2013 Журнал "Почки" №4 (6)
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
лорид може посилювати ефект уже призначеного<br />
тіазиду або тіазидного діуретика, хоча його застосування<br />
може сприяти гіперкаліємії й не показане<br />
пацієнтам із вираженим зниженням рШКФ. Відповідь<br />
АТ на терапію спіронолактоном або еплереноном<br />
може бути обумовлена підвищеним рівнем<br />
альдостерону, який часто супроводжує резистентну<br />
артеріальну гіпертензію, через феномен «утікання»<br />
секреції альдостерону після періоду її зниження на<br />
фоні блокади РАС [610] або через недіагностований<br />
первинний альдостеронізм.<br />
Згідно з неоднозначними попередніми даними<br />
[611], при резистентній артеріальній гіпертензії антагоністи<br />
ендотеліну не довели свою ефективність у<br />
зниженні офісного АТ, а їх використання також було<br />
пов’язане зі значною частотою побічних ефектів<br />
[612]. Усі нові антигіпертензивні препарати (донори<br />
оксиду азоту, антагоністи вазопресину, інгібітори<br />
нейтральної ендопептидази, інгібітори альдостеронсинтази<br />
тощо) знаходяться на ранніх етапах дослідження<br />
[613]. На сьогодні інших новаторських<br />
підходів до медикаментозного лікування пацієнтів із<br />
резистентною артеріальною гіпертензією немає.<br />
6.14.2. Äåíåðâàö³ÿ íèðîê<br />
Зростає популярність немедикаментозного терапевтичного<br />
підходу до лікування резистентної артеріальної<br />
гіпертензії у вигляді двосторонньої деструкції<br />
ниркових нервів, що супроводжують ниркову<br />
артерію, методом радіочастотної абляції із використанням<br />
катетерів різного дизайну, які вводяться<br />
шляхом пункції через стегнову артерію [616–621].<br />
Обґрунтування процедури ниркової денервації пояснюється<br />
важливістю симпатичних впливів на опір<br />
ниркових судин, вивільнення реніну й реабсорбцію<br />
натрію, підвищення тонусу симпатичної нервової<br />
системи нирок та інших органів, які спостерігаються<br />
у хворих на артеріальну гіпертензію [622–624], а також<br />
пресорним ефектом аферентних волокон нирок,<br />
продемонстрованим в експериментальних тварин<br />
[625, 626]. Як було показано, процедура викликала<br />
значне зниження офісного АТ, яке, як встановлено,<br />
зберігалося протягом одного року, а в невеликої<br />
кількості пацієнтів — упродовж двох-трьох років із<br />
моменту проведення процедури денервації. Менш<br />
вражаючі дані було отримано в нечисленних дослідженнях<br />
за допомогою амбулаторного й домашнього<br />
АТ за необхідності прийому антигіпертензивних<br />
препаратів [627]. У той же час були отримані деякі<br />
докази додаткової переваги процедури, такі як зниження<br />
артеріальної жорсткості, регрес ГЛШ та діастолічної<br />
дисфункції, ренопротекція та поліпшення<br />
толерантності до глюкози [628–630]. За винятком<br />
нечисленних проблем, пов’язаних із процедурою<br />
катетеризації (локальні гематоми, розсічення судин<br />
тощо), інформації щодо жодних серйозних ускладне<br />
нь або погіршення функції нирок не надходило.<br />
На поточний момент метод ниркової денервації<br />
є перспективним, але потребує додаткових даних,<br />
отриманих у належним чином спроектованих довгострокових<br />
порівняльних дослідженнях, що дозволять<br />
точно з’ясувати його безпечність та довготривалу<br />
ефективність порівняно з можливим найкращим<br />
медикаментозним лікуванням. Розуміння того, що<br />
робить ниркову денервацію ефективною чи неефективною<br />
(особливості пацієнта або невдача в проведенні<br />
симпатектомії), також буде важливим для<br />
уникнення процедури в осіб із малою ймовірністю<br />
відповіді на процедуру. Більш детальну інформацію<br />
шукайте в позиційному документі ESH стосовно<br />
ниркової денервації [631].<br />
6.18. Âàçîðåíàëüíà àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ<br />
Стеноз ниркових судин, вторинний до атеросклерозу,<br />
спостерігається відносно часто, особливо<br />
в літніх людей, але рідко прогресує до артеріальної<br />
гіпертензії або ниркової недостатності [640]. Як і<br />
раніше, питання про те, чи отримують пацієнти зі<br />
стенозом ниркової артерії або нирковою недостатністю<br />
користь від втручань, переважно через шкірне<br />
стентування ниркових артерій, залишається суперечливим.<br />
Хоча є переконливі (однак із неконтрольованих<br />
досліджень) доказові дані на користь<br />
даної процедури в молодих осіб (переважно жінок)<br />
із неконтрольованою артеріальною гіпертензією<br />
на фоні фібромускулярної гіперплазії (успішність<br />
82–100 %, рестеноз — у 10–11 %) [641] (клас IIa,<br />
рівень B), тоді як при атеросклеротичній реноваскулярній<br />
артеріальній гіпертензії питання є досить<br />
спірним. У двох ретроспективних дослідженнях<br />
[642] було показано клінічне покращення (хоча й не<br />
показників смертності) в пацієнтів із двостороннім<br />
стенозом ниркових артерій, ускладненим рецидивуючими<br />
епізодами гострої серцевої недостатності.<br />
У всіх інших випадках стенозу ниркової артерії питання<br />
щодо ефективності ангіопластики й стентування<br />
залишаються спірними, незважаючи на дані<br />
кількох контрольованих досліджень. Два РКД і 21<br />
когортне дослідження, дані яких були опубліковані<br />
до 2007 року, продемонстрували гетерогенний<br />
характер отриманих переваг. У більш новому дослідженні<br />
ASTRAL, у яке були включені 806 пацієнтів,<br />
які були рандомізовані в групи ангіопластики й<br />
стентування + медикаментозна терапія порівняно<br />
з медикаментозною монотерапією, жодних доказів<br />
клінічно значимого впливу на рівень АТ, функцію<br />
нирок або частоту серцево-судинних подій не було<br />
отримано [643]. Незважаючи на те що остаточні<br />
висновки не можуть бути зроблені на основі даних<br />
дослідження ASTRAL через деякі обмеження його<br />
дизайну (пацієнти зі строгим показанням щодо<br />
втручання були виключені з рандомізації) та відсутність<br />
статистичної потужності, на сьогодні втручання<br />
в пацієнтів з атеросклеротичним стенозом<br />
ниркової артерії не рекомендується, якщо функція<br />
нирок залишається стабільною протягом останніх<br />
6–12 місяців, а артеріальну гіпертензію вдається<br />
контролювати за допомогою прийнятного терапев-<br />
40 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • <strong>2013</strong>
Change language