O Sistema de Registro (Prontuário) Eletrônico em Saúde da ... - SBIS

O Sistema de Registro (Prontuário) Eletrônico emSaúde da AMESP SAÚDELucia Beatriz de Arêa Leão Alves 1 , Pedro Emerson Moreira 1 ,André Monteiro de Mello 2 , James N. Alcantarilla 2 , Ernesto Guiães Notargiacomo 21Atech – Tecnologias Críticas, São Paulo, SP, Brasil2Amesp Saúde, São Paulo, SP, BrasilResumo - O artigo apresenta o desenvolvimento do Sistema de Registro Eletrônico em Saúde em utilizaçãopela operadora de plano de saúde Amesp Saúde: o PEP – Amesp. O sistema foi desenvolvido com o objetivoarmazenar os dados clínicos do paciente durante um atendimento e compartilhar o acesso a estes dados para arede própria e credenciada. O sistema foi totalmente desenvolvido para ser utilizado em ambiente Web,integrado com sistemas legados da Amesp e utilizando padrões reconhecidos nacionalmente para representara informação em saúde.Palavras-chave: Prontuário Eletrônico, Sistemas de informação em saúde, PEPAbstract – This paper presents the development of a Health Eletronic Record System in use by a healthorganization Amesp Saúde: the PEP – Amesp. The objective of the system is to register the clinical encounterdata and to share this information for all health professionals involved in the patient care. The system was totallydeveloped for a Web environment, it is integrated with Amesp’s legacy systems and based on recognizednational standards to represent health information.Key-words: Electronic Health Record, Health Information Systems, EHRIntroduçãoA definição de Prontuário do PacienteMédico diz que seu objetivo é “armazenar eventosclínicos sobre um indivíduo de forma que todos osprofissionais de saúde acessem as mesmasinformações” [1]. Ou seja, o foco está emorganizar e compartilhar o conhecimento.De acordo com o comitê ISO 215 deInformática em Saúde, a definição mais atual parasistemas de captura da informação deatendimento é denominá-los de Sistemas deRegistro Eletrônico em Saúde (RES) [2]. A versãodo Computer-based Patient Record Institute defineque: “Um registro computadorizado de paciente éinformação mantida eletronicamente sobre oestado de saúde e os cuidados que um indivíduorecebeu durante toda a sua vida” [1]. Outrasfuncionalidades são comumente associadas asistemas de Registro Eletrônico em Saúde, taiscomo: alertas, apoio à decisão, links para base deconhecimentos e outras.Os benefícios institucionais de um Sistema deRegistro Eletrônico em Saúde são:1. Informações centralizadas e acessodistribuído;2. Dados atualizados e padronizados (maiorqualidade);3. Suporte a entrada de dados estruturada;4. Garantia de Legibilidade5. Captura de dados clínicos relevantes aopaciente e a especialidade atendida6. Construção de uma base de informaçõescompleta e consistente, apoiando a gestão epossibilitando a inclusão de mecanismos desuporte à decisão (protocolos clínicos eguidelines).MotivaçãoA Amesp possui uma rede de atenção àsaúde, composta por 3 hospitais (HospitalJaraguá, Hospital Iguatemi, Hospital Itacolomy),um pronto socorro (Pronto Socorro Itatiaia), 25centros médicos na Grande São Paulo e umlaboratório de análises clínicas (Novolab). Paraatender esta rede a operadora conta com 400médicos na rede própria e 2000 médicoscredenciados. A Amesp realiza, mensalmente,1500 internações, 84.000 consultas ambulatoriais,67.000 exames laboratoriais e 600 cirurgias.

O projeto do Prontuário Eletrônico daAMESP (PEP - AMESP) nasceu da necessidadede compartilhar, e organizar a informação dopaciente na rede assistencial, melhorando eagilizando o atendimento. Outro fato importanteque motivou a implantação do PEP - Amesp foi ode manter e eventualmente aumentar aresolubilidade do atendimento médico, tornando oprocesso mais eficaz, trazendo benefícios paratodos os atores do processo, principalmente amédicos e pacientes.O Projeto PEP – Amesp tem por objetivosde fornecer ferramentas de apoio ao processoassistencial , às atividades de prevenção,promovendo o acesso a informações relevantessobre o paciente (alergias, reações adversas eetc) e, sobretudo, compartilhando esta informaçãoatravés da rede assistencial da AMESPMetodologiaO primeiro passo foi realizar umlevantamento sobre os dados essenciais doRegistro Eletrônico de Saúde. As resoluções doConselho Federal de Medicina [3], [4] e [5] e oManual de Requisitos de Segurança, Conteúdo eFuncionalidades para Sistemas de RegistroEletrônico em Saúde – RES da SociedadeBrasileira de Informática em Saúde (SBIS) [6]foram utilizados como subsídios nesta tarefa.As premissas estabelecidas para aconstrução do PEP - AMESP foram:1. A identificação unívoca de todos osusuários do PEP - Amesp;2. O sistema deve atender exclusivamenteaos usuários da Amesp;3. O sistema deve ser distribuído;4. A utilização do sistema tanto pela redeprópria quanto pela rede credenciada;5. A integração com o Sistema deAcompanhamento de Atendimento e com oSistema de Informação Hospitalar da Amesp6. A entrada de dados deve, sempre quepossível, ser estruturada a partir de vocabuláriospadronizados, de tal forma a possibilitar o uso deferramentas de apoio à decisão;7. O sistema tratará das seguintes fichasclínicas: ambulatorial, pronto-socorro e internação(somente o Resumo de Alta Hospitalar).8. O sistema deve ser um sistema totalmenteWeb com interface em Flash.9. O sistema deve ser concebido como umaextensão do sistema atual, facilitando seuentendimento e utilização pelo corpo clínico.A partir destas premissas e do processode certificação da SBIS, foram constituídosGrupos de Trabalho, com representantes de áreasda Amesp, para a especificação do escopo doprojeto e detalhamento dos casos de usoambulatorial, pronto-socorro e internação.Ao longo deste trabalho estabelecemos oescopo do projeto através da definição de casosde usos e atores envolvidos no processo.Foram identificados os seguintes casos deuso:1. Preenche Prontuário do Paciente2. Análise da Qualidade dos Prontuários3. Solicitação de Procedimentos4. Visualiza Alertas5. Consulta Histórico de Atendimentos6. Consulta Base de Orientações7. Consulta Prontuário do Paciente8. Exporta Prontuário do Paciente9. Carga de Resultados de Exames10. Consulta TratamentoModelagem do PEP - AMESPO prontuário é único para o paciente daAmesp é pode ser aberto em qualquer momento eem qualquer local de atendimento, seja duranteum atendimento ambulatorial ou uma internação.Para isso, é necessário que o usuário tenhaacesso autorizado ao sistema, através da Internet.A identificação mínima do paciente (nome,data de nascimento, idade e sexo) épermanentemente exibida para o médico duranteo atendimento. Os dados complementares(filiação, endereço, cor, naturalidade,nacionalidade, escolaridade e ocupação) sãoexibidos caso o médico os solicite. Sempre quepossível, os padrões propostos pelo SistemaCartão Nacional de Saúde (SCNS) [8] e osPadrões de Registros Clínicos [9] foram utilizadosna definição do conjunto de dados.O Sumário de Atendimentos é a primeiratela a ser exibida no PEP - AMESP após a seleçãodo paciente. O Sumário possui três painéis (figura1), conforme abaixo:

Figura 1 – Sumário de Atendimentos2. Exame Físico: Exame Físico Geral e ExameFísico Segmentar3. Procedimentos realizados durante oatendimento4. Diagnósticos5. Solicitação de SADT (Serviços de Apoio aDiagnose e Terapia)6. Tratamento7. EncaminhamentoHouve preocupação em utilizar vocabuláriospadrões: os itens Antecedentes, Alergias eDiagnósticos referenciam a Tabela CID-10; o itemEncaminhamentos referencia o mesmovocabulário do Projeto SCNS (figura 2).Figura 2 - Vocabulários utilizados• Painel de Dados Clínicos: contéminformações sobre os atendimentos realizados dopaciente, organizados em ordem cronológica, domais recente ao mais antigo. O sistema permiteque o usuário selecione um atendimento econsulte a ficha clínica do atendimentoselecionado, sem permitir que o mesmo sejaalterado;• Painel Medicação em Uso: exibeinformações sobre a medicação em uso, tambémem ordem cronológica;• Painel Alertas, Notas e Alergias: exibeinformações referentes a notas (de anamnese, deevolução...), antecedentes e alergias. Algumasdas informações exibidas neste painel(antecedentes e alergias) são indicadas para aexibição neste painel pelo próprio médico duranteo preenchimento da ficha clínica.A partir do Sumário de Atendimentos omédico pode consultar atendimentos anteriores ouabrir um novo atendimento ambulatorial, prontosocorroou de internação. O Sumário deAtendimentos é a tela central do prontuárioeletrônico onde o profissional de saúde podeacessar qualquer informação clínica de umpaciente que tenha sido obtida em atendimentosanteriores, inclusive resultados de exames,diagnósticos ativos e medicação em uso. Além deser avisado de informações relevantes (ex:paciente da medicina preventiva, alergias...)através do mecanismo de alertas.Ficha AmbulatorialA Ficha Ambulatorial é composta dosseguintes itens:1. Anamnese: Anamnese, Antecedentes eInterrogatório sobre AparelhosVocabulários ClínicosEntidade Padrão ObservaçõesMedicamentos - AmespProcedimentos AMB-99 AmespDiagnósticos CID-10Encaminhamento CNSQueixa - AmespAntecedentes CID-10PessoaisAntecedentes CID-10FamiliaresAlergias CID-10Vocabulários DemográficosEntidade Padrão ObservaçõesNacionalidade CNSNaturalidade IBGEEscolaridade CNSRaça/Cor CNSOcupação CBOSexoCNSMunicípio IBGEAlgumas tabelas de referência forammantidas conforme a realidade da Amesp, taiscomo: procedimentos e medicamentos. Apesar databela de procedimentos ser uma tabela própria,sua base é a Tabela AMB, versão 99. Amanutenção da Tabela, hoje em uso, facilita ausabilidade e aceitação do sistema pelosprofissionais médicos.Na Solicitação de SADT foi definido quepara cada procedimento solicitado, o médico deveindicar a qual diagnóstico (definido para o pacienteno item Diagnósticos) o mesmo está relacionado.Assim, a Amesp poderá saber quais osprocedimentos mais solicitados para um

determinado CID. É possível incluir críticas querelacionem CID a um determinado serviçosolicitado.É importante ressaltar que apesar daestruturação de dados ser uma preocupaçãoconstante no desenvolvimento do sistema, existemdiversos textos livres onde o médico pode relatarseu raciocínio clínico.No item Tratamento o sistema permite quese indique um receituário totalmente estruturado,inclusive permitindo a impressão de receituário naforma simples e na forma controlada.Fichas de Pronto-Socorro e de InternaçãoAs fichas de Pronto-Socorro e deInternação apesar de possuírem itens diferentes,apresentam a mesma premissa: forte integraçãocom o Sistema de Informação Hospitalar a fim deevitar dupla digitação de dados.Para isso, foi realizado um levantamentode dados das fichas padrões de Pronto-Socorro ede Internação (apenas o sumário de alta). Emseguida, foi realizado um levantamento do sistemalegado dos hospitais para obter as informaçõesque poderiam ser recuperadas deste sistema eque são apenas exibidas no PEP - Amesp.Um ponto de dificuldade foi o fato doshospitais estarem em diferentes níveis deimplantação do sistema legado. Sendo assim,decidiu-se que, para o levantamento de dados dosistema legado, seria utilizado aquele que seencontrava em estágio mais inicial.Em seguida, o processo dedesenvolvimento foi o mesmo aplicado para ocaso da Ficha Ambulatorial. A Ficha de ProntoSocorro tem similaridade com a Ficha Ambulatorialdesenvolvida, evidenciando-se os aspectosinerentes de um pronto atendimento.A Ficha de Internação trata somente doresumo de alta. Alguns itens são comuns a todasas fichas clínicas (Procedimentos realizados,Encaminhamento...). A ficha contém os dadosespecíficos de:1. Internação: data e hora, local de origem e tipo;2. Alta: data e hora alta médica, data e hora altahospitalar condição e local de destino;Os padrões do Projeto SCNS foramadotados na condição de alta e tipo de internação.IntegraçãoOutras funcionalidades importantes existentesno PEP - Amesp são:1. Total integração com o Sistema de Exames doNovoLab, permitindo a carga automática econsulta imediata dos resultados dos exames;2. Existência de alertas, indicando fatosrelevantes do paciente, como: alergias,patologias pré-existentes e outras informaçõesque o médico considerar relevante poderãoser configuradas como alertas;3. Possibilidade de acesso a uma base deorientações, constituída de protocolos eguidelines, apoiando o médico quanto estedesejar;4. Processo de análise de qualidade dos dadospreenchidos no prontuário, incrementando aquantidade a qualidade dos indicadoresexistentes na Amesp;5. Exportação e impressão dos dados contidosno PEP, facilitando o transporte, o envio e aanálise das informações por entidadesexternas.SegurançaNo aspecto segurança, além do controlede acesso via login, acesso autorizado, definiçãode perfis, o PEP - Amesp registra todas asoperações executadas no sistema: quem fez, oque e quando, permitindo que se mantenha umatrilha de auditoria que só pode ser acessada peloadministrador do sistema.Outro ponto é o fato de que ao terminarum atendimento, ou seja, finalizar opreenchimento de uma ficha clínica, nenhum dadopode ser mais alterado, nem mesmo pelo própriomédico que realizou o atendimento. Assim,garantindo a integridade dos dados.ResultadosA implantação do sistema iniciou pelautilização da Ficha Ambulatorial nos CentrosMédicos da Amesp. Em julho de 2004, um CentroMédico iniciou a utilização do sistema, em fasepiloto.O envolvimento de usuários chaves e daequipe de informática foi fundamental nodesenvolvimento do PEP - Amesp na medida quetodos contribuíram com conhecimento clínico,melhoria na usabilidade e, principalmente, nadivulgação de dificuldades encontradas na

implantação de sistemas anteriores. As premissasforam todas cumpridas. Com isso, o PEP - Amespentrou em produção progressivamente como pilotoe com um bom nível de aceitação. O sistemaencontra-se operacional em 1 centro médico darede própria. O cronograma de implantação prevêa entrada progressiva dos demais centros médicose hospitais à medida que novas funcionalidadesvão sendo incorporadas ao sistema e o grau de“intimidade” e maturidade do sistema foraumentando. Nesta fase piloto, existirão reuniõessemanais para avaliação do sistema onde pontosde melhorias poderão ser identificados pelosusuários finais do sistema. Um fator decontribuição foi o fato dos médicos já seremusuários de sistemas informatizados na Amesp.Com a adoção do Prontuário Eletrônico doPaciente, a Amesp passa a contar com umprocesso de atendimento totalmenteinformatizado, evidenciando seu pioneirismo daárea de sistemas de informação.A Amesp que já possuía um consistenteconjunto de indicadores, passou a ter um conjuntomaior de indicadores e com mais qualidade,apoiando a tomada de decisão.Os processos que exigiam uma grandeutilização de tempo, passaram a serem realizadosautomaticamente, como, por exemplo, o processode auditoria de prontuários.ConclusõesO PEP - Amesp na sua primeira versão jáincorpora alguns requisitos de segurança,estrutura, conteúdo e funcionalidades referentes àcertificação da SBIS.O objetivo é que o sistema possa, embreve, ser submetido a esta certificação (Nível deGarantia de Segurança 1).Hoje, o sistema exige que a ficha clínicaseja impressa e assinada pelo médico responsávelpelo atendimento e, posteriormente, anexada aoprontuário do paciente.Assim que forem incorporados outrosrequisitos referentes à certificação da SBIS (Nívelde Garantia de Segurança 2), inclusive aassinatura digital, sistema se tornará paperless.Idealmente para que isto ocorra deveria haver ummecanismo de identificação nacional dos médicosque já incorporasse uma assinatura digital,conforme a ICP Brasil em vez de cada instituiçãopossuir a identificação de seus profissionaismédicos.A PEP – Amesp foi concebido edesenvolvido de forma que outras funcionalidadespossam ser incorporadas em suas versões futurascomo, por exemplo: indicadores de interaçõesmedicamentosas, fichas clínicas por especialidadee imunizações.Referências1. O prontuário eletrônico do paciente naassistência, informação econhecimento médico OPAS/OMS 2003.Capturado em 11/12/2003.2. ISO/TC 215 Technical Report - ElectronicHealth Record Definition, Scope, andContext. Second Draft, August 2003.http://secure.cihi.ca/cihiweb/en/downloads/infostand_ihisd_isowg1_mtg_denoct_contextdraft.pdf3. CFM. Código de Ética Médico. Capturadoem 25/08/2003. Online. Disponível naInternet: http://www.cfm.org.br/codetic.htm.4. CFM. Resolução 1638/2002. Capturado em25/08/2003. Online. Disponível na Internet:http://www.cfm.org.br.5. CFM. Resolução 1639/2002. Capturado em25/08/2003. Online. Disponível na Internet:http://www.cfm.org.br.6. Manual de Requisitos de Segurança,Conteúdo e Funcionalidades paraSistemas de Registro Eletrônico emSaúde – RES da Sociedade Brasileira deInformática em Saúde (SBIS). Capturadoem 01/03/2004. Online. Disponível naInternet:http://www.sbis.org.br/GTCERT_20040219_RT_V2.1.pdf7. ISO/PRF TS 18308 – Health informaticsRequirements for an electronic healthrecord architecture (Final Draft)http://secure.cihi.ca/cihiweb/en/downloads/infostand_ihisd_isowg1_mtg_norway_updateApr03_e.pdf8. SCNS. Padrões do Sistema do CartãoNacional de Saúde. Capturado em13/12/2003. Online. Disponível na Internet:http://www.datasus.gov.br/dtd9. RIPSA. PRC - Padronização de RegistrosClínicos. Capturado em 25/08/2003.

Online. Disponível na Internet:http://www.datasus.gov.br/prc.ContatoLucia Beatriz de Arêa Leão Alves, ATECHGerente de ProjetosE-mail: lbalves@atech.brPedro Emerson Moreira, ATECHE-mail: pmoreira@atech.brAtech – Tecnologias CríticasRua do Rocio, 313, 11 o . andar, São Paulo-SPTel.: (11) 3040-7300André Monteiro de Mello, Amesp SaúdeE-mail: André.Mello@amesp.com.brJames N. Alcantarilla, Amesp SaúdeE-mail: James.alcantarilla@amesp.com.brErnesto Guiães Notargiacomo, Amesp SaúdeE-mail: Ernesto.notargiacomo@amesp.com.brAmesp SaúdeRua Dr. Rafael de Barros, 232, São Paulo, SPTel: (11) 3170-1900