Ordin nr. 118 64 A din 30.04.2009 cu privire la aprobarea ...

16) Formular nr.1-34/d – Darea de seamă privind volumul acordat deîngrijiri medicale la domiciliu17) Formularul nr.1-36/d – Darea de seamă despre îndeplinireaindicatorilor de performanţă în cadrul asistenţei medicale specializatede ambulator18) Formular nr.1-12/f – Factura pentru achitarea costului serviciilormedico-sanitare.II. Conducătorii instituţiilor medico-sanitare publice raionale şi republicane,Directorul Direcţiei Sănătăţii a Consiliului municipal Chişinău, Directorul DirecţieiSănătăţii şi Protecţiei Sociale a UTA Găgăuzia, Şeful Secţiei Sănătate a Primărieimunicipiului Bălţi, conducătorii instituţiilor medico-sanitare private şidepartamentale încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală:1) Vor pune în aplicare în instituţiile subordonate, conform profilului instituţiei,formularele aprobate prin prezentul ordin. Formularele de evidenţă medicalăprimară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, menţionate înpct. 1 al prezentului ordin vor fi puse în aplicare pe măsura utilizării stoculuide formulare existente;2) Vor asigura prezentarea dărilor de seamă aprobate conform pct. 2 alprezentului ordin, lunar/trimestrial pînă la data de 5 a lunii următoare,Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (agenţiilor ei teritoriale);3) Vor interzice întocmirea şi utilizarea formularelor de evidenţă medicalăprimară, care nu sunt aprobate de Ministerul Sănătăţii şi Compania Naţionalăde Asigurări în Medicină (CNAM);4) A prezenta pînă la 01 iunie 2009 la Editura de imprimare "Statistica"comanda necesară de formulare aprobate conform pct. 1 al prezentului ordin.III. Compania Naţională de Asigurări în Medicină va prezenta darea de seamăconform formularului nr.1-14/r, generalizată pe teritorii administrative şicategorii de persoane asigurate, Centrului Naţional de Management în Sanătate,trimestrial pînă la data de 30 a lunii următoare perioadei de gestiune;IV. Directorul Centrului Naţional de Management în Sanătate (dul MihaiCiocanu) va prezenta modelele formularelor aprobate conform pct. 1 al prezentuluiordin pentru editare la Editura de imprimare "Statistica".V. Agenţiile teritoriale ale Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, vorasigura colectarea informaţiei medicale primare doar conform formularelor aprobateprin prezentul ordin.

VI. Se abrogă:1) Ordinul CNAM nr.79-A din 16.06.2004 „Cu privire la modificareaformularulu inr.1-14/r"2) Ordinul CNAM nr.117-A din 09.09.2004 „Cu privire la aprobareaformularului dării de seamă ale instituţiilor medico-sanitare”:3) Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.389/204-A din27.12.2004 „Cu privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicalăprimară şi dărilor de seamă în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţămedicală”4) Ordinul CNAM nr.104-A din 28.06.2005 „Cu privire la modificareaformularului nr.1-16/r”5) Anexa 2 de la pct.2 la ordinul CNAM nr.34-A din 06.02.2006 „Despreaprobarea Regulamentului cu privire la monitorizarea cazurilor tratateîn cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu”6) Anexa 2 de la pct.1 la ordinul CNAM nr.45-A din 13.02.2006 „Despreaprobarea procedurii de acoperire a cheltuielilor pentru transportulpublic de la/la domiciliu în vederea efectuării dializei”7) Ordinul CNAM nr.103-A din 18.04.2006 „Cu privire la modificareaformularului nr.1-16/r aprobat prin ordinul CNAM nr.104-A din28.04.2005”8) Ordinul CNAM nr.29-A din 21.02.2007 „Cu privire la aprobarea unorformulare tipizate”9) Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.119/55-A din26.03.2007 „Cu privire la modificarea Ordinului nr.389/204-A din27.12.2004”10) Ordinul CNAM nr.66-A din 13.04.2007 „Cu privire la modificareaformularului nr.1-16/r, aprobat prin ordinul CNAM nr.103-A din18.04.2006”11) Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM nr.204/92-A din30.05.2007 „Cu privire la modificarea Ordinului nr.389/204-A din27.12.2004”12) Anexa 2 la Regulamentul „Cu privire la organizarea de către mediculftiziopneumolog a tratamentului bolnavilor cu tuberculoză, caz nou şireadmis, nebaciliferi în condiţii de ambulator” aprobată prin ordinulcomun al Ministerului Sănătăţii nr.437 din 29.11.2007 şi CNAMnr.210-A din 13.12.2007 „Cu privire la organizarea tratamentuluibolnavilor cu tuberculoză, caz nou şi readmis, nebaciliferi în condiţiide ambulator”13) Ordinul CNAM nr.46-A din 18.03.2008 „Cu privire la modificareaformularului nr.1-16/r, aprobat prin ordinul CNAM nr.66-A din

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI:Registru se completează numai pentru persoane asigurate din sistemul asigurări obligatorii de asistenţă medicalăColoana 1. Se întroduce numărul de ordine al înscrierii.Coloana 2. Se introduce data iniţierii tratamentului.Coloana 3 Se introduce data finisării tratamentuluiColoana 4. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.Coloana 5. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului.Coloana 6. Se introduce cifra, care specifică categoria conform bazei de date.Coloana 7. Se introduce Codul personal (IDNP).Coloana 8. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.Coloana 9. Se introduce vîrsta pacientului (ani împleniţi).Coloana 10. Se introduce adresa pacientului, după modelul localitatea, strada, numarul casei, numărul apartamentului.Coloana 11. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X a .Coloana 12. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X a .Coloana 13. Se introduce numărul de vizite efectuate în cadrul cazului.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunarpână la data de 5 a lunii următoareFormular Nr 1-34/daprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__coduldenumirea prestatoruluiD A R E A D E S E A M Ădespre volumul acordat de îngrijiri medicale la domiciliupentru luna_________________ 20__Nr.d/oCazuri asistateplanificate conformcontractuluiCazuri asistateefectuateNumărul de viziteefectuate1 2 3 4Semnătura conducătorului_________________Semnătura contabilului-şef___________________L.Ş.

Formular nr. 1-32/dSe prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrialpână la data de 5 a lunii următoareaprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareDAREA DE SEAMĂdespre îndeplinirea indicatorilor de performanţăîn cadrul asistenţei medicale stomatologicepentru trimestrul ___________ 20__Nr.d/oIndicator Total123Numărul femeilor gravide luate la evidenţă în teritoriuldeservit în perioada de raportare *Numărul consultaţiilor profilactice (sanare) stomatologiceefectuate femeilor gravide cu sarcina pînă la 15 săptămîni,luate la evidenţă în perioada de raportareNumărul consultaţiilor profilactice (sanare) stomatologiceefectuate copiilor în vârstă până la 18 ani în perioada deraportare* Datele se află la CMFConducătorul instituţiei medico-sanitareContabil-şef__________________________________________L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunarpână la data de 5 a lunii următoareFormular nr. 1-31/daprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__codul_____________________________________________denumirea instituţiei medico-sanitareNr.d/oDAREA DE SEAMĂdespre volumul acordat de asistenţă medicală spitaliceascăpersoanelor neasiguratepentru luna __________ 20__ProfilCodprofilCazuriplanificateconformcontractului TOTALCazuri tratate efectuateinclusiv spitalizăride urgentăNumărulbeneficiarilorZile patefectuate1 2 3 4 5 6 7 8Conducătorul instituţiei medico-sanitareContabil-şef______________________________________________L.Ş.

Formular nr. 1-30/dSe prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunarpână la data de 5 a lunii următoareaprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareDAREA DE SEAMĂdespre acoperirea cheltuielilor pentru transport public de la/la domiciliuîn vederea efectuării dializeipentru luna ___________ 20__Nr.d/oNume, prenumeDomiciliuNumărul deşedinţepetrecute înluna deraportareCheltuielile detransportacoperite decătre IMSP (lei,bani)1 2 3 4 5TOTAL X XConducătorul instituţiei medico-sanitareContabil-şef__________________________________________L.Ş.

Formular nr. 1-29/dSe prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunarpână la data de 5 a lunii următoareaprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareNr.d/oDAREA DE SEAMĂdespre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaţie şi transport public de la/la domiciliu pentru tratamentul în condiţii de ambulatorîn faza intensivă a persoanelor asigurate bolnavi cu tuberculoza (caz nou şi readmis) fără eliminări M.Tuberculosispentru luna ___________ 200__Nume, prenumeNumărulpoliţei deasigurareIDNPDiagnostic(CIM-X)Coddiagnostic(CIM-X)Numărul debonuri pentrualimentaţieCheltuielipentrualimentaţie(lei, bani)Numărul de tichete(abonamente)pentru transportulpublicCheltuieli pentrutransportulpublic (lei, bani)1 2 3 4 5 6 7 8 8 10TOTAL X X X X X XConducătorul instituţiei medico-sanitareContabil-şef__________________________________________L.Ş.

Formular nr. 1-28/dSe prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrialpână la data de 5 a lunii următoareaprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareDAREA DE SEAMĂprivind medicamentele de care au beneficiat persoanele asiguratepentru trimestrul ___________ 20__Administrarea medicamentuluiNr.Preţ pentruDenumirea medicamentuluiUnitatea ded/oCantitatea o unitate de Suma, leimăsurămăsură (lei)1 2 3 4 5 6Conducătorul instituţiei medico-sanitareContabil-şef__________________________________________L.Ş.

Formular nr. 1-27/dSe prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunarpână la data de 5 a lunii următoareaprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareDAREA DE SEAMĂpersonificată cu privire la persoanele asiguratecare au beneficiat de tratament cu medicamentul _______________________________________pentru luna ___________ 20__Nr.d/oNume, prenumeNumărulpoliţei deasigurareIDNPDiagnostic (CIM-X)Coddiagnostic(CIM-X)Unitateade măsurăAdministrarea medicamentuluiCantitateaîn de la Preţ pentru operioada începutul unitate dede iniţierii măsură (lei)raportare cursuluiSuma, lei(în perioadaderaportare)Conducătorul instituţiei medico-sanitareContabil-şef__________________________________________L.Ş.

Formular nr. 1-25/dSe prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunarpână la data de 5 a lunii următoareaprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareDAREA DE SEAMĂdespre volumul acordat de asistenţă medicală în cadrulcabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliupentru luna ____________ 20__Nr.d/oCazuri tratateplanificate conformcontractuluiCazuri tratate efectuateTotaldin ele:în staţionar de zi*Suma pemedicamenteconsumate (lei)1 2 3 4 5* Se completează după centralizarea datelor din formularul 003-2/e „Fişa bolnavului în staţionarul de zi ainstituţiei de asistenţă medicală primară, staţionarul de zi în spital".Conducătorul instituţiei medico-sanitareContabil-şefL.Ş.

PSe prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrialpână la data de 5 a lunii următoareFormular nr. 1-23/daprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareDAREA DE SEAMĂdespre îndeplinirea indicatorilor de performanţăîn cadrul asistenţei medicale primarepentru trimestrul ___________ 20__Nr.d/oIndicator1 Numărul de vizite la medicii de familie2345679Numărul gravidelor luate la evidenţă cu sarcină confirmatăpână la 12 săptămâni şi supravegheate pînă la naştere conformstandardelor în vigoareNumărul total a femeilor gravide luate la evidenţă în teritoriuldeservit în perioada de raportareNumărul cazurilor de tuberculoză depistate primar în perioadaprecoce de către medicul de familie şi confirmate în modulstabilitNumărul cazurilor finalizate de tratament ambulator altuberculozei conform standardelor DOTS la medicul defamilieNumărul cazurilor de cancer depistate primar în stadiileprecoce de către medicul de familie şi confirmate ulterior înmodul stabilitNumărul copiilor, care au împlinit vîrsta de un an şi au fostsupravegheaţi de medicul de familie conform standardelor învigoareNumărul persoanelor asigurate cu hipertensiune arterială, careau fost supravegheate de către medicul de familiepersoaneasigurateTotalpersoaneneasigurateXXXXNumărul de medici de familie – funcţii ocupateNumărul de medici de familie – persoane fizice________________________________Conducătorul instituţiei medico-sanitareContabil-şef__________________________________________L.Ş.

Formular nr. 1-22/dSe prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrialpână la data de 5 a lunii următoareaprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareNr.d/oDenumirea substaţieiNumărul depacienţitransportaţi laspitalDAREA DE SEAMĂdespre îndeplinirea indicatorilor de performanţăîn cadrul asistenţei medicale urgente prespitaliceştipentru trimestrul ____________ 20__Numărul total acotoarelor Foilor deînsoţire (F 114/e)prezentateNumărulcotoarelor cudivergenţă dediagnosticNumărul solicitărilortransmise în asistenţamedicală primarăNumărul de reclamaţiiîntemeiate înregistrate înmodul stabilitNumărul de unităţiocupate de medici1 2 3 4 5 6 7 8TOTALConducătorul instituţiei medico-sanitareContabil-şef__________________________________________L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunarpână la data de 5 a lunii următoareFormular nr. 1-21/daprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareDAREA DE SEAMĂdespre volumul acordat de servicii medicale de înaltă performanţăpentru luna_______________20__Nr.d/oDenumirea investigaţiilorNumărul programat deinvestigaţiiNumărul efectuat deinvestigaţii1 2 3 4TOTALConducătorul instituţiei medico-sanitare__________________Contabil şef__________________L.Ş.

Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaCompania Naţională de Asigurări în MedicinăFormular nr. 1-19/raprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. _____ din __________ 200__R E G I S T R U Lpersoanelor persoanelor asigurate care au beneficiat de servicii medicale de înaltă performanţăcodulcodul_______________________________________________________________________________________denumirea instituţiei medico-sanitare_______________________________________________________________________________________numele şi prenumele medicului specialist1. Persoana responsabilă de completare_________________________________________________2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţieiÎnceput “____________________________” 20___Terminat ” ___________________________” 20___Nr.d/oDataprestăriiserviciuluimedicalNume,prenumeNumărulpoliţei deasigurareCodcategorieIDNPSexVîrstaDomiciliuTrimisde(cod IM)Diagnosticul latrimitere(CIM-X a )Coddiagnostic(CIM-X a )DenumireaserviciuluiprestatDiagnosticulstabilit in cadrulinvestigaţiei(CIM-X a )1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Coddiagnostic(CIM-X a )Instrucţiune de completare a Registrului:Registrul se completează numai pentru persoanele asigurate din sistemul asigurărilor obligatoriide asistenţă medicală.Coloana 1. Se întroduce numărul de ordine al înscrierii.Coloana 2. Se întroduce data prestării serviciului medical.Coloana 3. Se întroduce numele şi prenumele complet al pacientului.Coloana 4. Se întroduce numărul poliţei de asigurare a pacientului.Coloana 5. Se întroduce cifra, care specifică categoria indicată conform bazei de dateColoana 6. Se introduce Codul personal (IDNP).Coloana 7. Se întroduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.Coloana 8. Se întroduce vîrsta pacientului (ani împleniţi).Coloana 9. Se întroduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei,numărul apartamentului.Coloana 10. Se întroduce codul instituţiei medicale care a trimis persoana asigurată.Coloana 11. Se întroduce denumirea diagnosticului la trimitere conform clasificaţieiinternaţionale a maladiilor versiunea a X a .Coloana 12. Se întroduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilorversiunea a X a .Coloana 13. Se întroduce denumirea investigaţiei de laborator sau instrumentale costisitoare.Coloana 14. Se întroduce denumirea diagnosticului în cadrul investigaţiei conform clasificaţieiinternaţionale a maladiilor versiunea a X aColoana 15. Se întroduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilorversiunea a X a

2 exemplar prestatorului2 экземпляр - поставщикуFormular nr.1-12/fAprobat prin ordinal comun MS şiCNAMNr.______ din ___________Форма № 1-12/fУтверждена совместнымприказом М3 и НМСК№______от ___________Factura seria AB nr. 0000000 din ____________________pentru achitarea costului serviciilor medicale prestateФактура серия № отдля оплаты стоимости оказанных медицинских услуг1. PRESTATOR c.f.Поставщик (Denumirea completă / Полное наименование) ф.к.2. PLĂTITOR c.f.Покупатель (Denumirea completă / Полное наименование) ф.к.3. CONTRACT NR. dinДоговор №от4. PERIOADA PRESTĂRII SERVICIILORПериод оказания услуг№d/o№п/п11Tipul asistentei medicale/denumirea serviciuluimedicalВиды медицинской помощи/наименование медицинскойуслугиUnitateade masuraЕдиницаизмеренияCantitateaКоличествоPretunitar, leiЕдиничнаястоимость,леевSuma totala,leiОбщая сумма,леев2 3 4 5 6 (4*5)

№d/o№п/пTipul asistentei medicale/denumirea serviciuluimedicalВиды медицинской помощи/наименование медицинскойуслугиUnitateade masuraЕдиницаизмеренияCantitateaКоличествоPretunitar, leiЕдиничнаястоимость,леевSuma totala,leiОбщая сумма,леевSuma cu litere/сумма прописью:TOTAL /ВСЕГОCONDUCATOR Verificat factura AT Verificat factura CNAMРуководительLS.М.П._______________________(Nume, prenume / Ф.И.)___________________(Semnatura / Подпись)__________________(Nume, prenume, pers.resp. /Ф.И.)____________________(Nume, prenume pers.resp./Ф.И.)CONTABIL-SEF ___________________Главный бухгалтер (Nume, prenume / Ф.И.)(Semnatura / Подпись) (Semnatura / Подпись)LS. М.П.(Semnatura / Подпись)L.S. М.П.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunarpână la data de 5 a lunii următoareFormular nr. 1-11/daprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______. din __________ 200__codul_____________________________________________denumirea instituţiei medico-sanitareNr.d/oDAREA DE SEAMĂdespre volumul acordat de asistenţă medicală spitaliceascăpersoanelor asiguratepentru luna ________ 20__CazuriCazuri tratate efectuateCod planificateProfilprofil conforminclusiv spitalizăricontractului TOTALde urgentă1 2 3 4 5 6 7Zile patefectuateTOTALConducătorul instituţiei medico-sanitareContabil-şef_________________________________________L.Ş.

Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) lunarpână la data de 5 a lunii următoareFormular nr. 1-10/daprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______. din __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareDAREA DE SEAMĂdespre volumul acordat de asistenţă medicală specializată de ambulatorpentru luna _______________ 20____Nr.d/oProfilul medicului specialistCodprofilNumărul de viziteconsultative efectuate1 2 3 4TOTALConducătorul instituţiei medico-sanitareContabil şefL.Ş.____________________________________________

Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaCompania Naţională de Asigurări în MedicinăFormular 1-09/raprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__REGISTRULde evidenţă a solicitărilor asistenţei medicale urgente prespitaliceşticoduldenumirea staţiei AMU1. Persoana responsabilă de completare _______________________________________2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţieiÎnceput ”__________________” 20___Terminat ”__________________” 20___

Nr.d/oData şitimpul(ora,min)solicităriiNume,prenumeNumărulpoliţei deasigurareCodcategorie*IDNPVîrstaSexDomiciliuMotivulsolicităriiSolicitantul (a):funcţia, telefonDiagnosticul1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tratamentul aplicat,modalitatea practicăde rezolvareasolicităriiSemnăturamedicului, carea acordatasistenţămedicalăNumele,prenumelefelcerului,infirmierului,şoferuluiData şi timpul(ora şi min.)plecării întoarceriiGradul urgenţeiTimpuldeserviriisolicitării majoră gradul II gradul IIItransportmedicalasistatMENŢIUNI:Semnăturamedicului deurgenţă, listadocumentelor şi avalorilormateriale13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23* Se introduce cifra, care specifică categoria indicată conform bazei de date

Se prezintă la CNAM (agenţia teritoriala) lunarpînă la data de 5 a lunii următoareFormular nr. 1-08/daprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__coduldenumirea instituţiei medico-sanitareDAREA DE SEAMĂdespre volumul acordat de asistenţă medicală urgentă prespitaliceascăpentru luna _______________ 20___Nr.d/o Denumirea substaţiei urgenţemedicochirurgicalemajoreNumărul de solicitări prestate după tipul de urgenţăurgenţemedicochirurgicalede gr.IIpersoanelor asigurateurgenţemedicochirurgicalede gr.IIItransportmedicalasistatTOTALpe substaţieurgenţe medicochirurgicalemajore(persoanelorneasigurate)1 2 3 4 5 6 7 8TOTALConducătorul instituţiei medico-sanitare __________________________Contabil şef__________________________L.Ş.

Formular nr. 1-07/caprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__Centralizatorul registrelor instituţiei medico-sanitare(asistenţa medicală specializată de ambulator)coduldenumirea instituţiei medico-sanitareNr.d/oData efectuăriiinscripţieiLuna pentru care secentralizează dateleProfilul medicului specialistCodul profiluluiNumărul de vizite consultativeefectuate pe profilul respectiv1 2 3 4 5 6* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *Instrucţiune de completare a centralizatorului:Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al inscripţiei.Coloana 2. Se introduce data efectuării inscripţiei.Coloana 3. Se introduce în cifre luna şi anul pentru care se centralizează datele (Exemplu: 01.2009).Coloana 4. Se introduce denumirea profilului medicului specialist.Coloana 5. Se introduce codul profilului.Coloana 6. Se introduce numărul de vizite consultative efectuate pe profilul respectiv în luna de gestiune.

Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaCompania Naţională de Asigurări în MedicinăFormular nr. 1-04/raprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__R E G I S T R U Lpersoanelor asigurate care au beneficiat de asistenţă medicală spitaliceascăcodulcodul_______________________________________________________________________________________denumirea instituţiei medico-sanitare_______________________________________________________________________________________denumirea profilului secţiei1. Persoana responsabilă de completare_______________________________________2. Paginile se numerotează, se sigilează şi se parafează de către conducătorului instituţieiÎnceput ”__________________” 20___Terminat ”__________________” 20___Nrd/oNume,prenumeNumărulpoliţei deasigurareCodcategorieIDNPSexVîrstaDomiciliuTrimis de:Data spitalizăriiTipul spitalizariiNr fisei medicaleDiagnosticCod diagnostic(CIM-X a )Evoluţia boliiDatadinCodIMProfilTransferDataCodIMînProfilDataexternăriiZile/pat1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Instrucţiune de completare a Registrului:Coloana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.Coloana 2. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.Coloana 3. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului.Coloana 4. Se introduce cifra, care specifică categoria indicată conform bazei de date.Coloana 5. Se introduce Codul personal (IDNP).Coloana 6. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.Coloana 7. Se introduce vîrsta pacientului (ani împleniţi).Coloana 8. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului.Coloana 9. Se introduce cifra, care specifică modalitatea de trimitere pentru internare în instituţia medicală, după variantele:1. Serviciul de Asistenţă Medicală Urgentă.2. Serviciul AVIASAN.3. Medicul de familie.4. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară teritorială.5. Medicul specialist de profil din instituţia medico-sanitară republicană .6. Desinestătător de urgenţă7. Alte (specificare).Coloana 10. Se introduce data spitalizării pacientului în instituţia medicală respectivă. Se cere a nu fi confundată data spitalizării şi data transferului din altă secţie în limitele unui caztratat. În cazul pacienţilor, care au necesitat transferuri locale, în coloana 11 se introduce data spitalizării pacientului, datele ţinînd de transfer fiind stipulate în coloanele 17-22.Coloana 11. Se introduce cifra, care specifică tipul spitalizării, după variantele:1. Urgentă2. ProgramatăColoana 12. Se introduce numărul fişei medicale a pacientului.Coloana 13. Se introduce denumirea diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea X a .Coloana 14. Se introduce codul diagnosticului clinic principal conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor versiunea X a .Coloana 15. Se introduce cifra, care specifică evoluţia bolii, după variantele:1. Externat2. Transferat (local)3. Transferat în altă instituţie spitaliceasca4. DecedatColoanele 16-21 se completează numai în cazurile transferurilor din alte instituţii medicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale) sau în cazurile transferurilor în alte instituţiimedicale (alte secţii ale aceleiaşi instituţii medicale).Coloana 16. Se introduce data transferului din altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale)Coloana 17. Se introduce codul instituţiei medicale din care a avut loc transferul (*pîna la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumireainstituţiei medicale din care a avut loc transferul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează.Coloana 18. Se introduce codul profilului secţiei din care a fost transferat pacientul.Coloana 19. Se introduce data transferului în altă instituţie medicală (sau altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale).Coloana 20. Se introduce codul instituţiei medicale în care a fost transferat pacientul (*pîna la aprobarea codurilor instituţiilor medicale în coloana respectivă se introduce denumireainstituţiei medicale în care a fost transferat pacientul). În cazul transferurilor locale spaţiul se barează.Coloana 21. Se introduce codul profilului secţiei în care a fost transferat pacientul.Coloanele 22 şi 23 nu se completează în cazul transferului în altă secţie a aceleiaşi instituţii medicale.Coloana 22. Se introduce data externării pacientului.Coloana 23. Se introduce numărul de zile - pat efectuate în cadrul cazului tratat.Notă: Spaţiile rămase libere în urma necompletării obligator se barează.

Formular Nr 1-03/rMinisterul Sănătăţii al Republicii MoldovaCompania Naţională de Asigurări în Medicinăaprobat prin ordinul comun MS şi CNAMnr. ______ din __________ 200__R E G I S T R U Lpersoanelor asigurate şi nеasigurate care au beneficiat de asistenţă medicală specializată de ambulatorcodulcodul ,______________________________________________________________________________________________denumirea instituţiei medico-sanitare____________________________________________________________________________numele şi prenumele medicului specialistcodul____________________________________________________________________________________________________________________________________________denumirea specialităţii1. Persoana responsabilă de completare_____________________________________________________2. Paginile se numerotează, se sigelează şi se parafează avînd semnătura conducătorului instituţieiÎnceput ”_______”_______________20_____Terminat ”_______”_______________20_____

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUIRegistrul se completează numai pentru persoanele asigurate şi neasigurate din sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicalăColoana 1. Se introduce numărul de ordine al înscrierii.Coloana 2. Se introduce data adresării pacientului.Coloana 3. Se introduce numele şi prenumele complet al pacientului.Coloana 4. Se introduce numărul poliţei de asigurare a pacientului.Coloana 5. Se introduce cifra, care specifică categoria indicată conform bazei de date.Coloana 6. Se introduce Codul personal (IDNP).Coloana 7. Se introduce litera respectivă de specificare a sexului pacientului: M sau F.Coloana 8. Se introduce vîrsta pacientului (ani împleniţi).Coloana 9. Se introduce adresa pacientului, după modelul: localitatea, strada, numărul casei, numărul apartamentului.Coloana 10. Se introduc cifra ce reprezintă modalitatea de adresare a pacientului:1. Cu bilet de trimitere a medicului de familie.2. Cu bilet de trimitere a medicului specialist.3. De sine stătător conform prevederilor Programul Unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală.4. Fără bilet de trimitere în caz de urgenţă.Coloana 11. Se introduce denumirea diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X.Coloana 12. Se introduce codul diagnosticului conform clasificaţiei internaţionale a maladiilor revizia X.Coloana 13. Se introduce cifra, care specifică tipul consultaţiei, după variantele:1. Consultaţie primară2. Consultaţie repetatăColoana 14. Se completează numai în cazul cînd pacientul a necesitat trimiterea la alt specialist sau în altă instituţie medicală .În caz contrar, spaţiile rămase libere, obligator se barează. Se întroduce cifra, care specifică tipul asistentei medicale unde este trimis pacientul, dupăvariantele:1. Trimis la medicul specialist de alt medic specialist.2. Trimis la tratament staţionar.

Nr. DataNumărul poliţei CodNume, prenume IDNP Sex Vîrsta Domiciliud/o adresării de asigurare categorie1 2 3 4 5 6 7 8 9

ModalitateaadresăriiDiagnostic(CIM-X)Coddiagnostic(CIM-X)Tipulconsultaţiei10 11 12 13 14Trimis