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RESUMO<br />
ENCONTROS<br />
CIENTÍFICOS<br />
2016<br />
C O O R D E N A Ç Ã O :<br />
E D U A R D O J O S É D E M O R A E S
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
RESUMOS ENCONTROS CIENTÍFICOS 2016<br />
Coordenação: Eduardo José de Moraes<br />
1<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
ENCONTROS CIENTÍFICOS 2016<br />
No sentido de manter uma atividade cientifica constante o<br />
Instituto De Moraes com o apoio da AORJ e ABOMI, juntamente<br />
com a parceria do laboratório de prótese LABRIO e a revista<br />
IMPLANTNEWSPERIO tiveram a iniciativa de promover encontros<br />
científicos para alunos, ex-alunos de pós-graduação e profissionais<br />
interessados em Implantodontia. Esta atividade ocorreu<br />
bimestralmente, tendo como apresentadores professores<br />
convidados nacionais e internacionais, que apresentaram e<br />
discutiram temas atuais de interesse da Implantodontia. Foram<br />
compostas mesas redondas com dois apresentadores e um<br />
moderador, com participação ativa da platéia.<br />
Cordialmente<br />
Eduardo José de Moraes<br />
Coordenador<br />
2<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Encontros Científicos 2016<br />
MR - 1<br />
Tema: Macro e microgeometria<br />
dos implantes sua importância<br />
na Implantodontia<br />
MR - 3<br />
Tema: Carga imediata em<br />
Implantodontia: quando,<br />
como e porque utilizar ?<br />
Coordenação e Moderação<br />
Data: 16.03.2016<br />
Carlos Nelson Elias<br />
Mestre e Doutor em Ciencias dos Materiais ;<br />
Professor do Instituto Militar de Engenharia<br />
Fabio Bezerra<br />
Especialista em Implantodontia; Mestre<br />
em Periodontia; Doutorando em<br />
Biotecnologia<br />
Data: 20.07.2016<br />
Marcos Motta<br />
Especialista em Implantodontia e Periodontia;<br />
Mestre em Implantodontia; Coordenador do<br />
Curso de Especialização em Implantodontia<br />
da UNIGRANRIO- Campus Caxias; Consultor<br />
NEODENT.<br />
Sergio Motta<br />
Especialista em Protese Dental; Mestre e<br />
Doutor em Implantodontia; Coordenador<br />
do Curso de Especialização em<br />
Implantodontia CLIVO<br />
MR - 2<br />
Tema: Tratamento e prevenção<br />
da osteonecrose induzida por<br />
bisfosfonatos<br />
MR - 4<br />
Tema: Material de enxertia em<br />
Implantodontia: qual, quando e<br />
como utilizar ?<br />
Data: 18.05.2016<br />
Data: 21.09.2016<br />
Data: 23.11.2016<br />
Pylyp Nakonechnyj Neto<br />
Cirurgião - Dentista e Medico-UERJ ; Mestre<br />
em Cirurgia Bucomaxilofacial ;Chefe do<br />
Serv. de Cirurgia Cranio-Maxilo-Facial do<br />
Hospital São Vicente de Paulo,RJ.<br />
Eduardo Cardoso<br />
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial<br />
Mestre e Doutor em Cirurgia<br />
Bucomaxilofacial; Prof. Universidade<br />
Federal Fluminense - Nova Friburgo<br />
Marcio Baltazar Conz<br />
Especialista em Implantoodontia; Mestre e<br />
Doutor em Ciencias dos Materiais - COPPE-<br />
UFRJ; Prof. Especialização em Implantodontia<br />
/ UNESA<br />
Renato Aló Fontoura<br />
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial;<br />
Mestre em Morfologia; Doutor em<br />
Implantodontia; Coord. curso de<br />
Implantodontia e Cirurgia da CERTO<br />
Odontologia<br />
Eduardo Jose de Moraes<br />
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial; Especialista e Mestre em Implantodontia;<br />
Membro da Academia Brasileira de Odontologia Militar; Membro da Academia de<br />
Odontologia do Rio de Janeiro<br />
Local: Av. N.S.Copacabana, 690, Auditório 2º andar - Copacabana<br />
(Edifício Brasil Estados Unidos) ; Horário: 16:00 às 20:00 h<br />
Inscrições: 2256-1135 (Gabrielle) Site: www.coimplante.odo.br<br />
MR - 5<br />
Tema: Novas tecnologias em<br />
Implantodontia: quando, como e<br />
porque utilizar ?<br />
Aldir Machado<br />
Especialista em Periodontia e<br />
Implantodontia ; Mestre e Doutorando em<br />
Clinicas Odontologicas;Coord. do Curso de<br />
Especialização em Implantodontia UFF<br />
Silvio Deluca<br />
Especialista em Peridotnia; Especialista e<br />
Mestre e Doutorando em Implantodontia<br />
Parceria :<br />
Apoio :<br />
3<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Macro e microgeometria dos implantes sua importância<br />
na Implantodontia<br />
Apresentadores:<br />
Carlos Nelson Elias<br />
Mestre e Doutor em Ciencias dos Materiais ;<br />
Professor do Instituto Militar de Engenharia<br />
Fabio Bezerra<br />
Especialista em Implantodontia; Mestre<br />
em Periodontia; Doutorando em<br />
Biotecnologia<br />
Moderador:<br />
Eduardo Jose de Moraes<br />
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial; Mestre<br />
e Especialista em Implantodontia; Membro da<br />
ABOMI e Membro da AORJ<br />
Colaboradora:<br />
Izabelly Oliveira Rezende<br />
Especialista em Implantodontia; Mestranda<br />
em Clinicas Odontológicas UFF<br />
4<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Introdução:<br />
As formas dos implantes dentários sofreram alterações ao longo dos anos, inicialmente<br />
as mudanças foram empíricas. Com a identificação da osseointegração, novos parâmetros<br />
relacionados à macro e microgeometria foram considerados, que associados a um protocolo<br />
cirúrgico-protético tornou o tratamento com implantes mais previsível e com um índice de<br />
sucesso elevado.<br />
Na era da osseointegração novas técnicas e opções de tratamento foram propostas,<br />
assim como alguns aspectos, dentro deste protocolo foram reavaliados. Embora a<br />
osseointegração tenha gerado um grande avanço para a Implantodontia, o protocolo clássico<br />
ainda apresentava algumas limitações em determinadas situações. A ampla utilização clinica<br />
dos implantes possibilitou o desenvolvimento de novos conceitos que hoje servem de<br />
referência para o diagnóstico e planejamento no tratamento com implantes.<br />
As superfícies dos implantes, inicialmente com rugosidades micrométricas foram<br />
modificadas para nanométricas. Esta alteração possibilitou uma resposta biológica diferenciada<br />
dos tecidos, principalmente na interface osso-implante. Os tratamentos da superfície<br />
proporcionaram uma redução no tempo de espera na 1ª fase da osseointegração. Por outro<br />
lado, existe uma relevância na macromorfologia dos implantes, pois permite uma melhor<br />
dissipação das cargas oclusais e uma melhor estabilidade primária em osso de baixa<br />
densidade. Aumentando com isso o espectro de utilização dos implantes e melhorando os<br />
resultados. Novos diâmetros e comprimentos de implantes reduziram a morbidade em algumas<br />
situações clinicas e proporcionaram melhores resultados estético-funcionais em áreas criticas.<br />
Entretanto, ainda existem fatores de risco que acarretam fracassos e complicações,<br />
que despertaram na comunidade cientifica uma necessidade na busca por soluções. Novas<br />
propostas surgiram com o objetivo de controlar os fatores de risco e reduzir as complicações,<br />
especialmente a estabilização das estruturas de suporte dos implantes ao longo do tempo.<br />
Dentre os aspectos analisados a macro e microgeometria dos implantes tem sido discutida<br />
constantemente, por ser um fator considerado relevante.<br />
A estabilidade das estruturas de suporte têm sido o foco de diversos estudos sendo um<br />
fator importante nas reabilitações com implantes. O surgimento de recessões na interface<br />
periimplantar e complicações mecânicas no complexo pilar-implante são considerados<br />
problemas de difícil solução. Novos conceitos associados a macro e microgeometria foram<br />
aplicados possibilitando um melhor controle das possíveis complicações que ocorrem durante<br />
a fase de cicatrização e carregamento dos implantes.<br />
Entretanto, algumas duvidas ainda persistem, especialmente por parte dos clinicos,<br />
que diante de diversas opções de implantes, demonstram dificuldade na escolha do melhor<br />
sistema a ser utilizado no seu paciente. Portanto esta mesa redonda teve como objetivo<br />
apresentar ao clínico, por meio de uma discussão dirigida, os principais aspectos relacionados<br />
a macro e microgeometria dos implantes e sua importância na Implantodontia atual.<br />
Micromorfologia dos Implantes:<br />
Aspectos relacionados à morfologia dos implantes têm sido discutidos ao longo do<br />
tempo, sendo atualmente considerado um importante coadjuvante para o sucesso da<br />
osseointegração. O protocolo de Brånemark enfatizava que a macromorfologia do implante, a<br />
técnica cirúrgica e os aspectos biomecânicos relacionados à sobrecarga oclusal eram fatores<br />
que exerciam grande influência no êxito do tratamento.<br />
5<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Ao longo dos anos, novos tratamentos da superfície dos implantes foram propostos.<br />
Inicialmente, a adição (plasma spray de titânio) e posteriormente a remoção ou subtração<br />
(ataque ácido e o jateamento) com micropartículas da superfície foram utilizadas com o<br />
objetivo de melhorar a adesão de proteínas e aumentar a superfície de contato osso-implante.<br />
Recentemente, a nanotecnologia possibilitou a elaboração de superfícies tratadas com ácido e<br />
anodizadas que liberam cálcio e fósforo. Estas superfícies modificam os mecanismos<br />
envolvidos na osseointegração, uma vez que após a instalação cirúrgica do implante, ocorre<br />
uma atividade osteoclástica, e os íons cálcio e fósforo atraem as proteínas presentes no<br />
coágulo, acelerando a osseointegração.<br />
Existem ainda novos conceitos que se referem a uma superfície híbrida, com a<br />
presença de “platôs” que permitem uma melhor estabilidade primária, enquanto a outra parte<br />
propicia a acomodação do coágulo sanguíneo. A associação de nano partículas de hidroxiapatita<br />
complementa este tipo de superfície, para promover a liberação de íons cálcio.<br />
Entretanto para a preservação desta superfície é necessário um maior cuidado durante a<br />
instalação cirúrgica do implante, para reduzir os danos à superfície, gerado pelo excesso do<br />
torque de instalação.<br />
Os avanços da nanotecnologia e suas aplicações no tratamento da superfície dos<br />
implantes facilitaram as interações das células e reduziram o tempo de espera para o<br />
carregamento do implante, o qual nos dias atuais varia de 28 dias a 8 semanas. É importante<br />
ressaltar que esta regra não se aplica a qualquer situação. Aspectos relacionados às condições<br />
gerais e locais do paciente devem ser considerados. A baixa densidade óssea, a pequena área<br />
de contato osso-implante, em especial nos casos de implantações imediatas e a estabilidade<br />
primária deficiente são fatores considerados desfavoráveis para o carregamento precoce dos<br />
implantes.<br />
Macromorfologia dos implantes<br />
Quanto maior a área da superfície de contato ósseo melhor será a dissipação das forças<br />
geradas pela carga oclusal. Um dos fatores que pode determinar a área de contato é a forma<br />
dos filetes das roscas dos implantes, a qual pode ser: triangular, quadrada e trapezoidal. A<br />
presença de micro-roscas na região cervical do implante, têm como objetivos aumentar a<br />
área de superfície nesta região crítica,melhorar a distribuição das forças, promover uma boa<br />
estabilidade e reduzir a reabsorção óssea.<br />
Para cada tipo de osso é recomendado um tipo de rosca do implante, a qual durante a<br />
instalação pode compactar o osso ou não. Alguns implantes cônicos apresentam tipos de<br />
roscas que possibilitam um aumento de superfície de contato e compactação de osso durante<br />
a instalação. A compactação óssea promove uma estabilidade primária mínima de 20 a 30<br />
N.cm favorecendo a osseointegração. Este tipo de rosca favorece a instalação do implante em<br />
osso de baixa densidade, pois, além de reduzir o trauma durante a instalação, aumenta a<br />
área de contato.<br />
Com relação à dissipação das cargas sobre os implantes, convém ressaltar a importância<br />
do número e a inclinação dos filetes quantidade e inclinação das roscas, no sentido de reduzir<br />
o cisalhamento inerente a função mecânica do implante no osso decompondo as forças axiais<br />
incidentes na interface.<br />
6<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Sistema Antirotacional e Redução de plataforma<br />
O sistema do tipo cone Morse apresenta um bom comportamento mecânico, melhor<br />
dissipação das forças e redução do risco de afrouxamento do pilar quando submetido a função<br />
oclusal. Portanto, este tipo é considerado a primeira escolha para as coroas unitárias.<br />
Entretanto, este sistema exige uma precisão no posicionamento do implante que nas<br />
reabilitações parciais e totais pode gerar dificuldades na confecção da prótese. Por outro lado,<br />
o bom desempenho mecânico, não evita danos gerados pela carga oclusal sobre a interface<br />
osso-implante, podendo induzir a perda óssea.<br />
Com relação à periimplantite e a perda óssea marginal, é uma questão discutível.<br />
Tendo em vista que a perda óssea periimplantar pode estar relacionada não somente ao<br />
desenho da plataforma do implante, mas também ao trauma durante a instalação. Um torque<br />
de instalação elevado cria micro-fraturas no osso cortical e com isso promove uma perda óssea<br />
marginal.<br />
Outro aspecto importante está relacionado à falta de controle da qualidade na<br />
fabricação de componentes de prótese. Uma acoplagem deficiente dos pilares protéticos com<br />
“gaps” favorecem o infiltrado bacteriano. Esta condição não pode ser considerada como a<br />
causa principal da periimplantite e perda óssea marginal, mas sim um conjunto de fatores.<br />
A redução da plataforma (“Switching Platform”) favorece a estabilidade dos tecidos<br />
moles e duros, aspecto fundamental para o sucesso dos implantes em área estética.<br />
Entretanto, dados da literatura indicam que independente do sistema de acoplamento pilarimplante,<br />
hexágono externo, interno ou Morse, o posicionamento do implante é considerado<br />
um importante fator para um resultado estético satisfatório, haja visto os resultados obtidos<br />
com os diversos sistemas ao longo do tempo.<br />
Diâmetro e comprimento dos Implantes<br />
Atualmente existe muita dúvida por parte do clinico em relação ao comprimento dos<br />
implantes. Estudos clínicos demonstram que os implantes curtos e extra-curtos, com<br />
comprimentos inferiores a 10 mm, podem ser considerados uma excelente opção.<br />
Principalmente, para as áreas de atrofia de maxila e mandíbula posteriores, otimizando o<br />
tempo de tratamento e reduzindo a morbidade acarretada pelos enxertos.<br />
Os implantes longos com comprimentos acima de 13 mm são utilizados com o objetivo<br />
de obtenção de uma bicorticalização, geralmente em condições de baixa densidade óssea. Os<br />
implantes extra-longos, como os implantes zigomáticos viabilizaram a reabilitação de atrofias<br />
severas de maxila, antes dependentes de grandes reconstruções ósseas.<br />
Em relação ao diâmetro dos implantes, podemos considerar que convém uma análise<br />
criteriosa, para a sua indicação e utilização. Embora os implantes de diâmetro reduzido (finos)<br />
apresentem resultados satisfatórios, em especial nas áreas de estética crítica e rebordos<br />
atróficos, a sua resistência mecânica podem comprometer o tratamento ao longo prazo.<br />
Algumas empresas, com objetivo de melhorar esta limitação mecânica, propuseram a utilização<br />
de liga de titânio, denominado de titânio grau 5. Esta liga tem o inconveniente de liberar íons<br />
considerados tóxicos (vanádio e alumínio). A tendência é usar o titânio comercialmente puro,<br />
produzido com tamanho de cristais nanométricos e com resistência mecânica equivalente as<br />
ligas de titânio.<br />
Nos casos de implantes unitários nas regiões de molares, os implantes de largo<br />
diâmetro são considerados uma boa opção. O diâmetro do implante propicia um aumento na<br />
7<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
superfície de contato osso-implante em uma proporção de cada 0,25 mm de aumento do<br />
diâmetro gerar um aumenta 10% de área de contato ósseo.<br />
Os implantes imediatos nas regiões de molares apresentam um elevado índice de<br />
sucesso, porém requer um cuidado cirúrgico durante a instalação, em função da obtenção da<br />
estabilidade primária devido à disponibilidade óssea no alvéolo remanescente. A ancoragem<br />
do implante nos molares inferiores, pode ser dificultada em algumas situações, pelo íntimo<br />
contato com o canal mandibular. Por outro lado, nos molares superiores a presença de<br />
corticais das paredes e septos alveolares favorecem esta estabilidade inicial, que nos casos de<br />
implantações tardias estão ausentes devido a remodelagem óssea.<br />
Um aspecto recentemente discutido pela literatura está relacionado ao torque de<br />
inserção e o diâmetro do implante. Vários trabalhos científicos preconizaram que o torque de<br />
30 N.cm é o valor de torque inicial mínimo para submeter os implantes à carga imediata.<br />
Convém ressaltar que na maioria destes trabalhos, foram utilizados implantes de diâmetro<br />
convencional. Sob o ponto de vista mecânico existem fatores que devem ser considerados<br />
para avaliação do torque de inserção, os quais podem ser definidos na seguinte fórmula<br />
matemática: (Michael Norton, 2013)<br />
Resistência do Torque = µ x P x H x π x D 2<br />
2<br />
H = comprimento do implante cilíndrico<br />
D = diâmetro do implante cilíndrico<br />
π = 3,14<br />
H x π x D 2 = área da superfície do implante em contato ósseo<br />
P = pressão critica do ossoµ = coeficiente de fricção<br />
Um importante fator desta fórmula é o valor de P (pressão critica do osso). Um valor<br />
da pressão pode acarretar danos ao osso e formação de trincas. Tendo em vista que existe<br />
uma proporcionalidade entre o diâmetro e o torque de resistência óssea, pode-se concluir que<br />
dobrando o diâmetro de um implante, o torque de inserção aumenta em 4 vezes. Baseado<br />
neste conceito, implantes com grandes diâmetros podem ser submetidos à carga imediata<br />
quando instalados com um menor torque de inserção. Portanto, é recomendável um cuidado<br />
especial no preparo e instalação do implante em áreas cicatrizadas, evitando-se torque elevado<br />
para não induzir danos na interface óssea. Esta análise biomecânica pode ser denominada de<br />
“restrição viável” para uma estabilidade primária do implante e resposta óssea satisfatória.<br />
Conclusões:<br />
1. A microgeometria dos implantes é um importante fator coadjuvante para o sucesso da<br />
osseointegração.<br />
2. A nanotecnologia permitiu modificações na micromorfologia dos implantes e possibilitaram<br />
uma melhor resposta biológica dos tecidos.<br />
3. O desenvolvimento das superfícies que liberam íons cálcio e fósforo e que atraem as<br />
proteínas presentes no coágulo aceleram os mecanismos envolvidos na osseointegração.<br />
4. Aspectos relacionados às condições gerais e locais do paciente; densidade óssea e área de<br />
contato osso implante e estabilidade primária, são fatores que podem interferir no sucesso<br />
dos implantes submetidos a carregamento precoce.<br />
8<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
5. A macrogeometria dos implantes influencia no resultado do tratamento, especialmente pelo<br />
aumento na área de contato ósseo, na estabilidade primária do implante e na dissipação das<br />
cargas oclusais.<br />
6. Atualmente, o sistema cone Morse é considerado o melhor sistema de acoplamento pilarimplante,<br />
pois, apresenta o melhor desempenho mecânico, possibilita uma redução da<br />
plataforma (plataforma switching) e uma melhor precisão de encaixe. Entretanto os demais<br />
sistemas antirotacionais, quando fabricados com controle de qualidade, também apresentam<br />
bons resultados.<br />
7. O sucesso dos implantes em áreas de estética crítica depende de vários aspectos, dentre<br />
os quais: fenótipo gengival, altura do osso proximal e posicionamento adequado do implante.<br />
Aspectos relacionados a macrogeometria tais como: diâmetro reduzido do implante e redução<br />
da plataforma são fatores coadjuvantes, porém não determinantes para o sucesso.<br />
8. A importância do comprimento dos implantes se restringe a bicorticalização no caso dos<br />
implantes longos (maior que 13 mm) e na busca por ancoragem em regiões específicas no<br />
caso dos implantes zigomáticos.<br />
9. Apesar da utilização dos implantes com maiores diâmetros ser questionada, a sua<br />
instalação, especialmente, nas implantações imediatas unitárias de molares, apresenta<br />
vantagens e resultados satisfatórios.<br />
10. Existe uma relação de proporcionalidade entre o diâmetro do implante e o torque de<br />
instalação, a qual pode ser descrita por uma equação matemática.<br />
9<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
“Tratamento e Prevenção da Osteonecrose Induzida por<br />
bisfosfonatos “<br />
Apresentadores:<br />
Pylyp Nakonechnyj Neto<br />
Cirurgião - Dentista e Medico-UERJ ; Mestre em<br />
Cirurgia Bucomaxilofacial ;Chefe do Serv. de<br />
Cirurgia Cranio-Maxilo-Facial do Hospital São<br />
Vicente de Paulo,RJ<br />
Eduardo Cardoso<br />
Especialista em Cirurgia<br />
Bucomaxilofacial Mestre e Doutor e<br />
CirurgiaBucomaxilofacial; Prof. UFF -<br />
Nova Friburgo<br />
Moderador:<br />
Colaboradora:<br />
Eduardo Jose de Moraes<br />
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial; Mestre<br />
e Especialista em Implantodontia; Membro da<br />
ABOMI e Membro da AORJ<br />
Izabelly Oliveira Rezende<br />
Especialista em Implantodontia; Mestranda<br />
em Clinicas Odontológicas UFF<br />
10<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Introdução:<br />
Os bisfosfonatos (Bfs) são medicamentos que atuam na remodelação óssea, pois<br />
interferem na atividade osteclastica e angiogênese. A osteonecrose dos maxilares por<br />
bisfosfonatos (OMB), osteonecrose induzida por bisfosfonatos (ONIB) ou osteonecrose<br />
induzida por medicamentos (OIM), foi primeiramente descrita por Marx em 2003. Foi definida<br />
pela presença de osso necrótico exposto em uma ferida cirúrgica na mucosa alveolar por mais<br />
de 8 semanas.<br />
Os Bfs podem ser nitrogenados ou aminados e não nitrogenados ou não aminados,<br />
sendo os do primeiro grupo mais potentes. São medicamentos com uma meia-vida longa.<br />
Podem ser administrados por via oral e intravenosa, porém os de administração venosa são<br />
mais eficientes e mais utilizados na terapia de lesões ósseas de natureza neoplásica maligna.<br />
Geralmente os Bfs são utilizados no tratamento de lesões ósseas em doenças com<br />
grau de malignidade ou que apresentem metástases ósseas, como: mieloma múltiplo, câncer<br />
de mama, câncer de próstata, ou ainda no tratamento de doenças degenerativas,<br />
especialmente nas que interferem no metabolismo ósseo como a Doença de Paget e<br />
displasias fibrosas.<br />
Atualmente os anti-reabsortivos ósseos são também utilizados, no tratamento e/ou<br />
prevenção da osteoporose, principalmente em mulheres na fase pós-menopausa. Esta<br />
proposta de tratamento promoveu um grande aumento na utilização dos Bfs, que obviamente<br />
apresentam riscos e benefícios<br />
Existem trabalhos na literatura (Fugazzotto e Jefcoat) que são estudos clínicos com<br />
pacientes tratados com Bfs, acompanhados por longo tempo, que foram submetidos a cirurgia<br />
para instalação de implantes e reabilitados com resultados satisfatórios. Outros trabalhos do<br />
grupo italiano (Tallarico, 2015) e uma revisão sistemática do grupo de Valencia (Ata – Ali<br />
2014) que corroboraram estes autores.<br />
O diagnóstico e tratamento da osteonecrose foi descrita e apresentada por Marx em<br />
2003. Posteriormente, outros autores relataram casos e opções de tratamentos, que muitas<br />
vezes não solucionaram o problema de forma clara. Portanto, ainda existem dúvidas<br />
relacionadas à conduta clinica diante dos pacientes tratados com os Bfs e principalmente na<br />
prevenção da OMB.<br />
Esta mesa redonda reuniu profissionais especialistas e docentes em Cirurgia<br />
Bucomaxilofacial com experiência clinica em osteonecrose induzida por bisfosfonatos ou<br />
medicamentos anti-reabsortivos ósseos , e teve como o objetivo discutir este tema tão<br />
polêmico, e esclarecer aspectos que não ficaram claros para os clínicos.<br />
Diagnóstico da osteoporose<br />
A osteoporose é um processo progressivo que inicia com uma osteopenia, que é<br />
assintomática, e que pode ser detectada principalmente nas mulheres na fase pós-menopausa.<br />
A maior preocupação do médico no tratamento da osteoporose é a prevenção de fraturas. O<br />
diagnóstico e prevenção da osteoporose deve se basear na analise da Densidade Mineral<br />
Óssea (DMO) do paciente. Geralmente esta análise tem sido realizada pela densitometria<br />
óssea.<br />
Entretanto é recomendável a análise dos marcadores bioquímicos do metabolismo<br />
ósseo que avaliam a formação e reabsorção óssea. Estes marcadores fornecem informações<br />
importantes sobre a condição óssea do paciente, antes de surgirem alterações<br />
densitométricas significativas. Podemos citar os seguintes exames:<br />
11<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
- Telopeptideo C-Terminal (CTX) - Nível de degradação do colágeno tipo 1 (reabsorção<br />
óssea)<br />
- Propeptideo do colágeno tipo 1 (P1NP) – reabsorção óssea<br />
- Fosfatase alcalina – formação óssea<br />
- Vitamina D – formação óssea<br />
- Dosagem de cálcio no sangue e urina – reabsorção óssea<br />
- Dosagem de Osteocalcina – formação óssea<br />
- Deoxipiridinolina total na urina (DPD)– reabsorção óssea<br />
OBS: A Piridinolina e deoxipiridolina são aminoácidos encontrados no colágeno ósseo e<br />
dentina que é liberada do colágeno maduro durante a osteoclasia.<br />
Tratamento e Prevenção da osteoporose<br />
Exames médicos regulares, uma alimentação rica em cálcio, exposição ao sol em<br />
horários seguros e atividade física são condutas recomendadas na prevenção da osteoporose.<br />
Entretanto na fase pós-menopausa a reposição hormonal é citada como uma alternativa na<br />
prevenção. A utilização de medicamentos como: Raloxifene (Evista), Teriparatide (Forteo) ou<br />
Micalcin (calcitonina de Salmão), parecem apresentar resultados satisfatórios, sendo uma<br />
opção no tratamento e prevenção da osteoporose.<br />
O Raloxifeno (Nome comercial Evista) é um modulador seletivo receptor do estrogênio<br />
que estimula e inibe o estrogênio em vários tecidos. Atua no osso, útero e glândulas mamárias,<br />
sendo utilizado no tratamento da osteoporose e na prevenção do câncer de mama.<br />
Teriparatide (Nome comercial Forteo) é uma forma recombinante do hormônio da<br />
paratireóide, sendo considerado ocasionalmente no tratamento da osteoporose. Este<br />
medicamento é idêntico a uma porção do hormônio paratireóide – paratormônio - (PTH), o seu<br />
uso intermitente ativa mais osteoblastos do que osteoclastos, que leva a um aumento ósseo.<br />
(pode ser administrada na forma de injeção na coxa ou abdômen).<br />
A Calcitonina de Salmão (Nome comercial Micalcin) é utilizada no tratamento de<br />
doenças ósseas degenerativas e osteoporose. Auxilia no metabolismo de cálcio no osso e<br />
com isso previne as fraturas. Pode ser utilizada nas formas injetável ou spray nasal.<br />
Os Bisfosfonatos e os Anti-reabsortivos Ósseos<br />
Os Bisfosfonatos (Bfs) e medicamentos anti-reabsortivos ósseos têm sido<br />
disponibilizados por anos , sendo utilizados no tratamento de disfunções ósseas. São<br />
amplamente empregados em associação no tratamento de câncer de mama e próstata, no<br />
tratamento de hipercalcemia induzida por tumor, tratamento da dor óssea, redução de<br />
complicações esqueléticas em pacientes com metástases ósseas ou mieloma múltiplo, doença<br />
de Paget óssea, fibrodisplasia, e artrite reumatóide. Mais recentemente os Bfs têm sido<br />
recomendados como medicamentos de primeira escolha no tratamento e prevenção da<br />
osteoporose.<br />
Estes medicamentos reduzem a reabsorção óssea de maneira dose-dependente,<br />
principalmente ao inibirem o recrutamento e promoverem a apoptose dos osteoclastos, além de<br />
estimularem a atividade osteoblástica. Com o decréscimo da atividade osteoclástica, ocorre<br />
inibição da liberação de fatores de crescimento como TGF-ß e IGF-I e de outros peptídeos da<br />
12<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
matriz óssea. Inibição semelhante ocorre sobre as células endoteliais. Células tratadas com Bfs<br />
tiveram decréscimo da proliferação e aumento da taxa de apoptose (morte celular). Diminuição<br />
da formação de tubos capilares e conseqüente redução do número de vasos sangüíneos,<br />
também, foram observadas.<br />
Mais recentemente a indústria farmacêutica apresentou no mercado medicamentos<br />
anti-reabsortivos ósseas com composição química diferente dos Bfs, porém com os mesmos<br />
efeitos colaterais. O mais conhecido no Brasil, foi classificado como anticorpo monoclonal, de<br />
nome comercial Prolia (Denosumab) tem sido utilizado na forma injetável.<br />
Prevenção da osteonecrose por uso de anti-reabsortivos ósseos<br />
Dentre os marcadores biológicos citados anteriormente, o exame CTX (Telopeptideo C-<br />
Terminal - Nível de degradação do colágeno tipo 1) se destaca como o melhor exame para<br />
avaliação do efeito dos BFs ou anti-reabsortivos ósseos. É recomendado na atualidade, como<br />
exame de rotina em Cirurgia e Implantodontia, na avaliação pré-cirúrgica de pacientes pósmenopausa.<br />
Deve ser solicitado na avaliação de um paciente com histórico de uso de Bfs em<br />
alguma fase da sua vida. O CTX tem sido citado pela literatura como o principal exame para<br />
avaliação da resposta terapêutica dos pacientes que fazem ou fizeram uso de Bfs.<br />
Alguns autores como Jefcoat e Fugazzoto apresentaram estudos clínicos com<br />
pacientes que foram medicados com Bfs (VO) e submetidos a cirurgia para instalação de<br />
implantes com resultados satisfatórios. Ata – Ali, 2014, após uma revisão sistemática sobre o<br />
tema, corrobora estes autores em relação ao sucesso dos implantes em pacientes nesta<br />
situação. Entretanto os estudos clínicos têm sido realizados em amostras pequenas e existem<br />
muitas duvidas relacionadas principalmente a prevenção da ONIB.<br />
Robert Marx estabeleceu uma tabela considerando três condições de risco de ONIB:<br />
Menores de 100 pg/ml – alto risco<br />
Entre 100 e 150 pg/ml – risco moderado<br />
Maiores de 150 pg/ml - risco minimo<br />
Nos casos abaixo de 150 pg/ml recomenda suspensão (“Drug Holliday”) do<br />
medicamento com uma redução de 25 pg/ml por mês, em um período de 4 a 6 meses para<br />
restabelecimento osteoclástico.<br />
Outros fatores a serem considerados, estão relacionados à extensão do procedimento<br />
cirúrgico proposto e as co-morbidades apresentadas pelo paciente. As condições de saúde do<br />
paciente são importantes para o sucesso, assim como o tipo e extensão do procedimento<br />
cirúrgico, que pode gerar uma resposta pós-operatória variável.<br />
Diagnóstico e Tratamento da osteonecrose por uso de anti-reabsortivos ósseos<br />
A utilização do plasma rico em plaquetas foi apresentado, como uma alternativa no<br />
auxilio ao tratamento da ONIB. Alguns trabalhos demonstram bons resultados obtidos em<br />
casos clínicos. A presença de fatores de crescimento, favorecem a angiogênese e com isso<br />
uma possível melhora na cicatrização. O mesmo se associa ao tratamento com câmara<br />
hiperbárica, que tem como objetivo melhorar a vascularização local. A questão está<br />
relacionada à resposta local de um osso quimicamente alterado por uso sistêmico de<br />
13<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
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medicamentos, que não tem capacidade de revitalizar uma matriz e remover a quantidade de<br />
medicamento agregado.<br />
Estadiamento e Estratégias de Tratamento<br />
Estágio<br />
Categoria de Risco<br />
Paciente tratado com BFs (Oral ou IV)<br />
Estágio 0<br />
Sem evidencias clinicas e sintomas<br />
Estágio 1<br />
Osso necrótico exposto sem sintomas<br />
e infecção<br />
Estágio 2<br />
Osso necrótico exposto , dor, infecção, eritema na<br />
região óssea com ou sem drenagem purulenta<br />
Estágio 3<br />
Osso necrótico exposto , dor, infecção,<br />
extensa área óssea necrótica além da região alveolar<br />
(borda mandibular, ramo, seio maxilar, zigoma) fratura<br />
patológica, fistula extraoral ou oronasal ou sinusal.<br />
Estratégia de Tratamento<br />
- Nenhum tratamento indicado<br />
- Educação do pacientes<br />
- Controle sistêmico com uso de<br />
analgésicos e antiobióticos<br />
- Antissepsia oral com colutórios<br />
- Acompanhamento clínico trimestral<br />
- Educação do paciente<br />
- Rever indicação de terapia com BFs<br />
- Tratamento sintomático com<br />
antibióticos<br />
- Antissepsia oral com colutorios<br />
- Controle da dor<br />
- Debridamento superficial de tecidos<br />
moles<br />
- Antissepsia oral com colutorios<br />
- Controle da dor e antibioticoterapia<br />
- Debridamento cirúrgico/ressecção<br />
extensa para redução da dor e<br />
infecção<br />
Conclusões:<br />
1. Uma análise dos marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo que avaliam a<br />
formação e reabsorção óssea. Estes marcadores fornecem informações importantes<br />
sobre a condição óssea do paciente, antes de surgirem alterações densitométricas<br />
significativas.<br />
2. O CTX pode ser considerado o melhor exame para avaliação da condição óssea<br />
reabsortiva de uma paciente e da atividade de anti-reabsortivo ósseo, nos casos de<br />
pacientes medicados com essas drogas.<br />
3. O CTX é um tipo de exame que deve ser solicitado na rotina pré-operatória,<br />
principalmente em pacientes, na fase pós-menopausa, com histórico de uso de<br />
bisfosfonatos.<br />
4. Existem drogas alternativas para a prevenção da osteoporose, tais como: Raloxifene<br />
(Evista), Teriparatide (Forteo) ou Micalcin (calcitonina de Salmão)<br />
14<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
5. Alguns autores apresentaram estudos clínicos com pacientes que foram medicados<br />
com Bfs (VO) e submetidos a cirurgia para instalação de implantes com resultados<br />
satisfatórios.. Entretanto os estudos clínicos têm sido realizados em amostras<br />
pequenas e existem muitas duvidas relacionadas ao tratamento e prevenção da ONIB.<br />
6. Na prevenção da ONIB, segundo Marx, é recomendado a suspensão (“Drug Holliday”)<br />
de medicamento anti-reabsortivo ósseo em um período de 4 a 6 meses para<br />
restabelecimento osteoclástico.<br />
7. Os estágios 1,2 e 3 são considerados de difícil solução, pois a condutaterapêutica<br />
proposta pela literatura pode ser considerada apenas paliativa.<br />
8. A utilização do plasma rico em plaquetas foi apresentada como uma alternativa no<br />
auxilio ao tratamento da ONIB. A presença de fatores de crescimento favorecem a<br />
angiogênese e com isso uma possível melhora na cicatrização. Entretanto, um osso<br />
quimicamente alterado por uso sistêmico de medicamentos, não tem capacidade de<br />
revitalizar uma matriz e remover a quantidade de medicamento agregado<br />
15<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
“Carga imediata em Implantodontia: quando, como e porque<br />
utilizar ?”<br />
Apresentadores:<br />
Marcos Motta<br />
Especialista em Implantodontia e Periodontia; Mestre<br />
em Implantodontia; Coordenador do Curso de<br />
Especialização em Implantodontia da UNIGRANRIO-<br />
Campus Caxias; Consultor NEODENT.<br />
Sergio Motta<br />
Especialista em Protese Dental; Mestre e<br />
Doutor em Implantodontia; Coordenador do<br />
Curso de Especialização em Implantodontia<br />
CLIVO<br />
Moderador:<br />
Eduardo Jose de Moraes<br />
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial; Mestre<br />
e Especialista em Implantodontia; Membro da<br />
ABOMI e Membro da AORJ<br />
Colaboradora:<br />
Izabelly Oliveira Rezende<br />
Especialista em Implantodontia; Mestranda<br />
em Clinicas Odontológicas UFF<br />
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Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Introdução<br />
A maior evolução da Implantodontia está marcada pelos conceitos atuais que se<br />
basearam nas investigações clinicas e cientificas para estabelecer uma nova visão ao<br />
especialista. Para obter esta visão é necessária uma boa interpretação dos problemas<br />
apresentados pelos seus pacientes, elaboração do diagnóstico e tratamento. Uma base<br />
científica sólida possibilita por meio de um exame clínico avaliar as condições preexistentes<br />
do paciente, a previsibilidade do tratamento e a melhor técnica a ser utilizada para cada caso.<br />
A carga imediata utilizada inicialmente nos implantes convencionais no passado, de<br />
forma empírica, não apresentava uma previsibilidade de sucesso como na atualidade.<br />
Schnitmann et al 1997 demonstrou a viabilidade desta técnica utilizando em implantes<br />
osseointegráveis. O sistema Novum foi então criado por Brånemark para reabilitação da<br />
mandíbula, desenvolvendo um protocolo para carga imediata. Outros autores como Schroeder,<br />
Tarnow, Horiuchi e Gatti corroboraram Brånemark utilizando protocolos alternativos, porém<br />
sem contrariar os conceitos básicos para obtenção da osseointegração.<br />
Aspectos relacionados à densidade óssea e estabilidade primaria do implante, foram<br />
citados como fatores essenciais para o sucesso da carga imediata. A bicorticalização também<br />
foi considerada como uma alternativa para melhorar a estabilidade inicial em regiões de baixa<br />
densidade óssea e atingir a osseointegração. Atualmente este conceito, é proposto em<br />
reabilitações da maxila com implantes submetidos à carga imediata.<br />
A morfologia dos implantes pode ser considerada um fator coadjuvante importante<br />
para o sucesso. A nanotecnologia e suas aplicações no tratamento da superfície dos implantes<br />
facilitaram as interações das células e reduziram o tempo de espera para o carregamento do<br />
implante. Por outro lado, uma macrogeometria para melhorar a dissipação das cargas,<br />
favorece um aumento na superfície de contato ósseo e promove uma compactação óssea<br />
durante a instalação do implante.<br />
As evidências científicas comprovam os benefícios proporcionados pela carga imediata<br />
e incentivam a sua prática rotineiramente. As vantagens que esta técnica oferece, torna esta<br />
opção de tratamento atrativa e estimulante para o profissional e paciente. A reposição imediata<br />
de elementos unitários em uma zona estética, tem sido demonstrada por diversos autores<br />
como excelente opção de tratamento. Tendo em vista que a função imediata do implante após<br />
a remoção de um elemento dentário, reduz a reabsorção óssea e preserva as estruturas de<br />
suporte.<br />
Uma análise criteriosa dos diversos fatores implícitos a cada situação deve sempre ser<br />
estabelecida para a sua utilização. Os parâmetros atuais apresentados pela literatura, tem<br />
viabilizado um resultado excelente para a carga imediata, em diversas situações. Entretanto<br />
ainda existem conceitos da técnica e condições clínicas que necessitam de um melhor<br />
esclarecimento para o especialista.<br />
Portanto, este encontro científico consistiu em uma mesa redonda em que foram<br />
discutidos e revisados alguns aspectos da carga imediata e sua aplicação na Implantodontia.<br />
Macro e microgeometria dos Implantes:<br />
Aspectos relacionados à morfologia dos implantes têm sido discutidos ao longo do<br />
tempo, sendo atualmente considerado um importante coadjuvante para o sucesso da<br />
osseointegração. O protocolo de Brånemark enfatizava que a macromorfologia do implante, a<br />
17<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
técnica cirúrgica e os aspectos biomecânicos relacionados à sobrecarga oclusal eram fatores<br />
que exerciam grande influência no êxito do tratamento.<br />
Ao longo dos anos, novos tratamentos da superfície dos implantes foram propostos.<br />
Recentemente, a nanotecnologia possibilitou a elaboração de superfícies tratadas com ácido e<br />
anodizadas que liberam cálcio e fósforo. Estas superfícies modificam os mecanismos<br />
envolvidos na osseointegração, uma vez que após a instalação cirúrgica do implante,<br />
acelerando a osseointegração<br />
A superfície híbrida, com a presença de “platôs” que permitem uma melhor estabilidade<br />
primária, enquanto a outra parte propicia a acomodação do coágulo sanguíneo. A associação<br />
de nano partículas de hidroxiapatita complementa este tipo de superfície, para promover a<br />
liberação de íons cálcio. Estes avanços da nanotecnologia e suas aplicações no tratamento da<br />
superfície dos implantes reduziram o tempo de espera para o carregamento do implante, que<br />
atualmente varia de 28 dias a 8 semanas.<br />
A macrogeometria é um fator importante relacionado a densidade óssea, pois o desenho<br />
da rosca do implante poderá interferir na sua estabilidade durante a sua instalação. A<br />
compactação óssea promove uma estabilidade primária mínima de 20 a 30 N.cm favorecendo<br />
a osseointegração. Este tipo de rosca favorece a instalação do implante em osso de baixa<br />
densidade e promove uma melhor estabilidade primária<br />
É importante ressaltar que esta regra não se aplica a qualquer situação e aspectos<br />
relacionados às condições gerais e locais do paciente devem ser considerados. A baixa<br />
densidade óssea, a pequena área de contato osso-implante, em especial nos casos de<br />
implantações imediatas e a estabilidade primária deficiente são fatores considerados<br />
desfavoráveis para o carregamento precoce dos implantes.<br />
Diâmetro e comprimento dos Implantes<br />
A bicorticalização é um recurso citado pela literatura para promover uma melhor<br />
estabilidade primaria e obtenção da osseointegração em osso de baixa densidade. Esta<br />
técnica também tem sido utilizada com o mesmo objetivo na carga imediata. Os implantes<br />
longos com comprimentos acima de 13 mm, assim como os implantes extra-longos, como as<br />
fixações zigomáticas, são utilizados para buscar uma ancoragem nas corticais nasal e<br />
zigomática respectivamente, e viabilizar a carga imediata na maxila.<br />
Em relação ao diâmetro dos implantes, podemos considerar que convém uma análise<br />
criteriosa, para a sua indicação e utilização. Os implantes de diâmetro reduzido (finos)<br />
apresentam resultados satisfatórios, em especial nas áreas de estética crítica e rebordos<br />
atróficos, porém a sua resistência mecânica pode comprometer o tratamento ao longo prazo.<br />
O diâmetro do implante propicia um aumento na superfície de contato osso-implante<br />
em uma proporção de cada 0,25 mm de aumento do diâmetro gerar um aumenta 10% de área<br />
de contato ósseo. Entretanto os implantes de largo diâmetro atualmente são recomendados,<br />
apenas para as implantações unitárias imediatas ou não, na região de molares.<br />
Um aspecto recentemente discutido pela literatura está relacionado ao torque de<br />
inserção e o diâmetro do implante. Vários trabalhos científicos preconizaram que o torque de<br />
30 N.cm é o valor de torque inicial mínimo para submeter os implantes à carga imediata.<br />
Entretanto sob o ponto de vista mecânico existem fatores que devem ser considerados para<br />
avaliação do torque de inserção Tendo em vista que existe uma proporcionalidade entre o<br />
diâmetro e o torque de resistência óssea, que nos leva a concluir que dobrando o diâmetro de<br />
18<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
um implante, o torque de inserção aumenta em 4 vezes. Baseado neste conceito, implantes<br />
com grandes diâmetros podem ser submetidos à carga imediata quando instalados com um<br />
menor torque de inserção.<br />
Torque de inserção e Frequência de Ressonância<br />
Estes dois fatores são constantemente estudados no sentido de comparar parâmetros<br />
para medição da estabilidade dos implantes. O torque de inserção (“insertion torque” – IT)<br />
durante muito tempo foi considerado clinicamente como um parâmetro fundamental para<br />
avaliação da estabilidade do implante e consequentemente fator primordial para a carga<br />
imediata. Posteriormente a medição de frequência de ressonância estabeleceu o quociente de<br />
estabilidade do implante (“implant stability quocient” – ISQ), foi apresentado como relevante na<br />
analise da interface osso implante e sua previsibilidade de sucesso. A micromovimentação do<br />
implante acima de 150 µm é citada pela literatura como o principal fator comprometedor da<br />
osseointegração e a essência do que a frequência de ressonância mede. Estudos também<br />
demonstram que um torque de inserção superior a 30 Ncm é considerado adequado para a<br />
carga imediata, tendo em vista que promove uma estabilidade e reduz a micromovimentação<br />
do implante. Um implante raramente atingirá a osseointegração com quociente de estabilidade<br />
inferior a 50 (ISQ < 50), o que torna esta avaliação importante na analise de previsibilidade dos<br />
tratamentos. Cabe ressaltar que embora os dois fatores sejam considerados importantes na<br />
avaliação da estabilidade dos implantes, não existe uma correlação entre eles.<br />
Fatores Oclusais e a Micromovimentação<br />
Uma redução na micromovimentação é considerada fator essencial para que ocorra a<br />
osseointegração dos implantes. Sob o ponto de vista clinico as próteses removíveis levam a<br />
exposição dos implantes submersos, gerando uma carga precoce, promovendo a sua<br />
micromovimentação e com isso levar ao insucesso. A carga imediata sobre implantes múltiplos<br />
apresenta um elevado índice de sucesso, pois a união dos implantes com uma prótese<br />
preferencialmente utilizando uma estrutura metálica, reduz a micromovimentação dos<br />
implantes. No caso das próteses unitárias a oclusão pode ser fator de risco para o sucesso.<br />
Por isso além de uma boa estabilidade primaria deve-se evitar cargas que geram componentes<br />
de força desfavoráveis para o implante levando-os ao fracasso.<br />
Conclusões<br />
1) Embora a carga imediata seja uma técnica viável com elevado índice de sucesso, a sua<br />
pratica deve ser criteriosa com o respeito aos princípios básicos para obtenção da<br />
osseointegração.<br />
2) A estabilidade primária com um torque de inserção acima de 30 N.cm é considerada como<br />
condição mínima para reduzir a micromovimentação do implante e favorecer o sucesso.<br />
3) A densidade óssea é um importante fator para o sucesso da carga imediata, por isso a<br />
bicorticalização é uma opção na busca de uma melhor ancoragem dos implantes em regiões<br />
com baixa densidade óssea, para viabilizar a carga imediata.<br />
4) Os aspectos relacionados à macro e microgeometria dos implantes são fatores coadjuvantes<br />
importantes e auxiliam na estabilidade primaria favorecendo à carga imediata dos implantes.<br />
19<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
5) A oclusão pode ser um fator de risco importante no sucesso da carga imediata dos<br />
implantes, especialmente nos implantes unitários, tendo em vista que as cargas oclusais geram<br />
componentes de forças desfavoráveis e podem levar ao insucesso.<br />
6) O torque de inserção (IT) e o quociente de estabilidade do implante (ISQ) são fatores<br />
importantes na avaliação da estabilidade dos implantes, porém não existe uma correlação<br />
entre estes índices.<br />
20<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Material de enxertia Quando, onde e porque utilizar ?<br />
Apresentadores:<br />
Marcio Baltazar Conz<br />
Especialista em Implantoodontia; Mestre<br />
eDoutor em Ciencias dos Materiais - COPPE-<br />
UFRJ; Prof. Especialização em<br />
Implantodontia / UNESA<br />
Renato Aló Fontoura<br />
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial; Mestre<br />
em Morfologia; Doutor em Implantodontia; Coord.<br />
curso de Implantodontia e Cirurgia da CERTO<br />
Odontologia<br />
Moderador:<br />
Colaboradora:<br />
Eduardo Jose de Moraes<br />
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial; Mestre<br />
e Especialista em Implantodontia; Membro da<br />
ABOMI e Membro da AORJ<br />
Izabelly Oliveira Rezende<br />
Especialista em Implantodontia; Mestranda<br />
em Clinicas Odontológicas UFF<br />
21<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Introdução<br />
A osseointegração transformou o implante dentário na primeira opção de tratamento<br />
para a reposição e substituição de elementos dentários. Entretanto muitas vezes os defeitos<br />
ósseos associados aos dentes comprometidos ou em decorrência a reabsorção óssea,<br />
presentes nos edêntulos parciais e totais, tornam necessárias as reconstruções ósseas com<br />
biomateriais de enxertia. Estas enxertias podem ser realizadas previamente para viabilizar a<br />
instalação do implante, ou associada a cirurgia de instalação.<br />
O osso autógeno sempre foi o enxerto mais utilizado ao longo do tempo, sendo<br />
considerado o “padrão ouro”, apresentando os melhores resultados nas reconstruções de<br />
defeitos em Cirurgia e Implantodontia. Pelo fato de apresentarem propriedades fundamentais<br />
para a regeneração óssea que são: osseocondução, osseoindução e osteogênese. Por outro<br />
lado, a morbidade cirúrgica gerada ao paciente pela necessidade de um segundo acesso à<br />
área doadora, desestimulam em algumas situações a sua utilização.<br />
Estudos recentes de biologia celular em regeneração óssea com osso autógeno,<br />
observaram que após 14 dias não havia presença das células transplantadas. As células<br />
ósseas vivas transplantadas estavam presentes nas primeiras 48 horas e após 7 dias havia<br />
uma extensa perda destas células.(Zimmermann).<br />
Evidências recentes constatam que estas células transplantadas desempenham<br />
diferentes papeis no processo de regeneração óssea tais como: recrutamento de células<br />
ósseas endógenas e funções imunomoduladoras. Esta imunomodulação ocorre pela produção<br />
de citocinas e fatores de crescimento que estimulam o recrutamento de células<br />
osteoprogenitoras que migram para o sitio enxertado.<br />
Os enxertos alógenos (osso desmineralizado) e as hidroxiapatitas oriundas do coral,<br />
foram muito empregadas na Implantodontia durante os anos 90. Entretanto os possíveis<br />
riscos de transmissões de doenças e a reabsorção lenta, respectivamente destes materiais,<br />
desestimularam a sua utilização.<br />
Atualmente os biomateriais aloplásticos, tais como: as hidroxiapatitas sintetizadas ,<br />
fosfato tricálcico e a hidroxiapatita bovina (xenógeno) além do osso autógeno, são os<br />
biomateriais de enxertia mais utilizados pelos implantodontistas. Esses materiais possibilitam a<br />
osseocondução e auxiliam na reconstrução de defeitos ósseos com resultados satisfatórios e<br />
com baixa morbidade.<br />
A evolução tecnológica da indústria tem possibilitado o desenvolvimento de<br />
biomateriais de alta qualidade. Porém existem aspectos relacionados as propriedades físicoquimicas<br />
tais como: composição química, forma, tamanho, porosidade e cristalinidade; que<br />
devem ser melhor entendidos pelo clinico. Tendo em vista que estas propriedades podem<br />
interferir no resultado do material de enxertia e sua aplicação clinica.<br />
Portanto esta mesa redonda teve como objetivo trazer subsídios técnico-cientificos ao<br />
clinico, por meio da experiência clinica dos apresentadores e da discussão de alto nível.<br />
Propriedades Fisico-Quimicas dos Materiais<br />
As propriedades físico-químicas são fatores fundamentais para que os biomateriais<br />
exerçam a sua função reparadora em tecidos vivos. Portanto o clinico deve avaliar estas<br />
propriedades antes da sua utilização. Estas propriedades estão relacionadas: a composição<br />
química, tamanho, forma, porosidade e a cristalinidade.<br />
22<br />
Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM
IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Por isso, todo material antes de aprovado para o uso em humanos, devem ser<br />
submetidos a testes laboratoriais e em animais. Com o objetivo de avaliar o seu<br />
comportamento e resposta em tecidos vivos, assim como analisar a sua capacidade de<br />
contribuir de fato com a reparação desses tecidos.<br />
O tamanho e forma da partícula do material de enxertia, tem uma relação importante<br />
com o seu comportamento. Tendo em vista que a resposta biológica depende de fatores que<br />
possibilitem uma diferenciação celular na presença do material. Portanto a superfície e a<br />
porosidade das partículas são aspectos de extrema importância, pois aumentam a sua adesão<br />
mecânica aos tecidos, alteram a velocidade de reabsorção do material interferindo com isso na<br />
neoformação óssea.<br />
Além disso, a cristalinidade dos materiais de enxertias é considerada como uma<br />
propriedade que caracteriza a capacidade de dissolução da partícula. Portanto uma baixa<br />
cristalinidade nas partículas de enxertos favorecem a sua reabsorção, reduzindo o seu tempo<br />
de sobrevida nos tecidos e favorecendo a reparação óssea.<br />
Utilização dos Enxertos<br />
Atualmente, além do osso autógeno, os biomateriais mais utilizados são os materiais<br />
aloplásticos e xenógenos. Geralmente na forma de grânulos e para preenchimento de defeitos<br />
associados a alvéolos pós exodontia, a defeitos gerados durante a instalação de implantes e<br />
na cirurgia de reconstrução de seios maxilares.<br />
A mistura de materiais de enxertia também é recomendada por alguns autores, com o<br />
objetivo de favorecer a reparação óssea, tendo em vista que diferenças nas propriedades<br />
físico-quimica podem equilibra o tempo de reabsorção. A utilização de membranas<br />
reabsorvíveis e não reabsorvíveis também são opções para situações especificas. Em relação<br />
às membranas não-reabsorviveis, cabe ressaltar, que dependem de um melhor domínio<br />
técnico-cirúrgico do operador devido as possíveis complicações trans e pós operatórias que<br />
decorrem do procedimento.<br />
Os blocos ósseos de biomateriais foram apresentados pela literatura com o objetivo de<br />
substituir os blocos ósseos autógenos. Porém a cristalinidade ainda é um problema para a sua<br />
utilização de rotina. Portanto a reconstrução óssea, do tipo “onlay” com blocos autógenos,<br />
ainda continua sendo uma alternativa de tratamento indicada para os rebordos atróficos.<br />
Associação de Concentrados Plaquetários aos Biomateriais<br />
Os concentrados plaquetários foram inicialmente apresentados por Marx como auxilio<br />
na regeneração óssea. O plasma rico em plaquetas (PRP) foi durante algum tempo muito<br />
utilizado, com o objetivo de acelerar o processo regenerativo, devido a presença de fatores de<br />
crescimento. Entretanto, teve a sua comprovação cientifica contestada, devido a falta de um<br />
estudo padronizado nos protocolos de obtenção. Atualmente o plasma rico em fibrina (PRF)<br />
desenvolvido por Choukron, tem sido o derivado plaquetário mais utilizado por simplificar o<br />
processo de obtenção e preservar fatores de crescimento. Assim como possibilitar o seu uso<br />
como uma membrana biológica favorecendo a regeneração óssea e cicatrização dos tecidos<br />
moles.<br />
Conclusões<br />
1. O osso autógeno é o melhor material para enxertia, porém os biomateriais xenógenos<br />
e aloplásticos são considerados substitutos ósseos que apresentam resultados<br />
satisfatórios e podem ser uma excelente opção para os tratamentos regenerativos em<br />
implantodontia.<br />
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IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
2. As propriedades físico-quimicas dos biomateriais são fatores preponderantes para<br />
avaliar a sua capacidade ossecondutora no processo de regeneração óssea.<br />
3. A baixa cristalinidade, o tamanho da partícula e a porosidade do material interferem na<br />
sua velocidade de reabsorção e com isso favorecem a reparação óssea.<br />
4. A mistura de biomateriais é sugerida por alguns autores como uma opção para<br />
equilibrar a velocidade de reabsorção e favorecer o processo regenerativo.<br />
5. A utilização de membranas reabsorviveis a não-reabsorviveis na regeneração óssea<br />
dependem de um domínio técnico-cirúrgico em função das possíveis complicações<br />
decorrentes desta técnica.<br />
6. Os fatores de crescimento presentes nos concentrados plaquetários e sua associação<br />
aos materiais de enxertia, como membrana biológica ou misturado ao material de<br />
enxertia, favorecem o processo regenerativo ósseo e de tecidos moles.<br />
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Novas Tecnologias em Implantodontia: quando, como e porque<br />
utilizar ?<br />
Apresentadores:<br />
Aldir Machado<br />
Especialista em Periodontia e Implantodontia ;<br />
Mestre e Doutorando em Clinicas<br />
Odontologicas;Coord. do Curso de<br />
Especialização em Implantodontia UFF<br />
Silvio Deluca<br />
Especialista em Peridotnia; Especialista e<br />
Mestre e Doutorando em Implantodontia<br />
Moderador:<br />
Colaboradora:<br />
Eduardo Jose de Moraes<br />
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial; Mestre<br />
e Especialista em Implantodontia; Membro da<br />
ABOMI e Membro da AORJ<br />
Izabelly Oliveira Rezende<br />
Especialista em Implantodontia; Mestranda<br />
em Clinicas Odontológicas UFF<br />
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IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Introdução:<br />
Novas tecnologias têm sido desenvolvidas ao longo do tempo que contribuíram para a<br />
evolução da Implantodontia. Aspectos relacionados à micro e macrogeometria dos implantes,<br />
possibilitando uma resposta biológica diferenciada dos tecidos e uma melhor estabilidade<br />
primaria, proporcionaram uma mudança no protocolo clássico da osseointegração. Novos<br />
recursos cirúrgicos, tais como: a implantação imediata e a carga imediata levaram a uma<br />
melhor estabilidade dos tecidos em áreas estéticas favorecendo os resultados clínicos e uma<br />
otimização no tempo de tratamento.<br />
A melhor compreensão sobre o comportamento dos biomateriais de enxertia e a<br />
resposta biológica dos tecidos, tem possibilitado resultados mais previsíveis na reconstrução<br />
alveolar prévia e concomitante à instalação dos implantes. A engenharia tecidual têm<br />
apresentado estudos com fatores de crescimento, proteínas morfogenéticas e células tronco.<br />
Entretanto existem alguns aspectos controvertidos em relação aos resultados e o custo<br />
operacional, que ainda não estão adequados a nossa realidade clinica.<br />
Atualmente a maior evolução que constatamos na nossa rotina clinica são as técnicas<br />
digitais. Primeiramente por meio do diagnóstico de imagens, com o surgimento da tomografia<br />
cone beam e do escâner intra-oral , que possibilitam uma analise e planejamento tridimensional<br />
das condições alveolares remanescentes dos pacientes. A utilização da tecnologia CAD CAM<br />
tem sido um objeto de grande interesse em diversas áreas dentre elas cirurgia maxilofacial e<br />
implantodontia.<br />
Estas tecnologias ganharam uma grande aceitação do clinico, pois oferecem uma<br />
maior precisão e uma redução no tempo do tratamento; permitindo ainda a apresentação do<br />
planejamento cirúrgico-protético ao paciente. A possibilidade de produzir impressões<br />
personalizadas de modelos anatômicos, guias cirúrgicos, restaurações, coroas protéticas,<br />
estruturas protéticas e pilares pré-fabricados para implantes; têm sido utilizados<br />
frequentemente na clinica.<br />
Inicialmente o sistema CAD CAM foi utilizado na reabilitação protética e personalização<br />
de pilares para implantes. Posteriormente com a cirurgia guiada por intermédio da<br />
prototipagem, planejamento virtual e confecção de um guia personalizado. Essas tecnologias<br />
reduzem o tempo e a morbidade do tratamento com implantes e apresentam excelentes<br />
resultados. Entretanto alguns aspectos ainda devem ser discutidos com o objetivo de um<br />
maior esclarecimento para o clinico em relação a viabilidade de utilização rotineira dessas<br />
novas tecnologias.<br />
Portanto o objetivo desta mesa redonda consiste na discussão de como, quando e<br />
porque devemos utilizar estas novas tecnologias na implantodontia.<br />
Utilização do CAD-CAM na confecção de pilares e próteses sobre implantes<br />
Inicialmente o sistema CAD-CAM foi utilizado na confecção de pilares e estruturas para<br />
prótese sobre dentes naturais e implantes. Esta técnica tem evoluído muito desde a sua<br />
criação com o Sistema CEREC para a confecção de restaurações e coroas cerâmicas para<br />
dentes naturais. Atualmente este sistema está sendo aplicado na Implantodontia também para<br />
a fase cirurgica com confecção de guias cirúrgicos e próteses baseando-se no planejamento<br />
virtual da cirurgia. Estas estruturas poderão ser construídas após o escaneamento na boca<br />
e/ou de um modelo da região a ser reabilitada. Em seguida ocorre um processamento da<br />
imagem escaneada com a sua transmissão para uma fresadora, sendo realizado o processo de<br />
confecção de pilares e estruturas para prótese, que podem ser metálicas ou cerâmicas.<br />
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Conceito da cirurgia guiada<br />
A princípio a cirurgia para instalação de implantes, como em qualquer tratamento,<br />
necessita de um planejamento. Tendo em vista, que um posicionamento favorável dos<br />
implantes é fundamental para a reabilitação protética. Por isso, a importância de um guia<br />
cirúrgico, que inicialmente era idealizado de uma forma mais simplificada baseando-se apenas<br />
em um modelo de gesso. Posteriormente o guia cirúrgico passou a ter um papel multifuncional,<br />
especialmente na carga imediata, pois além de orientar o posicionamento do implante auxilia<br />
no registro para confecção da prótese.<br />
O primeiro sistema que definiu previamente o posicionamento dos implantes, foi o<br />
Sistema Novum que utilizava uma estrutura pré-fabricada, que tinha opções de tamanho, de<br />
acordo com a forma do arco. As posições pré-definidas para os implantes em um guia metálico,<br />
que era fixado no rebordo ósseo com subsequente instalação de 3 implantes na mandíbula.<br />
Porém existiam algumas restrições no sistema, que mesmo nas versões com 4 implantes,<br />
impediam a sua utilização em varias condições. Esta limitação, incentivou a prática da técnica<br />
convencional com um guia multifuncional, pois além de simplificada e de menor custo,<br />
apresentava melhores resultados.<br />
A grande evolução tecnológica nos exames de imagem, com o surgimento da<br />
tomografia Cone Beam, as impressoras 3D e os novos softwares; possibilitaram um<br />
planejamento com uma maior precisão e segurança. Entretanto o conceito da cirurgia guiada<br />
consiste na utilização de um guia pré-fabricado baseado em um planejamento virtual ou em um<br />
protótipo, que poderá ser realizada com ou sem retalho, em rebordos totalmente ou<br />
parcialmente edêntulos independente da sua condição..<br />
Planejamento e seleção de pacientes<br />
Durante o planejamento de uma cirurgia guiada sem retalho aspectos como espessura<br />
e morfologia ósseas devem ser avaliadas de forma criteriosa. A espessura óssea deve ser de<br />
no mínimo 7 mm para a utilização desta técnica. Esta avaliação de ser feita por meio de<br />
tomografia computadorizada, palpação ou calibradores cirúrgicos. Baseado nesta avaliação<br />
deve ser confeccionado um guia cirúrgico pré-fabricado em impressora 3D que poderá ser<br />
utilizado na cirurgia sem retalho ou com retalho. Atualmente o software mais utilizado é o<br />
Sistema Dental Slice. A sua fixação pode ser feita sobre a mucosa ou diretamente sobre o osso<br />
nos respectivos casos. Nos casos de edêntulos parciais, o guia poderá ser apoiado sobre<br />
elementos dentários vizinhos à área de instalação de implante. Poderá ser executada, antes<br />
da fixação do guia, uma incisão com bisturi circular (“punch”) ou com bisturi convencional sem<br />
descolamento. Por isso, o planejamento virtual deve ser cuidadoso para evitar ângulos e<br />
inclinações que possam gerar fenestrações nas paredes remanescentes ou outro tipo de<br />
complicações ao procedimento.<br />
Vantagens e desvantagens da cirurgia sem Retalho (“Flapless”)<br />
Ao longo dos anos o protocolo cirúrgico proposto por Brånemark evoluiu com<br />
modificações desenvolvidas devido aos estudos, experiência clinica e novas tecnologias, as<br />
quais apresentaram melhores resultados estéticos com uma redução no tempo do tratamento,<br />
sem contrariar o conceito da osseointegração. Outro aspecto também importante foi uma<br />
redução na invasividade e morbidade da cirurgia, que inicialmente foi aplicada com uma<br />
modificação no tipo e desenho da incisão visando não comprometer a estética.<br />
Por outro, lado o retalho mucoperiósteo permite uma melhor visualização da<br />
quantidade e morfologia do rebordo ósseo, assim como reduz o risco de fenestrações e<br />
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deiscências ósseas durante a instalação do implante. Entretanto a elevação do retalho sempre<br />
apresenta um grau de morbidade e desconforto; e requer uma sutura para fechamento da<br />
ferida cirúrgica.<br />
Recentemente os procedimentos sem retalho têm sido utilizados nos implantes<br />
imediatos pós-exodontia, no sentido de preservar o suprimento sanguíneo e estruturas de<br />
suporte, favorecendo a cicatrização dos tecidos moles. Baseado neste principio a cirurgia sem<br />
retalho, que no passado foi utilizada nos implantes de Scialom e de Garbaccio, resurgiu e se<br />
popularizou sendo realizada por alguns cirurgiões. A tecnologia utilizando uma imagem 3D da<br />
tomografia computadorizada potencializou o planejamento cirúrgico os implantes e tem<br />
estimulado a prática desta técnica. Um guia pré-fabricado idealizado no planejamento virtual e<br />
confeccionado em impressora 3D é fixado na arcada. Com auxilio de um bisturi circular<br />
(“punch”) para remoção do tecido gengival e perfuração do osso com instalação do implante; o<br />
profissional realiza a cirurgia de instalação de implantes em sítios previamente estabelecidos.<br />
As principais vantagens desta técnica são as seguintes:<br />
1. Redução de complicações pós-operatórias (dor e edema)<br />
2. Redução do sangramento cirúrgico<br />
3. Redução do tempo cirúrgico e necessidade de sutura<br />
4. Preservação dos tecidos moles e duros<br />
5. Manutenção do suprimento sanguíneo<br />
Dentre as desvantagens podemos citar:<br />
1.Inabilidade do cirurgião<br />
2.Risco de superaquecimento ósseo pela limitação da irrigação durante a instrumentação<br />
cirúrgica.<br />
3.Visualização reduzida do rebordo ósseo de possíveis fenestrações e deiscências durante a<br />
instrumentação cirúrgica e instalação do implante<br />
4.Impossibilidade de manipulação de tecido queratinizado na região periimplantar.<br />
Morbidade e conforto do paciente<br />
Durante as cirurgias de implantes, o trauma e a morbidade do paciente, devem ser<br />
reduzidos ao mínimo. A incisão, o descolamento do retalho e o uso de afastadores cirúrgicos,<br />
para manter o campo cirúrgico, são agentes traumáticos que geram e contribuem para<br />
aumentar a morbidade do procedimento. A resposta inflamatória pós-operatória, natural a este<br />
trauma cirúrgico, provoca dor e edema com um desconforto ao paciente que necessitará utilizar<br />
medicamentos para controlar estes sintomas. Estudos clínicos têm demonstrado, por meio de<br />
questionários para avaliar a dor e edema pós-operatório, uma redução significativa no<br />
desconforto em um período de 1 a 7 dias após a cirurgia. É indiscutível que a cirurgia<br />
convencional para instalação de implantes sem retalho apresenta um conforto pós-operatório<br />
maior ao paciente, devido a um menor trauma e a baixa morbidade inerente a esta técnica.<br />
Sobrevivência dos Implantes e comportamento dos tecidos de suporte<br />
Diversos estudos clínicos demonstram um índice de sucesso elevado nos implantes<br />
instalados na técnica de cirurgia sem retalho. Os resultados variam de 95% a 99% de<br />
sobrevivência dos implantes sugerindo a eficácia desta técnica, assim como a sua utilização<br />
em todas as morfologias ósseas.<br />
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IDM Resumos Encontros Científicos 2016<br />
Em relação a perda óssea marginal, estudos clínicos apresentaram uma media de 0.7<br />
a 2.6 mm de perda óssea marginal após um período de 1 ano. Apenas um estudo comparativo<br />
entre cirurgia “flapless” versus cirurgia convencional com retalho foi realizado para avaliar<br />
perda óssea marginal dos implantes. Os autores apresentaram uma pequena redução na perda<br />
óssea nos implantes instalados sem retalho com 2.1 mm e convencional com retalho com 2.8<br />
mm. Os autores também concluíram que a carga imediata apresenta fatores de risco potenciais<br />
a este tipo de técnica.<br />
Por outro lado, estudos clínicos retrospectivos comparativos realizados com avaliação<br />
da profundidade do tecido mole periimplantar com sondagem, índice de sangramento, índice<br />
de placa e espessura de mucosa queratinizada; não constataram diferenças significativas no<br />
comportamento deste tecido entre as duas modalidades de cirurgia.<br />
Complicações trans-operatórias<br />
Apesar de uma redução na morbidade e no desconforto pós-operatório existem<br />
aspectos que devem ser ressaltados na cirurgia sem retalho (“flapless”). As complicações<br />
trans-operatórias desta técnica devem ser discutidas e avaliadas. Em um estudo de 10 anos<br />
foi observado que as complicações mais comuns são a fenestração da parede vestibular do<br />
leito e a deiscência óssea marginal. A falta de estabilidade primaria nos casos de carga<br />
imediata também é uma das possíveis complicações relatadas, que mudam o planejamento e o<br />
tempo de tratamento. Portanto, esta ocorrência deve ser considerada como possível<br />
intercorrência, que acarretará em uma mudança no tratamento, nos casos de carga imediata, e<br />
deve ser prevista e apresentada ao paciente como um fator de risco.<br />
A cirurgia sem retalho é uma técnica que depende de um planejamento virtual<br />
precbaseado em um software de computador. Por isso o sucesso deste procedimento depende<br />
de uma analise previa da condição óssea (quantidade e qualidade) e da habilidade do<br />
cirurgião.<br />
Conclusões<br />
1. A cirurgia guiada apresenta uma maior precisão com um posicionamento favorável dos<br />
implantes possibilitando uma melhor reabilitação protética<br />
2. A tecnologia do planejamento virtual é de fácil execução e permite a sua apresentação<br />
ao paciente de uma forma mais motivadora.<br />
3. A cirurgia guiada caracteriza-se pela a utilização de um guia pré-fabricado, baseado em<br />
um planejamento virtual ou em um protótipo, podendo ser realizada com ou sem<br />
retalho (“Flapless”) e em rebordos edêntulos unitários ou múltiplos.<br />
4. A cirurgia sem retalho (“Flapless”) apresenta uma menor morbidade e um conforto<br />
maior no pós-operatório cirúrgico. Entretanto existem fatores de riscos tais como:<br />
fenestração da parede do leito, deiscência marginal e baixa estabilidade primária do<br />
implante.<br />
5. Um planejamento virtual adequado depende de um exame de imagem em tomógrafo<br />
do tipo Cone Beam e um software compatível com o sistema de implante a ser<br />
utilizado.<br />
6. O sistema CAD-CAM de confecção de guias, pilares, restaurações, coroas, estruturas<br />
metálicas ou cerâmicas favorece a sua prática na clinica nas reabilitações protéticas<br />
convencionais e sobre implantes.<br />
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