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Rev Port Med Int 2009; Vol 16(2) - Proteínas: 1,0 – 1,5 g/Kg/dia (máximo de 1,7 g/kg/dia) Apesar da aparente facilidade em calcular as necessidades nutricionais dos doentes a partir destes cálculos é preciso não esquecer que em muitos doentes, a LRA é apenas uma complicação de outras situações clínicas muito mais graves, que condicionam na maioria das vezes um quadro de falência múltipla de órgãos. Nestas situações, o suporte nutricional numa fase inicial, pode estar limitado, pela gravidade do estado clínico do doente. QUE SOLUÇÕES UTILIZAR ? Quando se utiliza a via entérica, numa fase inicial, utilizam-se as fórmulas poliméricas isocalóricas (preparações standard). Estas fórmulas contêm misturas homogeneizadas de nutrientes, similares às que se encontra na alimentação culinária. No entanto muitas destas fórmulas acabam por ter um fornecimento proteico insuficiente para as necessidades dos doentes. Após uma fase inicial de administração de uma fórmula standard (entre 3 a 5 dias) devese procurar avaliar o aporte proteico fornecido e, se insuficiente, proceder á sua suplementação através da administração concomitante de uma fórmula modular proteica, ou através da substituição de uma fórmula standard, por uma fórmula hipercalórica e hiperproteica. Sempre que a nutrição parentérica esteja indicada deve-se procurar adequar as fórmulas existentes em cada hospital em função das necessidades calculadas para cada doente. É frequente colocar-se a questão da utilização ou não de fórmulas para “doentes renais”. Estas fórmulas são em geral mais dispendiosas e até à data não existe evidência de que a sua utilização esteja associada a uma melhoria da morbilidade e da mortalidade destes doentes, pelo que não é preconizada a sua utilização [1,22] . COMO ABORDAR HIPERGLICEMIAS? O doente em LRA em ambiente de cuidados intensivos, tem tendência à hiperglicemia, provocada fundamentalmente pela resistência periférica à insulina e pela activação da gluconeogénese hepática[1]. Diversos estudos clínicos [23,24,25] sugerem que um controlo desta resposta hiperglicémica pode estar associado a uma diminuição da morbilidade e da mortalidade. Questiona-se ainda no entanto quais os níveis glicémicos ideais pretendidos para o doente crítico, já que um controlo muito rigoroso pode estar associado a um aumento indesejado da incidência de episódios de hipoglicemia [24,26, 27,28] . Na última revisão do “Surviving Sepsis Campaign” 2009 (www.survivingsepsis.org) aconselha-se que se deva iniciar a terapêutica insulínica sempre que se atinja um valor superior 180 mg/dL procurando obter um nível glicémico de aproximadamente 150 mg/dl. Por outro lado deve-se ter noção de que o controlo da hiperglicemia não compreende apenas a administração exógena de insulina. É preciso ter em atenção também ao fornecimento em hidratos de carbono. A maioria dos doentes que estão com um suporte nutricional completo, por via entérica ou parentérica, já têm o aporte desejado em hidratos de carbono. A administração concomitante de “soros glicosados”, como muitas vezes acontece, acaba por provocar um excessivo aporte de hidratos de carbono com o consequente aumento da incidência de hiperglicemias. COMENTÁRIO FINAL O suporte nutricional de um doente crítico com LRA em TSR não difere muito substancialmente do suporte que deve ser fornecido aos outros doentes críticos. Se por um lado estes doentes podem ter um acréscimo das necessidades em alguns macronutrientes, nomeadamente pela perda que poderá ocorrer pela utilização da TSR, este acréscimo muitas vezes não é assim tão significativo atendendo ao estado clínico que apresentam. Deve ter-se sempre em atenção que a maioria destes doentes apresentam um quadro de falência múltipla de órgãos, pelo que, um aporte nutricional “generoso” está de todo contraindicado. Na actualidade, o problema que se coloca com mais frequência, não é o de um fornecimento de um suporte nutricional exagerado, mas sim de um aporte calórico insuficiente para as necessidades destes doentes. A maior parte deles acabam por ser subnutridos, quer pelo desconhecimento que a maioria dos profissionais de saúde têm de como se deve proceder a um adequado suporte nutricional, quer pelo conceito errado de que se deve retardar o início de uma TSR, mesmo que para isso se tenha de se proceder ao fornecimento de um regime hipocalórico, com um aporte proteico reduzido. BIBLIOGRAFIA 1. Druml W. Basic in clinical nutrition: Nutritional support in renal disease, e-SPEN, the European e- Journal of Clinical Nutrition and Metabolism (2009), doi:10.1016/j.eclnm.2009.06.006 26
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