protocolo de assistência aos portadores de feridas - Prefeitura ...

SistemaÚnico deSaúdeProtocolo de Assistência para Portadores de Ferida SMSA/PBH 472. FICHA DE REGISTROIdentificaçãoNome: __________________________________________________________________ Prontuário ___________________ Data Admissão: ______/ _____/ ______Sexo: ________ Data de nascimento: _____/______/_________ Cor (auto-denominação) ( ) amarela ( ) branca ( )indígena ( ) negra ( ) pardaEscolaridade: _____________ Ocupação atual: ________________________________ Saneamento básico: ( ) não ( ) sim N o de moradores: ________________________Endereço: _______________________________________________________________________________________ Eq. PSF: ____________________ Fone:__________________Hábitos pessoaisRefeições: N o /dia: _____ Preferência alimentar: ______________________________________________________________ Ingesta hídrica: _______ l/diaSono: ______ h/noite Insônia: ( ) sim ( ) não Motivo:_________________________ Hábito intestinal: Freqüência: ______ vezes/dia N o micções:______ vezes/diaEtilismo: ( ) não ( ) sim Há quanto tempo: _________________ Tabagismo: ( ) não ( ) sim N o de cigarros/dia:_______ Alergia tópica: ( ) não ( ) sim Produto:_________________AnamneseDoenças atuais __________________________________________________________________________________________________________________________________________Medicamentos em uso: ____________________________________________________________________________ Vacina anti-tetânica: ( ) não ( ) sim Última dose ____/____/____Lesão cutânea prévia: ( ) não ( ) sim-local: __________________ Amputação prévia ( ) não ( )sim - local:_________ Auto-cuidado prévio:__________________________ Terapiacompressiva: ( ) não ( ) sim-Qual? ______________ Repouso: ( ) não ( ) sim-Técnica:____________ Mobilidade: ( ) deambula ( ) deambula com auxílio ( ) não deambulaExame físicoPeso: ______________Kg Altura: _______________m IMC: ____________ Kg/m 2 P. A. ____________mm/HgCircunferência Pulso Teste SensibilidadeMID MIE MID MIE MID MIEPanturrilha Pedioso Tibial Posterior Poplíteo Pedioso Tibial Posterior PoplíteoTornozeloCircunferência: posicionar fita métrica 2 cm acima do maléolo e medir a circunferência e posicionar fita métrica 4 cm abaixo do joelho e medir a circunferência;Pulso: 0 = ausência de pulso, 1 = diminuição importante, 2 = diminuição moderada, 3 = discretamente diminuído e 4 = pulso normalTeste de sensibilidade: ver resultado p. 21•Exame localSinais e sintomas locais( ) Micose interdigital ( ) Hiperpigmentação ( ) Claudicação ( ) Ausência de pêlos ( ) Proeminências ósseas salientes( ) Varizes ( ) Lipodermatoesclerose ( ) Cianose ( ) Fissuras ( ) Incontinência urinária( ) Edema ( ) Hiperceratose ( ) Hipotermia ( ) Calosidades ( ) Incontinência anal( ) Linfedema ( ) Dermatites ( ) Pele ressecada ( ) Deformidades ( ) Outros: especificar: __________Ferida 01 Ferida 02 Ferida 03 Ferida 04 Ferida 05 Ferida 06 Ferida 07 Ferida 08 Ferida 09 Ferida 10LocalizaçãoEtiologia ¹Classificação ²(comprometimento tecidual)Tempo de existência daferida¹ Úlcera de estase, microangiopática, arteriosclerótica, anêmica, neurotróficas, pressão, queimadura,. outros (especificar). Descrição ver protocolo página 11.² Se Úlcera de Pressão: estágio I, estágio II, estágio III e estágio IV. Descrição ver protocolo página 18.Se Demais Úlceras: superficial (até derme), profunda parcial (até subcutâneo) e profunda total (estruturas mais profundas).