Classificação de Gustilo e Anderson correlaciona adequadamente o
Lipo de fratura com o risco de infecção. Veja a tabela abaixo:
Tabela 2 - Risco de infecção para cada subtipo de fratura exposta
Características do paciente e suas comorbidades também interferem
diretamente no risco de irúecção, tais como: idade >S0anos, carga tabágica
alta, diabetes, insuficiência pulmonar e imunodeficiência sistêmica.
Tratamento Pré-hospitalar
Lesão de Partes Moles
I 1Ocm Alto Grave + Perda de Cobertura Cutânea
MC >1Ocm Alto Lesão Vascular + Lesão de Partes Moles Graves
já no local do trauma deve ser iniciado o tratamento ao paciente com
fratura exposta. Fazem parte dos cuidados iniciais a coberfura da ferida, que

RrNcípros DE oRTopEDrA E rRAUMororocA | 293
deve ser isolada do meio externo com curativo estéril ou, quando este não
estiver disponível, material "lïrnpo" e a imobilização provisória, podendo
ser utilizadas talas, órteses ou outros materiais que promovam a estabilidade
da fratura. Tais cuidados visam prevenir a continuidade da lesão de partes
moles pelos fragmentos ósseos durante a mobilização do paciente e proteger
a fratura do meio externo.
Tratamento Hospitalar lnicial
Um número razoável de pacientes portadores de fraturas expostas são
politraumatizados ou polifraturados, podendo encontrar-se com quadro clÍni-
co irstável. Por isso a atenção inicial é fèita paÍa a ressuscitação e esftrbilização
clínica do paciente quando necessárias. Juntamente com essa fase inicial do tra-
tamento, devemos realjzar a coberlura da ferida g 3 ssfsfilizzção da fratura caso
essas etapas não tenham sido realizadas anteriormente. Em seguida é realizada
a an:ünnese do paciente, procurando extrair o máximo de inÍormações sobre o
acidente, como o mecanismo de trauma, o agente causador e o tempo decorrido,
assim como inÍormações sobre o estado de saúde prévio do paciente. Seguimos
com o exame completo do paciente, chamando atenção para a Presença de pul-
sos periÍéricos, exuüne neurológico e também ex;ìme e manipulação da ferida, os
quais devem ser realizados em ambiente adequado como sala cìrurgica ou livre
de grandes contamirnções. A avaliação ndiográhca pode então ser teaJtzada. A
antibiótico-profilaxia e a tétano-profilaxia são adminjstradas nessa fase inicial do
atendimento ao paciente com fratwas expostas.
Uso de Antibióticos
O uso de antibióticos no tratamento das fraluras expostas é essencial.
A eficácia da antibioticoprofilaxia é bem documentada na literatura,
demonstrando uma diminuição considerável nos níveis de inÍecção quando
aplicados os antibióticos de maneira adequada.
Há evidências de que a maioria das inÍecções que se desenvolvem
nas fraturas expostas tratadas não revela os microorganismos presentes no
início da doença, mas sim de bactérias nosocomiais (staphylococcos grampositivos
e gram-negativos). Ainda hoje há grande discussão sobre o tipo
de antibioticoterapia mais adequada ao tratamento de fraturas expostas,
havendo duas grandes "tendências":

294 | rrrn r"s msrs
1.
2.
Tratar todas as fraturas expostas com: cefalosporina de Lu geração +
aminoglicosídeo.
Tratar as fraturas do tipo I e II com monoterapia de cefalosporina de
1^ geração com adição de um aminoglicosídeo só no caso de fraturas
do tipo III.
Nota: É sugerida a adição de penicilina ou ampicilina quando
há risco alto de infecção por anaeróbios, como, por exempÌo, em
traumas no ambiente rural.
A administração intravenosa de antibióticos deve ser iniciada o mais
precocemente possível, sendo feita por até 48 e 72hs, na maioria dos casos,
salvo naqueles em que há a apresentação de uma inÍecção precoce, onde a
antibioticoterapia deve ser mantida até que se tenha resposta clínica positiva
ou se tenha o resultado de uma cultura de bactérias previamente solicitada.
Tratamento Cirúrgico
Inicialmente é realizada a tricotomia e assepsia do paciente, seguida
pelos demais passos.
a) Limpeza mecânico-ciúrgica (desbridamento ciúrgico)
Um desbridamento adequado na apresentação inicial da fratura
é uma das metas no tratamento das fraturas expostas, já que diversos
estudos mostram que esse ato médico é o mais eficaz com influência
positiva na evolução das fraturas expostas. Os objetivos do desbridamento
cirúrgico são:
. Remover tecidos desvitalizados.
. Reduzir a contaminação bacteriana.
o Remover corpos estranhos.
. Criar uma ferida vascularizada.
É importante lembrar que o desbridamento deve ser feito com urna
análise criteriosa da viabilidade dos tecidos, já que a avaliação é difícil de ser
realizada na fase aguda e a perÍnanência de tecidos desvitalizados consiste
em um meio de cultura rico para bactérias, principalmente as anaeróbias.
Então, em casos de viabilidade duvidosa, o tecido deve ser reavaliado

RrNcípros Dt oRTopÊDrA E rRAuMororocrA I 295
dentro de 48-72hs. Se o grau de energia absorvida pelo osso no momento do
acidente for elevado, pode haver cominuição óssea. Fragmentos ósseos que
não apresentem suas inserções musculares são considerados desvitalizados e
devem ser retirados mesmo gerando gaps ósseos.
b) Lavagem com soÍo fisiológico
A lavagem com soro fisiológico é um componente chave no esforço de
se prevenir uma infecção de uma fratura exposta, já que este procedirnento
decresce a carga bacteriana que possa haver no ferimento e remove corpos
estranhos. Não está claramente estabelecida a quantidade de solução salina
estéril que é suficiente para a irrigação da ferida, mas aponta-se para a
utilização de 3L para feridas do tipo I,6Lpara feridas do tipo II e 9L para
feridas do tipo III.
c) Fixação
A fixação das fraturas expostas mostra um grande número de efeitos
positivos que incluem a proteção de partes moles de danos adicionais que
podem ser causados pelos fragmentos da fratura, maior facilidade em se cuidar
dos ferimentos proporcionando uma cicatrização adequada, promoção de
uma mobilização precoce e reabilitação do paciente e até possivelmente uma
redução dos índices de infecção. Em pacientes politraumatizados, a fixação
da fratura também reduz o risco de síndrome respiratória aguda e falência
múltipla de órgãos, provavelmente por diminuir a resposta irúlamatória
sistêmica.
Um grande número de métodos de fixação pode ser utilizado na
estabilização de fraturas expostas incluindo as Íixações internas e externas.
A fixação a ser utilizada depende de uma série de variantes que incluem
a localização da fratura e do ferimento, osso acometido e as condições
fuiológicas do paciente.
d) Cobertura e fechamento da Íerida
Levando em conta que geralmente os organismos encontrados nos
pacientes que apresentam infecção após o tratamento são nosocomiais, tem
sido uma tendência o fechamento precoce das feridas das fraturas expostas.
AÌguns estudos apontam um melhor prognóstico nos pacientes que são
zubmetidos ao fechamento precoce de até 7 dias enquanto outros indicam
urn feclnmento de até 3 dias.

296 | rnlrunes txrosr,ts
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