Ordin nr. 118 64 A din 30.04.2009 cu privire la aprobarea ...
Ordin nr. 118 64 A din 30.04.2009 cu privire la aprobarea ...
Ordin nr. 118 64 A din 30.04.2009 cu privire la aprobarea ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Formu<strong>la</strong>r <strong>nr</strong>. 1-30/dSe prezintă <strong>la</strong> CNAM (agenţia teritorială) lunarpână <strong>la</strong> data de 5 a lunii următoareaprobat prin or<strong>din</strong>ul comun MS şi CNAM<strong>nr</strong>. ______ <strong>din</strong> __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareDAREA DE SEAMĂdespre acoperirea cheltuielilor pentru transport public de <strong>la</strong>/<strong>la</strong> domiciliuîn vederea efectuării dializeipentru luna ___________ 20__Nr.d/oNume, prenumeDomiciliuNumărul deşe<strong>din</strong>ţepetre<strong>cu</strong>te înluna deraportareCheltuielile detransportacoperite decătre IMSP (lei,bani)1 2 3 4 5TOTAL X XConducătorul instituţiei medico-sanitareContabil-şef__________________________________________L.Ş.
Change language