GLANDA TIROIDĂ Rapel anatomic, histologic şi embriologic Glanda ...

GLANDA TIROIDĂ
Rapel anatomic, histologic şi embriologic
Glanda tiroidă este alcătuită din doi lobi, situaţi la nivelul feţei ventrale a
traheei, de fiecare parte. Cei doi lobi sunt conectaţi printr-un istm, din care poate
pleca în 30% din cazuri un al treilea lob, denumit piramidal, rest al ductului
tireoglos. Fiecare lob are o lungime aproximativă de 4 cm şi o grosime de 2 cm,
însă volumul tiroidian se corelează cu sexul, vârsta, greutatea corporală şi cu
aportul de iod. Cu o greutate ce variază între 15 şi 30 grame, tiroida este una dintre
cele mai mari organe endocrine din organismul uman, beneficind totodată de una
din cele mai abundente vascularizaţii:
Arterele tiroidiene superioare – ramuri ale arterei carotide externe,
Arterele tirodiene inferioare – ramurile trunchiului tireocervical,
Artera tiroidiană ima – inconstantă- desprinsă direct din artera aortă.
Drenajul venos se face prin intermediul venelor tiroidiene în vena jugulară
externă iar limfaticele drenează predominant în ganglionii limfatici jugulari interni.
Tiroida este învelită într-o capsulă subţire şi fibroasă ce trimite septe în
interiorul glandei determinînd o lobulaţie incompletă şi neregulată.
Unitatea morfofuncţională a tiroidei este foliculul tiroidian, sferic, cu variaţii
considerabile de mărime. Diametrul mediu este de 300 μm. Peretele foliculilor
tiroidieni este alcătuit din celule epiteliale unistratificate, denumite şi tireocite, de
formă cuboidală în mod normal. În cazul în care tiroida devine inactivă epiteliul se
turteşte, iar stimularea cronică cu TSH (de exemplu în situaţia deficitului de Iod)
determină o creştere a înălţimii lor.
Lumenul foliculului este plin cu coloid, o substanţă gelationasă alcătuită din
proteine, în principal tireoglobulina dar şi alte iodoproteine sau albumine serice.
Interfolicular pe lângă fibroblaste şi celule endoteliale se găsesc celule clare,
individuale sau în grupuri, denumite celule C sau parafoliculare, derivate din
creasta neurală. Ele secretă calcitonina, ca răspuns la creşterea calciului seric,
funcţia lor principală, hipocalcemiantă, se realizează prin scăderea resorbţiei
osoase. Celulele C pot conţine somatostatină, peptidul înrudit calcitoninei
(calcitonin gene related peptide) şi alte proteine ce pot avea efect stimulator sau
inhibitor asupra secreţiei de hormoni tiroidieni, totuşi relevanţa lor fiziologică este
discutabilă. Sunt numeroase în copilărie dar nu depăşesc 1% din totalul celulelor
tiroidiene la vârsta adultă. Din celulele C parafoliculare poate lua naştere
carcinomul medular tiroidian.
Tiroida se formează la nivelul foramen caecum ca o prelungire endodermală
pornită de la baza limbii. La sfârşitul celei de a treia săptămâni de dezvoltare
intrauterină, primordiul tiroidian poate fi evidenţiat în embrionul uman. În
săptămâna 7 tiroida are forma definitivă şi a atins destinaţia finală de la baza
gâtului, ductul tireoglos fiind în mare parte resorbit la această vârstă. Foliculii
tiroidieni conţin coloid iar tiroida este capabilă să acumuleze şi să lege iodul la
sfârşitul săptămânii 12, numărul foliculilor crescând până când embrionul atinge
1

aproximativ 16 cm, după care numărul lor nu se mai modifică, dar cresc în
dimensiuni. La adulţii în cazul unei stimulări intense, numărul foliculilor poate
creşte.
Glandele paratiroide se dezvoltă din endoderm, cele superioare din a 4 a
pungă branhială iar cele inferioare derivă ca şi timusul din a 3 a pungă branhială.
Embriologia comună a acestor glande are trei implicaţii clinice:
Apariţia chisturilor de duct tireoglos datorită resorbţiei incomplete a
tractului. Conexiunea cu baza limbii se evidenţiază prin ascensiunea
acestor formaţiuni situate pe linia mediană la protruzia limbii.
Posibila evidenţiere a ţesutului ectopic tiroidian şi paratiroidian, de
exemplu la baza limbii sau la nivel toracic.
Intervenţia chirurgicală la nivel tiroidian poate îndepărta şi glandele
paratiroide cu apariţa hipoparatioidismului.
Biosinteza hormonilor tiroidieni:
Există două forme active de hormoni tiroidieni: tiroxina (T4) şi 3,5,3’triiodotironina
(T3).
Glanda tiroidă trebuie să genereze o cantitate suficientă de hormoni tiroidieni
ţesuturilor periferice. Sinteza acestora implică:
1. Captarea sau transportul activ al iodului anorganic ionic în celulele foliculare
prin intermediul unui mecanism de transport, cu consum de energie şi
dependent de ATP-aza care permite preluarea iodului din sangele capilar în
schimbul Na + (NIS- natrium iod symporter). Acest mecanism permite o
concentrare a iodului la nivel tiroidian de 30-50 mai mare faţă de nivelele
circulatorii şi este stimulat de către TSH, PRL. Alţi ioni precum cloratul sau
bromidul pot competiţiona cu I la acest transport. Iodul în sine are un efect de
autoreglare a funcţiei tiroidiene.
2. Iodul pătruns în tireocite este rapid transportat la polul apical al celulei unde
este oxidat la forma activă de către peroxidul de hidrogen, reacţie catalizată
de către o enzimă ce conţine o grupare hem – tiroid peroxidaza (TPO). Un
proces activ al de transport al iodului activat se realizează la nivelul
membranei apicale în principal prin intermediul pendrinei, o glicoproteină de
transport membranar.
3. Iodul ajuns în veziculele exocitare de la nivelul interfaţei membranei apicale
cu coloidul este legat covalent la câteva din rezidurile tirozinice ale
tiroglobulinei – proces denumit organificare. Tireoglobulina (TG) se
sintetizează şi glicozilează în celule foliculare, la nivelul reticolului
endoplasmatic. Este un homodimer de 660-kd şi 134 reziduuri tirozinice din
care numai 25-30 sunt iodinate. Antitiroidienele de sinteză (metimazol,
propiltiouracil) inhibă procesul de organificare.
2

4. Cuplarea reziduurilor iodotirozinice din tireoglobulină este catalizată tot de
TPO şi culminează cu formarea tiroxinei (T4) în cazul unirii a două molecule
de diiodotirozine (DIT+DIT) şi a T3 în cazul cuplării unei molecule de
monoiodotirozină cu una de diiodotirozină (MIT+DIT). În mod normal TG
conţine 6 MIT, 4 DIT, două T4 şi 0,2 T3/ moleculă
Glanda tiroidă este singura glandă endocrină care are un important depozit
hormonal, suficient pentru păstrarea statusului eutiroidian timp de 50 de zile; la
nivel tiroidian se descrie şi o rată a turn-overului hormonal redusă (aproximativ
1%).
Secreţia hormonilor tiroidieni implică resorbţia coloidului sub forma unor
picături printr-un proces de pinocitoză în celulele foliculare. Cuplarea acestor
picaturi cu lizozomi, formează fagolizozomii, în interiorul cărora proteoliza TG se
însoțește de formarea T3, T4 şi a iodotirozinelor. La acest nivel aproximativ 10-
20% din T4 este deiodinat cu formare de T3. Hormonii tiroidieni sunt eliberaţi în
capilarele sanguine perifoliculare iar iodul din MIT şi DIT va fi reutilizat (prin
intermediul iodotirozin-dehalogenaza)
Eliberarea T4 este inhibată în primul rând de iod, mecanism responsabil de
îmbunătăţirea rapidă a funcţiei tiroidiene în hipertiroidii, odată cu administrea
acestuia. Litiul are un efect similar, printr-un mecanism neelucidat deocamdată.
T3 este de zece ori mai activ decât T4. Aproximativ 20% din T3 este produs
în tiroidă iar restul de 80% se formează prin deiodinarea extratiroidiană a T4,
reacţie catalizată de 5’-deiodinaza. Există două tipuri de enzimă:
Tipul I de T4-5’-deiodinază, sensibilă la propiltiouracil, predomină la nivelul
ficatului, rinichiului şi tiroidei;
Tipul II se regăseşte la nivelul muşchilor, creierului, hipofizei şi placentei. Nu
este inhibată de PTU.
Corticosteroizii și beta blocantele au efect inhibitor asupra 5’-deiodinazei.
Enzima conține selenocisteină, de aceea lipsa seleniului poate determina tulburări
funcționale. rT3 este biologic inactiv şi provine din conversia periferică a T4
catalizată de 5-deiodinaza, enzimă cu distribuţie ubicuitară.
Metabolizare hormonilor tiroidieni
Rata de producţie a T4 este de 80-100 µg pe zi, întreaga cantitate fiind
produsă la nivelul tiroidei. Rata de degradare a T4 este de aproximativ 10% pe zi.
Aproximativ 80% suferă deiodinare, cu formarea T3 şi rT3 în procente echivalente,
restul de 20% este conjugată cu glucuronid sau sulfat, dezaminată sau
decarboxilată cu formarea acidului tetraiodothyroacetic (TETRAC).
Rata producţiei totale zilnice de T3 este de 30-40 µg. Degradarea T3 se
realizează mai ales prin deiodinare, mult mai rapid decât T4 – aproximativ 75% pe
zi.
Transportul hormonilor tiroidieni
3

Atât T4 cât şi T3 circulă la nivel seric predominat legate de proteine, de
exemplu tiroxine-binding-globuline (TBG), transtiretina (TTR), albumina sau
lipoproteine.
Fracţiunea liberă a T4 reprezintă numai 0,05% din totalul T4 seric adică 2
ng/dl (20 pmol/L) iar fracţiunea liberă a T3 totalizează 0.5 % din totalul T3 seric,
sau 0.4 ng/dL (6 pmol/L).
Metodele de dozare ale concentraţiei serice T4 şi T3 totale (TT4 şi TT3)
măsoară atât fracţiunea liberă cît şi cea legată. Ca atare, factori care afectează
concentraţia proteinelor de legare pot influenţa valoarea TT4 şi TT3, deşi fracţiunile
libere ale acesor hormoni (fT4 şi fT3) nu sunt modificate şi pacientul este
eutiroidian.
TBG crescut apare în:
Forma ereditară, transmisă hererozomal dominant legat de X;
Creşterea cantităţii de estrogeni - la femeile gravide, la cele care
folosesc anticonconcepţionale orale (ACO), în tumori secretante de
estrogeni etc;
Hepatite;
Administrarea de medicamente sau droguri: 5-flourouracil, clofibratul,
heroina, metadona;
Porfiria acută intermitentă.
Cauze ale scăderii TBG şi ca atare a TT4 şi TT3:
Deficitul ereditar, transmis heterozomal recesiv legat de X;
Administrarea în doze mari de preparate cu efect androgen sau
creşterea concentraţiei lor serice;
Sindromul Cushing sau administrarea de glucocorticoizi;
Acromegalia;
Sindromul nefrotic;
Medicamente: niacina, danazol;
Nutriţia deficitară.
Reglarea producţiei de hormoni tiroidieni
Se realizează prin:
Reglarea biosintezei şi secreţiei T3 şi T4 de către TSH. Secreţia acestuia
este inhibată printr-un mecanism de feed-back de către hormonii
tiroidieni şi stimulată de TRH. Acest mecanism asigură o protecţie foarte
sensibilă la cele mai mici modificări ale hormonilor tiroidieni periferici.
Reglarea conversiei extratiroidiene a T4 în T3 de către factori nutriţionali,
hormonali sau alţi factori legaţi de patologia nontiroidiană. Acest
mecanism este responsabil de modificările rapide în disponibilitatea
hormonilor tiroidieni ca răspuns la bolile nontiroidiene.
4

TSH stimulează toate etapele formării şi secreţiei hormonilor tiroidieni dar şi
metabolismul intermediar, expresia multor gene din ţesutul tiroidian şi determină
hiperplazia şi hipertrofia tiroidei. Acţiunea lui la nivelul tiroidei se iniţiază după
legarea sa la un receptor membranar plasmatic, stimularea adenilat ciclazei şi
creşterea consecutivă a AMP ciclic.
Factorii endogeni şi exogeni ce pot influenţa secreţia TSH sunt descrişi în
tabelul 2.1. Alte substanţe cu rol stimulator la nivelul glandei tiroide sunt IGF-1
(insulin growth factor 1) şi EGF (epidermal growth factor), pentru ambele există
receptori la nivelul celulei foliculare şi sunt implicate în guşogeneză.
STIMULATOR INHIBITOR
TRH Dopamina şi agonşiti dopaminergici
Opioide Somatostatina şi
analogii somatostatinei
(octreotidul)
Leptina Dobutamina
Agonisti alfa adrenergici Glucocorticoizi
administraţi în doze mari
Estrogeni Interleukina-1β, interleukina-6
Tumor necrosis factor-α (TNF)
Fenitoina
Tabel nr. 2.1. Factorii stimulatori şi inhibitori ai secreţiei de TSH
În reglarea producţiei extratiroidiene de T3 sunt implicaţi toţi factorii care
afectează iodotironindeiodinazele: tipul I și II (sunt 5’deiodinaze, determina
transformatrea T4 în T3) sau tipul III (5 deiodinaza, răspunzătoare de inactivarea
T4 prin formare de rT3) enumeraţi în tabelul 2.2.
Autoreglarea tiroidiană
Se referă la capacitatea tiroidei de a-si modifica funcţia pentru a se adapta la
schimbările în disponibilitatea iodului din dietă, independent de TSH. Principala
adaptare la o concentraţie redusă de iod în alimentaţie este sinteza preferenţială
intratiroidiană de T3 în loc de T4.
5

Tabel nr. 2.2. Factorii care afectează iodotironindeiodinazele.
Afecţiunea / starea Tipul I Tipul II Tipul III
Viaţa fetala ↓ ↓ ↑
Hipotiroidie ↓ ↑ ↓
Hipertiroidie ↑ ↓ ↑
Malnutritie ↓ normal ↑
Diabet zaharat ↓ normal ↑
Uremie ↓ normal ↑
PTU ↓ normal -
Amiodarona ↓ ↓ -
Propranolol ↓ ? -
Pe de altă parte, o cantitate excesivă de iod administrată unei persoane cu
eutiroidie determină o reducere iniţială în sinteza şi secreţia hormonilor tiroidieni,
dar şi în transportul iodului, generarea de AMPc sau formarea peroxidului. Efectul
inhibitor este denumit Wolff-Chaikoff. După aproximativ 2-4 săptămâni se descrie o
„scăpare‖ de sub acest efect, tiroida normală reluându-şi producţia de hormoni. O
susceptibilitate crescută la efectul Wolff-Chaikoff apare în:
Afecţiuni autoimune: tiroidita Hashimoto;
În timpul vieţii fetale ca urmare a organificării inadecvate a iodului;
Administrarea iodului radioactiv în boala Basedow sau iradierea
externă a tiroidei.
În astfel de situaţii poate apărea guşă şi hipotiroidism sever în urma
administrării iodului în exces, pe o perioadă îndelungată. Efectul Wolff-Chaikoff
este folosit în practica medicală pentru reducerea rapidă a funcţiei tiroidiene prin
doze farmacologice de iod. Administrarea iodului preoperator cu 10-14 zile, are şi
un efect de reducere importantă a vascularizaţiei tiroidiene.
Trebuie subliniat însă efectul de inducere sau exacerbare a unei hipertiroidii
de către excesul de iod la pacienții cu gușă multinodulară toxică, boala Baseow
Graves latentă sau chiar la persoane fără patologie tiroidiană aparentă
Mecanismul de acţiune al hormonilor tiroidieni
Hormonii tiroidieni (HT) sunt disponibili pentru captarea la nivelul celulelor la
orice moment, traversând membrana celulară prin difuziune, ca urmare a
caracterului lor liposolubil, sau prin transport mediat. HT işi exercită acţiunea prin
două mecanisme:
1. Acţiunea genomică - legarea T3 la receptorii nucleari specifici şi reglarea
activităţii altor gene.
2. Acţiunea nongenomică – interacţiunea T3, T4 cu anumite enzime (de
exemplu calciu ATP-aza, adenilat ciclaza), proteine mitocondriale sau
facilitarea transportului glucozei sau unor aminoacizi.
6

T3 interacţionează cu receptorii specifici nucleari (thyroid hormone receptor-
TR) care la rândul lor se leaga la nivelul ADN-ului şi acţionează prin interacţiunea
cu receptorul X retinoid (RXR).
Aceşti receptori specifici nucleari prezintă următoarele caracteristici:
Leagă T3 cu o afinitate de 15 ori mai mare decât cea pentru T4, de aceea
T4 este considerat în mare parte un prohormon, cu activitate biologică
redusă. In vivo practic numai T3 se leagă la nivelul TR.
Există două tipuri de TR, fiecare cu mai multe variante apărute în urma
matisării alternative a ARNm:
o Alfa - α1,α2, α3;
o Beta - β1, β2.
Distribuţia lor este variabilă –de exemplu receptorii de tip beta 2 se găsesc
numai la nivelul hipofizei şi hipotalamusului.
Efectele fiziologice ale hormonilor tiroidieni
Reglarea expresiei genice de către T3 se manifestă după o perioadă de
latenţă de ore sau zile şi determină o serie întreagă de efecte vitale precum
creşterea tisulară, maturarea creierului, creşterea calorigenezei sau consumului de
O2 (prin stimularea Na/K ATP-azei în aprope toate ţesuturile) dar şi efecte specifice
asupra mai multor aparate şi sisteme:
1. Aparatul cardiovascular. HT cresc rata relaxării diastolice şi intensifică
funcţia sistolică a miocardului, având un efect pozitiv asupra expresiei
receptorilor β adrenergici. Rata depolarizării şi repolarizării nodului sinoatrial
este de asemenea crescută ceea ce explică efectul inotrop şi cronotrop
pozitiv al HT.
2. Aparat respirator. HT menţin răspunsul ventilator la hipoxie şi hipercapnie
prin acţiunea la nivelul centrului respirator al trunchiului cerebral. Prin
urmare în mixedem poate apărea hipoventilaţie.
3. Aparatul digestiv. HT cresc motilitatea intestinală şi pot determina
hiperdefecaţie în hipertiroidie sau constipaţie în mixedem.
4. Sistem osos. HT determină creşterea turnover-ului osos, a resorbţiei osoase
şi într-o proporţie mai redusă şi a formării osoase. Hipercalciuria şi mult mai
rar hipercalcemia pot fi prezente în hipertiroidism, dar şi o pierdere
semnificativă clinic a masei mineral osoase.
5. Sistem neuromuscular. HT sunt esenţiali pentru dezvoltarea şi funcţia
normală a SNC, insuficienţa tiroidei fetale se însoţeşte de retard mintal
sever, ireversibil. La adult excesul de HT determină afectarea masei
musculare şi chiar miopatie proximală, reflexe exagerate, tremor,
hiperactiviate, anxietate. Hiporeflexia, depresia, somnolenţa sunt descrise
frecvent în mixedem.
6. Metabolism glucidic şi lipidic. HT determină creşterea glicogenolizei şi a
gluconeogenezei hepatice, favorizând totodată absorţia glucozei la nivel
intestinal. În hipertiroidism poate apărea o înrăutăţire a controlului glicemic
7

la persoanele cu diabet zaharat. Sinteza şi degradarea colesterolului (în
special prin creşterea numărului de receptori hepatici ai LDL colesterolului şi
a cleararace-ului acestuia) sunt influenţate pozitiv de către HT. În
hipotiroidism se remarcă frecvent creşterea colesterolului total şi a fracţiunii
LDL.
7. Sistemul endocrin. HT afectează producţia hormonală, sensibilitatea
receptorilor sau degradarea metabolică a unor hormoni. În hipotiroidism, la
copil, creşterea longitudinală este profund afectată ca urmare a scăderii
eliberării hormonului de creştere. Atât pubertatea întârziată (prin afectarea
eliberării GnRH şi a gonadotropilor) cât şi cea precoce (ca urmare a efectului
TSH-ului crescut asupra receptorilor LH, FSH) sunt descrise în hipotiroidism.
La adult, mixedemul poate determina hiperprolactinemie, menometroragii,
amenoree, anovulaţie şi infertilitate consecutivă. Răspunsul la stres al
axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian poate fi inhibat în hipotiroidism. În
hipertiroidie, ca urmare a creşterii aromatizării androgenilor şi a nivelelor de
SHBG, la bărbaţi poate apărea ginecomastia. Toate disfuncţiile endocrine
sunt reversibile prin tratament adecvat şi restabilirea eutiroidismului.
Explorarea morfo-funcţională a glandei tiroide
Explorarea funcţională in vitro.
Determinări bazale.
1. Dozarea TSH seric reprezintă cel mai frecvent test utilizat pentru estimarea
funcţiei tiroidiene. Se poate determina prin metode imunometrice (IMA) sau
radioimune (RIA). La ora actuală majoritatea laboratoarelor folosec metode a
căror limită de detectare este de sub 0,02 mUI/L (μUI/ml). Valorile normale ale
TSH=0,5-4,5 mUI/L.
2. Hormonii tiroidieni periferici se pot doza sub formă totală –inclusiv cea legată de
proteine TT4 şi TT3 şi sub forma liberă fT4, fT3 (free T4 şi T3- fT4, fT3), cu
utilizare din ce în ce mai largă. Valori normale ale fT4 = 9-30 pmol/L (0,7 – 2,5
ng/dL) şi fT3 = 3 - 8 pmol/L (0,2 – 0,5 ng/dL).Există o relaţie logaritmică inversă
între TSH şi nivelele hormonilor periferici liberi. O valoare crescută (↑) a TSH,
însoţită de valori scăzute (↓) ale fT4 şi fT3 semnifică hipotiroidia primară, în timp
ce un TSH sub 0,1 mU/L asociat cu valori crescute ale fT4 şi fT3 se regăseşte
în hipertiroidii.Există şi situaţii în care valoarea TSH nu se corelează cu
hormonii periferici, cele mai frecvente fiind:
Hipotiroidia centrală (hipofizară sau hipotalamică) cu TSH normal sau
doar uşor ↓ şi fT4 şi fT3 ↓.
Hipotiroidia subclinică TSH ↑, fT4 şi fT3 normale.
Hipertiroidia subclinică TSH ↓, fT4 şi fT3 normale.
TSH ↑ şi hormonii periferici ↑- adenom hipofizar secretant de TSH
sau sindromul de rezistenţa la hormonii tiroidieni.
8

Pe parcursul unor boli nontiroidiene sistemice (fT4 normal sau ↓; TSH
↓ în faza acută şi ↑ ulterior în faza de recuperare).
Administrarea de dopamină, glucocorticoizi (TSH↓, fT4 normal, fT3↓).
3. Dozarea tireoglobulinei se foloseşte în practică în următoarele situaţii:
Monitorizarea posttiroidectomie a ţesutului tiroidian restant sau recurent
în cancerele tiroidiene;
Diagnosticul diferenţial al hipertiroidiei prin administrarea în exces de HT
exogeni (TG este scăzută), de cauzele tiroidiene de hipertiroidie, în care
valorile TG sunt normale sau chiar crescute.
Stabilirea etiologiei în mixedemul congenital- agenezia tiroidiană se
însoțește de nivele nedozabile ale TG.
4. Antigenele tiroidiene împotriva cărora se pot dezvolta anticorpi specifici cu
implicaţii în diagnosticul unor afecţiuni tiroidiene autoimune sunt:
Tireoglobulina (anticorpii anti Tg);
Receptorul pentru TSH (anticorpii stimulatori, inhibitori sau de legare ai
receptorului TSH);
Tiroid-peroxidaza (anticorpii anti TPO, denumiţi în trecut anti
microzomali).
Teste dinamice
1. Testul la TRH, constă din administrarea i.v. a 200 μg de TRH şi dozarea TSHului
înaintea administrării şi la 30 şi 60 de minute după administrare. Absenţa
unei creşteri a TSH (peste 7mUI/L) semnifică o cauză centrală, hipofizară de
hipotiroidism sau adminstrarea exogenă a hormonilor tiroidieni. Un răspuns
exagerat dar tardiv se descrie în hipotiroidia terţiară – hipotalamică. Testul este
folosit foarte rar la ora actuală ca urmare a metodelor ultrasensibile de dozare
aTSH şi hormonilor periferici.
2. Testul de stimulare cu TSH permite diagnosticul diferențial între hipotiroidiile
primare și secundare dar poate fi folosit și pentru evidențierea prezenței
scintigrafice a țesutului tiroidian inhibat în caz de autonomie tiroidiană.
Explorarea funcţională in vivo
Radioiodocaptarea (RIC) permite diagnosticul diferenţial al tireotoxicozei în
special dacă se foloseşte în combinaţie cu scintigrafia tiroidiană. Izotopul ideal este
I 123 cu un timp de înjumătăţire de 13 ore, în lipsa lui se poate folosi şi I 131 (a cărui
timp de ½ este de aproximativ 8 zile). După administrarea orală a iodului,
radioactivitatea acestuia la nivelul tiroidiei se determină cu ajutorul unui scintilator
la 4 sau 6 ore şi la 24 respectiv 48 ore ( daca se foloseşte I 131 ).
Valorile de captare ale iodului variază cu aportul recent de iod din dietă.
Valorile normale în ţările cu aport suficient de iod sunt de 5-15% la 6 ore şi 8-30%
la 24 de ore (pentru I 123 ) și respectiv de 20+/- 5% la 2 ore, 40 +/- 5% la 24 de ore și
cu 10-15% mai puțin față de valoare precedentă la 48 de ore dacă se folosește I 131.
9

În hipertiroide valorile la 24 ore ajung la 60-90% iar în formele cu turn-over crescut
al iodului, precum și în anomaliile de sinteză hormonală sau în cazul unui aport
insuficient de iod, valoarea de la 6 ore a radioiodocaptării I 123 o depăşeşte pe cea
de la 24 ore.
Tireotoxicozele care se asociază cu valori reduse ale RIC se descriu în:
Tiroidita subacută sau postpartum – inflamaţia locală determină
eliberarea crescută de hormoni preformaţi;
Administrarea exogenă de hormoni tiroidieni în exces (iatrogenie);
Folosirea substanţelor de contrast sau a unor medicamente cu conţinut
crescut de Iod (de exemplu Amiodarona).
În cazul în care ţesutul funcţional are altă localizare (tiroidă linguală sau
mediastinală, struma ovari, metastaze funcţionale ale unui carcinom tiroidian), RIC
la nivel cervical anterior va fi de asemenea scăzută.
Defectele de organificare ale iodului pot fi evidenţiate în contextul existenţei
unei guşi prin testul la perclorat. Percloratul de potasiu, KClO4, blochează NIS dar
permite scurgerea de iod neorganificat din celula foliculară. Practic, după
determinarea RIC la 4 ore, se administrează 0,5 g KClO4 şi se determină din nou
RIC o oră mai târziu. O scădere cu 5% faţă de prima valoare semnifică un defect
de organificare a iodului. Un test pozitiv la perclorat apare în defectele congenitale
de organificare (sindromul Pendred care asociază şi hipoacuzie sau surditate) dar
şi în tiroiditele autoimune sau după administrea de antitiroidiene.
Scintigrafia tiroidiană se realizează la 8-24 ore de la administrarea orala a
50 μCi I 131 sau a 200-300 μCi I 123 . Se poate folosi şi Tc m99 , captat de NIS dar
neorganificat şi nereţinut la nivelul tiroidei. Administrarea sa intravenoasă este
urmată de obţinerea cu ajutorul unei gama camere sau a unui scaner rectiliniu a
unei imagini scintigrafice tiroidiene la 30-60 minute. Tireoscintigrama dă informaţii
asupra mărimii şi formei glandei tiroide fiind utilă în special pentru evidenţierea
zonelor autonome din interiorul tiroidei şi diagnosticul diferenţial al hipertiroidiilor.
La scintigrafie un nodul poate fi:
izocaptant (izofuncțional) sau „cald‖; captarea la nivelul nodulului este
egală cu cea din restul tiroidiei.
hipercaptant (hiperfuncțional) sau „fierbinte‖, captarea la nivelul nodulului
este mai mare decât în restul țesutului tiroidian. Acești noduli sunt
dovada unei autonomii tiroidiene ce determină supresia ţesutului tiroidian
adiacent și se asociază cu scăderea valorii TSH. În majoritatea cazurilor
sunt benigni.
nefuncțional (hipocaptant sau necaptant), denumit nodul „rece‖, captarea
la nivelul nodulului este absentă sau mai redusă comparativ cu cea a
țesutului tiroidian adiacent.
Proba WERNER, de supresie cu T3, se poate folosi pentru estimarea
autonomiei ţesutului funcţional. La persoanele sănătoase administrarea timp de 5
zile a 75-100 μg T3 determină o scădere cu 50% a captării iodului la 24 ore faţă de
valoarea bazală. În caz de ţesut autonom, această scădere nu apare. Totodată, în
faza compensată a adenomului toxic tiroidian (scintigrafic: nodul cald) aceste doze
mari de T3 vor suprima TSH-ul și prin această supresie, captarea iodului de către
10

țesutul tiroidian indemn din vecinătatea adenomului va dispărea, nodulul autonom
nefiind afectat de supresia TSH.
Datorită faptului ca majoritatea nodulilor tiroidieni sunt „reci‖ sau
hipofuncţionali, tireoscintigrafia are o valoare redusă în identificarea cancerului
tiroidian. În schimb scintigrafia întregului corp se dovedeşte utilă în urmărirea
pacienţilor cu tiroidectomie totală diagnosticaţi cu unele forme de carcinom tirodian
diferențiat pentru evidenţierea eventualelor metastaze periferice.
Ultrasonografia tiroidiană de înaltă rezoluţie reprezintă metoda de elecţie
pentru stabilirea mărimii glandei tiroide (volumul tiroidian normal este 15-18 ml la
bărbați și 12-15 ml la femei), identificarea leziunilor nodulare unice sau multiple, a
naturii chistice sau solide a unui nodul, urmărirea dimensiunilor acestora și
detectarea adenopatiilor laterocervicale. Poate fi utilizată şi pentru ghidarea
puncţiei tiroidiene.
Există câteva trăsături ecografice sugestive pentru o leziune nodulară
malignă:
Aspectul hipoecogen al nodului;
Marginile neregulate;
Halou incomplet (margine sonolucentă ce încojoară un nodul
reprezentând de obicei capsula sau edemul perinodal);
Vascularizaţia centrală;
Creşterea dimensională la examinări repetate;
Prezenţa de microcalcificări în interiorul nodulului.
Pentru adenopatiile cervicale caracterele suspecte sunt reprezentate de
hipervascularizație, degenerarea chistică, microcalcificări.
Ultrasonografia regiunii cervicale anterioare evidenţiază frecvent noduli
tiroidieni de dimensiuni reduse, sub 1 cm, nepalpabili, a căror semnificaţie clinică
nu este pe deplin elucidată şi care au primit denumirea de „incidentaloame‖. De
cele mai multe ori, aceste leziuni necesită monitorizare periodică deoarece studii
recente evidenţiază o prevalenţă similară a cancerelor tiroidiene în nodulii palpabili
şi în incidentaloame dacă sunt prezente caracteristicile ecografice de suspiciune
pentru malignitate.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) şi computer tomografia (CT) se
utilizează pentru estimarea extensiei retrosternale sau posterioare a guşilor
voluminoase sau pentru identificarea metastazelor la distanţă în cazul cancerelor
tiroidiene.
Puncţia biopsie tiroidiană cu ac fin (FNAB) reprezintă metoda de elecţie în
diferenţierea nodulilor benigni de cei maligni. Se poate efectua ambulator, fără
anestezie locală, cu ajutorul unui ac de 27 sau 25 G prin care se aspiră de la
nivelul leziunii nodulare o cantitate de lichid pentru examenul citopatologic.
Leziunile chistice pot fi evacuate aproape în totalitate dar recidivele sunt descrise în
peste 50% din cazuri.
Rezultatele FNAB se pot încadra în una din următoarele categorii:
Benign: reprezintă aproximativ 70 % din rezultate;
Malign: 1- 5 %;
Suspect, leziuni foliculare: 11-13%;
11

Inadecvat, nondiagnostic: 11-13%.
Sensibilitatea şi specificitatea acestei metode depăşesc 90%.
HIPERTIROIDISMUL ŞI TIREOTOXICOZA
Termenul de tireotoxicoză se referă la sindromul clinic asociat expunerii
tisulare la un nivel crescut de HT care se asociază cu o accelerare a tuturor
proceselor metabolice. Cea mai frecventă cauză este hiperproducţia de HT de la
nivelul tiroidei sau hipertiroidia.
Etiologia hipertiroidismului:
Boala Basedow Graves;
Adenomul toxic tiroidian;
Guşa polinodulară toxică și autonomiile disemniate;
Hipertiroidia indusă de gonadotropina corionică (hCG – are activitate
intrinsecă asemănătoare TSH-ului):
i. Hipertiroidia gestaţională tranzitorie;
ii. Tumori trofoblastice – mola hidatiformă;
Hipertiroidismul indus de iod – Iod-Basedow;
Struma ovarii –teratom ovarian cu ţesut tiroidian hiperfuncţional,
curabil prin extirparea tumorii;
Carcinom tiroidian folicular metastatic hiperfuncţional;
Adenomul hipofizar secretant de TSH;
Sindromul de rezistenţă periferică la HT (forma cu afectarea
predominată a hipofizei);
Hipertiroidia ereditară nonautoimună ca urmare a mutaţiilor în
receptorul pentru TSH.
Alte cauze de tireotoxicoză:
Tiroiditele:
o Autoimune (limfocitară, postpartum, nedureroasă);
o Subacute (postvirale);
o Induse de medicamente: Amiodarona, Interferonul–α,
Interleukina 2, Litiu etc;
o Acute (infecţioase).
Excesul de HT exogeni:
o Supradozarea HT – iatrogenie;
o Tireotoxicoza factitia - utilizarea hormonilor tiroidieni fără
indicație medicală;
o Ingestia de produşi alimentari cu conţinut crescut de HT
animali: „hamburger‖ tiroidita sau tireotoxicoza.
Boala Basedow- Graves (BBG)
Este considerată o boală autoimună, fiind cea mai frecventă cauză de
tireotoxicoză, cu o prevalenţă de 5 ori mai mare la sexul feminin faţă de cel
12

masculin. Incidenţa maximă a bolii este între decada a doua şi a patra de viaţă dar
poate apărea la orice vârstă. Se manifestă prin una sau mai multe din următoarele
aspecte clinice:
Tireotoxicoză;
Oftalmopatie;
Guşă;
Dermopatie (mixedem pretibial).
Etiopatogenie
În imunopatogeneza acestei boli un rol cheie îl joacă anticorpii împotriva
receptorului pentru TSH (TRAb, TSH receptor antibodies). Aceştia sunt sintetizaţi la
nivelul limfocitelor B tiroidiene şi pot avea un efect stimulator determinând
creşterea sintezei şi secreţiei de HT dar şi proliferarea celulară şi captarea iodului.
Există şi anticorpi blocanţi sau neutrii ai receptorului pentru TSH, unii pacienţi
având concomitent în ser atât anticorpi blocanţi cât şi cu efect stimulator, statusul
lor clinic depinzând de raportul dintre aceştia.
În tiroida bolnavilor se regăsesc toate tipurile de limfocite T (LT) însă
predomină LT helper (cu rol esenţial în stimularea producţiei de anticorpi) în
detrimentul LT citotoxice.
Predispoziţia genetică este un factor unanim acceptat în BBG. Boala apare
frecvent la mai mulţi membrii ai aceleaşi familii dar transmiterea este una
multifactorială. Există o asociere între BBG şi anumite haplotipuri HLA precum şi cu
unele polimorfisme ale genei tireoglobulinei.
Principalii factori precipitanţi ai BBG sunt:
Anumite infecţii virale sau bacteriene (de exemplu cu Yersinia
enterocolitica);
Stresul psihologic;
Fumatul;
Estrogenii şi perioada postpartum;
Administrarea în exces a Iodului (în special în zonele cu deficit de Iod) sau a
unor medicamente precum Amiodarona.
Manifestări clinice
Principalele simptome asociate BBG sunt: nervozitate, hipersudoraţie,
termofobie, palpitaţii, stare de slăbiciune şi oboseală, pierdere în greutate cu apetit
păstrat şi polifagie, dispnee, tranzit intestinal accelerat.
La tineri, principalele manifestări clinice sunt nervozitatea şi sindromul
hiperkinetic cardiac, la copii creşterea liniară şi maturarea osoasă este accelerată,
iar la persoanele peste 60 de ani manifestările cardiovasculare şi musculare
(frecvent miopatie) sunt mai des descrise, tabloul clinic la aceștia fiind atipic.
Examenul obiectiv poate evidenţia diferite modificări la nivelul mai multor
aparate şi sisteme:
1. Pielea şi fanerele:
Tegumente calde, umede, catifelate, păr friabil;
Onicoliză, unghii subţiri şi moi;
13

Vitiligo, alopecie areată;
Dermopatie sub forma mixedemului pretibial de culoare lividă şi cu
aspect de „coajă de portocală‖;
Hiperpigmentaţie la nivelul pleoapelor (semnul Jellinek), ca
urmare a accelerării metabolismului cortizolului şi creşterii ACTH.
2. Aparatul cardiovascular:
Debit cardiac crescut prin creşterea contractilităţii cardiace şi
creşterea necesarului periferic de O2;
Lărgirea presiunii pulsului şi hipertensiune sistolică;
Puls celer et altus, zgomote cardiace accentuate
Scăderea rezistenţei periferice prin vasodilataţie;
Creşterea frecvenţei cardiace;
Insuficienţă cardiacă cu debit cardiac normal sau crescut în
hipertiroidiile severe;
Fibrilaţie atrială, flutter atrial şi aritmie extrasistolică.
3. Aparatul respirator:
Dispnee prin creşterea consumului de O2 şi hipercapnie;
Astenia musculaturii respiratorii;
Exacerbarea unui astm bronşic preexistent.
4. Aparatul digestiv:
Scădere în greutate datorită accentuării calorigenezei;
Malabsorbţie, hiperperistaltism, hiperdefecație uneori
steatoree;
Hiperfagie, la personele în vârstă, anorexie;
Boala celiacă apare mai frecvent la cei BBG;
Colestază.
5. Aparat genitourinar:
Poliurie, nicturie, la copii enurezis nocturn;
La femei, oligomenoree, anovulaţie şi inferitilitate;
La bărbaţi, scăderea libidoului, ginecomastie şi disfuncţie
erectilă.
6. Sistem osteo-articular:
Periartrită scapulo-humerală;
Osteoporoză şi creşterea riscului de fracturi la femeile în
menopauză;
Acropachie – formare de ţesut osos periostal la nivelul
falangelor şi metacarpienelor.
7. Sistem neuro-muscular:
Modificări de comportament şi personalitate: iritabilitate,
anxietate, agitaţie, insomnie, termofobie, labilitate psihoafectivă
uneori psihoze;
Reflexe osteotendinoase vii;
Tremor fin al membrelor superioare, cu frecvenţă mare şi
amplitudine redusă;
14

BBG se poate asocia cu miastenia gravis;
Paralizia periodică tireotoxică, manifestare de 10 ori mai
frecventă la populaţia asiatică;
Miopatie.
8. Sistem endocrin: creșterea secreției de ACTH, insuficiență
paratiroidiană cu hipocalcemie, instalarea unui diabet zaharat. Tiroida
este mărită de volum simetric sau pe seama unui singur lob, de
consistență elastică sau renitentă, mobilă, nedureroasă, poate
prezenta sufluri.
9. Manifestări oculare:
Fenomene de tip simpaticoton: asincronism oculo-palpebral
(semnul Graefe), cu retracţia palpebrală (semnul Dalrympl),
clipit rar (semnul Stellwag), semnul Geoffroy (lipsa încrețirii
frunții la privirea în sus) ;
Exoftalmia – vezi oftalmopatia endocrină.
Oftalmopatia endocrină Graves (orbitopatie, OG)
Apare la 20-40% din bolnavii de BBG, înainte de manifestările tireotoxicozei,
concomitent cu ele sau la distanţă de debutul bolii. Poate fi uni sau bilaterală.
Etiopatogenia orbitopatiei este în mare parte similară cu cea a BBG.
Activarea iniţială a celulelor T în OG este determinată de prezenţa antigenului
reprezentat de receptorul pentru TSH la nivelul fibroblastelor şi adipocitelor
ţesutului retrobulbar. Atc TSH-R joacă de asemenea un rol important în OG. Apare
hipertrofia musculaturii extrinseci şi intrinseci oculare dar şi creşterea în volum a
ţesutului conjunctiv şi adipos retrobulbar prin inflamaţie şi acumularea de
glicozaminoglicani hidrofilici (GAG), în principal acid hialuronic. GAG, secretaţi de
fibroblaste în urma acţiunii citokinelor (TNF α, interferon γ) secretate la nivelul
celulelor T activate, determină modificarea presiunii osomotice intraorbiare, urmată
de acumulare de lichide şi protruzia globilor oculari.
Există factori de risc pentru apariţia OG la pacienţii cu BBG:
Predispoziţia genetică –anumite alele HLA se asociază cu un risc
mai mare pentru OG;
Sexul feminin;
Fumatul;
Tipul de tratament utilizat pentru BBG: radioiodoterapia poate
creşte riscul şi severitatea OG;
Titrul atc TSH-R
Manifestările clinice pot fi absente sau poate apărea senzaţie de corp străin,
lăcrimare excesivă, senzaţie de presiune intraoculară, durere, diplopie sau chiar
pierderea vederii.
Examenul obiectiv poate evidenţia modificări ale conjunctivei de tip eritem,
sau chemosis, edemul palpebral. Retracţia palpebrală poate fi importantă şi
produce uscarea şi ulceraţiile corneei. Imposibilitatea obţinerii şi menţinerii
convergenţei (asinergismul de convergență) este un semn al afectării musculaturii
extrinseci oculare (cel mai frecvent sunt afectați mușchii oculomotori drepți inferiori
15

și interni). Exoftalmia sau protruzia globilor oculari se evidenţiază obiectiv cu
ajutorul exoftalmometrului Hertel. Limita superioară a normalului este 19-20 mm la
rasa albă şi 22 mm la cea neagră.
Pentru creşterea obiectivităţii evaluării OG s-a introdus clasificarea denumită
NO SPECS, un acronim cu următoarea semnificaţie:
Stadiu 0 — No symptoms or signs – absenţa semnelor clinice şi a
simptomelor;
Stadiu I — Only signs, no symptoms - retracţie palpebrală sau alte semne
de simpaticotonie;
Stadiu II — Soft tissue involvement – fenomene infiltrative, chemosis;
Stadiu III — Proptosis – exoftalmia;
Stadiu IV — Extraocular muscle involvement – afectarea musculaturii
oculare extrinseci (cel mai frecvent mușchii oculomotori drepți inferiori și
interni);
Stadiu V — Corneal involvement – leziuni sau ulceraţii corneene datorită
lagoftalmiei;
Stadiu VI — Sight loss - pierderea vederii ca urmare a afectării nervului
optic.
Explorări de laborator şi paraclinice
Dozări hormonale: TSH-ul este de obicei sub 0,05 mU/L iar fT4 şi fT3 au
valori crescute. În fazele incipiente ale bolii, TSH este scăzut, fT4 poate fi normal
dar fT3 este crescut. Atc TSH-R sunt crescuţi la majoritatea pacienţilor, 70-80% din
bolnavii cu BBG au şi atc anti TPO crescuţi, iar 20-40% au titrul anticorpiilor anti TG
de asemenea mare.
Alte examinări biochimice pot evidenţia: glicemie cu valori crescute,
fosfataza alcalină crescută, anemie normocromă, normocitară, status protrombotic,
colesterol, HDL colestrol cu valori scăzute.
Scintigrafia şi radioiodocaptarea evidenţiază o tiroidă mărită de volum,
difuză, cu valori crescute ale RIC la 6 şi 24 de ore. Ecografia tiroidiană: tiroidă
hipoecogenă cu arii pseudonodulare și hipervascularizată.
CT sau RMN retrobulbar evidenţiază infiltrarea muşchilor extrinseci ai
globului ocular şi edemul retrobulbar. Este necesar și examenul oftalmologic de
specialitate (acuitate vizuală, fund de ochi, presiune intraoculară)
Diagnosticul diferenţial
Se face cu distonia neuro-vegetativă, sindroamele hipercatecolaminice,
nevroze, neurastenie, psihoze.
BBG trebuie diferenţiată de celelalte forme de tiretoxicoză cu sau fără
hipertiroidie (vezi clasificarea hipertiroidiei).
În formele cu scădere ponderală masivă, diagnosticul diferenţial se face cu
sindroamele de malabsorbţie, tbc, gastrite, ulcer gastro-duodenal, sindroamele
consumptive paraneoplazice, anorexie nervoasă, diabet zaharat, feocromocitom.
16

OG bilaterală trebuie diferenţiată de modificările oftalmologice similare din
boala Cushing, acromegalie, hashitoxicoză, feocromocitom, obezitatea severă,
miozita orbitală, infecții, boli granulomatoase (histiocitoza, sarcoidoza), amiloidoza,
miastenia gravis, iradierea mediastinală, tumorile orbitare. În formele unilaterale
trebuie excluse tumorile retroorbitare, metastaze sau chisturi, anevrisme cu
această localizare.
Evoluţie, complicaţii şi prognostic
BBG este o afecţiune cronică care evoluează cu perioade de activitate şi
faze de remisie, cauzele exacerbărilor şi recidivelor nefiind pe deplin cunoscute.
Complicaţii cronice în hipertiroidiile de durată: caşexie osteoporoza,
cardiomiopatie, insuficiență cardiacă, tulburări de ritm cardiac (fibrilaţie atrială) cu
risc embolic în lipsa tratamentului anticoagulant (cardiotireoza). Crize tireotoxică
reprezintă o complicație acută cu risc letal crescut.
Tratament
În BBG tratamentul urmăreşte atât ameliorarea rapidă a simptomatologiei
prin măsuri generale și administrarea de betablocante cât şi blocarea sintezei de
hormoni tiroidieni prin una din următoarele măsuri:
1. Tratamentul medicamentos cu antitiroidiene de sinteză ( ATS - derivaţi de
tioamida);
2. Radioiodoterapia cu I 131 ;
3. Ablaţia chirurgicală.
Principalele avantaje şi dezavantaje ale fiecărei opţiuni terapeutice sunt
prezentate în tabelul nr. 2.3.
Administrarea betablocantelor reduce simptomatologia indusă de tonusul
crescut betaadrenergic: tahicardia, palpitaţiile, anxietatea, intoleranţa la căldură sau
tremorul. Se poate administra Atenolol 25-50 mg/zi în priză unică sau Propranolol
20-40 mg de 2-4 ori/zi (acesta din urmă inhibă şi conversia T4 în T3). Alte măsuri
generale constau din evitarea suprasolicitărilor și stresului psihic, a expunerii la
temperaturi crescute, odihnă corespunzătoare, alimentație adecvată, bogată în
vitamine, proteine. Se pot folosi și sedative, tranchilizante, anxiolitice.
Antitiroididienele de sinteză pot fi:
Derivaţi de tiouree: propiltiouracil (PTU) 50 mg/tb sau Metiltiouracil
(MTU) 50 mg/tb. Se administrează iniţial în doze de 300-400 mg/zi
(doza de atac- cîteva săptămâni) apoi se reduce la doza de
întreţinere de 50-150 mg/zi.
Derivaţi de imidazol: Carbimazol (necesită activare în metimazol la
nivel hepatic), Metimazol sau Tiamazol, toate sub formă de tablete a
5 mg. Doza de atac este de 30-60 mg/zi în trei prize, timp de 2-6
săptămâni, cu scăderea ulterioară la doze de întreţinere de 5-15
mg/zi.
17

Terapia Avantaje Dezavantaje
Tioamide
(administrare 1-2
ani)
-Şansă de remise
permanentă
-Evitarea
hipotiroidismului
permanent
-Cost redus
Iod radioactiv Remisia permanentă
a hipertiroidismului
Ablaţia
chirurgicală
Cura rapidă şi
permanentă a
hipertiroidismului
-Efecte adverse minore: erupţii cutanante, eritme, artralgii,
febră, simptome gastrointestinale, vasculite, hepatite
(PTU), colestaza (metimazolul),
-Risc (redus) de leucopenie, agranulocitoză sau
trombocitopenie, anemie.
-Risc de guşă şi hipotiroidism la făt în caz de administrare
în sarcină,
-Vizite frecvente la medicul specialist.
- Hipotiroidism permanent,
-Măsuri de precauţie cîteva zile post terapie, evitarea
contactului cu femei gravide şi copii,
-Tiroidita de iradiere –rară.
-hipotiroidism permanent,
-risc de hipoparatiroidism iatrogen şi lezarea nervilor
recurenţi,
-cost ridicat.
Tabel nr 2.3. Principalele avantaje şi dezavantaje ale opţiunilor terapeutice în hipertiroidii
18

Mecanismul lor de acţiune este în principal legat de inhibarea organificării iodului, PTU are şi
efect de inhibarea a conversiei T4 şi T3 şi a cuplării iodotirozinelor. Ambele au efect imunosupresiv.
Metimazolul este mai eficient, are durată mai lungă de acţiune şi efecte secundare mai reduse. PTU
este preferat la gravide şi la femeile care alăptează datorită faptului că traversează mai puțin bariera
placentară, efectul său se instalează mai repede. Monitorizarea terapiei se face prin dozarea fT4
(TSH poate rămâne suprimat mai multe luni), la început la 2-3 săptămâni și apoi la 2-3 luni.
Hemoleucograma se efectuează săptămânal și apoi lunar, în cazul scăderii numărului de leucocite
sub 3000 se întrerupe tratamentul cu ATS și se administrează glucocorticoizi, carbonat de litiu, acid
folic sau Neupogen (factori stimulatori ai coloniilor granulocitare). Tratamentul cu ATS este indicat 1-2
ani cu scopul de a reduce riscul recurențelor, uneori fiind necesară asocierea hormonilor tiroidieni, în
special LT4 în doze care să mențină eutiroidia.
Alte măsuri terapeutice medicale:
Iodul în doze mari, sub forma soluţiei Lugol se poate administra 3X1 picătură pe zi (cu
creşterea treptată a dozelor), în formele de severitate medie şi numai în asociere cu ATS.
Administrarea substanţelor de contrast iodate, acidul iopanoic sau ipodatul de sodiu în doze de
1g pe zi se folosesc în special în criza tireotoxică datorită efectului rapid, sau în pregătirea
preoperatorie.
Litiul sub forma carbonatului de litiu (600-1000 mg/zi), inhibă secreţia HT dar se foloseşte
foarte rar datorită toxicităţii sale crescute.
Percloratul de potasiu 800-1000 mg/zi, blochează NIS, se utlizează pe perioade scurte datorită
reacțiilor adverse frecvente (sindrom nefrotic, anemie aplastică).
Radioiodoterapia (RIT) – tratamentul cu iod radioactiv – produce distrugerea tiroidei.
Administrarea I 131 se poate face ţinând cont de volumul tiroidei şi de captarea iodului (dozimetrie), în
unele centre se preferă administrarea unei doze fixe de de 5, 10 sau 15 mCi. Deşi a existat
suspiciunea legată de riscul de apariţie a cancerului tiroidian sau de leucemii post RIT, prevalenţa
acestora nu s-a dovedit a fi mai crescută la pacienţii la care s-a optat pentru RIT.
Reacţii adverse posibile sunt:
hipotiroidismul permanent care se poate instala şi după un an de la administrarea RIT
şi se dezvoltă la aproximativ 80% din pacienţi;
tiroidita de iradiere;
posibila exacerbare a oftalmopatiei.
Sarcina şi alăptarea reprezintă contraindicaţii absolute ale RIT şi este indicată evitarea unei
sarcini pe o perioada de 4-6 luni post RIT. Nu se indică în caz de suspiciune a unui proces neoplazic,
fenomene compresive sau în contaminarea prealabilă cu preparate de iod.
Ablaţia chirurgicală de elecţie în BBG este tiroidectomia totală sau cvasitotală bilaterală, cu
păstrarea de ţesut restant minim pentru a se evita lezarea paratiroidelor şi a nervilor recurenţi.
Intervenţia chirurgicală se indică în guşile mari cu fenomene obstructive, la persoanele cu alergie sau
contraindicaţii pentru ATS şi RIT, la cele noncompliante sau în suspiciunea de carcinom tiroidian.
Este necesară eutiroidizarea pacientului înainte de intervenția chirurgicală pentru evitarea unei crize
tireotoxice.Tiroidectomia se poate practica şi la femeile însărcinate cu hipertiroidie dar numai daca
prezintă agranulocitoză sau alergie la ATS.
Tratamentul oftalmopatiei se face diferenţiat în funcţie de clasa de gravitate. În formele uşoare
se indică doar măsuri generale precum folosirea lacrimilor artificale, a soluţiei oftalmice de
metilceluloză de 1%, guanetidină 5% sau purtarea ochelarilor fumurii și evitarea poziției declive a
capului în somn. Administrarea diureticelor poate fi benefică. Tratamentul prompt al hipertiroidiei dar
şi evitarea hipotiroidiei prelungite (se poate asocia LT4 la tratamentul cu tireostatice) sunt de
asemenea importante. Avînd în vedere că RIT poate agrava OG, în scop preventiv, se pot administra
glucocorticoizi cu cîteva zile înainte și 2-3 săptămîni după administrarea I 131 .
19

Apariţia proptozei şi progresia sa, cu apariţia de manifestări infiltrative face necesară
administrarea glucocorticoizilor:
Prednison 1-2 mg/kgcorp/zi în doze iniţiale cu reducerea treptată a dozelor în funcţie de
răspuns – durată administrării poate ajunge la 6 luni. Se pot asocia cu Ciclosporină
3mg/kgcorp/zi
Administrarea intravenoasă de Metilprednisolon 0,5-1,0 g/săptămână - 6 săptămâni sau 500
mg/zi timp de trei zile consecutive în cure repetate.
În cazul în care administrarea glucocorticoizilor nu se însoţeşte de ameliorarea
simptomatologiei şi OG progresează, punând în pericol vederea, se poate recurge la iradiere
retrobulbară ( 2 Gy/zi - 10 zile, dar nu se indică în caz de neuropatie optică sau retinopatie diabetică)
sau decompresie chirurgicală (îndepărtarea unuia din pereții osoși ai orbitei care permite prolabarea
țesutului adipos intracavitar în sinusurile adiacente).
Alte forme de hipertiroidie sau tireotoxicoză
Adenomul toxic tiroidian (Boala Plummer)
Mai poartă denumirea de nodul solitar hiperfuncţional, patogenia acestei leziuni în marea
majoritate a cazurilor este reprezentată de prezenţa unei mutaţii somatice punctiforme în gena
receptorului pentru TSH ce va determina activarea constitutivă a acestuia în absenţa stimulării TSH.
Mutaţii care să determine activarea constitutivă pot apărea şi în gena proteinei G. Aceste mutații se
dezvoltă în contextul unui deficit cronic, îndelungat de iod care este responsabil și de expresia
inadecvată a unor factori de creștere la nivel tiroidian.
Clinic, se prezintă sub forma unui nodul palpabil, la un pacient cu TSH supresat, de obicei de
sex feminin în decada a treia sau a patra de vârstă. Manifestările clinice sunt predominant
cardiovasculare şi sunt mai puţin zgomotoase comparativ cu cele din BBG. Creşterea acestui nodul
se produce treptat, în decursul anilor, până la un diametru de 3 cm fiind foarte rar hiperfuncţional. În
interiorul nodului poate apărea hemoragie sau necroză şi ulterior macrocalcificări.
Explorările de laborator evidenţiază în prima fază un TSH scăzut asociat unor valori normale
ale HT, ca apoi, odată cu creşterea dimensională a nodulului să crească şi fT4 sau fT3 (se poate
întâmpla ca fT4 să fie normal şi doar fT3 să fie crescut- tireotoxicoză cu T3). RIC are valori mari, iar
scintigrafia tiroidiană în prima fază arată captare omogenă (faza compensată), ulterior prezintă
captare doar la nivelul nodului palpabil (decompensare). În faza compensată, după proba de supresie
cu T3 (Werner), leziunea rămâne funcţională, hipercaptantă la TSG şi după administrarea HT în doze
capabile să supreseze TSH (dovadă a autonomiei față de acesta), în timp ce țesutul tiroidian normal
dispare pe TSG. Ecografia tiroidiană pune în evidenţă un nodul mixt sau solid (frecvent hipoecogen,
mai rar izoecogen sau hiperecogen, uneori cu degenerare chistică centrală).
Diagnosticul diferenţial include guşile multinodulare endemice sau sporadice, BBG, tiroidita în
focar, tiroidita acută, chistul hemoragic, cancerul tiroidian, agenezia parțială (lobară) tiroidiană sau
alte formațiuni nodulare extratiroidiene: lipom, chist de duct tireoglos, adenoame paratiroidiene,
teratoame etc. Asocierea autonomiei tiroidiene cu BBG sau hashitoxicoza se numește sindrom
Marine Lehnhart.
Nodulii mici, în faza compensată pot fi urmăriți periodic ecografic și funcțional fără a se
interveni terapeutic decât în caz de decompensare.
Tratamentul definitiv se poate realiza fie prin administrarea RIT (8-10 mCI sunt necesari pentru
distrucţia ţesutului autonom) fie prin ablaţia chirurgicală (lobectomie cu istmectomie) în caz de
fenomene compresive. Prima variantă are marele avantaj de a nu afecta ţesutul tiroidian indemn,
contralateral care este inhibat, datorită supresiei TSH-ului şi nu va capta iodul, de aceea este de
preferat ca pacientul să se afle în hipertiroidie subclinică la momentul administrării RIT.
20

O metodă terapeutică controversată este injectarea intranodală percutană de etanol, cu
avantajul evitării hipotiroidiei, dar cu reacții adverse locale tranzitorii cu durere marcată și chiar
disfonie.
ATS se pot folosi pe termen scurt înainte de rezolvarea definitivă a adenomului (nu induc
remisie de lungă durată) sau după administrarea RIT până la instalarea acțiunii complete a I 131 .
Guşa polinodulară toxică
Reprezintă o formă de tireotoxicoză apărută la pacienţii cu guşă multinodulară veche, rezidenţi
în zone endemice. Etiopatogenia este complexă, leziunie intratiroidiene fiind heterogene atât din
punct de vedere structural cât şi funcţional, autonomia dezvoltându-se treptat. În unele cazuri se
regăsesc mutaţiile descrise la adenomul tiroidian.
Clinic, tireotoxicoza nu este atât de severă, predomină semnele cardiovasculare cu tahicardie
şi fibrilaţie atrială sau astenia musculară. Apare mai frecvent la femei, peste 50 de ani, cu guşă
multinodulară de foarte mulţi ani, de obicei după o expunere la o cantitate crescută de iod. La
palpare, tiroida apare fermă, neregulată, de volum crescut. Fenomenele obstructive apar mai frecvent
decât în BBG.
Examinările de laborator pun în evidenţă hipertiroidia uşoară sau chiar subclinică, RIC este
frecvent normală sau doar ușor crescută iar tireoscintigrafia poate arată zonele autonome. Ecografia
tiroidiană este utilă pentru diagnosticul diferenţial cu adenomul sau carcinoamele tiroidiene, siutație în
care se impune puncția biopsie cu ac fin.Tratamentul de elecţie, în lipsa manifestărilor obstructive,
este administrarea RIT care poate avea şi efect de reducere a dimensiunilor nodulilor. În cazul
indicaţiei de ablaţie chirurgicală, pregătirea preoperatorie se face cu ATS, administrarea iodului
pentru reducerea vascularizaţiei nefiind indicată. Postoperator se instituie substituția cu LT4 pentru
corectarea hipotiroidiei și prevenirea recidivei.
Hipertiroidismul indus de iod
Administrarea suplimentelor de iod la persoanele cu guşă endemică sau patologie tiroidiană
autoimună poate determina apariţia unei hipertiroidii; efectul a primit denumirea de iod-Basedow şi
apare numai la o fracţiune redusă din persoanele aflate la risc.
Există două posibilităţi de apariţie a hipertiroidiei în acest context, în funcţie de vârstă şi de
patologia preexistentă:
la persoanele tinere, cu guşi difuze şi atc TSH-R de obicei pozitivi;
la persoanele în vârstă, cu guşi polinodulare, cu zone de autonomie, la care atc TSH-R sunt
negativi.
NB: Administrarea de medicamente cu conţinut ridicat de iod precum anumite expectorante,
dezinfectante, antiseptice, substanţe de contrast, Amiodarona, trebuie făcută cu precauţie, ţinându-se
cont şi de prezenţa patologiei tiroidiene, mai ales la persoanele în vârstă. În cazul în care pacientul
prezintă risc crescut (gușă polinodulară sau antecedente de hipertiroidie, patologie autoimună) este
indicată în contextul folosirii medicamentelor având conținut ridicat de iod administrarea preventivă de
Perclorat de K (0,5 g/zi înainte de preparatele cu iod și 1-2 săptămâni după) asociat cu Metimazol,
20-40 mg/zi cu 1-2 zile înainte și apoi pe o perioadă de două săptămâni.
Amiodarona este un medicament antiaritmic deosebit de eficient în anumite aritmii cardiace
severe, cu efecte complexe asupra tiroidei. Aproximativ 80% din pacienţii care iau acest medicament
rămân eutiroidieni. Timpul de înjumătăţire este de 50-60 de zile, Amiodarona se acumulează la
nivelul ţesutului adipos, ficatului, musculaturii şi îşi exercită efectul toxic şi după întreruperea
tratamentului. Efectul asupra tiroidei constă în:
Încărcarea cu o doză mare de iod - din tableta de 200 mg aproximativ 6 mg de iod sunt
eliberate și se absorb la administrarea zilnică;
Inhibarea deiodinazei tipul I şi probabil şi tipul II;
21

Interacţiunea posibilă cu receptorii nucleari ai T3 prin competiţie;
Efect citotoxic direct asupra celulei foliculare prin promovarea apoptozei:
Precipitarea apariţiei tiroiditei autoimune, la persoanele susceptibile.
Amiodarona poate să inducă, pe de-o parte, hipotiroidism (cea mai frecventă complicație în
regiunile cu iod suficient) dar şi tireotoxicoză prin două mecanisme:
efectul Iod-Basedow în regiunile cu deficit de iod - tireotoxicoza indusă de Amiodaronă, tipul I.
tiroidită cu eliberare de HT datorită inflamației şi distrucției tiroidiene -tireotoxicoza indusă de
Amiodarona, tipul II.
Distincția dintre cele două tipuri se poate face uneori prin ultrasonografie Doppler, în tipul I
vascularizația este crescută şi tiroida mărită iar în tipul II vascularizația este absentă sau redusă şi
tiroida de volum normal sau redus. RIC poate fi normală în tipul I (se poate efectua TSG) și redusă în
tipul II (TSG e imposibil de obținut). Uneori cele două tipuri de tireotoxicoze se pot asocia.
Tratamentul constă din:
întreruperea tratamentului cu Amiodarona daca este posibil - cu avizul cardiologului;
în tipul I, Metimazol 20-60 mg/zi până la normalizarea funcției tiroidiene, la care se poate
asocia Perclorat de potasiu 2X500 mg/zi pentru 1-2 săptămâni (atenție la toxicitatea renală şi
medulară);
în tipul II, Prednison 20-40 mg/zi, 4-6 săptămâni;
există situații în care distincția dintre tipul I şi II nu este posibilă clinic şi paraclinic, în aceste
situații este de preferat tratamentul combinat cu ATS şi Prednison;
în cazurile în care afecțiunea cardiacă nu permite întreruperea tratamentului şi starea
pacientului nu se îmbunătățeşte, se optează pentru intervenție chirurgicală.
Tireotoxicoza tranzitorie (de însoțire)
În mod caracteristic, în aceste forme apare distrucția parenchimului tiroidian şi eliberare
crescută de HT, cu tireotoxicoză tranzitorie, urmată apoi de o fază de revenire a funcţiei tiroidiene
sau de apariţia unei insuficienţe tiroidiene tranzitorii sau permanente. RIC este întotdeauna redusă.
Principalele forme sunt:
1. tiroidita autoimună (Hashimoto) – care în faza de tireotoxicoză a primit denumirea de
Hashitoxicoză;
2. tiroidita silenţioasă (painless) care se consideră tot o formă de tiroidită autoimună;
3. tiroidita postpartum;
4. tiroidita subacută (postvirală sau de Quervain) apare la 2-3 luni după o infecţie virală, se
asociază cu dureri locale, la nivelul lojei tiroidiene şi VSH crescut. Evoluţia funcţiei tiroidiene în
tiroidita subacută: după faza iniţială de tireotoxicoză apărută ca urmare a eliberării
tireoglobulinei în circulaţie, se instaleză o fază scurtă de eutiroidie, urmată de creşterea
tranzitorie a TSH-ului şi apoi recuperarea totală a funcţiei tiroidiene.
5. tiroidita bacteriană sau fungică;
6. inflamaţia tiroidei indusă de medicamente precum: Litiu, Amiodarona, Interleukina-2,
Interferon-α, Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), Sunitinib (Sutent)
folosit pentru tumori gastrointestinale, renale, Imatinib (Gleevec) folosit în leucemia
granulocitară cronică.
Criza tireotoxică
Cea mai severă complicaţie acută a hipertiroidiei este criza tireotoxică. Deşi poate apărea şi în
contextul unei hipertiroidii cronice neglijate cel mai frecvent se declanşează ca urmare a unui
eveniment acut:
Intervenţie chirurgicală tiroidiană sau nontiroidiană;
Traumatisme;
22

Infecţii;
Administrarea unei doze mari de iod sau RIT;
Întreruperea bruscă a ATS;
Alte boli grave: infarct miocardic, diabet zaharat necontrolat.
Clinic se manifestă ca o exagerare a manifestărilor tipice de tireotoxicoză: tahicardie cu
frecvenţă cardiacă peste 140/minut sau fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă. Hiperpirexia
(temperaturi de peste 39 grade C) este constantă. Apar şi agitaţie marcată, anxietate, delir, ulterior
alterarea stării de conștiență, stupoare şi coma, la care se asociază modificări gastrointestinale
severe (diaree, vărsături), insuficienţă hepatică, icter. Decesul poate apărea în lipsa unui tratament
adecvat (mortalitatea este ridicată dar depinde de stadiul și promptitudinea intervenției terapeutice).
Tratamentul crizei tireotoxice include pe lângă intervenția promptă asupra cauzei declanșatoare:
Reechilbrarea hidrovolemică (ser fiziologic sau glucoză 5%, 2-5 litri/zi) şi cardiovasculară,
corectarea hipernatriemiei şi tratamentul viguros al hiperpirexiei, tratament cu antibiotice în caz
de infecții.
Administrarea i.v. de propranolol în doze de 1-2 mg la 10 minute – doză maximă 10 mg – sau
în caz de insuficienţă cardiacă, astm sau alte contrindicaţii ale betablocantelor se poate folosi
verapamilul 5-10 mg IV.
MTU sau PTU (400 mg), PO (eventual prin sondă gastrică) sau sub formă de supozitoare
intrarectale.
După ATS se poate administra şi iod sub formă de soluţie Lugol 4-6 X10 picături/zi, Acid
iopanoic 0,5-1 g/zi.
Carbonat de litiu 600 mg/zi.
Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg IV la 6 ore, Dexametazona 8 mg/zi per os, în doză
unică sau 2 mg la 6 ore IV. Efectele benefice se datorează scăderii secreției de HT și a
conversiei periferice a T4 în T3. Au și un efect antitermic.
Sedative: fenobarbital sau diazepam.
Digoxin sau Dobutamină 2,5-10 μg/kgcorp/minut în insuficiența cardiacă.
Profilaxia evenimentelor trombotice în fibrilația atrială cu heparină sau fraxiparină.
Plasmafereză, dializă peritoneală dacă starea clinică nu se ameliorează sau chiar intervenție
chirurgicală (tiroidectomie totală).
HIPOTIROIDISMUL ŞI TIROIDITELE
Etiopatogenie
Reducerea producţiei de HT corespunde termenului clinic de hipotiroidism. Acesta poate fi
primar (în 99% din cazuri), apărut ca urmare a pierderii sau distrucţiei permanente a ţesutului
tiroidian, sau central (secundar sau terţiar) datorită stimulării insuficiente a glandei tiroide, urmarea
unor boli hipofizare, hipotalamice sau al unui defect al TSH.
Clasificarea hipotiroidiei:
1. Hipotiroidismul primar.
Dobândit:
i. Tiroidita autoimună Hashimoto (TAH).
ii. Deficitul de iod (guşa endemică).
iii. Datorat unor medicamente care blochează eliberarea sau sinteza HT.
iv. Folosirea de substanţe guşogene.
v. Distrucția tiroidei în contextual administrării inhibitorilor de tirozin-kinază
(sunitinib) sau citokinelor (interferon-α, interleukina -2)
vi. Infiltrarea tiroidei (amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză, scleroderma, tiroidita
Riedel).
23

vii. Ablaţie chirurgicală sau post RIT.
viii. Consumptiv: degradarea rapidă a HT în hemangioamele de dimensiuni mari,
datorită unei expresii crescute a 5 deiodinazei cu formarea rT3 biologic inactiv.
ix. Defect al conversiei T4 în T3 în deficitul de selenocisteină.
x. Tranzitor (la adult):
Tiroidite subacute,
Tiroidite silenţioase,
Tiroidite postpartum.
Congenital
i. Agenezia, displazia sau ectopia tiroidiană (85% din cazurile congenitale).
ii. Afecţiuni ale sintezei şi secreţiei de hormoni tiroidieni:
Defect al transportului sau utilizării iodului (mutaţii în gena NIS sau
pendrinei),
Deficienţa iodotirozin-dehalogenazei,
Afectarea organificării (deficit sau disfuncţii a TPO), variantă: sindromul
Pendred în care hipoacuzia este asociată gușii și mixedemului congenital,
Defect de sinteză sau procesare a TG.
iii. Tranzitor
Deficitul sever sau excesul de Iod,
Transferul de anticorpi blocanţi de la mamă,
Administrarea de ATS la mamă.
2. Central:
Dobîndit
i. Secundar, de cauză hipofizară,
ii. Terţiar (hipotalamic),
iii. Administrarea de dopamină,
iv. Boli grave de altă etiologie.
Congenital
i. Deficit sau anomalii structurale ale TSH;
ii. Insuficiența hipofizară plurihormonală
iii. Defecte ale receptorului TSH.
3. Rezistenţa la hormoni tiroidieni:
Generalizată,
Periferică.
Deficitul de hormoni tiroidieni se manifestă la nivelul tuturor ţesuturilor din organism, prin
acumularea, ca urmare a scăderii metabolizării lor, de GAG, în special acidul hialuronic. Această
acumulare de substanţe hidrofilice în ţesutul interstiţial determină creşterea permeabilităţii capilare la
albumină şi edemul interstiţial evident în special în piele, miocard şi musculatura striată.
Manifestări clinice la copil
Depind într-o măsură redusă de cauza deficitului hormonal, dar sunt strict corelate cu gradul
acestuia, perioada de instalare (acută sau cronică, lent progresivă) dar şi de vârsta la care se
manifestă. Forma primară, severă poartă denumirea de mixedem.
Termenul de cretinism endemic a fost introdus pentru copiii născuți în zone endemice, cu
retard mintal sever, statură mică, o infiltrare caracteristică a mâinilor şi feței, la care frecvent se
asociază surdo-mutitate, anomalii neurologice piramidale şi extrapiramidale. În zonele cu iod
suficient, principalele cauze de mixedem congenital sunt agenezia sau ectopia tiroidiană, defectele
24

de hormonogeneză, administrarea iodului în exces sau ATS la mamă. Incidența hipotiroidismului
congenital variază între 1:1000 și 1:4000 de nou- născuți, formele tranzitorii fiind mai frecvente.
NB: Peste 90% din nou-născuţii cu hipotiroidism congenital nu prezintă la naştere semne
clinice sau au doar semne minore, ceea ce justifică introducerea programelor de screening neonatal
pentru depistarea precoce.
Nou născutul cu mixedem are frecvent o vârstă gestațională peste 42 de săptămâni,
greutatea, lungimea şi perimetrul cranian sunt de obicei în limite normale dar pot fi mai mari şi pot
apărea următoarele semne clinice:
dificultăți respiratorii;
letargie, somnolenţă, hipotonie;
păr neonatal și lanugo abundent;
cianoză, icter prelungit, piele uscată, hipotermie;
incapacitate de hrănire şi dezinteres faţă de supt;
hernie ombilicală, abdomen de batriacian, edeme periferice;
macroglosie, disfonie;
constipaţie;
întârziere marcată a maturării osoase (absența epifizei proximale tibiale şi a celei distale
femurale la naştere), fontanele largi;
guşă palpabilă, la cei cu dishormonogeneză de obicei apare după câteva luni;
malformaţii congenitale asociate (mai ales cardiace, despicături palatine) cu o frecvenţă de
patru ori mai mare decât în populaţia generală.
Deficitul de HT în timpul vieții fetale sau la naştere afectează dezvoltarea neurologică
determinând hipoplazia neuronilor corticali, întârzierea mielinizării şi scăderea vascularizației
cerebrale. Necorectarea hipotiroidiei imediat postnatal (primele 4 luni), determină leziuni SNC
ireversibile, clinic manifestată cu retard în dezvoltarea neuro-motorie și psihică. Reperele unei
dezvoltări normale sunt mult întârziate: copilul nu își ține capul ridicat la 3 luni, nu stă în șezut la 6 luni
și nu merge la 1 an.
La copii şi adolescenți, principalul semn clinic de hipotiroidism este retardul de creştere şi
hipotrofia staturală, apărută ca urmare a scăderii sintezei proteice în general dar mai ales a secreției
de GH şi IGF-1. Nanismul disproporționat (gât și membre scurte, disgnezie epifizară – întârziere în
apariția nucleilor de osificare) și tulburările de dentiție apar constant la copii netratați. Scăderea
performanțelor şcolare, tulburările cognitive, sunt descrise frecvent. Poate fi prezentă surdo-mutitatea
sau balbismul.
Maturarea sexual poate fi întârziată sau se poate instala pubertatea precoce.
Manifestări clinice la adult
La adult hipotiroidismul este mai bine tolerat, mai ales dacă se instalează treptat, gradat.
Principalele semne şi simptome şi mecanismul determinant sunt descrise în tabelul nr 2.4.
Manifestările la nivelul fanerelor mai includ căderea părului, unghii friabile, care se rup uşor.
Scăderea fluxului sangvin la nivel tegumentar explică aspectul palid şi rece al acestora, iar scăderea
secreţiei glandelor acinare şi a calorigenezei determină reducerea transpiraţiei. În hipotiroidismul
central infiltrația tegumentelor este mai puțin exprimată.
Manifestările cardiovasculare includ un debit cardiac/minut redus datorat scăderii frecvenţei
cardiace şi a contractilităţii miocardului. La normotensivi, tensiunea arterială poate creşte datorită
creşterii rezistenţei periferice. Cardiomegalia poate apărea datorită edemului interstiţial, acumulării de
lichid în pericard (fără semnificaţie hemodinamică importantă), dilatării ventriculare stângi.
Modificările EKG includ microvoltaj, alungirea distanței PQ, blocuri A-V şi semne de boală
coronariană (modificări ale segmentului ST şi a undei T), frecvent descrisă în hipotiroidii ca urmare a
creşterii colesterolului total, a LDL colesterolului dar şi a lipoproteinei ―a‖ sau homocisteinei.
25

Mecanism Simptome Semne
Încetinirea
proceselor
metabolice
Acumularea GAG
în spaţiul
interstiţial
-Fatigabilitate şi astenie,
-Frilozitate,
-Dispnee expiratorie,
-Creştere în greutate,
-Disfuncţie cognitivă,
-Constipaţie.
-Piele uscată,
-Disfonie,
-Edeme.
Altele -Hipoacuzie,
-Mialgii, parestezii,
-Pseudohipertrofie musculară
-Depresie,
-Menometroragii,
-Artralgii.
-Bradilalie, bradipsihie,
-Încetinirea mişcărilor,
-Reflexe osteo-tendinoase întîrziate,
-Bradicardie,
-Carotenodermie.
-Piele aspră, infiltrată,
-Mixedem (nu lasă godeu),
-Edeme periorbitale,
-Pierderea treimii externe a spîncenelor,
-Macroglosie.
-Hipertensiune diastolică,
-Pleurezii şi pericardite,
-Ascită,
-Galactoree
-Densitate osoasă crescută
Tabel nr. 2.4. Semnele şi simptomele hipotiroidiei
La nivelul aparatului respirator apar frecvent rinite, infecții bronșice, dispnee de efort şi
expiratorie, sindromul apneei obstructive de somn, în special datorită macroglosiei.
Afectarea aparatului digestiv determină pe lângă constipaţie (poate determina chiar obstrucţie
intestinală), ca urmare a scăderii peristaltismului intestinal; scăderea sensibilităţii gustative; hipotonie
veziculei biliare, scăderea secreției gastrice. O creşterea ponderală modestă poate apărea datorită
scăderii ratei metabolice şi edemului generalizat dar obezitatea morbidă nu este caracteristică
hipotiroidismului.
Anemia este constantă la pacienţii cu hipotiroidie; se pot descrie patru mecanisme posibile:
scăderea sintezei de hemoglobină (anemie normocromă, normocitară)
deficitul de fier (datorită menometroragiilor);
deficitul de acid folic (afectarea absorbţiei intestinale a acestuia);
anemia pernicioasă (în contextul altor afecţiuni autoimune precum diabetul zaharat, tiroidita
Hashimoto, insuficienţa corticosuprarenaliană cronică, de exemplu în sindromul autoimun
poliglandular Schmidt ).
La nivelul aparatului urogenital se descriu: amenoree sau bradimenoree, dar şi metroragii şi
menometroragii la femeile cu mixedem. Anovulaţia şi creşterea riscului de avorturi spontante pot
determina infertilitate. Creşterea prolactinemiei ca urmare a creşterii TRH este responsabilă de
galactoree. SHBG poate scădea, iar la bărbaţi reducerea libidoului, disfuncţia erectilă şi întârzierea
ejaculării sunt constante, dar reversibile sub tratamentul cu HT.
Scăderea ratei filtrării glomerulare poate predispune la intoxicaţia cu apă la pacienţii cu
hipotiroidie iar hiponatriemia este frecventă.
Sistemul nervos central şi periferic sunt în egală măsură afectate în hipotiroidism. Toate
funcţiile intelectuale sunt încetinite, apare pierderea iniţiativei, letargia, somnolenţa, scăderea
memoriei, a performanţelor intelectuale şi chiar demenţa.
Afecţiunile psihiatrice de tip paranoid sau depresiv sunt mai frecvente, dar rar se descrie şi
agitaţie. Alte manifestări includ: cefalee, parestezii, sindrom de tunel carpian, polineuropatii,
26

diminuarea reflexelor osteotendinoase, pseudohipertrofie musculară cu forță musculară scăzută,
hipoacuzie, atacuri confuzionale, sincopă (ca urmare a hipoxiei cerebrale) şi chiar stupoare şi comă.
Encefalopatia Hashimoto care apare în contextul tiroiditei autoimune, răspunde la
administrarea de corticosteroizi.
În hipotiroidismul primar netratat, funcţia hipofizară şi adrenală pot fi în mod secundar afectate
iar insuficienţa corticosuprarenaliană poate fi precipitată de o substituţie rapidă a HT. Activitatea
reninei plasmatice este scăzută.
Explorări paraclinice şi de laborator
În condiţiile scăderii valorilor fT4 şi T3, dozarea TSH va diferenţia hipotiroidismul primar (TSH
crescut peste 10 mUI/L) de cel central (TSH normal sau scăzut) în cele mai multe situaţii cu excepţia
hipotiroidismului posttratament pentru hipertiroidism în care TSH poate rămâne supresat săptămâni
sau chiar luni. Dozarea anticorpilor anti TPO sau anti TG este de multe ori utilă deoarece daca sunt
crescuţi, diagnosticul de tiroidită Hashimoto este cert, iar daca sunt negativi, o formă tranzitorie de
hipotiroidism, posttiroidită sau datorat infiltrării tiroidei poate fi suspicionată.
Hipotiroidismul congenital necesită în primul rând screening neonatal (dozarea din picătură
uscată de sânge pe hârtie de filtru, fie a TSH, fie a T4, în ziua 3-5 de viață). Sunt necesare și dozarea
tireoglobulinei (nivele nedozabile în agenezia tiroidiană), investigarea ultrasonografică, RIC cu TSG
(cu 99 Tc sau I 123 ) și testul la Percloratul de K. Determinarea vârstei osase, efectuarea curbei de
creștere și a morfogramei completează investigațiile în formele congenital sau cu debut în copilărie.
Teste psihomotorii sau determinarea IQ se efectuează pentru supravegherea dezvoltării neuropsihice
Explorările biochimice evidențiază hiponatriemie, hipoglicemie (prin ICSR), anemie, profilul
lipidic aterogen descris. Poate apărea hiperuricemie iar bilanțul calcic este pozitiv.
RIC este rareori necesară în diagnosticul hipotiroidiei la adult, dar poate diferenția formele
tranzitorii. Ecografia dă relaţii despre coexistenţa unor noduli şi evoluţia lor.
În hipotiroidismul primar, la RMN se poate evidenţia o creştere în volum a glandei hipofizare,
prin hipertrofia şi hiperplazia celulelor tireotrofe (reversibilă prin tratament substitutiv), care poate fi
interpretată greşit ca adenom hipofizar.
Diagnosticul diferenţial
La copil se face cu alte tipuri de nanisme asociate cu retard mintal: sindromul Down,
mucopolizaharidozele (sindromul Hurler, Hunter), dar și cu nanismul hipofizar, sindromul Turner,
pseudohipoparatiroidismele.
La adult hipotiroidismul trebuie diferenţiat de sindromul nefrotic sau de insuficienţa renală în
care prezenţa edemelor este de asemenea constantă. Insuficienţa cardiacă, sindroamele depresive,
ihtioza, acromegalia la debut, guta sau hiperuricemia şi dislipidemiile reprezintă alte boli ce trebuie
diferenţiate de hipotiroidism. fT4 ―fals scăzut‖ poate apărea după administrarea de fenitoină,
corticosteroizi, salicilaţi sau carbamazepin iar la pacienţii cu afecţiuni foarte grave modificările HT şi
TSH, secundare afecţiunii de bază trebuie luate în considerare.
Cea mai bună metodă de diferenţiere a hipotiroidiei centrale secundară (de cauză hipofizară)
de cea terţiară (hipotalamică) este RMN-ul regiunii selare şi supraselare. La pacienţii suspecţi de
forma centrală trebuie investigate concomitent şi funcţia suprarenaliană, gonadică iar la copii secreţia
GH.
Evoluţie, complicaţii şi prognostic
Hipotiroidismului netratat determină o deteriorare progresivă, gradată a tuturor metabolismelor
cu posibila apariţie a comei mixedematose şi a decesului. Cu tratament adecvat, prognosticul pe
termen lung este unul excelent. Există însă riscul supradozării care poate determina palpitaţii, aritmii
cardiace, fibrilaţie atrială, tahicardii supraventriculare şi creşterea totodată a riscului de osteoporoză.
27

Apariţia bolii coronariene ca şi complicaţie a hipotiroidismului fără tratament îndelungat
necesită o abordare terapeutică specifică, revascularizaţia coronariană fiind uneori necesară înainte
de începerea tratamentului substitutiv deoarece acesta, prin creşterea consumului de oxigen la nivel
miocardic şi periferic, poate agrava cardiopatia ischemică.
Tratament
Tratamentul hipotiroidiei atât la adult cît şi la copil constă în terapia de substituţie cu hormoni
tiroidieni. Necesarul de hormoni tiroidieni variază cu vârsta şi cu greutatea corporală ( tabelul nr 2.5.).
La copii monitorizarea tratamentului se face la 2-4 săptămâni la început, apoi la 3-6 luni. La vârsta de
2 ani se indică o întrerupere de 4-6 săptămâni și reevaluarea funcției tiroidiene și a diagnosticului (în
formele tranzitorii, ce se însoțesc de normalizarea valorilor hormonale, nu va mai fi nevoie de
tratament).
Preparatul de elecţie este levothyroxina (LT4), administrat odată pe zi înainte de micul dejun,
absorţia fiind de aproximativ 80%. Timpul de înjumătăţire plasmatic este de 7 zile, LT4 reprezintă de
fapt un prohormon, cu o activitate intrinsecă deosebit de redusă, deiodinat în ţesuturile periferice în
T3, ceea ce constituie un avantaj comparativ cu alte preparate, deoarece sunt folosite propriile
mecanisme fiziologice de control asupra producţiei hormonului activ. Preparate folosite: Euthyrox
(tablete de 25, 50, 100 μg), L-Thyroxin, Thyro 4.
Vârstă Doză (μg/kgcorp/zi)
0-6 luni 10-15
7-11 luni 6-8
1-5 ani 5-6
6-10 ani 4-5
11-18 ani 1-3
adulţi 1-2
Tabel nr. 2.5. Dozele de L –thyroxină folosite în tratamentul hipotiroidiei
Alte preparate de HT includ tabletele ce conţin tiroidă desicate foarte rar folosite, preparatele
conţinând T3 şi T4 în diferite proporţii (Tireotom, Novotyral cu 75 μg LT4 și 15 μg T3) sau numai T3
(Tiroton cu 20 μg T3). Acestea din urmă au fost abandonate din cauza variaţiilor mari ale T3
plasmatic în decursul zilei ca urmare a absorbţiei rapide şi timpului de înjumătăţire mult mai redus
(aproximativ 24 ore). Se mai folosesc în urgențe sau în cancerele tiroidiene pentru supresia optimă a
TSH.
La majoritatea pacienţilor adulți se poate începe tratamentul cu doza estimată totală, după 4-6
săptămâni doza finală este ajustată în funcţie de nivelul TSH plasmatic. Scopul tratamentului este
normalizarea TSH și fT4 şi desigur înlăturarea semnelor şi simptomelor bolii. La pacienţii în vârstă
sau la cei cu afecţiuni coronariene doza iniţială nu trebuie să depăşească 0,025 mg cu creştere
ulterioară la 4 săptămâni. Tratamentul prealabil al afecțiunii cardiace se impune. Contraindicațiile
medicației sunt: infarctul miocardic acut, afecțiuni cardiovasculare netratate, hipertiroidia.
Monitorizarea terapiei se face la intervale de 6 luni, un an prin dozarea TSH, fT4. Restabilirea
eutiroidiei poate determina creșterea clearance-ului T4 și necesită ajustarea dozelor. Există cîteva
situaţii în care necesarul de Thyroxină creşte:
Sarcina;
Afecţiunile gastro-intestinale asociate cu malabsorbţie;
Tratamentul cu diferite medicamente sau substanţe care împiedică absorţia T4:
o Colestiramină,
28

o Sucralfat,
o Hidroxid de aluminiu,
o Carbonat de calciu,
o Sulfat feros.
Tratamentul cu substanţe ce cresc clearance-ul T4:
o Carbamazepin,
o Estrogeni,
o Fenitoină.
Inhibarea sintezei deiodinazei în:
o Deficitul de seleniu,
o Ciroză.
Scăderea necesarului de LT4 apare odată cu înaintarea în vârstă sau administrarea de
androgeni la femei.
În forma subclincă (TSH peste 4,5 mU/L și fT4 și fT3 cu valori normale) există anumite
controverse legate de oportunitatea tratamentului substitutiv, totuşi el este indicat în una din
următoarele situaţii:
Prezenţa unor simpotme de intensitate redusă sau moderată (depresie, constipaţie etc);
În sarcină sau infertilitate;
Dislipidemie (de obicei hipercolesterolemie);
Atc anti TPO cu titru mult crescut și gușă.
Coma mixedematoasă
Cea mai redutabilă complicaţie a hipotiroidismului este coma mixedematoasă, a cărei
mortalitate depăşeşte 50%. Factorii predispozanţi pentru comă sunt:
expunerea la frig;
infecţii, pneumonii;
traumatismele;
infarctul miocardic, hemoragiile gastrointestinale;
administrarea unor droguri, în special sedative sau opiacee.
Clinic, se prezintă cu semne de mixedem cu evoluţie insidioasă spre torpoare, slăbiciune
extremă, letargie marcată şi comă. Bradicardia, hipoventilaţia (cu acidoză respiratorie consecutivă) şi
hipotermia sunt semne clinice nelipsite. Analizele de laborator:
TSH mult crescut în forma primară şi de obicei atc anti TPO cu titru mult crescut;
ser lactescent cu colesterol seric mult crescut;
creşterea conţinutului proteic în LCR;
hipoglicemie, hipo sau hipercalcemie, hiponatriemie, TGP↑, LDH↑, CPK↑.
Starea de conştienţă este marcat afectată, cu obnubilare sau rareori agitaţie. Pot apărea
convulsii epileptice sau numai modificări EEG.
Tratamentul comei mixedematoase reprezintă o urgenţă şi trebuie tratată într-un serviciu de
terapie intensivă; bolnavul necesită monitorizare periodică în ceea ce priveşte gazele sangvine şi
ventilaţie mecanică. În coma mixedematoasă, HT trebuie administraţi intravenos (absorţia pe cale
orală este profund alterată), în doze iniţiale mari de 300-400 μg apoi 100 μg/zi. În cazul în care acest
tratament nu se însoţeşte de ameliorare clinică evidentă, se administrează T3 tot intravenos în doze
de 5 μg la şase ore.Tratamentul simptomatic (încălzire pasivă, cu 1ºC/oră) şi a afecţiunii
declanşatoare sau precipitante este obligatoriu. Precauţii maxime trebuie luate la administrarea de
lichide datorită riscului de hiponatriemie. Insuficienţa corticosuprarenaliană (de cauză primară sau
hipofizară) se poate asocia şi de aceea se administrează Hidrocortizon hemisuccinat în doză de 100
29

mg IV, cu repetarea dozei de 50 mg la 6-8 ore. În cazuri severe se impune respirația artificială sau
implantarea unui pacemaker.
Tiroidita cronică autoimună Hashimoto (TCH)
Reprezintă cea mai frecventă cauză de hipotiroidism în zonele cu aport suficient de iod,
afectează aproximativ 3% din populaţia adultă, predominat sexul feminin, dar se manifestă şi la copii
sau adolescenţi.
„Mixedemul idiopatic‖ se consideră stadiul final al TCH, cu tiroidă atrofică prin distrucţia totală
a parenchimului folicular.
Etiopatogenia TCH
TCH este considerată o afecţiune multifactorială, apărută ca urmare a unei interacţiuni între
factorii genetici, responsabili de susceptibilitatea la apariţa acestei boli şi factorii de mediu. Existenţa
unei asocieri familiale frecvente cu BBG şi chiar tranziţia BBG în TCH şi viceversa la unii pacienţi,
indică o strânsă interrelaţie fiziopatologică. De altfel, se poate considera că spectrul bolilor autoimune
tiroidiene are două extreme, reprezentate de mixedemul idiopatic şi respectiv de BBG cu multiple
variante intermediare. Din punct de vedere histologic, tiroida în TCH prezintă o infiltraţie masivă
limfocitară (atât LT cât şi LB) şi plasmocitară care distruge arhitectura foliculară normală. Celulele
foliculare sunt mărite şi pot conţine citoplasmă eozinofilă (celule Hürthle), apare fibroza. Limfocitele B
intratiroidiene sunt activate şi au capacitatea de a secreta anticorpi împotriva unor antigene specifice.
Aceşti anticorpi sunt: anti TG, anti TPO, şi anti TSH-R. Majoritatea pacienţilor cu TCH au un titru
crescut de anticorpi anti TG în fazele incipiente, ulterior aceştia pot dispărea, în schimb atc anti TPO
sunt prezenţi încă de la debut şi persistă mulţi ani. Ei pot avea un efect citotoxic direct asupra
tireocitelor, dar importanţa acestuia este redusă comparativ cu citotoxicitatea indusă de LT. În TCH
predominaă LT helper Th1 CD4+ care prin secreţia de interleukina-2 (IL-2), interferon gamma şi TNFβ
(tumor necrosis factor-beta), induc distrucţia apoptotică a celulelor tiroidiene.
Dintre factorii precipitanţi posibili ai TCH descriem:
anumite infecţii virale;
stresul psihic;
hormonii sexuali;
suplimentarea cu iod;
expunerea la radiaţii.
Manifestări clinice
Chiar dacă TCH poate debuta cu tireotoxicoză – fie prin distrucţie, fie prin acţiunea anticorpilor
cu efect stimulator ai receptorului pentru TSH - evoluţia acestei afecţiuni este invariabilă, spre
pierderea treptată, lentă a funcţiei tiroidiene.
Fazele iniţiale se manifestă sub forma hipotiroidiei subclinice în care numai TSH este crescut,
fT4 şi fT3 au valori normale, însă treptat de instalează hipotiroidia clinic manifestă avînd un caracter
permanent la majoritatea pacienţilor. Manifestările clinice ale formei juvenile (cu debut în copilărie sau
adolescență) constau din afectarea creșterii și maturării osoase, scăderea performanțelor școlare,
modificări infiltrative.
Guşa este prezentă încă din primele stadii şi are o consistenţă caracteristică, fermă în care se
pot descrie noduli. Există și o formă atrofică, fără gușă, care poartă denumirea de mixedem primar al
adultului (denumit și idiopatic, deși etiologia autoimună este evidentă). Tiroida nu este palpabilă iar
funcția tiroidiană este grav afectată.
Explorări de laborator şi paraclinice
30

Explorările de laborator necesită analize hormonale: TSH, fT4 dar diagnosticul pozitiv este dat
de titrul crescut al anticorpilor tiroidieni. Scintigrafia nu este necesară dar poate evidenţia un aspect
caracteristic, heterogen, „mâncat de molii‖. Ecografie relevă frecvent un aspect hipoecogen, putînd
da detalii asupra formaţiunilor nodulare. Puncţia biopsie poate fi uneori necesară şi evidenţiază celule
limfocitare sau Hürthle.
Forme clinice
Variante ale TCH sunt considerate şi următoarele entităţi:
Tiroidita silenţioasă („painless‖). Mai frecventă la femei,debutează întotdeauna cu o formă
uşoară de tireotoxicoză tranzitorie (cu durată de 1-3 luni), urmată de o fază de eutiroidie, apoi
hipotiroidie (poate dura câteva luni) şi recuperarea funcţiei tiroidiene. Nu se descrie
sensibilitate dureroasă la nivelul lojei tiroidiene, care este mărită difuz în volum dar VSH este
uneori moderat crescut. RIC prezintă hipocaptare iar TSG nu se poate efectua. Aproximativ
jumătate din pacienţi pot dezvolta mai târziu TCH cu sau fără guşă, dar cu hipotiroidism.
Tiroidita postpartum – se poate prezenta clinic ca şi forma silenţioasă dar este descrisă în
primul an după o naştere sau un avort spontan (debutul tirotoxicozei este de obicei la 3-4 luni
postpartum). Trebuie diferenţiată de BBG care poate debuta postpartum, dar la care disfuncţia
tiroidiană este mult mai accentuată şi se asociază oftalmopatia. Riscul de recurenţă a tiroiditei
postpartum la sarcinile următoare este mare. Administrarea de Seleniu (200 mcg/zi) la femeile
însărcinate, cu atc anti TPO pozitivi poate reduce riscul de apariție a tiroiditei postpartum.
Tiroidita Riedel reprezintă o variantă foarte rară de TCH cu fibroză extensivă sclerozantă care
invadează nu numai tiroida ci şi ţesuturile musculare învecinate. Clinic, tiroidita Riedel se
prezintă ca o guşă dură, lemnoasă care face dificilă evaluarea marginilor glandei tiroide și
prezintă fenomene compresive. Scintigrafia poate arăta o captare neomogenă sau absenţa ei.
Se însoţeşte şi de alte afecţiuni fibrozante retroperitoneale sau mediastinale.
Diagnosticul diferenţial
Trebuie făcut cu carcinomul tiroidian nediferenţiat sau alte forme de carcinoame tiroidiene
diferenţiate, tiroidite subacute, acute sau cu guşile netoxice din zonele endemice
Tratament
Indicaţiile de tratament sunt prezenţa guşii şi hipotiroidismul. Formele subclinice necesită 25-
50 μg/zi LT4 iar hipotiroidia clinic manifestă 100-150 μg/zi LT4. În condiţile existenţei doar a unui titru
crescut de anticorpi antitiroidieni, tratamentul nu este necesar. Administrarea preparatelor cu iod este
de evitat. În fazele de tireotoxicoză din tiroiditele postpartum sau sileţioase administrarea
betablocantelor este suficientă (Propranolol 40-80 mg/zi sau Atenolol 25-50 mg/zi). Tiroidita Riedel
poate necesita tratament chirurgical, de decompresie.
Tiroidita cronică poate reprezenta doar una din manifestările unei boli autoimune
multisistemice, de aceea monitorizarea pacientului pentru alte afecţiuni precum anemia pernicioasă,
insuficienţa corticosuprarenaliană, diabetul zaharat tipul I sau hipofizita limfocitară (în special în forma
pospartum) şi tratamentul lor adecvat sunt necesare.
Tiroidita subacută, granulomatoasă, de Quervain (TSA)
Reprezintă de fapt o inflamaţie acută (alte denumiri: tiroidita cu celule gigante, postvirală,
acută nonsupurativă) a parenchimului tiroidian, de cele mai multe ori în contextul unei infecţii virale.
Apare mai frecvent la femei, cu haplotipul HLA B35 şi are o evoluţie sezonieră, predominant în
anotimpurile calde. Infecţia virală (cu Coxsackie virus, Adenovirus sau altele) este constant descrisă
cu aproximativ 2-8 săptămâni înainte de debutul TSA.
31

Histopatologic tiroida este crescută în volum, cu reacţie inflamatorie moderată, afectând şi
capsula tiroidiană, distrucţia parenchimului tiroidian şi multiple celule gigante alături de limfocite,
histiocite, neutrofile.
Manifestările clinice debutează cu febră, frison sau subfebrilitate urmată de creşterea în volum
a tiroidei (poate apărea numai la nivelul unui singur lob) care devine dureroasă spontan şi la palpare
cu iradiere retroauriculară, la baza gâtului, în umăr sau în unghiul mandibular. Pot apărea semne
clinice de tireotoxicoză cu transpiraţii, palpitaţii, nervozitate (prin distrucţie foliculară şi eliberare de
HT).
Examenul obiectiv evidenţiază o tiroidă deosebit de sensibilă la palpare, dar fără semne de
inflamaţie locală (eritem, căldură locală). Oftalmopatia este absentă dar apare tahicardia, tremor,
accentuarea reflexelor osteotendinoase.
Explorările de laborator evidenţiază:
fibrinogen, proteina C reactivă, VSH mult crescute (uneori VSH peste 100 mm/h);
TSH↓, fT4 şi fT3↑ (tireotoxicoză de însoțire) în faza iniţială, după care urmează a o a doua
fază scurtă de eutiroidie. A treia faza corespunde instalării unei perioade de hipotiroidie
tranzitorie iar în ultima fază, de recuperare, se restabililește eutiroidia.
RIC mult scăzută (functio lesa), scintigrafia imposibil de realizat;
Ecografie: hipoecogenitate marcată a zonei afectate;
Puncţia biposie de obicei nu este necesară (poate fi extrem de dureroasă), dar poate
evidenţia infiltraţia tiroidei cu celule gigante.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomatologiei, RIC scăzute şi prezenţei parametrilor
de inflamaţie.
Diagnosticul diferenţial trebuie să ia în considerare alte forme de tiroidite (acute, TCH),
formațiunile chistice tiroidiene, hemoragiile intrachistice, BBG şi cancerele tiroidiene.
Evoluţia este de obicei autolimitată cu restituirea funcţiei tiroidiene după 1-2 luni. Există și
forme recidivante iar hipotiroidia permanentă posttiroidită subacută apare în unele cazuri, ceea ce
impune monitorizarea funcției tiroidiene la acești pacienți cel puțin 1-3 ani.
Tratamentul constă din administrarea AINS în formele uşoare (Fenilbutazona, Paduduen,
Ibuprofen, Indometacin) pentru o perioadă de 2-3 săptămâni. Dacă nu există nici o îmbunătăţire
după 2-3 zile se trece la corticoterapie: Prednison 40 mg/zi timp de 10-14 zile, cu scăderea
progresivă a dozelor în funcţie de VSH. Tratamentul antiinflamator este necesar aproximativ 2-3 luni.
Tireotoxicoza de însoţire se tratează cu betablocante şi sedative. Hipotiroidismul tranzitor nu
necesită de obicei tratament, dar dacă apar simptome, LT4 este administrată pentru o perioada de 3-
6 luni, după care se întrerupe şi pacientul se reevaluează la 4-6 săptămâni de la întrerupere.
Alte forme de tiroidite
Tiroiditele acute, infecţioase, bacilare sau micotice cu formare de abcese tiroidiene apar mai
ales la imunodeprimaţi prin disemniare hematogenă. Germenii cei mai frecvent implicaţi în
acest caz sunt Aspergillus, Mycobacteria sau Pneumocystis dar pot fi și germeni piogeni
obișnuiți (streptococ, stafilococ) sau bacilul Koch. Există toate semnele locale de inflamaţie:
tumor, rubor, calor, dolor, functio lesa. Puncţia aspirativă pune diagnosticul şi identifică
agentul patogen. RIC este scăzut, TSG necaptant, la ecografie aspectul este hipoecogen,
neomogen. VSH, proteina C reactivă, fibrinogenul au valori crescute, apare lecucoitoza cu
neutrofilie.Tratamentul se face întotdeauna cu antibiotic, antimicotice şi/sau drenaj chirurgical
în caz de abces
Tiroidita de iradiere apare în iradierea externă a regiunii cervicale sau în hipertiroidiile la care
s-a optat pentru RIT, la 5-10 zile după administrarea I 131 . Histologic apare necroză tisulară,
edem, infitrat inflamator local sau hemoragii și tromboze. Clinic apare durere locală şi
32

exacerbarea hipertiroidiei. Vindecarea apare spontan dar poate fi nevoie de administrarea de
AINS sau glucocorticoizi.
Tiroidita de palpare apare după manipularea viguroasă a tiroidei în decursul examinării,
intervenţiilor chirurgicale, puncţiei aspirative sau posttraumatic (cauzate de exemplu de
centura de siguranţă în accidentele rutiere). Se manifestă clinic cu durere, sensibilitate în loja
tiroidiană şi semne clinice uşoare de tireotoxicoză tranzitorie.
TUMORILE TIROIDIENE
Nodulii tiroidieni palpabili sunt foarte frecvenţi - aproximativ 4% din populaţia generală poate
prezenta unul sau mai mulţi noduli tiroidieni. Datorită folosirii la scară din ce în ce mai largă a
ultrasonografiei ultraperformante se estimează că la aproximativ 60% din populaţie sunt evidenţiaţi
noduli tiroidieni, marea majoritate fiind infracentrimetrici, nepalpabili. Aceştia au primit denumirea de
„incidentaloame‖, de cele mai multe ori sunt benigni, dar necesită urmărire, deoarece poate apărea
progresia lor spre diferite tipuri de carcinom tiroidian.
Tumori Benigne
Guşă multinodulară (sporadică), " adenom coloid "
Tiroidita Hashimoto
Chist: coloid, simplu, hemoragic
Adenom folicular: macro/microfolicular (celular)
Adenom cu celule Hürthle (oxifile): macro/microfolicular
Tabel nr. 2.6. Cauze benigne ale nodulilor tiroidieni
Incidenţa cancerului la nivelul nodulilor palpabili este de 5-10%. Cancerul tiroidian este o
afecțiune considerată rară, reprezintă 1% din tumorile maligne, cu o incidența estimată la 20-25 la un
milion de locuitori. Apare de 2-3 ori mai frecvent la femei. Principalele cauze de apariţie a nodulilor
tiroidieni sunt sumarizate în tabelul nr. 2.6 şi 2.7.
Carcinoamele diferenţiate cu origine în celula foliculară sunt cele papilare (80% din totalul
tumorilor maligne ale tiroidiei) şi foliculare (10%), cele slab diferenţiate cu origine în celula foliculară
sunt cele insulare şi înrudite. Carcinoame nediferenţiate cu origine în celula foliculară sunt
carcinoamele anaplazice (3% din totalul tumorilor maligne tiroidiene) iar carcinoamele cu celule C
sunt carcinoamele medulare (5% din cancerele tiroidiene). Alte tumori tiroidiene rare sunt limfomul
tiroidian, fibrosarcomul, teratomul, hemangioendoteliomul malign, metastaze ale altor forme de
cancere.
Tumori maligne
Carcinom papilar (CP)
Carcinom folicular (CF)
Carcinom medular (CM)
Carcinom anaplazic (CA)
Limfom primar tiroidian
Metastatic (Sân, renal etc)
Tabel nr. 2.7. Cele mai frecvente cauze maligne ale nodulilor tiroidieni
33

Etiopatogenia tumorilor tiroidiene
Cauza majorităţii tumorilor tiroidiene rămâne necunoscută, dar o expunere în copilărie a
regiunii cervicale la doze crescute de raze X sau iradierea internă cu iod radioactiv creşte
semnificativ riscul de cancer tirodian la 10-25 de ani postiradiere. Accidentul de la Cernobîl s-a însoțit
de o creștere a numărului de CP (de 10-30 de ori față de perioada de dinainte de 1986), în regiunile
contaminate (mai ales în Belarus). Alți factori etiologici sunt deficitul și excesul de iod. În zonele în
care s-a introdus profilaxia iodată a crescut și incidența carcinomului papilar dar s-a redus cea a
carcinoamelor foliculare. Tiroidita autoimună reprezintă un factor de risc pentru limfomul tiroidian în
timp ce leziunile de tip tiroidită regăsite frecvent la contactul cu un CP ar putea reprezenta modificări
reactive și nu inductoare. Numeroase studii au evidenţiat anomalii genetice, de tip mutaţii genice sau
rearanjamente cromozomiale, în multe din tumorile tiroidiene benigne sau maligne (descrise în
tabelul nr. 2.8.).
Neoplasmul
Nodul
toxic
autonom
Adenom
folicular
Carcinom
papilar
Carcinom
folicular
Carcinom
anaplazic
Carcinom
medular
Gene
implicate
frecvent
Receptorul
TSH
Subunitatea
Gs-alfa
H-RAS
K-RAS
N-RAS
RET/PTC
TRK
(NTRK1)
Localizare
cromozomială
Anomalie
genetică/implicație
prognostică
14q31 Mutaţie punctiformă
activatoare
20q13.2 Mutaţie punctiforme
11p15.5
12p12.1
1p13.2
10q11.2
Mutaţii punctiforme
Rearanjamente de tip
inversii, translocaţii/evoluție
favorabilă
1q 23 Rearanjamente
BRAF 7 Mutaţii activatoare/risc de
recurență
PAX8- 2q13, 3p25 Translocaţie/invazie
PPAR γ1
vasculară frecventă, apare
la tineri
H-RAS
K-RAS
N-RAS
p53
11p15.5
12p12.1
1p13.2
Mutaţii punctiforme
activatoare/metastaze la
distanță
17p13 Mutaţii punctiforme, deleţii,
inserţii
BRAF 7 Mutaţii activatoare
RET
10q11.2 Mutaţii punctiforme
34

Tabel nr 2.8. Modificări genetice în tumorile tiroidiene
Manifestări clinice, explorări paraclinice și de laborator
Pentru diferenţierea nodulilor maligni de cei benigni este nevoie de o anamneza şi un examen
fizic minuţios dar şi de completarea acestora cu ecografia tiroidiană, scintigrafia în unele cazuri şi mai
ales de puncţia biposie cu ac fin – investigaţia considerata „gold standard‖-ul în identificarea nodulilor
maligni.
Principalele caracteristici fizice şi anamnestice care pledează pentru malignitate în contextul
unui nodul tiroidian sunt:
Vârsta – sub 20 de ani sau peste 60 de ani;
Sexul masculin;
Iradierea în regiunea capului sau gâtului în copilărie sau adolescenţă;
Iradierea totală accidentală sau în scop terapeutic (de exemplu pentru transplantul medular);
Istoric familial pozitiv pentru carcinom tiroidian sau neoplazie endocrină multiplă;
Creştere rapidă a nodulului sau creșterea volumului acestuia sub tratamentul cu HT;
Apariţia recentă a disfoniei (prin paralizia corzilor vocale), dispneei sau disfagiei;
La palpare: nodul neregulat (margini imprecis delimitate), imobil (fixat de țesuturile adiacente),
de consistenţă fermă sau dură;
Adenopatie laterocervicală.
Descrierea rezultatelor citologice ale puncţiei biopsie cu ac fin precum şi trăsăturile ecografice
ale unui nodul care ridică suspiciunea de malignitate sunt prezentate în capitolul explorarea tiroidei in
vivo. La tireoscintigrafie nodulii maligni sunt noduli reci, necaptanți. Nodulii hipercaptanți sunt, cu
extrem de rare excepții, benigni. Scintigrafia nu mai este considerată o metodă sensibilă de
diferențiere a nodulilor benigni de cei maligni, locul ei în algoritmul investigațiilor nodulilor tiroidieni a
fost luat de FNAB. Se mai pot folosi CT, RMN, scintigrafia întregului corp, dozarea tireoglobulinei și
calcitoniei
Din punct de vedere clinic un algoritm de abordare a pacienţilor cu noduli tiroidieni este
prezentat în figura 2.7.
35

Figura 2.7.Algoritm de diagnostic şi urmărire a nodulilor tiroidieni –
adaptat după Gardner DG, Shobank, Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology ediţia a 8-a
Carcinomul papilar (CP)
Cel mai frecvent se prezintă clinic ca un nodul solitar, ferm, necaptant, ―rece‖ la TSG, solid la
ecografie sau cu mici zone de ramolire, hemoragie. Poate apărea şi într-o guşă multinodulară sub
forma unui nodul dominat cu structură net diferită de restul nodulilor şi glandei. La copii poate debuta
cu adenopatie laterocervicală. Carcinomul papilar este înalt diferenţiat şi radiosensibil.
CP asociază în proporţie variabilă papile şi foliculi, contingentul folicular putând deveni
predominant sau chiar exclusiv. Papilele CP sunt structuri ramificate, ce au un ax conjunctivovascular
şi un înveliş unistratificat. Celulele prezintă modificări nucleare caracteristice (mari, palizi, cu
incluziuni intranucleare caracteristice) şi alte semne inconstante: mod de creştere invaziv, calcosferite
şi stroma fibroasă.
Se extind mai ales prin invazie locală şi limfatică, dar cresc foarte încet. La persoane în vârstă
pot deveni mai agresive, invadând traheea şi ţesutul muscular adiacent ulterior diseminând în
plămân, os, SNC.
Celulele tumorale pot secreta tireoglobulină ce poate fi folosită ca marker al eficienţei
terapeutice sau recidivei.
Carcinomul folicular (CF)
Vârsta de apariţie este în general în jur de 50 de ani, mai precoce pentru formele încapsulate,
cu un raport pe sexe de 1,5:1 în favoarea sexului feminin.
36

Frecvenţa carcinomului folicular este în scădere constantă; conform ultimelor statistici, el
reprezintă 5-10% din totalitatea carcinoamelor tiroidiene. Această diminuare se poate datora instituirii
profilaxiei cu iod – zonele în care există carenţe iodate sunt zone în care CF apare cu predilecţie.
Clinic, modul de prezentare se aseamănă cu al CP sau cu cea a unui adenom folicular –
diagnosticul diferenţial cu acesta nefiind posibil citologic, ci doar în condiţiile evidenţierii invaziei
capsulare şi vasculare. Celulele tumorale au morfologia foarte apropiată de a celor normale cu
excepţia variantelor CF (de exemplu carcinomul oncocitar, cu celule oxifile sau cel cu celule clare), iar
nucleii sunt măriţi de volum, rotunzi, nucleolaţi. Extensia tumorală se face centrifug, prin ruptura
limitată a capsulei ce delimitează nodulul, apoi prin extensie din aproape în aproape. Celulele
tumorale îşi păstreaza capacitatea de sinteză a TG şi chiar a HT, de aceea metastazele
hiperfuncţionale sunt întotdeauna ale unui CF. Deşi mai agresiv ca şi CP, răspunde totuşi la terapia
cu iod radioactiv. Diseminarea carcinomului folicular se face mai ales pe cale hematogenă cu
metastaze osoase, pulmonare, cerebrale.
Carcinomul medular (CM)
Are originea în celulele C (sau parafoliculare). Acestea iau naştere din crestele neurale,
migrează în corpul ultimo-branhial care le va servi drept vector pentru încorporarea în lobii tiroidieni.
Nu vor încorpora iodul radioactiv. Pot secreta ACTH, VIP, prostaglandine, serotonina, antigen
carcino-embrionar, dar principalul produs de secreţie al celulelor C este calcitonina (CT). Este un
hormon cu efect hipocalcemiant prin diminuarea resorbţiei osoase osteoclastice şi reglarea excreţiei
urinare a calciului. Secreţia calcitoninei serice este stimulată de Pentagastrină (PG), produs ce poate
fi utilizat în clinică pentru stimularea secreţiei de CT.
CM reprezintă aproximativ 4-5% din cancerele tiroidiene, cu un raport egal pe sexe. Vârsta de
depistare este foarte variabilă: 50 de ani pentru forma sporadică, mai precoce pentru formele
familiale. Se descriu două forme clinice :
CM sporadice – aproximativ 75% - unilaterale;
CM familiale – aproximativ 25%, ereditare, cu transmitere autozomal dominantă (mutații
germinale activatoare ale protooncogeni RET) având la rândul ei două forme :
o o formă de CM izolat, fără poliendocrinopatie, sau CM-F,
o o formă asociată unei neoplazii endocrine multiple (NEM) de tip II (a sau b):
NEM IIa cuprinde: CM tiroidian bilateral, feocromocitom bilateral, precedat de o
hiperplazie a medulosuprarenalei, hiperparatiroidism (mai curând hiperplazie
decât adenom).
NEM de tip IIb este foarte rar şi cuprinde: CM bilateral, apărut precoce (în 90%
din cazuri înainte de 20 de ani) şi cu evoluţie rapidă, feocromocitom (în 50% din
cazuri), dismorfism (anomalii de tip marfanoid sau scheletice), anomalii ale
fibrelor nervoase: neuromatoză digestivă (sindrom pseudo-Hirschprung), bucală
sau gingivală (Sindromul Gorlin). Nu există hiperparatiroidism. Sindromul NEM
tip IIb pare a fi cel mai adesea sporadic (mutaţii „de novo‖).
Este recomandat ca diagnosticul de CM să se facă preoperator, deoarece tumora necesită o
extirpare chirurgicală extinsă de primă intenţie, ce trebuie efectuată de o echipă specializată. De
altfel, poate exista riscul unui feocromocitom neidentificat, ce poate antrena riscuri anestezice majore.
Acest diagnostic preoperator se face prin examenul citologic sau prin dozajul CT serice bazale şi
după stimulare cu pentagastrină. Măsurarea CT serice de rutină în evalularea nodulilor tiroidieni se
practică în multe centre medicale, cu toate că există multe cazuri fals pozitive.
Celulele tumorale sunt poliedrice, fusiforme sau rotunjite, arhitectura tumorală este variabilă iar
stroma, în cantitate şi repartizare foarte inegală, este fibro-hialină, conţinând plaje de substanţă
amiloidă (Roşu Congo pozitiv), cu calcificări frecvente.
Diagnosticul citologic sau morfopatologic de CM impune screeningul clinic şi paraclinic pentru
unul din sindroamele familiale dar şi căutarea mutaţiilor în proto-oncogena RET.
37

CM metastazează limfatic (cervical şi/sau mediastinal), în ficat, plămân, os.
Carcinomul anaplazic(CA)
Tumora apare la bolnavi în vârstă, cu o netă predominanţă feminină. Se prezintă ca o masă
cervicală de dimensiuni mari, cu fenomene compresive locale răspunzătoare de disfagie şi dispnee.
Uneori este vorba de un nodul tiroidian cunoscut, care nu şi-a schimbat caracterele de mai mulţi ani
şi care brusc începe să crească, mărindu-şi rapid volumul, însoţit uneori de o infiltraţie cervicală.
Rareori primul semn clinic este apariţia metastazelor limfonodulare şi/sau pulmonare.
Din punct de vedere histopatologic, tumorile sunt compuse parţial sau în totalitate din celule
nediferenţiate, Carcinoamele nediferenţiate sunt formate în proporţie variabilă din celule fusiforme,
celule gigante şi/sau poligonale care sunt în toate cazurile foarte atipice şi au numeroase mitoze.
CA are un prognostic rezervat, nu captează I 131 , este radiorezistent, cu recidive locale postoperatorii
rapide. Se impune diagnosticul diferenţial, prin puncţie biopsie, în primul rând cu tiroidita
lemnoasă Riedl dar şi cu limfomul tiroidian, sau cu alte cauze de noduli tiroidieni unici sau multipli.
Limfomul tiroidian
Ţesutul limfoid, absent în tiroida normală, apare în cursul diferitelor afecţiuni precum guşa
nodulară, unele tumori epiteliale, dar mai ales în cursul tiroiditelor cronice. Limfomul tiroidian poate fi
primar, caz în care există întotdeauna o tiroidită cronică floridă sau dezvoltat în contextul unui limfom
generalizat. Tratamentul asociază cel mai adesea intervenţia chirurgicală, chimioterapia şi
radioterapia.
Tratamentul cancerului tiroidian
Prima etapă în tratamentul oricărei forme de carcinom tiroidian diferenţiat (CP şi CF) este
intervenţia chirurgicală. Aceasta poate fi de tip lobectomie cu istmectomie, în formele cu risc foarte
redus (microcarcinoamele papilare, cu dimensiuni sub 10 mm) sau tiroidectomia totală sau
cvasitotală (se prezervă nervii recurenţi şi vascularizaţia paratiroidelor). Poate fi necesară disecția
ganglionilor din compartimentul central al gâtului. Uneori (mai ales la cazurile cu citologie
preoperatorie incertă sau suspectă) se impune efectuarea intraoperatorie a examenului histopatologic
extemporaneu.
În urma examenului histopatologic complet, în asociere cu alți factori de prognostic, fiecare caz
se încadrează în unul din următoarele grupe de risc:
Risc foarte scăzut: carcinoame diferențiate, sub 1 cm fără extensie capsulară sau
metastaze limfatice.
Risc crescut: boală persistentă documentată (rezecție incompletă) sau risc de
recurență.
Risc scăzut – toate celelalte forme.
În caz de tumori multifocale sau de dimensiuni mari și histologie puțin diferențiată, dacă nu s-a
efectuat la prima intervenție, se va reinterveni pentru totalizarea tiroidiectomiei.
Pentru toți pacienţii, cu excepția celor din grupade risc foarte scăzut, se indică, în scop
diagnostic dar și pentru reducerea ratei recurenţelor, ablaţia cu iod radioactiv. Acesta distruge prin
emisia de radiaţii beta, cu lungime de undă redusă, atât ţesutul tiroidian restant cât şi eventualele
resturi tumorale locale sau la distanţă. Doza utilizată este de 30 mCi (pentru grupa de risc scăzut, sub
18 ani) sau 100 mCi, ( pentru cei cu risc crescut), de aproximativ 10 ori mai mare decît doza utilizată
pentru tratamentul hiperfuncţiei tiroidiene. În vederea ablației se impune o dietă săracă în iod și
creșterea nivelului TSH peste 30 mUI/L realizată fie prin întreruperea tratamentului cu HT cu 3-4
săptămâni înainte de I 131 , fie prin administrarea a două doze de 0,9 mg de TSH recombinant și
administrarea iodului radioactiv la 48 de ore. La 3-5 zile de la administrarea dozei de ablație se
efectuează scintigrama întregului corp (whole body scan- WBS).
38

Prin ablaţia cu iod radioactiv se urmăreşte pe lângă distrugerea focarelor restante, creşterea
sensibilităţii urmăririi pe termen lung a pacienţilor operaţi. Astfel, o creştere a valorilor TG la un
pacient operat şi iradiat ridică suspiciunea unei recurenţe sau diseminări la distanţă.
Indiferent de utilizarea sau nu a ablaţiei cu I 131 , toţi pacienţii operaţi pentru carcinom tiroidian
trebuie să beneficeze de tratamentul cu HT, atât pentru prevenirea simptomatologiei şi complicaţiilor
hipotiroidiei cât şi pentru evitarea efectului stimulativ al TSH asupra creşterii tumorale. Inițial la toți
pacienții trebuie realizată supresia TSH la valori sub 0,1 mUI/L. Ulterior, la pacienţii din grupa de risc
foarte redus, cu risc de recurență mic, terapia se poate face cu doze care să scadă TSH la valori
cuprinse între 0,5 şi 1 mUI/L, la ceilalți supresia TSH trebuie să fie sub 0,1 mUI/L pentru 3-5 ani
Supresia se realizează cu doze de 150-300 μg de LT4. Reacțiile adverse cardiace și osoase sunt
inevitabile dar eficacitatea dozelor supresive în prevenirea recurențelor justică folosirea lor.
Urmărirea evoluției se face ulterior la 3 luni (apoi la 6-12 luni) prin ecografie tiroidiană și
dozarea tireoglobulinei în condițiile unui TSH suprimat. Dacă TG depășește 10 ng/ml, se întrerupe din
nou tratamentul cu HT, putând fi detectate recidive locale sau metastaze la distanță și se
administrează o nouă doză de radioiod de 100-200 mCi, cu efectuarea la 3 zile a WBS. Explorarea
izotopică se repetă la 6-12 luni. Trebuie ținut cont însă că dozele mari de I 131 , de peste 600 mCi, pot
fi responsabile de apariție unei alte forme de boli maligne (în special leucemii).
În formele cu metastaze la distanţă ce nu răspund la terapia cu I 131 , se poate administra
Bleomicina, Adriamicina, Vinblastina, Methotrexat sau Cisplatin. Motesanib, o moleculă activă per os
ce acţionează ca inhibitor al receptorilor pentru VEGF şi PDGF, a adus beneficii în unele cazuri de
carcinom tiroidian diferenţiat progresiv. Sunt în studiu o serie întreagă de agenţi terapeutici capabil să
re-diferenţieze celulele tumorale, dintre aceştia acidul retinoic şi agonişti PPAR-gamma, au cele mai
încurajatoare rezultate.
CM necesită doar intervenţie chirurgicală asociată cu disecţia cervicală, dacă există semne de
metastaze ganglionare, urmată de terpie de substituție cu HT iar CA şi limfomul tiroidian - intervenţie
chirurgicală de multe ori doar paleativă asociată radioterapiei externe şi chimioterapiei.
Prognosticul carcinoamelor tiroidiene depinde de forma histologică, vârsta subiectului, sex
(prognostic mai bun la sexul feminine), calitatea actului terapeutic. Cea mai bună supraviețuire la 10
ani o are CP (80-95%), urmată de CF (50-70% în funcție de invazia minimă sau francă a capsulei
tumorale) și cele medulare cu metastaze ganglionare, (40-50%). Prognosticul cel mai sumbru îl
regăsim în CA cu o supraviețuire la 10 ani de numai 3%.
GUŞA ENDEMICĂ ŞI ALTE AFECŢIUNI DETERMINATE DE DEFICITUL DE IOD
Afecţiunile din această categorie se referă la aceea patologie determinată de deficitul
geoclimatic de iod (IDD – Iodine deficiency disorders). Ele apar în special în regiunile muntoase ale
globului unde, în trecut ca urmare a ploilor frecvente şi masive, a zăpezilor, iodul a fost ―spălat ― de la
nivelul solului. Toate culturile de plante şi cereale din aceste zone nu vor încorpora iod suficient.
Cele mai importante efecte ale unui aport inadecvat de iod sunt:
Guşa endemică;
Hipotiroidismul;
Retardul mintal şi cretinismul;
Creşterea mortalităţii neonatale şi infantile.
Guşa endemică
Termenul de ―Distrofie Endemică Tireopată‖ a fost introdus de Ştefan Milcu în 1957 și scoate
în evidență afectarea întregului organism. Din punct de vedere clinic o creştere în volum a lobilor
tiroidieni ce depăşeşte mărimea ultimei falange a policelui se numeşte guşă.
39

Ca să vorbim de o guşă endemică hipertrofia tiroidiană trebuie să apară la 10% din populaţia
unei zone geografice, relativ bine delimitate prin repere geografice. Exemple: văile Alpilor Elveţieni şi
Francezi, Anzii sud-americani, Himalaya, Pirineii. În România, frecvenţa guşii endemice este relativ
mare în regiunile submontane şi montane, ca de exemplu ambele versante ale Carpaţilor, în special
pe cursurile superioare ale râurilor, Maramureş, podişul Transilvaniei şi nordul Moldovei. Incidenţa ei
este redusă în zonele de câmpie. Peste 1,5 miliarde de oameni sunt considerați a avea risc de IDD,
10-12% din ei prezintă gușă
Încorporarea iodului în sarea de bucătărie a diminuat această patologie. Cea mai bună
estimare a aportului de iod este determinarea ioduriei exprimată în micrograme/g creatinină (necesită
recoltarea urinii pe 24 ore). O valoare sub 20 μg/g creatinină se consideră un deficit sever, valori între
20 şi 49 μg/g creatinină corespund unui deficit moderat iar cele între 50 și 99 μg/g creatinină unuia
ușor. Valorile între 100-199 μg/g creatinină sunt considerate normale.
Etiopatogenia guşii endemice
Principala cauză a guşii endemice rămâne aportul exogen de iod sub 150 μg/zi, la adulți. La
acesta se poate asocia acţiunea unor substanţe cu efect guşogen, numai în condiţiile unui aport
suboptimal de iod sau dacă administrarea lor este îndelungată. Dintre ele amintim:
Substanţe cu efect guşogen direct care:
o Inhibă transportul iodului în tiroidă: percloratul, tiocianaţii şi izotiocianaţii;
o Interferă cu organificarea iodului sau cu reacţiile de cuplare: compuşi fenolici, disulfidici
şi goitrina;
o Interferă cu proteoliza TG şi eliberarea HT: iodul anorganic în exces, litiul.
Substanţe cu efect guşogen indirect, prin creşterea ratei metabolismului HT:
o Soia,
o Produşi fenilici policlorinaţi şi polibrominaţi.
Plante cu efect guşogen sunt cele din familia Brassicacae (varză, conopidă) prin conţinutul în
tioglicozide sau tuber casava (maniocul) prin conţinutul în tiocianaţi şi precursorii săi glicozidele
cianogene.
Relativ recent s-a pus în evidenţă rolul deficitului de seleniu asupra metabolismului HT şi
posibil asupra glandei tiroide prin:
Afectarea funcţionării deiodinazei tipul I (o selenoproteină);
Reducerea glutation peroxidazei care detoxifică H2O2, abundentă în celula foliculară, cu
posibilă promovare a apoptozei.
În apariția gușii mai pot interveni și pierderea urinară sau prin materii fecale de HT și iod
(sindrom nefrotic, enterocolite); perioadele cu necesar crescut de iod (sarcină, alăptare, pubertate);
creșterea proteinelor serice (hiperestrogenism, sarcină, folosirea de anticoncepționale) sau deficitele
de vitamina A sau fier.
În sens strict, guşa corespunde creşterii numărului şi volumului foliculilor tiroidieni. Această
hiperplazie parenchimatoasă apare în urma unei stimulări prin intermediul TSH-ului, determinată de
diminuarea absolută sau relativă a nivelului circulant al hormonilor tiroidieni (diminuarea producţiei de
T4 şi sinteza preferenţială a T3) datorată privării cronice de un aport normal de iod. Mai sunt implicate
iodoproteine, iodolipide, factori de creștere locali precum EGF sau IGF-1 (promovează formarea
gușii) sau TGF (inhibă gușogeneza).
În plan morfologic, se observă o hiperplazie şi o hipertrofie celulară, rarefierea coloidului,
hipervascularizaţie (etapa hiperplazică). Ulterior foliculii tiroidieni cresc și acumlează coloid (stadiul de
gușă coloidă). Cu timpul însă prin epuizarea unor porţiuni din tiroidă aceasta va conţine atât zone
hipetrofice, ce pot deveni în condiţiile creşterii aportului de iod autonome, cât şi zone atrofice,
degenarative, precum şi zone de aspect normal (stadiul de guşă adenomatoasă). În această fază se
observă și fibroză, hialinizare, calcificări.
40

Dacă la copii şi persoanele tinere, guşa este întotdeauna difuză, la persoanele adulte, tiroida
mărită de volum conţine şi noduli tiroidieni. Aceştia reprezintă individualizarea unuia sau mai multor
teritorii încapsulate, în cadrul unei guşi până atunci difuze (proliferare hiperplazică a unor grupuri de
foliculi).
Manifestări clinice
Anamneza trebuie să urmărească locul de provenienţă al pacientului (din zona cunoscută a fi
endemică), eventualul consum de substanţe sau medicamente guşogene, momentul apariţiei şi ritmul
de creştere al guşii.
În majoritatea cazurilor, o guşă redusă în dimensiuni, la o persoană tânără, nu determină
apariţia unor acuze subiective, în afara aspectului estetic. Senzaţia de ―nod în gât‖ sau disconfort în
regiunea cervicală anterioară, tulburări de deglutiție sau dispnea sunt prezente în gușile de
dimensiuni mari.
Examenul clinic prin inspecţie şi palpare trebuie să precizeze poziția, mărimea guşii, prezenţa
nodulilor, consistenţa lor şi a tiroidei în ansamblu, mobilitatea, sensibilitatea dureroasă, prezenţa
ganglionilor limfatici laterocervicali și a fenomenelor compresive.
Conform OMS, clasificarea guşii cuprinde:
Stadiul 0 -fără guşă.
Stadiul I - guşă palpabilă.
o Ia - guşa nu este vizibilă în poziţa normală a capului.
o Ib – guşă vizibilă la extensia capului.
Stadiul II - guşă palpabilă şi vizibilă în poziţa normală a capului, nu depășește marginea
internă a mușchiului sternocleidomastoidian
Stadiul III – guşă foarte mare, vizibilă de la distanţa, depășește marginea internă a mușchiului
sternocleidomastoidian, se extinde până la marginea inferioară a gâtului respectiv cartilajul
tiroidian.
Stadiul IV – guşă gigantă.
Consistenţa unei guşi sau a nodulilor poate fi moale, elastică, fermă sau dură. Hipertrofia
poate afecta tiroida în totalitate sau poate cuprinde doar un lob (guşă lobară). Din punctul de vedere
al localizării ea poate fi situată la nivel cervical (cel mai frecvent), lingual (la baza limbii), plonjantă
(migrare intratoracică, nu se poate palpa polul inferior), mediastinală (retrosternală, de obicei fără
conexiuni cu tiroida cervicală). Mobilitatea gușii cu deglutiția este de obicei păstrată iar ganglionii
loco-regionali (laterocervicali, submandibulari, sub- și supraclaviculari) absenți.
Explorări de laborator şi paraclinice
De cele mai multe ori pacientul este eutiroidian cu valori normale ale fT3, fT4, TSH sau fT3 şi
TSH sunt uşor crescuţi şi fT4 scăzut; anticorpi anti TPO, anti TG, anti TSH –R sunt negativi.
RIC are valori crescute (tiroidă ―avidă‖ de iod) iar TSG evidenţiază un aspect pestriţ,
heterogen. Ecografia tiroidiană reprezintă cea mai sensibilă metodă de evalulare a volumului
tiroidian, de identificare şi urmărire a eventulilor noduli. Uneori este nevoie şi de alte metode
imagistice: radiografie toracică, RMN (de exemplu pentru regiunea mediastinală).
Diagnostic diferenţial
Se face în primul rând cu alte guși sporadice (acestea apar în zone cu aport de iod suficient,
datorită unor procese autoimune, substanțe gușogene, medicamente sau chiar exces de iod).
Diagnosticul diferențial al gușii endemice se face și cu tumori benigne (în special adenomul toxic) sau
maligne tiroidiene, în cazul în care după o evoluţie îndelungată în guşa difuză apar unul sau mai mulţi
noduli tiroidieni, dar și cu alte formațiuni tumorale apărute în regiunea cervicală (chist de duct
tireoglos, adenom paratiroidian, lipom, chist dermoid etc). Apariţia durerii locale pune în discuţie o
41

tiroidită acută sau subacută. Tiroidita cronică se deosebeşte în primul rînd printr-o consistenţă mai
fermă iar anticorpii antitiroidieni sunt pozitivi.
Evoluţie şi complicaţii
O creştere marcată în volum a tiroidei poate determina fenomene compresive:
traheale (cu dispnee, tuse seacă, tiraj, cornaj);
esofagiene (disfagie);
venoase locale (accentuarea circulaţiei colaterale cervico-toracice, edem ale feţei);
arteriale;
nervoase (sindromul Claude Bernard Horner).
Dezvoltarea guşii spre mediastinul anterior poate determina ocluzie parţială a aperturii
toracice, ducând uneori la obstrucţia circulaţiei venoase, astfel încât dacă pacientul este rugat să
ridice braţele deasupra capului, această manevră îngustând şi mai mult apertura toracică va duce în
câteva minute la distensia venelor jugulare interne şi apariţia pletorei faciale (semnul Pemberton).
O altă complicaţie care poate apărea în orice stadiu de dezvoltare a unei guşi este inflamaţia
ei, denumită strumită.
Nodulii din guşa endemică pot suferi una din următoarele transformări:
transformarea toxică a unuia dintre noduli – apare mai ales prin aport excesiv de iod:
administrarea unor medicamente cu conţinut crescut, substanţe de contrast sau
suplimentarea iodului în alimente şi apă.
transformarea chistică poate interveni adesea, evoluţia ei ducând la:
o chisturi seroase adevărate, formate prin coalescenţa macrofoliculilor al căror
perete s-a rupt şi regresează;
o chisturi sero-hemoragice (hematocelul tiroidian). Se constată creşterea brutală a
volumului unuia dintre noduli, adesea acut, dureros, prin ruperea capilarelor şi
pătrunderea sângelui în ţesutul conjunctiv edemaţiat.
transformare malignă (foarte rar, poate apărea carcinomul folicular)
la:
Tratament
Pentru reducerea volumului guşii simple sau pentru oprirea creşterii acesteia se poate recurge
tratament conservator: cu iod, HT sau combinat;
intervenţie chirurgicală;
mai rar, administrarea RIT.
Doza de iod recomandată în tratamentul guşii endemice, sub formă de iodură de potasiu, este
între 100 şi 300 mcg/zi, această terapie fiind indicată numai în guşile recente, oligosimptomatice,
difuze şi la vârste tinere (100-200 mcg/zi la copii, adolescenţi, 200-300 mcg/zi la adulții tineri, în
sarcină sau lăuzie). Durata tratamentului este între 6 și 18 luni în funcție de răspunsul terapeutic.
Principala complicaţie a acestei terapii este declanşarea unei hipertiroidii prin autonomie tiroidiană,
în special la persoanel vârstinice.
HT sunt administraţi pentru supresia secreţiei de TSH, care se realizează cu doze cuprinse
între 0,1 şi 0,2 mg/zi (mai ales la vârstnici se începe cu doze mici de 12,5-25 μg/zi). Tratamentul
este indicat în guşile recente (endemice sau sporadice), mai ales dacă se asociază cu hipotiroidie,
unde răspunsul terapeutic este maxim, cu reducerea semnificativă a volumului tiroidian (cu 30-40%),
dar trebuie să dureze aproximativ un an. O altă indicație o reprezintă lipsa de răspuns la
administrarea preparatelor de iod. Se poate folosi şi terapia combinată: HT + iod. (75 -150 μg/zi LT4
și 100-200 μg/zi iod, de exemplu preparatul Jodthyrox cu 100 μg T4 și 100 μg iod). Se acționează
astfel atât asupra hipertrofiei cât și hiperplaziei tiroidiene și se previne scăderea conținutului de iod
intratiroidian (poate apărea daca se administrează numai HT). La persoanele vârstnice şi cu
42

afecţiuni cardiace nu se poate obţine întotdeauna o supresie adecvată a TSH cu HT, fără apariţia
efectelor adverse.
Tratamentul chirurgical se indică numai în condiţiile prezenţei fenomenelor compresive sau a
suspiciunii de malignizare (clinică sau la puncţie biopsie). Profilaxia recidivelor posttiroidectomie se
face prin administrarea LT4 în doze de substituție la care se asociază preparatelor de iod
Guşa endemică poate beneficia şi de tratament cu iod radioactiv pentru reducerea volumului
guşii, în special la persoanele în vârstă, cu contraindicaţii pentru terapia chirurgicală sau cu HT, pe
considerentele prezenţei afecţiuniilor cardio-vasculare.
Cretinismul endemic (CE) şi alte forme ale IDD
Termenul a fost introdus înainte de descrierea hipotiroidiei congenitale şi de aceea există
confuzii între acest termen şi cel de mixedem congenital. Tablourile clinice ale celor două entităţi,
deşi se suprapun în mare parte, nu sunt totuşi identice.
Cretinismul endemic desemnează un sindrom neurologic congenital ce apare la cel puţin 1%
din locuitorii unei zone în care apare şi guşa endemică. Există trei forme:
1. Forma neurologică manifestată prin:
o surditate sau surdo-mutitate;
o tulburări neurologice cu spasticitate, contracturi ale membrelor şi tulburări de
coordonare;
o strabism;
o retard mintal sever;
o de cele mai multe ori guşă.
2. Forma mixedematoasă prezintă:
o retard mintal dar mai puţin sever decât în forma neurologică;
o retard de creştere,
o dismorfism facial cu macrocefalie, facies caracteristic;
o modificări scheletice (digenezie epifizară), tulburări de dentiţie;
o mixedem cu TSH mult ↑, fT4 ↓ şi atrofie tiroidiană
3. Forma mixtă
Dezvoltarea incompletă a cohleei, neocortexului cerebral şi a corpus striatum (mai ales
putamen şi globus pallidus), datorită lipsei de iod între săptămânile 12 şi 30 de dezvoltare
intrauterină sunt răspunzătoare de apariţia manifestărilor neurologice. Pentru această ipoteză
pledează corelarea severităţii manifestărilor neurologice cu deficitul iodat şi reducerea numărului de
cazuri cu această patologie, odată cu suplimentarea adecvată a iodului în alimente şi/sau apă.
Pentru formele mixedematoase cu atrofie tiroidiană, deficitul de iod se manifestă mai târziu în
timpul sarcinii şi postnatal. Există şi alţi factori ce pot contribui la aceste manifestări: deficitul de
seleniu, consumul constant şi exagerat de tiocianţi (cassava) şi posibil intervenţia unor mecanisme
imunologice.
Aportul insuficient de iod în perioada sarcinii poate determina retard mintal ca unică
manifestare sau modificări neurologice discrete iar mortalitatea infantilă şi neonatală este mult mai
crescută în zonele endemice.
Profilaxie şi tratament
HT sunt indicaţi numai în contextul existenţei hipotiroidiei sau a unei guşi voluminoase.
Pentru prevenirea IDD, OMS are următoarele recomandări în ceea ce priveşte necesarul zilnic
de iod exprimat în micrograme sau mcg:
copii pînă la 5 ani: 90 mcg/zi;
copii 6-12 ani 120 mcg/zi;
adulţi 150 mcg/zi;
femei însărcinate sau care alăptează 250 mcg/zi.
43

Deficitul sever de iod apare în cazul în unui aport sub 20 mcg/zi dar chiar şi un deficit ușor de
iod (aport de iod între 50 şi 90 mcg/zi) se poate însoţi de creşterea în volum a tiroidei şi dificultăţi în
procesele de învăţare la copii.
NB: În zonele cu iod suficient aceste modificări pot apărea şi în condiţiile în care femeia
însărcinată nu creşte aportul de iod pe această perioada, corespunzător necesarului crescut.
Suplimentarea iodului în alimentaţie se poate face prin:
Iodarea sării: introducerea a 20-50 mg de iod/kg clorură de sodiu, sub forma iodurii de
potasiu sau KIO3. Este necesară și iodarea sării folosită pentru furajele animalelor și în
industria alimentară.
Folosirea de ulei iodizat (injectabil sau per os) sau tabletelor de iodură de potasiu în
perioadele cu necesar crescut, prin administrare:
o săptămânală (tablete de 1 mg: ½ tb/săptămână până la 6 ani; 1tb/săptămână între 7 şi
14 ani, 2 tb/ săptămână la gravide şi lăuze),
o zilnică (tablete de 100-200 mcg).
Iodarea apei potabile și de irigații.
Se impune monitorizarea suplimentării adecvate cu iod la nivel populaţional prin determinarea
periodică a ioduriei, valorilor TSH şi volumului tiroidian la un număr mare de persoane din diferite
regiuni.
Funcţia tiroidei în bolile nontiroidiene
La pacienţii internaţi cu diferite boli nontiroidiene severe, în special la cei care necesită terapie
intensivă, apar frecvent diferite modificări ale hormonilor tirodieni periferici şi ale TSH. În primul rând
se descrie o inhibare a 5’ deiodinazei cu reducerea consecutivă a T3. La aceasta se poate asocia o
scădere a T4 şi chiar a TSH. Pacienţii erau consideraţi eutiroidieni (sindromul mai poate fi regăsit cu
denumirea de ―euthyroid sick syndrome‖), deşi de fapt se pare că există o hipotiroidie centrală
dobândită, având un caracter adaptativ de reducere a catabolismului tisular excesiv. Cauza acestor
modificări este complexă: glucorticoizii endo- şi exogeni pot contribui la inhibarea 5’ deiodinazei
periferice, administrarea medicaţiei care influenţează dozările hormonale, citokinele eliberate etc.
Tratamentul acestor pacienţii cu HT nu a adus beneficii.
Sindroamele de rezistenţă la hormoni tiroidieni sau TSH
Sindromul de rezistenţă la HT (RHT) este un sindrom cu transmitere autozomal dominant care se
manifestă printr-o sensibilitate redusă a ţesuturilor ţintă la hormonul activ T3. Se suspicionează în
situaţia în care, la o persoană fără medicaţie, atât fT4 cât şi fT3 sunt crescute, dar TSH este normal
sau doar puţin crescut iar administrarea de doze suprafiziologice de T4 sau T3 nu se însoţeşte de o
supresie adecvată a TSH. Clasificarea clinică cuprinde:
Rezistenţa periferică;
Rezistenţa hipofizară;
Rezistenţa generalizată.
Din punct de vedere clinic pot apărea semne clinice de hipo- sau hipertirodie sau pacientul
poate să nu aibă nici un semn clinic. Cele mai frecvente semne şi simptome sunt:
Guşa;
Deficitul de atenţie şi hiperactivitate (ADHD);
Disfuncţii emoţionale;
Infecţii recurente ale urechii şi gîtului.
Mai pot apărea:
Tahicardia;
44

Întârziere în maturarea osoasă;
Hiperkinezie;
Tulburări de învăţare;
Retard mintal (IQ

Tireotoxicoza tranzitorie gestaţională, cu hipertiroidism subclinic –poate dura pâna la
sfârşitul primului trimestru de sarcină dar nu necesită tratament.
Hiperemesis gravidarum – un sindrom ce asociază greţuri şi vărsături cu scădere
concomitentă cu mai mult de 5% din greutate. Nivelul estradiolului plasmatic şi al hCG sunt
mult crescute, în acest context apare şi tireotoxicoza. Nu necesită tratament specific cu
ATS.
Hipertiroidismul trofoblastic — apare în cazul prezenţei molei hidatiforme (afecţiune
benignă) dar care se poate transforma în coriocarcinom. În ambele se descriu nivele
crescute ale hCG sau izoforme anormale, poate apărea şi guşa difuză şi semne clinice de
hipertiroidsm.
Hipertiroidia gestaţională familială.
Diagnosticul de hipertiroidie în sarcină este dificil, trebuie făcut în context clinic şi paraclinic (în
primul rând TSH < 0.01mUI/L). Sarcinile mamelor cu BBG necesită monitorizare embrio-fetală
specială (frecvenţa cardiacă şi urmărirea creşterii). Hipertiroidia incorect tratată în sarcină poate
determina apariţia de:
Avorturi spontane şi mortalitate neonatală;
Preeclamsie;
Naşteri premature;
Insuficienţă cardiacă;
Greutate mică la naştere.
Tratamentul în formele de hipertiroidie nemediate prin hCG se face cu :
Betablocante: Atenolol 50 mg ½ -1 tb/zi, în formele uşoare, pe termen scurt, deoarece crește
riscul de avort spontan.
ATS: este de preferat utilizarea Propiltiouracilului în doze minime (capabile să menţină fT4 la
limita superioară a normalului)– cu monitorizare hormonală lunară.
Administrarea iodului radioactiv este contraindicată.
Ablaţie chirurgicală numai în situaţii de excepţie,de exemplu: contraindicaţii pentru ATS dar
numai după cel de-al doilea trimestru de sarcină.
Hipertiroidia fetală și neonatală apare la 2% din copiii femeilor cu BBG care râmân însărcinate
(indiferent de statusul hormonal al mamei). Frecvența cardiacă fetală depășește 160 bătăi/minut și
apare și gușă. Atc TSH-R care trec bariera feto-placentară sunt responsabili de această
simptomatologie. Se impune administrarea ATS la mamă. Hipertiroidia fetală poate determina apariția
retardului mintal.
La nou născut manifestările clinice sunt greutate redusă, tahicardie, iritabilitate,
hepatosplenomegalie, gușă uneori cu fenomene compresive, agitație marcată, insuficiență cardiacă.
Dacă mama nu este sub tratament cu ATS, manifestările sunt de la naștere. Nou născuții ai căror
mame iau ATS pot fi eutiroidieni sau chiar hipotiroidieni la naștere și dezvoltă ulterior, la câteva zile
chiar săptămâni, simptomatologia descrisă (pe măsură ce ATS, care au ajuns la nou-născut, sunt
eliminate).
Indiferent de debut, boala este autolimitată, după 3-12 săptămâni, atc TSH-R materni dispar
din circulația copilului. Pe această perioadă de hipertiroidie însă este nevoie de tratament cu PTU 5-
10 mg/kgcorp/zi sau Metimazol 0,5-1 mg/kgcorp/zi, Propranolol 1 mg/kgcorp/zi în 3 prize cu dozarea
frecventă a fT4 și fT3 și reducerea treptată a dozelor în funcție de răspuns. Formele severe pot
beneficia și de administrarea de glucocorticoizi sau de iod sub forma picăturilor Lugol după începerea
tratamentului cu ATS. Complicații tardive descrise: craniosinostoză, retard de creștere, tulburări de
comportament, hiperactivitate.
46

Mult mai rar hipertiroidia neonatală este persistentă și se datorează unor mutații activatoare a
receptorului pentru TSH sau sindromului McCune Albright. În aceste cazuri se impun măsuri
terapeutice ablative (chirurgie sau RIT).
Hipotiroidia în sarcină
Hipotiroidia clinic manifestă se însoţeşte de cicluri anovulatorii şi de avorturi spontane
recurente. În situaţia în care apare totuși o sarcină, există de asemenea riscul de:
Preeclampsie şi hipertensiune;
Hemoragie postnatală;
Naşteri premature;
Greutate mică la naştere;
Mortalitate şi morbiditate perinatală;
Afectarea neuropsihică şi cognitivă.
Aceasta din urmă poate să apară la făt şi în cazul în care există doar o hipotiroidie subclinică
la mamă. Femeile cu hipotiroidie tratată înainte de sarcină trebuie să crească doza de L-Thyroxină cu
25-50%, datorită creşterii în greutate, creşterii TBG, a activităţii de tip deiodinază placentară,
transferului de T4 la făt. Monitorizarea tratamentului se face la 4-6 săptămâni, având drept scop
normalizarea TSH (se indică valori sub 3 mU/L) și fT4. Femeile cu eutiroidie, dar cu anticorpi anti
TPO pozitivi, pot dezvolta hipotiroidie subclinică în sarcină şi au un risc mai mare de avorturi
spontane.
Nodulii tiroidieni şi guşile în sarcină
Excreţia urinară a iodului în sarcină este crescută, iodul plasmatic poate scădea datorită
transferului fetal dar şi ca urmare a creşterii cleararance-ului renal matern. Din această cauză,
apariţia guşii în sarcină este frecventă, mai ales în zonele endemice. Profilaxia cu iod în sarcină și pe
perioada alăptării este ca atare obligatorie, nu numai la femeile din zone considerate endemice (doze
de 200-250 μg/zi iod)
Apariţia unui nodul tiroidian la o gravidă, beneficiază de aceiaşi abordare diagnostică ca în
lipsa sarcinii. (excepţie RIC şi TSG care sunt contraindicate). Ca urmare a evoluţiei lente a
carcinomului tiroidian diferenţiat, în cazul evidenţierii la puncţie biopsie a unei leziuni citologice
suspecte sau maligne de cele mai multe ori intervenţia chirurgicală se temporizează până după
naştere. Dacă totuşi aceasta este necesară, semestrul II de sarcină este perioada optimă.
47