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REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA CARDIO-TORáCICA E VASCULARFigura 6INTRA-OPERATÓRIOAPÓS INCISÃOExclusão pulmonar – avaliação hemodinâmica, gasimetrica e mecânicaHeparinização antes da clampagem da artéria oudas veias pulmonares (sem CEC, 1,5 mg/kg, de modo que ACT>250 s,c/ CEC 3.0 mg/kg)Clampagem da art. pulmonar - reposicionamento do catéter, com ajudado ETE e confirmação pelo cirurgiãoAvaliar a função do ventrículo direito e a forma como se adaptaà clampagemSe necessário usar inotrópicos positivosPonderar risco/beneficio de CEC/não CECClampagem do brônquioConfirmar posicionamento dotubo endobrônquicoAvaliação dinâmica e continua danecessidade de CECPneumectomiaColocação de enxertoPrimeiro anast. brônquicaSegundo anast. arterialTerceiro anast. venosaPneumologiaEnferm. BlocofibroscopiaAnestesiaCirurgiaDesclampagem arterial – se Tx unip., pedir cama Unidade Tx e transporte.Reventilar o pulmão transplantado com FiO de 0,6 e PEEP de 5mmHg(se possível), adequar a ventilação à patologia de base, se necessárioventilando os dois pulmões isoladamente com a disponibilidade de umsegundo ventilador.Avaliação hemodinâmica, gasimetrica e ETE (função ventricular direita)Verificar as anastomoses venosas com o ETEVerificar as anastomoses arteriais – cirurgião mede o gradientemediante a colocação de agulhas ligadas a transducers.Se avançar para o segundo transplanteAvaliar o estado do pulmão transplantadoOximetria/gasimetriaObservação cirúrgicaEdema de reperfusão (se gradiante entre artéria pulmonar eaurícula esquerda superior a 16mmHg entrar em CEC)Reposicionar o catéter de Swan GanzVoltar ao item clampagem da artéria pulmonar2.1.5. Pós-operatórioO período de pós-operatório é da competência daPneumologia. No entanto, a anestesia colabora sempre quenecessário na analgesia, necessidade de sedação e suporteventilatório, especialmente no pós-operatório imediato.2.2. SITUAÇÕES DE CRISEQuanto a situações de crise a avaliação danecessidade de Circulação Extracorporal pode ser prevista noperíodo pré ou intra-operatório, existindo para isso critériospreviamente definidos e escritos sob a forma de protocolo, deacordo com figura 7.1. Pré Operatório:Figura 7NECESSIDADE DE C.E.C.Se: Fracção de Ejecção V. D. < 25% e/ouNo exercício ergodinâmico - não atingir 3 minutos2. Intra Operatório:- Sat < 85%Exclusão Pulmonar após colocação em DL:Se com: Fi O2 = 1Sat < 85%PAPm > 38 mmHgI.C. (com suporte inotrópico) 2L /min. / m2Clampagem da Artéria Pulmonar Homolateral:Se:I.C. 2L/m / m2 e/ouSvO2 65%PAP > 50 mmHgNitroglicerina 4 – 12 g / h e/ou Dopamina 3,5 – 12 g / Kg / min.Se : Sat O (art) 90% com FiO2= 1ouI. C. 2 L/minuto / m2Ta sist. 90 mmHg com Sat vO2 65%C.E.C.ObrigatóriaC.E.C.PrevisívelC.E.C.ObrigatóriaTal como todos os protocolos, este funciona semprecomo ajuda para fundamentar ou documentar a decisão deentrar ou não em CEC. Contudo, não é mais do que uma linhaorientadora, não substituindo nunca o conhecimento ou aperícia do anestesista.3. CONCLUSÃONos últimos vinte anos assistimos ao progresso na áreado transplante pulmonar com aumento das indicações devidoà melhoria de técnicas anestésicas e cirúrgicas (MIRANDA).A anestesia para o transplante pulmonar é um desafiopara qualquer anestesista, tendo em conta o grande leque dedoenças a que se destina e às mudanças no estado funcionalenquanto aguarda a disponibilidade de um órgão ou dador(ROSENBERG).Numa perspectiva de qualidade, a existência eutilização de protocolos como indicador de processo reflecte aqualidade de cuidados prestados. A sua aplicação em situaçõesde rotina e em situações de crise contribuem para a segurançado anestesista e do doente a quem os cuidados são prestados.Ajuda-nos a identificar potenciais problemas em áreasque requerem estudo mais aprofundado e medidas indirectasdos cuidados.Acreditamos ser nossa missão proporcionar cuidadosanestésicos compreensivos no período peri-operatório garantindoa segurança e qualidade aos nossos doentes.Pretendemos não só actuar na gestão intra-operatória28 Volume XIII - N.º 1
REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA CARDIO-TORáCICA E VASCULARdestes doentes mas colaborar com outras especialidades naoptimização pré-operatória e cuidados pós-operatórios. Paraatingir este objectivo desenvolvemos não só protocolos de1monitorização e de procedimentos peri-operatórios quer derotina, quer de emergência, baseados na melhor evidenciaclínica e aconselhamento de peritos como técnicas anestésicas2e de monitorização em função das necessidades . Limitamostambém o número de anestesistas envolvidos para melhorar acurva de aprendizagem.Desta forma acreditamos conseguir melhorar aqualidade de Cuidados prestados e contribuir para manter oHospital de Santa Marta na vanguarda do transplante pulmonarem Portugal.BIBLIOGRAFIA1. HADY Steven, BREMMER Ross: Seminars in Anesthesia,Perioperative Medicine and Pain, vol 23, nº 1 (March) 2004: pp34-41.2. ROSENBERG AL, RAO M., BENEDICT PE: Anesthetic implicationsfor lung transplantation, Anesthesiol Clin North America. 2004Dec 22 (4): 767-88.3. MIRANDA A, ZINK R, MCSWEENEY M - Anesthesia for lungtransplantation, Semin Cardiothorac Vasc Anesthesia, 2005Sep; 9(3) 205-12.4. DONABEDIAN, A: Explorations in quality assessment andmonitoring. Volume 1: The definition of quality and approachesto its assessment. Ann Arbor, MI: Health Administration Press.Protocolos de Transplante Pulmonar da Clínica Puerta de Hierroem Madrid.Volume XIII - N.º 129
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