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SumárioEDITORIAL .................................................................................................................................................... 05PESQUISASPRÁTICAS DE CUIDADO EM UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA: ENCONTROS EDESENCONTROS SEGUNDO FAMILIARES DE PACIENTES INTERNADOS. .................................... 07CARE PRACTICE IN AN EMERGENCY WARD: RIGHTS AND WRONGS ACCORDING TO THE FAMILIES OF PATIENTSPRÁCTICAS DE CUIDADO EN UNA UNIDAD DE URGENCIAS: ENCUENTROS Y DESENCUENTROS CONFORMELOS FAMILIARES DE PACIENTES INTERNADOS.Leandro Barbosa de PinhoLuciane Prado KantorskiAlacoque Lorenzini ErdmannO MUNDO-VIDA NO CENTRO DE TRATAMENTO INTENSIVO:EXPERIÊNCIA DO SER EM SITUAÇÃO DE DOENÇA ........................................................................... 13THE WORLD-LIFE IN AN INTENSIVE CARE UNIT: THE HUMAN EXPERIENCE IN A SITUATION OF DISEASE.EL MUNDO-VIDA EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: EXPERIENCIA DEL SER HUMANO EN LAENFERMEDADElizabeth Mendes das GraçasLigia Vieira Tenório SalesTRABALHO NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA:PERSPECTIVAS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM .................................................................................... 20WORK IN THE INTENSIVE CARE UNIT: OUTLOOK FOR THE NURSING TEAMTRABAJO EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: LAS PERSPECTIVAS DEL EQUIPO DE ENFERMEROSAndreza Dias AraújoJaqueline Oliveira SantosLílian Varanda PereiraOCORRÊNCIA DE ÚLCERA DE PRESSÃO EM INDIVÍDUOS COM LESÃO TRAUMÁTICA DAMEDULA ESPINHAL .................................................................................................................................... 29PRESSURE ULCERS IN INDIVIDUALS WITH SPINAL CORD INJURYOCURRENCIA DE ÚLCERA DE PRESIÓN EN INDIVÍDUOS CON LESIÓN TRAUMÁTICA DE LA MÉDULA ESPINALMarilúcia CarcinoniMaria Helena Larcher CaliriMichele Santos do NascimentoCARACTERIZAÇÃO DOS FATORES PREDISPONENTES PARA A HIPERTENSÃO ARTERIALPRESENTES NA POPULAÇÃO DE DIAMANTINA, MINAS GERAIS .................................................... 35DESCRIPTION OF PREDISPOSING FACTORS TO HIGH BLOOD PRESSURE IN THE POPULATION OFDIAMANTINA – STATE OF MINAS GERAISCARACTERIZACIÓN DE FACTORES QUE PROPENSAN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA POBLACIÓN DEDIAMANTINA, MINAS GERAIS.Márcia Maria Oliveira LimaRaquel Rodrigues Britto,Cássio Roberto Rocha dos SantosESTUDO DA DOR EM PACIENTES PORTADORAS DE CÂNCER GINECOLÓGICO,SUBMETIDAS À QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA ........................................................................ 41A STUDY OF PAIN IN PATIENTS WITH GYNECOLOGICAL CANCER, WHO UNDERWENT ANTINEOPLASICCHEMOTHERAPYESTUDIO DEL DOLOR EN PACIENTES PORTADORAS DE CÁNCER GINECOLÓGICO SOMETIDAS AQUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICAÂngelo Braga Mendonça,Quenia Cristina Gonçalves,Sueli Riul da SilvaSIGNIFICADO DO GRUPO DE AUTO-AJUDANA REABILITAÇÃO DA MULHER MASTECTOMIZADA ...................................................................... 47THE MEANING OF SELF-HELP GROUPS IN THE REHABILITATION OF MASTECTOMIZED WOMENSIGNIFICADO DEL GRUPO DE AUTOAYUDA EN LA REHABILITACIÓN DE LA MUJER MASTECTOMIZADAAna Fátima Carvalho FernandesPacífica Pinheiro CavalcantiIsabela Melo BonfimElizabeth Mesquita MeloREME – Rev. Min. Enf; 9(1): 02-06, jan/mar, 2005 3

O ABANDONO DA CONSULTA DE ENFERMAGEM POR MÃES ADOLESCENTES EMUM CENTRO DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE-MG ........................................................................... 52LACK OF COMPLIANCE TO NURSING CARE BY ADOLESCENT MOTHERS IN A HEALTH CENTER IN BELOHORIZONTE, STATE OF MINAS GERAIS.ABANDONO DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA POR MADRES ADOLESCENTES EN UN CENTRO DE SALUD DEBELO HORIZONTE-MG.Kenia Ribeiro GabrielCíntia Alves AraújoAnézia Moreira Faria MadeiraDIVERSIDADE DE PRÁTICAS E SABERES: O CASO DO AGENTE COMUNITÁRIO DESAÚDE NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE NOVA CONTAGEM/ MINAS GERAIS ......... 59DIVERSITY OF PRACTICES AND KNOWLEDGE: THE CASE OF THE COMMUNITY HEALTH AGENT IN THE FAMILYHEALTH PROGRAM IN NOVA CONTAGEM, STATE OF MINAS GERAIS, BRAZIL.DIVERSIDAD DE PRÁCTICAS Y SABERES: EL CASO DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD EN EL PROGRAMADE SALUD DE LA FAMILIA DE NOVA CONTAGEM/ MINAS GERAIS.Marília Rezende da SilveiraRoseni Rosângela de SenaO SUJEITO E A INSTITUIÇÃO: A REFORMA PSIQUIÁTRICA COMO POSSIBILIDADE DE (RE)CONSTRUÇÃO DA SINGULARIDADE ..................................................................................................... 65THE INDIVDUAL AND THE INSTITUTION: PSYCHIATRIC REFORM AS A POSSIBILITY OF (RE) CONSTRUCTINGSINGULARITY.EL SUJETO Y LA INSTITUCIÓN: LA REFORMA PSIQUIÁTRICA COMO POSIBILIDAD DE (RE)CONSTRUIR LASINGULARIDAD.Andréa OscarAnnette Souza Silva Martins da CostaPaula Cambraia de Mendonça ViannaREVISÃO TEÓRICAA EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA – UMA REVISÃO TEÓRICA ................................................ 70THE EVOLUTION OF FAMILY IN HISTORY – A THEORETICAL REVIEW.LA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA FAMILIA – UNA REVISIÓN TEÓRICA.Paula Cambraia de Mendonça ViannaSônia BarrosRELATOS DE EXPERIÊNCIAOFICINAS DE SENSIBILIDADE E CRIATIVIDADE COM UM GRUPO DE ADOLESCENTESINSTITUCIONALIZADOS ........................................................................................................................... 77SENSITIVITY AND CREATIVITY WORKSHOPS WITH A GROUP OF INSTITUTIONALIZED ADOLESCENTS.TALLERES DE SENSIBILIDAD Y CREATIVIDAD CON GRUPOS DE JÓVENES INSTITUCIONALIZADOS.Leila Memória Paiva MoraesViolante Augusta Batista BragaATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO TRATAMENTO DE RECÉM-NASCIDO PORTADOR DEDEISCÊNCIA DE SUTURA EM FERIDA CIRÚRGICA PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE .. 84NURSING CARE IN NEWBORN SKIN DEHISCENCE OF MYELOMENINGOCELE CLOSURE WOUND.LA ACTUACIÓN DEL ENFERMERO EN EL TRATAMIENTO DE RECIÉN NACIDO PORTADOR DE DEHISCENCIA DESUTURA EN HERIDA A QUIRÚRGICA PARA CORRECCIÓN DE MIELOMEINGOCELE).Mariana Bueno,Cristiane S. M. R. SilvaAdriana Cristina C. Alves,Ana Paula MikaroPriscilla V. PiresNORMAS DE PUBLICAÇÃO ....................................................................................................................... 89PUBLICATIONS NORMS ............................................................................................................................ 91NORMAS DE PUBLICIÓN ........................................................................................................................... 93ASSINATURA ............................................................................................................................................... 954 REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 02-06, jan/mar, 2005

EditorialBALANÇO E PERSPECTIVASNosso balanço é positivo. A Revista Mineira de Enfermagem iniciou seuprocesso de reestruturação em 2003 estabelecendo como metas para oano de 2004 a mudança na periodicidade, de semestral para trimestral, umnovo projeto gráfico, a recomposição do seu Conselho Editorial e dosEditores Associados e, ainda, a repactuação com os parceiros da época desua criação e a inclusão de novos, com destaque para as Escolas e Cursosde Enfermagem do Estado de Minas Gerais. A Revista ganhou qualidadeeditorial e quadruplicou o número de artigos recebidos para análise, oque expressa sua repercussão nacional. Importante se faz ressaltar outroresultado deste esforço, a ampliação do número de assinantes e de permutacom outras revistas. O Conselho Editorial foi ampliado com participaçõesde consultores de expressão nacional e internacional e tambémrepresentativos das diversas áreas de conhecimento em saúde e emenfermagem. No campo administrativo e financeiro, a REME teve um novoRegimento aprovado e instalou seu Conselho Deliberativo. As fontes definanciamento foram diversificadas, com destaque para o apoio da Escolade Enfermagem da UFMG e das Escolas/Cursos de Enfermagem parceirasno Estado de Minas Gerais, e dos demais parceiros, a saber: Pró-Reitoriade Pesquisa da UFMG, Diretoria de Divulgação e Comunicação da UFMG,ABEn-MG e COREn-MG. A Revista atualmente está indexada na LILACSe no BDENF, disponível eletronicamente na WEB ENFERMAGEM UFMGe no Portal Periódicos CAPES e foi classificada no QUALIS CAPES comoNacional “B”. Neste cenário de transformação rumo à excelência, a Revistaestá estabelecendo novas metas para o ano de 2005: elaboração eimplantação de um Plano de Indexação com ações de curto, médio e longoprazo; instalação de um software para gestão da Revista, intercâmbio comas demais revistas nacionais da área de enfermagem; realização de umcurso sobre avaliação de trabalhos científicos para consultores da REME eainda, a busca de novas fontes de financiamento. Conclamamos, portanto,todos os colaboradores a continuarem apoiando esse movimento eaproveitamos para convidar pesquisadores a submeterem sua produçãocientífica a análise.Prof. Francisco Carlos Félix LanaEditor GeralProfª Tânia Machado Couto ChiancaProfª Edna Maria ResendeEditores AssociadosREME – Rev. Min. Enf; 9(1): 02-06, jan/mar, 2005 5

6 REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 02-06, jan/mar, 2005

PRÁTICAS DE CUIDADO EM UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA:ENCONTROS E DESENCONTROS SEGUNDO FAMILIARES DEPACIENTES INTERNADOSCARE PRACTICE IN AN EMERGENCY WARD:RIGHTS AND WRONGS ACCORDING TO THE FAMILIES OF PATIENTSPRÁCTICAS DE CUIDADO EN UNA UNIDAD DE URGENCIAS:ENCUENTROS Y DESENCUENTROS CONFORME LOS FAMILIARES DEPACIENTES INTERNADOSPesquisasLeandro Barbosa de Pinho 1Luciane Prado Kantorski 2Alacoque Lorenzini Erdmann 3RESUMOEste estudo objetiva refletir acerca das práticas de cuidado na unidade de emergência segundo a visão de familiares depacientes. Foi uma pesquisa realizada com familiares de três pacientes internados na unidade de emergência de umpronto-socorro de uma cidade do sul do Rio Grande do Sul. Utilizamos observação participante e entrevista semiestruturadae gravada. Os relatos apontam para uma contínua ausência de envolvimento emocional do profissional desaúde, que ainda prioriza o atendimento direcionado ao restabelecimento da saúde física em detrimento do vínculo, doacolhimento e do relacionamento terapêutico. Esse estudo nos reporta à necessidade de se repensar a prática profissionalnas unidades de emergência, com vistas a uma prática de cuidado que também valorize as necessidades psicossociaisde pacientes e familiares.Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva; Relações Enfermeiro-Paciente; RelaçõesProfissional-Familia; Família.ABSTRACTThis study intends to reflect on care in the emergency ward from the point of view of patients’ families. This research wascarried out with the families of three patients at the emergency ward of a city in the south of the State of Rio Grande doSul, Brazil. We used participant observation and semi-structured and recorded interviews. The reports indicate a continuousabsence of emotional involvement by health professionals, who still prioritize care for re-establishing physical health incontrast to a bond, receiving and therapeutic relationship. This study shows us the need to rethink professional practicein emergency wards, towards a care practice which also values the psychosocial needs of patients and families.Key words: Nursing Care; Intensive Care Units; Nurse-Patient Relations; Professional-Family Relations; Family.RESUMENEl objetivo de este estudio es reflexionar sobre las prácticas de cuidado en una unidad de urgencias según los familiaresde algunos pacientes. Es una investigación realizada con todos los familiares de tres pacientes internados en una unidad deurgencias del servicio de urgencias de una ciudad del sur del Estado de Rio Grande do Sul. Se llevo a cabo medianteobservación participante y entrevista semiestructurada grabada. Los relatos indican la falta de compromiso emocional delprofesional de salud que todavía le da prioridad a la atención que busca restablecer la salud física y que dispensa pocaatención al vínculo, recepción y relación terapéutica. Este estudio nos alerta sobre la necesidad de repensar la prácticaprofesional en las unidades de urgencias con miras a una práctica de cuidado que también valore las necesidades psicológicasy sociales de los pacientes y de sus familiares.Palabras clave: atención de enfermería; unidades de terapia intensiva; relación enfermero - paciente; relacionesprofesional-familia; familia.1Enfermeiro. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC / SC. Apoio CNPq.2Docente da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da Universidade Federal de Pelotas – UFPel / RS. Doutora em Enfermagem. Pesquisadora do CNPq.3Professora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC / SC. Doutora em Enfermagem. Pesquisadora doCNPq.Endereço: Rua Delminda da Silveira, 729 Bloco H Ap. 103 Bairro Agronômica – CEP: 88025-500 – Florianópolis / SC.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):07-12, jan/mar, 2005 7

Práticas de cuidado em uma...INTRODUÇÃOOs fenômenos que sucedem a hospitalização têmimpacto tanto nas pessoas que a experienciam como nasações em saúde executadas pelos profissionais. Entretanto,acreditamos que a internação na unidade de emergênciasuscita outras formas de ver e entender o hospitalcomo campo de saberes e práticas multidisciplinares eque deve captar e trabalhar com as demandas dos usuáriosque atendem, sejam eles pacientes ou familiares.Os setores de Pronto-Socorro fazem parte das redespública e privada de saúde, responsáveis pelo atendimentoaos casos em que há risco de vida imediato ou mediato.Assim, é sabido que os serviços são extremamente requisitadospela população, não sendo novidade no país aexistência de uma sobrecarga de atendimento, de escassezde recursos materiais, humanos e financeiros. Nessesentido, entendemos que as condições do paciente, doserviço de saúde procurado, a disponibilidade dos profissionaisde saúde, entre outros fatores, podem interferirna recuperação desse paciente durante sua internação,refletindo-se também na recuperação de sua família, atémesmo no que diz respeito a seu aspecto emocional.O hospital constituía-se, na Idade Média, em uma instituiçãode caridade, que prestava cuidado a pobres emoribundos, indivíduos esses marginalizados pela sociedadeda época. O cuidado aos pacientes era prestadopor irmãs de caridade, com interesses religiosos. Contudo,com o advento do capitalismo e a captura dos processosde trabalho pelos hospitais, a instituição passou acuidar de doentes com fins curativos. (1)Durante a guerra da Criméia, Florence Nightingaleconseguiu sanear o hospital militar em que prestava cuidados,logrando uma redução das taxas de mortalidadede soldados internados 40% para 2% utilizando umreferencial disciplinado de cuidado. Ela também acreditavaque o cuidado, além de ser disciplinado, deveria serdirecionado ao conforto do paciente no espaço hospitalar,onde as boas condições do ambiente passavam a serprioridade e as necessidades psicossociais eram garantidascomo forma de se promover a reabilitação integraldo doente. (2)Observamos que Florence já se preocupava com oconforto do paciente por meio da modificação do chamado"ambiente terapêutico". Seu pensamento, de caráterambientalista, permitiu discussões acerca das possibilidadese limitações do hospital na promoção de saúde ereabilitação dos pacientes. Começou-se então, ahumanizar, mesmo que de maneira incipiente, um ambientetecnicista, em que a integralidade da atenção deveriaser oferecida tendo-se em vista a da promoção dasaúde física e mental de pacientes e familiares.As necessidades ou os problemas de saúde de pacientese familiares dependem deles e do profissional que osatende. Qualquer pessoa que procura um serviço de saúdetraz consigo um problema, um obstáculo que precisade resolução. Assim sendo, cabe ao profissional de saúdeamenizar o problema ou solucioná-lo com base em seusaber científico e tecnológico. As tecnologias assistenciaissurgem como alternativas teórico-metodológicas de atendimentoao usuário que procura o serviço. O processo deadoecimento deve ser encarado do ponto de vista pluralista,em que fatores físicos, psicológicos e socioculturais predominame rumam para uma trajetória convergente deresolução dos problemas de saúde. (3)Segundo esse mesmo autor, as tecnologias assistenciaispodem ser de 3 tipos: duras, nas quais predominam osequipamentos, os aparatos tecnológicos; leve-duras, emque há uma ênfase no saber científico e estruturado (comoas clínicas médicas) e as leves, em que o acolhimento, ovínculo e o relacionamento humano são destaques comosaberes interpessoais e como poderosos instrumentosde humanização da assistência.Entendemos que qualquer gesto realizado pelo profissionalde saúde, por mais breve que seja, constitui alternativapara aliviar um ser sofrido, uma postura curvadae um rosto triste. O vínculo, o acolhimento e o relacionamentoterapêutico são tecnologias que devem fazerparte da rotina de atendimento de tais profissionais, poistornam-se formas de expressão em que se resgatam asconcepções de ser humano em sua integralidadebiopsicossocial, contribuindo para um cuidado maishumanizado nos serviços de saúde.A humanização em saúde vem sendo discutida em diversosestudos, tanto nacional (5-7) , como internacionalmente.(8-9) Todos eles apontam para a valorização do serhumano doente, entendendo-o em sua inteireza e nasmais diversas fases do seu ciclo vital. Cada ser humano éúnico em sua forma de pensar, agir e reagir, tendo, porisso, necessidades próprias, exigências, carências, demandaspsicossociais e relações sociais singulares, sendo osfamiliares o seu principal apoio ou possibilidade de amparoe proteção.Este estudo pretende refletir acerca das práticas decuidado nas unidades de emergência com um olhar paraas famílias de pacientes internados, apontando alguns autoresque discorrem sobre esta problemática. Acreditamosque, ao descrever algumas inquietações dos familiares,necessidades, dúvidas, desentendimentos, opiniões einconformidades acerca das condições de atendimentoem uma unidade de emergência, enfatizando seus encontrose desencontros em relação ao que seria o melhornesta situação, estaremos provocando maiores debatese reflexões sobre as práticas de cuidado efetuadas pelosprofissionais de saúde nesse espaço social.O PROCESSO INVESTIGATIVO SEGUIDOFoi realizado de um estudo de grupo, de caráterexploratório, com familiares de três pacientes internadosna unidade de emergência de um pronto-socorro deum hospital universitário da região sul. Obteve-se a aprovaçãodo comitê de ética em pesquisa da instituição, bemcomo a devida assinatura do consentimento livre esclarecidodos sujeitos envolvidos.O serviço de Pronto-Socorro, local de estudo, possui720 m 2 e situa-se em local de fácil acesso a transportecoletivo pela população. Atende pelo Sistema Único deSaúde (SUS) nas 24 horas do dia, inclusive feriados e finaisde semana.A unidade de emergência pesquisada tem uma áreaútil de 60,85 m 2 , sendo a porta de entrada das emergên-8 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):07-12, jan/mar, 2005

cias clínicas e traumáticas. Dispõe de três leitos fixos,três macas, uma sala de expurgo e um sanitário de pacientes.Além dos serviços médicos tradicionais, ofereceatendimento com especialistas nas áreas de neurologia,traumatologia, pediatria, cirurgia geral e especializada.O estudo foi realizado através de observação participantelivre e de entrevista semi-estruturada e gravada.Todas as informações colhidas das entrevistas foram transcritas,organizadas na forma de um diário de campo, analisadasagrupando-se as idéias convergentes e fazendorelação com a bibliografia disponível.Cada família foi identificada com a letra F seguida donúmero que corresponde à ordem em que apareceu noestudo (F1, F2 ou F3). Os pesquisadores permitiram queos investigados escolhessem um nome fictício para a participaçãono estudo a fim de preservar suas identificaçõespessoais. Assim, a identificação da família seguiu estaordem: nome fictício do familiar – número correspondenteda família na entrevista (F1, F2 ou F3) – grau defamiliaridade com o paciente. Exemplo: Alice – F2 – Neta.RESULTADOS E DISCUSSÕESEm 2002, o Ministério da Saúde, reconhecendo a relevânciado setor de urgências e emergências na saúdepública, publicou a Portaria 2048/2002 4 . Através dela,reconhece-se o aumento da demanda de atendimento, ainsuficiente estruturação de uma rede assistencial e a grandedistância entre os municípios, prejudicando os primeirosatendimentos. Resolveu-se criar os chamados SistemasEstaduais de Urgência e Emergência, contribuindopara a regionalização da assistência, tão preconizada pelaNorma Operacional Básica (NOB) 01/2002 do SistemaÚnico de Saúde.Segundo a Portaria, as urgências e emergências nopaís serão coordenadas pelos estados e municípios, quese responsabilizam pelo recebimento dos recursos, suaaplicação adequada (serviços de remoção, ampliação darede pré-hospitalar e intra-hospitalar e a capacitação/recapacitaçãodos profissionais), além da fiscalização noandamento das propostas.As urgências e emergências nos remetem às condiçõesde atendimento que exigem medidas terapêuticasmediatas e imediatas, em que existe risco de vida. Nessesentido, podemos classificá-las como procedimentos dealta complexidade, havendo a necessidade de desenvolvimentode aparatos tecnológicos que reabilitem pessoasem menor tempo possível e com o menor grau deseqüelas.Contudo, mesmo que a atenção seja voltada ao paciente,o familiar ali presente também necessita de atenção.Eles percebem e se preocupam com o que está acontecendo,sem, muitas vezes, entender a gravidade e ocomportamento dos profissionais da saúde. As seguintesfalas dos familiares embasam nossa preocupação:Eu acho que o paciente quando chega, se é um casoque é emergência, entra direto, tá? Só que eu achoque depois que tu tocou nele, viu mais ou menos aprimeira vista... já fala então, uma pequena notícia...dizer alguma coisa, falar alguma coisa... a pessoa ficaali trancada, não pode entrar, não pode falar também..quando tiverem boa vontade eles te chamam, ou emcertos casos... só chamam quando morreu.. (Brenda –F1 – Filha).Quando a gente entra está tudo calmo, então elesestavam todos brincando, então na hora que temmovimento eu não sei o que eles estão fazendo, eu nãosei de nada (choros). Essa é a realidade, quem te garanteque eles estão vendo, se a minha vó está vomitando alise eles estão lá no canto? Então o único momento queeu tenho contato eu não tenho contato, eu só fico paradaolhando, dois minutos no máximo, porque tu tens queentrar rápido e sair rápido... eu quero saber, eu não tosabendo, eu só entrei ali e saí e não sei de nada econtinuo lá na frente, naquele horror, sentada, olhando,sofrendo... se eu tivesse espírito eu seria médica, nãoseria uma pessoa comum, eu não tenho espírito praisso, não tenho condições de estar ali, exposta aquilotudo... ... qualquer atenção às pessoas que tão aliesperando, a mínima atenção que tu tiver, mínima, tunão esquece, sabe? (Alice – F2 – Neta).... eu penso assim... eles (profissionais de saúde) queremque morra mesmo pra ser menos um, é, eu acho queé, os médicos não estão nem aí, ainda ficam rindo umpro outro, e eu choro quando eu chego em casa, euchoro que nem sei... (Patrícia – F1 – Esposa).No ambiente de atendimento intensivo há umasupervalorização dos procedimentos técnicos em prejuízodo relacionamento com o paciente e seus familiares.Diante dessas situações, os profissionais de saúde apresentamos mais variados comportamentos, os quais constituemestratégias que representam uma forma de defesapsicológica contra a dor e o sofrimento psíquico do outroe que geram um distanciamento afetivo-emocional,bem como uma impessoalidade do cuidado (4,11,12) .Entendemos que durante a internação em uma unidadecrítica, como UTI ou emergência, o profissionalde saúde se vê diante da complicação potencial do quadroclínico e das necessidades psicossociais de pacientese familiares. As modernas tecnologias em equipamentos,como os novos antibióticos e os respiradoresartificiais, são exemplos de instrumentais que visam apreservar a vida que está em risco. Assim, o profissionalde saúde acaba priorizando, em princípio, a manutençãodas condições vitais do paciente, distanciandosedo vínculo, do acolhimento e do relacionamentoterapêutico não somente com o próprio paciente, comotambém com sua família, desestabilizada com a situação,que também carece de atenção e de acompanhamentosistemático e contínuo.Os usuários que necessitam de atendimento nas unidadesde Pronto-Socorro convivem, diariamente, commuitas contradições. Os pacientes esperam aresolutividade, porém observam um atendimento pura-4BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria 2048 de 05 de novembro de 2002. Dispõe sobre a Regulamentação Técnica dos Sistemas Estaduais de Urgência eEmergência; 2002.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):07-12, jan/mar, 2005 9

Práticas de cuidado em uma...mente técnico, em que suas necessidades psicossociaissão postas em segundo plano. As famílias encontram, alémdisso, um ambiente sem conforto físico, tumultuado, pequenoe desorganizado, que potencializa as condições desofrimento psíquico e a desestabilização emocional. Osrelatos seguintes confirmam nossa afirmação:Se tu soubesses as pessoas que chegam como nós e quetivessem mais condições, né, tivesse um banheiro prontopra um banho, algo assim, que as pessoas que passama noite, tipo um barzinho que a pessoa pudesse aqueceruma água, tomar um cafezinho, fazer alguma coisa enão ficar ali daquele jeito, atiradas, realmente, que fossemais humanizada a coisa... (Nahir – F2 – Filha).... a pessoa vira noite, agüenta mendigo, agüenta tudoali... depois de ter virado sabe lá Deus quantas noiteali... tu ver o sofrimento das outras pessoas além doteu acaba contigo, porque tu vê gente que vem deoutras cidades, chega aqui sem comida, a gente dácomida pras pessoas... as pessoas não tem roupa, nãotem roupa pra tomar um banho, não tem como fazernada, ficam aqui... virando as noites sem comida, sembanho, sem roupa, sem nada, nada! Tu convives comtudo isso ali e tu não tem notícia... (Alice – F2 – Neta).As famílias, em suas falas, evidenciam uma característicacomum nos serviços de atendimento de emergência:a contínua desumanização do cuidado. Seus relatos expressamsuas indignações, desconformidades e demandaspsicossociais. Mostram que qualquer pessoa quevivencia um evento estressante, como a doença e ahospitalização, sofre, desestabiliza-se emocionalmente,revolta-se, necessitando de acompanhamento, respeito,conforto e solidariedade, ao mesmo tempo em que tambémexige um atendimento mais digno e humano.O atendimento de emergência, por si só, já impõeuma sensação de descontinuidade pela ruptura das relaçõesfamiliares, sendo agravada pela situação de risco devida. Assim, a família e o paciente experienciam diversossentimentos negativos, como a possibilidade da perda, arevolta, o aumento da ansiedade e da desesperança, gerandodor e sofrimento psíquico (13) .A família é afetada como um todo em função doadoecimento de um dos membros. Sofre com a situaçãode doença, desestabiliza-se psicologicamente, carecendo,por isso, de apoio emocional. As famílias prescindem decompanheirismo e de suporte psicossocial, como formade encarar e conviver com as conseqüências que o processode adoecer pode gerar (14) .A tecnologia de ponta na área médica e as mudançasque a sociedade globalizada trouxeram à vida das pessoas,inevitavelmente caracterizaram o indivíduo como serhumano que produz e que deve produzir na sociedadeem que vive, desconsiderando as concepções de ser humanoque possui uma história de vida, relações sociais,uma singularidade. Tal fato permitiu a compartimentalizaçãodo indivíduo, reduzindo o atendimento àsaúde, em sua grande maioria, ao nível biológico (5) .Como necessidade visível de se combater a contradiçãoimposta pelos avanços da sociedade moderna e aconseqüente tecnologização e impessoalidade do cuidado,o Ministério de Saúde lançou em 2000 o programade humanização dos serviços de saúde. Batizado de ProgramaNacional de Humanização dos Serviços de Saúde,buscou a melhoria das relações entre profissionais e pacientesatravés do acolhimento, da valorização da comunicaçãoentre os envolvidos nos serviços e a inclusão dafamília como co-partícipe do processo terapêutico. Ocontato pessoal entre os pacientes é preconizado, resgatandosua dignidade, singularidade e integralidade (5,7) .Atualmente, o programa sofreu reformulações, ampliando-seao se transformar em uma política pública nacionalde humanização da rede de atendimento à saúde.Recebendo o nome de "HumanizaSUS", pretende amenizara fragmentação dos processos de trabalho e da redeassistencial, fortalecer a integração das equipesmultidisciplinares e colocar o usuário no centro do processoterapêutico (15) .Reiteramos que a ausência de envolvimento emocionaldo profissional de saúde agrava as dificuldades enfrentadaspela família, assim como seus sentimentos,potencializando as condições de sofrimento psíquico.Nesse sentido, percebemos que a política nacional dehumanização pode ressaltar o solidarismo, a afetividadee o interesse afetivo-emocional como atos humanos eexclusivamente humanos, em um momento em que amedicina avança nos cuidados com a doença, masdiametralmente se distancia das dimensões subjetivas esingulares do paciente. Como política pública, pode favorecero resgate das concepções humanas, sociais e culturaisdas pessoas, compreendendo a pluralidade do serhumano, sua contemporaneidade, suas necessidades desaúde e seu papel no contexto social, possibilitando, assim,uma prática de cuidado mais humanizada.O atendimento do paciente em nível biológico é imprescindívelem virtude da desestabilização de suas condiçõesvitais. É importante que haja uma atenção imediataà situação clínica, que, nesse momento, carece mais decuidados intensivos diante do risco de vida do que deatendimento psicológico. Contudo, remarcamos que nãose deve desconsiderar as demandas psicossociais de pacientese familiares, que sofrem diante da situação, desesperam-se,convivem a todo instante com a possibilidadeda vida e da morte. O relato de Talia nos demonstraessa preocupação:Então se tivesse uma pessoa dessa área assim prainformar a gente e tranqüilizar seria maravilhosoporque a gente sabe que nessa situação qualquerpalavra por mínimo que seja pra gente é um conforto.(Talia – F3 – Mãe).Acreditamos que o relacionamento terapêutico torna-seuma ferramenta relevante para troca de informaçõese manutenção da saúde mental dos pacientes e deseus familiares nessas ocasiões. Constitui-se em umatecnologia de cuidado de enfermagem que visa a proporcionaràs famílias e aos pacientes uma participação ativano processo terapêutico. Através dele, podemos firmarconfiança, fortalecer os vínculos afetivo-emocionais.A relação terapêutica promove uma reciprocidade, oautoconhecimento e o hétero-conhecimento, proporci-10 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):07-12, jan/mar, 2005

onando o alívio de sentimentos negativos, da sensaçãode vulnerabilidade e do sofrimento psíquico por meio dointercâmbio de informações, da emergência dos mecanismosinternos de enfrentamento de problemas, da trocade experiências de vida e do reconhecimento da importânciada presença dos familiares na recuperação dospacientes. Permite o trabalho com as fragilidades, limitações,potencialidades, viabilidades e necessidades de cuidadode pacientes e familiares principalmente nessas situaçõesde abalo e desestabilização emocional, como nahospitalização.A enfermagem deve se apoderar do suporteinterpessoal embasado nos princípios do relacionamentoterapêutico durante o tratamento de seus pacientes. Éatravés da manutenção empática, íntima, sistematizada ehumanizada do prazer de viver das pessoas que poderemosgarantir perspectivas de mudança de comportamentos,alívio do sofrimento imediato e reorientações decondutas (16) .Entendemos o processo de relacionamentoterapêutico como dual, horizontal e dialético. Como profissionaisde saúde, entramos em contato com pessoastotalmente diferentes, indivíduos únicos, singulares, quepensam, agem e reagem distintamente. Desenvolver umarelação empática é fator fundamental na construção daconfiança emocional e do aprendizado interpessoal. Criarum espaço de reflexão em conjunto, discutindo asexperiências, transmitindo conhecimentos, aliviando osofrimento e trabalhando com as limitações evidenciadaspossibilita o crescimento pessoal de pacientes, familiarese agentes cuidadores.O processo de relação terapêutica pode ser entendidocomo um momento em que duas pessoas se reconhecemcomo indivíduos únicos, que possuem necessidadesindividuais, divergências, maneiras de pensar, de agir, assimcomo inquietações, dúvidas e inseguranças singulares.A experiência terapêutica promove o empoderamentoe a melhoria das condições de saúde mental aopermitir a reflexão e contribuir para valorização de si edo outro durante o processo interacional (17-19) .Toda vida possibilita o momento da presença e doencontro entre pessoas, gerando as relações dialógicasentre os homens. O diálogo é um instrumento deinteração inter-humana e exclusivamente humana. Umarelação dialógica ocorre quando o homem exprime, comou sem as palavras, seu "self", ou seja, seu "eu" interior,sua capacidade de se entender, de se sentir, de ser elemesmo no mundo. O homem firma sua relação dialógicaà medida que se permite conhecer como homem, entrar-em-relaçãocom o mundo em toda sua totalidade,aceitando o outro, também, em sua totalidade e unicidade.Assim ocorre o desenvolvimento de uma responsabilidadegenuína, que só se forma onde existe o responderverdadeiro (20) .Cada família é única em suas particularidades, reagindoàs condições adversas de vida de maneiras totalmentedistintas. Deve ser vista como co-partícipe do processoterapêutico, sendo inserida no plano de cuidados pelosprofissionais de saúde que atuam na emergência. É necessárioque os trabalhadores em saúde utilizem o relacionamentoterapêutico como instrumento promotor desaúde mental ao trabalhar com a dor e com o sofrimentodessas famílias, considerando-as não somente como merosacompanhantes, mas como uma unidade intrínsecade cuidados e relações.A verdadeira vida comunitária é aquela em que estabelecemosrelações com o próximo na perspectiva de umEu-Tu. Porém, quando isso não acontece, o entrar-emrelaçãose relativiza, o homem se distancia do encontro,do diálogo e da reciprocidade. A relação dialógica sedesconstrói e "... aquele que não pode ter relacionamentodireto com cada um que encontra tem uma plenitude vã." (20: 56) .Assim, percebemos que há necessidade de se evitaruma dicotomização das práticas em saúde, na qual seprioriza uma vertente de atendimento em detrimento deoutra. A unidade de emergência possui uma equipe deprofissionais das mais diversas áreas da saúde, que podemcompartilhar seus saberes de forma interparadigmática.Assim, percebemos que o vínculo e o acolhimentopodem ser utilizados como instrumentos de"porta-de-entrada", em que um desses profissionais podepassar pequenas orientações aos familiares de maneiraadequada e humana, enquanto o paciente é recebido pelosoutros profissionais. Esse comportamento pode aliviar,mesmo que momentaneamente, as condições de sofrimentopsíquico, além de proporcionar relativatranqüilidade à família conforme Talia nos mostrou emsua fala anteriormente.É importante reconhecer a presença dos familiarescomo clientes que necessitam de conforto, informação,promovê-los como auxiliares na recuperação dopaciente e, ao mesmo tempo, como cidadãos com direitode receber atenção, respeito e atendimento dignoe de qualidade. Sua condição de familiar acompanhanteé estar-junto-com, convivendo e sendo copartícipedo plano terapêutico como parte das relaçõessociais dos pacientes.Entendemos que o cuidado é relacional, dialógico,compartilhado, estando na dependência da competênciados profissionais da emergência e da ajuda de todas aspessoas presentes ou integrantes desse processo, numanoção de compreensão de vida, saúde e modo de viver,orientado pela dignidade, respeito e vontade de construiruma melhor civilidade humana. A solidariedade humanase constrói – em muito – na atenção às necessidadesdas pessoas presentes em uma emergência de saúde.É nesse espaço e nessas condições que sentimos bempresente a importância das relações solidárias, do amore do respeito aos seres humanos.Acreditamos que esse estudo nos reporta à necessidadecandente de se repensar a prática profissional nasunidades de emergência, com vistas a uma prática de cuidadohumano com seriedade, qualidade e, acima de tudo,mais humanizada.CONSIDERAÇÕES FINAISAs unidades de emergência nos remetem às mais diversassituações que implicam risco de vida, bem comoao atendimento mediato e imediato. A perspectiva deretorno às condições de saúde biológica com o mínimoREME – Rev. Min. Enf; 9(1):07-12, jan/mar, 2005 11

Práticas de cuidado em uma...de complicações e seqüelas orienta as práticas de cuidadoem saúde da unidade.Procuramos, nesse estudo, demonstrar que as famíliasque procuram atendimento para um parente nas unidadesde emergência convivem diariamente com muitascontradições. A resolutividade esperada pelos familiaresem função da gravidade do quadro clínico convive cotidianamentecom a ausência de envolvimento emocional porparte dos profissionais de saúde. Tal fato gera umaimpessoalidade do cuidado e um atendimento, consideradopelas famílias, incipiente em humanização.Constatamos que os profissionais de saúde, na unidadede emergência, ainda priorizam, ou se dedicam especialmente,ao atendimento centrado no modelobiomédico, centrado no corpo da pessoa, de caráter impessoal,em que a doença instalada deve ser combatidaem primazia. Assim, há pouca consideração às necessidadespsicossociais de pacientes e familiares, que, no momentoda internação e do atendimento, desestabilizamseemocional e fisicamente, e sofrem com odistanciamento afetivo-emocional para com seu parenteinternado, sob a constante probabilidade de vida e demorte.Entendemos que o espaço de cuidado em uma unidadede emergência se configura em uma oportunidade doexercício da solidariedade, da construção da civilidadehumana e do resgate da cidadania. Em um contextopsicossocial agravado pela complicação do quadro clínico,as famílias devem ser consideradas como unidades derelações intrínsecas ao ser humano doente, devendo servalorizadas em toda sua integralidade, como tambéminseridas como co-partícipes no plano terapêutico dopaciente.Finalmente, acreditamos que esse estudo traz umacontribuição ao conhecimento dos profissionais da saúde,servindo como fonte de resgate a uma prática de cuidadomais humano e acolhedor a pacientes e familiaresdurante a hospitalização e, no nosso caso, nas unidadesde emergência.10. O´Gara PE, Fairhurst W. Therapeutic communication part 1: generalapproaches that enhance the quality of the consultation. Accid EmergNurs 2004; 12: 166-72.11. Franchini B. Reação da equipe de enfermagem de uma unidade deterapia intensiva de adultos diante da dor e sofrimento dos pacientes[monografia]. Pelotas (RS): Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia;1999.12. Furlan MP. A equipe de enfermagem convivendo com o estresse deuma unidade de terapia intensiva [monografia]. Pelotas (RS): Faculdadede Enfermagem e Obstetrícia; 1999.13. Sebastiani RW. A equipe de saúde frente às situações de crise eemergência no hospital geral: aspectos psicológicos. In: Camon VAA,Organizador. Urgências psicológicas no hospital. São Paulo: PioneiraThompson Learning; 2002. p.31-9.14. Marcon SS, Waidman MAP, Carreira L, Decesaro MN. Compartilhandoa situação de doença: o cotidiano de famílias de pacientescrônicos. In: Elsen I, Marcon SS, Silva, MRS. O viver em família e suainterface com a saúde e a doença. Maringá: Eduem; 2002. p.311-35.15. Brasil. Ministério da Saúde. HumanizaSUS – política nacional dehumanização. Documento base pra gestores e trabalhadores do SUS.Brasília; 2004.16. Scóz TMX. Suporte interpessoal de enfermagem: alternativametodológica no atendimento às pessoas em situações de crise [dissertação].Florianópolis (SC): Programa de Mestrado em Ergonomia daUFSC; 2001.17. Stefanelli MC. Comunicação em enfermagem: teoria, ensino e pesquisa[tese]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 1990.18. Furegato ARF. Relações interpessoais terapêuticas na enfermagem.Ribeirão Preto: Escala; 1999.19. Kantorski LP, Pinho LB de, Schrank G. O relacionamento terapêuticoe o cuidado em enfermagem psiquiátrica e saúde mental. Rev Enf UERJ2003; 12 (2): 201-7.20. Buber M. Do diálogo e do dialógico. São Paulo: Perspectiva; 1982.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Almeida MCP, Rocha RSY. O saber de enfermagem e sua dimensãoprática. 2a ed. São Paulo: Cortez; 1989.2. Paixão W. História da Enfermagem. 5a ed. Rio de Janeiro: Júlio ReisLivraria; 1979.3. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalhovivo em saúde. In: Merhy EE, Onocko R, Organizador. 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O MUNDO-VIDA NO CENTRO DE TRATAMENTO INTENSIVO:EXPERIÊNCIA DO SER EM SITUAÇÃO DE DOENÇATHE WORLD-LIFE IN AN INTENSIVE CARE UNIT:THE HUMAN EXPERIENCE IN A SITUATION OF DISEASE.EL MUNDO-VIDA EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA:EXPERIENCIA DEL SER HUMANO EN LA ENFERMEDAD.Elizabeth Mendes das Graças 1Ligia Vieira Tenório Sales 2RESUMOA proposta deste estudo é compreender os significados atribuídos pelos pacientes ao vivenciarem a internação emCentros de Tratamento Intensivo (CTIs). Como metodologia utilizamos os princípios da Fenomenologia, tendo comoreferencial a "análise qualitativa do fenômeno situado". Dos discursos coletados foram identificadas e refletidas trêscategorias temáticas: "o sentido dos agravos do corpo", "o cuidado profissional para quem precisa cuidar-de-ser" e "omundo-vida no contexto hospitalar".Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva; Relações Enfermeiro-Paciente.ABSTRACTThis study examines the meanings given by patients to their experience living through a time in Intensive Care Units(ICUs). We adopted as our methodology the principles of phenomenology, and our reference is "Phenomenon QualitativeAnalysis". The discourses collected were identified and divided into three themes: "the meaning of body injuries","professional care for those who need to be cared for", and "world-life in a hospital context".Key words: Nursing Care; Intensive Care Units; Nurse-Patient Relations.RESUMENLa propuesta de este estudio es comprender los significados atribuidos por pacientes al vivir la experiencia de hospitalizaciónen una Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Como metodología se emplearon los principios de la fenomenología y comomarco de referencia el análisis cualitativo del fenómeno situado. Se identificaron tres categorías temáticas: el sentido delos agravios del cuerpo; el cuidado profesional para quien necesita cuidar ser; el mundo-vida en el contexto hospitalario.Palabras clave: atención de enfermería; unidades de terapia intensiva, relación enfermero - paciente1Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora da Escola de Enfermagem da UFMG2Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Professora da Escola de Enfermagem Wenceslau BrazEndereço para correspondência: Ligia Vieira Tenório Sales – Rua Dr. Carlos Goulart, 39 Bairro São Vicente – Itajubá – MG CEP 37502-014REME – Rev. Min. Enf; 9(1):13-19, jan/mar, 2005 13

O mundo-vida no...A ESCOLHA DO TEMADurante o longo tempo de atuação em Ccentros deTratamento Intensivo, temos observado que, apesar daqualificação dos profissionais que ali estão, nossa comunicaçãocom o paciente quase sempre se restringe a explicar-lherapidamente os procedimentos a serem executadose pedir-lhe a colaboração para que as nossas condutaspossam transcorrer de acordo com o esperado.Percebemos que pouco o ouvimos e que as nossas orientaçõessão, na maioria das vezes, superficiais, não lhepermitindo compreender, cooperar e sentir-se segurono processo de cuidar.Para nós, que há muito exercemos atividades profissionaisnessas unidades tão especializadas, tudo tende atornar-se uma rotina e o paciente é visto como mais umentre aqueles a quem prestaremos cuidados. Sabemos,entretanto, que para ele, a vivência de tal situação poderáser algo novo que o marque por toda a vida. Essaconstatação nos inquietava e, cada dia mais, nos víamosenvolvidas com a necessidade de compreender- para asapessoas das quase o ajudávamos a cuidar- o real significadoda experiência de estar vivendo em um CTI.Reconhecendo que nunca tínhamos parado para perguntar,ouvir atentamente e refletir sobre o momento existencialpor que passavam, pensamos em desenvolver umestudo que respondesse às nossas inquietações a esse respeito.Com ele, esperávamos proporcionar momentos dereflexões e, quem sabe trazer à luz novos significados aoscuidados prestados a esses pacientes, o que seria especialmenteimportante para nós profissionais de saúde.Decidimos, então, ouvi-los, direcionando-lhes a seguintequestão:Fale-nos sobre sua experiência ao ser internado(a) no CTI.O ENCAMINHAMENTO METODOLÓGICOOptamos pela pesquisa qualitativa, seguindo a abordagemfenomenológica, por acreditarmos que ela nos possibilitariacompreender o fenômeno que buscávamos atravésdos significados atribuídos pelo paciente ao relatar assuas vivências quando em situação de doença ehospitalização no CTI.Utilizamos os princípios fenomenológicos tendocomo referência a análise qualitativa do fenômeno situado.Para chegarmos ao locus do conhecimento, tomandoos significados como sinalizadores, seguimos os momentossugeridos para o caminhar fenomenológico, ou seja:a descrição, a redução e a compreensão. Na trajetóriametodológica além da análise ideográfica elaboramos aanálise nomotética, mencionadas por Martins e Bicudo. (1)A nossa "região de inquérito" foram os Centros deTratamento Intensivo do Hospital das Clínicas e da SantaCasa de Misericórdia, ambos na cidade de Itajubá (MG),onde buscamos a experiência existencial junto àquelesque neles estiveram internados no período estipulado paracoleta dos discursos.Participaram da pesquisa quatorze pacientes, todoscom "quadro clínico" diagnosticado como estável. A partirdesse número, os relatos foram se repetindo; então, decidimosparar, uma vez que eles já se mostravam suficientespara compreensão do fenômeno.REFLEXÃO DOS RESULTADOSAs análises dos depoimentos possibilitaram osurgimento de três categorias temáticas que delinearama estrutura a ser refletida na construção dos dadosa seguir.O SENTIDO DOS AGRAVOS DO CORPOPara existir plenamente é preciso agir; a ação supõeliberdade e não só um impulso vital ou dever. Ao agir, apessoa vai além do ato de exercitar, se desabrocha e saide si própria para dar consistência a seu ser e ao seumundo. A via de personalização da pessoa é o agir. Pelaação que o indivíduo manifesta o seu ser e o cria enriquecendo-ona temporalidade de sua existência. (2)Uma das falas dos pacientes estudados mostra a nãopercepção do ser no espaço e no tempo e a sua inérciano instante da internação; um distanciamento da capacidadede agir:Foi admitido no CTI inconsciente e só lá dentro retomouos sentidos (DISC. 13).A descrição acima revela o rompimento na tríadehomem-espaço-tempo, pela quebra da interação homemconsciência,que deixa, a partir daí, de perceber e vivenciaro mundo, de ser-no-mundo.A respeito do imbricamento corpo-espaço-tempo, não...se pode dizer que o corpo está no espaço nemtampouco que ele está no tempo: o corpo habita oespaço e o tempo (...). Meu corpo combina-se com oespaço e o tempo e os inclui; a amplitude dessa inclusãoé a medida da minha existência.(...), através daconsciência eu descubro o contato simultâneo do meupróprio ser com o ser do mundo. (3:156-7)Diante da facticidade do agravo do corpo é possívelafirmar, em se tratando da opção pela hospitalização, queo paciente fica impedido de escolha, conseqüentementeé amparado por outros, que, para preservar a sua existência,decidem por ele, e o internam.O corpo, nesta situacionalidade, não se dá conta dosujeito que é, em toda a sua inteireza. A percepção desua experiência no mundo fica ofuscada; com isso o serem situação de doença não tem condições de reconstituira sua história. Há uma espécie de parada no fluxo existencial.Nesse momento, quando não pode decidir porsi, os outros assumem o seu cuidado até que ele retorneà sua possibilidade para cuidar-de-ser e continue o seuprojeto existencial, tarefa realizada pelos profissionais desaúde que o atenderam, logo que foi admitido no CTI.Ao acordar, percebeu-se perdida no tempo e espaço(...). Foi informada pela enfermeira que se encontravano CTI, o que a deixou tranqüila e "à vontade"(DISC 1).O despertar para a responsabilidade de existir podeser tranqüilo para o paciente, principalmente se no instanteem que a sua consciência é recuperada, tem aolado alguém que toma como dever profissional um modoautêntico de ajudá-lo a se cuidar, comunicando-lhe aquiloque, pelas circunstâncias, não é capaz de compreenderpor si só. Leitura que se pode fazer no trecho do discursode número 1 relatado acima.14 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):13-19, jan/mar, 2005

Embora não explícito, é possível imaginar, neste casoespecífico, que a enfermeira não se preocupou apenasem informar ao paciente os fatos com ele ocorridos, masutilizou-se da comunicação como um instrumento deinter-ação que resultou no "encontro", trazendo serenidadee segurança a ponto de deixá-lo "à vontade", numlugar onde tudo e todos lhe eram estranhos.Ainda em relação ao acolhimento recebido no CTI,ele emerge das falas como algo significativo na experiênciados depoentes, quando demonstraram satisfação aose referirem à recepção afetiva que tiveram logo após ainternação. A unidade é reconhecida, inicialmente, comoespaço existencial onde parecem reger nas ações o carinhoe atenção na busca de encontrar-com-o-outro e,assim, poder ajudá-lo a cuidar-de-ser, neste momento deapreensão com a vida.Foi recebida com bastante carinho pelos médicos,enfermeiros e até pelo pessoal da limpeza (DISC. 3).Interessante a menção feita em um dos discursos àspessoas responsáveis pela limpeza, entre aquelas que ajudama acolher o paciente no CTI, fazendo com que o ambientetecnológico do setor transforme-se num mundo devida-em-comum, de participação. Mesmo não recebendonenhum treinamento específico para ali trabalharem, essaspessoas não se atêm, pelo que se pode ver nas falas, assuas obrigações de exercer algumas tarefas puramenteobjetivas, no ambiente das coisas, e se revelam conscientesde uma compreensão mais ampla da coexistência humana.Uma coexistência que, pela solicitude, atenção eamor, pode recriar o nosso mundo e o mundo do outro. Eisto é o que esses funcionários parecem fazer, na tentativade tornarem o mundo-vida do ser em situação de doençamais ameno durante a hospitalização.Alguns depoimentos evidenciam, também, o reconhecimentodos pacientes pelo atendimento técnico especializado,imediato e preciso dispensado a eles, considerando-ocomo o causador do alívio para o mal do corpofísico que os acometia no momento da internação.Após sua chegada ao CTI, socorreram-na prontamente(DISC. 9).Estava passando muito mal quando chegou. Após recebera medicação, sentiu-se aliviada (DISC. 3 - A.I. c).As falas reforçam o valor incontestável da precisão equalidade dos serviços de saúde a serem prestados emsituações decisivas que envolvem a preservação da existênciahumana. Nesse contexto, o conhecimento e a técnicadevem ter um destino preciso, uma intenção e umsignificado, o de servir ao homem.Viu-se que, além da dor intensa manifestada no corpofísico, a pessoa fica exposta a uma série de procedimentosterapêuticos estressantes que parece aumentar osofrimento, conforme traduz este relato:Sentiu dores e sofreu muito com certos procedimentosterapêuticos (DISC. 2).Os sintomas físicos experienciados pelo paciente refletem-seno corpo existencial, podendo levá-lo à inquietação,à falta de esperança de se curar e até ao "medo" deestar vivendo o pré-núncio da morte. Diante do comprometimentode seu corpo, percebe a proximidade da finitudee manifesta a sua vulnerabilidade em relação a ela:Ficou preocupada e com medo, porque pensava queestava morrendo (DISC. 12).A preocupação, o "medo" e a desilusão surgem pelopeso de uma facticidade, alertando o paciente para a suapossibilidade de não-mais-ser. Um temor a algo que nãopertence à espécie do disponível, do que se apresenta oudo que é-com, mas alguma coisa que não pode ser desviadacomo um objeto a ser combatido. Um "medo" que,na leitura heideggeriana, é chamado de angústia. Nela abresea perspectiva da morte como projeto humano. Naangústia, o ser rompe com a familiaridade cotidiana e seangustia pelo próprio ser-no-mundo, atirado no desterro.O ser para a morte é essencialmente angústia. Então,toda angústia é angústia de morte. (4)Os comentários nos levam a acreditar que estes pacientesgravemente enfermos, ao se darem conta da proximidadeda morte, estrutura fundamental de todos os seresvivos, passaram a viver momentos de autenticidade.Tiveram a oportunidade de reconhecer que a morte é"o modo de poder-ser que é mais próprio do homem,onde ele, sozinho, está presente à sua própriapossibilidade, a invencível possibilidade de suaimpossibilidade". Ao encarar o projeto de não-maisser-aí,o ser alcança a plenitude pela autenticidade. (4,5)Existem, porém, aqueles que, diante de tal certeza,tornam-se tão desesperados e fragilizados que a existênciapode começar a perder o seu valor. É o caso de umdos depoentes que deixa explícito o desespero vivenciadoao perceber que o seu corpo físico não reagia ao tratamentoe conta como apelava a Deus, para que lhe antecipassea morte, pois pensava que ela seria a única saídapara livrar-se de tamanha "aflição".Vencido pela angústia, ansiava por encontrar meiossobrenaturais que viessem ajudá-lo a encurtar a suatrajetória rumo ao não-mais-ser. Procurava eximir-se daresponsabilidade de ter-que-ser-no-mundo, tentandoabandonar o seu projeto de se cuidar para poder-existir.Não tinha esperança de se curar (...). Às vezes, odesespero era tanto que pedia a Deus para morrer(...) não agüentava tanto sofrimento (DISC. 2).A experiência vivenciada pelo paciente durante ainternação no CTI ajuda-o, pelo menos em se tratandoda fala referendada, a despertar para a existência, refletir,e mudar a sua postura como ser-aí. A confissão sinalizapara uma significativa transformação no modo de vere comportar-se frente a ela:Todos os acontecimentos que vivenciou na unidade amarcaram muito e lhe trouxeram uma grandeexperiência. Começou a atentar-se para as pequenascoisas que antes não valorizava. (...) Afirma quecomeçou a amar a vida e querer "correr atrás dela"ao invés de deixá-la passar (DISC. 5).A constatação de que a "realidade da vida" é "realidade"da dor, do sofrimento e da angústia da morte ensi-REME – Rev. Min. Enf; 9(1):13-19, jan/mar, 2005 15

Conforme relatam determinados pacientes, há momentosem que não lhes bastam receber cuidados específicos.Suas prioridades estão centradas igualmente naatenção, carinho e compreensão, para sentirem-se aliviadosem suas dores. A interação com a enfermagem traduzesta percepção quando fazem referência à maneirasimpática como a equipe os tratava e procurava distraílostransformando o ambiente triste do CTI em um mundo-vidamais ameno.Quando se sentia melhor, brincava com elas que"riam" das suas brincadeiras (DISC. 2).Apesar de o ambiente ser triste, as enfermeirascontavam casos engraçados para divertir os pacientes.Para ela, são "superbacanas" e divertidas (DISC. 9).Conforme afirmação da depoente do discurso 3, éimportante um bom relacionamento nestes instantesquando a vida parece desmoronar-se. Um bom relacionamentopode significar até estar sentado ao lado da pessoaem situação de doença, conforme refere a fala:Nos momentos de folga, as enfermeiras assentavamperto dela e isto a deixava tranqüila. Considera quefoi um relacionamento importante naquele períodode sua vida (DISC. 3).O depoimento faz referência a um modo-de-estar como outro em que a comunicação não-verbal se sobrepõe àverbal e a situação de ouvinte de um dos interlocutoresé traduzida como interesse e disponibilidade.A voz do silêncio, escolhida pelas enfermeiras, vemdar tempo ao paciente e fazê-lo sentir-se livre para seexpressar como lhe convém. Este parece ser um dosexemplos de como podem ser os verdadeiros encontrosentre os enfermeiros e os pacientes.O reconhecimento dos depoentes para com as equipesde enfermagem e médica, porém, não se faz presenteapenas pela afetividade, mas também pela competência. Éimportante lembrar que a competência exigida dos profissionaisque atuam no CTI, reportada por um dos pacientes,deve ser vista como especial, à medida que empoucos segundos ela pode fazer a diferença entre a possibilidadeou não de manter a vida da pessoa que estásendo atendida. O conhecimento técnico-científico temde estar associado à eficiência especializada e à rapidezque as emergências demandam.Apesar de alguns pacientes mostrarem-se bastante satisfeitose agradecidos pelos cuidados recebidos, há quemdivirja da opinião geral e comente o descaso, a falta deatenção e impaciência, de como, em certas situações, foramtratados pela equipe de enfermagem. Na maneirasimples de contar um episódio ocorrido no CTI, a pacientedo discurso 7 deixa transparecer sua mágoa ao sentir-seagredida pelo desinteresse e pela falta de compreensãoda enfermagem perante sua dor. Parece não terentendido o procedimento a que foi submetida e mostra-serevoltada por ficar como mera receptora das decisõesdaqueles que dela cuidavam.Apesar de pedir para deixar uma das mãos livres, elasforam amarradas com a justificativa de que era paragarantir a sua segurança. Não acreditava que aquilopoderia estar acontecendo (...). Achava que nãoprecisavam contê-la, então suplicava para que asoltassem (...). Chorou a noite inteira, mas ficou "porisso mesmo". (DISC. 7).Na forma como critica o tratamento recebido, o pacientedo relato acima denota ter sentido o corpoobjetivado pelo fato de as ações prestadas não levaremem consideração a sua dimensão existencial. Um corpoque, ao ser objetivado perde o sentido e passa a ser umaespécie de propriedade para quem dele ajuda a cuidar. Esem sentido, o corpo "deixa em breve de ser corpo vividopara recair na condição de massa físico-química" e vira umobjeto qualquer.(3:242)O discurso chama atenção ainda, por mostrar que oenvolvimento e a preocupação da enfermagem em teruma interação e comunicação gratificante com os pacientesnem sempre estão presentes. Por falta de zelo oupelo uso de uma linguagem técnica inapropriada à pessoaleiga, a comunicação com o paciente ficou unilateralnão lhe dando oportunidade para compreender e participardas decisões tomadas com relação ao seu corpo.Quanto aos procedimentos invasivos, uma pacienterevela o constrangimento de ter que expor o corpo duranteo banho de leito e como o ato de ser tocada eolhada, ainda que pelo profissional de saúde, é sentidocomo algo invasivo à sua privacidade.Sentiu-se incomodada também ao ter que utilizar acomadre e tomar banho de leito. Este é umprocedimento muito "invasivo", quando o paciente seexpõe totalmente diante do outro. (DISC. 6).Neste relato, há um alerta contra a banalização dobanho de leito dentro das instituições hospitalares, problemadiscutido em inúmeros trabalhos na área da enfermagem.Por ser um procedimento rotineiro no exercícioprofissional, a sua complexidade, em se tratando dopudor corporal, às vezes é esquecida na prática, transformando-oem uma tarefa meramente mecanizada.Apesar de todo sofrimento e experiências traumáticasvivenciadas no CTI, pode-se dizer que alguns dos pacientesouvidos expressaram a sua gratidão à equipemédica e à equipe de enfermagem.Vale salientar o discurso de número 1, em que a pacientefaz questão de agradecer ao médico pelo tratamentorecebido, referindo-se a ele como único responsávelpela manutenção de sua vida. Reconhecimento queparece reproduzir um conceito vigente na sociedade, oqual confere a este profissional um "status" diferenciadodentro da equipe de saúde. Embora a luta pela sobrevivênciada pessoa que está enferma seja resultante de umesforço coletivo, com a participação significativa da equipede enfermagem, ainda há pacientes que atribuem apenasàs ações médicas a responsabilidade pela cura obtida.A humanização do cuidado também foi lembrada pordois depoentes como sugestão para melhoria dos CTIs,pois acreditam que os profissionais destas unidades necessitamde se identificar com o trabalho, dar sentido aele e ter gosto pela atividade que desenvolvem, enfim,ter vocação para o que fazem.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):13-19, jan/mar, 2005 17

O mundo-vida no...O MUNDO-VIDA NO CONTEXTO HOSPI-TALARPor se caracterizarem como locais de assistência àspessoas em estado crítico de saúde, os Centros de TratamentoIntensivo, ao longo dos anos, têm sido reconhecidospela população em geral, como um "lugar para amorte". Mesmo sendo criado a fim de possibilitar umadedicação maior e cuidados especializados aos pacientes,considerados graves, mas com chance de recuperação,esse mito parece persistir para a maioria das pessoas,inclusive, entre aqueles que nele se internam. Logo, nãohá como estranhar que um dos pesquisados tenha feitoreferência a essa crença. A experiência ao se internar nosetor, entretanto, lhe possibilitou descobrir uma realidadediferente daquela que imaginava e assim refazer osconceitos em relação a ela. A maneira como se expressana unidade de significado permite supor que houve umacerta surpresa ao ver transformado o juízo que anteriormentefazia do setor.... é um lugar de onde as pessoas demoram a sair ousaem mortas. Mas com ela foi diferente; recebeu osmelhores cuidados possíveis (DISC. 9).Em relação ao mundo-circundante dentro do hospital,dois aspectos foram avaliados. Por um lado, segundoa percepção de um depoente, a unidade é retratada comoisenta de barulho e de circulação de pessoas, de acordocom o que deveria ser planejado e se espera para acolhero paciente em situação crítica que nele se interna.Por outro lado, existem pacientes com visão oposta, classificandoo CTI como um local estressante e pouco familiardevido ao excesso de aparelhos, ao barulho provocadopor eles e pela movimentação dos funcionários queali trabalham. Há ainda quem reclama da intensidade dosestímulos sonoros e os seus efeitos sobre o sono.Aqui é oportuno pensar sobre o impacto desses fatoresno paciente de modo a interceder, no que for possível,para que o seu mundo-circundante seja mais acolhedor,apesar da necessidade de manter os aparelhos comocoadjuvantes no processo de cuidar.A falta de privacidade durante a permanência na unidadefoi novamente mencionada por uma paciente aocomentar que ficava ansiosa ao presenciar todos os acontecimentosà sua volta. Ouvia as conversas, percebia quandoalguém tinha o seu estado de saúde agravado e atémesmo se estava prestes a morrer. A separação dos leitospor cortina não lhe garantia a tranqüilidade de quetanto precisava no período de internação.A coexistência quase que em comum no CTI possibilitaum estreitamento de sentimentos entre os internos.Há momentos, declara um, que mesmo sentindo-se bem,entristecia-se ao presenciar o sofrimento de outros companheirosao lado.Mesmo estando bem, entristecia-se ao ver o sofrimentodos outros pacientes (DISC. 11).Mesmo conscientes de que a presença é essencialmenteser-com, já que o mundo da presença é um mundocompartilhado (4) , pensa-se que, nestes casos, pela proporçãodos agravos do corpo, os pacientes do CTI deveriamser poupados do compromisso de estarem atentose zelar pela vida de outros.Entre as queixas das pessoas pesquisadas, odistanciamento dos familiares imposto pelas normas dainstituição é referido como uma das dificuldades vivenciadasnos momentos de transtornos existenciais por que passamnesses centros. O depoimento citado a seguir expressao estado desesperador em que ficou a paciente ao perceber-sesozinha, frente à possibilidade da morte e sem autonomiapara fazer valer o seu desejo de manter os familiaresao seu lado. Incapaz de compreender o sentido darestrição, deixa transparecer, no depoimento, a sua indignaçãode não poder contar com ninguém da família nosmomentos em que dela mais precisava.No CTI permaneceu sozinha no quarto, então começoua gritar um e outro, inclusive seu marido, pois pensavaque ele estivesse por perto (...) e ficava imaginandoque morreria sozinha. Não sabia como fazer paramudar aquela situação (...). Lamentava a ausência desua irmã (DISC. 7).A experiência de ficar aguardando o dia de visita étraduzida por um tempo existencial carregado de significação.Neste sentido, observa-se uma contagem do tempoque ganha as proporções dos sentimentos vividos pelosdepoentes, fazendo com que os dias das visitas demorassema chegar e o período de permanência dos familiaresna unidade passasse com rapidez.No entender de uma das pessoas ouvidas, a enfermeiramostra-se submissa às rotinas, inflexível no atendimentoao paciente e à família. Insinua que as normas dosetor sobrepõem os interesses daqueles os quais ela ajudaa cuidar. Não só em relação às visitas isto é verificado,mas nos cuidados de modo geral. Salienta que o bomsensodeveria prevalecer em certas ocasiões, uma vezque são pacientes graves cujas famílias estão sempre naexpectativa das notícias e ansiosas para ficarem junto deles.Quando conseguia cochilar, alguém a acordava paraverificar sua pressão que não era a causa de suainternação (...). Sabe que regras existem para seremcumpridas. Mesmo assim, é preciso que as enfermeirasanalisem cada caso separadamente (...). A flexibilidadenas normas possibilitará uma maior assistência aosfamiliares que se sentem ansiosos para estar napresença de seu ente querido (DISC. 6).É importante reconhecer que as normas emdeterminadas situações perdem o sentido e não há porque segui-las.Percebe-se, pelo que foi visto no mundo circundantedo CTI, que o paciente nem sempre consegue permanecerà vontade e não exerce, como gostaria, a sua autonomiamesmo em momentos em que a sua opção viria lhefavorecer a recuperação. A rotina criada pelas instituiçõesde saúde, normalmente, faz com que as pessoashospitalizadas passem a viver de uma forma conflitiva oseu modo estar-no-mundo, visto que ficam privadas deoptarem sobre seus cuidados e desejos.Assim a dificuldade de identificar o sentido das normas,muitas vezes, impede os pacientes de criar novas18 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):13-19, jan/mar, 2005

estruturas significativas para a atual maneira de ser quelhes é imposta no contexto hospitalar. (8)Apesar de todas as controvérsias geradas em relaçãoaos regimentos e à organização dos serviços no CTI, algumasfalas nos permitem apreender que nele o pacienteparece redescobrir a esperança da recuperação e a segurançapela qualidade dos serviços oferecidos. Mesmo diantedeste aspecto positivo, na reflexão deste capítuloficou evidente também que muitas mudanças se requeremao se pensar na liberdade e autonomia do pacientedentro da atual estrutura dessas unidades.CONSIDERAÇÕES FINAISApesar de descobrirmos novos horizontes capazesde responder à pergunta que direcionou a nossa pesquisa,reafirmamos que muito se pode buscar sobre o fenômenoestudado, pois a percepção de cada paciente internadono CTI acompanha o movimento de sua experiênciana temporalidade existencial, além de que o modo defocá-la vai depender também do olhar de cada pesquisadorque a pretende explorar.As categorias aqui refletidas, entretanto, possibilitaram-noscompreender parte das dificuldades vivenciadaspor estas pessoas desde o momento da admissão até arecuperação e alta.Na simplicidade e riqueza de suas experiências, descobrimosos sofrimentos, medos, expectativas e outrossentimentos que, pela significação, marcaram as suastrajetórias durante a permanência naquele local.A partir de então, temos certeza que, na nossaatividade profissional e ao supervisionar os alunos de graduaçãoem enfermagem no ensino clínico junto ao pacientedo CTI, manteremos implícita em nossas atitudes eorientações esses significados, com vistas ao aprimoramentodos cuidados a ele oferecidos.Compreendemos, portanto, que o enfermeiro sópoderá ser-com-o-paciente quando seus mundos seinterpenetrarem; se buscar caminhos que priorizem oser resgatando o significado, a individualidade e a unicidadedaquele no qual convivemos no exercício de nossa profissão.(9)REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Martins J, Bicudo MAV. A pesquisa qualitativa em psicologia: fundamentose recursos básicos. São Paulo: Moraes; 1989.2. Severino AJ. Pessoa e existência: iniciação ao personalismo deEmmanuel Mounier. São Paulo: Cortez; 1983.3. Merleau-Ponty, M. A estrutura do comportamento. Belo Horizonte:Interlivros; 1975.4. Heidegger M. Ser e tempo. 8a ed. Petrópolis: Vozes;1999.5. Luijpen W. Introdução à fenomenologia existencial. São Paulo: EDUSP;1973.6. Crema R. Saúde e plenitude: um caminho para o ser. 2a ed. SãoPaulo: Summus Editorial; 1995.7. Michelazzo J. C. Do um como princípio ao dois como unidade:Heidegger e a reconstrução ontológica do real. São Paulo: FAPESP,1999.8.Graças EM. A experiência da hospitalização: uma abordagemfenomenológica [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidadede São Paulo; 1996.9. Silva AL, Borenstein MS. Ser e viver saudável no mundo: buscandonovos caminhos no cuidar pesquisando com o ser-doente. Texto &Contexto Enf., Florianópolis, 1992 jul/dez.; 1 (2): 56-69.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):13-19, jan/mar, 2005 19

Trabalho no Centro de...TRABALHO NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA:PERSPECTIVAS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM.WORK IN THE INTENSIVE CARE UNIT:OUTLOOK FOR THE NURSING TEAMTRABAJO EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA:LAS PERSPECTIVAS DEL EQUIPO DE ENFERMEROSAndreza Dias Araújo 1Jaqueline Oliveira Santos 2Lílian Varanda Pereira 3Rejane Cussi Assunção Lemos 4RESUMOTrata-se de um trabalho do tipo qualitativo, com objetivo de identificar as perspectivas da equipe de enfermagem queatua no Centro de Terapia Intensiva de um hospital universitário, no interior de Minas Gerais, em relação a vivencia e aotrabalho nesse setor; ao relacionamento entre os membros da equipe de enfermagem e dessa equipe com o cliente; e àverificação da possível existência de agentes estressores para essa equipe. Os dados obtidos foram analisados por meioda análise temática. O CTI foi considerado um ambiente desgastante e estressante, onde a humanização é, sem dúvida, oelemento essencial a ser desenvolvido.Palavras -chave: Unidades de Terapia Intensiva; Enfermagem; Hospitais Universitários; Equipe de EnfermagemSUMMARYThis is a qualitative study, identifying the outlook for the nursing team that works in the ICU of a university hospital in theinterior of the State of Minas Gerais, Brazil. It examines life and work in this sector, the relationship between membersof the nursing team and between the nursing team and patients, as well as to examine the possible existence of agents ofstress for this team. The data was analyzed using theme analysis. The ICU was considered a wearing and stressfulenvironment, in which humanization is, without any doubt, an essential element to be developed.Key Words: Intensive Care Unit; Nursing; Hospitals, University; Nursing, Team.RESUMENEl objetivo del presente trabajo, tipo cualitativo, es identificar las perspectivas del equipo de enfermeros de la UTI de unhospital universitario en el interior del Estado de Minas Gerais con relación a la existencia y al trabajo en esta sección, larelación entre el equipo de enfermeros y el cliente, y comprobar si existen agentes que puedan causar estrés en elequipo. Los datos recopilados fueron analizados por el análisis temático. La UTI fue considerada un ambiente agotadory estresante, y queda evidente que allí es esencial fomentar la humanización.Palabras clave: unidades de terapia intensiva; enfermería; hospitales universitarios; grupo de enfermeros.1Aluna do 8º período do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro.2Enfermeira. Mestranda / UNICAMP. Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro.3Enfermeira. Doutora / USP-RP. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro.4Enfermeira. Mestre / USP-RP. Professora Assistente da Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro.Endereço para correspondência: Rua Oscarina de Castro, 355 - Conjunto Uberaba I - CEP: 38073 000 – Uberaba - MG - Tel.: (34) 3318-5484 e-mail: rjleng@uol.com.br20 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):20-28, jan/mar, 2005

INTRODUÇÃOO Centro de Terapia Intensiva (CTI) surgiu no Brasilna década de 70, com finalidade de concentrar recursosmateriais e humanos em um ambiente preparado parareceber clientes graves, porém, passíveis de recuperação,que necessitam de observação e cuidados constantes.(1)O CTI é o local ideal para assistir clientes graves;porém parece oferecer um ambiente extremamenteestressante para quem o vivencia. (2,3,4,5,6)A equipe de enfermagem em especial sofrediretamente as agressões provenientes do ambiente hostildesse setor, uma vez que diariamente, por um espaçolongo de tempo, trabalha em um ambiente fechado, tendoque conviver com clientes graves e situações de urgênciae emergência constantemente. (3,5) O aparatotecnológico dominante no CTI, muitas vezes faz comque a equipe de enfermagem, se esqueça de visualizar oser humano que está à sua frente. Assim, torna-se difícilimplementar a essência do aspecto humano relacionadoao cuidado de enfermagem.Diante desse contexto, precisamos conhecer as reaisdificuldades enfrentadas pela equipe de enfermagem queatua no CTI; quais são os fatores que realmente levam aoestresse nesse ambiente; quais são os principais obstáculosque a equipe enfrenta diariamente; e como é o relacionamentodessa equipe que vivencia situações constantesde estresse. Compreender esses aspectos nos possibilitafazer um diagnóstico da equipe e, conseqüentementeelaborar melhor o cuidado oferecido.Buscando aprimorar o conhecimento em relação aoCTI, a finalidade do estudo foi compreender o significadodesse setor, na perspectiva da equipe de enfermagem,vislumbrando identificar os obstáculos, os agentesestressores e os enfrentamentos vividos pela equipe.Somente assim será possível conhecer a realidade doCTI e viabilizar o processo de humanização do ambientee do trabalho no setor, o que certamente implicará estímuloà equipe e poderá refletir na melhora da qualidadedo cuidado.METODOLOGIAPROCESSO DE INVESTIGAÇÃOO presente estudo constitui uma investigação descritiva,de caráter qualitativo. Para análise dos dados foiutilizadoo método de Análise de Conteúdo. (7) Ametodologia qualitativa trabalha com o universo de significados,motivos, crenças, valores e atitudes, fenômenosque não podem ser reduzidos à operacionalização devariáveis. (8) Essa metodologia possibilita uma profundacompreensão de fenômenos sociais, apoiando-se na relevânciados aspectos subjetivos da ação social.SITUAÇÃO SOCIALA situação social escolhida para o desenvolvimentodeste estudo focalizou a equipe de enfermagem do CTIAdulto do Hospital Escola da Faculdade de Medicina doTriângulo Mineiro (HE/FMTM), em Uberaba-MG, instituiçãoessa de grande porte, de caráter público, que prestaatendimento em diversas especialidades.CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DA AMOSTRAA amostra foi constituída por todos os integrantesda equipe de enfermagem do CTI Adulto (CTIA) do HE/FMTM, atuantes nos três períodos de trabalho, totalizando48 funcionários. Os participantes foram entrevistadosindependentemente do gênero, e os critérios de seleçãoda amostra foram: ter idade mínima de 18 anos, trabalharno setor por, no mínimo, um ano e concordar em participardo estudo, o que foi feito por meio da assinaturado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.COLETA DE DADOSPara a coleta dos dados, optamos pela técnica de entrevistasemi-estruturada e observação participante. Osdados foram coletados pelo próprio pesquisador. Pararegistro das informações foi utilizado um gravador, comaquiescência do entrevistado. Posteriormente as entrevistasforam transcritas na íntegra. Foram utilizadas asseguintes questões norteadoras: Para você, o que significao CTI? Como você se sente trabalhando no CTI ecuidando de clientes graves?; Como você percebe a práticade enfermagem no CTI? Como é o relacionamentoentre os membros da equipe de enfermagem do CTI?Um diário de campo foi confeccionado, para documentaçãodos dados referentes à observação participante e àsentrevistas informais Os dados foram coletados somenteapós aprovação do projeto pelo Comitê de Ética ePesquisa (CEP), do HE/FMTM.ANÁLISEOs dados obtidos foram analisados segundo princípiose procedimentos da Técnica de Análise de Conteúdo,utilizando-se Modalidade Temática. (7) Os dados brutosforam elaborados para que se pudesse alcançar os núcleosde sentido, tentando-se descobrir tanto o conteúdomanifesto quanto latente dos dados; estes foram tratadosde forma a se apresentarem significativos e válidos.Portanto foi necessário realizar a classificação e a agregaçãodos dados por núcleos temáticos, discutidos a seguir,à luz do referencial teórico.RESULTADOS E DISCUSSÃOApós a análise dos dados, buscando os trechos querespondiam as questões norteadoras, surgiram três categorias,com suas respectivas subcategorias, às quaispassamos a descrever.CTI: "...minha segunda casa..."Categoria traz depoimentos de toda equipe de enfermagemdescrevendo aspectos positivos relacionados aoambiente do CTI.Estrutura física e humana do CTIA equipe do CTI deve ser especializada, treinada, aptaa atender os clientes e manejar os equipamentos com segurançae destreza. Entre os profissionais da equipe deenfermagem, os escolhidos para trabalhar no CTI são aquelescom maior experiência, preparo e principalmente quedemonstram interesse pelas finalidades e objetivos do setor,além de iniciativa e responsabilidade, pois este é um localREME – Rev. Min. Enf; 9(1):20-28, jan/mar, 2005 21

Trabalho no Centro de...do hospital que possui equipamentos com tecnologia avançada,necessários a um bom atendimento. (9)Sobre esse aspecto, os dados nos revelam que a equipede enfermagem percebe a necessidade de se capacitare de adquirir conhecimento científico para cuidar do clientegrave. Para esse grupo, a complexidade que envolveo setor não é um fator evidente que interfere no cuidadooferecido como nos mostram os relatos:"A enfermagem é muito bem equipada, tem uma cargade conhecimento técnico-científico muito boa"(entrevista 7)." Eu gosto do CTI, pois aqui 90% dos nossos pacientessão gravíssimos. Eu me simpatizo com os pacientes, agente aprende muito com eles. Eu prefiro trabalharem CTI do que em enfermarias, eu fico mais próximado paciente e é isso que me agrada." (entrevista 3)Assim, o CTI foi entendido pela equipe de enfermagemcomo um ambiente equipado, possuindo quantidadede funcionários satisfatória, com elevado grau de competência;e o serviço prestado pela equipe, foi consideradocomo de qualidade.Os recursos humanos e materiais do CTI superamquantitativa e qualitativamente os recursos das unidadesditas de cuidados intermediários, isso pelas característicasdos clientes que são assistidos. (10) Esses fatores sãoconsiderados como regras básicas para um bom funcionamentodo setor. (11) Tudo isso faz com que o ambientedo CTI seja entendido como qualificado, requerendo funcionáriosresponsáveis, que demonstrem destreza emrelação ao manuseio dos equipamentos de alta tecnologia,habilidade e agilidade no cuidado ao cliente.Os membros da equipe de enfermagem vivenciammomentos de satisfação e orgulho de si mesmos, percebendo-secomo importantes e competentes, sentindo-segratificados com o trabalho que realizam (11) . Esses profissionaistornam-se diferenciados dos que não trabalhamno CTI, criando sentimentos aguçados de responsabilidadepara com os clientes."Eu gosto do CTI porque você tem mais condições detrabalho, você tem um número maior de funcionáriospara atender o cliente, o que não acontece nasenfermarias" (entrevista 7)." A prática de enfermagem é muito importante aquidentro, estamos sempre perto do paciente, por dentrodo que ocorre com cada um, até mesmo sentimentose emoções. ." (entrevista 15)O CTI é um setor que apresenta número reduzidode leitos; com isso, apesar da gravidade dos clientes, épossível que a equipe de enfermagem exerça um cuidadodireto . (12) O cuidado ao cliente é o centro das atividadesda equipe de enfermagem; ele se reflete diretamente nobem estar do cliente e na satisfação do funcionário.Portanto, somar tecnologia avançada à quantidade equalidade de recursos humanos disponíveis, são fatoresimprescindíveis para que o cuidado ao cliente seja oferecidoadequadamente. O cotidiano de trabalho gratificantepromove a satisfação da equipe de enfermagem,viabilizando um atendimento integral ao cliente.O ambiente fechado do CTI é uma característicaque merece destaque, uma vez que a equipe fica limitadaao relacionamento cotidiano, o que exige preparopsicológico e afinidade com o tipo de trabalho realizado.(11) Portanto é necessário estabelecer um bomrelacionamento interpessoal na equipe, promovendoum convívio saudável.Esse ambiente harmônico promove a eficiência dosserviços prestados aos clientes, contribuindo diretamentepara a promoção da recuperação. A satisfação em colaborarna recuperação dos clientes está associadodiretamente ao relacionamento interpessoal mantidoentre enfermeiros e clientes. (12)"O ambiente do CTI seria minha segunda casa, aconvivência, as amizades, são características do CTI"(entrevista 5)."Em relação à equipe o meu sentimento é de muitocarinho, muita amizade, aqui nós temos um respeitomuito grande, principalmente entre os colegas, eu achoisso essencial para qualquer equipe, e qualquer áreade trabalho, porque interfere diretamente no cuidadoao paciente." (entrevista 8)O cuidado no CTI se reverte a clientes graves, queexigem mais dedicação e atenção. No entanto, no momentode sua recuperação, os sentimentos de alegriacontagiam toda a equipe, que de alguma maneira contribuiupara que isso acontecesse. É um momento gloriosopara todos, em que o esforço é recompensado. Dessaforma, o trabalho no CTI pode promover o bem estar daequipe."Eu gosto, me sinto bem, me sinto recompensadoquando o cliente sai daqui com alta programada"(entrevista 4)." É um bem-estar sentir que eu estou sendo útil ecuidando do próximo, eu gosto." (entrevista 2)A equipe de enfermagem convive com a dimensão doexistir humano, de recuperar a saúde e recuperar a vida,o que dá ao seu trabalho um cunho de importância. Sentimentosde felicidade e satisfação são próprios da equipeque vivencia e cuida de clientes no limite da vida e damorte, situação essa que reforça a sensação de competênciae valoriza a assistência.Assim, nessa subcategoria os relatos evidenciaram oCTI como um ambiente propício a receber clientes críticos,que possui qualidade de atendimento prestado pelosfuncionários, o que reflete satisfação para essas pessoas,que estão dispostas a aprimorar e melhorar a assistênciaprestada.Visitas no CTIO horário de visitas é sem dúvida o momento idealpara o desenvolvimento de uma relação terapêutica einterpessoal entre a equipe, o cliente e a família. É omomento em que a família, parte integrante dahospitalização do cliente, se encontra no setor, próximoao seu ente.Assim, o CTI necessita oferecer um ambiente queproporcione melhores condições de assistência e pro-22 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):20-28, jan/mar, 2005

moção de bem-estar, favorecendo tanto os clientes, quantoos familiares. (13) Esse ambiente pode facilitar a empatiae ajudar a desenvolver uma relação mais humana entre aequipe, o cliente e a família.A família próxima do seu parente é de grande valia,tanto para os clientes, quanto para a equipe de enfermagem,auxiliando principalmente no plano de cuidados, podendooferecer informações mais precisas e significativas.Para a equipe, o período de visitas é essencial paracoletar junto aos familiares, dados referentes à históriado cliente, favorecendo com isso uma anamnese e umexame físico mais completos, propiciando um cuidadopersonalizado e individualizado, necessário a qualquercliente."O horário é importante, os familiares têm direito desaber, de visitar o cliente" (entrevista 11)."Considero que as visitas da família são muitoimportantes para a recuperação do paciente. Achoque eles podem informar mais sobre a vida do clientee ajudar no tratamento" (entrevista 10)Durante a análise dos dados, ficou evidente que aequipe de enfermagem acredita nos benefícios de visitas,tanto para os clientes e como para os familiares. Alémdisso, demonstra reconhecer sua importância, vinculadaaos direitos do cliente e do ambiente hospitalar."Eu acho que é um direito do cliente e da família,tanto que eles esperam muito por esse momento ...Muitos dos clientes aqui contam os minutos parareceberem a visita" (entrevista 9)Apesar de corriqueiro e de ser uma prática antiganos hospitais, o horário de visitas é um fator imprescindívelà internação em CTI, uma vez que o afastamento ea separação podem ser considerados como fator geradorde estresse e insegurança, tanto para o cliente comopara a família dele. (6)O medo do desconhecido é outra característica peculiardos clientes e familiares que vivenciam o CTI erelaciona-se diretamente à ansiedade. Esse aspectopermeia todo o processo de internação, as pessoas imaginam-seem prenúncio de gravidade ou até próximas damorte. O desconhecido é ressaltado como fator de insegurança,ansiedade e preocupação (14) .Assim, a questão da ansiedade e da tensão permeia ohorário de visitas e afeta diretamente a família. A esperagera medo e insegurança.. (6) Esses aspectos nos levam acrer que o horário de visitas também possui aspectosnegativos. A ansiedade da espera, a emoção do reencontroe ainda o medo e a insegurança são fatores que afetamtanto o cliente quanto o familiar. É um momento queemociona grande parte dos profissionais que trabalhamno CTI, segundo relato dos entrevistados."Em relação à visita, é claro que a gente não deixa dese emocionar, nesse horáro, às vezes o horário quenos damos uma sentadinha para deixar eles mais àvontade .... Eu acho que esses minutinhos da visitaspodem atrasar um procedimento ou uma medicação,mas a visita é muito mais benéfica."(entrevista 3)"A visita é muito importante, eu acho que deveria sermais que cinco minutos ou então mais que uma pessoapara cada horário, pois às vezes as pessoas entramem discussão para ver quem vai entrar no CTI, aí entrauma pessoa e o que está lá fora fica pensando coisasruins e não acredita mais nas informações do familiar.Isso angustia, deixa as pessoas tensas"(entrevista 8)A espera para entrar no CTI, sem que se obtenhainformação e justificativa para a demora, gera insegurançae medo no familiar, o que contribui para aumentar aansiedade, o estresse e para que os familiares se sintamapreensivos e aterrorizados. (13)Apesar de benéfica, as visitas possuem hora e duraçãopré-determinadas para acontecer. Fato que se relacionaàs atividades e rotinas do setor. As visitas são degrande importância para o restabelecimento do cliente,porém esse horário não deve comprometer o serviçodos profissionais em relação aos clientes, assim sendofica estabelecido um horário específico para a permanênciados familiares no CTI. (13) Os profissionais reconhecemas limitações impostas pelo horário de visitas, masacreditam e apostam nos benefícios desse momento,mesmo limitando as ações de enfermagem."O CTI é um local que não se deve ficar por muitotempo, no horário de visitas não se faz nenhumprocedimento, pois é o horário que o cliente tem paraficar com a família" (entrevista 7)."cinco minutos é muito pouco para ficar com umapessoa que você gosta, a angústia de estar lá fora,sem saber o que se passa com seu ente querido émuito grande. Quando consegue chegar perto dele otempo voa, não é suficiente para diminuir ou atenuarsuas aflições". (entrevista 12)Tanto a família quanto os clientes reconhecem asnormas e rotinas do CTI referentes às limitações do horáriode visitas, no entanto eles tentam driblar essas situaçõesutilizando o argumento de que ambos têm necessidadede manter esse vínculo. (6)Nesse contexto vale ressaltar que através da observaçãodireta e da presença do familiar no CTI, é que ocliente considera-se seguro e entende que além dele, afamília vivencia seu processo de doença, internação e tratamento.Assim, os profissionais de saúde, a serviço dobem estar do cliente, devem estar atentos a essa questão,pois a família é considerada como parte integrantedo contexto do cliente, possuindo direitos em relação àhospitalização do seu ente. (6)Portanto, entre outros fatores, valorizar e orientar afamília durante o processo de internação do cliente noCTI, tentando humanizar e adequar as visitas, e o númerode visitantes, são fatores primordiais a serem avaliadospara que a equipe, o cliente e a família vivenciem essemomento da melhor maneira possível, revertendo asenergias positivas desse momento para o cuidado integralao cliente.CTI: "...O PURGATÓRIO..."Nesta categoria, contraditoriamente à primeira, osdados descrevem os aspectos negativos relacionados aoREME – Rev. Min. Enf; 9(1):20-28, jan/mar, 2005 23

Trabalho no Centro de...ambiente, ao trabalho desgastante e à morte no CTI. Essadivergência entre as categorias baseia-se principalmentena percepção que cada pessoa tem da realidade que acerca, fato esse que se fundamenta na cultura que elaadquiriu ao longo de sua existência, sua dinâmica peculiarde vida e de sociedade, ou seja, de sua cultura.A cultura pode ser considerada como uma "lente"herdada, um bloco de princípios, implícitos ou explícitos,que são herdados pelos membros de uma sociedade emparticular e repassados de uma geração para a seguinte,por meio do sistema de símbolos, da linguagem, do rituale da arte. Esses princípios enfatizam a maneira de vida deum povo, o seu modo de ver o mundo, de vivenciá-loemocionalmente, de comportar-se dentro dele, em relaçãoa outros, as crenças atribuídas a deuses ou forçassobrenaturais e ao meio ambiente natural. (15)Portanto, em um mesmo ambiente, encontramos pessoasde um mesmo grupo social, com opiniões diferentes.Essa diferença se relaciona entre outros fatores, aoaspecto cultural de cada pessoa e, principalmente, ao aspectocultural que envolve o ambiente do CTI.Aspectos negativos em relação ao ambientede trabalho do CTIOs dados mostram que o ambiente do CTI abala osfuncionários, tanto fisicamente, pelo excesso de responsabilidades,quanto psicologicamente, pela sobrecargaemocional, fatores esses que prejudicam para que o relacionamentoentre os membros da equipe fique prejudicado.A falta de adaptação entre pessoas em um mesmoambiente resulta em estresse no trabalho, confirmandoum conjunto de situações que são potencialmentedesestabilizadoras. (16) O relato a seguir confirma a afirmação,relacionando o estresse, ao desequilíbrio do ambientede trabalho e ao relacionamento da equipe."Devido ao ambiente estressante nem sempre orelacionamento entre a equipe é o que se poderiachamar de ideal" (entrevista 18)."Há dias que a equipe está muito bem integrada e asvezes essa mesma equipe não se entende muito bem.Isso se deve, talvez, à problemas pessoais de cada um,emocionais e também muito estresse."(entrevista 15)O estresse no CTI decorre de vários fatores, dentreos quais pode-se destacar: sobrecarga de trabalho, trabalhocansativo, poucas folgas, carga horária, ambiente fechadoe impotência profissional. (16) No CTI em questão,os principais fatores estressantes relatados foram o excessode trabalho e o número reduzido de funcionários.Segundo os dados, o serviço executado acaba sendo malrealizado, denegrindo a imagem da enfermagem."O grau de sofrimento é enorme, a tensão é enorme,o ambiente é muito estressante. O CTI para mim écomo se fosse o purgatório... como se fosse umaparada" (entrevista 14)."Um ambiente onde se precisa melhorar as condiçõesde trabalho, e observar mais o lado de cada profissionalcomo ser humano" (entrevista 18).Como observamos nos relatos, a principal preocupaçãoda equipe de enfermagem se refere à falta de funcionários,pois há uma grande demanda de serviços a seremprestados em pouco tempo e isso estressa os profissionais,colaborando assim para a instalação de umambiente pouco harmonioso.O número reduzido de funcionários foi um dos grandesvilões para o CTI ser classificado como um ambienteestressante e desgastante. Devido a grande demanda deserviços e cuidados para com clientes críticos, os funcionáriosse sentem cansados e sobrecarregados, tendo querealizar o cuidado ao cliente de uma forma mais rápida ecom menos dedicação. Tudo isso leva a um sentimentointerior de má prestação de cuidados, levando aomecanicismo. Assim os relatos nos mostram:"O que melhoraria aqui seria o número de funcionáriosque está muito desgastante, eu acho que tudo quevocê procurar falar de estresse, de excesso de trabalho,você vai chegar naquele ponto que é a falta defuncionário, a qualidade do serviço melhoraria, o tempoque você gasta para o cliente também seria melhor(entrevista 9)"."O processo de enfermagem fica mais difícil de serimplementado. Vejo também que necessita de aumentodo quadro de funcionários para que com isso aassistência possa ser melhorada (entrevista 10)"."O que atrapalha a gente aqui é apenas a falta defuncionários (entrevista 15)".Trabalhar em um ambiente tranqüilo e alegre é maisprodutivo, as pessoas se ajudam mais, servem melhorumas às outras, por isso um ambiente agradável e acolhedormantém as pessoas nos seus locais de trabalho. (5)A harmonia do ambiente de trabalho no CTI interferediretamente no humor da equipe no cuidado oferecido,como demonstram os relatos:"Uma equipe bem montada, bem estruturada é bemmelhor, você se cansa menos e se estressa menostambém (entrevista 7)"."Quando a equipe não colabora ou quando é insensívelaos problemas que aqui acontecem, então o CTI e osclientes desmoronam (entrevista 15)".Diante dos agentes estressores apresentados pelosentrevistados, podemos observar que o ambiente do CTIacarreta sobrecarga física e emocional aos profissionaisque atuam nesse setor. Portanto, estratégias para mudaressa situação necessitam ser elaboradas para que se possapensar em humanizar o ambiente e a equipe.O desenvolvimento de um clima amigável entre osprofissionais, traz paz a todos os que estão inseridos nessemeio. O sentido de união é imprescindível e se tornauma questão ética, quando o trabalho a ser desenvolvidoé o cuidar, sendo este um dos principais pontos à implantaçãoreal do processo de humanização.Na análise dos relatos encontramos as seguintes sugestõespara mudanças: melhoria do planejamento dotrabalho, adequação dos recursos humanos e materiais,melhora da comunicação entre subordinados e chefia e,principalmente, humanização no trabalho.24 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):20-28, jan/mar, 2005

Aspectos relacionados ao trabalhodesgastante no CTI:Nesta subcategoria são apresentados relatos quedemonstram a questão do trabalho desgastante, emrelação ao ambiente do CTI. Assim, os fatores consideradosprejudiciais ao trabalho nesse setor foram aalta complexidade dos clientes e o medo de não conseguirum desempenho favorável nas situações deemergência.Não existem unidades intermediárias no hospital, queatendam clientes de média complexidade, conseqüentementeesse fato acarreta sobrecarga à equipe de enfermagem,pois o CTI passa a atender clientes de alta e médiacomplexidade. Esse fator interfere como uma das causasde maior possibilidade para gerar ansiedade, tensão eestresse para a enfermagem. (4)A enfermagem do CTI vivencia situações difíceis vinculadasàs dificuldades do meio hospitalar, ao tipo de trabalhoe principalmente ao contato com o cliente grave. (17)No CTI em questão a existência de clientes de médiacomplexidade é rara, prevalecendo a demanda de clientescom alta complexidade, o que faz aumentar sentimentosde estresse e ansiedade da equipe de enfermagem."É desgastante ver a piora do paciente, a gente podefalar que ver um paciente sair bem daqui é na faixade uns 30 % apenas, e isso é muito desgastante."(entrevista9)" o CTI um setor muito complicado, devido ao númerode pacientes graves que são encaminhados, na maioriadas vezes sem solução." (entrevista 21)Os relatos nos mostram que o estresse no CTI serelaciona diretamente ao cuidado com o cliente grave.Assim, os enfermeiros trabalham envoltos por sentimentosde ansiedade, o que aumenta a probabilidade de cometererros, reduzindo sua eficiência geral; com isso aequipe de enfermagem enfrenta o estresse negando-o,forçando uma aparência animada. (4)Ao mesmo tempo em que o cuidado ao cliente graveacarreta segurança à equipe de enfermagem, esta tempreferência por cuidar deste tipo de cliente, o qual exigemais comportamentos técnicos assistenciais do que observaçãodireta. Essa valorização do cliente grave se deveà dificuldade do profissional em estabelecer uma relaçãopsicoemocional com o mesmo. (17)"É muito difícil trabalhar em um ambiente com pessoasgraves, a gente fica tenso pensando no pior a todomomento." (entrevista 15)"Ainda me sinto muito estressada devido ao fato denós lidarmos muito com clientes comatosos, quandonós trabalhamos com clientes conscientes, nósestranhamos um pouco o fato deles conversarem eexigirem mais de nós... então, às vezes você estressacom ele nesse sentido, porque com os outros você vailá, faz os procedimentos que você quiser e ele nãoreclama" (entrevista 5).Neste contexto, existe um bloqueio para a aproximaçãopor parte da equipe de enfermagem. Cuidar declientes graves, inconscientes é um aspecto entendidocomo positivo pela equipe, pois não denota vínculo emocional.Esses fatores são entendidos como uma forma de"proteção"."Faço de conta que não estou sofrendo, passo maissegurança para o cliente quando não me envolvo maiscom ele" (entrevista 2)."Eu procuro não me envolver com o cliente, mas nãoque eu faça as coisas mecanicamente, porque ninguémé de pedra, isso é para evitar um sofrimento maior"(entrevista 7).Portanto, entendemos que a equipe de enfermagemsente "medo" de comunicar-se e envolver-se emocionalmentecom os clientes. Ficou claro nos relatos que essasituação pode levar ao sofrimento e que essa condiçãoassusta a enfermagem, pois é um aspecto incontrolável.Acreditamos ser necessário elaborar planos de açãoespecíficos às necessidades reais da equipe de enfermagem,que possibilitem trabalhar melhor esses aspectos.Somente assim a enfermagem será capaz de lidar comsuas próprias limitações e conseqüentemente oferecerum cuidado personalizado, individualizado, voltado parao aspecto holístico do cliente e de seu familiar."Ambiente onde tudo acontece em um piscarde olhos".A morte chega, na maioria das vezes, em um "piscarde olhos", é um acontecimento que supera qualquer sentimento,covardemente "derruba barreiras", destruindoa vida e os sonhos de várias pessoas.A morte resgata conteúdos referentes à separação,desaparição, de si mesmo, impotência e fracasso. O medoda morte está relacionado ao medo da perda do controlee da consciência, ao medo da solidão, do vazio, dodesconhecido, da punição, da falha e do fracasso (17) .Assim, o medo do fracasso atinge diretamente a equipequando a morte se faz presente no CTI. O fracasso éentendido como sentimento de punição, sendo relatadopela maioria dos integrantes da equipe de enfermagem.Perante esse fato, eles se sentem frustrados e deprimidos."Trabalhar no CTI não é bom nem agradável, porquevocê lida com a morte e vida a todo o momento."(entrevista 7 )"O CTI é um ambiente mais estressante pelo próprioestilo do paciente que você lida, nós lidamos mais coma morte do que com a vida.." (entrevista 12 )"Na sua grande maioria, os clientes daqui não saem,eles morrem, você faz deTRABALHO NO CENTRODE TERAPIA INTENSIVA: perspectivas da equipe deenfermagem.Para toda a equipe de enfermagem, o dilema vida emorte provoca sentimentos de insatisfação, desgosto eirritação, a impotência aflora diante de um cliente próximoda morte. (17) Os relatos mostram que o sofrimentotransforma a equipe e lhe oferece a impotência comorecurso perante a morte. Tudo isso gera sentimentos detristeza, exacerba a sensibilidade e interfere diretamenteno aspecto emocional da equipe.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):20-28, jan/mar, 2005 25

Trabalho no Centro de..."Me sinto impotente perante a gravidade de cada casoou mesmo incapaz devido à correria e falta de tempo"(entrevista 15).O confronto com a morte resgata na equipe de enfermagemsentimentos de angústia e, segundo relatos dealguns funcionários, essa situação promove uma barreirana relação interpessoal a ser desenvolvida com o familiar.O distanciamento e a limitação de relacionamento daequipe de enfermagem em relação aos clientes e familiaresque vivenciaram a morte, são apenas reflexo do medode lidar com a morte.A estabilidade emocional da equipe de enfermagemse reflete diretamente na qualidade da assistência oferecidaao cliente e a seus familiares. Nesse sentido,em unidades complexas como o CTI, se faz necessárioum serviço especializado ao atendimento das necessidadespsicoemocionais da equipe, visando assim trabalhara estabilidade emocional desta, amenizando seusanseios e, conseqüentemente melhorando a qualidadeda assistência.HUMANIZAÇÃO NO CTI: "...FALAM MASNÃO EXISTE..."Nesta categoria, são evidenciados aspectos que representama questão da humanização para a equipe deenfermagem, questão que merece ser avaliada e analisadacom maior empenho, para que o ambiente de trabalhono CTI se torne digno.Nesse contexto, a questão da humanização se faznecessária para que o ambiente e as pessoas estejam emharmonia, o que envolve o bem estar físico, psíquico, sociale moral. Assim os profissionais de enfermagem têm odever de humanizar suas ações e o direito de se sentiremhumanizados, pois somente uma equipe integrada, estávelemocionalmente, trabalhando em harmonia poderácuidar de forma humanizada.A saúde mental da equipe de enfermagem, advinda deajuda qualificada de um profissional, pode trabalhar a equipe,os clientes e os familiares, contribuindo assim paramelhorar o ambiente no setor. O acompanhamento psicológicoé imprescindível dentro de um CTI, única quepode trazer nítida personalização do atendimento a todosque a ele se submeteram, esclarecendo dúvidas eprincipalmente levantando ansiedades. (5) Os relatos a seguirnos mostram esse aspecto:"Falta diálogo, amadurecimento, humildade ecoleguismo". (entrevista 20)"Eu acho que faltava uma assistência psicológica tantopara os familiares quanto para os clientes e nósfuncionários. Isso ajudaria a tornar o ambiente menostenso". (entrevista 04)Assim, entendemos que a humanização desses profissionaisse faz necessária, sendo de extrema importânciapara o desenvolvimento do cuidado. São pessoas quenecessitam de apoio emocional.Além da equipe, os relatos também destacam a importânciade um atendimento diferenciado aos clientes efamiliares, sendo sugerida a presença de um psicólogo, oqual serviria como a base de sustentação para essas pessoassuportarem uma nova experiência."O psicólogo para os clientes eu acho que seria umaboa alternativa, pois cliente consciente, às vezes ficadeprimido, solicitante, querendo atenção, alguém paraconversar e nem sempre temos tempo suficiente parasuprirmos as necessidades psicológicas (entrevista 12)".Outra questão evidenciada nos relatos, que se referediretamente à humanização no CTI, se reporta à orientaçãodo cliente e do familiar. Além da equipe de enfermagem,percebe-se que a comunicação com o cliente ecom sua família, bem como esclarecimentos referentesao setor e à internação, são necessidades afetadas quedevem ser trabalhadas.Alguns aspectos materiais são tidos como relevantespara que o ambiente do CTI se torne menos agressivo.Dentre eles destacam-se a afixação de calendário diárioe relógios para melhor orientação dos clientes, a presençade objetos pessoais como próteses, televisão e fotos.(13) Nesse estudo entre os aspectos mais evidenciados,que possibilitam promover a melhora do ambienteno CTI, encontramos relatos referentes à visita dos familiares,à presença de relógios e calendários e mais informaçõesrelacionadas ao ambiente, à rotina, aos aparelhose ao estado clínico do cliente, entendidos como essenciaispara que se possa vislumbrar um cuidado holísticoe humano ao cliente e mesmo o familiar."O CTI precisa de mais humanização, de uma maiorpresença dos familiares, como também de relógios ecalendários para que os clientes se situem melhor emrelação ao tempo."(entrevista 1)"Acho que se tivesse uma pessoa preparada para darinformações aos clientes antes deles virem para o CTI, e também paras os familiares, orientando,conversando, informando... acho que seria bemmelhor." (entrevista 10)Para o cliente, o CTI é um ambiente estressante esem dúvida um local onde ocorre a alteração de seushábitos, de sua rotina de vida, onde ocorre seu isolamentosocial (6) . Além disso, com a presença do avançotecnológico, ocorre necessidade de se promover umambiente que proporcione ao cliente, família e equipemelhores condições de bem-estar, favorecendo assim aintegridade física e mental desse grupo. (13)Portanto, um ambiente mais próximo do familiar proporcionaao cliente a aproximação do que ele consideraser bom e saudável; a esperança de voltar a ver a famíliaimpulsiona e dá mais força para sua recuperação. Essesaspectos, certamente são um método terapêutico."O cliente do CTI precisava olhar para o sol, ver anatureza, um jardim, alguma coisa assim, à noitepoderia ver a lua, as estrelas, eu acho que isso ajudaria,quando o cliente entra no CTI ele perde o sentido, nãosabe onde está, de onde ele veio, e para nós é muitoimportante está passando isso para ele, ta falando odia da semana, o dia do mês, algum acontecimento láfora (entrevista 13)".26 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):20-28, jan/mar, 2005

A simples internação em CTI promove o desequilíbrioemocional do cliente e de sua família, constituindo-se emuma situação de estresse para esse grupo. (5) No momentoda internação no CTI, os familiares podem sedesestruturar, criar fantasias ameaçadoras em torno dasdiferentes situações que envolvem o termo CTI. Geralmenteisso leva a uma desorganização emocional dos familiarestornando-os ansiosos e impacientes. (13)O cliente do CTI vivencia momentos difíceis. O estigmado nome dessa unidade já demonstra, na aparênciado cliente, o quanto ele acredita estar mal. O barulho, osoutros clientes graves, a luz fria, o ambiente gelado, tudoreflete na emotividade do cliente."Humanização... falam e que não existe... eles sesentem muito jogados, muito carentes, por mais quevocê dê atenção... você está estressado, o ambientecarregado e o seu cuidado não é o mesmo de umamãe (entrevista 14)".O termo CTI, continua sendo sinônimo de gravidadee de morte, as pessoas ficam sensíveis e acabam gerandoestigmas em relação à internação. A presença deum doente internado no CTI pode causar prejuízos dentrode um núcleo familiar; por isso, reforçamos que oprocesso de humanização deve abranger clientes, equipe,e também familiares. O relato a seguir nos confirmao exposto:"Um psicólogo poderia atuar preparando os visitanteslá fora, para o que eles vão ver aqui dentro. Quantasvezes o familiar entra no CTI e desmaia, passa mal,chora e a gente não sabe o que conversar com ele,tem alguns familiares que nem chegam perto do clientecom medo de tantos aparelhos que existem, se tivesseuma pessoa preparada para estar lá fora conversandocom ele,s nem que sejam dez minutos, reunia umgrupinho conversava, passava algumas informaçõesdo que eles iriam ver, e com isso eu acho que elesentrariam muito mais preparados e iriam assim passarmuito mais esperança e força para os clientes(entrevista 3)".Neste sentido a família pode e deve colaborar com aequipe do CTI, ela atua como um recurso através doqual o cliente pode recuperar ou mesmo adquirir a confiançano tratamento e aceitar melhor os cuidados. (13)Assim, estratégias devem ser elaboradas, focalizando afamília como o suporte para o equilíbrio e melhora docliente. (6)Devemos considerar e compreender de que maneira acultura permeia o processo de hospitalização no CTI, comoessa cultura interfere nas reações dos clientes e familiares,como eles vivenciam essa situação em que suas crenças evalores culturais são ignorados pela cultura dos profissionaisda saúde e, ainda, qual a representação que o CTI temem suas vidas. Vários são os fatores que contribuem paradesmistificar o ambiente agressivo do CTI. Esclarecer ocliente e os familiares, considerando seu foco de observação,é extremamente importante para amenizar a situaçãode estresse provocada pela internação no CTI. (6)Assim, as informações sobre a internação do clienteno CTI, sobre o ambiente desse setor, bem como emrelação a equipamentos e rotinas, devem ser fornecidasquantas vezes for preciso aos familiares, ressaltando aimportância da veracidade das informações. (10)"E parar de chamar as pessoas de leigas, vamosexplicar para elas como é realmente que funciona, opessoal tem um medo de CTI, vamos então explicar,vamos falar mesmo, por que está ali, e com isso atéacalma o pessoal (entrevista 14)".Os CTIs devem ter como filosofia a valorização dacomunicação entre cliente, família e equipe. Nesse sentido,a informação aparece como a principal necessidademanifestada pelos clientes e pela família. Ela deve, portanto,sempre ser repassada de maneira honesta, objetivae freqüente. (18)A assistência direta ao cliente e à família, através deinformações, colabora eficazmente para desmitificar oambiente agressivo do CTI, colaborando para que estaspessoas adquiram confiança e segurança em relação aotratamento. A assistência e o cuidado de enfermagemdevem ser considerados como a mola propulsora parahumanizar o ambiente do CTI. (6)Portanto, humanizar a família e o cliente significa oferecerum cuidado holístico a ambos, considerando suascrenças, valores, individualidade e personalidade. Cadacliente é um ser único, porém, envolvido em um contextofamiliar, e juntamente com sua família, possui uma históriade vida, que deve ser respeitada para que se possamanter a dignidade desse grupo durante a hospitalização.Elaborar um plano de ação específico ao horário devisitas e avaliar melhor a assistência oferecida aos familiares,considerando suas perspectivas e cultura, são iniciativasvaliosas para minimizar o estresse perante ainternação no CTI.CONSIDERAÇÕES FINAIS:O presente estudo teve por finalidade descrever oambiente do CTI, considerando as perspectivas da equipede enfermagem. Assim, vários fatores foram consideradospara definir as características positivas e negativasdo setor.É importante ressaltar que o aspecto culturalpermeia todo o processo de vivência das pessoas emrelação ao CTI., o que leva a divergência de opiniões ede percepções dentro de um mesmo grupo social, fundamentadasna cultura que cada pessoa adquire ao longode sua existência.Entre os aspectos positivos evidenciados neste trabalhopodemos citar: a equipe especializada e treinada paraoferecer atendimento; o ambiente equipado; a quantidadesatisfatória de funcionários; o ambiente de trabalhoharmônico entre a equipe; os benefícios do horário devisitas para minimizar a ansiedade do cliente e da família.Esses fatores contribuem para que a equipe sinta o CTIcomo "... minha segunda casa...".Já os aspectos negativos se relacionaram a: ambientehostil e estressante do setor; sobrecarga física e emocionalque leva à dificuldade de relacionamento entre osmembros da equipe de enfermagem; a falta de recursosmateriais e humanos caracterizando um ambiente de di-REME – Rev. 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Trabalho no Centro de...ficuldades; e a questão da morte, entendida como fatorque abala emocionalmente a equipe. Todos essesaspectoscontribuem para caracterizar o ambiente do CTIcomo desgastante para a equipe de enfermagem, tendosido considerado como "... o purgatório...".O processo de humanização é outro fator relevanteque aparece nos dados, sendo sua implantação entendidacomo necessária no setor, a fim de que o cuidado holísticoao cliente, à família e à equipe, passe a permear o cotidianodo CTI, minimizando as tensões do setor.A humanização é fundamental no CTI, pois somenteassim o cuidado personalizado poderá ser oferecido comqualidade ao cliente; porém, para que todo esse processoocorra, é necessário humanizar o ambiente e a equipe,considerando sua cultura própria. Assim poderemosmudar o paradigma do CTI "purgatório" para " nossa verdadeirasegunda casa".REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Lima MG Assistência prestada ao enfermeiro em unidades de terapiaintensiva: aspectos afetivos e relacionais [ dissertação]. Ribeirão Preto(SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/ USP; 1993.2. Peixoto MRB. A prioridade, o isolamento e as emoções: estudoetnográfico do processo de socialização em um Centro de Terapia Intensiva.[tese]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; 1996.3. Koizumi MS. Percepção dos clientes de unidade de terapia intensiva– problemas sentidos expectativas em relação à assistência de enfermagem.Rev Esc Enfermagem USP 1979; 13 (2):135-45.4. Spindola T, Castañon FF, Lopes GT. O estresse na Unidade de TerapiaIntensa. mbito Hosp 1994; (5): 2-41.5. Vila VSC. O Significado cultural do cuidado humanizado em Unidadede Terapia Intensiva: muito falado e pouco vivido [dissertação]. RibeirãoPreto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 2001.6. Lemos RCA. O significado cultural atribuído ao processo de internaçãoem centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares: um eloentre a beira do abismo e a liberdade [dissertação]. Ribeirão Preto(SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 2001.7. Minayo MCS. Ciência, técnica e arte: o desafio da pesquisa social. In:Minayo MC, organizador. Pesquisa social: teoria, método e criatividade.5a .ed. Petrópolis: Vozes; 1994. p.9-29.8. Bardin L. Análise de conteúdo. 7a ed. Lisboa: Edições 70; 1977.9. Braga ZP. Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Enf 1998; 1(3): 32-9.10. Kurcgant P. Formação e competência do enfermeiro de TerapiaIntensiva. Enfoque 1991; 19 (1): 4-6.11. Lima JG. Unidade de Tratamento Intensivo. Enf Atual 1979; 1(5):25-9.12. Correa AK. Sendo enfermeiro no Centro de Terapia Intensiva. RevBras Enf 1995; 48 (3): 233-41.13. Santos CR, Toledo NN, Silva SC. Humanização em Unidade deTerapia Intensiva: paciente – equipe de enfermagem – família. Nursing1999; 26-9.14. Armelin MVAL. Apoio emocional às pessoas hospitalizadas [dissertação].Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto USP;2000.15. Helman CG. Cultura saúde e doença. 2a ed. Porto Alegre: ArtesMédicas; 1994.16. Martins LMM. Agentes estressores no trabalho e sugestões paraameniza-los: opiniões de enfermeiros de pós-graduação. Rev Esc EnfUSP 2000; 34: 52-817. Mendes AM, Linhares NJR. A Prática do enfermeiro com pacientesda UTI: uma abordagem psicodinâmica. Rev Bras Enf 1996; 49 (2):267-80.18. Knobel E, Novaes MAFP, Bork AMGT. Humanização dos CTIs. In:Knobel E. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu; 1998.p.1297-303.28 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):20-28, jan/mar, 2005

OCORRÊNCIA DE ÚLCERA DE PRESSÃO EMINDIVÍDUOS COM LESÃO TRAUMÁTICA DA MEDULA ESPINHALPRESSURE ULCERS IN INDIVIDUALS WITH SPINAL CORD INJURYOCURRENCIA DE ÚLCERA DE PRESIÓN EN INDIVÍDUOS CONLESIÓN TRAUMÁTICA DE LA MÉDULA ESPINALMarilúcia Carcinoni 1Maria Helena Larcher Caliri 2Michele Santos do Nascimento 3RESUMOEste estudo caracterizou o perfil de 54 pacientes atendidos em um hospital com Lesão Traumática de Medula Espinhal,em relação a ocorrência de úlcera de pressão e fatores associados. Trata-se de uma população jovem e masculina. Otrauma foi mais comum na região da coluna torácica, causado por acidente de trânsito. A úlcera de pressão foi identificadaem 63% dos pacientes, sendo mais freqüente na região sacral e dos calcâneos e nas internações maiores de 16 dias.Observa-se a necessidade de implantar medidas institucionais para a prevenção da úlcera envolvendo uma equipemultidisciplinar, o paciente e seu cuidador/ familiar.PALAVRAS-CHAVE: Úlcera de Decúbito; Medula Espinhal; Cuidados de Enfermagem.ABSTRACTThis study describes the profile of 54 patients in a hospital, with spinal cord injury, for pressure ulcers and associatedfactors. It is a young male population. The most common trauma was in the chest spine and was more frequent in thesacral and heel regions and when the length of stay was longer than sixteen days. There is a need for institutionalmeasures to prevent ulcers, which should involve a multidisciplinary team, the patient and his caregiver/family members.KEY WORDS: Decubitus Ulcer; Spinal Cords; Nursing Care.RESUMENEste estudio trazó el perfil de 54 pacientes con lesión traumática de médula espinal atendidos en un hospital en cuantoa la ocurrencia de úlcera de presión y factores asociados. Se trata de una población masculina joven. La úlcera de presiónfue identificada en el 63% de los pacientes, con más frecuencia en la región sacra y de los calcáneos y en internacionessuperiores a los 16 días. Se observa la necesidad de poner en práctica medidas institucionales para prevenir la úlcera,involucrando a un equipo multidisciplinario, al paciente y a su cuidador familiar.Palabras clave: úlcera de decúbito, médula espinal, cuidados de enfermería.1Enfermeira da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP2Professora Associado da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Departamento de Enfermagem Geral e Especializada.3EnfermeiraEndereço para correspondência: Rua Lafaiete, 805 apto. 11 - Centro - Ribeirão Preto-SP - CEP 14015-080 Email: mcarcinononi@yahoo.com.brREME – Rev. Min. Enf; 9(1):29-34, jan/mar, 2005 29

Ocorrência de Úlcera de...INTRODUÇÃOA Lesão da Medula Espinhal (LME) é reconhecida comouma das condições mais difíceis para o ser humano, poisproduz alterações fisiológicas, emocionais, sociais eeconômicas na vida dos indivíduos, as quais persistempara sempre, afetando não somente a pessoa, mas toda afamília. (1)O trauma é responsável pela maior parte das lesõesmedulares agudas e as causas mais freqüentes são os acidentesde trânsito, ferimentos por arma de fogo, quedas,mergulhos em água rasa ou outros esportes. (2)A população mais atingida é a dos adultos jovens, comidade entre 18 e 35 anos e na proporção de 4 homenspara 1 mulher. (3,4)A pessoa com lesão medular apresenta alterações significativasde mobilidade e sensibilidade tendo um riscoelevado para desenvolver Úlcera de Pressão (UP). Estacomplicação pode acarretar demora no processo de reabilitaçãodestes pacientes, requerendo assistênciainterdisciplinar e especializada para a sua prevenção etratamento. (5)Outro fator para a ocorrência da UP, nesta população,é que a LME interfere na biossíntese e no catabolismo docolágeno diminuindo a elasticidade da pele, deixando- aincapaz de adaptar- se às agressões mecânicas e com maiorfragilidade na região corporal abaixo do nível da lesão. (6)A UP em pacientes hospitalizados é considerada comoum indicador da qualidade do serviço; medidas são recomendadaspara avaliar a prevalência e incidência do problema,bem como para o desenvolvimento de programasde redução dos índices encontrados. (7)A incidência e prevalência de U.P em pacientes comLME varia muito, dependendo do nível da lesão, do comprometimentoneurológico e das condições do tratamento,assim como do método usado para coleta de dados. (8)Estudos do centro de estatística nacional de LME, nos EstadosUnidos, mostram que 34% dos indivíduos admitidosem um sistema modelo, até 24 horas após a LME, desenvolveramno mínimo uma UP durante a fase aguda ou nareabilitação. (6) Outro estudo americano identificou que aUP era a complicação secundária mais comum em todosos anos após a lesão medular, e sua prevalência estavaassociada com o número de anos após a lesão. (9) Nos EUAestima-se que 50% a 80% das pessoas com LME apresentaramUP pelo menos uma vez em sua vida e a maioria dasúlceras ocorreram nos primeiros dois anos após a lesão. (10)Estudo retrospectivo realizado em um hospital dointerior paulista, durante o período de três anos, apresentouque nos pacientes atendidos com LME, sete(22,5%) desenvolveram úlcera de pressão durante a primeirainternação após o acidente. (11)Pesquisa que analisou os registros feitos pelos enfermeiros,nos históricos de enfermagem dos pacientes comLME, atendidos em uma instituição paulista para reabilitação,identificou que o diagnóstico de enfermagem potencialpara prejuízo na integridade da pele ocorreu em100% dos pacientes. Estabeleceu ainda que os fatores derisco, os quais embasavam a elaboração deste diagnósticoforam: alterações da motricidade e sensibilidade, incontinênciaurinária, alterações no turgor e elasticidadeda pele, história prévia de úlcera de pressão e presençade flictena em proeminência óssea. Diante destes fatoresde risco, as intervenções de enfermagem para prevençãodo problema que mais se destacaram foram: orientar/treinar o paciente enfocando a mudança de decúbito,posicionamento no leito, higienização, alimentação ehidratação. (4,5)No Reino Unido, dos 144 pacientes com LME admitidosem unidade especializada para tratamento, 32% tinhamUP na admissão, enquanto 38% apresentaram oproblema durante a hospitalização. (12)As atividades envolvidas no tratamento das pessoascom LME são complexas e englobam mudanças nas condiçõesde vida. Muitas intervenções necessárias para aprevenção da úlcera de pressão requerem entendimento,cooperação e iniciativa do paciente e de quem iráajudá-lo. Os cuidados de prevenção podem estar comprometidoscom a falta de suporte social e financeiro. (6)Estratégias de prevenção para UP, as quais devem seriniciadas logo após o diagnóstico de LME e perdurar paratoda a vida, objetivam a redução da pressão exercidacontra os tecidos pelas proeminências ósseas mantidassobre uma superfície dura como a cadeira ou o leito, pormeio de uso apropriado de colchão, travesseiros e almofadas;mudança de decúbito e descompressão isquiáticaquando sentado; higienização adequada da pele mantendo-asempre seca e hidratada; e garantia de uma dietarica em proteínas e vitaminas.Nos Estados Unidos, estima-se que os gastos anuaispara tratamento da UP em pessoas com LME estão aoredor de 1,3 bilhão de dólares. (13) Naquele país entretanto,a sociedade tem se empenhado para reverter a situaçãoe a população tem pressionado o Estado para assumirsua responsabilidade. Desde a década de 80, CentrosEspecializados em Trauma Raquimedular que fornecemassistência da fase aguda à reabilitação vocacional são criadosnas diferentes regiões do país, com apoio de universidadese do governo. (9)No Brasil, embora o problema tenha sido pouco estudado,sabe-se que a prática precisa incorporar as evidênciasdisponíveis para redução dos índices encontrados.Nesse sentido, um projeto de pesquisa associado aatividades de extensão, com participação de alunos degraduação em enfermagem, enfermeiros e outros profissionaisde saúde, vem- se desenvolvendo nos últimos cincoanos, em um hospital universitário do interior paulista,para implementação de protocolos de assistência. (14) Nestapublicação apresentamos os resultados iniciais da pesquisareferentes ao período pré- intervenção .OBJETIVOS• Caracterizar o perfil dos pacientes hospitalizadoscom LME decorrente de trauma em alguns aspectosdemográficos e clínicos.• Identificar a ocorrência de úlcera de pressão e osfatores associados.METODOLOGIAO projeto de pesquisa foi aprovado pela comissão deregulamentação e normas éticas da instituição. Inicialmen-30 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):29-34, jan/mar, 2005

te foi feito um levantamento junto ao centro deprocessamento de dados, para identificar a população deestudo. Os prontuários localizados foram revisados paraavaliar os que atendiam aos critérios de inclusão na pesquisa:ter idade igual ou maior de dezoito anos e diagnósticode Lesão Traumática de Medula Espinhal (LTME); tersido hospitalizado na Unidade de Emergência e/ou naUnidade Hospitalar da instituição após o trauma, entre1999 e 2000.Foram excluídos da pesquisa os pacientes com diagnósticode LTME que foram atendidos, inicialmente, emoutros hospitais e encaminhados, posteriormente, à instituiçãopor problemas secundários ou para cirurgias plásticaspara correção da úlcera. A coleta dos dados realizou-se de forma retrospectiva, pela revisão dos prontuáriose transcrição das informações de interesse para uminstrumento desenvolvido pelas pesquisadoras.Para análise descritiva, os dados foram transcritos paraum banco de dados computadorizado utilizando os programasFOX PRO e EPI – INFO 6.0. Para investigar aassociação entre a úlcera de pressão e outras variáveisfoi realizado o teste exato de Fisher. O nível designificância adotado foi de α ≤ 0,05.Para melhor compreensão dos resultados, a descriçãooperacional de alguns termos torna-se necessária. Aclassificação do nível de lesão medular tomou-se comoreferência o comprometimento funcional do indivíduo emdecorrência da lesão e a documentação encontrada noprontuário feita pelo médico. Consideraram- se os níveis:cervical, torácico, torácico- lombar e lombar. A categoriatorácico- lombar incluiu as lesões torácicas baixasassociadas com lesões lombares (T10-L1). A classificaçãoda UP foi feita nos estágios de I a IV, segundo oscritérios estabelecidos internacionalmente (6) : estágio I –eritema não esbranquiçado da pele intacta, prenunciandoulceração da pele; estágio II – perda da pele de espessuraparcial, envolvendo epiderme e/ou derme, a úlceraé superficial e pode ser descrita como bolha, abrasão oucratera; estágio III – ferida de espessura total, envolvendoepiderme, derme e camada subcutânea, a úlcera seapresenta como cratera, com ou sem solapamento; estágioIV – destruição extensa envolvendo outros tecidos,como músculos, tendões ou ossos.RESULTADOS E DISCUSSÃODos pacientes atendidos na instituição durante o períododa pesquisa, 57 atenderam os critérios de inclusão,no entanto três prontuários não foram localizados. Assim,a amostra estudada foi de 54 pacientes.Na tabela 1, apresentamos os dados demográficos daamostra. Evidenciou-se que o perfil dos pacientes é denatureza jovem, com a maior freqüência na faixa etáriaentre 18 e 21 anos, sendo que 75% tinham menos de 38anos. O trauma foi mais freqüente com os homens (90,7%)e a proporção de LME foi de aproximadamente 1:10, com5 mulheres para 49 homens. Quanto a raça, a maior parteda amostra era branca (64,8%). A respeito do estadocivil, observamos que o trauma ocorreu com maiorfreqüência nos pacientes solteiros (59,3%), seguidos doscasados (24,1%). Esses resultados são semelhantes a outrosestudos realizados no Brasil (2-5) e nos EstadosUnidos. (15)Em relação a procedência dos pacientes, 31,5% eramresidentes em Ribeirão Preto e a maior parte veio deoutras cidades do Estado de São Paulo (59,3%).Na tabela 2, demonstramos a distribuição dos pacientessegundo o tipo de acidente, tempo de internação,condição de saída hospitalar e o nível da lesão medular.Quanto ao tipo de acidente, observamos que a maiorporcentagem decorreu de colisão ou capotamento deveículos automotores (35,2%), seguido de Ferimentos porArma de Fogo (FAF) em 26% e quedas (16.7%). Quandoagrupamos as ocorrências envolvendo acidentes de trânsitocom carros, motocicletas, bicicletas e atropelamentos,observamos que esses corresponderam a 48,2% dosacidentes. Esses acidentes, assim como os ferimentos porarma de fogo FAF, ocasionaram com maior freqüência alesão medular no nível cervical ou torácico. Já as quedasocasionaram lesões nos diversos níveis da medula espinhal.Acidentes por mergulho causaram lesões no nívelcervical, resultando assim, em tetraplegia.Esses resultados são semelhantes aos encontrados nosEstados Unidos, onde os FAF ocupam o segundo lugarentre as principais causas da lesão traumática da medula,observando-se um aumento nos últimos anos em decorrênciada violência urbana. (15)Dos 54 pacientes estudados, 25 apresentaram lesãomedular no nível torácico, 22 no nível cervical, 4 lombare 3 torácico- lombar.O tempo de internação dos pacientes variou de 1 a153 dias. A média foi de 30,67 dias (desvio padrão 37,87).Pacientes com lesão no nível cervical e torácico tiverammaior tempo de internação, podendo-se inferir que apresentaramuma maior gravidade, já que a lesão em nívelmais alto pode ocasionar problemas respiratórios e maischance de complicações.Dos 54 pacientes estudados, 36 (66,7%) receberamalta hospitalar, 9 (16,6%) evoluíram para óbito e 9 (16,6%)foram transferidos para outros hospitais para continuaro tratamento. Observamos que os pacientes com traumadecorrente de colisão ou capotamento apresentarammaior freqüência de óbito do que aqueles acometidos detraumas por outras causas, embora o teste exato de Fisherpara investigar esta associação não tenha encontrado resultadosestatisticamente significantes (p>0.05).Tambémobservamos que os pacientes com trauma no nível damedula cervical mostraram maior freqüência de óbito doque aqueles com lesões em outros níveis. Para testarmosa hipótese de associação entre as variáveis nível de lesãomedular e tipo de saída do hospital, consideramos a amostradividida em dois grupos: pacientes com trauma nonível cervical (22) e pacientes com trauma em outros níveisda medula. (32) Os resultados do teste exato de Fisher indicaramque a associação entre o trauma cervical e a saídapor óbito foi estatisticamente significante (p=0,002).A identificação do grau de deficiência decorrente docomprometimento medular é importante, pois implica aavaliação da capacidade do paciente para o autocuidadoe realização das tarefas da vida diária. Considerando aclassificação da American Spinal Injury AssociationREME – Rev. Min. Enf; 9(1):29-34, jan/mar, 2005 31

Ocorrência de Úlcera de...International (ASIA) (16) , 38 pacientes (70,4%) tiveram alesão classificada como nível A, significando uma lesãocompleta, já que não há função motora ou sensitiva preservadanos segmentos sacros; 8 (14,8%) como nível B,expressando uma lesão incompleta com presença de funçãosensitiva, porém não motora abaixo do nível neurológicoacometido. Entretanto, 8 pacientes (14,8%) nãotinham o nível de lesão medular documentado no prontuário.Semelhantes porcentagens para lesões completas(ASIA A) e incompletas (ASIA B-E) foram encontradasem pacientes atendidos em Centros Americanos. (15)A úlcera de pressão foi identificada nos prontuáriosde 34 pacientes (63%). Observou-se o registro de 77 úlceras,com a média de 2 úlceras /paciente (desvio padrão1,31 e mediana 2,0). Em relação a localização, 28 úlceraseram na região sacral, 17 nos calcâneos e 22 em diferentesregiões. Nos pacientes que apresentaram duas ou maisúlceras, as regiões mais freqüentes foram a sacral ecalcâneos. Considerando a úlcera de maior profundidadeem cada paciente, 16 (36,4%) apresentaram UP no estágioII, 14 (31,8%) no estágio III e 4 (9,1%) no estágio IV.Entretanto, como este foi um estudo retrospectivo quedepende da documentação no prontuário, os resultadosencontrados podem estar sub estimados, uma vez queúlcera de pressão no estágio I é de identificação maisdifícil se o profissional não tiver um treinamentoespecializado.Na tabela 3, demonstramos a distribuição dos pacientesrelacionando a presença de úlcera de pressão e onível de lesão medular, tempo de internação e condiçãode saída do hospital.Observa-se uma maior freqüência de UP nos pacientescom lesão no nível cervical, seguidos daqueles comlesão no nível torácico. A investigação desta associaçãoutilizando o teste exato de Fisher não encontrou diferençasestatisticamente significantes (p>0,05). A comparaçãoda lesão cervical com lesão em outros níveis e apresença ou não da úlcera de pressão também não identificoudiferenças estatisticamente significantes (p>0,05).A maioria das úlceras ocorreram nos pacientes quepermaneceram hospitalizados mais de 15 dias. O testeexato de Fisher foi utilizado para investigar esta associação.Para isto, separamos os pacientes em dois grupos:com permanência até 15 dias e com permanência maiorde 16 dias e com presença ou não de úlcera de pressão.O resultado do teste encontrou uma diferença estatisticamentesignificante, indicando a presença de associaçãoentre a úlcera de pressão e internação maior de 16 dias(p=0,000).As condições de saída dos pacientes foram investigadasem relação a presença ou não de úlcera de pressão. Constatamosque dos 45 pacientes que saíram por alta ou transferência,27 tinham úlcera de pressão e que dos 9 queforam a óbito, 7 tinham o problema. O resultado do testede Fisher não encontrou presença de associação(p>0,05) entre úlcera de pressão e óbito. Os achadosentretanto têm importante significado clínico, pois o pacientecom UP após a alta pode ter um agravamento doproblema e apresentar outras complicações como septicemia.Também os familiares, que irão prestar o cuidadodomiciliar, precisam obter dos profissionais, durante ainternação, informações não somente sobre as medidaspreventivas, mas também sobre o tratamento da úlcera ecomo e onde obter os recursos necessários para o cuidado.(6)Outros estudos também identificaram resultados semelhantes,com uma maior incidência de UP em pacientescom lesões completas, mais altas e aumento do tempode hospitalização. (8,12)Os efeitos apontam para a necessidade de desenvolvimentoe implementação de protocolos, visando tanto aprevenção quanto o tratamento do problema, para queos pacientes sejam assistidos de forma apropriada nohospital e no domicílio. A meta de obter a redução dosíndices de incidência e prevalência da UP deve serproblematizada com todos os profissionais da equipe desaúde, assim como administradores e não somente coma enfermagem, dado o caráter multidimensional do problema.O planejamento das estratégias de prevenção etratamento precisa considerar além da realidadeinstitucional, também a condição de vida do pacientes edos serviços de saúde onde a assistência é prestada apósa alta, já que o problema não é solucionado durante ainternação. (6,7)CONSIDERAÇÕES FINAISOs resultados encontrados permitiram identificar operfil epidemiológico dos pacientes com LTME, atendidosem instituição de nível terciário, de ensino universitáriodo Estado de São Paulo, em relação as característicasdemográficas dos mesmos, condições do traumamedular e a ocorrência de úlcera de pressão. Constatamosque os pacientes são predominantemente homens,adultos jovens, solteiros e de cor branca. A causa maisfreqüente do trauma foi colisão e capotamento de veículos(35,2%), seguido de FAF (26%). As ocorrências envolvendoacidentes de trânsito com diferentes veículos eatropelamentos corresponderam a 48,2% das causas. Otrauma foi mais freqüente no nível torácico (46,3%) doque o cervical (40,7%). O óbito ocorreu mais nos pacientescom lesões no nível cervical (p=0,002). O tempo deinternação foi maior para pacientes com trauma cervicale torácico. Trinta e quatro pacientes (63%) apresentaramUP já na admissão ou durante a hospitalização, compredomínio de úlceras superficiais no estágio II. A presençade úlcera não estava associada ao nível de lesãomedular, mas apresentou associação com o tempo deinternação maior que 16 dias (p=0,000).Há a necessidade de adoção de medidas institucionais,para que o problema da úlcera de pressão no pacientecom LME seja focalizado de forma sistemática, visandotanto a prevenção, quanto o tratamento, com a participaçãoda equipe multidisciplinar para abordagem do assunto.Os protocolos de prevenção e tratamento das úlcerasdevem ser fundamentados nas recomendações dasdiretrizes baseadas em evidências, incluindo assim a participaçãodo paciente e cuidador/familiar.32 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):29-34, jan/mar, 2005

AGRADECIMENTOS• Agradecimentos a Profa Dra Cláudia B. dos Santosdo Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e SaúdePública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto –Universidade de São Paulo, pela assessoria estatística.• Pesquisa desenvolvida com apoio do CNPq – ProjetoIntegrado.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1- Metcalf JA. Acute phase management of persons with spinal cordinjury: a nursing diagnosis perspective. Nurs Clin N Am 1986; 21(4):589-98.2- Greve JMD, Ares MJ. Reabilitação da Lesão da Medula Espinal. In:Greve JMD, Amatuzzi MM. Medicina da reabilitação aplicada a ortopediae traumatologia. São Paulo (SP): Roca; 1999. p.323-60.3- Sposito MM. Paraplegia por lesão medular: estudo epidemiológicoem pacientes atendidos para reabilitação. Rev Paul. Med 1986;104(4):196-202.4- Faro ACM. Do diagnóstico à conduta de enfermagem : a trajetóriado cuidar na reabilitação do lesado medular [tese]. São Paulo (SP): Escolade Enfermagem da Universidade de São Paulo;1995; 208.5- Faro ACM. Fatores de risco para úlcera de pressão: subsídios para aprevenção. Rev Esc Enf USP 1999 Set; 33(3): 279-83.6- Consortium for Spinal Cord Medicine. Pressure ulcer preventionand treatment following spinal cord injury: a clinical pratice guidelinefor health-care professionals. Washington, DC: Paralyzed Veterans ofAmerica; 2000.7- Caliri MHL. A utilização da pesquisa na prática. Limites e possibilidades[tese]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Pretoda Universidade de São Paulo; 2002.8- Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C, editors. Pressure ulcer in America:prevalence, incidence and implications for the future. Reston (VA):NPUAP; 2001.9- McKinley WO, Jackson AB, Cardenas DD, DeVivo MJ. Long termmedical complications after traumatic spinal cord injury: a regional modelsystems analysis. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1402-10.10- Rodrigues GP, Garber SL. Prospective study of pressure ulcer riskin spinal cord injury patients. Paraplegia 1994; 32:150-8.11- Rangel ELM, Caliri MHL. Prevalência de úlcera de pressão e medidasusadas para prevenção e tratamento em pacientes com lesão traumáticade medula espinhal atendidos no Hospital das Clínicas de RibeirãoPreto entre 1993 e 1995. Estudo retrospectivo. In: 49º CongressoBrasileiro de Enfermagem em Belo Horizonte – MG 1997.12- Ash D. An exploration of the occurrence of pressure ulcers in aBritish spinal injuries unit. J Clin Nurs 2002 Jul; 11 (4): 470-8.13- Salzberg CA, Byrne DW, Cayten G. Predicting and preventingpressure ulcers in adults with paralysis. Adv Wound Care 1998; 11(5):237-46.14- Josué VF, Mateus ECL, Caliri MHL, Nascimento NAG, Marino NML.Atendimento multiprofissional ao lesado medular e família no HCFMRP-USP. In: VIII Ciclo em saúde Mental. 2000, Ribeirão Preto (SP).15- Nobunaga AI, Go BK, Karunas RB. Recent demographic and injurytrends in people served by the model spinal cord injury systems. ArchPhys Med Rehabil 1999 Nov; 80:1372-82.16- American Spinal Injury Association. Internacional Medical Societyof Paraplegia. Padrões internacionais para classificação neurológica efuncional de lesões na medula espinhal: revisado 1996. Chicago: ASIA/IMSOP; 1999.Tabela I: Dados demográficos dos pacientesinternados com lesão da medula espinhal.Variáveis f %Idade (anos)18Ω– 22 14 25,922Ω– 26 7 13,026Ω– 30 5 9,330Ω– 34 10 18,534Ω– 38 5 9,338Ω– 42 4 7,442Ω– 46 3 5,646Ω– 50 4 7,450Ω– 70 1 1,9≥ 70 1 1,9Total 54 100SexoMasculino 49 90,74Feminino 5 9,26Total 54 100Raçabranca 34.99 64,8%parda 5.02 9,3%outras 13.99 25,9%Total 54 100Estado CivilSolteiro 32 59,2Casado 13 24,2Viuvo 1 1,9Divorciado 5 9,2NI* 3 5,5Total 54 100ProcedênciaRibeirão Preto 17 31,5Outra cidade do Estado de SP 32 59,2Outro Estado 4 7,4NI* 1 1,9Total 54 100NI* Não Informado no prontuário.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):29-34, jan/mar, 2005 33

Ocorrência de Úlcera de...Tabela II: Distribuição dos pacientes segundo o nível de lesão medular, tipo de acidente, tempo deinternação e condição de saída hospitalar:Variável Nível de Lesão Medular TotalCervical TorácicaTorácica- lombar Lombar f %Tipo de acidenteColisão/ Capotamento 7 10 0 2 19 35,2FAF 5 9 0 0 14 25,9Queda 2 4 1 2 9 16,7Mergulho 4 0 0 0 4 7,4Moto 1 1 2 0 4 7,4Bicicleta 2 0 0 0 2 3,7Atropelamento 0 1 0 0 1 1,8Não Informado 1 0 0 0 1 1,8Total 22 25 3 4 54 100Tempo de internação01Ω– 04 2 1 0 1 4 7,404Ω– 08 4 4 0 0 8 14,808Ω– 12 2 3 0 0 5 9,2612Ω– 16 3 1 0 1 6 11,1116Ω– 20 4 4 1 1 9 16,720Ω– 24 1 3 0 0 4 7,424Ω– 35 1 4 0 1 6 11,11≥ 35 5 5 2 0 12 22,22Total 22 25 3 4 54 100Condição de saídaAlta 10 20 3 3 36 66,7Transferência 4 4 0 1 9 16,6Óbito 8 1 0 0 9 16,6Total 22 25 3 4 54 100NI* não informado no prontuário.FAF – Ferimento por arma de fogoTABELA III: DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO A PRESENÇA DE ÚLCERA DE PRES-SÃO E O NÍVEL DE LESÃO MEDULAR, TEMPO DE INTERNAÇÃO E CONDIÇÃO DE SAÍDAHOSPITALARVariáveisPresença de Úlcera de PressãoSimNãoNível da lesão medular f % F %Cervical 15 27.8 7 13,0Torácica 14 25.9 11 20,4Torácica/ Lombar 3 5.5 0 0,0Lombar 2 3.7 2 3,7Total 34 63 20 37Tempo de internação01Ω– 04 0 0 4 7,404Ω– 08 2 3.7 6 11,108Ω– 12 2 3.7 3 5,612Ω– 16 3 5.5 3 5,616Ω– 20 7 13 2 3,720Ω– 24 4 7.4 0 0,024Ω– 35 5 9.3 1 1,8≥ 35 11 20.4 1 1,8Total 34 63 20 37Condição de saídaAlta hospitalar 22 40.7 14 25,9Transferência 5 9.3 4 7,4Óbito 7 13 2 3,7Total 34 63 20 3734 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):29-34, jan/mar, 2005

CARACTERIZAÇÃO DOS FATORES PREDISPONENTES PARA AHIPERTENSÃO ARTERIAL PRESENTES NAPOPULAÇÃO DE DIAMANTINA, MINAS GERAIS.DESCRIPTION OF PREDISPOSING FACTORS TO HIGH BLOOD PRESSURE IN THEPOPULATION OF DIAMANTINA – STATE OF MINAS GERAISCARACTERIZACIÓN DE FACTORES QUE PROPENSAN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LAPOBLACIÓN DE DIAMANTINA, MINAS GERAIS.Márcia Maria Oliveira Lima 1Raquel Rodrigues Britto 2Cássio Roberto Rocha dos Santos 3RESUMOEstudo transversal realizado nos anos de 1995 e 2000. Objetivou-se caracterizar uma população específica de Diamantina,em relação a alguns fatores predisponentes para Hipertensão Arterial. As variáveis avaliadas foram: pressão arterial,sexo, idade, raça, tabagismo e etilismo. A freqüência de Pressão Arterial Elevada (PAE) foi em 1995 de 44,77%, e em 2000de 33,66%, sendo maior entre os homens; na raça negra e crescente com a idade. Em relação ao tabagismo e/ou etilismo,em 1995 os maiores níveis pressóricos foram detectados neste grupo, e em 2000 a PAE foi mais presente nos indivíduosnão tabagistas e/ou etilistasPalavras-chave: Hipertensão; Pressão Arterial; Fatores de RiscoABSTRACTA transverse study carried out in the years of 1995 and 2000. The aim was to describe a specific population in Diamantina,according to some predisposing high blood pressure factors. The variables studied were: high blood pressure, gender,age, race, smoking and drinking habits. The frequency of high blood pressure in 1995 was of 44,77% and 33,66% in 2000,being higher among men, in black people and increasing as they grow older. High blood pressure was found to be highestin the smoking and/or drinking habits group in 1995. However, in 2000, the highest blood pressure was found among thenon-smoking and non-drinking group.Key Words: Hypertension; Blood Pressure; Risk Factors.RESUMENSe trata de un estudio transversal efectuado entre 1995 y 2000con miras a caracterizar una población específica deDiamantina con relación a algunos factores que predisponen para la hipertensión arterial. Se evaluaron las variableshipertensión arterial, sexo, edad, raza, adicción al tabaco y al alcohol. La frecuencia de presión arterial elevada (PAE) en1995 fue de un 44,77% y en 2000 del 33,66%, mayor entre los hombres, en la raza negra y aumenta con la edad. En cuantoa la adicción al tabaco y/o alcohol, en 1995 los niveles más altos de presión arterial se detectaron en dicho grupo y en2000 la PAE se manifestó más en individuos no fumadores y no alcohólicos.Palabras clave: hipertensión, presión arterial, factores de riesgo.1Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências da Reabilitação/UFMG, Professora do Departamento de Fisioterapia das Faculdades Federais Integradas de Diamantina(FAFEID);2Enfermeira, Fisioterapeuta, Doutora em Fisiologia, Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da UFMG;3Cirurgião Dentista, Doutor em Patologia Bucal, Professor Titular do Departamento de Odontologia das FAFEID.Endereço para correspondência: Rua Juca Neves 209 ap 2, B.Penaco – 39.100.000 – Diamantina – Minas Gerais. Fone: 38.35313677.Email: marcinhafisio@ yahoo.com.brREME – Rev. Min. Enf; 9(1):35-40, jan/mar, 2005 35

Caracterização dos fatores...INTRODUÇÃOA Hipertensão Arterial (HA) é definida pela elevaçãosustentada dos níveis tensionais da pressão arterial (1,2) ,acima dos limites considerados normais, ou seja, pressãoarterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterialdiastólica ≥ 90 mmHg. (3) É uma doença multifatorial, consideradacomo resultado da interação de fatores genéticoe ambiental. (4)A prevalência da Hipertensão Arterial está associadaa diferentes fatores de risco, tais como: sexo, idade, dieta,etilismo, tabagismo, peso corporal, raça, entre outros(5,6,) sendo que quando duas ou mais dessas variáveisestão presentes, torna-se maior o risco final para o desenvolvimentoda Hipertensão Arterial. (7)Reconhecida como a entidade clínica de maiorrepresentatividade no mundo em termos de prevalência,a Hipertensão Arterial atinge índices de 10 a 20 % nosindivíduos adultos (8,9) , podendo elevar-se em 50 % nosindivíduos após 55 anos. (10) Ainda que pesem os diversostrabalhos versando sobre o assunto, a magnitude da HAno Brasil é estimada mediante taxas estabelecidas em trabalhosinternacionais. (11) Os dados disponíveis que apontamtaxas variando de 14% a 47,9% são originários deestudos restritos a determinadas cidades ou populaçõesespecíficas não havendo ainda uma média nacional definida.(12)Segundo Lolio (6) , além de ser considerada por si só,um dano para o organismo, a Hipertensão Arterial é umimportante fator de risco, comprometendo órgãos nobres,conhecidos por "órgãos alvo", como o coração,encéfalo, rins, retina e vasos.A mortalidade por Insuficiência Cardíaca e por DoençaCerebrovascular é determinada com forte intensidade,por HÁ. (13) No Brasil, a partir de 1960, as doençascardiovasculares representam a principal causa de mortalidadeno país, sendo a HA um dos principais fatores derisco para o desenvolvimento dessas doenças. (14) Em concordânciacom esses relatos, em Diamantina, no ano de1997, as doenças do aparelho circulatório foram responsáveispor 35,2 % dos óbitos, ocupando em 1999 o segundolugar, precedido apenas pelos óbitos porcausas desconhecidas. Neste mesmo ano, a HA foidiretamente responsável por 4,94% dos óbitos nomunicípio. (15)Portanto, sendo a HA de alta prevalência; associada adiversos fatores de risco; e em face do papel central queela desempenha na patogênese, tanto da Doença ArterialCoronária, como do Acidente Vascular Cerebral, ambasconsideradas como principais causas de morbimortalidadeda população adulta dos países desenvolvidos, faz-se necessáriosua detecção, para que medidas de prevenção econtrole possam ser implantadas.Este estudo tem como objetivo detectar, na populaçãoparticipante das atividades de extensão promovidaspelas Faculdades Federais Integradas de Diamantina(FAFEID), durante as "Semanas de Prevenção", alguns fatorespredisponentes à HA, visando a implantação demedidas de prevenção e/ou controle mais direcionadas aesta doença em futuras atividades.METODOLOGIANeste estudo descritivo do tipo transversal, os dadosforam coletados durante as atividades de extensãointituladas "Semanas de Prevenção", promovidas anualmentepelas Faculdades Federais Integradas de Diamantina(FAFEID). Elegemos o ano de 1995 por ter sido o primeirono qual as atividades de aferição de Pressão Arterial(PA) foram realizadas, e o ano de 2000 pelo fato de nesseano as mesmas terem sido suspensas. No período entre1996 a 1999, apesar das atividades persistirem, nenhumamedida de intervenção foi aplicada. A coleta dos dadosfoi realizada pelos acadêmicos dos cursos de Odontologiae Enfermagem, submetidos a treinamento anterior esob supervisão de docentes desta Instituição. Os trabalhosforam realizados em diversos bairros da cidade deDiamantina.A seleção da amostra foi por conveniência, após divulgaçãodo evento por meio de propaganda local, queespecificava as diversas modalidades de atendimento,como medida de PA, determinação de grupo sangüíneo,atendimento odontológico etc.Como critério de inclusão foram avaliados os indivíduosde ambos os sexos, com idade a partir de 15 anos.Uma ficha clínica foi elaborada e preenchida pelos examinadores,para avaliação das variáveis a serem estudadas,como registro da pressão arterial, sexo, idade, raça epresença de tabagismo e etilismo. Na variável raça, utilizaram-setrês classificações, branca, morena e negra, devidoà grande miscigenação populacional. Foram classificadoscomo tabagistas àqueles que fumavam qualquerquantidade de cigarros na época, e os que não relataramtempo de abandono do mesmo; este critério também foiutilizado para os etilistas.As aferições foram realizadas utilizandoesfigmomanômetros do tipo aneróide e estetoscópiosbiauriculares * , previamente calibrados. Segundo critériode Nader e Halake (16) , foram realizadas três medições daPA, com intervalos entre elas, considerando a cifra mínimaobtida da Pressão Arterial Sistólica (PAS) nesta leituraseriada, como a real PAS. A 1ª fase de Korotkoff (aparecimentodos ruídos) foi usada como referência para adeterminação da PAS. A 4ª fase de Korotkoff, caracterizadapelo desaparecimento dos ruídos fortes e vibrantes,foi usada para determinar a Pressão Arterial Diastólica(PAD). Esta técnica foi utilizada em 1995 e para padronização,da mesma foi mantida em 2000. Na interpretaçãodos dados, a determinação de Pressão Arterial Elevada(PAE) seguiu os critérios do VII Joint NationalCommittee (3) e World Health Organization – InternationalSociety of Hypertention (2), ou seja, PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg. Aqueles com PAE foram subdivididosem três tipos: PAE Sistólica (PAS ≥ 140 mmHg ePAD < 90 mmHg); PAE Diastólica (PAS

Gráfico 1 - Frequência de Pressão Arterial Elevada (PAE) na amostra estudada nosanos de19995 e 2000, em DiamantinaRESULTADOSEm 1995, o total de atendimentos foi de 516 pessoas,sendo 189 mulheres (36,63 %) e 327 homens (63,37 %).No ano de 2000, foram atendidas 205 pessoas, 99mulheres (48,29 %) e 106 homens (51,71 %).No ano de 1995 constatou-se que 44,77 % (231 pessoas)da amostra pesquisada apresentava PAE, enquanto em2000 este número foi de 33,66 % (69 pessoas). (gráfico 1)Verificou-se no grupo com PAE, que o tipo maisfreqüente foi de Pressão Arterial Elevada Mista (gráfico 2).Em relação ao sexo, da população masculina avaliada em1995, constatou-se que 50,76% apresentavam PAE contra34,39% da população feminina, enquanto em 2000 esses valoresforam de 34,91% e 32,32%, respectivamente. Entre aquelescom PAE, em 1995 os homens representavam 71,86%dessa amostra, enquanto em 2000 representavame 53,62%.Gráfico 2 - Frequência de Pressão Arterial Elevada (PAE) em relação ao tipo, entre o grupocom PAE, nos anos de19995 e 2000, em DiamantinaREME – Rev. Min. Enf; 9(1):35-40, jan/mar, 2005 37

Caracterização dos fatores...Gráfico 3 - Frequência de Pressão Arterial Elevada (PAE) em relação à idade, na amostra totalno grupo com PAE, nos anos de19995 e 2000, em DiamantinaObservou-se que a PAE apresentou-se crescente com aidade na amostra total. Entre o grupo com PAE ela concentrou-semais nas faixas etárias acima de 30 anos (gráfico 3).Verificou-se, em relação à raça, que na amostra total afreqüência de PAE apresentou-se de maneira decrescente,nos indivíduos de cor negra (1995 = 67,74% ; 2000= 40,91%),nos de cor morena (1995= 51,63% ; 2000= 33,64%), e paraaqueles de cor branca (1995= 36,67% ; 2000= 31,51%). Nogrupo com PAE prevaleceram os indivíduos de cor morena,tanto em 1995 (48,05%), quanto em 2000 (53,62%).A Pressão Arterial Elevada foi mais presente entre osindivíduos etilistas e/ou tabagistas na amostra total. Naquelescom PAE, em 1995 a freqüência foi maior nos indivíduosetilistas e/ou tabagistas, ao contrário de 200, emque a freqüência prevaleceu naqueles não tabagistas e/ounão etilistas (gráfico 4).Gráfico 3 - Frequência de Pressão Arterial Elevada (PAE) em relação ao tabagismo e etilismona amostra total no grupo com PAE, nos anos de19995 e 2000, em Diamantina38 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):35-40, jan/mar, 2005

DISCUSSÃOOs níveis pressóricos encontrados neste trabalho foramelevados o suficiente para merecer atenção.A freqüência observada em 1995 (44,77 %) e em 2000(33,66 %) está de acordo com a variabilidade da hipertensãoarterial relatada nas estimativas brasileiras, entre22,3 % a 43,9 % (14) seguindo-se como critério para classificaçãoda PA o mesmo ponto de corte, adotado pela VIIJoint National Committee (3) e World Health Organization– International Society of Hypertention. (2) ConformeFerreira-Filho (8) , a estimativa da prevalência de HA noBrasil pode ser considerada subestimada em alguns trabalhos,já que o limite pressórico normal seguia critériosda Organização Mundial de Saúde /1978 (PAS > 160 mmHge/ou PAD > 95 mmHg).Relatos da literatura mostram que a HA tem maiorfreqüência quanto maior a idade do examinando, tendendoesta prevalência a decrescer ou estabilizar-se nos gruposetários mais elevados. (7) Nos achados deste trabalhoficou evidenciado que os níveis pressóricos foram crescentescom o avançar da idade.Quanto ao tipo de hipertensão arterial, sabe-se que osníveis diferem para a PAS e PAD em relação ao sexo e àidade: a PAS cresce de forma regular e contínua, tendendoa estabilizar-se nos grupos etários mais elevados, apresentando-semaior para homens nos grupos mais jovens e,inversamente, maior nas mulheres mais velhas. Quanto àPAD, esta também se eleva com a idade, até a 5ª décadapara os homens, e até a 6ª década para as mulheres, declinandodaí por diante. (6,17) Esta discordância da trajetóriadas PAS e PAD produz maior prevalência de HipertensãoSistólica Isolada (HSI) nos mais idosos. (18) No presente estudoobservou-se que no grupo com PAE, as faixas etáriasde maior freqüência eram acima de 30 anos. Nessas faixasetárias,conforme a literatura, as duas pressões (PAS e PAD)podem estar juntas, em ascensão, o que aqui ficou demonstradopela maior presença de PAE Mista (54,98 % e46,38 %) nos dois anos, respectivamente. Devido ao comportamentodistinto entre as Pressões Arteriais Sistólica eDiastólica, em relação ao sexo, na dependência da idade,um estudo correlacionando os diferentes tipos de HA, comestas variáveis, se faz necessário.Em concordância com a literatura (6,18) observou-se napopulação total, que a PAE se fez mais presente entrenegros. No entanto, no grupo com PAE, constataram-seos maiores níveis naqueles de cor morena. A literaturarelata uma associação inversa entre as condiçõessocioeconômicas e os níveis de PA, sendo assim,Spritzer (18) acredita que tal fato deve ser considerado nainvestigação da prevalência de HA, principalmente emnegros, por questões históricas devido à sua localizaçãona escala social. Todavia, neste estudo tais fatores nãoforam abordados.Foram observadas neste trabalho, resultados diferentesnos períodos estudados, enquanto em 1995 a PAE foimais presente nos indivíduos tabagistas e etilistas, em 2000estes apresentaram a menor freqüência. Esses achadospodem ser coerentes com a literatura, que descreve sobreos efeitos bivalentes da ingestão de álcool em relaçãoa HA. (19,20) Entretanto, no presente estudo não foiavaliada a dosagem consumida pelo indivíduo, um dadoimportante para confronto com essa afirmativa.Com relação ao efeito do fumo, constatou-se entreos apenas tabagistas uma alta freqüência de PAE.No entanto, no grupo com PAE a freqüência detabagistas foi menor. Esses resultados estão de acordocom outro trabalho, na qual apesar da alta prevalênciade HA e altos índices de tabagismo encontrados, nãofoi relatada uma associação significativa entre eles. (5)Sabe-se que o fumo possui efeito dominante no aumentodo risco cardiovascular nos hipertensos, (19) eque os fumantes têm maior chance de evoluir para formasmalignas da doença. (6)LIMITAÇÕES DO ESTUDOA condução metodológica deste trabalho foi a mesmanos dois períodos considerados. A opção do uso dafase IV de Korotkoff para determinação da Pressão ArterialDiastólica (PAD) em 2000, foi em razão de uniformizaçãoda técnica, anteriormente usada em 1995,apesar de atualmente ser consenso o uso da V fase. (21)Este fator pode ter contribuído para uma freqüênciaelevada de PAE diastólica, tanto associada à pressãosistólica, quanto isolada.Deve ser ressaltado que, neste estudo, pode ter havidotendenciosidade na seleção da amostra. Apesar docomparecimento espontâneo da população, as atividadesa serem realizadas foram previamente divulgadas na mídia,o que poderia direcionar ao local pessoas interessadasem atendimentos específicos.É importante relatar que, o fato de a coleta de dadoster ocorrido em local público impossibilitou que algunscritérios recomendados para medida correta da PressãoArterial fossem seguidos, segundo IV Diretrizes Brasileirasde Hipertensão Arterial, (14) como: certificar-se se opaciente não estava com bexiga cheia; se tenha realizadoatividade física nos últimos 60-90 minutos; se havia ingeridobebidas alcoólicas ou café e fumado até os 30 minutosantes da aferição. Os demais procedimentos básicosda técnica foram seguidos. Deve-se ressaltar que não foiproposta do estudo diagnosticar hipertensão arterial, masapenas registrar os níveis pressóricos encontrados, umavez que para tal diagnóstico recomenda-se repetir a medidada PA em pelo menos duas ou mais visitas. (3,14)Precisa ser considerado que, devido ao grande númerode examinadores neste trabalho, a classificação entrecor morena e negra pode ter sofrido variações deinterpretação.Conscientes da limitação metodológica, devido ao tipode estudo aplicado, às ameaças à validade interna - comonúmero variado de examinadores, local de coleta; à validadeexterna, como uso de amostra por conveniência -nosso propósito foi traçar o perfil do paciente que foiatendido durante as atividades de extensão das FAFEID,não pretendendo extrapolar tais resultados para a populaçãodo município de Diamantina.CONSIDERAÇÕES FINAISOs dados deste estudo permitem concluir que: houveuma alta freqüência de PAE nas amostras totais avalia-REME – Rev. Min. Enf; 9(1):35-40, jan/mar, 2005 39

Caracterização dos fatores...das nos dois períodos (1995 e 2000), sendo o tipo Mistao mais presente; a maior freqüência de PAE ocorreu entreos homens, foi crescente com a idade, e maior naraça negra. Em relação aos tabagistas e/ou etilistas, em1995 os maiores níveis pressóricos foram detectadosnesses grupos, enquanto em 2000 a PAE foi mais presentenos indivíduos não tabagistas e/ou etilistas. Quanto aoperfil do grupo com PAE observou-se que: eram em suamaioria homens, na faixa etária acima de 30 anos, raçamorena, tabagistas e/ou etilistas em 1995, e em 2000, amaioria era não tabagista e não etilista.A caracterização desta população nos possibilita, naspróximas atividades de prevenção, abordar medidas maisdiretas para essa população, visando à prevenção e/oucontrole dos fatores de risco modificáveis.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. The sixth report of the Joint National Committee on prevention,detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (VI JNC).Arch Intern Med 1997; 98(4080): 73.2. WHO-ISH. Guidelines Subcommittee. 1999 World HealthOrganization- International Society of Hipertension. Guidelines for themanagement of Hypertension. J Hypert 1999;17:151-83.3. The seventh report of the Joint National Committee on prevention,detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The JNC 7report. (VII JOINT). JAMA 2003; 289:2560-75.4. Luna RL. Hipertensão arterial. Rio de Janeiro: Médica e Científica;1990.5. Fuchs FD. Hipertensão arterial sistêmica: epidemiologia e fatores derisco. Arq Bras Cardiol 1994; 63(5) :443-4.6. Lolio CA. Epidemiologia da hipertensão arterial. Revista de SaúdePública, São Paulo, 1990; 24(5): 425-32.7. Lolio CA, Pereira JCR, Lotufo PA, Souza JMP. Hipertensão arterial epossíveis fatores de risco. Rev Saúde Pública 1993; 27(5):357-62.8. Ferreira Filho C, Luna Filho B, Povoa RM, Ferreira C. Hipertensãoarterial como problema de saúde pública. JBM, 1996 nov/dez; 71(5/6):100-1.9. Brown MJ, Haydock S. Pathoaetiology, Epidemiology and Diagnosisof Hypertension. Drugs 2000; 59 (suppl 2):1-12.10. Hermansen K. Diet, blood pressure and hypertension. Br J Nutr2000; 83(suppl.n.1):113-19.11. Toscano-Barbosa E. Expectativas para a abordagem da hipertensãono Brasil, com a mudança do século. Rev Bras Hipert 2000 jan/mar;7(1):7-10.12. Brandão AP, Brandão AA, Magalhães MEC, Pozzan R. Epidemiologiada hipertenão arterial. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2003 jan/fev; 13(1):7-19.13. Lotufo PA, Lolio CA. Epidemiologia da hipertensão arterial no Brasil.In: Lotufo PA, Lolio CA, Souza AGMR, Mansur AJ. (ed.) Cardiologia.São Paulo: Atheneu/ SOCESP, 1996. p. 327-31.14. Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira deCardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia. IV Diretrizes Brasileirasde Hipertensão Arterial. Campos do Jordão, 2002. p.1-40.15. Diagnóstico de Saúde. Diamantina – MG, dez. 2000. Relatório.16. Nader NJ, Halake J. Aparelho circulatório. In: Nader NJ, HalakeJ,Romeiro V. Semiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1980. Cap.8, p. 225-342.17. August P, Oparil S. Hypertension in women. J Clin Endocrinol &Metabol, 1999; 84(6): 1862-6.18. Spritzer N. Epidemiologia da hipertensão arterial sistêmica. Medicina,Ribeirão Preto, abr./set. 1996; 29: 199-213.19. Beilin LJ. Lifestyle and hypertension: an overview. Clin Exp Hyperten1999; 21 (516):749-62.20. Nancharal K, Ashton WD, Wood DA.. Alcohol consumption,metabolic cardiovascular risk factors and hypertension in women. Int JEpidemiol 2000; 29: 57-64.21. Pierin AMG, Alavarse DC, Lima JC, Mion Jr D. A medida indireta dapressão arterial: como evitar erros. Rev Bras Hipertensão, 2000; 7(1):31-8.40 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):35-40, jan/mar, 2005

ESTUDO DA DOR EM PACIENTES PORTADORAS DE CÂNCERGINECOLÓGICO, SUBMETIDAS À QUIMIOTERAPIAANTINEOPLÁSICATHE STUDY OF PAIN IN PATIENTS WITH GYNECOLOGICAL CANCER, WHO UNDERWENTANTINEOPLASIC CHEMOTHERAPYESTUDIO DEL DOLOR EN PACIENTES PORTADORAS DE CÁNCER GINECOLÓGICOSOMETIDAS A QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICAÂngelo Braga Mendonça 1Quenia Cristina Gonçalves, 1Sueli Riul da Silva 2RESUMOTrata-se de um estudo descritivo, exploratório, prospectivo objetivando avaliar sistematicamente a dor que pacientessubmetidas à quimioterapia antineoplásica sentem. Foram acompanhadas 24 pacientes, obtendo-se o parecer positivo doComitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Dentre os resultados encontrados destaca-se que de 17 das 24 pacientesacompanhadas que referiram dor prévia ao tratamento, 14 referiram que a dor melhorou; 13 referiram o aparecimentode outra dor ao longo do tratamento. A associação das informações obtidas a respeito da dor com o "status" daspacientes mostra que, apesar da ocorrência de dor, o estado geral das pacientes manteve-se.Palavras-chave: Neoplasias dos Genitais Femininos; Quimioterapia; Dor; Cuidados de Enfermagem.ABSTRACT:This is a descriptive, exploratory, prospective study, to systematically evaluate the pain felt by patients subjected to antineoplasicchemotherapy. Twenty-four patients were followed, with the approval of the Institution’s Ethics Committee.Results showed that 17 out of the 24 patients monitored who mentioned pain before treatment, 14 said the painimproved; 13 felt another pain during the treatment. Associating the information obtained about pain with the "status" ofthe patients shows that despite the pain, the general state of the patients remained unaltered.Key words: Genital Neoplasms, Female; Chemotherapy; Pain; Nursing Care.RESUMEN:Se trata de um estudio descriptivo, exploratorio y prospectivo con miras a analizar sistematicamente el dolor de pacientessometidas a quimioterapia antineoplásica. Se efectúo un seguimiento en 24 pacientes, con parecer positivo delComité de Ética en Investigación de dicha institución. Los resultados indican que de 17 de las 24 pacientes con seguimiento,17 mencionaron dolor antes del tratamiento, 14 manifestaron que el dolor mejoró; 13 que surgió otro dolor a lo largodel tratamiento. Las informaciones obtenidas sobre el dolor asociadas al estado de las pacientes indican que, a pesar deldolor, se mantuvo el estado general de las pacientes.Palabras clave: Neoplasmas de los Genitales Femeninos; Quimioterapia; Dolor; Atención de Enfermería.1Alunos do Curso de Graduação em Enfermagem da FMTM.2Docente responsável pela Disciplina Enfermagem em Ginecologia e Obstetrícia/DEAH/CGE/FMTM- orientadora.Endereço: R: Donaldo Silvestre Cicci, 665 – Bairro Manoel Mendes – Uberaba-MG - CEP: 38082-166 Fone: 0(34)3313-2054e-mail: enf@prodepe.fmtm.brREME – Rev. Min. Enf; 9(1):41-46, jan/mar, 2005 41

Estudo da dor em...INTRODUÇÃOEste estudo versa sobre a atuação do enfermeiro naavaliação e no controle da dor em pacientes com câncerginecológico submetidas à quimioterapia antineoplásica.Tendo em vista seu difícil controle, a dor se constituinum grande desafio a enfermeiros que trabalham em terapêuticaoncológica.Tem-se que o tratamento quimioterápico é extremamenteagressivo, acarretando grande toxicidade às pacientesque necessitam submeter-se a ele. Dentre os efeitosadvindos da quimioterapia, a dor é um dos sintomasque muito compromete o sucesso e a adesão das pacientesao tratamento, constituindo-se numa grande limitaçãoà terapêutica adotada.Entendemos que a falta de uma avaliação sistematizadada dor pelo enfermeiro, tenha contribuído paraum inadequado alívio, resultando num controle superficiale, às vezes, ineficaz. Atualmente, a meta de meramentereduzir a dor a níveis toleráveis é inaceitável.Com todos os recursos disponíveis em analgesia, jánão se permite a idéia de um controle parcial da dor,deixando que as pacientes experimentem sofrimentodesnecessário.A mensuração da dor, bem como a avaliação de seusaspectos qualitativos, antes e após a aplicação dequimioterápicos, constitui uma forma útil demonitoramento do quadro álgico relativo ao tratamentoantineoplásico.É útil ao enfermeiro uma descrição precisa e detalhadada dor da paciente. Portanto deve-se incentiva-la arelatar o seu desconforto para que se possa terparâmetros para novas condutas e intervenções de enfermagemanalisando, assim, a evolução do quadro álgico.Em todo o mundo mais de quatro milhões de pessoasmorrem anualmente devido ao câncer. Segundo a OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS), estas perfazem 10% detodas as mortes, e nos países ricos correspondem a 20%dos óbitos. Aproximadamente 9 milhões padecem de doroncológica significante e perdem dias, semanas, meses eanos de suas vidas em conseqüência de desconforto, sofrimentoe incapacidades gerados por ela. (1)Estudos isolados revelam que 58% a 80% dos doentesadultos hospitalizados com câncer sofrem de dor. Doresmoderadas a severas estão presentes em 30% a 45% nomomento do diagnóstico, em 30 a 40% nos estágios intermediários,e finalmente em aproximadamente 87% nasfases avançadas. (1)A dor relativa aos tumores ginecológicos ocorre em11% dos casos no ovário e em 56% no colo do útero emtodas as fases de sua evolução. Na fase avançada estimaseque se manifeste em 74% dos casos de neoplasias damama, 75% do ovário e 71% do colo do útero. (2)Através da utilização de roteiros de avaliação serápossível elaborar um plano de cuidados no manejo dador, verificar a eficácia das intervenções de enfermagem,avaliar o impacto na qualidade de vida das pacientes e aincapacidade física ante a dor aguda e crônica.O planejamento da assistência terá como meta principalpromover o máximo de conforto possível,minimizando as intercorrências geradas pelo quadro álgicoe então teremos uma melhora substancial na qualidadede vida dos pacientes.Este estudo objetiva propor uma avaliação sistematizadada dor pelo enfermeiro de modo a permitir umaassistência de enfermagem individualizada, humanizadae integral às pacientes oncológicas, já que este é o profissionalque passa mais tempo junto ao paciente. Percebemosque através de uma análise criteriosa das síndromesdolorosas, é possível estabelecer um diagnósticoetiológico da dor com maior precisão e, com isso, poderemosobter uma maior eficácia nas intervenções de enfermagem.METODOLOGIAPara desenvolvimento do presente trabalho e alcancedos objetivos propostos, realizou-se um estudo descritivoexploratório prospectivo, acompanhando-se pacientesportadoras de câncer ginecológico, submetidas aquimioterapia antineoplásica na enfermaria de ginecologiae obstetrícia do Hospital Escola (E. G. O.-H. E.) daFaculdade de Medicina do Triângulo Mineiro- FMTM, numtotal de 24 mulheres.A fim de avaliar a presença e o tipo da dor que apaciente sente, foi aplicado um roteiro de avaliação dotipo escala numérica e, paralelamente um do tipo escalasimples de descrição, contendo informações a respeitoda dor, a todas as pacientes submetidas ao tratamentoem questão, antes do primeiro ciclo do protocoloquimioterápico proposto, no período de agosto de 2002a fevereiro de 2003. Foram utilizadas duas escalas emparalelo, posto que algumas pacientes poderiam apresentardificuldade em quantificar numericamente sua dor.Os descritores da escala simples de descrição foram posteriormentetraduzidos em números para que se pudessemsomar os dados encontrados.Os instrumentos utilizados foram elaborados com baseno roteiro de MCGILL (1) , consagrado internacionalmentepara utilização em mensuração de dor.Um segundo passo foi a reaplicação do mesmo roteiroàs pacientes, após o terceiro ciclo do tratamento.De posse dessas informações foi possível avaliar apresença e intensidade da dor em pacientes do grupo emestudo e, ainda, associar essa incidência ao uso das drogasque compõem o protocolo quimioterápico utilizadopara cada paciente e ao estado geral da mesma.Para alcance desse último objetivo, os dados obtidospela aplicação do roteiro proposto foram associados adados obtidos de um segundo instrumento, já aplicadorotineiramente ao mesmo grupo, que permite a avaliaçãodo estado geral de pacientes submetidas aquimioterapia antineoplásica, durante o tratamento.Trata-se da escala de KARNOFSKY (1) , de amplo uso emoncologia.Foram envolvidas no grupo de estudo, todas as pacientesque iniciaram o tratamento no período estabelecido,não havendo critérios de exclusão, uma vez quefreqüentemente as mesmas iniciam o tratamento emquestão em condições de responder ao roteiro propostoe, ainda, parte-se do pressuposto que essas pacientessão mulheres adultas em uso de suas capacidades.42 REME – Rev. 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Exceção feita àquela que, livremente se negasse a participardo estudo, já que foi solicitado seu consentimentoesclarecido.As informações obtidas através deste estudo, subsidiarãoa elaboração de planos de cuidados de enfermagemmais eficazes, no que diz respeito à melhora da qualidadede vida das pacientes submetidas a quimioterapiaem ginecologia.O parecer positivo do Comitê de Ética em Pesquisada FMTM para desenvolvimento do presente estudo encontra-seno Anexo I.RESULTADOS E DISCUSSÃOPara que a dor referida pelas pacientes fosse mais bemassociada ao uso de antineoplásicos, foi realizado um levantamentode todas as possíveis causas de dor pósquimioterapia,buscando-se todos os efeitos colateraisque levassem a ocorrência de dor nas pacientes, relacionandoos mesmos às drogas mais envolvidas com suamanifestação.Durante a avaliação de dor nas pacientes, algumas nãoreferiram ter sentido dor na aplicação do terceiro ciclode quimioterapia, entretanto, quando indagadas a respeitoda presença de dor secundária a mucosite, flebite ediarréia, relataram tê-la apresentado, demonstrando assima importância de se avaliarem síndromes dolorosas eefeitos colaterais responsáveis pela sua ocorrência deforma sistematizada, tendo em vista os protocolosquimioterápicos utilizados e as toxicidades ocasionadaspelos mesmos.O perfil das 24 pacientes submetidas à quimioterapiaantineoplásica no período do estudo, mostra que prevaleceua faixa etária de 50-59 anos com sete entrevistadas,seguida da faixa etária de 40-49 anos com cincopacientes.O câncer é uma doença crônico-degenerativa e, comotal, possui uma evolução prolongada e progressiva e queenvolve inúmeros fatores de risco, por isso predominantena idade adulta. (1)Quanto ao grau de escolaridade, verificamos que 16pacientes possuem o 1º grau incompleto. Isso mostra umaeventual dificuldade no entendimento do instrumento decoleta de dados, o qual foi explicado utilizando-setermos adequados à necessidade de cada paciente.Observamos que 70,8% das pacientes residem na cidadede Uberaba-MG. Isso vem confirmar que a cidade possuirecursos necessários ao tratamento oncológico, nãoprecisando, portanto, as pacientes procurar outros centrosde saúde, o que evidencia o fato de esse Município serpólo de atenção médica e referência terciária da região.A respeito do diagnóstico, temos que 14 pacientesapresentaram diagnóstico oncológico de carcinomaductal invasivo de mama. Essa informação coincide comos dados epidemiológicos do câncer que apontam paraa maior incidência do câncer de mama nas regiões Sul eSudeste. (1) Temos, ainda, que esse tipo de câncer, é aneoplasia maligna mais comum nas brasileiras, principalmenteapós os 40 anos de idade, mas inexplicavelmente,observa-se um aumento de sua incidência em mulheresmais jovens. (3)Em contrapartida, o câncer de colo uterino, apresentouuma incidência de quatro pacientes, isso nos mostraa repercussão das medidas preventivas de combate aocâncer que vêm sendo implantadas desde a década de 70.As seis pacientes restantes foram diagnosticadas comoportadoras de carcinoma de ovário, endométrio e molahidatiforme.De posse dos dados, vemos que 50% das pacientesforam submetidas a quimioterapia, radioterapia e cirurgia.Isso vem ao encontro do conceito de que os melhoresresultados na terapêutica do câncer estão no usointegrado dessas diversas modalidades de terapias. (3)A quimioterapia antineoplásica (uma modalidade detratamento sistêmico da doença) têm se tornado umadas mais importantes e promissoras maneiras de combatero câncer. (3)O tratamento adjuvante do câncer de mamafreqüentemente envolve o uso de radioterapia (RT) equimioterapia (QT), sendo que a seqüência ideal dessacombinação não foi estabelecida. O uso concomitantede QT e RT pode ser útil por não atrasar nenhum dosdois tratamentos, já que o retardo do início da QT podeprovocar um mau impacto no controle sistêmico, damesma forma que o retardo da RT pode diminuir a taxade controle local. (4) A radioterapia é um tratamentoabrangente, visto que 70% de tumores malignos terão,no seu curso de evolução, indicação de irradiação. (1)O tratamento cirúrgico é um tratamento radical, queconsiste na retirada do tumor primário, e, quando indicado,retiram-se linfonodos das cadeias de drenagem linfáticapróxima ao órgão do tumor primário. (1) É a principalmodalidade terapêutica para controle locorregionaldo câncer, prevenindo sua disseminação. (3)Quanto ao tipo de protocolo quimioterápico utilizado,temos que 11 pacientes usaram EC (epirrubicina eciclosfosfamida), e que a epirrubicina tem ação vesicantee pode desencadear efeitos hematológicos,gastrintestinais, cardiocirculatórios, cutâneos, entre outros.Por sua vez a ciclosfosfamida não possui açãovesicante, porém pode desenvolver todos os efeitos citadosanteriormente, acrescidos de efeitos colateraisgeniturinários. (5)Ao questionar sobre dor prévia à quimioterapia, obtivemosque 70,8% das pacientes acompanhadas a referiram.Estudos mostram que a dor relacionada ao cânceracomete cerca de 50% dos pacientes em todos os estágiosda doença e cerca de 70% dos doentes com cânceravançado. (6)Ainda temos que 16 das 24 pacientes não sentiamdor ao serem entrevistadas, o que mostra que a dornão interferiu na coleta de dados, pois a dor vistacomo inútil e desumanizante, (7) poderia deixar o doentenum quadro estressante e incapacitado.As regiões mais referidas para dor, foram a região dobaixo ventre e a mamária (oito pacientes apontaram cadauma dessas regiões). Podemos associar esse dado com odiagnóstico oncológico, prevalecendo o câncer de mamacom 58,2% de casos e o câncer de colo uterino com16,7% de casos. Embora o câncer de mama tenha tidomaior incidência que o de colo uterino no grupo em es-REME – Rev. Min. Enf; 9(1):41-46, jan/mar, 2005 43

Estudo da dor em...tudo, a referência à dor teve a mesma incidência. Issoconfirma que a região pelviperineal é intensamente atingidapela dor em casos de câncer ginecológico.Ainda devemos considerar que a referência a mais deum local para dor, pode estar relacionada a neoplasiasem estágio avançado e à ocorrência de metástases. Sendoassim, a dor não se restringe a apenas um local. (6)Das 17 pacientes que referiram dor, a maior parte(52,9%) apresentou dor de intensidade moderada. Esseresultado coincide com aqueles apresentados no estudorealizado por Cleeland (1994) no qual observa-seque 62% dos doentes com câncer metastático referemdor de intensidade igual ou superior a 5, numa escalade 0 a 10. (6)Observamos que entre as 17 pacientes que referiramdor, sete referiram usar analgésicos para alívio da dor,seguidas de cinco que utilizaram o repouso.Durante as entrevistas, muitas pacientes citaram onome comercial do analgésico utilizado (AnadorR,VoltaremR). Observamos que eram analgésicosantiinflamatórios não-hormonais e não opiáceos, que sãode fácil aquisição, vendidos sem prescrição médica e deuso comum pelo consumidor. Isso leva-nos a pensar queos medicamentos poderiam estar sendo utilizados de formainadequada e que provavelmente as pacientes nãodeveriam ter conhecimento de seus efeitos colaterais. (6)Ainda sobre a questão de referência da dor, temosque oito das 17 pacientes relataram que a dor desaparece,após o uso de alguma medida analgésica.Das 17 pacientes, seis referiram que a realização dealgum tipo de esforço físico era causa de piora da dor.Considerando a literatura pesquisada na elaboração dopresente estudo, encontramos coincidência com as informaçõesdos autores que afirmam que a dor mecânica,relacionada aos movimentos, pode ser provocada porfatores patológicos ou metástases justarticulares. Os pacientescom essas dores referirão dores intensas eincapacitantes, bem localizadas e que se manifestam, oupioram com os movimentos. Esta dor comumente é confundidacom a incidental, de aparecimento abrupto. É deimportância mencionar que este tipo de dor respondepouco ou nada aos morfínicos. (7)Das 24 pacientes em estudo, 25% relataram piora dador. Todos os fatores que aliviam ou que agravam a condiçãodolorosa, o uso prévio de medicamentos e de outrasintervenções analgésicas devem ser exaustivamenteavaliados. É importante também verificar a interferênciade fatores psicológicos na expressão da dor. (8)No 3º ciclo de QT, ao serem questionados sobre ador, 14 (82,3%) pacientes relataram que sua dor melhorouapós dois ciclos de quimioterapia. No tratamentoquimioterápico, observa-se que em 20% dos pacienteshá redução completa do quadro álgico, e em 80% podehaver melhora da dor. (8)Com relação à variação na intensidade da dor, 12, das14 pacientes, disseram que a dor relatada no 1º cicloevoluiu para "sem dor" no 3º ciclo de quimioterapia. Duasdestas pacientes referiram melhora da dor para "poucador". Observamos que uma das 17 pacientes relatou quesua dor piorou após concluir dois ciclos de quimioterapia.Essa paciente informou que a dor intensificou-se de "moderada"para "forte e informou ainda que tinha diagnósticode artrose no joelho (SIC), anteriormente àquimioterapia, e que esta se agravou com o tratamento.Verificamos que 13 pacientes relataram o aparecimentode outra dor pós-quimioterapia. Este dado se refere àdor que até então não havia sido percebida ou relatada eque emergiu no acompanhamento às pacientes. De acordocom a literatura consultada para elaboração do presenteestudo, a agressividade do tratamento em questãopode ser responsável pelo aparecimento desse sintoma. (4)Com relação a dor mamária, no baixo ventre, lombare cefaléia, referidas pelas pacientes, não foi encontradana literatura alusão ao fato. A literatura aponta comocausas freqüentes de dor pós-quimioterapia ahepatotoxicidade, constipação e diarréia, quase sempreacompanhadas de dores abdominais intensas, flebite eoutras alterações no trajeto venoso mais tecidoscircunjacentes, ocasionadas pela toxicidadedermatológica. (7)Das 24 pacientes entrevistadas, sete relataram dorno local de punção e trajeto venoso devido a flebite, efeitocolateral este que na maior parte das vezes somava-sea hiperpigmentação, sensibilidade aumentada no membroafetado, alteração nas unhas, descoloração venosa,eritema e edema local, áreas de enduração, apresentandoreações inflamatórias que variaram de moderada asevera neste estudo, estenose e fibrose no local de punçãoe ao longo da veia utilizada para aplicação das drogas.Durante o estudo, em nenhuma das pacientes ocorreuextravasamento de quimioterápicos e dor relacionadaa infusão de quimioterápicos, não havendo queixasdurante o momento de aplicação das drogas. Esse é umdado que reflete a qualidade na prestação do cuidado deenfermagem ao paciente.Flebite local, que é a manifestação do vaso puncionadopara administração de quimioterapia devido ao carátercáustico das drogas utilizadas, esteve presente em quatrodos casos, coincidentemente aqueles casos nos quaisforam administradas as drogas adriamicina e epirrubicina,sabidamente vesicantes. Outros estudos relatam que dorlocal foi referida em 20% dos casos, sendo que 90% dospacientes que a relataram foram aqueles que apresentaramflebite, e apenas um descreveu dor no local de punçãosem contudo apresentar sinais de inflamação. (9)A intensidade da dor referida, variou de pouca dor ador moderada, sendo que algumas pacientes a descreviamcomo dor "ardida", em "ferroada", que se agravava àmovimentação e melhorava com o uso de compressaquente. Reações locais são mais acentuadas quando adroga está gelada, está excessivamente concentrada, aaplicação é rápida, o vaso é fino e frágil e já foi utilizadaoutras vezes. (5)Durante as entrevistas, das quatro pacientes que apresentarammucosite, uma foi avaliada com grau de disfunçãosevera, com acometimento das mucosas oral e esofágica.Esta paciente se encontrava em mau estado geral, comíndice de Karnofsky de 30% (severamente incapaz, estáindicada a hospitalização, porém a morte não é iminente).Apresentou déficit nutricional no período de44 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):41-46, jan/mar, 2005

hospitalização, com ingesta alimentar comprometida emrazão de náuseas, vômitos e dor secundária à estomatitee esofagite sendo indicado o uso de sonda naso-enteral.Dentro do grupo, duas outras pacientes apresentaramgrau moderado de mucosite e uma grau leve. Todasrelataram dor à mastigação, deglutição e dificuldades dese alimentar. Entre outras queixas, estiveram presentes"língua grossa, diminuição de saliva, ressecamento e aftasdoloridas que apareciam dentro e fora da boca". A intensidadeda dor ocasionada pela mucosite variou de poucador à dor moderada.Dentre as 13 pacientes que tiveram dor pósquimioterapia,uma relatou aparecimento de dor nas pernase outra referiu dor no tornozelo, sendo que ambasas pacientes atribuíram o surgimento da dor àquimioterapia utilizada. Contudo, um dos efeitos adversosdo uso de corticóides, freqüentemente aplicados nestaspacientes é a miopatia proximal, especialmente naspernas, e pseudoreumatismo, síndrome álgica que afetamúsculos e articulações, associada a redução rápida oulenta de corticóides, após períodos longos ou curtos detratamento. (10)A miopatia ocorre mais frequentemente com o usode dexametasona, droga de escolha no serviço em questão,betametasona e triamcinolona. (10) Queimação, ardore prurido nas áreas vulvar e perineal ocorreramcom frequência nas pacientes durante a infusão dedexametasona. (4,10)A paciente que referiu dor na região do tornozeloapresentou edema na articulação, relatando seu aparecimento10 dias após a aplicação do 2º ciclo dequimioterapia, de pouca intensidade. Utilizou PEB(cisplatina, etoposide, bleomicina) como protocolo, sendoque a droga cisplatina também pode estar relacionadaao desconforto de articulações. Entre as manifestaçõesneurológicas relacionadas ao uso de cisplatina estão: formigamentoe dormência de extremidades, parestesia especialmentedas mãos e pés, mialgias e perda dos reflexosprofundos e outras. (5)A paciente entrevistada que relatou dor nas pernas,utilizou EC como protocolo, drogas não envolvidas coma ocorrência de mialgia e artralgia, portanto, a dor referidapode estar relacionada ao uso da dexametasona, descritaanteriormente.Entre as 24 entrevistas realizadas, em uma pacientefoi detectada dor abdominal decorrente de diarréia,de forte intensidade. A diarréia e a constipaçãodecorrentes da quimioterapia quase sempre sãoacompanhadas de dores abdominais intensas. Oepitélio intestinal também é formado de células derápida proliferação, portanto vulneráveis a ação dosantineoplásicos. Em razão dessa vulnerabilidade ocorreuma descamação da mucosa, sem reposição adequada,levando à irritação e alterações funcionais queocasionam diarréia e cólicas abdominais. (4)A referida paciente fez uso das drogas mencionadasno protocolo FAC (fluorouracil, adriamicina eciclofosfamida), sendo o fluorouracil um dosquimioterápicos mais relacionados com a ocorrência desteefeito.Para sete das 13 pacientes que referiram dor pósquimioterapia,esta foi referida como moderada.A associação entre dor e estado geral das pacientes,mostra que 18 (75,0%) pacientes estudadas tiveram seuestado geral mantido segundo Índice de Karnofsky. Dessas,dez pacientes fizeram referência ao aparecimento depelo menos um tipo de dor durante o tratamentoquimioterápico. As pacientes que fizeram a referênciaeram portadoras de câncer de mama (8 pacientes), câncerde ovário (uma paciente) e câncer do colo do útero(uma paciente).As oito pacientes portadoras de câncer de mama e apaciente portadora de câncer de ovário que referiramdor após a quimioterapia fizeram uso de antracíclicos(E, A); a paciente portadora de câncer do colo do úterofez uso de cisplatina. Conforme dito anteriormente, estasdrogas são apontadas na literatura como aquelas quepossuem efeitos colaterais intensos, inclusive grande potencialálgico.Contudo, apesar da referência a dor, não houve decréscimosignificativo na qualidade de vida das mesmas.Pode-se inferir que não houve relação entre aparecimentode dor, qualidade de vida e idade das pacientes.Nosso estudo mostra que cinco pacientes (20,8% das24 pacientes acompanhadas no estudo), melhoraram aperformance de seu estado geral, segundo Índice deKarnosky, apesar de quatro delas terem feito referênciaa dor, durante o tratamento quimioterápico, e queesta melhora também não esteve relacionada a idadedas pacientes.Uma das 24 pacientes acompanhadas apresentou piorado estado geral durante o tratamento quimioterápico,tendo feito ainda referência a dores intensas. A pacienteem questão, portadora de câncer de ovário, fez uso doprotocolo PAC (cisplatina, adriamicina, ciclofosfamida),que impõe antracíclicos e cisplatina, drogas apresentadascomo tendo alto potencial tóxico. Coincidentemente estaera uma das pacientes mais jovens (25 anos) acompanhadasno estudo.CONSIDERAÇÕES FINAISA partir do desenvolvimento do presente estudo, tendoem consideração os resultados encontrados e a literaturasobre o assunto, podemos concluir para o grupoacompanhado que a incidência de dor entre as pacientesfoi alta; a intensidade da dor foi moderada, segundo referênciapara a maior parte das pacientes; as causas de piorada dor foram várias, entretanto destacam-se os esforçosfísicos e a movimentação; a quimioterapia melhorousobremaneira a dor oncológica nas pacientes.Houve o aparecimento de outros tipos de dor naspacientes após a aplicação de três ciclos de quimioterapia,sendo a maioria relacionada aos efeitos colaterais dosantineoplásicos. Entre as causas, foram freqüentes flebitee mucosite, e apenas uma paciente relatou dor abdominaldecorrente da diarréia, efeito secundário dosquimioterápicos. A cefaléia algumas vezes apresentada pordeterminadas pacientes pode ter inúmeras causas; entretantonão se deve inferir que esteja diretamente ligada aotratamento. Finalmente pode-se afirmar que para o gru-REME – Rev. Min. Enf; 9(1):41-46, jan/mar, 2005 45

Estudo da dor em...po das pacientes estudadas a quimioterapia provocou aocorrência de dor. A intensidade da dor relativa aquimioterapia utilizada variou de pouca dor a dor forte,com predominância de dor moderada.Apesar da referência ao aparecimento de dor pósquimioterapia,o estado geral das pacientes manteve-seinalterado, e em alguns casos melhorou; uma pacienteapresentou piora significativa de estado geral, tendo feitoreferência a dores intensas pós-quimioterapia.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1- Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional deCâncer. Ações de enfermagem para o controle do câncer:uma proposta de integração ensino-serviço. 2ª ed.Rio de Janeiro: INCA; 2002.2- Andrade Filho ACC, editor. Dor: diagnóstico e tratamento.São Paulo: Roca; 2001.3- Santos ANS, Silva FL, Vila VSC. O significado damastectomia radical modificada: "só quem faz é que sabe".Rev Nursing 2003 jun.; 61 (6): 145-51.4- Faria SL. Quimioterapia concomitante à radioterapiano tratamento adjuvante do câncer da mama localizado.Rev Bras Cancerol 2001; 47 (2): 153-8.5- Bonassa EMA. Enfermagem em terapêuticaoncológica. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2000.6- Teixeira MJ, Pimenta CAM, Koizumi MS. Dor nodoente com câncer: características e controle. [Citadoem: 07/05/03]. Disponível em:http:// www.inca.gov.br/rbc/n_43/v01/artigo2.html.7- Bond MR. Dor: natureza, análise e tratamento. 2ªed. Rio de Janeiro: Colina; s.d.8- Teixeira MJ. Dor oncológica: tendências atuais notratamento. In: Teixeira MJ. Conceitos atuais no tratamentoda dor crônica. Bal Harbour: Programa Científicode Líderes de Opinião; 2000.9- Riul da Silva S, Aguillar OM. Assistência de enfermagemem quimioterapia antineoplásica. Rio de Janeiro:EPU; 2001.10- Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional deCâncer. Cuidados paliativos oncológicos – controle desintomas. Rev Bras Cancerol 2002; 48 (2): 191-211.46 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):41-46, jan/mar, 2005

SIGNIFICADO DO GRUPO DE AUTO-AJUDA NAREABILITAÇÃO DA MULHER MASTECTOMIZADATHE MEANING OF SELF-HELP GROUPS IN THE REHABILITATION OFMASTECTOMIZED WOMENSIGNIFICADO DEL GRUPO DE AUTOAYUDAEN LA REHABILITACIÓN DE LA MUJER MASTECTOMIZADAAna Fátima Carvalho Fernandes 1Pacífica Pinheiro Cavalcanti 2Isabela Melo Bonfim 2Elizabeth Mesquita Melo 3RESUMOObjetiva-se identificar a importância das atividades grupais na reabilitação de mulheres mastectomizadas. Foram entrevistadas10 mulheres mastectomizadas integrantes do grupo GEPAM (Grupo de Ensino, Pesquisa, Auto-ajuda e Assistênciaà Mulher Mastectomizada) nos meses de dezembro de 2001 a fevereiro de 2002. Os dados foram analisados de acordocom a análise de conteúdo e agrupados em categorias. O significado do grupo de auto-ajuda foi dividido nas seguintestemáticas: apoio emocional; espaço educativo e espaço interativo. Esses aspectos levam a compreender que as mulheresmastectomizadas consideram o grupo como um espaço de real significado para suas vidas.Palavras-chave: Mastectomia/Reabilitação; Mastectomia/Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Grupos de Auto-ajuda;Comportamento de Ajuda.ABSTRACTThis study was to identify the importance of group activities in the rehabilitation of mastectomized women. We interviewed10 women of the GEPAM group (Group supportive of mastectomized women) from December of 2001 to February of2002. The data were according to content analysis and grouped into categories. The significance of the self-help groupwas divided in the themes: emotional support; educational space and interactive space. These help to understand thatthe mastectomized women consider the group a space of real meaning in their lives.Key Words: Mastectomy/Rehabilitation; Mastectomy/Nursing; Nursing Care; Self-Help Groups; Helping Behavior.RESUMENNuestro objetivo fue identificar la importancia de las actividades grupales para la rehabilitación de mujeres mastectomizadas.Entrevistamos diez mujeres integrantes del grupo GEPAM (Grupo de enseñanza, investigación, autoayuda y asistencia ala mujer mastectomizada) entre diciembre de 2001 y febrero de 2002. Los datos se analizaron según el análisis decontenido y se agruparon en categorías. El significado del grupo de autoayuda se dividió en las siguientes temáticas: apoyoemocional; espacio educativo y espacio interactivo. Estos aspectos nos indican que las mujeres mastectomizadas consideranal grupo como un espacio de verdadero significado para sus vidas.Palabras clave: Mastectomía/Rehabilitación; Mastectomía/Enfermería; Atención de Enfermería; Grupos de Autoayuda;Conducta de Ayuda1Doutora e Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará2Mestrandas do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal do Ceará.3Doutoranda do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal do Ceará.Endereço para correspondência: Rua Rodrigues Júnior, no. 921, apto 301 Bairro Centro CEP 60060-000 Fortaleza- CearáREME – Rev. Min. Enf; 9(1):47-51, jan/mar, 2005 47

Significado do grupo de...INTRODUÇÃOSegundo estimavas do INCA para 2003, seriamregistrados 41.610 casos novos de câncer de mama, que é aprincipal causa de morte entre as mulheres, com previsãode acontecerem 9.335 óbitos somente no ano passado. NoCeará, as estimativas para o mesmo ano compreendiam 1.040casos novos, sendo 530 somente na capital. Desses, estimava-seque ocorreriam 250 óbitos, sendo 130 em Fortaleza. (1)Nos últimos anos, o câncer de mama vem acometendomulheres com idade inferior a 40 anos, o que vempreocupando os especialistas, favorecendo aimplementação de campanhas de conscientização da comunidadepara a detecção precoce do tumor. (1)Há duas décadas, o câncer de mama era consideradouma doença de pessoas ricas, com maior incidência emcidades desenvolvidas. As mudanças no estilo de vida,relacionadas à exposição das mulheres a poluentes,ingestão de produtos enlatados que contêm substânciascancerígenas, alimentação rica em frituras, carnes e gorduras,bem como atividades sedentárias, vêm contribuindopara o aumento da incidência da doença.O câncer de mama é o mais freqüente e um dos maistemidos entre as mulheres, representando uma ameaça àimagem corporal, além de ocasionar repercussõespsicossociais. (2) Em nossa cultura, as glândulas mamáriastêm um significado especial, estando associada à belezafeminina e à maternidade, constituindo um atributo bastantevalorizado. Dessa forma, a mulher com diagnósticode câncer de mama costuma atravessar períodos difíceisem sua vida, principalmente com relação à auto-imagem. (3,4)O câncer de mama vem acometendo grande parte dapopulação feminina, ocasionando sérias mutilações físicasque, por sua vez, acarretam traumas emocionais esociais. A mulher mastectomizada, devido ao fato de tersesubmetido a uma cirurgia mutiladora, sente-se abaladafísica, psicológica e sexualmente.A retirada da mama é um processo cirúrgico agressivo,o qual geralmente acarreta conseqüênciastraumatizantes nas experiências de vida da mulher acometidapelo câncer de mama, conseqüências essas que seestendem ao seu ambiente familiar e social. (5)A doença expõe as mulheres a uma série de dificuldadesque envolvem mudanças físicas, por exemplo a limitaçãodos movimentos do membro superior correspondenteà mama afetada, chegando a impossibilitar a mulherde realizar atividades domésticas e profissionais, asquais eram anteriormente desenvolvidas.O câncer é uma das doenças que mais induzem sentimentosnegativos em qualquer um de seus estágios, tais comoo choque emocional causado pelo diagnóstico; o medo dacirurgia; a incerteza do prognóstico e de uma recorrênciadeste câncer; os efeitos da radioterapia e da quimioterapia;o medo da dor e o pavor de encarar a morte. (6)No enfrentamento da situação de ser umamastectomizada, a mulher se depara com uma série de problemasque podem ter origem financeira, de auto-estima, deauto-afirmação e até de carência de informação sobre essadoença que transformou profundamente a sua vida.As mulheres após a mastectomia, na maioria das vezes,necessitam de tratamentos quimioterápicos ouradioterápicos que demandam investimento, tanto emtermos de tempo quanto financeiro. Estes tratamentoslevam as mulheres a comparecerem às instituições váriasvezes ao mês, na busca de exames, tratamento, remédiosou, até mesmo, de uma palavra de conforto e esperança.Na tentativa de auxiliar as mulheres mastectomizadasna resolução dos problemas decorrentes do câncer e damastectomia, têm sido criados os grupos de auto-ajuda,os quais podem ser definidos como grupos homogêneosque visam congregar pessoas que passam pelo mesmo sofrimento.Esses grupos buscam ajudar as pessoas a resolveremproblemas relacionados a traumas decorrentes doacometimento de doenças agudas, e, em especial, crônicas. (7)Nos grupos de auto-ajuda, o compartilhamento deexperiências comuns proporciona aos seus integrantes umaenorme energia, que pode ser carreada para as exigênciasda vida, para a ressocialização e para a recuperação. (8) Essesgrupos são considerados componentes importantesno processo de reabilitação da mulher mastectomizada,assim como na aceitação do câncer e da condição de mulherque foi submetida a uma mastectomia. Proporcionamo compartilhar de experiências de vida relacionadas à enfermidadee à busca coletiva de soluções para os seusproblemas.Atualmente, já são comprovados efeitospsicossociais positivos decorrentes da participação dospacientes com câncer nesses grupos, incluindo melhorano estado de espírito e ajustamento. (9)Diante dessa problemática, propõe-se pesquisar osmotivos que levam a mulher mastectomizada a procurarum grupo de auto-ajuda, bem como identificar a importânciadeste grupo para a sua reabilitação.DESCRIÇÃO DA METODOLOGIAA pesquisa é de caráter descritivo, que tem como enfoqueessencial conhecer traços, características e problemas deum indivíduo, grupo ou comunidade e visa aumentar a experiênciado pesquisador em torno do assunto. (10) A presenteproposta se relaciona à importância de grupos de autoajudana reabilitação de mastectomizadas, tendo em vistatoda a problemática decorrente da cirurgia, que repercutenos diversos aspectos da vida da mulher.O estudo foi desenvolvido com mulheres que freqüentamo GEPAM (Grupo de Auto-ajuda, Ensino, Pesquisa e Assistênciaà Mulher Mastectomizada), o qual funciona no Departamentode Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.O grupo foi criado em 1998 com o intuito de oferecerassistência à mulher mastectomizada e proporcionarum espaço tranqüilo e agradável a essa mulher, de talforma que ela se sinta à vontade para expressar suasvivências, seus sentimentos e suas dúvidas referentes aaspectos sobre os quais nem sempre tem oportunidadede falar. Da mesma forma, o grupo visa promover a realizaçãode trabalhos científicos que possam contribuir paraa melhoria da qualidade de vida dessas mulheres.Participam do GEPAM cerca de vinte mulheresmastectomizadas unilateralmente, algumas passando pelaexperiência de reconstrução mamária, na faixa etária de36 a 70 anos. O estado civil varia de casadas, solteiras,viúvas e/ou união consensual. A ocupação varia entrededicação ao lar, confecção, vendas e aposentadas.48 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):47-51, jan/mar, 2005

As reuniões acontecem às sextas-feiras pela manhã, sendodesenvolvidas atividades e exercícios corporais no início doencontro, para descontração e relaxamento; oficinas terapêuticas;oficinas educativas, que abordam temas de interessedas mulheres, voltados às experiências vivenciadas porelas; levantamento de dados para pesquisas; organização decursos profissionalizantes e atividades de lazer.Atualmente as mulheres são acompanhadas por duasenfermeiras docentes, duas terapeutas ocupacionais, umapsicóloga, uma estudante de terapia ocupacional, duasestudantes de enfermagem e uma estudante de direito.Para inclusão dos sujeitos na pesquisa, estabeleceramseos seguintes critérios:• mulheres que apresentassem disponibilidade eaceitação para participar voluntariamente doestudo, concedendo autorização prévia verbal e porescrito para a efetivação da entrevista;• mulheres que estivessem participando do grupo há,pelo menos, três meses e que nele mantivessemuma freqüência regular.A escolha das mulheres não dependeu de idade, crença,procedência, nível socioeconômico ou educacional.O estudo contou com a participação de 10 mulheresintegrantes do grupo GEPAM, por enquadrarem-se noscritérios de inclusão, as quais receberam nomes fictíciosde personagens femininas da mitologia grega, a fim depreservar o anonimato.Após as exigências regimentares de trâmites no Comitêde Ética em Pesquisa do Hospital Universitário, e o consentimentolivre e esclarecido das participantes (Resolução196/96 do Conselho Nacional de Saúde), iniciou-se àcoleta de dados, que foi realizada semanalmente nos mesesde dezembro de 2001 a fevereiro de 2002.Utilizou-se um roteiro de entrevista semi-estruturado,organizado a partir de uma ordem prestabelecida peloentrevistador, contendo questões abertas, as quais ofereciamcerta liberdade para adaptações conforme a necessidade.Esse tipo de instrumento oferece ao entrevistadoa possibilidade de discorrer sobre o tema proposto,sem respostas prefixadas. (11) Os depoimentos foram anotados,conforme permissão concedida pelas mulheres,tendo em vista a importância de obter-se uma descriçãodetalhada das informações fornecidas.Após a leitura dos depoimentos das mulheres, os dadosforam organizados em categorias de acordo com a similaridadedas idéias, conforme o método de análise de conteúdo,que define categorização como uma operação que classificaelementos constitutivos de um conjunto, por diferenciaçãoe por reagrupamento, considerando suas características particularese conforme critérios previamente definidos. (12)Os discursos foram organizados a partir do significadoe categorizados nas seguintes temáticas: Apoio emocional;Espaço Educativo e Espaço Interativo.RESULTADOS E DISCUSSÃOA leitura dos depoimentos das mulheres em relaçãoao significado do grupo de auto-ajuda e às experiênciasvivenciadas possibilitou a identificação de unidades significativase o agrupamento nas categorias a seguir.Apoio emocionalSabe-se que a mastectomia, cirurgia decorrente deuma neoplasia maligna, constitui um processo cirúrgicoagressivo que pode causar desajuste psicológico na mulheroperada. Nos primeiros anos que se seguem àmastectomia, a depressão é, via de regra, uma reaçãocomum, podendo atingir até a metade das mulheres quese submetem a essa cirurgia. (13)A necessidade do apoio emocional foi apontada comoum dos motivos para a busca de vivência no grupo:Eu gosto, eu acho bom. É ruim ter um caso desse eviver isolada. Às vezes a gente está cheia de problemasem casa, chegando aqui passa tudo. Na semana quea gente não vem, fica tudo ruim. Estava muito sensível,qualquer coisa eu estava chorando, me aborrecendofacilmente. Pensei até em me suicidar. (Medusa)Tratamento psicológico. (Artemis)Necessidade de apoio psicológico. (Atena)Tratamento psicológico, para desopilar, para ter lazer.(Céris)Muito importante, pois se enriquece emocionalmente.(Andrômeda)A busca de apoio psicológico, em grupos de autoajuda,pelas mulheres mastectomizadas é evidenciada pelatentativa em superar o estigma causado pelo câncer epela intervenção cirúrgica, conforme observamos nosdepoimentos apresentados.As percepções nas mudanças sobre perdas causadaspor uma doença, devido a uma cirurgia ou a uma situaçãode crise, ocorrem ciclicamente. A percepção da incapacidadefísica altera o estado psicológico, que afeta asatividades sociais. (14)A utilização de grupos, objetivando o oferecimentode apoio psicossocial a mulheres com câncer, desenvolve-secom o intuito de informar às pacientes sobre diagnósticosterminais e tratar de assuntos como qualidadede vida, além de considerar as necessidades psicossociaisdas mesmas durante o planejamento da assistência. (9) .O grupo GEPAM utiliza um espaço amplo, com condiçõesadequadas para a realização das atividades com asmulheres. São realizados exercícios corporais para a promoçãode relaxamento físico e mental, e reabilitação domembro superior afetado pela mastectomia.Além dos exercícios físicos, a equipe multiprofissionalintegrante do GEPAM oferece atividades que favoreçamuma melhoria da saúde mental com a finalidade de diminuir,ao máximo e de forma significante, as crises de depressãoe de angústia, quando existentes.A fim de se obterem resultados satisfatórios em gruposde auto-ajuda, é importante atentar-se para a utilizaçãode uma linguagem única e familiar. A receptividade, oestímulo e o apoio dos organizadores contribuem para ocrescimento pessoal dos integrantes do grupo. O grupo éum espaço no qual o participante deve ser valorizado comouma pessoa humana, e suas potencialidades devem ser ressaltadase energizadas para a superação das limitações. (15)A psicoterapia tem por objetivo ensinar essas mulheresa se cuidarem da maneira que elas acreditem que irão securar, facilitando assim as intervenções médicas tradicionais. (16)REME – Rev. Min. Enf; 9(1):47-51, jan/mar, 2005 49

Significado do grupo de...As mulheres foram questionadas quanto ao significadoe importância do grupo, conforme ilustram os depoimentos:É muito bom, fico torcendo que chegue sexta-feira.Esse ambiente de conversar, de dialogar, é muito bom.(Pandora)As palestras, o relaxamento e a troca de experiências.(Helena)... Uma das coisas mais importantes no grupo foi ocurso de bijuterias, foi uma distração, um aprendizado,uma fonte de renda. (Afrodite)Muito importante todos os cursos oferecidos. (Psique)Percebe-se a valorização que as mulheres atribuemao grupo como espaço de amizades, de desenvolvimentode atividades, de técnicas de relaxamento e oferecimentode cursos profissionalizantes.Vale ressaltar que o mecanismo básico de um grupode auto-ajuda baseia-se no fenômeno da sugestão, queprocura abafar o trauma individual, focalizando a situaçãodesestruturadora da maioria das integrantes. (7)Espaço EducativoAs mulheres quando submetidas à retirada da mamasentem necessidade de se manterem informadas sobretudo que diz respeito à sua saúde. As mulheres que tratamcom sucesso o câncer de mama buscam informações,de modo particular sobre seu problema, comportamentoesse que parece estar relacionado com a resistênciaà doença física. (13)Tem-se percebido, nas experiências desenvolvidascom as mulheres do GEPAM, que essas valorizam de formarelevante os momentos dedicados aos esclarecimentosdas suas dúvidas. Os profissionais, sempre que possível,realizam cursos, seminários e palestras que objetivamdeixar essas mulheres bem informadas e instruídas a respeitode sua condição. A importância do grupo comoapoio educativo foi assim destacada:As informações. Sou muito curiosa, quanto mais eusei, mais quero saber sobre essa doença. (Afrodite)...Sinto-me muito bem informada e feliz. (Hera)Uma coisa maravilhosa... As informações sobre saúde.(Céris)São muito importantes as informações que a genteprecisa colher. (Andrômeda)Após uma cirurgia para retirada da mama, a mulherpassa a enfrentar situações difíceis. Tanto no pós-operatóriomediato, como no pós-operatório tardio, a mulhermastectomizada vivencia momentos de desequilíbrio,decorrentes da cirurgia. As repercussões físicas e psicológicasse apresentam de forma significativa, dificultandoo autocuidado da mulher e/ou ocasionando umdesequilíbrio emocional que pode contribuir para a piorados sintomas fisiológicos. (17)Dessa forma, as orientações a respeito da doença edos tratamentos estabelecidos contribuem de forma significativana readaptação física e social da mulher, deixando-asmais tranqüilas quanto à possibilidade de realizaçãode determinadas atividades. Sob essa ótica os gruposde auto-ajuda funcionam como suporte educativo, umavez que possibilitam a troca de experiências comuns e oesclarecimento de dúvidas dos participantes.Considerando que a falta ou deficiência de esclarecimentosfavorece o surgimento de complicações no cotidianodas mulheres mastectomizadas, podendo deixá-lasperturbadas e desmotivadas para a vida, os profissionaisdo GEPAM mostram-se disponíveis e capacitados paraajudar as mulheres a se sentirem capazes e responsáveispara contribuir com sucesso no tratamento e, conseqüentemente,viver de forma mais saudável.Espaço InterativoA convivência entre as mulheres que vivenciaram situaçãocom o câncer de mama parece ser um ponto chavena reabilitação das mastectomizadas, além de diminuiro estigma e o isolamento social associados à doença. (16)Rotineiramente, nas reuniões do GEPAM, são reservadosmomentos em que as mulheres interagem, particularmente,com elas mesmas. Nessas ocasiões elas percebemque não são as únicas a ter câncer. A partir dessapercepção, descobrem que podem se ajudar mutuamente,uma vez que uma mais experiente pode esclarecerdúvidas da outra, aconselhá-la e até mesmo apoiá-la, dependendoda ocasião.As mulheres entrevistadas revelam que a partilha deexperiências com pessoas que sofrem dos mesmos problemasé uma forma de se incluir no grupo, de seremapoiadas e, a partir daí, conseguirem externar seus sentimentos,como demonstram as falas:...É uma troca de experiências, eu era muito fechada,eu mudei muito. (Artêmis)Muito importante... A gente partilha, é uma forma deapoio, tem necessidade de ouvir a outra. (Atena)Troca de experiências, sinto-me muito bem. É ondeeu me identifico. Eu não me frustro, eu falo, eu meabro. (Pandora)·É muito bom conversar com as outras, a amizadecom as meninas. (Helena)A interação entre mulheres que passaram ou estão passandopelas mesmas experiências é de grande importânciapara que elas encontrem suas próprias soluções, visto queesse contato é percebido como um elemento facilitadorda aceitação de sua condição de ser mastectomizada e dacompreensão dos problemas existentes. (18)O compartilhamento de sentimentos e reações, a partirde um relacionamento que favoreça a discussão e aexploração das idéias dos participantes constitui formaspoderosas de terapia para o câncer de mama. O fortalecimentodo relacionamento com outras pessoas implica umaresposta favorável do sistema imunológico, tanto mais fortee eficaz, quanto possa ser reforçada pelos demais sistemasdo organismo. (13) As mulheres reforçam a importânciado grupo como um espaço de interação e amizade:É uma hora de lazer, de amizade. (Afrodite)...Uma coisa maravilhosa. Eu me sinto bem aqui, eusinto uma auto-ajuda mesmo. Eu relaxo bem. (Céris)É muito importantesinto-me bem, a amizade.(Medusa)... Aqui a pessoa se distrai, não fica pensando besteira.(Hera)50 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):47-51, jan/mar, 2005

O GEPAM foi referido pelas mulheres como sendo umespaço de entretenimento e lazer. Muitas enfatizam que otempo que passam no grupo é um dos poucos momentosde suas vidas em que se sentem bem e se divertem. Valeressaltar que a grande maioria não dispõe de condiçõessocioeconômicas que favoreçam qualquer tipo de lazer.Pode-se perceber, inclusive, que essas mulheres utilizamtermos bastante eloqüentes, do tipo "coisa maravilhosa","é muito importante", para traduzir seus sentimentosrelacionados ao fato de pertencerem ao grupo.São, portanto, esses aspectos que nos levam a compreenderque elas consideram o grupo como um espaço dereal significado para suas vidas.CONSIDERAÇÕES FINAISPodemos perceber que as mulheres que se submeterama uma cirurgia de retirada da mama encontram-sedebilitadas tanto física quanto psicologicamente. Quandodetectamos o significado do grupo de auto ajuda para areabilitação de mulheres mastectomizadas, levantamos asnecessidades enfrentadas por essas mulheres que nos levama traçar uma melhor assistência de enfermagem.A própria circunstância de ser acometida por um câncerjá constitui um fator que suscetibiliza a pessoa avivenciar episódios de depressão, medo e de outras dificuldades,que podem prejudicar as suas relações intrínsecase extrínsecas. Quando uma certa problemática vemafetar também a auto-imagem de alguém compromete,em particular, a sua auto-estima, tornando esse indivíduoespecialmente sensível e necessitado de um sistema deapoio que o ajude a transpor as dificuldades diretas ecorrelacionadas ao fato. É neste ponto que reside a grandeimportância do papel do grupo de auto-ajuda, facilitandoe criando situações que ajudem seus participantesa exteriorizar, mutuamente, suas dificuldades de modo atranspor com melhor desempenho os vários obstáculossurgidos em decorrência da mastectomia.As mulheres, em geral, buscam auxílio em grupos deauto-ajuda, na tentativa de superar os traumas causadospela mastectomia. Os grupos funcionam como centrosde apoio psicológico, apoio terapêutico, bem como, espaçointerativo e educativo, uma vez que proporcionamatividades em que elas podem aliviar as tensões, trocarexperiências com outras mulheres que se submeteramaos mesmos tratamentos, manterem-se informadas eesclarecidas sobre fatos relacionados ao câncer e a outrosassuntos que sejam do interesse delas.A enfermagem exerce fundamental importância nostrabalhos realizados nesses grupos, pois é papel do enfermeiroensinar o autocuidado; valorizar o indivíduocomo um ser único, com seus medos e suas dúvidas, visandopromover um crescimento individual, a partir daaceitação do indivíduo como ser único e singular, dandolheestímulo e apoio. Cabe também à enfermagem elucidaras dúvidas que surgem em decorrência do tratamentooncológico, podendo deixar o paciente menos apreensivoe mais crente no seu processo de cura.Consideramos que atingimos os objetivos do estudoquando evidenciamos a importância dada pela mulher aosgrupos de auto ajuda; e reforçamos a atuação do enfermeironeste tipo de atividade, para enfrentar dificuldadesde uma maneira geral apresentadas pela mulher. O papelexpressivo da enfermeira consiste em cuidar das pessoasde forma integral, total, reconhecendo os principais fatorespsicológicos, sociais, espirituais e ambientais queafetam o bem-estar da paciente, e estando apta a ajudar,instrumentalizando essas pessoas para poderem viver deforma mais saudável.A assistência à mulher mastectomizada não deve focalizarapenas a doença e a reabilitação física; deve abrangerum contexto amplo, que envolva os aspectos culturais,educacionais, econômicos e sociais de cada uma dasmulheres envolvidas no trabalho do grupo. (18)É importante que o enfermeiro saiba identificar todas asnecessidades que uma paciente mastectomizada apresenta,para então estabelecer cuidados mais efetivos no programade assistência, respeitando a integralidade e a individualidadedo ser humano em questão, facilitando, dessa forma, umacompleta reabilitação, tanto física quanto psicologicamentee promovendo melhor qualidade de vida e de saúde.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Brasil. Ministério da Saúde. Estimativa de incidência e mortalidadepor câncer no Brasil. Rio de Janeiro; 2002.2. Fernandes AFC. O Cotidiano da mulher com câncer de mama. Fortaleza:Fundação Cearense de Pesquisa e Cultura; 1997.3. Henriques MERM, Santos IBC, Silva FMC. Fatores de risco para câncerde mama em mulheres mastectomizadas. Nursing Rev Téc Enf 2001maio; 36(4): 24-9.4. Bittencourt JFV, Cadete MMM. Deus é a presença incondicional àmulher com possibilidade de vir a ser mastectomizada. REME Rev MinEnf, Belo Horizonte, 2000 jan./dez.; 6 (1/2): 73-6.5. Silva RM, Mamede MV. Conviver com a mastectomia. Fortaleza :Universidade Federal do Ceará; 1998.6. Deitos TFH, Gaspary JFP. Efeitos biopsicossociais e psiconeurológicosdo câncer sobre pacientes e familiares. Rev Bras de Cancerol, Rio deJaneiro, 1997 out/nov/dez.; 43(2):117-26.7. Barros CASM. Grupos de auto-ajuda. In: Zimerman DE, Osório LC.Como trabalhamos com grupos. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 1997.p. 107-17.8. Zukerfield R. Act bulímico, cuerpo y tercera tópica. Buenos Aires:Ricardo Vergara; 1992.9. Gomes FA, Panobianco MS, Ferreira CB, Kebbe LM, Meirelles MCCC.Utilização de grupos na reabilitação de mulheres com câncer de mama.Rev Enf UERJ, Rio de Janeiro, 2003; 11(3): 292-5.10. Triviños ANS. Introdução à pesquisa em ciências sociais. São Paulo:Atlas; 1993.11.Ludke M, André MED. Métodos de coleta de dados: observação,entrevista e análise documental. In: Ludke M, André MED. A Pesquisaem educação: abordagens qualitativas. São Paulo: EPU; 1986. p. 25 - 44.12.Rodrigues MSP, Leopardi MT. O Método de análise de conteúdo:uma versão para enfermeiros. Fortaleza: Fundação Cearense de Pesquisae Cultura;1999.13.Ayers LK. Câncer de mama: a resposta está em você. São Paulo:Paulus; 1997.14.White NE, Richter JM, Fry C. Coping, social suport, and adaptationto chronic illness. West J Nurs Res.1992; 14 (2): 211-24.15.Mamede MV. Reabilitação de mastectomizadas: um novo enfoqueassistencial. [livre docência] Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem /USP;1991.16.Rodrigues DP, Melo EM, Silva RM, Mamede MV. O suporte socialpara atender as necessidades de mulheres mastectomizadas. Rev BrasCancerol, Rio de Janeiro, 1998; 44 (3): 231-38.17.Melo EM. Processo adaptativo da família frente a mastectomia [dissertação].Fortaleza: Departamento de Enfermagem/UFC; 2001.18.Feather BL, Wainstock JM. Perceptions of post mastectomy patients:the relationships between social suport and network providers. CancerNurs 1989; 12(5): 293-300.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):47-51, jan/mar, 2005 51

O Abandono da Consulta de Enfermagem…O ABANDONO DA CONSULTA DE ENFERMAGEM PORMÃES ADOLESCENTES EM UM CENTRO DE SAÚDE DEBELO HORIZONTE-MG.LACK OF COMPLIANCE TO NURSING CARE BY ADOLESCENT MOTHERS IN A HEALTHCENTER IN BELO HORIZONTE, STATE OF MINAS GERAISABANDONO DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA POR MADRES ADOLESCENTES EN UNCENTRO DE SALUD DE BELO HORIZONTE-MG.Kenia Ribeiro Gabriel 1Cíntia Alves Araújo 2Anézia Moreira Faria Madeira 3RESUMOTrata-se de um estudo exploratório, retrospectivo, realizado no Centro de Saúde São Paulo, Belo Horizonte/MG, queteve como objetivo identificar os motivos que levaram as mães adolescentes a abandonar a consulta de enfermagemdirecionada ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD) de seu filho. Participaram do estudo 13adolescentes. Os dados foram coletados por meio de questionário contendo perguntas abertas e fechadas. Ausência deproblemas de saúde na criança (15,38%); dificuldade de remarcação de consultas (23,8%); transferência do controle doCD para o pediatra (15,38%); não remarcação dos retornos (53,84%) e falta de estímulo às mães por parte dos profissionaispara dar continuidade ao acompanhamento do CD (23,08%) foram os principais motivos do abandono da consultade enfermagem pelas mães adolescentes.PALAVRAS-CHAVE: Recém-Nascido/Crescimento & Desenvolvimento; Cuidados de Enfermagem; Adolescente; Gravidezna Adolescência; Atenção Integral de Saúde.ABSTRACTThis is a retrospective, exploratory study at the São Paulo Health Center in Belo Horizonte, State of Minas Gerais, withthe objective of identifying the reasons for the lack of compliance by adolescent mothers to nursing follow up of theirchildren’s growth and development. Thirteen adolescents participated in the study. An open-ended questionnaire wasused to collect the data. The results showed that 15.38% of the mothers dropped the growth and development nursingfollow-up because their children did not have any other health problem; 15.38% because they were referred to doctors;23.8% because they had difficulties in making appointments; 53.84% because they did not make the follow up appointments;23.08% because they did not feel motivated enough by the health professionals.KEY WORDS: Infant, Newborn/Growth & Development; Nursing care; Adolescent; Pregnancy in Adolescence;Comprehensive Health Care.RESUMENSe trata de un estudio retrospectivo realizado en el Centro de Salud São Paulo, Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais,con el objetivo de identificar los motivos que llevaron a las madres adolescentes a abandonar la consulta de enfermeríacon miras a efectuar el seguimiento de crecimiento y desarrollo (CD) de sus hijos. Participaron de este estudio 13adolescentes. Los datos se recopilaron por medio de cuestionarios con preguntas abiertas y cerradas. Los principalesmotivos de las madres adolescentes para abandonar la consulta de enfermería fueron: ausencia de problemas de salud enlos niños (15.38%), inconveniencias para volver a marcar consultas (23.8%), transferencias de control de CD al pediatra(15.38%), regresos obligatorios a las consultas que no se vuelven a marcar (53.84%) y madres poco estimuladas por losprofesionales para dar continuidad al seguimiento del CD (23.08%)Palabras clave: recién nacido/crecimiento y desarrollo; atención de enfermería; adolescente; embarazo en la adolescencia;atención integral de salud.1Aluna do curso de graduação em enfermagem da EEUFMG, Bolsista do CENEX.2Aluna do curso de graduação em enfermagem da EEUFMG, Bolsista do PAD.3Enfermeira. Doutora. Profª Adjunta da EEUFMG.Endereço para correspondência: Rua Munhoz, 125 - B. Jaraguá - CEP: 31255-610. Belo Horizonte/MG.E-mail: aneziamfm@enf.ufmg.br52 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):52-58, jan/mar, 2005

INTRODUÇÃOA consulta de enfermagem é uma atividade implícitanas funções do enfermeiro que, usando de sua autonomiaprofissional, assume a responsabilidade quanto àsações e intervenções de enfermagem a serem determinadasem face dos problemas detectados, com a finalidadede prestar os cuidados que se fizerem necessários;ministrar orientações indicadas no momento; encaminharpara outros profissionais quando a competência deresolução do problema fugir do seu âmbito de ação. (1)A consulta de enfermagem à criança é uma dasatividades realizadas pelo enfermeiro dentro do sistemade saúde, com a finalidade de produzir serviços destinadosa alcançar os objetivos do Programa de AtençãoIntegral à Saúde da Criança-PAISC. Esse programa foiinstituído pelo Ministério da Saúde, em 1984, com o propósitode desenvolver um acompanhamento sistemáticodo crescimento e desenvolvimento, bem como resolver,a partir das unidades básicas de saúde, a maioriados agravos à saúde da criança menor de cinco anos deidade. (2)O acompanhamento e a avaliação contínua do crescimentoe desenvolvimento da criança evidenciam, precocemente,os transtornos que afetam a sua saúde e,fundamentalmente, sua nutrição, sua capacidade mentale social. Permitem, ainda, a visão global da criança, inseridano contexto em que ela vive, individualizada na sua situaçãopregressa e evolutiva, possibilitando o atendimentohumanizado na medida em que se conhecem melhoras suas relações no ambiente familiar. (3)Com a implantação e implementação das ações doPAISC, através da consulta de enfermagem nos serviçosbásicos de saúde, reacende-se uma nova esperança paraa criança em termos da melhoria da assistência prestada,e, para o enfermeiro, um melhor posicionamento profissional.As ações governamentais do PAISC voltadas para aprevenção de doenças e promoção à saúde da criançacontribuíram para o aumento crescente do contingentedas crianças que vêm sobrevivendo em nosso paístendo como indicador desse processo a queda na taxade mortalidade infantil de 70,9 óbitos por 1000 nascidosvivos em 1984, para 28,6 óbitos por 1000 nascidosvivos em 2001 (4)Em 1997 implantou-se a consulta de enfermagem emum Centro de Saúde de Belo Horizonte/MG, como formade acompanhar o crescimento e desenvolvimento dosfilhos de mães adolescentes. Esta atividade passou a fazerparte de um Projeto de Extensão da Escola de Enfermagemda UFMG, intitulado “Assistência sistematizada à adolescentee seu filho no Centro de Saúde São Paulo”, oqual integra docentes e alunos/bolsistas da graduação.Inicialmente, com o decorrer do projeto, fomos percebendoque aumentava a cada dia o número de mãesadolescentes freqüentes à consulta de enfermagem, sendonecessário ampliarmos o número de consultas diárias.Mas, para nossa surpresa, observávamos que algumasadolescentes, consideradas assíduas, não vinham mais àsconsultas. Preocupadas com essa situação, sentimos necessidadede desenvolver um estudo que indicasse osmotivos que as levaram a abandonar a consulta de enfermagem.Apesar de todo empenho dispensado pelas enfermeirase alunas bolsistas na sensibilização das adolescentespara a continuidade do acompanhamento do crescimentoe desenvolvimento do filho através da consultade enfermagem, elas estavam se afastando desta atividade.Começamos então a questionar: O que levaria asmães adolescentes a abandonar a consulta de enfermagemdirecionada para o acompanhamento do crescimentoe desenvolvimento de seus filhos? Os motivos do abandonoestariam relacionados à forma como são atendidasna consulta? Os seus filhos, atingindo determinada idade,não precisariam mais do acompanhamento do crescimentoe desenvolvimento? Deixariam a consulta pornão acreditarem nesta atividade? Ou ainda por questõessocioeconômicas e culturais?Esses questionamentos nos impulsionaram à realizaçãodo presente estudo, que tem por objetivo identificaros motivos que levaram as mães adolescentes a abandonara consulta de enfermagem direcionada ao acompanhamentodo crescimento e desenvolvimento de seufilho, na faixa etária de 0 a 5 anos.Acreditamos que este estudo poderá indicar formasde melhorar a assistência prestada às mães adolescentese seus filhos no Centro de Saúde, assim como contribuirpara a produção científica na enfermagem e na saúde,uma vez que, ao fazermos o levantamento bibliográficonas várias fontes de informação do conhecimento, constatamosa carência de assuntos relacionados com atemática abordada.METODOLOGIATrata-se de um estudo exploratório, retrospectivo,realizado no Centro de Saúde São Paulo, unidade da Prefeiturade Belo Horizonte-MG.Os sujeitos que participaram do estudo foram as adolescentesatendidas pelo projeto, que abandonaram aconsulta de enfermagem para o acompanhamento do crescimentoe desenvolvimento de seus filhos. Foi consideradamãe adolescente, aquela que tinha até 20 anos de idadena data de nascimento de seu filho. Caracterizou-seabandono como a ausência a três consultas de enfermagem,consecutivas.A coleta de dados, inicialmente, foi feita por meio dolevantamento de todos os prontuários das criançasagendadas no período de fevereiro a dezembro de 2002,em busca de mães adolescentes que abandonaram a consultade enfermagem. Foram identificados 17 abandonos.Desse total, 13 participaram do estudo, já que 4 mãesnão residiam mais na área de abrangência do centro desaúde.Após o levantamento do número total de abandonos,foram realizadas entrevistas semi-estruturadas comas mães adolescentes em seus domicílios, utilizando-separa isto um questionário contendo questões fechadasvisando a coleta de dados pessoais e residenciais, alémda seguinte questão aberta: “O que levou você a abandonaro acompanhamento do crescimento e desenvolvimentode seu filho(a)?” (ANEXO).REME – Rev. Min. 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O Abandono da Consulta de Enfermagem…Antes de responder ao questionário, todas as mãesadolescentes assinaram o Termo de Consentimento Livree Esclarecido, que informava sobre os objetivos dapesquisa, a preservação do anonimato e a importância daparticipação delas na pesquisa, obedecendo assim, à Resoluçãonº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, (5) quetrata de pesquisas envolvendo seres humanos. Os dadosforam analisados à luz da literatura e de acordo com aexperiência das autoras com o objeto de estudo.RESULTADOS E DISCUSSÃODe posse dos prontuários das crianças, identificamosum total de 56 mães adolescentes que freqüentaram aconsulta de enfermagem direcionada ao crescimento edesenvolvimento do filho, em 2002. Dessas, 17 mãesabandonaram a consulta e 13 participaram do estudo.A análise dos dados foi dividida em dois momentos:inicialmente, caracterizamos a população estudada e,posteriormente, levantamos os motivos que levaram aoabandono da consulta de enfermagem, de acordo comos relatos das mães adolescentes.Das 13 mães adolescentes que participaram do estudo,38,46% tinham de 17 a 19 anos e 61,54% de 20 a 22anos, como é mostrado no Gráfico 1.A adolescência é definida, cronologicamente, pela OMS,como a faixa etária compreendida entre 10 e 20 anos. Noestudo, a idade de 22 anos, apesar de não se caracterizarcomo adolescência, foi considerada porque as adolescentesque abandonaram a consulta de enfermagem iniciarama puericultura do filho com 20 anos. Observa-se umpercentual maior de mães adolescentes acima de 19 anos,que abandonaram a consulta de enfermagem.Em relação ao estado civil das adolescentes, o gráfico2 evidencia que 69,23% são solteiras; 30,77% amasiadase nenhuma é casada.Podemos inferir, pelos achados da pesquisa, que apresença do companheiro como co-participante nos cuidadosdos filhos, é fator facilitador para que a mãe continuefreqüentando a consulta de enfermagem. Na nossaprática é comum a vinda do casal ao “controle” dacriança.Além disso, por sabermos que grande parte delasvive com seus familiares, consideramos também haveralguma influência nos cuidados assumidos pelas adolescentescom o filho, por exemplo, o acompanhamentodo seu crescimento e desenvolvimento.Conforme Machado et al. (6) , em estudo realizado acercadas percepções da família sobre a forma como a adolescentecuida do filho, muitas condutas assumidas pelasadolescentes, contrárias ao que é recomendado peloserviço de saúde, são decorrentes da dependência financeiraà família para sobreviverem, ficando muitas vezesindecisas sobre qual conduta tomar.Apresentamos no gráfico 3 o abandono da consultade enfermagem conforme o grau de escolaridade das mãesadolescentes. Como podemos observar, 46,15% possuemo 1o grau incompleto; 15,38% apenas o 1o grau; 23,08%o 2º grau incompleto e 15,39% o 2o grau completo.Gráfico 1- Mães adolescentes que abandonaram a consulta de enfermagem,segundo faixa etária.CSSP- Belo Horizonte/MG-2002.54 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):52-58, jan/mar, 2005

Gráfico 2 - Mães adolescentes que abandonaram a consulta de enfermagem,segundo estado civil. CSSP-Belo Horizonte/MG-2002.Sabemos que o fator educação é ponto positivo paraassimilação e aplicação das orientações recebidasdurante a consulta de enfermagem. Quanto maior ograu de escolaridade, mais possibilidade a adolescenteterá de cuidar melhor do filho. O cuidar bem implica,inclusive, dar continuidade ao acompanhamento docrescimento e desenvolvimento até a alta da criança.O grau de escolaridade das mães é um fator influenciadordo estado de saúde da criança. Segundo Almeida et al. (7) ,em um estudo avaliando a influência do grau de escolaridadedos pais sobre o estado nutricional dos filhos, houveassociação entre a subnutrição das crianças e a baixa escolaridadedos pais, que interfere na escolha dos alimentosno que diz respeito à sua qualidade e adequação.Gráfico 3 - Mães adolescentes que abandonaram a consulta de enfermagem,segundo escolaridade. CSSP-Belo Horizonte/MG-2002.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):52-58, jan/mar, 2005 55

O Abandono da Consulta de Enfermagem…Gráfico 4 - Mães adolescentes que abandonaram a consulta de enfermagem,segundo ocupação. CSSP-Belo Horizonte/MG-2002.A análise do gráfico 4 nos mostra que 53,85% dasadolescentes que abandonaram a consulta de enfermagemnão exercem nenhuma atividade fora do lar, e 46,15%trabalham fora.Pressupomos que a mãe adolescente tendo mais tempopara se dedicar ao filho, naturalmente, preocupa semais com a saúde dele e dá continuidade ao acompanhamentodo seu crescimento e desenvolvimento. No entanto,os achados do estudo retratam o contrário, jáque as mães que mais abandonaram a consulta, foram asque exercem atividades no lar.A nosso ver, a cotidianidade dos cuidados maternos,atrelada à ausência de intercorrências de saúde, faz comque as mães adolescentes percebam o filho como “saudável”,culminando assim no abandono do acompanhamentodo crescimento e desenvolvimento.Conforme observamos no gráfico 5, o fato de a mãeadolescente residir em bairro ou favela não influenciousignificativamente no abandono da consulta de enfermagem,pois 53,85% moram em bairro e 46,15% em favela,havendo assim uma aproximação relativa nesta variável.Vale ressaltar que as moradias, em sua grande maioria,estão localizadas próximo ao Centro de Saúde, o quenão justifica o abandono da consulta de enfermagem.No tocante às condições da moradia, 98% das adolescentespossuem saneamento básico adequado, ou seja,água tratada, rede de esgoto e lixo coletado; 85% moramem casa própria; variando de 2 a 7 cômodos; 100%das casas são de alvenaria.Ao questionarmos as adolescentes sobre os motivosque as levaram a abandonar a consulta de enfermagem,alegaram: a ausência de problemas de saúde na criança(15,38%); transferência do acompanhamento do crescimentoe desenvolvimento para o pediatra (15,38%); transferênciada responsabilidade em levar o filho à consultade enfermagem para os familiares (7,69%); dificuldadede remarcação de consultas (23,08%) falta de estímuloàs mães por parte dos profissionais para dar continuidadeao acompanhamento do crescimento e desenvolvimentode seu filho (23,08%); e a não remarcação dosretornos (53,84%).Evidencia-se a não remarcação dos retornos como omotivo principal que levou as adolescentes a abandonara consulta. Na sistematização da consulta de enfermagem,o retorno faz parte das condutas do enfermeiro;cabe, portanto, garantir o retorno da adolescente, paraque ela dê continuidade ao acompanhamento do crescimentoe desenvolvimento do filho.CONSIDERAÇÕES FINAISEntre os fatores que levaram as mães adolescentes aabandonar a consulta de enfermagem, apresentados pelapesquisa, verificamos que em muitos deles é possível aintervenção do profissional enfermeiro.As deficiências de informações por parte das mãesadolescentes, tanto sobre a necessidade de dar continuidadeao acompanhamento do crescimento e desenvolvimentodo filho, quanto sobre a importância desseprograma na prevenção de doenças e na promoção dasaúde, são exemplos de falhas ocorridas na consulta deenfermagem, que contribuíram para o abandono da mãeà consulta da criança.A pediatria trata de pessoas essencialmente dependentesde fatores familiares e ambientais, de modo que56 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):52-58, jan/mar, 2005

é necessária uma intensa ação educativa com a família ea comunidade, a fim de garantir que orientações sejamdadas para facilitar o suprimento das necessidades dacriança, necessidades biológicas e psicossociais específicas,que são inerentes ao processo de crescimento edesenvolvimento humano, predominantemente nos primeirosanos de vida. (8)Diante do desafio de se trabalhar com a consulta deenfermagem direcionada para o acompanhamento docrescimento e desenvolvimento da criança, ao lidarmoscom as mães adolescentes, devemos utilizar uma linguagemsimples e acessível e dispormos de mais tempo paraorientá-las, facilitando o entendimento das informaçõesrepassadas. Além disso, é importante procurarmos conhecerseus recursos socioeconômicos e suas particularidadesculturais, para transformarmos nossas orientaçõesem medidas acessíveis à realidade de cada uma.Dentro do contexto da pesquisa, as visitas domiciliaressurgem como proposta para os profissionais de saúde,como forma de resgatar essas mães adolescentes queabandonaram a consulta de enfermagem, na tentativa deque dêem continuidade ao acompanhamento do crescimentoe desenvolvimento dos seus filhos.Faz-se necessária, também, a sensibilização dos demaisprofissionais que atuam no Centro de Saúde, nosentido de divulgarem melhor o projeto de assistência àmãe adolescente e ao seu filho, a fim de estimulá-la acontinuar freqüentando a consulta de enfermagem.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1- Campedelli MC, Friedlanter MR. Cuidados com recém-nascidos epuérperas executados por enfermeira durante a consulta de enfermagem.Rev Gaúcha Enf, Porto Alegre, 1988 dez.; 9(2): 82-92- Brasil. Ministério da Saúde. Programa de Assistência Integral à Saúdeda Criança. Ações básicas. Brasília: Centro de Documentação do Ministérioda Saúde; 1984 . Textos Básicos, 7.3- Brasil. Ministério da Saúde. Crescimento e desenvolvimento. Brasília;1994. [ Citado em 10-10-2004]. Disponível em: .4- Brasil. Ministério da Saúde. Atenção integrada às doenças prevalentesna infância (AIDPI). Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003.5-Brasil. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normasregulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Resolução196/96. Inf Epidemiol SUS, Brasília, 1996 abr./jun.; (6):12-41.6- Machado FN. Percepções da família sobre a forma como a adolescentecuida do filho. Rev Esc Enf USP, São Paulo, 2003; 37(1):11-8.7- Almeida CAN. Determinação da influência da escolaridade dos paisno estado nutricional de crianças. Rev Pediatr Mod, São Paulo, 1999;35(9):707-12.8- Dupas G. Considerações sobre o estado de saúde da criança. RevEsc Enf USP, São Paulo, 1993; 27(3):362-71.Gráfico 5- Mães adolescentes que abandonaram a consulta de enfermagem, segundo a localizaçãoda moradia. CSSP-Belo Horizonte/MG-2002.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):52-58, jan/mar, 2005 57

O Abandono da Consulta de Enfermagem…ANEXOFORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOSNº do prontuário___________________1 - Nome da adolescente: ____________________________________________________________________.2 - Nome(s) do(s) filho(s): ____________________________________________________________________.3 - Idade da adolescente: ___________anos.4 - Estado civil: ( ) casada ( ) amasiada ( ) solteira5 - Escolaridade: ( ) analfabeta ( ) 1º Grau Incompleto. Estudou até______série.( ) 1º Grau Completo ( ) 2º Grau Incompleto. Estudou até ______série.( ) 2º Grau Completo6 - Ocupação: ______________________________________________________________________________.7 - Com quem mora:( ) pai da criança ( ) próprios pais ( ) amigos( ) outros parentes. Especifique: _________________________________________.8 - Endereço atual: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.9 - Local onde mora: ( ) casa ( ) barraco ( ) outros. Especifique; ________________.10 - Local onde mora é: ( ) adquirido ( ) cedido ( ) alugado. Valor do aluguel _____________.11 - Nº de cômodos: _______ 12- Nº de moradores: ________13 - Localização da moradia: ( ) bairro ( ) favela14 - Saneamento:a) Água: ( ) água própria tratada (Copasa) ( ) água cedida( ) outros. Especifique_______________________________.b) Esgoto: ( ) esgoto canalizado ( ) fossa séptica ( ) fossa rudimentar( ) outros. Especifique_______________________________.15- O que levou você a abandonar a consulta de enfermagem para acompanhamento do crescimento e desenvolvimentode seu filho(a) (“controle”)?____58 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):52-58, jan/mar, 2005

DIVERSIDADE DE PRÁTICAS E SABERES: O CASO DOAGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE NO PROGRAMA DESAÚDE DA FAMÍLIA DE NOVA CONTAGEM/ MINAS GERAIS 1DIVERSITY OF PRACTICES AND KNOWLEDGE: THE CASE OF THECOMMUNITY HEALTH AGENT IN THE FAMILY HEALTH PROGRAM IN NOVA CONTAGEM,STATE OF MINAS GERAIS, BRAZILDIVERSIDAD DE PRÁCTICAS Y SABERES: EL CASO DEL AGENTE COMUNITARIO DESALUD EN EL PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMILIA DE NOVA CONTAGEM/MINAS GERAISMarília Rezende da Silveira 2Roseni Rosângela de Sena 3RESUMOEste artigo discute a inserção do Agente Comunitário de Saúde na Equipe de Saúde da Família, em Contagem/MG, naperspectiva da promoção à saúde. Caracteriza-se como um estudo qualitativo, descritivo - analítico. Os instrumentos dacoleta de dados consistiram na observação de campo e na entrevista individual. Os resultados apontam o ACS com perfilcompatível para realização de tarefas de promoção da saúde e mobilização comunitária. Ficou explícito que seu trabalhotem resultado na cooperação de distintos profissionais com perspectivas de complementaridade e interdependência dasações, contemplando as dimensões técnica e ética no reconhecimento e consideração do trabalho do outro.PALAVRAS-CHAVES: Promoção da Saúde, Saúde da Família, Auxiliares de Saúde Comunitária, Equipe de Saúde Comunitária.ABSTRACTThis article discusses the insertion of Community Health Agents in the Family Health Teams in Contagem, State of MinasGerais, from the point of view of health promotion. It is a qualitative, descriptive-analytical study. The data collectingtools were field observation and individual interviews. The results indicate that the community agent has a profile compatiblewith the tasks of health promotion and community mobilization. It became clear that the work of the health agent iseffective when there is cooperation between different professionals complementing each other with interdependence,recognizing the technical and ethical dimension in recognizing and appreciating the work of others.KEY WORDS: health promotion, family health, community health agent ; community health team.RESUMENEl presente artículo enfoca la inserción del agente comunitario de salud en el equipo de salud de la familia, en Contagem/MG, desde la perspectiva de promoción de la salud.Se trata de un estudio cualitativo, descriptivo – analítico, cuya recopilación de datos se llevó a cabo con las siguientesherramientas: observación de campo y entrevista individual. Los resultados señalan que el perfil del ACS es compatiblecon la tarea que realiza de promover la salud y movilizar a la comunidad. Ha quedado explícito que su tarea da resultadospositivos en la cooperación de distintos profesionales que buscan acciones complementarias e interdependientes, contemplandolas dimensiones técnica y ética en lo referente a reconocimiento y consideración del trabajo del otro.Palabras clave: promoción de la salud, salud de familia, auxiliares de salud comunitaria, equipo de salud comunitaria.1Este artigo foi extraído da dissertação de mestrado intitulada: “A Inserção do Agente comunitário de Saúde no Programa de Saúde da Família: desafios e oportunidades,defendida em 23/02/2001 na Escola de Enfermagem da UFMG .2Mestre em Enfermagem. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Aplicada da Escola de Enfermagem da UFMG.3Professor Doutor da Escola de Enfermagem da UFMG.Orientadora da DissertaçãoEndereço para correspondência: Av. Alfredo Balena, 190 - Centro – Belo Horizonte - MG CEP 30130-100Email: marilia@polopsf.ufmg.brREME – Rev. Min. Enf; 9(1):59-64, jan/mar, 2005 59

DIVERSIDADE DE PRÁTICAS E SABERES…INTRODUÇÃOA implantação do Programa Saúde da Família (PSF),considerada como a principal estratégia para areorientação da assistência à saúde a partir da atençãobásica no âmbito do SUS, vem trazendo grandes avançosno processo de municipalização da saúde e contribuindopara a mudança do modelo assistencial vigente. Esta estratégiabusca alavancar um novo modelo de atenção àsaúde oferecendo uma melhor cobertura assistencialdirigida à família e à comunidade, incluindo ações de promoçãoà saúde, prevenção de agravos e tratamento dasdoenças. Sabe-se, entretanto, que este cenário apresentadiscussões recheadas de controvérsias e incertezas,uma vez que a assistência à saúde tem sido marcada,secularmente, por carências e limitações. Nesse artigo,destacamos a inegável cooperação de distintos trabalhadoresque atuam no setor saúde e, entre eles, citamos oAgente Comunitário de Saúde (ACS), objeto deste estudo.Na proposta do PSF ele se apresenta com possibilidadee potencial para estabelecer um vínculo da equipede saúde da família com o usuário e contribuir na inscriçãoda intersetorialidade, compreendida como um campode saber e prática na produção de serviços de saúde.Está preconizado pela portaria do Ministério da Saúdeque o ACS, no exercício de suas funções, deverá saberler e escrever; residir na área de abrangência há pelomenos dois anos; dispor de 8 horas/dia para o trabalho;conhecer a população da área de abrangência da equipe;ter espírito de liderança, solidariedade e ser responsávelpor 400 a 750 habitantes (1-2) .Sua atuação pressupõeaproximação efetiva com a população adscrita à unidade,conhecimento dos problemas sociais da comunidade,capacidade de comunicação, de aceitação e poder deinfluência para gerar críticas e assim contribuir para aqualidade de vida da população, a partir da visão holísticaintegralizadora sobre o ser humano. O PSF define umconjunto de competências para o ACS, expressas tantopelo elenco de ações propostas quanto pela variedadede tarefas a ele atribuídas. Este desempenho requer atitudese habilidades específicas e atitudinais no processode monitoramento à família no domicílio, uma vez queele pontualmente está na linha de frente para receber asqueixas da população e às vezes responder a elas. Nessecontexto, se insere esta pesquisa que teve como objetode trabalho analisar a atuação do ACS na equipe de saúdeda família no município de Contagem/MG.DESENHO DO ESTUDOPara captar e compreender a inserção do ACS comotrabalhador de saúde no PSF, relacionando-o com a estratégiapreconizada de reorientação da atenção básicano âmbito do SUS, optou-se por um estudo descritivoanalítico,de abordagem qualitativa. Essa opção ofereceu,entre outras possibilidades, uma flexibilidade analítica,favorecendo a etapa de decodificação do significadodas informações, sem quantificação das mesmas,respeitando a experiência natural do pesquisado como fenômeno em estudo. (3) O referencial filosófico emetodológico deste estudo seguiu os princípios do MaterialismoHistórico Dialético (MHD) por compreenderser essa uma corrente filosófica que permite captar,compreender e explicar os fenômenos observadosna realidade, a qual se encontra em um contínuo movimento.(4) A perspectiva de se trabalhar sob a égide dessaconcepção permitiu uma melhor visibilidade desseobjeto de pesquisa em suas dimensões diversas e nosprocessos dinâmicos de transformação. Para atingir arealidade na qual se expressa o fenômeno desse estudo,foi captada a singularidade da prática do ACS, evidenciandosuas particularidades no contexto da práticados demais membros da equipe. A captação do singulare do particular possibilitou a aproximação da totalidadede suas práticas no modelo de atenção do PSF,contribuindo para a formulação da antítese e de umanova tese.AMBIENTE DO ESTUDOEste estudo foi desenvolvido na Regional Noroestedo município de Contagem localizado na Região Metropolitanade Belo Horizonte denominada Nova Contagemno ano de 2000. Esta Regional contava na época doestudo, com 15 equipes do PSF compostas,cada uma,por: 1 médico generalista, 1 enfermeiro, 1 auxiliar deenfermagem, 4 a 6 agentes comunitários de saúdetotalizando, aproximadamente, 120 trabalhadores desaúde.Cada equipe atendia, cerca de, 617 famílias, e emmédia 154 famílias por microárea, sob a responsabilidadede um agente comunitário.SUJEITOS DA PESQUISAO grupo de entrevistados foi constituído por 10 ACS,4 enfermeiros, 2 médicos e 4 auxiliares de enfermagemque atuam nas 15 equipes do PSF. Os critérios para adefinição dos sujeitos consideraram:• unidade básica com equipe completa do PSF há maisde um ano;• ACS inserido no processo de trabalho há mais deum ano e exercendo suas atividades junto à populaçãoadscrita na sua área de abrangência;• ACS ter passado pelo treinamento introdutório oferecidopela SMSA e PCFEP-SF.Constatando-se que todas as quinze equipes do PSFde Nova Contagem se enquadraram nos critérios estabelecidos,foi necessário um sorteio, seguido da elaboraçãode uma lista por ordem numérica, para o início dacoleta de dados.Para assegurar maior confiabilidade ao instrumento,foi aplicado um pré-teste, em um dos componentes daprimeira equipe do PSF sorteada, cujos dados não foramintegralizados no estudo, porém, permitiram validar aquestão norteadora. As entrevistas, totalizando 20, aconteceramrespeitando a ordem do sorteio, sendo consideradassuficientes, para elucidar, momentaneamente, ofenômeno em estudo.As entrevistas foram encerradasquando nenhuma informação nova estava sendo acrescentadaao estudo.A coleta de dados considerou os aspectos éticos legaisde pesquisa, envolvendo seres humanos e orientousepela Resolução n. º 196/96 do Conselho Nacional deSaúde. A cada sujeito informante foi entregue uma carta60 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):59-64, jan/mar, 2005

de apresentação da pesquisadora, informando-o sobreo objetivo da pesquisa, a que se destinava a utilizaçãodos dados e compromisso de sigilo quanto às informaçõescedidas. A concordância dos sujeitos informantesem participar do processo de investigação incluiu a autorizaçãopara a gravação, na íntegra, dos depoimentose divulgação dos dados.A CONSTRUÇÃO DOS DADOS EMPÍRICOSComo forma de captar a realidade empírica, duas etapasforam consideradas: a observação direta do trabalhodas equipes e a entrevista individual, com um roteirosemi-estruturado. Uma vez gravado, o conteúdo das entrevistasfoi, em seguida, transcrito e procedeu-se àcodificação com a perspectiva de se garantir o anonimatodos entrevistados. As entrevistas foram numeradasde 1a 20, indicando a ordem em que foram realizadas.Na análise das informações obtidas através da entrevistaindividual, e após várias leituras, utilizou-se o procedimentoanalítico de Análise do Discurso, com o propósitode apreender os temas e as figuras de significaçãocontidas no discurso e, em seguida, categorizá-los porsimilaridade (5-6) .RESULTADOS E DISCUSSÃOA segmentação e interpretação dos textos narrativospossibilitaram a construção de duas categorias empíricas:Organização das práticas sanitárias que se articuloucom as subcategorias denominadas ModeloAssistencial e Vigilância à Saúde (VS) e o Processode trabalho do ACS na equipe do PSF com assubcategorias: O trabalho do ACS; O ACS e afamília;O ACS e a equipe.ORGANIZAÇÃO DAS PRÁTICASSANITÁRIASPode-se dizer que a passagem do modelo tradicional,tecnicista, biologicista, individual, para um inovador, mediantea adscrição da clientela a uma equipemultiprofissional, se apresentou como um movimento dinâmicoe contínuo requerendo dos trabalhadores e dapopulação convivência com as contradições, com os limitese possibilidades das atuais políticas emanadas pelosórgãos governamentais que se constroem e se reproduzemem um processo caracterizado por avanços e retrocessos.As possibilidades, aqui relacionadas, dizem respeitoà concordância e ao apoio institucional, representadopelo então Secretário Municipal de Saúde, com aderênciaao propósito de inversão do modelo assistencialvigente. Os limites são muitos, porém, destacam-se a necessidadede um maior suprimento de insumos, a disponibilidadede recursos humanos em qualidade e quantidadee um sistema eficaz de referência e contra-referência.MODELO ASSISTENCIALModelos assistenciais são formas de organizaçãotecnológica concebida como modalidade de organizaçãodo trabalho e como um saber. São estruturados para oenfrentamento de problemas no processo de prestaçãodo serviço de saúde. (7) Hoje se convive, de forma contraditóriaou complementar, com modelos assistenciaisdiversos, como o modelo médico assistencial privativistaque enfatiza a assistência médico-hospitalar e serviçosde apoio diagnóstico e terapêutico. Essa prática, consolidadahá anos, permeia o senso comum da população, aformação dos profissionais de saúde, configurando-secomo um modelo hegemônico consolidado e direcionadopelo enfoque biologicista e por ações curativas.Paralelamente, coexiste um modelo assistencial sanitaristaorientado por ações de natureza epidemiológicae sanitária pelo controle de vetores, imunização, educaçãoe saúde, saneamento e atividades advindas dos programasespeciais de saúde pública, emanadas pelo MS.Como modelo alternativo e estruturante, observa-se ummovimento a favor da VS, enfatizando a importância deum marco explicativo do processo saúde/doença que integree articule ações intersetoriais com intervençõesespecíficas na promoção da saúde, prevenção de agravos,recuperação e reabilitação em dupla dimensão: individuale coletiva. (8) No cenário deste estudo, a estratégiado PSF destaca-se como uma proposta de mudançada lógica da concepção tradicional do processo saúde/doença fundamentado na causa e efeito, de forteconotação da atenção médica, para o da produção socialda saúde estabelecendo novas formas de gestão com odesenvolvimento de atividades inovadoras aproximandoa população da produção/oferta e consumo das ações eserviços de saúde. (9)Evidencia-se nos discursos dos entrevistados que hojese trabalha com responsabilização da equipe do PSF pelaárea de abrangência, definida a priori. Tal fato remetepara um deslocamento da figura do médico, considerado,secularmente, como eixo central da assistência à saúde,conforme se observa nos seguintes depoimentos“... quer dizer, o ACS ajuda também nessadescentralização da figura do médico, muitas vezesa população procura o ACS para estar passando oseu caso. Não é só direto médico direto consulta.Ele também ajuda nessa... nessa descentralizaçãomesmo da figura médica que é comum no outromodelo (ENF. 3.27)”...”a nossa equipe hoje trabalhacom um número de famílias já definidas. O médico, o enfermeiro ,tem que gostar do trabalho doPSF que é bem diferente de qualquer trabalho quefaria o médico em um posto de saúde de sósimplesmente atender um paciente que está doentee pronto. Você aqui é outra coisa.Você tem quesaber que vai visitar famílias carentes ,que muitasvezes a casa está supre-suja e você tem de apoiarno ACS para modificar o estilo de vida dessafamília(Méd.1.40)”.Esses discursos permitem revelar que as ações desaúde estão sendo compartilhadas com outros membrosda equipe e que não se limitam ao atendimento oferecidona UBS, indo além dessa função primeira. As queixasdos indivíduos são vistas dentro e fora da UBS, e o grandedesafio tem consistido em localizar a demanda individualno contexto social.O ACS, reconhecido como espeque no PSF, encontra-sena linha de frente desse processo realizando a buscaREME – Rev. Min. Enf; 9(1):59-64, jan/mar, 2005 61

DIVERSIDADE DE PRÁTICAS E SABERES…ativa de pessoas com acometimentos e/ou enfermidades,monitorando a população nas suas queixas adversase fazendo triagem dos casos clínicos e epidemiológicospara a equipe. Porém, a organização do trabalho, paraatender a demanda espontânea, é uma característica quecontinua presente e hegemônica no atual modelo, emcontraste com o crescente processo de mudança daspráticas sanitárias. Relata-nos um entrevistado:“... uma grande parte da demanda que aparece éencaminhada pelo ACS, paciente que passou mal eque está precisando da atenção médica. Mas ademanda espontânea, com certeza, é bem maior...”(MED. 2.43).Foi evidenciado que, no atual modeloassistencial, a doença assume a centralidade daorganização dos recursos disponíveis no setor saúde ese subordina à tecnificação do ato médico.VIGILÂNCIA À SAÚDEA vigilância à saúde transcende o marco comum emque vigoram as práticas de saúde. Nela os meios detrabalho são a comunicação social, o planejamento e aprogramação local situacional e as tecnologias médicosanitárias.(10) No cenário desta pesquisa, observou-seque as ações do ACS estão direcionadas para prevençãoda doença, conforme explicita este entrevistado:“... O ACS está indo às casas, fazendo seu trabalho,orientando sobre como amamentar uma criança, comocuidar de um umbigo, né? E... a higiene, a alimentação,a vacina das crianças, cartões atrasados, então tudoisso está sendo um trabalho feito pelo ACS. Eu achoque isso está ajudando muito porque está fazendo opovo a ter uma certa cultura sobre o que é saúde, oque é uma higiene do próprio corpo, como cuidar dosseus filhos, né; este trabalho ajuda muito” (ACS 4.12).Esse enunciado reafirma o papel estratégico do ACSnas equipes do PSF. Denota também que, ao realizarações de natureza educativa eles contribuem para amudança do estilo de vida da população, para a prevençãode agravos e a promoção da saúde. Todavia o trabalhointersetorial é insuficiente diante das demandas enecessidades de saúde da área em estudo.O PROCESSO DE TRABALHO DO ACS NAEQUIPE DO PROGRAMA DE SAÚDE DAFAMÍLIAFoi constatado, na observação de campo e nos dadosdas entrevistas, que o processo de trabalho das equipesapresentou características que podem ser relacionadascom o desenvolvimento de ações de saúde pordiferentes trabalhadores que se apresentam com habilidades,qualificações e responsabilidades diferenciadas nodesenvolvimento das ações. Na organização do processode trabalho das equipes do PSF, o ACS assume o papelde realizar as ações de vigilância à saúde nos indivíduose comunidade concorrendo, na execução de suasações, para otimizar a qualidade e resolutividade dosserviços oferecidos, ampliando a participação da populaçãono cotidiano da equipe. Suas atividades estãocorrelacionadas ao processo de trabalho desenvolvidopela equipe que define a princípio, prioriza e particularizasua intervenção junto à população na produção docuidado à saúde.O TRABALHO DO ACSA função do ACS nos serviços de saúde, com perfilocupacional diferenciado em relação aos demais profissionais,muitas vezes aproximam-se às das funçõesexercidas pelos trabalhadores da enfermagem e outrasvezes às das funções do assistente social, denotando umacontradição que ao mesmo tempo se encontra em harmoniana realidade concreta (11) . Ele desenvolve atividadespróprias dos diferentes campos de saberes, conformese revela na fala:“. O meu trabalho é de estar buscando, né? Não adoença, mas a causa e estar prevenindo acomunidade, né? A população, de estar crescendo eaumentando essa doença. E estar também, dandoconselhos à população para estar conscientizandoda causa da doença, de estar prevenindo antes queela chegue, né? Mas, além disso, tem o trabalhotambém que é o trabalho social. De estar resgatandoa cidadania da população, de estar fazendo açãoeducativa” (ACS 3.6).Pode-se inferir que o ACS, ao realizar suas ações,estabelece relações com a população, orientando, encaminhandoe acompanhando, tanto para evitar a propagaçãodas doenças como sendo ouvinte das mazelas advindasdo dia-a-dia.Suas ações, teoricamente, estão direcionadaspara a promoção da saúde e a prevenção das doenças.Essa é uma questão complexa, pois envolve uma mudançade estilo de vida e sabe-se que a influência da carga culturalsobre determinados cuidados inerentes ao processosaúde/doença faz com que o conhecimento popular sobressaiaem relação ao saber científico.O discurso dos entrevistados fez emergir uma compreensãoacerca dessa questão:“... a gente não fala para a mãe, ô mãe o filho dasenhora não pode ficar jogando é... bola descalço não,no meio dessa água. Não, a gente tem que incentivara mãe a falar e mostrar para ela porque é que nãopode“(ACS 3:54)... ”eu oriento que ele tem que cuidarpara não ficar jogando lixo no terreiro, deixando lixoespalhado, para estar queimando lixo, ou entãocolocando na coleta. Não ficar jogando em buraco,nem nada. E falo que o lixo causa rato e que o ratoestá trazendo vários tipos de doença, eu oriento isso”(ACS 5.34).Percebe-se nesses discursos que o ACS se deparacom situações de difícil intervenção, mas, com uma práticasingular, tenta em um meio complexo e contraditório,orientar a população para adquirir comportamentossaudáveis e compatíveis com a qualidade de vida. Contudo,muitas vezes, a população ainda não legitima o seulugar de trabalhador de saúde, talvez por entender que asua inscrição neste espaço não se deu por um curso deformação específica, o que dificulta muitas vezes a adesãoàs suas recomendações“ ... nós orientamos, só que a gente tem uma certadificuldade com as pessoas, porque muitas vezes elasnão aceitam o que a gente fala. Então para a gente62 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):59-64, jan/mar, 2005

conversar com essas pessoas sobre a higiene da casatem que saber como começar a falar” (ACS 1.34).Percebem-se, nesses discursos, dificuldades deorientação à população, pois, parece que ela se mostrapouco susceptível às alterações do modo de vida,tornando-se muitas vezes arredia. Isso evidencia anatureza dialética do processo e a dificuldade dapopulação em absorver os princípios da promoção dasaúde. Também demonstra que só orientações einformações não são suficientes para reverter essequadro. Na situação estudada, as atividades maisreferidas entre aquelas desenvolvidas pelo ACS dizemrespeito a cadastramento e atualização das famíliasna área de abrangência; identificação de famíliasexpostas a situações de risco; visitas domiciliares, comretorno aos demais membros da equipe sobre osproblemas encontrados; busca ativa dos usuários sobcontrole nos programas de saúde oferecidos pela UBS.Percebem-se conotações paradoxais nos discursossobre o campo de suas ações. Apesar do reconhecimentoda importância de seu papel de vigílância junto às famílias,no que se refere ao desenvolvimento de ações depromoção à saúde, estas ainda estão voltadas para a doençae se sobressaem, o que é uma contradição ao papelque lhe é atribuído. A estratégia de incorporação do ACSaos serviços de saúde busca o horizonte da promoção àsaúde e passa pelo desafio da capacitação permanenteda equipe numa constante adequação às particularidadesda diversidade do contexto social, político, culturale econômico. A capacitação e o monitoramento de suasações pela equipe se revelaram como tendências necessáriaspara garantir os pressupostos do PSF conforme seobserva:“... o trabalho da equipe flui melhor quando o ACS ébem treinado, né? Bem orientado para estarexecutando seu papel na comunidade...” (ENF 2.7).A capacitação pode estabelecer mecanismos para aconstrução do conhecimento tanto para a equipe quantopara a comunidade e esse processo deve ser contínuoe permanente.O ACS E A FAMÍLIAPercebe-se, na área da saúde, um movimento em prolda focalização da família no seu contexto social, expressonas iniciativas das políticas públicas governamentais eque incluem na agenda, a família e a comunidade comoum espaço privilegiado de intervenção, reconhecida comoinstância favorável à abordagem e intervenção conjuntade alguns problemas que afetam o núcleo familiar. O PSF,centrado na dinâmica da família, vem acrescentando importânciano êxito da estratégia ora preconizada, umavez que é nesse espaço que se constroem as relaçõesintra e extrafamiliar, um campo onde as relações pessoaise afetivas se sobressaem. (12)A abordagem de maneira integrada e articulada torna-sepremente para o enfrentamento desta concepçãoe nesse processo é o ACS que estabelece vínculos decompromisso e co-responsabilidade da equipe com a famíliapor estar ele próximo do cotidiano da POPULA-ÇÃO. Para um entrevistado,“... o ACS é fundamental por causa do elo decomunicação que eles formam entre a comunidade ea equipe de saúde. Por ser um morador da comunidade,conhecem bem a realidade desta população, osproblemas que eles enfrentam. Acho que a comunidadese sente mais à vontade com o ACS para estarpassando muitos problemas que, às vezes, não passapara nenhum outro componente da equipe” (ENF 2.3).Este discurso reafirma ser o ACS um elementoconectivo entre a população e o serviço de saúde, aguçandoo senso comunitário.O ACS E A EQUIPEA concepção de equipe está vinculada à de processode trabalho e sujeita-se às transformações pelas quais estevem passando ao longo do tempo. Não há como concebera equipe à margem do processo de trabalho. No contextode aprimorar as metas preconizadas pelo PSF, otrabalho em equipe pode ser entendido como uma táticade otimização do cuidado onde, cada um, individual ecoletivamente, representa uma possibilidade de parceriaprópria, particular, no desenvolvimento das ações, nacomplementaridade do conhecimento e no enriquecimentomútuo. (13) Tal fato se constitui em uma questão inovadora,traduzida, hipoteticamente, em melhoria de qualidadedos serviços, humanização do atendimento e alargamentodas respostas terapêuticas. Reconhece-se que adiversidade de conhecimentos e habilidades deve enriquecero trabalho como um todo e, dessa forma, aumentaras chances de atingir o objetivo precípuo do PSF, ou seja,a coordenação do cuidado ao indivíduo, à família e a comunidade.Para uma entrevistada:“... O ACS faz busca ativa da comunidade, traz osproblemas para a equipe resolver e a gente vai fazendoas visitas também, atrás dos agentes, né? Com asinformações que o ACS traz, é possível a equipe traçarum plano de ação “(ENF. 4.21).Pode-se inferir que o fato do processo de trabalhodo ACS estar mais próximo à população favorece o desenvolvimentodas atividades dos outros membros daequipe. Paralelamente, a equipe torna-se referência pararesolução dos problemas detectados, respaldando assim,suas ações. Outra evidência feita a partir das observaçõese dos discursos diz respeito à inserção do ACS noprocesso de trabalho da equipe. A referida inserção dependeráda aceitação, da orientação e do acompanhamentodos profissionais no rol de suas atividades.Paraoutra entrevistada:“... a função do ACS é essencial na equipe. Ela traduztodo um trabalho de mudança de saúde pública. Eletraz os problemas, as falas da população, para a equipeintervir. Então, isso facilita muito o trabalho da gentecomo equipe, porque daí a gente vai diversificando asnossas atividades... (ENF. 3.7”).Neste discurso, percebe-se que o trabalho do ACStem contribuído para a cooperação dos distintos profissionais,com perspectiva de complementaridade e cominterdependência das ações, contemplando a dimensãotécnica e ética no reconhecimento e na consideração aotrabalho do outro.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):59-64, jan/mar, 2005 63

DIVERSIDADE DE PRÁTICAS E SABERES…CONSIDERAÇÕES FINAISA estratégia de Saúde da Família vem se colocandocomo um elemento potencializador e oportuno rumo àconstrução de uma nova ética social, orientada pela possibilidadede mudança do modelo assistencial, alicerçadapelos princípios do acesso, pela qualidade no acolhimentohumanizado, pelo vínculo social e inscrevendo aintersetorialidade como campo de saber e prática. Estaquestão suscita o repensar das ações de saúde sob aégide de um novo paradigma.A lógica da doença, centradano atendimento individual/curativo, é deslocada para aprevenção de agravos e promoção à saúde. Esse processoimplica a construção social de um novo sistema desaúde. Os dados analisados permitem reconhecer que otrabalho do ACS tem relação de complementaridade emrelação ao dos demais profissionais. Contudo percebemsecontradições e expectativas neste modelo. A promoçãoà saúde transcende o setor saúde. Ressalta-se tambémque, a despeito da incorporação do trabalho doACS na equipe - que notadamente hoje ganha outroscontornos - a ampla utilização de mão-de-obra não qualificadapara exercer as mais diversas ações nesse campotorna-se um paradoxo para um sistema de saúde que sepropõe ser resolutivo e com qualidade e que reconheceser o trabalho do ACS complementar ao da equipe. Aestratégia do PSF revelou neste estudo uma série deproblemas na sua execução. Há que se reconhecer, porém,a incorporação de tecnologias no processo de trabalho,no planejamento e na programação das equipesque têm potencialidade e podem ser estruturantes paraa construção de outros modelos de atenção à saúde.Todavia, faltam evidências de que essa estratégia sejasuficiente para reorientar as atuais práticas sanitárias. Avontade política e a integração entre as diversas áreasdo governo, com olhar intersetorial, são fundamentaisao entendimento da promoção da saúde como uma funçãodo conjunto da sociedade e das instituições.O estudo permitiu evidenciar que a estratégia do PSFapresentou pontos positivos. É importante que, conscientesda necessidade de mudanças no setor, possamosacreditar nelas e continuar construindo o novo modelode assistência à saúde. Finalmente o estudo permitiu destacarcomo aspectos proeminentes: a capacidade do ACSem articular com os demais integrantes da equipe; o diferencialque ele faz nas ações de promoção da saúdepor estar mais próximo à vida cotidiana da população edos grupos vulneráveis a situações de risco; o papel seculardos agentes de saúde nas políticas de saúde o qual,a partir do PSF, ganha novo nome- atribuições.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1- Brasil. Ministério da Saúde. Aprova as normas e diretrizes do Programade Agente Comunitário de Saúde e do Programa de Saúde da Família.Brasília: Diário Oficial da União, 22 de dezembro de 1997. Portaria n.1886 de 18 de dezembro de 1997.2- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da Família: umaestratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília,Ministério da Saúde. 1997.3- Minayo MC. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa emsaúde. São Paulo: Hucitec/ABRASCO; 1999.4- Vazquez AS. Filosofia da práxis. 2a ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra;1997.5- Mainguenau D. Novas tendências em análise do discurso. 3a ed.Campinas, SP: Pontes; 1997.6- Fiorin JL. Elementos da análise do discurso. 5a ed. São Paulo:Contexto; 1997.7- Peduzzi M. Mudanças tecnológicas e seu impacto no processo detrabalho em saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997.8- Paim JS. Reforma Sanitária e os modelos assistenciais In: RouquayrolM.Z. Epidemiologia e Saúde. 5a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1999.9- Mendes EV. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec; 1996.10- Teixeira CMl. SUS, modelos assistenciais e vigilância da saúde. FNS,IESUS, Brasília, 1998 abr/jun.; 7 (2): 7-34 .11- Nogueira RP. A análise institucional de um trabalhador sui generis,o agente comunitário de saúde. Texto para discussão, encaminhadopara publicação, fevereiro, 2000.12- Chauí M. Conformismo e resistência: aspectos da cultura popularno Brasil. São Paulo: Brasiliense; 1986.13- Piancastelli CH; Faria HP; Silveira, M. R. O trabalho em Equipe. In:Santana JP. Organizador. Organização do cuidado a partir de problemas:uma alternativa metodológica para a atuação da equipe de saúde dafamília. Brasília: OPAS/Representação do Brasil; 2000. p. 45-5064 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):59-64, jan/mar, 2005

O SUJEITO E A INSTITUIÇÃO:A REFORMA PSIQUIÁTRICA COMO POSSIBILIDADE DE(RE) CONSTRUÇÃO DA SINGULARIDADETHE INDIVDUAL AND THE INSTITUTION:PSYCHIATRIC REFORM AS A POSSIBILITY OF(RE) CONSTRUCTING SINGULARITYEL SUJETO Y LA INSTITUCIÓN:LA REFORMA PSIQUIÁTRICA COMO POSIBILIDAD DE(RE)CONSTRUIR LA SINGULARIDADAndréa Oscar 1Annette Souza Silva Martins da Costa 2Paula Cambraia de Mendonça Vianna 3RESUMOO artigo aborda a vivência do portador de sofrimento psíquico em uma instituição de assistência em saúde mental. Paraisso, foi realizada uma breve revisão teórica focalizando o modo como são estabelecidas as relações do sujeito junto àsinstituições. Referimo-nos aos princípios da reforma psiquiátrica como possibilidade de repensar a relação sujeito/instituição,destacando-se a valorização do direito dos usuários como sujeitos e a construção de sua cidadania..PALAVRAS CHAVE: Transtorno Mental; Reabilitação; Desinstitucionalização; Hospital Psiquiátrico.ABSTRACTThe article addresses the experience of the individual with psychic suffering in mental health care institution. To achievethis, a brief review of the literature was carried out to focus on how such relationships are established between theindividual and the institutions. The principles of psychiatric reform are presented as a possibility to rethink the individual/institution relationship by emphasizing respect for users' rights as individuals and building of their sense of citizenship.KEY WORDS: Mental Disorders; Rehabilitation; Deinstitutionalization; Psychiatric HospitalsRESUMENEl artículo enfoca la experiencia de individuos con problemas psiquiátricos en una institución de asistencia a la saludmental. Fue realizada una breve revisión bibliográfica sobre cómo se establecen las relaciones entre sujetos e institución.Mencionamos los principios de la reforma psiquiátrica como posibilidad de repensar la relación sujeto/ institución, resaltandola valoración del derecho de los usuarios como sujetos y la construcción de su ciudadanía.Palabras clave: Servicios de Salud Mental; Rehabilitación; Desinstitucionalización; Hospitales Psiquiátricos.1Enfermeira; Especialista em Saúde Mental e Clínica; Estudante de Psicologia.2Enfermeira; Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP; Professora assistente da Escola de Enfermagem da UFMG.3Enfermeira; Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP; Professora adjunta da Escola de Enfermagem da UFMG.Endereço para correspondência: Rua Lunardi nº302, ap.101. Caiçara. Belo Horizonte/MG E-mail: andreaoscar@ig.com.brREME – Rev. Min. Enf; 9(1):65-69, jan/mar, 2005 65

O SUJEITO E A INSTITUIÇÃO …INTRODUÇÃOA reestruturação da assistência psiquiátrica, no Brasil,provocou modificações substanciais não apenas naestrutura física das instituições, mas, sobretudo, nas relaçõesexistentes entre a sociedade e a loucura. Com osnovos pressupostos da Reforma Psiquiátrica exige-se umanova construção do fazer e do saber sobre a doençamental e, principalmente, da identificação e construçãosocial deste sujeito que emerge de dentro dos hospitaispsiquiátricos, exigindo direitos, deveres e cidadania. Importantesalientar que o novo modelo assistencial emsaúde mental prega a desconstrução das relações de tutela,da subordinação ao poder institucional e explicita apossibilidade da convivência com a diferença em oposiçãoa normatização do social.Neste sentido, buscamos realizar, neste estudo, umarevisão bibliográfica que nos aponte para as novas relaçõesque se criam entre o sujeito e a instituição após aimplementação da reforma psiquiátrica, tomando comobase as antigas construções institucionais e as relaçõesde poder e dominação existentes.O SUJEITO E A INSTITUIÇÃOO modelo de atenção em saúde mental estabeleceintermediações entre o técnico e o político e nele devemestar presentes os interesses da sociedade bemcomo o saber técnico, as diretrizes políticas e os modosde gestão dos serviços públicos. É por intermédio dadefinição de um modelo assistencial que elaboramos asações de saúde a serem desenvolvidas, delimitamos ouniverso de atendimento, traçamos o perfil dos profissionaise os objetivos a serem alcançados. O modeloassistencial em saúde mental é, segundo Vianna (1) , a molamestra para a organização e direcionamento das práticasnesta área.O modelo assistencial em saúde mental ainda temsua atenção centrada no hospital psiquiátrico, emboraexistam avanços na tentativa de levar a ação para dentroda sociedade, pois é aí que se situa a origem da exclusãoe da segregação do doente mental.Realizando uma retrospectiva na história, verificamosque, na época da criação do asilo, buscou-se transferir ocuidado aos doentes mentais dos hospitais gerais paraessas instituições, saneando a cidade e excluindo aquelesincapazes de participarem do processo capitalista vigente.(1) A criação do asilo teve como funções essenciaiso tratamento médico, que reorganizaria o louco comosujeito da razão, a proteção aos loucos pobres e à sociedade.Dessa maneira, o hospício trouxe para dentro desi as contradições e as desigualdades de uma sociedadeque busca a uniformização do social, um ideal de normalidadepara sobreviver. É como se duas sociedades diferentescoexistissem lado a lado, uma escondendo asdiferenças e contradições da outra.Segundo Martinez (2) , a cultura jurídica e filosófica dacidadania foi elaborada para servir aos interesses da burguesia.Esta ascendeu gradativamente até conquistar aplena hegemonia social, política e econômica. Osiluministas, segundo o autor, não seriam nem sonhadorese nem utópicos, pois, na realidade, não pensavam naigualdade da cidadania para todos. Estavam a serviço deinteresses concretos de uma camada social bem determinada.Portanto, o direito da cidadania não se estenderia atodos os habitantes da cidade. De acordo com os ideaisde igualdade, liberdade e fraternidade trazidos pela RevoluçãoFrancesa, foi garantido, ao louco, o tratamentode sua enfermidade com o conseqüente afastamento doespaço social e sujeição às normas de controle em instituiçõesdistantes do espaço urbano, onde se pretendiaconquistar, desta maneira, a sua reorganização como cidadãode direito, apto a viver em sociedade.Ao retratar o processo de exclusão do doente mentale o saber científico baseado na razão, podemos citara abordagem trazida por Machado de Assis (3) em sua obraO Alienista. De forma irônica e realista, a narrativa propõea problemática da exclusão do doente mental, expondoa loucura como uma “ilha perdida no oceano darazão”. A obra traça uma linha rígida de procedimentoprofissional, na medida em que o médico acata as prescriçõesda ciência como dogmas de fé e consagra a medicinacomo uma ciência baseada apenas na razão. Nãohá frestas para um olhar em torno da instituição onde éambientada a narrativa: a “Casa Verde”. Esta instituiçãoera desprovida das funções social e clínica, vazia de recursosmateriais e de relações afetivas, onde o doenteservia apenas “de cadáver aos estudos e experiência deum déspota”.Se por um lado, observamos a razão tentando ordenara doença através da cientificidade da psiquiatria sema observância à singularidade das pessoas que ali viviam,por outro lado, defrontamo-nos com a miséria e o abandonoexistente dentro da instituição “Casa Verde”. Osinternados ocupavam o manicômio, sem história, semroupas e sem subjetividade.Nesse sentido, Zenoni (4) menciona a função social eclínica da instituição ressaltando que antes de ter umobjetivo terapêutico, a instituição é uma necessidadesocial sendo que uma função não anularia a outra: “Semo limite da função social, a instituição corre o risco de setransformar em um lugar de alienação, de experimentaçãoe, sem o limite da função terapêutica, ela corre orisco de ser simplesmente suprimida”.No que diz respeito ao saber médico, Basaglia (5) afirmaque “se a psiquiatria desempenhou um papel no processode exclusão do doente mental quando forneceu aconfirmação científica para a incompreensibilidade de seussintomas, ela deve ser vista também como a expressãode um sistema que sempre acreditou negar e anular aspróprias contradições, afastando-as de si e refutando suadialética, na tentativa de reconhecer-se ideologicamentecomo uma sociedade sem contradições”.No interior de uma instituição, há um conjunto defatores sociais e administrativos favorecedores da segregaçãodo doente mental. Goffman (6) define uma instituiçãototal como um “local de residência e trabalho,onde um grande número de indivíduos com situação semelhante,separados da sociedade mais ampla por considerávelperíodo de tempo, levam uma vida fechada etotalmente administrada”. Segundo esse autor, são ca-66 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):65-69, jan/mar, 2005

acterísticas dessas instituições: o planejamento racionale consciente que atenda aos objetivos da instituição;a separação física e psíquica do internado em relação aomundo exterior; a ruptura com os papéis anteriormentedesempenhados pelo internado; a restrição na transmissãode informações pela equipe dirigente; a grande distânciasocial entre internados e dirigentes; a renúncia dointernado à sua vontade em favor dos interesses da instituiçãoe, sobretudo, a detenção do poder pela equipedirigente. Podemos citar como instituições totais osmanicômios, os asilos, os campos de concentração, asprisões e os conventos.Nessas instituições, o sujeito é despido de suas concepções.Existe apenas o mundo institucional com suasleis, normas, privilégios e castigos. A admissão do sujeitoem uma instituição total pode ser marcada por umagrande mutilação do eu na medida em que é despojadodos seus bens, de suas vestes e de sua identidade. Opaciente passa a ser mais um no meio de tantos outros eaprende a conviver com um anonimato forçado que lhetira a voz e o poder de decisão sobre o seu destino. Daípra frente, seu destino será traçado pelos dirigentes dainstituição sem nenhuma preocupação com a singularidadede cada um. Existe, nas instituições totais, umanorma racional única.Segundo Goffman (6) , o paciente utiliza diversas táticasde adaptação à vida institucional. Essas táticas de adaptaçãorepresentam um esforço de sobrevivência do sujeitoperante às novas situações vividas: o paciente podeafastar-se do mundo institucional, deixando de dar atençãoàs coisas que o rodeiam e centrar sua atenção apenasnos acontecimentos que dizem respeito à sua pessoa;o paciente, através da intransigência, pode desafiara instituição intencionalmente (essa tática é transitória eé substituída por outra tática de adaptação); com a colonização,o paciente internado passa a conceber a vidainstitucional como o máximo, não existindo nada melhor(geralmente, são pacientes que apresentam problemasno momento da alta); o paciente, ainda, por meioda conversão, pode representar o papel de internadoperfeito sendo mais disciplinado e moralista do que ocolonizado.De acordo com o referido autor, no interior de umainstituição o paciente experimenta sentimentos de fracassoe freqüentemente cria histórias que justificam eamenizam a sua situação atual.Outro sentimento vivido pelo internado é de que otempo passado na instituição é tempo perdido, destruídoou tirado da sua vida. Isso é intensificado pela perda docontato social e pela impossibilidade de adquirir coisasque possam ser transferidas e aproveitadas no mundoexterior. Goffman (6) ressalta que esse sentimento é atenuadopela busca da cura.A intimidade da pessoa internada é freqüentementeviolada pela presença do outro, pois ele nunca está completamentesozinho, está sempre em posição de ser vistopor alguém. Os quartos e banheiros que não se trancam,o uniforme que marca o poder institucional sobrea pessoa, a impossibilidade de se estar só e ocompartilhamento de um espaço com pessoas nuncaantes vistas são exemplos da violação da liberdade e daautonomia do sujeito.As atividades mais corriqueiras como barbear-se, irao banheiro, a liberdade de ir e vir , o uso de talherespara se alimentar são restritas ao poder de outros quepodem ou não fornecer os instrumentos necessários paraa realiza-las. A vida do internado é norteada por umasanção vinda de cima e, desta maneira, violenta-se a autonomiado ato.Como afirma Miranda (7) , o tempo institucional “temum significado diferente do tempo aqui fora. O relógiodo tempo interno são as tarefas da enfermagem, a alimentação,as restrições e as permissões”. O tempo,portanto, é organizado para atender às necessidades dainstituição e não as do doente. A rotina organizada possibilitaque a equipe dirigente tenha total controle dainstituição e não venha a se sentir ameaçada pelos imprevistosque possam surgir. É o poder de mando doopressor sobre o oprimido, entendido pelo internadocomo atos de bondade e caridade. “Antes de ser umdoente mental, ele é um homem sem poder social,econômico ou contratual: é uma mera presença negativa,forçada a ser aproblemática e acontraditória com oobjetivo de mascarar o caráter contraditório de nossasociedade”, ressalta Baságlia (5) .Na instituição, mantém-se um policiamento contínuosobre as emoções e os desejos que não podem ser ditose nem vividos. Anestesia-se o afeto, pois ele desafia anorma. “Essa perspectiva, a da repressão, a da falsa neutralidade,leva à fantasia de que a loucura como desrazãotransforma o desejo de todos em desvio”. (7)A instituição, muitas vezes, é colocada no lugar detratamento e de saber sobre a loucura. Nesteposicionamento, a instituição marca uma impossibilidadede manutenção dos laços sociais, funcionando no processode exclusão social do doente mental. A instituição,ao se erguer sobre um saber que supostamentedetém, impossibilita o discurso do sujeito. É como se ainstituição fosse “um enorme receptáculo cheio de umcerto número de corpos impossibilitados de se vivereme que estão ali à espera de que alguém os tome e lhes dêvida à sua maneira: na esquizofrenia, na psicose maníaco-depressivaou na histeria. Definitivamentecoisificados”. (5)A REFORMA PSIQUIÁTRICA: (RE)CONSTRUINDO A SINGULARIDADEA manutenção do modelo hegemônico de atençãoao portador de doença mental centrado no hospital psiquiátricodeve-se a alguns fatores, entre eles: a insuficiênciade recursos econômicos no desenvolvimento deprogramas comunitários substitutivos ao serviço hospitalar;o número reduzido de programas de saúde mentalcomunitária no atendimento aos pacientes crônicos doshospitais psiquiátricos; a falta de preparação da sociedadepara receber os pacientes desinstitucionalizados, bemcomo a falta de planejamento e inexistência de uma gestãounificada dos recursos públicos. (8)No que diz respeito à assistência ao portador de sofrimentomental, podemos verificar que o modelo deREME – Rev. Min. Enf; 9(1):65-69, jan/mar, 2005 67

O SUJEITO E A INSTITUIÇÃO …assistência que ainda predomina tem suas práticascentradas no atendimento terciário, tendo o hospitalpsiquiátrico como referência. Entretanto, importantesmudanças no sistema de saúde pública do País vêm acontecendo,possibilitando a criação de um cenário privilegiadopara implementação de transformações significativasdas práticas e saberes na área da saúde mental.Esse novo cenário surge com a reforma psiquiátricaque, por meio do discurso de vários atores sociais, promoveuma mudança de paradigma deslocando o lugar dolouco, que antes era representado apenas pelo discursoda medicina. A reforma psiquiátrica representou umaestratégia fundamental para que ocorressem mudançasna assistência prestada ao portador de sofrimento psíquicodo final dos anos 70 até os dias atuais, tendo comoobjetivo principal a desconstrução do processo de segregaçãosocial da loucura. Trata-se de um movimentoque questiona as condições marginalizadas de vida e aforma excludente de atenção a que estão submetidas aspessoas com sofrimento mental.A Reforma Psiquiátrica é um processo histórico deformulação crítica e prática de propostas mais ousadas,que visam o resgate da cidadania através do desmonteprogressivo dos hospitais psiquiátricos e a criação deserviços substitutivos, tais como centros de referênciaem saúde mental, hospital-dia, centro de convivência eambulatórios (9) . Trata-se de um movimento em prol daconstrução da cidadania e da reabilitação psicossocial doportador de sofrimento psíquico.No Brasil, a Reforma Psiquiátrica surge de forma maisconcreta em fins da década de 70. As imagens de pacientespsiquiátricos flagrados em pleno abandono nos pavilhões,corredores e quartos de manicômios brasileirosassustaram o país nas décadas de 70 e 80. Nos anos 80,com a Reforma Sanitária, privilegia-se no campo da saúdemental a discussão e a adoção de um movimento dehumanização da assistência ao doente mental. Esse movimento,que até então se restringia à humanização doshospitais psiquiátricos, amplia-se com discussões sobreas possibilidades de atendimento fora do hospital. Surgeo movimento chamado de desinstitucionalização.Desinstitucionalização toma um significado dedesconstrução do processo de segregação social da loucura,e, ao mesmo tempo, de recomposição da cidadaniado doente mental. Segundo Amarante, “não significaapenas desospitalização, mas desconstrução, isto é, separaçãode um modelo arcaico centrado no conceito dedoença como falta e erro, centrado no tratamento dadoença como entidade abstrata (...) é um processo, nãoapenas técnico, jurídico, legislativo ou político; é acimade tudo, um processo ético, de reconhecimento de umaprática que introduz novos sujeitos de direito e novosdireitos para os sujeitos”. (9)Nesse sentido, o processo de desinstitucionalização,compreendido como a transformação da maneira de lidarcom a experiência da loucura, não se identifica apenascom as propostas que objetivam a simples reorganizaçãodos serviços extra-hospitalares, mas requer a produçãode novas formas de pensar a instituição, percebere interagir com a experiência do sofrimento psíquico.Delineia suas práticas e saberes na construção de umnovo modo de tratar e conviver com a loucura. ParaRotelli (10) , “esse processo dar-se-ia através de um trabalhoterapêutico enriquecedor da assistência global, complexae concreta dos pacientes; construindo-se estruturasexternas diferentes aos manicômios”.No que diz respeito à desinstitucionalização comoum processo, contrastando-a com a possível cronificação(institucionalização), mencionamos a problemática emtorno das reinternações dos pacientes. Um doscondicionantes institucionais que confirma ainda o hospitalcomo referência do tratamento da crise psíquica ereforça a exclusão e segregação do doente mental é oconstante retorno do paciente à instituição hospitalarpsiquiátrica. As reinternações do mesmo, bem como asinternações prolongadas, acabam resultando na perdados laços sociais e na dificuldade de readaptação dospacientes à sociedade.No que diz respeito a esses retornos, acreditamosque pacientes com história de várias internaçõesestabeleceram, ao longo dos anos, vínculos apenas coma instituição hospitalar. A sua qualidade de vida, durantea permanência na instituição hospitalar, muitas vezesencontra-se empobrecida, com sérias limitações dashabilidades sociais e da capacidade de autonomia paraatividades da vida diária. Acreditamos, ainda, que o recebimentodos egressos e suas famílias pelos serviçossubstitutivos, no momento da saída da instituição hospitalar,é importante para a desinstitucionalização dessespacientes.A desmontagem dos hospitais psiquiátricos e as mudançasde paradigma na assistência psiquiátrica, segundoDelgado (11) , implicam a transformação das relações depoder, o rompimento com todo o sistema punitivo-coercitivoe o resgate da singularidade do doente mental,rotulado, durante décadas, apenas como “louco”. Para asuperação do modelo hospitalocêntrico, é fundamentalrelativizar o poder para transformar as relações, as instituiçõese os contextos, acentua o autor. Isso significareconstruir as bases objetivas dessa realidade,redimensionando os dados subjetivos que a sustentam.A reestruturação da assistência psiquiátrica impõe,portanto, a revisão crítica do papel hegemônico ecentralizador do hospital psiquiátrico e, ao mesmo tempo,propõe uma reflexão acerca do trabalho realizadonos serviços substitutivos.Na tentativa de modificação das crenças e preconceitosda sociedade em relação ao doente mental, devemosnos atentar para a maneira como os profissionaisentendem e lidam com a loucura. Dentro dos serviçossubstitutivos corremos o risco de repetir a mesma lógicamanicomial se não rompemos com os paradigmas quefundamentam a assistência psiquiátrica. Desviat (8) mencionaque “o que faz a instituição não são os muros, masas pessoas; os muros mais difíceis de se transpor são oscriados pelas pessoas, porque estes têm uma consciênciamuito real”. Juntamente com pacientes e familiares,os profissionais devem ser vistos como seres ativos eempenhados na construção do projeto proposto pelareforma psiquiátrica.68 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):65-69, jan/mar, 2005

A reforma psiquiátrica permite a inclusão de conceitosimportantes que por tantos anos estiveram fora dodiscurso no trato com a loucura: desospitalização,desinstitucionalização, reabilitação psicossocial, cidadão,sujeito. Os serviços substitutivos trazem consigo estesconceitos e estão ligados à noção de continuidade, poisdevem ser dispositivos dinâmicos, que produzam ação epromovam uma nova concepção - a concepção da diferença.Não se trata de impor a igualdade, mas de garantiro respeito à diferença, “fazer das experiências da loucuraalgo que possa transmitir na cultura, sem exclusãoda subjetividade, ou seja, sustentando a possibilidade dosujeito”. (12) Como diz Cavalcanti (13) “o problema não estátanto em ‘pirar ou não pirar’ mas em o que se faz comesta ‘piração’ (...) ajudá-lo a fazer desta tragédia existencialalgo que vale a pena”.O portador de sofrimento psíquico pode ser sujeitode sua própria história e para que isso seja possível épreciso extinguir a lógica manicomial que circunscreve ouniverso da loucura. A reforma psiquiátrica traz essapossibilidade de interação entre a sociedade, a loucura eas instituições. Assim, a sociedade pode aprender a entendere respeitar o “louco” em seu direito de ser o queele é, em sua realidade psíquica. Trata-se, portanto, deum movimento que busca restituir ao “louco” o direitode expressar sua subjetividade com dignidade, sem estigmas,sem preconceitos.CONSIDERAÇÕES FINAISA desinstitucionalização como um processo, objetivanão apenas a reorganização dos serviços substitutivos,mas requer a produção de novas formas de pensar einteragir com a experiência da loucura, promovendotransformações na realidade assistencial. Salientamos quea desmontagem dos hospitais psiquiátricos implica tambémmudanças no saber e no fazer dos trabalhadores,seres de transformação do contexto e das relações.Os princípios que norteiam a reforma psiquiátricaapresentam-se como possibilidades de mudança da relaçãosujeito/instituição. Sendo um processo complexo eem construção, gera experiências que conduzem aoaprendizado e ao aprimoramento na busca da melhorforma de lidar com a loucura. Transformando a realidadeassistencial, a reforma psiquiátrica oferece um entrelaceentre a cidade e a loucura, priorizando a dimensãoda cidadania. Nesse sentido, transformam-se as relações,as instituições e o contexto, produzindo possibilidadespara tornar-se sujeito.Considerando todas as conquistas da reforma psiquiátrica,a política atual de saúde mental traz um avançosignificativo em relação à política que tinha ahospitalização como único mecanismo para o tratamentodo portador de sofrimento psíquico.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1-Vianna P. A reforma psiquiátrica e as associações de familiares: unidadee oposição. São Paulo: Escola de Enfermagem da USP, 2002. (Tese,Doutorado).2-Martinez P. Direitos de Cidadania: Um lugar ao sol. São Paulo:Scipione,1996.3-Machado J. O Alienista. Porto Alegre: L&PM, 1998.4- Zenoni A. Qual a instituição para o sujeito psicótico? In: Psicanálise einstituição: a segunda clínica de Lacan. Belo Horizonte: Abrecampos.Ano1, n.0 junho, 2000.5-Basaglia F. A Instituição negada: relato de um hospital psiquiátrico.Rio de Janeiro: Graal, 1985.6- Goffman E. Manicômios, prisões e conventos. São Paulo: Perspectiva,1992.7-Miranda C. O parentesco imaginário. São Paulo: Cortez, 1994.8- Desviat M. A reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.9- Amarante P (organizador). Loucos pela vida: a trajetória da reformapsiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.10- Rotelli F. A instituição inventada. In: Rotelli F, Leonards O, Mauri D,RisoD. Desinstitucionalização. São Paulo: Hucitec, 1990.11- Delgado P. Perspectivas da psiquiatria pós-asilar no Brasil. In: TundisSH, Costa NR (organizadores). Cidadania e loucura: políticas de saúdemental no Brasil. 2ªed.Petrópolis: Vozes, 1990.12- Lobosque A M. Experiências da loucura. Rio de Janeiro: Garamond,2001.13-Cavalcanti MT. Sobre o tratar em psiquiatria. Arq Bras Psiq NeurolMed Legal, 2000.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):65-69, jan/mar, 2005 69

A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA…Revisão deLiteraturaA EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA –UMA REVISÃO TEÓRICA 1THE EVOLUTION OF FAMILY IN HISTORY –A THEORETICAL REVIEWLA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA FAMILIA –UNA REVISIÓN TEÓRICAPaula Cambraia de Mendonça Vianna 2Sônia Barros 3RESUMOTrata-se de uma revisão teórica sobre a evolução histórica da família, buscando identificar a sua organização e os alicercesque a sustentam, da Antiguidade até o Estado Moderno, com o objetivo de propiciar aos profissionais de saúde umamelhor compreensão desta instituição que tem sido um lócus importante para a implementação das práticas de saúde.Palavras-chave: Família; História; Evolução; Equipe de Assistência ao PacienteABSTRACTThis study is a review of the literature on the evolution of the family in history. It also contextualizes their forms of social,political, economic and cultural organization, from early times until the modern state. Our objective is to provide healthprofessionals with a better comprehension of this institution, that has been a very important locus for the implementationof health practice.Key-words: Family; History; Evolution; Patient Care TeamRESUMENEste estudio trata de una revisión teórica de la evolución histórica de la familia, intentando identificar sus formas deorganización y las bases que la sostienen, desde la antigüedad hasta el Estado Moderno. Su objetivo es proporcionar a losprofesionales de la salud una visión más clara de esta institución que ha sido un espacio importante para implementarprácticas de salud.Palabras clave: Familia; Historia; Evolución; Grupo de Atención al Paciente1 Este artigo faz parte da tese de Doutorado de Paula Cambraia de Mendonça Vianna, realizada na Escola de Enfermagem/USP, no período de 1999 a 2002.2 Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem/USP. Professora da Escola de Enfermagem/UFMG.E-mail: paulacambraia@bol.com.br3 Doutora em Enfermagem. Professora da Escola de Enfermagem/USP. E-mail: sobarros@usp.brEndereço para correspondência: Av. Alfredo Balena, 190, sala 600. Cep: 30130-100. Belo Horizonte-MG70 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):70-76, jan/mar, 2005

INTRODUÇÃOO tema família tem despertado, cada vez mais, o interessede estudiosos de correntes teóricas diversas. Explicaro funcionamento da família, a sua realidade social ehistórica, as estratégias por ela encontradas para se mantercomo uma instituição social forte e as funções desempenhadaspor seus membros no interior do grupo sãoassuntos que criam polêmica e desafiam os pesquisadores.A nosso ver, alguns fatores são essenciais para explicara sua permanência. A família é o espaço primeiro deajustamento e organização das relações e funções a seremdesempenhadas pelo indivíduo na sociedade; édeterminante no desenvolvimento da afetividade, da sociabilidadee do bem-estar físico do indivíduo; é espaço deproteção contra os perigos do mundo exterior.Para os profissionais que atuam na área da saúde,torna-se cada vez mais importante o conhecimento dasformas de organização e funcionamento da família, vistoque ela tem se tornado um espaço de atuação e intervençãodesses profissionais. Segundo Wright e Leahey (1) ,“a enfermagem tem um compromisso e obrigação deincluir a família nos cuidados de saúde. A evidência teórica,prática e investigacional do significado que a famíliadá para o bem-estar e a saúde de seus membros, bemcomo a influência sobre a doença, obriga as enfermeirasa considerar o cuidado centrado na família como parteintegrante da prática de enfermagem”.O ato de cuidar adquire características diferentes emcada sociedade e é determinado por fatores sociais, culturaise econômicos. Esses fatores vão definir os valorese as condições em que se processa o ato cuidador. Portanto,torna-se necessária a compreensão da realidadehistórica, social e cultural de cada família para que o profissionalde saúde consiga promover uma assistência queatenda o homem em todas as suas dimensões.Com o objetivo de propiciar aos profissionais de saúdeuma melhor compreensão desta instituição que temsido um locus importante para a implementação das práticasde saúde, realizaremos uma revisão teórica sobre aevolução histórica da família, buscando identificar a suaorganização e os alicerces que a sustentam, da Antiguidadeaté o Estado Moderno.DESENVOLVIMENTOA análise marxista sobre a família é profundamentemarcada pela obra de Engels que nos fornece uma explicaçãomaterialista da família e procura explicar as diferentesformas de família nas diferentes classes sociais.No século XX, essa análise marxista da família “tem seuponto alto no reconhecimento, pela Escola de Frankfurt,de que ela é uma instituição social e uma ideologia,a despeito de ter um caráter aparentemente privado”. (2)Nesse contexto, podemos afirmar que, na ideologiaburguesa, “a família não é entendida como uma relaçãosocial que assume formas, funções e sentidos diferentestanto em decorrência das situações históricas quanto emdecorrência da situação de cada classe social na sociedade.Pelo contrário, a família é representada como sendosempre a mesma (no tempo e para todas as classes) e,portanto, como uma realidade natural (biológica), sagrada(desejada e abençoada por Deus), eterna (sempre existiue sempre existirá), moral (a vida boa, pura, normal, respeitada)e pedagógica (nela se aprendem as regras da verdadeiraconvivência entre os homens, com o amor dospais pelos filhos, com o respeito e temor dos filhos pelospais, com o amor fraterno)”. (3)Para Engels (4) o estudo sobre a família inicia-se em1861, com o Direito Materno de Bachofen. Nesse livro,esse autor traça a evolução da família, desde os povosprimitivos até a passagem para a monogamia, frisando asrelações estabelecidas entre os homens e as mulheres,seus descendentes e a dominação masculina pelo pátriopoder. Posteriormente, os estudos desenvolvidos porMorgan, junto às sociedades indígenas americanas, retomadospor Engels em seu livro “A origem da família, dapropriedade privada e do Estado”, possibilitaram o estabelecimentodas relações existentes entre família e sociedade.Naquele contexto, a ordem social está condicionadaao grau de desenvolvimento do trabalho e à família.Quanto menos desenvolvido é o trabalho, menor é ariqueza da sociedade e maior a influência dos laços deparentesco sobre o regime social. Portanto, a família “éo elemento ativo, nunca permanece estacionária, maspassa de uma forma inferior a uma forma superior, àmedida que a sociedade evolui de um grau mais baixopara outro mais elevado”. (4) À medida que a sociedadeevolui, a família também evolui e essa evolução é definida,sempre, pelo grau de superioridade e domínio dohomem sobre a natureza. Dessa maneira, para Morganapud Engels (4) , “a família é o produto do sistema social erefletirá o estado de cultura desse sistema”. Passandopelas etapas descritas por Engels sobre a evolução dafamília (consangüínea, punaluana e sindiásmica) chegamosà família monogâmica, baseada no poder do homem sobrea mulher e cuja maior finalidade é a procriação dosfilhos, cuja paternidade seja indiscutível. Na descriçãode Morgan (4) , entende-se como família consangüínea aquelaem que os grupos conjugais classificam-se por gerações.O vínculo de irmão e irmã pressupõe a relaçãocarnal mútua. Na família punaluana, os irmãos são excluídosdas relações carnais mútuas. É característico omatrimônio por grupos e a descendência só pode serestabelecida pelo lado materno, reconhecendo-se apenasa linhagem materna. Na família sindiásmica, o homemvive com uma mulher, mas a poligamia e a infidelidadeocasional continuam a ser um direito dos homens.O vínculo conjugal dissolve-se com facilidade e os filhoscontinuam a pertencer exclusivamente à mãe. Omatrimônio por grupos (família consangüínea epunaluana) é característico do estado selvagem. Já a famíliasindiásmica diz respeito à barbárie, a monogâmica,à civilização. Portanto, “a monogamia nasceu da concentraçãode grandes riquezas nas mesmas mãos – as deum homem – e o desejo de transmitir essas riquezas,por herança, aos filhos desse homem, excluídos os filhosde qualquer outro”. (4)Durante o que se convencionou denominar comoperíodo da Grécia Clássica (século V a.C.), destacaramseduas cidades-estados que ao alcançarem maior extensãoterritorial passaram a ter uma grande importân-REME – Rev. Min. Enf; 9(1):70-76, jan/mar, 2005 71

A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA…cia política e socioeconômica constituindo-se como pólosde visões de mundo diametralmente opostas: Espartae Atenas. É no legado dessas organizações sociais quepodemos identificar traços significativos da estrutura familiarocidental, fundada na tradição “greco-romana-judaica-cristã”.Esparta reconhecia na guerra sua vocação e a própriajustificativa para sua existência. A educação visava aformação de bons soldados, privilegiando a formação físicae militar. Por volta dos sete anos, as crianças dosexo masculino eram entregues ao Estado que assumia afunção de completar a sua educação, preparando-as para“obedecer, resistir ao cansaço e vencer os combates”.A rigidez e a disciplina impostas aos cidadãos de Espartapodem ser detectadas em algumas expressões que sãoutilizadas, contemporaneamente, nas sociedades ocidentaiscomo, por exemplo, “ vida espartana” – para significarvida dura. As mulheres de Esparta também recebiam,desde a infância, treinamento físico que incluía a práticade ginástica e a participação em jogos. Recebiam,além disso, treinamento “psicológico” com o objetivode prepará-las para serem mães e esposas de guerreiros.De maneira geral, podemos afirmar que as mulheresespartanas gozavam de maior autonomia do que asmulheres de outras cidades-estados porque lhes cabia,juntamente com seus maridos, a participação na administraçãodo patrimônio familiar.De maneira mais acentuada, a sociedade ateniense eraorganizada para o mundo masculino. Na família, o espaçofeminino era o das funções domésticas. O casamento dasfilhas adolescentes era tratado pelo pai e, após as núpcias,as mulheres ficavam sob o domínio total dos maridos. Anoção de virtude feminina estava ligada à idéia da mulherque ficava em casa e mantinha o silêncio. Enquanto asmulheres eram preparadas para bem desempenhar as funçõesdomésticas de maneira singela e submissa, os homenseram treinados para desenvolver um conjunto dehabilidades físicas e qualidades morais bastante sofisticadas.A educação dos homens atenienses, ao contrário daespartana, era flexível e aberta, buscando a integração entrecorpo e mente de forma harmoniosa. (5)Já, na sociedade romana, a família vivia sob a autoridadedo pátrio poder. O homem, casado ou não, tinhana figura do pai o seu juiz natural que poderia condenáloà morte por sentença privada. O adulto com pai vivonão podia concluir um contrato, libertar um escravo,elaborar seu testamento ou fazer carreira. Tudo quepossuía pertencia ao pai cuja capacidade de testador eraquase infinita. O direito de primogenitura não existia ecabia ao pai, escolher qual de seus filhos seguiria carreirapois as vagas no Senado e nos Conselhos das cidadeseram poucas e os custos, bancados pelas famílias, muitoaltos. O parricídio acontecia com relativa freqüência e,por ocasião da morte do pai, era anunciada a herança eos filhos tornavam-se adultos.O testamento era de imenso valor na Roma Antiga ea sua leitura um acontecimento público, grandioso emotivo de orgulho para a sociedade da época. Atravésdele, definiam-se os herdeiros, exaltavam-se os maisqueridos, libertavam-se os escravos, insultavam-se os quehaviam sido detestados e designavam-se os herdeirossubstitutos.O casamento era um ato privado, não existindo contratopor escrito e não sendo necessária a presença deum juiz ou de um padre para celebrá-lo. As pessoas secasavam para receber um dote, ter filhos legítimos eperpetuar o corpo cívico. Configurava-se como uma dasopções de vida do cidadão, e a esposa juntamente comos filhos, os libertos, os clientes e os escravos obedeciamao senhor. Em caso de litígio por uma herança, buscavam-seprovas para decidir se um homem e uma mulhereram legitimamente casados e testemunhas eram ,então, convocadas.O nascimento de um romano não era apenas um fatobiológico. Ele só vinha ao mundo por decisão do chefede família e a criança não reconhecida pelo pai era expostadiante da casa ou num local público para ser recolhida.As crianças malformadas eram enjeitadas ou afogadaspois, para os romanos, era necessário separar oque é bom do que não serve para nada. (6)Logo que as crianças nasciam, eram confiadas a umanutriz. Nessa época, as mães não amamentavam seusfilhos e as nutrizes eram encarregadas, além daamamentação, da educação das crianças até a puberdadejuntamente com um “pedagogo” ou “nutridor”. Tantoa nutriz como o pedagogo constituíam uma vice-famíliapara a criança e recebiam indulgências e complacênciasdo senhor.Até completarem doze anos, os meninos e meninasfreqüentavam escolas mistas. Após essa idade, somenteos meninos que pertenciam às classes abastadas, continuavama estudar “para adornar o espírito, para se instruirnas belas letras....Em Roma, não se ensinavam matériasformadoras nem utilitárias, e sim prestigiosas e,acima de tudo, a retórica”. (6) A escola romana permaneciaseparada da rua e da atividade política e religiosa, eeram considerados cultos os que aprendiam a língua e aliteratura grega. Ao contrário, a escola grega constituíaparte da vida pública e o esporte ocupava metade daeducação. Não aprendiam o latim e ignoravam os escritoresromanos.Faziam parte da educação intelectual do menino romanoo esporte e a caça. Nadar, correr, marchar, montara cavalo, manejar o arco, a espada e o machado eramatividades indispensáveis para a sua educação, pois omenino deveria saber matar e combater para protegersua parentela. A finalidade da caça não consistia apenasem abastecer as cozinhas, mas, também, em treinar paraa guerra, para a arte de matar. Aos quatorze anos, omenino abandonava as vestes infantis e as dezesseis podiaoptar pela vida pública ou entrar no exército.Quanto às meninas, eram dadas em casamento aosdoze anos e, no máximo, aos quatorze eram consideradasadultas. Eram encerradas em casa e dedicavam-se àsatividades da roca e do fuso. Se tivessem talento, aprendiama dançar, a cantar e a tocar um instrumento.As atividades de lazer consistiam nas idas aos banhospúblicos e aos grandes espetáculos: teatro, corridas decavalos no Circo, lutas de gladiadores ou de caçadoresde feras. Essas atividades eram partilhadas pelos homens,72 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):70-76, jan/mar, 2005

mulheres, libertos, escravos e crianças. Nos feriadosreligiosos, os romanos ofereciam sacrifícios de animaisem suas casas, e os amigos eram convidados a partilharemde sua mesa, motivo de grande honra.Com a ascensão do cristianismo, mudanças importantesacontecem nos ideais morais da época e provocam arenúncia sexual completa para alguns, a ênfase na harmoniaconjugal, a desaprovação ao segundo casamento deviúvas, a rejeição ao divórcio. Evitava-se o casamento depagãos, e o ato sexual passou a representar a fraquezamoral do homem. A sexualidade tornou-se um pecado, eo prazer carnal reproduzia o pecado de Adão e Eva.A partir de meados do século III, a civilização romanaocidental começou a sofrer os efeitos dos movimentosmigratórios dos povos que passaram a interagir, tanto deforma pacífica como por meio de invasões, com os habitantesdo Império Romano. As tribos, que vagueavam pelas“bordas” do território romano, acabaram por se estabelecernas áreas ocidentais da Europa determinando odeclínio da civilização romana. Gauleses na atual França,bretões e outras tribos ceutas da grande família indo-européia(à qual também pertenciam gregos e romanos) nasIlhas Britânicas, eslavos e germanos a leste e ao norte doslimites do território do Império Romano, contribuírampara as profundas transformações que determinaram, aolongo dos primeiros dez séculos da era cristã, o processode feudalização na Europa Ocidental. (7)Esses povos não conheciam o Estado e a cidade comoorganismos político-administrativos. Dentro dos váriosclãs ou tribos, o poder estava concentrado nas mãos deuma “assembléia” de guerreiros, que mais tarde deu origemà nobreza medieval. O guerreiro, ou seja o homemlivre, era a figura que gozava de maior prestígio. (8)A vida social estava centrada nas relações ligadas aoslaços de sangue. Nesse sentido, a base da estrutura socialamparava-se na noção geral da existência de uma comunidadede linhagem, que garantia a proteção do grupode pessoas que aí viviam. A mulher partilhava com omarido as tarefas de proteção do grupo familiar, tinhadireitos iguais aos dos homens podendo, inclusive, herdarterras dos pais. Nesse contexto, Duby citado porAriès (9) afirma que “na realidade, a família é o primeirorefúgio em que o indivíduo ameaçado se protege duranteos períodos de enfraquecimento do Estado. Mas assimque as instituições políticas lhe oferecem garantiassuficientes, ele se esquiva da opressão da família e oslaços de sangue se afrouxam. A história da linhagem éuma sucessão de contrações e distensões, cujo ritmosofre as modificações da ordem política”.A família bárbara devia, obrigatoriamente, ser numerosapara poder transmitir a vida e a herança. Váriaspessoas moravam sob o mesmo teto e isso lhes asseguravarefúgio e proteção contra os perigos externos.As cerimônias de noivado eram mais exuberantes queas do casamento. Os pais da noiva recebiam uma quantiaque representava uma compra simbólica do poder demando sobre a mulher. Acontecia um grande banquete,com bebidas, cantos e divertimentos deliberadamenteobscenos para estimular a fecundidade dos futuros esposos.Na manhã seguinte às núpcias, o homem faziauma doação à esposa como forma de agradecimento porsua virgindade e pela garantia que os filhos que ela dariaà luz seriam realmente dele.Ao contrário do que ocorria com o homem, a vidaprivada da mulher era pública pelas conseqüências quepodia acarretar. Para Ariès e Duby (6) , “o adultério constituiuma verdadeira profanação da mulher e da descendência,portanto da sucessão vindoura. Toda união quedespreza as condições sociais é impensável porque dissolvea sociedade da mesma forma que a mulher espontaneamenteadúltera destrói a autenticidade de seus filhose suprime o carisma do sangue”.A cultura e a religião desses povos mantinham estreitosvínculos com o próprio espírito guerreiro dessa sociedade.Os poemas e canções improvisadas enalteciam osheróis de guerra durante os momentos de festas. Entretanto,cada tribo cultuava o seu herói, real ou mitológico,sempre lembrado através de rituais celebrativos. Os ritosreligiosos eram realizados ao ar livre, nos bosques e montanhas,indicando a inexistência de templos. Tais ritosocorriam em datas descontínuas e, ainda, em ocasiõesparticulares de cada clã. Portanto, a unidade religiosa nãopôde ser identificada em meio às tribos. Não raro, aconteciamsacrifícios humanos e de animais. (10)Muito do nosso legado cultural pode ser identificadopela “contaminação” entre os costumes greco-romanose aqueles próprios das tribos “bárbaras”. Alguns traçosde conotação nitidamente positiva podem ser encontradosem elementos festivos como a árvore de Natal –associada ao culto à árvore do paraíso e à felicidade dafamília – e, também, no hábito do contato físico ao cumprimentar– para os “bárbaros” estender a mão era provade que não se estava armado. Por outro lado, outraspartes desse legado não foram tão positivas: os vândalos,por exemplo, deram seu nome a uma das mais belasregiões da Espanha, a Andaluzia – terra dos vândalos –mas o termo vandalismo tornou-se sinônimo de destruiçãobrutal em vários idiomas. Mesmo depois do períododas invasões, a palavra “bárbaro” foi sempre associadaàs idéias de brutalidade, violência e ignorância.A conquista e a ocupação dos territórios, antes pertencentesao Império Romano, por essas tribos “bárbaras”,favoreceram o processo de ruralização da EuropaOcidental, a partir da distribuição de terras pelos chefesdas tribos entre a aristocracia de guerreiros. Anos maistarde, alianças entre os principais chefes e a Igreja CatólicaRomana possibilitaram tanto a efetiva cristianizaçãoda sociedade quanto a prática de distribuição de terraspara o clero. Grandes propriedades rurais eram concedidascomo feudos e, desse modo, quem as recebia tornava-seum senhor feudal. Aquele que cedia o bem setornava suserano e quem o recebia passava a ser seuvassalo. Como as relações de vassalagem eram firmadashierarquicamente, formou-se uma cadeia de proprietáriosde terras ligados uns aos outros por laços desuserania e vassalagem. Todos eles viviam da renda e dotrabalho dos camponeses. Dentro de seus limitesterritoriais, o senhor feudal exercia a autoridade máxima,expressando a inexistência de um poder políticocentralizado. O conseqüente desaparecimento das es-REME – Rev. Min. Enf; 9(1):70-76, jan/mar, 2005 73

A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA…truturas de âmbito nacional, como leis próprias, línguase costumes possibilitaram a consolidação do direito consuetudinário,ou seja, um complexo de normas não escritas,originárias dos usos e costumes tradicionais. (8)Na base da estrutura social, os camponeses constituíama maioria esmagadora da população. Trabalhavampara produzir alimentos para a família e para os senhores.Ao contrário do escravo da Antigüidade, que podiaser vendido e não possuía bens, o camponês do períodofeudal contava com um pedaço de terra para garantir osustento de sua família, era proprietário de ferramentasagrícolas e alguns outros pertences e não podia ser vendido.Estava ligado à terra mesmo quando o feudo, porqualquer motivo, passava para as mãos de outro senhor.Era, portanto, servo ou membro do regime de servidãode gleba.Na sociedade medieval, as mulheres desempenhavamfunções diversas. As camponesas auxiliavam sua família naprodução agrícola enquanto as pertencentes às famíliasnobres se encarregavam da tecelagem e da organizaçãoda casa, administrando o trabalho das servas. Mas, todaselas estavam submetidas a seus pais e maridos. Existemregistros de mulheres que chegaram a exercer os direitosde um senhor feudal, geralmente viúvas e tutoras de seusfilhos menores, tornando-se responsáveis pela extensãode seus domínios, apesar do aspecto dominante ter mesmosido a sujeição da mulher. Tal dominação sobre o sexofeminino era largamente favorecida pelo cristianismo –alguns teólogos chegaram a afirmar que a mulher era amaior prova da existência do diabo – e defendida pelaIgreja. Paradoxalmente, se a sujeição da mulher era defendidatanto pela Igreja quanto pela aristocracia medieval,algumas atitudes revelavam uma posição de superioridadeda mulher: o culto à Virgem Maria e o ideal cavalheirescoque transformava a mulher em musa inspiradorados poetas e trovadores. (11)O casamento, na maioria das vezes, se realizava emfunção da conveniência masculina, quase não tendo relaçãocom o amor. Para as moças de família nobre, a virtudeexpressava-se no recato e na submissão. Tal como ascrianças, as mulheres eram consideradas incapazes porgrande parte dos homens. A visão masculina acerca damulher resultava do receio que os homens tinham doadultério e de prováveis magias, que poderiam levá-los àimpotência.A educação intelectual do menino iniciava-se, geralmente,após a “barbatoria”, cerimônia que se seguia aoprimeiro barbear do rapaz, pois o pêlo significava queuma das qualidades fundamentais do homem, aagressividade, poderia ser cultivada. Os ensinamentosconsistiam em nadar, correr, marchar, montar a cavaloe manejar o arco, a espada e o machado. Ao término doaprendizado, o menino ajoelhava-se na frente do pai eesse lhe batia violentamente no ombro para testar-lhe aresistência. Segundo Ariès e Duby (6) , “a sagração era umrito de passagem: garantia que o rapaz agora sabia combatere matar para proteger sua parentela”.Cabe, ainda, destacar o papel do clero na manutençãoda ordem feudal e na preservação da herança culturalgreco-romana. A multiplicação dos mosteiros e dasordens religiosas, a partir do século VI, possibilitou aconservação dos textos gregos e romanos que teriam,muito provavelmente, se perdido em meio à desordemdo período das invasões. A divisão do território europeuem paróquias significou o estabelecimento de umaorganização minimamente centralizada que, muitas vezes,serviu de apoio ao poder político fragmentário quecaracterizou a Europa feudal. Além disso, bispos e padresassumiram perante a sociedade o papel de intermediáriosentre Deus e os homens disseminando o fortesentimento religioso que permeava a vida cotidiana.Nessa intermediação, o clero procurou estabelecer umaestreita inter-relação entre os terrores do mundo e osreceios sobre a vida eterna (a violência, o medo do sexoe da morte), criando nos indivíduos uma culpa surda. Detodo modo, o medo do inferno era mais forte do que acrença na salvação. Nesse sentido, santos e anjos foram,providencialmente, apresentados como protetores capazesde ajudar as pessoas no seu dia-a-dia, protegendoa saúde das crianças e adultos, favorecendo a fertilidadeda terra e dos rebanhos, afastando as catástrofes da naturezae, sobretudo, neutralizando o poder dosdemônios. (12)Ao assumirem o papel de guardiões da herança culturalda Antigüidade Clássica, os mosteiros serviram decentros de ensino para os leigos. Com o passar do tempo,a ligação entre a Igreja e a cultura passou a ser afirmadanão apenas nos mosteiros, mas também num novotipo de instituição de ensino: a universidade. Ligados àIgreja, em sua grande maioria, os professores dessas instituiçõesdariam origem, no final do período medieval, auma nova categoria social, a dos intelectuais aos quaiscaberia, séculos mais tarde, a função de esboçar o quefoi uma das principais tarefas dos humanistas, ou seja,desvincular a razão da fé.As festividades religiosas representavam, na sociedadefeudal, momentos de descanso e congregação. Entreos entretenimentos mais apreciados por todos os segmentossociais, de natureza religiosa e por isso incluídosno calendário litúrgico anual, destacavam-se as comilançasque eram banquetes essencialmente noturnos com menusvariados. A maioria desses eventos servia para reforçara união de amigos e familiares das camadas maisprivilegiadas, comemorando alguma graça conquistada.As refeições, principalmente a da noite, eram verdadeirosrituais religiosos e os banquetes em comunidadeaproximavam as pessoas dos deuses. Comer muito garantiaa força genética e geradora e as comilanças eramdestinadas a assegurar a salvação física e espiritual dafamília. A embriaguez era considerada como um domdos deuses e um verdadeiro êxtase e o ideal alimentarbaseava-se em pratos pesados e gordos, sopas e, principalmente,pão. As sestas, os arrotos e a flatulência constituíamsinal de boa saúde e de deferência ao anfitrião. (6)A partir do século XIV, a Europa medieval sofreumodificações significativas nos aspectos econômico—como reaquecimento das atividades comerciais—cultural ereligioso—com os questionamentos reintroduzidos nasociedade em conseqüência do Renascimento e das ReformasProtestante e Católica—social—com o surgimento74 REME – Rev. 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da burguesia e o crescente processo de urbanização e,finalmente, político—com a centralização do poder políticoe a conseqüente consolidação dos Estados Nacionais.No entanto, a amplitude da sociedade feudal não serestringiu ao período feudal. Sua complexa estruturaçãosocial coexistiu com a sociedade européia moderna como,por exemplo, a manutenção e a exacerbação do sistemahierárquico que determinava uma certa imobilidade entreos grupos sociais. A rigidez hierárquica refletia-se nas práticasde representação social que, por sua vez, expressavamrígidas normas de comportamento. Podemos citar,para ilustrar tal fato, o vestuário da época que apresentavaa posição do indivíduo na sociedade: quanto mais rodadafosse a saia da mulher, quanto mais arminho tivesse,maior era a sua posição social. Apesar de a vitória da RevoluçãoFrancesa, em 1789, ter representado um golpedecisivo contra os resquícios feudais na Europa Ocidental,alguns elementos sobreviveram, vinculados a estruturastradicionais ou modernizadas. (11)Durante o século XV, ainda era grande a falta de afeiçãodos adultos para com as crianças. Essas eram mantidasem suas casas até a idade de 7-9 anos quando, então,eram colocadas nas casas de outras pessoas. Incumbiam-sede todas as tarefas domésticas, e os ingleses efranceses acreditavam ser mais bem servidos por criançasestranhas do que por seus próprios filhos. Esse eraum hábito difundido em todas as classes sociais e “eraatravés do trabalho doméstico que o mestre transmitiaa uma criança, não ao seu filho, mas ao filho de outrohomem, a bagagem de conhecimentos, a experiênciaprática e o valor humano que pudesse possuir”. (9)A transmissão do conhecimento de uma geração aoutra era garantida pela participação das crianças na vidados adultos, através do contato de cada dia. Nesse contexto,Ariès (9) afirma que “a família era uma realidademoral e social, mais do que sentimental”.Após o século XV, a escola passou a ser o instrumentonormal da iniciação social, da passagem do mundoda infância para o mundo dos adultos. Constatamos,nessa época, o nascimento e o desenvolvimento do sentimentode família, reconhecida como um valor e formadapelos pais e filhos.Contudo, o ingresso da criança na escola não foi vistocom muita naturalidade pelos pais. Os adultos acreditavamque se as crianças fossem criadas em casa haveriauma maior preocupação com a sua saúde e elas aprenderiammais rapidamente os deveres da vida civil e a boaeducação. Mas existiam, também, os inconvenientes daeducação doméstica como, por exemplo, os mimos dospais, as visitas freqüentes que interferiam nos estudos ea promiscuidade dos criados. (9)Até o final do século XVII, a casa servia tanto paraabrigar a família como para receber amigos, clientes, parentese protegidos. As visitas eram freqüentes e comandavama vida da casa ditando, inclusive, o horáriodas refeições. Não havia destinação entre os cômodosda casa, vivia-se em salas onde se fazia de tudo: comer,dormir, receber visitas, trabalhar e resolver negócios.Nessas famílias, entretanto, “já surgia o sentimento modernoda família, não como refúgios contra a invasão domundo, mas como os núcleos de uma sociedade, os centrosde uma vida social muito densa. Em torno delas,estabeleciam-se círculos concêntricos de relações, progressivamentemais frouxos em direção à periferia: círculosde parentes, de amigos, de clientes, de protegidos,de devedores, etc ”. (9)É no século XVIII que a família começou a manter asociedade à distância do meio doméstico. O espaço físicofoi reorganizado e assegurava a independência doscômodos, deixando um espaço maior para a intimidade.“Esse grupo de pais e filhos, felizes com sua solidão, estranhosao resto da sociedade, não é mais a família doséculo XVII, aberta para o mundo invasor dos amigos,clientes e servidores: é a família moderna”. (9)Foi no contexto marcado pela ascensão da nova ordemcapitalista que se estabeleceram as bases da estruturafamiliar da atualidade. A necessária valorização dotrabalho preconizada pela classe burguesa, a“moralização” do lucro, a concorrência, a expropriaçãodos trabalhadores, dentre uma série de outros fatores,significaram profundas transformações na família. A consolidaçãodo capitalismo representou uma espécie deresignificação dos papéis dos membros da família principalmenteporque mulheres e crianças passaram a desempenhar,junto com os homens, as funções ligadas àgeração de recursos para a própria sobrevivência donúcleo familiar. Sobretudo, no caso da mulher, tais modificaçõesacabaram por levar ao processo de emancipaçãodo sexo feminino. De toda forma, ao ingressar nomundo masculino da força de trabalho, as mulheresgradativamente passariam a reivindicar participação política,cultural e até religiosa. As crianças, por sua vez,acabaram por significar o depósito das esperançascivilizacionais que atendiam aos interesses do capitalismoe começaram a ser preparadas para participar deforma cada vez mais “produtiva” no mercado capitalista,seja como mão-de-obra, seja como consumidoras.Finalizando, Ariès e Duby (6) afirmam que “naturalmenteinscrita no interior da casa, da morada, encerradasob fechaduras, entre muros, a vida privada parece,portanto, enclausurada. No entanto, por dentro e porfora dessa ‘clausura’, cuja integridade as burguesias doséculo XIX entenderam defender a todo custo, constantementese travam combates. Voltado para o exterior,o poder privado deve sustentar os assaltos dopoder público. Deve, também, do outro lado da barreira,conter as aspirações dos indivíduos à independência,pois o recinto abriga um grupo, uma formação socialcomplexa, na qual as desigualdades, as contradiçõesparecem atingir o ápice, o poder dos homens sechoca mais intensamente do que fora com o poder dasmulheres, o dos velhos com o dos jovens, o poder dosamos com a indocilidade dos criados”.As diferentes formas de organização familiar, atravésdos tempos, refletem-se nas possibilidades de atenção àsaúde das populações. Importante salientar que é atravésda família que o Estado consegue exercer um controlesobre os indivíduos, impondo-lhes diferentes responsabilidadesconforme cada momento histórico. SegundoPrado (14) , a família servirá, também, em favor doREME – Rev. Min. Enf; 9(1):70-76, jan/mar, 2005 75

A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA FAMÍLIA…Estado, como “válvula de segurança das revoltas e conflitossociais (...) Interessa, portanto, ao Estado canalizartodas as energias individuais ou coletivas para a esferadoméstica, desviando-as da contestação e de reivindicaçõessociais”. Contar, portanto, com a família na organizaçãoe implementação de novas práticas de saúde é referendara importância do papel dessa instituição.CONSIDERAÇÕES FINAISEstudar a família possibilita um melhor entendimentoda estrutura das sociedades e do seu desenvolvimentoeconômico, social, político e cultural. Para o profissionalque atua na área da saúde, conhecer as diferençasregionais, os grupos sociais, a época, o local, os valorese as tradições culturais, enfim, a realidade social e históricade cada sociedade, dinamiza e enriquece a assistênciaprestada.A família, como instituição social, é capaz de promovertransformações sociais, adaptando-se às normas vigentesem cada período histórico e facilitando a adaptaçãode seus membros aos novos valores e condições sociaise econômicas. Nesse contexto, contar com a famíliacomo parceira da assistência é contar com um aliado poderosona implantação das novas políticas de saúde.Essas novas políticas e os modelos assistenciais daíadvindos têm, cada vez mais, incluído e às vezes responsabilizadoo indivíduo e a família pela implementação denovas formas de cuidado. Podemos citar como exemploso autocuidado, o home care, o cuidador da assistênciadomiciliar, o Programa de Saúde da Família, etc.Por isso, é necessário entender criticamente essa organizaçãopara tê-la como parceira fundamental em qualquerprática de saúde inovadora que venha a ser implantadae não como defensora do status quo.Redirecionar a nossa prática, através da capacitaçãode novos profissionais de saúde aptos a atuar de acordocom a realidade das novas políticas assistenciais e comesse ator fundamental que é a família, possibilitará que ohomem seja visto em sua totalidade e não esfacelado nosocial, no psíquico, no biológico.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 – Wright MW, Leahey M. Enfermeiras e famílias: um guia para avaliaçãoe intervenção na família. São Paulo: Roca; 2002.2 - Bottomore T, Editor. Dicionário do pensamento marxista. Rio deJaneiro: Jorge Zahar; 1988.3 – Chauí MS. O que é ideologia. São Paulo: Brasiliense; 1981.4- Engels F. A origem da família, da propriedade privada e do Estado.15ª ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2000.5 - Finley MI. Democracia antiga e moderna. Rio de Janeiro: Graal;1988.6 - Ariès P, Duby G. História da vida privada: do Império Romano aoano mil. São Paulo: Companhia das Letras; 1990.7 - Antonetti G. A economia medieval. São Paulo: Atlas; 1977.8 - Le Goff J. Para um novo conceito de Idade Média. Lisboa: Estampa;1980.9 – Ariès P. História social da criança e da família. 2ª ed. Rio de Janeiro:Zahar; 1981.10 – Gurevitch AL. As categorias da cultura medieval. Lisboa: Caminho;1991.11- Freire EAL. A mulher na Idade Média: serva ou musa? Rev DeptoHistória da UFMG set/1988; n.7. p.155-157.12 - Le Goff J. L’imaginaire médiévale. Paris: Gallimard; 1991.13 – Elias N. A sociedade de Corte. 2ª ed. Lisboa: Estampa; 1995.14 – Prado D. O que é família. São Paulo: Brasiliense; 1983.76 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):70-76, jan/mar, 2005

OFICINAS DE SENSIBILIDADE E CRIATIVIDADE COM UMGRUPO DE ADOLESCENTES INSTITUCIONALIZADOSRelatos deExperiênciaSENSITIVITY AND CREATIVITY WORKSHOPS WITH A GROUP OFINSTITUTIO NALIZED ADOLESCENTSTALLERES DE SENSIBILIDAD Y CREATIVIDAD CON GRUPOS DEJÓVENES INSTITUCIONALIZADOSLeila Memória Paiva Moraes 1Violante Augusta Batista Braga 2RESUMOObjetivamos descrever a coordenação de oficinas realizadas com um grupo de adolescentes institucionalizados, buscandoapreender os sentimentos dos adolescentes, quanto à sua relação com as drogas. Usamos o referencial teóricometodológicoda sociopoética. Realizamos oito oficinas de sensibilidade e criatividade - uma de planejamento e tomadade decisões com o grupo-pesquisador, quatro de produção de dados, duas de análise de indicadores e uma de restituiçãodestes. Consideramos que o grupo propiciou aprendizado entre co-pesquisadores, com oportunidade de aprenderemuns com os outros, resgatarem a auto-estima, fazerem a autodescoberta, falarem de suas vidas e sentimentos quanto àsdrogas e um espaço terapêutico.PALAVRAS CHAVES: Adolescente institucionalizado; Prática de grupo; Dependência de drogas; Pesquisa em enfermagem;Coordenação de grupos.ABSTRACTThe intention was to describe the running of workshops with a group of institutionalized adolescents, seeking to understandtheir feelings in their relation with drugs. Socio-poetics was used as the theoretical and methodological framework. Weheld eight workshops for sensitivity and creativity: one for planning and decision making with the research group, four toproduce data, two to analyze indicators and one to restitute these. We considered that the group provided learningamong the co-researchers, with an opportunity to learn with each other, recover self-esteem through self-discovery, talkabout their life and feelings towards drugs and a therapeutic opportunity.KEY WORDS: Institutionalized Adolescent; Group Practice; Drug Abuse; Nursing Research; Coordination of Groups.RESUMENEl objetivo del presente estudio es describir la coordinación de talleres llevados a cabo con un grupo de jóvenesinstitucionalizados buscando captar lo que sienten con respecto a su relación con las drogas. Utilizamos el referenteteórico y metodológico de la sociopoética. Realizamos ocho talleres de sensibilidad y creatividad, uno de planificación ytoma de decisiones con el grupo investigador, cuatro de producción de datos, dos de análisis de indicadores y uno derestitución. Consideramos que el grupo propicia el aprendizaje entre los coinvestigadores, con oportunidades de aprenderunos con los otros, de rescatar el amor propio, descubrirse a sí mismos, hablar de sus vidas y sentimientos ante lasdrogas y un espacio terapéutico.PALABRAS CLAVE: Jóvenes Institucionalizados; Práctica de Grupo; Dependencia de Drogas; Investigación enEnfermería; Coordinación de Grupos1 Enfermeira. Mestra em Enfermagem. Docente do Curso de Enfermagem do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Membro do Grupode Pesquisa “Políticas e Práticas de Saúde”.2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Graduação e Pós-Graduação do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Líder doGrupo de Pesquisa “Políticas e Práticas de Saúde”.Endereço para correspondência: Rua Estado do Rio de Janeiro 50 B-713, Bela vista, Fortaleza –Ce, Cep. 60441-150. e-mail: leilammp@bol.com.brREME – Rev. Min. Enf; 9(1):77-83, jan/mar, 2005 77

OFICINAS DE SENSIBILIDADE E CRIATIVIDADEINTRODUÇÃOO trabalho com grupos é um dos recursos utilizadospor vários profissionais na área da saúde para atenderclientelas especificas. A partir da busca de trabalhos desenvolvidossobre grupos, observamos que há poucosregistros na literatura de grupos que desenvolvam assistênciaà saúde com adolescentes . Esse tema é contempladopor considerarmos que, ao vivenciarem uma fasede transição, esta se traduz em um momento de crisecaracterizada pela metamorfose à qual os sujeitos sãosubmetidos na passagem entre a infância e a vida — adulta/ a adolescência. Nesse período, é percebida a busca porexperiências novas, uma das quais, observamos, é o usodas drogas psicoativas, iniciado cada vez mais precocemente.Estudos apontam para o aumento do uso abusivoe indevido de drogas entre os adolescentes dar-se cadavez mais cedo, por volta dos dez anos de idade, em ambosos sexos. (1)Foi sobre a relação do adolescente com as drogaspsicoativas que realizamos esta pesquisa, tendo comofoco central a apreensão dos sentimentos de um grupode adolescentes institucionalizados . Para isso, trabalhamoscom um grupo deles, utilizando como recurso oficinasde sensibilidade e criatividade como uma das formasencontradas para favorecer a expressão de sentimentosrelativos ao uso de drogas, por meio de dispositivoscriativos, e identificar o modo como os adolescentesvivenciam o uso de drogas em seu cotidiano; procuramos,então, extrair da realidade examinada elementosimportantes para uma aproximação maior da problemáticae fornecer subsídios para a reflexão de uma realidadeque precisa ser transformada. (2)As oficinas são vivências grupais que permitem aosseus participantes sentirem-se sujeitos construtores eagentes transformadores, possibilitando uma açãoeducativa, de modo que os trabalhos grupais sejam maisafetivos, participativos e de espaço para construçãocoletiva do conhecimento. Toda essa construção acontecea partir do saber-vida que começa despertando ossentidos e visualizando, o máximo possível, o cotidianodos participantes. (3)Temos como objetivo, neste estudo, descrever a coordenaçãodas atividades realizadas durante oficinas desensibilidade e criatividade com adolescentesinstitucionalizados.CONSTRUÇÃO DO PROCESSO TEÓRICO- METODOLÓGICOConsiderando o fato de pretendermos apreender ossentimentos dos adolescentes com relação ao uso dedrogas, além de desejarmos utilizar algo inovador, queproporcionasse a oportunidade de trabalhar a sensibilidade,a criatividade e a relação com o outro, desenvolvemosuma pesquisa qualitativa inspirada no referencialteórico-metodológico da sociopoética, através do métododo grupo-pesquisador, utilizando subsídios da teoriada análise institucional.O método do grupo-pesquisador é dividido em seismomentos: a entrada no grupo sujeito da pesquisa(a formação do grupo-pesquisador), em que o facilitadorda pesquisa negocia a sua entrada e sua aceitação pelossujeitos da pesquisa ou co-pesquisadores; a escolha dotema a ser pesquisado; a produção de dados; a análiseexperimentaçãodos dados; a contra-análise dos dadose, por último, a socialização da pesquisa. (4)A seqüência descrita faz parte do método do grupopesquisador.Foram esses seis momentos de construçãoque procuramos desenvolver ao longo desta pesquisa,cuidadosamente respeitando o rigor do método e preservandoa privacidade e o sigilo dos dados produzidos,juntamente com o anonimato dos integrantes do grupo,conforme determina a Resolução 196/96, sobre as normasde pesquisa envolvendo seres humanos. O projetofoi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas comSeres Humanos sob o protocolo número 19/02.O local escolhido para o cenário do estudo foi umabrigo público destinado ao atendimento de adolescentesem situação de risco, unidade oriunda dodesmembramento da antiga FEBEMCE (Fundação deBem- Estar do Menor – Ceará), que faz parte de umarede de assistência à criança e ao adolescente.Atualmente, encontra-se vinculado à SETAS/CE – Secretariado Trabalho e Ação Social do Estado do Ceará. Oabrigo é uma unidade mista que é um recurso deinternação total viabilizado como medida de proteção,em caráter provisório e excepcional, para aqueles emsituação de risco pessoal e social, porém, os adolescentesnão são privados de liberdade. Considera-se adolescente,para os efeitos de lei, a pessoa entre doze e dezoitoanos de idade. (5)Os sujeitos que constituíram o estudo eram de ambosos sexos, vinculados ao abrigo. Um dos critérios deinclusão na pesquisa foi o de que cada um dos sujeitosaceitasse participar do grupo-pesquisador e já tivesse feitouso de drogas. O número de participantes foi definidode acordo com a disponibilidade e interesse em participarda investigação. Formamos um grupo com 15 adolescentesinstitucionalizados. Além de uma sala que foidisponibilizada para reuniões do grupo, dispúnhamos deoutros recursos, como aparelho de som, quadro de escrever,máquina fotográfica e os diversos materiais utilizadosem cada oficina (balões, canetas, tesouras, cola, tintas,vários tipos de papéis, lápis de cera, revistas, jornais,faixas de tecidos, barbantes, fita adesiva, entre outros).Quanto ao planejamento dessas oficinas de sensibilidadee criatividade, tudo foi planejado após decisões tomadascom o grupo-pesquisador, o qual denominamosde “Meninos do Abrigo”. Foram oito encontros, assimdistribuídos: uma oficina de aproximação e tomada dedecisões com o grupo-pesquisador, quatro de produçãode dados, duas de análise de dados e uma de restituiçãodos dados.As oficinas de produção e análise ocorreram em espaçodo abrigo, já que o grupo só poderia sair autorizadopela direção do serviço, por estar sob guarda judicial.Cada oficina de sensibilidade e criatividade teve duashoras de duração e uma periodicidade programada deacordo com a disponibilidade do grupo-pesquisador.Como categorias temáticas nas oficinas, utilizamos ascores primárias (azul, amarelo e vermelho), secundárias78 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):77-83, jan/mar, 2005

(verde) e o tom luz, que é o branco. Não utilizamos opreto por não ser considerado uma cor, mas reunião detodas as cores. Ao iniciarmos nossos trabalhos nas oficinas,sentimos que o grupo se relacionava de forma harmoniosacom as diversas cores e, a cada encontro, constatávamosque, por meio delas, havia melhor fluidez depensamentos.O CAMINHO PERCORRIDO DURANTE ASOFICINASAs oficinas de sensibilidade e criatividade ocom grupo-pesquisador “Meninos do Abrigo”As oficinas desenvolveram-se com a utilização de umaestrutura própria, obedecendo a uma seqüência que serepetiu em todos os encontros. Cada encontro teve quatromomentos: o momento inicial ou acolhida, que chamamosde conversa franca; em seguida o relaxamento;o terceiro, de produção ou de análise de dados, de acordocom o objetivo do encontro; e, por último, a avaliação.Na acolhida ou conversa franca, como denominamos,falávamos e comentávamos as dúvidas dos co-pesquisadorese da própria facilitadora da pesquisa, acertandopontos pendentes, retomando as oficinas anteriores. Essemomento servia como aquecimento que antecedia o relaxamento,o qual foi ocorrendo da forma mais naturalpossível, à medida que sentíamos a dinâmica grupal. Oterceiro momento era de produção ou análise dos dados,sendo realizado por intermédio de dispositivos diversos.Por último, tínhamos o espaço para a motivação,tendo como dispositivos técnicas grupais, com o objetivode avaliar o encontro e motivar a participação dos adolescentesnas próximas oficinas.1ª Oficina de sensibilidade e criatividade:planejamento e tomadas de decisões com o grupopesquisadorNessa oficina, tivemos os primeiros contatos com osadolescentes que formaram o grupo-pesquisador. Sentimentoscomo medo e angústia invadiam-nos, mas nãonos imobilizavam. Talvez esses sentimentos estivessempresentes pelo fato de a fase de planejamento e tomadasde decisões com o grupo-pesquisador ser uma etapa queexige perspicácia do pesquisador, ocasionando ansiedade.Nesse instante, veio a reflexão de como seria corajosotrabalhar esse método de pesquisa com adolescentes.Não porque eles não se enquadrassem, pelo contrário,mas pela necessidade que teríamos, mais do quenunca, de sermos perspicazes, realizando um trabalhodinâmico, criativo e motivador, e que, principalmente,produzisse dados.Do planejamento das oficinas e tomadas de decisõesparticiparam vinte e três adolescentes. Todos expressavamcuriosidade com aquele momento, em relação ao queiríamos fazer e por que estávamos ali. Sentimos, em alguns,resistência em participar do encontro, como se estivessemnaquele local forçados pela direção do abrigo;afinal tinham sido liberados de suas atividades rotineiras.Nesse primeiro encontro, iniciamos com uma explanaçãorápida de quem éramos e para que estávamos ali.Começamos a responder os questionamentos que foramsurgindo em relação à pesquisa, principalmente sobreas oficinas. Enfatizamos que a participação deles serialivre, explicando um pouco sobre a ética na buscacientífica, que era um trabalho de pesquisa e não de intervenção.Em seguida realizamos uma técnica de relaxamento,Técnica do contato com o movimentode caminhar. Nela, todos deveriam andar livrementepela sala, de pés descalços, compassadamente, ao somde uma música tranqüila, tentando ficar bem à vontade.Em seguida, solicitamos que, ainda andando lentamente,eles imaginassem que estivessem em uma galeria de artese voltassem suas visões para essa galeria e apreciassemcada peça artística fixada na parede, escolhendo emseguida aquela que tivesse alguma coisa relacionada consigo,que lembrasse algo, ou simplesmente que mais lheschamasse a atenção. Essa galeria de artes foi criada eapresentada a eles. Eram figuras fixadas nas paredes dasala de oficinas. Estas atividades tiveram como objetivosfazer com que os adolescentes percebessem o ritmo docaminhar em sua vida, e a escolha das gravuras da galeriaseria uma forma de entrarem em contato com seu agora,como se fossem um espelho refletindo como se viamno mundo.Ao final do encontro, indagamos quem do grupo gostariade participar da pesquisa. Dos vinte e três participantes,quinze concordaram em fazer parte do grupo(quatro meninas e onze meninos). Fechamos a data e ohorário da primeira oficina de produção de dados, ouseja, a primeira aproximação com os que viriam a ser ogrupo-pesquisador.2ª Oficina de sensibilidade e criatividade: produçãode dados pela escolha do tema geradorNa conversa franca, fizemos a apresentação dosobjetivos do trabalho e explanação da propostametodológica e temática da forma mais completa, pois,no encontro anterior, havíamos comentado sobre essasquestões de uma forma geral. Reforçamos a idéia de queformávamos um grupo-pesquisador, no qual eles seriamos co-pesquisadores e nós os facilitadores da pesquisa;falamos da necessidade de se preservarem os aspectoséticos na pesquisa, como o anonimato do grupo. Porfim, eles permitiram o registro das produções e análisescom fotos e gravações.No segundo momento, realizamos a técnicaDescontração (6) , cujo intuito era proporcionar a liberaçãode energia e ansiedade que o grupo demonstrava.Lançamos um desafio: “queremos ver quem acompanhao ritmo”. Eles deveriam dançar ao som de vários ritmosmusicais (forró, rap, valsa, pagode, instrumental, rock eaxé). A participação foi quase geral. Apenas dois co-pesquisadoresnão se envolveram por inteiro nessa técnica,pois ficaram meio tímidos, encostados à parede, ou tentandomudar de posição pela sala, como quem não quisesseser observado pela sua inércia, ou, ainda, tentandoquebrar aquela timidez que os impedia de entrar na desordemdos outros. Dançando, envolvidos pelo embalodas músicas, outros participantes empurravam-se, xingavam-se,sorriam facilmente. O inédito do momentoera expresso em seus comportamentos e reações.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):77-83, jan/mar, 2005 79

OFICINAS DE SENSIBILIDADE E CRIATIVIDADEO momento foi de empolgação, movimento liberadorde energias físicas e emocionais.Na produção de dados, eles permaneciam maisdescontraídos e menos ansiosos. Pedimos que o grupopensasse a partir da seguinte frase: o que pinta para mimquando penso na palavra droga? Para a exposição do pensamentodos participantes foi utilizada a técnica atividadecom materiais de sucatas, havendo sido orientados autilizar os diversos materiais (linhas, tintas guache, pincéis,lápis de cera e de cores, revistas, jornais, grãos, cola,tesoura, algodão, pedaços de madeira, fitas coloridas eoutros), dispostos no centro da sala, expressando livrementesua imaginação através de produção plástica. Oobjetivo dessa técnica foi a escolha do tema gerador.Com base nas produções plásticas do grupo e exposiçõesorais a estas referentes, observamos a presençamarcante de aspectos como violência, morte, prazer,exclusão, relações sociais, familiares e fé, associados aouso de drogas. Mesmo assim, saímos sem fechar o temagerador em virtude da diversidade de idéias e opiniõessobre a temática, permeadas de subjetividade. Na oficinaseguinte de produção, elaboramos o tema gerador.3 a Oficina de sensibilidade e criatividade: produçãode dados através do tema gerador drogas -uma relação de prazer e violênciaIniciamos a “conversa franca” ou acolhida antecipandoao grupo a intenção de que retomaríamos as produçõesda atividade com materiais de sucatas realizadasna oficina imediatamente passada, cujo objetivo erafechar o tema gerador.Por mais que a oficina passada tivesse revelado situaçõesrelacionadas à percepção dos adolescentes sobreas drogas, na condição de facilitadores da pesquisa, aindanão tínhamos certeza da real definição do tema gerador.Talvez isso acontecesse por se tratar de algo tãodemocrático e de tamanha importância para a pesquisaque utiliza a sociopoética através do método do grupopesquisadorcomo forma de produzir dados, pois a fasede negociação (planejamento e tomadas de decisões)exige muito do pesquisador-facilitador. Entendemos que,certamente, esse é um dos maiores desafios da pesquisaque utiliza ou se inspira no referencial teóricometodológicoda sociopoética, pois nem sempre os pesquisadoresestão dispostos a mudar seus problemas depesquisa, uma vez que o nosso desejo em pesquisar umaproblemática qualquer está ligado também às nossas implicaçõespolíticas, libidinais, materiais, emocionais eoutras de ordem técnica e burocrática.Muitas vezes temos que retomar com a mesma técnicado encontro anterior, trazendo novamente para discussãoos resultados produzidos e até fazendo uma avaliaçãodo impacto que ele possa ter causado aos participantes.Foi isso o que ocorreu nessa oficina e em outrosmomentos da pesquisa.Nesse dia, iniciamos os trabalhos de produção dosdados, retomando as produções plásticas realizadas naoficina passada, através da técnica atividade com materiaisde sucatas e posteriormente utilizamos a técnica,O Vampiro de Estrasburgo (7) , no momento do relaxamento,com finalidade de extravazar a ansiedade e atensão do grupo com gritos e risadas. Escolhemos umvampiro através de sorteio. Todos deveriam andar pelasala de olhos vendados, inclusive o vampiro. Este procurariaatacar pessoas, apertando-lhes o pescoço e quemfosse atacado passaria a ser vampiro também. Quando jáestavam envolvidos e misturados, a técnica foi interrompida,e solicitamos que parassem onde estivessem. Formamosduplas com aqueles integrantes corporalmentemais próximos. Essas duplas deveriam escolher uma produçãoda técnica atividade com materiais de sucatas,que não fosse de nenhum de seus integrantes e analisálas,apresentando o que significava, ou seja, que impressãotrazia para a dupla.A produção do grupo-pesquisador nessa oficina foi aescolha do tema gerador para a pesquisa: “Drogas - relaçãode prazer e violência”. Essa escolha decorre dofato de que, durante esses dois encontros, o prazer e aviolência foram aspectos ligados às drogas que estiverammuito presentes nas falas, produções plásticas e atéatitudes. O grupo apresentou-se mais envolvido, passandoa impressão de que, após o fechamento do tema gerador,seus integrantes sentiram-se ainda mais responsáveispelas oficinas. Isso foi transparecendo a cada encontro,pois, no começo, o grupo que se mostrava muitodisperso foi evidenciando maior envolvimento.Com o objetivo de promover a integração, o aquecimentoe a descontração do grupo, o que, até então,achávamos não ter atingido, realizamos a técnica, Balãono Pé (6) , na qual todos deveriam inflar um balão e amarrarcom um cordão no tornozelo direito; em seguida,dançarem ao som de uma música alegre e, quando parassea música, poderiam estourar os balões dos outros.O prazer e a violência corporal estiveram presentes durantea técnica, representados pelo empurra-empurrade seus corpos, risos, desordens, mensagens não atendidas,balões estourados antecipadamente. Enfim,vivenciaram aquele momento do jeito deles.Ao terminar a técnica “Balão no Pé”, eles estavammais calmos e tranqüilos. Pedimos que formassem duplacom quem tivessem maior intimidade e cada dupla fizesseuma escultura com seus corpos, pensando no temade pesquisa: Drogas - relação de prazer e violência.Seqüencialmente, cada dupla explicaria o motivo daquelaexpressão. A ação era repetida com as outras duplas.Essa Técnica da Estátua permitiu a criação, atravésde seus corpos, com posições, gestos e impressões.Durante a sua realização, todos envolveram-se, ficandoatentos às esculturas dos colegas. Finalizamos odia com a avaliação, quando falamos de nossas ansiedades,desejos e dúvidas com relação às oficinas, dizendoque gostaríamos que eles também trouxessem idéias decomo seria a socialização do tema de pesquisa. Nessemesmo dia, o grupo decidiu que criaria uma banda musicalque comporia uma música com a letra voltada à relaçãoentre droga, violência e prazer, que seria socializadacom uma apresentação na festa de comemoração do Diadas Mães, que aconteceu no próprio abrigo. A apresentaçãoda banda musical “Meninos do Abrigo” foi a socializaçãode nossa pesquisa.80 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):77-83, jan/mar, 2005

4 a Oficina de sensibilidade e criatividade: Produçãode dados através da explosão de coresComeçamos a acolhida com um diálogo descontraídoentre facilitadora e co-pesquisadores. Fizemos uma avaliaçãodo encontro passado. Nessas avaliações, falávamos sempredos nossos papéis como membros do grupo-pesquisadore, principalmente, da liberdade que os co-pesquisadorestinham de fazer parte ou não dessa pesquisa. Entendemosque chegar a alguns acordos era importante para todos,não só pelo fato de eles fazerem parte do grupo-pesquisador,mas, também, por serem companheiros de instituiçãoe até de quarto. As regras de convivência harmônicadeveriam extrapolar os espaços do grupo, principalmentepelo fato de seus integrantes estarem longe do convívio deseus familiares ou parentes próximos, sendo o abrigo amorada de alguns. Entre as regras acertadas, tivemos: cadaum deveria respeitar as idéias dos outros, todos deveriamse aceitarem como são, ajudarem-se mutualmente chamarem-sepelo nome, e não por apelidos pejorativos, além demanterem uma relação cordial.Em seguida, realizamos um relaxamento, talvez nãotão relaxante, mas, certamente, disparador da sensibilidadee desencadeador do potencial imaginativo. Utilizamosuma adaptação da técnica, Pensando atravésdo meu corpo (8) ,por meio da qual , via estímulo dotato e do olfato com objetos de várias texturas e formas,eles deveriam falar da experiência a partir da seguintefrase: “Para mim, pensar por meio do meu corpome faz sentir que nas drogas a relação de violência eprazer é...”. Nessa técnica, os objetos passavam de mãoem mão e os participantes deveriam estar de olhosvendados.Resolvemos investir nas cores como nossas categoriasreferenciais, pois, com elas, criaríamos condiçõespara estimular imaginação, sensibilidade, criatividade eexpressão de sentimentos. Como trabalhos de produçãode dados, realizamos a técnica revisão da vida. (9)Após sua adaptação, a rebatizamos de as cores da vida.Nela, os participantes deveriam pintar ou desenhar lembrançassignificativas de suas vidas, associando cores aessas épocas: primeira infância (0 a 6 anos); fase préescolar,segunda infância (6 a 12 anos); fase escolar eadolescência (12 anos até a idade atuais ). O sentidodessa técnica foi verificar a presença da relação de drogas,violência e prazer nas diferentes fases de suas vidas,associando a estas uma cor.Essas produções foram realizadas em uma grande folhade papel, dividida por duas faixas verticais, que simbolizavamas três fases da vida. O material utilizado parasuas expressões foi tinta guache e giz de cera. Todo ogrupo se envolveu nas produções e, ao final dos trabalhos,os adolescentes foram se relacionando também unscom os outros, fazendo pinturas em seus corpos e rostos,compartilhando cores e idéias; uns iam pintando osoutros que estavam meio tímidos pelos cantos da sala.As cores invadiram o espaço e os corpos; os sorrisosestavam estampados em cada um. A impressão era deque o grupo queria dar outro matiz à vida de todos seuscomponentes, desejando mudar o destino e traçar umfuturo diferente do presente que vivenciavam.Para finalizarmos a manhã, pedimos que apenas comuma palavra eles avaliassem como tinha sido o encontroe em seguida fizemos o encerramento da oficinacom um abraço ao som da música “O que é, o que é”,de Gonzaguinha.5 a Oficina de sensibilidade e criatividade:produção de dados através das cores da vidaNo acolhimento, discutimos pontos pendentes paraa socialização da pesquisa e sobre o relacionamentogrupal, isto é, relações entre os próprios co-pesquisadores,pois, como havíamos observado, em encontrosanteriores, a ocorrência de atitudespreconceituosas de alguns integrantes para com outros,resolvemos trabalhar esse dado. Exercitamos aTécnica da exclusão como forma de relaxar,descontrair e fazer com que o grupo refletisse sobrecomo cada um se sentia sendo excluído, sempre fazendorelação à temática drogas. Nessa técnica, todoo grupo ficou na sala, com exceção de apenas um integrante,que ficou isolado por alguns minutos, sendoorientado a inserir-se no círculo formado pelos outroscolegas. Já o grupão que permaneceu na sala nãodeveria permitir a entrada do colega, formando umcírculo com os braços entrelaçados. Por diversas vezes,o membro excluído tentou entrar, sendo barradopela força maior e coesão grupal. Ao término da técnica,foi indagado para o membro excluído o seguinte:Como você se sentiu sendo excluído pelo grupo? Paraos outros integrantes, a pergunta foi: Como vocês sesentiram excluindo-o do grupo? Após as respostas,solicitamos que eles refletissem se esse preconceito eexclusão vividos pelo colega fossem associados comaquele vivido pelo usuário de droga.Continuamos o encontro com a técnica de produçãoSe nossa vida fosse uma cor. Delimitamos espaçosna sala com essas cinco tonalidades, definindooscomo ilhas: azul, vermelha, branca, verde e amarela.Os participantes deveriam escolher aquela ilha quepossuísse o tom com o qual eles mais se identificasseme, em seguida, já formados os subgrupos, deveriamproduzir um painel com tinta guache da cor escolhida.A frase desencadeadora foi: “Se minha vida fosseverde, amarela...como seria essa vida”? Os adolescentesforam despertados para o fato de que sempredeveriam relacionar a pergunta norteadora ao temagerador. Foi um momento lúdico, quando cadasubgrupo teve a oportunidade de experimentar a tinta,criar formas e desenhos, “viajar” no universo dacor escolhida. Terminado o trabalho, cada subgrupoapresentou o que foi produzido, socializando o resultadofinal por meio da explicação do que procuraramrepresentar.Finalizamos com uma técnica de descontração - Jogodo toque (6) , pela qual o grupo, ao som de uma músicaalegre, circulava dançando pela sala e respondendo a algunscódigos, como: pé com pé, dedo indicador comdedo indicador, costas com costas, mão com mão..., tudoisso feito em duplas. Ao término dos trabalhos, avaliamosa oficina.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):77-83, jan/mar, 2005 81

OFICINAS DE SENSIBILIDADE E CRIATIVIDADE6 a oficina de sensibilidade e criatividade: analisandoos dados em cores (Parte I)Na conversa franca ou acolhimento, fizemos breveavaliação da pesquisa e, já que estávamos numa oficinade análise, procuramos saber o que o grupo carregavasobre o significado de análise. Então, antes de partirmospara o relaxamento, indagamos: O que significa para vocêsanalisar? Ao manifestar sua opinião, percebemos que ogrupo-pesquisador revelou seu conhecimento, estandorealmente consciente de suas responsabilidades ao analisaro que estava por trás daquelas produções.No relaxamento, foi realizada a técnica Mudançade Código (6) , havendo os participantes dançado ao somde uma música alegre e tranqüila, devendo prestar muitaatenção aos códigos fornecidos: dançar em fila, para frente,para trás, formar um círculo em movimento, um outrocírculo de garotas ao meio, uma fila ordenada poraltura, o mais alto na frente, depois o contrário, o maisbaixo na frente e, por último, formar uma fila alternandoum garoto ou uma garota, um alto e um baixo. Ao finalda técnica, formamos subgrupos com aqueles que se encontravammais próximos. Essa atividade teve comoobjetivo descontrair, para iniciar os trabalhos livres detensões, e estimular a atenção.Iniciamos o processo de análise com um momentochamado de Galeria de artes em cores. Os subgrupospassearam pela galeria de artes montada na sala, olhandoas produções das oficinas passadas (atividade commateriais de sucatas, técnica da estátua, as cores da vida,se nossa vida fosse uma cor) e, em seguida, cada subgrupoescolhia uma para analisar, podendo o resultado da análiseser construído com a ajuda de cartazes, música, história,pintura ou formas artísticas diversas.Foram formados três subgrupos, dois dos quais preferiramcriar um painel com desenhos e pinturas, enquantooutro criou uma historinha inspirada nas produçõesescolhidas para análise. Ao final, cada subgrupoexpressou-se sobre sua produção criada a partir da análisee o porquê de escolher essa forma de analisar.Ao final da oficina, foi utilizada a técnica Dançandocom balões. (6) Distribuímos um balão para cada duplae, a partir daí, os adolescentes dançaram ao som de umamúsica moderna e alegre com seus balões, respondendoaos seguintes códigos: balão entre as costas da dupla,trocar de dupla, balão entre a dupla (na frente), trocarde dupla sem colocar a mão no balão e sem deixar cair.O momento foi motivante, alegre e descontraído.7 a Oficina de sensibilidade e criatividade: analisandoos dados em cores (Parte II)Na conversa franca, os participantes do grupo apresentavam-seserenos como nunca, uma vez que dos já sesentiam bem à vontade; sentimos uma certa diferença.Iniciamos explicando que seria a última oficina de análise,como já havíamos combinado, restando-nos apenaso encontro da restituição dos dados ou contra-análise.A oficina continuou com a técnica, Jogo da mentira,uma variação do Jogo da verdade10. Empregamosesta técnica numa tentativa de fazer o grupo revelaroutros pensamentos não ditos, sair da repetição do discursoinstitucionalizado. O jogo ocorreu da seguinte forma:o grupo sentou-se em círculo, cada um recebeu umnúmero e um voluntário iniciou o jogo pegando o númeroque íamos sorteando. O número sorteadocorrespondia àquela pessoa a quem ele deveria fazer apergunta, que deveria ser respondida com uma mentira.Todos participaram da técnica, tendo feito uma perguntae respondido outra, pelo menos uma vez. As perguntasdeveriam ter relação com o tema de pesquisa.O grupo ficou entusiasmado com a técnica, agitado eatento para ouvir as perguntas e respostas dos colegas.Embora todos tenham participado do jogo, hesitavamem responder, talvez porque a mentira terminasse revelandoa verdade, e isso, para muitos, incomodava.Em seguida, propusemos um relaxamento ao som deuma música suave e descontraída. Foi solicitado ao grupoque se posicionasse confortavelmente, de olhos fechados,e, em seguida, pedimos que eles ficassem emsilêncio, ouvindo somente o som da música. Então dissemos:“vamos iniciar uma viagem, será uma viagem bemdiferente daquelas que você tem costume de fazer. Vocêirá fazer uma viagem num tapete mágico...”. Nesse relaxamento,pudemos perceber o quanto foi proveitoso parao grupo desencadear o potencial imaginativo, liberandotensões e deixando os adolescentes livres para a análisedos dados até então produzidos.Para a análise, dividimos o grupo em dois subgrupos.A técnica aplicada para essa divisão deu-se a partir dosnúmeros que todos receberam na técnica “Jogo da mentira”.Aqueles que receberam números pares formavamum subgrupo e os de números ímpares outro; assim, ossubgrupos ficaram bem mesclados.Para essa oficina de análise, trabalhamos com a técnicade História a continuar. Com os dois subgruposformados e reunidos, cada um deles ficou com umahistorinha a continuar. O início de cada historinha foiconfeccionado a partir das produções plásticas e falasdo grupo, sendo que seu conteúdo foi baseado no queficou evidente para nós, não só em suas produções efalas, como também em suas análises e comentários daoficina passada.Finalizamos o encontro com a avaliação do dia, explanandopara o grupo-pesquisador que teríamos somentemais um encontro para a restituição dos dados oucontra-análise.8 a Oficina de sensibilidade e criatividade: restituiçãoe discussão dos dados produzidos e analisadospelo grupo-pesquisadorO último encontro do grupo-pesquisador deu-se coma restituição e discussão dos dados que havíamos produzidoe analisado. Aconteceu um mês e quinze dias apósa última oficina de análise, o maior espaço já ocorridoentre uma oficina e outra. Mesmo assim, o grupo aindase fazia grupo. Iniciamos com o momento de acolhida.Esse encontro ficou marcado por um sabor de saudadee lamentação pelo fato de a pesquisa ter chegado aofinal. Embora fosse o último dia, cuidamos para que tudoficasse parecido com os encontros anteriores, cheios devida, alegres e produtivos; mas foi impossível, pois os82 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):77-83, jan/mar, 2005

semblantes de tristeza ficaram evidentes. Havia um sentimentode inconformismo em razão do fim dos trabalhos,conforme expresso pelo grupo. Isso justifica-se pelofato de termos desenvolvido uma relação de carinho,respeito e construção coletiva do conhecimento.Ressaltamos a importância da gradativa quebra de vínculoscom qualquer tipo de grupo que tem encontros deperiodicidade mais freqüente, inclusive grupos de pesquisa,pois, na experiência vivida, embora fosse um grupode investigação, relações foram estabelecidas efortificadas. Aquele momento de pesquisa virou um espaçode expressão de sentimento dos adolescentes, tornando-seterapêutico para alguns deles.Ao som de uma música suave, e estando todosposicionados confortavelmente, iniciamos o relaxamento.Falamos para o grupo: “Nesse momento, vamos nospreparar para fazer uma viagem pelo nosso imaginário...”.E agora expresse como foi essa viagem para você, o quevocê encontrou, sempre pensando no tema da pesquisa”.Em seguida, fizemos a restituição dos dados produzidose analisados pelo grupo-pesquisador. Todos escutaramatentamente o que falávamos, confirmando tudo aquiloque havíamos produzido com os diversos dispositivos utilizados.Após esse momento de restituição dos dados,tivemos a certeza de que estávamos nos separando.CONSIDERAÇÕES FINAISToda essa construção coletiva teve marcas de pegadase matizes de uma aquarela pintada a várias mãos,oportunidade em que as cores esboçaram sentimentos,vivências e experiências compartilhadas. Com esta pesquisaadentramos no enigmático mundo das drogas, sendoguiadas por um grupo de adolescentesinstitucionalizados através dos caminhos sinuosos de suasvivências, buscando propiciar dispositivos não convencionaisou habituais que lhes permitissem expressar seussentimentos na relação entre droga, violência e prazer.Para trabalharmos tal problemática, fomos buscar inspiraçãona sociopoética, na fundamentação de idéias queperpassam esse método de pesquisa, sua visão de mundo,de pesquisa e seu tipo de abordagem, da qual nosapropriamos, o método do grupo-pesquisador, o quallança mão de uma abordagem grupal para a realização daprodução ou coleta de dados.A pesquisa sociopoética considera os sujeitos da pesquisacomo atores, os quais se transformam em grupopesquisador,sendo co-autores de toda a produção. Diantedisso é que ressaltamos o quanto grupos de adolescentespodem ser favorecidos por este método que buscavalorizar as pessoas como sujeitos co-pesquisadores,propondo a percepção das dimensões afetiva, sensitiva,intuitiva, imaginativa e, também, racional no processo depesquisa. Dessa forma, o que faz o diferencial daSociopoética é a utilização das diversas linguagens corporaiscomo fonte de conhecimento, sendo expressopor técnicas grupais.Com a utilização das técnicas descritas, consideramosque essas oficinas tenham sido um espaço propíciopara o aprendizado entre os co-pesquisadores, pois todostiveram a oportunidade de aprender uns com osoutros, de reaver sua auto-estima, o doce sabor da vida,descobrirem-se, falarem de suas vidas e seus sentimentosquanto às drogas e também vivenciarem o momentodas oficinas como sendo um espaço terapêutico, emborativéssemos consciência de que, naquele momento, tornaro trabalho terapêutico para os adolescentes não erao objetivo.Essas oficinas de sensibilidade e criatividade trouxerammudanças para a vida dos adolescentes. Sentimos,desde cedo, o quanto estavam sendo importantes para avida daqueles meninos e meninas, uma vez que as transformaçõesocorridas mostravam-se a todo instante, namudança de atitude, na socialização, na participação dasatividades, na capacidade de parar e refletir sobre suasvidas e pensar em saídas para problemas antigos, entretantas outras mudanças. As oficinas possibilitaramvivências tão fortes para cada um dos participantes, que,embora não seja este o objetivo desse método, houveseus efeitos terapêuticos. E isso se deu, simplesmente,pelo fato de representar um espaço de livre expressãode pensamentos e de sentimentos, um reconhecimentolegítimo do direito desses adolescentes à vez e à voz.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Carlini EA, Galduróz JCF, Noto AR. IV levantamento sobre o uso dedrogas entre estudantes de 1º e 2º grau em 10 capitais brasileiras. SãoPaulo: UFSP/CEBRID; 1997.2. Moraes LMP. Adolescentes institucionalizados e sua relação com asdrogas: uma abordagem de inspiração sociopoética [dissertação]. Fortaleza:Universidade Federal do Ceará; 2003.3. Oliveira MVASC. Educação popular em saúde para além das palavras:um encontro com o sentir. In: Rodrigues LD, Vasconselos EM. Novasconfigurações em movimentos sociais – Vozes do Nordeste. João Pessoa:Ed. Universitária/UFPB; 2000. p.95-115.4. Gauthier J. Sociopoética: encontro entre Arte, Ciência e Democraciana Pesquisa em Ciências Humanas e Sociais Enfermagem e Educação.Rio de Janeiro: Editora Escola Anna Nery/UFRJ; 1999.5. Ceará. Secretaria do Trabalho e Ação Social. Fundação Estadual doBem-Estar do Menor do Ceará – FEBEMCE. Estatuto da Criança e doAdolescente. Fortaleza: Imprensa Oficial do Ceará – IOCE; 1990.6. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Doenças SexualmenteTransmissíveis e Aids. Manual do multiplicador:adolescente..Brasília;1997.7. Boal A. Jogos para atores e não atores. Rio de Janeiro: CivilizaçãoBrasileira; 1998.8. Gauthier JHM, Cabral IE, Santos I, Tavares CMM, organizadores.Pesquisa em enfermagem: novas metodologias aplicadas. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 1998.9. Liebmann M. Exercícios de arte para grupos. São Paulo: Summus;2000.10. Silveira LC. Equipe de saúde mental do hospital – dia: produzindo ainterdisciplinaridade [dissertação]. Fortaleza: Universidade Federal doCeará; 2001.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):77-83, jan/mar, 2005 83

Ocorrência de Úlcera de...ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO TRATAMENTO DERECÉM-NASCIDO PORTADOR DE DEISCÊNCIA DE SUTURA EMFERIDA CIRÚRGICA PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELENURSING CARE IN NEWBORN SKIN DEHISCENCE OFMYELOMENINGOCELE CLOSURE WOUNDLA ACTUACIÓN DEL ENFERMERO EN EL TRATAMIENTO DERECIÉN NACIDO PORTADOR DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN HERIDA AQUIRÚRGICA PARA CORRECCIÓN DE MIELOMEINGOCELEMariana Bueno 1Cristiane S. M. R. Silva 2Priscilla V. Pires 2Adriana Cristina C. Alves 3Ana Paula Mikaro 4RESUMOEste estudo teve como objetivo relatar o tratamento e a evolução da lesão em recém-nascido submetido à correçãocirúrgica de mielomeningocele, admitido no 18º dia do pós-operatório. A ferida cirúrgica apresentava áreas mal perfundidas,comprometimento total da derme, necrose e descolamento de margens, exposição de estruturas musculares e exsudaçãosero-purulenta. Utilizaram-se alginato de cálcio, ácidos graxos essenciais e papaína. Não foram observadas reações adversasdurante a terapêutica. O tratamento resultou em total cicatrização da lesão, após 46 dias, com ausência dequelóide e bom aspecto estético.PALAVRAS CHAVE: Assistência de Enfermagem; Mielomeningocele; Deiscência de SuturaSUMMARYThe aim of this study was to describe the treatment and evolution of a newborn’s myelomeningocele closure wound. Theneonate was admitted on the 18th postoperative day, when poor perfusion, dermis’ total compromising, necrosis,unstuck edges, muscle exposure and exudation at the suture line were observed. Calcium alginate, essential fatty acidsand papain were used. Total scarring was obtained on the 46th day of treatment.KEY WORDS: Nursing Care; Meningomyelocele; Suture Dehiscence.RESUMENEste estudio objetivó relatar el tratamiento y la evolución de la lesión en recién nacido sometido a la corrección quirúrgicade mielomeningocele. En la admisión, en el 18º postoperatorio, la herida presentaba áreas de mal perfusión,comprometimiento total de la dermis, necrosis y descolamento de márgenes, exposición de estructuras musculares yexudado sero-purulenta. Se utilizó alginato de calcio, ácidos grasos esenciales y papaína. La cicatrización total ocurrió enel 46º día de tratamiento.PALABRAS CLAVE: Asistencia de enfermería, Mielomeningocele, Dehiscencia de utura1Enfermeira da Unidade Neonatal (UN) da Sociedade Hospital Samaritano/SP (SHS/SP), Especialista em Enfermagem Neonatal e Mestranda pela Escola de Enfermagemda Universidade de São Paulo;2Enfermeira da UN da SHS/SP, Especialista em Enfermagem Neonatal;3Enfermeira da UN da SHS/SP;4Enfermeira Encarregada da UN da SHS/SP, Especialista em Enfermagem Pediátrica de Alto Risco.Endereço para correspondência: Mariana Bueno, Sociedade Hospital Samaritano – Unidade Neonatal, Rua Conselheiro Brotero,1486, CEP 01232-010, Higienópolis, São Paulo/SP; e-mail: maribueno@hotmail.com84 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):84-88, jan/mar, 2005

INTRODUÇÃOOs defeitos de fechamento de tubo neural são asmalformações mais comuns e severas do sistema nervosocentral, dentre os quais destaca-se a mielomeningocele(MMC), defeito de fechamento do tubo neural com lesãoaberta1. Trata-se de um defeito congênito compatívelcom a vida, no entanto, de elevada morbidade, queacomete em torno de 5 entre 10000 nascidos vivos emtodo o mundo (2) . Caracteriza-se como falha primária nofechamento do tubo neural ou ruptura de tubo neural jáfechado, que ocorre entre o 18º e o 28º dias de gestação(3) , deslocando dorsalmente a medula espinhal e asraízes nervosas, em função de falta de estruturas de apoioposteriores, observando-se ainda massas de músculo ede ossos lateralmente, representando o defeito de espinhabífida (4) . O defeito pode surgir em qualquer pontoao longo da coluna vertebral, desde a porção cervicalaté o cóccix, sendo bem mais freqüente nos segmentoslombossacral (4) .A sobrevida de neonatos portadores de MMC varianão somente em função da extensão da lesão, mas dependetambém da ocorrência de outras malformaçõesassociadas, bem como do tipo de tratamento instituídoe da assistência prestada. Dentre outras malformações,destacam-se a síndrome de Arnold-Chiari (deformidadecomplexa da parte posterior do cérebro), bifurcação deaqueduto, hidromielia, siringomielia, medula espinhal dupla,polimicrogiria, craniolacunia, heterotopias de substânciacinzenta, deformidade cuneiforme da placa doquadrigêmio, impressão basilar, platibasia, deformidadesKlippel-Fiel, cardiopatias congênitas, anomalias intestinais(atresia duodenal, estenose pilórica) (4) . Além disso,portadores de MMC podem apresentar incapacidadescrônicas graves, a exemplo de paralisia de membros,hidrocefalia, deformação de membros e da coluna vertebral,disfunção vesical, intestinal, sexual e dificuldadede aprendizagem, com risco de desajuste psicossocial (5) .O reparo cirúrgico é indispensável e deve ser realizadotão logo quanto possível, objetivando minimizar riscoinfeccioso, resultante da ruptura da formação sacularexterna, com conseqüente extravazamento de líquidocéfalo-raquidiano para o ambiente. A cirurgia é feita, preferencialmente,em recém-nascidos (RN) com até 72horas de vida (6) , através da dissecção e reconstrução deestruturas neurais e meníngeas, musculatura e epiderme,sendo a extensão do procedimento variável de acordocom a necessidade de mobilização de tecido subcutâneoe pele (6) . Atualmente, as técnicas empregadas permitemo reparo cirúrgico de grandes defeitos sem a necessidadede enxertia cutânea (3) . No entanto, não é infreqüentea ocorrência de deiscência de sutura cirúrgica, decorrenteda extensão da lesão e da tensão aplicada nas margenscutâneas para a correção do defeito.Dentre os diversos cuidados a serem prestados noperíodo pós-operatório destacam-se, portanto, os destinadosao tratamento da ferida operatória. O acompanhamentoprovido pelo enfermeiro bem como os recursosutilizados para o tratamento da lesão são de fundamentalimportância na cicatrização local efetiva e naprevenção de infecções.O presente estudo tem como objetivo descrever aevolução da lesão e o tratamento provido pela equipede enfermagem a RN portador de deiscência de suturade correção cirúrgica de MMC. A escassez de estudosnacionais e internacionais referentes ao tratamento deferidas em RN, bem como o sucesso obtido na cicatrizaçãolocal utilizando-se alginato de cálcio, extrato depapaína e ácidos graxos essenciais (AGE), justificam esterelato como de interesse científico para a prática clínicada enfermagem neonatal.DESCRIÇÃO DA METODOLOGIATrata-se de um relato de caso de paciente internadoem um hospital privado do município de São Paulo esubmetido à correção cirúrgica de MMC. A evolução daferida foi acompanhada e avaliada quanto a extensão; presença,quantidade e características de secreção local ede necrose tecidual; presença de tecido de granulação;aspecto das margens. Ademais, foram relatados os recursosinstituídos como tratamento e os resultados obtidos.Este estudo foi realizado mediante assinatura do Termode Consentimento Pós-Informado pelo responsávellegal pelo RN e mediante aprovação do Comitê de Éticaem Pesquisa da instituição.RESULTADOS E DISCUSSÃOO RN foi admitido em nosso serviço com 18 dias devida e diagnósticos de MMC corrigida cirurgicamente aonascimento, hidrocefalia com derivação ventrículoperitoneal(realizada no primeiro dia de vida), coarctaçãode aorta, valva aórtica bicúspede, derrame pleural, insuficiênciarenal, colestase e broncopneumonia.Apresentava incisão cirúrgica ao longo da coluna vertebral(sutura estendendo-se desde a porção cervical atéregião sacral). No 5 o dia do pós-operatório, ainda noserviço de origem, foi observado início de deiscência deferida cirúrgica com necrose superficial; na admissão emnossa unidade, apresentava deiscência de sutura em regiãotoracolombar, com áreas mal perfundidas, comprometimentototal da derme, necrose e descolamento demargens, exposição de estruturas musculares eexsudação seropurulenta em grande quantidade (Foto1).Optou-se inicialmente por tratar a lesão com sorofisiológico (SF) 0,9% aquecido (morno ao toque, comtemperatura ao redor de 36ºC) e em jato, aplicando-seAGE em margens e alginato de cálcio nas áreas dedescolamento da ferida, ocluindo-se com cobertura secundária(compressa extra-absorvente, composta por75% de viscose e 25% de poliéster, e fita hipoalergênica),por um período máximo de 24 horas.Os AGE promovem quimiotaxia dos leucócitos, neoangiogênese,mantêm o meio úmido e aceleram o processode granulação (7) . Sua indicação objetivou, portanto,a restauração da pele, bem como hidratação, proteçãolocal e estimulação da granulação tecidual, das bordaspara o centro. O alginato de cálcio contém sais naturaisde ácido algínico, extraído de algas marinhas marrons, étotalmente biodegradável, é atóxico e não é alergênico (8,9) .REME – Rev. Min. Enf; 9(1):84-88, jan/mar, 2005 85

Ocorrência de Úlcera de...Pode ser empregado em feridas com exsudação abundante,infectadas ou não, sanguinolentas e cavitárias (7) , etem como principais propriedades a indução dehemostasia, desbridamento autolítico, alta capacidade deabsorção e manutenção de meio úmido no leito da ferida(7,10) . Suas principais indicações neste caso foram odesbridamento autolítico e a absorção de exsudação local,já que se relata sua utilização com sucesso em feridascom 80% a 100% de sua área com tecido necrótico (8,9) .Utilizou-se alginato de cálcio “em fita” para facilitar suaaplicação em áreas cavitárias.Após dois dias de tratamento foi observada diminuiçãodo quadro exsudativo; no entanto, não houve reduçãosignificativa das áreas necróticas, optando-se pormudança de conduta terapêutica. Instituiu-se então aplicaçãode solução de papaína a 10% no leito da ferida,com permanência de 5 minutos, seguida de retirada comSF a 0,9% aquecido (com temperatura aproximada de36ºC) e em jato, introdução de alginato de cálcio sob asáreas de descolamento e AGE nas margens.A papaína promove desbridamento químico, provocandoproteólise, tem ação bacteriostática, bactericidae antiinflamatória, além disso, favorece o alinhamentode fibras de colágeno, o que resulta em crescimentotecidual uniforme, aumenta força tênsil da cicatriz, reduza formação de quelóides e acelera o processo decicatrização. (7,10,11)Com a permanência de importantes áreas necróticasna lesão e a necessidade de remoção desse tecido, o usoda papaína nesse período teve como principal objetivopromover limpeza enzimática, a fim de evitar-se odesbridamento mecânico. Não há estudos específicosacerca do uso da papaína em neonatos; entretanto, suautilização no tratamento de lesões por queimaduras emcrianças resultou em diminuição de tecido necrótico eprevenção de infecção local, além de favorecer o crescimentodo tecido de granulação (12) . Em adultos, são descritosbons resultados utilizando-se papaína em feridascom necrose e infectadas (11) , feridas vasculogênicas edeiscências cirúrgicas (13) e feridas cutâneas em portadoresde diabetes (14) . Nos estudos citados, os curativos foramtrocados entre uma e três vezes ao dia, mantendosea papaína no leito das lesões; entretanto, em funçãoda ausência de relatos de sua utilização em RN, a papaínafoi aplicada no leito da ferida, por curto período de tempo(5 minutos), com observação a fim de identificar possíveispontos de sangramento.Em 11 dias de tratamento com papaína a 10%, associadaa AGE e alginato de cálcio, houve melhora gradativada lesão: verificou-se redução significativa de tecidonecrótico, aumento de tecido de granulação e contraçãodas margens (Foto 2). A partir dessa data, foi observadosangramento em pequenos pontos do leito da ferida durantea aplicação da papaína a 10%. Predominava sobrea lesão a área de tecido de granulação, optando-se, então,por reduzir a concentração da papaína para 1% eavaliar sua utilização em relação a novos sangramentoslocais. Na presença de tecido de granulação, a concentraçãoda papaína não deve exceder 2% pela possibilidadede sangramento local.Associado à papaína a 1 % manteve-se SF a 0,9%,alginato de cálcio e AGE, utilizando-se cobertura secundária(compressa extra-absorvente e fita hipoalergênica),por períodos de 24 horas. No 19º dia de tratamento,diminuiu-se a concentração da papaína para 0,5%, devidoa discreto sangramento no leito da lesão, que se apresentavarecoberto por tecido de granulação; mantendoseas demais condutas. Com 21 dias de tratamento nainstituição foi suspenso o uso da papaína, em função daausência de tecido desvitalizado e predominância de tecidode granulação em toda a ferida, e mantido o uso deSF 0,9%, alginato de cálcio e AGE.No 24º dia de tratamento observou-se nivelamentode pele, porém com pequeno descolamento da margeminferior, sendo o alginato de cálcio aplicado apenas nesselocal. As demais porções da lesão foram recobertascom AGE, mantendo-se o mesmo tipo de cobertura secundária.No 32º dia de tratamento, iniciou-se o uso de coberturanão aderente devido a trauma local resultante daremoção da compressa extra-absorvente (Foto 3). Amelhora progressiva da cicatrização e a ausência de áreasde descolamento permitiram a suspensão do uso dealginato de cálcio no 38º dia de tratamento e a suspensãoda cobertura não aderente com 42 dias. Manteve-seo uso de SF 0,9%, AGE e cobertura com compressa extra-absorventee fita hipoalergênica.No 46º dia de tratamento foi observada cicatrizaçãototal e suspensa a realização do curativo. O tempo detratamento de feridas pode ser influenciado por variáveiscomo tempo de doença, idade, sexo, estadonutricional, baixa resistência, controle metabólico, localizaçãoe estágio da lesão e complicações crônicas vigentes(8,9,14) , e não deve ser considerado, portanto, comoprincipal indicativo de efetividade do tratamento.Após dez meses do término do tratamento, observa-secicatriz de boa qualidade estética e ausência dequelóide (Foto 4).A antibioticoterapia empregada durante a internaçãona instituição incluiu, inicialmente, cefotaxima evancomicina por 14 dias, seguida de cefepime (durante10 dias) e vancomicina, por 30 dias e justifica-se peloquadro clínico do neonato. Feridas são consideradascomo portas de entrada para microorganismos (9) e, emboranão tenham sido colhidas culturas da lesão, aantibioticoterapia sistêmica é recomendada como tratamentode escolha para feridas infectadas (15) . Possivelmente,além da boa evolução clínica, o emprego de antibióticosauxiliou na satisfatória evolução da lesão.A analgesia foi provida através da infusão contínuade citrato de fentanila, durante os primeiros 21 dias deinternação do RN; sua suspensão ocorreuconcomitantemente à suspensão da papaína. Sabe-se que,ao nascimento, neonatos apresentam elementosneuroanatômicos e neuroendócrinos necessários à percepçãoe à transmissão do estímulo doloroso (16) e queinternações em Unidades de Terapia Intensiva Neonatalocasionam diversas situações geradoras de dor. Procedimentoscirúrgicos, bem como os danos teciduais resultantese a realização de curativos são situações86 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):84-88, jan/mar, 2005

sabidamente dolorosas. Dor forte e queimação forte foramreferidas por 52% dos adultos durante a realizaçãode curativos utilizando-se papaína (11) . A analgesia adequadaobjetiva não apenas prover conforto, mas tambémprevenir a ocorrência dos efeitos deletérios resultantesda dor em neonatos, a exemplo de alterações metabólicas,aumento da suscetibilidade a infecções, aumentoda sensibilidade local e alterações no comportamentofuturo da criança.Foi provido aporte calórico através de nutriçãoparenteral, mantendo-se o RN em jejum por 11 dias,quando então foi associada nutrição enteral (leite maternoou fórmula). O neonato passou a receber nutriçãoenteral plena no 21º dia de tratamento. A nutrição ehidratação têm relevância no tratamento de lesões, umavez que a cicatrização pode ser influenciada por algunsnutrientes, destacando-se carboidratos, proteínas, gordura,vitaminas (A, B12, C, E) e minerais, em especialcobre, ferro e zinco. (15)LIMITAÇÕES DO ESTUDOPode-se apontar como limitação do estudo a formade registro de acompanhamento da lesão, na Sistematizaçãoda Assistência de Enfermagem (SAE), que não seapresentava com uniformidade entre as diversas anotaçõesdos profissionais envolvidos, como também o fatode que nem todas as informações necessárias à avaliaçãoconstavam dos impressos analisados em prontuário. Nãoforam realizadas medidas de diâmetro, profundidade daferida, assim como não foram feitos os registros fotográficosem intervalos regulares, o que favoreceria melhoranálise evolutiva.Considera-se também como limitação a ausência demensuração de escores de dor durante a realização doscurativos, pois o estudo foi conduzido antes da implantaçãoda dor como 5º sinal vital na instituição. A dordeve ser avaliada, principalmente, durante procedimentosdolorosos. Há escalas específicas para neonatos, e anecessidade de validação em nosso meio faz com queseja necessária sua aplicação.Alguns estudos descrevem a importância da prevençãode lesões de pele em RN e do tratamento de traumasresultantes de extravazamento de soluções, uso desoluções tópicas, remoção de adesivos e necrose porhipoperfusão, fricção e pressão (17,18,19) . Contudo, a escassezde publicações, nacionais e internacionais, acerca douso de alginato de cálcio e papaína especificamente emneonatos, dificultou, de certa forma, o embasamento científicodo tratamento. Assim sendo, as condutas descritaspautaram-se na avaliação criteriosa e diária da lesãoe no conhecimento acerca dos produtos e de suaindicação.IMPLICAÇÕES PARA A ASSISTÊNCIA DEENFERMAGEMO avanço tecnológico observado na área neonatalnas últimas duas décadas tem permitido a realização degrandes intervenções cirúrgicas e proporcionado o aumentoda sobrevida de RN gravemente enfermos. Aocorrência de lesões de pele e feridas tornou-se, conseqüentemente,freqüente em neonatos e este fato requerdo enfermeiro conhecimento suficiente para a indicaçãodo tratamento da ferida bem como para seu acompanhamento.Acompanhar a evolução da lesão deve fazer parte daprática clínica da equipe de enfermagem, por meio doregistro de medidas diárias da ferida, relatos acerca decaracterísticas locais (em especial aspecto das margens,presença de tecido de granulação, necrose e secreção),registros fotográficos em intervalos programados. Trata-sede medida importante para avaliar a evolução dalesão e direcionar as condutas a serem tomadas.CONSIDERAÇÕES FINAISOs AGE promoveram hidratação e auxiliaram no processode granulação local, o alginato de cálcio mostrouseefetivo na redução da exsudação e no desbridamentoautolítico, e a papaína atuou adequadamente comodesbridante químico, quando aplicada em concentraçãoelevada, e facilitou o processo cicatricial e de granulaçãotecidual em concentrações diminutas.O tratamento da ferida operatória favoreceu a totalcicatrização da lesão e resultou em bom aspecto estéticoe ausência de quelóide. Para esse caso, a terapêuticainstituída foi efetiva e livre de efeitos adversos. Alémdisso, evitou-se a intervenção cirúrgica paradesbridamento.Os resultados satisfatórios permitem incentivar a utilizaçãoda papaína e do alginato de cálcio nessa faixa etária,desde que as características da lesão sejam compatíveiscom a indicação do produto e que avaliação da lesãoseja contínua.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Manning SM, Jennings R, Madsen JR. Pathophysiology, prevention,and potential treatment of neural tube defects. Ment Ret Dev Disab2000; 6:6-14.2. Farmer DL, von Koch CS, Peacock WJ, Danielpour M, Gupta N, LeeH, Harrison MR. In utero repair of myelomeningocele: experimentalpathophysiology, initial clinical experience, and outcomes. Archives ofsurgery 2003; 138(8): 872-78.3. Kaplan LC. Defeitos do tubo neural. In: Cloherty JP, Stark AR. Manualde neonatologia. 4a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2000. p.563-72.4. Milhoart TH Miller JI. Neurocirurgia. In: Avery GB, Fletcher MA,MacDonald MG. Neonatologia – Fisiopatologia e tratamento do recém-nascido.4a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. p.1139-62.5. Aguiar MJB, Campos AS, Aguiar RALP, Lana AMA, Magalhães RL,Babeto LT. Defeitos de fechamento de tubo neural e fatores associadosem recém-nascidos vivos e natimortos. Jornal de Pediatria 2003;79(2): 129-34.6. Perry VL, Albright AL, Adelson PD. Operative nuances ofmyelomeningocele closure. Neurosurgery Online 2002; 51(3): 719-24.7. Candido LC. Nova abordagem no tratamento de feridas. São Paulo:Editora Senac, 2001.8. Borges EL, Chianca TCM. Tratamentos e cicatrização de feridas: parteI. Nursing 2000; 3(21):24-9.9. Borges EL, Chianca TCM. Tratamentos e cicatrização de feridas: parteII. Nursing 2000; 3(27):25-9.REME – Rev. Min. Enf; 9(1):84-88, jan/mar, 2005 87

Ocorrência de Úlcera de...10. Universidade Estadual de Campinas. Hospital das Clínicas. Manualde tratamento de feridas. Campinas, 1999.11. Monetta L. A importância da atuação científica do enfermeiro naexecução dos curativos feitos com papaína. Rev Paul Enf 1990; 9(3): 83-7.12. Starley IF, Mohammed P, Shneider G, Bickler SW. The treatment ofpaediatric burns using topical papaya. Burns 1999; 25: 363-39.13. Oliveira RA, Santos M, Leão ER, Oliveira T. Solução de papaína ecolágeno: uma terapêutica com resultados positivos no tratamento deferidas refratárias. Revista Estima 2004; 2(2): 13-5.14. Prochnow AG, Carneiro M, Ethur ABM. Aplicação tópica de papaínaem úlceras cutâneas com pessoas com diabetes. Nursing 2000; 27:26-9.15. Deadley C. Cuidando de feridas – um guia para as enfermeiras.Trad. Scoss M. 2ª ed. Atheneu: São Paulo; 2001.16. Bueno M. Dor no período neonatal. In: Leão ER, Chaves LD. Dor5o sinal vital – reflexões e intervenções de enfermagem. Curitiba: Maio;2004. p. 193-205.17. Hahn LP. A pele do recém-nascido prematuro. Disponível em URL. Acessed at: 2005 Jan 15.18. Lund, C. Prevention and management of infant skin breakdown.Nurs Clin North Am 1999; 34 (4):907-20.19. Bueno M. Intervenções de enfermagem para manutenção da integridadecutânea do recém-nascido. Rev Socied Enferm Pediatras 2003;3 (2): 129-37.88 REME – Rev. Min. Enf; 9(1):84-88, jan/mar, 2005

Normas de Publicação1 - A REME - Revista Mineira de Enfermagem é uma publicação da Escola de Enfermagem da UFMG em parceria comEscolas e Cursos de Graduação em Enfermagem de Minas Gerais, com periodicidade trimestral, tem por finalidade contribuirpara a produção, divulgação e utilização do conhecimento produzido na enfermagem e áreas correlatas, abrangendo astemáticas ensino, pesquisa e assistência.2 - A REME tem a seguinte estrutura: Editorial; Artigos Originais, Resumos de Teses e Dissertações, Relatos de Experiência,Atualização e Revisão; Notas e Informações (atualização em enfermagem e em áreas afins, notas de trabalhos de investigação,resenhas e notícias diversas); Normas de publicação3 - Os trabalhos recebidos serão analisados pelo Corpo Editorial da REME, que se reserva o direito de aceitar ou recusaros trabalhos submetidos.4 - Os trabalhos devem ser encaminhados em disquete, programa "Word for Windows", versão 6.0 ou superior, letra"Times New Roman", tamanho 12, digitados em espaço duplo, em duas vias, impressas em papel padrão ISO A4 (212x297mm), com margens de 25mm, padrão carta ou a laser, limitando-se a 20 laudas, incluindo título, texto, agradecimentos,referências, tabelas, legendas e ilustrações. Devem vir acompanhadas de ofício de encaminhamento contendo nome dosautores, endereço para correspondência, e-mail, telefone e fax, e serem endereçados à REME.5 - A primeira página deverá conter o título do trabalho; nomes dos autores, com o grau acadêmico mais alto e instituição;endereço para correspondência e entidades financiadoras (alocadas em nota de rodapé); resumos e palavras-chave, o título,resumo e palavras-chave devem ser em português, inglês e espanhol. As versões do resumo em inglês e espanhol deverãovir no final do trabalho, antes das referências bibliográficas. O resumo deve conter, no máximo, 100 palavras.6 - Os desenhos e gráficos devem ser apresentados em, papel vegetal, fotografias e/ou "slides" em branco e preto numerados,indicando o local a ser inserido no texto; abreviaturas, grandezas, símbolos, unidades e referências bibliográficas devemobservar as Normas Internacionais de Publicação.7- Para efeito de normalização, serão adotados os Requerimentos do Comitê Internacional de Editores de Revistas, Médicas.Estas normas poderão ser encontradas na íntegra nas seguintes publicações: International Committé of Medical Journal.Editors, Uniforms requeriments for manuscripts submitted to biomedical joumals; Can. Assoc. J. 1995; 152(9):1459-65 e emespanhol, no Bol. Of Sanit. Panam. 19899, 107 (5).422-31.8 - Todo trabalho deverá ter a seguinte estrutura e ordem:• título (com tradução para inglês e espanhol);• nome completo do autor (ou autores), acompanhado(s) de sua profissão e de seu(s) respectivos(s) título(s);• resumo do trabalho em português, sem exceder um limite de 100 palavras;• Palavras-chave (três a dez), de acordo com a lista Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus;• texto: introdução, material e método ou descrição da metodologia, resultados, discussão e/ou comentários• conclusões;• Resumo em língua inglesa (Summary) e espanhola (Resumen), consistindo na correta versão do resumopara aquelas línguas;• Key words/ Palabras-clave (palavras-chave em lingua inglesa e espanhola) de acordo com a lista Medical SubjectHeadings I (MeSH) do Index Medicus; descritores da BIREME: www.bireme.br• Agradecimentos (opcional);• Referências bibliográficas como especificado no item 10;• Endereço do autor para correspondências;9 - As ilustrações devem ser colocadas imediatamente após a referência a elas. Dentro de cada categoria deverão sernumeradas seqüencialmente durante o texto. Exemplo: (Tab. 1, Fig. 1, Gráf 1). Cada ilustração deve ter um título e a fontede onde foi extraida. Cabeçalhos e legendas devem ser suficientemente claros e compreensíveis sem necessidade de consultaao texto. As referências às ilustrações no texto deverão ser mencionadas entre parênteses, indicando a categoria e onúmero da ilustração. Ex. (Tab. 1). As fotografias deverão ser em preto e branco, apresentadas em envelope à parte, seremnítidas e de bom contraste, feitas em papel brilhante e trazer no verso: nome do autor, título do artigo e número com queirão figurar no texto.10 - As referências bibliográficas são numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas pela primeira vezno texto. São apresentadas de acordo com as normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, citado noitem 5. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação "List of Journals Indexed inIndex Medicus", que publica anualmente como parte do número de janeiro, em separata. As referências no texto devem serREME – Rev. Min. Enf; 9(1): 89-96, jan/mar, 2005 89

citadas mediante número arábico, correspondendo às referências no final do artigo. Nas referências bibliográficas,citar como abaixo:10.1 PERIÓDICOSa) Artigo padrão de revista. Incluir o nome de todos os autores, quando são seis ou menos. Se são sete ou mais, anotaros três primeiros, seguidos de et al.Nascimento ES Compreendendo o cotidiano em saúde. Enf Rev 1995;2(4):31-8.b) Autor corporativo:The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. Failure os syngeneic bone-marrow graft withoutpreconditioning in post hepatitis marrow aplasia. Lancet 1977;2:242-4.c) Sem autoria (entrar pelo título):Coffee drinking and cancer of the pancreas (Editorial). Br Med J 1981;283:628-9.d) Suplemento de revista:Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Med 1980; 92 (2pte 2): 316-8.Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of esplenic activity by bone marrow sean (resumen).Blood 1979; 54(supl. 1): 26ª.10.2 LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIASa) Autor(es) – pessoa física:Resende ALM, Santos GF, Caldeira VP, Magalhães ZR. Ritos de morte na lembrança de velhos. Florianópolis: Editora daUFSC, 1996:156.b) Editor, compilador, coordenador como autor:Griffth-Kenney JW, Christensen PJ, eds. Nuring process: application of theories, frameworks and models. A multifocalapproach to individuals, families and communities. St. Louis: Mosby; 1986:429.10.2.1- Capítulo de livro:Chompré RR, Lange I, Monterrosa E. Political challenges for nursing in Latin America. The next century. In: Fagin CM, ed.Nursing leandership global strategies: International Nursing Development of the 21St. Century. New York: National Leaguefor Nursing; 1990:221-28.10.2.2- Trabalhos apresentados em congressos, seminários, reuniões etc.:Cunha MHF, Jesus MCP, Peixoto MRB. A hermenêutica e as pesquisas qualitativas em Enfermagem. Anais do 48º CongressoBrasileiro de Enfermagem. 1996,460. São Paulo: Associação Brasileira de Enfermagem; 1996.10.2.3- Monografia que forma parte de uma série:Bailey KD. Typoligies and taxonomies: an introduction to classification techniques. In: Lewis-Beck MS, ed. Quantitativeapplication in the Social Sciences. Thousand-Oaks: Sage publications; 1994: 7-102.10.2.4- Publicação de um organismo:Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 196, de 24 de junho de 1983. Brasília; 1983:5.10.3 TESESChianca TCM. Análise sincrônica e diacrônica de falhas de enfermagem em pós-operatório imediato. (Tese de doutorado).Ribeirão Preto, São Paulo: Universidade de São Paulo; 1997; 151.10.4 ARTIGO DE JORNALChompré RR, Lange I. Interes y dificuldades para realizar estudios de maestria y doutorado en enfermería de AméricaLatina: Horizonte de Enfermería, Santiago, 1990; Ano 1:1.10.5 ARTIGO DE REVISTA (não científica)Neves MA et al. Técnicas de limpeza e desinfecção da sala de operação: estudo da eficácia após cirurgia infectada. ArsCyrandi Hosp 1986; 4:15-23.11 - Agradecimentos devem constar de parágrafo à parte, colocado antes das referências bibliográficas, após as key-words.12 - As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico decimal (metro,quilo, litro) ou seus múltiplos e submúltiplos. As temperaturas em graus Celsius. Os valores de pressão arterial em milímetrosde mercúrio. Abreviaturas e símbolos devem obedecer padrões internacionais. Ao empregar pela primeira vez uma abreviatura,esta deve ser precedida do termo ou expressão completos, salvo se se tratar de uma unidade de medida comum..13 - Os casos omissos serão resolvidos pelo Corpo Editorial.14 - A publicação não se responsabiliza pelas opiniões emitidas nos artigos.15 - Os artigos devem ser enviados para:At/REME- Revista Mineira de EnfermagemEscola de Enfermagem da UFMGAv. Alfredo Balena, 190, sala 421 - CEP: 30130-100 - Belo Horizonte / MGTel.: (31) 3248-9876 - E-mail: reme@enf.ufmg.br90 REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 89-96, jan/mar, 2005

Publication Norms1 - REME - Revista Mineira de Enfermagem is a publication of the School of Nursing of the Federal University of MinasGerais/UFMG, in partnership with Nursing schools and courses in the State of Minas Gerais, Brazil. The magazine is issuedevery quarter with the objective of contributing to the production, dissemination and use of the knowledge produced innursing and other areas, covering issues related to teaching, research and assistance.2 - REME has the following structure: an Editorial; original articles, abstracts of theses and dissertations, reports ofexperience, updates and reviews; notes and information (updates in nursing and similar fields, research reports,abstracts and varied pieces of news); publication norms.3 - The papers are analyzed by the editors of REME, who have the right to accept or refuse the papers submitted.4 - The articles must be sent on a diskette, in "Word for Windows", version 6.0 or higher, "Times New Roman", size12, double space, in two copies printed on standard ISO A4 paper (212x 297mm), with margins of 25mm, standardletter or laser, limited to 20 pages, including title, text, acknowledgements, bibliography, tables, legends and illustrations.They must be addressed to REME with a cover letter containing the name of the authors, mailing address, e-mailaddress, telephone and fax numbers.5 - The first page should contain the title of the paper; names of the authors, with their highest academic qualificationand institution; address for correspondence and financing agencies (in a footnote); abstract and key-words; the title,abstract and key-words should be in Portuguese, English and Spanish. The English and Spanish abstracts should comeat the end of the paper, before the bibliography. The abstract should be no longer than 100 words.6 - The drawings and graphs should be presented on tracing paper; photographs and/or slides numbered and in blackand White, indicating the place for insertion in the text; abbreviations, symbols, units and bibliography should followinternational norms of publication.7 - For the purposes of normalization, we adopt the requirements of the International Committee of Medical JournalEditors. These norms can be found in full in the following publications: International Committee of Medical Journal.Editors: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical joumals; Can. Assoc. J. 1995; 152(9):1459-65and in Spanish, in the Bol. Of Sanit. Panam. 19899, 107 (5).422-31.8 - All papers should have the following structure and order:• title (with translations into Portuguese and Spanish);• Complete name of author (authors), followed by their profession and respective qualifications;• Abstract in Portuguese, no longer than 100 words;• Key-words (three to tem), according to the Medical Subject Headings (MeSH) of the Index Medicus;• text: introduction, material and method or description of methodology, results, discussion and/or commentsand conclusions;• Summary in English (Abstract) and Spanish (Resumen), with the correct version for those languages;• Key words/ Palabras-clave (English and Spanish) according to the Medical Subject Headings I (MeSH) of the IndexMedicus; descriptors of BIREME: www.bireme.br;• Acknowledgements (optional);• Bibliography, as specified in item 10;• Author’s address for correspondence.9 - Illustrations should be placed immediately after references to them in the text. Within each category, they shouldbe numbered in sequence throughout the text. Example: (Tab. 1, Fig. 1, Graph 1). Each illustration should have a titleand its source. Headings and legends should be sufficiently clear and comprehensible, without the need to consult thetext. References to illustrations in the text should be mentioned between parenthesis, indicating the category andnumber of the illustration. Ex. (Tab. 1). Photographs should be black and White, coming in a separate envelope. Theyshould be sharp and with good contrast, on glossy paper and, on the back, they must include: author’s name, title ofthe article and number for inclusion in the text.10 - The bibliography references will be numbered in sequence, in the order in which they are mentioned in the text.They must follow the norms of the International Committee of Medical Journal Editors mentioned in item 7. Thetitles of the journals are abbreviated as in the Index Medicus, in the publication "List of Journals Indexed in IndexMedicus", issued annually in January, in separate. The text references should be given in Arabic numbers, correspondingto the references at the end of the article. Bibliographical references should be quoted as follows:10.1 - JOURNALSa) Standard journal article. Include the name of all the authors, when they are six or fewer. If they are seven ormore, quote the fist three, followed by et al.Nascimento ES Compreendendo o cotidiano em saúde. Enf Rev 1995; 2(4):31-8.REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 89-96, jan/mar, 2005 91

) Corporate authors:The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. Failure of syngeneic bone-marrow graft withoutpreconditioning in post hepatitis marrow aplasia. Lancet 1977;2:242-4.c) No authors (enter by title):Coffee drinking and cancer of the pancreas (Editorial). Br Med J 1981;283:628-9.d) Journal supplement:Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Med 1980; 92 (2pte 2): 316-8.Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of esplenic activity by bone marrow sean(resumen). Blood 1979; 54 (supl. 1): 26ª.10.2 - BOOKS AND OTHER ARTICLESa) Authors – individuals:Resende ALM, Santos GF, Caldeira VP, Magalhães ZR. Ritos de morte na lembrança de velhos. Florianópolis:Editora da UFSC, 1996:156.b) Editor, compiler, coordinator as author:Griffth-Kenney JW, Christensen PJ, eds. Nursing process: application of theories, frameworks and models. A multifocalapproach to individuals, families and communities. St. Louis: Mosby; 1986:429.10.2.1- Book chapter:Chompré RR, Lange I, Monterrosa E. Political challenges for nursing in Latin America. The next century. In: FaginCM, ed. Nursing leadership global strategies: International Nursing Development of the 21St. Century. New York:National League for Nursing; 1990:221-28.10.2.2 - Papers presented at conferences, seminars, meetings, etc.Cunha MHF, Jesus MCP, Peixoto MRB. A hermenêutica e as pesquisas qualitativas em Enfermagem. Anais do 48ºCongresso Brasileiro de Enfermagem. 1996,460. São Paulo: Associação Brasileira de Enfermagem; 1996.10.2.3 - Articles that are part of a series:Bailey KD. Typologies and taxonomies: an introduction to classification techniques. In: Lewis-Beck MS, ed. Quantitativeapplication in the Social Sciences. Thousand-Oaks: Sage publications; 1994: 7-102.10.2.4 - Publication by an agency:Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 196, de 24 de junho de 1983. Brasília; 1983:5.10.3 - THESESChianca TCM. Análise sincrônica e diacrônica de falhas de enfermagem em pós-operatório imediato. (Tese de doutorado).Ribeirão Preto, São Paulo: Universidade de São Paulo; 1997; 151. Chompré RR, Lange I. Interes y dificuldades para realizarestudios de maestria y doutorado en enfermería de América Latina: Horizonte de Enfermería, Santiago, 1990; Ano 1:1.10.4 - JOURNAL ARTICLEChompré RR, Lange I. Interes y dificuldades para realizar estudios de maestria y doutorado en enfermería de AméricaLatina: Horizonte de Enfermería, Santiago, 1990; Ano 1:1.10.5 - JOURNAL ARTICLE (non-scientific)Neves MA et al. Técnicas de limpeza e desinfecção da sala de operação: estudo da eficácia após cirurgia infectada.Ars Cyrandi Hosp 1986; 4:15-23.11 - Acknowledgements should be in a separate paragraph, placed before the bibliography, after the key-words.12 - The measurements of length, height, weight and volume should be expressed in metric system units (meter,kilogram, liter) or their multiples and submultiples. Temperatures in degrees Celsius. Blood pressure in millilitersof mercury. Abbreviations and symbols should follow international standards. The first time an abbreviation is used,it should be preceded by the full term or expression, except when it is a common measurement unit.13 - Exceptions will be solved by the Editors.14 - The journal is not responsible for opinions expressed in the articles.15 - Articles should be sent to:At/REME- Revista Mineira de EnfermagemEscola de Enfermagem da UFMGAv. Alfredo Balena, 190, sala 421 - CEP.: 30130-100 Belo Horizonte-MGTel.: (55 31) 3248-9876 - E-mail: reme@enf.ufmg.br92 REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 89-96, jan/mar, 2005

Normas de Publicación1 - La REME - Revista de Enfermería de Minas Gerais - es una publicación trimestral de la Escuela de Enfermería de la UFMGconjuntamente con escuelas y cursos de graduación en Enfermería de Minas Gerais. Su finalidad es contribuir a la producción,divulgación y utilización del conocimiento en enfermería y áreas correlacionadas, incluyendo también temas de enseñanza,investigación y asistencia.2 - La REME tiene la siguiente estructura: editorial, artículos originales, resúmenes de tesis y disertaciones, relatos deexperiencias, actualización y revisión; notas e informaciones (actualización en enfermería y en áreas afines, notas de trabajosde investigación, reseñas y otras noticias); normas de publicación.3 - Los trabajos recibidos serán analizados por el Cuerpo Editorial de la REME, que se reserva el derecho de aceptarlos parasu publicación o rechazarlos.4 - Los trabajos deberán enviarse en disquete, programa "Word for Windows", versión 6.0 o superior, letra "Times NewRoman", tamaño 12, digitalizados en espacio doble, en dos copias, impresas en papel estándar ISO A4 (212x 297mm), conmárgenes de 25mm, modelo carta o a láser, limitándose a 20 carillas incluyendo título, texto, agradecimientos, referencias,tablas, notas e ilustraciones. Junto con el trabajo deberá enviarse una carta de presentación dirigida a la REME con elnombre de los autores, dirección para correspondencia, dirección electrónica, teléfono y fax.5 - La primera página deberá tener el título del trabajo; nombre de los autores con su nivel académico más alto e institución;dirección para correspondencia y entidades de financiación (dispuestas en nota de pié de página); resúmenes y palabras clave;el título, resumen y palabras clave deberán estar en portugués, inglés y español. Los resúmenes en inglés y español deberánconstar al final del trabajo, antes de las referencias bibliográficas. El resumen deberá tener, como máximo, 100 palabras.6 - Los dibujos y gráficos deberán presentarse en papel vegetal, fotografías y/o diapositivas en blanco y negro numeradas,indicando dónde deberán incluirse en el texto; abreviaturas, tamaños, símbolos, unidades y referencias bibliográficas deberánseguir las Normas Internacionales de Publicación.7 - Para efectos de normalización se adoptarán los Requisitos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.Las normas están publicadas integralmente en el International Committee of Medical Journal. Editors, Uniform requirementsfor manuscripts submitted to biomedical journals; Can. Assoc. J. 1995; 152(9):1459-65 y, en español, en el Bol. of Sanit.Panam. 19899, 107 (5).422-31.8 - Los trabajos deberán tener la siguiente estructura y orden:• título (con traducción en inglés y español);• nombre completo del autor (o autores), con profesión y título;• resumen del trabajo en portugués, sin exceder el límite de las 100 palabras;• Palabras clave (entre tres y diez), en conformidad con la lista del Medical Subject Headings (MeSH) del IndexMedicus;• texto: introducción, material y método o descripción de la metodología, resultados, discusión y/o comentarios yconclusiones;• Resumen en inglés (Summary) y español (Resumen), con la traducción correcta del resumen en los dos idiomas;• Key words/ Palabras clave en inglés y español en conformidad con la lista del Medical Subject Headings I (MeSH)del Index Medicus; descriptores de la BIREME: www.bireme.br;• Agradecimientos (opcional);• Referencias bibliográficas como se especifica en el punto 10;• Dirección del autor para correspondencia;9 - Las ilustraciones deberán estar situadas después de su mención en el texto. Dentro de cada categoría deberán enumerarseen secuencia durante el texto. Por ej. (Tab. 1, Fig. 1, Gráf. 1). Cada ilustración deberá llevar un título y la fuente de dóndeha sido retirada. Encabezamientos y textos explicativos deberán estar claros y comprensibles sin necesidad de tener querecurrir al texto. Las referencias a las ilustraciones en el texto deberán mencionarse entre paréntesis, indicando la categoríay el número de la ilustración. Por ej. (Tab. 1). Las fotografías deberán ser en blanco y negro, colocadas en un sobre aparte,nítidas y con buen contraste, de papel brillante y llevar atrás el nombre del autor, título del artículo y número con el cualfigurarán en el texto.10 - Las referencias bibliográficas deberán enumerarse consecutivamente, siguiendo el orden en el que se mencionan porprimera vez en el texto. Deberán presentarse en conformidad con las normas del Comité Internacional de Editores deRevistas Médicas, citado en el punto 5. Los títulos de las revistas se abrevian de acuerdo con el Index Medicus, en lapublicación "List of Journals Indexed in Index Medicus", que publica anualmente como parte del número de enero, enseparado. Las referencias en el texto deberán citarse mediante número arábico, correspondiendo a las referencias al finaldel artículo. En las referencias bibliográficas, citar como a continuación:REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 89-96, jan/mar, 2005 93

10.1 - PERIÓDICOSa) Artículo estándar de revista. Si son seis o menos de seis incluir el nombre de todos los autores. Si son siete o másanotar los tres primeros y después et al.Nascimento ES Compreendendo o cotidiano em saúde. Enf Rev 1995;2(4):31-8.b) Autor corporativo:The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. Failure os syngeneic bone-marrow graft withoutpreconditioning in post hepatitis marrow aplasia. Lancet 1977;2:242-4.c) Sin autor (comenzar por el título):Coffee drinking and cancer of the pancreas (Editorial). Br Med J 1981;283:628-9.d) Suplemento de revista:Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Med 1980; 92 (2pte 2): 316-8.Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of esplenic activity by bone marrow sean (resumen).Blood 1979; 54(supl. 1): 26ª.10.2 - LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍASa) Autor(es) – persona física:Resende ALM, Santos GF, Caldeira VP, Magalhães ZR. Ritos de morte na lembrança de velhos. Florianópolis: Editora daUFSC, 1996:156.b) Editor, copilador, coordinador como autor:Griffth-Kenney JW, Christensen PJ, eds. Nuring process: application of theories, frameworks and models. A multifocalapproach to individuals, families and communities. St. Louis: Mosby; 1986:429.10.2.1 - Capítulo de libro:Chompré RR, Lange I, Monterrosa E. Political challenges for nursing in Latin America. The next century. In: Fagin CM, ed.Nursing leandership global strategies: International Nursing Development of the 21St. Century. New York: National Leaguefor Nursing; 1990:221-28.10.2.2 - Trabajos presentados en congresos, seminarios, reuniones etc.:Cunha MHF, Jesus MCP, Peixoto MRB. A hermenêutica e as pesquisas qualitativas em Enfermagem. Anais do 48º CongressoBrasileiro de Enfermagem. 1996,460. São Paulo: Associação Brasileira de Enfermagem; 1996.10.2.3 - Monografía que forma parte de una serie:Bailey KD. Typoligies and taxonomies: an introduction to classification techniques. In: Lewis-Beck MS, ed. Quantitativeapplication in the Social Sciences. Thousand-Oaks: Sage publications; 1994: 7-102.10.2.4 - Publicación de un organismo:Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 196, de 24 de junho de 1983. Brasília; 1983:5.10.3 - TESISChianca TCM. Análise sincrônica e diacrônica de falhas de enfermagem em pós-operatório imediato. (Tese de doutorado).Ribeirão Preto, São Paulo: Universidade de São Paulo; 1997; 151.10.4 - ARTÍCULO DE PERIÓDICOChompré RR, Lange I. Interes y dificuldades para realizar estudios de maestría y doctorado en enfermería de AméricaLatina: Horizonte de Enfermería, Santiago, 1990; Año 1:1.10.5 - ARTÍCULO DE REVISTA (no científica)Neves MA et al. Técnicas de limpeza e desinfecção da sala de operação: estudo da eficácia após cirurgia infectada. ArsCyrandi Hosp 1986; 4:15-23.11 - Los agradecimientos deberán hacerse en un párrafo aparte, antes de las referencias bibliográficas y después de laspalabras clave.12 - Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deberán expresarse en unidades del sistema métrico decimal (metro,kilo, litro) o sus múltiplos y submúltiplos. Las temperaturas en grados Celsius. Los valores de presión arterial en milímetrosde mercurio. Abreviaturas y símbolos deberán seguir las normas internacionales. Al emplear por primera vez una abreviatura,ésta debe estar precedida del término o expresión completos, salvo si se trata de una unidad de medida común.13 - El Cuerpo Editorial resolverá los casos omisos.14 - La publicación no se hace responsable de las opiniones emitidas en los artículos.15 - Los artículos deberán enviarse a:At/REME- Revista Mineira de EnfermagemEscola de Enfermagem da UFMGAv. Alfredo Balena, 190, sala 421 - CEP.: 30130-100 - Belo Horizonte-MGTel.: (31) 3248-9876 - E-mail: reme@enf.ufmg.br94 REME – Rev. Min. Enf; 9(1): 89-96, jan/mar, 2005

✁REMERevista Mineira de EnfermagemNursing Journal of Minas GeraisRevista de Enfermeríade Minas GeraisAssinatura 2005 (4 exemplares)Valor R$ 80,00Nome: ____________________________________________________________________________________Endereço: _________________________________________________________________________________Bairro: ________________________________________________ CEP: ______________________________Cidade: _______________________________________________ Estado: ____________________________Telefone: _____________________________________________ Fax: _______________________________Profissão: _____________________________________________ Especialidade: _____________________E-mail: ________________________________________________ASSINALE A FORMA DE PAGAMENTODepósito bancárioCheque nominal à REME(Revista Mineira de Enfermagem/FUNDEP)DADOS BANCÁRIOSBanco do BrasilAgência: 1615-2Conta: 480109-1Código Identificador: 4828011Enviar o comprovante para o fax: 31 3248 9830____________________________________________Assinatura_____________________________________________DataREVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEMUniversidade Federal de Minas Gerais - Escola de EnfermagemAv. Alfredo Balena, 190 - sala 421 - Belo Horizonte - MG - Brasil - CEP: 30130-100Tel.: (31) 3248 9876 Fax.: (31) 3248 9830E-mail: reme@enfermagem.ufmg.brREME – Rev. Min. Enf; 9(1): 89-96, jan/mar, 2005 95