The Promise of Lean in Healthcare - Traduzido_flavio

A promessa do lean na área da saúde*Dr. John S. Toussaint e Leonard L. Berry, PhD**ResumoUma necessidade imperativa na área da saúde norte-americana é melhorar aqualidade e a eficiência e, ao mesmo tempo, controlar custos. Uma abordagem de gestãopromissora implementada por algumas instituições líderes da área da saúde é o lean,uma filosofia de melhoria da qualidade e um conjunto de princípios originários daToyota. Alguns casos revelam que o lean é tão aplicável em trabalhos intelectuaiscomplexos quanto em linhas de montagem.Quando bem executado, o lean transforma a maneira como uma organização trabalhae leva a uma busca insaciável por melhoria. Neste artigo, definimos lean e apresentamosseis princípios que constituem a dinâmica essencial dessa maneira de gerenciar: posturade melhoria contínua, criação de valor, unidade de propósito, respeito peloscolaboradores da linha de frente, acompanhamento visual e regimento flexível. Estudosde caso da área da saúde ilustram cada princípio. O objetivo deste artigo é proporcionarum modelo para que líderes da área da saúde utilizem ao considerar a implementação dosistema de gestão lean ou ao avaliar o estado atual da implementação em suasorganizações.Cirurgiões pediatras da Seattle Children’s competem para realizar cirurgias na novaclínica Bellevue por causa do fluxo eficiente de pacientes, dos familiares e da equipemédica. O tempo clínico, definido como o momento em que curativos são colocados emum paciente ao momento da incisão em outro, é cinquenta por cento menor do que o deoperações parecidas realizadas no centro de cirurgia principal do campus. As operaçõescomeçam no tempo estipulado em noventa e nove por cento das vezes. Mais de noventapor cento dos pacientes e familiares dão ao centro de cirurgia Bellevue um nove ou umdez para o atendimento global. O ThedaCare, sistema de saúde integrado de Wisconsin,reduziu o custo total das internações em vinte e cinco por cento e melhorou a satisfaçãodos pacientes de maneira que quase todos atribuem nota máxima. Depois de cinco anosfuncionando, nenhum erro de conciliação de medicamentos ocorreu para pacientes emunidades hospitalares servidas por uma equipe médica que continha um farmacêutico. 1Os colaboradores do departamento de otorrinolaringologia da clínica Christie, em

Champaign, Illinois, começam cada dia com uma reunião para identificar problemas ediscutir soluções em potencial. O ritmo diário das reuniões, que incluem médicos,melhorou as comunicações internas e o trabalho em equipe. Em menos de um ano apóscomeçar as reuniões, o tempo de espera para consultas diminuiu em vinte e oito porcento, a capacidade departamental melhorou em dez por cento sem que houvesseaumento no quadro de pessoal, e a satisfação dos clientes melhorou de 4.3 a 4.7, emuma escala que vai de 1 a 5. A liderança das reuniões muda semanalmente entre opessoal do departamento.O que conecta essas três instituições são suas jornadas de implementação de umafilosofia de melhoria da qualidade e um conjunto de princípios originado na ToyotaMotor Company, comumente referido como lean. Os três sistemas de saúdeapresentados e tantos outros, claramente, demonstraram que a abordagem lean é tãoaplicável e útil em trabalhos intelectuais complexos quanto em linhas de montagem.Experiências anteriores no sistema de saúde com o lean revelam, também, a naturezaardilosa da jornada. 2O lean não é um programa, um conjunto de ferramentas de melhoria da qualidade,um conserto rápido ou uma responsabilidade que pode ser delegada. Ao contrário, olean é uma transformação cultural que muda a forma de uma organização trabalhar;ninguém fica à margem da busca pela descoberta de como melhorar o trabalho diário.Isso exige novos hábitos, novas habilidades e, muitas vezes, uma nova atitude por toda aorganização, da gestão sênior aos prestadores de serviço da linha de frente. O lean éuma jornada, não um destino. Ao contrário de programas específicos, o lean não tem umfinal. Criar uma cultura lean é criar um apetite insaciável pela melhoria; não há comovoltar. Como o consultor lean Joan Wellman declara: “Com o lean, você continuamudando sua definição de o que ‘bom’ quer dizer”. 3A aparição das histórias de sucesso do lean na área da saúde, um ambiente que mudarapidamente e que necessita de qualidade e eficiência melhoradas, a tendência derevelar publicamente os dados de desempenho da saúde 4,5 estão convergindo paraencorajar os líderes da área da saúde a considerar o lean em suas instituições. Nenhumaorganização ou clínicos da área da saúde estão imunes às pressões simultâneas paramelhorar a qualidade e reduzir os custos. Como antigo administrador da Centers forMedicare & Medicaid Services e fundador do Institute for Healthcare Improvement, Dr.

Donald Berwick declara: “A única forma de resgatar a saúde norte-americana émelhorando-a... Sabemos o que fazer – melhor atendimento, melhor saúde, menorcusto”. 6O crescente interesse da área da saúde no lean resulta em apressar algo que não podeser apressado, compreender mal o que não é facilmente entendido e investir pouco emalgo que exige investimento constante e multifacetado. Tentativas de até mesmo definiro lean têm sido elusivas. O pessoal da área da saúde encontrou várias versões do lean.Contaram-nos que é um treinamento de cinco dias de um lado e a mudança cultural detodo um sistema de outro. Neste artigo, aplicamos nossas experiências coletivas emliderar uma transformação lean no ThedaCare, em visitar mais de cem sistemas da áreada saúde que aplicam o lean (J.S.T.) e em nossa longa carreira de pesquisas dequalidade de serviço dentro e fora da área da saúde (L.L.B.) para definir o lean eapresentar seus princípios essenciais. Os princípios são ilustrados por estudos de caso daárea da saúde com base em informações fornecidas pelas instituições apresentadas,visitas pessoais e comunicações de seguimento. Nosso objetivo é proporcionar ummodelo para que líderes da área da saúde utilizem ao considerar a oportunidade que olean oferece a suas instituições ou ao avaliar o estado atual da implementação em suasorganizações.Definição e Princípios do LeanInfluenciados pelo trabalho de Womack e Jones, 8 definimos lean na área da saúdecomo “um compromisso cultural de uma organização de aplicar o método científico aoprojeto, ao desempenho e, continuamente, à melhoria do trabalho feito por equipes depessoas, levando a, mensuravelmente, melhor valor para pacientes e outras partesinteressadas”. O lean é um sistema operacional composto de seis princípios queconstituem a dinâmica essencial da gestão lean. Não seguir qualquer desses princípiossignifica não aproveitar todo o potencial do lean para beneficiar as partes interessadasda organização.Princípio 1: lean é atitude de melhoria contínuaA melhoria contínua tem sua base em um princípio introduzido por Shewhart 9 erefinado pelo pioneiro de melhoria de qualidade, Edward Deming. O ciclo Deming é abase do Plan-Do-Study-Act (PDSA), uma doutrina central do lean. 10 A abordagem

PDSA é um método científico aplicado no trabalho diário: definindo uma hipóteseexplícita e mensurável sobre como um processo pode ser melhorado, testando,objetivamente, a hipótese e, se a melhoria acontecer, tornando o processo melhorado em“trabalho padrão” até o tempo no qual novas melhorias possam ser demonstradas. 11 Opessoal da área da saúde é familiar com o método científico na forma de estudosdoubleblind controlados para testar novos tratamentos. O lean utiliza a mesmaabordagem básica de medição toda vez que um novo processo é superior a um que estásendo utilizado. Para o lean entrar em uma organização e transformar sua cultura parauma de melhoria contínua, a gestão sênior deve renunciar à função de solucionadora deproblemas mestre em favor daqueles que estão mais próximos dos problemas a seremresolvidos – para aproveitar o benefício de seu conhecimento do processo local, para dálaexperiência na utilização dos métodos lean, para enxergar, em primeira mão, amelhoria de desempenho e o trabalho em equipe que isso pode criar e para promoveruma atitude de que o que existe pode, provavelmente, ser melhorado. Membros dasequipes, clínicas ou não, que recebem encorajamento, treinamento e tempo para fazermelhorias significativas em como o trabalho é feito não vão querer, provavelmente,voltar a um período quando o esforço formalizado para melhorar processos existentesestava fora de seu domínio de responsabilidade. Conforme membros da equipe ganhamconfiança em suas habilidades de resolução de problemas e conforme presenciammudanças positivas, o ímpeto para melhorar ainda mais o trabalho provavelmenteaumenta. Esse é o lean em seu melhor; colaboradores continuam a elevar o nível, aorganização torna-se muito mais inovadora, mais colaboradores desejam ser envolvidosdiretamente e uma atitude de melhoria contínua torna-se a força propulsora por trás detodo o trabalho.No centro médico St. Jude em Fullerton, Califórnia, uma equipe reconheceu umproblema significativo no agendamento de radiologias. O tempo médio de espera notelefone era de vinte minutos, com uma taxa que variava entre dezessete e vinte porcento de quedas de ligação. Um processo baseado no PDSA conhecido como melhoriarápida levou a mudanças que incluíram uma reunião do pessoal toda manhã paramonitorar e discutir as métricas do tempo de espera, o volume de ligações, a taxa dequeda de ligações, entre outros tópicos. A equipe resolve os problemas do dia anterior eantecipa problemas para o próximo dia. Em qualquer momento do dia, qualquermembro da equipe pode pedir uma reunião se problemas de desempenho aparecerem.

Tal reunião permite à equipe identificar e resolver problemas. O volume total deligações cresceu enquanto o tempo de espera foi reduzido a menos de um minuto, e ataxa de quedas de ligações, a menos de três por cento sem que houvesse novascontratações.Princípio 2: lean é pra criar valorA área da saúde é para os pacientes; seus recursos, direta ou indiretamente, devemser utilizados para beneficiá-los. O objetivo fundamental do lean na área da saúde égerar valor para pacientes. Com isso, as outras partes interessadas da área da saúdetambém são beneficiadas. Menos erros de medicação, menos infecções hospitalares,menos tempo de enfermagem longe da cama, menos tempo de preparação da sala decirurgia, melhor comunicação sobre pacientes na equipe de atendimento e menor tempode resposta para emergências não beneficiam apenas pacientes, mas também médicos,enfermeiras, organizações da área da saúde, contribuintes e a comunidade.O valor na área da saúde tem sido conceituado como resultados obtidos por dólargasto 12 e resultados obtidos por dólar ao longo do tempo. 13 Os pacientes, entretanto,tipicamente enxergam valor de maneira mais ampla, já que os benefícios recebidos deencargos a suportam. 14 Os encargos incluem tanto custos monetários quanto nãomonetários. Os benefícios versus os encargos incluem resultados médicos e custosfinanceiros, mas se estendem além dessas construções para, também, incluir aspercepções dos pacientes de toda a experiência na área da saúde. A sensibilidade de umclínico na resposta às perguntas dos pacientes, uma cirurgia que começa na horamarcada e um centro médico quieto e calmo podem ser auxiliares aos resultadosmédicos, mas podem ser ainda importantes para percepção de valor dos pacientes. Emcontrapartida, a insensibilidade de um clínico, uma operação atrasada e um centromédico que aumenta o estresse podem ser encargos não monetários significativos em naavaliação de valor dos pacientes. 15,16 Melhorias mensuráveis em processos devido aintervenções do lean, idealmente, deveriam envolver um efeito benefícios versusencargos em todas as partes interessadas afetadas. Quem é afetado pelos processosalterados e de que forma? Os benefícios aumentam? Os encargos aumentam? Essas sãoas questões que a gestão lean robusta deve responder.Mapeamento do fluxo de valor é a principal ferramenta lean utilizada para distinguirentre etapas em um processo que geram ou não valor (Figura 1). Uma equipe de

trabalho cria um mapa visual de cada fase de um processo existente para melhorentendê-lo (por exemplo, o estado atual). Entender claramente o estado atual é essencialpara melhorá-lo, e criar uma representação detalhada do processo facilita oentendimento. Um mapa de fluxo de valor difere de outros mapas ao combinar fluxo deinformação com fluxo de materiais e pessoas; isso permite à equipe enxergar, maisclaramente, o estado atual de um sistema complexo e oferece diretrizes para melhoria.Ao estudar um mapa de fluxo de valor, a equipe pode fazer perguntas como: “Por quefazemos esta etapa?”, “O paciente estaria disposto a pagar por esta parte do processo setivesse escolha?”, “Existe uma alternativa mais eficiente ou efetiva?”, “Quais fases doprocesso são mais vulneráveis a erros?”.Figura 1: exemplo de mapa de fluxo de valorO mapeamento do fluxo de valor exige atenção aos detalhes; cada etapa distinta emum processo deve ser capturada no mapa. O lean é, primariamente, sobre“especialização em detalhes”, isto é, desempenhar melhor muitas tarefas pequenas ecriar valor pelo efeito cumulativo de pequenas melhorias. O ThedaCare tem uma sala dereuniões que contém um grande e bem detalhado mapa das experiências dos pacientesdurante sua internação hospitalar. O processo de admissão envolve cento e vinte equatro etapas, o processo de demissão, cento e quarenta. Esse mapa passou por seteestágios de refinamento até o momento. Muitas equipes interfuncionais trabalham comdiferentes partes do mapa na busca pela melhorias mensuráveis. Uma equipe, porexemplo, tem trabalhado na redução das taxas de readmissão do hospital ao melhorar oprocesso de alta. A sala do mapa de fluxo de valor do hospital é onde dezenas decolaboradores do ThedaCare trabalham em várias melhorias que as equipes buscampara, profundamente, entender o estado atual do sistema de atendimento do hospitalcom o objetivo de criar mais valor – aumentando os benefícios e reduzindo os encargospara todas as partes interessadas. 17Em serviços perioperatórios em oito hospitais-membro da New York City Health eda Hospital Corporations, a gestão reconheceu a necessidade de uma estrutura diferentepara auxiliar na melhoria. Para empenhar equipes interdisciplinares da linha de frente naaplicação de ferramentas lean, um sensei (professor) externo treinou os facilitadoreslean internos em cada local para projetar e liderar melhorias. Essas equipes procuraramreduzir as transferências de pacientes e as etapas em testes pré-operatórios para que,

mais vezes, o primeiro processo começasse na hora certa, para reduzir o tempo deresposta entre casos e para reduzir o desperdício na procura de materiais e o potencialpara erros causados por estoques mal administrados. Antes das melhorias, o facilitador eos gerentes da área coletavam dados para estudar as etapas do processo, os tempos deciclo, o fluxo e as transferências de pacientes para, então, elaborar uma precisadefinição sobre o problema. Durante quatro ou cinco dias de melhorias rápidas, asequipes revisaram o problema, mapearam o estado atual e o que desejam alcançar,descreveram o estado ideal (perfeição) e analisaram a lacuna (gap) entre o estado atual eo que desejam alcançar, desenvolveram, testaram e implementaram soluções bemsucedidas e estabeleceram as métricas necessárias para garantir o alcance do estado quedesejam alcançar. Resultados como os da primavera de 2012, incluem:• Porcentagem de procedimentos que começam na hora marcada aumentou de50% para 70%;• Número de cirurgias aumentou de 329 para 351 ao mês;• Tempo de resposta na sala cirúrgica caiu de 60 para menos de 40 minutos;• Porcentagem de casos remarcados devido a atrasos caiu de 21% para 4,4%;• Cirurgias canceladas no dia caíram de 7% para 3% dos casos totais.Princípio 3: lean é unidade de propósitoPorque organizações da área da saúde são sistemas complexos, é difícil para opessoal saber quais tarefas são mais importantes. Corretamente executado, o leanclarifica prioridades e guia o pessoal no trabalho de melhoria. O trabalho lean é focado;as prioridades governam o investimento em recursos voltados para a melhoria.Um papel chave da gestão sênior no lean é priorizar e comunicar claramente umpequeno número de categorias de metas estratégicas que são relevantes para toda aorganização e que têm maior chance de fortalecê-la e criar valor para as partesinteressadas. Idealmente, todos os projetos de melhoria lean devem se ajustar ao quadroestratégico. Projetos de melhorias específicas (o “como”) ajudam a organização em suascategorias de metas priorizadas (o “o quê”). A gestão utiliza um processo chamado“catchball”. Do CEO ao supervisor da linha de frente, uma série de conversas está,constantemente, ocorrendo. Essas conversas são documentadas em uma simples folhade papel e alteradas cada vez que surgem ideias diferentes dos membros da equipe.Nessa folha (chamada de A3, simplesmente para denotar o tamanho do papel), a

experiência e as condições atuais são documentadas para a estratégia sendo estudada.Uma declaração estratégica é desenvolvida e metas são estabelecidas. As oportunidadesdo mercado que a estratégia está tentando aproveitar são identificadas e contramedidassão sugeridas. Finalmente, um plano é estabelecido. No processo catchball, não éincomum ter quinze rascunhos de A3, indicando que muitas pessoas foram envolvidasna definição da nova estratégia. 18 Essa comunicação circular na organização criaconsenso, entendimento e empenho nas prioridades. 19As organizações lean muitas vezes utilizam o termo simbólico norte verdadeiro e aexpressão visual para comunicar e reforçar prioridades estratégicas. O quadro derepresentação do norte verdadeiro do ThedaCare (Figura 2) coloca o paciente no meiode um triângulo e as categorias de metas estratégicas nas pontas. Duas métricas sãoutilizadas para mensurar progresso para cada categoria de meta e uma para o paciente,que é uma pontuação de fidelidade do cliente. Essa figura específica aparece nosquadros de trabalho de melhoria em quase todos os departamentos e unidades pelosistema ThedaCare de hospitais, clínicas e escritórios administrativos. As muitasequipes que conduziram melhorias rápidas de quatro dias todas as semanas noThedaCare mostram como seus trabalhos auxiliam no quadro de representação do norteverdadeiro no quinto dia, quando apresentam suas descobertas em uma reunião decolaboradores chamada “Report Out”.O centro médico St. Jude definiu seu norte verdadeiro como “Atendimento Perfeito,Comunidades Saudáveis e Encontros Sagrados”. Atendimento Perfeito é traduzidocomo iniciativas e métricas específicas para internação, ambulatório e áreas de apoio. Ofoco do Atendimento Perfeito na área de cuidados intensivos é a eliminação dapneumonia associada à ventilação mecânica. Antes da melhoria rápida, o pessoal daárea de cuidados intensivos acreditava que estava fazendo o possível para prevenir essetipo de pneumonia. A melhoria mostrou o contrário e o pessoal implementou um quadrode gestão visual em cada quarto no qual o paciente recebia assistência ventilatória.Nesse quadro, ímãs vermelhos e verdes eram invertidos a cada duas horas, conformemedidas de prevenção eram executadas. Essa técnica permitiu aos colaboradoresdeterminar, rapidamente, potenciais falhas nas medidas de prevenção. A equipe deatendimento, regularmente, revê evidências clínicas e discute qualquer falha nasmedidas de prevenção. A unidade de cuidados intensivos não teve, até hoje, nenhum

caso evitável de pneumonia associada à ventilação mecânica por mais de três anos, oresultado da unidade de propósito por volta de um norte verdadeiro métrico.Princípio 4: lean é respeito pelas pessoas que fazem o trabalhoUm sistema de liderança e gestão lean difere de um hierárquico, no qual gerentes esupervisores de níveis superiores dizem aos colaboradores de níveis mais baixos o que ecomo fazer. Esse é, talvez, o maior desafio da implementação do lean em muitasorganizações: as pessoas no comando precisam mudar muito para que uma cultura leanse desenvolva.Segurança e Qualidade* Sistema de pacotes *Mortalidade evitável;de segurança do*Readmissão de 30 dias.paciente;* DART.ClientePontuação de Fidelidade do ClientePessoasAdministraçãoFinanceira* Índice de comprometimento; * Margem operacional;* Ferramenta de avaliação da saúde. * Produtividade.Figura 2: Quadro de representação do norte verdadeiro da ThedaCare. DART indicadias restantes, restritos e transferidos e é uma fórmula de Segurança Ocupacional eAdministração de Saúde para acompanhar as lesões e doenças dos colaboradores.O lean, em consenso, vira a liderança de cabeça para baixo, com colaboradores dalinha de frente fazendo muitas das inovações e gerentes confiando e apoiando-os. Orespeito pelo potencial dos colaboradores da linha de frente tem o poder mental e ocompromisso de melhorar o trabalho que deve permear a organização. O respeito fluipara baixo, não apenas para cima. Nas organizações lean, os gerentes de níveissuperiores apoiam os “melhoradores” ao visitar, regularmente, o local de trabalho (ouGemba, na linguagem lean) para aprender, em primeira mão, sobre os problemas ebarreiras da melhoria, ao tornarem-se professores e modelos funcionais de melhoria daqualidade e ao investir na educação, treinamento de habilidades e ferramentasnecessárias para que colaboradores da linha de frente sejam efetivos no trabalho demelhoria. A gestão deve esforçar-se para criar um ambiente seguro para inovação,atacando processos, e não pessoas para que os membros da equipe não sintam medo derelatar problemas. 3 Organizações lean da área da saúde, muitas vezes, comprometem-sea reter e, se necessário, a requalificar colaboradores cujas posições são eliminadas porcausa de ganhos de produtividade ou inovações estruturais. Tal política alivia aspreocupações dos colaboradores perderem seus empregos.

Liderar uma transformação lean pelo topo da organização demanda perseverança(porque contratempos são inevitáveis, assim como a resistência) e humildade (porque olean expõe muitos problemas, alguns dos quais são causados pelos próprios líderes). Olean tem o potencial para transformar a organização em uma comunidade de inovadores.Entretanto, isso só pode acontecer em uma cultura de respeito.O sistema de saúde Martin, sediado em Stuart, Florida, teve um incidente em seuhospital satélite, no qual uma enfermeira do departamento de emergência (ED) nãoconseguiu localizar, rapidamente, uma bomba de infusão (IV) para um paciente. Tempocrítico foi gasto antes que a bomba fosse localizada. Esse incidente levou a umaavaliação compreensiva dos processos de atendimento de enfermagem. Uma descobertafoi que cada enfermeira gastava, em média, trinta e oito minutos por transferênciaprocurando pelo equipamento necessário. Se o equipamento não estava disponível, maistempo era gasto esperando para que fosse providenciado. O efeito nos pacientes foimenos tempo de enfermagem e menor quantidade de tratamentos atrasados.O pessoal da enfermagem pensava que nunca haveria bombas suficientes e que asolução era pedir mais. Conceitos lean foram aplicados para determinar se existia umaescassez e, em caso afirmativo, quantas bombas eram necessárias. O hospital tinha umestoque de quinhentas e oito bombas de infusão para trezentas e quarenta e quatrocamas. Considerando a taxa nacional de 1.2 bombas por cama, existia, na verdade, umexcesso de noventa e seis bombas. O problema não era a escassez, mas a falta de umprocedimento para enfermeiras terem acesso às bombas rápida e facilmente. A falta deprocedimento levou à acumulação de bombas não utilizadas, o que agravou o problema.Para melhorar, o sistema de saúde Martin instalou “supermercados de equipamentos”em unidades de enfermagem. Os supermercados tinham todos os equipamentosnecessários para unidades específicas, por exemplo, bombas IV, bombas de analgesiacontroladas pelo paciente, bombas de alimentação, dispositivos de compressãosequencial e alertas de cama. O trabalho padrão foi desenvolvido para facilitar adisponibilidade do equipamento necessário. As prateleiras do supermercado deequipamentos eram codificadas e numeradas com a quantidade de itens por cor: verdeindica que o suprimento é adequado, amarelo, que o suprimento precisa dereabastecimento e vermelho, que é necessário ligar imediatamente para reabastecer oitem.Essa melhoria de processo reduziu o tempo de enfermagem médio gasto com a coletade equipamento para menos de um minuto, contribuindo na economia de dinheiro emespécie e em ganhos de produtividade. Por exemplo, quando o uso de uma medicação édescontinuada, a bomba IV é limpa e retornada ao supermercado de equipamentos. Aomelhorar o uso ou “turnos” das bombas IV, o hospital foi capaz de substituir o estoqueatual de bombas com cem unidades a menos, o que produziu uma economia direta detrezentos mil dólares. O tempo total de enfermagem gasto com a coleta de suprimentosfoi reduzido em trinta e quatro horas por dia.

Muitos departamentos colaboraram com o desenvolvimento, teste e refinamento doprocesso de fluxo de equipamentos de enfermagem, incluindo o de enfermagem, o degestão de materiais, o de limpeza e o de descontaminação. Esses membros da equipetornaram-se uma comunidade de inovadores para descobrir uma forma melhor degarantir que o equipamento hospitalar essencial estaria disponível onde e quando fossenecessário ao mesmo tempo em que minimizaria o desuso do equipamento. Umresultado adicional na Martin: enfermeiras pararam de acumular bombas IV.Princípio 5: lean é visualCentros de acompanhamento visual existem em vários lugares em um hospital ouclínica lean. Esses centros de acompanhamento são visualizações de informaçõesmontadas nas paredes de áreas reservadas a colaboradores. Sua proposta é múltipla:apresentar dados de desempenho diário e sua tendência em métricas chave (porexemplo, métricas de satisfação do paciente, custo e qualidade), servir de local dedicadopara que qualquer membro da equipe possa comunicar um problema que precisa deatenção ou postar uma ideia de melhoria, organizar toda informação de melhoriarelevante em um único lugar (incluindo projetos que ainda não começaram, emprogresso e completos), servir de local para reuniões, tanto marcadas como deimproviso e para simbolizar uma cultura de transparência. Uma visão comum em umainstalação lean da área da saúde é reunião do pessoal em frente a um centro demonitoramento com o líder da reunião, continuamente, referindo-se à informaçãopostada. Essa prática é conhecida como “working the wall”.A instrução do centro de acompanhamento visual está sempre mudando e, portanto, écomum utilizar caneta marca-texto apagável, lápis ou notas adesivas para apresentá-la.Sempre que os quadros de aviso convencionais do local de trabalho tornam-se obsoletosporque a instrução, ou não é relevante ou, raramente muda, o que ocorre comfrequência, a conversa é mais produtiva usando os centros de monitoramento lean; ainstrução é dinâmica e relaciona-se diretamente com o pensamento do pessoal emtermos de quão bem se está providenciando o que os pacientes precisam e querem.Quando a Seattle Children’s construiu sua nova clínica e centro de cirurgia Bellevue,utilizou o Projeto de Instalação Integrado, um processo baseado na abordagem deProcesso de Planejamento de Produção da Toyota. O Projeto de Instalação Integradotraz um conjunto diverso de interessados para o planejamento antes que uma pá sequerentre no chão. O envolvimento antecipado das partes interessadas, tipicamente, resultaem menos pedidos de alterações de projeto e uma construção mais eficiente. Durante oplanejamento, a Seattle Children’s trouxe enfermeiras, médicos, equipes de apoio,pacientes, arquitetos, projetistas e outros para ajudar a determinar as necessidades, osobjetivos e as métricas para a instalação e para pensar no fluxo e utilização de espaçomais eficientes. Mapas do fluxo de valor representando o fluxo de trabalho foramdesenvolvidos e acordados por todas as partes envolvidas, incluindo pacientes efamílias. As famílias tiveram um papel importante para fornecer entendimento sobresuas necessidades e desejos. Por exemplo, os pais evidenciaram seu desejo de ficar com

seus filhos na área pré-operatória, e o espaço foi projetado para acomodar a presença depais.Os mapas de fluxo de valor ajudaram a priorizar as exigências de projeto, o quecontribuiu para que a instalação fosse construída com trinta milhões de dólares a menosdo que era estimado inicialmente. O mapeamento permitiu que a equipe enxergasse odesperdício em seu processo de atendimento atual, muito do qual foi removido noprojeto de um novo processo de atendimento de estado ideal. O novo estado ideal foiutilizado para projetar o espaço necessário para a construção, o que custou menos, secompararmos com o espaço proposto no projeto de arquitetura original. Os mapas são,ainda, exibidos no salão dos fundos do prédio e são, regularmente, revisados eatualizados. Métricas para a clínica e para o centro de cirurgia são exibidas em centrosde monitoramento visual por toda a instalação.Princípio 6: lean é regimento flexívelOs processos são perfeitamente projetados para produzir os resultados que ocorrem. 21Mas e se os resultados não são ótimos? E se os resultados de processos específicosindicam espera desnecessária, perda de produtividade, taxas de erros inexplicáveis,descontentamento do pessoal ou danos ao paciente? A chave para a melhoria édeterminar a causa raiz (ou causas raízes) do déficit de desempenho e livrar o processoda(s) causa(s) através de contramedidas. Essa é a essência do lean: transformarprocessos de trabalho não padronizados em processos padrão que melhoram odesempenho e, então, continuam a melhorar o trabalho padrão através do PDSA.O trabalho padrão é mais bem descrito como “regimento flexível”, uma frasecunhada por Dr. Robert Wilson, um cardiologista do ThedaCare. Regimento refere-seao desenvolvimento de um processo comum ou padrão para desempenhar um serviçoespecífico baseado na melhor evidência disponível; flexível refere-se a esforçoscontínuos para melhorar o processo padrão. Um paradoxo do trabalho padrão é que ospadrões estabelecidos liberam criatividade. 3 Com abordagens clínicas padronizadas,pacientes que se desviam do padrão são, mais facilmente, atendidos, fazendo com queclínicos possam gastar sua energia mental em problemas e pacientes. Um exemplo naSeattle Children’s é a unidade de atendimento a pacientes com asma, na qual apadronização da terapia com salbutamol permitiu aos médicos identificar melhorpacientes que não estão seguindo o percurso típico. O fato de que a abordagem padrãoao tratamento não funciona põe em questão o diagnóstico da asma e força o médico aprocurar por outras causas. O projeto específico de um processo padrão oferece aoportunidade para estudo focado e teste. O trabalho é mais fácil de estudar quando foibem definido como um conjunto de atividades esperadas.Resultados do processo são, algumas vezes, tão variáveis que, primeiro, devem serestabilizado antes de poder ser padronizados. Estabilizar um processo envolve encontrarum método em curto prazo para conter resultados inaceitáveis até que uma soluçãopadronizada possa ser desenvolvida. Por exemplo, um paciente caindo de uma mesaortopédica pode ser considerado um “never event”. Se isso acontecer, o hospital pode

decidir colocar uma enfermeira em cada lado da mesa. Estabilizar esse processo comduas enfermeiras garante a segurança do próximo paciente na mesma situação, mas issopode não ser a solução final para resolver o problema. A causa raiz da queda deve seridentificada antes que um novo trabalho padrão possa ser projetado para,permanentemente, eliminar o defeito.A Inova, um sistema de saúde integrado da Virginia, tem nove departamentos deemergência que tratam, aproximadamente, quatrocentos mil pacientes por ano. Nocomeço de 2008, os departamentos de emergência da Inova estavam conseguindo umdesempenho médio em qualidade, satisfação do paciente, custo e medidas derentabilidade. Durante o ano de 2008, a Inova começou um processo de melhoria emseus departamentos de emergência juntamente com a implementação de um novosistema de prontuário eletrônico. Cada departamento de emergência completou osmapas de fluxo de valor desenvolvidos pelos colaboradores que indicavam problemasde fluxo significativos na entrada e triagem. Os pacientes eram, rotineiramente,empurrados a outros departamentos entre o registro, a triagem e a entrada, até mesmoquando havia médicos disponíveis para atendê-los. A cultura predominante na maioriados departamentos de emergência era que uma enfermeira sempre checaria um pacientena sala de exames antes do médico. O trabalho de mapeamento de fluxo de valor mudouisso de forma que médicos podiam entrar na sala a qualquer tempo e em qualquermomento e sua avaliação do paciente seria antecipada.Outros novos padrões incluíam registro rápido (três minutos) seguido por umatriagem rápida (três minutos) e pelo encaminhamento do paciente, diretamente, ao localdo tratamento. Muitos dos departamentos de emergência preferiram fazer toda a triagemao lado da cama do paciente. O uso do novo sistema de prontuário eletrônico para medire direcionar todos os estágios do processo e para tornar visual o desempenho foifundamental nas melhorias realizadas entre todos os departamentos de emergência em2011: o tempo de permanência até a alta dos pacientes caiu de duzentos e quinze paracento e trinta e cinco minutos, o tempo para ver um médico caiu de cinquenta e cincopara vinte e dois minutos, o desvio caiu de mil e trezentas para cinquenta horas anuais ea satisfação do paciente aumentou de sessenta para oitenta por cento no banco de dadosnacional de um fornecedor de pesquisas. Os departamentos de emergência forneceram,aproximadamente, dez milhões de dólares em renda adicional a cada ano desde 2009,baseando-se no ano de 2008. O volume cresceu de seis a sete por cento a cada ano compoucas camas adicionadas nos departamentos de emergência. No final de 2012, osdepartamentos de emergência terão fornecido mais de seis milhões de dólares emganhos de produtividade laboral.CONCLUSÃOO lean é uma abordagem de gestão inovadora que tem provado seu sucesso emorganizações da área da saúde. Ele promete melhorias na qualidade e na eficiênciaenquanto controla custos no

de atendimento ótimo ao paciente. Para implementar a filosofia e os princípios lean,entretanto, é entrar em uma jornada de melhoria ardilosa e inacabável. Porque o leantransforma a cultura organizacional de dentro para fora, ele oferece tanto desafiosquanto oportunidades. Ele exige uma grande troca de papéis: gerentes e líderes devemtornar-se facilitadores, mentores e professores e permitir aos colaboradores da linha defrente fazerem melhorias. Isso engaja todo o pessoal na identificação e resolução deproblemas baseado em uma atitude de melhoria contínua, a força motriz atrás dotrabalho lean.O objetivo subjacente do lean é gerar valor para o paciente. A inovação através dosmétodos comprovados do lean oferece esperança de melhor saúde com menos custo, aoinvés de pior saúde com menos custo. Para nós, a escolha é nítida.Abreviações e Acrônimos: IV = intravenoso; PDSA = Plan-Do-Check-Act.REFERÊNCIAS1. Bielaszka-DuVernay C. Redesigning acute care health services in Wisconsin.Health Aff (Millwood). 2011;30(3):422-425.2. Toussaint J, Gerard RA. On the Mend: Revolutionizing Healthcare to SaveLives and Transform the Industry. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute;2010.3. Wellman J. Paper apresentado em: Nemours Foundation Board of DirectorsMeeting; November 7, 2011; Orlando, FL.4. Partnership for Healthcare Payment Reform.http://www.phprwi.com/index.php1. Acessado em 13 de Maio de 2012.5. Toussaint J. Potent Medicine: The Collaborative Cure for Healthcare. Appleton,WI: ThedaCare Center for Healthcare Value; 2012.6. Berwick D. Paper apresentado em: Institute for Healthcare ImprovementNational Forum; 7 de Dezembro de 2011; Orlando, FL.7. Petersen J. Defining lean production: some conceptual and practical issues.TQM J. 2009;21(2):127-142.8. Womack J, Jones D. Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in YourCorporation. 2nd ed. New York, NY: Free Press; 2003.9. Shewhart WA. Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control.Washington, DC: US Dept of Agriculture; 1939.10. Moen R, Norman C. Evolution of the PDCA Cycle.http://pkpinc.com/files/NA01MoenNormanFullpaper.pdf. Acessado em 7 deJunho de 2012.

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