Dezembro de 2009 - Vol 16 numero 3 - Sociedade Portuguesa de ...

Rev Port Med Int 2009; 16(3)
EDITORIAL
EDITORIAL
HEMODINÂMICA NO SÉCULO XXI: UM DESAFIO PARA A MEDICINA INTENSIVA
Antero Fernandes
Celeste Dias, Paulo Costa, Silvina Barbosa
A instabilidade hemodinâmica é frequente nos doentes críticos admitidos nas Unidades de Cuidados Intensivos e
recentemente temos assistido a um número crescente de métodos de monitorização neste campo.
A monitorização nunca é terapêutica e raramente é diagnóstica. Assim, todo o processo de monitorização
hemodinâmica, simples ou complexo, tem de obedecer aos princípios de rigor na detecção, controlo e
interpretação dos sinais, para que a avaliação das variáveis fisiológicas seja fiável. Além disso, a manutenção
dum sistema de monitorização só é eficaz se integrado num trabalho de equipa multiprofissional, realizado por
enfermeiros e médicos à beira do leito.
No doente crítico, é consensual que a informação preferencial da monitorização hemodinâmica deve ser
contínua e incluir parâmetros relacionados com a função cardíaca, como o débito cardíaco, a pressão de
enchimento ventricular esquerdo e a resistência vascular sistémica, de entre outros. Desde 1970, com o cateter
de Swan-Ganz, que é possível o melhor conhecimento dos fenómenos fisiopatológicos envolvidos na disfunção
cardíaca e no choque. Com o aperfeiçoamento da técnica são possíveis hoje a medida contínua do débito
cardíaco e a avaliação da função do ventrículo direito.
Contudo, a controvérsia gerada pelos reais riscos-benefícios do uso do mesmo e o advento de novos métodos
de monitorização hemodinâmica menos invasivos tem estimulado ampla discussão na literatura sobre o lugar
desses diferentes métodos.
Ainda que não possam ser considerados substitutos do método clássico invasivo, a bioimpedância torácica, o
ecocardiograma, o Doppler transesofágico, a análise pletismográfica do pulso, a medida do CO2 expirado, de
entre outros, proporcionam excelente avaliação contínua da tendência do desempenho cardíaco e podem
contribuir para a selecção dos doentes que poderão ter benefício com a monitorização invasiva.
O crescimento dos custos na área da saúde e o contínuo progresso tecnológico deve constituir uma
preocupação, em relação à qual não podemos estar alheios, sendo colocada por vezes a dúvida da real eficácia
destes métodos em relação aos custos e resultados finais. Assim, a relação custo-efectividade de cada sistema
de monitorização tem de ser sempre ponderada, devendo as estratégias de monitorização mais invasivas
fornecerem informações adicionais de importância suficiente que orientem modificações terapêuticas e
compensem o incremento de risco que estas técnicas possam trazer ao doente. É reconhecido, no entanto, que
o uso de certa forma extensivo, porém racional da monitorização hemodinâmica, se associa a importantes
contribuições para o entendimento da fisiopatologia e para uma racionalização terapêutica em distúrbios
hemodinâmicos observados no doente crítico.
A tendência actual é de, o mais precocemente possível, avaliar a microcirculação, buscando a detecção precoce
do desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigénio, para podermos estratificar o risco com especial
importância na definição do prognóstico. Contudo, a panóplia de recursos hemodinâmicos invasivos,
minimamente invasivos e não invasivos ao nosso dispor, não deve subestimar o valor da semiologia clínica como
a caracterização do pulso periférico, o preenchimento venoso e capilar, a frequência cardíaca, a pressão arterial,
o nível de consciência, a diurese,.... Sabemos no entanto, que estes sinais não são suficientemente precoces de
forma a permitir uma resposta proactiva na abordagem do doente.
O corpo editorial da RPMI entendeu dedicar este número à monitorização hemodinâmica no doente crítico
aliando artigos de revisão bibliográfica a artigos que evidenciam experiência multiprofissional.
BIBLIOGRAFIA
1. Vincent JL. End-points of resuscitation: arterial blood pressure, oxygen delivery, blood lactate, or …? Intensive
Care Med 1996; 22: 3-5.
2. Pinsky, et al. Assessment of indices of preload and volume responsiveness. Curr Opin Crit Care, 2005. 11(3):
p. 235-9.
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