2011, nr. 1 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

228
NEUROREANIMARE ȘI ANESTEZIE
MANAGEMENTUL ANESTEZIC ÎN
MONITORINGUL NEUROFIZIOLOGIC
INTRAOPERATOR
_______________________________________
Dumitru Grăjdianu 1 , medic
anesteziolog-reanimatolog,
Serghei Borodin2, resident- neurochirurg,
1 Centrul de Anestezie și Terapie Intensivă al
Institutului de Neurologie și Neurochirurgie,
2 USMF “Nicolae Testemiţanu”
Introducere
Monitoringul neurofi ziologic intraoperator
(IOM) constă în identifi carea și monitorizarea electrofi
ziologică a structurilor nervoase în intervenţii
cerebrale, spinale și pe nervi periferici. Scopul monitoringului
este de a reduce incidenţa defi citului neurologic
indus chirurgical.
IOM este utilizat în diverse intervenţii neurochirurgicale:
procese expansive intracerebrale; microchirurgia
vasculară – anevrisme, malformaţii arteriovenoase;
chirurgia coloanei vertebrale și a măduvei
spinării; chirurgia nervilor periferici.
Rezultatele obţinute depind de anestezicele utilizate,
parametrii fi ziologici ai pacientului și patologia
concomitentă. Alegerea anestezicelor depinde de
tipul potenţialelor monitorizate: potenţiale evocate
somatosenzoriale (SEP), potenţiale evocate motorii
(MEP), potenţiale evocate auditive (AEP) și electromiografi
a (EMG). Atât agenţii inhalanţi, cât și cei intravenoși
duc la scăderea intensităţii semnalelor prin
micșorarea amplitudinii și creșterea latenţei potenţialelor.
Agenţii inhalatori produc o depresie mai mare
comparativ cu cei intravenoși (tab.1).
Tabelul 1
Efectele agenţilor anstezici asupra amplitudinii și latenţei
SEP corticale (Zouridakis G. A. Concise guide to intraoperative
monitoring)
Agent Amplitudine Latenţă
Agenţi halogenaţi inhalanţi ↓↓ →→
(halotan, izofl uran, enfl uran,
desfl uran)
Propofol − →
Barbituraţi (tiopental,
↓ →→
metohexital)
Ketamina ↓↓ →
Opioizi (morfi na, fentanil,
− →
alfentanil, sufentanil)
Buletinul AŞM
Benzodiazepine (diazepam,
midazolam)
↓↓ →→
Hipotensori (nitroglicerina) ↓ →
Notă: scăderea amplitudinii modestă (↓) sau semnifi cativă (↓↓);
−: fără schimbări.
Prelungirea latenţei modestă (→) sau semnifi cativă (→→).
Anestezia optimă în IOM este TIVA (Total Intra
Venous Anesthesia), cu utilizarea anestezicelor cu
timp de înjumătăţire scurt, care au efect ușor controlabil,
doză-dependent, cel mai folosit fi ind propofolul.
Utilizarea agenţilor halogenaţi trebuie minimizată
până la un MAC (Minimal Alvelar Concentration) –
nu mai mare de 0,5, cauza fi ind suprimarea potenţialelor
evocate.
Analgezia este asigurată de remifentanil, analgezic
opioid sintetic cu timp de acţiune ultrascurtă.
Poate fi utilizat și fentanilul, preparat cu timp de
acţiune mai îndelungat, ţinând însă cont de evitarea
administrării bolusurilor și capacitatea de cumulare
a fentanilului.
Miorelaxantele sunt utilizate exclusiv pentru a
efectua intubarea traheii. De obicei, se utilizează relaxante
nedepolarizante, cu timp de acţiune scurt, ca
rocuroniul, atracuriumul.
Parametrii fi ziologici ai pacientului care afectează
calitatea monitoringului sunt hipotensiunea arterială
(TA) și hipotermia. Hipotensiunea moderată nu are
efecte semnifi cative asupra activităţii nervoase, dacă
TA medie este menţinută mai mult de 60 mmHg. Hipotermia
moderată duce la creșterea latenţei și la scăderea
SEP, cu aproximativ 5% la fi ece grad Celsius.
Patologia concomitentă poate afecta calitatea
IOM – hipertensiunea arterială și diabetul zaharat
sunt factori predictori independenţi ai eșecului în
neuromonitoring, în special la utilizarea anestezicelor
inhalante.
Materiale și metode. În perioada decembrie
2008 – martie 2011, în Institutul de Neurologie și Neurochirurgie
(INN) au fost efectuate 64 de intervenţii
neurochirurgicale cu efectuarea IOM, la pacienţi cu
vârsta de 17- 68 de ani (tabelul 2).
Tabelul 2
Intervenţii neurochirurgicale Număr %
Cerebrale, inclusiv DCS 50 78,1
Spinale 10 15,6
Periferice 4 6,3
Intervenţii neurochirurgicale cerebrale: procese
expansive, patologie vasculară – anevrisme, malformaţii
arteriovenoase, cavernoame (SEP, MEP, AEP), in-