flávia maria ribeiro vital efetividade e segurança da - Unifesp
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FLÁVIA MARIA RIBEIRO VITAL<br />
EFETIVIDADE E SEGURANÇA DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA<br />
NÃO-INVASIVA NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO: Revisão<br />
Sistemática e Metanálises<br />
Tese apresenta<strong>da</strong> à Universi<strong>da</strong>de Federal<br />
de São Paulo – Escola Paulista de<br />
Medicina, para obtenção do Título de<br />
Doutor em Ciências<br />
São Paulo<br />
2006
FLÁVIA MARIA RIBEIRO VITAL<br />
EFETIVIDADE E SEGURANÇA DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA<br />
NÃO-INVASIVA NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO: Revisão<br />
Sistemática e Metanálises<br />
Tese apresenta<strong>da</strong> à Universi<strong>da</strong>de Federal<br />
de São Paulo – Escola Paulista de<br />
Medicina para obtenção do Título de<br />
Doutor em Ciências<br />
Orientador:<br />
Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah<br />
Co-orientador:<br />
Prof. Dr. Humberto Saconato<br />
São Paulo<br />
2006
Vital, Flávia Maria Ribeiro<br />
Efetivi<strong>da</strong>de e segurança <strong>da</strong> ventilação com pressão positiva nãoinvasiva<br />
no edema pulmonar cardiogênico: revisão sistemática e<br />
metanálises/ Flávia Maria Ribeiro Vital – São Paulo, 2006.<br />
xxv, 162f.<br />
Tese (Doutorado) – Universi<strong>da</strong>de Federal de São Paulo. Escola Paulista<br />
de Medicina. Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica.<br />
Effectiveness and safety of noninvasive positive pressure ventilation in<br />
cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis.<br />
1. Insuficiência cardíaca congestiva. 2. Infarto do miocárdio. 3. Respiração<br />
artificial. 4. Ventilador mecânico. 5. Ensaio controlado aleatório.
DADOS DO AUTOR<br />
Nome: Flávia Maria Ribeiro Vital<br />
Nome para publicação: Vital, Flávia Maria Ribeiro<br />
Endereço residencial: Rua Getúlio Vargas, 409/202. Muriaé – MG<br />
CEP: 36880 000<br />
Telefones: (32) 3728-2241, (32) 3729-7040, (32) 9953-9443<br />
E-mail: flavia_<strong>vital</strong>2000@yahoo.com.br<br />
FORMAÇÃO<br />
Graduação: Fisioterapia<br />
Local: Universi<strong>da</strong>de Federal de Juiz de Fora - MG<br />
Período: Agosto de 1994 a agosto de 1999<br />
Aprimoramento: Fisioterapia Cardio-respiratória<br />
Local: Hospital <strong>da</strong>s Clínicas <strong>da</strong> Universi<strong>da</strong>de de São Paulo de Ribeirão Preto – SP<br />
Período: Fevereiro de 2000 a março de 2001<br />
ATUAÇÃO PROFISSIONAL<br />
Cargo: Fisioterapeuta Responsável Técnica<br />
Local: Hospital do Câncer de Muriaé – Fun<strong>da</strong>ção Cristiano Varella – MG<br />
Período: Janeiro de 2003 até o presente<br />
Cargo: Professora <strong>da</strong> Facul<strong>da</strong>de de Fisioterapia<br />
Local: Facul<strong>da</strong>de de Minas – FAMINAS – Muriaé – MG<br />
Período: Agosto de 2006 até o presente
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO<br />
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA<br />
DEPARTAMENTO DE MEDICINA<br />
DISCIPLINA DE MEDICINA DE URGÊNCIA E<br />
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS<br />
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM<br />
MEDICINA INTERNA E TERAPÊUTICA<br />
Chefe do Departamento: Prof. Dra. Emília Inoue Sato<br />
Coordenador do Curso de Pós-graduação: Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
FLÁVIA MARIA RIBEIRO VITAL<br />
EFETIVIDADE E SEGURANÇA DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA<br />
NÃO-INVASIVA NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO: Revisão<br />
Sistemática e Metanálises<br />
PRESIDENTE DA BANCA<br />
Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah<br />
BANCA EXAMINADORA<br />
Prof. Dr. Irineu Tadeu Velasco<br />
Prof. Dr. Augusto Scalabrini Neto<br />
Prof. Dr. Antônio José Gonçalves<br />
Prof. Dr. Moacir Fernandes de Godoy<br />
SUPLENTES<br />
Prof. Dr. Roberto de Queiroz Padilha<br />
Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo<br />
Aprova<strong>da</strong> em 18/09/2006
DEDICATÓRIA<br />
A Deus,<br />
dádiva de viver com alegria.<br />
Que ilumina os meus caminhos e Que, a ca<strong>da</strong> dia, me permite a<br />
Ao meu amado esposo Clayson,<br />
meu amor e gratidão em reconhecimento à compreensão, apoio e<br />
carinho que me foram fun<strong>da</strong>mentais para <strong>da</strong>r continui<strong>da</strong>de a este trabalho.<br />
Aos meus queridos pais Manoel e Laura,<br />
meu carinho e minha gratidão em reconhecimento ao amor<br />
incondicional a mim devotado, e pelo exemplo de vi<strong>da</strong> abnega<strong>da</strong> e retilínea que norteia<br />
minha existência.<br />
vii
AGRADECIMENTOS<br />
Ao prezado Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah, pela oportuni<strong>da</strong>de, pela<br />
orientação e pelo exemplo de pessoa íntegra, dedica<strong>da</strong> e idônea, capaz de passar<br />
tantos conhecimentos de forma simplifica<strong>da</strong> e inteligível.<br />
sempre que necessitava.<br />
Ao Prof. Dr. Humberto Saconato, pela pronta orientação e dedicação<br />
Ao Prof. Bernardo pelo estímulo e orientação.<br />
apoio expressos.<br />
À cara amiga Mag<strong>da</strong>line Trin<strong>da</strong>de Ladeira, pelo interesse, estímulo e<br />
sempre que necessário.<br />
A Karen Burns, Ayan Sen e Claire Hawkes, pelo pronto auxílio<br />
Inglaterra, pelo apoio e orientação.<br />
A Theresa Moore, Coordenadora do Cochrane Heart Group, na<br />
A Davi Leite <strong>da</strong> Silva, a Mauro Ishioka, a Anderson Anacleto, a<br />
Joana Amélia Pantoja, a Régis Andriolo, a Regina El Dib, Aline Mizusaki, funcionários e<br />
amigos do Centro Cochrane do Brasil, pelo carinho e presteza.<br />
Aos autores dos estudos que responderam as correspondências ou<br />
e-mails relativos aos <strong>da</strong>dos adicionais de seus estudos: Bersten AD, Bellone A, Crane<br />
SD, Delclaux C, Kelly CA, Masip J, Nava S, Park M, Räsänen J, Take<strong>da</strong> S, Thys F.<br />
A todos os colaboradores do Hospital do Câncer de Muriaé –<br />
Fun<strong>da</strong>ção Cristiano Varella, instituição que me acolheu como fisioterapeuta<br />
responsável técnica e na qual pretendo <strong>da</strong>r continui<strong>da</strong>de as minhas pequisas.<br />
viii
EPÍGRAFE<br />
“A vi<strong>da</strong> é curta,<br />
A arte é longa,<br />
A oportuni<strong>da</strong>de fugaz,<br />
A experiência falaciosa,<br />
O julgamento difícil.”<br />
(Hipócrates)<br />
ix
SUMÁRIO<br />
DEDICATÓRIA ............................................................................................................................................vii<br />
AGRADECIMENTOS .................................................................................................................................viii<br />
EPÍGRAFE……………………………………………………………………..………………………...……….....ix<br />
LISTA DE FIGURAS...................................................................................................................................xiii<br />
LISTA DE QUADROS .................................................................................................................................xx<br />
LISTA DE ABREVIATURAS.......................................................................................................................xxi<br />
RESUMO..................................................................................................................................................xxiii<br />
1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................1<br />
2 OBJETIVOS ...............................................................................................................................................6<br />
2.1 Objetivos primários do estudo.............................................................................................................7<br />
2.2 Objetivos secundários do estudo .......................................................................................................7<br />
3 MÉTODOS .................................................................................................................................................8<br />
3.1 Modelo de estudo................................................................................................................................9<br />
3.2 Local do estudo...................................................................................................................................9<br />
3.3 Critérios de inclusão............................................................................................................................9<br />
3.3.1 Tipos de estudos ........................................................................................................................9<br />
3.3.2 Tipos de participantes.................................................................................................................9<br />
3.3.3 Tipos de intervenções...............................................................................................................10<br />
3.3.4 Tipos de desfechos...................................................................................................................10<br />
3.3.4.1 Desfecho primário ..............................................................................................................10<br />
3.3.4.2 Desfechos secundários ......................................................................................................11<br />
3.4 Estratégia de busca para identificação dos estudos ........................................................................11<br />
3.4.1 Bases de <strong>da</strong>dos eletrônicas .....................................................................................................11<br />
3.4.2 Lista de referências ..................................................................................................................13<br />
3.4.3 Comunicação pessoal ..............................................................................................................13<br />
3.4.4 Idioma .......................................................................................................................................14<br />
3.5 Seleção dos estudos e extração dos <strong>da</strong>dos .....................................................................................14<br />
3.6 Análise <strong>da</strong> quali<strong>da</strong>de dos estudos ....................................................................................................14<br />
3.6.1 Ocultação de alocação .............................................................................................................14<br />
3.6.2 Geração <strong>da</strong> seqüência <strong>da</strong> alocação.........................................................................................15<br />
3.6.3 Mascaramento ..........................................................................................................................15<br />
3.6.4 Finalização do acompanhamento.............................................................................................15<br />
3.6.5 Análise por intenção de tratar...................................................................................................16<br />
3.7 Análise estatística .............................................................................................................................16<br />
4 RESULTADOS.........................................................................................................................................18<br />
4.1 Busca dos estudos............................................................................................................................19<br />
4.2 Desenho dos estudos.......................................................................................................................21<br />
4.3 Participantes.....................................................................................................................................21<br />
4.4 Intervenções .....................................................................................................................................22<br />
4.5 Quali<strong>da</strong>de metodológica dos estudos incluídos...............................................................................24<br />
4.6 Desfechos.........................................................................................................................................25<br />
4.6.1 Mortali<strong>da</strong>de hospitalar..............................................................................................................26<br />
4.6.1.1 NPPV versus TP ................................................................................................................26<br />
4.6.1.2 CPAP versus TP ................................................................................................................29<br />
4.6.1.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................30<br />
4.6.1.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................31<br />
4.6.2 Freqüência de intubação endotraqueal ...................................................................................31<br />
4.6.2.1 NPPV versus TP ................................................................................................................31<br />
4.6.2.2 CPAP versus TP ................................................................................................................33<br />
4.6.2.3 NPPV bi-level versus TP ....................................................................................................35<br />
4.6.2.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................36<br />
x
4.6.3 Incidência de IAM durante a intervenção ................................................................................36<br />
4.6.3.1 NPPV versus TP ................................................................................................................36<br />
4.6.3.2 CPAP versus TP ................................................................................................................37<br />
4.6.3.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................38<br />
4.6.3.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................39<br />
4.6.4 Incidência de IAM após a intervenção.....................................................................................39<br />
4.6.4.1 NPPV versus TP ................................................................................................................39<br />
4.6.4.2 CPAP versus TP ................................................................................................................40<br />
4.6.4.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................40<br />
4.6.4.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................41<br />
4.6.5 Intolerância ao tratamento alocado ........................................................................................41<br />
4 6.5.1 NPPV versus TP ................................................................................................................41<br />
4.6.5.2 CPAP versus TP ................................................................................................................42<br />
4.6.5.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................43<br />
4.6.5.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................43<br />
4.6.6 Efeitos adversos .....................................................................................................................44<br />
4.6.6.1 CPAP versus TP ................................................................................................................44<br />
4.6.6.1.1 Lesões de pele .....................................................................................................46<br />
4.6.6.1.2 Pneumonia............................................................................................................46<br />
4.6.6.1.3 Aspiração pulmonar..............................................................................................46<br />
4.6.6.1.4 Sangramento gastrointestinal...............................................................................46<br />
4.6.6.1.5 Distensão gástrica ................................................................................................47<br />
4.6.6.1.6 Vômito..................................................................................................................47<br />
4.6.6.1.7 Asfixia ...................................................................................................................47<br />
4.6.6.1.8 Pneumotorax ........................................................................................................47<br />
4.6.6.1.9 Conjuntivite ...........................................................................................................47<br />
4.6.6.1.10 Sinusite................................................................................................................48<br />
4.6.6.1.11 Desconforto com a máscara ...............................................................................48<br />
4.6.6.2 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................48<br />
4.6.6.2.1 Lesões de pele .....................................................................................................50<br />
4.6.6.2.2 Pneumonia............................................................................................................50<br />
4.6.6.2.3 Desconforto com a máscara.................................................................................50<br />
4.6.6.2.4 Sangramento gastrointestinal...............................................................................50<br />
4.6.6.2.5 Distensão gástrica ................................................................................................51<br />
4.6.6.2.6 Vômito...................................................................................................................51<br />
4.6.6.2.7 Claustrofobia.........................................................................................................51<br />
4.6.6.2.8 Pneumotórax ........................................................................................................51<br />
4.6.6.2.9 Irritação nos olhos ................................................................................................52<br />
4.6.6.2.10 Sinusite................................................................................................................52<br />
4.6.6.2.11 Para<strong>da</strong> cardíaca ..................................................................................................52<br />
4.6.6.2.12 Isquemia cerebral................................................................................................52<br />
4.6.6.2.13 Convulsão ...........................................................................................................53<br />
4.6.6.3 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................53<br />
4.6.6.3.1 Lesões de pele .....................................................................................................54<br />
4.6.6.3.2 Pneumotórax ........................................................................................................54<br />
4.6.6.3.3 Aspiração Pulmonar .............................................................................................54<br />
4.6.6.3.4 Distensão gástrica ................................................................................................54<br />
4.6.6.3.5 Vômito...................................................................................................................55<br />
4.6.6.3.6 Desconforto com a máscara.................................................................................55<br />
4.6.7 Tempo de permanência hospitalar ..........................................................................................55<br />
4.6.7.1 NPPV versus TP ................................................................................................................55<br />
4.6.7.2 CPAP versus TP ................................................................................................................56<br />
4.6.7.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................56<br />
4.6.7.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................57<br />
4.6.8 Tempo de permanência na uni<strong>da</strong>de de terapia intensiva (UTI) ..............................................58<br />
4.6.8.1 NPPV versus TP ................................................................................................................58<br />
4.6.8.2 CPAP versus TP ................................................................................................................58<br />
4.6.8.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................59<br />
4.6.8.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................59<br />
4.6.9 PaO2 após uma hora de intervenção ......................................................................................60<br />
xi
4.6.9.1 NPPV versus TP ................................................................................................................60<br />
4.6.9.2 CPAP versus TP ................................................................................................................61<br />
4.6.9.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................62<br />
4.6.9.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................62<br />
4.6.10 Freqüência respiratória (FR) uma hora após a intervenção.................................................63<br />
4.6.10.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................63<br />
4.6.10.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................63<br />
4.6.10.3 NPPV bi-level versus TP...............................................................................................64<br />
4.6.10.4 CPAP versus NPPV bi-level .........................................................................................64<br />
4.6.11 Freqüencia cardíaca (FC) 1 hora após a intervenção..........................................................65<br />
4.6.11.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................65<br />
4.6.11.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................66<br />
4.6.11.3 NPPV bi-level versus TP...............................................................................................67<br />
4.6.11.4 CPAP versus NPPV bi-level .........................................................................................68<br />
4.6.12 Pressão arterial sistólica (PAS) uma hora após a intervenção ............................................68<br />
4.6.12.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................68<br />
4.6.12.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................69<br />
4.6.12.3 NPPV bi-level versus TP...............................................................................................70<br />
4.6.12.4 CPAP versus NPPV bi-level .........................................................................................70<br />
4.6.13 Pressão arterial diastólica (PAD) uma hora após a intervenção..........................................71<br />
4.6.13.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................71<br />
4.6.13.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................72<br />
4.6.13.3 NPPV bi-level versus TP...............................................................................................73<br />
4.6.13.4 CPAP versus NPPV bi-level .........................................................................................74<br />
4.6.14 Pressão arterial média (PAM) uma hora após a intervenção...............................................75<br />
4.6.14.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................75<br />
4.6.14.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................76<br />
4.6.14.3 NPPV bi-level versus TP...............................................................................................76<br />
4.7 Pesquisa de viés de publicação .......................................................................................................77<br />
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................................................78<br />
5.1 Limitações desta revisão sistemática...............................................................................................95<br />
6 CONCLUSÕES ........................................................................................................................................96<br />
6.1 Implicações para a prática ................................................................................................................97<br />
6.2 Implicações para pesquisa................................................................................................................97<br />
7 ANEXOS .................................................................................................................................................98<br />
8 APÊNDICE………………………………………………………………………………………………………102<br />
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................................................115<br />
ABSTRACT<br />
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA<br />
xii
LISTA DE FIGURAS<br />
Figura 1. Fluxograma: identificação dos estudos para inclusão na metanálise.............20<br />
Figura 2. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com NPPV versus TP....................................................................................................26<br />
Figura 3. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com NPPV versus TP após análise de sensibili<strong>da</strong>de. ...................................................27<br />
Figura 4. Gráfico de metanálise cumulativa de efeito fixo sobre mortali<strong>da</strong>de com NPPV<br />
versus TP. .....................................................................................................................28<br />
Figura 5. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com CPAP versus TP....................................................................................................29<br />
Figura 6. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com CPAP versus TP após análise de sensibili<strong>da</strong>de. ...................................................30<br />
Figura 7. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com NPPV bi-level versus TP........................................................................................30<br />
Figura 8. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com NPPV bi-level versus TP após análise de sensibili<strong>da</strong>de........................................31<br />
Figura 9. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com CPAP versus NPPV bi-level. .................................................................................31<br />
Figura 10. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP.......................................32<br />
Figura 11. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP após análise de<br />
sensibili<strong>da</strong>de..................................................................................................................33<br />
Figura 12. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP.......................................34<br />
xiii
Figura 13. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP após análise de<br />
sensibili<strong>da</strong>de..................................................................................................................34<br />
Figura 14. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP...........................35<br />
Figura 15. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP após análise de<br />
sensibili<strong>da</strong>de..................................................................................................................35<br />
Figura 16. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus NPPV bi-level. ....................36<br />
Figura 17. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
durante a intervenção com NPPV versus TP. ...............................................................37<br />
Figura 18. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
durante a intervenção com CPAP versus TP. ...............................................................37<br />
Figura 19. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP. ...................................................38<br />
Figura 20. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP após eliminar a heterogenei<strong>da</strong>de.<br />
......................................................................................................................................38<br />
Figura 21. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
durante a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level...............................................39<br />
Figura 22. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
após a intervenção com NPPV versus TP.....................................................................40<br />
Figura 23. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
após a intervenção com CPAP versus TP.....................................................................40<br />
Figura 24. Risco relativo de IAM após a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level.<br />
......................................................................................................................................41<br />
xiv
Figura 25. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
intolerância ao tratamento alocado com NPPV versus TP. ...........................................42<br />
Figura 26. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus TP. ...........................................42<br />
Figura 27. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
intolerância ao tratamento alocado com NPPV bi-level versus TP................................43<br />
Figura 28. Risco relativo de intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus<br />
NPPV bi-level. ...............................................................................................................43<br />
Figura 29. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus TP. ......................45<br />
Figura 30. Gráfico de metanálises ou risco relativo dos efeitos adversos com NPPV bilevel<br />
versus TP..............................................................................................................49<br />
Figura 31. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus NPPV bi-level .....53<br />
Figura 32. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência hospitalar com NPPV versus TP..............................................56<br />
Figura 33. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência hospitalar com CPAP versus TP..............................................56<br />
Figura 34. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência hospitalar com NPPV bi-level versus TP..................................57<br />
Figura 35. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência hospitalar com CPAP versus NPPV bi-level. ...........................57<br />
Figura 36. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência na UTI com NPPV versus TP...................................................58<br />
Figura 37. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência na UTI com CPAP versus TP...................................................58<br />
Figura 38. Diferença média pondera<strong>da</strong> do tempo de permanência na UTI com NPPV bilevel<br />
versus TP..............................................................................................................59<br />
xv
Figura 39. Diferença média pondera<strong>da</strong> do tempo de permanência na UTI com CPAP<br />
versus NPPV bi-level.....................................................................................................59<br />
Figura 40. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PaO2 com NPPV versus TP uma hora após a intervenção...........................................60<br />
Figura 41. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção...........................................61<br />
Figura 42. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após eliminar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de............................................................................................................61<br />
Figura 43. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PaO2 com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção. .............................62<br />
Figura 44. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PaO2 com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ........................62<br />
Figura 45. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FR com NPPV versus TP uma hora após a intervenção...............................................63<br />
Figura 46. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FR com CPAP versus TP uma hora após a intervenção...............................................64<br />
Figura 47. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FR com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção...................................64<br />
Figura 48. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FR com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ............................65<br />
Figura 49. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção...............................................65<br />
Figura 50. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de............................................................................................................66<br />
xvi
Figura 51. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção...............................................67<br />
Figura 52. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de............................................................................................................67<br />
Figura 53. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção...................................68<br />
Figura 54. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ............................68<br />
Figura 55. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAS com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................69<br />
Figura 56. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAS com CPAP versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................69<br />
Figura 57. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAS com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção. ...............................70<br />
Figura 58. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ..........................70<br />
Figura 59. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de............................................................................................................71<br />
Figura 60. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................71<br />
Figura 61. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de............................................................................................................72<br />
Figura 62. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................73<br />
xvii
Figura 63. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de............................................................................................................73<br />
Figura 64. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção................................74<br />
Figura 65. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção...........................74<br />
Figura 66. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de............................................................................................................75<br />
Figura 67. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAM com NPPV versus TP uma hora após a intervenção............................................75<br />
Figura 68. Diferença média pondera<strong>da</strong> <strong>da</strong> PAM com CPAP versus TP uma hora após a<br />
intervenção....................................................................................................................76<br />
Figura 69. Diferença média pondera<strong>da</strong> <strong>da</strong> PAM com NPPV bi-level versus TP uma hora<br />
após a intervenção. .......................................................................................................76<br />
Figura 70. “Funnel-plot” do risco relativo de mortali<strong>da</strong>de com NPPV versus TP...........77<br />
Figura 71. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV versus TP. ......................86<br />
Figura 72. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal em pacientes hipercápnicos na admissão com<br />
NPPV versus TP............................................................................................................87<br />
Figura 73. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus NPPV bi-level......87<br />
Figura 74. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus<br />
NPPV bi-level. ...............................................................................................................88<br />
xviii
Figura 75. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV bi-level versus TP...........88<br />
Figura 76. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal em pacientes hipercápnicos na admissão com<br />
NPPV bi-level versus TP. ..............................................................................................88<br />
Figura 77. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte no<br />
departamento de emergência com NPPV versus TP. ...................................................90<br />
Figura 78. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte na<br />
uni<strong>da</strong>de de terapia intensiva com NPPV versus TP. .....................................................91<br />
Figura 79. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte com<br />
IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP >/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP<br />
>/=10 cmH2O com NPPV versus TP.............................................................................92<br />
Figura 80. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de freqüência de<br />
intubação endotraqueal com IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP<br />
>/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP >/=10 cmH2O com NPPV versus TP. .........................93<br />
Figura 81. Risco relativo de morte com IPAP
LISTA DE QUADROS<br />
QUADRO 1. Características <strong>da</strong>s intervenções com NPPV...........................................23<br />
QUADRO 2. Eventos adversos associados com a administração de NPPV................84<br />
xx
LISTA DE ABREVIATURAS<br />
BiPAP – Bi-level positive airway pressure (pressão positiva nas vias aéreas em dois<br />
níveis)<br />
CPAP – Continuous positive airway pressure (Pressão positiva contínua nas vias<br />
aéreas)<br />
CENTRAL: Cochrane central register of controlled trials<br />
CINAHL: Cumulative index to nursing and allied health literature<br />
DARE: Database of abstracts of review effectiveness<br />
DE – Departamento de emergência<br />
DMP – Diferença de média pondera<strong>da</strong><br />
DR – Diferença de risco absoluta<br />
DP – Desvio padrão<br />
ECA – Ensaio clínico aleatório<br />
ECG – Eletrocardiograma<br />
ECQA – Ensaio clínico quase-aleatório<br />
EPAP – Expiratory positive airway pressure (Pressão positiva nas vias aéreas na<br />
expiração)<br />
EPCA – Edema pulmonar cardiogênico agudo<br />
FC – Freqüência cardíaca<br />
FiO 2 – Fração inspira<strong>da</strong> de oxigênio<br />
FR – Freqüência respiratória<br />
IAM – Infarto agudo do miocárdio<br />
IC – Intervalo de confiança<br />
ICA – Insuficiênica cardíaca agu<strong>da</strong><br />
ICC – Insuficiência cardíaca congestiva<br />
IPAP – Inspiratory positive airway pressure (Pressão positiva nas vias aéreas na<br />
inspiração)<br />
ITT – Intention to treat (intenção de tratar)<br />
LILACS: literature Latino-Americana e do Caribe em ciências <strong>da</strong> saúde<br />
NNT – Number need to treat (número necessário para tratar)<br />
NPPV – Noninvasive positive pressure ventilation (Ventilação com pressão positiva<br />
não-invasiva)<br />
xxi
NPPV bi-level – Noninvasive positive pressure ventilation bi-level (Ventilação com<br />
pressão positiva não-invasiva em dois níveis)<br />
PaCO 2 – Pressão parcial de dióxido de carbono arterial<br />
PaO 2 – Pressão parcial de oxigênio arterial<br />
PEEP – Pressão positiva no final <strong>da</strong> expiração<br />
PAD – Pressão arterial diastólica<br />
PAM – Pressão arterial média<br />
PAS – Pressão arterial sistólica<br />
pH – Potencial de hidrogênio iônico<br />
PS – Pressão de suporte<br />
RR – Risco relativo<br />
SMC – Stan<strong>da</strong>rd medical care<br />
SAPS – Simplified acute physiology score (Escore fisiológico agudo simplificado)<br />
TP – Tratamento padrão<br />
UTI – Uni<strong>da</strong>de de terapia intensiva<br />
xxii
RESUMO
Resumo<br />
Contexto: A ventilação com pressão positiva não-invasiva tem sido amplamente<br />
utiliza<strong>da</strong> para aliviar os sinais e sintomas decorrentes de insuficiência respiratória por<br />
diversas causas. Sua utilização previne o colapso alveolar e auxilia na redistribuição do<br />
líquido extravasado nos alvéolos, melhorando assim a complacência pulmonar e<br />
diminuindo o trabalho respiratório. Objetivos: Determinar a <strong>efetivi<strong>da</strong>de</strong> e segurança do<br />
tratamento com ventilação com pressão positiva não-invasiva associado ao tratamento<br />
padrão comparado ao tratamento padrão no edema pulmonar cardiogênico. Fonte de<br />
<strong>da</strong>dos: Foi realiza<strong>da</strong> uma busca sensível em seis bases de <strong>da</strong>dos eletrônicas em abril<br />
de 2005. Foi revisa<strong>da</strong> a lista de referências bibliográficas de todos os estudos incluídos<br />
e realizado o contato com os autores, além de especialistas na área, fabricantes de<br />
equipamentos e com o Cochrane Heart Group. Não houve restrições a idiomas.<br />
Seleção dos estudos: Foram selecionados ensaios clínicos aleatórios e ensaios<br />
clínicos quase-aleatórios que incluíram pacientes adultos com edema pulmonar<br />
cardiogênico agudo ou crônico agudizado. Os principais desfechos avaliados foram:<br />
mortali<strong>da</strong>de hospitalar, freqüência de intubação endotraqueal, tempo de permanência<br />
na UTI, tempo de permanência hospitalar, incidência de infarto agudo do miocárdio,<br />
alteração nos gases do sangue arterial e no pH, bem como alteração nos sinais vitais.<br />
Extração dos <strong>da</strong>dos: Dois autores selecionaram de forma independente os artigos<br />
que satisfizeram os critérios de inclusão, um terceiro autor analizou e resolveu as<br />
discordâncias. A quali<strong>da</strong>de dos estudos foi avalia<strong>da</strong> com ênfase na ocultação de<br />
alocação, na análise por intenção de tratar e nas per<strong>da</strong>s durante o acompanhamento. A<br />
extração dos <strong>da</strong>dos foi realiza<strong>da</strong> por meio de uma ficha padroniza<strong>da</strong>. Resultados:<br />
Foram incluídos 21 estudos envolvendo 1071 participantes. O uso <strong>da</strong> ventilação com<br />
pressão positiva não-invasiva resultou numa significativa redução <strong>da</strong> mortali<strong>da</strong>de<br />
[Risco relativo (RR) 0.64; 95% intervalo de confiança (IC) 0.47, 0.87], <strong>da</strong> freqüência de<br />
intubação endotraqueal (RR 0.53; 95%IC 0.35, 0.82) e do tempo de permanência na<br />
UTI [diferença média pondera<strong>da</strong> (DMP) -1.07 dias; 95%IC -1.60, -0.53], além de<br />
demonstrar uma melhora na freqüência respiratória (DMP -2.63 rpm; 95%IC -3.67, -<br />
1.59) e na freqüência cardíaca (DMP -4.63 bpm; 95%IC -9.11, -0.15) após uma hora de<br />
intervenção. Não houve diferença estatisticamente significante em relação à incidência<br />
de infarto agudo do miocárdio durante (RR 1.23; 95%IC 0.78, 1.93) ou após o uso <strong>da</strong><br />
ventilação não-invasiva (RR 1.08;95%IC 0.11, 10.23), no tempo de permanência<br />
hospitalar, na pressão arterial e nas variáveis gasométricas. Conclusão: A ventilação<br />
xxiv
Resumo<br />
com pressão positiva não-invasiva é uma intervenção efetiva e segura no tratamento<br />
de pacientes adultos com edema pulmonar cardiogênico.<br />
xxv
1 INTRODUÇÃO
Introdução 2<br />
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ocorreu em cerca de 4,9<br />
milhões de americanos (American Heart Association, 2005) e em 10 milhões de<br />
europeus em 2005 (Nieminen et al, 2005). Nos EUA, 400.000 novos casos de ICC são<br />
diagnosticados a ca<strong>da</strong> ano (Gehlbach, Geppert, 2004). No grupo etário acima de 75<br />
anos, a incidência é maior em mulheres que em homens (Gehlbach, Geppert, 2004;<br />
American Heart Association, 2005).<br />
Quando temos uma manifestação agu<strong>da</strong> de ICC, essa é defini<strong>da</strong><br />
como a rápi<strong>da</strong> instalação de sinais e sintomas secundários a disfunção cardíaca. É<br />
uma situação de risco e requer tratamento urgente. A Insuficiência cardíaca agu<strong>da</strong><br />
(ICA) pode ocorrer com ou sem doença cardíaca prévia e pode culminar em edema<br />
pulmonar cardiogênico agudo (EPCA), o qual se manifesta por insuficiência<br />
respiratória, estertores pulmonares, ortopnéia e saturação de oxigênio usualmente<br />
abaixo de 90% antes de iniciar o tratamento. O diagnóstico clínico pode ser auxiliado<br />
por uma radiografia de tórax. Pacientes com ICA têm pior prognóstico. A mortali<strong>da</strong>de é<br />
particularmente alta em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) acompanhado<br />
por insuficiência cardíaca grave, ocorrendo em 30% dos casos em 12 meses. Do<br />
mesmo modo, no EPCA a mortali<strong>da</strong>de tem sido relata<strong>da</strong> em cerca de 12% intrahospitalar<br />
e 40% um ano após o evento (Nieminen et al, 2005). Não encontramos<br />
<strong>da</strong>dos disponíveis sobre a incidência de EPCA.<br />
As alterações fisiopatológicas que ocorrem no EPCA são causa<strong>da</strong>s<br />
pela falha na bomba cardíaca, que gera um aumento na pressão retrógra<strong>da</strong> <strong>da</strong><br />
circulação pulmonar, levando ao extravasamento de líquido nos espaços aéreos,<br />
excedendo a capaci<strong>da</strong>de de remoção pelo sitema linfático (Allison, 1991). Esse líquido<br />
enche os alvéolos, dilui o surfactante e neutraliza suas proprie<strong>da</strong>des lubrificantes. Os<br />
pulmões ficam endurecidos e a expansão dificulta<strong>da</strong>, a complacência é diminuí<strong>da</strong> e o<br />
trabalho respiratório é dramaticamente aumentado (Martínez et al 1995; Meyer et al,<br />
1998; Park et al, 2001; Chad<strong>da</strong> et al, 2002). A força <strong>da</strong> gravi<strong>da</strong>de associa<strong>da</strong> à<br />
transu<strong>da</strong>ção de fluidos do espaço intra para o extravascular promove edema por<br />
coletar líquido nas bases pulmonares quando o paciente está em pé, provocando um<br />
“shunt” intrapulmonar, o que altera a relação ventilação-perfusão nessas áreas. Este<br />
quadro causa um achado radiológico típico de inversão <strong>da</strong> trama vascular no intuito de<br />
compensar o “shunt” nas bases atavés do aumento <strong>da</strong> perfusão em ápices numa<br />
tentativa de melhorar as trocas gasosas (Grenvik et al, 2000). A expressão clínica seria<br />
hipoxemia, aumento do trabalho <strong>da</strong> respiração, ansie<strong>da</strong>de e uma concomitante
Introdução 3<br />
resposta simpática: taquicardia, hipertensão, vasoconstrição periférica e sudorese<br />
(Allison, 1991). As causas mais comuns de EPCA são as síndromes coronarianas (60-<br />
70% dos pacientes com ICA), crises hipertensivas, cardiomiopatia dilata<strong>da</strong>, arritmia<br />
agu<strong>da</strong>, regurgitação valvar agu<strong>da</strong>, estenose de valva aórtica grave (Williams et al,<br />
1995; Gibelin, 2002; Nieminen et al, 2005; Socie<strong>da</strong>de Brasileira de Cardiologia, 2005).<br />
Muitos pacientes com EPCA podem ser tratados com oxigênio,<br />
diuréticos, nitroglicerina, nitratos, sulfato de morfina, nitroprussiato, dobutamina,<br />
dopamina, trombolítico e em alguns casos cirurgia de urgência (Williams et al, 1995;<br />
Remme et al, 1997; Nieminen et al, 2005; Socie<strong>da</strong>de Brasileira de Cardiologia, 2005).<br />
Entretanto, quando o quadro de insuficiência respiratória progride, alguns pacientes<br />
requerem intubação endotraqueal e ventilação mecânica para sobreviver (Meyer et al,<br />
1998). O objetivo <strong>da</strong> ventilação mecânica é aumentar a complacência pulmonar e<br />
melhorar a oxigenação por recrutar alvéolos previamente colapsados (Williams et al,<br />
1995; Levitt et al 2001). No entanto, embora esse procedimento possa salvar a vi<strong>da</strong>, a<br />
intubação endotraqueal e a ventilação mecânica podem levar a complicações<br />
hemodinâmicas e respiratórias (lesões na traquéia, infecções nosocomiais relaciona<strong>da</strong>s<br />
ao ventilador), aumentando assim o tempo de permanência na uni<strong>da</strong>de de terapia<br />
intensiva (UTI) e no hospital, pois será necessário um tempo adicional para conduzir o<br />
desmame e as possíveis complicações <strong>da</strong> intubação (Keenan et al, 1997; Pang et al,<br />
1998; Levitt et al 2001). Não obstante, os mesmos objetivos podem ser obtidos em<br />
pacientes selecionados com o uso de ventilação com pressão positiva não-invasiva<br />
(NPPV) (Keenan et al, 1997). Uma revisão sistemática sobre o uso <strong>da</strong> NPPV em<br />
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica mostrou uma significante<br />
diminuição na mortali<strong>da</strong>de, na freqüência de intubação endotraqueal, no tempo de<br />
permanência hospitalar, nas complicações relaciona<strong>da</strong>s ao tratamento e nas falhas do<br />
tratamento. Foi demonstra<strong>da</strong> também uma rápi<strong>da</strong> melhora, dentro <strong>da</strong> primeira hora, no<br />
pH, na PaCO 2 e na freqüência respiratória (Ram et al, 2004).<br />
NPPV foi defini<strong>da</strong> como qualquer forma de suporte ventilatório<br />
aplicado sem o uso de tubo endotraqueal, incluindo pressão positiva contínua nas vias<br />
aéreas (CPAP) sem ou com pressão de suporte inspiratória (NPPV bi-level ou BiPAP®<br />
- Respironics, Inc, Murrysville, PA) (Evans et al 2001). O CPAP mantém a pressão<br />
positiva durante todo o ciclo respiratório, prevenindo o colapso alveolar no final <strong>da</strong><br />
expiração. Assim, menos energia é gasta para reabrir os alvéolos colapsados, e<br />
conseqüentemente ocorre melhora na complacência pulmonar e diminuição do trabalho
Introdução 4<br />
respiratório, além de diminuir a pré e pós-cargas ventriculares (Räsänen et al, 1985;<br />
Bersten et al, 1991; Allison, 1991). O CPAP melhora a oxigenação do sangue arterial<br />
(PaO 2 ) por aumentar a capaci<strong>da</strong>de residual funcional dos pulmões, melhorando as<br />
trocas gasosas e diminuindo o “shunt” intrapulmonar (Räsänen et al, 1985). Por<br />
preservar o esforço respiratório espontâneo, evitam-se altas pressões médias em vias<br />
aéreas; assim menor pressão média intratorácica é desenvolvi<strong>da</strong> durante a inspiração.<br />
Isto previne os efeitos adversos cardiovasculares associados com os altos níveis de<br />
pressão intratorácica, como redução secundária no retorno venoso e barotrauma<br />
(Coveli et al, 1982; Kelly et al, 1997). O alívio <strong>da</strong> insuficiência respiratória com o CPAP<br />
tem sido associado com significante melhora hemodinâmica e reversão <strong>da</strong> hipertensão<br />
e taquicardia em pacientes com EPCA (Väisänen, Räsänen, 1987). Já a NPPV bi-level<br />
combina uma pressão de suporte na inspiração (PS ou IPAP) com uma pressão<br />
positiva no final <strong>da</strong> expiração (PEEP ou EPAP). Este aparelho poderia prover não<br />
apenas os benefícios do CPAP, mas também, assistência inspiratória que reduz a<br />
ativi<strong>da</strong>de dos músculos <strong>da</strong> respiração (Mehta et al 1997). CPAP e NPPV bi-level<br />
requerem o uso de uma máscara (nasal ou facial) como interface entre o paciente e o<br />
ventilador (Keenan et al, 1997; Chad<strong>da</strong> et al, 2002). Complicações associa<strong>da</strong>s com o<br />
uso de NPPV incluem vazamentos que comprometam a ventilação, desconforto com a<br />
máscara, lesões na pele, irritação nos olhos, congestão nos seios paranasais,<br />
ressecamento oronasal e assincronia paciente-respirador. Embora a insuflação gástrica<br />
seja um efeito adverso comum do uso de NPPV, ela raramente é de significância<br />
clínica. Pneumotórax e pneumonia também podem ocorrer com a administração de<br />
NPPV, mas são menos comuns que com ventilação mecânica invasiva (Back et al,<br />
1997). Tem sido considerado, também, que a NPPV poderia protelar a intubação<br />
endotraqueal e a ventilação mecânica, resultando em uma pior evolução clínica (Wood<br />
et al, 1998).<br />
Nos últimos 30 anos, houve vários relatos <strong>da</strong> literatura a respeito <strong>da</strong><br />
<strong>efetivi<strong>da</strong>de</strong> do tratamento com NPPV em pacientes com EPCA (Räsänen et al, 1985;<br />
Masip et al, 2000; Park et al, 2001), entretanto sua utilização tem permanecido<br />
esporádica, principalmente nos departamentos de emergência. As razões para tal<br />
podem incluir a necessi<strong>da</strong>de de uma supervisão constante do paciente, a inexperiência<br />
<strong>da</strong> equipe em usar o equipamento, a falta de disponibili<strong>da</strong>de do equipamento e os<br />
potenciais efeitos adversos relacionados à NPPV (Pang et al, 1998; Bersten et<br />
al,1991). Um estudo aleatório mostrou que NPPV é efetiva no tratamento do EPCA; os
Introdução 5<br />
resultados mostraram uma melhora rápi<strong>da</strong> dos sinais vitais e dos gases do sangue<br />
arterial e evitaram a intubação (Park et al, 2001). A função do NPPV bi-level no EPCA<br />
permanece controversa. O NPPV bi-level estaria associado a uma recuperação mais<br />
rápi<strong>da</strong> dos parâmetros respiratórios e hemodinâmicos quando comparado com o CPAP<br />
(Park et al, 2001). Entretanto o NPPV bi-level foi associado com uma incidência maior<br />
de infarto agudo do miocárdio (IAM) em comparação com o CPAP em um outro estudo,<br />
cuja análise não mostrou diferença na mortali<strong>da</strong>de hospitalar (uma morte no grupo<br />
NPPV bi-level e duas mortes no grupo CPAP) ou na necessi<strong>da</strong>de de intubação (uma<br />
em ca<strong>da</strong> grupo). A comparação entre os dois grupos mostrou que mais pacientes com<br />
dor torácica entraram para o grupo NPPV bi-level, o que poderia ser um viés explicativo<br />
do alto número de infartos do miocárdio nesse grupo (Mehta et al, 1997).<br />
A respeito <strong>da</strong>s potenciais vantagens <strong>da</strong> NPPV para conduzir o<br />
EPCA, parece haver uma carência de evidências clínicas de alta quali<strong>da</strong>de para <strong>da</strong>r<br />
base científica a essa intervenção. A proposta desta revisão sistemática é estabelecer<br />
a melhor base de evidências sobre a utilização <strong>da</strong> NPPV no EPCA por meio <strong>da</strong> revisão<br />
de ensaios clínicos de boa quali<strong>da</strong>de em busca de recomen<strong>da</strong>ções para a prática<br />
basea<strong>da</strong> nas melhores evidências disponíveis e sugerir áreas para pesquisas futuras.
Objetivos 7<br />
2.1 Objetivos primários do estudo<br />
Determinar a <strong>efetivi<strong>da</strong>de</strong>, através <strong>da</strong> análise <strong>da</strong> mortali<strong>da</strong>de, <strong>da</strong><br />
freqüência de intubação, do tempo de permanência hospitalar e na uni<strong>da</strong>de de terapia<br />
intensiva, além <strong>da</strong> segurança relaciona<strong>da</strong> à incidência de infarto agudo do miocárdio e<br />
efeitos adversos com NPPV associa<strong>da</strong> ao tratamento padrão (TP) comparado ao<br />
tratamento padrão isolado em pacientes adultos com edema pulmonar cardiogênico<br />
agudo ou crônico agudizado.<br />
2.2 Objetivos secundários do estudo<br />
Avaliar as alterações nos gases do sangue arterial e no pH, além<br />
<strong>da</strong>s alterações nos sinais vitais após a primeira hora de intervenção. E ain<strong>da</strong>, a<br />
intolerância ao tratamento alocado (pacientes com critérios para intubação) e as<br />
possíveis diferenças entre o tratamento com CPAP e NPPV bi-level.
3 MÉTODOS
Métodos 9<br />
3.1 Modelo de estudo<br />
Revisão sistemática de ensaios clínicos aleatórios (ECAs) e/ou<br />
ensaios clínicos quase-aleatórios (ECQAs), comparando o uso <strong>da</strong> NPPV ao TP em<br />
pacientes adultos com edema pulmonar cardiogênico agudo ou crônico agudizado.<br />
3.2 Local do estudo<br />
Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Basea<strong>da</strong> em<br />
Evidências <strong>da</strong> Universi<strong>da</strong>de Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina e<br />
Centro Cochrane do Brasil. Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e<br />
Terapêutica.<br />
3.3 Critérios de inclusão<br />
3.3.1 Tipos de estudos<br />
Foram incluídos apenas ensaios clínicos aleatórios ou ensaios<br />
clínicos quase-aleatórios com ou sem mascaramento.<br />
Por ensaios clínicos quase-aleatórios entendem-se aqueles estudos<br />
cujo procedimento de alocação é improvável de ser adequa<strong>da</strong>mente ocultado, tais<br />
como aqueles que fazem a seleção dos pacientes escolhendo entre números pares ou<br />
ímpares, número do seguro social do paciente, dias <strong>da</strong> semana, número do registro<br />
hospitalar, etc.<br />
3.3.2 Tipos de participantes<br />
Somente estudos com pacientes adultos com edema pulmonar<br />
cardiogênico agudo ou crônico agudizado foram incluídos nesta revisão. Todos os<br />
pacientes tinham o diagnóstico de EPCA usando critérios aceitos internacionalmente,
Métodos 10<br />
tais como os <strong>da</strong> American Heart Association (Williams et al, 1995) ou os <strong>da</strong> European<br />
Society of Cardiology (Nieminen et al, 2005).<br />
O diagnóstico de EPCA foi baseado em sinais e sintomas clínicos,<br />
tais como dispnéia, tosse seca ou com escarro espumoso, palidez ou cianose cutânea,<br />
pele úmi<strong>da</strong> e fria, pressão sanguínea eleva<strong>da</strong> ou normal e estertores audíveis à<br />
ausculta pulmonar. Esses achados eram associados aos <strong>da</strong> radiografia de tórax<br />
(mostrando congestão/ edema pulmonar) e, às vezes, confirmados por<br />
eletrocardiografia, biomarcadores e/ou Doppler-ecocardiografia.<br />
Estudos em que os pacientes recebessem o diagnóstico primário de<br />
pneumonia ou outra etiologia de insuficiência respiratória, bem como de desmame não<br />
foram incluídos nesta revisão.<br />
3.3.3 Tipos de intervenções<br />
O grupo-controle poderia incluir qualquer forma de tratamento<br />
padrão (Nieminen et al, 2005) para conduzir o edema pulmonar cardiogênico (oxigênio,<br />
diuréticos, vasodilatadores e cardiotônicos) e os problemas associados, mas que não<br />
envolvesse NPPV ou qualquer outro tipo de suporte ventilatório.<br />
O grupo-intervenção seria formado por pacientes que receberam o<br />
tratamento padrão para edema pulmonar cardiogênico associado à NPPV (CPAP ou<br />
NPPV bi-level) aplica<strong>da</strong> por meio de máscara nasal ou facial (máscara que ve<strong>da</strong> nariz e<br />
boca).<br />
3.3.4 Tipos de desfechos<br />
3.3.4.1 Desfecho primário<br />
• Mortali<strong>da</strong>de hospitalar (morte ocorri<strong>da</strong> durante o período de<br />
internação após o evento agudo de edema pulmonar cardiogênico, estando<br />
relaciona<strong>da</strong> a esse direta ou indiretamente).
Métodos 11<br />
3.3.4.2 Desfechos secundários<br />
• Freqüência de intubação endotraqueal (número de pacientes que<br />
foram intubados, mesmo após receberem o tratamento);<br />
• Incidência de IAM (número de pacientes infartados durante ou após<br />
o uso <strong>da</strong> NPPV ou no grupo-controle);<br />
• Intolerância ao tratamento alocado (pacientes com critérios para<br />
intubação, mas que não eram necessariamente intubados, pois podiam receber<br />
outro tipo de suporte ventilatório);<br />
• Efeitos adversos relacionados ao tratamento alocado.<br />
• Tempo de permanência hospitalar (período de tempo entre a<br />
admissão no hospital até o evento morte ou alta hospitalar);<br />
• Tempo de permanência na UTI (período de tempo entre a<br />
admissão na UTI até o evento morte ou alta <strong>da</strong> UTI);<br />
• Alteração nos gases do sangue arterial (PaO 2 e PaCO 2 ) e do pH<br />
uma hora após a intervenção;<br />
• Alteração nos sinais vitais [freqüência respiratória (FR), freqüência<br />
cardíaca (FC) e pressão arterial (PA)] uma hora após a intervenção.<br />
3.4 Estratégia de busca para identificação dos estudos<br />
3.4.1 Bases de <strong>da</strong>dos eletrônicas<br />
Foi realiza<strong>da</strong> a pesquisa nas seguintes bases de <strong>da</strong>dos: Database of<br />
Abstracts of Reviews Efectiveness (DARE) (1º. Trimestre de 2005), Cochrane Central<br />
Register of Controlled Trials (CENTRAL) (1º. Trimestre de 2005), MEDLINE (de 1966<br />
até abril de 2005), EMBASE (de 1980 até abril de 2005), Cumulative Index to Nursing<br />
and Allied Health Literature (CINAHL) (de 1982 até abril de 2005) e na Literatura<br />
Latino-Americana e do Caribe em Ciências <strong>da</strong> Saúde (LILACS) (de 1982 até abril de<br />
2005). A estratégia de busca para a CENTRAL está detalha<strong>da</strong> abaixo e foi combina<strong>da</strong><br />
com uma estratégia de busca altamente sensível para identificar ECA nas bases de
Métodos 12<br />
<strong>da</strong>dos MEDLINE (Dickersin et al, 1994), EMBASE (Lefebvre, McDonald, 1996) e<br />
LILACS (Castro et al, 1999).<br />
Estratégia de busca pela CENTRAL (os termos em maiúsculas são<br />
termos MESH e aqueles em minúsculas são palavras do texto):<br />
#1 HEART FAILURE CONGESTIVE<br />
#2 MYOCARDIAL INFARCTION<br />
#3 (cardiogenic near edema)<br />
#4 (cardiogenic near oedema)<br />
#5 (pulmonary near edema)<br />
#6 (pulmonary near oedema)<br />
#7 (cardiac next failure)<br />
#8 (heart next failure)<br />
#9 (cardiac next insufficiency)<br />
#10 (heart next insufficiency)<br />
#11 (left next ventricular next insufficiency)<br />
#12 (left next ventricular next dysfunction)<br />
#13 (wet near lung)<br />
#14 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #7 or #8 or #9 or #10 or #11<br />
or #12 or #13)<br />
#15 RESPIRATION ARTIFICIAL<br />
#16 VENTILATORS MECHANICAL<br />
#17 (mechanical next ventilation)<br />
#18 (artificial next ventilation)<br />
#19 (assisted next ventilation)<br />
#20 (artificial next respiration)<br />
#21 (positive next pressure next ventilation)<br />
#22 (pulmonary next ventilat*)<br />
#23 respirator or respirators<br />
#24 (non next invasive next ventilation)<br />
#25 (noninvasive next ventilation)<br />
#26 (non-invasive next ventilation)<br />
#27 (pressure next support next ventilation)<br />
#28 (inspiratory next positive next pressure next ventilation)<br />
#29 (positive next end next expiratory next pressure)
Métodos 13<br />
or #24 or #25 )<br />
or #35 or #36 )<br />
#30 (NPPV bi-level next positive next airway next pressure)<br />
#31 (NPPV bi-level next positive next airway next pressure)<br />
#32 NPPV bi-level<br />
#33 nippv<br />
#34 nppv<br />
#35 niv<br />
#36 niav<br />
#37 cpap<br />
#38 aprv<br />
#39 ippb<br />
#40 ippv<br />
#41 peep<br />
#42 (mask next ventilation)<br />
#43 (#15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22 or #23<br />
#44 (#26 or #27 or #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33 or #34<br />
#45 (#37 or #38 or #39 or #40 or #41 or #42)<br />
#46 (#43 or #44 or #45)<br />
#47 (#46 and #14)<br />
3.4.2 Lista de referências<br />
outros ensaios publicados ou não.<br />
Foi verifica<strong>da</strong> a lista de referências dos artigos incluídos para buscar<br />
3.4.3 Comunicação pessoal<br />
Os autores dos ECAs incluídos foram contatados, assim como<br />
membros do Cochrane Heart Group, especialistas <strong>da</strong> área e fabricantes de<br />
equipamentos, em busca de estudos semelhantes publicados ou não.
Métodos 14<br />
3.4.4 Idioma<br />
Não houve qualquer restrição a idiomas.<br />
3.5 Seleção dos estudos e extração dos <strong>da</strong>dos<br />
Foram rastreados os títulos e resumos <strong>da</strong>s publicações obti<strong>da</strong>s pela<br />
estratégia de busca. Dados não publicados foram requeridos pelo autor quando<br />
necessário. Uma ficha padroniza<strong>da</strong> foi usa<strong>da</strong> para extrair os <strong>da</strong>dos (Anexo 1):<br />
características do estudo (desenho, geração <strong>da</strong> alocação, método de alocação,<br />
mascaramento, per<strong>da</strong>s/abandonos, análise de intenção de tratar, obtenção de<br />
consentimento informado, local e multicentrici<strong>da</strong>de do estudo); participantes (i<strong>da</strong>de,<br />
gênero, número, critérios de diagnóstico, de inclusão e de exclusão); intervenção (tipo<br />
de NPPV, duração <strong>da</strong> terapia, níveis pressóricos utilizados, co-intervenções); controle<br />
(agente, dose); desfechos (tempo necessário para chegar a um resultado, efeitos<br />
adversos); e resultados. Esses <strong>da</strong>dos foram inseridos no programa Review Mananger<br />
4.2.7 (RevMan, 2003).<br />
3.6 Análise <strong>da</strong> quali<strong>da</strong>de dos estudos<br />
A quali<strong>da</strong>de metodológica dos ensaios incluídos foi avalia<strong>da</strong> com<br />
ênfase particular na ocultação de alocação, na geração <strong>da</strong> seqüência de alocação, no<br />
mascaramento, nas per<strong>da</strong>s durante o acompanhamento e na análise por intenção de<br />
tratar (Schulz et al, 1995). Foi considera<strong>da</strong> como um critério de quali<strong>da</strong>de, também, a<br />
obtenção de consentimento informado pelos participantes.<br />
As recomen<strong>da</strong>ções do manual <strong>da</strong> Colabração Cochrane foram<br />
acompanha<strong>da</strong>s (Alderson et al, 2004).<br />
3.6.1 Ocultação de alocação<br />
A. Adequa<strong>da</strong> – método de aleatorização descrito de forma tal que<br />
o investigador/ participante não pudesse saber ou influenciar o
Métodos 15<br />
grupo intervenção antes que o participante eleito entrasse para<br />
o estudo.<br />
B. Não-clara – Aleatorização declara<strong>da</strong>, sem informação do<br />
método utilizado.<br />
C. Inadequa<strong>da</strong> – Método de aleatorização inadequado, tal como<br />
alternação do número do registro hospitalar ou envelopes não<br />
lacrados, ou seja, qualquer informação no estudo que indique<br />
que os pesquisadores ou participantes poderiam influenciar o<br />
grupo intervenção.<br />
D. Aleatorização não realiza<strong>da</strong>.<br />
3.6.2 Geração <strong>da</strong> seqüência <strong>da</strong> alocação<br />
• Adequa<strong>da</strong>: tabela de números aleatórios, números aleatórios<br />
gerados por computador ou similar.<br />
• Inadequa<strong>da</strong> ou desconheci<strong>da</strong>: o estudo era descrito como<br />
aleatório, mas o método utilizado para gerar a seqüência <strong>da</strong> alocação não era descrito.<br />
3.6.3 Mascaramento<br />
Quando os envolidos no estudo (paciente, quem oferece a<br />
intervenção ou quem analisa os <strong>da</strong>dos do estudo) desconhecem o grupo para o qual o<br />
paticipante foi alocado. Pode ser classificado como simples-cego, duplo-cego etc.<br />
3.6.4 Finalização do acompanhamento<br />
acompanhamento.<br />
Número de participantes excluídos ou perdidos durante o
Métodos 16<br />
3.6.5 Análise por intenção de tratar<br />
Sim – Foi especificamente relatado pelos autores que a análise<br />
por intenção de tratar foi empreendi<strong>da</strong> e foi confirma<strong>da</strong> na avaliação do estudo.<br />
Não – Não relata<strong>da</strong> ou confirma<strong>da</strong> a falta <strong>da</strong> análise por intenção<br />
de tratar na avaliação do estudo (os pacientes que foram aleatorizados não foram<br />
incluídos na análise, porque não receberam a intervenção do estudo, ou se afastaram<br />
dele ou, ain<strong>da</strong>, violaram seu protocolo).<br />
3.7 Análise estatística<br />
Os <strong>da</strong>dos de todos os ensaios foram analisados mediante uso do<br />
programa RevMan 4.2.7 fornecido pela Colaboração Cochrane (RevMan, 2003).<br />
As variáveis contínuas, tais como mensuração dos gases<br />
sangüíneos e sinais vitais, foram analisa<strong>da</strong>s utilizando a diferença de média pondera<strong>da</strong><br />
(DMP) com 95% do intervalo de confiança (95%IC).<br />
Para variáveis dicotômicas, o risco relativo (RR) com 95% IC foi<br />
utilizado seguindo o princípio de intenção de tratar. A diferença de risco absoluto (DR)<br />
e o número necessário para tratar (NNT) foram calculados para resultados<br />
estatisticamente significantes.<br />
Os <strong>da</strong>dos foram analisados com um modelo de efeito randômico. O<br />
modelo de efeito fixo foi também utilizado para assegurar a robustez dos resultados.<br />
A heterogenei<strong>da</strong>de entre os estudos foi avalia<strong>da</strong> pelo teste do I 2 ,<br />
considerando um valor de p
Métodos 17<br />
publicação (Egger et al, 1997).<br />
Construiu-se o gráfico em funil (“funnel plot”) para avaliar o viés de<br />
Library e encontra-se no apêndice.<br />
O protocolo desta revisão sistemática foi publicado na Cochrane
4 RESULTADOS
Resultados 19<br />
4.1 Busca dos estudos<br />
A busca eletrônica encontrou 1293 citações: 630 referências foram<br />
encontra<strong>da</strong>s na MEDLINE; 449 na EMBASE, 136 na CENTRAL; 74, no CINAHL, três<br />
na LILACS e um na DARE. Outros 23 estudos foram encontrados por meio de<br />
referências bibliográficas dos artigos incluídos e três outros foram encaminhados por<br />
autores e fabricantes de equipamentos. Em uma pré-seleção por meio dos títulos e<br />
resumos (quando disponível), um revisor selecionou 118 (FMRV) referências, e um<br />
segundo revisor (AS) selecionou 140 referências, havendo uma concordância interobservador<br />
pelo teste de Kappa de 66%. As discordâncias foram resolvi<strong>da</strong>s por um<br />
terceiro revisor (MTL). Vinte e um estudos foram finalmente incluídos nesta revisão<br />
(Figura 1) (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995;<br />
Mehta et al, 1997; Take<strong>da</strong> et al, 1997; Take<strong>da</strong> et al, 1998; Delclaux et al, 2000; Masip<br />
et al, 2000; Sharon et al, 2000; Levitt 2001; Park et al, 2001; Kelly et al, 2002; Thys et<br />
al, 2002; Liesching et al, 2003; Nava et al, 2003; Crane et al, 2004; L'Her et al, 2004;<br />
Park et al, 2004; Bellone et al, 2004; Bellone et al, 2005). Um quadro com as<br />
justificativas dos estudos excluídos encontra-se em anexo (Anexo 2).<br />
O resumo dos estudos incluídos está descrito abaixo (figura 1).
Resultados 20<br />
Artigos potencialmente<br />
identificados pela estratégia<br />
de busca (1319)<br />
Os título ou resumos não<br />
preenchiam os critério de<br />
inclusão, ou os títulos eram<br />
duplicados nas bases de <strong>da</strong>dos<br />
(1153)<br />
Estudos selecionados para<br />
serem analisados (140)<br />
Estudos que não preenchiam<br />
os critérios de inclusão após a<br />
análise do resumo ou do<br />
artigo na íntegra (109)<br />
Estudos potencialmente<br />
eleitos (31)<br />
Estudos cujos desfechos ou a<br />
população analisa<strong>da</strong> eram<br />
diferentes dos preconizados<br />
no protocolo desta revisão<br />
(10)<br />
Estudos que preencheram os<br />
critérios de inclusão (21)<br />
Figura 1. Fluxograma: identificação dos estudos para inclusão na metanálise.
Resultados 21<br />
4.2 Desenho dos estudos<br />
Dezenove estudos eram ensaios clínicos aleatórios e apenas dois<br />
eram ensaios clínicos quase-aleatórios (Bersten et al, 1991 e Sharon et al, 2000), todos<br />
usaram um desenho paralelo. Em todos os ensaios os pacientes eram alocados para o<br />
grupo de NPPV de uma maneira aleatória. O duplo-cego foi utilizado apenas no estudo<br />
de Mehta et al (1997) e simples-cego foi declarado nos estudos de Delclaux et al<br />
(2000) e Thys et al (2002). Apenas em um estudo (Liesching et al, 2003) os <strong>da</strong>dos<br />
foram extraídos <strong>da</strong> publicação do resumo.<br />
4.3 Participantes<br />
Os 21 estudos incluídos vieram de várias partes do mundo. Räsänen<br />
et al (1985), <strong>da</strong> Finlândia; Bersten et al (1991), <strong>da</strong> Austrália; Lin e Chiang (1991) e Lin<br />
et al (1995), de Taiwan; Take<strong>da</strong> et al (1997) e Take<strong>da</strong> (1998), do Japão; Masip et al<br />
(2000), <strong>da</strong> Espanha; Sharon et al (2000), de Israel; Mehta et al (1997), Levitt (2001) e<br />
Liesching et al (2003), dos Estados Unidos <strong>da</strong> América; Park et al (2001) e Park et al<br />
(2004), do Brasil; Kelly et al (2002), do Reino Unido; Thys et al (2002), <strong>da</strong> Bélgica;<br />
Bellone et al (2004) e Bellone et al (2005), <strong>da</strong> Itália. Havia quatro estudos<br />
multicêntricos: Delclaux et al (2000), em seis hospitais (três <strong>da</strong> França, um <strong>da</strong> Espanha,<br />
um <strong>da</strong> Tunísia e o outro <strong>da</strong> Itália), Nava et al (2003) em cinco hospitais <strong>da</strong> Itália, L'Her<br />
et al (2004) em quatro hospitais <strong>da</strong> França e Crane et al (2004) em dois hospitais<br />
universitários do Reino Unido.<br />
Todos os pacientes incluídos eram adultos com edema pulmonar<br />
cardiogênico agudo ou crônico agudizado.<br />
O número de pacientes recrutados em ca<strong>da</strong> estudo variou de oito a<br />
130, e o número total na revisão foi de 1071 participantes. Havia um número<br />
semelhante de pacientes recrutados em ambos os grupos nos estudos. As médias<br />
(como faixa de variação) para as características dos pacientes (quando relata<strong>da</strong>s)<br />
foram i<strong>da</strong>de de 50 a 90 anos e em relação ao sexo 56% eram homens e 44% eram<br />
mulheres).
Resultados 22<br />
4.4 Intervenções<br />
Nove estudos compararam CPAP (associado ao TP) ao TP<br />
(Räsänen et al 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995; Take<strong>da</strong> et<br />
al, 1997; Take<strong>da</strong> et al, 1998; Delclaux et al, 2000; Kelly et al, 2002; L'Her et al, 2004),<br />
outros cinco compararam NPPV bi-level (associado ao TP) ao TP (Masip et al, 2000;<br />
Sharon et al, 2000; Levitt, 2001; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003), três compararam<br />
CPAP (associado ao TP) a NPPV bi-level (associado ao TP) e ao TP (Park et al, 2001;<br />
Park et al, 2004 e Crane et al, 2004) e os quatro outros estudos compararam CPAP<br />
(associado ao TP) ao NPPV bi-level (associado ao TP) (Mehta et al, 1997; Liesching et<br />
al, 2003; Bellone et al, 2004 e Bellone et al, 2005). Cinco estudos foram conduzidos<br />
apenas na UTI (Räsänen et al, 1985; Lin, Ciang, 1991; Take<strong>da</strong> et al, 1997; Take<strong>da</strong> et<br />
al, 1998; Delclaux et al, 2000), outros quatro estudos foram conduzidos no<br />
departamento de emergência ou os pacientes estavam internados na enfer<strong>maria</strong> e<br />
eram encaminhados para UTI (Bersten et al, 1991; Mehta et al, 1997; Masip et al, 2000<br />
e Thys et al, 2002); Park et al (2001) relatam apenas que o estudo foi conduzido no<br />
hospital e Liesching et al (2003) não referem o local onde o estudo foi conduzido. Já o<br />
estudo de Sharon et al (2000) foi iniciado em uma UTI móvel e foi continuado no<br />
departamento de emergência; os demais estudos foram conduzidos dentro do<br />
departamento de emergência.<br />
O nível de pressão positiva inspiratória nas vias aéreas (IPAP) e de<br />
pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) ou pressão positiva contínua nas<br />
vias aéreas (CPAP), assim como o tempo de duração <strong>da</strong> intervenção com NPPV dos<br />
estudos que descreveram essas variáveis estão descritos no Quadro 1.
Resultados 23<br />
QUADRO 1. CARACTERÍSTICAS DAS INTERVENÇÕES COM NPPV<br />
Autores<br />
Nível de<br />
IPAP<br />
(cmH 2 O)<br />
Nível de<br />
EPAP<br />
(cmH 2 O)<br />
Nível de<br />
CPAP<br />
(cmH 2 O)<br />
Duração do<br />
NPPV bilevel<br />
(minutos)<br />
Duração do<br />
CPAP<br />
(minutos)<br />
Bellone et al, 2004 5 10 98 (DP 39) 103 (DP 45)<br />
Bellone et al, 2005 5 10 205 (DP 68) 220 (DP 82)<br />
Bersten et al, 1991 10 558 (DP 82)<br />
Crane et al, 2004 15 5 10<br />
Kelly et al, 2002 7.5<br />
L'Her et al, 2004 7.5 480 (DP 360)<br />
Liesching et al, 2003 12 4 10<br />
Mehta et al, 1997<br />
14.35 (DP<br />
1.73)<br />
5<br />
10.08 (DP<br />
1.24)<br />
426 (DP 282) 384 (DP 348)<br />
Masip et al, 2000<br />
15.2 (DP<br />
2.4)<br />
5 254 (DP 90)<br />
Park et al, 2001 12 4 7.5 155 (DP 38) 170 (DP 90)<br />
Park et al, 2004 17 (DP 2) 11 (DP 2) 11 (DP 2) 124 (DP 62) 102 (DP 41)<br />
Räsänen et al, 1985 10<br />
Sharon et al, 2000 9.3 (DP 2.3) 4.2 (DP 3.1)<br />
Take<strong>da</strong> et al, 1997 714 (DP 504)<br />
Thys et al, 2002<br />
16.5 (DP<br />
3.3)<br />
6.1 (DP 1.5)<br />
77.33<br />
(DP16.25)<br />
Legen<strong>da</strong>: DP - desvio padrão.
Resultados 24<br />
A escolha <strong>da</strong>s máscaras para oferecer a NPPV variou entre os<br />
estudos. Três estudos usaram somente máscaras nasais (Mehta et al, 1997; Take<strong>da</strong> et<br />
al, 1997 e Take<strong>da</strong> et al, 1998). No estudo de Levitt (2001), a escolha <strong>da</strong> máscara entre<br />
nasal e facial era feita de acordo com a tolerância do paciente. Park et al (2001)<br />
utilizaram máscaras nasais nos pacientes alocados para NPPV bi-level, e máscaras<br />
faciais para os alocados para CPAP. Sharon et al (2000) e Liesching et al (2003) não<br />
relataram o tipo de mácara utiliza<strong>da</strong>. Os demais estudos utilizaram máscaras faciais<br />
(Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995; Delclaux et<br />
al, 2000; Masip et al, 2000; Kelly et al, 2002; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003; Crane<br />
et al, 2004; L'Her et al, 2004; Park et al, 2004; Bellone et al, 2004; Bellone et al, 2005).<br />
Além do oxigênio, o tratamento padrão dispunha <strong>da</strong>s seguintes<br />
possibili<strong>da</strong>des de medicamentos: furosemi<strong>da</strong>, morfina, diamorfina, nitroprussiato de<br />
sódio, gliceril trinitrato, nitrato, isorsobi<strong>da</strong> dinitrato, nitroglicerina, digoxina, digitálicos,<br />
dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina, diazepan, clorpromazina e<br />
antibióticos.<br />
4.5 Quali<strong>da</strong>de metodológica dos estudos incluídos<br />
Todos os estudos incluídos declararam que a alocação do<br />
tratamento foi aleatória. A ocultação de alocação foi classifica<strong>da</strong> como "A" em 13<br />
estudos: Räsänen et al (1985); Take<strong>da</strong> et al (1998); Delclaux et al (2000); Masip et al<br />
(2000); Park et al (2001); Kelly et al (2002); Thys et al (2002); Nava et al (2003); Crane<br />
et al (2004); L'Her et al (2004); Park et al (2004); Bellone et al (2004); Bellone et al<br />
(2005). 6 estudos foram classificados como "B”: Levitt (2001), Liesching et al (2003),<br />
Lin e Chiang (1991); Lin et al (1995); Mehta et al (1997); Take<strong>da</strong> et al (1997); e apenas<br />
dois estudos receberam a classificação "C": Bersten et al (1991) e Sharon et al<br />
(2000). Apenas um estudo era duplo-cego (Mehta et al, 1997) e outros dois eram<br />
declarados simples-cegos (Delclaux et al, 2000; Thys et al, 2002).<br />
Em dez estudos a geração <strong>da</strong> seqüência de alocação foi descrita de<br />
forma adequa<strong>da</strong> (Mehta et al, 1997; Delclaux et al, 2000; Masip et al, 2000; Levitt 2001;<br />
Park et al, 2001; Nava et al, 2003; Crane et al, 2004; L'Her et al, 2004; Bellone et al,<br />
2004; Bellone et al, 2005) e nos demais estudos ela não foi descrita (Räsänen et al,<br />
1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995; Take<strong>da</strong> et al, 1997;
Resultados 25<br />
Take<strong>da</strong> et al, 1998; Sharon et al, 2000; Kelly et al, 2002; Thys et al, 2002; Liesching et<br />
al, 2003; Park et al, 2004).<br />
A análise por intenção de tratar foi empreendi<strong>da</strong> e confirma<strong>da</strong> na<br />
avaliação de 15 estudos: Räsänen et al (1985); Lin et al (1995); Take<strong>da</strong> et al (1997);<br />
Take<strong>da</strong> et al (1998); Delclaux et al (2000); Sharon et al (2000); Park et al (2001); Kelly<br />
et al (2002); Thys et al (2002); Liesching et al (2003); Nava et al (2003); Crane et al<br />
(2004); L'Her et al (2004); Bellone et al (2004); Bellone et al (2005). Esses não<br />
apresentaram per<strong>da</strong>s ou exclusões de pacientes após a aleatorização. Já nos outros<br />
seis estudos alguns pacientes foram perdidos, não fazendo parte <strong>da</strong> análise dos <strong>da</strong>dos,<br />
são eles: Bersten et al (1991), (um entre 40 pacientes); Lin e Chiang (1991), (35 entre<br />
80 pacientes), Mehta et al (1997), (nove entre 36 pacientes); Masip et al (2000), (três<br />
entre 40 pacientes); Levitt (2001), (quatro entre 42 pacientes) e Park et al (2004), (três<br />
entre 83 pacientes). Cinco estudos (Mehta et al 1997; Sharon et al 2000; Thys et al<br />
2002; L'Her et al 2004; Park et al, 2004) foram interrompidos após análise interina.<br />
Apenas os estudos de Räsänen et al (1985); Lin et al (1995) e<br />
Liesching et al (2003) não relataram se solicitaram o consentimento informado dos<br />
pacientes envolvidos nos estudos.<br />
4.6 Desfechos<br />
O desfecho morte foi analisado em quase todos os estudos, exceto<br />
em Liesching et al (2003). Os demais desfechos tiveram sua inclusão de forma varia<strong>da</strong><br />
entre os estudos. Todos os desfechos contínuos incluídos foram descritos por meio <strong>da</strong><br />
média e desvio-padrão dos pacientes incluídos e os desfechos dicotômicos foram<br />
analisados levando em consideração todos os pacientes alocados para ca<strong>da</strong> grupo<br />
(ITT – intenção de tratar). Nos estudos de Kelly et al (2002) e Crane et al (2004), foi<br />
necessário realizar a conversão de uni<strong>da</strong>des, no caso, a PaO 2 e a PaCO 2 foram<br />
descritas em KPA e transforma<strong>da</strong>s em mmHg.<br />
Os resultados em relação aos desfechos foram descritos para NPPV<br />
(agrupando os resultados de CPAP e NPPV bi-level) versus TP, CPAP versus TP e<br />
NPPV bi-level versus TP e ain<strong>da</strong> CPAP versus NPPV bi-level, como segue abaixo:
Resultados 26<br />
4.6.1 Mortali<strong>da</strong>de hospitalar<br />
4.6.1.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação de NPPV associa<strong>da</strong> ao TP versus TP, o desfecho<br />
morte foi analisado em 17 estudos, num total de 987 pacientes. A mortali<strong>da</strong>de foi<br />
significantemente menor nos pacientes que usaram NPPV (11%) em relação ao TP<br />
(19%) (DR -8%; 95%IC -0.13, -0.03; NNT 13; 95%IC 8, 33), significando uma redução<br />
de risco relativo de 36% (RR 0.64; 95% IC 0.47, 0.87) (Figura 2).<br />
Figura 2. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com NPPV versus TP.<br />
Legen<strong>da</strong>: NPPV, Noninvasive positive pressure ventilation (= ventilação com<br />
pressão positiva não-invasiva); SMC, Stan<strong>da</strong>rd medical care (= tratamento padrão);<br />
RR, Relative risk (risco relativo); CI, Confidence interval (= intervalo de confiança).
Resultados 27<br />
Ao realizarmos a análise de sensibili<strong>da</strong>de com a exclusão dos<br />
ECQAs (Bersten et al, 1991 e Sharon et al, 2000), o resultado permaneceu<br />
estatisticamente significante, o que mostra que a mortali<strong>da</strong>de foi significantemente<br />
menor nos pacientes que usaram NPPV (11%) em relação ao TP (20%) (DR -9%;<br />
95%IC -0.14, -0.04; NNT 11; 95%IC 7, 25), do que se infere uma redução de risco<br />
relativo de 37% (RR 0.63; 95% IC 0.46, 0.87) (Figura 3).<br />
Figura 3. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com NPPV versus TP após análise de sensibili<strong>da</strong>de.<br />
Este resultado já seria viável desde 1998, como podemos observar<br />
pela metanálise cumulativa por <strong>da</strong>ta (Figura 4).
Resultados 28<br />
Cumulative forest plot - RR (MH) - Fixed effect<br />
Räsänen 1985 C<br />
Bersten 1991 C<br />
Lin 1991 C<br />
Lin 1995 C<br />
Take<strong>da</strong> 1997 C<br />
Take<strong>da</strong> 1998 C<br />
Delclaux 2000 C<br />
M asip 2000 B<br />
Sharon 2000 B<br />
Park 2001 C<br />
Studies<br />
Levitt 2001 B<br />
Park 2001 B<br />
Kelly 2002 C<br />
Thys 2002 B<br />
Nava 2003 B<br />
Crane 2004 C<br />
L'Her 2004 C<br />
Park 2004 C<br />
Crane 2004 B<br />
Park 2004 B<br />
0,1 1 10<br />
RR (log scale)<br />
Figura 4. Gráfico de metanálise cumulativa de efeito fixo sobre mortali<strong>da</strong>de com NPPV<br />
versus TP.<br />
Legen<strong>da</strong>: C: estudo com CPAP, B: estudo com NPPV bi-level.<br />
Foi realiza<strong>da</strong> uma outra análise de sensibili<strong>da</strong>de onde além de<br />
excluir os ECQA foram excluídos também os estudos de Lin e Chiang (1991) e Take<strong>da</strong><br />
et al (1997), por hipotetizarmos que eles poderiam conter os mesmos pacientes dos<br />
estudos de Lin et al (1995) e Take<strong>da</strong> et al (1998) respectivamente, uma vez que os<br />
autores não nos confirmaram isso. Contudo, ain<strong>da</strong> que houvesse essa duplicação de
Resultados 29<br />
<strong>da</strong>dos, aos excluirmos esses estudos os resultados praticamente não se alteraram e<br />
permaneceram estatisticamente significantes, com um risco relativo de morte para o<br />
grupo NPPV de 37% do risco de morte com o TP somente (RR 0.63; 95% IC 0.49,<br />
0.90).<br />
4.6.1.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
morte foi analisado em 12 estudos, num total de 614 pacientes. A mortali<strong>da</strong>de foi<br />
significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP (12%) em relação ao TP<br />
(23%) (DR -12%; 95%IC -0.19, -0.05; NNT 9; 95%IC 5, 20), demonstrando uma<br />
redução de risco relativo de 42% (RR 0.58; 95%IC 0.38, 0.88) (Figura 5).<br />
Figura 5. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com CPAP versus TP.<br />
Ao realizarmos a análise de sensibili<strong>da</strong>de com a exclusão do ECQA<br />
(Bersten et al, 1991), o resultado permanece estatisticamente significante. A<br />
mortali<strong>da</strong>de foi significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP (12%) em<br />
relação ao TP (23%) (DR -12%; 95%IC -0.20, -0.04; NNT 9; 95%IC 5, 25), auferindo<br />
uma redução de risco relativo de 44% (RR 0.56; 95% IC 0.35, 0.89) (Figura 6).
Resultados 30<br />
Figura 6. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com CPAP versus TP após análise de sensibili<strong>da</strong>de.<br />
4.6.1.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP o<br />
desfecho morte foi analisado em oito estudos, num total de 373 pacientes. Não houve<br />
diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à mortali<strong>da</strong>de (RR 0.70;<br />
95%IC 0.40, 1.23), provavelmente por falta de poder estatístico (Figura 7).<br />
Figura 7. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com NPPV bi-level versus TP.<br />
Ao realizarmos a análise de sensibili<strong>da</strong>de excluindo o ECQA (Sharon<br />
et al, 2000), o resultado se mantém sem significância estatística entre os grupos quanto<br />
à mortali<strong>da</strong>de (RR 0.65; 95% IC 0.37, 1.16) (Figura 8).
Resultados 31<br />
Figura 8. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com NPPV bi-level versus TP após análise de sensibili<strong>da</strong>de.<br />
4.6.1.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP o desfecho morte foi analisado em seis estudos, num total de 230<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação à mortali<strong>da</strong>de (RR 1.19; 95%IC 0.36, 3.86) (Figura 9).<br />
Figura 9. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte<br />
com CPAP versus NPPV bi-level.<br />
4.6.2 Freqüência de intubação endotraqueal<br />
4.6.2.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação <strong>da</strong> NPPV associa<strong>da</strong> ao TP versus TP, o desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em 17 estudos, que somaram 987
Resultados 32<br />
pacientes. A freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente menor nos<br />
pacientes que usaram NPPV (16%) em relação ao TP (28%) (DR -13%; 95%IC -0.22,-<br />
0.04; NNT 8; 95%IC 5, 25), com redução no risco relativo de 47% (RR 0.53; 95%IC<br />
0.35, 0.82) (Figura 10).<br />
Figura 10. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP.<br />
O agrupamento dos resultados destes 17 estudos mostrou<br />
heterogenei<strong>da</strong>de significante. Ao realizarmos a análise de sensibili<strong>da</strong>de excluindo os<br />
ECQAs (Bersten et al, 1991 e Sharon et al, 2000), o resultado permanece<br />
estatisticamente significante, reduz a heterogenei<strong>da</strong>de e mostra que a freqüência de<br />
intubação endotraqueal foi significantemente menor nos pacientes que usaram NPPV<br />
(13%) em relação ao TP (28%) (DR -15%; 95%IC -0.24,-0.07; NNT 7; 95%IC 4, 14),<br />
implicando uma redução no risco relativo de 50% (RR 0.50; 95%IC 0.37, 0.67) (Figura<br />
11).
Resultados 33<br />
Figura 11. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP após análise de<br />
sensibili<strong>da</strong>de.<br />
4.6.2.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em 12 estudos, num total de 616<br />
pacientes. A freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente menor nos<br />
pacientes que usaram CPAP (12%) em relação ao TP (30%) (DR -18%; 95%IC -0.30,-<br />
0.06; NNT 6; 95%IC 3, 17), implicando uma redução no risco relativo de 54% (RR 0.46;<br />
95%IC 0.32, 0.65) (Figura 12).
Resultados 34<br />
Figura 12. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP.<br />
Ao realizarmos a análise de sensibili<strong>da</strong>de com a exclusão do ECQA<br />
(Bersten et al, 1991), o resultado permanece estatisticamente significante, o que revela<br />
que a freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente menor nos pacientes<br />
que usaram CPAP (13%) em relação a TP (30%) (DR -16%; 95%IC -0.28, -0.04; NNT<br />
7; 95%IC 4, 25), significando uma redução de risco relativo de 52% (RR 0.48; 95% IC<br />
0.34, 0.67) (Figura 13).<br />
Figura 13. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP após análise de<br />
sensibili<strong>da</strong>de.
Resultados 35<br />
4.6.2.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o<br />
desfecho freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em oito estudos, num<br />
total de 373 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os<br />
grupos em relação à freqüência de intubação endotraqueal (RR 0.68; 95%IC 0.27,<br />
1.73), provavelmente devido ao pequeno tamanho <strong>da</strong> amostra, que não proporcionou<br />
poder estatístico (Figura 14).<br />
Figura 14. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP.<br />
O agrupamento dos resultados destes oito estudos mostrou<br />
heterogenei<strong>da</strong>de significante. A análise de sensibili<strong>da</strong>de sem o ECQA (Sharon et al,<br />
2000) reduziu a heterogenei<strong>da</strong>de, embora os resultados se tenham mantido sem<br />
significância estatística entre os grupos em relação à freqüência de intubação<br />
endotraqueal (RR 0.49; 95%IC 0.24, 1.01) (Figura 15).<br />
Figura 15. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP após análise de<br />
sensibili<strong>da</strong>de.
Resultados 36<br />
4.6.2.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP, o desfecho freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em<br />
sete estudos, num total de 257 pacientes. Não houve diferença estatisticamente<br />
significante entre os grupos em relação à freqüência de intubação endotraqueal (RR<br />
0.92; 95%IC 0.36, 2.32) (Figura 16).<br />
Figura 16. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus NPPV bi-level.<br />
4.6.3 Incidência de IAM durante a intervenção<br />
4.6.3.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação <strong>da</strong> NPPV associa<strong>da</strong> ao TP versus TP o desfecho<br />
incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em oito estudos, num total de<br />
508 pacientes. Não se constatou diferença estatisticamente significante entre os grupos<br />
em relação à incidência de IAM durante a intervenção (RR 1.23; 95%IC 0.78, 1.93)<br />
(Figura 17).
Resultados 37<br />
Figura 17. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
durante a intervenção com NPPV versus TP.<br />
4.6.3.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em três estudos, num total de<br />
152 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação a incidência de IAM durante à intervenção (RR 0.91; 95%IC 0.37, 2.24) (Figura<br />
18) .<br />
Figura 18. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
durante a intervenção com CPAP versus TP.
Resultados 38<br />
4.6.3.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP o<br />
desfecho incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em sete estudos, num<br />
total de 356 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os<br />
grupos em relação à incidência de IAM durante a intervenção (RR 1.40; 95%IC 0.78,<br />
2.49) (Figura 19).<br />
Figura 19. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP.<br />
O conjunto de resultados destes sete estudos mostrou<br />
heterogenei<strong>da</strong>de significante. A remoção do estudo de Sharon, que é um ECQA, fez<br />
desaparecer heterogenei<strong>da</strong>de, embora os resultados continuassem sem diferença<br />
estatisticamente significante entre os grupos quanto à incidência de IAM durante a<br />
intervenção (RR 1.14; 95%IC 0.69, 1.88) (Figura 20).<br />
Figura 20. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP após eliminar a heterogenei<strong>da</strong>de.
Resultados 39<br />
4.6.3.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação de CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP, o desfecho incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em<br />
cinco estudos, num total de 205 pacientes. A amostra analisa<strong>da</strong> não apresentou<br />
diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à incidência de IAM<br />
durante a intervenção (RR 0.56; 95%IC 0.27, 1.20) (Figura 21).<br />
Figura 21. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
durante a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level.<br />
4.6.4 Incidência de IAM após a intervenção<br />
4.6.4.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação <strong>da</strong> NPPV associa<strong>da</strong> ao TP versus TP, o desfecho<br />
incidência de IAM após a intervenção foi analisado em dois estudos, num total de 116<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação a incidência de IAM após a intervenção (RR 1.08; 95%IC 0.11, 10.23) (Figura<br />
22).
Resultados 40<br />
Figura 22. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
após a intervenção com NPPV versus TP.<br />
4.6.4.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
incidência de IAM após a intervenção foi analisado em dois estudos, num total de 99<br />
pacientes. Não se registrou diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação à incidência de IAM após a intervenção (RR 1.08; 95%IC 0.11, 10.23) (Figura<br />
23).<br />
Figura 23. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM<br />
após a intervenção com CPAP versus TP.<br />
4.6.4.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o<br />
desfecho incidência de IAM após a intervenção foi analisado em um estudo (Park et al,
Resultados 41<br />
2001), num total de 17 pacientes, sem, entretanto, eventos para descrever esse<br />
desfecho.<br />
4.6.4.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP, o desfecho incidência de IAM após a intervenção foi analisado em<br />
um estudo, num total de 16 pacientes. Não houve diferença estatisticamente<br />
significante entre os grupos em relação à incidência de IAM após a intervenção (RR<br />
0.42; 95%IC 0.02, 8.91) (Figura 24).<br />
Figura 24. Risco relativo de IAM após a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level.<br />
4.6.5 Intolerância ao tratamento alocado<br />
4. 6.5.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação <strong>da</strong> NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
intolerância ao tratamento alocado foi analisado em nove estudos, num total de 535<br />
pacientes. Mais pacientes no grupo TP (35%) não toleraram o tratamento alocado em<br />
relação ao grupo NPPV (14%) (DR -23%; 95% IC -0.37, -0.09; NNT 5; 95%IC 3, 11),<br />
significando uma redução de risco relativo de 58% (RR 0.42; 95% IC 0.28, 0.62) (Figura<br />
25).
Resultados 42<br />
Figura 25. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
intolerância ao tratamento alocado com NPPV versus TP.<br />
4. 6.5.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
intolerância ao tratamento alocado foi analisado em sete estudos, num total de 447<br />
pacientes. Mais pacientes no grupo TP (33%) não toleraram o tratamento alocado em<br />
relação ao CPAP (15%) (DR -17%; 95%IC -0.30, -0.04; NNT 6; 95%IC 3, 25), o que<br />
perfaz uma redução de risco relativo de 54% (RR 0.46; 95%IC 0.29,0.73) (Figura 26).<br />
Figura 26. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus TP.
Resultados 43<br />
4. 6.5.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o<br />
desfecho intolerância ao tratamento alocado foi analisado em três estudos, num total<br />
de 88 pacientes. Mais pacientes no grupo TP (27%) não toleraram o tratamento<br />
alocado em relação ao NPPV bi-level (5%) (DR -38%; 95%IC -0.84, -0.08; NNT 3;<br />
95%IC 1, 12), significando uma redução de risco relativo de 75% (RR 0.25; 95%IC<br />
0.06, 0.99) (Figura 27).<br />
Figura 27. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
intolerância ao tratamento alocado com NPPV bi-level versus TP.<br />
4. 6.5.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP, o desfecho intolerância ao tratamento alocado foi analisado em um<br />
estudo, num total de 40 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante<br />
entre os grupos em relação a intolerância ao tratamento alocado (RR 4.00; 95%IC 0.49,<br />
32.72) (Figura 28).<br />
Figura 28. Risco relativo de intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus<br />
NPPV bi-level.
Resultados 44<br />
4.6.6 Efeitos adversos<br />
4. 6.6.1 CPAP versus TP<br />
Sete estudos relataram efeitos adversos com a intervenção aloca<strong>da</strong>.<br />
Ocorreram oito complicações entre 210 pacientes do grupo CPAP e três complicações<br />
em 215 pacientes do grupo TP (Figura 29).
Resultados 45<br />
Figura 29. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus TP.
Resultados 46<br />
A descrição detalha<strong>da</strong> dos efeitos adversos segue abaixo.<br />
4. 6.6.1.1 Lesões de pele<br />
Sete estudos (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Take<strong>da</strong> et al,<br />
1998; Kelly et al, 2002; Crane et al, 2004; L'Her et al, 2004; Park et al, 2004)<br />
observaram lesões de pele com um evento entre os 170 pacientes do grupo CPAP.<br />
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos CPAP e TP em<br />
relação às lesões de pele (RR 3.00; 95%IC 0.13, 69.52).<br />
4. 6.6.1.2 Pneumonia<br />
Um estudo (Lin, Chiang, 1991) observou o efeito adverso<br />
pneumonia, entretanto nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos CPAP ou TP<br />
num total de 80 pacientes.<br />
4. 6.14.1.3 Aspiração pulmonar<br />
Quatro estudos (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin,<br />
Chiang, 1991; Kelly et al, 2002) observaram o efeito adverso aspiração pulmonar,<br />
entretanto sem que nenhum evento tenha ocorrido em qualquer dos grupos CPAP ou<br />
TP, num total de 218 pacientes.<br />
4. 6.6.1.4 Sangramento gastrointestinal<br />
Um estudo (Take<strong>da</strong> et al, 1998) observou o efeito adverso<br />
sangramento gastrointestinal, apesar de nenhum evento ter ocorrido em qualquer dos<br />
grupos CPAP ou TP, num total de 22 pacientes.
Resultados 47<br />
4. 6.6.1.5 Distensão gástrica<br />
Seis estudos (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang,<br />
1991, Take<strong>da</strong> et al, 1998; Park et al, 2004; L'He et al) observaram distensão gástrica<br />
nos pacientes. Ocorreram cinco eventos entre os 161 pacientes do grupo CPAP e<br />
nenhum evento entre 164 pacientes do grupo TP. Não houve diferença<br />
estatisticamente significante entre os grupos CPAP e TP em relação à distensão<br />
gástrica (RR 11.00; 95%IC 0.64, 189.65).<br />
4. 6.6.1.6 Vômito<br />
Dois estudos (Crane et al, 2004; Park et al, 2004) observaram o<br />
efeito adverso vômito. Ocorreu um evento num total de 47 pacientes do grupo CPAP e<br />
dois eventos num total de 47 pacientes do grupo TP. Não houve diferença<br />
estatisticamente significante entre os grupos CPAP e TP em relação a vômito (RR 0.50;<br />
95%IC 0.05, 5.08).<br />
4. 6.6.1.7 Asfixia<br />
Um estudo (Bersten et al, 1991) observou o efeito adverso asfixia,<br />
sem qualquer evento nos grupos CPAP ou TP, num total de 40 pacientes.<br />
4. 6.6.1.8 Pneumotorax<br />
Três estudos (Bersten et al, 1991; Kelly et al, 2002; L'Her et al,<br />
2004) observaram o efeito adverso barotrauma, sem nenhum evento em qualquer dos<br />
grupos CPAP ou TP, num total de 98 pacientes.<br />
4. 6.6.1.9 Conjuntivite
Resultados 48<br />
Dois estudos (Kelly et al, 2002; L'Her et al, 2004) observaram o<br />
efeito adverso conjuntivite, embora nenhum evento tenha ocorrido em qualquer dos<br />
grupos CPAP ou TP, num total de 147 pacientes.<br />
4. 6.6.1.10 Sinusite<br />
Um estudo (L'Her et al, 2004) observou o efeito adverso sinusite,<br />
apesar de nenhum evento ocorrer em qualquer dos grupos CPAP ou TP, num total de<br />
89 pacientes.<br />
4. 6.6.1.11 Desconforto com a máscara<br />
Um estudo (L'Her et al, 2004) observou o efeito adverso desconforto<br />
com a máscara, mas nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos CPAP ou TP,<br />
num total de 89 pacientes.<br />
4. 6.6.2 NPPV bi-level versus TP<br />
Cinco estudos (Masip et al, 2000; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003;<br />
Crane et al, 2004; Park et al, 2004) relataram efeitos adversos com a intervenção<br />
aloca<strong>da</strong>. Ocorreram 39 efeitos adversos entre os 137 pacientes do grupo NPPV bi-level<br />
e oito efeitos adversos entre os 137 pacientes do grupo TP (Figura 30).
Resultados 49<br />
Figura 30. Gráfico de metanálises ou riscos relativos dos efeitos adversos com NPPV<br />
bi-level versus TP.
Resultados 50<br />
A descrição detalha<strong>da</strong> <strong>da</strong>s complicações segue abaixo:<br />
4. 6.6.2.1 Lesões de pele<br />
Cinco estudos (Masip et al, 2000; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003;<br />
Crane et al, 2004; Park et al, 2004) observaram o efeito adverso lesão de pele.<br />
Ocorreram 15 eventos num total de 137 pacientes do grupo NPPV bi-level e nenhum<br />
evento num total de 137 pacientes do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente<br />
significante entre os grupos NPPV bi-level e TP (RR 10.35; 95%IC 0.98, 109.04).<br />
4. 6.6.2.2 Pneumonia<br />
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso pneumonia.<br />
Ocorreu um evento num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e dois eventos<br />
num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente<br />
significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação à pneumonia (RR 0.50;<br />
95%IC 0.05, 5.38).<br />
4. 6.6.2.3 Desconforto com a máscara<br />
Três estudos (Masip et al, 2000; Nava et al, 2003; Park et al, 2004)<br />
observaram o efeito adverso desconforto com a máscara. Ocorreram seis eventos no<br />
total de 114 pacientes do grupo NPPV bi-level e nenhum evento num total de 112<br />
pacientes do grupo TP, mostrando que não houve diferença estatisticamente<br />
significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação ao desconforto com a<br />
máscara (RR 7; 95%IC 0.89, 55.26).<br />
4. 6.6.2.4 Sangramento gastrointestinal<br />
Dois estudos (Masip et al, 2000; Nava et al, 2003) observaram o<br />
efeito adverso sangramento gastrointestinal. Ocorreram três eventos num total de 85<br />
pacientes do grupo NPPV bi-level e um evento num total de 85 pacientes do grupo TP.
Resultados 51<br />
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP<br />
em relação a sangramento gastrointestinal (RR 2.32; 95%IC 0.35, 15.42).<br />
4. 6.6.2.5 Distensão gástrica<br />
Dois estudos (Thys et al, 2002; Park 2004) observaram o efeito<br />
adverso distensão gástrica. Ocorreram oito eventos num total de 32 pacientes do grupo<br />
NPPV bi-level e nenhum evento num total de 32 pacientes do grupo TP. Não houve<br />
diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação<br />
à distensão gástrica (RR 15.87; 95%IC 0.96, 262.30).<br />
4. 6.6.2.6 Vômito<br />
Quatro estudos (Masip et al, 2000; Thys et al, 2002; Crane et al,<br />
2004; Park et al, 2004) observaram o efeito adverso vômito. Ocorreu um evento num<br />
total de 72 pacientes do grupo NPPV bi-level e dois eventos num total de 72 pacientes<br />
do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV<br />
bi-level e TP em relação a vômito (RR 0.74; 95%IC 0.05, 10.50).<br />
4. 6.6.2.7 Claustrofobia<br />
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso<br />
claustrofobia. Ocorreu um evento num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e<br />
nenhum evento num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença<br />
estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação a<br />
claustrofobia (RR 3.00; 95%IC 0.12, 72.31).<br />
4. 6.6.2.8 Pneumotórax<br />
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso pneumonia.<br />
Não ocorreram eventos num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level, mas ocorreu<br />
um evento num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença
Resultados 52<br />
estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação a<br />
pneumotórax (RR 0.33; 95%IC 0.01, 8.03).<br />
4. 6.6.2.9 Irritação nos olhos<br />
Um estudo (Masip et al, 2000) observou o efeito adverso irritação<br />
nos olhos, sem nenhum evento em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou TP, num<br />
total de 40 pacientes.<br />
4. 6.6.2.10 Sinusite<br />
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso sinusite.<br />
Ocorreu um evento num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e nenhum evento<br />
num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente<br />
significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação à sinusite (RR 3.00; 95%IC<br />
0.12, 72.31).<br />
4. 6.6.2.11 Para<strong>da</strong> cardíaca<br />
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso para<strong>da</strong><br />
cardíaca. Ocorreram três eventos num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e<br />
dois eventos num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença<br />
estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação à para<strong>da</strong><br />
cardíaca (RR 3.00; 95%IC 0.32, 28.09).<br />
4. 6.6.2.12 Isquemia cerebral<br />
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso isquemia<br />
cerebral, sem nenhum evento em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou TP, num total<br />
de 130 pacientes.
Resultados 53<br />
4. 6.6.2.13 Convulsão<br />
Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso convulsão.<br />
Não ocorreram eventos num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level, mas ocorreu<br />
um evento num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença<br />
estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação a<br />
convulsão (RR 0.33; 95%IC 0.01, 8.03).<br />
4. 6.6.3 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Três estudos (Mehta et al, 1997; Crane et al, 2004; Park et al, 2004)<br />
relataram efeitos adversos com a intervenção aloca<strong>da</strong>. Ocorreram 9 efeitos adversos<br />
em 68 pacientes do grupo NPPV bi-level e 8 efeitos adversos em 64 pacientes do<br />
grupo CPAP (Figura 31).<br />
Figura 31. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus NPPV bi-level.
Resultados 54<br />
A descrição detalha<strong>da</strong> <strong>da</strong>s complicações segue abaixo:<br />
4. 6.6.3.1 Lesões de pele<br />
Três estudos (Mehta et al, 1997; Crane et al, 1997; Park et al, 2004)<br />
observaram o efeito adverso lesões de pele. Ocorreu um evento num total de 68<br />
pacientes do grupo NPPV bi-level e um evento num total de 64 pacientes do grupo<br />
CPAP. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level<br />
e CPAP em relação a lesões de pele (RR 1.00; 95%IC 0.07, 14.90).<br />
4. 6.6.3.2 Pneumotórax<br />
Um estudo (Mehta et al, 1997) observou o efeito adverso<br />
pneumotórax, mas nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou<br />
CPAP, num total de 36 pacientes.<br />
4. 6.6.3.3 Aspiração Pulmonar<br />
Um estudo (Mehta et al, 1997) observou o efeito adverso aspiração<br />
pulmonar, mas nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou<br />
CPAP, num total de 36 pacientes.<br />
4. 6.6.3.4 Distensão gástrica<br />
Dois estudos (Mehta et al, 1997; Park et al, 2004) observaram o<br />
efeito adverso distensão gástrica. Ocorreram oito eventos num total de 48 pacientes do<br />
grupo NPPV bi-level e cinco eventos num total de 44 pacientes do grupo CPAP. Não<br />
houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e CPAP<br />
em relação a distensão gástrica (RR 1.49; 95%IC 0.56, 4.00).
Resultados 55<br />
4. 6.6.3.5 Vômito<br />
Dois estudos (Crane et al, 2004; Park et al, 2004) observaram o<br />
efeito adverso vômito. Não ocorreram eventos num total de 49 pacientes do grupo<br />
NPPV bi-level, mas ocorreu um evento num total de 47 pacientes do grupo CPAP. Não<br />
houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e CPAP<br />
em relação a vômito (RR 0.33; 95%IC 0.01, 7.72).<br />
4. 6.6.3.6 Desconforto com a máscara<br />
Dois estudos (Mehta et al, 1997 e Park et al, 2004) observaram o<br />
efeito adverso desconforto com a máscara. Não ocorreram eventos num total de 43<br />
pacientes do grupo NPPV bi-level, mas ocorreu um evento num total de 40 pacientes<br />
do grupo CPAP. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos<br />
NPPV bi-level e CPAP em relação ao desconforto com a máscara (RR 0.31; 95%IC<br />
0.01, 7.02).<br />
4.6.7 Tempo de permanência hospitalar<br />
4. 6.7.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação <strong>da</strong> NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
tempo de permanência hospitalar foi analisado em nove estudos, num total de 603<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD -0.27 dias; 95%IC -1.08, 0.55)<br />
(Figura 32).
Resultados 56<br />
Figura 32. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência hospitalar com NPPV versus TP.<br />
4. 6.7.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
tempo de permanência hospitalar foi analisado em cinco estudos, num total de 337<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD -0.51 dias; 95%IC -1.69, 0.67)<br />
(Figura 33).<br />
Figura 33. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência hospitalar com CPAP versus TP.<br />
4. 6.7.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o<br />
desfecho tempo de permanência hospitalar foi analisado em cinco estudos, num total
Resultados 57<br />
de 266 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos<br />
em relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD 0.12 dias; 95%IC -0.84, 1.08)<br />
(Figura 34).<br />
Figura 34. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência hospitalar com NPPV bi-level versus TP.<br />
4. 6.7.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP, o desfecho tempo de permanência hospitalar foi analisado em dois<br />
estudos, num total de 81 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante<br />
entre os grupos em relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD 0.28 dias;<br />
95%IC -2.52, 3.09) (Figura 35).<br />
Figura 35. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência hospitalar com CPAP versus NPPV bi-level.
Resultados 58<br />
4.6.8 Tempo de permanência na uni<strong>da</strong>de de terapia intensiva (UTI)<br />
4. 6.8.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação <strong>da</strong> NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
tempo de permanência na UTI foi analisado em quatro estudos, num total de 177<br />
pacientes. O tempo de permanência na UTI foi significantemente menor nos pacientes<br />
do grupo NPPV em relação ao TP (WMD -1.07 dias; 95%IC -1.60, -0.53) (Figura 36).<br />
Figura 36. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência na UTI com NPPV versus TP.<br />
4. 6.8.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
tempo de permanência na UTI foi analisado em três estudos, num total de 169<br />
pacientes. O tempo de permanência na UTI foi significantemente menor nos pacientes<br />
do grupo CPAP em relação ao TP (WMD -1.09 dias; 95%IC -1.63, -0.56) (Figura 37).<br />
Figura 37. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico do<br />
tempo de permanência na UTI com CPAP versus TP.
Resultados 59<br />
4. 6.8.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o<br />
desfecho tempo de permanência na UTI foi analisado em um estudos, num total de oito<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação ao tempo de permanência na UTI (WMD 0.44 dias; 95%IC -1.02, 1.90) (Figura<br />
38).<br />
Figura 38. Diferença média pondera<strong>da</strong> do tempo de permanência na UTI com NPPV bilevel<br />
versus TP.<br />
4. 6.8.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP, o desfecho tempo de permanência na UTI foi analisado em um<br />
estudo, num total de 27 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante<br />
entre os grupos em relação ao tempo de permanência na UTI (WMD 0.40 dias; 95%IC -<br />
2.59, 3.39) (Figura 39).<br />
Figura 39. Diferença média pondera<strong>da</strong> do tempo de permanência na UTI com CPAP<br />
versus NPPV bi-level.
Resultados 60<br />
4.6.9 PaO2 após uma hora de intervenção<br />
4.6.9.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação <strong>da</strong> NPPV associa<strong>da</strong> ao TP versus TP, o desfecho<br />
PaO 2 após uma hora de intervenção, foi analisado em cinco estudos, num total de 234<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação a PaO 2, após uma hora de intervenção (WMD -0.83mmHg; 95%IC -18.77,<br />
17.11 (Figura 40).<br />
Figura 40. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PaO2 com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.<br />
Legen<strong>da</strong>: WMD, weighted mean difference (= diferença média pondera<strong>da</strong>);<br />
Mean (= media); SD, stan<strong>da</strong>rd deviation (= desvio padrão).<br />
O conjunto de resultados destes cinco estudos mostrou<br />
heterogenei<strong>da</strong>de significante, que não foi resolvi<strong>da</strong> por não encontrarmos justificativa<br />
plausível para este fenômeno.
Resultados 61<br />
4.6.9.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
PaO 2 após uma hora de intervenção, foi analisado em cinco estudos, num total de 119<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação à PaO 2 após uma hora de intervenção (WMD -2.64 mmHg; 95%IC -25.87,<br />
20.59) (Figura 41) .<br />
Figura 41. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.<br />
O conjunto de resultados destes cinco estudos mostrou<br />
heterogenei<strong>da</strong>de significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e Lin e<br />
Chiang (1991) resolveu a heterogenei<strong>da</strong>de, entretanto, não encontramos justificativa<br />
para essa resolução. Com a exclusão desses estudos, os resultados tornaram-se<br />
estatisticamente significantes. A PaO 2 após uma hora de intervenção, foi<br />
significantemente maior nos pacientes do TP em comparação aos do CPAP (WMD -<br />
22.09 mmHg; 95%IC -34.35, -9.83), num total de 117 pacientes (Figura 42).<br />
Figura 42. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após eliminar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de.
Resultados 62<br />
4.6.9.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação de NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o<br />
desfecho PaO 2 após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total<br />
de 57 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação à PaO 2 após uma hora de intervenção (WMD 5.16 mmHg; 95%IC -32.26,<br />
42.58) (Figura 43).<br />
Figura 43. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PaO2 com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.<br />
4.6.9.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação de CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP, o desfecho PaO 2 após uma hora de intervenção, foi analisado em<br />
dois estudos, num total de 56 pacientes. A PaO 2 após uma hora de intervenção foi<br />
significantemente maior nos pacientes que usaram NPPV bi-level em relação aos que<br />
usaram CPAP (WMD -27.36 mmHg; 95%IC -53.93, -0.80) (Figura 44).<br />
Figura 44. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PaO2 com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.<br />
Não foi possível realizar a metanálise <strong>da</strong>s alterações <strong>da</strong> PaCO 2 e do<br />
pH após uma hora, pois esses desfechos são avaliados dentro de uma média de
Resultados 63<br />
variação de normali<strong>da</strong>de. Assim sendo, sua interpretação pela metanálise ficaria<br />
incorreta.<br />
4.6.10 Freqüência respiratória (FR) uma hora após a intervenção<br />
4.6.10.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação <strong>da</strong> NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
FR após uma hora de intervenção foi analisado em nove estudos, num total de 524<br />
pacientes. A FR após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos<br />
pacientes que usaram NPPV em relação aos do TP (WMD -2.63 rpm; 95%IC -3.67, -<br />
1.59) (Figura 45).<br />
Figura 45. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FR com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.<br />
4.6.10.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
FR após uma hora de intervenção foi analisado em 7 estudos, num total de 300<br />
pacientes. A FR após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos
Resultados 64<br />
pacientes que usaram CPAP em relação aos do TP (WMD -2.39 rpm; 95%IC -3.70, -<br />
1.07) (Figura 46).<br />
Figura 46. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FR com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.<br />
4. 6.10.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o<br />
desfecho FR após uma hora de intervenção foi analisado em quatro estudos, num total<br />
de 224 pacientes. A FR após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos<br />
pacientes que usaram NPPV bi-level em relação aos do TP (WMD -3.07rpm; 95%IC -<br />
4.97, -1.18) (Figura 47).<br />
Figura 47. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FR com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.<br />
4. 6.10.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP o desfecho FR após uma hora de intervenção foi analisado em quatro<br />
estudos, num total de 138 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante
Resultados 65<br />
entre os grupos em relação a FR após uma hora de intervenção (WMD 0.48 rpm;<br />
95%IC -1.37, 2.32) (Figura 48).<br />
Figura 48. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FR com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.<br />
4.6.11 Freqüencia cardíaca (FC) 1 hora após a intervenção<br />
4. 6.11.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação <strong>da</strong> NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
FC após uma hora de intervenção foi analisado em 9 estudos, num total de 524<br />
pacientes. A FC após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos<br />
pacientes que usaram NPPV em relação aos do TP (WMD -4.63 bpm; 95%IC -9.11, -<br />
0.15) (Figura 49).<br />
Figura 49. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.
Resultados 66<br />
O conjunto de resultados destes nove estudos mostrou<br />
heterogenei<strong>da</strong>de significante. A remoção do estudo de Räsänen et al (1985) resolveu a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de, uma vez que, o menor valor de FC basal foi a diferença encontra<strong>da</strong><br />
neste estudo. Desta forma, os resultados se mantiveram estatisticamente significantes.<br />
A FC após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos pacientes que<br />
usaram NPPV em relação ao TP (WMD -5.99 bpm; 95%IC -9.88, -2.09), num total de<br />
487 pacientes (Figura 50).<br />
Figura 50. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de.<br />
4. 6.11.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
FC após uma hora de intervenção foi analisado em sete estudos, num total de 300<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação a FC após uma hora de intervenção (WMD -4.45 bpm; 95%IC -10.81, 1.92)<br />
(Figura 51).
Resultados 67<br />
Figura 51. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.<br />
O conjunto de resultados destes sete estudos mostrou<br />
heterogenei<strong>da</strong>de significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e L’Her<br />
(2004) resolveu a heterogenei<strong>da</strong>de, no entanto não encontramos uma justificativa para<br />
esta resolução. To<strong>da</strong>via, os resultados continuaram mostrando que não havia diferença<br />
estatisticamente significante entre os grupos em relação à FC após uma hora de<br />
intervenção (WMD -4.10 bpm; 95%IC -8.93, 0.72) (Figura 52).<br />
Figura 52. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de.<br />
4.6.11.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o<br />
desfecho FC após uma hora de intervenção foi analisado em quatro estudos, num total<br />
de 224 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos<br />
em relação a FC após uma hora de intervenção (WMD -4.71bpm; 95%IC -11.00, 1.58)<br />
(Figura 53).
Resultados 68<br />
Figura 53. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.<br />
4. 6.11.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP o desfecho FC após uma hora de intervenção foi analisado em três<br />
estudos, num total de 102 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante<br />
entre os grupos em relação a FC após uma hora de intervenção (WMD 0.58 bpm;<br />
95%IC -5.76, 6.92) (Figura 54).<br />
Figura 54. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
FC com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.<br />
4.6.12 Pressão arterial sistólica (PAS) uma hora após a intervenção<br />
4. 6.12.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação <strong>da</strong> NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
PAS após uma hora de intervenção foi analisado em seis estudos, num total de 268<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em
Resultados 69<br />
relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD 0.69 mmHg; 95%IC -4.70, 6.08)<br />
(Figura 55).<br />
Figura 55. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAS com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.<br />
4. 6.12.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP o desfecho<br />
PAS após uma hora de intervenção foi analisado em seis estudos, num total de 211<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD -0.12 mmHg; 95%IC -6.56, 6.81)<br />
(Figura 56).<br />
Figura 56. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAS com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.
Resultados 70<br />
4. 6.12.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o<br />
desfecho PAS após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total<br />
de 57 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD 4.00 mmHg; 95%IC -9.25, 17.25)<br />
(Figura 57).<br />
Figura 57. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAS com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.<br />
4. 6.12.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP, o desfecho PAS após uma hora de intervenção foi analisado em três<br />
estudos, num total de 102 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante<br />
entre os grupos em relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD -4.79 mmHg;<br />
95%IC -15.47, 5.89) (Figura 58).<br />
Figura 58. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.<br />
O conjunto de resultados destes três estudos mostrou<br />
heterogenei<strong>da</strong>de significante. A remoção do estudo de Bellone et al (2004) resolveu a
Resultados 71<br />
heterogenei<strong>da</strong>de, uma vez que a PAS dos pacientes ao entrarem neste estudo era<br />
mais eleva<strong>da</strong> em relação aos dos estudos de Park et al, 2001 e Crane et al, 2004.<br />
Entretanto, os resultados continuaram mostrando que não havia diferença significante<br />
entre os grupos em relação à PAS após uma hora de intervenção (WMD -0.94 mmHg;<br />
95%IC -7.72, 5.84), num total de 56 pacientes (Figura 59).<br />
Figura 59. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de.<br />
4.6.13 Pressão arterial diastólica (PAD) uma hora após a intervenção<br />
4. 6.13.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação de NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
PAD após uma hora de intervenção foi analisado em cinco estudos, num total de 224<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação à PAD após uma hora de intervenção (WMD -0.28 mmHg; 95%IC -6.99, 5.83)<br />
(Figura 60).<br />
Figura 60. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.
Resultados 72<br />
O conjunto de resultados destes cinco estudos mostrou<br />
heterogenei<strong>da</strong>de significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e Crane<br />
et al (2004) resolveu a heterogenei<strong>da</strong>de, entretanto não encontramos justificativa para<br />
essa resolução. Com a exclusão destes estudos os resultados tornaram-se<br />
estatisticamente significantes. A PAD após uma hora de intervenção foi<br />
significantemente menor nos pacientes que usaram NPPV em relação ao TP (WMD -<br />
6.39 mmHg; 95%IC -11.42, -1.36), num total de 124 pacientes (Figura 61).<br />
Figura 61. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de.<br />
4. 6.13.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
PAD após uma hora de intervenção foi analisado em cinco estudos, num total de 167<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação a PAD após uma hora de intervenção (WMD -0.92 mmHg; 95%IC -9.10, 7.27)<br />
(Figura 62).
Resultados 73<br />
Figura 62. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.<br />
O conjunto de resultados destes cinco estudos mostrou<br />
heterogenei<strong>da</strong>de significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e Crane<br />
et al (2004) resolveu a heterogenei<strong>da</strong>de, entretanto não encontramos justificativa para<br />
essa resolução. Com a exclusão destes estudos os resultados tornaram-se<br />
estatisticamente significantes. A PAD após uma hora de intervenção foi<br />
significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP em relação ao TP (WMD -<br />
7.32 mmHg; 95%IC -12.79, -1.86), num total de 107 pacientes (Figura 63).<br />
Figura 63. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
hetrogenei<strong>da</strong>de.<br />
4. 6.13.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o<br />
desfecho PAD após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total<br />
de 57 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação a PAD após uma hora de intervenção (WMD 2.10 mmHg; 95%IC -5.32, 9.52)<br />
(Figura 64).
Resultados 74<br />
Figura 64. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.<br />
4. 6.13.4 CPAP versus NPPV bi-level<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level<br />
associado ao TP, o desfecho PAD após uma hora de intervenção foi analisado em três<br />
estudos, num total de 102 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante<br />
entre os grupos em relação a PAD após uma hora de intervenção (WMD -4.21 mmHg;<br />
95%IC -13.68, 5.26) (Figura 65).<br />
Figura 65. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.<br />
O conjunto de resultados destes três estudos mostrou<br />
heterogenei<strong>da</strong>de significante. A remoção do estudo de Crane et al (2004) resolveu a<br />
heterogenei<strong>da</strong>de, uma vez que a PAD inicial dos seus participantes era inferior a dos<br />
demais estudos quando levamos em consideração a média. Com a exclusão deste<br />
estudo os resultados tornaram-se estatisticamente significantes. A PAD após uma hora<br />
de intervenção foi significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP em<br />
relação ao NPPV bi-level (WMD -7.32 mmHg; 95%IC -12.79, -1.86), num total de 107<br />
pacientes (Figura 66).
Resultados 75<br />
Figura 66. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a<br />
hetrogenei<strong>da</strong>de.<br />
intervenção<br />
4.6.14 Pressão arterial média (PAM) uma hora após a<br />
4. 6.14.1 NPPV versus TP<br />
Na comparação <strong>da</strong> NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho<br />
PAM após uma hora de intervenção foi analisado em três estudos, num total de 256<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação a PAM após uma hora de intervenção (WMD -2.41 mmHg; 95%IC -8.27, 3.45)<br />
(Figura 67).<br />
Figura 67. Gráfico de metanálise <strong>da</strong> diferença média pondera<strong>da</strong> de efeito randômico <strong>da</strong><br />
PAM com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.
Resultados 76<br />
4. 6.14.2 CPAP versus TP<br />
Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP o desfecho<br />
PAM após uma hora de intervenção foi analisado em um estudo, num total de 89<br />
pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em<br />
relação a PAM após uma hora de intervenção (WMD 3.00 mmHg; 95%IC -5.31, 11.31)<br />
(Figura 68).<br />
Figura 68. Diferença média pondera<strong>da</strong> <strong>da</strong> PAM com CPAP versus TP uma hora após a<br />
intervenção.<br />
4. 6.14.3 NPPV bi-level versus TP<br />
Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP o<br />
desfecho PAM após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total<br />
de 167 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos<br />
em relação à PAM após uma hora de intervenção (WMD -5.42 mmHg; 95%IC -11.60,<br />
0.76) (Figura 69).<br />
Figura 69. Diferença média pondera<strong>da</strong> <strong>da</strong> PAM com NPPV bi-level versus TP uma hora<br />
após a intervenção.<br />
O modelo de efeito fixo assegurou a robustez dos resultados obtidos<br />
com o modelo de efeito randômico em todos os desfechos.
Resultados 77<br />
4.7 Pesquisa de viés de publicação<br />
Ao analizarmos o “funnel-plot” dos 17 estudos comparando a NPPV<br />
com TP incluídos no desfecho mortali<strong>da</strong>de podemos perceber que o viés de publicação<br />
é pouco provável de ter ocorrido nesta revisão sistemática, uma vez que o gráfico é<br />
simétrico (Figura 70).<br />
Figura 70. Funnel-plot do risco relativo de mortali<strong>da</strong>de com NPPV versus TP.
5 DISCUSSÃO
Discussão 79<br />
Os resultados dos 21 estudos incluidos nesta revisão mostraram<br />
claramente a <strong>efetivi<strong>da</strong>de</strong> e a segurança do uso <strong>da</strong> NPPV (CPAP e NPPV bi-level) como<br />
terapia adjuvante do tratamento padrão ao conduzir pacientes com insuficiência<br />
respiratória devido a edema pulmonar cardiogênico. A NPPV associa<strong>da</strong> ao TP mostrou<br />
significativa diminuição na mortali<strong>da</strong>de hospitalar, na freqüência de intubação e no<br />
tempo de permanência na UTI, além de melhorar mais rapi<strong>da</strong>mente a FR e a FC e<br />
PAD, esta última após a análise <strong>da</strong> heterogenei<strong>da</strong>de, e ain<strong>da</strong> ser mais bem tolera<strong>da</strong><br />
que o TP isolado. A segurança foi demonstra<strong>da</strong> por não aumentar a incidência de IAM<br />
ou de efeitos adversos durante a utilização <strong>da</strong> NPPV. Entretanto o CPAP deve ter<br />
priori<strong>da</strong>de na escolha <strong>da</strong> terapêutica não invasiva, uma vez que a NPPV bi-level não<br />
teve poder estatístico para demonstrar sua <strong>efetivi<strong>da</strong>de</strong> quando comparado<br />
separa<strong>da</strong>mente ao TP.<br />
Embora o “guideline” europeu sobre insuficiência cardíaca agu<strong>da</strong> de<br />
2005 (Nieminen et al, 2005) não tivesse apresentado evidências convincentes para<br />
indicar o uso <strong>da</strong> NPPV como grau de recomen<strong>da</strong>ção I no edema pulmonar<br />
cardiogênico, isto se torna possível a partir desta revisão, pois demonstramos que a<br />
NPPV é uma terapia benéfica, útil e efetiva no tratamento do edema pulmonar<br />
cardiogênico. E diante <strong>da</strong> rígi<strong>da</strong> e reconheci<strong>da</strong> metodologia <strong>da</strong> Colaboração Cochrane,<br />
os <strong>da</strong>dos desta revisão se tornam confiáveis, como vêm demonstrando alguns estudos<br />
que destacam o diferencial qualitativo <strong>da</strong>s revisões Cochrane (Ja<strong>da</strong>d et al, 2000;<br />
McKibbon et al, 2004). E o reconhecimento disso, evidenciou-se nesta revisão, pela<br />
notável colaboração de onze autores (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Take<strong>da</strong><br />
et al, 1998; Delclaux et al, 2000; Masip et al, 2000; Kelly et al, 2002; Thys et al, 2002;<br />
Nava et al, 2003; Crane et al, 2004; Park et al, 2004; Bellone et al, 2005) de estudos<br />
incluídos que responderam e/ou enviaram os <strong>da</strong>dos adicionais solicitados, fato não<br />
muito comum, principalmente quando se trata de <strong>da</strong>dos de mais de 20 anos. Vale<br />
lembrar que esta revisão incluiu artigos de diversas partes do mundo, o que sugere que<br />
resultados semelhantes são possíveis, independentemente <strong>da</strong> etnia e <strong>da</strong>s variáveis<br />
locais <strong>da</strong>s instituições ao oferecer a terapêutica.<br />
Das revisões sistemáticas publica<strong>da</strong>s sobre o tema, nenhuma<br />
conseguiu envolver um número semelhante de estudos como esta (Pang et al, 1998;<br />
Hess, 2004; Na<strong>da</strong>r et al, 2005). Talvez porque suas estratégias de buscas tenham sido<br />
menos abrangentes nos termos, nas bases de <strong>da</strong>dos e/ou na linguagem. Nossa revisão<br />
incluiu um total de 21 estudos comparativamente a nove na revisão sistemática de
Discussão 80<br />
Na<strong>da</strong>r et al (2005), quatro na de Hess (2004) e três na de Pang et al (1998). Portanto,<br />
nossa metanálise nos permitiu um maior poder estatístico e, conseqüentemente,<br />
resultados mais consistentes. Pang et al, em 1998, já haviam demonstrado a<br />
diminuição na freqüência de intubação nos pacientes que utilizaram CPAP, mas ain<strong>da</strong><br />
não havia evidência para suportar o uso do NPPV bi-level no EPCA. Já Hess, em 2004,<br />
embora não tenha conseguido demonstrar a <strong>efetivi<strong>da</strong>de</strong> do NPPV bi-level, sugeriu em<br />
sua análise de subgrupo que o NPPV bi-level poderia ser benéfico em pacientes<br />
hipercápnicos que sofrem de EPCA. Na<strong>da</strong>r et al, em 2005, concluiram que a NPPV bilevel<br />
diminuía a necessi<strong>da</strong>de de intubação, melhorava a oxigenação e parecia ser mais<br />
bem tolerado e mais efetivo que CPAP em pacientes com EPCA, no entanto, como a<br />
segurança <strong>da</strong> NPPV bi-level ain<strong>da</strong> gerava dúvi<strong>da</strong>s, devido à maior incidência de IAM,<br />
não pôde preconizar seu uso em situações agu<strong>da</strong>s, to<strong>da</strong>via essa conclusão foi<br />
embasa<strong>da</strong> em uma revisão literária. Na<strong>da</strong>r et al (2005) fez uma atualização do estudo<br />
de Pang et al (1998), em que a <strong>efetivi<strong>da</strong>de</strong> do CPAP em diminuir a necessi<strong>da</strong>de de<br />
intubação se mantinha, enquanto o desfecho mortali<strong>da</strong>de continuava sem<br />
comprovação de <strong>efetivi<strong>da</strong>de</strong>. Contudo este resultado já seria viável desde 1998, como<br />
demonstrado no gráfico de metanálise cumulativa por <strong>da</strong>ta (Figura 4).<br />
Nossa revisão demonstrou a <strong>efetivi<strong>da</strong>de</strong> <strong>da</strong> NPPV e do CPAP<br />
compara<strong>da</strong> ao TP em reduzir a mortali<strong>da</strong>de hospitalar. Nossos resultados demonstram<br />
que uma morte pode ser evita<strong>da</strong> a ca<strong>da</strong> 13 pacientes com edema pulmonar<br />
cardiogênico agudo (EPCA) tratados com NPPV e similarmente, uma morte pode ser<br />
preveni<strong>da</strong> a ca<strong>da</strong> nove pacientes com EPCA tratados especificamente com CPAP. Isto<br />
significa que podemos salvar cerca de 77 vi<strong>da</strong>s a ca<strong>da</strong> 1.000 pacientes com EPCA,<br />
quando adicionamos o uso <strong>da</strong> NPPV ao TP. Resultados semelhantes não foram vistos<br />
com o uso do NPPV bi-level comparado ao TP, provavelmente devido ao menor<br />
número de estudos e ao fato de o total de pacientes ser insuficiente para ter poder<br />
estatístico comprobatório ou não de significativa redução no risco de mortali<strong>da</strong>de, uma<br />
vez que proporcionalmente os resultados apresentaram um número semelhante de<br />
mortes (12% CPAP e 10% NPPV bi-level). O número de estudos com NPPV bi-level<br />
teve apenas 26% de poder estatístico para detectar uma redução na mortali<strong>da</strong>de<br />
quando comparado ao tratamento padrão, conseqüentemente, uma grande<br />
possibili<strong>da</strong>de de erro tipo II, ou seja, de não encontrar uma diferença quando ela<br />
ver<strong>da</strong>deiramente existe. Contudo, ao compararmos CPAP com NPPV bi-level não<br />
verificamos diferenças estatisticamente significantes em relação à mortali<strong>da</strong>de, o que
Discussão 81<br />
reforça a idéia de que ambas as terapias são efetivas e que a diferença entre elas em<br />
relação à mortali<strong>da</strong>de talvez não tenha relevância clínica.<br />
A freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente<br />
reduzi<strong>da</strong> em nossa revisão sistemática com o uso <strong>da</strong> NPPV em relação ao TP, pois<br />
demonstramos que se pode evitar uma intubação endotraqueal a ca<strong>da</strong> oito pacientes<br />
(ou sete se basearmos na análise de sensibili<strong>da</strong>de) tratados com NPPV. Resultados<br />
semelhantes foram obtidos na comparação do CPAP com o TP, uma vez que uma<br />
intubação pode ser evita<strong>da</strong> a ca<strong>da</strong> seis pacientes tratados com CPAP. Entretanto, ao<br />
compararmos o NPPV bi-level com o TP, não observamos diferenças estatisticamente<br />
significantes em relação à freqüência de intubação endotraqueal, talvez pelo menor<br />
poder estatístico do agrupamento dos estudos nesta comparação, como pode ter<br />
ocorrido no desfecho mortali<strong>da</strong>de. Assim como a comparação do CPAP com NPPV bilevel<br />
por não ter apresentado diferença estatisticamente significante, o que nos leva a<br />
crer que ambas as terapias são efetivas e que as diferenças entre elas talvez não<br />
sejam de significância clínica. Embora esta revisão tenha demonstrado a <strong>efetivi<strong>da</strong>de</strong> <strong>da</strong><br />
NPPV em diminuir a freqüência de intubação, não foi possível avaliar se a NPPV<br />
poderia protelar este desfecho, como sugerido no estudo de Wood et al (1998). Esse<br />
estudo aleatório relata que houve significante demora para intubar e ventilar<br />
mecanicamente os pacientes que receberam NPPV bi-level em relação ao TP em<br />
pacientes com insuficiência respiratória agu<strong>da</strong>. Entretanto, ao analisar esse estudo,<br />
verificamos que essa diferença não foi estatisticamente significante (p=0.055), mesmo<br />
porque o número de eventos nos grupos era muito pequeno (sete intubações no grupo<br />
NPPV bi-level e cinco no grupo TP) para demonstrar poder nessa diferença, assim<br />
como não foram estatisticamente significantes as diferenças entre os grupos em<br />
relação ao desfechos mortali<strong>da</strong>de. De forma oposta, no estudo de Confalonieri et al<br />
(1999), em pacientes com pneumonia, apesar do NPPV bi-level ter diminuído a<br />
necessi<strong>da</strong>de de intubação, não foram observa<strong>da</strong>s diferenças no tempo para intubar e<br />
iniciar a ventilação mecânica (Confalonieri et al, 1999).<br />
Em nossa revisão, não encontramos diferenças entre as formas de<br />
NPPV e o TP ou entre CPAP e NPPV bi-level em relação à freqüência de IAM durante<br />
ou após o uso de NPPV. Entretanto alguns estudos (Mehta et al, 1997; Rutherholtz er<br />
al, 1999; Sharon et al, 2000) vinham demonstrando uma maior incidência de IAM em<br />
pacientes que utilizaram NPPV bi-level, embora nenhum deles explicasse com clareza<br />
se o IAM estava presente na admissão ou se ocorria após o uso de NPPV bi-level.
Discussão 82<br />
Bellone et al (2004) desenharam um estudo com critérios mais rígidos para detectar o<br />
desfecho IAM durante o uso de CPAP ou NPPV bi-level. Entretanto não detectaram<br />
diferenças significantes, assim como a metanálise dos estudos que analisaram esse<br />
desfecho e foram incluídos nesta revisão. Mehta et al (1997) demonstraram uma maior<br />
incidência de infartos nos pacientes que usaram NPPV bi-level em relação ao CPAP e<br />
consideraram que a possível causa seria a diminuição <strong>da</strong> capaci<strong>da</strong>de de trabalho<br />
cardíaco. Contrariamente Gust e Bohrer (1998) argumentaram não terem encontrado<br />
diferenças significantes na capaci<strong>da</strong>de de trabalho cardíaco entre os pacientes que<br />
usaram CPAP e NPPV bi-level em seu estudo. Vale lembrar que o processo de<br />
alocação do estudo de Mehta et al (1997) não foi descrito e a proporção entre os<br />
pacientes que apresentaram dor torácica no início do estudo e apresentaram IAM foi<br />
semelhante. Rusterholtz et al (1999) demonstraram em um estudo não controlado que<br />
os pacientes que usaram NPPV bi-level, e necessitaram ser intubados, tinham uma<br />
maior incidência de infarto e morreram. Entretanto, ao analisarmos os <strong>da</strong>dos,<br />
verificamos que esses pacientes tinham uma menor fração de ejeção na avaliação<br />
ecocardiográfica, o que sugere uma maior gravi<strong>da</strong>de na população de seu estudo.<br />
Também o estudo de Sharon et al (2000) levantou dúvi<strong>da</strong>s a esse respeito, pois foi<br />
finalizado precocemente, devido ao maior número de falhas terapêuticas (intubação e<br />
IAM) no grupo NPPV bi-level. Embora seu critério de exclusão incluísse ECG com<br />
elevação do segmento ST consistente com infarto, os valores de pico de creatinina<br />
kinase foram significantemente superiores no grupo NPPV bi-level, o que, para o autor,<br />
justificou os altos índices de IAM, que, associado a uma hipoxemia grave, levou a uma<br />
maior necessi<strong>da</strong>de de intubação nesse grupo. Entretanto, como um ECG isolado não<br />
tem uma boa sensibili<strong>da</strong>de para diagnosticar IAM (Turi et al, 1985; Singer et al, 1997;<br />
Rajappa, Sharma, 2005), pode ser que esses pacientes já estivessem infartando ao<br />
serem alocados e não que a intervenção com NPPV bi-level tivesse aumentado a<br />
incidência de IAM. Vale lembrar que o processo de alocação não foi adequado nesse<br />
estudo. Sharon demonstrou que altas doses de nitrato de isosorbi<strong>da</strong> eram mais efetivas<br />
que NPPV bi-level associado a doses mais baixas de isosorbi<strong>da</strong>-dinitrato, entretanto<br />
Lin (1995) usou doses bem mais eleva<strong>da</strong>s como TP em ambos os grupos (controle e<br />
CPAP), e os melhores resultados ventilatórios, gasométricos, menor freqüência de<br />
intubação e menos falhas terapêuticas foram encontrados no grupo CPAP. Além do<br />
mais, no estudo de Sharon et al (2000), foram utilizados baixos níveis pressóricos para<br />
a oferta do NPPV bi-level, o que poderia ser uma assistência ventilatória inadequa<strong>da</strong>.
Discussão 83<br />
Nosso estudo não apresentou diferença estatisticamente significante<br />
em relação ao tempo de permanência hospitalar nas comparações NPPV e TP, CPAP<br />
vs TP, NPPV bi-level vs TP ou CPAP vs NPPV bi-level. E quando realizamos uma nova<br />
análise com os estudos que analisaram o tempo de permanência hospitalar excluindo<br />
os óbitos (Bersten et al, 1991; Lin et al, 1995; L’Her, 2004) os resultados<br />
permaneceram sem diferença estatística entre os pacientes do grupo CPAP e TP<br />
(WMD 1.01 dias; 95%IC -1.32, 3.35). Entretanto houve uma redução no tempo de<br />
permanência na UTI de um dia nos pacientes do grupo NPPV comparado ao TP e<br />
CPAP comparado ao TP, mas não foi possível realizar a metanálise do desfecho tempo<br />
de permanência na UTI excluindo os óbitos, uma vez que apenas o estudo de Lin et al<br />
(1995) realizou essa análise. Outros estudos têm demonstrado uma redução no tempo<br />
de permanência hospitalar em pacientes com EPC que usaram CPAP (Holt et al,<br />
1994), ou têm relacionado a diminuição <strong>da</strong> necessi<strong>da</strong>de de intubação com a diminuição<br />
no tempo de permanência hospitalar (Wysocki et al, 1995).<br />
Embora nossa revisão tenha demonstrado que NPPV, CPAP e<br />
NPPV bi-level são mais bem tolerados que o TP é necessário que outros estudos<br />
analisem se a não tolerância ao tratamento está relaciona<strong>da</strong> a desfechos mais<br />
relevantes, como mortali<strong>da</strong>de e freqüência de intubação, assim como o estudo de<br />
Crane et al (2004), que observou que, apesar de um maior número de pacientes do<br />
grupo CPAP não ter tolerado o tratamento, esse foi o grupo com maior sobrevi<strong>da</strong><br />
quando comparado com NPPV bi-level e TP.<br />
Nosso estudo não apresentou diferença estatisticamente significante<br />
em relação aos efeitos adversos entre qualquer <strong>da</strong>s comparações. To<strong>da</strong>via, ao<br />
comparar NPPV bi-level ao TP, os efeitos adversos lesões de pele, distensão gástrica e<br />
desconforto com a máscara mostraram uma tendência desfavorável à NPPV bi-level,<br />
entretanto, quando esses eventos ocorriam eram, geralmente, relatados pelos autores<br />
como de pouca significância clinica (Quadro 2). Estes achados são semelhantes aos de<br />
outra publicação (Bach et al, 1997).
Discussão 84<br />
QUADRO 2. EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS COM A ADMINISTRAÇÃO DE<br />
NPPV<br />
Eventos Adversos<br />
Número de<br />
eventos<br />
com CPAP<br />
Número total<br />
de pacientes<br />
com CPAP<br />
Número de<br />
eventos<br />
com NPPV<br />
bi-level<br />
Número total<br />
de pacientes<br />
com NPPV bi<br />
level<br />
Lesões de pele 1 185 15 156<br />
Pneumonia 0 40 1 65<br />
Aspiração pulmonar 0 143 0 36<br />
Distensão gástrica 5 178 8 51<br />
Sangramento<br />
gastrointestinal<br />
0 11 3 85<br />
Vômito 1 47 1 72<br />
Pneumotorax 0 107 0 84<br />
Asfixia/Claustrofobia 0 20 1 65<br />
Desconforto com a<br />
máscara<br />
1 83 6 128<br />
Sinusite 0 43 1 65<br />
Cunjuntivite 0 70<br />
Irritação nos olhos 0 20<br />
Para<strong>da</strong> cardíaca 3 65<br />
Isquemia cerebral 0 65<br />
Convulsão 0 65<br />
Uma vez que os resultados gasométricos não apresentaram<br />
alterações significativas, em sua maioria, torna-se questionável sua importância como<br />
fator preditor de mortali<strong>da</strong>de ou necessi<strong>da</strong>de de intubação, que são desfechos<br />
realmente relavantes. Uma vez que alguns estudos mais recentes levantaram a<br />
hipótese que o subgrupo de pacientes com edema pulmonar cardiogênico agudo e<br />
hipercapnia poderiam se beneficiar mais <strong>da</strong> NPPV, principalmente o NPPV bi-level,<br />
resolvemos realizar uma análise “post-hoc” por meio de uma metanálise dos estudos
Discussão 85<br />
que apresentavam indivíduos hipercápnicos na admissão e ao compararmos a NPPV<br />
com o TP, detectamos um risco relativo de morte menor que o <strong>da</strong> população geral de<br />
pacientes com edema pulmonar cardiogênico (RR 0.62; 95%IC 0.40, 0.97) (Figura 71),<br />
e uma redução na diferença de risco absoluto nesse desfecho (DR -0.11; 95%IC -0.17,<br />
-0.05), assim como uma redução no risco relativo de intubação endotraqueal (RR 0.39;<br />
95%IC 0.18, 0.86) (Figura 72), e uma discreta diferença no risco absoluto nesse<br />
desfecho (DR -0.14; 95%IC -0.26, -0.02); embora essas diferenças não sejam<br />
estatisticamente significantes. Da mesma forma, encontramos uma redução no risco<br />
relativo favorável ao NPPV bi-level, ao compararmos a mortali<strong>da</strong>de e a freqüência de<br />
intubação, respectivamente, em pacientes hipercápnicos na comparação CPAP versus<br />
NPPV bi-level [RR 1.17; 95%IC 0.20, 6.76 (Figura 73) e RR 1.32; 95%IC 0.43, 4.08<br />
(Figura 74)] e na comparação NPPV bi-level versus TP [RR 0.60; 95%IC 0.32, 1.13<br />
(Figura 75) e (RR 0.44; 95%IC 0.14, 1.39 (Figura 76)]; embora tais diferenças não<br />
sejam estatisticamente significantes. Nossos achados assim como outras literaturas<br />
(Rusterholtz et al, 1999; Hoffmann; Welte, 1999) sugerem que os pacientes com<br />
PaCO 2 basal eleva<strong>da</strong> responderiam melhor a NPPV. Esses estudos não-controlados<br />
justificam que o NPPV bi-level seria mais benéfico para pacientes afetados por<br />
doenças pulmonares crônicas ou por desordens nas quais os músculos <strong>da</strong> respiração<br />
estivessem provavelmente fadigados, uma vez que promoveria o descanso dessa<br />
musculatura, minimizando, com isto, a incidência de hipercapnia e o desenvolvimento<br />
de acidose respiratória. Da mesma forma, estudos aleatórios têm sugerido que o NPPV<br />
bi-level é mais efetivo em diminuir a necessi<strong>da</strong>de de intubação e o tempo de<br />
permanência na UTI em pacientes com insuficiência respiratória agu<strong>da</strong> e hipercapnia<br />
(Masip et al, 2000; Wysocki et al, 1995) e ain<strong>da</strong> melhorar a dispnéia, a FR e a relação<br />
PaO 2 /FiO 2 em pacientes com EPC e hipercapnia (Nava et al, 2003). Esses achados<br />
são compatíveis com os achados em pacientes com pneumonia adquiri<strong>da</strong> na<br />
comuni<strong>da</strong>de (Confalonieri et al, 1999). Em contraparti<strong>da</strong>, no estudo não controlado de<br />
Valipour et al (2004) sobre NPPV bi-level no EPC, o subgrupo de pacientes com<br />
hipocapnia na admissão, apresentou um maior risco de mortali<strong>da</strong>de hospitalar (87%) e<br />
necessi<strong>da</strong>de de intubação (14%). Em contraparti<strong>da</strong>, no estudo aleatório de Lin e<br />
Chiang (1991) os pacientes também eram hipocápnicos, entretanto o grupo CPAP<br />
apresentou uma menor freqüência de intubação, sem diferença quanto à mortali<strong>da</strong>de<br />
quando comparado ao TP. Apesar de hipocápnicos, estes pacientes não apresentavam<br />
alcalose, embora, também não apresentassem melhora significativa na PaCO 2 ou no
Discussão 86<br />
pH após uma hora. Essa hipocapnia e não alteração <strong>da</strong> PaCO 2 e pH poderiam ter sido<br />
conseqüência <strong>da</strong> alta fração inspira<strong>da</strong> de oxigênio (100%) recebi<strong>da</strong> pelos pacientes<br />
durante os primeiros 30 minutos antes dos <strong>da</strong>dos basais serem colhidos e ain<strong>da</strong><br />
mantido por três horas, visto que altas frações inspira<strong>da</strong>s de oxigênio levam a uma<br />
resposta hiperventilatória e conseqüente hipocapnia (Becker et al, 1996; Iscoe, Fisher,<br />
2005).<br />
Figura 71. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV versus TP.
Discussão 87<br />
Figura 72. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal em pacientes hipercápnicos na admissão com<br />
NPPV versus TP.<br />
Figura 73. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus NPPV bi-level.
Discussão 88<br />
Figura 74. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus<br />
NPPV bi-level.<br />
Figura 75. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV bi-level versus TP.<br />
Figura 76. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho<br />
freqüência de intubação endotraqueal em pacientes hipercápnicos na admissão com<br />
NPPV bi-level versus TP.<br />
Em nossa revisão não observamos diferença estatisticamente<br />
significante entre NPPV e TP ou entre NPPV bi-level e TP em relação a PaO 2 após<br />
uma hora de intervenção. Entretanto, ao compararmos CPAP e TP, após a resolução
Discussão 89<br />
<strong>da</strong> heterogenei<strong>da</strong>de, a PaO 2 foi estatisticamente maior nos pacientes do TP após uma<br />
hora, e, na comparação do CPAP com NPPV bi-level, NPPV bi-level mostrou uma<br />
melhora significante em relação a PaO 2 , resultado compatível com o do estudo de<br />
Philip-Joet et al (1999), em que o NPPV bi-level aumentou a PaO 2 e diminuiu a PaCO 2<br />
mais do que o CPAP. Da mesma forma, o estudo aleatório, “cross-over” de Väisänen e<br />
Räsänen (1987) não percebeu grandes alterações com uso do CPAP versus TP em<br />
relação a PaO 2 , e considerou que a melhora nas variáveis cardio-pulmonares não<br />
estaria relaciona<strong>da</strong> à melhora na hipoxemia. Talvez esta seja uma hipótese ver<strong>da</strong>deira,<br />
uma vez que todos os estudos que avaliaram a PaO 2 mostraram uma tendência em<br />
diminuir a mortali<strong>da</strong>de e/ou a freqüência de intubação com o uso <strong>da</strong> NPPV e não<br />
necessariamente uma melhora na PaO 2 dentro <strong>da</strong> primeira hora de uso <strong>da</strong> NPPV,<br />
talvez a justificativa para essa não melhora <strong>da</strong> hipoxemia fosse aumento de consumo<br />
de oxigênio pelo miocárdio. Seria importante, também, que se fizesse a análise do<br />
índice PaO 2 /FiO 2 , uma vez que a PaO 2 terá uma influência direta <strong>da</strong> FiO 2 , embora, isto<br />
não tenha sido previsto no protocolo desta revisão.<br />
Observamos uma redução estatisticamente significante <strong>da</strong> FR nos<br />
pacientes que usaram NPPV comparado ao TP, CPAP comparado ao TP e NPPV bilevel<br />
comparado ao TP, mas não uma diferença entre CPAP e NPPV bi-level. Embora<br />
a redução tenha sido estatisticamente significante, em termos clínicos não é, uma vez<br />
que, em média, os pacientes continuavam taquipneicos. Apesar de essa diferença<br />
poder aumentar com o passar do tempo de uso <strong>da</strong> NPPV, como mostram os estudos<br />
de Take<strong>da</strong> et al (1997) e Take<strong>da</strong> et al (1998), que, mesmo sem terem avaliado a FR na<br />
primeira hora, mostraram uma diminuição progressiva entre a 6 ª e 24 ª hora de uso do<br />
CPAP em relação ao TP.<br />
Houve uma redução estatisticamente significante <strong>da</strong> FC nos<br />
pacientes que usaram NPPV comparativamente ao TP. Entretanto, na comparação<br />
CPAP versus TP os resultados só foram significativos e favoráveis ao CPAP após a<br />
resolução <strong>da</strong> heterogenei<strong>da</strong>de. Não observamos diferenças estatisticamente<br />
significantes entre NPPV bi-level comparativamente ao TP e CPAP comparado a NPPV<br />
bi-level em relação à FC após uma hora de intervenção. Embora alguns resultados<br />
sejam estatisticamente significantes, em termos clínicos não são, uma vez que, em<br />
média, os pacientes continuaram taquicárdicos. Entretanto, assim como a FR, a FC<br />
poderia mostrar diferenças mais significativas com o passar do tempo de uso <strong>da</strong> NPPV,<br />
como mostram os estudos de Take<strong>da</strong> et al (1997) e Take<strong>da</strong> et al (1998), que, mesmo
Discussão 90<br />
não tendo avaliado a FC na primeira hora, mostraram uma diminuição após 24 horas<br />
de uso do CPAP em relação ao TP.<br />
A NPPV passou a ser utiliza<strong>da</strong> nos departamento de emergência<br />
desde 1991 (Bersten et al, 1991), mas somente a partir de 2001 esta passou a ser uma<br />
prática mais comum, como demonstrado em diversos estudos subseqüentes (Levitt,<br />
2001; Kellyet al, 2002; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003; Park et al, 2004; L'Her et al,<br />
2004; Crane et al, 2004; Bellone et al, 2004; Bellone et al, 2005). Em nossa revisão, os<br />
pacientes tratados com NPPV no departamento de emergência apresentaram uma<br />
menor mortali<strong>da</strong>de (RR 0.66; 95%IC 0.45, 0.96) comparado aos pacientes tratados na<br />
UTI (RR 0.57; 95%IC 0.32, 1.03) (Figuras 77 e 78), embora esta diferença não seja<br />
estatísticamente significante. Há ain<strong>da</strong> estudos não aleatórios mostrando que pacientes<br />
trados com NPPV bi-level durante o transporte até o hospital apresentaram uma<br />
melhora mais rápi<strong>da</strong> <strong>da</strong> SaO 2 e <strong>da</strong> dispnéia em relação ao TP, mas não apresentaram<br />
diferenças quanto à mortali<strong>da</strong>de, freqüência de intubação ou tempo de permanência<br />
hospitalar. Aqueles tratados com CPAP parecem ter diminuí<strong>da</strong> a necessi<strong>da</strong>de de<br />
intubação (Craven et al, 2000; Kosowsky et al, 2001). Esses <strong>da</strong>dos nos aju<strong>da</strong>m a<br />
reduzir as incertezas na toma<strong>da</strong> de decisão no departamento de emergência ou<br />
durante o transporte do paciente para o hospital, uma vez que o uso precoce <strong>da</strong> NPPV<br />
, principalmente o CPAP, poderia reduzir a frequência de intubação e a mortali<strong>da</strong>de de<br />
pacientes com EPC. To<strong>da</strong>via a equipe deve estar adequa<strong>da</strong>mente treina<strong>da</strong> para<br />
identificar a situação, indicar e instalar a NPPV.<br />
Figura 77. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte no<br />
departamento de emergência com NPPV versus TP.
Discussão 91<br />
Figura 78. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte na<br />
uni<strong>da</strong>de de terapia intensiva com NPPV versus TP.<br />
O tempo gasto para instalar e monitorar o uso <strong>da</strong> NPPV tem sido<br />
questionado em alguns estudos, inclusive que profissional li<strong>da</strong>ria melhor com esse<br />
equipamento, mas ain<strong>da</strong> não há uma resposta conclusiva (Evans et al, 2001;<br />
Confalonieri et al, 1999; Kramer et al, 1995; Rosenberg, Goldstein, 1997). Contudo, em<br />
nossa revisão, não foi previsto analisarmos essas variáveis.<br />
Com o objetivo de tentar identificar os níveis pressóricos mais<br />
adequados para oferecer aos pacientes com edema pulmonar cardiogênico agudo,<br />
realizamos uma outra análise “post-hoc” e observamos que os estudos que utilizaram<br />
níveis pressóricos mais altos (IPAP >/=14 cmH 2 O com diferença entre IPAP e EPAP<br />
>/=8 cmH 2 O, e EPAP ou CPAP >/=10 cmH 2 O) apresentaram um menor risco relativo<br />
de morte (RR 0.53; 95%IC 0.28, 1.02) (Figura 79) e freqüência de intubação (RR 0.45;<br />
95%IC 0.15, 1.34) (Figura 80) quando utilizaram NPPV versus TP. Da mesma forma,<br />
quando níveis pressóricos mais baixos foram utilizados (IPAP
Discussão 92<br />
que, nos pacientes que usaram NPPV bi-level, a melhora <strong>da</strong> PAM na primeira hora<br />
também indicou sucesso, assim como uma i<strong>da</strong>de mais avança<strong>da</strong> (a maioria dos<br />
pacientes tinha entre 70 e 80 anos). Entretanto os estudos que demonstraram uma<br />
tendência ao sucesso nem sempre tinham parâmetros basais de hipercapnia ou<br />
acidose grave e, em geral, eram atendidos tanto na UTI como no DE e usaram tanto<br />
máscara nasal quanto facial. Diferentemente, em um estudo observacional prospectivo,<br />
os preditores de sucesso foram um baixo SAPS II (Simplified Acute Physiology Score),<br />
a admissão no departamento de emergência, eleva<strong>da</strong> PaCO 2 na admissão e melhora<br />
do índice PaO 2 /FiO 2 dentro <strong>da</strong> primeira hora de tratamento (Rodriguez et al, 2005).<br />
Figura 79. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte com<br />
IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP >/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP<br />
>/=10 cmH2O com NPPV versus TP.
Discussão 93<br />
Figura 80. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de freqüência de<br />
intubação endotraqueal com IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP<br />
>/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP >/=10 cmH2O com NPPV versus TP.<br />
Figura 81. Risco relativo de morte com IPAP
Discussão 94<br />
Figura 82. Risco relativo de freqüência de intubação endotraqueal com com IPAP
Discussão 95<br />
ventilados mecanicamente foi maior que o de 100 pacientes que utilizaram CPAP.<br />
Infelizmente, não foi possível analisar essa variável em nossa revisão.<br />
5.1 Limitações desta revisão sistemática<br />
O TP é algo que variou muito entre os estudos, do que se infere que<br />
diferentes drogas e doses possam influenciar no efeito do tratamento.<br />
Um outro viés pode estar relacionado à inclusão <strong>da</strong> amostra, uma<br />
vez que não é possível padronizar os critérios de inclusão e exclusão dos estudos, o<br />
que poderia levar a características basais não tão semelhantes.<br />
Uma vez que houve uma grande variação entre os estudos em<br />
relação aos critérios de intubação, é possível que isso possa ser um viés que influencie<br />
o desfecho freqüência de intubação.
6 CONCLUSÕES
Conclusões 97<br />
6.1 Implicações para a prática<br />
Há evidências suficientes para afirmar que a ventilação com pressão<br />
positiva não-invasiva associa<strong>da</strong> ao tratamento padrão é efetiva e segura para tratar<br />
edema pulmonar cardiogênico agudo, uma vez demonstra<strong>da</strong> a diminuição <strong>da</strong><br />
mortali<strong>da</strong>de, <strong>da</strong> freqüência de intubação, do tempo de permanência na uni<strong>da</strong>de de<br />
terapia intensiva, além <strong>da</strong> melhora mais rápi<strong>da</strong> dos sinais vitais, ser mais bem tolera<strong>da</strong><br />
e não aumentar a incidência de infarto agudo do miocárdio ou de efeitos adversos<br />
quando comparado ao tratamento padrão somente.<br />
No entanto o CPAP deve ser considerado como primeira opção na<br />
escolha <strong>da</strong> VPPNI, uma vez que até então a metanálise dos estudos com VPPNI bilevel<br />
não teve poder estatístico para definir sua <strong>efetivi<strong>da</strong>de</strong>.<br />
6.2 Implicações para pesquisa<br />
Mais estudos são necessários para reduzirmos as incertezas quanto<br />
ao tempo de internação hospitalar, mortali<strong>da</strong>de a longo prazo, nível pressórico mais<br />
adequado, momento certo para iniciar a terapia, custos, tempo gasto no manuseio e<br />
monitoração e indicação do profissional mais adequado para li<strong>da</strong>r com os<br />
equipamentos de NPPV.<br />
Outros estudos são necessários para eluci<strong>da</strong>r se o subgrupo de<br />
pacientes com EPCA e hipercapnia se beneficia mais quando utilizado um dos<br />
aparelhos (CPAP ou NPPV bi-level), se ocorre um alívio maior <strong>da</strong> sobrecarga <strong>da</strong><br />
musculatura <strong>da</strong> respiração com NPPV bi-level do que com o CPAP, e ain<strong>da</strong>, se um<br />
desses aparelhos é mais efetivo que o outro.<br />
Revisões sistemáticas do mesmo tema, mas com ênfase no alívio <strong>da</strong><br />
sobrecarga <strong>da</strong> musculatura <strong>da</strong> respiração e nos desfechos hemodinâmicos (pressão<br />
cardíaca transmural, “output” cardíaco, fração de ejeção, regurgitação valvar), também<br />
se fazem necessários para avaliarmos a repercussão <strong>da</strong> NPPV na função<br />
hemodinâmica, uma vez que, de acordo com a disfunção cardíaca, o efeito <strong>da</strong> pressão<br />
positiva pode ser diferente (Chad<strong>da</strong> et al, 2002; Bellone et al, 2002; Lenique et al, 1997;<br />
Baratz et al, 1992; Bradley, 1992).
7 ANEXOS
Anexos 97<br />
Anexo 1 – Ficha para coleta dos <strong>da</strong>dos<br />
Revisão Sistemática: Efetivi<strong>da</strong>de e segurança <strong>da</strong> NPPV no EPC<br />
AUTOR/ ANO DE PUBLICAÇÃO<br />
PERGUNTA<br />
MÉTODOS<br />
PARTICIPANTES<br />
Processo de<br />
randomização<br />
Alocação<br />
Mascaramento<br />
Duração<br />
Desenho do estudo<br />
Multicentrico<br />
ITT<br />
Consentimento<br />
informado<br />
N<br />
Local<br />
I<strong>da</strong>de<br />
Sexo<br />
Critério diagnóstico<br />
História<br />
Critério de<br />
exclusão<br />
OBS
Anexos 98<br />
INTERVENÇÕES<br />
Intervenção<br />
Nível de PEEP<br />
Nível de PS<br />
N<br />
Tempo<br />
Co-intervenção<br />
Grupo controle<br />
N<br />
OBS<br />
Mortali<strong>da</strong>de<br />
Freqüência de<br />
intubação<br />
Permanênica na<br />
UTI<br />
Permanência<br />
hospitalar<br />
Incidência de IAM<br />
Gases do<br />
sangue<br />
aterial<br />
PaO2<br />
PCO2<br />
pH<br />
Sinais<br />
vitais<br />
FR<br />
FC<br />
PA<br />
Falhas no<br />
tratamento<br />
Efeitos adversos<br />
Intolerância ao<br />
tratamento<br />
Per<strong>da</strong>s/ abandonos<br />
OBS
Anexos 99<br />
Anexo 2 – Características dos estudos excluídos<br />
Estudo<br />
Razão para exclusão<br />
Acosta 2000 Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Albert 2000 Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Andrade 1998 Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Antonelli 2001 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Barach 1938 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Baratz 1992 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Bellone 2002 Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Blomqvist 1991 Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Bollaert 2002 Estudo envolvendo outro tipo de suporte ventilatório (PAV).<br />
Bouquin 1998 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Bradley 2000 Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Brezins 1993 Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Brijker 1999 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Brochard 1998 Era apenas uma carta comentando o estudo de l’Her 2004.<br />
Carbone 2000 Era o mesmo estudo publicado em: Am J Respir Crit Care Med,<br />
168(1432-7) in 2003.<br />
Chad<strong>da</strong> 2002 Era um ECA, crossover, mas seus desfechos não encontraram<br />
critérios para inclusão nesta revisão.<br />
Crane 2002 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Craven 2000 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Cross 2000 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Cross 2003 Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Cydulka 2005 Era apenas uma carta comentando o estudo de Nava 2003.<br />
Domenighetti 2002 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Du Cailar 1975 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Eaton 2002 Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Evans 2001 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Fromm 1995 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Giacomini 2003 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Girou 2003 Não encontrou critérios para inclusão. Incluia pacientes com<br />
outras patologias de base.<br />
Guerra 2005 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Guntupalli 1984 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Gust 1998 Era apenas uma carta ao editor.<br />
Hao 2002<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Hess 2004 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Hilberg 1997 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Hipona 1996 Era apenas uma carta ao editor.<br />
Hoffman B 1999 Não era um ECA ou ECQA.
Anexos 100<br />
Hoffmann 1999 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Holt 1994<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Hotchkiss 1998 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Hughes 1999 Era apenas uma carta ao editor.<br />
Iapichino 2004 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Jackson 2000 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Jackson 2001 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Jackson R 2001 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Kallio 2003 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Keenan 2004 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Kelly 2001 Era apenas uma carta ao editor.<br />
Kiely 1998 Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão.<br />
Kindgen-Milles 2000 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Kosowsky 2000 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Kosowsky 2001 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Kramer 1995 Não encontrou critérios para inclusão<br />
L'Her 1998 Não era um ECA ou ECQA.<br />
L'Her E 1998 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Lal 1969<br />
Comparava apenas diferentes máscaras de oxigênio.<br />
Lapinsky 1994 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Lenique 1997 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Liesching T 2003 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Lo Coco 1997 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Mackay CA 2000 Continha apenas o resumo e não possuía <strong>da</strong>dos suficientes para<br />
ser incluído.<br />
Massaria 1976 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Meduri 1991 Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Mehta 2000 Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão.<br />
Mehta 2004 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Mehta 2005 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Minuto 2003 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Mollica 2001 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Moritz 2003 Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão.<br />
Murray 2002 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Murray 2003 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Na<strong>da</strong>r 2005 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Nava 2001 Era o mesmo estudo publicado por Nava 2003, incluído nesta<br />
revisão.<br />
Nava 2002 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Newberry 1995 Não era um ECA ou ECQA.<br />
Nikki 1982 Comparava CPAP com ventilação mecânica convencional.
Anexos 101<br />
Niranjan 1998<br />
Panacek 2002<br />
Pang 1998<br />
Park 2002<br />
Park 2005<br />
Perel 1983<br />
Philip-joet 1999<br />
Pollack 1996<br />
Poponick 1999<br />
Poulton 1936<br />
Rabatin 1999<br />
Rasanen J 1985<br />
Rizk 1982<br />
Roche 2003<br />
Rusterholtz 1999<br />
Sacchetti 2001<br />
Sachetti 1995<br />
Salvucci A 2001<br />
Sarullo 2004<br />
Severinghaus 2002<br />
Simonds 2000<br />
Sinuff 2000<br />
Somauroo 2000<br />
Sutton 2002<br />
Uy 2003<br />
Vaisanen 1987<br />
Valipour 2004<br />
Wer<strong>da</strong>n 1999<br />
Widger 2001<br />
Wood 1998<br />
Wright 2001<br />
Wysocki 1995<br />
Wysocki 1999<br />
Era apenas uma carta ao editor.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Era o mesmo estudo publicado por Park 2004, incluído nesta<br />
revisão.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Era apenas uma carta ao editor.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não encontrou critérios para inclusão.<br />
Era apenas uma carta ao editor.<br />
Comparava CPAP com ventilação mecânica convencional.<br />
Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Não era um ECA ou ECQA.<br />
Este estudo era com pacientes com insuficiência respiratória<br />
agu<strong>da</strong> e incluia um subgrupo de pacientes com edema pulmonar<br />
cardiogênico. Entretanto, embora o autor tenha sido contactado<br />
para enviar os <strong>da</strong>dos deste subgrupo separa<strong>da</strong>mente, não<br />
obtivemos resposta.<br />
Era apenas uma carta ao editor.<br />
Este estudo era com pacientes com insuficiência respiratória<br />
agu<strong>da</strong> e incluia um subgrupo de pacientes com edema pulmonar<br />
cardiogênico. Entretanto, embora o autor tenha sido contactado<br />
para enviar os <strong>da</strong>dos deste subgrupo separa<strong>da</strong>mente, não<br />
obtivemos resposta.<br />
Não era um ECA ou ECQA.
8 APÊNDICE
Apêndice<br />
Apêndice – Protocolo publicado na Cochrane Library<br />
Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or BiPAP) in cardiogenic<br />
pulmonary oedema<br />
[Protocol]<br />
FMR Vital, A Sen, AN Atallah, MTT Ladeira, BGDO Soares, KEA Burns, C Hawkes<br />
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4 Copyright © 2005<br />
The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI :<br />
10.1002/14651858.CD005351 This version first published online: 20 July 2005 in<br />
Issue 3, 2005 Date of Most Recent Substantive Amendment: 09 May 2005<br />
This record should be cited as: Vital FMR, Sen A, Atallah AN, Ladeira MTT, Soares<br />
BGDO, Burns KEA, Hawkes C. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or<br />
BiPAP) in cardiogenic pulmonary oedema. The Cochrane Database of Systematic<br />
Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005351. DOI: 10.1002/14651858.CD005351.<br />
Abstract<br />
This is the protocol for a review and there is no abstract. The objectives are as<br />
follows: The objective of this review is to determine the effectiveness and safety of<br />
NPPV compared to stan<strong>da</strong>rd medical therapy in adult patients with acute, or acute<br />
on chronic, cardiogenic pulmonary oedema with respect to mortality. As a<br />
secon<strong>da</strong>ry objective we will look at tracheal intubation rates, changes in blood<br />
gases and <strong>vital</strong> signs, hospital and intensive care unit (ICU) length of stay, effect of<br />
positive end-expiratory pressure (PEEP) levels, and bilevel NPPV vs CPAP, duration<br />
of therapy, treatment failure, complications, increase in frequence of acute<br />
myocardial infarction, compliance of patients in accepting the NPPV.<br />
Background<br />
Acute heart failure (AHF) is defined as the rapid onset of signs and symptoms<br />
secon<strong>da</strong>ry to abnormal cardiac function. Cardiac dysfunction can be related to<br />
systolic or diastolic dysfunction, to abnormalities in cardiac rhythm, or to pre-load<br />
and after-load mismatch. It is often life threatening and requires urgent treatment.<br />
AHF may occur with or without previous cardiac disease and can culminate in acute<br />
cardiogenic pulmonary oedema (ACPO), that is accompanied by severe respiratory<br />
distress, with crackles over the lung on ascultation, orthopnoea and O 2 saturation<br />
usually at
Apêndice<br />
failure of the cardiac pump causes increased back pressure on the pulmonary<br />
circulation leading to the extravasation of fluid. This fluid fills the alveoli, dilutes<br />
surfactant and neutralises its lubricating properties. The lungs become stiff and<br />
expansion difficult, compliance is decreased and the work of breathing is<br />
dramatically increased (Chad<strong>da</strong> 2002; Martínez 1995; Meyer 1998; Park 2001). As<br />
gravity causes most of the oedema fluid to collect at the lung bases in the upright<br />
patient, there is intrapulmonary shunting and ventilation-perfusion (V-Q)<br />
mismatching in these areas. This causes the typical radiological appearance of<br />
upper lobe blood diversion. The clinical effects of this are: hypoxaemia, increased<br />
work of breathing, anxiety and the concurrent sympathetic nervous system<br />
response - tachycardia, hypertension, peripheral vasoconstriction and diaphoresis<br />
(Allison 1991). The most common causes of ACPO are acute coronary syndromes<br />
(60-70% of patients with AHF), hypertensive crisis, dilated cardiomyopathy, acute<br />
arrhythmia, valvular regurgitation, severe aortic valve stenosis, acute severe<br />
myocarditis, cardiac tamponade and aortic dissection (ACC/AHA 1995; Gibelin<br />
2002; Nieminen 2005; SBC 2004).<br />
Most patients with ACPO can be treated with oxygen, diuretics, nitroglycerin,<br />
morphine sulfate, nitroprusside, dobutamine, dopamine, thrombolytic or urgent<br />
surgery (ACC/AHA 1995). However, some patients require endotracheal intubation<br />
and mechanical ventilation to survive. The object of mechanical ventilation is to<br />
increases pulmonary compliance and improve oxygenation by recruiting previously<br />
collapsed alveoli (ACC/AHA 1995; Levitt 2001). However, while lifesaving, invasive<br />
ventilation may lead to complications such as infection or injury to the trachea<br />
(Keenan 1997). Additionally, endotracheal intubation and mechanical ventilation<br />
may prolong intensive care unit or hospital stay because additional time may be<br />
necessary for weaning or for managing the complications of intubation (traumatic<br />
injury to the upper and lower airway and an increased risk of ventilator associated<br />
nosocomial infections) (Pang 1998). However to<strong>da</strong>y it is known the same objectives<br />
can be obtained in selected patients with the use of noninvasive positive pressure<br />
ventilation (NPPV). Systematic review about NPPV in patients with chronic<br />
obstructive pulmonary disease (COPD) showed significant decreases in mortality,<br />
intubation rates, complications associated with treatment and treatment failure. It<br />
also demonstrated a rapid improvement, within the first hour, in pH, PaCO 2 and<br />
respiratory rate and a reduction in length of hospital stay (Ram 2004).<br />
There are two main forms of NPPV: continuous positive airway pressure<br />
CPAP) and bi-level positive pressure ventilation ( Bi-level or BiPAP®- Respironics,<br />
Inc, Murrysville, PA). CPAP maintains positive pressure throughout the whole<br />
respiratory cycle preventing alveoli from collapsing at the end of expiration. Thus,<br />
less energy is used re-opening stiff alveoli. This leads to an increase in lung<br />
compliance, a decrease in threshold work, a decrease in preload and afterload<br />
(Allison 1991; Bersten 1991; Martínez 1995; Rasanen 1985). CPAP improves<br />
arterial blood oxygenation (PaO 2 ) by increasing the functional residual capacity of<br />
the lungs, improving gas exchange and reducing intrapulmonary shunt. By<br />
preserving spontaneous respiratory effort, high mean airway pressures are avoided<br />
and a lower mean intrathoracic pressure develops during inspiration. This prevents<br />
the adverse cardiovascular effects associated with high intrathoracic pressures; any<br />
secon<strong>da</strong>ry reduction in venous return is minimised and the risk of barotrauma is<br />
potentially removed (Covelli 1982; Kelly 1997). Relief of respiratory distress with<br />
CPAP has been associated with significant haemodynamic improvement and<br />
reversal of hypertension and tachycardia (Väisänen 1987). The Bi-level combines
Apêndice<br />
pressure support on inspiration (IPAP or PS) with a positive end expiratory pressure<br />
(EPAP or PEEP). This device would theoretically provide not only the benefits of<br />
CPAP, but also inspiratory assistance to reduce respiratory muscle activity (Mehta<br />
1997). CPAP and Bi-level NPPV require the use of a mask (nasal, oronasal or total)<br />
at the patient -ventilator interface (Chad<strong>da</strong> 2002; Keenan 1997). Complications<br />
associated with the use of NPPV include leaks that compromise ventilation, mask<br />
discomfort, skin breakdown, eye irritation, sinus congestion, oronasal drying and<br />
patient-ventilator dyssynchrony. Although gastric insufflation is a common<br />
complication of NPPV delivery, it is rarely of clinical significance. Pneumothoraces<br />
and pneumonias also can occur with NPPV administration but are less common than<br />
with invasive mechanical ventilation (AARC 1997). There has also been concern<br />
that NPPV may delay endotracheal intubation and mechanical ventilation resulting<br />
in a worse outcome (Wood 1998).<br />
Over the last 30 years there have been various reports in the literature about<br />
the effectiveness of NPPV therapy for patients with ACPO. Utilisation has however<br />
remained sporadic especially in many emergency departments. The reasons for this<br />
may include the need for constant patient supervision, the inexperience of staff in<br />
using the equipment, the lack of availability of the equipment and concerns about<br />
the potential adverse effects and complications of CPAP (Bersten 1991; Pang 1998).<br />
A randomised study showed that NPPV was effective in the treatment of ACPO; the<br />
findings showed an accelerated recovery of <strong>vital</strong> signs and arterial blood gases, and<br />
avoi<strong>da</strong>nce of intubation (Park 2001). The role of bi-level ventilation in ACPO<br />
remains controversial. Bi-level ventilation was associated with a more rapid<br />
recovery in respiratory and haemodynamic parameters compared with patients<br />
treated with CPAP (Lin 1991). However, Bi-level was associated with a higher rate<br />
of myocardial infarction in this and in another study (Mehta 1997). Mehta<br />
conducted a randomised controlled trial with a sample of 27 patients comparing<br />
CPAP with bi-level. The study was prematurely terminated due to an increased<br />
incidence of myocardial infarction in the BiPAP group. The interim analysis found no<br />
difference in hospital mortality (one death in the NIV group, two deaths in the CPAP<br />
group) or need for intubation (one in each group). Comparison of the two groups at<br />
entry showed that more patients with chest pain were entered into the BiPAP<br />
group, raising the possibility of entry mismatch as an explanation for the higher<br />
number of myocardial infarctions in the BiPAP treated group (Mehta 1997).<br />
In spite of the potential advantages of NPPV for managing acute cardiogenic<br />
pulmonary oedema, there appears to be a lack of high quality clinical evidence to<br />
support these interventions. The purpose of this review is to establish the existing<br />
evidence base for the use of NPPV for ACPO by reviewing high quality clinical<br />
studies, to make pratice recommen<strong>da</strong>tions based on the available evidence and to<br />
propose areas for future research.<br />
Objectives<br />
The objective of this review is to determine the effectiveness and safety of<br />
NPPV compared to stan<strong>da</strong>rd medical therapy in adult patients with acute, or acute<br />
on chronic, cardiogenic pulmonary oedema with respect to mortality. As a<br />
secon<strong>da</strong>ry objective we will look at tracheal intubation rates, changes in blood<br />
gases and <strong>vital</strong> signs, hospital and intensive care unit (ICU) length of stay, effect of<br />
positive end-expiratory pressure (PEEP) levels, and bilevel NPPV vs CPAP, duration
Apêndice<br />
of therapy, treatment failure, complications, increase in frequence of acute<br />
myocardial infarction, compliance of patients in accepting the NPPV.<br />
Criteria for considering studies for this review<br />
Types of studies<br />
Studies will only be included if they are randomised controlled trials (RCT) or<br />
quasi-randomised controlled trials (QRCT) with or without blinding (although<br />
blinding seems unlikely to be feasible). QRCT are those studies in which the<br />
allocation procedure is unlikely to be adequately concealed, such as coin flips, oddeven<br />
numbers or according to patient social security numbers, <strong>da</strong>ys of the week or<br />
medical record numbers.<br />
Types of participants<br />
Only studies of adult subjects with acute or acute on chronic cardiogenic<br />
pulmonary oedema will be included in this review. All subjects must have the<br />
diagnosis of cardiogenic pulmonary oedema using internationally accepted criteria<br />
such as those by the American Heart Association (ACC/AHA 1995) or European<br />
Society of Cardiology (Nieminen 2005).<br />
The diagnosis of AHF is based on the symptoms and clinical findings such as:<br />
dyspnoea, shortness of breath (dry cough, sometimes with frothy sputum), pallor<br />
or even cyanosis, cold clammy skin, and normal or elevated blood pressure. Fine<br />
rales are usually audible over the lung fields. This should be supported by<br />
appropriate investigations such as ECG, chest X-ray (to show pulmonary<br />
congestion/oedema), biomarkers, and Doppler-echocardiography.<br />
Trials where subjects have a primary diagnosis of pneumonia, or other<br />
underlying pathologies, and weaning studies will not be considered for inclusion in<br />
this review.<br />
Types of intervention<br />
Intervention: stan<strong>da</strong>rd medical care (SMC) (ACC/AHA 1995) for the<br />
management of cardiogenic pulmonary oedema plus NPPV (CPAP or Bi-level)<br />
applied through a nasal or facemask.<br />
The control group may include any form of stan<strong>da</strong>rd therapy for the<br />
management of cardiogenic pulmonary oedema, but which does not involve NPPV<br />
or any other kind of ventilatory support .<br />
Types of outcome measures<br />
Primary outcome measure:<br />
• Hospital mortality.<br />
Secon<strong>da</strong>ry outcome measures:
Apêndice<br />
• Length of Intensive Care Unit (ICU) stay.<br />
• Hospital length of stay.<br />
• Arterial blood gases (PaCO 2 , PaO 2 ) and pH one-hour post intervention.<br />
• Vital signs: respiratory rate, heart rate, blood pressure one-hour post<br />
intervention.<br />
• PEEP levels, PS levels and bilevel NPPV vs CPAP.<br />
• Duration of therapy.<br />
• Tracheal intubation rate.<br />
• Treatment failure (the combination of mortality and/or intubation and/or<br />
intolerance to theallocated treatment).<br />
• Complications (fistulae, pneumothorax, bleeding, hospital infection,<br />
important leaks, mask discomfort, skin breakdown, eye irritation, sinus<br />
congestion, oronasal drying, gastric insufflation and patient-ventilator<br />
dyssynchrony).<br />
• Incidence of acute myocardial infarction.<br />
• Compliance of patients with NPPV.<br />
Search strategy for identification of studies<br />
See: Heart Group search strategy<br />
1. Electronic <strong>da</strong>tabases: We will search the following <strong>da</strong>tabases: the Cochrane<br />
Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) on The Cochrane Library, MEDLINE<br />
(1966 to present), EMBASE (1980 to present), CINAHL (1982 to present) and<br />
LILACS (1982 to present). The search strategy for CENTRAL is detailed below. This<br />
will be combined with a highly sensitive search strategy for identifying RCTs for<br />
MEDLINE (Dickersin 1994) and EMBASE (Lefebvre 1996).<br />
Search strategy for CENTRAL (Terms in capitals are exploded MeSH terms<br />
and those in lower case are text word searches.):<br />
#1 HEART FAILURE CONGESTIVE<br />
#2 MYOCARDIAL INFARCTION<br />
#3 (cardiogenic near edema)<br />
#4 (cardiogenic near oedema)<br />
#5 (pulmonary near edema)<br />
#6 (pulmonary near oedema)<br />
#7 (cardiac next failure)<br />
#8 (heart next failure)<br />
#9 (cardiac next insufficiency)<br />
#10 (heart next insufficiency)<br />
#11 (left next ventricular next insufficiency)<br />
#12 (left next ventricular next dysfunction)<br />
#13 (wet near lung)<br />
#14 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or<br />
#13)<br />
#15 RESPIRATION ARTIFICIAL<br />
#16 VENTILATORS MECHANICAL<br />
#17 (mechanical next ventilation)<br />
#18 (artificial next ventilation)<br />
#19 (assisted next ventilation)<br />
#20 (artificial next respiration)
Apêndice<br />
#21 (positive next pressure next ventilation)<br />
#22 (pulmonary next ventilat*)<br />
#23 respirator or respirators<br />
#24 (non next invasive next ventilation)<br />
#25 (noninvasive next ventilation)<br />
#26 (non-invasive next ventilation)<br />
#27 (pressure next support next ventilation)<br />
#28 (inspiratory next positive next pressure next ventilation)<br />
#29 (positive next end next expiratory next pressure)<br />
#30 (bi-level next positive next airway next pressure)<br />
#31 (bilevel next positive next airway next pressure)<br />
#32 bipap<br />
#33 nippv<br />
#34 nppv<br />
#35 niv<br />
#36 niav<br />
#37 cpap<br />
#38 aprv<br />
#39 ippb<br />
#40 ippv<br />
#41 peep<br />
#42 (mask next ventilation)<br />
#43 (#15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22 or #23 or #24 or<br />
#25 )<br />
#44 (#26 or #27 or #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33 or #34 or #35 or<br />
#36 )<br />
#45 (#37 or #38 or #39 or #40 or #41 or #42)<br />
#46 (#43 or #44 or #45)<br />
#47 (#46 and #14)<br />
2. Reference cross-checking: We will check the reference lists of retrieved articles<br />
to check for other related published and unpublished studies.<br />
3. Personal communication: In addition, authors of included RCTs, members of the<br />
Cochrane Heart Group, experts in this field and manufacturers of ventilators will be<br />
contacted for information pertaining to published and unpublished materials.<br />
4. Language: No language restrictions will be applied.<br />
Methods of the review<br />
The recommen<strong>da</strong>tions of the Cochrane Handbook will be followed (Alderson<br />
2004).<br />
Two authors (Vital and Sen) will independently select trials found with the<br />
search strategy, extract the <strong>da</strong>ta, assess trial quality, and analyse the results. In<br />
case of disagreements, a third author (Atallah) will be consulted. If a consensus<br />
cannot be reached, the trial's author will be approched to resolve the issue. Until<br />
then the <strong>da</strong>ta will not be included in the review.
Apêndice<br />
Selection of studies and <strong>da</strong>ta extraction<br />
Authors will screen the title and abstracts of publications obtained by the<br />
search strategy. Unpublished <strong>da</strong>ta will be requested from the primary authors<br />
when necessary. A stan<strong>da</strong>rd form will be used to extract the following <strong>da</strong>ta:<br />
characteristics of the study (design, methods of randomisation, withdrawals /<br />
dropouts); participants (age, gender); intervention (type of NPPV, timing and<br />
duration of therapy, co-interventions); control (agent and dose); outcomes (types<br />
of outcome measures, timing of outcomes, adverse events); and results. This <strong>da</strong>ta<br />
will then be entered into Review Manager 4.2.7 (RevMan 2003) by a third party<br />
who will also identify and resolve discrepancies in the <strong>da</strong>ta extraction forms.<br />
Study quality grading<br />
Methodological quality of the included trials will be assessed with particular<br />
emphasis on allocation concealment, intention-to-treat analysis and loss to followup<br />
(Schulz 1995). We will also consider obtaining informed consent from<br />
participants as a quality criteria.<br />
1. Allocation Concealment:<br />
A. Adequate - Randomisation method described such that it would not allow<br />
investigator/participant to know or influence intervention group before eligible<br />
participant entered in the study.<br />
B. Unclear - Randomisation stated but no information on method used available.<br />
C. Inadequate - Method of randomisation used such as alternate medical record<br />
numbers or unsealed envelopes; any information in the study that indicated that<br />
investigators or participants could influence intervention group.<br />
D. Not done.<br />
2. Intention-to-treat analysis:<br />
Yes - Specifically reported by authors that intention-to-treat analysis was<br />
undertaken and this to be confirmed on study assessment.<br />
No - Not reported and lack of intention-to-treat analysis confirmed on study<br />
assessment. (Patients who were randomised were not included in the analysis<br />
because they did not receive the study intervention, they withdrew from the study<br />
or were not included because of protocol violation).<br />
Not stated.<br />
3. Completeness to follow-up:<br />
Percentage of participants excluded/lost to follow-up.<br />
Statistical analysis<br />
Data from all trials will be analysed using RevMan 4.2.7(RevMan 2003).<br />
We will pool continuous variables (such as measurement of blood gases, <strong>vital</strong><br />
signs) using the weighted mean difference (WMD) or stan<strong>da</strong>rdized mean difference<br />
(SMD - using a scoring system) with 95% confidence intervals (95%CI).
Apêndice<br />
We will pool dichotomous variables using relative risk (RR) with 95%CIs. The<br />
number needed to treat (NNT) will be calculated for statistically significant results.<br />
Data will be pooled using the random effects model. A fixed effects model will<br />
also be used to ensure robustness of the model chosen.<br />
Heterogeneity<br />
Heterogeneity among pooled estimates will be tested using the I 2 . A p-<br />
value of
Apêndice<br />
• Department of Internal and Therapeutic Medicine, Universi<strong>da</strong>de<br />
Federal de São Paulo BRAZIL<br />
• Brazilian Cochrane Centre BRAZIL<br />
Cover Sheet<br />
Title<br />
Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or BiPAP) in cardiogenic<br />
pulmonary oedema<br />
Author(s) Vital FMR, Sen A, Atallah AN, Ladeira MTT, Soares BGDO, Burns KEA,<br />
Hawkes C<br />
Contribution of author(s)<br />
Flávia Vital has done the protocol conceiving, designing, coordinating and<br />
writing and will do the following tasks: selection of studies, quality evaluation,<br />
extraction and <strong>da</strong>ta analysis, final report and completion of the Cochrane<br />
publication.<br />
Ayan Sen has done the protocol writing and will do the following tasks:<br />
selection of studies, quality evaluation, extraction and <strong>da</strong>ta analysis.<br />
Álvaro Atallah has done the protocol writing and will do the following tasks:<br />
selection of studies, <strong>da</strong>ta analysis, final report and completion of the Cochrane<br />
publication. Expertise advice.<br />
Mag<strong>da</strong>line Ladeira has done the protocol writing and will do the following<br />
tasks: selection of studies, quality evaluation, and completion of the Cochrane<br />
publication.<br />
Bernardo Soares has done the protocol writing and will do the following<br />
tasks: selection of studies, <strong>da</strong>ta analysis, final report and completion of the<br />
Cochrane publication. Expertise advice.<br />
Karen Burns has done the protocol writing and will do the following tasks:<br />
undertaking searches, screening search results organising retrieval of papers,<br />
writing to authors of papers for additional information, providing additional <strong>da</strong>ta<br />
about papers and obtaining and screening <strong>da</strong>ta on unpublished studies.<br />
Claire Hawkes will do the following tasks: undertaking searches, screening<br />
search results organising retrieval of papers, writing to authors of papers for<br />
additional information, providing additional <strong>da</strong>ta about papers and obtaining and<br />
screening <strong>da</strong>ta on unpublished studies.<br />
Issue protocol first published 2005 Issue 3<br />
Date of most recent amendment May 24, 2005<br />
Date of most recent SUBSTANTIVE amendment May 9, 2005
Apêndice<br />
Review expected to be published in Issue 3, 2005<br />
Contact address Ms Flávia Vital Post-graduation student<br />
Brazilian Cochrane Centre - Universi<strong>da</strong>de Federal de São Paulo<br />
Av. Getúlio Vargas 409, apart. 202 – Muriaé - Minas Gerais – BRAZIL. 36880-000<br />
flavia_<strong>vital</strong>2000@yahoo.com phone: 55 32 3728 2241. fax: 55 11 5575 2970<br />
DOI 10.1002/14651858.CD005351<br />
Cochrane Library number CD005351<br />
Editorial group Cochrane Heart Group<br />
Editorial group code HM-VASC<br />
References<br />
Additional references<br />
AARC 1997<br />
The American Association for Respiratory Care. Consensus Statement Noninvasive<br />
Positive Pressure Ventilation. Respiratory Care 1997;42(4):362-9.<br />
ACC/AHA 1995<br />
American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice<br />
Guidelines. Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Journal<br />
of the American College of Cardiology 1995;26(5):1376-98.<br />
AHA 2005<br />
American Heart Association. [Heart and Stroke Statistics]. Available online at<br />
http://www.americanheart.org. [Accessed 13.02.2005] 2005.<br />
Alderson 2004<br />
Alderson P, Green S, Higgins JPT. Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.2 (up<strong>da</strong>te<br />
March 2004). http://www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm.<br />
Chichester: John Wiley and sons, 2004.<br />
Allison 1991<br />
Allison RC. Initial treatment of pulmonary edema: a physiological approach.<br />
American Journal of Medical Sciences 1991;302(6):385-91.<br />
Bersten 1991<br />
Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJ. Treatment of severe<br />
cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered<br />
by face mask. The New England Journal of Medicine 1991;325(26):1825-30.<br />
Chad<strong>da</strong> 2002<br />
Chad<strong>da</strong> K, Annane D, Hart N, Gadjd P, Raphaël JC, Lofaso F. Cardiac and<br />
respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive<br />
ventilation in acute cardiac pulmonary edema. Critical Care Medicine<br />
2002;30(11):2457-61.
Apêndice<br />
Covelli 1982<br />
Covelli HD, Weled BJ, Beekman JF. Efficacy of continuous positive airway pressure<br />
administered by facemask. Chest 1982;81:147-50.<br />
Dickersin 1994<br />
Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic<br />
reviews. BMJ<br />
1994;309:1286-91.<br />
Egger 1997<br />
Egger M, Smith GD, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by<br />
simple, graph test. BMJ 1997;315:629-34.<br />
Gehlbach 2004<br />
Gehlbach BK, Geppert E. The pulmonary manifestations of left heart failure. Chest<br />
2004;125:669-82.<br />
Gibelin 2002<br />
Gibelin P. Acute cardiogenic pulmonary edema and its treatment [Oedeme aigu<br />
pulmonaire<br />
cardiogenique et son traitement]. Revue du Praticien 2002;52(15):1655-8.<br />
Keenan 1997<br />
Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect<br />
of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with<br />
acute respiratory failure: a meta-analysis. Critical Care Medicine<br />
1997;25(10):1685-92.<br />
Kelly 1997<br />
Kelly AM, Georgakas C, Bau S, Rosengarten P. Experience with the use of<br />
continuous positive<br />
airway pressure (CPAP) therapy in the emergency management of acute severe<br />
cardiogenic pulmonary oedema. Australia & New Zealand Journal of Medicine<br />
1997;27(3):319-22.<br />
Lefebvre 1996<br />
Lefebvre C, McDonald S. Development of a sensitive search strategy for reports of<br />
randomized controlled trials in EMBASE. Fourth International Cochrane Colloquium,<br />
Adelaide, Australia. 1996.<br />
Levitt 2001<br />
Levitt MA. A prospective, randomized trial of BiPAP in severe acute congestive heart<br />
failure. Journal of Emergency Medicine 2001;21(4):363-9.<br />
Lin 1991<br />
Lin M, Chiang HT. The efficacy of early continuous positive airway pressure in<br />
patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Journal of the Formosan Medical<br />
Association 1991;90(8):736-43.<br />
Martínez 1995
Apêndice<br />
Martínez AS, Muñoz VD, Lisboa CB, Jalil JM, Godoy IJ, Moreno RB, et al. Non<br />
invasive intermittent mechanical ventilation in the treatment of chronic severe<br />
cardiac failure. Revista Medica de Chile 1995;123:1467-75.<br />
Mehta 1997<br />
Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona RA, Connolly EM, Cimini DM, et al.<br />
Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure<br />
in acute pulmonary edema. Critical Care Medicine 1997;25(4):620-28.<br />
Meyer 1998<br />
The Cochrane Database of Systematic Reviews Meyer EC, Lorenzi Filho G, Schttino<br />
PP, Carvalho RR. Noninvasive ventilation in the severe congestive heart failure<br />
patient. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1998;8(3):420-7.<br />
Nieminen 2005<br />
Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Dexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al.<br />
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart<br />
failure: The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of<br />
Cardiology. European Heart Journal 2005;26(4):384-416.<br />
Pang 1998<br />
Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure airway<br />
support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema:<br />
a systematic review. Chest 1998;114(4):1185-92.<br />
Park 2001<br />
Park M, Lorenzi-Filho G, Feltrim MI, Viecili PRN, Sangean MC, Volpe M, et al.<br />
Oxygen therapy, continuous positive airway pressure, or noninvasive bilevel<br />
positive pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary<br />
edema. Arquivos Brasilieros de Cardiologia 2001;76 (3):221-30.<br />
Ram 2004<br />
Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure<br />
ventilation for<br />
treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive<br />
pulmonary disease. In: The Cochrane Database of Systmatic Reviews, 3, 2004.<br />
Chichester: John Wiley and sons. 10.1002/14651858.CD004104<br />
Rasanen 1985<br />
Rasanen J, Heikkila J, Downs J, Nikki P, Vaisanen I, Viitanen A. Continuous positive<br />
airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. The American<br />
Journal of Cardiology 1985;55:296-300.<br />
RevMan 2003<br />
Review Manager (RevMan). 4.2 for Windows Edition. Oxford, England: The<br />
Cochrane Collaboration, 2003.<br />
SBC 2004<br />
Brasilian Society of Cardiology [Socia<strong>da</strong>de Brasiliera de Cardiologia]. Latin-<br />
American guideline for the evaluation and management of descompensed heart<br />
failure [I Diretriz Latino-Americana para Avaliação e Conduta na Insuficiência<br />
Cardíaca Descompensa<strong>da</strong>]. Available online at
Apêndice<br />
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2004/I_Dir_Latino_Americ_Ins_Cardiaca.asp<br />
Accessed 2 13 2005] 2004.<br />
Schulz 1995<br />
Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias.<br />
Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects<br />
in controlled trials. JAMA 1995;273(5):408-12.<br />
Väisänen 1987<br />
Väisänen IT, Räsänen J. Continuous positive airway pressure and supplemental<br />
oxygen in the treatment of cardiogenic pulmonary edema. Chest 1987;92(3):481-<br />
5.<br />
Wood 1998<br />
Wood KA, Lewis L, Von Harz B, Kollef MH. The use of noninvasive positive pressure<br />
ventilation in the emergency department: results of a randomized clinical trial.<br />
Chest 1998;113(5):1339-46.
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas 116<br />
1. Allison RC. Initial treatment of pulmonary edema: a physiological approach. Am J<br />
Med Sci 1991;302:385-391.<br />
2. American Heart Association [online]. Heart and Stroke Statistics. [Accessed<br />
February 13, 2005]. Available at: http://www.americanheart.org<br />
3. Alderson P, Green S, Higgins JPT. Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.2<br />
(up<strong>da</strong>te March 2004). http://www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm.<br />
Chichester: John Wiley and sons, 2004.<br />
4. Bach JR, Brougher P, Hess DR, Hill NS, Kacmarek RM, Kreimer D, et al.<br />
Consensus Statement Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Respir Care<br />
1997;2:365-369.<br />
5. Baratz DM, Westbrook PR, Shah PK, Mohsenifar Z. Effect of nasal continuous<br />
positive airway pressure on cardiac output and oxygen delivery in patients with<br />
congestive heart failure. Chest 1992;102:1397-1401.<br />
6. Becker HF, Polo O, McNamara SG, Berthon-Jones M, Sullivan CE. Effect of<br />
different levels of hyperoxia on breathing in health subjects. J Appl Physiol<br />
1996;81:1683-1690.<br />
7. Bellone A, Barbieri A, Ricci C, Iori E. Donateo M. Massobrio M, et al. Acute<br />
effects of non-invasive ventilatory support on functional mitral regurgitation in patients<br />
with exacerbation of congestive heart failure. Intensive Care Med 2002;28:1348-1350.<br />
8. Bellone A, Monari A, Cortellaro F, Vetorello M, Arlati S, Coen D. Myocardial<br />
infarction rate in acute pulmonary edema: noninvasive support ventilation versus<br />
continuous positive airway pressure. Crit Care Med 2004; 32:1860-5.<br />
9. Bellone A, Vettorelo M, Monari A, Cortellaro F, Coen D. Noninvasive pressure<br />
support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic<br />
pulmonary edema. Intensive Care Med 2005;31:807-811.<br />
10. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJ. Treatment of<br />
severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure<br />
delivered by face mask. N Engl J Med 1991;325:1825-1830.<br />
11. Bradley TD. Continuous positive airway pressure for congestive heart failure.<br />
CMAJ 2000;162:535-536.
Referências Bibliográficas 117<br />
12. Castro AA, Clark OAC, Atallah NA. Optimal search strategy for clinical trials in<br />
the Latin American and Caribbean Health Science Literature Database (LILACS<br />
<strong>da</strong>tabase): Up<strong>da</strong>te. Rev Paul Med 1999;117(3):138-139.<br />
13. Chad<strong>da</strong> K, Annane D, Hart N, Gadjd P, Raphaël JC, Lofaso F. Cardiac and<br />
respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in<br />
acute cardiac pulmonary edema. Crit Care Med 2002;30:2457-2461.<br />
14. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley E, Meduri GU. Acute<br />
respiratory failure inpatients with severe community acquired pneumonia. A prospective<br />
randomized evaluation of non-invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999;<br />
160: 1585-1591.<br />
15. Coppage L, Jolles H, Henry DA. Imaging of the chest in the intensive care<br />
setting. In: Grenvik A, Ayres S, Holbrook P, Shoemaker W. Textbook of Critical Care.<br />
4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p.337-9.<br />
16. Covelli HD, Weled BJ, Beekman JF. Efficacy of continuous positive airway<br />
pressure administrated by facemask. Chest. 1982;81:147-150.<br />
17. Crane SD, Elliott MW, Gilligan P, Richards K, Gray AJ. Randomized controlled<br />
comparison of continuous positive airway pressure, bi-level non-invasive ventilation,<br />
and stan<strong>da</strong>rd treatment in emergency department patients with acute cardiogenic<br />
pulmonary edema. Emerg Med J 2004;21:155-161.<br />
18. Craven RA, Singletary N, Bosken L, Sewell E, Payne M, Lipsey R. Use of bi-level<br />
positive airway pressure in out-of-hospital patients. Acad Emerg Med 2000;7:1065-<br />
1068.<br />
19. Delclaux C, L'Her E, Alberti C, Mancebo J, Abroug F, Conti G, et al. Treatment of<br />
acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive<br />
airway pressure delivery by a face mask. JAMA 2000;284:2352-2360.<br />
20. Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic<br />
reviews. BMJ 1994;309:1286-1291.<br />
21. Egger M, Smith GD, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by<br />
simple, graph test. BMJ 1997;315:629-634.<br />
22. Evans TW, Albert RK, Angus DC, Bion JF, Chiche J, Epstein SK, et al.<br />
International Consensus conferences in intensive care medicine: noninvasive positive
Referências Bibliográficas 118<br />
pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med<br />
2001;163:283-291.<br />
23. Gerra JF. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Med<br />
Clin (Barc). 2005;124:142-143.<br />
24. Gehlbach BK, Geppert E. The pulmonary manifestations of left heart failure.<br />
Chest 2004;125:669-682.<br />
25. Gibelin P. Oedeme aigu pulmonaire cardiogenique et son traitement. [Acute<br />
cardiogenic pulmonary edema and its treatment]. Rev Pra. 2002;52:1655-1658.<br />
26. Gust R, Bohrer H. Changes in cardiac output do not explain the higher rate of<br />
myocardial infarction associated with the use of bi-level compared with continuous<br />
positive airway pressure [letter]. Crit Care Med 1998;26(2):415-6.<br />
27. Hess RD. The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care<br />
of patients in acute respiratory failure: a systematic review of the literature. Respir Care<br />
2004;49:810-829.<br />
28. Holt AW, Bersten AD, Fuller S, Piper RK , Worthley LI, Vedig AE. Intensive care<br />
costing methodology: cost benefit analysis of mask continuous positive airway pressure<br />
for severe cardiogenic pulmonary edema. Anaesth Intensive Care 1994;22:170-174.<br />
29. Hoffmann B, Welte T. The use of noninvasive pressure support ventilation for<br />
severe respiratory insufficiency due to pulmonary oedema. Intensive Care Med<br />
1999;25(1):15-20.<br />
30. Iscoe S, Fisher J A. Hyperoxia-induced hypocapnia: An underappreciated risk.<br />
Chest 2005;128:430-433.<br />
31. Ja<strong>da</strong>d AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouin C, Fuentes M, et al.<br />
Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ<br />
2000;320:537-540.<br />
32. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ.<br />
Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with<br />
acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997;25:1685-1692.<br />
33. Kelly AM, Georgakas C, Bau S, Rosengarten P. Experience with the use of<br />
continuous positive airway pressure (CPAP) therapy in the emergency management of<br />
acute severe cardiogenic pulmonary edema. Aust N Z J Med 1997;27:319-322.
Referências Bibliográficas 119<br />
34. Kelly CA, Newby DE, McDonagh TA, MacKay TW, Barr J, Boon NA, et al.<br />
Randomised controlled trial of continuous positive airway pressure and stan<strong>da</strong>rd oxygen<br />
therapy in acute pulmonary edema. Eur Heart J 2002;23:1379-1386.<br />
35. Kosowsky JM, Stephanides SL, Branson RD, Sayre MR. Prehospital use of<br />
continuous positive airway pressure (CPAP) for presumed pulmonary edema: a<br />
preliminary case series. Prehosp Emerg Care 2001;5:190-196.<br />
36. Kramer N, Thomaas JM, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective<br />
trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir<br />
Crit Care Med 1995;151:1799-806.<br />
37. Lefebvre C, McDonald S. Development of a sensitive search strategy for reports<br />
of randomized controlled trials in EMBASE. In: Fourth International Cochrane<br />
Colloquium, Adelaide, Australia. 1996.<br />
38. L'Her E, Duquesne F, Paris A, Bouquin V. Kaba L. Renault A, et al.<br />
Spontaneous positive end-expiratory pressure ventilation in elderly patients with<br />
cardiogenic pulmonary edema. Presse Med 1998;27:1089-1094.<br />
39. L'Her E, Duquesne F, Girou E, Rosiere XD,Le Conte P, Renault S, et al.<br />
Noninvasive continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonary<br />
edema patients. Intensive Care Med 2004;30:882-888.<br />
40. Lenique F, Habis M, Lofaso F, Dubois-Randé J, Harf A, Brochard L. Ventilatory<br />
and hemodynamic effects of continuous positive airway pressure in left heart failure. Am<br />
J Respir Crit Care Med 1997; 155: 500-505.<br />
41. Levitt MA. A prospective, randomized trial of BiPAP in severe acute congestive<br />
heart failure. J Emerg Med 2001;21:363-369.<br />
42. Liesching TN, Cromier K, Nelson D, Short K, Sucov A, Hill NS. Bi-level<br />
noninvasive ventilation vs continuous positive airway pressure to treat acute pulmonary<br />
edema [abstract]. In: American Thoracic Society 99th International Conference -<br />
Seattle, USA. Vol. 167 (Suppl 7). 2003:27 Poster 714.<br />
43. Lin M, Chiang HT. The efficacy of early continuous positive airway pressure in<br />
patients with acute cardiogenic pulmonary edema. J Formos Med Assoc 1991; 90:736-<br />
743.
Referências Bibliográficas 120<br />
44. Lin M, Yang Y, Chiang H, Chang M, Chiang BN, Cheitlin MD. Reappraisal of<br />
continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema.<br />
Chest 1995;107:1379-1386.<br />
45. Martínez AS, Muñoz VD, Lisboa CB, Jalil JM, Godoy IJ, Moreno RB, et al. Non<br />
invasive intermittent mechanical ventilation in the treatment of chronic severe cardiac<br />
failure. Rev Med Chile 1995;123:1467-1475.<br />
46. Masip J, Betbesé AJ, Paéz J, Vecilla F, Cañizares R, Padró J, et al. Non-invasive<br />
pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic<br />
pulmonary edema: a randomized trial. Lancet 2000;356:2126-2132.<br />
47. McKibbon KA, Wilczynski NL, Haynes RB. What do evidence-based secon<strong>da</strong>ry<br />
journals tell us about the publication of clinically important article in primary healthcare<br />
journals? BMC Med 2004;2:3.<br />
48. Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona RA, Connolly EM, Cimini DM, et al.<br />
Randomized, prospective trial of bi-level versus continuous positive airway pressure in<br />
acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997;25:620-628.<br />
49. Meyer EC, Lorenzi Filho G, Schttino PP, Carvalho RR. Noninvasive ventilation in<br />
the severe congestive heart failure patient. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo<br />
1998;8:420-427.<br />
50. Murray S. Bi-level positive airway pressure (BiPAP) and acute cardiogenic<br />
pulmonary oedema (ACPO) in the emergency department. Aust Crit Care 2002;15:51-<br />
63.<br />
51. Na<strong>da</strong>r S, Prasad N, Taylor RS, Lip GYH. Positive pressure ventilation in the<br />
management of acute and chronic cardiaca failure: A systematic review and metaanalysis.<br />
Int J Cardio. 2005;99:171-185.<br />
52. Nava S, Carbone G, DiBattista N, Bellone A, Baiardi P, Cosentini R, et al.<br />
Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med<br />
2003;168:1432-1437.<br />
53. Newberry DL. Noninvasive bi-level positive pressure ventilation in severe acute<br />
pulmonary edema. Am J Emerg Med 1995;13:479-82.<br />
54. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G et al.<br />
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart
Referências Bibliográficas 121<br />
failure: The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.<br />
Eur Heart J 2005;26:384-416.<br />
55. Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure<br />
airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary<br />
edema: a systematic review. Chest 1998;114:1185-1192.<br />
56. Park M, Lorenzi-Filho G, Feltrim MI, Viecili PRN, Sangean MC, VolpeM, et al.<br />
Oxygen therapy, continuous positive airway pressure, or noninvasive bi-level positive<br />
pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. Arq Bras<br />
Cardiol 2001;76:221-230.<br />
57. Park M, Sangean MC, Volpe MS, Feltrim MIZ, Nozawa E, Leite PF, et al.<br />
Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure by face<br />
mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med 2004;32:2407-2415.<br />
58. Philip-Joet FF, Paganelli FFF, Dutau HL. Hemodynamic effects of bi-level nasal<br />
positive airway pressure ventilation in patients with heart failure. Respiration<br />
1999;66:136-43.<br />
59. Rajappa M, Shama A. Biomarkers of cadiac injury: an up<strong>da</strong>te. Angilogy<br />
2005;56(6):677-691.<br />
60. Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure<br />
ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive<br />
pulmonary disease. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2004.<br />
61. Räsänen J, Heikkilä J, Downs J, Nikki P, Väisänen I, Viitanen A. Continuous<br />
positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Am J<br />
Cardiol 1985;55:296-300.<br />
62. Remme WJ, Cleland JGF, Dargie H, Erdmann R, Ferrari J, Kjekshus M, et al.<br />
The treatment of heart failure. The task force of the Working Group on heart failure of<br />
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997;18:736-753.<br />
63. Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 4.2 for Windows.<br />
Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2003.<br />
64. Rosenberg, JI; Goldstein, RS. Noninvasive Positive Pressure Ventilation: A<br />
Positive View in Need of Supportive Evidence. Chest 1997; 111(6):1479-1482.
Referências Bibliográficas 122<br />
65. Rusterholtz T, Kempf J, Berton C, Gayol S, Tournoud C, Zaehringer M, et al.<br />
Noninvasive pressure support ventilation (NIPSV) with face mask in patients with acute<br />
cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med 1999;25:21-28.<br />
66. Sarullo FM, D'Alfonso G, Brusca I, De Michele P, Taomina A, Di Pasquale P, et<br />
al. Efficacy and safety of non-invasive positive pressure ventilation therapy in acute<br />
pulmonary edema. Monaldi Arch Chest Dis 2004;62:7-11.<br />
67. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias.<br />
Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in<br />
controlled trials. JAMA 1995;273:408-412.<br />
68. Sharon A, Shpirer I, Kaluski E, Moshkovitz Y, Milanov O, Polak R, et al. Highdose<br />
intravenous Isosorbide-dinitrate is safer and better than Bi-PAP ventilation for<br />
severe pulmonary edema. J Am Coll Cardiol 2000;36:832-837.<br />
69. Singer AJ, Brogan GX, Valentine SM, McCuskey C, Khan S, Hollander JE. Effect<br />
of duration from symptom onset on the neative predictive value of a normal ECG for<br />
exclusion of acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1997;29:575-579.<br />
70. Socia<strong>da</strong>de Brasiliera de Cardiologia [online]. I Diretriz Latino-Americana para<br />
Avaliação e Conduta na Insuficiência Cardíaca Descompensa<strong>da</strong>. [Accessed February<br />
13, 2005]. Available at:<br />
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2004/I_Dir_Latino_Americ_Ins_Cardiaca.asp<br />
71. Take<strong>da</strong> S, Takano T, Ogawa R. The effect of nasal continuous positive airway<br />
pressure on plasma endothelin-1 concentrations in patients with severe cardiogenic<br />
pulmonary edema. Anesth Analg 1997;84:1091-1096.<br />
72. Take<strong>da</strong> S, Neijima J, Takano T, Nakanishi K, Takayama M, Sakamoto A, et al.<br />
Effect of nasal continuous positive airway pressure on pulmonary edema complicating<br />
acute myocardial infarction. Jpn Circ J 1998;62:553-558.<br />
73. Thys F, Roeseler J, Reynaert M, Liistro G, Rodenstein DO. Noninvasive<br />
ventilation for acute respiratory failure: a prospective randomised placebo-controlled<br />
trial. Eur Respir J 2002;20:545-555.<br />
74. Turi ZG, Rutherford JD, oerts R, Mulle JE, Jaffe AS, Rude RE, et al.<br />
Eletocardiographic, enzymatic and scintigraphic criteria of acute myocadial infarction as
Referências Bibliográficas 123<br />
determined frm study of 726 patients (A MILIS Study). Am J Cardiol 1985;55:1463-<br />
1468.<br />
75. Väisänen IT, Räsänen J. Continuous positive airway pressure and supplemental<br />
oxygen in the treatment of cardiogenic pulmonary edema. Chest 1987;92:481-485.<br />
76. Valipour A, Cozzarini W, Burghuber OC. Non-invasive pressure support<br />
ventilation in patients with respiratory failure due to severe acute cardiogenic pulmonary<br />
edema. Respiration 2004;71:144-151.<br />
77. Widger HN, Hoffman P, Mazzolini D, Stone A, Scholly S, Clark J. Pressure<br />
support noninvasive positive pressure ventilation treatment of acute cardiogenic<br />
pulmonary edema. Am J Emerg Med 2001;19:179-181.<br />
78. Williams JF, Bristow MR, Fowler MB, Francis GS, Garson A, Gersh BJ, et al.<br />
Guidelines for the evaluation and management of heart failure. J Am Coll Cardiol<br />
1995;26:1376-1398.<br />
79. Wood KA, Lewis L, Harz BV, Kollef MH. The use of noninvasive positive pressure<br />
ventilation in the emergency department. Chest 1998;113:1339-1346.<br />
80. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Millet H, Herman B. Noninvasive pressure support<br />
ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with<br />
conventional therapy. Chest 1995;107:761-768.
ABSTRACT
Abstract<br />
Context: Noninvasive positive-pressure ventilation has been widely used to alleviate<br />
signs and symptoms of respiratory distress due to several causes. It prevents alveolar<br />
collapse and helps to redistribute intra-alveolar fluid, improving pulmonary compliance<br />
and reducing respiratory work. Objectives: To determine the effectiveness and safety<br />
of noninvasive positive pressure ventilation (CPAP and NPPV bi-level) compared with<br />
stan<strong>da</strong>rd medical care for treatment of cardiogenic pulmonary edema. Data Sources:<br />
We performed a comprehensive search of 6 electronic <strong>da</strong>tabases in April of 2005.<br />
Additionally, we reviewed the bibliographies of all included studies and contacted your<br />
authors, experts, equipment manufacturers, and the Heart Group of Cochrane<br />
Collaboration. No language restrictions were applied. Study Selection: We selected<br />
blinded or unblinded randomized or quasi-randomized clinical trials evaluating adult<br />
patients with acute or acute-on-chronic cardiogenic pulmonary edema and reporting<br />
any: of hospital mortality, endotracheal intubation rate, hospital and intensive care unit<br />
length of stay, incidence of acute myocardial infarction, arterial blood gases and pH<br />
alteration and <strong>vital</strong> signs alteration. Data Extraction: Two authors independently<br />
selected articles meeting the inclusion criteria, assessed study quality with emphasis on<br />
allocation concealment, intention-to-treat analysis and loss to follow-up. Data extraction<br />
was undertaken through a stan<strong>da</strong>rdized form. Results: We included 21 studies<br />
involving 1071 participants. Use of noninvasive ventilation led to significant reductions<br />
in hospital mortality [Relative Risk (RR) 0.64; 95% Confidence Interval (CI) 0.47, 0.87],<br />
endotracheal intubation rate (RR 0.53; 95%IC 0.35, 0.82) and intensive care unit length<br />
of stay [weighted mean difference (WMD) –1.07 <strong>da</strong>ys; 95%IC -1.60,-0.53]. We noted<br />
non significant differences in the incidence of acute myocardial infarction during (RR<br />
1.23; 95%IC 0.78, 1.93) or after noninvasive ventilation (RR 1.08; 95%IC 0.11, 10.23),<br />
side-effects and in hospital length of stay. Further led to significant improvement in<br />
respiratory (WMD -2.63 rpm; 95%IC -3.67, -1.59) and cardiac rate (WMD -4.63 bpm;<br />
95%IC -9.11, -0.15) after one hour intervention. Conclusion: Noninvasive positivepressure<br />
ventilation is an effective and safe intervention for the treatment of adult<br />
patients with cardiogenic pulmonary edema.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Biliografia Consulta<strong>da</strong><br />
1. Acosta B, DiBenedetto R, Rahimi A, Acosta MF, Cuadra O, Van Nguyen A, et al.<br />
Hemodynamic effects of noninvasive bi-level positive airway pressure on patients with<br />
chronic congestive heart failure with systolic dysfunction. Chest 2000;118(4):1004-1009.<br />
2. Albert RK. Turnabout may be more than fair play. Crit Care Med 2000;28(2):571-<br />
572.<br />
3. Andrade CLV, Mendoza JN. Distress respiratorio agudo del adulto [Acute<br />
respiratory distress of the adult]. Bol Hosp San Juan de Dios 1998;45(1):13-19.<br />
4. Antonelli M, Conti G, Moro ML, Esquinas A, Gonzalez-Diaz G, Confalonieri M, et<br />
al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute<br />
hypoxemic respiratory failure: A multi-center study. Int Care Med 2001;27(11):1718-<br />
1728.<br />
5. Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive pressure respiration and its application<br />
to the treatment of acute pulmonary edema. Ann Intern Med 1938;12:754-795.<br />
6. Blomqvist H. Does PEEP facilitate the resolution of extravascular lung water after<br />
experimental hydrostatic pulmonary edema? Eur Respir J 1991;4:1053-1059.<br />
7. Bollaert PE, Sauder PH, Girard F, Rusterholtz TH, Feissel M, Harlay ML, et al.<br />
Continuous positive airway pressure (CPAP) VS proportional assist ventilation (PAV) for<br />
noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med<br />
2002;165(8): A387.<br />
8. Bouquin V, L'Her E, Moriconi M, Jobic Y, Matheu B, Guillo P, et al. Spontaneous<br />
ventilation in positive expiratory pressure in cardiogenic pulmonary edema. Arch Mal<br />
Coeur Vaiss 1998;91(10):1243-1248.<br />
9. Brezins M, Benari B, Papo V, Cohen A, Bursztein S, Markiewicz W. Left<br />
ventricular function in patients with acute myocardial infarction, acute pulmonary<br />
edema, and mechanical ventilation: Relationship to prognosis. Crit Care Med<br />
1993;21(3):380-385.<br />
10. Brijker F, Van den Elshout FJ, De Rijk A, Folgering HT, Bosch FH. Use of<br />
noninvasive mechanical ventilation to avoid intubation during acute respiratory<br />
insufficiency. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(36):1819-1823.
Biliografia Consulta<strong>da</strong><br />
11. Brochard L. Use of non-invasive positive pressure ventilation for cardiogenic<br />
pulmonary edema in emergency care unit [letter]. Presse Med 1998;27(22):1105-1107.<br />
12. Braunwald E, editor. Tratado de medicina cardiovascular. 4 a Edição - São Paulo:<br />
Roca; 1996. p. 474-547.<br />
13. Carbone G et al. Noninvasive NPPV bi-level ventilation vs conventional therapy<br />
in the threatment of acute cardiogenic pulmonary edema: a randomized controlled<br />
study. Eur Respir J 2000;16:A3815.<br />
14. Crane SD. Epidemiology, treatment and outcome of acidotic, acute, cardiogenic<br />
pulmonary oedema presenting to and Emergency department. Eur J Emerg Med<br />
2002;9:320-324.<br />
15. Cross AM. Review of the role of non-invasive ventilation in the emergency<br />
department. J Accid Emerg Med 2000;17(2):79-85.<br />
16. Cross AM, Cameron P, Kierce M, Ragg M, Kelly AM. Non-invasive ventilation in<br />
acute respiratory failure: a randomized comparison of continuous positive airway<br />
pressure and bi-level positive airway pressure. Emerg Med J 2003;20(6):531-534.<br />
17. Cydulka RK. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: A<br />
multicenter randomized trial. Ann Emerg Med 2005;45(2):227-278.<br />
18. Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R. Noninvasive pressure support ventilation in<br />
non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe communityacquired<br />
pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med 2002;28(9):1226-<br />
1232.<br />
19. Du Cailar J, Huguenard P, Kielen J, Griffe D. Justification, methods and<br />
indications for positive-pressure respiration in controlled and spontaneous ventilation in<br />
lesional pulmonary edeman. Ann Anesthesiol Fr 1975;2-3:196-206.<br />
20. Eaton S, Martin G. Clinical developments for treating ARDS. Expert Opinion on<br />
Investigational Drugs 2002;11(1):37-48.<br />
21. Ferreira, ABH. Minidicionário Aurélio. 1 a ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira;<br />
1985.
Biliografia Consulta<strong>da</strong><br />
22. Fromm Jr RE, Varon J, Gibbs LR. Congestive heart failure and pulmonary edema<br />
for emergency physician. J Emerg Med 1995;13(1):71-87.<br />
23. Giacomini M, Iapichino G, Ciga<strong>da</strong> M, Minuto A, Facchini R, Noto A, Assi E.<br />
Short-term noninvasive pressure support ventilation prevents ICU admittance in patients<br />
with acute cardiogenic pulmonary edema. Chest 2003;123(6):2057-2061.<br />
24. Girou E, Brun-Buisson C, Taille S, Lemaire F, Brochard L. Secular trends in<br />
nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients<br />
with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003;290(22):2985-2991.<br />
25. Guntupalli KK. Acute pulmomnary edema. Cardiol Clin. 1984;2(2):183-200.<br />
26. Hao CX, Luo XR, Liu YM. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema<br />
with continuous positive airway pressure by nasal face mask. Acta Academiae<br />
Medicinae Jiangxi 2002;42(5):48-50.<br />
27. Hilberg RE, Johnson DC. Noninvasive ventilation. N Engl J Med<br />
1997;337(34):1746-1752.<br />
28. Hipona RA, Jay GD, Woolard RH, Hill NS, Mehta S [letter]. Positive airway<br />
pressure suppor and myocardial ischemia. Acad Emerg Méd 1996;3(7):729-730.<br />
29. Hoffmann B, Welte F. The use of noninvasive pressure support ventilation for<br />
severe respiratory insufficiency due to pulmonary oedema. Pneumologie<br />
1999;53(6):316-321.<br />
30. Hotchkiss JR, Marini JJ. Noninvasive ventilation: An emerging supportive<br />
technique for the emergency department. Ann Emerg Med 1998;32(4):470-479.<br />
31. Hughes CM. Review: continuous positive airway pressure support reduces the<br />
need for intubation in patients with cardiogenic pulmonary edema [letter]. ACP J Club<br />
1999;130(3):58.<br />
32. Iapichino G, Giacomini M, Bassi G, Borotto E, Minuto A. Non invasive<br />
mechanical ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: is it all done? Minerva<br />
Anestesiol 2004.;70(4):151-157.
Biliografia Consulta<strong>da</strong><br />
33. Jackson P. Continuous positive airway pressure: the need for prehospital<br />
research and clinical trials. Australas J Emerg Care 2000;7(3):22-5.<br />
34. Jackson R, Carley S. CPAP in acute left ventricular failure. Emerg Med J<br />
2001;18(1):63-64.<br />
35. Jackson R, Jones S. NIPPV for acute cardiogenic pulmonary oedema. Emerg<br />
Med J. 2001;18(6):464-465.<br />
36. Kallio T, Kuisma M, Alaspaa A, Rosenberg PH. The use of prehospital<br />
continuous positive airway pressure treatment in presumed acute severe pulmonary<br />
edema. Prehospital Emerg Care 2003;7(2):209-213.<br />
37. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Does noninvasive positive pressure<br />
ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic<br />
review. Crit Care Med 2004;32(12):2516-2523.<br />
38. Kelly C, Newby DE, Boon NA, Douglas NJ. Support ventilation versus<br />
conventional oxygen [letter]. Lancet 2001;357:1126.<br />
39. Kiely JL, Deegan P, Buckley A, Shiels P, Maurer B, McNicholas WT. Efficacy of<br />
nasal continuous positive airway pressure therapy in chronic heart failure: Importance of<br />
underlying cardiac rhythm. Thorax 1998;53(11):957-962.<br />
40. Kindgen-Milles D, Buhl R, Gabriel A, Bohner H, Muller E. Nasal continuous<br />
positive airway pressure: A method to avoid endothracheal reintubation in postoperative<br />
high-risk patients with severe nonhypercapnic oxygenation failure. Chest<br />
2000.;117(4):1106-1111.<br />
41. Kosowsky JM, Storrow AB, Carleton SC. Continuous and bi-level positive airway<br />
pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Emerg Med<br />
2000;18(1):91-95.<br />
42. L'Her E, Moriconi M, Texier F, Bouquin V, Kaba L, Renault A, et al. Non-invasive<br />
continuous positive airway pressure in acute hypoxaemic respiratory failure-experience<br />
of an emergency department. Eur J Emerg Med 1998;5(3):313-318.<br />
43. Lal S, Savidge RS, Chhabra GP. Oxygen administration after myocardial<br />
infarction. Lancet 1969;1:381-383.
Biliografia Consulta<strong>da</strong><br />
44. Lapinsky SE, Mount DB, Mackey D, Grossman RF. Management of acute<br />
respiratory failure due to pulmonary edema with nasal positive pressure support. Chest<br />
1994;105:229-231.<br />
45. Liesching T, Kwok H,Hill NS. Acute applications of noninvasive positive pressure<br />
ventilation. Chest 2003;124(2):699-713.<br />
46. Lo Coco A, Vitali G, Marchese S, Bozzo P, Pesco C, Arena A. Treatment of<br />
acute respiratory failure secon<strong>da</strong>ry to pulmonary oedema with bi-level positive airway<br />
pressure by nasal mask. Monaldi Arch Chest Dis 1997;52(5):444-446.<br />
47. Mackay CA, Mackay TW, Barr J, Newby D, McDonagh T, Douglas NJ. In:<br />
American Journal Respiratory Critical Care Medicine. Vol. 161. Toronto, 2000:A416.<br />
48. Massaria E, De Liguori S, Castelli P, Cattani C, Merli M, Pratelli EM. Use of<br />
artificial respiration in complicated acute myocarial infarct. Critical evaluation. Minerva<br />
Anestesiol 1976;42(5):391-395.<br />
49. Meduri GU. Nonivasive face mask mechanical ventilation in patients with acute<br />
hipercapnic respiratory failure. Chest 1991;100:445-454.<br />
50. Mehta S, Liu PP, Fitzgerald FS, Allidina YK, Douglas B T. Effects of continuous<br />
positive airway pressure on cardiac volumes in patients with ischemic and dilated<br />
cardiomyopathy. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(1):128-134.<br />
51. Mehta S. Continuous versus bi-level positive airway pressure in acute<br />
cardiogenic pulmonary oedema? A good question! Crit Care Med 2004;32(12):2546-<br />
2548.<br />
52. Mehta S, Nava S. Mask ventilation and cardiogenic pulmonary edema: "another<br />
brick in the wall". Intensive Care Med 2005;31:757-759.<br />
53. Michaelis: pequeno dicionário inglês-português português-inglês. São Paulo:<br />
Melhoramentos;1989.<br />
54. Minuto A, Giacomini M, Giamundo B, Tartufari A, Denkewitz T, Marzorati S,et al.<br />
Non-invasive mechanical ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary<br />
edema. Minerva Anestesiol 2003;69(11):835-840.
Biliografia Consulta<strong>da</strong><br />
55. Mollica C, Brunetti G, Buscajoni M, Cecchini L, Maialetti E, Marazzi M, et al. Noninvasive<br />
pressure support ventilation in acute hypoxemic non hypercapnic respiratory<br />
failure. Observations in Respiratory Intermediate Intensive Care Unit. Minerva<br />
Anestesiol 2001;67(3):107-115.<br />
56. Moritz F, Benichou J, Vanhest M, Richard JC, Line S, Hellot MF, et al.<br />
Boussignac continuous positive airway pressure device in the emergency care of acute<br />
cardiogenic pulmonary oedema: a randomized pilot study. Eur J Emerg Med.<br />
2003;10(3):204-8.<br />
57. Murray S. Bi-level positive airway pressure (BiPAP) and acute cardiogenic<br />
pulmonary oedema (ACPO) in emergency department. Aust Emerg Nurs J<br />
2003;6(1):19-35.<br />
58. Nava S. Bi-level ventilation reduces the rate of endotracheal intubation in the<br />
hypercapnic, but not in the hypoxemic patients during acute respiratory failure due to<br />
cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized study vs stan<strong>da</strong>rd medical<br />
therapy. Eur Respir J 2001;18:A184s.<br />
59. Nava S, Carlucci A. Non-invasive pressure support ventilation in acute<br />
hypoxemic respiratory failure: Common strategy for differnet pathologies? Int Care Med<br />
2002;28(9):1205-1207.<br />
60. Nikki P, Rasanen J, Tahvanainen J, Makelainen A. Ventilatory pattern in<br />
respiratory failure arising from acute myocardial infarction. I. Respiratory and<br />
hemodynamic effects of IMV4 vs IPPV12 and PEEP0 vs PEEP10. Crit Care Med<br />
1982;10(2):75-78.<br />
61. Niranjan V, Bach J, Agusti AGN, Barbe F, Tagores B, Hilberg RE, Johnson DC.<br />
Noninvasive ventilation [letter]. N Engl J Med1998;338(19):1388-1389.<br />
62. Panacek EA, Kirk JD. Role of noninvasive ventilation in the managemnet of<br />
acutely descompensated heart failure. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2002;3(4):S35-<br />
40.<br />
63. Park M. Randomized prospective trial of oxygen, continuos and bi-level positive<br />
airway pressure in the treatment of cardiogenic acute pulmonary edema. Am J Respir<br />
Crit Care Med 2002;165: Suppl 8:A27.
Biliografia Consulta<strong>da</strong><br />
64. Park M. Noninvasive ventilation in threatment of the acute pulmonary oedema.<br />
Where are we really? Jornal do médico - Hospital Sírio Libanês 2005;38:10-11.<br />
65. Perel A, Willianson DC. Effectiveness of CPAP by mask for pulmonary edema<br />
associated with hypercarbia. Intensive Care Med 1983;9:17-19.<br />
66. Pollack CV Jr, Torres MT, Alexander L. Feasibility study of the use of bi-level<br />
positive airway pressure for respiratory support in the emergency department. Ann<br />
Emerg Med 1996;27(2):189-192.<br />
67. Poponick JM, Renston JP, Bennett RP, Emerman CL. Use of a ventilatory<br />
support system (BIPAP) for acute respiratory failure in the emergency department.<br />
Chest 1999;116(1):166-171.<br />
68. Poulton PE. Left-side heart failure with pulmonary edema: its treatment with the<br />
"pulmonary plus pressure machine". Lancet 1936;2:981-983.<br />
69. Rabatin JT, Gay PC. Noninvasive ventilation. Mayo Clin Proc 1999;74(8):817-<br />
820.<br />
70. Räsänen J, Väisanen IT, Heikkilä J, Nikki P. Acute myocardial infarction<br />
complicated by left ventricular dysfunction and respiratory failure. Chest<br />
1985;87(2):158-162.<br />
71. Rizk NW, Murray JF. PEEP and pulmonary edema. Am J Med 1982;72:381-383.<br />
72. Roche F, Xuong ANT, Court-Fortune I, Costes F, Pichot V, Duverney D.<br />
Relationship among the severity of sleep apnea syndrome, cardiac arrhythmias, and<br />
autonomic imbalance. Pacing Clinl Electrophysiol 2003;26(3):669-677.<br />
73. Rother ET, Braga, MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. São<br />
Paulo; 2001.<br />
74. Sacchetti A. Effectiveness of BiPAP for congestive heart failure [letter]. J Am Col<br />
Cardiol 2001;37(6):1754-1755.<br />
75. Sachetti AD, Harris RH, Paston C. Bi-level positive airway pressure support<br />
system use in acut congestive failure: Preliminary case series. Acad Emerg Med<br />
1995;2:714-718.
Biliografia Consulta<strong>da</strong><br />
76. Salvucci A Jr. CPAP for cardiogenic pulmonary edema. Emerg Med Services<br />
2001;30(7):84.<br />
77. Severinghaus JW. Sightings. High Alt Med Biol 2002;3(1):9-16.<br />
78. Simonds AK. Nasal ventilation: Where are we? Monaldi Arch Chest Dis<br />
2000;55(1):45-49.<br />
79. Sinuff T, Cook DJ, Ran<strong>da</strong>ll J, Allen C. Noninvasive positive-pressure ventilation:<br />
A utilization review of use in a teaching hospital. CMAJ 2000;163(8):969-973.<br />
80. Somauroo J, Wilkinson M, White V, Rodrigues E, Connolly D, Calverley P, et al.<br />
Acute hemodynamic changes of nasal bi-level and continuous positive airway pressure<br />
ventilation in patients with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med -<br />
American Thoracic Society 2000 International Conference; May 5-10; Toronto, Cana<strong>da</strong><br />
2000;161(3):A548.<br />
81. Sutton AGC, Cooper N, Jacob B. Biphasic positive pressure ventilation in acute<br />
cardiogenic pulmonary oedema [letter]. Brit J Cardiol 2002;9(3):141-142.<br />
82. Uy CA, Limpin MEB, Guzman AV, De Guia TS. Continuous positive airway<br />
pressure (CPAP) among patients with cardiogenic pulmonary edema. Eur Respir J -<br />
European Respiratory Society 13th Annual Congress, September 27th -October 1st<br />
2003, Vienna. Abstract P553 2003;22 Suppl 45.<br />
83. Vital FMR, Sen A, Atallah AN, Ladeira MTT, Soares BGDO, Burns KEA, Hawkes<br />
C. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or BiPAP) in cardiogenic<br />
pulmonary oedema (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue<br />
1, 2006.<br />
84. Wer<strong>da</strong>n K. Emergency treatment of acute heart failure. Deutsche Medizinische<br />
Wochenschrift 1999;124 Suppl 2:S54-63.<br />
85. Wright J, Louis J, Younge P, Crane SD, Gray AJ, Elliott MW. The role of noninvasive<br />
ventilation in the emergency department [letter]. Emerg Med J 2001;18(5):413-<br />
414.<br />
86. Wysocki M. ·Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema:<br />
Better than CPAP? Intensive Care Med 1999;25:1-2.