Revista Fácil - Edição 323 (FEV/2023)

ARTIGO
Por: Zilá Passo - Advogada especialista em Direito de Saúde
A manutenção do nível de qualidade do Plano
de Saúde e o direito a reembolso por ausência
de prestador da rede credenciada
É
direito dos usuários a conservação
do nível inicial da qualidade dos
serviços médico-hospitalares pela
operadora de Plano de Saúde. Para
verificar se está havendo desassistência,
é necessário saber qual
a rede credenciada no momento da contratação
e a que está vigente atualmente.
A Lei nº 9.656/98, em seu art. 17, caput, consagra
a necessidade de manutenção do nível
de qualidade dos serviços médicos fornecidos
pelas operadoras de planos de saúde,
ao dispor:”A inclusão de qualquer prestador
de serviço de saúde como contratado, referenciado
ou credenciado dos produtos de
que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta
Lei implica compromisso com os consumidores
quanto à sua manutenção ao longo
da vigência dos contratos, permitindo-se sua
substituição, desde que seja por outro presta
dor equivalente e mediante comunicação
aos consumidores com 30 (trinta) dias de
antecedência”.
Assim, os planos de saúde não podem reduzir
a rede credenciada de prestadores, podem,
apenas, substituir prestadores, vez que a lei
dos planos de saúde garante a manutenção
do nível de qualidade do momento da
contratação. E caso o plano não cumpra com
os prazos estabelecidos Resolução Normativa
259/2011, ou seja, extrapole o prazo para indicar
um prestador de serviço, o consumidor
tem direto ao reembolso da despesa realizada
fora da rede credenciada.
Quando a operadora descumprir os prazos máximos
de garantia do atendimento previstos pela
ANS, deve ser garantido o direito ao reembolso.
Segundo a Resolução Normativa nº 259/2011 da
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar,
o reembolso para qualquer serviço, inclusive de
urgência e emergência, será correspondente ao
valor previsto no contrato e deverá ser pago no
prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega
da documentação que comprova a despesa.
Os contratos de plano de saúde têm como característica
essencial assegurar o atendimento e
a qualidade da assistência à saúde aos seus beneficiários.
Assim, deve ser garantido o direito ao reembolso:
• Nos casos de urgência e emergência,
quando não for possível a utilização dos
serviços próprios ou contratualizados;
• Quando dentro da área geográfica de
abrangência e atuação do plano, não
houver prestador ou serviço credenciado
para a doença com cobertura contratual;
• Em contratos de planos de saúde que
tenham cláusula de livre escolha de
prestadores, observados os limites do
contrato.
Desta forma, orientamos aos beneficiários de
planos de saúde que fiquematentos e exijam o
cumprimento das regras da ANS.
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