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INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO (IMIP) 

PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO- INFANTIL 

COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS INTRA E PÓS-OPERATÓRIOS 

DA HISTERECTOMIA VAGINAL VERSUS HISTERECTOMIA 

ABDOMINAL EM MULHERES SEM PROLAPSO GENITAL, EM UM 

HOSPITAL-ESCOLA DO RECIFE: ENSAIO CLÍNICO 

RANDOMIZADO 

AURÉLIO ANTÔNIO RIBEIRO DA COSTA 

RECIFE – 2003 

Histerectomia Vaginal X Histerectomia Abdominal

AURÉLIO ANTÔNIO RIBEIRO DA COSTA 

COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS INTRA E PÓS-OPERATÓRIOS 

DA HISTERECTOMIA VAGINAL VERSUS HISTERECTOMIA 

ABDOMINAL EM MULHERES SEM PROLAPSO GENITAL, EM UM 

HOSPITAL-ESCOLA DO RECIFE: ENSAIO CLÍNICO 

RANDOMIZADO 

DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO COLEGIADO DO 

CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL 

DO INSTITUTO MATERNO-INFANTIL DE PERNAMBUCO 

COMO PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DO 

GRAU DE MESTRE EM SAÚDE MATERNO INFANTIL 

ORIENTADORA: MELANIA MARIA RAMOS DE AMORIM 

CO-ORIENTADORA: TELMA CURSINO 

RECIFE – 2003 


ESTA TESE É DEDICADA... 

A todas as pacientes do estudo, 

sem as quais não seria possível o bom desempenho deste 

trabalho. Severinas, mulheres humildes, lutadoras e sonhadoras, 

verdadeiro objetivo da incansável luta pelo bem estar. 


AGRADECIMENTOS 

Gostaria de agradecer a todas as pessoas que, de alguma forma ou em algum momento, 

estiveram presentes na elaboração desta tese, mas em especial... 

A Deus, ser supremo e controlador de tudo e de todos, idealizador dos caminhos que 

tracei e executei ao longo de minha tênue e inicial trajetória acadêmica. Obrigado pela sublime 

oportunidade de ajudar meus semelhantes. 

Aos meus pais, Sebastião (in memorian) e Margarida, constantes batalhadores pelo 

sucesso de nossas vidas, incentivadores de nosso caráter e da boa formação social. Obrigado pelo 

amor incondicional! 

À Iaponira, minha esposa, fonte inesgotável de inspiração, detentora de minha mais nobre 

criação, o meu infinito amor. Soberana, comedida e astuta, foi meu alicerce nos momentos de 

dificuldade e minha plataforma para alçar grandes vôos! 

Às minhas filhas Tainá e Taís, pela compreensão involuntária em relação inúmeros 

momentos de ausência que tive de proporcionar. Meu grande oásis, onde sempre encontrei a luz 

que justifica a vida. 

Ã Melania Amorim, amiga e orientadora, modelo de profissionalismo, dedicação pessoal, 

amor ao próximo e à paciente em particular. Exemplo de dignidade, esforço e companheirismo. 

Um ser humano acima dos padrões normais. Ajudar sempre, sem se incomodar com hora, local 

ou situação. Melania, meus mais sinceros agradecimentos, Deus permita que eu consiga atingir a 

décima parte do teu desempenho. 

Ao Dr Luis Carlos Santos, pela idéia inicial da pesquisa e pelas grandes oportunidades 

que sempre me proporciona. 


À Dra Vilma Guimarães, chefe da ginecologia do IMIP, obrigado pelas oportunidades e 

pelos sábios conselhos de sempre. 

À Dra Telma Cursino, pela habilidade em me demonstrar as grandes dificuldades na 

realização de um curso de Mestrado, sem com isso deixar de acreditar na minha capacidade! 

À Dra Júlia Dias, minha primeira incentivadora para realização do Mestrado. Obrigado 

pelo incentivo e sugestões. 

Ao Dr João Guilherme Alves, Coordenador do Mestrado, a quem, representando todo 

corpo docente, eu agradeço pelas lições que recebi. 

Ao Dr Murilo Brito, pela ajuda na identificação e solução das nuances metodológicas que 

aos nossos olhos pareciam inexistentes. 

À Dra Cláudia Henriques, amiga sempre disposta a ajudar. Sempre que precisava realizar 

trocas de plantões, era a ela que eu recorria. 

À Dra Luciana Lima, amiga e colega de Mestrado, seguir seus passos metodológicos 

facilitaram minha caminhada na fase final desta tese. Luciana você não imagina o quanto ajudou. 

Obrigado. 

À Dra Carmem Lúcia, pela atenção dispensada ao andamento dos trabalhos e pela 

disposição em sempre ajudar. 

Aos médicos residentes de Tocoginecologia do IMIP, todos, sem restrições, ajudaram de 

forma crucial para a boa realização desta tese. Aos amigos residentes, meus mais sinceros 

agradecimentos, sem vocês eu não teria conseguido! 

Aos colegas Ginecologistas, da cirurgia ginecológica, que participavam como se deles 

fosse a tese. Muito Obrigado. 

Aos colegas Anestesistas, que apesar das inúmeras dificuldades técnicas, foram de grande 

ajuda para a execução do estudo. 


À Sra Odimeres Oliveira, secretária do Mestrado, pela inúmeras circunstâncias de ajuda, 

sempre mantendo o ótimo humor. 

À Enfermeira Carla Ramos, pela grande ajuda, por me proporcionar facilidade técnica no 

desempenho da tese e por sempre se demonstrar solícita. 

Às auxiliares de enfermagem Viviane Smanio e Lourdes Lavor, do Centro Obstétrico, 

pela disposição em sempre realizar a pesagem de compressas após a cirurgia, fato primordial para 

realização desta tese. 

À Srta Juliana Costa, burocrata da enfermaria doe Ginecologia, sempre encontrando os 

prontuários nos lugares mais obscuros deste nosocômio. 

Aos amigos Drs. Alberto Souza Leão, Augusto Neto e Clodoval Barros, pelo enorme 

incentivo e pelos alegres momentos de descontração durantes estes tantos sábados no decorrer 

deste ano. 

Enfim, a todas as pessoas que se prontificaram a participar desta pesquisa, acreditando 

que sua colaboração pudesse resultar em benefícios futuros. 


SUMÁRIO 

SUMÁRIO 

LISTA DE TABELAS 

LISTA DE ABREVIATURAS 

RESUMO 

I. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 17 

II. OBJETIVOS ....................................................................................................... 33 

III. HIPÓTESES ....................................................................................................... 34 

IV. MÉTODOS ......................................................................................................... 35 

4.1 Local de Estudo .................................................................................................. 35 

4.2 Período de Estudo ............................................................................................... 35 

4.3 Desenho de Estudo .............................................................................................. 36 

4.4 População de Estudo ........................................................................................... 36 

4.5 Tamanho da Amostra .......................................................................................... 36 

4.6 Critérios e procedimentos para seleção de sujeitos ............................................ 37 

4.6.1 Critérios de Inclusão ........................................................................................... 37 

4.6.2 Critérios de Exclusão .......................................................................................... 37 

4.7 Variáveis e Conceitos ......................................................................................... 38 

4.8 Procedimentos para seleção e randomização das pacientes ............................... 43 

4.8.1 Seleção dos grupos.............................................................................................. 43 

4.8.2 Randomização das pacientes .............................................................................. 45 

4.9 Caracterização Amostral ..................................................................................... 45 

4.10 Técnicas Cirúrgicas e Anestésicas ...................................................................... 46 

4.11 Procedimentos, Testes e Exames ........................................................................ 50 

4.12 Procedimento para Coleta de Dados ................................................................... 52 

4.13 Procedimento para Análise dos Dados ............................................................... 54 

4.14 Aspectos Éticos ................................................................................................... 55 

V. RESULTADOS .................................................................................................. 57 

VI. DISCUSSÃO ...................................................................................................... 71 


VII. CONCLUSÕES .................................................................................................. 88 

VIII. RECOMENDAÇÕES ......................................................................................... 90 

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 92 

ANEXOS ............................................................................................................ 103 


LISTA DE TABELAS 

TABELA 4.1 – Características das pacientes submetidas a histerectomia total no CAM- IMIP no 

período de Março a Novembro de 2002.........................................................................................46 

TABELA 5.1 – Comparação da perda sanguínea intra-operatória em pacientes sem prolapso 

genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e 

novembro de 2002..........................................................................................................................57 

TABELA 5.2. Distribuição de freqüência da necessidade de hemotransfusão em pacientes sem 

prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre 

março e novembro de 2002............................................................................................................58 

TABELA 5.3. Duração do ato operatório nas pacientes em pacientes sem prolapso genital, 

submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro 

de 2002...........................................................................................................................................59 

TABELA 5.4. Distribuição da freqüência da duração do tempo anestésico em pacientes sem 



TABELA 5.5. Escores da Escala Visual Analógica no pós-operatório (6h) em pacientes sem 










TABELA 5.8. Distribuição de freqüência da necessidade de utilização de analgésicos no pósoperatório 

(6h) em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou 

abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002................................................64 







TABELA 5.11. Distribuição de freqüência complicações intra e pós-operatórias em pacientes 

sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, 

entre março e novembro de 2002...................................................................................................67 

TABELA 5.12. Avaliação do tempo de permanência hospitalar em pacientes sem prolapso 

genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e 

novembro de 2002..........................................................................................................................68 

TABELA 5.13. Tempo de retorno às atividades habituais em pacientes sem prolapso genital, 

submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro 

de 2002...........................................................................................................................................69 

TABELA 5.14. Distribuição de freqüência do grau de satisfação com o resultado do tratamento 

em pacientes sem prolapso genital, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, 

Recife-PE, entre março e novembro de 2002...............................................................................70 


LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 

CAM 

CDC 

CIND 

IMC 

IMIP 

MPS 

NCHS 

NESC 

TVP 

Centro de Atenção à Mulher 

Center for Diseases Control and Prevention 

Consenso do Instituto Nacional de Doenças 

Índice de Massa Corpórea 

Instituto Materno Infantil de Pernambuco 

Ministério da Previdência Social 

National Center of Health Statistics 

Núcleo de Estudo em Saúde Coletiva 

Trombose Venosa Profunda 


COSTA, A.A.R. Comparação dos resultados intra e pós-operatórios da histerectomia 

vaginal versus abdominal em mulheres sem prolapso genital, em um hospital-escola do 

Recife: ensaio clínico randomizado. [Dissertação de Mestrado]. IMIP, Recife, 2003.123 p. 

tab. 

RESUMO 

CENÁRIO: a histerectomia representa uma das cirurgias mais frequentemente realizadas em todo 

o mundo. Apesar de diversos estudos observacionais sugerirem vantagens da histerectomia por 

via vaginal em relação à abdominal, são escassos os ensaios clínicos controlados comparando as 

duas técnicas. 

OBJETIVO: comparar os resultados intra e pós-operatórios em pacientes sem prolapso genital ou 

doenças anexiais, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal. 

MÉTODOS: realizou-se um estudo tipo ensaio clínico aberto, randomizado, em pacientes sem 

prolapso genital que se submeteram a histerectomia total, indicada por doenças benignas, no 

IMIP, em Recife, Pernambuco. Incluíram-se 35 pacientes, alocadas aleatoriamente em dois 

grupos, sendo 19 submetidas a histerectomia vaginal e 16 a histerectomia abdominal. Foram 

estudadas as seguintes variáveis: volume de perda sangúínea, necessidade de hemotransfusão, 

tempo operatório, dor pós-operatória (intensidade e uso de analgésicos), tempo de permanência 

hospitalar, complicações operatórias, tempo de retorno às atividades e grau de satisfação das 

pacientes. Para análise estatística, utilizaram-se os testes qui-quadrado de associação, exato de 

Fisher e Mann-Whitney para comparação dos grupos, considerando-se significativo um erro alfa 

menor que 5%. 

RESULTADOS: o volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal 

(mediana de 902ml) foi significativamente maior em relação à perda durante as histerectomias 

vaginais (mediana de 520ml), e nenhuma paciente neste último grupo requereu hemotransfusão, 

contra 19% no primeiro grupo. A duração da cirurgia foi semelhante, com mediana de 120 

minutos nos dois grupos. A intensidade da dor, verificada pelos escores da escala analógica 

visual, foi significativamente menor entre as pacientes submetidas a histerectomia vaginal, que 

também apresentaram menor freqüência de utilização de analgésicos. Não houve diferença na 

freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois grupos, encontrando-se apenas 


um caso de infecção em cada grupo e um caso de TVP no grupo das histerectomias vaginais). O 

tempo de retorno às atividades das pacientes submetidas à histerectomia vaginal foi 

significativamente menor (mediana de 35 dias) em relação ao outro grupo (mediana de 40 dias). 

O grau de satisfação foi semelhante nos dois grupos. 

CONCLUSÃO: os benefícios da histerectomia vaginal no presente estudo incluíram menor 

volume de perda sanguínea intra-operatória, menor intensidade da dor pós-operatória, menor 

freqüência de solicitação de analgésicos e menor tempo de retorno às atividades após a cirurgia. 

A via vaginal pode substituir com vantagens a via abdominal em pacientes com indicação de 

histerectomia. 

PALAVRAS-CHAVES: Histerectomia abdominal. Histerectomia vaginal. Complicações 

cirúrgicas. Ensaio clínico randomizado. 


ABSTRACT 

BACKGROUND: Hysterectomy is one of the most commonly performed surgical procedure 

worldwide. Although several observational studies suggest more advantages for vaginal 

hysterectomy when compared with abdominal hysterectomy, randomized controlled trials 

comparing both techniques are rare. 

OBJECTIVES: To compare intra and postoperative results of vaginal hysterectomy with those of 

abdominal hysterectomy in women without genital prolapse and adnexal pathology. 

METHODS: A randomized, open clinical trial was conducted, involving 35 patients without 

genital prolapse scheduled for total hysterectomy for benign disease, in IMIP, Recife, Brazil. 

These patients were randomly assigned to vaginal hysterectomy (19 patients) or abdominal 

hysterectomy (16 patients). Main outcome measures included estimated blood loss, rate of blood 

transfusion, duration of surgery, postoperative pain (intensity and analgesics requirement), time 

in hospital, postoperative complications, recovery time and patient satisfaction. Statistical 

analysis was performed using chi-square, Fisher’s exact and Mann-Whitney tests at a 5% level of 

significance. 

RESULTS: Estimated blood losses were significantly lower for vaginal hysterectomy (median of 

520ml) than for abdominal hysterectomy (median of 902ml). There was no blood transfusion 

among patients in vaginal hysterectomy group, in contrast to 19% in abdominal hysterectomy 

group. Duration of surgery was similar (median of 120minutes in both groups). Postoperative 

pain as measured by visual analog scale and analgesics requirement, was lower for vaginal 

hysterectomy than for abdominal hysterectomy. There was no statistically significant difference 

in the frequency of postoperative complications. There was one case of infection in each group 

and one case of thrombosis in vaginal hysterectomy group. Postoperative hospital stay was 

similar in both groups but recovery time was significantly shorter in the vaginal group (median of 

35 days) versus the abdominal group (median of 40 days). Overall patient satisfaction with 

operation was similar in the two groups. 

CONCLUSIONS: Patients without genital prolapse submitted to vaginal hysterectomy for 

treatment of benign diseases had some advantages in relation to those submitted to abdominal 

hysterectomy: lower intraoperative blood loss, lower postoperative pain and faster recovery 


time.Vaginal hysterectomy may replace abdominal hysterectomy in most patients who require a 

hysterectomy. 

KEY-WORDS: Abdominal, Vaginal, Hysterectomy. Gynecologic Surgery. Postoperative 

Complications. Clinical Trial. 


ATENAS / SEVERINAS 

“Atenas de parto dramático, nasceu adulta da cabeça de Zeus, 

Com lança nas mãos emitiu um grito de guerra, 

não possuía a consciência da figura materna. 

Conselheira de homens heróicos, protetora das artes, tecnologia e civilizações. 

Estrategista, prática, mais razão que emoção. 

Sangue pelo trabalho, mas o corpo, pouca atenção. 

Nossas deusas severinas, não são imortais, mas pasmem, se perpetuam!” 

(Aurélio Ribeiro da Costa) 


I. INTRODUÇÃO 

A abordagem operatória em Ginecologia segue os mesmos princípios gerais da Cirurgia e 

tem como objetivo aprimorar o ato cirúrgico, diminuindo os riscos e aumentando a segurança. O 

sucesso de uma cirurgia não depende tão somente das habilidades técnicas do cirurgião, mas 

principalmente de um conjunto de providências das quais fazem parte a indicação precisa da 

cirurgia, a avaliação pré-operatória, boa técnica cirúrgica e acompanhamento pós-operatório 

rigoroso (CONCEIÇÃO, 2000). 

O dicionário Aurélio, da língua portuguesa, conceitua histerectomia como uma expressão 

originada da junção de duas outras palavras de origem grega: histerus, que se refere ao útero e 

ectomia, que indica retirada, extirpação. Portanto a histerectomia representa a ablação 

cirurgicamente do útero. Esta ainda pode ocorrer segundo duas vias ou técnicas: a abdominal e a 

vaginal (HOLANDA, 2002). 

A histerectomia é uma das cirurgias ginecológicas mais realizadas nos serviços de todo o 

mundo (WILCOX et al., 1994). Nos Estados Unidos, representa o procedimento cirúrgico mais 

comum em mulheres depois da cesariana, realizando-se em torno de 600.000 histerectomias a 

cada ano. Acredita-se que mais de 20 milhões de americanas já foram submetidas a este 

procedimento. O NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS – NCHS estima que, aos 

60 anos, uma em cada três mulheres já terá sido submetida a histerectomia (GRAVES, 1989), e 

que ao final de 2005 tenham sido realizadas 854.000 histerectomias. Este dado assustador só 

perde em freqüência para o número de operações cesarianas previsto para o mesmo período, 

cerca de um milhão (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998). 


Na Europa, estima-se que cerca de 20% das mulheres com 55 anos já tenham sido 

submetidas à histerectomia em diversos países, como Itália e Reino Unido (VAN KEEP et al., 

1983; VESSEY et al., 1992). No Brasil, entre janeiro de 2000 e setembro de 2002 foram 

realizadas no Sistema Único de Saúde (SUS) cerca de 300.000 histerectomias (BRASIL, 2002), 

não se dispondo de informações do número total destes procedimentos por falta dos dados 

pertinentes às histerectomias em clínicas privadas, particulares ou através dos planos de saúde. 

As indicações mais freqüentes são as doenças benignas (leiomiomatose uterina, 

endometriose, hiperplasias), enquanto as doenças malignas representam em torno de 10% das 

indicações. Destaca-se sobretudo o elevado percentual de casos de miomatose uterina como 

indicação principal das histerectomias (THOMPSON E WARSHAW, 1997; WILCOX et al., 

1994). 

Apesar de ter se tornado uma cirurgia relativamente segura na atualidade, a morbidade 

associada à histerectomia não é desprezível. O risco de mortalidade é considerado baixo, em 

torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenções, conseqüência direta dos progressos no tratamento das 

doenças associadas, dos cuidados pré e pós-operatórios, do uso adequado de hemotransfusão e 

antibióticos, bem como dos avanços nas técnicas anestésicas. No entanto, as complicações pósoperatórias 

são ainda importantes, estimando-se que até 25% das histerectomias vaginais e 50% 

das histerectomias abdominais cursem com algum tipo de complicação (HARRIS, 1997; 

THOMPSON E WARSHAW, 1997). 

A histerectomia representa uma intervenção invasiva, não tendo se modificado muito com 

o passar dos tempos. Levando em consideração sua freqüência e magnitude, fica fácil entender a 

incessante busca pela otimização de sua técnica e os esforços para proporcionar a maneira ideal 

de realizá-la. Entretanto, apesar de seus resultados terem sofrido uma melhora significativa, estes 


se devem muito mais à inovação das técnicas de suporte clínico do que ao procedimento 

propriamente dito (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998). 

Neste sentido, reforça-se a necessidade de se obter resultados melhores com técnicas 

cirúrgicas menos agressivas. Sob esta óptica, diversos pesquisadores começaram a se preocupar 

em demonstrar as vantagens da técnica vaginal em detrimento da abdominal, reunindo evidências 

elaboradas e sistematizadas e trazendo à tona uma discussão que está longe de se considerar 

esgotada (VARMA et al., 2001). 

A histerectomia vaginal foi, historicamente, a primeira a ser utilizada, sendo realizada 

com o objetivo de tratar mulheres com prolapso uterino avançado. Conselhos para se evitar a 

queda do útero já são lidos no papiro de Ebers, que data de 1550 a.C. O primeiro relato de 

remoção de útero prolapsado por via vaginal é de Soranus de Ephesus, no ano 120 da era Cristã. 

Entretanto, atribuiu-se a Jacopo Berengarius, em 1517, a primeira descrição autêntica de 

histerectomia vaginal. Em 1800, Baudelocque, um cirurgião francês, introduziu a técnica de 

seccionar os ligamentos uterinos durante o procedimento cirúrgico (PINOTTI et al.,2001). 

A história revela que as primeiras histerectomias por via vaginal da era moderna foram 

realizadas na Alemanha por Conrad Langenbeck, em 1813 e em Boston, em 1829, por Jonh 

Collins Warren (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997). 

Desde o início do século XIX, os relatos clínicos evidenciaram uma preferência pela 

técnica vaginal para realização de histerectomia com o objetivo de debelar doenças benignas do 

útero. Os resultados, porém, eram pouco animadores, o que levou a comunidade médica daquela 

época a enveredar por outra técnica: a abdominal. Esta surgiu, quase que por acaso, em meados 

do século XIX, como tratamento para úteros leiomiomatosos. Mesmo assim, o desfecho clínico 

destas mulheres era, em sua quase totalidade, o óbito, devido ao alto grau de agressão que este 

procedimento proporcionava. 


Desta forma, a histerectomia vaginal ressurgiu na segunda metade do século XIX através 

das mãos de Osiander, que realizou a primeira histerectomia vaginal eletiva com sucesso. 

Entretanto, coube a um cirurgião chamado Fenger a descrição da técnica cirúrgica nos moldes 

modernos, como hoje é conhecida. Associando os estudos de Fenger aos esforços de um outro 

estudioso chamado Doyen, as histerectomias vaginais passaram a ser realizadas de forma 

sistemática e com relativa segurança. Contudo, as discussões entre os defensores de ambas as 

técnicas se acirraram no fim do século XIX, controvérsia que persiste até os dias de hoje 

(BRIEGER, 1997). 

Nessa etapa da história devem ser sempre lembrados alguns pontos fundamentais que 

tornaram a histerectomia mais segura como, por exemplo, a enorme contribuição dada por 

Semmelweiss que, com suas observações sobre a lavagem das mãos, promoveu uma brusca 

redução das taxas de infecção pós-operatória. Além disso, os princípios de anti-sepsia defendidos 

por Lister e o uso de luvas proposto por Halsted, ainda no século XIX, foram de extrema 

importância para diminuir mais ainda essas taxas. Finalmente, no século XX, com a descoberta 

dos antibióticos por Fleming e a posterior adoção da antibioticoprofilaxia, as cirurgias, em geral, 

e a histerectomia, em particular, tornaram-se uma modalidade terapêutica mais segura e eficaz 

(THOMPSON E WARSHAW, 1997). 

Nas duas últimas décadas, com a tendência a se realizar tratamentos eficazes com o 

mínimo de agressão, começaram a se buscar técnicas cirúrgicas menos invasivas e de melhores 

resultados. Neste contexto, começaram a surgir estudos tentando comprovar as vantagens da 

histerectomia pela via vaginal (BACCHIERI E MATTOS JR, 1998). 

De uma maneira geral, as indicações para que uma paciente seja submetida à 

histerectomia são bastante amplas, variando desde processos benignos, como por exemplo a 

miomatose uterina e os distúrbios endometriais, até as neoplasias, como o câncer cervical. 


Entretanto, a mais freqüente indicação de histerectomia é de longe a miomatose uterina, o que 

leva a um número expressivo destes procedimentos (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997). 

Novas indicações para a histerectomia vaginal têm despontado. Esta técnica, 

historicamente, sempre foi indicada para correção de doenças benignas e que possuíam um 

requisito básico em sua história clínica, a presença de prolapso uterino. Todavia, com o advento 

de novas tecnologias e o desenvolvimento de nova abordagem cirúrgica, com equipamentos 

específicos e adequados para determinadas situações, tornou-se mais simples e possível a 

realização da histerectomia pela técnica vaginal, mesmo em pacientes sem prolapso. Desta forma, 

a via vaginal apresenta-se como uma concorrente direta à técnica abdominal, passando a abranger 

diversas outras indicações (THOMPSON E WARSHAW, 1997); 

Considerando-se o número de cirurgias realizadas, fica evidente o interesse dos diversos 

centros de ginecologia por uma nova abordagem terapêutica, minimizando as possíveis situações 

de risco, sempre levando em consideração a relação custo/benefício (BACCHIERI E MATTOS 

JR , 1998). 

Deve-se destacar que a preocupação com a taxa de complicações relacionadas à 

histerectomia é assaz pertinente, uma vez que as evidências apontam que cerca de um quarto das 

mulheres submetidas a este procedimento desenvolvem algum tipo de complicação 

(BACCHIERI E MATOS JR, 1998) 

MODALIDADES DE HISTERECTOMIA 

A primeira consideração a ser feita é em relação à via de acesso, podendo a histerectomia 

ser por via abdominal ou alta e por via vaginal ou baixa. 

Quanto à extensão, a cirurgia pode se dividir em total, quando todo o órgão uterino sofre 

ablação, ou conservadora, quando apenas uma parte do útero é retirada (abrangendo as 


modalidades de histerectomia subtotal e fúndica). Tanto na total como na conservadora, os 

anexos podem ou não ser extirpados. Este processo ainda pode ser uni ou bilateral. Quando o 

útero é retirado totalmente e seus anexos também o são, bilateralmente, a cirurgia é denominada 

histerectomia total com anexectomia bilateral. (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997). 

Com relação à técnica propriamente dita, existem basicamente duas escolas. A escola 

européia recomenda abordar o útero a partir dos anexos, em direção às artérias uterinas e o colo, 

agindo simultaneamente em cada lado do órgão. Esta modalidade é a preferida pela maioria das 

escolas médicas brasileiras. A outra técnica utilizada é a da escola americana, que consiste na 

liberação da peça cirúrgica, partindo-se de um dos anexos em direção ao outro, caminhando 

através do colo (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997). Não existem estudos controlados 

comparando as duas técnicas, de forma que a seleção se faz basicamente pela preferência do 

cirurgião, refletindo o aprendizado de uma ou outra durante os programas de treinamento e 

especialização, especialmente a Residência Médica. 

A modalidade de histerectomia fúndica, como o próprio nome diz, consiste na retirada 

apenas do fundo uterino, com a finalidade de retirar pequenos miomas não palpáveis ou praticar a 

exérese de tecido miometrial anormal (adenomiose), conservando a maior quantidade de tecido 

endometrial em mulheres mais jovens que ainda desejam manter o período catamenial 

(OLIVEIRA et al., 2000). 

Outra forma de histerectomia que tem ganhado terreno nos últimos anos consiste na 

abordagem através de cirurgia vídeo-laparoscópica, com um nível bem menor de agressão em 

relação a laparotomia. Entretanto, o custo elevado torna-se um dos grandes obstáculos à sua 

popularização (OLIVEIRA et al., 2000), uma vez que o procedimento requer aparelhagem 

especial, com todos os custos inerentes à aquisição e manutenção, além de profissionais com 


treinamento especializado e necessidade de anestesia geral, gerando maiores gastos hospitalares 

(LUMSDEN et al., 2000). 

Uma grande parte dos estudos de intervenção que tentam determinar a técnica mais 

adequada apontam para a histerectomia vaginal vídeo-assistida como uma boa opção, inclusive 

como alternativa a situações adversas, alargando os limites das indicações clássicas, que passam a 

incluir úteros maiores e os casos com cirurgia pregressa (SCHUTZ et al., 2002). 

ESCOLHA DA VIA ADEQUADA 

A opção pela via adequada depende de fatores relevantes que não devem fugir à atenção 

do ginecologista, sob o risco de tornar seus resultados pouco satisfatórios. A técnica vaginal será 

escolhida quando se quiser diminuir o risco anestésico com uma anestesia mais superficial, 

diminuir a incidência de hérnias pós-operatórias, realizar cirurgias em pacientes obesas, quando 

se desejar um pós-operatório menos doloroso pela ausência de incisão abdominal e, 

principalmente, na presença de prolapso uterino. (LENGRUBER, 1995). Entretanto, deve-se 

analisar criteriosamente a paciente, para definir se a técnica é ou não exeqüível, se o útero tem 

tamanho adequado, testando sua mobilidade e descida, quando tracionado. 

INDICAÇÕES 

A histerectomia bem indicada tem por principal objetivo salvar a vida, aliviar o 

sofrimento e corrigir as deformidades (THOMPSON E WARSHAW, 1997). 

As indicações benignas que levam a uma histerectomia podem ser de causas anatômicas, 

funcionais, infecciosas e emergenciais (LEMGRUBER E LEMGRUBER, 1997): 


• As causas anatômicas mais freqüentemente encontradas são os miomas uterinos, a 

endometriose, a adenomiose, o prolapso uterino, anomalias uterinas de desenvolvimento, 

o aparecimento de fístulas útero-intestinais e anomalias arteriovenosas pélvicas. 

• Entre as causas funcionais mais importantes, destaca-se o sangramento uterino 

disfuncional. Dor pélvica crônica e dismenorréia secundária são indicações quando não 

são responsivas ao tratamento medicamentoso. 

• Causas infecciosas ocorrem em situações onde o útero é o foco infeccioso, como no 

piométrio, tuberculose, alguns casos de pelviperitonite e estágios avançados de doença 

inflamatória pélvica crônica. 

• Existem inúmeras causas emergenciais para se indicar uma histerectomia. As mais 

freqüentes são atonia uterina, ruptura uterina intraparto, inversão uterina pós-parto, 

placenta acreta ou percreta, corioamnionite severa e aborto séptico (indicações 

obstétricas). Em Ginecologia, a metrorragia ou o leiomioma em parturição podem indicar 

o procedimento em caráter de urgência. 

HISTERECTOMIA ABDOMINAL X HISTERECTOMIA VAGINAL 

Como já discutimos anteriormente, desde os primórdios da Medicina tem se tentado 

extirpar o útero pela via vaginal, devido à morbimortalidade inaceitavelmente alta das cirurgia 

abdominal. À medida que a técnica abdominal foi se tornando mais segura, o interesse pela 

histerectomia vaginal decaiu, para ressurgir ao longo das duas últimas décadas, em parte pela 

possibilidade da cirurgia vídeo-assistida (REICH, 1989). 

A eleição adequada da técnica cirúrgica requer experiência, maturidade e uma avaliação 

cuidadosa da paciente e da perícia técnica do cirurgião. Classicamente, descrevem-se as seguintes 


vantagens da histerectomia vaginal em relação à via abdominal (THOMPSON E WARSHAW, 

1997): 

• A histerectomia vaginal é uma operação quase que totalmente extraperitoneal, 

sendo, portanto, mínima a manipulação de alças intestinais; 

• Na histerectomia vaginal é menor o risco de morbidades associadas à incisão 

abdominal, como infecções, eviscerações, hérnias e dor; 

• As dificuldades técnicas na obesidade são bem menores com a histerectomia 

vaginal; 

• O pós-operatório é bem melhor nas histerectomias vaginais, as mulheres 

deambulam mais precocemente e cuidam melhor de si mesmas. Isto reduz os 

cuidados de enfermagem e leva à normalização mais rápida da função intestinal, 

fazendo com que a paciente se alimente mais cedo; 

• Existe um menor grau de interferência da função pulmonar; 

• A incidência de morbidade infecciosa pós-operatória é menor que na histerectomia 

abdominal, o que reduz a necessidade de antibióticos e analgésicos; 

• A histerectomia vaginal é mais bem tolerada por pacientes de idade avançada ou 

com alguma enfermidade associada; 

• A histerectomia vaginal está associada a um menor grau de formação de 

aderências pós-operatórias. 

A histerectomia vaginal se realiza com maior freqüência para os tratamentos de doenças 

benignas, geralmente associadas com distopias das paredes vaginais (cistocele, uretrocele etc.). 

Em todos os casos é importante que a paciente tenha completado sua vida reprodutiva. 


SELEÇÃO DA TÉCNICA 

Na maioria dos países do mundo, a maior parte das histerectomias são ainda realizadas 

por via abdominal. Estima-se que, nos Estados Unidos, 70%-80% das 600.000 histerectomias 

realizadas anualmente são por laparotomia (HEALTH CARE TECHNOLOGY INSTITUTE, 

1995). No Reino Unido, mais de 80% das histerectomias são realizadas pela via abdominal, 

clássica, enquanto na Suécia mais de 95% dos casos de histerectomia na ausência de prolapso são 

realizadas abdominalmente (OLSSON et al., 1996). 

A preferência do cirurgião, baseada principalmente na maior familiaridade com a técnica 

selecionada, parece ser o fator mais importante para determinação da via da histerectomia. 

Acredita-se que a histerectomia abdominal seja realizada mais freqüentemente, simplesmente 

pela confiança do cirurgião em sua capacidade de realizar o procedimento por laparotomia e à 

falta de desejo de tentar a cirurgia vaginal, que pode parecer tecnicamente mais difícil (DORSEY 

et al., 1996). 

No Brasil, das 300.000 histerectomias realizadas entre janeiro de 2000 e setembro de 

2002, pouco mais de 22.000 foram por via vaginal (BRASIL, 2002). Salvo exceção de alguns 

poucos serviços, a tradição brasileira sempre foi de histerectomia abdominal (CAMARGO E 

RIBEIRO, 2001), conquanto nos últimos anos venha despontando um aumento das indicações da 

cirurgia vaginal (FIGUEIREDO et al., 1998; MACEDO et al., 1995). 

Em Pernambuco, os dados registrados a partir de janeiro de 2000 até setembro de 2002 

pelo Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) da Secretaria da Saúde revelam um número 

superior a 16.000 histerectomias, das quais aproximadamente 800 foram realizadas por via 

vaginal. Isto corresponde a aproximadamente 3.500 procedimentos por ano, sendo que destas 

cirurgias 3.181 ocorreram por via abdominal e apenas 269 pela técnica vaginal 

(PERNAMBUCO, 2002). 


No Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), até 1999, as histerectomias eram 

realizadas preferentemente por via abdominal, reservando-se a cirurgia vaginal para os casos de 

prolapso uterino. A partir de 2000, ampliaram-se as indicações, que passaram a incluir os casos 

sem prolapso (COSTA et al., 2002). O IMIP, no ano de 2000, foi a instituição de saúde que mais 

realizou a histerectomia vaginal no estado de Pernambuco, atingindo uma marca de 54 cirurgias 

neste ano (PERNAMBUCO, 2002). Destas pacientes, vinte e cinco não eram portadoras de 

prolapso uterino (IMIP, 2002). 

CONTRA-INDICAÇÕES DA HISTERECTOMIA VAGINAL 

Existem poucas contra-indicações formais à realização da histerectomia vaginal, havendo 

consenso apenas em relação às condições malignas como, por exemplo, câncer de endométrio e à 

presença de doenças anexiais, quando a via abdominal é preferível. Nos casos de dor pélvica de 

etiologia desconhecida ou sempre que a dor representar um componente importante do quadro 

clínico, a abordagem vaginal não permite avaliação adequada da pelve, devendo-se optar pela via 

abdominal. (THOMPSON E WARSHAW, 1997). 

Não existe contra indicação à histerectomia vaginal em pacientes nulíparas, naquelas com 

história de cirurgia pélvica (cesárea ou laparotomia) ou na ausência de prolapso uterino. Na 

verdade, em algumas pacientes com antecedentes de cesariana, a dissecção vesical se realiza com 

menor dificuldade pela abordagem vaginal em relação à abdominal (RANNEY, 1990). 

Mesmo assim, um número expressivo de condições clínicas ainda é geralmente aceito 

como contra-indicações à histerectomia vaginal. Alguns autores tentaram rever estes conceitos, 

realizando estudos de validação. Em um deles foram avaliados os parâmetros pós-operatórios em 

250 pacientes submetidas à histerectomia vaginal que possuíam características que comumente as 

colocariam em situações de contra-indicação, como útero maior que 180g, nuliparidade ou 


ausência de partos vaginais e relato de cirurgias prévias. O grupo foi comparado a três outros 

controles e os resultados de todas as pacientes foram analisados, encontrando-se uma vantagem 

expressiva a favor da via vaginal, mesmo em situações de possível contra-indicação. Os autores 

sugeriram que algumas condições caracterizadas como contra-indicações à histerectomia vaginal 

deveriam ser revistas (DOUCETTE et al, 2001). 

Estudiosos britânicos já haviam questionado as possíveis contra-indicações clássicas à 

técnica vaginal. Em uma revisão dos registros de 500 mulheres que se submeteram a 

histerectomia total (apenas 19,2% por via vaginal), observou-se que, caso fossem aplicados os 

critérios de seleção normalmente usados na literatura (pertinentes ao volume uterino, associação 

com prolapso, cirurgias prévias e outros), mais de 65% das histerectomias abdominais poderiam 

ter sido realizadas por via vaginal (DAVIES et al, 1998). 

Ainda com relação às possíveis contra-indicações, vários estudos tentam demonstrar que o 

tamanho do útero não mais se apresenta como um grande obstáculo. Com o advento de técnicas 

vídeo-laparoscópicas de assistência, associadas à morcelação do órgão, a cirurgia por via vaginal 

parece obter os melhores resultados, mesmo requerendo um modesto aumento no tempo 

operatório (UNGER, 1999). 

COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS 

Diversos estudos, em sua maior parte observacionais, têm abordado a freqüência de 

complicações da histerectomia, de acordo com a via de acesso. De uma forma geral, a via vaginal 

parece mais segura (COSSON et al, 2001), embora alguns autores demonstrem taxas semelhantes 

de complicações. Em uma avaliação de 1.851 pacientes submetidas à histerectomia total, apenas 

dois casos evoluíram com complicações pós-operatórias: uma paciente apresentou abscesso de 

cúpula vaginal, e outra evoluiu com retenção urinária (BACCHIERI E MATTOS , 1998). 


Outros parâmetros têm sido avaliados e comparados de acordo com o tipo de cirurgia 

escolhida. Além da freqüência de infecção, os estudos têm pesquisado duração do ato operatório, 

relação custo/benefício, tempo de retorno ao trabalho, dentre outras situações pertinentes. Em um 

estudo de coorte prospectivo realizado nos Estados Unidos, analisaram-se 1.427 mulheres 

submetidas à histerectomia total, por via vaginal, vaginal assistida por laparoscopia ou 

abdominal, todas com doenças benignas confinadas ao útero e volume uterino menor que 280g. 

Observaram-se diversas vantagens para a via vaginal, destacando-se a menor média no tempo de 

permanência hospitalar (3,9 contra 2,7 dias, p < 0,001) e uma redução significativa do risco de 

complicações, com uma freqüência de 9,3% para as abdominais e de 5,3% para as vaginais (p < 

00,1) (KOVAC , 2000). O estudo se destaca pelo número expressivo de pacientes incluídas. 

Porém, em se tratando de um estudo observacional, não houve alocação aleatória das pacientes 

para cada um dos tipos de cirurgia, de forma que não se pode descartar a possibilidade de vieses 

de seleção. 

Alguns estudos pequenos, retrospectivos, corroboraram estes resultados. SWITALA et al. 

(1998) compararam 49 mulheres que se submeteram à histerectomia vaginal com 22 pacientes 

nas quais se realizou histerectomia abdominal, observando-se uma média de perda sanguínea 

maior para a via abdominal (659ml vs 359ml, p = 0,006). Resultado semelhante também foi 

encontrado quando se utilizou a média de queda entre hemoglobina pré e pós-cirúrgica, sendo a 

média de queda para a via abdominal em torno de 2,5 pontos e de 1,8 pontos para a vaginal (p = 

0,004). Deve-se ressaltar que todos os casos incluídos neste estudo correspondiam a pacientes 

com volume uterino maior que 500 gramas, indicando a exequibilidade da técnica vaginal nesta 

condição. Entretanto, alguns vieses permearam o estudo, relacionados ao desenho (coorte, 

retrospectivo), como por exemplo o volume uterino, que foi significativamente maior nos casos 

operados por laparotomia (747 versus 644 g, p = 0,02) 


Em contrapartida, alguns estudos não demonstram melhores resultados com a via vaginal. 

Um estudo de coorte prospectivo envolvendo 687 mulheres na Finlândia evidenciou um risco de 

complicações de 4,5% para histerectomia vaginal, em comparação com 1,7% para a abdominal 

(MELTOMAA et al, 1999). Mais uma vez, tratava-se de um estudo observacional e não de um 

ensaio clínico, limitando assim o poder da evidência. Outra questão metodológica a ser 

considerada é o grau de familiaridade dos cirurgiões com a técnica, uma vez que a curva de 

aprendizagem influencia os resultados da cirurgia (GATES, 1997). 

Neste sentido, DORSEY et al. (1996) afirmaram que, embora seja fácil criticar o abuso da 

abordagem abdominal, pode ser melhor para as pacientes ser operadas por esta via, desde que o 

procedimento seja realizado por um cirurgião que se sinta habilitado e confiante para realizar a 

cirurgia proposta, em relação à via vaginal quando o cirurgião não se sente confortável nem tem 

experiência suficiente com a técnica. 

Uma grande vantagem no que diz respeito à via vaginal parece ser a menor incidência de 

morbidade febril pós-operatória. Isto foi demonstrado em um estudo que acompanhou durante 20 

anos 6.420 mulheres submetidas à histerectomia vaginal. Nestas pacientes foram descartadas as 

doenças malignas e um dado novo foi avaliado, comprovando mais uma vantagem deste tipo de 

cirurgia: o menor risco de complicações psicossexuais (KALOGIROU et al, 1996). 

Em uma série de 962 histerectomias indicadas por miomatose uterina, EL-GHAOUI et al. 

(1999) demonstraram que, além do menor tempo operatório, menor risco de complicações 

infecciosas e menor média de permanência hospitalar, a técnica vaginal também associou-se a 

menor risco de acidentes tromboembólicos. Neste estudo, um coorte retrospectivo, compararamse 

453 histerectomias vaginais e 509 histerectomias abdominais em um hospital francês. 

Um outro estudo retrospectivo de 682 pacientes com média de idade de 50 anos, 

submetidas à histerectomia por via vaginal entre 1992 e 1996, encontrou uma morbidade muito 


menor para a abordagem vaginal, com menor incidência de febre pós-operatória, 

tromboembolismo pélvico e lesão vesical (MARTIN et al, 1999). Em outra avaliação 

retrospectiva de 148 histerectomias totais, sem prolapso e com indicação por doença benigna, um 

menor índice de complicações foi observado, mesmo na presença de cirurgia pélvica anterior 

(CHAUVEAUD et al, 2002). 

Por outro lado, uma revisão sistemática da literatura publicada, incluindo os resultados 

dos diversos estudos observacionais realizados entre 1989 e 1995, pôde comparar cerca de 5000 

pacientes submetidas à histerectomia total, sendo 1618 histerectomias abdominais, 3112 

histerectomias vaginais assistidas por laparoscopia e 690 histerectomias vaginais simples. 

Descreveram-se resultados mais favoráveis para a histerectomia vaginal isolada (sem 

laparoscopia). De uma forma geral, a via vaginal associou-se à menor permanência hospitalar, 

menor necessidade de analgésicos e mais rápida recuperação pós-operatória. Porém, o tempo 

cirúrgico foi mais prolongado e houve maior risco de lesão de bexiga nos casos assistidos por 

laparoscopia (MEIKLE et al., 1997). 

Infelizmente, como já se destacou anteriormente, todos os estudos supracitados 

representam estudos descritivos, e apenas um ensaio clínico randomizado comprovou uma 

significativa redução do tempo cirúrgico nos casos de histerectomia vaginal, em relação à via 

abdominal (OTTOSEN et al, 2000). Neste estudo, realizado na Suécia, 122 mulheres com 

indicação de histerectomia por indicações diversas foram randomizadas para três braços: 

histerectomia vaginal simples, histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente e histerectomia 

abdominal. Mesmo nos casos com assistência laparoscópica, esta foi reduzida ao mínimo 

indispensável, conforme as recomendações de RICHARDSON et al. (1995). Os autores 

concluíram que a histerectomia vaginal tradicional representa uma técnica operatória exeqüível e 

mais rápida do que a histerectomia vaginal com assistência laparoscópica, sem as desvantagens 


da histerectomia abdominal (maior tempo de permanência hospitalar e maior tempo de 

convalescença). A recomendação foi que a histerectomia vaginal deveria constituir o método 

preferencial para remoção uterina. 

No IMIP, realiza-se atualmente um número expressivo de histerectomias vaginais na 

ausência de prolapso uterino. Em estudo anterior, descrevemos uma série de 33 casos, operados 

no serviço entre 2000 e 2001, observando-se reduzida perda sanguínea e um número pequeno de 

complicações (COSTA et al., 2002). Entretanto, este não foi um estudo comparado, de forma que 

não utilizamos um grupo-controle. 

Evidentemente, muitos outros parâmetros poderiam ser avaliados de forma controlada, 

através de um estudo clínico bem elaborado. Em se confirmando as vantagens já descritas na 

literatura para a histerectomia vaginal, mudanças proveitosas poderiam ser introduzidas na 

conduta do serviço, que atualmente ainda privilegia a via abdominal, mesmo quando presentes 

critérios permitindo a indicação da via vaginal. 

Realizamos, portanto, o presente estudo, um ensaio clínico randomizado, aberto, visando 

a comparar os resultados intra e pós-operatórios em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à 

histerectomia vaginal ou abdominal no Centro de Atenção à Mulher do IMIP. 


II. OBJETIVOS 

OBJETIVO GERAL 

Comparar os resultados intra e pós-operatórios da histerectomia vaginal e abdominal em 

pacientes com doença benigna, sem prolapso uterino, atendidas em um hospital-escola do Recife. 

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 

Em pacientes com doença benigna, sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia abdominal 

ou vaginal no IMIP: 

1. Comparar a perda sangüínea intra-operatória e a freqüência de hemotransfusão. 

2. Comparar a duração do ato operatório e o tempo de anestesia. 

3. Comparar a intensidade da dor e a necessidade de analgésicos no período pós-operatório, com 

seis, 12 e 24 horas. 

4. Comparar a freqüência de complicações pós-operatórias (infecção do sítio cirúrgico, 

hematomas, acidentes tromboembólicos e ligadura de ureter). 

5. Comparar o tempo de permanência hospitalar, o tempo de retorno às atividades e o grau de 

satisfação das pacientes. 


III. HIPÓTESES 

1. Verifica-se menor perda sanguínea intra-operatória e menor freqüência de hemotransfusão em 

pacientes submetidas à histerectomia vaginal em relação à abdominal. 

2. O tempo de procedimento operatório e o tempo de anestesia são menores em pacientes 

submetidas à histerectomia vaginal em relação àquelas submetidas à histerectomia abdominal. 

3. Verifica-se menor freqüência e intensidade de dor pós-operatória em pacientes submetidas à 

histerectomia vaginal do que naquelas submetidas à técnica abdominal. 

4. A freqüência de complicações pós-operatórias é menor nas pacientes submetidas à 

histerectomia vaginal em relação à abdominal. 

5. Verifica-se menor tempo de permanência hospitalar, tempo mais rápido de retorno às 

atividades habituais e maior grau de satisfação em pacientes submetidas à histerectomia 

vaginal em relação à abdominal 


IV. MÉTODOS 

4.1 Local de Estudo 

O estudo foi realizado no Centro de Atenção à Mulher do Instituto Materno Infantil de 

Pernambuco (IMIP). O IMIP é uma instituição filantrópica sem fins lucrativos, voltado à 

assistência materno-infantil, tendo como caráter principal a preocupação com o ensino, a 

pesquisa e a extensão. Recebe estudantes da área de saúde das principais universidades de 

Pernambuco e de outros estados, mantendo ainda intercâmbio e parcerias com instituições de 

outros países. 

O Centro de Atenção à Mulher é dividido em diversos setores: Ambulatório, no qual são 

atendidas anualmente cerca de 100.000 consultas ginecológicas, Maternidade, com cerca de 

6.000 partos por ano, Enfermaria de Gestação Patológica, com internamento anual em torno de 

1.000 pacientes e Enfermaria de Ginecologia, com 35 leitos, onde se realiza o acompanhamento 

hospitalar de diversos distúrbios ginecológicos, bem como assistência pré e pós-operatória. 

As cirurgias ginecológicas são realizadas no Centro Cirúrgico do IMIP. Mensalmente são 

realizadas cerca de oitenta cirurgias ginecológicas, sendo a histerectomia total uma das mais 

freqüentes, chegando a quarenta por mês. No ano de 2002, foram realizadas 95 histerectomias por 

via vaginal. Destas, vinte pacientes não possuíam prolapso uterino. 

4.2 Período do Estudo 

O estudo foi realizado no período compreendido entre março e novembro de 2002. 


4.3 Desenho de Estudo 

Realizou-se um ensaio clínico aberto, randomizado, comparando-se grupos de pacientes 

com doença benigna e sem prolapso uterino submetidas à histerectomia total abdominal ou 

vaginal. 

4.4 População do estudo 

A população de estudo consistiu de todas as pacientes sem prolapso uterino com 

indicação de histerectomia total por doenças benignas, internadas na enfermaria de ginecologia 

do CAM-IMIP, no período de março a novembro de 2002. 

4.5 Tamanho da Amostra 

O cálculo para tamanho da amostra foi realizado para detectar diferenças na perda 

sanguínea intra-operatória entre os grupos, utilizando-se a fórmula para comparação de duas 

médias (FRIEDMAM, 1996), como se segue: 

2N= 

4 x (Zα + Zβ) x σ 2 

δ 2 

Onde δ = µ 1 – µ 2 , Zα= 1,96 e Zβ= 1,28. 


Baseando-se em dados de um estudo anterior (COSTA, 2002), utilizou-se uma estimativa 

de desvio-padrão de 390 e uma diferença de médias esperada entre os grupos para perda 

sangüínea intra-operatória de 300 mililitros. Com isso, foi encontrado um número para tamanho 

amostral de 70 pacientes. Devido à chance de perdas de seguimento e exclusão pósrandomização, 

preparou-se uma tabela de randomização para 76 mulheres, sendo 38 designadas 

aleatoriamente para o tratamento com histerectomia total por via vaginal e 38 para o tratamento 

com a histerectomia total pela via abdominal. 

Entretanto, quando se realizou análise interina, depois de se completar o seguimento da 

38ª paciente, verificou-se superioridade do tratamento em um dos grupos. Considerando-se a 

questão ética, foi suspensa a inclusão de novas pacientes e descontinuado o estudo. Foram 

excluídas três destas 38 pacientes que, depois da randomização, tiveram suas indicações 

cirúrgicas revertidas antes da cirurgia. 

4.6 Critérios para seleção dos sujeitos 

4.6.1 Critérios de Inclusão 

• Pacientes com doença uterina benigna, internadas na enfermaria de ginecologia. 

• Indicação de histerectomia total. 

• Idade entre 30-65 anos. 

4.6.2 Critérios de exclusão 

• Atraso menstrual ou gravidez confirmada 


• Doenças oncológicas 

• Prolapso uterino 

• Duas ou mais laparotomias anteriores 

• Volume uterino maior que 300 cm 3 

• Doenças anexiais 

• Recusa da paciente em participar do estudo 

4.7 Variáveis e conceitos 

Variável independente: 

• Técnica cirúrgica: histerectomia total abdominal ou vaginal, em pacientes com 

indicação por doenças benignas, sem prolapso uterino ou doenças anexiais; 

Variáveis dependentes 

• Tempo de ato operatório: variável numérica, contínua, definida como o intervalo entre 

a incisão inicial da pele e sua síntese, categorizada para análise em maior que 120 

minutos e menor ou igual a 120 minutos (este ponto de corte considerou a mediana da 

duração do ato operatório). 

• Tempo de anestesia: variável numérica, contínua, definida como o intervalo entre a 

punção anestésica e o fechamento da pele; categorizada para análise (a partir da 

mediana encontrada) em maior que 130 minutos e menor ou igual a 130 minutos. 


• Perda sanguínea intra-operatória: avaliada a partir da pesagem de compressas e gazes 

utilizadas na cirurgia, quantificando-se o volume total em mililitros (variável 

numérica, contínua). 

• Hemotransfusão: variável nominal, dicotômica, categorizada através da necessidade 

ou não de se administrar hemoderivados no período intra ou pós-operatório. 

• Dor pós-operatória: avaliada pela Escala Visual Analógica (COLLINS et al., 1997) e 

pela necessidade (solicitação) de drogas analgésicas no pós-operatório: 

− Escores da Escala Visual Analógica – variável ordinal, mensurada de acordo com 

a avaliação subjetiva da paciente, em valores variando de zero a 10, mensurados 

com seis, 12 e 24 horas de pós-operatório. 

− Necessidade de drogas analgésicas no pós-operatório: variável nominal 

dicotômica: SIM / NÃO 

• Infecção de sítio cirúrgico: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), definida de 

acordo com os critérios do CDC (MANGRAM et al.,1999), corresponde ao processo 

infeccioso que se desenvolve no local do corpo humano em que foi realizada uma 

cirurgia, podendo ser incisional (na própria ferida operatória) ou de órgãos e espaços 

(infecção intracavitária ou profunda, com ou sem abscessos). A incisional por sua vez, 

pode ser classificada como superficial (quando compromete apenas pele e tecido 

celular subcutâneo) e profunda (envolvendo fáscia e camadas musculares), além de 

identificar a infecção de cúpula vaginal (ANEXO I). 

• Acidente tromboembólico: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), categorizada 

segundo critérios do CIND (Consenso do Instituto Nacional de Doenças – EUA) 

(GREENFIELD E WAKEFIELD, 1989): 


- Tromboflebite superficial: caracterizada por dor, calor, eritema, veia 

localizada, febre. 

- Trombose venosa profunda: caracterizada por dor, aumento da 

sensibilidade e edema. Presença dos seguintes sinais clínicos: 

a. Homans: dor à dorsiflexão do pé. 

b. Denek: dor à palpação profunda da planta do pé. 

c. Payer: Dor à palpação profunda da panturrilha 

d. Lowemberg: dor à insuflação do manguito entre 60 e 150mmHg. 

- Embolia pulmonar: dispnéia, hemoptise, dor pleural, síncope, choque. 

• Hematomas: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), definida de acordo com a 

presença ou não de sinais clínicos e ultra-sonográficos, sugerindo coleção de sangue 

na ferida operatória ou na cavidade abdominal (drenada ou não). 

• Ligadura do ureter: variável nominal, dicotômica (SIM/NÃO), referente à ligadura uni 

ou bilateral dos ureteres, suspeitada no trans-operatório ou no pós-operatório imediato 

ou tardio, por anúria, dor ou abaulamento dos flancos, com sinais de obstrução na 

ultra-sonografia e na urografia excretora, sendo confirmada durante cirurgia para 

reimplante de ureter. 

• Tempo de permanência hospitalar: variável numérica, contínua, expressa em horas, a 

partir do término da cirurgia até a hora da alta hospitalar. Categorizada para análise 

em maior que 48 horas e menor ou igual a 48 horas. 

• Tempo para retorno às atividades habituais: tempo transcorrido entre o momento da 

alta e o reinício das atividades de trabalho fora ou dentro do lar, expresso em dias 

(variável numérica). Avaliado nas consultas de retorno com oito, 30 e 45 dias. 


• Grau de satisfação com o tratamento: variável categórica mensurada de acordo com a 

avaliação subjetiva da paciente, no retorno com oito, 30 e 45 dias de pós-operatório, 

considerando-se quatro alternativas: muito satisfeita; satisfeita; pouco satisfeita; 

insatisfeita. Para análise, recategorizaram-se as duas primeiras categorias como 

satisfeita e as duas últimas como insatisfeita. 

Variáveis de controle (para testar a randomização) 

• Idade: variável numérica, contínua, expressa em anos completos, de acordo com a 

informação da paciente. 

• Paridade: variável, numérica, discreta, correspondendo ao número de partos de acordo 

com a informação da paciente. 

• IMC: variável, numérica, discreta, correspondendo à divisão do peso pelo quadrado da 

altura, conforme dados de prontuário. 

• Doenças associadas: presença ou não de diabetes, hipertensão, obesidade e outras 

doenças, cada qual categorizada como variável dicotômica (SIM/NÃO): 

- Diabetes: diagnosticado pela elevação da glicemia de jejum acima de 126mg% ou 

um valor do teste oral de tolerância à glicose maior ou igual a 200mg% (REPORT 

OF THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND 

CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 1997). 

- Hipertensão: diagnosticada pela elevação dos níveis tensionais, acima de 140 

mmHg para a medida sistólica e de 90 mmHg para a medida diastólica, conforme o 

III° CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL (MANO, 1998) 

(ANEXO II). 


- Obesidade: diagnosticada por um Índice de Massa Corpórea (IMC) maior ou igual 

a 30,0. O índice de massa corpórea corresponde à divisão do peso pelo quadrado da 

altura (kg/cm 3 ), estando os valores normais entre 20 e 24 (NATIONAL 

INSTITUTES OF HEALTH, 1998). 

• Antecedentes cirúrgicos: variável nominal, dicotômica, categorizada através da 

presença ou não de laparotomia prévias e/ou procedimentos na esfera genital, segundo 

informações colhidas em prontuários. 

• Volume uterino: variável numérica, contínua, expressa em cm 3 , através de dados 

ecográficos (volume uterino) e avaliação pós-cirúrgica da peça. 

Critérios de exclusão: 

• Prolapso uterino: descida do istmo uterino através da vagina, após tração com pinça de 

Pozzi, tendo como referência o plano das carúnculas mirtiformes. Para classificação 

dos graus de prolapso, adotou-se a classificação de BADEN (1972) para o perfil 

vaginal. O histerômetro é usado para confirmar que o istmo, e não somente o colo 

uterino, desce através da vagina, para permitir o diagnóstico diferencial com 

alongamento hipertrófico do colo. O prolapso é dito de III grau quando ultrapassa as 

carúnculas mirtiformes. 

• Doenças anexiais: presença ecográfica de imagem anexial sugestiva de tumor ou 

coleção. 

• Atraso menstrual: ausência de sangramento catamenial por mais de 30 dias, indicando 

realização de teste de gravidez. 


• Doença oncológica: quaisquer neoplasias ginecológicas, interessando vagina, colo, 

corpo uterino ou anexo, diagnosticada antes ou depois da cirurgia através de exames 

histopatológicos. 

4.8 Procedimentos para seleção e randomização das pacientes 

4.8.1. Seleção dos grupos 

Todas as pacientes foram encaminhadas à enfermaria de Ginecologia depois da marcação 

da data de cirurgia pela junta médica, onde eram confirmadas a indicação de histerectomia total e 

a propedêutica laboratorial pré-operatória (ANEXO VII). 

Quando internadas na enfermaria, as pacientes foram acompanhadas diariamente pelo 

médico residente de Tocoginecologia, que comunicava sua presença ao pesquisador. Este 

aplicava, então, os critérios de inclusão e exclusão (ANEXO III), informando as pacientes 

elegíveis sobre os procedimentos que seriam realizados e as possíveis conseqüências de sua 

participação na pesquisa. 

Durante o período de estudo, realizaram-se no IMIP 169 histerectomias, sendo 44 vaginais 

e 125 abdominais. Destas, 39 preenchiam os critérios de seleção para este ensaio clínico. Uma 

paciente recusou-se a participar do estudo, todas as outras concordaram e assinaram o termo de 

consentimento livre e esclarecido (ANEXO IV). A paciente que se recusou a participar do estudo 

foi operada por via abdominal, conforme a rotina preconizada pelo serviço. 

Somente após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelas pacientes que 

concordaram em participar da pesquisa, o pesquisador realizou sua alocação em um dos dois 


grupos, após abertura de envelope lacrado que continha o grupo selecionado para aquela 

participante. Estes envelopes foram previamente preparados por um auxiliar que não participou 

dos demais procedimentos da pesquisa, a partir da tabela de números randômicos. 

Desta forma, o pesquisador não tinha conhecimento prévio do grupo selecionado para a 

participante no momento da solicitação do consentimento, nem tampouco do grupo da paciente 

seguinte, de forma a garantir a ocultação da alocação. 

Realizou-se sistematicamente ultra-sonografia pélvica e endovaginal durante o 

internamento na enfermaria de Ginecologia, com o objetivo de avaliar as dimensões uterinas e 

afastar doenças anexiais (tumorações). Mensurou-se o eco endometrial, considerando-se o ponto 

de corte de 4mm, adotado no serviço (GUIMARÃES, 1998). Todas as pacientes foram 

submetidas a rastreamento para neoplasias de colo uterino, endométrio e ovários. 

Realizou-se sistematicamente colpocitologia oncótica e colposcopia, com biópsia dirigida 

na presença de lesões cervicais. Histeroscopia foi realizada em todas as pacientes com 

espessamento do eco endometrial. Os casos de neoplasia diagnosticados antes da cirurgia, por 

critérios histológicos, não foram selecionados para participar do estudo. Depois da cirurgia, 

nenhum resultado histopatológico evidenciou neoplasia de colo ou de corpo uterino. 

Todas as pacientes eram examinadas antes da cirurgia pelo cirurgião responsável pela 

execução do procedimento (ginecologista do corpo clínico do hospital), reavaliando-se a 

indicação cirúrgica. Desta forma, após randomização e alocação em um dos grupos, excluíram-se 

ainda três pacientes, porque a indicação cirúrgica foi revertida antes do procedimento, alterandose 

a via proposta após este exame. 


4.8.2. Randomização das participantes 

A randomização para histerectomia vaginal ou abdominal foi realizada de acordo com uma 

tabela de números randômicos previamente gerada em computador (EPITABLE do software Epiinfo 

6.04b) e apresentada no ANEXO V. A partir dessa tabela, prepararam-se envelopes lacrados 

e numerados seqüencialmente de um a 76, contendo o grupo ao qual seria alocada a paciente. 

4.9 Caracterização Amostral 

Foram admitidas no estudo 35 pacientes, das quais 19 foram submetidas à histerectomia 

total por via vaginal e 16 submeteram-se à histerectomia total pela via abdominal. 

Com o objetivo de testar o processo de randomização e a comparabilidade entre os 

grupos, analisaram-se diversas características, de acordo com os grupos (histerectomia vaginal ou 

abdominal). 

Não houve diferenças significativas entre os dois grupos quanto à idade, paridade, índice 

de massa corpórea e volume uterino medido ecograficamente no pré-operatório. A freqüência de 

hipertensão e laparotomias prévias também foi semelhante nos dois grupos (Tabela 4.1). 


TABELA 4.1. Características das pacientes submetidas à histerectomia total abdominal ou 

vaginal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002. 

Características 

Idade (mediana, variação) 

Paridade (mediana, variação) 

IMC (mediana, variação) 

Obesidade (n, %) 

Histerectomia Histerectomia 

Vaginal Abdominal 

n = 19 n = 16 

44 (35 – 65) 45 (34 – 65) 0,65 

03 (2 – 5) 03 (1 – 4) 0,11 

27 (22 – 41) 28 (20 –39) 0,86 

05 (26,3%) 05 (31,3%) 0,52 

Volume uterino (mediana, 

variação) 146 (24 – 300) 191 (44 – 300) 0,16 

Hipertensão (n, %) 08 (42%) 04 (25%) 0,20 

Laparotomias prévias (n, %) 15 (78,9%) 12 (75%) 0,54 

Miomatose uterina (n, %) 11 (57,9%) 13 (81,3%) 0,14 

p 

Fonte: Pesquisa IMIP 

4.10 Técnicas cirúrgicas e anestésicas 

• Histerectomia Vaginal: todas as cirurgias foram realizadas no bloco cirúrgico do IMIP por 

médicos-residentes do segundo ano de Ginecologia e Obstetrícia deste serviço, auxiliados 

pelos preceptores (especialistas em Ginecologia e com treinamento prévio em histerectomia 

vaginal sem prolapso). A técnica utilizada foi a proposta por Heaney (HEANEY, 1940), com 


algumas modificações propostas por MACEDO et al. (1995) e outras introduzidas ao longo 

do tempo em nosso serviço, como se segue: 

Com a paciente em posição ginecológica, após anestesia, introduz-se a valva pesada 

de Auvard, tendo uma luva introduzida em sua extremidade inferior, para coletar o sangue 

durante a cirurgia. Os afastadores de Heaney são colocados de modo a afastar as paredes 

laterais e anteriores da vagina; o colo de útero é apreendido e tracionado firmemente pelos 

seus lábios anterior e posterior, através da pinça de Lahey. 

Realiza-se então incisão circular, com bisturi, na transição entre a mucosa vaginal e 

cervical, reconhecida através de uma prega que geralmente fica a cerca de dois centímetros do 

orifício cervical externo. Seccionam-se os pilares da bexiga com tesoura curva, abrindo-se o 

espaço vésico-uterino por dissecção romba, até atingir a prega vésico-uterina. Procede-se em 

seguida à abertura do fundo de saco peritoneal posterior com tesoura, após tração com pinça 

dente-de-rato, alargando-se esta incisão por divulsão bidigital. 

Neste momento, realiza-se a apreensão dos ligamentos cardinais e útero-sacros, secção 

e ligadura, utilizando-se os pontos de Heaney, com fio catgute cromado “1”; repete-se a 

manobra do lado oposto; sempre são colocadas duas pinças de Heaney para apreensão dos 

pedículos, visando à maior segurança; estes pedículos são reparados para posterior fixação à 

cúpula. A seguir, o pinçamento, secção e ligadura do pedículo uterino de cada lado. 

Através de manobra de báscula, efetua-se então a exteriorização do útero através da 

abertura posterior do peritônio, tracionando-se com pinças de Lahey sua parede posterior. 

Introduz-se o dedo indicador por trás do corpo uterino exteriorizado e identifica-se o peritônio 

anterior, que é seccionado com tesoura, sendo alargada a incisão por divulsão bidigital. 


Estando o útero apreendido através do colo e da sua porção fúndica, procede-se ao 

pinçamento, secção e ligadura bilateral do ligamento redondo, da tuba e do ligamento úteroovárico, 

retirando-se a peça operatória. 

Os fios que ficaram reparados (ligamentos útero-sacros e cardinais) são atados na 

linha mediana e transfixados na borda vaginal posterior. Realiza-se a seguir o fechamento da 

cúpula vaginal com categute simples 0, em sutura contínua, pontos ancorados. 

Posteriormente, deve-se abrir o cateter de Foley e observar a diurese. 

• Histerectomia Abdominal: todas as cirurgias foram realizadas no bloco cirúrgico do IMIP 

por médicos-residentes do segundo ano de Ginecologia e Obstetrícia deste serviço, auxiliados 

pelos preceptores. A técnica utilizada foi a descrita pelo Dr. Edward H. Richardson 

(RICHARDSON, 1929), com ligeiras modificações implementadas ao longo dos anos em 

nossa Instituição, como se segue: 

Após todos os cuidados pré-operatórios com preparação e posicionamento da paciente, 

sondagem vesical e cuidados anestésicos, realiza-se a incisão laparotômica à Pfannenstiel 

(transversa) e, após realização de celiotomia e inventário da cavidade peritoneal, dá-se inicio 

ao procedimento. A técnica da histerectomia abdominal começa com o clampeamento dos 

ligamentos redondos, secção e ligadura por transfixação. O ligamento largo é logo aberto. A 

face anterior do ligamento largo é seccionada até o ponto no qual ocorre a reflexão do 

peritônio (parte anterior do istmo uterino inferior em linha média). Efetua-se uma incisão para 

criar uma abertura no ligamento largo. Se há desejo de conservar os ovários, colocam-se as 

pinças hemostáticas no ligamento útero-ovárico, realizando-se sua secção e ligadura. Caso 

decida-se pela ooforectomia, as pinças são colocadas no ligamento infundíbulo-pélvico. 


O peritônio anterior ao útero é dissecado para rebaixamento vesical. A face posterior do 

ligamento largo é seccionada na direção inferior até o ponto onde os ligamentos útero-sacros 

se unem no colo uterino. Uma vez esqueletizados os vasos uterinos, estes são clampeados e 

seccionados, formando um ângulo reto com o istmo uterino inferior, sendo a sutura realizada 

com fio de absorção retardada. Os ligamentos útero-sacros são clampeados, seccionados e 

reparados. Realiza-se neste momento a avaliação da profundidade das dissecções (espaço 

vésico-uterino e retovaginal). Os ligamentos cardinais são pinçados e seccionados. Uma vez 

completada a dissecção, efetua-se a amputação do órgão através da cúpula vaginal, sendo os 

quatro quadrantes da cúpula vaginal sustentados por pinças de Allis para futura reparação e 

sutura. Os ângulos laterais da cúpula vaginal são transfixados por ligaduras com os pedículos 

ligamentares e a mucosa vaginal é suturada com fio absorvível. Realiza-se a fixação dos 

ligamentos útero-sacros à cúpula vaginal. Não se realiza a peritonização. Após revisão 

exaustiva da hemostasia, a cavidade abdominal é fechada. 

• Realização da anestesia: todas as cirurgias foram realizadas com raquianestesia, utilizando-se 

20mg de bupivacaína pesada a 0,5% associada a 0,1mg de morfina (OLIVEIRA, 2000). As 

anestesias foram realizadas por preceptores de Anestesiologia do serviço ou por residentes de 

Anestesiologia devidamente habilitados, sempre sob supervisão. 


4.11 Procedimentos, testes e exames. 

• Procedimentos intra-operatórios 

Todas as pacientes receberam antibioticoprofilaxia com cefazolina (1g), imediatamente 

antes do início da cirurgia, independente da via (abdominal ou vaginal), conforme rotina da 

instituição. Administrou-se heparina 5.000 UI por via subcutânea a cada 12 horas para 

profilaxia do tromboembolismo, até que fosse possível a livre deambulação. 

• Avaliação da perda sangüínea 

Pesagem das gazes e compressas: o procedimento foi realizado pelo próprio médico 

residente que realizou a cirurgia, consistindo na avaliação da diferença de peso entre 

compressas e gazes cirúrgicas limpas e não utilizadas, pesadas anteriormente de forma 

padronizada, e as usadas após o procedimento. Essa pesagem foi realizada em balança 

FILIZOLA modelo L, previamente checada pelo INMETRO. 

De posse da diferença de peso entre as compressas e gazes, expressa em gramas, este 

valor foi convertido em mililitros para fins de comparação. Utilizando a seguinte fórmula: 

Perda de sangue (ml) = (C 2 – 30C 1 ) + (G 2 – 5G 1 ) 

Onde C1 corresponde ao número de pacotes de compressas abertas, C2 o peso (em gramas) 

das compressas utilizadas, G1 a quantidade de pacotes de gazes abertas e G2 o peso das 

gazes utilizadas (Um pacote com três compressas = 30g ; um pacote com 10 gazes = 5g ). 

Mensuração em recipiente próprio: além do peso de gazes e compressas, o volume de 

sangue também foi mensurado através da medida, em mililitros, da quantidade de sangue 

coletada em uma luva de borracha afixada à valva STEINER-AUVARD (MACEDO et al., 


1995; FIGUEIREDO NETTO et al., 2002) durante o ato cirúrgico, no caso das 

histerectomias vaginais. 

• Procedimentos para acompanhamento e evolução pós-operatória 

As pacientes submetidas à histerectomia total por via abdominal ou vaginal foram 

acompanhadas após a cirurgia pelo médico residente responsável pelo leito. Este se encarregou 

de informar ao pesquisador o aparecimento de complicações pós-operatórias, informações que 

também foram confirmadas através de visitas diárias do pesquisador à enfermaria de Ginecologia. 

O próprio pesquisador anotou estes resultados em formulários específicos, bem como outras 

informações que julgou necessárias durante o ato cirúrgico ou o internamento, para futura 

avaliação. 

• Cuidados pós-operatórios 

Ao chegar à enfermaria de ginecologia, cada paciente era conduzida ao leito, orientandose 

a deambulação após 12 horas; não faz parte da rotina do IMIP utilizar tampões vaginais de 

qualquer natureza. Todas as pacientes permaneceram com sonda vesical tipo Foley por 24 horas 

após o procedimento cirúrgico, mantendo-se analgésicos com posologia fixa nas primeiras seis 

horas de procedimento (DIPIRONA). A partir daí só eram administrados analgésicos no caso de 

solicitação da paciente, mediante prescrição medica. 

No caso das histerectomias abdominais, descobriam-se os curativos a partir de 12 horas, 

para avaliação diária da ferida operatória até a alta (mantida descoberta). No caso das 

histerectomias vaginais, avaliavam-se as condições da sutura vaginal, mediante o toque bidigital 

antes da alta. 


• Critérios de alta 

As pacientes que evoluíram com boas condições clínicas e sem complicações pósoperatórias 

receberam alta hospitalar desde que estivessem deambulando livremente, com diurese 

espontânea e evacuações presentes, sem queixa álgica importante. De acordo com a rotina do 

serviço, preconiza-se a alta, nessas condições, a partir do segundo dia pós-operatório. 

• Retorno pós-operatório 

Todas as pacientes que foram submetidas à histerectomia total abdominal ou vaginal 

foram orientadas, depois da alta, a procurar o Ambulatório da Mulher com intervalo de oito, 

30, 45 dias após a data da alta. As pacientes foram atendidas pelo próprio pesquisador em 

uma das salas do Ambulatório da Mulher no CAM/IMIP, sendo então pesquisadas as 

variáveis como satisfação com o tratamento, retorno às atividades diárias, infecções e 

alterações urinárias. 

4.12 Procedimentos para coleta de dados 

4.12.1 Instrumento de coleta 

Os dados foram coletados pelo próprio pesquisador, através da utilização de formulário 

padronizado, pré-codificado para entrada em computador (ANEXO VI). Este instrumento foi 

testado em um estudo piloto que sofreu as modificações necessárias para se adequar aos objetivos 

da pesquisa (COSTA, 2001). 


As informações das variáveis categóricas foram pré-codificadas e as variáveis contínuas 

expressas em seu próprio valor numérico e só no momento da análise os resultados de algumas 

destas foram categorizados. 

Esses formulários foram devidamente armazenados em pastas de arquivo específicas, 

antes e depois da digitação e análise. 

4.12.2 Coleta de dados 

A partir da presença de pacientes elegíveis na enfermaria, o médico assistente 

comunicava ao pesquisador sobre a presença da paciente, após a concordância da paciente em 

participar do estudo, tendo pleno conhecimento dos objetivos do trabalho. 

Os dados foram coletados pelo próprio pesquisador, utilizando o formulário padrão, précodificado, 

que continha dados de identificação do paciente e das variáveis do estudo. Os 

prontuários das pacientes envolvidas foram identificados com etiquetas autocolantes para facilitar 

a coleta de dados. 

Após o preenchimento dos formulários, estes eram revisados rigorosamente pelos 

pesquisadores para a checagem das informações coletadas com informações constantes em 

prontuários. O tempo transcorrido para coleta de dados, preenchimento adequado de formulários 

e revisão destes foi de nove meses, entre março e novembro de 2002, quando foi incluída a última 

paciente. 


4.13 Processamento e análise dos dados 

Após o preenchimento dos formulários, estes foram digitados (em blocos de dez) em um 

banco de dados específico criado no programa Epi-Info 2000. A digitação foi realizada duas 

vezes, em épocas diferentes e por pessoas diferentes. Ao final, foi obtida uma listagem dos dois 

bancos para comparação e correção de possíveis erros de digitação. 

Caso ocorressem erros, os formulários arquivados seriam revisados. Se o problema não 

fosse solucionado, o próprio prontuário seria revisado. Após uma revisão final da lista de todas as 

variáveis, obtivemos uma listagem final com a freqüência das variáveis. A partir daí foi criado o 

banco de dados definitivo que foi submetido a testes de limpeza e consistência das informações, 

gerando-se cópias em disquetes. O banco foi, então, utilizado para análise estatística. 

A proposta inicial era de se realizar análise baseada na intenção de tratar, independente da 

ocorrência de conversão, por exemplo, de vaginal em abdominal, durante o procedimento. 

Entretanto, optou-se posteriormente por excluir as pacientes que tiveram mudança de indicação, 

uma vez que esta aconteceu antes de se iniciar a cirurgia, e a análise foi realizada de acordo com 

o tratamento realmente efetuado, mesmo porque não houve nenhum caso de conversão. 

Os dados foram analisados pelo pesquisador e sua Orientadora, utilizando o software de 

domínio público EPI INFO 2002. Inicialmente foi realizada análise bivariada para testar a 

randomização, comparando-se as características das pacientes dos dois grupos (variáveis de 

controle). Mesmo em se tratando de um ensaio clínico controlado, esta constitui uma etapa 

importante da análise, uma vez que, mesmo por acaso, podem ocorrer dessemelhanças entre os 

grupos, podendo interferir nos resultados. 


A seguir, realizou-se análise para testar a associação entre a variável independente (tipo 

de cirurgia) e as dependentes (resultados). Foram construídas tabelas de contingência do tipo 2 X 

2 para as variáveis categóricas, utilizando os testes x 2 de associação, com correção de Yates e 

teste exato de Fisher, se necessário (no caso de um dos valores esperados ser menor que cinco). 

Em relação às variáveis numéricas, foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para 

testar sua normalidade (esse teste foi realizado no programa SPSS 8.0, para o qual foi exportado 

o banco de dados com essa finalidade). Como as variáveis pesquisadas não apresentavam 

distribuição normal, utilizou-se para análise estatística o teste não-paramétrico de Mann-Whitney 

para comparação de dois grupos. Utilizou-se a mediana como medida de tendência central para 

essas variáveis. 

O teste de Mann-Whitney também foi utilizado para demonstrar eventuais diferenças 

entre as variáveis ordinais (Escala Analógica Visual). 

Algumas variáveis numéricas foram categorizadas para análise, de acordo com sua 

distribuição, considerando-se os pontos de corte de acordo com a mediana, como no caso do 

tempo cirúrgico e anestésico, da duração do internamento hospitalar e do tempo de retorno às 

atividades habituais. 

Em todas as etapas da análise, considerou-se significativo um erro alfa menor que 5%. 

4.14 Aspectos Éticos 

O presente estudo atendeu às determinações da Declaração de Helsinque (emenda em 

Hong-Kong, 1989) e à resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, tendo sido seu projeto 

previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP. 


Todas as pacientes foram devidamente informadas sobre os objetivos e os métodos do 

estudo e só foram incluídas caso concordassem em participar, assinando o termo de 

consentimento livre e esclarecido (ANEXO IV). Ficou claramente resguardado o direito de 

qualquer paciente se recusar a participar do estudo. 

Ambas as técnicas (histerectomia total abdominal e vaginal) são bastante seguras, já 

descritas pela literatura, não oferecendo riscos adicionais às pacientes; a técnica tradicionalmente 

usada no IMIP é a abdominal, porém diversos estudos têm demonstrado vantagens para a técnica 

vaginal. 

As cirurgias foram realizadas pelos médicos-residentes, em treinamento, porém sempre 

supervisionadas pelos preceptores, que entravam na cirurgia na qualidade de primeiro-auxiliar. 

Todos os médicos do staff responsáveis pelas cirurgias tinham experiência com ambas as técnicas 

(vaginal e abdominal). 

Estabeleceu-se previamente que, em se identificando vantagens de uma técnica sobre a 

outra, seriam sugeridas mudanças na rotina da Instituição, privilegiando-se a técnica com os 

melhores resultados. 

Os pesquisadores se comprometeram a publicar o estudo, independentemente dos 

resultados obtidos. A separata do artigo para publicação já foi preparada e encaminhada à Revista 

Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, para análise pelo Conselho Editorial. 


V. RESULTADOS 

5.1. AVALIAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA INTRA-OPERATÓRIA E NECESSIDADE DE 

HEMOTRANSFUSÃO EM PACIENTES SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS À 

HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL 

A mediana de perda sanguínea durante o procedimento cirúrgico foi significativamente 

menor no grupo submetido à histerectomia total pela via vaginal em relação ao grupo das 

cirurgias abdominais (520ml versus 902ml, p=0,008). Esta diferença se manteve estatisticamente 

significante, a favor do grupo de histerectomia vaginal, quando foi utilizado um ponto de corte de 

600ml (p= 0,001) (Tabela 5.1). 

TABELA 5.1 – Comparação da perda sanguínea intra-operatória em pacientes sem 

prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, 

entre março e novembro de 2002. 

Técnica 

cirúrgica 

Volume de sangue Variação (ml) Mediana (ml) 

> 600ml < 600ml 

n (%) n (%) 

Vaginal 08 (42,1) 11 (57,9) 230-1780 520 

Abdominal 15 (93,8) 01 (6,2) 505-1865 902 

p=0,008 

x 2 =10,2 p= 0,001 FONTE : Pesquisa IMIP 


Verificou-se necessidade de hemotransfusão em 19% das pacientes que se submeteram à 

histerectomia por via abdominal. Esta não foi necessária em nenhuma das pacientes do grupo das 

histerectomias vaginais, porém essa diferença não foi estatisticamente significativa, p =0,08 

(Tabela 6.3). 

TABELA 5.2. Distribuição de freqüência da necessidade de hemotransfusão em pacientes 

sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife- 

PE, entre março e novembro de 2002. 

Técnica Cirúrgica 

Hemotransfusão 

Sim 

Não 

n (%) n (%) 

Vaginal – 19 (100,0) 

Abdominal 03 (18,8) 13 (81,2) 


5.2. DURAÇÃO DO ATO CIRÚRGICO E TEMPO ANESTÉSICO EM PACIENTES SEM 

PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS À HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL 

A duração do ato cirúrgico foi semelhante em ambos os grupos (p = 0,20), porém quando 

foi realizada a categorização utilizando como ponto de corte 120 minutos, verificou-se uma 

freqüência em torno de duas vezes maior de tempo cirúrgico superior a duas horas no grupo da 

histerectomia abdominal. Entretanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa (p = 

0,15) (Tabela 5.3). 


TABELA 5.3. Duração do ato operatório nas pacientes em pacientes sem prolapso uterino, 

submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e 

novembro de 2002. 

Técnica cirúrgica Tempo operatório Variação (min) Mediana (min) 

>120 min

TABELA 5.4. Distribuição da freqüência da duração do tempo anestésico em pacientes sem 



Técnica 

cirúrgica 

>130min 

Tempo anestésico Variação (min) Mediana (min) 




Técnica 

cirúrgica 

Escore Variação Mediana 

6 – 10 0 – 5 

n (%) n (%) 

Vaginal 03 (15,8) 16 (84,2) 0 – 8 0 

Abdominal 08 (50,0) 08 (50,0) 0 – 8 5 

p=0,05 

x 2 =4,7 p=0,03 FONTE : Pesquisa IMIP 

Da mesma forma, a avaliação da intensidade da dor pós-operatória com doze horas 

revelou uma diferença estatisticamente significante a favor do grupo submetido à histerectomia 

por via vaginal. Observou-se uma mediana de zero para os escores da escala visual analógica nos 

casos de histerectomia vaginal, contra seis nos casos de histerectomia abdominal. O percentual de 

casos com escore maior ou igual a seis nessa avaliação foi de 15,8% para a histerectomia vaginal 

e 56,2% para a histerectomia abdominal (Tabela 5.6). 





Técnica 

cirúrgica 


6 – 10 0 – 5 

n (%) n (%) 

Vaginal 03 (15,8) 16 (84,2) 0 – 8 0 

Abdominal 09 (56,2) 07 (43,8) 0 – 8 6 

p=0,01 


Quando se analisaram os escores de escala visual analógica com 24 horas de pósoperatório, 

manteve-se a diferença favorecendo o grupo da histerectomia vaginal (mediana de 

zero) em relação ao grupo da histerectomia abdominal (mediana de dois). Nesse momento, 

apenas 5,3% das pacientes no primeiro grupo apresentavam um escore maior ou igual a seis, 

contra 37,5% no segundo grupo (Tabela 5.7). 





Técnica 

cirúrgica 


6 – 10 0 – 5 

n (%) n (%) 

Vaginal 01 (5,3) 18 (94,7) 0 – 8 0 

Abdominal 06 (37,5) 10 (62,5) 0 – 8 2 

p=0,04 


Em relação à necessidade de analgésicos no pós-operatório, evidenciou-se uma tendência 

a menor freqüência de uso de analgésicos nas primeiras seis horas entre as pacientes que se 

submeteram às cirurgias vaginais em relação às cirurgias abdominais (26,3 versus 56,3). Porém, 

essa diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,07) (Tabela 5.8.). 


TABELA 5.8. Distribuição de freqüência da necessidade de utilização de analgésicos no 

pós-operatório (6h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal 

ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002. 

Técnica cirúrgica 

Pós-operatório (6h) 

Sim 

Não 

n (%) n (%) 

Vaginal 05 (26,3) 14 (73,7) 

Abdominal 09 (56,2) 07 (43,8) 


Entretanto, quando foi avaliada esta necessidade nas 12 horas seguintes à cirurgia, a 

diferença se tornou significativa, observando-se um percentual de solicitação de analgésicos entre 

as pacientes submetidas à histerectomia vaginal em torno de 26%, contra quase 69% entre 

aquelas submetidas à histerectomia abdominal (p = 0,01) (Tabela 5.9). 



pós-operatório (12h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia 

vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002. 



Sim 

Não 

n (%) n (%) 

Vaginal 05 (26,3) 14 (73,7) 

Abdominal 11 (68,8) 05 (31,2) 


Semelhante ao ocorrido com a necessidade de analgésicos nas seis horas pós-operatórias, 

a avaliação da solicitação de analgésicos depois de 24 horas de cirurgia também demonstrou uma 

tendência à diminuição desta solicitação no grupo das cirurgias vaginais em relação ao grupo das 

cirurgias abdominais (21,1% versus 50,0%). Porém, esta diferença também não se mostrou 

significativa (p = 0,07) (Tabela 5.10). 



pós-operatório (24h) em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia 

vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002. 



Sim 

Não 

n (%) n (%) 

Vaginal 04 (21,1) 15 (78,9) 

Abdominal 08 (50,0) 08 (50,0) 


5.4. COMPLICAÇÕES INTRA E PÓS-OPERATÓRIAS EM PACIENTES SEM PROLAPSO 

UTERINO, SUBMETIDAS À HISTERECTOMIA VAGINAL OU ABDOMINAL 

A freqüência de complicações intra e pós-operatórias foi reduzida e semelhante nos dois 

grupos. Apenas uma paciente de cada grupo apresentou infecção pós-operatória, sendo um caso 

de infecção incisional superficial no grupo da histerectomia abdominal e um caso de infecção de 

cúpula vaginal no grupo da histerectomia vaginal. Ocorreu apenas um caso de trombose venosa 

profunda (paciente submetida a histerectomia vaginal). Não houve formação de hematomas ou 

ligadura de ureter (Tabela 5.11). 


TABELA 5.11. Distribuição de freqüência complicações intra e pós-operatórias em 

pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, 

Recife-PE, entre março e novembro de 2002. 

Complicações 


Histerectomia 

Vaginal (n=19) 

Histerectomia 

Abdominal (n=16) 

n (%) n (%) 

p 

Infecção 01 (5,3) 01 (6,3) 0,7 

Trombose Venosa Profunda 01 (5,3) – 0,5 

FONTE : Pesquisa IMIP 

5.5. TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR, RETORNO ÀS ATIVIDADES 

HABITUAIS E SATISFAÇÃO COM O RESULTADO DO TRATAMENTO EM PACIENTES 

SEM PROLAPSO UTERINO, SUBMETIDAS À HISTERECTOMIA VAGINAL OU 

ABDOMINAL 

A mediana do tempo de permanência hospitalar foi menor no grupo de pacientes que 

realizaram histerectomia pela técnica vaginal, uma diferença estatisticamente significante (p = 

0,02), entretanto a permanência hospitalar revelou-se semelhante entre os dois grupos, quando foi 

utilizado um ponto de corte de 48h (p = 0,38) (Tabela 5.12). 


TABELA 5.12. Avaliação do tempo de permanência hospitalar em pacientes sem prolapso 

uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março 

e novembro de 2002. 

Histerectomia Permanência hospitalar Variação (h) Mediana (h) 

>48h

TABELA 5.13. Tempo de retorno às atividades habituais em pacientes sem prolapso 

uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março 

e novembro de 2002. 

Histerectomia Dias Variação (dias) Mediana 

>40

TABELA 5.14. Distribuição de freqüência do grau de satisfação com o resultado do 

tratamento em pacientes sem prolapso uterino, submetidas à histerectomia vaginal ou 

abdominal no IMIP, Recife-PE, entre março e novembro de 2002. 


Grau de satisfação Histerectomia Vaginal Histerectomia Abdominal 

n (%) n (%) 

Insatisfeita 01 (5,3) 02 (12,5) 

Satisfeita 18 (94,7) 14 (87,5) 

Total 19 (100,0) 16 (100,0) 

x 2 =3,4 p = 0,4 (teste exato de Fisher) FONTE : Pesquisa IMIP 


VI. DISCUSSÃO 

Os resultados deste estudo sugerem que a histerectomia total, realizada pela via vaginal 

para pacientes sem prolapso uterino com indicação cirúrgica por doenças benignas, constitui uma 

abordagem cirúrgica com melhores resultados e um menor nível de complicações intra e pósoperatórias. 

Evidenciou-se que o volume de sangue perdido durante o ato operatório foi 

significativamente menor no grupo de mulheres submetidas à histerectomia vaginal em relação à 

cirurgia abdominal, com uma tendência a menor freqüência de hemotransfusão pós-operatória. A 

intensidade da dor e a necessidade de analgésicos nas doze horas seguintes ao procedimento 

também foram significativamente menores no grupo da histerectomia vaginal. Não houve 

diferenças significativas em relação ao tempo de cirurgia, ao tempo de anestesia e à permanência 

hospitalar. Por fim, o retorno às atividades habituais foi mais precoce nas pacientes submetidas à 

histerectomia total pela técnica vaginal. 

Estes achados não são surpreendentes, uma vez que vários autores têm demonstrado 

vantagens da via vaginal sobre a abdominal para a realização de histerectomia (COSSON et 

al.,2001; COSTA NETO et al., 1999; FIGUEREDO et al., 1999; KOVAC et al., 2000; 

MACEDO et al., 1995; VARMA et al., 2001). Em 1982, DICKER et al. analisaram os registros 

de um grande estudo observacional, o “Collaborative Review of Sterilization”, nos Estados 

Unidos, para comparar as complicações da histerectomia abdominal em relação à vaginal. 

Analisando 1.851 mulheres, encontraram uma freqüência bem menor de complicações para a via 

vaginal, incluindo hemorragia, necessidade de hemotransfusão, morbidade febril pós-operatória e 

duração do internamento. 


Diversos outros estudos de caráter observacional têm corroborado estas conclusões, 

destacando, além da recuperação mais rápida e da menor freqüência de complicações, custos bem 

mais baixos para o Sistema de Saúde (DORSEY et al., 1996; NEZHAT et al., 1994). No estudo 

retrospectivo de DORSEY et al. (1996), comparando 566 casos de histerectomia abdominal com 

273 de histerectomia vaginal laparoscopicamente assistida e 210 de histerectomia vaginal 

simples, os autores encontraram uma taxa de complicações significativamente menor para a 

histerectomia vaginal em relação às demais técnicas, além de significativa redução dos custos 

hospitalares. Resultados similares foram obtidos por NEZHAT et al. (1994), que também 

compararam as três técnicas, destacando os custos elevados da histerectomia assistida por 

laparoscopia. 

DOUCETTE et al. (2001) revisaram 1000 histerectomias realizadas entre 1994 e 1999 em 

Utah, entre as quais 500 histerectomias vaginais, 250 abdominais e 250 assistidas por 

laparoscopia. Das histerectomias vaginais, 250 apresentavam contra-indicações relativas ao 

procedimento, como aumento do volume uterino (maior que 180g), nuliparidade ou ausência de 

parto vaginal anterior, e cirurgias prévias (cesárea ou laparotomia); as 250 restantes não tinham 

nenhuma dessas contra-indicações. Os autores encontraram uma freqüência de complicações 

significativamente menor no grupo submetido a histerectomia vaginal, que também apresentou 

menor queda no hematócrito pós-operatório, mesmo na presença das contra-indicações relativas 

já citadas. O tempo operatório também foi significativamente menor nos casos de histerectomia 

vaginal (48 minutos), tanto em relação à histerectomia abdominal (60 minutos) como à 

laparoscopia (76 minutos). Concluíram que a histerectomia vaginal é mais segura que as outras 

vias de acesso e que condições como nuliparidade, aumento do volume uterino e cirurgia pélvica 

prévia raramente representam contra-indicações para a via vaginal. 


Um estudo realizado na Arábia Saudita também comparou, retrospectivamente, 86 casos 

de histerectomia abdominal com 26 casos de histerectomia vaginal, em pacientes com doenças 

benignas, incluindo porém os casos de prolapso uterino (81% das cirurgias vaginais). 

Encontraram uma menor freqüência de complicações, sobretudo de morbidade febril pósoperatória, 

no grupo submetido a histerectomia vaginal. O risco relativo de complicações pósoperatórias, 

estimado pelo odds ratio, foi de 3,5 para os casos de histerectomia abdominal (AL- 

KADRI, et al., 2002). 

Todos os estudos supracitados, mesmo controlados, são estudos observacionais, em que a 

seleção das pacientes para histerectomia vaginal ou abdominal não foi realizada aleatoriamente, 

ficando a critério da preferência do cirurgião; em muitos desses estudos, inclusive, os critérios 

para seleção de uma ou outra técnica não foram apresentados. Assim, a possibilidade de viés de 

seleção, produzindo grupos dessemelhantes, não pode ser afastada. Mesmo com todas as 

vantagens sugeridas para a via vaginal, as conclusões desse tipo de estudo devem ser analisadas 

com cautela. 

Por outro lado, um expressivo número de estudos não-controlados ressalta a 

exeqüibilidade e segurança das histerectomias vaginais sem intervenção laparoscópica. Trata-se 

em geral de grandes séries de casos, representando a experiência isolada de alguns cirurgiões ou 

serviços, que todavia merecem destaque devido ao expressivo número de pacientes incluídas. 

Em uma série prospectiva de 806 histerectomias por doenças benignas, na ausência de 

prolapso uterino, a histerectomia vaginal isolada foi possível em 80,6% dos casos, sendo 

necessária a laparoscopia em apenas 9,4% e laparotomia em 10% das intervenções (COSSON et 

al., 1996). Em outro estudo, KOVAC E CRUIKSHANK (1995) avaliaram prospectivamente 617 

mulheres com indicação de histerectomia, selecionando a via de acesso (abdominal, vaginal ou 

vaginal com assistência laparoscópica) de acordo com fatores como volume uterino, fatores de 


isco presuntivos e imobilidade ou inacessibilidade uterina ou anexial. Realizou-se histerectomia 

vaginal simples em 88,8% e histerectomia laparoscopicamente assistida em 10,2% dos casos. 

Em nosso meio, MACEDO et al. (1995), no Rio Grande do Norte (Natal), publicaram sua 

experiência com 370 histerectomias vaginais em pacientes sem prolapso uterino, descrevendo 

uma taxa de complicações menor que 4%. A média de tempo cirúrgico foi de 60 minutos. 

FIGUEIREDO et al. (1999), no Paraná (Londrina) avaliaram 300 mulheres sem prolapso uterino, 

com indicação de histerectomia por doença benigna, tendo realizado com sucesso histerectomia 

vaginal em 99% (297 mulheres), com apenas duas conversões para laparotomia e uma para 

laparoscopia. O tempo cirúrgico médio foi de 51 minutos, com uma perda sanguínea média de 

180ml (variando entre 50 e 1050 ml). Complicações intra-operatórias ocorreram em apenas 

quatro pacientes (1,3%) e complicações pós-operatórias (infecção urinária) em 3,7% (11 casos). 

Não obstante todas essas vantagens da histerectomia vaginal, descritas em estudos 

observacionais, comparados ou não, deve-se salientar que, do ponto de vista da Medicina 

Baseada em Evidências, para nortear a decisão clínica e estabelecer novas práticas, essas não 

representam evidências de qualidade, uma vez que se classificam em sua maioria como nível IIb, 

grau de recomendação B. Esses níveis de evidências foram originalmente propostos por 

SACKETT (1989) para a avaliação dos estudos sobre agentes anti-trombóticos, e foram 

progressivamente incorporadas às revisões e guidelines acerca das diversas intervenções 

terapêuticas em vários campos da Medicina. 

Inequivocamente, o melhor tipo de desenho de estudo para determinar a eficácia de uma 

intervenção é representado pelo ensaio clínico controlado, representando nível de evidência Ib, 

grau de recomendação A. Esse tipo de estudo oferece vantagens inequívocas em relação a 

quaisquer outros desenhos de estudo para comparação de formas de tratamento ou intervenções. 

As revisões sistemáticas, com metanálise, de ensaios clínicos randomizados de boa qualidade 


epresentam nesta categorização o “padrão-ouro” das evidências (nível Ia), devendo sempre ser 

consideradas no estabelecimento das normas clínicas, incluindo os tratamentos cirúrgicos 

(MEAKINS, 2002). 

Nesse sentido, apesar de numerosas referências disponíveis na literatura sobre 

histerectomia vaginal, são raros os ensaios clínicos randomizados comparando esta técnica às 

outras. Para revisão da literatura no presente estudo, realizamos pesquisa nos bancos de dados 

LILACS/SCIELO, MEDLINE e EMBASE, utilizando inicialmente os termos “histerectomia 

vaginal” e “histerectomia abdominal” para identificação dos estudos controlados, e a seguir, 

acrescentamos o termo “ensaio clínico randomizado”. Pesquisou-se ainda o registro de ensaios 

clínicos da Biblioteca Cochrane, bem como os protocolos de revisões sistemáticas, à procura de 

outros estudos, inclusive os não-publicados. 

Nesta revisão, encontramos apenas um ensaio clínico controlado comparando 

histerectomia vaginal simples (sem laparoscopia) com histerectomia abdominal (OTTOSEN et 

al., 2000) e dois ensaios clínicos comparando histerectomia vaginal com e sem laparoscopia 

(SORIANO et al., 2001; SUMMIT et al., 1992). Assim, até onde chega nosso conhecimento, este 

representa o segundo ensaio clínico controlado comparando histerectomia vaginal simples com a 

histerectomia abdominal, sendo certamente o primeiro realizado no Brasil. 

No estudo de OTTOSEN et al. (2000), realizado na Suécia, randomizaram-se 120 

mulheres com indicação de histerectomia em três grupos: histerectomia vaginal simples, 

histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente e histerectomia abdominal. O tempo cirúrgico 

foi significativamente maior para a histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente (102 

minutos) em relação à histerectomia vaginal simples (81 minutos) e à histerectomia abdominal 

(68 minutos). Apesar do tempo cirúrgico mais curto com a técnica abdominal, esta se associou a 

prolongada permanência hospitalar e maior tempo de convalescença. Estas duas variáveis não 


diferiram significativamente quando comparadas histerectomia vaginal simples e com 

laparoscopia. Os autores concluíram que a via vaginal deveria constituir a técnica de escolha para 

histerectomia. 

Em outra direção, SUMMITT et al. (1992) compararam apenas os casos submetidos à 

histerectomia vaginal simples (27 casos) em relação à histerectomia vaginal assistida 

laparoscopicamente (29 casos). Encontraram um tempo cirúrgico significativamente menor para 

os casos de histerectomia vaginal isolada (65 minutos) em relação aos casos com laparoscopia 

(120 minutos), observando maior freqüência de dor pós-operatória e menores taxas de 

hematócrito nesse último grupo. Os custos da histerectomia assistida por laparoscopia foram 

significativamente maiores (em torno de U$7,900) do que os custos da cirurgia vaginal isolada 

(em torno de U$4,900). No outro ensaio clínico randomizado, SORIANO et al. (2001) 

encontraram resultados semelhantes em termos de duração da cirurgia, porém não houve 

diferença na recuperação pós-operatória e duração de permanência hospitalar entre os dois 

grupos. Em ambos os estudos, os autores concluíram que não existem vantagens em se realizar a 

cirurgia vaginal combinada com laparoscopia. 

Em suma, nosso estudo vem ao encontro dos resultados descritos por vários autores, tanto 

em estudos observacionais como em ensaios clínicos, apesar da raridade desses últimos. 

Julgamos que os resultados aqui encontrados são bastante encorajadores, animando-nos a 

prosseguir ampliando as indicações de histerectomia pela via vaginal em nosso serviço. Cabe, 

entretanto, discutir brevemente alguns achados discrepantes e limitações metodológicas, cuja 

explicação é importante quando se vai cotejar com os resultados encontrados por outros autores. 

Em primeiro lugar, não encontramos diferença significativa na duração do tempo 

cirúrgico entre os casos submetidos à histerectomia vaginal ou abdominal, destacando inclusive 

que a mediana de tempo operatório foi elevada (120 minutos) em relação ao que se descreve na 


literatura. Autores como MACEDO et al. (1995) e FIGUEIREDO et al. (1999) relatam uma 

duração bem menor, com média inferior a uma hora, e a maioria dos estudos que comparam 

histerectomia abdominal com vaginal referem como vantagem a menor duração do tempo 

cirúrgico (CHAUVEAUD et al., 2002; FALCONE et al., 1999; MARANA et al., 1999). 

Acreditamos que este achado pode ser devido à curva de aprendizagem do método, 

porque todas as histerectomias, tanto vaginais como abdominais, foram realizadas pelos médicosresidentes 

do segundo ano de Tocoginecologia, sob supervisão dos preceptores, e na grande 

maioria dos casos nossos residentes têm maior experiência e habilidade com a via abdominal, 

uma vez que a proporção histerectomia abdominal : histerectomia vaginal no IMIP é ainda muito 

elevada. Cerca de 80% das histerectomias em nosso serviço ainda são realizadas pela via 

abdominal, que representa, portanto, a técnica tradicionalmente ensinada. Neste ponto, nosso 

estudo diferencia-se de outros, uma vez que na maioria dos estudos observacionais (DORSEY et 

al., 1996; DOUCETTE et al., 2001; FIGUEIREDO et al., 1999; MACEDO et al., 1995), e 

também no único ensaio clínico comparando histerectomia vaginal e abdominal (OTTOSEN et 

al., 2000), todas as cirurgias vaginais foram realizadas por cirurgiões experientes com a técnica 

empregada. 

Por outro lado, não se pode afastar a possibilidade de erro estatístico do tipo II para a 

explicar o porquê de não se ter encontrado diferença no tempo cirúrgico entre os dois grupos. Na 

verdade, como o cálculo do tamanho da amostra foi realizado para identificar eventuais 

diferenças no volume de perda sanguínea, é possível que outras diferenças realmente existentes 

possam não ter sido encontradas, em decorrência do poder insuficientes da amostra. 

Em segundo lugar, devemos discutir os resultados pertinentes à avaliação da dor. Todos 

os trabalhos, quaisquer que sejam os desenhos adotados, são quase unânimes em afirmar que a 

dor pós-operatória é significativamente menor nas pacientes submetidas à histerectomia vaginal 


em relação ao outros tipos de histerectomia ou mesmo variações do histerectomia vaginal, como 

no caso da cirurgia laparoscopicamente assistida (DAVIES et al.,1998; UNGER et al., 1999). 

Entretanto, nosso estudo demonstrou que a necessidade de analgésicos nas primeiras seis horas 

após a cirurgia foi semelhante entre os grupos, só mostrando uma menor solicitação desses 

analgésicos, no grupo das histerectomias vaginais, quando a avaliação foi realizada com 12h pósoperatória. 

Como fez parte da técnica anestésica usar uma medicação analgésica (Dipirona®), com 

posologia fixa, nas primeiras horas após a cirurgia, fica fácil entender porque não foi encontrada 

diferença entre os grupos neste período de tempo. Também é fácil entender o aparecimento de 

diferença significante entre os grupos, com relação à dor pós-operatória, após doze horas do 

procedimento cirúrgico. Por outro lado, tanto com seis como com 24 horas, existe a possibilidade 

de que uma diferença de fato existente não tenha sido encontrada, em decorrência do tamanho da 

amostra, como já discutimos anteriormente. Essa explicação afigura-se plausível, porquanto a 

freqüência de uso de analgésicos foi sempre menor no grupo da histerectomia vaginal, em todas 

as avaliações pós-operatórias, com um valor de p para a avaliação com seis e 24 horas de 0,07. 

Entretanto, mesmo com essas limitações, nosso estudo, no mínimo, não evidenciou 

aumento da necessidade de analgésicos no grupo das histerectomias vaginais, demonstrando uma 

redução desta com 12 horas de pós-operatório. Além disso, como já discutimos anteriormente, o 

grau de intensidade da dor, segundo escala visual analógica, foi significativamente menor no 

grupo das cirurgias vaginais. 

Outro achado que merece discussão relaciona-se ao tempo de permanência hospitalar, que 

no presente estudo foi semelhante entre os grupos, dado que não coincide com os resultados da 

literatura (DOUCETTE et al., 2001; FALCONE et al., 1999). Os estudos revelam uma menor 

permanência hospitalar em pacientes submetidas à histerectomia vaginal (KOVAC et al., 2000). 


Esta discordância poderia ser facilmente explicada pela norma preconizada na enfermaria de 

Ginecologia do IMIP, onde as pacientes recebem alta após 48 horas de cirurgia (vaginal ou 

abdominal), ocorrendo diferença apenas ns pacientes que porventura necessitem de 

prolongamento da permanência hospitalar. De qualquer forma, a incidência de complicações 

pós-operatórias foi baixa em ambos os grupos, não justificando permanência prolongada. Ainda 

nesta avaliação, quando se compararam todos os valores da duração da hospitalização através do 

teste de Mann-Whitney, verificou-se uma diferença estatisticamente significante, que apenas 

deixou de existir quando se categorizou esta variável, podendo ter ocorrido também um erro 

estatístico do tipo II. 

Em relação ao grau de satisfação, embora não se tenham observado diferenças 

significativas entre os grupos, mais de 90% das pacientes, de uma forma geral, ficaram satisfeitas 

ou muito satisfeitas com os resultados da cirurgia. Devemos reconhecer que a avaliação do grau 

de satisfação em nosso estudo foi bastante simples, apenas questionando as pacientes se estavam 

ou não satisfeitas com a cirurgia, e esta avaliação não se estendeu por um período de tempo maior 

que 60 dias. Escalas mais elaboradas ou avaliações qualitativas têm sido propostas como métodos 

mais adequados para avaliação do grau de satisfação, uma preocupação que tem sido presente nos 

ensaios clínicos hodiernamente realizados (KJERULFF et al.,2000). 

Apesar disso, estes resultados estão de acordo com os encontrados por KJERULFF et al. 

(2000), que entrevistaram 1299 mulheres submetidas à histerectomia após 3, 6, 12, 18 e 24 

meses. Nesse estudo, verificou-se que, com 12 e 24 meses, 95% e 96% das pacientes, 

respectivamente, referiram resolução completa de suas queixas clínicas, 93% revelaram que os 

resultados com a cirurgia foram acima de suas expectativas e cerca de 80% das pacientes 

entrevistadas relataram que a sua saúde estava melhor que antes da cirurgia. Resultados 

semelhantes foram encontrados em outros ensaios clínicos, comparando tanto a histerectomia 


vaginal simples como a assistida por laparoscopia com a histerectomia abdominal (LUMSDEN et 

al., 2000; OTTOSEN et al., 2000), embora existam referências em relação a um maior grau de 

satisfação com a via vaginal (SCHUTZ et al., 2002). 

Há ainda que se considerar algumas limitações metodológicas. Não foi possível realizar 

um estudo duplo-cego, uma vez que este não é factível para as técnicas cirúrgicas envolvidas no 

estudo (vaginal ou abdominal). Assim, tanto os profissionais envolvidos (residentes e 

preceptores) sabiam que técnica havia sido realizada, como as pacientes tinham conhecimento da 

via utilizada para histerectomia total. Desta forma, não se podendo descartar a possibilidade de 

vieses de observação. Infelizmente, não há como se contornar esse problema em estudos dessa 

natureza, além do que problemas éticos podem dificultar a utilização de mecanismos alternativos 

na tentativa de mascarar o estudo. 

Outra questão relevante diz respeito ao tamanho da amostra, calculado com base na 

estimativa de desvio-padrão e de diferença de média esperada de perdas sanguíneas intraoperatórias 

entre os grupos. Assim sendo, uma crítica pertinente pode ser que essa amostra tenha 

sido insuficiente para avaliar algumas outras variáveis, como já discutimos anteriormente. 

Reconhecemos que muitas das complicações, de freqüência mais baixa, requerem um tamanho de 

amostra maior para que se possa demonstrá-las. Destacamos, contudo, que essas complicações 

constituem eventos muito raros na atualidade (BACCHIERI E MATOS, 1998) e que, como 

observados nos estudos de DARAI et al. (2001), apenas estudos multicêntricos ou metanálises 

poderão esclarecer devidamente a incidência de complicações graves e conseqüentemente 

estabelecer comparação entre grupos de estudo. 

Parece evidente que a histerectomia vaginal representa uma técnica segura, apresentando 

vantagens tanto em relação à histerectomia abdominal (em especial a menor perda sanguínea e o 

menor tempo de recuperação pós-operatória) como em relação à histerectomia assistida por 


laparoscopia (basicamente em relação ao tempo cirúrgico). Além disso, a histerectomia vaginal 

simples é seguramente mais econômica que as demais técnicas, primeiro porque os custos da 

laparoscopia são evidentemente bem maiores (LUMSDEN et al., 2000), depois porque a 

histerectomia abdominal determina maior tempo de hospitalização, maior necessidade de uso de 

analgésicos e maior tempo de retorno às atividades habituais (FALCONE et al., 1999; MEIKLE 

et al., 1997; OTTOSEN et al., 2000). 

Vale a pena ressaltar que a evolução pós-operatória da histerectomia vaginal simples 

parece muito semelhante à da histerectomia assistida por laparoscopia, porém esta última tem 

sido muito mais estudada, inclusive em diversos ensaios clínicos randomizados publicados na 

última década (KOVAC et al., 2000; FALCONE et al., 1999). 

O primeiro relato da utilização da técnica laparoscópica associada à via vaginal para 

retirada do útero data de 1989 (REICH et al.) e, desde então, muitos estudos foram conduzidos 

comparando esta técnica com a cirurgia convencional por via abdominal. A maioria dos ensaios 

clínicos sugerem um tempo cirúrgico maior para a cirurgia laparoscópica, porém apontam 

vantagens inequívocas como menor perda sanguínea, menor necessidade de hemotransfusão, 

menor taxa de complicações, menor tempo de hospitalização e recuperação pós-operatória mais 

rápida (FALCONE et al., 1999; MARANA et al., 1999; RAJU E AULD, 1994; SUMMITT et 

al., 1998). A maioria das evidências pertinente à comparação entre histerectomia abdominal e 

histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente são de boa qualidade, Ia ou Ib, demonstrando 

a superioridade desta última. 

Entretanto, quando se analisa unicamente a via vaginal, comparando-se as histerectomias 

com e sem assistência laparoscópica, 

deve-se ressaltar que as evidências apontam para a 

histerectomia vaginal simples como a técnica de primeira escolha para remoção do útero. Apesar 

das vantagens da histerectomia assistida por laparoscopia sobre a histerectomia abdominal, estas 


são similares àquelas proporcionadas pela histerectomia vaginal, sem os inconvenientes 

representados por um tempo cirúrgico mais prolongado, necessidade de equipamento especial e 

custos mais elevados (DAVIES et al., 1998; OTTOSEN, 2002). De acordo com RICHARDSON 

(1995), o uso da laparoscopia para a cirurgia vaginal representa na maior parte dos casos uma 

perda de tempo. 

FIGUEIREDO et al. (1998) também discutem a necessidade de se utilizar o laparoscópio 

na histerectomia vaginal, uma vez que a cirurgia vaginal isolada é factível na maior parte dos 

casos, sempre que o útero for móvel e não existir tumor anexial associado. Os autores sugerem 

que “em última análise, o principal papel do laparoscópio parece ser o de permitir que o 

ginecologista se dê conta de que a histerectomia vaginal simples pode ser realizada na maior 

parte dos casos”. 

É indiscutível que a histerectomia vaginal simples é menos invasiva do que a 

laparoscópica, uma vez que dispensa a incisão abdominal, pode ser realizada sem anestesia geral 

e com menor tempo cirúrgico, o que certamente minimiza os riscos operatórios. Apesar de 

laparoscopia constituir um grande avanço na Medicina, não acreditamos que o procedimento 

traga vantagens quando associado à histerectomia vaginal, salvo talvez na presença de algumas 

condições em que o sucesso da via vaginal é incerto, permitindo a avaliação da cavidade, a lise de 

aderências e maior facilidade de extração do útero. Esse seria o caso, por exemplo, de pacientes 

com endometriose ou quando se prevê a existência de aderências de outra etiologia (DAVIES et 

al., 1998). 

Um questionamento pertinente, portanto, é: por que ainda são realizadas tão poucas 

histerectomias por via vaginal em todo o mundo? De acordo com DAVIES et al (1998), o 

treinamento e a experiência em cirurgia vaginal parecem ser os principais determinantes do tipo 

de cirurgia que se realiza nos diversos serviços. A maioria dos ginecologistas persiste relutante 


em realizar histerectomias vaginais em pacientes sem prolapso uterino, mesmo com evidências 

suficientes demonstrando a exeqüibilidade da cirurgia nessa condição (DAVIES et al., 1998; 

OTTOSEN, 2002). 

Por outro lado, nos serviços com tradição de cirurgia vaginal, relatam-se taxas de 

histerectomia vaginal para doenças benignas superiores a 80% (COSSON et al., 1996; DARAI et 

al., 2001; KOVAC E CRUIKSHANK, 1995). Deve-se destacar que, historicamente, é a 

capacidade de operar através da vagina que diferencia o ginecologista do cirurgião geral 

(FIGUEIREDO et al., 1998; THOMPSON E WARSHAW, 1997), tendo inclusive a própria 

especialidade se originado a partir da cirurgia vaginal (KOVAC, 2002). O desenvolvimento da 

habilidade de operar através da vagina deve constituir preocupação relevante dos centros de 

treinamento, em especial dos programas de Residência Médica (FIGUEIREDO et al., 1998). 

Na primeira edição do livro “Operative Gynecology”, um dos tratados mais relevantes 

sobre Cirurgia Ginecológica, Richard Te Linde já afirmava que “há muitas diferenças de opinião 

entre os ginecologistas quanto ao valor e às indicações da abordagem vaginal em cirurgia pélvica. 

Entretanto, uma eventual dificuldade na realização do procedimento vaginal não constitui uma 

desculpa legítima para evitar esta via, desde que o cirurgião esteja suficientemente treinado para 

realizá-lo com segurança e que, no final, a paciente seja a maior beneficiada” (TE LINDE, 1946). 

Alguns autores sugerem, nesse sentido, que a simples decisão de operar por via vaginal e 

realizar o maior número possível de histerectomias por esta via pode ser efetiva no sentido de 

aumentar a proporção de histerectomias vaginais na ausência de prolapso uterino. VARMA et al. 

(2001) analisaram durante cinco anos os padrões da prática de histerectomia em um hospital geral 

no Reino Unido, encontrando, no início, quase 70% de histerectomias abdominais, uma taxa que 

foi progressivamente caindo até que, no final do período estudado, apenas 5% das histerectomias 


ainda eram realizadas por via abdominal. Os autores afirmam, no final, que o maior determinante 

da via da histerectomia não é a situação clínica, mas sim a atitude do cirurgião. 

Em algumas regiões do mundo, parece que realmente têm ocorrido mudanças de atitude. 

Em um estudo de base populacional realizado na Dinamarca, GIMBEL et al. (2001), revisando 

mais de 67.000 histerectomias entre 1988 e 1998, observaram que, apesar de no final desse 

período as histerectomias abdominais ainda representarem cerca de 80% do número total, a 

proporção de histerectomias vaginais aumentou mais de 100%. 

Embora não disponhamos de dados brasileiros, devemos registrar que tem havido um 

progressivo aumento do interesse pela histerectomia vaginal em nosso país, interesse este que 

pode ser avaliado pela disseminação de cursos sobre a técnica e pela abordagem cada vez mais 

freqüente do tema em Congressos de Ginecologia e Obstetrícia. Cursos teórico-práticos com 

transmissão ao vivo de cirurgias são oferecidos pela Universidade Estadual de Londrina 

(CAMARGO E RIBEIRO, 2001). A professora Albanita Macedo, do Rio Grande do Norte, 

pioneira da introdução da técnica no país, em 1972 (MACEDO et al., 1992, 1995), é responsável 

também por diversos cursos, oferecidos não apenas no Nordeste como em outras regiões do país. 

No Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), a realização de histerectomias 

vaginais em pacientes sem prolapso uterino teve início apenas em 1999, depois de um curso 

teórico-prático ministrado pela professora Albanita Macedo. Em 2000, realizaram-se 25 

histerectomias vaginais e esse número vem aumentando, tendo praticamente triplicado no ano 

corrente. Mesmo em se tratando de uma experiência incipiente, o entusiasmo com a técnica tem 

aumentado entre os cirurgiões, tendo inclusive motivado o presente ensaio clínico. 

A partir dos resultados encontrados, integrados às evidências disponíveis na literatura, 

julgamos válido recomendar que a via vaginal deve constituir a técnica de escolha, como primeira 

opção em pacientes com indicação de histerectomia. Como a experiência do serviço é ainda 


ecente, sugerimos que, ab initio, realize-se a técnica vaginal apenas em pacientes com as 

mesmas características daquelas incluídas em nosso estudo, isto é, com volume uterino inferior a 

300cm 3 e no máximo uma cirurgia pélvica (cesárea ou laparotomia) anterior. Presentes estas 

condições, todavia, a preferência deve recair sobre a histerectomia vaginal, reservando-se a via 

abdominal para as pacientes que apresentarem úteros mais volumosos ou múltiplas cirurgias 

prévias. Destacamos, outrossim, que a miomatose uterina não é uma contra-indicação à 

histerectomia vaginal, representando mesmo a indicação mais freqüente da maioria das 

histerectomias (DAVIES et al., 1998; DOUCETTE et al., 2001; MARTIN et al., 1999; UNGER 

et al., 1999). 

É importante ressaltar que ambas as limitações propostas, pertinentes ao volume uterino e 

às cirurgias pregressas, não são contra-indicações absolutas para a histerectomia vaginal, tendo 

sido questionadas em estudos recentes (DOUCETTE et al., 2001; UNGER, 1998, 1999). 

Diversas técnicas de morcelamento, como hemissecção, técnica de Lash, ressecção em cunha e 

morcelamento fúndico posterior, além da miomectomia, foram descritas para a abordagem de 

úteros volumosos (FIGUEIREDO E FIGUEIREDO, 1999), permitindo a ampliação das 

indicações de histerectomia vaginal. UNGER (1999) descreveu os resultados da histerectomia 

vaginal realizada em pacientes com útero de volume entre 200cm 3 e 700 cm 3 (média de 314 cm 3 ), 

em comparação a pacientes com útero de volume menor que entre 200cm 3 e não encontrou 

diferenças significativas nos dois grupos em relação a perda sanguínea, duração da hospitalização 

e freqüência de complicações, descrevendo apenas um aumento do tempo cirúrgico no primeiro 

grupo (67 minutos versus 53 minutos). DARAI et al. (2001) e DOUCETTE et al. (2001) também 

encontraram resultados favoráveis quando compararam histerectomia vaginal simples com 

histerectomia abdominal e histerectomia vaginal assistida por laparoscopia em mulheres com 

útero volumoso. 


Assim, acreditamos que, com a evolução da curva de aprendizagem, a maioria dos 

cirurgiões deve expandir as indicações de histerectomia, passando a adotar as técnicas de 

morcelamento transvaginal nos casos de úteros miomatosos de grande volume, mobilidade 

uterina reduzida e exposição cirúrgica limitada (FIGUEIREDO E FIGUEIREDO, 1999). 

Sugerimos, portanto, que progressivamente sejam ampliadas as indicações de histerectomia 

vaginal no serviço, de acordo com a habilidade dos cirurgiões. Por outro lado, sugerimos a 

realização de outros ensaios clínicos controlados para comparar os resultados da via vaginal com 

a abdominal, uma vez que ainda são escassas as evidências nível Ia ou Ib nessa situação. Da 

mesma forma, estudos controlados devem ser conduzidos para estabelecer o real papel da cirurgia 

vaginal assistida por laparoscopia, cujas indicações, até o momento, não são bem definidas. 

Julgamos ainda importante, no sentido de disseminar a prática da histerectomia vaginal 

em nossa região, uma maior ênfase em cirurgia vaginal nos programas de Residência Médica, 

bem como a reciclagem constante dos cirurgiões em atividade, em cursos com carga horária 

suficiente para o treinamento prático, sob supervisão de profissionais experientes. Por outro lado, 

devem ser conduzidos estudos nos diversos serviços, para determinar os resultados da adoção das 

novas práticas. Devemos salientar que a avaliação dos próprios resultados faz parte dos cinco 

passos recomendados para a prática da Medicina Baseada em Evidências, sendo fundamental que 

os diversos serviços gerem essas evidências (SACKETT et al., 2000). 

Precedendo a implementação desses programas de treinamento, seria interessante a 

realização de inquéritos, tanto nos hospitais-escola como em outros centros onde se realizam 

cirurgias ginecológicas, para avaliar conhecimento, atitude e prática (CAP) dos profissionais de 

saúde, pertinentes à histerectomia vaginal. Na verdade, estamos elaborando um projeto para 

determinar a freqüência de histerectomia vaginal nos diversos serviços de Recife, e a idéia é de 

realizar um estudo multicêntrico com outras instituições. 


Enquanto o século passado caracterizou-se pelo surgimento de novas tecnologias e 

surpreendentes avanços em Cirurgia, os conceitos em destaque no início deste novo milênio 

dizem basicamente respeito à seleção e implementação de boas práticas clínicas, baseadas em 

evidências científicas de boa qualidade. Nesse sentido, torna-se essencial avaliar as técnicas 

cirúrgicas disponíveis, os resultados de sua aplicação e introdução na prática clínica, bem como o 

treinamento dos cirurgiões (MEAKINS, 2002). Os ensaios clínicos randomizados proporcionam 

as melhores evidências possíveis para a decisão em favor de uma intervenção (SOLOMON E 

MCLEOD, 1998), sendo fundamentais para a validação do tratamento cirúrgico de diversas 

condições mórbidas. Mesmo em se tratando de um pequeno ensaio clínico controlado, 

acreditamos que o presente estudo vem contribuir para a definição da melhor via de acesso para 

histerectomia, na medida em que vem se somar às evidências atualmente disponíveis. 


VII. CONCLUSÕES 

1. O volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal (mediana de 902ml) 

foi significativamente maior em relação à perda durante as histerectomias vaginais (mediana de 

520ml). Aproximadamente 95% das pacientes submetidas à cirurgia abdominal versus 42% das 

pacientes no grupo da cirurgia vaginal tiveram perdas maiores que 600ml. Realizou-se 

hemotransfusão em 19% dos casos de histerectomia abdominal, porém esta não foi necessária 

em nenhuma paciente submetida a histerectomia vaginal. 

2. Tanto a duração do ato cirúrgico como o tempo de anestesia foram semelhantes nos dois 

grupos, com medianas de 120 e 120 para a cirurgia vaginal e 120 e 150 para a cirurgia 

abdominal, respectivamente. 

3. A intensidade da dor pós-operatória avaliada pela escala visual analógica foi maior no grupo 

submetido à histerectomia abdominal, em todos os períodos, observando-se uma mediana de 

escores nesse grupo de 5, 6 e 12 na avaliação com seis, 12 e 24 horas, respectivamente. Esses 

escores apresentaram uma mediana de zero em todas as avaliações no grupo da histerectomia 

vaginal. Em relação à necessidade de analgésicos para debelar a dor pós-operatória, esta foi 

semelhante entre os dois grupos, exceto no período de 12h após o procedimento quando a 

freqüência de uso de analgésicos foi significativamente menor no grupo submetido à 

histerectomia vaginal (26% versus 69% no outro grupo). 

4. Não houve diferença na freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois 

grupos. Encontrou-se apenas um caso de trombose venosa profunda e um de infecção de cúpula 

no grupo de histerectomias vaginais e um caso de infecção superficial incisional no grupo de 

histerectomias abdominais. 


5. A maioria das pacientes obteve alta hospitalar até 48 horas depois da cirurgia, em ambos os 

grupos (79% no grupo submetido a histerectomia abdominal versus 69% no grupo submetido à 

histerectomia vaginal). O retorno às atividades das pacientes submetidas à histerectomia 

vaginal foi significativamente menor (mediana de 35 dias) em relação ao outro grupo (mediana 

de 40 dias). O grau de satisfação com a cirurgia foi semelhante entre os grupos (em torno de 

95% das pacientes submetidas à histerectomia vaginal e 88% das pacientes submetidas à 

histerectomia abdominal referiram estar satisfeitas com o procedimento realizado). 


VIII. RECOMENDAÇÕES 

1. Discutir amplamente os resultados do presente estudo com todos os médicos, tanto os 

preceptores da enfermaria de Ginecologia como os cirurgiões ginecológicos do IMIP e 

médicos-residentes, apresentando ainda os resultados de outros estudos, tanto observacionais 

como ensaios clínicos, pertinentes ao tema. 

2. A partir dessa discussão, sugerir mudança da rotina atualmente adotada na Cirurgia 

Ginecológica, privilegiando a via vaginal como técnica de escolha para as histerectomias 

indicadas por condições benignas, desde que presentes critérios de volume uterino (no 

máximo 300cm 3 ), mobilidade uterina e fácil acesso vaginal. 

3. Realizar treinamento em serviço dos cirurgiões que ainda não se reconhecem aptos a executar 

histerectomias vaginais. 

4. Ampliar progressivamente as indicações de histerectomia vaginal, passando a incluir úteros 

de volume maior, na medida em que os cirurgiões adquirirem proficiência e habilidade com a 

técnica, podendo adotar estratégias para redução do volume uterino, como as técnicas de 

morcelamento. 

5. Incluir a histerectomia vaginal como tópico do programa teórico da Residência Médica em 

Tocoginecologia do IMIP, sob a forma de seminário. 

6. Determinar um número mínimo de histerectomias vaginais realizadas pelo médico-residente 

como requisito para conclusão do programa de Residëncia Médica. 

7. Estender a discussão para outros serviços, oferecendo cursos teórico-práticos de 

Histerectomia Vaginal sem prolapso. 


8. Avaliar continuamente os resultados, tanto no IMIP como em outros serviços, da mudança da 

rotina e da maior taxa de histerectomias vaginais, privilegiando indicadores como tempo 

cirúrgico, permanência hospitalar, freqüência de complicações e grau de satisfação das 

pacientes. 

9. Realizar um inquérito nacional nos diversos serviços de Cirurgia Ginecológica, para 

determinar a proporção de cirurgias realizadas por via vaginal no país, ao mesmo tempo em 

que analisam as opiniões dos cirurgiões sobre o tema. 

10. Prosseguir a revisão da literatura, pesquisando ensaios clínicos semelhantes, tanto publicados 

como não-publicados, com o objetivo de realizar uma revisão sistemática, com metanálise, 

sobre a comparação das vias vaginal e abdominal para histerectomia total. 

11. Divulgar os resultados deste estudo em publicações científicas (uma separata na forma de 

artigo original já foi elaborada e enviada para a Revista Brasileira de Ginecologia e 

Obstetrícia) e também para o público geral, conscientizando as mulheres sobre a 

histerectomia vaginal, permitindo que estas participem da decisão sobre a via de acesso para a 

histerectomia. Essa divulgação deve incluir reportagens em jornais, revistas e televisão, além 

da criação de um site na Internet (em construção) sobre o assunto. 


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ANEXO I 

A) INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO INCISIONAL SUPERFICIAL 

1. A infecção ocorre até 30 dias depois da operação e 

2. Envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo da incisão; e 

3. 

O paciente apresenta pelo menos um dos seguintes achados: 

a. 

Drenagem purulenta da infecção superficial; 

b. Organismos isolados de uma cultura obtida em condições assépticas do líquido ou do tecido da incisão superficial; 

c. Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas de infecção: dor ou sensibilidade, edema localizado, hiperemia ou 

hipertermia local; ou ainda a incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião, a menos que a cultura seja 

negativa 

d. Diagnóstico de Infecção do Sítio Cirúrgico Incisional Superficial pelo cirurgião ou pelo clínico responsável 

4. A definição não inclui: 

− Abscessos dos pontos cirúrgicos (inflamação mínima e drenagem confinada aos pontos de penetração da sutura) ou infecção 

localizada do talho cirúrgico 

− Infecção do local da circuncisão em recém-nascidos ou do local da episiotomia 

− Queimaduras infectadas 

5. Se a infecção envolve tanto os sítios superficiais como profundos deve ser classificada como Infecção do Sítio Cirúrgico Incisional 

Profunda 

B) INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO INCISIONAL PROFUNDA 

1. A infecção ocorre dentro de 30 dias depois do procedimento cirúrgico a menos que um implante tenha sido deixado no local ou dentro 

de um ano na presença de um implante, se a infecção parece relacionada ao procedimento cirúrgico e 

2. A infecção envolve os tecidos moles profundos (fáscia e camadas musculares) da incisão; e 

3. 


a. Drenagem purulenta da incisão profunda mas não de “órgãos e espaços” do sítio cirúrgico; 

b. Ocorre deiscência espontânea de uma incisão profunda ou esta é deliberadamente aberta por um cirurgião quando o 

paciente apresenta um destes sinais e sintomas: febre (> 38 o C) ou dor/sensibilidade localizada, a menos que a cultura da 

incisão seja negativa 

c. Encontra-se um abscesso ou outra evidência de infecção ao exame direto, durante uma reoperação ou ainda por exames 

histopatológicos e radiológicos; ou 

d. Diagnóstico de Infecção Incisional Profunda pelo cirurgião ou pelo clínico responsável 

4. Se a infecção envolve tanto os sítios superficiais como profundos deve ser classificada como Infecção Incisional Profunda 

5. Infecção de órgãos e espaços que drena através da incisão também é considerada Infecção Incisional Profunda 

C) INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO DE ÓRGÃOS E ESPAÇOS 

1. A infecção ocorre dentro de 30 dias depois do procedimento cirúrgico a menos que um implante tenha sido deixado no local ou dentro 

de um ano na presença de um implante, se a infecção parece relacionada ao procedimento cirúrgico e 

2. A infecção ocorre em qualquer parte do corpo que não seja a incisão (incluindo órgãos e espaços) e que tenha sido aberta ou 

manipulada durante o procedimento cirúrgico 

3. 


a. Drenagem purulenta através de um dreno colocado através de uma incisão na parede no interior de um órgão ou espaço; 

b. Organismos isolados de uma cultura obtida em condições assépticas de líquidos ou tecidos do órgão ou cavidade; 

c. Encontra-se um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão ou espaço ao exame direto, durante uma 

reoperação ou ainda por exames histopatológicos ou radiológicos; 

d. Diagnóstico de uma Infecção do Sítio Cirúrgico de Órgãos e Espaços realizado por um cirurgião ou pelo clínico 

responsável. 

4. Inclui-se a endometrite pós-cesárea como uma infecção hospitalar de órgãos e espaços a menos que na admissão hospitalar o líquido 

amniótico esteja infectado ou a paciente tenha mais de 48 horas de bolsa rota 

ANEXO II 


Classificação diagnóstica da hipertensão arterial 

(MANO, 1998. III CONGRESSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL) 

A - Adultos (maiores de 18 anos) 

PAD 

PAS 

Classificação 

(mm Hg) 

(mm Hg) 

< 85 < 130 Normal 

85-89 130-139 Normal Limítrofe 

90-99 140-159 Hipertensão Leve (estágio 1) 

100-109 160-179 Hipertensão Moderada (estágio 2) 

> 110 > 180 Hipertensão Grave (estágio 3) 

< 90 > 140 Hipertensão Sistólica Isolada 

ANEXO III 


LISTA DE CHECAGEM 

A) SELEÇÃO DE PACIENTES 

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 

Indicação de histerectomia total 

Idade entre 30 e 65 anos 

Paciente internada na enfermaria de ginecologia 

SIM 

NÃO 

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 

Prolapso uterino 

Tamanho uterino > 300cm 3 

Duas ou mais laparotomias anteriores 

Doenças oncológicas 

Conversão de técnica cirúrgica 

Doenças anexias 

Recusa da paciente 

Atraso menstrual ou gravidez confirmada 

SIM 

NÃO 

ANEXO IV 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO 


CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO 

(De acordo com os critérios da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa) 

Eu, __________________________________________, paciente matriculada no IMIP com o 

registro , declaro que fui devidamente informada pelo Dr. 

________________________________ sobre as finalidades da pesquisa “COMPARAÇÃO DOS 

RESULTADOS INTRA E PÓS-OPERATÓRIOS DE PACIENTES SUBMETIDAS A 

HISTERECTOMIA ABDOMINAL OU VAGINAL” e que estou perfeitamente consciente de 

que: 

1. Concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhuma pressão do médico, das 

enfermeiras ou qualquer outro profissional que participe do projeto. 

2. Continuarei sendo atendida no IMIP e dispondo de toda a atenção devida na enfermaria de 

ginecologia ou ambulatório da Mulher, independente de minha participação na pesquisa. 

3. Na prática clínica, tanto as pacientes como os médicos em geral descrevem bons resultados 

no tratamento por via vaginal , porém não existem estudos clínicos comprovando sua eficácia 

no tratamento de pacientes sem prolapso uterino. 

4. Esse problema não é grave a ponto de requerer tratamento imediato. 

5. Tenho total conhecimento de que o estudo tem o objetivo de comparar dois tipos de cirurgias: 

a histerectomia por via abdominal e a histerectomia vaginal. 

6. A técnica abdominal é a retirada do útero e trompas através do abdômen enquanto a técnica 

vaginal esta retirada se faz pela vulva. 

7. Em ambos os procedimentos, receberei anestesia em forma de bloqueio (raquianestesia). 

8. Tenho conhecimento que nos dois tipos de cirurgias correrei os riscos inerentes ao 

procedimento, como infecções, sangramentos e dores pós-operatórias. 

9. Participando do estudo, poderei estar recebendo tanto o tratamento por via abdominal 

(tradicional) como por via vaginal, e que portanto poderei obter melhora depois de qualquer 

opção na escolha do tratamento. 

10. Continuarei tendo o acompanhamento do médico assistente (residente) na enfermaria de 

ginecologia e todas as situações pós-operatórias serão relatadas a ele e ao pesquisador durante 

a visita diária. 

11. Após entendimento dos objetivos do estudo, concordarei em participar do sorteio de formação 

dos grupos aleatoriamente e dos procedimentos escolhidos. 

12. Estou de acordo com os critérios de garantia do sigilo e privacidade das pacientes e suas 

informações. 

13. Concordei em retornar após o tratamento nos prazos previstos. 

14. Poderei abandonar a qualquer momento a pesquisa, caso não me sinta satisfeita, sem que isso 

venha a prejudicar meu atendimento no IMIP. 

15. Receberei ressarcimento ou indenização, segundo as normas legais, para qualquer situação 

que me sinta lesada. 

Recife, _____ de ________ de ________ 

ANEXO V 

_______________________________ 

Assinatura da paciente 

__________________________________ 

Assinatura do médico responsável 


TABELA DE NÚMEROS RANDÔMICOS 

GRUPO A (VAGINAL) 

2 3 5 7 9 10 

11 13 14 16 17 19 

22 23 25 26 27 33 

34 36 37 39 40 45 

47 48 49 50 54 57 

61 62 64 67 72 74 

75 76 

GRUPO B (ABDOMINAL) 

1 4 6 8 12 15 

18 20 21 24 28 29 

30 31 32 35 38 41 

42 43 44 46 51 52 

53 55 56 58 59 60 

63 65 66 68 69 70 

71 73 

ANEXO VI 


PESQUISA: HISTERECTOMIA VAGINAL X ABDOMINAL EM ÚTERO SEM 

PROLAPSO 

Formulário N o . 

Pesquisador: ___________________ 

IDENTIFICAÇÃO 

Nome ________________________________________________________ 

Registro 

Data de admissão ____/____/______ 

Cidade _________________________ Estado 

Tipo de cirurgia 1 vaginal 2 abdominal 

DADOS GERAIS 

Idade Gesta Para DUM ____/____/______ 

Peso (kg) , Altura (m) , IMC 

DOENÇAS ASSOCIADAS 

Diabetes 1. Sim 2. Não 

HAS Crônica 1. Sim 2. Não 

Cardiopatias 1. Sim 2. Não 

Tireoidopatia 1. Sim 2. Não 

CIRURGIAS PRÉVIAS 

LAPAROTOMIAS (exceto cesariana) 1. Sim 2. Não 

KK+CPP 1. Sim 2. Não 

CPP 1. Sim 2. Não 

KK 1. Sim 2. Não 

CERVICAIS 1. Sim 2. Não 

TAMANHO UTERINO (ecograficamente) 

Dimensões (cm) x x 

Volume (cm 3 ) 

Indicação cirúrgica (diagnóstico pré-operatório) 

HUD/ METRORRAGIA 

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 

ADENOMIOSE 

MIOMATOSE UTERINA 

PATOLOGIA CERVICAL 

PÓLIPO ENDOMETRIAL 

SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA SEM 

DIAGNÓSTICO 

DADOS CIRÚRGICOS (HISTERECTOMIA TOTAL SEM PROLAPSO) 


Data da cirurgia _____/_____/______ Hora de Início: : 

Hora de Término: : Duração Total (min) 

PERDA SANGUÍNEA 

Necessidade de hemotransfusão . 1. Sim 2. Não 

Qual derivado: 

Concentrado de hemácias 1. Sim 2. Não 

Concentrado de plaquetas 1. Sim 2. Não 

Sangue total 1. Sim 2. Não 

Plasma fresco 1. Sim 2. Não 

Crioprecipitado 1. Sim 2. Não 

Hb pré , Hb pós , 

Ht pré , Ht pós , 

Peso de compressas Diferença pré e pós 

Volume sangue 

DADOS ANESTÉSICOS 

Duração total da anestesia (min) 

DIMENSÕES ÚTERO APÓS (cm) x x 

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS 

TEMPO DOR INTENSIDADE (VAS) USO DE 

ANALGESICOS 

6 horas 1. Sim 2. Não ________ 1. Sim 2. Não 



Duração do uso de analgésicos (horas) 

Hematomas: subcutâneo 

subaponeurótico 

intracavitário Tamanho , 

Ligadura de ureter 1. Sim 2. Não 

Infecção: incisional ( superficial ) 

(profunda) 

intracavitária 

Presença de abscessos 1. Sim 2. Não 

Infecção de cúpula vaginal 1. Sim 2. Não 

Acidentes tromboembólicos Trombose superficial 

Embolia pulmonar 

TVP 

Data da alta ______/______/_______ Hora: : 

Tempo de permanência hospitalar (em horas) 

Retorno as atividades diárias (dias) 


Satisfação com tratamento: 1.insatisfeita 

2. pouco satisfeito . 

3. satisfeito. 

4. muito satisfeito. 

ANEXO VII 

FLUXOGRAMA 

Pacientes internadas na 

Histerectomia enfermaria Vaginal para X realizar Histerectomia Abdominal 

histerectomia

Enfermaria 

Contatar pesquisador 

principal (telefone: 

32225716/91396494) 

Entrevistador: 

Esclarecimento 

Consentimento 

Consentimento assinado 

randomização 

Critérios de exclusão e 

inclusão 

Verificar a realização de 

exames de rotina e 

preencher formulário 

Histerectomia 

abdominal 

Histerectomia 

vaginal 

Avaliar complicações pós-operatórias 

Avaliar dor pós-operatória 6,12,24,48h 

(escala visual analógica) 

(número de doses) 

Retorno ao ambulatório do pesquisador 

Avaliar retorno as atividades 

Avaliar satisfação com tratamento 

Contatar 

pesquisador 

principal

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