2011, nr. 1 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicale
riscul de tromboembolie rămâne înalt chiar și în
afara fazei acute la bolnavii cu disfuncţie miocardică
persistentă, IC congestivă sau FA.
Hipertiroidia severă și, în special, tireotoxicoza
este însoţită de FA la aproximativ 15% din
pacienţi [24]. Incidenţa este mai mare la persoanele
>65 ani, fapt explicat prin corelaţia dintre vârstă
și FA. Deseori diagnosticul de hipertiroidie, mai
ales la persoane vârstnice, este ignorat și FA este
considerată nonvalvulară și idiopatică. Studii mai
vechi, înainte de anii ’90 ai sec. XX, semnalau incidenţa
crescută a embolismului sistemic/cerebral la
pacienţii cu FA și hipertiroidie, însă datele actuale
nu confirmă că tireotoxicoza este un factor de risc
major pentru stroke [24]. În prezent se apreciază
că incidenţa evenimentelor embolice la pacienţii
cu FA și tireotoxicoză este similară cu incidenţa
întâlnită în alte condiţii etiologice de FA. Necesitatea
terapiei antitrombotice se apreciază în baza
prezenţei altor factori de risc tromboembolic.
•
Factori de risc mai puţin validaţi
Dislipidemia. Spre deosebire de bolile cardiovasculare,
hipercolesterolemia și, în general,
hiperlipidemia nu sunt factori de risc bine stabiliţi
pentru stroke-ul primar sau recurent. Studiile
observaţionale de cohortă au demonstrat doar o
asociere slabă între nivelul de colesterol și riscul
de ictus ischemic, sau nici o legătură clară între
colesterolul plasmatic și rata ictusului, iar reducerea
riscului de AVC în trialurile cu statine se poate
referi iniţial la stroke-ul nonfatal. Datele din trialurile
clinice recente sugerează, totuși, că ictusul la
persoanele cu patologie coronariană poate fi redus
prin administrarea statinelor [32].
Lipoproteina a (Lp a). Lp (a) este o lipoproteină
cu densitate mică, ce constă din particule B100
de apoproteină, atașate pe o punte disulfhidrică la
apo(a). Apo(a) este un membru al unei familii de
proteine „inelare”, așa ca plasminogenul, activatorul
tisular al plasminogenului, protrombina, factorul
XII și factorul de activare a macrofagilor [5].
Legătura dintre Lp (a) și AVC ischemic este biologic
plauzibilă. Apo(a) are omologie structurală cu plasminogenul,
astfel Lp (a) ar putea avea efect trombogenic
prin modificare și este consumată pe calea
receptorilor de epurare (scavenger), conducând la
acumularea intracelulară de colesterol și formarea
celulelor spumoase. Agregarea Lp (a) la fibrinogenul
imobilizat și fibrină rezultă cu inhibarea ligării
plasminogenului de aceste substraturi. Lp (a) este,
de asemenea, în competiţie cu plasminogenul pentru
receptorii săi pe celulele endoteliale, conducând
la formarea redusă a plasminei, astfel întârziind lezarea
chiagului și favorizând tromboza [5].
47
Hiperhomocisteinemia. Homocisteina este
un produs înalt reactiv cu conţinut de sulf, derivat
al aminoacidului esenţial metionina. Hiperhomocisteinemia
moderată este un factor protrombinic
care poate favoriza atât tromboza arterială, cât și
cea venoasă. Modificările genetice ale enzimelor
implicate în metabolismul metioninic, statutul nutriţional,
funcţia renală, stilul de viaţă și avansarea
în vârstă a pacientului – toate sunt implicate în fenotipul
hiperhomocisteinemic. Se estimează că cca
5-7% din populaţia generală au nivele moderate de
hiperhomocisteinemie, care crește riscul de tromboze
arteriale și/sau venoase. Legătura dintre nivelul
moderat crescut al homocisteinemiei și ponderea
evenimentelor ischemice cerebrovasculare
a fost apreciată în 3 studii, care au inclus grupuri
mici de pacienţi cu FA nonvalvulară. Totodată, în
studii mari nivelul plasmatic total de homocisteină
a fost asociat cu AVC ischemic cauzat de ateroscleroza
vaselor mari și mici, dar nu și cu AVC cardioembolic
[7]. Într-un studiu recent (cu un număr
mare de pacienţi cu FA nonvalvulară), Marcucci și
coautorii au observat retrospectiv o asociere evidentă
între nivelul hiperhomocisteinemiei și frecvenţa
AVC ischemic, AIT și embolismului periferic
[33].
Studiile raportate în 2006 au arătat că aportul
de vitamine (ac. folic, B12, B6) scade nivelul de homocisteină
și, ca urmare, reducere cu 25% accidentele
cerebrale ischemice (studiul HOPE-2), chiar și
la pacienţii cu declin arterial existent [5].
Pentru bolnavii cu AVC sau AIT și hiperhomocisteinemie
(nivelele mai mari de 10 mcmol/l)
este rezonabilă administrarea formulelor standarde
de multivitamine cu doze adecvate de vitamina
B6 (1,7 mg/zi), B12 (2,4 mcg/zi) și acid folic (400
mcg/zi), pentru a reduce homocisteina, având în
vedere eficacitatea lor și costul mic. Totuși, nu
există dovezi că reducerea nivelului de homocisteină
va micșora recurenţa ictusului [16].
Obezitatea apreciată prin indicele masei corporale
(IMC) >30 kg/m 2 a fost stabilită ca un factor
de risc independent pentru cardiopatia ischemică
și mortalitatea prematură [34]. Legătura dintre
obezitate și riscul cardiovascular, pe de o parte, și
riscul tromboembolic, pe de altă parte, este destul
de complexă. Obezitatea este strâns legată de câţiva
factori de risc majori, inclusiv hipertensiunea arterială,
diabetul zaharat și dislipidemia. Studiile care
au documentat impactul specific al obezităţii asupra
stroke-ului prezintă rezultate variabile [16].
Savanţii universităţii din Helsinki, după ajustarea
la alţi factori de risc (vârstă, tabagism, sedentarism,
nivelul intelectual, AVC în istoricul