2013 Журнал "Почки" №4 (6)

kosolapeg

Национальная медицинская академия

последипломного образования им. П.Л. Шупика

Почки

Флагман нефрологии

Нирки

Флагман нефрології

Kidneys

The leadership of nephrology

Мультидисциплинарный специализированный

научно-практический журнал

Основан в сентябре 2012 года

Периодичность выхода: 4 раза в год

4 (6) • 2013


Главный редактор

Мультидисциплинарный специализированный

научно-практический журнал

¹ 4 (6), 2013

ISSN 2307-1257

Ïîäïèñíîé èíäåêñ 68277

Иванов Д.Д.

Редакционный совет

Антипкин Ю.Г. (Киев)

Соучредители:

Национальная медицинская академия последипломного

образования им. П.Л. Шупика

Иванов Д.Д.

Заславский А.Ю.

Шеф-редактор

Заведующая редакцией

Заместитель заведующей редакцией

Адреса для обращений

По вопросам подписки

info@mif-ua.com

тел. +38 (062) 338-21-11

Заславский А.Ю.

Брандис Т.Я.

Куприненко Н.В.

По вопросам размещения рекламы и информации

о лекарственных препаратах

reсlama@mif-ua.com

office@zaslavsky.kiev.ua

golubnichayan@gmail.com

Російською, українською та англійською мовами

Реєстраційне свідоцтво КВ № 19043-7833Р.

Видано Державною реєстраційною службою України

29.05.2012 р.

Матеріали номера затверджені на засіданні вченої ради

НМАПО імені П.Л. Шупика 13.11.2013 р., протокол № 9

Формат 60х84/8. Ум.-друк. арк. ***

Òèðàæ 10 000 прим. Зам. № ***

Адреса редакції:

83030, м. Äîíåöьê, а/с 1347

Òåë./ôàêñ: +380(62) 338-21-11.

Å-mail: medredactor@bk.ru

(Тема: До редакції журналу

«Нирки»)

www.mif-ua.com

Видавець Заславський О.Ю.

83102, м. Донецьк, пр. Ленінський, 25/126

Свідоцтво суб’єкта видавничої справи

ДК № 2128 від 13.05.2005

ПП «Астро»

83001, м. Донецьк, вул. Артема, 63а

Свідоцтво суб’єкта видавничої справи

ДК № 2047 від 24.12.2004

Возианов С.А. (Киев)

Вороненко Ю.В. (Киев)

Дзяк Г.В. (Днепропетровск)

Коваленко В.Н. (Киев)

Никоненко А.С. (Запорожье)

Тронько Н.Д. (Киев)

Пыриг Л.А. (Киев)

Cannata-Andia Jorge B. (Испания)

Rostaing L. (Франция)

Tsakiris D. (Греция)

Редакция не всегда разделяет мнение автора публикации.

Ответственность за достоверность фактов,

собственных имен и другой информации, использованной

в публикации, несет автор. Перепечатка

и другое воспроизведение в какой-либо форме в

целом или частично статей, иллюстраций или других

материалов разрешены только при предварительном

письменном согласии редакции и с обязательной

ссылкой на источник. Все права защищены.

© Çàñëàâñêèé À.Þ., 2013


Çì³ñò / Contents

Ç̲ÑÒ

Ñòðàíèöà ðåäàêòîðà ................................................... 5

ÐÅÄÀÊÖ²ÉÍÀ ÐÀÄÀ

Ïîçäðàâëÿåì ñ äíåì ðîæäåíèÿ

÷ëåíîâ ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà! ............................. 6

ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÑÒÀÒÒ²

Âîç³àíîâ Ñ.Î., Ãîðçîâ À.À., Êðàâ÷åíêî Ì.².,

Ìàéäàí Ñ.Á., ²âàùåíêî Ï.Á.

×åðåçøê³ðíà ïóíêö³éíà íåôðîñòîì³ÿ —

ìåòîä âèáîðó ë³êóâàííÿ õâîðèõ ³ç ïîâíîþ

îáñòðóêö³ºþ âåðõí³õ ñå÷îâèõ øëÿõ³â

òà íèðêîâîþ íåäîñòàòí³ñòþ .................................. 7

Ðîìàäàíîâà Î.È., Ñåìèäîöêàÿ Æ.Ä.,

Âëàñåíêî Ì.À., Âëàñåíêî Å.Ì., Áóòèêîâà Å.À.

Ðåíîïðîòåêòèâíûå ýôôåêòû ìàëîáåëêîâîé

äèåòû ñ ïðèìåíåíèåì êåòîàíàëîãîâ

íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò .................................. 11

ÒÅÌÀ ÍÎÌÅÐÓ

Èâàíîâ Ä.Ä.

Ñòàòèíû â íåôðîëîãèè:

÷òî ãîâîðÿò ðóêîâîäñòâà ..................................... 19

ÇÀÏÐÎØÅͲ ÊÎÌÅÍÒÀв

Ïèð³ã Ë.À.

³äáóâñÿ IV ç’¿çä íåôðîëîã³â Óêðà¿íè ................... 21

Êîâàëåíêî Â.Ì., ѳðåíêî Þ.Ì.

Ùîäî Êë³í³÷íèõ ðåêîìåíäàö³é

ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿 ªâðîïåéñüêîãî

òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH) òà ªâðîïåéñüêîãî

òîâàðèñòâà êàðä³îëîã³â (ESC) 2013 ðîêó ............. 23

ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ

Êë³í³÷í³ ðåêîìåíäàö³¿ ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿

ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH)

òà ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà

êàðä³îëîã³â (ESC) 2013 ðîêó .................................. 25

C. Türk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos,

M. Straub, C. Seitz

Ðóêîâîäñòâî Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèè

óðîëîãîâ ïî óðîëèòèàçó (EAU, 2013)

(ñîêðàùåííîå èçëîæåíèå) .................................. 44

ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈÊÓÞ×ÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ èíôåêöèé ìî÷åâîé

ñèñòåìû ó äåòåé: ñîâðåìåííûå êëèíè÷åñêèå

ðåêîìåíäàöèè. Ïî ìàòåðèàëàì

Ñèäåëüíèêîâñêèõ ÷òåíèé

(äîêëàä àêàäåìèêà ÍÀÌÍ Óêðàèíû

ïðîô. Â.Ã. Ìàéäàííèêà) ........................................ 55

CONTENTS

Editor’s Page .................................................................. 5

EDITORIAL BOARD

**

** ....................................................................................... 6

ORIGINAL ARTICLES

Vozianov S.Î., Gorzov À.À., Kravchenko Ì.².,

Maydan S.B., Ivashchenko P.B.

Percutaneous Puncture Nephrostomy —

Method of Choice in the Treatment of Patients

with Full Obstruction in Upper Urinary Tracts

and Renal Failure ....................................................... 7

Romadanova O.I., Semidotskaya Zh.D., Vlasenko M.A.,

Vlasenko Ye.M., ButikovaYe.A.

Renoprotective Effects of Low-protein Diet

with the Use of Keto-analogues

of Essential Amino Acids Using ............................... 11

COVER STORY

Ivanov D.D.

Statins in Nephrology: What does

the Guidelines Say ................................................. 19

INVITED COMMENTS

Pyrig L.A.

IV Meeting of Ukrainian Nephrologists Took Place ... 21

Kovalenko V.M., Sirenko Yu.M.

Considering to the Clinical Guidelines

for Arterial Hypertension of European Society

of Hypertension (ESH) and European Society

of Cardiologists (ESC), 2013 .................................... 23

GUIDELINES

Guidelines of European Association of Urology

on the Treatment of Urinary Tract Infections

(EAU, 2012/2013)

(Summary of Changes) .......................................... 14

C. Türk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos,

M. Straub, C. Seitz

Guidelines of European

Association of Urologists

(EAU, 2013) (Breviary) .............................................. 44

TO HELP THE PRACTITIONER

Antibacterial Therapy of Acute Urinary Infections

in Children: Current Clinical

Recommendations. According to

the Materials of Sidelnikov Lections

(the Report of the academician of NAMS

of Ukraine prof. V.G. Maidannyk) .......................... 55

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 3


Çì³ñò / Contents

ÊÓÐÎÐÒÎËÎò×ÍŠ˲ÊÓÂÀÍÍß

Öåëåáíàÿ ñèëà Ôüþäæè ............................................. 61

ÔÀÐÌÀÊÎËÎò×ÍÀ ÅÍÖÈÊËÎÏÅIJß

Fenton C., Keating G.M., Lyseng-Williamson K.A.

Ìîêñîíèäèí: îáçîð ïîêàçàíèé

ê ïðèìåíåíèþ ïðè ýññåíöèàëüíîé

àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè .................................. 62

Ê˲Ͳ×ÍÅ ÑÏÎÑÒÅÐÅÆÅÍÍß

Òîì³í Ê.Â., Ðîòîâà Ñ.Î., Êó÷ìà ².Ë., Êîíäðàþê Â.ª.,

Êàëàíòàðåíêî Þ.Â., ²âàíîâ Ä.Ä.

Êð³îãëîáóë³íåì³÷íèé âàñêóë³ò, àñîö³éîâàíèé

ç ãåïàòèòîì Ñ (êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ) ............ 82

ϲÑËßÄÈÏËÎÌÍÀ ÎѲÒÀ

Òàðàí Î.².

Ñèìïîç³óì ¹ 146 «Ïàö³ºíòè ç ïîðóøåííÿìè

îáì³íó íàòð³þ â ïðàêòèö³ íåôðîëîãà» ................ 87

Ñèìïîç³óì ¹ 151

«Êë³í³÷í³ ðåêîìåíäàö³¿ ç àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿

ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà ã³ïåðòåí糿 (ESH)

òà ªâðîïåéñüêîãî òîâàðèñòâà êàðä³îëîã³â

(ESC) 2013 ðîêó» ...................................................... 97

Ñèìïîçèóì ¹ 154 «Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü» ....... 100

ÄËß ÍÀØÈÕ ÏÀÖ²ªÍÒ²Â

Ïàìÿòêà äëÿ ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêîé

áîëåçíüþ ïî÷åê è îòêëîíåíèÿìè

â çíà÷åíèÿõ ïîêàçàòåëåé ëèïèäîâ êðîâè ......... 102

ÌÀÒÅвÀËÈ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖ²¯

Åæåãîäíàÿ ìåæäóíàðîäíàÿ íåôðîëîãè÷åñêàÿ

àêàäåìè÷åñêàÿ øêîëà REENA ......................... 103

ÄÀÉÄÆÅÑÒ

1. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ (ÄÍ)....................... 105

2. Îñòðûé èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò (ÎÈÍ) ........ 105

3. Êàðöèíîìà ïî÷êè................................................... 106

4. Ñòåíîç ïî÷å÷íîé àðòåðèè .................................... 107

5. Ãóá÷àòàÿ (ìåäóëëÿðíàÿ) ïî÷êà ............................ 108

6. Àìèëîèäîç .............................................................. 109

7. Ïîëèêèñòîç ïî÷åê ................................................... 110

8. Ïî÷å÷íî-òóáóëÿðíûé àöèäîç ............................... 111

9. Ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêèé ñèíäðîì ................... 112

10. Íåôðîëèòèàç ........................................................ 113

BALNEOTHERAPY

Health of Fudgy ............................................................. 61

PHARMACOLOGICAL ENCYCLOPEDIA

Fenton C., Keating G.M., Lyseng-Williamson K.A.

Ìîêñîíèäèí: îáçîð ïîêàçàíèé

ê ïðèìåíåíèþ ïðè ýññåíöèàëüíîé

àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè .................................. 62

CLINICAL OBSERVATION

Òîì³í Ê.Â., Ðîòîâà Ñ.Î., Êó÷ìà ².Ë., Êîíäðàþê Â.ª.,

Êàëàíòàðåíêî Þ.Â., ²âàíîâ Ä.Ä.

Êð³îãëîáóë³íåì³÷íèé âàñêóë³ò, àñîö³éîâàíèé

ç ãåïàòèòîì Ñ (êë³í³÷íå ñïîñòåðåæåííÿ) ............ 82

POSTGRADUATE EDUCATION

Taran O.I.

Symposium N 146 «Patients with Impaired Sodium

Metabolism in Nephrologist’s Practice» ................ 87

Symposium N 151

«Clinical Guidelines for Arterial

Hypertension of European Society

of Hypertension (ESH) and European

Society of Cardiologists» (ESC), 2013 ..................... 97

Symposium ¹ 154 «Urolithiasis» .................................. 100

FOR OUR PATIENTS

Refresher for the Patients

with Chronic Renal Disease

and Imbalanced Blood Lipid Parameters ........... 102

PROCEEDINGS OF THE CONFERENCE

Åæåãîäíàÿ ìåæäóíàðîäíàÿ íåôðîëîãè÷åñêàÿ

àêàäåìè÷åñêàÿ øêîëà REENA ........................ 103

DIGEST

1. Diabetic Nephropathy (DN)................................... 105

2. Acute Interstitial Nephritis (AIN).............................. 105

3. Renal Cancer ........................................................... 106

4. Stenosis of Renal Artery ........................................... 107

5. Medullary Kidney ..................................................... 108

6. Amyloidosis............................................................... 109

7. Multicystic Kidney Disease ...................................... 110

8. Globulicidal and Uremic Syndrome ...................... 111

9. Hemolytic-Uremic Syndrome ................................. 112

10. Nephrolithiasis ........................................................ 113

Âíèìàíèþ àâòîðîâ .................................................... 116

Èíôîðìàöèÿ äëÿ ïîäïèñ÷èêîâ ............................... 117

Àíêåòà ÷èòàòåëÿ ......................................................... 128

Information for Authors .............................................. 116

Information for Subscribers ........................................ 117

Reader’s Questionnaire ............................................. 128

4 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ñòîð³íêà ðåäàêòîðà

Editor’s Page

ÓÂÀÆÀÅÌÛÅ ÊÎËËÅÃÈ!

Слоган номера — «С нами — только

лучшие новости». Вот к нему притча.

Утром, проснувшись, открыв окно и

порадовавшись ласковому солнцу, Врачеватель

воскликнул: «Какая приятная

новость — такое яркое и теплое солнце!»

Работая с литературой, он неожиданно

нашел простое и элегантное решение

вопроса, который его волновал последнее

время. И подумал: «Какая своевременная

новость».

Оканчивая консультативный прием,

он осматривал пациентку, находившуюся

год назад в крайне тяжелом состоянии

и теперь ставшую практически здоровой.

Порадовавшись ее успехам, он подумал, как все же был прав, выбрав

именно этот путь для столь блестящей новости.

Перелистывая «Times», он узнал, что его друг стал всемирно известным

благодаря совершенному им открытию. Обрадовался и подумал: «Какая замечательная

новость сегодняшнего дня!»

После полудня к нему пришли и сказали: «Cэр, у вас родился сын».

«Несомненно, это лучшая новость дня!» — воскликнул он.

Желаем вам своевременных и долгожданных новостей в богатстве мира,

окружающего вас и изменяемого вами!

С уважением, главный редактор

профессор Д. ИВАНОВ

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 5


Ðåäàêö³éíà ðàäà

Editorial Board

ÏÎÇÄÐÀÂËßÅÌ Ñ ÄÍÅÌ ÐÎÆÄÅÍÈß

×ËÅÍΠÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÎÃÎ ÑÎÂÅÒÀ!

18 îêòÿáðÿ

Сергей Александрович Возианов, директор Государственного учреждения «Институт

урологии НАМН Украины» (2011), член-корреспондент Академии медицинских

наук Украины (2007), доктор медицинских наук (1994), профессор (2000),

лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники (2010 г.), лауреат

премии АМН Украины (2004), хирург высшей категории, заведующий отделом

рентген-эндоурологии и литотрипсии Института урологии АМН Украины (с

1998 г.), заведующий кафедрой урологии Национальной медицинской академии

последипломного образования им. П.Л. Шупика (2012), президент Украинской

ассоциации урологов (2013).

Организатор и руководитель нового направления в урологии — онкоурологии,

а именно диагностики и лечения рака предстательной железы в Украине. Разработал

и внедрил в клиническую практику новые формы и методы лечения и диагностики заболеваний почек,

мочекаменной болезни; чрескожную пункцию кисты почки в диагностических целях и аспирацию ее содержимого

как лечебное мероприятие; перкутанную нефростомию, что позволяет избежать травматичного

хирургического вмешательства и значительно уменьшает количество нефрэктомий. Имеет 11 патентов на

изобретения, является автором 163 научных работ, в том числе 18 монографий, учебников, пособий и справочников.

Подготовил 14 докторов и кандидатов наук.

Член ученого совета Института урологии АМН Украины, а также специализированных ученых советов

по присвоению ученых степеней доктора и кандидата наук Института урологии и Института онкологии

АМН Украины, член Ассоциации урологов Украины и г. Киева, член Европейской ассоциации урологов и

Международного урологического общества, член редколлегий ряда ведущих профессиональных журналов.

http://uk.wikipedia.org/wiki/Возіанов_Сергій_Олександрович

http://www.cfmr.org.ua/ru/doctor/294/

9 íîÿáðÿ

Александр Семенович Никоненко, главный трансплантолог МЗ Украины

(2011), ректор Запорожской медицинской академии последипломного образования

(2002), член-корреспондент Национальной академии наук Украины

(2006), академик Национальной академии медицинских наук Украины (2012),

доктор медицинских наук (1981), профессор, заслуженный деятель науки и техники

Украины (1996), лауреат Государственной премии Украины в области науки

и техники (2000). С 1983 года работает заведующим кафедрой госпитальной

хирургии Запорожского государственного медицинского университета, с 2002

года — профессор кафедры трансплантологии и эндокринной хирургии с курсом

сердечно-сосудистой хирургии. В 2003 году награжден орденом князя Ярослава

Мудрого V степени, в 2009 г. — ІV степени, в 2010 г. — орденом Н.И. Пирогова. В

1992 г. под руководством А.С. Никоненко впервые в Украине организован Центр

трансплантации и гемодиализа. 2003 г. — под руководством ученого в ЗМАПО создан специализированный

ученый совет по защите докторских и кандидатских диссертаций по специальности «хирургия». 2004 г. — основал

Научно-исследовательский институт сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации.

Под руководством А.С. Никоненко подготовлено 8 докторов и 32 кандидата наук. Он является автором

480 научных работ, две из которых — «Руководство по трансплантации печени» и «Атлас патоморфологии

почечных трансплантатов» — уникальны. По инициативе профессора А.С. Никоненко в 2008 году основан

всеукраинский научно-практический журнал «Современные медицинские технологии», главным редактором

которого он является.

http://archive.nbuv.gov.ua/portal/chem_biol/Smt/nykonenko.html

http://kto.zp.ua/index.phpid=2&pid=618

6 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³

Original Articles

УДК 616.61/.617-007.272+616.61-008.64]-06:616.61-089.86

Âîç³àíîâ Ñ.Î.,

ïðîôåñîð

Êðàâ÷åíêî Ì.².,

äîöåíò

ÂÎDzÀÍΠÑ.Î. 1, 2 , ÃÎÐÇΠÀ.À. 1 , ÊÐÀÂ×ÅÍÊÎ Ì.². 1 ,

ÌÀÉÄÀÍ Ñ.Á. 1 , ²ÂÀÙÅÍÊÎ Ï.Á. 3

1

Íàö³îíàëüíà ìåäè÷íà àêàäåì³ÿ ï³ñëÿäèïëîìíî¿ îñâ³òè

³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà, êàôåäðà óðîëî㳿

2

ÄÓ «²íñòèòóò óðîëî㳿» ÍÀÌÍ Óêðà¿íè, ì. Êè¿â

3

Êè¿âñüêà ì³ñüêà êë³í³÷íà ë³êàðíÿ ¹ 3, óðîëîã³÷íå â³ää³ëåííÿ

×ÅÐÅÇØʲÐÍÀ ÏÓÍÊÖ²ÉÍÀ ÍÅÔÐÎÑÒÎÌ²ß — ÌÅÒÎÄ

ÂÈÁÎÐÓ Ë²ÊÓÂÀÍÍß ÕÂÎÐÈÕ ²Ç ÏÎÂÍÎÞ ÎÁÑÒÐÓÊÖ²ªÞ

ÂÅÐÕÍ²Õ ÑÅ×ÎÂÈÕ ØËßղ ÒÀ ÍÈÐÊÎÂÎÞ ÍÅÄÎÑÒÀÒͲÑÒÞ

Резюме. Визначена роль черезшкірної пункційної нефростомії в лікуванні пацієнтів із повною обструкцією

верхніх сечових шляхів та нирковою недостатністю. Виявлено найшвидшу позитивну динаміку періопераційних

показників та рівень виживаності у пацієнтів, пролікованих за допомогою черезшкірної пункційної

нефростомії, порівняно з традиційними методами лікування цієї патології (ретроградне стентування, відкрита

нефростомія, гемодіаліз). Обґрунтовано необхідність першочергового використання черезшкірної

пункційної нефростомії як доступного, малоінвазивного, з мінімальною кількістю ускладнень, а головне — з

низьким рівнем (2,7 %) летальних випадків методу лікування пацієнтів із повною обструкцією верхніх сечових

шляхів та нирковою недостатністю.

Ключові слова: черезшкірна пункційна нефростомія, повна обструкція верхніх сечових шляхів, ниркова недостатність.

Âñòóï

За даними ВООЗ, в економічно розвинутих

країнах у структурі захворюваності населення хвороби

органів сечостатевої системи займають 7-ме

місце, становлять 5–6 % [6]. Гостра ниркова недостатність

зустрічається, за даними різних авторів, у

50–170 хворих на 1 мільйон населення на рік. Аналіз

літературних джерел свідчить, що у 10–15 % випадків

гостра ниркова недостатність (НН) розвивається

як наслідок порушення відтоку сечі (нефроуролітіаз,

пошкодження сечоводів, стискання пухлиною

тощо) [1, 3, 4, 7].

Особливої уваги заслуговують випадки повної

обструкції верхніх сечових шляхів (ВСШ). Цей

стан обумовлений механічними порушеннями уродинаміки

внаслідок різних причин (сечокам’яна

хвороба (СКХ), гнійний пієлонефрит, онкологічні

захворювання органів черевної порожнини та заочеревинного

простору, наслідки проведених хірургічних

та акушерсько-гінекологічних операцій), що

супроводжуються гострим стазом сечі у ВСШ, порушенням

ниркової гемодинаміки та лімфовідтоку.

У результаті різкого підвищення внутрішньомискового

тиску виникають пієлофорнікальний, а далі й

пієлолімфатичний рефлюкси, унаслідок чого розвивається

перинефральна інфільтрація, запалення

навколониркової клітковини, а набряк ниркової

паренхіми та її гіпоксія ведуть до швидкої загибелі

нирки [2].

Проблема боротьби з НН при повній обструкції

ВСШ є однією з найважливіших у лікуванні цієї групи

вкрай тяжких хворих. Відновлення адекватного

відтоку сечі особливо актуальне у випадках, коли

тяжкий стан хворого не залишає часу на роздуми, а

ризик традиційного оперативного втручання є дуже

високим. Саме в цій ситуації постає питання про

вибір тактики лікування таких хворих [5].

© Возіанов С.О., Горзов А.А., Кравченко М.І.,

Майдан С.Б., Іващенко П.Б., 2013

© «Нирки», 2013

© Заславський О.Ю., 2013

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 7


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

Ìàòåð³àëè é ìåòîäè

Проліковано 112 пацієнтів із приводу повної обструкції

ВСШ та НН. Хворі, яким був установлений

діагноз повної обструкції ВСШ та НН, були госпіталізовані

в урологічний стаціонар. У всіх випадках

загальний стан хворих був тяжким. Клінічно НН

проявлялася анурією від 12 год до 4 діб, гіперазотемією,

гіперкаліємією. Діагноз повної обструкції

встановлювався методом ультразвукової діагностики:

порожнинна система нирок була різко розширена

у всіх випадках, сечовий міхур порожній, викидів

сечі з вічок сечоводів не спостерігалося.

Хворі були направлені до стаціонару бригадами

швидкої допомоги або шляхом переведення з

інших лікувальних закладів. Всім госпіталізованим

виконувався комплекс клініко-лабораторних

обстежень, включаючи в першу чергу показники

азотистого обміну (рівень креатиніну та сечовини

крові) та кислотно-основного стану. Тяжкість метаболічного

ацидозу оцінювалась за показником

ВЕ (base excess), pH крові та калію крові. При дефіциті

лугів понад 15 ммоль/л (ВЕ = –15 ммоль/л

та більше) ступінь метаболічного ацидозу вважався

тяжким. У дослідженні було здійснено порівняння

динаміки змін (при госпіталізації, на 1-шу,

3-тю та 7-му добу від початку лікування) досліджуваних

показників при різних тактиках ведення

пацієнтів.

Усіх пацієнтів із повною обструкцією ВСШ та

НН залежно від виду лікувальної тактики було поділено

на чотири групи. Перша (n = 28) — пацієнти,

яким проводилася спроба невідкладної катетеризації

або стентування ВСШ. Друга (n = 24) — пацієнти,

яким проводилося відкрите оперативне втручання

(нефростомія). Третя (n = 36) — пацієнти, яким було

проведено черезшкірну пункційну нефростомію

(ЧПНС). Четверта (n = 24) групу становили пацієнти,

лікування яких розпочиналось сеансом гострого

гемодіалізу. Розподіл пацієнтів за віком наведений

на рис. 1.

Як видно з рис. 1, пацієнти віком понад 50 років

становили 69 %, від 40 до 49 років — 23 %, від 29 до

39 років — 8 %. Причини обструкції ВСШ наведені

на рис. 2

Як видно з рис. 2, серед причин повної обструкції

ВСШ переважала СКХ єдиної функціонуючої

нирки з її повним блоком — 44,6 % випадків, СКХ

єдиної нирки займала 2-ге місце — 24,1 % випадків,

новоутворення шийки матки з білатеральною

компресією сечоводів — 11,6 %, СКХ обох нирок з

повним їх блоком — 10,7 %, новоутворення тіла матки

та новоутворення яєчника — по 2,7 % відповідно,

заочеревинний фіброз та ятрогенна перев’язка обох

сечоводів займали по 1,8 % відповідно. Розподіл пацієнтів

залежно від виду первиннообраного методу

лікування наведений на рис. 3

Як видно з рис. 3, відкрита нефростомія під загальним

знеболенням була виконана у 21,5 % осіб,

«гострий» гемодіаліз — у 21,5 % пацієнтів, спроба

невідкладної катетеризації або стентування була виконана

у 25 % випадків, при цьому вдалою вона була

лише у 18 осіб (64,3 %), пункційна черезшкірна нефростомія

була виконана у 32 % випадків.

2,7 % 1,8 % 1,8 %

2,7 %

1,6 %

10,7 %

9 хворих

(8 %)

24,1 %

26 хворих

(23 %)

44,6 %

77 хворих

(69 %)

29–39

40–49

> 50

Рисунок 1. Розподіл пацієнтів за віком

Сечокам’яна хвороба (блок обох нирок)

Сечокам’яна хвороба (блок єдиної нирки)

Сечокам’яна хвороба (блок єдиної функціонуючої нирки)

Новоутворення шийки матки

Новоутворення тіла матки

Новоутворення яєчника

Заочеревинний фіброз

Ятрогенні пошкодження сечовода

Рисунок 2. Причини обструкції ВСШ

8 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

Як було зазначено вище, всі пацієнти надходили

в урологічний стаціонар з анурією. Розподіл пацієнтів

за тривалістю анурії наведений на рис. 4.

Як видно з рис. 4, у 24 % пацієнтів анурія тривала

до 24 годин, у 40 % — 1–2 доби, у 36 % — понад 2 доби.

Вік хворих у групах дослідження коливався в

межах від 29 до 83 років та становив у середньому

57,0 ± 1,2 року, у першій групі — 59,0 ± 1,3 року, у

другій — 56,0 ± 1,2 року, у третій — 54,0 ± 0,9 року, у

четвертій — 59,0 ± 1,3 року.

Ðåçóëüòàòè äîñë³äæåííÿ

Для аналізу результатів та оцінки вірогідності

відмінностей використовувались такі статистичні

методи: t-критерій Стьюдента, U-критерій Манна

— Уїтні.

Аналізуючи періопераційні показники 17 пацієнтів

із 28, яким успішно була здійснена катетеризація

або стентування ВСШ, можна зробити висновок,

що за всіма досліджуваними показникам динаміка

змін була позитивною. На 7-му добу після проведення

катетеризації показники діурезу становили в середньому

2413,15 ± 97,34 мл, показники креатиніну

крові знизились у середньому з 0,56 ± 0,07 ммоль/л

до 0,23 ± 0,03 ммоль/л, показники сечовини крові

в середньому зменшились з 32,50 ± 3,54 ммоль/л

до 15,11 ± 1,60 ммоль/л. Показники pH крові теж

мали тенденцію до нормалізації в середньому з

7,27 ± 0,01 од. до 7,34 ± 0,02 од., показники К + крові

знизились у середньому з 6,78 ± 0,04 ммоль/л

до 5,38 ± 0,04 ммоль/л, показники BE нормалізувались

у середньому з –15,28 ± 0,45 ммоль/л до

4,62 ± 0,34 ммоль/л.

Серед 28 спроб катетеризації або стентування

ВСШ 10 (36 %) із різних причин виявилися невдалими.

Летальність у 1-й групі становила 5,5 %

(1 особа).

Аналізуючи періопераційні показники 19 пацієнтів,

яким виконана відкрита нефростомія, можна

відзначити, що на 7-му добу показники діурезу

становили в середньому 2350,45 ± 98,10 мл, показники

креатиніну крові знизились у середньому з

1,01 ± 0,16 ммоль/л до 0,34 ± 0,07 ммоль/л, показники

сечовини крові в середньому зменшились з

49,91 ± 7,40 ммоль/л до 19,19 ± 3,45 ммоль/л. Показники

pH крові теж мали тенденцію до нормалізації

в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,36 ± 0,02 од.,

показники К + крові знизились у середньому з

6,22 ± 0,08 ммоль/л до 5,43 ± 0,05 ммоль/л, показники

BE нормалізувались у середньому з

–18,04 ± 0,66 ммоль/л до –6,33 ± 0,88 ммоль/л. Летальність

у 2-й групі становила 29,1 % (7 осіб).

Аналізуючи періопераційні показники 38 пацієнтів,

яким успішно була виконана ЧПНС, можна зауважити,

що на 7-му добу показники діурезу становили

в середньому 3500,34 ± 197,38 мл, показники креатиніну

крові після початку лікування зменшились у середньому

з 0,74 ± 0,09 ммоль/л до 0,15 ± 0,03 ммоль/л,

показники сечовини крові в середньому знизились

з 49,48 ± 4,48 ммоль/л до 8,85 ± 2,75 ммоль/л. Показники

pH крові нормалізувались в середньому з

7,24 ± 0,01 од. до 7,41 ± 0,02 од., показники К + крові

знизились в середньому з 6,45 ± 0,03 ммоль/л до

5,18 ± 0,02 ммоль/л на 7-му добу. Показники BE нормалізувались

у середньому з –18,36 ± 0,47 ммоль/л до

–1,71 ± 0,22 ммоль/л на 7-му добу. Летальність становила

2,7 % (1 особа). Тривалість ліжко-дня в групі

становила 5,93 дня.

Аналізуючи періопераційні показники 27 пацієнтів,

яким успішно були виконані сеанси ге-

24 хворі

(21,5 %)

32 хворі

(36 %)

36 %

24 %

24 хворі

(21,5 %)

28 хворих

(25 %)

40 %

Відкрита нефростомія

Гемодіаліз

Ретроградне стентування

Черезшкірна нефростомія

Рисунок 3. Вид лікування

До 24 годин

1–2 доби

Понад 2 доби

Рисунок 4. Тривалість анурії

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 9


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

модіалізу, можна сказати, що на 7-му добу показники

креатиніну крові зменшились у середньому

з 0,86 ± 0,10 ммоль/л до 0,28 ± 0,04 ммоль/л, показники

сечовини крові в середньому з

43,07 ± 4,71 ммоль/л до 13,29 ± 1,71 ммоль/л. Показники

pH крові мали тенденцію до нормалізації

в середньому з 7,27 ± 0,01 од. до 7,45 ± 0,01 од.,

показники К + крові знизились у середньому з

6,49 ± 0,04 ммоль/л до 5,42 ± 0,04 ммоль/л, показники

BE нормалізувались у середньому з

–19,36 ± 0,49 ммоль/л до –5,46 ± 0,57 ммоль/л. Летальність

у 4-й групі становила 8,5 % (2 особи).

Âèñíîâêè

Возианов С.А. 1, 2 , Горзов А.А. 1 , Кравченко Н.И. 1 ,

Майдан С.Б. 1 , Иващенко П.Б. 3

1

Национальная медицинская академия последипломного

образования имени П.Л. Шупика, кафедра урологии

2

ГУ «Институт урологии» НАМН Украины, г. Киев

3

Киевская городская клиническая больница № 3,

урологическое отделение

ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ НЕФРОСТОМИЯ —

МЕТОД ВЫБОРА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ

ОБСТРУКЦИЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

И ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Резюме. Определена роль чрескожной пункционной нефростомии

в лечении больных с полной обструкцией верхних

мочевых путей и почечной недостаточностью. Выявлена наилучшая

положительная динамика периоперационных показателей

и уровень выживаемости пациентов, пролеченных с помощью

чрескожной пункционной нефростомии, в сравнении

с традиционными методами лечения данной патологии (ретроградное

стентирование, открытая нефростомия, гемодиализ).

Доказана необходимость первоочередного использования

чрескожной пункционной нефростомии как доступного,

малоинвазивного, с минимальным количеством осложнений,

а главное — с низким уровнем летальных исходов (2,7 %) метода

лечения пациентов с полной обструкцией верхних мочевых

путей и почечной недостаточностью.

Ключевые слова: чрескожная пункционная нефростомия,

полная обструкция верхних мочевых путей, почечная недостаточность.

Традиційні методи лікування хворих із повною

обструкцією ВСШ та НН у багатьох випадках не

дають бажаного результату, що відображається на

збільшенні летальності та ускладнень. Періопераційна

динаміка лабораторних показників у досліджуваних

групах виявилася найкращою у групі пацієнтів,

яким була виконана ЧПНС, що дозволило

ліквідувати явища ниркової недостатності у 91,7 %.

Летальність становила 2,7 % (1 особа). ЧПНС у

хворих із повною обструкцією ВСШ та НН є найбільш

виправданим, малоінвазивним та безпечним

методом відновлення пасажу сечі з нирок, що дозволяє

зменшити кількість летальних випадків,

покращити результати лікування у порівнянні з

хворими, яким було проведено відкрите оперативне

втручання, катетеризацію ВСШ або гемодіаліз.

Не менш важливим є те, що ЧПНС можна вважати

підготовчим етапом до проведення малоінвазивних

втручань (лазерної уретеролітотрипсії, черезшкірної

нефролітотрипсії, бужування стриктур сечоводу

тощо).

Конфлікт інтересів: не заявлений.

Ñïèñîê ë³òåðàòóðè

1. Анализ урологической заболеваемости в Российской

Федерации в 2005–2010 годах / О.И. Аполихин, А.В. Сивков,

Т.В. Солнцева, В.А. Комарова // Эксперим. и клин. урология. —

2012. — № 2. — С. 4-12.

2. Почечная недостаточность и заместительная терапия:

компетентное лечение критических состояний / Под ред.

С. Блэйкли; пер. с англ. А.В. Бегачева, Е.А. Стецюка. — М.: Видар,

2013. — 157 с.

3. Del Giudice A. Acute renal failure in the elderly: epidemiology

and clinical features / A. Del Giudice, F. Aucella // J. Nephrol. —

2012. — Vol. 25, suppl. 19. — P. S48-S57.

4. Bird V.G. Urinary tract obstruction: ureteral stents-weighing

up the risks and benefits / V.G. Bird, P. Dahm // Nat. Rev. Urol. —

2011. — Vol. 9, № 1. — P. 13-14.

5. Campbell’s urology / Eds. P.C. Walsh, A.B. Retik,

E.D. Vaughan, A.J. Wein. — 7 th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders,

1998. — Vol. 2. — 1233 p.

6. Congenital urinary tract obstruction: defining markers of

developmental kidney injury / P. Trnka, M.J. Hiatt, A.F. Tarantal,

D.G. Matsell // Pediatr. Res. — 2012. — Vol. 72, № 5. — P. 446-454.

7. Urogenital diseases / C. Delerue-Hennequin, R. Meny, R. Martin,

A. Dana // J. Radiol. — 2000. — Vol. 81, suppl. 1. — P. A16-F22.

8. Sollinger D. Acute kidney failure: from diagnosis to treatment /

D. Sollinger, J. Lutz // MMW Fortschr. Med. — 2011. — Vol. 153,

№ 29/31. — P. 42-45.

Рецензенти: д.м.н., професор ДУ «Інститут Урології»

НАМН України Гурженко Ю.М.; к.м.н., старший

науковий співробітник ДУ «Інститут нефрології»

НАМН України Крот В.Ф.

Отримано 11.11.13,

отримано у виправленому вигляді 20.11.13

Vozianov S.О. 1, 2 , Gorzov А.А. 1 , Kravchenko М.І. 1 ,

Maydan S.B. 1 , Ivashchenko P.B. 3

1

National Medical Academy of Postgraduate Education

named after P.L. Shupyk

2

State Institution «Institute of Urology of National Academy

of Medical Sciences»

3

Kyiv City Clinical Hospital № 3, Urology Department, Kyiv,

Ukraine

PERCUTANEOUS PUNCTURE NEPHROSTOMY — METHOD

OF CHOICE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH FULL

OBSTRUCTION IN UPPER URINARY TRACTS AND RENAL

FAILURE

Summary. There has been defined the role of percutaneous puncture

nephrostomy in treatment of patients with full obstruction in

the upper urinary tracts and renal failure. There has been detected

the highest positive dynamics of the perioperative outcomes and

the level of survival in patients treated using percutaneous puncture

nephrostomy in comparison with the traditional methods of treatment

for this pathology (retrograde stenting, open nephrostomy,

hemodialysis). There has been substantiated the necessity for the

priority usage of percutaneuos nephrostomy as an accessible, minimally

invasive, with minimal number of complications and most

importantly the low level of fatal outcomes (2.7 %) of method of

treatment for patients with full obstruction in the upper urinary

tracts and renal failure.

Key words: percutaneous puncture nephrostomy, full obstruction

in upper urinary tracts, renal failure.

10 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³

Original Articles

УДК 615.857:612.398]-08.635.655

ÐÎÌÀÄÀÍÎÂÀ Î.È., ÑÅÌÈÄÎÖÊÀß Æ.Ä., ÂËÀÑÅÍÊÎ Ì.À., ÂËÀÑÅÍÊÎ Å.Ì., ÁÓÒÈÊÎÂÀ Å.À.

Õàðüêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, êàôåäðà òåðàïèè è íåôðîëîãèè

ÐÅÍÎÏÐÎÒÅÊÒÈÂÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÌÀËÎÁÅËÊÎÂÎÉ ÄÈÅÒÛ

Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÊÅÒÎÀÍÀËÎÃÎÂ ÍÅÇÀÌÅÍÈÌÛÕ

ÀÌÈÍÎÊÈÑËÎÒ

Резюме. В статье рассматривается роль малобелковой диеты и кетоаналогов незаменимых аминокислот

у больных с нарушением функции почек. По результатам исследования закономерности формирования

уровня моноцитарного хемоаттрактантного протеина (МСР-1), в зависимости от генеза гломерулярных повреждений

и стадии хронической болезни почек, и его динамики под воздействием различных подходов

в комплексном лечении сделан вывод, что назначение малобелковой диеты с включением Кетостерила

необходимо уже на ранних стадиях заболевания с целью ренопротективного действия. Применение Кетостерила

должно быть длительным и постоянным с целью увеличения додиализного периода и улучшения

качества жизни больных с хронической болезнью почек.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, малобелковая диета, аминокислоты, Кетостерил.

В силу своей гомеостатической роли почки

очень чувствительны к рациону питания. При этом

сдвиги их деятельности направлены на предотвращение

резких изменений параметров гомеостаза, в

частности осмотического давления, концентрации

ионов во внеклеточной жидкости, pH крови и др.

[1]. В свою очередь, в процесс регуляции деятельности

почек вовлечены различные нейрогуморальные

системы (ренин-ангиотензин-альдостероновая

(РААС), вазопрессиновая, простагландиновая),

атриальный натрийуретический пептид, паратгормон

(ПТГ) — витамин D 3

— кальцитонин, фактор

роста фибробластов, провоспалительные цитокины,

что в конечном итоге изменяет экскреторные

возможности почек, позволяя выделять вещества

при избытке или экономить при недостатке их в

пище.

О существовании связи между потреблением

белка и прогрессированием хронических заболеваний

почек стали говорить более 150 лет назад.

Еще в 1836 г. Ричард Брайт предложил ограничить

потребление протеина, чтобы замедлить нарастающую

азотемию у больных с хроническим гломерулонефритом

(ХГН). С тех пор диетотерапия

стала важнейшей частью лечебных и профилактических

мероприятий при различных заболеваниях,

особенно при хронической болезни почек (ХБП),

накоплен богатый клинический и экспериментальный

материал о влиянии диет с низким содержанием

белка на течение патологических процессов

в почках людей и животных. В экспериментальных

исследованиях показано, что диета с высоким

содержанием белка животного происхождения усиливает

гемодинамическую нагрузку на оставшиеся

нефроны, увеличивает гипертрофию клубочков и

протеинурию, повышает смертность у животных с

субтотальной нефрэктомией [2]. Гипертрофия клубочкового

аппарата приводит к ишемии почечных

структур и развитию гломерулосклероза. Диета с

низким содержанием протеина уменьшает гипертрофию

и выраженность структурных изменений

почек при уменьшении количества функционирующих

нефронов [3]. Развитие альбуминурии также

ассоциируется с увеличением потребления белка с

пищей [4]. Динамика скорости клубочковой фильтрации

существенно различается в ответ на острую

нагрузку белками животного и растительного происхождения

[5, 6], а применение кетоаналогов незаменимых

аминокислот (АК) замедляет прогрессирование

почечной недостаточности независимо от

их суточной дозы (табл. 1) [7, 8]. Данный эффект, в

частности, может быть обусловлен снижением экспрессии

провоспалительных цитокинов (TGF-,

МСР-1, TNF-) — важнейших факторов развития и

прогрессирования фиброза в почках [9].

Использование малобелковой диеты (МБД) у пациентов

с ХБП уменьшает выраженность вторичного

гиперпаратиреоза в результате снижения уровней

ПТГ [10] и фосфора в сыворотке крови, повышения

© Ромаданова О.И., Семидоцкая Ж.Д., Власенко М.А.,

Власенко Е.М., Бутикова Е.А., 2013

© «Почки», 2013

© Заславский А.Ю., 2013

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 11


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

продукции кальцитриола [11, 12], нормализует липидный

спектр [13]. Кроме того, правильно сбалансированная

МБД, замедляя прогрессирование ХБП,

не оказывает отрицательного воздействия на последующую

выживаемость пациентов, получающих гемодиализ

[14]. Однако вопрос, способна ли диета с

низким содержанием белка животного происхождения

существенно продлевать додиализный период,

до настоящего времени не нашел однозначного ответа.

Неоднозначные результаты применения МБД,

опасность развития белково-энергетической недостаточности

требуют проведения дальнейших клинических

и экспериментальных исследований.

Изменения метаболизма белка при патологии

почек связаны с нарушением содержания ряда аминокислот.

У больных с ХБП снижаются в крови

уровни лизина, триптофана, тирозина, изменяется

(снижается) отношение незаменимых аминокислот

к заменимым (валин/глицин, тирозин/фенилаланин).

Эти сдвиги обусловлены как недостаточным

потреблением белка, так и ацидозом.

Полноценное сбалансированное питание должно

поддерживать нейтральный азотистый баланс.

Это зависит от того, в какой мере уравновешивают

друг друга два противоположных процесса — поступление

белков с пищей и белково-синтетическая

функция печени, с одной стороны, и катаболизм

белков вместе с их потерей — с другой. Нарушение

сбалансированности аминокислотного состава диетических

протеинов приводит к нарушению синтеза

белков в организме, сдвигая динамическое равновесие

белкового анаболизма и катаболизма в сторону

преобладания распада собственных белков, в

том числе белков-ферментов. Для предотвращения

этих негативных процессов используют различные

пищевые добавки или препараты, содержащие незаменимые

АК, их кетоаналоги.

Патогенетическим обоснованием для применения

малобелковой диеты послужили заключения

В.М. Brenner о роли гиперфильтрации в прогрессировании

ХБП [15]. Известно, что развитию гиперфильтрации

способствуют высокое содержание

белка животного происхождения и фосфора в рационе,

артериальная гипертензия (АГ). Среди причин,

приводящих к гиперфильтрации на фоне белковых

нагрузок, можно выделить:

— участие РААС;

— усиление синтеза NО за счет увеличения поступления

L-аргинина к местам образования оксида

азота в почках;

— прямое вазодилататорное действие аминокислот

L-аргинина, глицина, аланина;

— подавление активности механизма канальцеклубочковой

обратной связи;

— изменение гомеостаза и почечного транспорта

кальция;

— активацию секреции глюкагона;

— повышение активности провоспалительных

цитокинов (MCP-1, TNF-, TGF- 1

).

Показано также, что при увеличении в крови

концентрации АК с разветвленной цепью (валин,

лейцин, изолейцин) происходит усиление выработки

простагландинов, способствующих дилатации

приносящей артериолы и повышению перфузионного

давления в клубочковых капиллярах.

В данной ситуации применение МБД с кетоаналогами

незаменимых АК может снизить некоторые

отрицательные последствия гиперфильтрации.

В настоящее время известно, что многие растительные

протеины, даже содержащие все незаменимые

АК, усваиваются плохо. Это вызвано

несколькими причинами: 1) толстые оболочки

растительных клеток часто не поддаются действию

пищеварительных соков; 2) ингибиторы пищеварительных

ферментов присутствуют в некоторых растениях,

например в бобовых; 3) растительные белки

трудно расщепляются до АК.

Полагают, что кетоаналоги незаменимых АК

являются мощными и специфическими ингибиторами

тирозинкиназы, которая связана с клеточными

рецепторами нескольких факторов роста:

тромбоцитарным фактором роста, фактором роста

мононуклеарных фагоцитов [16]. Они также

модулируют на уровне транскрипции регуляцию

TGF- 1

— цитокина, вовлеченного в клеточную

пролиферацию, синтез и накопление внеклеточного

матрикса [17, 18].

Актуальной проблемой клинической медицины,

и в частности нефрологии, является дальнейшее

нарастание количества больных с первичными и

вторичными гломерулярными повреждениями, быстрое

развитие склеротических процессов в почках,

а также резистентность к терапии [19, 20]. Известно,

что болезни почек чаще поражают лиц молодого

возраста, приводя к их быстрой инвалидизации и

смерти от уремии, требующей лечения заместительной

почечной терапией. Поэтому основной задачей

клинической нефрологии является выбор таких

терапевтических подходов, которые позволяли бы

не только продлить додиализный период ХБП, но

и уменьшить выраженность симптомов уремии, а

также предотвратить развитие таких осложнений,

как метаболический ацидоз, ренальная остеодистрофия,

нарушение метаболизма глюкозы, АГ. Результаты

клинических исследований подтверждают,

что контролируемое ограничение белка (МБД

с различным содержанием белка и применение незаменимых

кетоаминокислот) в преддиализной стадии

не вызывает нарушений питания и не оказывает

отрицательного влияния на показатели смертности

больных в начале диализа и в течение дальнейшей

заместительной терапии.

Целью нашего исследования было изучить закономерности

формирования уровня моноцитарного

хемоаттрактантного протеина (МСР-1) в зависимости

от генеза гломерулярных повреждений и стадии

ХБП и его динамику под воздействием различных

подходов в комплексном лечении.

12 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

В исследование включено 305 пациентов с ХБП,

в том числе 111 человек с первичными (ПГП) и

194 — с вторичными (ВГП) гломерулярными поражениями

(табл. 2). Среди больных с ПГП имели

ХБП I стадии 35 человек, II — 37 человек, III — 39

человек, среди больных с ВГП имели ХБП I стадии

59 человек, II — 66 человек и III — 69 человек.

В системе комплексного лечения пациентов всех

клинических групп применено три терапевтических

комплекса (ТК): первым (TK 1

) предусматривалось

включение в терапию ингибиторов ангиотензинпревращающего

фермента (иАПФ), вторым

(ТК 2

) — иАПФ в сочетании со статинами, третьим

(ТК 3

) — иАПФ, статинов и кетоаналога незаменимых

аминокислот (препарат Кетостерил). Изучена

клинико-анамнестическая характеристика и особенности

функционального статуса больных ХГН

[21–23] и вторичными нефропатиями на фоне гипертонической

болезни (ГБ) [24] и сахарного диабета

(СД) 1-го и 2-го типов [25]. Нами также изучены

механизмы обеспечения окислительного гомеостаза

в зависимости от стадии ХБП и генеза гломерулярных

поражений [23, 26].

Клеточные индикаторы прогрессирования ХБП

исследованы по комплексной программе, которая

предусматривала изучение и учет анамнестических

данных, картины течения ХБП, отдельных показателей

системной гемодинамики, лейко- и гемограммы

больных, функционального состояния почек

(креатинин, мочевина, скорость клубочковой

фильтрации (СКФ), суточный диурез, суточная

протеинурия). Перечисленное позволило обеспечить

всесторонний анализ клинико-метаболических

особенностей таких больных и определиться

относительно конкретных индикаторов для системы

их клинического мониторинга. Моноцитарный

хемоаттрактантный протеин определяли иммуноферментным

набором для количественного определения

в плазме (производитель BIOSOURCE,

Франция).

Достоверность результатов и репрезентативность

выводов исследования достигнута путем

обоснования объема выборочной совокупности,

группового учета единиц наблюдения; клинико-статистического

анализа с информационной

оценкой отдельных факторов в условиях адекватного

клинико-информационного обеспечения по

специально составленной программе получения,

накопления и анализа первичных клинико-биохимических

и инструментальных данных. Формирование

репрезентативного объема выборочной

совокупности для изучения стадийности ХБП базировалось

на обосновании количественной достаточности

объектов наблюдения в зависимости

от изменчивости отдельных измеряемых показате-

Таблица 1. Гипотетические механизмы ренопротективного действия кетоаналогов незаменимых АК

Механизмы действия

Почечно-гемодинамические

Тубулярные

Метаболические

Описание

Уменьшение:

— гломерулярной гиперперфузии;

— гломерулярной гиперфильтрации;

— коэффициента гломерулярной ультрафильтрации;

— внутригломерулярной гипертензии

Уменьшение транспортной нагрузки на канальцы:

— низкомолекулярные органические соединения;

— ионы;

— протеины

Наличие кетоаналогов незаменимых АК:

— снижение нитрирования почечных протеинов;

— подавление активности энзимов, вовлеченных в клеточную пролиферацию

(ДНК-топоизомераза І и II, рибосомальная S6-киназа, тирозинкиназа);

— подавление экспрессии нуклеарного фактора транскрипции кВ;

— подавление экспрессии пропролиферативных и профибротических

цитокинов (тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов

1, фактор роста мононуклеарных фагоцитов, моноцитарного хемоаттрактантного

протеина, фактора некроза опухоли);

— увеличение синтеза полиненасыщенных жирных кислот;

— снижение уровня холестерина и триглицеридов;

— взаимодействие с рецепторами лептина, наличие пептида, обладающего

свойствами ингибитора ангиотензинпревращающего энзима;

— антиоксидантный эффект;

— антипролиферативный эффект;

— противовоспалительный эффект

Способность к ингибированию протеинкиназы С2

Способность к подавлению активности эндогенного ангиотензинпревращающего

энзима

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 13


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

лей. Расчет объема выборочной совокупности (минимально

необходимое количество объектов исследования)

выполнен по специальной формуле

определения размера объема выборочной совокупности

[27, 28], в соответствии с базовыми теоретическими

принципами медицинской статистики

гарантирует количественно-качественную репрезентативность

выводов, полученных на выборочной

совокупности [29, 30]. При анализе результатов

исследования использовалось лицензированное

компьютерное программное обеспечение (Statistica

for Windows 6.0, Excel с дополнительным набором

программ [31, 32]), что позволило обеспечить необходимую

стандартизацию процесса и процедуры

клинико-статистического анализа полученных

клинических данных.

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå

Уровень MCP-1 в сравниваемых группах больных

ГБ с ХБП-І в зависимости от примененной

терапии колебался в пределах от 152,5 ± 4,1 пг/мл

до 157,3 ± 6,4 пг/мл по сравнению с уровнем до

начала лечения, достоверно был меньше лишь

при применении ТК 3

, составляя 152,5 ± 4,1 пг/мл

(р < 0,05), тогда как в случае сочетанного применения

иАПФ со статинами — 157,3 ± 6,4 пг/мл,

а при «изолированном» применении иАПФ —

155,6 ± 7,2 пг/мл. При ХБП-II уровень МСР-1 характеризовался

колебаниями от 146,8 ± 7,3 пг/мл

при применении ТК 3

до 184,0 ± 7,9 пг/мл при

применении ТК 1

. Достоверное его снижение

достигнуто в группах больных с ХБП-II, которые

получали комплекс ТК 2

(р < 0,05) или

ТК 3

(расширенный включением Кетостерила)

(р < 0,001). При ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался

колебаниями от 176,5 ± 6,9 пг/мл

при применении ТК 3

до 198,0 ± 6,3 пг/мл при

применении ТК 1

, однако достоверное снижение

(р < 0,05) уровня МСР-1 достигнуто и при ХБП-II

в подгруппах больных, получавших ТК 2

или ТК 3

.

Уровень МСР-1 в сравниваемых группах больных

ХГН с ХБП-І в зависимости от примененной

терапии колебался в пределах от 201,4 ± 6,5 пг/мл

до 219,4 ± 6,7 пг/мл по сравнению с уровнем до

начала лечения, достоверно (р < 0,05) был меньше

при применении ТК 3

— составил 201,4 ± 6,5 пг/мл,

а при применении ТК 2

— 203,7 ± 6,3 пг/мл, тогда

как в случае применения только иАПФ достигал

219,4 ± 6,7 пг/мл. При ХБП-II уровень

МСР-1 характеризовался колебаниями

от 483,5 ± 11,2 пг/мл при применении ТК 3

до

507,5 ± 14,6 пг/мл при применении ТК 1

. Достоверное

его снижение достигнуто во всех группах

больных с ХБП-II независимо от вида ТК

(р < 0,001). При ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался

колебаниями от 668,0 ± 10,6 пг/мл

при применении ТК 3

до 789,0 ± 12,4 пг/мл при применении

ТК 1

. Достоверное снижение (р < 0,05)

уровня МСР-1 достигнуто при применении ТК 3

по сравнению с ТК 2

(р < 0,05), а также при применении

ТК 2

по сравнению с ТК 1

(р < 0,05).

Уровень МСР-1 в сравниваемых группах

больных СД 1-го типа с ХБП-І в зависимости от

примененной терапии колебался в пределах от

Таблица 2. Объемы клинических групп для изучения уровня моноцитарного хемоаттрактантного

протеина в зависимости от генеза гломерулярных поражений и его динамики под влиянием

комплексного лечения больных

Стадия ХБП и использованные

терапевтические комплексы

Клинические группы пациентов в зависимости от генеза гломерулярных

поражений

Первичные

Вторичные

ХГН ГБ СД 1-го типа СД 2-го типа

ХБП-І До 35 30 14 15

ТК 1

12 10 5 5

ТК 2

12 11 5 5

ТК 3

11 9 4 5

ХБП-ІІ До 37 32 18 16

ТК 1

13 12 6 5

ТК 2

12 9 5 6

ТК 3

12 11 7 5

ХБП-III До 39 38 17 14

ТК 1

11 14 6 4

ТК 2

12 11 5 5

ТК 3

16 13 6 5

Всего пациентов

100 49 45

111

194

305

14 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

121,0 ± 4,3 пг/мл до 139,5 ± 6,4 пг/мл по сравнению

с уровнем до начала лечения, достоверно (р < 0,05)

был меньше лишь при применении ТК 1

— составил

121,0 ± 4,3 пг/мл, тогда как в случае сочетанного применения

иАПФ со статинами — 130,3 ± 6,1 пг/мл,

а при ТК 3

— 139,5 ± 6,4 пг/мл. При ХБП-II уровень

МСР-1 характеризовался колебаниями

от 140,0 ± 5,3 пг/мл при применении ТК 3

до

152,7 ± 6,99 пг/мл при применении ТК 1

. Достоверное

его повышение (р < 0,05) достигнуто в группах

больных с ХБП-II, получавших иАПФ (ТК 1

). При

ХБП-III уровень МСР-1 характеризовался колебаниями

от 596,2 ± 11,7 пг/мл при применении ТК 3

до 786,3 ± 12,43 пг/мл при применении ТК 1

; достоверное

снижение (р < 0,05) уровня МСР-1 достигнуто

в подгруппах больных, получавших ТК 2

или ТК 3

.

Уровень МСР-1 в сравниваемых группах

больных СД 2-го типа с ХБП-І в зависимости от

примененной терапии колебался в пределах от

145,8 ± 5,9 пг/мл до 139,7 ± 3,1 пг/мл по сравнению

с уровнем до начала лечения, достоверно (р < 0,05)

не отличался от исходного (до лечения) уровня

(табл. 3). При ХБП-II уровень МСР-1 характеризовался

колебаниями от 75,0 ± 4,1 пг/мл при применении

ТК 3

до 72,9 ± 4,6 пг/мл при применении ТК 1

;

достоверное его уменьшение (р < 0,05) достигнуто

во всех группах больных с ХБП-II. При ХБП-III положительный

эффект от терапии достигнут лишь в

группе больных, лечение которых проводилось по

схеме ТК 3

. У больных СД 2-го типа с различными

стадиями ХБП под влиянием примененной терапии

не выявлено достоверных изменений СКФ, ее

показатели имели лишь тенденцию к улучшению

(р > 0,05), не достигая статистически значимых

различий по сравнению с первоначальными уровнями.

Содержание креатинина в крови больных

СД 2-го типа с ХБП-І под влиянием ТК 1

достоверно

(р < 0,05) уменьшилось с 127,0 ± 5,6 мкмоль/л

до 115,0 ± 4,8 мкмоль/л, при ХБП-II — с

325,1 ± 8,9 мкмоль/л до 298,4 ± 7,6 мкмоль/л,

а при ХБП-III — с 369,7 ± 11,3 мкмоль/л до

346,5 ± 5,7 мкмоль/л.

Âûâîäû

1. В зависимости от стадии ХБП и генеза гломерулярных

поражений до начала комплексного

лечения уровень МСР-1 достоверно отличается,

а применение предложенных терапевтических

комплексов характеризуется снижением уровня

МСР-1, выраженность которого определяется стадией

ХБП.

2. Под влиянием примененных терапевтических

комплексов:

— эффективное снижение уровня МСР-1 достигнуто

при всех стадиях ХБП у пациентов с гипертонической

болезнью, однако при ХБП-І лишь

в случае применения ТК З

, тогда как при ХБП-II и

ХБП-III применение ТК 2

также достоверно влияло

на уровень МСР-1 (р < 0,05);

— у пациентов с хроническим гломерулонефритом

эффективное снижение уровня МСР-1 достигнуто

при всех стадиях ХБП, однако при ХБП-І

лишь в случае применения ТК 2

и ТК 3

, тогда как при

Таблица 3. Уровень моноцитарного хемоаттрактантного протеина в зависимости от генеза гломерулярных

поражений и его динамика под влиянием комплексного лечения пациентов

с различными стадиями ХБП

Стадия ХБП и использованные

терапевтические комплексы

Клинические группы пациентов в зависимости

от генеза гломерулярных поражений

Первичные

Вторичные

ХГН

1

n общ = 111

ГБ

2

n общ = 100

СД 1-го типа

3

n общ = 53

СД 2-го типа

4

n общ = 45

ХБП-І НЛ 228,0 ± 14,6 162,0 ± 4,6 136,4 ± 5,8 138,5 ± 4,7

ТК 1 219,4 ± 6,7 155,6 ± 7,2 121,0 ± 4,3 145,8 ± 5,9

ТК 2 203,7 ± 6,3 157,3 ± 6,4 130,3 ± 6,1 142,8 ± 6,3

ТК 3 201,4 ± 6,5 с 152,5 ± 4,1 с 139,5 ± 6,4 139,7 ± 3,1

ХБП-ІІ НЛ 732,0 ± 13,3 а 190,3 ± 5,9 а 138,5 ± 6,1 92,3 ± 3,1

ТК 1 507,5 ± 14,6 184,0 ± 7,9 153,7 ± 6,9 72,9 ± 4,6 с

ТК 2 503,8 ± 13,7 158,7 ± 6,9 с 139,5 ± 5,7 74,0 ± 4,3 с

ТК 3 483,5 ± 11,2 146,8 ± 7,3 с 140,0 ± 5,3 75,0 ± 4,1 с

ХБП-ІІІ НЛ 826,0 ± 10,9 а, б 210,7 ± 6,9 а, б 826,0 ± 21,6 а, б 158,6 ± 8,7

ТК 1 789,0 ± 12,4 198,0 ± 6,3 786,3 ± 12,4 с 171,8 ± 6,9

ТК 2 697,0 ± 11,2 с 188,6 ± 7,5 с 654,3 ± 14,3 с 162,1 ± 5,2

ТК 3 668,0 ± 10,6 с 176,5 ± 6,9 с 596, 2 ± 11,7 с 152,4 ± 4,8

Примечания: НЛ — средний уровень до начала лечения, а — достоверность разницы по сравнению с

ХБП-І на уровне р < 0,05; б — достоверность разницы по сравнению с ХБП-II на уровне р < 0,05; с — достоверность

разницы по сравнению с показателем до лечения.

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 15


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

ХБП-II и ХБП-III применение ТК 2

(без Кетостерила)

не оказало достоверного влияния на уровень

МСР-1 (р < 0,05);

— при СД 1-го типа эффективное снижение

уровня МСР-1 достигнуто при применении всех ТК

при ХБП-III, тогда как при ХБП-I снижение уровня

МСР-1 достигнуто только при применении ТК 3

(с включением Кетостерила), а при ХБП-II коррекция

выбранными ТК оказалась неэффективной

по стабилизации и торможению прогрессирования

ХБП;

— у пациентов с СД 2-го типа при ХБП-III положительный

эффект от терапии достигнут лишь при

лечении с применением расширенного ТК 3

с включением

Кетостерила.

3. Перспективы дальнейших исследований связаны

с оценкой продолжительности достигнутых

клинико-метаболических эффектов — сдерживание

прогрессирования ХБП в зависимости от генеза

гломерулярных поражений.

Таким образом, по нашим данным, МБД с включением

Кетостерила необходимо назначать уже на

ранних стадиях ХБП с целью ренопротективного

действия. Причем применение Кетостерила должно

быть длительным и постоянным с целью увеличения

додиализного периода и улучшения качества

жизни больных с ХБП.

Конфликт интересов: не заявлен.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Наточин Ю.В. Физиология водно-солевого обмена и почки.

— СПб.: Наука, 1993. — С. 23-184.

2. Kenner C. Effect of protein intake on renal function and structure

in partially nephrectomized rats / C. Kenner, A. Evan, P. Bromgren

et al. // Kidney Int. — 1985. — № 27. — Р. 739-750.

3. Mandayam S. Dietary protein restriction benefits patients with

chronic kidney disease / S. Mandayam, W. Mitch // Nephrology

(Carlton). — 2006. — № 11(1). — Р. 53-57.

4. Toeller M. Protein intake — new evidence for its role in diabetic

nephropathy / M. Toeller, A. Buyken // Nephrol. Dial. Transplant. —

1998. — № 13(8). — Р. 1926-1927.

5. Кучер А.Г. Влияние нагрузок растительным и животным

белком на функциональное состояние почек у здоровых людей /

А.Г. Кучер, A.M. Есаян, Л.И. Шишкина и др. // Нефрология. —

1997. — № 1(2). — С. 79-84.

6. Каюков И.Г. Потребление белка и функциональное состояние

почек / И.Г. Каюков, А.Г. Кучер, A.M. Есаян // Нефрология.

— 2003. — № 7. — С. 75-78.

7. Береснева О.Н. Влияние содержания белка в диете на прогрессирование

экспериментальной хронической почечной недостаточности

/ О.Н. Береснева, М.М. Парастаева, А.Г. Кучер

и др. // Нефрология. — 2003. — № 7(3). — С. 66-70.

8. Dobronravov V. Influence of low- and high-soy protein diet on

the progression of experimental chronic renal failure / V. Dobronravov,

A. Smirnov, М. Parastaeva et al. // Nephrol. Dial. Transplant. —

2005. — № 20 (suppl. 5). — Р. 70.

9. Fukui М. Low-protein diet attenuates increased gene expression

of platelet-derived growth factor and transforming growth factor-beta

in experimental glomerular sclerosis / М. Fukui, Т. Nakamura,

I. Ebihara et al. // J. Lab. Din. Med. — 1993. — № 121(2). —

Р. 224-234.

10. Molnar М. The effect of low-protein diet supplemented

with ketoacids in patients with chronic renal failure / М. Molnar,

I. Szekerene, J. Nagy, M. Figler // Orv Hetil. — 2009. — № 150(5). —

Р. 217-224.

11. Mircuscu G. Effect of a supplemented hypoproteic diet in

chronic kidney disease / G. Mircuscu, L. Garneata, S. Stancu et al. //

J. Ren. Nutr. — 2007. — № 17(3). — Р. 179-188.

12. Goodman W. Medical management of secondary hyperparathyroidism

in chronic renal failure / W. Goodman // Nephrol. Dial.

Transplant. — 2003. — № 18 (suppl. 3). — Р. 2-8.

13. Teplan V. Metabolic effects of ketoacid-amino-acid

supplementation in patients with chronic renal insufficiency receiving

a low-protein diet and recombinant human erythrоpoetin-randomized

controlled trial / V. Teplan, O. Schuck, M. Votrula et al. // Wien.

Klin. Wschr. — 2000. — № 113. — Р. 661-669.

14. Mitch W. Beneficial responses to modified diets in treating

patients with chronic kidney disease / W. Mitch // Kidney Int. —

2005. — № 94. — Р. 133-135.

15. Бреннер Б.М. Механизмы прогрессирования болезней

почек / Б.М. Бреннер // Нефрология. — 1999. — № 3(4). —

С. 23-27.

16. Fanti P. Positive effect of dietary soy in ESRD patients with

systemic inflammation — correlation between blood levels of the

soy isoflavones and the acute-phase reactants / P. Fanti, R. Asmis,

P. Stephenson et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006. —

№ 21(8). — Р. 2239-2246.

17. Tovar A. A soy protein diet alters hepatic lipid metabolism gene

expression and reduces serum lipids and renal fibrogenic cytokines in

rats with chronic nephrotic syndrome / A. Tovar, F. Murguia, С. Cruz

et al. // J. Nutr. — 2002. — № 132(9). — Р. 2562-2569.

18. Kim H. Mechanisms of action of the soy isoflavone genistein:

emerging role for its effects via transforming growth factor-в signaling

pathways / H. Kim, T.G. Peterson, S. Barnes // Am. J. Clin. —

1998. — № 68. — Р. 1418S-1425S.

19. Семидоцька Ж.Д. Про чинники прогресування хронічної

ниркової недостатності / Ж.Д. Семидоцька, Т.С. Оспанова,

О.С. Більченко // Український журнал нефрології та діалізу. —

2005. — № 3(6). — С. 57-60.

20. Семидоцька Ж.Д. Клініко-патогенетичні взаємозв’язки

між цитокіновим профілем та чинниками прогресування

хронічної хвороби нирок при цукровому діабеті / Ж.Д. Семидоцька,

О.І. Ромаданова // Імунологія та алергологія. — 2009. —

№ 2–3. — C. 192-193.

21. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних

механізмів прогресування хронічної хвороби нирок при хронічному

гломерулонефриті / О.І. Ромаданова // Світ медицини та

біології. — 2010. — Вип. 4, № 10. — С. 81-86.

22. Ромаданова О.І. Індикатори стану клітинних механізмів

прогресування при різних стадіях хронічної хвороби нирок у хворих

на гломерулонефрит / О.І. Ромаданова // Актуальні проблеми

нефрології: збірник наукових праць. — 2010. — Вип. 16. —

С. 116-125.

23. Ромаданова О.І. Клінічні особливості хворих з первинним

гломерулярним ураженням на різних стадіях хронічної хвороби

нирок / О.І. Ромаданова // Український журнал нефрології та

діалізу. — 2010. — № 3(27). — С. 50-54.

24. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних механізмів

прогресування хронічної хвороби нирок при гіпертонічній

хворобі / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини.

— 2010. — Вип. 1. — С. 179-183.

25. Ромаданова О.І. Ефективність корекції клітинних

механізмів прогресування хронічної хвороби нирок при цукровому

діабеті 1 типу / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини.

— 2010. — Вип. 3. — С. 193-198.

26. Ромаданова О.І. Клініко-метаболічні особливості хворих

на хронічний гломерулонефрит на різних стадіях хронічної хвороби

нирок / О.І. Ромаданова // Вісник проблем біології і медицини.

— 2011. — Т. 1, вип. 3. — С. 106-110.

27. Белобородов С.М. Планирование клинического исследования

/ С.М. Белобородов // Проблемы репродукции. — 2003. —

Ч. І, № 2. — С. 6-10.

28. Лехан В.М. Епідеміологічні методи вивчення неінфекційних

захворювань / В.М. Лехан, Ю.В. Вороненко, О.П. Максименко.

— Донецьк: АРТ-ПРЕС, 2004. — 184 с.

16 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257

¹ 4 (6) • 2013


Îðèã³íàëüí³ ñòàòò³ / Original Articles

29. Дубикайтис Т.А. Случайные и систематические ошибки

в исследованиях / Т.А. Дубикайтис // Рос. семейн. врач. —

2003. — № 2. — С. 32-37.

30. Жмуров В.О. Обробка даних та аналіз результатів

клінічних випробувань лікарських засобів / В.О. Жмуров,

В.I. Мальцев, Т.К. Єфімцева, Л.І. Ковтун // Український медичний

часопис. — 2001. — № 6. — С. 34-38.

31. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических

исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач,

А.В. Губенко, П.Н. Бабич. — К.: Моріон, 2001. — 408 с.

32. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских

данных (применение пакета прикладных программ Statistica) /

О.Ю. Реброва. — М.: Медиа Сфера, 2003. — 312 с.

Рецензент: д.м.н., профессор, заведующий кафедрой

нефрологии и почечно-заместительной терапии

и НМАПО Иванов Д.Д.

Получено 24.11.13,

получено в исправленном виде 01.12.13

Ромаданова О.І., Семидоцька Ж.Д., Власенко М.А.,

Власенко Є.М., Бутікова О.О.

Харківська медична академія післядипломної освіти,

кафедра терапії та нефрології

РЕНОПРОТЕКТИВНІ ЕФЕКТИ МАЛОБІЛКОВОЇ ДІЄТИ

ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ КЕТОАНАЛОГІВ НЕЗАМІННИХ

АМІНОКИСЛОТ

Резюме. У статті розглядається роль малобілкової дієти й

кетоаналогів незамінних амінокислот у хворих із порушенням

функції нирок. За результатами дослідження закономірності

формування рівня моноцитарного хемоатрактантного протеїну

(МСР-1), залежно від генезу гломерулярних пошкоджень

і стадії хронічної хвороби нирок, і його динаміки під впливом

різних підходів у комплексному лікуванні зроблено висновок,

що призначення малобілкової дієти з включенням Кетостерилу

необхідне вже на ранніх стадіях захворювання з метою

ренопротективної дії. Застосування Кетостерилу повинно

бути тривалим і постійним із метою збільшення додіалізного

періоду та поліпшення якості життя хворих із хронічною хворобою

нирок.

Ключові слова: хронічна хвороба нирок, малобілкова дієта,

амінокислоти, Кетостерил.

Romadanova O.I., Semidotskaya Zh.D., Vlasenko M.A.,

Vlasenko Ye.M., ButikovaYe.A.

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education,

Department of Therapy and Nephrology, Kharkiv, Ukraine

RENOPROTECTIVE EFFECTS OF LOW-PROTEIN DIET WITH

THE USE OF KETO-ANALOGUES OF ESSENTIAL AMINO

ACIDS USING

Summary. The article discusses the role of low-protein diet and

keto-analogues of essential amino acids in patients with impaired

renal function. On the basis of results of the study on regularities of

monocyte chemoattractant protein level (MCP-1), depending on

the origin of glomerular damage and stage of chronic kidney disease

and the dynamics of its changes under the influence of different approaches

in complex treatment, it is concluded that administration

of low-protein diet with inclusion of Ketosteril is necessary already

at the early stages of the diseases for renoprotective action. Use of

Ketosteril should be prolonged and continuous in order to increase

the predialysis period and improve the quality of life in patients with

chronic kidney disease.

Key words: chronic kidney disease, low-protein diet, amino

acids, Ketosteril.

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 17


Òåìà íîìåðó

Cover Story

ÈÂÀÍÎÂ Ä.Ä.

Êàôåäðà íåôðîëîãèè è ÏÇÒ ÍÌÀÏÎ èìåíè Ï.Ë. Øóïèêà, ã. Êèåâ

ÑÒÀÒÈÍÛ Â ÍÅÔÐÎËÎÃÈÈ:

×ÒÎ ÃÎÂÎÐßÒ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÀ

Статины не являются самыми назначаемыми

препаратами у нефрологических пациентов. Инициатива

использования этого класса препаратов

исходит преимущественно от кардиологов. Давайте

рассмотрим, что пишут в современных рекомендациях

относительно назначения статинов пациентам

с хронической болезнью почек (ХБП).

1. Руководство по ведению дислипидемий 2011

[1] приравняло ХБП к заболеванию коронарных артерий,

в связи с этим снижение уровня липопротеидов

низкой плотности (ЛПНП) рассматривается как

важнейшая задача (I, А). Статины оказывают положительный

эффект на протеинурию > 300 мг/сут,

поэтому рекомендуются при ХБП 2–4-й стадий (IIa,

B). При умеренной и тяжелой ХБП статины в монотерапии

или в комбинации с другими средствами

рекомендуются для достижения целевого уровня

ЛПНП < 1,8 ммоль/л (IIa, C)

2. Клинические рекомендации по артериальной

гипертензии Европейского общества гипертензии

(ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)

2013 [2] рекомендуют использование статинов у

пациентов с АГ с умеренным и высоким сердечно-сосудистым

риском, при этом целевой уровень

ЛПНП < 3 ммоль/л (I, А). Согласно приведенным

рекомендациям, умеренный и высокий риск имеют

пациенты с ХБП 3-й стадии или с сахарным диабетом

и АД 130–139/85–90 мм рт.ст. При наличии

ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендуется

терапия статинами до достижения уровней

ЛПНП < 1,8 ммоль/л (I, А) — раздел 8.3.

3. Нефрологические рекомендации KDIGO

2012 по ведению ХБП [3] лишь один раз упоминают

о статинах, указывая, что у людей с ХБП и сахарным

диабетом мониторинг гликемии должен

быть частью стратегии многофакторного вмешательства,

направленного на контроль АД и сердечно-сосудистого

риска с привлечением к использованию

ингибиторов ангиотензинпревращающего

фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина

(БРА), статинов и антиагрегантов, где

это клинически показано (не оценивается) — раздел

3.1.18.

4. В рекомендациях KDIGO 2012 по ведению

гломерулонефритов [4] раздел 5.4.2 содержит следующую

информацию: мы предлагаем для начального

эпизода нефротического синдрома, ассоциированного

с болезнью минимальных изменений, не использовать

статины для лечения гиперлипидемии

(2D).

5. При диабетической болезни почек в 2013 году

BMJ group в разделе Best Practic, а также в рекомендациях

Американской диабетологической ассоциации

отмечено, что лечебные опции предполагают

назначение статинов [5, 6].

6. Рекомендации KDIGO 2012 по диабету и ХБП

[7] предлагают следующее:

4.1. Мы рекомендуем использование таких препаратов,

снижающих уровни ЛПНП, как статины

или комбинация статин/эзетимиб, для снижения

риска значительных атеросклеротических осложнений

у пациентов с диабетом и ХБП, включая больных

с почечным трансплантатом (1В).

4.2. Мы не рекомендуем начинать лечение статинами

пациентов с диабетом, лечащихся диализом

(1В).

7. И наконец, рекомендации KDIGO 2013 по ведению

дислипидемий при ХБП [8]:

1.1. У взрослых с вновь выявленной ХБП (в том

числе у пациентов, получавших хронический диализ

или перенесших трансплантацию почки) мы рекомендуем

оценивать липидный профиль (общий

холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) (1C).

1.2. У взрослых с ХБП (в том числе у пациентов,

получавших хронический диализ или перенесших

трансплантацию почки) последующее измерение

уровней липидов не требуется в большинстве случаев

(не оценено).

2.1.1. Взрослым в возрасте 50 лет с

рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 , но не леченным хроническим

диализом или трансплантацией почки

(СКФ категории G3a-G5), рекомендуется лечение

статинами или комбинацией статин/эзетимиб (1A).

2.1.2. Взрослым в возрасте 50 лет с ХБП и рСКФ

60 мл/мин/1,73 м 2 (СКФ категории G1-G2) мы рекомендуем

лечение статинами (1B).

2. 2. Взрослым в возрасте 18–49 лет с ХБП, но не

леченным хроническим диализом или транспланта-

© Иванов Д.Д., 2013

© «Почки», 2013

© Заславский А.Ю., 2013

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 19


Òåìà íîìåðó / Cover Story

Таблица 1. Рекомендуемые дозы статинов для взрослых (мг)

Статин

рСКФ G1-G2

рСКФ G3a-G5, включая пациентов, получающих

диализ и с трансплантированной почкой

Ловастатин

Нет данных

Флувастатин 80

Аторвастатин 20

Розувастатин Дозы, принятые

10

Симвастатин/эзетимиб в общей практике

20/10

Правастатин 40

Симвастатин 40

Питавастатин 2

цией почки, мы предлагаем лечение статином при

одном или более из следующих состояний (2A):

— известная ишемическая болезнь (инфаркт

мио карда или коронарная реваскуляризация);

— сахарный диабет;

— ранее перенесенный ишемический инсульт;

— ожидаемая 10-летняя вероятность коронарной

смерти или нефатального инфаркта миокарда

> 10 %.

2.3.1. Взрослым с диализ-зависимой ХБП мы

предлагаем не назначать статины или комбинацию

статин/эзетимиб (2A).

2.3.2. Пациентам, уже получающим статины или

комбинацию статин/эзетимиб к моменту начала

диализа, мы предлагаем продолжить их прием (2C).

5.1. Взрослым с ХБП (в том числе пациентам,

получавшим лечение хроническим диализом или

трансплантацией почки) и гипертриглицеридемиями

мы предлагаем рекомендовать терапевтические

изменения образа жизни (2D).

В разделе 2.4 упомянутого документа представлена

таблица рекомендуемых доз статинов для

взрослых (табл. 1).

Таким образом, самые современные нефрологические

рекомендации предполагают необходимость

лечения статинами пациентов с ХБП. При этом не

указаны целевые значения и показатели, которых

следует достигать при назначении статинов и их

комбинации с эзетимибом.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G., Graham I.,

Taskinen M.-R., Wiklund O., Agewall S., Alegria E., Chapman J.,

Durrington P., Erdine S., Halcox J., Hobbs R., Kjekshus J., Perrone

Filardi P., Riccardi G., Storey R.F., Wood D. ESC/EAS Guidelines

for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the

management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology

(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur. Heart

J. — 2011. — 32. — 1769-1818.

2. Клінічні рекомендації з артеріальної гіпертензії Європейського

товариства гіпертензії (ESH) та Європейського товариства

кардіологів (ESC) 2013 року // Интернет-издание «Новости

медицины и фармации». mht!http://www.mif-ua.com/media/

uploads/obu4enie/simp/142/106/106.jpg

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD

Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation

and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney inter. —

2013. — 3. — 1-150.

4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis

Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for

Glomerulonephritis // Kidney inter. — 2012. — 2. — 139-274.

5. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/530.

html (от 21.10.13)

6. Standards of Medical Carein Diabetes-2013 American Diabetes

Association // Diabetes Care January. — 2013. — Vol. 36,

suppl. 1. — S11-S66 1. doi: 10.2337/dc13-S011.

7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline

for Diabetes and CKD: 2012 update // Am. J. Kidney Dis. —

2012. — 60 (5). — 850-886.

8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid

Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management

in Chronic Kidney Disease // Kidney inter. — 2013. — 3. —

259-305.

Получено 12.10.13

20 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³

Invited Comments

Êîìåíòàð ñïåö³àë³ñòà

ÏÈвà Ë.À.,

àêàäåì³ê ÍÀÌÍ Óêðà¿íè, ïî÷åñíèé ïðåçèäåíò

Óêðà¿íñüêî¿ àñîö³àö³¿ íåôðîëîã³â

Êàôåäðà íåôðîëî㳿 ³ íèðêîâî-çàì³ñíî¿ òåðàﳿ ÍÌÀÏÎ

³ìåí³ Ï.Ë. Øóïèêà, ì. Êè¿â

²ÄÁÓÂÑß IV Ç’¯ÇÄ ÍÅÔÐÎËÎò ÓÊÐÀ¯ÍÈ

Заходи щодо підвищення рівня та організації

медичної допомоги хворим нефрологічного профілю

в Україні започатковані визнанням нефрології

як окремої лікарської спеціальності в СРСР

і створенням Київського НДІ урології та нефрології

1965 року. На базі відділення терапевтичної

нефрології згаданого інституту (керівники: проф.

А.П. Пелещук, 1965–1973; Л.А. Пиріг, 1973–2002)

проводилися місячні курси з нефрології, з ініціативи

і під керівництвом керівника відділення проведено

у 70–80-х роках XX сторіччя у всіх областях

дводенні семінари з нефрології, кожні 1–2 роки

проводилися республіканські науково-практичні

конференції.

Рівень організації нефрологічної допомоги підвищився

з упровадженням у МОЗ УРСР (України)

позаштатної посади головного нефролога МОЗ

(Л.А. Пиріг, 1979–1993; з 1993 — М.О. Колесник),

з відкриттям кафедри нефрології при Київському

інституті удосконалення лікарів (зав. кафедри —

Л.А. Пиріг, 1995–2010; з 2010 року — Д.Д. Іванов).У

1982 році створена Асоціація нефрологів України

(тоді Українське наукове товариство нефрологів),

яку до 2005 року очолював проф. Л.А. Пиріг, після

нього проф. О.І. Дядик і в даний час очолює проф.

І.В. Багдасарова.

Всеукраїнські з’їзди нефрологів проведено у

2001 (Донецьк), 2005 (Харків), 2009 роках (Луганськ).

IV з’їзд організовано і проведено в Києві

17–18 жовтня 2013 року Інститутом нефрології

НАМН України. Напередодні відкриття з’їзду відбувся

пленум правління Асоціації нефрологів, на

якому з короткою інформацією про її діяльність

виступила І.В. Багдасарова.

Програма з’їзду включала розгляд і обговорення

таких питань: організаційно-економічне забезпечення

медично-профілактичної допомоги

хворим нефрологічного профілю, фундаментальні

питання нефрології, кардіоренальна патологія,

нирково-замісна терапія, нирки та діабет, діабет

та нирки, практичні питання нефрології. Їх заслухано

та обговорено на 6 пленарних засіданнях.

Проведено два засідання, що стосувалися дитячої

нефрології. Разом з 4 симпозіумами було заслухано

68 доповідей, у яких викладено вищезгадані питання,

включаючи патогенез, лікування, прогноз

окремих патологічних станів, питання коморбідності

клінічної нефрології.

Матеріали з’їзду опубліковані в додатку № 1

до 3-го числа «Українського журналу нефрології

та діалізу» за розділами: хронічна хвороба нирок,

експериментальна нефрологія, хвороби сечової

системи у дітей, ниркова замісна терапія, трансплантація,

клінічні випадки. Всього близько 30

статей і близько 50 тез доповідей. Бажано, щоб

рубрикація публікацій в журналі відповідала програмним

питанням з’їзду. У журналі подано алфавітний

покажчик авторів, але відсутній зміст.

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 21


Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³ / Invited Comments

В одностайно ухваленій резолюції з’їзд запропонував

прийняти Національну програму розвитку

нефрологічної допомоги населенню України;

створити в містах відділення амбулаторної нефрологічної

допомоги; вирішити питання бюджетного

фінансування лікування інвалідів 1-ї та 2-ї груп,

хворих на хронічну хворобу нирок і з гострим ураженням

нирок; головним нефрологам обласних та

міських управлінь охорони здоров’я систематично

контролювати реєстрацію показників нефрологічної

допомоги, оцінювати стан профільної медичної

допомоги, ведення відповідної документації;

Асоціації нефрологів України двічі на рік проводити

конференції (чи не достатньо один раз на

рік) з метою підвищення професійного рівня нефрологів

із розглядом питань глосарія, класифікацій

тощо.

Розглядалося питання включення до класифікації

патологічних станів нирок з виходом на

формулювання діагнозу ступеня ризику їх прогресування.

Прийнято такими чинниками ризику

визначати ступінь альбумінурії і величину швидкості

клубочкової фільтрації. Необхідно доповнити

чинники ризику величиною артеріального

тиску.

Щодо можливості підвищення післядипломної

кваліфікації лікарів-нефрологів поза кафедрою

нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО

імені П.Л. Шупика, у тому числі на базі Інституту

нефрології НМАН України, то це питання потребує

взаємоузгодження з метою уніфікації програм

відповідно до стандартів і протоколів МОЗ України

та наявності ліцензії закладу на навчальний

процес.

Щорічно Інститут нефрології складає і тиражує

звіт про стан профільної допомоги в Україні. Бажано,

щоб у такому звіті були передбачені відсутні

за останні роки такі показники: захворюваність на

гострий гломерулонефрит, пієлонефрит, диспансеризація,

тривалість перебування в стаціонарі

(кількість ліжко-днів), летальність, смертність.

Скласти собі вірогідне уявлення про поширення

хвороб нирок серед населення України за

останні роки неможливо. По областях показники

відрізняються в десятки разів, що має значення

й для середнього показника по Україні. Вірогідність

таких показників має значення для оцінки,

самооцінки керівників та організаторів медичної

допомоги. На це ми неодноразово звертали увагу,

починаючи з 2006 року. Отже, у цьому відношенні

слід вжити необхідних заходів і приділити більше

уваги цій проблемі головному нефрологу МОЗ

України.

Загалом організація роботи з’їзду заслуговує

позитивної оцінки. Учасники з’їзду вважають, що

рівень нефрологічної допомоги може бути підвищений

тільки за умови належного ст ану загальної

системи охорони здоров’я в державі.

22

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³

Invited Comments

Êîìåíòàð ñïåö³àë³ñòà

ÊÎÂÀËÅÍÊÎ Â.Ì .

ѲÐÅÍÊÎ Þ.Ì.

Íàö³îíàëüíèé íàóêîâèé öåíòð

«²íñòèòóò êàðä³îëî㳿 ³ìåí³

àêàäåì³êà Ì.Ä. Ñòðàæåñêà»,

ì. Êè¿â

ÙÎÄÎ Ê˲Ͳ×ÍÈÕ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖ²É

Ç ÀÐÒÅвÀËÜÍί òÏÅÐÒÅÍDz¯ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ

òÏÅÐÒÅÍDz¯ (ESH) ÒÀ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ

ÊÀÐIJÎËÎò (ESC) 2013 ÐÎÊÓ

Національне товариство в кожній країні Європи

отримало право на переклад нових рекомендацій

державною мовою за умов, що такий переклад

отримає статус офіційного та буде використовуватися

відповідним чином у некомерційних цілях.

Тому ми не стали складати конкуренцію нашим

російським колегам, а спробували перекласти

українською мовою найбільш близько до оригіналу,

наскільки це було можливо.

Уперше виданий у 2003 році оригінальний варіант

спільних рекомендацій з лікування артеріальної

гіпертензії Європейського товариства

гіпертензії (ESH) та Європейського товариства

кардіологів (ESC) став одним із найбільш цитованих

медичних документів у світі. Рекомендації

2013 року, що замінять рекомендації 2007 року, репрезентують

сучасний стан науки, який показує,

як змінився профіль гіпертензії, і вказують, що

повинно бути зроблено, щоб зменшити смертність

і захворюваність від високого артеріального тиску

(АТ) та пов’язаних із ним станів.

Основною рисою нового документа є спрощення

процесу прийняття рішення про початок

лікування та рекомендація, що всі пацієнти повинні

додержуватися цільового рівня систолічного

АТ < 140 мм рт.ст. Виняток зроблено для особливих

груп хворих, наприклад із діабетом і похилого

віку. Для пацієнтів із цукровим діабетом рекомендують

знижувати діастолічний АТ до < 85 мм рт.ст.

У хворих віком понад 80 років цільовий систолічний

АТ повинен бути від 140 до 150 мм рт.ст., але

лікарі можуть опускати його нижче 140 мм рт.ст.,

якщо пацієнт у формі та здоровий. Як і в рекомендаціях

2007 року, за рівнем АТ хворих розподіляють

на чотири категорії: високий нормальний АТ

(130–139/85–89 мм рт.ст.), гіпертензія 1-го ступеня

(140–159/90–99 мм рт.ст.), гіпертензія 2-го

ступеня (160–179/100–109 мм рт.ст.) та гіпертензія

3-го ступеня (> 180 мм рт.ст. — систолічний АТ

або > 110 мм рт.ст. — діастолічний АТ). Для оцінки

загального серцево-судинного ризику повинні

бути враховані: наявність або відсутність інших

серцево-судинних факторів ризику або ураження

органів-мішеней, а також супутні захворювання

та ускладнення. Важливий аспект, що є новим для

рекомендацій 2013 року, — це акцент на амбула-

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 23


Çàïðîøåí³ êîìåíòàð³ / Invited Comments

торний моніторинг АТ. У той час як вимірювання

АТ в офісі залишається золотим стандартом для

діагностики артеріальної гіпертензії, рекомендації

2013 року є першими, що розглядають вимірювання

позаофісного АТ у моделі стратифікації ризику.

Дані, отримані в численних дослідженнях, та їх

метааналізи показують, що основним корисним

аспектом лікування є зниження АТ як такого, а не

те, як цього було досягнуто. Основні класи антигіпертензивних

препаратів (діуретики, бета-блокатори,

блокатори кальцієвих каналів, антагоністи,

інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину

II) однаковою мірою знижують АТ і однаковою

мірою знижують ризик розвитку серцево-судинних

ускладнень. Навіть бета-блокатори, до яких є «погане

ставлення» в деяких неєвропейських країнах, відіграють

певну роль у лікуванні таких хворих. До рекомендованих

комбінацій зараховують комбінації

тіазидних діуретиків із блокаторами рецепторів ангіотензину,

антагоністами кальцію або інгібіторами

АПФ, а також антагоністів кальцію з блокаторами

ангіотензинових рецепторів або інгібіторами АПФ.

Нові рекомендації виступають проти подвійної

блокади ренін-ангіотензинової системи через

побоювання гіперкаліємії, гіпотензії та ниркової

недостатності. Цікавим аспектом нових рекомендацій

є те, що процедури ниркової денервації, число

яких швидко зростає, а результати часто є роздутими,

просто позначені як перспективна терапія

в лікуванні резистентної АГ. Автори стверджують,

що, «незважаючи на незаперечні докази, що гіпертензія

є основним фактором серцево-судинного

ризику, дослідження показують, що багато хворих

ще не знають про стан, а цільові рівні АТ досягаються

рідко». Вони також відзначають, що існують

великі відмінності в системах надання допомоги

при гіпертензії у країнах Європи, але що командний

догляд із більш широким залученням медичних

сестер забезпечує кращі результати порівняно

зі стандартним підходом.

Вважаємо, що кожен лікар терапевтичного профілю

повинен прочитати ці рекомендації. Наші

національні рекомендації разом із протоколом, затверджені

наказом МОЗ України минулого року,

мають бути переглянуті у 2015 році. До кінця поточного

року ми ще чекаємо на нові американські

рекомендації, які також плануємо використати

для поновлення вітчизняної настанови.

24

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè

Guidelines

Ê˲Ͳ×Ͳ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖ²¯

Ç ÀÐÒÅвÀËÜÍί òÏÅÐÒÅÍDz¯

ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ òÏÅÐÒÅÍDz¯ (ESH)

ÒÀ ªÂÐÎÏÅÉÑÜÊÎÃÎ ÒÎÂÀÐÈÑÒÂÀ ÊÀÐIJÎËÎò (ESC)

2013 ÐÎÊÓ

2013 ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT

OF ARTERIAL HYPERTENSION

Автори/члени робочої групи: Giuseppe Mancia (Chairperson) (Italy), Robert Fagard (Chairperson)

(Belgium), Krzysztof Narkiewicz (Section coordinator) (Poland), Josep Redon (Section

coordinator) (Spain), Alberto Zanchetti (Section coordinator) (Italy), Michael Böhm (Germany),

Thierry Christiaens (Belgium), Renata Cifkova (Czech Republic), Guy De Backer (Belgium),

Anna Dominiczak (UK), Maurizio Galderisi (Italy), Diederick E. Grobbee (Netherlands), Tiny

Jaarsma (Sweden), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Stéphane Laurent

(France), Athanasios J. Manolis (Greece), Peter M. Nilsson (Sweden), Luis Miguel Ruilope

(Spain), Roland E. Schmieder (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Peter Sleight (UK), Margus

Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Switzerland), Faiez Zannad (France).

Учена рада ESH: Josep Redon (President) (Spain), Anna Dominiczak (UK), Kristoff Narkiewicz

(Poland), Peter M. Nilsson (Sweden), Michel Burnier (Switzerland), Margus Viigimaa

(Estonia), Ettore Ambrosioni (Italy), Mark Caufield (UK), Antonio Coca (Spain), Michael Hecht

Olsen (Denmark), Roland E. Schmieder (Germany), Costas Tsioufis (Greece), Philippe van de

Borne (Belgium).

Комітет ESC з практичних настанов: Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Stephan

Achenbach (Germany), Helmut Baumgartner (Germany), Jeroen J. Bax (Netherlands), Héctor

Bueno (Spain), Veronica Dean (France), Christi Deaton (UK), Cetin Erol (Turkey), Robert

Fagard (Belgium), Roberto Ferrari (Italy), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Netherlands),

Paulus Kirchhof (Germany/UK), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh (Belgium), Patrizio

Lancellotti (Belgium), Ales Linhart (Czech Republic), Petros Nihoyannopoulos (UK), Massimo

F. Piepoli (Italy), Piotr Ponikowski (Poland), Per Anton Sirnes (Norway), Juan Luis Tamargo

(Spain), Michal Tendera (Poland), Adam Torbicki (Poland), William Wijns (Belgium), Stephan

Windecker (Switzerland).

Оглядачі документації: Denis L. Clement (ESH Review Coordinator) (Belgium), Antonio

Coca (ESH Review Coordinator) (Spain), Thierry C. Gillebert (ESC Review Coordinator) (Belgium),

Michal Tendera (ESC Review Coordinator) (Poland), Enrico Agabiti Rosei (Italy), Ettore

Ambrosioni (Italy), Stefan D. Anker (Germany), Johann Bauersachs (Germany), Jana Brguljan

Hitij (Slovenia), Mark Caulfield (UK), Marc De Buyzere (Belgium), Sabina De Geest (Switzerland),

Geneviève Anne Derumeaux (France), Serap Erdine (Turkey), Csaba Farsang (Hungary),

Christian Funck-Brentano (France), Vjekoslav Gerc (Bosnia & Herzegovina), Giuseppe Germano

(Italy), Stephan Gielen (Germany), Herman Haller (Germany), Arno W. Hoes (Netherlands),

Jens Jordan (Germany), Thomas Kahan (Sweden), Michel Komajda (France), Dragan

Lovic (Serbia), Heiko Mahrholdt (Germany), Michael Hecht Olsen (Denmark), Jan Ostergren

(Sweden), Gianfranco Parati (Italy), Joep Perk (Sweden), Jorge Polonia (Portugal), Bogdan A.

Popescu (Romania), Željko Reiner (Croatia), Lars Ryden (Sweden), Yuriy Sirenko (Ukraine), Alice

Stanton (Ireland), Harry Struijker Boudier (Netherlands), Costas Tsioufis (Greece), Phillipe

Van de Borne (Belgium), Charalambos Vlachopoulos (Greece), Massimo Volpe (Italy), David A.

Wood (UK).

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 25


Íàñòàíîâè / Guidelines

1. Âñòóï

1.1. Îãëÿä (òàáë. 1, 2)

1.2. Íîâ³ àñïåêòè

Завдяки включенню нових доказових даних

щодо діагностичних і терапевтичних аспектів артеріальної

гіпертензії дані рекомендації багато в чому

відрізняються від попередніх [2]. Деякі з найбільш

важливих відмінностей наведені нижче:

1. Епідеміологічні дані щодо поширеності артеріальної

гіпертензії та контролю АТ у Європі.

2. Зміцнення прогностичного значення домашнього

моніторингу артеріального тиску (ДМАТ) та

його ролі в діагностиці та лікуванні артеріальної гіпертензії

поруч з амбулаторним моніторингом артеріального

тиску (АМАТ).

3. Уточнення прогностичного значення АТ у

нічний час, артеріальної гіпертензії «білого халата»

і маскованої артеріальної гіпертензії.

4. Зроблено особливий акцент на доцільності

інтеграції АТ, факторів серцево-судинного ризику,

безсимптомного ураження органів і клінічних

ускладнень для загальної оцінки серцево-судинного

ризику.

5. Доповнення прогностичного значення безсимптомних

уражень органів, включаючи серце,

кровоносні судини, нирки, очі й мозок.

6. Перегляд ризику надмірної ваги та цільового

індексу маси тіла (ІМТ) при артеріальній гіпертензії.

7. Артеріальна гіпертензія в молодому віці.

8. Початок лікування артеріальної гіпертензії.

Більше науково обґрунтованих критеріїв та немедикаментозне

лікування високого нормального АТ.

9. Цільовий рівень АТ при лікуванні. Більше

критеріїв, заснованих на доказах, єдине цільове

значення систолічного артеріального тиску (САТ)

(< 140 мм рт.ст.) у групах пацієнтів як із високим,

так і з низьким серцево-судинним ризиком.

10. Ліберальний підхід до початкової монотерапії

без будь-якого ранжування.

11. Переглянута схема для пріоритетних двокомпонентних

комбінацій.

12. Нові терапевтичні алгоритми для досягнення

цільового рівня АТ.

13. Розширений розділ із терапевтичних стратегій

в особливих клінічних ситуаціях.

14. Переглянуті рекомендації з лікування артеріальної

гіпертензії в літніх людей.

15. Медикаментозне лікування в людей віком

понад 80 років.

16. Особлива увага до резистентної артеріальної

гіпертензії та нові підходи до її лікування.

17. Підвищена увага до вибору лікування з урахуванням

ураження органів-мішеней.

18. Нові підходи до хронічного лікування гіпертонічної

хвороби.

2. Åï³äåì³îëîã³÷í³ àñïåêòè

2.1. Çâ’ÿçîê ð³âíÿ àðòåð³àëüíîãî òèñêó

ç óðàæåííÿì ñåðöåâî-ñóäèííî¿ ñèñòåìè

òà íèðîê

Зв’язок між значеннями АТ, серцево-судинною

та нирковою захворюваністю і фатальними подіями

вивчався у великій кількості обсерваційних досліджень

[3]. Результати, детально наведені в рекомендаціях

2003 і 2007 років ESH/ESC [1, 2], можна підсумувати

так:

1) офісний (на прийомі у лікаря) АТ демонструє

незалежний та постійний зв’язок із частотою деяких

серцево-судинних подій (інсульт, інфаркт міокарда,

Таблиця 1. Класи рекомендацій

Класи рекомендацій Визначення Пропоноване використання

Клас I

Клас II

Клас IIa

Клас IIb

Клас IIІ

Доказові дані та/або загальна домовленість, що дане

лікування або процедура є вигідними, корисними, ефективними

Суперечливі доказові дані та/або розбіжність думок

експертів щодо користі/ефективності даного лікування або

процедури

Вагомість доказових даних/думки на користь переваг/

ефективності

Користь/ефективність менш чітко встановлені доказовими

даними/думкою експертів

Доказові дані та/або загальна домовленість, що дане

лікування або процедура не є корисними/ефективними, а

в деяких випадках можуть бути шкідливими

Рекомендовано/показано

Слід розглядати

Може розглядатися

Не рекомендовано

Рівень доказовості A

Рівень доказовості B

Рівень доказовості C

Таблиця 2. Рівень доказовості

Дані, отримані в рандомізованих клінічних дослідженнях або в метааналізах

Дані, отримані в єдиному рандомізованому клінічному дослідженні або у великих

нерандомізованих клінічних дослідженнях

Консенсус-думки експертів та/або дані, отримані у невеликих та ретроспективних

дослідженнях, реєстрах

26 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

раптова смерть, серцева недостатність та захворювання

периферичних артерій (ЗПА)), а також термінальною

стадією хронічної ниркової недостатності

(ХНН) [3–5]. Наведені дані стосуються всіх вікових

категорій та етнічних груп [6, 7];

2) зв’язок з АТ простежується від високих рівнів

АТ до відносно низьких значень у діапазоні 110–

115 мм рт.ст. для систолічного АТ і 70–75 мм рт.ст.

для діастолічного АТ. Систолічний АТ, напевно, є

кращим предиктором подій, ніж діастолічний АТ,

у пацієнтів віком понад 50 років [8, 9], також було

показано, що в літніх осіб пульсовий тиск (різниця

між систолічним і діастолічним АТ) може мати

додаткову прогностичну цінність [10]. На це вказує

також особливо високий серцево-судинний ризик,

що спостерігається в пацієнтів із підвищеним систолічним

і з нормальним або зниженим діастолічним

АТ (ізольована систолічна артеріальна гіпертензія)

[11];

3) постійний зв’язок із подіями також спостерігається

й для позаофісних значень АТ, отриманих

при АМАТ та ДМАТ (див. розділ 3.1.2);

4) зв’язок між АТ та серцево-судинною захворюваністю

та смертністю модифікується наявністю інших

супутніх факторів серцево-судинного ризику.

Метаболічні фактори ризику (ФР) є більш поширеними

при високих значеннях АТ, ніж при низьких

[12, 13].

2.2. Âèçíà÷åííÿ òà êëàñèô³êàö³ÿ àðòåð³àëüíî¿

ã³ïåðòåí糿

Безперервний зв’язок між рівнем АТ та ризиком

серцево-судинних і ниркових подій викликає

складнощі при диференціації нормо- та гіпертензії

на основі порогових значень АТ. Більше того, у загальній

популяції значення систолічного та діастолічного

АТ мають унімодальний розподіл [14]. На

практиці, однак, порогові значення АТ використовуються

універсально як для спрощення діагностичного

підходу, так і для полегшення прийняття

рішення щодо тактики лікування. Рекомендована

класифікація залишилася незмінною порівняно

з рекомендаціями ESH/ESC 2003 і 2007 років

(табл. 3). Артеріальна гіпертензія визначається при

САТ 140 мм рт.ст. і/або діастолічному АТ (ДАТ)

90 мм рт.ст., виходячи з доказів, отриманих у РКД,

стосовно того, що в пацієнтів із такими значеннями

АТ їх зниження при лікуванні є корисним (див.

розділи 4.1 і 4.2). Одна й та сама класифікація використовується

для пацієнтів молодого, середнього

та літнього віку, у той час як у дітей та підлітків,

для яких відсутні дані з інтервенційних досліджень,

прийняті диференційовані критерії на основі перцентилів.

Подробиці про класифікацію АТ у хлопчиків

і дівчаток залежно від їх віку і зросту можна

знайти в рекомендаціях ESH із діагностики, оцінки

та лікування підвищеного артеріального тиску в дітей

та підлітків [15].

2.3. Ïîøèðåí³ñòü àðòåð³àëüíî¿ ã³ïåðòåí糿

Порівняльні дані щодо поширеності артеріальної

гіпертензії й тенденцій зміни значень АТ у різних

європейських країнах обмежені [16]. Загальна

поширеність артеріальної гіпертензії вважається

близькою до 30–45 % від загальної чисельності населення

із різким збільшенням частоти захворювання

з віком. Також спостерігаються помітні відмінності

в середніх рівнях АТ у різних країнах за відсутності

систематичних тенденцій до зміни АТ в останні десятиліття

[17–37].

У зв’язку з труднощами отримання порівняльних

результатів між країнами та часовими інтервалами

було запропоновано використання сурогатного

маркера гіпертензивного статусу [38]. Добрим

варіантом є смертність від інсульту, оскільки артеріальна

гіпертензія на сьогодні є найбільш важливою

причиною смерті внаслідок цієї патології. Було

повідомлено про наявність тісного взаємозв’язку

між поширеністю артеріальної гіпертензії та смертності

від інсульту [39]. Частота й тенденції смертності

від інсульту в Європі були проаналізовані з

використанням демографічної статистики ВООЗ. У

західноєвропейських країнах виявляється тенденція

до зниження на відміну від країн Східної Європи,

які демонструють чіткий ріст смертності від

інсульту [40].

Таблиця 3. Визначення і класифікація рівнів офісного АТ (мм рт.ст.)*

Категорія Систолічний АТ Діастолічний АТ

Оптимальний < 120 і < 80

Нормальний 120–129 і/або 80–84

Високий нормальний 130–139 і/або 85–89

Артеріальна гіпертензія 1-го ступеня 140–159 і/або 90–99

Артеріальна гіпертензія 2-го ступеня 160–179 і/або 100–109

Артеріальна гіпертензія 3-го ступеня 180 і/або 110

Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія 140 і < 90

Примітка: * — категорія АТ визначається найвищим рівнем АТ незалежно від того, систолічний чи

діастолічний тиск. Виділяють 1, 2 або 3-й ступені ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії згідно

з показниками систолічного АТ у вказаних межах.

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 27


Íàñòàíîâè / Guidelines

2.4. Àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ òà çàãàëüíèé

ñåðöåâî-ñóäèííèé ðèçèê

Протягом довгого часу рекомендації з артеріальної

гіпертензії були сфокусовані на значенні АТ

як єдиного або основного показника, що визначав

необхідність і тип лікування. У 1994 році ЄТК,

ЄТГ та Європейське товариство з атеросклерозу

(European Atherosclerosis Society) розробили спільні

рекомендації з профілактики ІХС у клінічній практиці

[41], підкресливши, що профілактика ІХС має

бути пов’язана з кількісною оцінкою загального

(або глобального) серцево-судинного ризику. Цей

підхід сьогодні є загальноприйнятим і був інтегрований

у рекомендації ESH/ESC 2003 і 2007 років з

діагностики та лікування артеріальної гіпертензії

[1, 2]. Концепція заснована на тому, що тільки в невеликої

частини населення з діагнозом артеріальної

гіпертензії спостерігається лише підвищення АТ, у

той час як у більшості наявні й інші фактори серцево-судинного

ризику. Крім того, при одночасному

співіснуванні АТ та інших факторів серцевосудинного

ризику вони можуть підсилювати один

одного, що призводить до збільшення загального

серцево-судинного ризику, який перевищує суму

його окремих компонентів. Нарешті, у групі пацієнтів

високого ризику стратегії антигіпертензивної

терапії (ініціювання та інтенсивність терапії,

використання комбінації лікарських засобів тощо,

див. розділи 4–7), а також інші процедури можуть

відрізнятися від тих, що будуть реалізовані в групі

пацієнтів із низьким ризиком. Існують докази того,

що в групі високого ризику контроль АТ є більш

складним і частіше вимагає комбінації антигіпертензивних

препаратів разом з іншими методами лікування,

такими як агресивна гіполіпідемічна терапія.

Терапевтичний підхід на додаток до значень АТ

повинен враховувати загальний серцево-судинний

ризик із метою забезпечення максимальної економічної

ефективності лікування артеріальної гіпертензії.

2.4.1. Îö³íêà çàãàëüíîãî ñåðöåâî-ñóäèííîãî

ðèçèêó

Оцінка загального серцево-судинного ризику не

є складною в окремих підгрупах пацієнтів, особливо

коли вони мають попередньо встановлений діагноз

серцево-судинних захворювань, цукрового діабету,

ІХС, або ж у пацієнтів із значно підвищеними окремими

факторами ризику. У всіх цих умовах загальний

серцево-судинний ризик є високим або дуже

високим та потребує інтенсивних заходів щодо його

зниження. Однак велика кількість пацієнтів з артеріальною

гіпертензією не належить до жодної перерахованої

вище категорії, а ідентифікація пацієнтів

із низьким, середнім, високим або дуже високим

ризиком вимагає використання моделі для оцінки

загального серцево-судинного ризику таким чином,

щоб мати можливість відповідно регулювати терапевтичний

підхід.

Ризик може бути вищим від зазначеного в таблицях:

1. У пацієнтів із малорухомим способом життя, а

також у пацієнтів із центральним ожирінням; збільшення

відносного ризику пов’язане з надмірною

вагою і більш значиме в молодих людей, ніж у літніх

осіб.

2. У соціально знедолених осіб та представників

етнічних меншин.

3. У пацієнтів із підвищеним рівнем глюкози натще

і/або порушенням толерантності до глюкози,

діагностичними критеріями цукрового діабету.

4. В осіб із підвищеними рівнями тригліцеридів,

фібриногену, аполіпопротеїну В, ліпопротеїну (а) та

високочутливого С-реактивного білка.

5. У пацієнтів із сімейним анамнезом передчасного

розвитку серцево-судинних захворювань (віком

до 55 років у чоловіків і до 65 років у жінок).

У шкалі SCORE загальний серцево-судинний

ризик виражається у вигляді абсолютного ризику

смерті від серцево-судинних захворювань протягом

10 років. Через високу залежність від віку в молодих

пацієнтів абсолютний загальний серцево-судинний

ризик може бути низьким навіть при високих значеннях

АТ із додатковими факторами ризику. При

недостатньому лікуванні, однак цей стан через певний

період може призвести до виникнення частково

необоротного високого ризику. У більш молодих

пацієнтів при виборі терапії краще орієнтуватися на

кількісну оцінку відносного ризику або оцінку віку

серця та судин. Таблиці відносного ризику доступні

в рекомендаціях Об’єднаного європейського товариства

з профілактики серцево-судинних захворювань

у клінічній практиці [50], які можуть бути

корисними при консультуванні пацієнтів молодого

віку.

Підвищена увага приділена виявленню безсимптомних

уражень органів, бо пов’язані з артеріальною

гіпертензією безсимптомні ураження декількох

органів вказують на безперервне прогресування

серцево-судинного захворювання (ССЗ), що значно

збільшує його величину порівняно з рівнем ризику

при простій наявності факторів ризику. Окремий

розділ (розділ 3.7) присвячений виявленню безсимптомного

ураження органів (УО) [51–53], у ньому

обговорюються доказові дані щодо додаткового

ризику, викликаного окремими субклінічними ураженнями.

Протягом більше ніж десяти років у міжнародних

рекомендаціях із лікування артеріальної гіпертензії

(рекомендації WHO/ISH (ВООЗ/МТАГ, Міжнародне

товариство з артеріальної гіпертензії) 1999 і 2003

років, а також у рекомендаціях з артеріальної гіпертензії

ЄТГ/ЄТК 2003 і 2007 років [1, 2, 54, 55]) серцево-судинний

ризик був стратифікований у різні

категорії відповідно до значень АТ, наявності факторів

серцево-судинного ризику, безсимптомних

уражень органів та цукрового діабету, серцево-судинного

захворювання або симптоматичної хроніч-

28 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

Інші фактори ризику

ФР, безсимптомне

ураження органів

або захворювання

Високий нормальний

САТ 130–139 або

ДАТ 85–89

Артеріальний тиск (мм рт.ст.)

1-й ступінь АГ

САТ 140–159 або

ДАТ 90–99

2-й ступінь АГ

САТ 160–179 або

ДАТ 100–109

3-й ступінь АГ

САТ 180

або ДАТ 110

Відсутні інші фактори

ризику

Низький ризик Помірний ризик Високий ризик

1–2 ФР Низький ризик Помірний ризик

Помірний — високий

ризик

Високий ризик

3 ФР

Низький — помірний

ризик

Помірний — високий

ризик

Високий ризик

Високий ризик

УО, 3-тя стадія ХХН

або цукровий діабет

Помірний — високий

ризик

Високий ризик

Високий ризик

Високий — дуже

високий ризик

Симптоматичне ССЗ,

4-та стадія ХХН або

цукровий діабет з УО/

ФР

Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик

Рисунок 1. Стратифікація загального серцево-судинного ризику на категорії: низький, середній,

високий і дуже високий ризик згідно із значеннями САТ і ДАТ, а також наявністю ФР, безсимптомних

УО, цукрового діабету, ХХН або симптоматичного ССЗ. Особи з високим нормальним офісним,

але підвищеним позаофісним АТ (маскована артеріальна гіпертензія) мають серцево-судинний ризик

у діапазоні артеріальної гіпертензії. Особи з високим офісним АТ, але нормальним позаофісним

АТ (артеріальна гіпертензія «білого халата»), особливо якщо немає цукрового діабету, УО, серцево-судинних

захворювань або ХХН, мають нижчий ризик, ніж пацієнти зі стабільною артеріальною

гіпертензією, при тих самих значеннях офісного АТ

ної хвороби нирок (ХХН), що також було зроблено

і в рекомендаціях ЄТК із профілактики 2012 року

[50]. Класифікація низького, середнього, високого

та дуже високого додаткового ризику зберігається

в нинішніх рекомендаціях і заснована на оцінці

10-річного ризику серцево-судинної смертності, як

визначено в рекомендаціях із профілактики ESC

2012 року [50] (рис. 1).

Фактори, на яких заснована стратифікація, підсумовані

в табл. 4.

2.4.3. ϳäñóìêè ðåêîìåíäàö³é ùîäî îö³íêè

çàãàëüíîãî ñåðöåâî-ñóäèííîãî ðèçèêó

3.1.2. Ïîçàîô³ñíèé ÀÒ

Основною перевагою моніторингу АТ поза кабінетом

лікаря є те, що він забезпечує велику кількість

вимірювань АТ поза медичним середовищем, що є

основою більш надійної оцінки фактичних значень

АТ порівняно з офісним визначенням АТ. Позаофісний

АТ звичайно оцінюється при АМАТ або

ДМАТ і, як правило, самостійно. Кілька загальних

принципів та зауважень справедливі і для цих двох

видів моніторингу на додаток до рекомендацій з

офісного вимірювання АТ [64–67]:

— пацієнту слід адекватно пояснити принципи

процедури, у тому числі з усними та письмовими

Оцінка загального кардіоваскулярного ризику

Рекомендації Клас a Рівень b Посилання c

У безсимптомних пацієнтів з артеріальною гіпертензією, але без

ССЗ, ХХН і цукрового діабету стратифікація загального серцевосудинного

ризику за допомогою моделі SCORE рекомендується

як мінімальна вимога

I B [43]

Зважаючи на наявність доказів того, що ураження органів

прогнозує серцево-судинну смерть незалежно від SCORE,

слід аналізувати ураження органів-мішеней, зокрема в осіб із

помірним ризиком

IIa B [51], [53]

При прийнятті рішення щодо стратегії лікування рекомендується

брати до уваги початковий рівень загального серцево-судинного

ризику, рівень АТ та пов’язані з ними фактори серцево-судинного

I B [41], [42], [50]

ризику

Примітки: a — клас рекомендації (див. табл. 1); b — рівень доказовості (див. табл. 2); c — посилання на

літературу, що підтверджує рівень доказовості.

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 29


Íàñòàíîâè / Guidelines

інструкціями; крім того, самостійне вимірювання

АТ вимагає відповідної підготовки під наглядом лікаря;

— при інтерпретації результатів слід враховувати,

що відтворюваність даних позаофісного вимірювання

АТ більш точна при вимірюванні протягом 24

годин — середні значення вдень та вночі, але менш

точна при вимірюванні протягом коротших періодів

впродовж 24 год [68] та для визначення більш складних

і похідних параметрів моніторування;

— ДМАТ та АМАТ забезпечують дещо різну інформацію

щодо АТ пацієнта та ризику, тож ці два

методи слід розглядати як взаємодоповнюючі, а не

конкурентні чи альтернативні. Відповідність значень

при АМАТ та ДМАТ — від помірної до задовільної;

Таблиця 4. Фактори, які, крім офісного АТ, впливають на прогноз і які використовують для стратифікації

загального серцево-судинного ризику на рис. 1

Фактори ризику

— Чоловіча стать

— Вік (чоловіки 55 років, жінки 65 років)

— Паління

— Дисліпідемія:

- загальний холестерин > 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) і/або

- холестерин ліпопротеїнів низької щільності > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) і/або

- холестерин ліпопротеїнів високої щільності: чоловіки < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), жінки < 1,2 ммоль/л

(46 мг/дл) і/або

- тригліцериди > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

— Глюкоза в плазмі натще 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл)

— Патологічні результати тесту толерантності до глюкози

— Ожиріння (ІМТ 30 кг/м 2 (зріст 2 )

— Абдомінальне ожиріння (окружність талії: чоловіки 102 см, жінки 88 см) (у європейців)

— Сімейний анамнез передчасного розвитку серцево-судинних захворювань (чоловіки віком < 55 років, жінки віком

< 65 років)

Безсимптомне ураження органів

— Пульсовий тиск (у літніх людей) 60 мм рт.ст.

— Електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) (індекс Соколова — Лайона > 3,8 мВ;

RaVL > 1,1 мВ; вольтажний індекс тривалості Корнелла > 244 мВ • мс) або

— Ехокардіографічні ознаки ГЛШ (індекс маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ): чоловіки > 115 г/м 2 ;

жінки > 95 г/м 2 площі поверхні тіла (ППТ)*

— Потовщення стінки сонної артерії (товщина комплексу інтима-медіа (ТІМ) > 0,9 мм) або наявність бляшки

— Сонно-стегнова швидкість пульсової хвилі (ШПХ) > 10 м/с

— Кісточково-плечовий індекс (КПІ) < 0,9

— Мікроальбумінурія (30–300 мг/24 год) або співвідношення альбуміну й креатиніну (30–300 мг/г;

3,4–34 мг/ммоль) (переважно у порції ранкової сечі)

Цукровий діабет

— Глюкоза в плазмі натще 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двох повторних вимірюваннях і/або

— HbA1c > 7 % (53 ммоль/моль) і/або

— Глюкоза в плазмі крові після навантаження > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

Встановлене ССЗ або захворювання нирок

— Цереброваскулярне захворювання: ішемічний інсульт, крововилив у мозок; транзиторна ішемічна атака (TIA)

— ІХС: інфаркт міокарда; стенокардія; реваскуляризація міокарда за допомогою черезшкірної коронарної

ангіопластики або аортокоронарного шунтування

— Серцева недостатність, в тому числі серцева недостатностність із збереженою фракцією викиду (ФВ)

— Симптоматичне захворювання периферичних артерій нижніх кінцівок

— ХХН зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) < 30 мл/хв/1,73 м 2 ППТ, протеїнурія (> 300 мг/24 год)

— Розвинена гіпертензивна ретинопатія: крововиливи або ексудати, набряк диска зорового нерва

Примітка: * — ризик, максимальний для концентричної ГЛШ: підвищений індекс ММЛШ зі співвідношенням

«товщина стінки/радіус» > 0,42.

30 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

— значення офісного АТ, як правило, вищі, ніж

значення, отримані в амбулаторних чи домашніх умовах,

і різниця збільшується в міру збільшення офісного

АТ. Порогові значення для визначення артеріальної

гіпертензії при домашньому та амбулаторному

вимірюваннях АТ відповідно до даних Робочої групи

з моніторингу АТ ESH наведені в табл. 6 [64–67].

3.7. Ïîøóê áåçñèìïòîìíèõ óðàæåíü îðãàí³â

3.7.3. Íèðêè

Діагноз хронічного захворювання нирок, що

виникло під впливом артеріальної гіпертензії, базується

на виявленні зниженої функції нирок і/

або виявленні підвищеної екскреції альбуміну з

сечею [207]. При встановленні діагнозу ХХН її поділяють

залежно від величини розрахованої швидкості

клубочкової фільтрації (рШКФ), обчисленої

за формулою MDRD (Modification of Diet in Renal

Disease — Модифікація дієти при хворобі нирок,

МДХН) [208], або за формулою Кокрофта — Голта

або за формулою CKD-EPI (Chronic Kidney Disease

Epidemiology Collaboration — Товариство з епідеміології

хронічної хвороби нирок) [209], що вимагають

інформації щодо віку, статі, етнічної приналежності

та показників креатиніну сироватки. У випадках,

коли величина рШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м 2 , виділяють

три стадії ХХН: 3-тя стадія зі значеннями

від 30 до 60 мл/хв/м 2 та стадії 2 і 1 зі значеннями,

нижчими від 30 і 15 мл/хв/м 2 відповідно [210]. Дані

формули дозволяють виявити помірні порушення

функції нирок, коли рівні креатиніну сироватки

ще знаходяться в межах норми [211]. Висновок про

зниження функції нирок і збільшення ризику розвитку

ССЗ може бути зроблений у разі підвищеного

рівня цистатину С у сироватці крові [212]. Невелике

збільшення креатиніну (до 20 %) у сироватці крові

може іноді виникати на початку або при посиленні

антигіпертензивної терапії, особливо блокаторами

РАС (ренін-ангіотензинової системи), але це не

слід сприймати як ознаку прогресуючого порушення

ниркової функції. У нелікованих пацієнтів з артеріальною

гіпертензією часто спостерігається гіперурикемія

(особливо при прееклампсії), величина

якої корелює зі зменшенням ниркового кровотоку

та нефросклерозом [213].

Коли підвищена концентрація креатиніну в сироватці

або низький рівень рШКФ вказують на

зниження функції нирок, то виявлення підвищеної

швидкості екскреції альбуміну або білка вказують

загалом на порушення бар’єру клубочкової фільтрації.

Як було показано, мікроальбумінурія прогнозує

розвиток явної діабетичної нефропатії в пацієнтів,

хворих на обидва типи (1 і 2) цукрового діабету [214],

у той час як явна протеїнурія зазвичай, безсумнівно,

вказує на наявність ниркового паренхіматозного

захворювання [215]. У хворих на артеріальну гіпертензію

з цукровим діабетом та без нього було продемонстровано,

що наявність мікроальбумінурії,

навіть нижче від порогових значень, що зазвичай

розглядаються [216], є прогностичним маркером

розвитку серцево-судинних подій [217–225]. Також

у кількох дослідженнях був встановлений постійний

зв’язок між серцево-судинною, а також не серцевосудинною

смертністю та величиною співвідношення

вмісту альбуміну/креатиніну у сечі: > 3,9 мг/г у

чоловіків і > 7,5 мг/г у жінок [224, 226]. Як у загальній

популяції, так і у хворих на цукровий діабет наявність

супутнього збільшення екскреції білка з сечею

і зниження рівня рШКФ вказують на більший

ризик серцево-судинних та ниркових ускладнень,

ніж будь-яка патологія окремо, що робить ці фактори

ризику незалежними та додатковими [227, 228].

Умовне порогове значення для визначення мікроальбумінурії

було встановлено на рівні 30 мг/г креатиніну

[228].

Таким чином, виявлення порушення функції нирок

у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, яке виражається

в будь-якому зі згаданих вище відхилень,

є частим явищем та дуже потужним предиктором

майбутніх серцево-судинних подій [218, 229–233].

Тому для всіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією

рекомендується визначення рівня рШКФ та проведення

тесту на виявлення мікроальбумінурії в разовій

порції сечі.

3.8. Ïîøóê âòîðèííèõ ôîðì àðòåð³àëüíî¿

ã³ïåðòåí糿

4. ϳäõ³ä äî ë³êóâàííÿ

4.2.7. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî ³í³ö³àö³¿

àíòèã³ïåðòåíçèâíî¿ òåðàﳿ

Рекомендації щодо ініціації антигіпертензивної

терапії підсумовані на рис. 2 та нижче.

Таблиця 6. Визначення артеріальної гіпертензії за офісними та позаофісними рівнями АТ

Категорія

Систолічний АТ

(мм рт.ст.)

Діастолічний АТ

(мм рт.ст.)

Офісний АТ 140 і/або 90

Амбулаторний АТ

Денний (або протягом періоду, коли пацієнт не спить) 135 і/або 85

Нічний (або під час сну) 120 і/або 70

24-годинний 130 і/або 80

Домашній АТ 135 і/або 85

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 31


Íàñòàíîâè / Guidelines

4.3. Ö³ëüîâèé ð³âåíü ÀÒ ïðè ë³êóâàíí³

4.3.4.3. Захворювання нирок

У пацієнтів із ХХН, із цукровим діабетом або

без нього, існує дві мети лікування: 1) профілактика

серцево-судинних подій (як найбільш частого

ускладнення ХХН); 2) запобігання розвитку ниркової

недостатності або уповільнення подальшого

погіршення функції нирок. На жаль, доказових даних,

що стосуються цільових значень АТ, які повинні

бути досягнуті в таких пацієнтів, недостатньо, до

того ж бентежить невизначеність щодо відповідної

ролі ефектів зниження АТ та специфічного впливу

блокаторів РААС [303]. У трьох дослідженнях у

хворих на ХХН майже виключно без цукрового діабету

[304–306] істотної різниці щодо частоти розвитку

термінальної стадії ниркової недостатності

або смертності між пацієнтами, рандомізованими

до більш низького цільового рівня АТ (125–130 мм

рт.ст.), та пацієнтами, рандомізованими до більш

високого цільового рівня АТ (< 140 мм рт.ст.), не

Рекомендації (позначення, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c

Серце

ЕКГ рекомендується всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією для виявлення

ГЛШ, дилатації лівого передсердя, аритмїй або супутніх серцевих захворювань

У всіх пацієнтів з анамнезом або ознаками значних аритмій при фізикальному

обстеженні слід розглядати довгостроковий моніторинг ЕКГ, а у разі підозри на

аритмії, індуковані фізичним навантаженням, слід розглядати виконання стрес-ЕКГ

Ехокардіографію слід розглядати для уточнення серцево-судинного ризику, а

також підтвердження ЕКГ-діагнозу ГЛШ, дилатації лівого передсердя або в разі

підозри на наявність супутніх захворювань серця

У будь-якому випадку, коли анамнез вказує на ішемію міокарда,

рекомендується стрес-ЕКГ, у разі позитивних або неоднозначних результатів

рекомендується стресова візуалізація (стрес-ехокардіографія, стресова

магнітно-резонансна томографія серця або радіоізотопна сцинтиграфія)

32 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013

I

IIa

IIa

I

B

C

B

C

[149], [150],

[151], [154]

[156], [158],

[160], [163],

[164]

Артерії

Ультразвукове дослідження сонних артерій слід розглядати для виявлення

[51], [183–

судинної гіпертрофії або безсимптомного атеросклерозу, особливо в літніх

IIa B

185], [188]

людей

Визначення сонно-стегнової ШПХ слід розглядати для оцінки жорсткості великих

артерій

[192–195]

[51], [138],

IIa B

Визначення кісточково-плечового індексу слід розглядати для виявлення ЗПА IIa B [198], [199]

Нирки

Визначення рівня сироваткового креатиніну та оцінка ШКФ рекомендуються

всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією*

Виявлення білка в сечі за допомогою тест-смужки рекомендується у всіх хворих

на артеріальну гіпертензію

Оцінка мікроальбумінурії рекомендується в разовій порції сечі у відношенні до

вмісту креатиніну в сечі

Фундоскопія

Дослідження сітківки слід розглядати в пацієнтів з тяжко конт рольованою

або резистентною артеріальною гіпертензією для виявлення крововиливів,

ексудатів, набряку диска зорового нерва, пов’язаних з підвищеним серцевосудинним

ризиком

Дослідження сітківки не рекомендується пацієнтам із незначною та помірною

артеріальною гіпертензією без цукрового діабету, за винятком молодих

пацієнтів

Головний мозок

У хворих на артеріальну гіпертензію із порушенням когнітивних функцій

магнітно-резонансна томографія або комп’ютерна томографія головного мозку

можуть бути розглянуті для виявлення безсимптомних інфарктів мозку, лакунарних

інфарктів, мікрокрововиливів та уражень білої речовини

I

B

[228], [231],

[233]

I B [203], [210]

I

IIa

III

IIb

B

C

C

C

[222], [223],

[225], [228]

Примітка: * — сьогодні рекомендується формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), але запропоновані

нові методи обчислення, такі як CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration —

Товариство з епідеміології хронічної хвороби нирок), що мають на меті підвищення точності вимірювання.


Íàñòàíîâè / Guidelines

Інші фактори ризику,

безсимптомне

ураження органів

або захворювання

Відсутні інші фактори

ризику

1–2 ФР

3 ФР

УО, 3-тя стадія ХХН

або цукровий діабет

Симптоматичне ССЗ,

4-та стадія ХХН або

цукровий діабет з УО/

ФР

Високий

нормальний

САТ 130–139

або ДАТ 85–89

Втручання для корегування

АТ не проводиться

Зміни способу життя.

Втручання для корегування

АТ не проводиться

Зміни способу життя.

Втручання для корегування

АТ не проводиться

Зміни способу життя.

Втручання для корегування

АТ не проводиться

Зміни способу життя.

Втручання для корегування

АТ не проводиться

Артеріальний тиск (мм рт.ст.)

1-й ступінь АГ

САТ 140–159 або

ДАТ 90–99

Зміни способу

життя на кілька

місяців. Далі додати

антигіпертензивні

препарати до досягнення

цільового

АТ < 140/90

Зміни способу

життя на кілька

місяців. Далі додати

антигіпертензивні

препарати до досягнення

цільового

АТ < 140/90

Зміни способу

життя на кілька

місяців. Далі додати

антигіпертензивні

препарати до досягнення

цільового

АТ < 140/90

Зміни способу життя.

Антигіпертензивні

препарати

до цільового

АТ < 140/90

Зміни способу життя.

Антигіпертензивні

препарати до досягнення

цільового

АТ < 140/90

2-й ступінь АГ

САТ 160–179 або

ДАТ 100– 109

Зміни способу

життя на кілька

місяців. Далі додати

антигіпертензивні

препарати до досягнення

цільового

АТ < 140/90

Зміни способу

життя на кілька

місяців. Далі додати

антигіпертензивні

препарати

до цільового

АТ < 140/90

Зміни способу життя.

Антигіпертензивні

препарати для досягнення

цільового

АТ < 140/90

Зміни способу життя.

Антигіпертензивні

препарати для досягнення

цільового

АТ < 140/90

Зміни способу життя.

Антигіпертензивні

препарати до досягнення

цільового

АТ < 140/90

3-й ступінь АГ

САТ 180 або

ДАТ 110

Зміни способу

життя. Негайно

антигіпертензивні

препарати до досягнення

цільового

АТ < 140/90

Зміни способу

життя. Негайно

антигіпертензивні

препарати

до цільового

АТ < 140/90

Зміни способу

життя. Негайно

антигіпертензивні

препарати до досягнення

цільового

АТ < 140/90

Зміни способу

життя. Негайно

антигіпертензивні

препарати до досягнення

цільового

АТ < 140/90

Зміни способу

життя. Негайно

антигіпертензивні

препарати до досягнення

цільового

АТ < 140/90

Рисунок 2. Ініціювання зміни способу життя та антигіпертензивної терапії. Цілі лікування також

вказані. Кольори, як на рис. 1. Доказові дані відносно того, що у хворих на цукровий діабет оптимальний

цільовий ДАТ становить 80–85 мм рт.ст., наведені у розділі 6.6. При високому нормальному

діапазоні АТ медикаментозну терапію слід розглядати при підвищеному позаофісному АТ (маскована

артеріальна гіпертензія). Щодо відсутності доказів на користь медикаментозного лікування в молодих

осіб з ізольованою систолічною артеріальною гіпертензією див. розділ 4.2.4

спостерігалося. Тільки під час продовженого періоду

обсерваційного спостереження у двох із цих

досліджень була визначена тенденція до зниження

частоти подій — більш очевидна в пацієнтів із протеїнурією

[307, 308]. Два масштабних дослідження

в пацієнтів із діабетичною нефропатією [309, 310]

виявилися неінформативними щодо передбачуваної

переваги цільового рівня АТ нижче за 130 мм

рт.ст., оскільки середні значення САТ, досягнуті в

групах із більш інтенсивним лікуванням, становили

140 та 143 мм рт.ст. Тільки за даними останнього

кооперативного дослідження було повідомлено

про зменшення частоти розвитку ниркових подій

(зниження рівня розрахункової ШКФ та розвиток

термінальної стадії ниркової недостатності) в

дітей, рандомізованих до цільового значення АТ,

нижчого порівняно з більш ніж 50-м перцентилем

[311]. Однак ці дані, отримані в дітей, навряд

чи можна порівнювати з результатами для дорослих.

Крім того, слід враховувати, що в дослідженні

ACCORD, хоча значення рШКФ на початку дослідження

були в межах норми, більш інтенсивне

зниження АТ (119/67 проти 134/73 мм рт.ст.) було

пов’язане майже з подвоєнням кількості випадків

появи величини розрахункової ШКФ < 30 мл/хв

1,73 м 2 [295]. Нарешті, у нещодавніх метааналізах

досліджень, які вивчали різні цільові значення АТ

у хворих із ХХН, не вдалося продемонструвати чітких

переваг із точки зору серцево-судинних або

ниркових подій [312, 313].

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 33


Íàñòàíîâè / Guidelines

5.2.2. Ìîíîòåðàï³ÿ òà êîìá³íîâàíà òåðàï³ÿ

6.5.3. Âàã³òí³ñòü

Гіпертензивні розлади під час вагітності були розглянуті

нещодавно в рекомендаціях ESC із лікування

серцево-судинних захворювань під час вагітності

[499]. За відсутності РКД рекомендації можуть ґрунтуватися

лише на думці експертів. Незважаючи на

існування консенсусу, що медикаментозне лікування

тяжкої артеріальної гіпертензії під час вагітності

(> 160 мм рт.ст. для САТ та > 110 мм рт.ст. для ДАТ)

потрібне та є корисним, переваги антигіпертензив-

5. Ñòðàòå㳿 ë³êóâàííÿ

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b * Рівень b+ Посилання c

Рекомендується обмеження споживання солі до 5–6 г на день I A B

Рекомендується помірність у споживанні алкоголю до 20–30 г

етанолу на день для чоловіків і до 10–20 г етанолу на день для

жінок

Рекомендується збільшення споживання овочів, фруктів і молочних

продуктів із низьким умістом жиру

Рекомендується зниження маси тіла до рівня ІМТ 25 кг/м 2 й

окружності талії до < 102 см у чоловіків і < 88 см у жінок, якщо

немає протипоказань

Рекомендується регулярне виконання фізичних навантажень,

тобто принаймні 30 хвилин помірних динамічних вправ 5–7

днів на тиждень

Рекомендується дати рекомендацію всім курцям кинути палити

і запропонувати свою допомогу в цьому

I A B

I A B

I A B

I A B

[339], [344–

346], [351]

[339], [354],

[355]

[339], [356–

358]

[339], [363–

365]

[339], [369],

[373], [376]

I A B [384–386]

Примітки: * — базується на ефекті на АТ та/або профілі серцево-судинного ризику; + — базується на

дослідженнях подій.

Таблиця 15. Препарати вибору при особливих клінічних станах

Стан

Препарат

Безсимптомне ураження органів-мішеней

ГЛШ

Інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, БРА

Безсимптомний атеросклероз

Антагоністи кальцію, інгібітори АПФ

Мікроальбумінурія

Інгібітори АПФ, БРА

Порушення функції нирок

Інгібітори АПФ, БРА

Клінічна подія

Попередній інсульт

Будь-який препарат, що ефективно знижує АТ

Перенесений інфаркт міокарда

Бета-блокатори, інгібітори АПФ, БРА

Стенокардія

Бета-блокатори, антагоністи кальцію

Серцева недостатність

Аневризма аорти

Фібриляція передсердь

Для контролю шлуночкового ритму

ТСНН/протеїнурія

Захворювання периферичних артерій

Ізольована систолічна артеріальна

гіпертензія (особи літнього віку)

Метаболічний синдром

Цукровий діабет

Вагітність

Чорношкірі

Діуретики, бета-блокатори, інгібітори АПФ, БРА, антагоністи

мінералокортикоїдних рецепторів

Бета-блокатори

Розглядати БРА, інгібітори АПФ, бета-блокатори та антагоністи

мінералокортикоїдних рецепторів

Бета-блокатори, антагоністи кальцію недигідропіридинового ряду

Інгібітори АПФ, БРА

Інгібітори АПФ, антагоністи кальцію

Інші

Діуретики, антагоністи кальцію

Інгібітори АПФ, БРА, антагоністи кальцію

Інгібітори АПФ, БРА

Метилдопа, бета-блокатори, антагоністи кальцію

Діуретики, антагоністи кальцію

34 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

Помірне підвищення АТ

Низький/помірний СС-ризик

Вибір між

Значне підвищення АТ

Високий/дуже високий СС-ризик

Один препарат

Комбінація двох засобів

Замінити

на інший препарат

Попередній препарат

у повній дозі

Попередня комбінація

в повній дозі

Додати

третій препарат

Монотерапія

в повній дозі

Комбінація

двох засобів

у повній дозі

Замінити на

іншу комбінацію

двох засобів

Комбінація трьох

засобів у повній

дозі

Рисунок 3. Монотерапія порівняно з комбінованими стратегіями в досягненні цільового АТ. Перехід від

менш до більш інтенсивної терапевтичної стратегії слід здійснювати в будь-якому разі, якщо цільового

АТ досягти не вдається

Тіазидні діуретики

Бета-блокатори

Блокатори рецепторів

ангіотензину

Інші антигіпертензивні

препарати

Антагоністи кальцію

Інгібітори АПФ

Рисунок 4. Можливі комбінації класів антигіпертензивних препаратів. Чорна безперервна лінія —

комбінації вибору; чорна пунктирна лінія — корисні комбінації (з деякими обмеженнями); сіра

пунктирна лінія — можливі, але менш добре перевірені комбінації; сіра суцільна лінія — не рекомендована

комбінація. Незважаючи на те, що верапаміл і дилтіазем іноді використовуються з бетаблокатором

для поліпшення частоти серцевих скорочень при стійкій фібриляції передсердь, тільки

дигідропіридинові антагоністи кальцію, як правило, слід поєднувати з бета-блокаторами

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 35


Íàñòàíîâè / Guidelines

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c

Діуретики (тіазидні діуретики, індапамід і хлорталідон), бета-блокатори, антагоністи

кальцію, інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину підходять та

рекомендуються для початку та підтримки антигіпертензивної терапії як монотерапія

I A [284], [332]

або в певній комбінації один з одним

Деякі засоби слід розглядати як препарати вибору в особливих клінічних умовах,

якщо вони використовувалися при таких станах у дослідженнях або через IIa C

їх більшу ефективність при специфічних типах уражень органів-мішеней

Початок антигіпертензивної терапії з комбінації двох препаратів може розглядатися

в пацієнтів із значно підвищеним АТ на початку або з високим серцевосудинним

ризиком

IIb C

Поєднання двох антагоністів ренін-ангіотензинової системи не рекомендується

і не повинно прийматися

Інші комбінації препаратів можуть обговорюватися, можливо, вони корисні

відповідно до ступеня зниження АТ. Однак перевагу слід віддавати комбінаціям,

які були успішно використані у клінічних дослідженнях

Комбінації двох антигіпертензивних препаратів у фіксованих дозах в одній таблетці

можуть бути рекомендовані, тому що зменшення кількості таблеток для

щоденного прийому покращує прихильність до терапії, яка є низькою у хворих

на артеріальну гіпертензію

III

IIa

A

C

[331], [434],

[463]

IIb B [465]

ної терапії для легкого та середнього підвищення

АТ при вагітності ( 160/110 мм рт.ст.), уже існуючого

або викликаного вагітністю, залишаються не

встановленими, за винятком випадків більш низького

ризику розвитку тяжкої артеріальної гіпертензії

[500]. Міжнародні та національні рекомендації змінюються

залежно від порогових значень для початку

лікування і цільових значень АТ під час вагітності.

Пропозиція, що міститься в рекомендаціях ESH/

ESC 2007 року [2], щодо розгляду медикаментозного

лікування у всіх вагітних жінок зі стійким підвищенням

АТ 150/95 мм рт.ст. підтримується останніми

даними із США, які демонструють тенденцію до

збільшення частоти госпіталізацій з приводу інсульту,

пов’язаних із вагітністю, особливо в післяпологовому

періоді, з 1994 по 2007 рік [501], а також аналізом

даних від пацієнток із тяжкою пре еклампсією

та еклампсією [502]. Незважаючи на відсутність доказів,

у 2013 році Робоча група підтверджує розгляд

раннього початку антигіпертензивної терапії при

значеннях АТ 140/90 мм рт.ст. у жінок:

— із гестаційною артеріальною гіпертензією (з

протеїнурією або без неї);

— уже існуючою артеріальною гіпертензією з накладанням

гестаційної артеріальної гіпертензії;

— артеріальною гіпертензією з безсимптомним

ураженням органів або симптомами в будь-який час

при вагітності.

Додаткової інформації з часу публікації попередніх

рекомендацій [2] щодо антигіпертензивних препаратів,

які слід використовувати у вагітних жінок з

артеріальною гіпертензією, отримано не було, тому

рекомендації, що стосуються використання метилдопи,

лабеталолу та ніфедипіну як єдиного антагоніста

кальцію, протестованих у період вагітності, можуть

бути підтвердженими. Бета-блокатори (можлива затримка

росту плода, якщо приймаються на ранніх

термінах вагітності) та діуретики (у разі вже існуючого

зниження об’єму плазми) слід використовувати з

обережністю. Як згадувалося вище, слід абсолютно

уникати всіх препаратів, які впливають на систему

ренін-ангіотензин (інгібітори АПФ, БРА, інгібітори

реніну). При невідкладних ситуаціях (прееклампсії)

внутрішньовенний лабеталол є препаратом вибору;

нітропрусид натрію або нітрогліцерин для внутрішньовенної

інфузії є альтернативним варіантом.

Існують значні суперечності щодо ефективності

низьких доз аспірину для профілактики прееклампсії.

Незважаючи на дані великого метааналізу, в

якому було показано невелику перевагу аспірину в

профілактиці прееклампсії [503], у двох інших нещодавніх

аналізах дослідники дійшли протилежних

висновків. Rossi та Mullin [504] використовували

об’єднані дані близько 5000 жінок із високим ризиком

і 5000 із низьким ризиком прееклампсії й повідомили

про відсутність ефекту низьких доз аспірину

в профілактиці захворювання. Bujold et al. [505],

проте узагальнили дані, отримані від більше ніж

11 000 жінок, включених у РКД ефективності низьких

доз аспірину у вагітних жінок, і дійшли висновку,

що жінки, які почали лікування раніше ніж на

16-му тижні вагітності, мали значне та достовірне

зниження відносного ризику розвитку прееклампсії

(відносний ризик 0,47) і тяжкої пре еклампсії

(відносний ризик 0,09) порівняно з контрольними

групами [505]. З огляду на ці суперечливі дані може

бути запропонована лише така порада: жінкам із

високим ризиком розвитку прееклампсії (артеріальна

гіпертензія при попередній вагітності, ХХН,

автоімунні захворювання, такі як системний червоний

вовчак або антифосфоліпідний синдром, 1-й

або 2-й тип цукрового діабету, хронічна артеріальна

гіпертензія) або з більше ніж одним помірним

фактором ризику прееклампсії (перша вагітність,

вік 40 років, інтервал між вагітностями > 10 років,

ІМТ 35 кг/м 2 при першому візиті, сімейний анам-

36 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

нез прееклампсії, а також багатоплідна вагітність)

можна порадити приймати 75 мг аспірину щодня

з 12-го тижня вагітності до народження дитини за

умови, що вони мають низький ризик шлунковокишкової

кровотечі.

6.6.1. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî ñòðàòå㳿

ë³êóâàííÿ õâîðèõ íà öóêðîâèé ä³àáåò

6.9. ijàáåòè÷íà òà íåä³àáåòè÷íà íåôðîïàò³ÿ

В обсерваційних дослідженнях зв’язок між АТ та

прогресуванням ХХН і частотою термінальної стадії

ниркової недостатності є прямим і прогресивним

[530]. Більше того, у дослідженні, проведеному в

Японії, у загальній чоловічій популяції нормальний

високий рівень АТ був пов’язаний зі збільшенням

поширеності ХХН [531]. Крім того, у метааналізі інтервенційних

досліджень у пацієнтів із недіабетичною

нефропатією прогресування ХНН корелювало

з досягнутим АТ, найповільніше прогресування

спостерігалося в пацієнтів із рівнем САТ у діапазоні

110–119 мм рт.ст., досягнутим на фоні лікування

[532]. На жаль (див. розділ 4.3.4.3), дані цих спостережень

не підтверджені результатами трьох досліджень

[304–306], у яких пацієнти з ХХН були рандомізовані

в групи нижчого (< 125–130 мм рт.ст.)

або вищого (< 140 мм рт.ст.) цільового АТ: різниці в

показниках ниркової недостатності або смертності

між двома групами виявлено не було, за винятком

пацієнтів з протеїнурією, коли в періоді продовженого

спостереження після закінчення двох цих випробувань

у тих, хто спочатку був рандомізований

до груп нижчого АТ, спостерігалося менше випадків

термінальної стадії ниркової недостатності або

смерті [307, 308, 313]. У пацієнтів із діабетичною

або недіабетичною хворобою нирок систолічний АТ

повинен бути знижений < 140 мм рт.ст., а при очевидній

наявності протеїнурії можуть бути досягнуті

значення < 130 мм рт.ст. за умови, що зміни рШКФ

будуть моніторуватися.

У пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності,

які знаходяться на діалізі, нещодавній метааналіз

виявив зниження частоти серцево-судинних

подій, серцево-судинної смерті та загальної смертності

при зниженні систолічного/діастолічного АТ [533];

проте жодної інформації щодо абсолютних досягнутих

значень АТ подано не було, а зменшення показників

смертності помічене лише в пацієнтів із серцевою

недостатністю. Таким чином, немає можливості подати

рекомендації з точними цільовими значеннями АТ.

Зменшення протеїнурії (як мікроальбумінурії,

так і явної протеїнурії) широко розглядається як

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c

Початок антигіпертензивної терапії у хворих на цукровий діабет із

САТ 160 мм рт.ст. є обов’язковим, але також настійно рекомендується починати

I A [275], [276]

медикаментозне лікування при рівні САТ 140 мм рт.ст.

У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендований цільовий САТ < 140 мм рт.ст. I A [275], [276]

У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендований цільовий ДАТ < 85 мм рт.ст. I A [290], [293]

У пацієнтів з цукровим діабетом рекомендуються і можуть бути використані

всі класи антигіпертензивних препаратів. Блокатори РАС можуть бути препаратами

I A [394], [420], [513]

вибору, особливо при наявності протеїнурії або мікроальбумінурії

При індивідуальному виборі препарату рекомендується брати до уваги наявність

супутніх захворювань

I C

Одночасний прийом двох блокаторів РАС не рекомендується, його слід уникати

у пацієнтів з цукровим діабетом

III B [434]

терапевтична мета, оскільки за результатами аналізів

даних РКД було повідомлено, що зміни екскреції

білка із сечею є предикторами ниркових та

серцево-судинних подій [534–536]. Ще раз повторимо,

що упевнених доказів із досліджень, у яких

порівнювалися серцево-судинні або ниркові події у

групах, рандомізованих до більш або менш агресивного

зменшення протеїнурії, недостатньо. Кілька

РКД чітко продемонстрували, що блокування РАС

є більш ефективним у зниженні альбумінурії, ніж

плацебо або інші антигіпертензивні засоби, при діабетичній

нефропатії, недіабетичній нефропатії та в

пацієнтів із ССЗ [513, 537], а також є ефективним в

запобіганні випадкам мікроальбумінурії [329, 538].

Жодне дослідження не мало достатньої статистичної

потужності для оцінки ефекту на серцево-судинні

події.

Досягнення цільового АТ зазвичай потребує комбінованої

терапії, і блокатори РАС слід поєднувати

з іншими антигіпертензивними препаратами. Після

проведення субаналізу дослідження ACCOMPLISH

[539] було повідомлено, що комбінація інгібітору

АПФ з антагоністом кальцію є більш ефективною,

ніж із тіазидним діуретиком, у запобіганні розвитку

подвоєння рівня сироваткового креатиніну й термінальної

стадії ниркової недостатності, хоча й була

менш ефективною в запобіганні протеїнурії. Як зазначено

в розд. 6.6, поєднання двох блокаторів РАС

хоча потенційно і є більш ефективним у зниженні

протеїнурії, проте в цілому не рекомендується [434,

463]. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів

не можуть бути рекомендовані при ХХН, особливо

в поєднанні з блокатором РАС, через ризик

надмірного зниження функції нирок і гіперкаліємії

[540]. Тіазиди слід замінити петльовими діурети-

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 37


Íàñòàíîâè / Guidelines

ками, якщо рівень креатиніну сироватки 1,5 мг/дл

або рШКФ становить < 30 мл/хв/1,73 м 2 .

6.9.1. ϳäñóìîê ðåêîìåíäàö³é ùîäî òåðàïåâòè÷íèõ

ñòðàòåã³é ó ïàö³ºíò³â ç àðòåð³àëüíîþ ã³ïåðòåí糺þ

òà íåôðîïàò³ºþ

РКД за участю пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі,

нечисленні та в подальшому потребують

заохочення щодо їх проведення. Довший або більш

частий діаліз може вирішити гемодинамічні проблеми,

пов’язані з обмеженням споживання солі та короткою

тривалістю діалізу [541].

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c

Слід рекомендувати зниження САТ < 140 мм рт.ст. IIa B [306], [313]

При явній протеїнурії можуть бути розглянуті значення САТ < 130 мм

рт.ст. за умови моніторування зміни рШКФ

IIb B [308], [313]

Блокатори РАС більш ефективні у зменшенні альбумінурії, ніж інші антигіпертензивні

засоби, і показані в пацієнтів з артеріальною гіпертензією I A [513], [537]

при наявності мікроальбумінурії або явної протеїнурії

Досягнення цільового АТ зазвичай потребує комбінованої терапії; рекомендується

поєднувати блокатори РАС з іншими антигіпертензивними I A [446]

препаратами

Комбінація двох блокаторів РАС, хоча і є потенційно більш ефективною у

зниженні протеїнурії, не рекомендується

III A [331], [434], [463]

Антагоністи альдостерону не можуть бути рекомендовані при ХХН, особливо

в поєднанні з блокатором РАС, через ризик надмірного зниження

функції нирок і гіперкаліємії

III C

6.9.2. Õðîí³÷íà õâîðîáà íèðîê, ñòàä³ÿ 5D

Артеріальна гіпертензія є поширеною знахідкою

в пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, і має великий

вплив на виживання. Детальні поради про те,

як керувати високим АТ у пацієнтів, які перебувають

на гемодіалізі, подані в рекомендаціях, випущених

нефрологічними науковими товариствами,

а тому лише декілька загальних міркувань будуть

викладені в даних рекомендаціях. Перше: точне вимірювання

АТ має важливе значення для ведення

пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі. Тим не

менше показання АТ безпосередньо перед гемодіалізом

можуть не відповідати середньому АТ, який

насправді є в пацієнта. Таким чином, питання про

те, як і де необхідно проводити вимірювання АТ,

має особливе значення з чіткими доказами переваги

самостійного вимірювання АТ у домашніх умовах

порівняно з вимірюванням АТ перед гемодіалізом.

Друге: рівень, до якого слід знижувати АТ при лікуванні,

у хворих, які перебувають на гемодіалізі,

точно не встановлений. Додатковими труднощами

також є те, що значні зміни в балансі натрію й води

призводять до значної варіабельності АТ, а також

те, що ступінь зниження АТ може залежати від наявності

ускладнень, таких як кардіоміопатія, а не від

контролю АТ під впливом препаратів.

Третє: всі антигіпертензивні препарати за винятком

діуретиків можуть бути використані в пацієнтів,

які перебувають на гемодіалізі, при цьому дози визначаються

гемодинамічною нестабільністю й діалізною

здатністю препарату. Препаратів, що заважають

регулюванню параметрів гомеостазу при дефіциті

рідини (які вже серйозно ослаблені при нирковій недостатності),

слід уникати для мінімізації гіпотензії

під час швидкого та інтенсивного зменшення об’єму

крові, пов’язаного з процедурою діалізу.

6.14. Ðåçèñòåíòíà àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ

Артеріальна гіпертензія визначається як резистентна

до лікування, коли терапевтичні стратегії,

які включають відповідні заходи з модифікації способу

життя в комбінації з лікуванням діуретиком та

двома іншими антигіпертензивними препаратами,

що відносяться до різних класів, в адекватних дозах

(але у схемі не обов’язково має бути антагоніст мінералокортикоїдних

рецепторів), не забезпечують

зниження САТ і ДАТ менше ніж 140 мм рт.ст. і 90 мм

рт.ст. відповідно. Залежно від дослідженої популяції

та застосованих медичних критеріїв, за даними різних

публікацій, поширеність резистентної артеріальної

гіпертензії знаходиться в межах від 5 до 30 % від

загальної популяції з артеріальною гіпертензією, а

показники на рівні менше ніж 10 %, ймовірно, представляють

реальну поширеність резистентної артеріальної

гіпертензії [597, 598]. Резистентна артеріальна

гіпертензія пов’язана з високим ризиком серцево-судинних

подій та ниркових ускладнень [599, 600].

Резистентна артеріальна гіпертензія може бути

реальною або ж тільки здаватися такою чи бути помилковою.

Частою причиною помилкового діагнозу

резистентної артеріальної гіпертензії є низька прихильність

до лікування, яка, як відомо, є звичайним

явищем, що відповідає за низький рівень контролю

АТ у популяції хворих на артеріальну гіпертензію в

усьому світі. Відсутність контролю АТ, однак, може

також залежати: 1) від збереження тривожної реакції

пацієнта на процедуру вимірювання АТ, що веде

до підвищених значень офісного АТ (при цьому

підвищення рівня АТ не спостерігається при позаофісному

вимірюванні); 2) використання манжети

замалого розміру на великому плечі, що веде до недостатнього

стиснення артерії; 3) псевдогіпертензії,

що спостерігається при значній жорсткості артерій

38 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

Рекомендації (позначки, як у 2.4.3) Клас a Рівень b Посилання c

За наявності атеросклерозу сонних артерій слід розглядати призначення

антагоністів кальцію та інгібіторів АПФ, оскільки дані препарати продемонстрували

більшу ефективність в уповільненні прогресування атеросклерозу,

ніж діуретики і бета-блокатори

У хворих на артеріальну гіпертензію з ШПХ вище від 10 м/с слід розглядати

всі антигіпертензивні препарати за умови, що досягається стійке зниження

АТ < 140/90 мм рт.ст.

Антигіпертензивна терапія рекомендується у хворих на артеріальну

гіпертензію із ЗПА для досягнення цільового АТ < 140/90 мм рт.ст. через

наявність у них високого ризику виникнення інфаркту міокарда, інсульту,

серцевої недостатності та серцево-судинної смерті

Бета-блокатори можуть бути розглянуті для лікування артеріальної гіпертензії

у хворих із ЗПА, тому що їх використання, як вважається, не пов’язане із

загостренням симптомів ЗПА, при цьому ретельний нагляд є необхідним

IIa B [186], [581]

IIa B [138], [582], [586]

I A [284]

IIb A [589], [590]

(частіше зустрічається в осіб похилого віку, особливо

з сильно кальцинованими артеріями), яка запобігає

оклюзії плечової артерії (при вимірюванні. —

Прим. наук. ред.).

Істинна резистентна артеріальна гіпертензія

може виникати внаслідок: 1) чинників, пов’язаних

із способом життя, таких як ожиріння або значне

збільшення маси тіла, надмірне споживання

алкоголю (навіть у вигляді запійного пияцтва) та

надмірне споживання солі, що може протистояти

антигіпертензивному ефекту препаратів через системну

вазоконстрикцію, затримку натрію і води,

а при ожирінні — симпатостимулюючому ефекту

інсулінорезистентності та підвищеному рівню інсуліну;

2) тривалого споживання вазопресорів або

натрій-затримуючих речовин; 3) обструктивного

апное під час сну (зазвичай, але не завжди пов’язане

з ожирінням) [521], імовірно, через те, що нічна гіпоксія,

стимуляція хеморецепторів та порушення

сну можуть проявлятися тривалим вазоконстрикторним

ефектом; 4) невиявлених вторинних форм

артеріальної гіпертензії; 5) значних та необоротних

уражень органів-мішеней, зокрема у випадках, коли

є порушення функції нирок, помітне збільшення

співвідношення «стінка-просвіт артеріол» або зменшення

еластичності великих артерій.

Коректний діагностичний підхід до резистентної

артеріальної гіпертензії вимагає в рамках анамнезу пацієнта

збору детальної інформації (у тому числі щодо

способу життя), проведення ретельного фізикального

обстеження та лабораторних досліджень для виявлення

супутніх факторів ризику, ураження органів-мішеней,

порушень метаболізму глюкози, а також значної

дисфункції нирок, яка протистоїть через затримку

натрію ефекту зниження АТ антигіпертензивними

препаратами. Завжди слід розглядати можливість

вторинної артеріальної гіпертензії: первинний гіперальдостеронізм

може зустрічатися частіше, ніж вважалося

раніше [601], а також було продемонстровано,

що стеноз ниркових артерій атеросклеротичної природи

є досить поширеним у літніх людей. Нарешті,

слід регулярно проводити добове моніторування АТ, і

не тільки для того, щоб виключити псевдорезистентність

гіпертензії, але і з метою кращої кількісної оцінки

ступеня підвищення АТ і в подальшому — ефекту

модифікацій лікування [598, 602].

У клінічній практиці виявлення низької прихильності

до лікування може становити особливі

труднощі, оскільки: 1) інформація, надана пацієнтом,

може бути неправдивою; 2) методи для

об’єктивної оцінки прихильності до лікування мало

пристосовані для рутинного використання в медичній

практиці. Нездоровий спосіб життя може

бути причиною так само, як і негативне ставлення

пацієнта до ліків у цілому. Зрештою, лікарям, можливо,

доведеться розглядати варіант припинення

прийому усіх ліків і початку терапії заново з простої

схеми під ретельним медичним наглядом. Цей підхід

також дозволяє уникати марного використання

неефективних препаратів. Хоча госпіталізація при

артеріальній гіпертензії вважається недоречною,

у більшості європейських країн кілька днів стаціонарного

лікування можуть виявитися необхідними

для того, щоб перевірити ефект антигіпертензивних

препаратів під суворим контролем.

Хоча при резистентній артеріальній гіпертензії

може спостерігатися зниження АТ лише при

збільшенні дози діуретика (див. нижче), більшість

пацієнтів із цим станом потребують терапії більше

ніж трьома препаратами. Аналізи підгруп із великомасштабних

клінічних та обсерваційних досліджень

продемонстрували, що всі класи препаратів із механізмами

дії, що частково або повністю відрізняються

від уже призначеної трикомпонентної терапії, здатні

знижувати АТ принаймні в індивідуальних випадках

резистентної артеріальної гіпертензії [603].

Про добру відповідь було повідомлено при використанні

антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів,

тобто спіронолактону навіть у низьких дозах

(25–50 мг/день), еплеренону, альфа-1-блокатора

доксазозину при подальшому збільшенні дози діуретика

[604–608], заміні тіазидів або хлорталідону

петльовим діуретиком при значному зниженні ниркової

функції. Враховуючи, що при рефрактерній

артеріальній гіпертензії може підвищуватися об’єм

(циркулюючої. — Прим. наук. ред.) крові [609], амі-

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 39


Íàñòàíîâè / Guidelines

лорид може посилювати ефект уже призначеного

тіазиду або тіазидного діуретика, хоча його застосування

може сприяти гіперкаліємії й не показане

пацієнтам із вираженим зниженням рШКФ. Відповідь

АТ на терапію спіронолактоном або еплереноном

може бути обумовлена підвищеним рівнем

альдостерону, який часто супроводжує резистентну

артеріальну гіпертензію, через феномен «утікання»

секреції альдостерону після періоду її зниження на

фоні блокади РАС [610] або через недіагностований

первинний альдостеронізм.

Згідно з неоднозначними попередніми даними

[611], при резистентній артеріальній гіпертензії антагоністи

ендотеліну не довели свою ефективність у

зниженні офісного АТ, а їх використання також було

пов’язане зі значною частотою побічних ефектів

[612]. Усі нові антигіпертензивні препарати (донори

оксиду азоту, антагоністи вазопресину, інгібітори

нейтральної ендопептидази, інгібітори альдостеронсинтази

тощо) знаходяться на ранніх етапах дослідження

[613]. На сьогодні інших новаторських

підходів до медикаментозного лікування пацієнтів із

резистентною артеріальною гіпертензією немає.

6.14.2. Äåíåðâàö³ÿ íèðîê

Зростає популярність немедикаментозного терапевтичного

підходу до лікування резистентної артеріальної

гіпертензії у вигляді двосторонньої деструкції

ниркових нервів, що супроводжують ниркову

артерію, методом радіочастотної абляції із використанням

катетерів різного дизайну, які вводяться

шляхом пункції через стегнову артерію [616–621].

Обґрунтування процедури ниркової денервації пояснюється

важливістю симпатичних впливів на опір

ниркових судин, вивільнення реніну й реабсорбцію

натрію, підвищення тонусу симпатичної нервової

системи нирок та інших органів, які спостерігаються

у хворих на артеріальну гіпертензію [622–624], а також

пресорним ефектом аферентних волокон нирок,

продемонстрованим в експериментальних тварин

[625, 626]. Як було показано, процедура викликала

значне зниження офісного АТ, яке, як встановлено,

зберігалося протягом одного року, а в невеликої

кількості пацієнтів — упродовж двох-трьох років із

моменту проведення процедури денервації. Менш

вражаючі дані було отримано в нечисленних дослідженнях

за допомогою амбулаторного й домашнього

АТ за необхідності прийому антигіпертензивних

препаратів [627]. У той же час були отримані деякі

докази додаткової переваги процедури, такі як зниження

артеріальної жорсткості, регрес ГЛШ та діастолічної

дисфункції, ренопротекція та поліпшення

толерантності до глюкози [628–630]. За винятком

нечисленних проблем, пов’язаних із процедурою

катетеризації (локальні гематоми, розсічення судин

тощо), інформації щодо жодних серйозних ускладне

нь або погіршення функції нирок не надходило.

На поточний момент метод ниркової денервації

є перспективним, але потребує додаткових даних,

отриманих у належним чином спроектованих довгострокових

порівняльних дослідженнях, що дозволять

точно з’ясувати його безпечність та довготривалу

ефективність порівняно з можливим найкращим

медикаментозним лікуванням. Розуміння того, що

робить ниркову денервацію ефективною чи неефективною

(особливості пацієнта або невдача в проведенні

симпатектомії), також буде важливим для

уникнення процедури в осіб із малою ймовірністю

відповіді на процедуру. Більш детальну інформацію

шукайте в позиційному документі ESH стосовно

ниркової денервації [631].

6.18. Âàçîðåíàëüíà àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ

Стеноз ниркових судин, вторинний до атеросклерозу,

спостерігається відносно часто, особливо

в літніх людей, але рідко прогресує до артеріальної

гіпертензії або ниркової недостатності [640]. Як і

раніше, питання про те, чи отримують пацієнти зі

стенозом ниркової артерії або нирковою недостатністю

користь від втручань, переважно через шкірне

стентування ниркових артерій, залишається суперечливим.

Хоча є переконливі (однак із неконтрольованих

досліджень) доказові дані на користь

даної процедури в молодих осіб (переважно жінок)

із неконтрольованою артеріальною гіпертензією

на фоні фібромускулярної гіперплазії (успішність

82–100 %, рестеноз — у 10–11 %) [641] (клас IIa,

рівень B), тоді як при атеросклеротичній реноваскулярній

артеріальній гіпертензії питання є досить

спірним. У двох ретроспективних дослідженнях

[642] було показано клінічне покращення (хоча й не

показників смертності) в пацієнтів із двостороннім

стенозом ниркових артерій, ускладненим рецидивуючими

епізодами гострої серцевої недостатності.

У всіх інших випадках стенозу ниркової артерії питання

щодо ефективності ангіопластики й стентування

залишаються спірними, незважаючи на дані

кількох контрольованих досліджень. Два РКД і 21

когортне дослідження, дані яких були опубліковані

до 2007 року, продемонстрували гетерогенний

характер отриманих переваг. У більш новому дослідженні

ASTRAL, у яке були включені 806 пацієнтів,

які були рандомізовані в групи ангіопластики й

стентування + медикаментозна терапія порівняно

з медикаментозною монотерапією, жодних доказів

клінічно значимого впливу на рівень АТ, функцію

нирок або частоту серцево-судинних подій не було

отримано [643]. Незважаючи на те що остаточні

висновки не можуть бути зроблені на основі даних

дослідження ASTRAL через деякі обмеження його

дизайну (пацієнти зі строгим показанням щодо

втручання були виключені з рандомізації) та відсутність

статистичної потужності, на сьогодні втручання

в пацієнтів з атеросклеротичним стенозом

ниркової артерії не рекомендується, якщо функція

нирок залишається стабільною протягом останніх

6–12 місяців, а артеріальну гіпертензію вдається

контролювати за допомогою прийнятного терапев-

40 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

тичного режиму (клас III, рівень B). Придатні схеми

лікування можуть включати блокатори РАС, за винятком

випадків двостороннього стенозу ниркових

артерій або одностороннього стенозу артерії з ознаками

функціональної значимості при ультразвуковому

дослідженні або сцинтиграфії.

6.19. Ïåðâèííèé ã³ïåðàëüäîñòåðîí³çì

При доведеному односторонньому первинному

гіперальдостеронізмі, обумовленому або альдостерон-продукуючою

аденомою, або односторонньою

гіперплазією надниркової залози, методом вибору є

одностороння лапароскопічна адреналектомія, тоді

як терапія антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів

показана пацієнтам із двостороннім ураженням

надниркових залоз (ідіопатична гіперплазія

надниркових залоз та двостороння аденома). Гіперальдостеронізм,

що піддається терапії глюкокортикоїдами,

лікують низькими дозами глюкокортикоїдів

пролонгованої дії, наприклад дексаметазоном.

Хірургічне лікування у хворих з одностороннім

первинним гіперальдостеронізмом демонструє покращення

показників вмісту калію в сироватці крові

майже у 100 % пацієнтів після операції [644], коли

діагноз та показання до адреналектомії базуються

на відборі проб венозної крові надниркових залоз.

Артеріальна гіпертензія виліковується (визначається

як АТ < 140/90 мм рт.ст. без антигіпертензивних

препаратів) приблизно в 50 % (35–60 %) пацієнтів із

первинними гіперальдостеронізмом після односторонньої

адреналектомії. Одужання більш імовірне в

пацієнтів, які мають не більше одного родича першого

ступеня з артеріальною гіпертензією, приймають

у передопераційному періоді максимум два антигіпертензивні

препарати, молодшого віку, мають

меншу тривалість артеріальної гіпертензії й у яких

відсутні ознаки ремоделювання судин [645, 646].

Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів

(спіронолактон, еплеренон) показані пацієнтам із

двостороннім захворюванням надниркових залоз,

а також тим, кому за різними причинами не проводиться

оперативне втручання з приводу первинного

одностороннього гіперальдостеронізму. Початкова

доза для спіронолактону має бути 12,5–25 мг на добу

одноразово. Слід встановити найменшу ефективну

дозу, дуже поступово титруючи її до 100 мг на день

або більше. Захворюваність на гінекомастію при

прийомі спіронолактону залежить від дози, у той час

як точна частота порушення менструального циклу

в жінок у пременопаузі під час терапії спіронолактоном

невідома. Щоб уникнути прийому високих доз

спіронолактону, може бути додана невелика доза тіазидного

діуретика, тріамтерену або амілориду, що,

однак, може викликати побічні ефекти.

Еплеренон є більш новим селективним антагоністом

мінералокортикоїдних рецепторів без антиандрогенного

ефекту та ефекту агоніста прогестерону,

він знижує частоту побічних ефектів; препарат

має 60% антагоністичну активність спіронолактону,

але через його менш тривалу дію потрібне щоденне

кількаразове дозування (починаючи з дози 25 мг

двічі на день). У сучасному 16-тижневому подвійному

сліпому рандомізованому порівняльному дослідженні

антигіпертензивного ефекту еплеренону

(100–300 мг один раз на день) і спіронолактону (75–

225 мг один раз на день) останній значно перевершував

еплеренон у зниженні АТ при первинному

гіперальдостеронізмі [647].

7. ˳êóâàííÿ ñóïóòí³õ ôàêòîð³â

ðèçèêó

7.1. óïîë³ï³äåì³÷í³ çàñîáè

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією й цукровим

діабетом 2-го типу або метаболічним синдромом

часто спостерігається атерогенна дисліпідемія,

що характеризується підвищеним умістом

тригліцеридів і холестерину ЛПНЩ та низькими

значеннями холестерину ЛПВЩ [12, 13, 648].

Переваги додавання статинів до антигіпертензивної

терапії були добре встановлені в дослідженні

ASCOT-LLA [649], результати якого узагальнені

в рекомендаціях ESH/ESC 2007 року [2].

Відсутність достовірної статистичної переваги в

дослідженні ALLHAT [650] може бути пов’язана

з недостатнім зниженням загального холестерину

(11 % в ALLHAT порівняно з 20 % в ASCOT). Подальші

аналізи даних ASCOT продемонстрували,

що додавання статинів до антигіпертензивної терапії

на основі амлодипіну може зменшити частоту

первинної серцево-судинної події навіть більш помітно,

ніж додавання статинів до терапії на основі

атенололу [651]. Позитивний ефект використання

статинів у пацієнтів без попередніх серцево-судинних

подій (цільовий рівень холестерину ліпопротеїнів

низької щільності < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл))

був підтверджений результатами дослідження

JUPITER [652], які продемонстрували, що зниження

холестерину ліпопротеїнів низької щільності

на 50 % в пацієнтів із початковими значеннями

< 3,4 ммоль/л (130 мг/дл), але з підвищеним рівнем

С-реактивного білка зменшувало частоту серцево-судинних

подій на 44 %. Даний факт доводить

доцільність використання статинів у хворих на артеріальну

гіпертензію, які мають високий серцевосудинний

ризик.

Як указано в недавніх рекомендаціях ESC/EAS

[653], при наявності очевидної ІХС існують чіткі докази

того, що статини слід призначати до досягнення

значень холестерину ліпопротеїнів низької щільності

< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) [654]. Позитивний

ефект терапії статинами також був продемонстрований

у пацієнтів із перенесеним інсультом, із цільовим

рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності

звичайно нижче від 3,5 ммоль/л (135 мг/дл)

[583]. Питання відносно того, чи такі пацієнти також

отримають переваги при цільовому значенні

< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), відкрите для майбутніх

досліджень. Це також стосується і хворих на арте-

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 41


Íàñòàíîâè / Guidelines

ріальну гіпертензію з низьким та помірним серцево-судинним

ризиком, у яких доказові дані щодо

позитивного впливу статинів нечіткі [656].

7.2. Àíòèàãðåãàíòíà òåðàï³ÿ

Щодо вторинної серцево-судинної профілактики,

дані великого метааналізу, опублікованого у 2009

році [657], показали, що терапія аспірином приводила

до абсолютного зниження частоти серцево-судинних

подій значно більше порівняно з абсолютним

збільшенням ризику значних кровотеч. Для первинної

профілактики, однак, співвідношення між користю

та шкодою було іншим: абсолютне зниження

частоти серцево-судинних подій незначне й лише

трохи переважало абсолютне збільшення частоти

значних кровотеч. Більш сприятливий баланс між

користю та шкодою від терапії аспірином у первинній

профілактиці вивчався в спеціальних групах пацієнтів.

У дослідженнях при цукровому діабеті досі

не вдалося встановити співвідношення між користю

та шкодою, у той час як у субдослідженні випробування

HOT, у якому хворих на артеріальну гіпертензію

розділяли на основі рівня рШКФ на момент рандомізації,

було продемонстровано, що призначення

аспірину асоціювалося з достовірною тенденцією до

прогресивного зниження частоти основних серцевосудинних

подій і смерті при низькому початковому

рівні рШКФ. Дане зменшення було особливо помітним

у хворих на артеріальну гіпертензію з величиною

рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м 2 . У цій групі хворих ризик

кровотеч був помірним порівняно з корисним впливом

на серцево-судинні події [658]. Аспірин слід призначати

тільки за умови прийнятного контролю АТ.

Отже, рекомендації ESH/ESC 2007 року [2] можуть

бути підтверджені: антиагрегантну терапію,

зокрема низькі дози аспірину, слід призначати пацієнтам

з артеріальною гіпертензією за умови контрольованого

АТ із попередніми серцево-судинними

подіями та розглядати у хворих на артеріальну гіпертензію

зі зниженою функцією нирок або високим

серцево-судинним ризиком. Аспірин не рекомендується

використовувати в пацієнтів з артеріальною

гіпертензією з низьким та помірним ризиком, у яких

абсолютна користь та шкода є еквівалентними. Варто

відзначити, що недавній метааналіз продемонстрував

більш низьку захворюваність на злоякісні

новоутворення й смертність у групі аспірину (але не

варфарину) в дослідженнях із первинної профілактики

[659]. Якщо дана інформація підтвердиться, ця

додаткова дія аспірину може призвести до більш ліберального

перегляду його застосування. Дані щодо

низьких доз аспірину в профілактиці прееклампсії

подані в розділі 6.5.3.

7.3. ˳êóâàííÿ ã³ïåðãë³êå쳿

Лікування гіперглікемії з метою профілактики

серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий

діабет вивчалося в ряді досліджень. Для пацієнтів

із цукровим діабетом 1-го типу дослідження DCCT

переконливо продемонструвало, що інтенсивна інсулінотерапія

мала переваги в протекції судин і зниженні

частоти подій порівняно зі стандартним лікуванням

[660, 661]. У декількох великомасштабних

дослідженнях цукрового діабету 2-го типу вивчення

було спрямоване на виявлення того, чи здатен жорсткий

глікемічний контроль, що базується на пероральних

препаратах та/або інсуліні, мати переваги

для профілактики серцево-судинних ускладнень

перед менш жорстким контролем. У дослідженні

UKPDS жорсткий глікемічний контроль дозволяв

запобігти мікросудинним, але не макросудинним

ускладненням [662], за винятком підгрупи з ожирінням

та терапією метформіном [663]. Прийнятні

цільові значення для глікемічного контролю вивчалися

останнім часом у дослідженнях ADVANCE,

ACCORD [664, 665] та VADT [666], у яких одна з

груп рандомізувалася до дуже низьких цільових значень

HbA1c (< 6,5 або 6,0 %). Жодне дослідження не

продемонструвало значного зниження композитної

кінцевої точки, яка складалась із комбінованих

серцево-судинних подій, але в ряді пізніших метааналізів

було підтверджено, що більш інтенсивний

контроль глікемії дозволяє скоротити частоту нефатальних

коронарних подій та інфаркту міокарда,

а також нефропатії, але не інсульту, загальної

або серцево-судинної смертності [667–669]. Однак

особливо в дослідженні ACCORD у групі нижчого

цільового значення HbA1c спостерігалася підвищена

кількість епізодів гіпоглікемії та загальної

смертності. Виходячи з цих даних, Американською

асоціацією діабетології, EASD [670] та ESC спільно

була прийнята раціональна позиція, згідно з якою

рекомендується визначати цільові значення терапії

в індивідуальному порядку та уникати надлишкового

лікування пацієнтів у незадовільному стані з підвищеним

ризиком, дотримуючись більш суворого

контролю гіперглікемії в більш молодих пацієнтів із

цукровим діабетом, що розвинувся раніше, відсутністю

або незначними судинними ускладненнями

та тривалим очікуваним терміном життя (цільове

значення HbA1c < 7,0 %), у той же час для пацієнтів

у незадовільному стані та з ускладненнями розглядаються

менші значення HbA1c 7,5–8,0 % або навіть

вище, особливо в літніх пацієнтів із когнітивними

порушеннями й обмеженими можливостями для

самообслуговування [670, 671]. Щодо лікування цукрового

діабету більш детальна інформація подана в

рекомендаціях ESC/EASD [672].

8.4. Ïðîäîâæåííÿ ïîøóêó áåçñèìïòîìíîãî

óðàæåííÿ îðãàí³â-ì³øåíåé

Аналіз економічної ефективності того, які саме

ознаки уражень органів-мішеней слід оцінювати

протягом спостереження пацієнтів з артеріальною

гіпертензією, ніколи не проводився. Кількісна оцінка

екскреції білка з сечею може бути надійно проведена

в ранковій порції сечі й має низьку вартість,

широку доступність та можливість продемонстру-

42 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

Маркер ураження

органів

Чутливість до

змін

Час, потрібний для змін

Прогностична

цінність змін

ГЛШ/ЕКГ Низька Середній (> 6 місяців) Так

ГЛШ/ЕхоКГ Помірна Середній (> 6 місяців) Так

ГЛШ/магнітно-резонансна томографія серця Висока Середній (> 6 місяців) Немає даних

рШКФ Помірна Дуже повільно (роки) Немає даних

Екскреція протеїну з сечею Висока Швидко (тижні — місяці) Помірна

Товщина задньої стінки сонної артерії Дуже низька Повільно (> 12 місяців) Немає

Швидкість пульсової хвилі Висока Швидко (тижні — місяці) Обмежені дані

КПІ Низька Немає даних Немає даних

Рисунок 5. Чутливість для виявлення викликаних лікуванням змін, час, потрібний для змін, та прогностичне

значення змін згідно з маркерами безсимптомного ураження органів-мішеней

вати викликаний лікуванням ефект протягом декількох

місяців. Крім того, низька вартість і широка

доступність дозволяють рекомендувати регулярний

моніторинг ЕКГ, хоча виявлення змін ГЛШ є менш

чутливим. Індуковані лікуванням зміни при вимірюванні

ММЛШ за допомогою ехокардіографії також

повільні, а сам метод має недоліки через недостатню

доступність, високу вартість, необхідність додаткового

часу і детальної експертизи даних для належної

оцінки. Інформація щодо оцінки ураження органів

під впливом антигіпертензивної терапії подана на

рис. 5. Крім того, спостереження хворих має передбачати

визначення ліпідного профілю, глюкози крові,

креатиніну й калію в сироватці крові; незалежно

від більшої або меншої здатності показників дозволяти

точно та швидко виявити регрес, обумовлений

лікуванням, усі заходи щодо оцінки ураження органів-мішеней

можуть дати корисну інформацію щодо

прогресування патологічних змін, пов’язаних з артеріальною

гіпертензією, а також появи клінічних

ситуацій, що потребують додаткових терапевтичних

втручань, таких як аритмія, ішемія міокарда, стенозуючі

бляшки й серцева недостатність.

10.1. Êîìàíäíèé ï³äõ³ä ó ë³êóâàíí³

çàõâîðþâàííÿ

Існує широкий спектр варіацій організацій системи

охорони здоров’я по всій Європі, але в більшості

країн артеріальну гіпертензію зазвичай діагностують

та лікують на рівні первинної ланки (наприклад,

лікарі загальної практики). У деяких країнах більш

складними обстеженнями (ультразвукова діагностика

тощо) та більш складними для лікування випадками

займаються практикуючі фахівці (з артеріальної

гіпертензії. — Прим. наук. ред.), у той час як в інших

країнах — тільки фахівці, які працюють у госпіталях

(стаціонарах. — Прим. наук. ред.) та відділеннях артеріальної

гіпертензії. У деяких країнах спеціально

навчені медичні сестри допомагають лікарям у призначенні

лікування, консультаціях, направленнях і

навіть госпіталізації осіб із підвищеним АТ. У більшості

країн, однак, медсестри мало впливають на

процес прийняття рішень щодо ведення пацієнта

або ж зовсім не відіграють жодної ролі.

Є дані кількох досліджень, які демонструють, що

командний підхід у лікуванні дозволяє зменшити АТ

на декілька мм рт.ст. більше, ніж звичайний підхід

[724], зі значно частішим зниженням САТ більше як

на 10 мм рт.ст. (медіана) та більшою частотою контролю

АТ — приблизно на 22 %, за даними метааналізу

результатів 37 порівняльних досліджень груп, які

отримували лікування на основі командного або традиційного

підходів [725]. На відміну від звичайного

підходу командний підхід був визнаний ефективним,

якщо він передбачав залучення у процес медсестер

і/або фармацевтів як у лікувальному закладі, так і в

суспільстві [724]. Сприятливий ефект участі фармацевтів

і медсестер у лікуванні артеріальної гіпертензії

досягався при виконанні ними завдань із навчання

пацієнта, консультацій щодо способу життя та медичних

консультацій, оцінці прихильності до лікування

та (для фармацевтів) взаємодії з лікарями в

галузі заснованої на рекомендаціях терапії [724, 726,

727]. В огляді 33 РКД, опублікованих у період між

2005 і 2009 роками, цільові значення АТ частіше досягалися,

коли взаємодія передбачала алгоритм покрокового

лікування, що призначався медсестрою,

а також залучення медсестер у процес моніторингу

пацієнтів по телефону [726, 728, 729]. Очевидно, що

стратегії, засновані на командному підході, пропонують

важливий потенційний метод покращення антигіпертензивного

лікування порівняно зі стратегіями

за участю лише лікарів. Лікарі, медсестри та фармацевти

— усі мають брати участь у командному підході

до лікування пацієнта, а лікарі загальної практики

мають взаємодіяти, коли це необхідно, із фахівцями з

різних галузей, такими як терапевти, кардіологи, нефрологи,

ендокринологи, дієтологи. Внесок медсестер

може бути особливо важливим для реалізації змін

способу життя, до яких довготривала прихильність,

як відомо, вкрай низька. Докладніше про те, яким

чином може бути організована робота в команді для

лікування артеріальної гіпертензії, читайте в недавній

публікації ESH Excellence Centers [730].

Список літератури знаходиться в редакції

Скорочено з журналу

«Артериальная гипертензия», 2013, № 4(30)

за дозволом проф. Ю.М. Сіренка

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 43


Íàñòàíîâè

Guidelines

ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ ÅÂÐÎÏÅÉÑÊÎÉ ÀÑÑÎÖÈÀÖÈÈ ÓÐÎËÎÃÎÂ

ÏÎ ÓÐÎËÈÒÈÀÇÓ (EAU, 2013)

(ñîêðàùåííîå èçëîæåíèå)

GUIDELINES ON UROLITHIASIS

EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY 2013

C. TÜRK (chair), T. KNOLL (vice-chair), A. PETRIK, K. SARICA, A. SKOLARIKOS, M. STRAUB, C. SEITZ

1. Ââåäåíèå

Группа по составлению рекомендаций Европейской

ассоциации урологов по мочекаменной

болезни (МКБ) разработала данные рекомендации,

чтобы помочь урологам в ведении больных с

конкрементами, основываясь на данных доказательной

медицины, а также способствовать внедрению

указанных рекомендаций в клиническую

практику. Документ полно и всесторонне раскрывает

большинство аспектов этого заболевания.

Несмотря на научные и технические достижения,

большое число людей продолжает страдать от

МКБ. Рабочая группа принимала во внимание разную

степень доступности медицинского обеспечения

в регионах.

2. Êëàññèôèêàöèÿ êàìíåé

Конкременты можно классифицировать по следующим

критериям: размер, локализация, рентгенологические

характеристики, этиология, минералогический

состав и степень риска повторного

камнеобразования.

2.1. Ðàçìåð êàìíåé

Как правило, размер конкремента обозначается

в миллиметрах, с указанием 1 или 2 измерений.

Таблица 1. Уровень достоверности

Тип доказательств

Получены методом метаанализа рандомизированных исследований

Получены на основании как минимум одного рандомизированного исследования

Получены на основании одного методически правильного контролируемого нерандомизированного

исследования

Получены на основании как минимум одного методически правильного квазиэкспериментального исследования

другого типа

Получены на основании методически правильных неэкспериментальных исследований, таких как сравнительные

анализы, корреляционные исследования, или описаний отдельных клинических случаев

Основаны на отчетах экспертной комиссии либо на мнениях или клиническом опыте авторитетных специалистов

Примечание: LE — уровень доказательности.

LE

1a

1b

2a

2b

3

4

Таблица 2. Степень рекомендаций

Тип рекомендаций

Основаны на качественных и непротиворечивых клинических исследованиях, касающихся соответствующих

рекомендаций и включающих как минимум одно рандомизированное исследование

Основаны на проведенных клинических исследованиях хорошего качества, но без рандомизации

Даны без прямого подтверждения качественными клиническими исследованиями

Примечание: GR — класс рекомендаций.

GR

А

В

С

44 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

Также конкременты можно подразделить на группы

размером < 5, 5–10, 10–20 и > 20 мм.

2.2. Ëîêàëèçàöèÿ êîíêðåìåíòà

Конкременты можно классифицировать согласно

анатомической локализации: в верхней, средней

или нижней чашечке; в почечной лоханке; в верхнем,

среднем или дистальном отделе мочеточника и

мочевом пузыре.

2.3. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè

Камни можно классифицировать в соответствии

с их изображением на обзорном снимке органов

мочевой системы (табл. 3), которое зависит от их

минерального состава. При проведении компьютерной

томографии (КТ) без контрастирования для

классификации можно использовать шкалу единиц

Хаунсфилда, поскольку КТ представляет информацию

о плотности конкремента и его структуре, что

непосредственно влияет на выбор тактики лечения.

2.4. Ýòèîëîãèÿ ôîðìèðîâàíèÿ êàìíåé

Конкременты можно подразделить на те, которые

образовались вследствие инфекции (инфекционные),

и те, которые не были вызваны инфекцией

(неинфекционные), а также конкременты, возникшие

вследствие генетических нарушений, и конкременты,

образовавшиеся как побочное явление при

приеме лекарств (лекарственные).

Êëàññèôèêàöèÿ êîíêðåìåíòîâ íà îñíîâå

èõ ýòèîëîãèè

Неинфекционные конкременты:

— оксалат кальция;

— фосфат кальция (включая брушит и апатит);

— мочевая кислота.

Инфекционные конкременты:

— фосфат магния аммония;

— апатит;

— урат аммония.

Генетические причины:

— цистин;

— ксантин;

— 2,8-дигидроксиаденин.

Лекарственные конкременты.

2.5. Ìèíåðàëîãè÷åñêèé ñîñòàâ êàìíåé

Важным фактором образования конкрементов

является обмен веществ, поэтому для исключения

каких-либо нарушений необходимо провести

оценку метаболизма. Кроме того, правильный анализ

конкремента в отношении каких-либо нарушений

обмена веществ служит основой для принятия

дальнейших решений по диагностике и лечению.

Зачастую конкременты состоят из различных веществ.

Клинически наиболее значимые вещества

и их минеральные составляющие перечислены в

табл. 4.

2.6. Ãðóïïû ðèñêà êàìíåîáðàçîâàíèÿ

Степень риска камнеобразования представляет

особый интерес, поскольку определяет не только

вероятность рецидива или роста конкрементов, но

и необходимость медикаментозного лечения.

Примерно у 50 % больных с рецидивирующим

течением МКБ на протяжении всей жизни наблюдается

лишь 1 рецидив камнеобразования. Большое

количество рецидивов отмечается в немногим более

10 % всех случаев МКБ. Степень риска повторного

камнеобразования определяется видом конкремента

и тяжестью заболевания.

Высокий риск камнеобразования

Общие факторы:

— развитие МКБ в раннем возрасте (особенно у

детей и подростков);

— семейный анамнез МКБ;

— брушит в составе конкрементов

(СаНРО 4

• 2Н 2

О);

— мочевая кислота и урат в составе конкрементов;

— инфекционные конкременты;

— единственная почка (сама по себе единственная

почка не обладает повышенным риском повторного

камнеобразования, однако профилактика

возможного рецидива при этом имеет большое значение).

Заболевания, связанные с развитием МКБ:

— гиперпаратиреоидизм;

— нефрокальциноз (НК);

— гастроинтестинальные заболевания (еюноилеальный

обходной анастомоз, резекция кишечника,

болезнь Крона, мальабсорбция, кишечная

гипер оксалурия после отведения мочи);

— саркоидоз.

Генетические причины МКБ:

— цистинурия (тип А, В и АВ);

— первичная гипероксалурия (ПГ);

— почечный тубулярный ацидоз (ПТА) тип І;

Таблица 3. Рентгенологические характеристики

Рентгенконтрастный конкремент Плохая рентенконтрастность Рентгеннегативный конкремент

Дигидрат оксалата кальция Фосфат магния аммония Мочевая кислота

Моногидрат оксалата кальция Апатит Урат аммония

Фосфаты кальция Цистин Ксантин

2,8-дигидроксиаденин

Лекарственные конкременты

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 45


Íàñòàíîâè / Guidelines

Таблица 4. Состав конкремента

Химическое название Минералогическое название Химическая формула

Моногидрат оксалата кальция Вевеллит СаС 2

О 4

• Н 2

О

Дигидрат оксалата кальция Веделлит CaC 2 O 4 • 2H 2 O

Фосфат кальция Апатит Ca 10 (PO4) 6 • (OH) 2

Гидроксофосфат кальция Гидроксиапатит Ca 5 (PO 3 ) 3 (OH)

Фосфат b-трикальция Витлокит Ca 3 (PO 4 ) 2

Фосфат карбоната апатит Даллит Ca 5 (PO 4 ) 3 OH

Гидрогенфосфат кальция Брушит CaHPO 4 • 2H 2 O

Карбонат кальция Арагонит CaCO 3

Фосфат октакальция

Ca 8 H 2 (PO 4 ) 6 • 5H 2 O

Дигидрат мочевой кислоты Урицит C 5 H 4 N 4 O 3

Урат аммония NH 4 C 5 H 3 N 4 O 3

Моногидрат урата натриевой кислоты

NaC 5 H 3 N 4 O 3 • H 2 O

Фосфат магния аммония Струвит MgNH 4 PO 4 • 6H 2 O

Гидрогенфосфат магния тригидрат Ньюберит MgHPO 4 • 3H 2 O

Фосфат магния аммония моногидрат Диттмарит MgNH 4 (PO 4 ) • H 2 O

Цистин [SCH 2 CH(NH 2 )COOH] 2

Гипс

Ксантин

2,8-дигидроксиаденин

Белковые

Холестерол

Кальцит

Урат калия

Фосфат тримагнезии

Меламин

Матрикс

Лекарственные конкременты

Субстанции, наносящие вред составу мочи

Инородное тело конкремента

Дигидрат сульфата кальция

Тетрагидрат фосфата цинка

Активные компоненты кристаллизации

в моче

CaSO 4 • 2 H 2 O

Zn 3 (PO 4 ) 2 • 4H 2 O

— 2,8-дигидроксиаденин;

— ксантинурия;

— синдром Леша — Нихена;

— муковисцидоз.

Лекарственные препараты, способствующие камнеобразованию.

Анатомические отклонения, способствующие

камнеобразованию:

— медуллярная губчатая почка (тубулярная эктазия);

— обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента;

— дивертикул чашечки, киста чашечки;

— стриктура мочеточника;

— пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс;

— подковообразная почка;

— уретероцеле.

3. Äèàãíîñòèêà

3.1. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ âèçóàëèçàöèÿ

У пациентов с конкрементами в почках обычно

присутствуют боль в пояснице, рвота, иногда лихорадка,

но течение заболевания может быть и бессимптомным.

Стандартное обследование включает подробное

изучение истории болезни и врачебный осмотр.

В качестве первичной процедуры следует назначать

ультразвуковое исследование (УЗИ), так как

оно безопасно (не используется радиоактивное излучение),

воспроизводимо и является недорогим

методом обнаружения конкрементов. УЗИ позволяет

выявить конкременты в чашечках, лоханке,

лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом

сегментах, а также диагностировать расширение

верхних мочевыводящих путей. При диагностике

почечных конкрементов размером > 5 мм

46 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

чувствительность УЗИ составляет 96 %, а специфичность

— почти 100 %. При диагностике всех

конкрементов (любой локализации) чувствительность

и специфичность УЗИ оказываются ниже —

78 и 31 % соответственно.

Чувствительность и специфичность обзорного

снимка органов мочевой системы составляют 44–77

и 80–88 % соответственно. Не следует назначать

обзорный снимок, если планируется проведение

КТ без контрастирования. Тем не менее обзорный

снимок может быть полезен для дифференциации

рентгеннегативных и рентгенконтрастных конкрементов

и для их сопоставления во время последующего

наблюдения.

Рекомендация LE GR

Пациентам с высокой температурой тела или единственной почкой, а также когда диагноз МКБ вызывает

4 A

сомнение, показано немедленное проведение визуализирующей

диагностики

Рекомендация LE GR

Для подтверждения диагноза у пациента с острой болью в боку следует проводить КТ без контрастирования,

1а А

поскольку она более эффективна, чем внутривенная

урография

Рекомендация LE GR

При планировании лечения конкрементов почек назначается контрастное исследование (контрастная

3 А*

КТ или внутривенная урография)

Примечание: * — рекомендация отнесена к более высокому уровню доказательности по согласованному

мнению рабочей группы.

3.2. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà

Всем пациентам с неотложными проявлениями

МКБ наряду с методиками визуализации необходимо

назначать сокращенное биохимическое исследование

мочи и крови. На данном этапе рекомендации

одинаковые для пациентов группы как низкого, так

и высокого риска.

3.2.1. Основные плановые анализы у неэкстренных

больных с МКБ

Биохимические исследования назначаются всем

пациентам с МКБ практически в одинаковом объеме.

Однако неэкстренным пациентам можно не

проводить исследование на натрий, калий, СРБ и

коагулограмму. Более тщательному обследованию

следует подвергать только пациентов с высоким риском

повторного камнеобразования. Специфическая

оценка метаболизма с учетом состава конкрементов

рассматривается в разд. 11.

Самым простым способом поставить правильный

диагноз считается анализ отошедшего конкремента

с помощью достоверного аналитического

метода (разд. 2.5). На основании его минералогического

состава можно определить возможные на-

Таблица 5. Рекомендации: основные лабораторные анализы у экстренных больных с МКБ

Моча

GR

Анализ осадка мочи/анализ с помощью тест-полоски:

А*

— эритроциты

— лейкоциты

— нитриты

— рН мочи (приблизительное значение)

Бактериальный посев или микроскопическое исследование мочи

Кровь

Анализ сыворотки крови:

— креатинин

— мочевая кислота

— ионизированный кальций

— натрий

— калий

Общий анализ крови

А*

СРБ

При планировании или вероятности инвазивного лечения:

А*

Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время и международное нормализованное

отношение)

Примечания: * — рекомендация отнесена к более высокому уровню доказательности по согласованному

мнению рабочей группы; СРБ — С-реактивный белок.

А

А*

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 47


Íàñòàíîâè / Guidelines

рушения обмена веществ. К достоверным аналитическим

методам относятся инфракрасная

спектроскопия и дифракция рентгеновских лучей.

4. Ëå÷åíèå ïàöèåíòà ñ ïî÷å÷íîé êîëèêîé

4.1. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà

4.1.1. Купирование боли

Первый этап лечения при почечной колике —

купирование боли.

Клинические исследования однозначно продемонстрировали,

что нестероидные противовоспалительные

препараты (НПВП) (например, диклофенак) эффективно

купируют боль у пациентов с почечной коликой.

Эти препараты при почечной колике значительно

эффективнее опиатов, и у пациентов, принимающих

НПВП, достигается большее снижение боли и реже

требуется дальнейшая анальгезия в кратчайшие сроки.

Если все же назначается опиат, рекомендуется

не останавливать выбор на петидине в связи с тем,

что опиаты, и особенно петидин, чаще вызывают

рвоту по сравнению с НПВП и чаще требуют продолжения

анальгезии.

Рекомендации

При почечной колике следует незамедлительно купировать болевой синдром

При выборе препарата 1-й линии терапии следует по мере возможности отдавать предпочтение НПВП

GR

А

А

4.1.3. Рекомендации по обезболиванию при почечной колике

Препарат LE GR

Первая линия: лечение следует начинать с назначения таких НПВП, как диклофенак*, индометацин 1b A

или ибупрофен**

Вторая линия: гидроморфин, пентазоцин или трамадол 4 C

Для купирования повторных приступов боли рекомендуется назначать -блокаторы 1a A

Примечания: * — неблагоприятно влияет на скорость клубочковой фильтрации у пациентов с почечной

недостаточностью (LE 2a); ** — рекомендовано купировать повторные приступы боли после колики.

Камень почки

> 20 мм

1. Чрескожная нефролитотомия

2. Ретроградная интраренальная хирургия или ударно-волновая

литотрипсия

10–20 мм

Ударно-волновая литотрипсия или эндоурология

< 10 мм

1. Ударно-волновая литотрипсия или ретроградная интраренальная

хирургия

2. Чрескожная нефролитотомия

Рисунок 1. Алгоритм лечения почечных конкрементов

11. Ìåòàáîëè÷åñêàÿ îöåíêà è ïðåäîòâðàùåíèå ðåöèäèâà

Креатинин

Натрий

Калий

Кальций

Мочевая кислота

Хлориды

Фосфат

Таблица 6. Нормы лабораторных показателей крови у взрослых

Показатели

Референтные значения

20–100 мкмоль/л

135–145 ммоль/л

3,5–5,5 ммоль/л

2,0–2,5 ммоль/л (общий кальций)

1,12–1,32 ммоль/л (ионизированный кальций)

119–380 мкмоль/л

98–112 ммоль/л

0,81–1,29 ммоль/л

Кислотно-основное состояние рН 7,35–7,45

рО 2 80–90 мм рт.ст.

рСО 2 35–45 мм рт.ст.

НСО 3 22–26 ммоль/л

Избыток оснований ± 2 ммоль/л

48 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

Таблица 7. Нормы лабораторных показателей мочи у взрослых

Показатели

Референтные и предельно допустимые значения

рН Постоянный уровень > 5,8

Постоянный уровень > 7,0

Постоянный уровень 5,8

Относительная плотность > 1,010

Креатинин, ммоль/сут

7–13 (женщины)

13–18 (мужчины)

Кальций, ммоль/сут > 5,0

8,0

Оксалат, ммоль/сут > 0,5

0,45–0,85

1,0

Мочевая кислота, ммоль/сут

> 4,0 (женщины)

5 (мужчины)

Цитрат, ммоль/сут < 2,5

Магний, ммоль/сут < 3,0

Неорганический фосфат, ммоль/сут > 35

Аммоний, ммоль/сут > 50

Цистин, ммоль/сут > 0,8

Таблица 8. Референтные показатели мочи у детей (отношение растворимого вещества к креатинину

в разовой порции мочи)

Параметр/возраст пациента

Соотношение раствора к креатинину

Кальций Моль/моль Мг/мг

< 12 месяцев < 2 0,81

1–3 года < 1,5 0,53

1–5 лет < 1,1 0,39

5–7 лет < 0,8 0,28

> 7 лет < 0,6 0,21

Оксалат Ммоль/моль Мг/г

0–6 месяцев < 325–360 288–260

7–24 месяца < 132–174 110–139

2–5 лет < 98–101 80

5–14 лет < 70–82 60–65

> 16 лет < 40 32

Цитрат Моль/моль г/г

0–5 лет > 0,25 0,42

> 5 лет > 0,15 0,25

Магний Моль/моль г/г

Мочевая кислота

> 2 лет

> 0,63 > 0,13

< 0,56 мг/дл на СКФ (уровень креатинин плазмы)

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 49


Íàñòàíîâè / Guidelines

Таблица 9. Экскреция с мочой (в 24-часовых образцах мочи)

Экскреция кальция Экскреция цитрата Экскреция цистина Экскреция оксалата

Экскреция урата

Все

возрастные

группы

< 0,1 ммоль/

кг/сут

< 4 мг/кг/сут

Все

возрастные

группы

Мальчики

> 1,9 ммоль/

1,73 м 2 /сут

> 365 мг/

1,73 м 2 /сут

Девочки

> 1,6 ммоль/

1,73 м 2 /сут

> 310 мг/

1,73 м 2 /сут

< 10

лет

> 10

лет

< 55 мкмоль/

1,73 м 2 /сут

< 13 мг/

1,73 м 2 /сут

< 200

мкмоль/

1,73 м 2 /сут

< 48 мг/

1,73 м 2 /сут

Все

возрастные

группы

< 0,5 ммоль/

1,73 м 2 /сут

< 45 мг/

1,73 м 2 /сут

< 1

года

> 5

лет

1–5

лет

< 70 мкмоль/

кг/сут

< 13 мг/кг/

сут

< 65 мкмоль/

кг/сут

< 11 мг/кг/

сут

< 55 мкмоль/

кг/сут

< 9,3 мг/кг/

сут

Употребление жидкости

Рекомендации по сбалансированному питанию

Рекомендации по образу жизни для устранения

общих факторов риска

Таблица 10. Общие профилактические мероприятия

Количество жидкости: 2,5–3,0 л/сут

Равномерное потребление жидкости в течение дня

Напитки с нейтральным pH

Диурез: 2,0–2,5 л/сут

Удельный вес мочи: < 1010

Сбалансированное питание*

Большое количество овощей и клетчатки

Норма потребления кальция: 1–1,2 г/сут

Ограниченное потребление NaCl: 4–5 г/сут

Ограниченное потребление белков животного происхождения:

0,8–1,0 г/кг/сут

ИМТ: 18–25 кг/м 2 (целевое значение для взрослых, не относится к

детям)

Избегайте стрессовых ситуаций

Обеспечивайте достаточную физическую активность

Не допускайте обезвоживания организма

Примечание: * — избегайте чрезмерного потребления витаминных препаратов.

11.4.4. Рекомендации по медикаментозному лечению пациентов со специфическими нарушениями состава

мочи

Показатели мочи Рекомендуемое лечение LE GR

Гиперкальциурия Тиазид + цитрат калия 1а А

Гипероксалурия

Ограничение потребления

2b

А

оксалата

Кишечная гипероксалурия Калия цитрат 3–4 С

Препараты кальция 2 В

Абсорбция оксалата 3 В

Гипоцитратурия Цитрат калия 1b А

Высокое содержание натрия

Низкий объем выделяемой

мочи

Содержание мочевины,

свидетельствующее о высоком

потреблении животных

белков

Нарушений не обнаружено

Ограниченное потребление

соли

Увеличение потребления

жидкости

Ограничение потребления

животных белков

Употребление большого

количества жидкости

1b

1b

1b

2b

А

А

А

В

50 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

Оксалат

кальция

Основная

оценка

Суточная моча

Гиперкальциурия

Гиперцитратурия Гипероксалурия Гиперурикозурия Гипомагнезиурия

5–8

ммоль/сут

Щелочной

цитрат

9–12 г/сут

или натрия

бикарбонат

1,5 г

> 8

ммоль/сут

Гидрохлортиазид

25–

< 2,5

ммоль/сут

Щелочной

цитрат

> 5

ммоль/сут

(кишечная)

> 1

ммоль/сут

(первичная)

> 4

ммоль/сут

Гиперурикозурия

и

гиперурикемия

> 380

мкмоль

Кальций Витамин В 6

30 мг/сут

9–12 г/сут

> 500 5–

мг/сут 20 мг/сут

200–400

Щелочной

цитрат

Щелочной

цитрат

мг/сут

9–12 г/сут 9–12 г/сут

или натрия + аллопуринол

бикарбонат

1,5 г + аллопуринол

100–

300 мг/сут

100 мг/сут

< 3

ммоль/сут

Магний

200–

400 мг/сут

Рисунок 2. Диагностический и терапевтический алгоритм при конкрементах (оксалат кальция)

Примечание: не назначать препараты магния пациентам с почечной недостаточностью.

Фосфат

кальция

Карбонатапатит

Брушит

Основная оценка

Основная оценка

Гиперкальциурия

> 8 ммоль/сут

рН мочи

> 5,8

Са исключите

гиперпаратиреоз

Исключите гиперпаратиреоз

Гиперкальциурия

> 8 ммоль/сут

Исключите

ПТА

Гидрохлортиазид

25–50 мг/сут

Исключить

ПТА

Исключить

ИМВП

Гидрохлортиазид

25–50 мг/сут

Поддерживайте рН мочи

в диапазоне 5,8–6,2 с

L-метионином 200–500 мг

3 р/сут

Рисунок 3. Диагностический и терапевтический алгоритм при фосфат-кальциевых конкрементах

Примечание: ИМВП — инфекции мочевыводящих путей.

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 51


Íàñòàíîâè / Guidelines

Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ ôîñôàò-êàëüöèåâûõ êîíêðåìåíòîâ

Риск-фактор (моча) Рекомендуемое лечение LE GR

Гиперкальциурия Тиазиды 1 a A

Ненормальный уровень рН Ацидификация 3–4 C

мочи

ИМВП Антибиотики 3–4 C

11.6.3. Первичная гипероксалурия

Пациентов с ПГ следует направлять в специализированные

клиники, так как для успешного лечения

требуются междисциплинарный подход и большой

опыт. Главная цель терапии заключается в снижении

эндогенного образования оксалата, которое у

пациентов с ПГ чрезвычайно повышено. Примерно

у трети пациентов с ПГ 1-го типа можно достичь

нормализации или значительного снижения выведения

оксалата с мочой с помощью пиридоксина.

Нормальное разведение мочи достигается при повышении

потребления жидкости до 3,5–4,0 л в день для

взрослых (для детей — 1,5 л/м 2 поверхности тела) и

равномерном потреблении жидкости в течение дня.

К медикаментозным способам предотвращения

кристаллизации оксалата кальция относятся диуретики,

щелочные цитраты и магний. Тем не менее

при терминальной стадии почечной недостаточности

для лечения ПГ необходима одновременная

трансплантация печени и почки.

Схемы лечения включают:

— пиридоксин при ПГ 1-го типа: 5–20 мг/кг/сут

в зависимости от выведения оксалата с мочой и переносимости

лечения пациентом;

— щелочной цитрат: 9–12 г/сут для взрослых,

0,1–1,5 мЭкв/кг/сут для детей;

— магний 200–400 мг/сут (терапия магнием противопоказана

при почечной недостаточности).

Риск-фактор (моча) Рекомендуемое лечение LE GR

Первичная гипероксалурия Пиридоксин 3 B

11.6.4. Кишечная гипероксалурия

Кишечная гипероксалурия — характерное заболевание

у пациентов с нарушением всасывания

жиров в кишечнике. Это заболевание, связанное

с высоким риском камнеобразования, может развиваться

после резекции кишечника, наложения

еюноилеального обходного анастомоза для лечения

ожирения, при болезни Крона и недостаточности

поджелудочной железы. Снижение всасывания

жирных кислот приводит к потере кальция. Вследствие

этого нарушается обычное связывание оксалата

с кальцием и резко увеличивается всасывание

оксалата. Наряду с гипероксалурией у таких пациентов

в результате потери щелочей развивается гипоцитратурия.

При этом, как правило, отмечаются

низкие показатели рН мочи, снижение содержания

кальция в моче и объема мочи. Все перечисленные

нарушения способствуют значительному повышению

концентрации оксалата кальция, развитию

кристаллурии и камнеобразованию.

К специфическим профилактическим мерам относятся:

— ограничение потребления пищи, богатой оксалатами;

— ограничение потребления жиров;

— прием препаратов кальция во время еды, чтобы

обеспечить связывание оксалата с кальцием в

кишечнике;

— достаточное потребление жидкости для компенсации

ее потери вследствие диареи;

— терапия щелочными цитратами для повышения

рН мочи и содержания цитратов.

Риск-фактор (моча) Рекомендуемое лечение LE GR

Кишечная гипероксалурия Калия цитрат 3–4 С

Препараты кальция 2 В

Абсорбция оксалата 3 В

Небольшой объем мочи Увеличение потребления

жидкости

1b

А

11.6.5. Почечный тубулярный ацидоз

ПТА развивается вследствие нарушения секреции

протонов или реабсорбции бикарбонатов в нефронах.

Наибольшая вероятность формирования конкрементов

в почках отмечается при дистальном ПТА 1-го

типа. На рис. 4 представлена схема диагностики ПТА.

52 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íàñòàíîâè / Guidelines

Постоянный уровень рН мочи > 5,8

Возможен ПТА 1-го типа

Исследование в условиях нагрузки хлоридом

аммония (NH 4

Cl 0,1 г/кг)

Уровень рН < 5,4

ПТА исключается!

Уровень рН > 5,4

ПТА

Нормальный уровень

бикарбонатов (КОС)

Неполный ПТА

Низкий уровень бикарбонатов

(КОС)

Полный ПТА

Рисунок 4. Диагностика ПТА

Таблица 11. Наследственные причины почечно-тубулярного ацидоза

Тип наследования Ген/продукт гена/функция Фенотип

Аутосомно-доминантный

SLC4A1/AE1/Cl-bicarbonate

Гиперкальциурия, гипокалиемия,

exchanger

остеомаляция

Аутосомно-рецессивный с глухотой

Аутосомно-рецессивный

ATP6V1B1/B1 subunit of vacuolar

H-ATPase/proton secretion

ATP6V0A4/A4 subunit of vascuolar

H-ATPase/proton secretion

Гиперкальциурия, гипокалиемия,

рахит

Гиперкальциурия, гипокалиемия,

рахит

Главная терапевтическая задача заключается в

восстановлении кислотно-щелочного равновесия.

Несмотря на высокий уровень рН мочи при ПТА,

подщелачивание с помощью щелочных цитратов

или бикарбоната натрия представляется основным

способом нормализации метаболических процессов

(внутриклеточного ацидоза), связанных с камнеобразованием.

Щелочная нагрузка снижает канальцевую

реабсорбцию цитрата, что, в свою очередь,

приводит к нормализации выведения цитрата и

в то же время к снижению обмена кальция. В случае

полного ПТА эффективность лечения можно

контролировать с помощью определения газов венозной

крови (избыток оснований ± 2,0 ммоль/л).

Если после восстановления кислотно-щелочного

равновесия выведение кальция остается повышенным

(> 8 ммоль/сут), снижения выведения кальция

с мочой можно добиться назначением тиазидов.

Таблица 12. Медикаментозное лечение почечного тубулярного ацидоза

Биохимический фактор риска

Показание к медикаментозному

лечению

Схема лечения

Гиперкальциурия Экскреция кальция > 8 ммоль/сут Гидрохлортиазид:

— у взрослых в начальной дозе 25 мг/сут

с повышением до 50 мг/сут

— у детей 0,5–1 мг/кг/сут

Неадекватный рН мочи Внутриклеточный ацидоз в нефроне Щелочной цитрат 9–12 г/сут в 3 приема

или

натрия бикарбонат 1,5 г 3 раза в день

Риск-фактор (моча) Предлагаемое лечение LE GR

Дистальный ПТА Цитрат калия 2b B

Гиперкальциурия Тиазид + цитрат калия 1a A

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 53


Íàñòàíîâè / Guidelines

11.6.6. Нефрокальциноз

Термином «нефрокальциноз» обозначается повышенное

отложение кристаллов в корковом и

мозговом слое почек. Это заболевание может развиваться

самостоятельно или сопровождаться образованием

конкрементов в почках. НК может

вызываться различными нарушениями обмена веществ.

К основным факторам риска относятся: гиперпаратиреоз,

первичная гипероксалурия, ПТА,

нарушения обмена витамина D, идиопатическая

гиперкальциурия и гипоцитратурия, а также генетические

нарушения, включая болезнь Дента, синдром

Барттера и медуллярную губчатую почку.

Поскольку этиология НК может быть различной,

не существует единого стандартного способа

лечения этого заболевания. Лечение должно быть

направлено на коррекцию метаболических и генетических

нарушений, лежащих в его основе, и одновременно

на минимизацию биохимических факторов

риска развития НК.

11.6.6.1. Диагностика

Для постановки диагноза необходимо провести

анализ крови на паратгормон (в случае повышенного

содержания кальция), витамин D и метаболиты,

витамин А, натрий, калий, магний, хлорид, и КОС.

Анализ мочи должен включать измерение рН (не

менее 4 раз в день), суточного объема, удельного

веса, содержания кальция, оксалата, фосфата, мочевой

кислоты, магния и цитрата.

11.7. Êîíêðåìåíòû èç ìî÷åâîé êèñëîòû è óðàòà àììîíèÿ

Конкременты, содержащие ураты

Конкременты из мочевой кислоты

Конкременты из урата аммония

Основная оценка

Основная оценка

Угнетение синтеза мочевой

кислоты, рН мочи < 6

Гиперурикозурия

рН мочи > 6,5

Щелочной цитрат 9–12 г/сут

или бикарбонат натрия 1,5 г

> 4,0

ммоль/сут

> 4,0 ммоль/сут

и гиперурикемия

> 380 мкмоль/л

ИМВП

L-метионин 200–500 м г для

поддержания рН мочи 5,8–6,2

Доза зависит от

рН мочи

Аллопуринол

100 мг/сут

Аллопуринол

100–300 мг/сут

Антибиотики

Коррекция факторов, предрасполагающих

к образованию камней,

содержащих урат аммония

Предотвращение

рН мочи 6,2–6,8

Хемолитолизис

рН мочи 6,5–7,2

Рисунок 5. Диагностический и терапевтический алгоритм при конкрементах из мочевой кислоты и

урата аммония

11.9. Öèñòèíîâûå êîíêðåìåíòû

Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ öèñòèíîâûõ êîíêðåìåíòîâ

Методы лечения LE GR

Разведение мочи

Рекомендуется большое потребление жидкости, чтобы суточный диурез был не менее 3 л. Для этого следует

выпивать не менее 150 мл жидкости в час

3 В

Подщелачивание

При экскреции цистина < 3 ммоль/сут следует назначать цитрат калия 3–10 ммоль 2–3 раза в день для

достижения рН > 7,5

3 В

Комплексообразование с цистином

3 В

При экскреции цистина > 3 ммоль/сут или при неэффективности других методов: тиопронин 250–2000 мг/сут.

Каптоприл 75–100 мг/сут

Перевод О.В. Антонова,С.В. Кушниренко,

научное редактирование Н.А. Григорьева

54 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ

To Help the Practitioner

ÀÍÒÈÁÀÊÒÅÐÈÀËÜÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÉ ÌÎ×ÅÂÎÉ

ÑÈÑÒÅÌÛ Ó ÄÅÒÅÉ: ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ

ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ

Ïî ìàòåðèàëàì Ñèäåëüíèêîâñêèõ ÷òåíèé

(äîêëàä àêàäåìèêà ÍÀÌÍ Óêðàèíû ïðîô. Â.Ã. Ìàéäàííèêà)

Актуальность инфекций мочевыводящей системы

у детей как медико-социальной проблемы определяется

большой распространенностью, в некоторых

случаях прогрессирующим течением и изменением

микробного спектра — кишечную палочку постепенно

вытесняют разнообразные грамотрицательные

бактерии и микробные ассоциации. Рецидивирующее

течение инфекций мочевыводящих путей (ИМП)

имеет место у 30–50 % пациентов. Быстрое формирование

и значительная распространенность антибиотикорезистентных

штаммов микроорганизмов,

повышение удельного веса микробных ассоциаций

диктуют необходимость усовершенствования принципов

антибактериальной терапии, поиска новых высокоэффективных

методов лечения.

19–20 сентября 2013 г. в Харькове состоялась XV

Всеукраинская научно-практическая конференция

«Актуальные вопросы педиатрии», посвященная памяти

выдающегося украинского ученого-педиатра,

члена-корреспондента НАН Украины, НАМН Украины,

РАМН, доктора медицинских наук, профессора

Виктора Михайловича Сидельникова. В рамках конференции

были рассмотрены важнейшие вопросы

диагностики и лечения инфекций мочевых путей с

позиций доказательной медицины.

С докладом «Антибактериальная терапия инфекций

мочевой системы у детей: современные

клинические рекомендации» выступил академик

НАМН Украины, заведующий кафедрой педиатрии

№ 4 Национального медицинского университета

им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор

Виталий Григорьевич Майданник.

Ежегодно в мире возникает около 150 миллионов

случаев инфекций мочевой системы. Среди них 90 %

приходится на циститы и инфекции нижних мочевых

путей и 10 % — на пиелонефриты. При этом в структуре

заболеваемости данной патологией 75 % составляют

спорадические случаи, а 25 % — рецидивы.

Возможные исходы инфицирования мочевой системы

у детей определяются соотношением микроорганизмов

и факторов защиты. Так, при преобладании

факторов защиты развивается асимптоматическая

бактериурия, при их уравновешивании — инфекция

мочевых путей, при доминировании микроорганизмов

над факторами защиты возникает пиелонефрит.

Инфекция мочевых путей — это заболевание, при

котором нет данных за поражение тубулоинтерстициальной

ткани почек, но имеются признаки транзиторного

воспаления нижних мочевых путей, определить

топику которого в данный момент не представляется

возможным.

Пиелонефрит — общее заболевание организма с

преимущественным очаговым инфекционно-воспалительным

поражением канальцев, интерстициальной

ткани и чашечно-лоханочной системы почек,

характеризующееся признаками инфекционного воспаления

и нарушением функционального состояния

почек по тубулярному типу.

Патоморфологические особенности острого пиелонефрита

включают наличие микроабсцессов на поверхности

почек. Возможно обнаружение большого

количества полиморфноядерных нейтрофилов в интерстиции

и канальцах почек, воспалительно-клеточной

(преимущественно лимфоидно-гистиоцитарного

характера) инфильтрации интерстиция, расширенных

и заполненных белковыми цилиндрами канальцев,

гиалиноза клубочков и выраженного фиброза.

Выявляются множественные соединительнотканные

рубцы, участки сморщивания паренхимы почек. Причем

риск формирования рубцов в почках находится в

зависимости от количества эпизодов инфекций мочевыводящих

путей (Bergman et al., 1999). При наличии

одного эпизода риск формирования рубцов составляет

5 %, при трех эпизодах — 15 %, при пяти — 60 %.

Рубцы в почках достаточно четко определяются по

деформации чашечек и истончению вышележащей паренхимы

на урограммах. При DMSA-сцинтиграфии

наблюдаются области со снижением накопления, соответствующие

формированию рубца в почке. Такие изменения

могут быть и в остром периоде с их последующим

восстановлением (регенерацией ткани). Для разграничения

острого очагового воспаления и персистирующего

рубцевания (от сморщивания) необходима повторная

DMSA-сцинтиграфия. Острое воспаление исчезает через

3–6 месяцев. При исследовании через 1–2 года дефекты

на сцинтиграммах трактуются как проявление

сморщивания почек и могут быть подтверждены урографией

(Сергеева Т.В., Комарова О.В., 2002).

Следует отметить, что в 90 % случаев пиелонефрит

заканчивается выздоровлением, однако у 10 % пациен-

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 55


Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner

Таблица 1. Классификация пиелонефрита у детей (А.Ф. Возианов, В.Г. Майданник, И.В. Багдасарова,

2005 г.), утвержденная на XI съезде педиатров Украины (1–4 марта 2005 г., Киев)

Клиническая форма Характер процесса Активность Стадии

Необструктивный

Обструктивный

Острый

Хронический

Волнообразное

течение

Латентное течение

Активная стадия (I, II,

III степени)

Частичная клинико-лабораторная

ремиссия

Полная клинико-лабораторная

ремиссия

Инфильтративная

Склеротическая

Состояние функции

почек

Без нарушения функции

почек

С нарушениями функции

почек

ХПН

тов возможны рекуррентные атаки, при этом в 80 % случаев

возникает реинфекция и лишь в 20 % — рецидив.

Рецидив — появление возвратной бактериурии с

тем же микроорганизмом в пределах 7 дней после приема

антибактериальной терапии. Как правило, является

следствием недостаточной эрадикации инфекции.

Реинфекцией называется появление бактериурии

(теми же или другими бактериями) спустя 14 дней

после успешной антибактериальной терапии. Она не

является результатом недостаточной эффективности

лечения, а лишь следствием реинвазии новыми бактериями.

В течении пиелонефрита у детей выделяют инфильтративную

и склеротическую стадию (Возианов

А.Ф., Майданник В.Г., 2004). Для инфильтративной

стадии пиелонефрита характерно отсутствие

симптома Ходсона, площадь почки увеличена более

чем на 10 % от возрастной нормы, отмечается увеличение

ренально-кортикального индекса и индекса Ходсона,

однако сохраняется эффективность почечного

плазмотока. При склеротической стадии появляется

симптом Ходсона, площадь почки уменьшается на

10 % и более, происходит увеличение ренально-кортикального

индекса и уменьшение индекса Ходсона,

а также отмечается снижение почечного плазмотока.

По данным McLoughlin, Joseph, 2003 г., изучавших

этиологический спектр инфекций нижних мочевых

путей у детей, преимущественным возбудителем

является E.coli, выявленная в 89 % случаев;

K.pneumoniae — 3,7 %; Enterococcus spp. — 3,7 %;

Proteus spp. — 1,2 %; Enterobacter — 1,2 %. По данным

исследований В.Г. Майданник, 2002 г., при обследовании

456 детей с диагнозом «пиелонефрит» (в период

с 1991 по 2001 гг.), E.coli встречалась в 54,2 % случаев;

Enterobacter spp. — 12,7 %, Enterococcus spp. — 8,7 %,

K.pneumoniaе — 5 %, Proteus spp. — 4,5 %, P.aeruginosa —

4,4 %, Staphylococcus spp. — 4,3 %.

С учетом данного этиологического спектра инфекций

мочевой системы рациональным является назначение

цефалоспоринов III поколения, к которым

относится Цефиксим. Он проявляет бактерицидную

активность против широкого спектра грамотрицательных

и грамположительных микроорганизмов:

Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Streptococcus

agalactiae, Haemophilus influenza, Haemophilus

parainfluenzae, E.coli, Moraxella catarrhalis, Proteus vulgaris,

Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella

oxytoca, N.gonorrhoeae, Pro videncia spp., Citrobacter diversus,

Pasteurella marcescens, Pasteurella multocida, Shigella

spp., Salmonella spp., Cerratia marcescens. Цефикс

высокостабилен в присутствии -лактамаз. Резистентен

к стафилококкам, большинству штаммов энтерококков,

большинству штаммов Pseudomonas, Listeria

monocytogenes, Bacteroides fragilis и Clostridia.

Нами было проведено исследование с участием 54

детей в возрасте от 3 до 15 лет с различными клиническими

вариантами течения инфекций мочевой системы.

У 18 больных был поставлен диагноз инфекции

мочевыводящих путей, у 14 — острый пиелонефрит и

у 22 — хронический необструктивный пиелонефрит.

Пациентам с пиелонефритом в первые 3–4 дня пребывания

в стационаре назначали парентеральную

антибактериальную терапию цефалоспоринами III

поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон

и др.) или аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин,

амикацин) с последующим переходом на пероральный

прием цефиксима (Цефикс) на протяжении

7–10 дней. Суммарная продолжительность лечения в

этой группе составила 10–14 дней.

У пациентов с инфекцией мочевыводящих путей

использовали только пероральную терапию, назначая

Цефикс в течение 3–5 дней. Детям в возрасте до 12 лет

Цефикс применяли в виде суспензии из расчета 8 мг/кг

в сутки, а пациентам более старшего возраста — в

форме капсул по 400 мг 1 раз в сутки, что обеспечивало

высокую комплайентность.

На основании проведенного исследования были

сделаны следующие выводы:

— в группе больных с инфекцией мочевыводящих

путей к пятому дню лечения клиническая эффективность

составила 100 %. У пациентов с острым пиелонефритом

к 12–14-му дню от начала лечения эффективность

Цефикса была 92,8 %, а при хроническом

необструктивном пиелонефрите — 86,4 %;

— эффект отсутствовал у 2 больных в группе хронического

необструктивного пиелонефрита, получавших

Цефикс, и у 1 пациента наблюдалось ухудшение,

связанное с наличием в моче Pseudomonas aeruginosa;

— Цефикс является безопасным препаратом. Только

у 1 больного (1,85 %) было отмечено расстройство

пищеварения, которое можно было связать с приемом

данного препарата.

Таким образом, проведенное исследование по изучению

эффективности и переносимости Цефикса

у детей, больных ИМП и пиелонефритом, показало,

что данный препарат обладает хорошей клинической

56 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner

и бактериологической эффективностью и является

альтернативой парентеральному введению антибактериальных

препаратов.

При асимптоматической бактериурии у детей без

сопутствующей уропатии, дисфункции мочевого пузыря

и пиелонефрита в анамнезе требуется только

однократное назначение антибактериальных препаратов.

При инфекции мочевых путей целесообразным

считается кратковременное (до 3–5 дней) применение

антибиотиков.

Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей

в возрасте до 2 месяцев имеет свои особенности. Клинически

характерно преобладание общих симптомов,

сопровождающееся нарушением метаболизма и патологией

многих органов и систем. Наиболее частыми

возбудителями являются E.coli, Enterococcus faecalis,

Staphylococci. Для лечения в качестве антибактериальных

препаратов первого ряда используют амоксициллин

+ аминогликозиды (амикацин, нетилмицин, гентамицин).

Альтернативными препаратами являются

амоксициллин (или амоксициллина клавуланат) +

цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим)

либо фторхинолоны (по жизненным показаниям).

При ведении таких пациентов необходимо придерживаться

следующих клинических рекомендаций:

— новорожденные и младенцы до 2-месячного

возраста, страдающие пиелонефритом, должны лечиться

в условиях стационара;

— новорожденным и младенцам до 2-месячного

возраста, больным пиелонефритом, показана парентеральная

антибактериальная терапия, которую начинают

с комбинации ампициллин + аминогликозиды или

ампициллин с цефалоспоринами III генерации [A];

— младенцам в возрасте от двух до шести месяцев

и без осложняющих факторов (аномалии развития

мочевых путей, нейрогенный мочевой пузырь и др.)

пиелонефрит можно лечить с помощью пероральных

цефалоспоринов III генерации или короткими курсами

внутривенной терапии, с последующим переходом

на пероральную терапию [А];

— при подозрении на энтерококковую инфекцию

обязательно следует включить в терапию амоксициллин

или ампициллин [A];

— продолжительность антибактериальной терапии

у новорожденных и младенцев первых двух месяцев

жизни должна составлять 7–14 дней [B].

При возникновении пиелонефрита у детей в возрасте

от 2 месяцев до 2 лет клинически характерно

преобладание общих симптомов над локальными. В

10 % случаев возможно развитие бактериемии. При

этом достаточно часто выявляются аномалии развития

органов мочевой системы. В качестве антибактериальных

препаратов первого ряда таким пациентам

целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения:

цефотаксима, цефтриаксона, цефтазидима,

либо применение аминогликозидов: амикацина, нетилмицина,

гентамицина. В качестве альтернативной

терапии возможно применение цефалоспоринов

IV поколения: цефепима, цефпирема; карбапенемов:

меропенема, имипенема; уреидопенициллинов: тикарциллина/клавуланата,

пиперациллина/тазобактама;

фторхинолонов (по жизненным показаниям).

При наличии рвоты объем жидкости увеличивают в

1,5 раза. Обязательным является исследование гемокультуры,

а также применение инструментального

обследования для выявления аномалий развития органов

мочевой системы.

Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей

старше 2 лет также имеет свои особенности. Если течение

данного заболевания острое, то, как правило, в

качестве препаратов первого ряда используются «защищенные»

пенициллины: амоксициллин/клавуланат;

цефалоспорины III поколения: цефотаксим,

цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим, цефтибутен;

либо применяются цефалоспорины II генерации: цефуроксим

натрия, цефуроксима аксетил. В качестве

альтернативных препаратов могут быть использованы

аминогликозиды: амикацин, нетилмицин, гентамицин,

а также цефалоспорины IV поколения: цефепим,

цефпиром.

При хроническом, рецидивирующем течении, а

также наличии II–III степени активности процесса к

препаратам первого ряда относят цефалоспорины III

поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и

уреидопенициллины: тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам.

Альтернативные препараты:

цефалоспорины IV поколения (цефепим); карбапенемы

(меропенем; фторхинолоны). Используется метод

ступенчатой терапии.

При сочетанном течении пиелонефрита и цистита

обоснованным считается назначение амоксициллина/

клавуланата и фосфомицина либо цефалоспоринов

II генерации и фосфомицина (или нитрофуранов). В

качестве препаратов второго ряда рассматривают цефалоспорины

III поколения + фосфомицин, аминогликозиды

+ фосфомицин либо фторхинолоны. Также

необходим прием жидкости не менее 1,5 л в сутки

и поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника).

На сегодняшний день American Academy of

Pediatrics предложены следующие рекомендации для

ведения пациентов с инфекциями мочевых путей

(AAP, 2011).

Рекомендация 1. Если врач решает, что младенцу с

лихорадкой без видимого источника инфекции требуется

назначение антимикробной терапии, необходимо

провести забор мочи с последующим анализом и

выделением культуры до начала антимикробной терапии.

Образец мочи должен быть получен с помощью

катетеризации или надлобковой аспирации, поскольку

диагноз инфекции мочевой системы не может быть

достоверно установлен при обычном заборе мочи в

пакет из-за возможной контаминации из кожи, влагалища,

крайней плоти [A].

Рекомендация 2. Если врач обследует больного без

видимого источника инфекции, состояние которого

не требует немедленного назначения противомикробной

терапии, следует оценить вероятность ИМС.

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 57


Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner

Рекомендация 2а. Если вероятность того, что лихорадка

связана с ИМС, низкая, достаточно регулярного

мониторирования состояния без использования

дополнительных тестов [A].

Рекомендация 2b. Если врач определил, что лихорадящий

младенец не в группе низкого риска, тогда

имеются 2 варианта действия [A]:

— получить образец мочи с помощью катетеризации

или надлобковой аспирации для выделения урокультуры

и анализа мочи;

— получить образец мочи обычным путем. Если

результаты анализа указывают на возможность

ИМС (положительный тест на наличие лейкоцитарной

эстеразы, нитритный тест, а также наличие

лейкоцитов или бактерий при микроскопии), следующий

образец мочи должен быть набран с помощью

катетеризации или надлобковой аспирации

для выделения культуры; при отрицательных тестах

(нитритный и лейкоцитарной эстеразы) в свежем

анализе мочи (менее 1 часа с момента получения)

рекомендовано мониторирование клинического состояния

больного без применения антимикробной

терапии, поскольку отрицательные результаты в

анализе мочи полностью не исключают возможности

ИМС.

Рекомендация 3. Для установления диагноза ИМС

необходимо соблюдение двух условий:

— в анализе мочи должны быть признаки инфекции

(пиурия и/или бактериурия);

— наличие как минимум 50 000 колониеформирующих

единиц одного вида уропатогенных микроорганизмов

в миллилитре, выделенных при культивировании

образцов мочи, полученных с помощью

катетеризации или надлобковой аспирации [C].

Рекомендация 4а. Лечение больных должно основываться

на тех принципах, что как пероральный, так

и парентеральный прием препарата одинаково эффективны,

а выбор антимикробного средства должен

быть основан на данных о местной чувствительности

к антибиотикам (если возможно) и чувствительности

изолированного уропатогена [A].

Как правило, при ИМП парентеральное применение

антибактериальных препаратов показано

(Beetza, Westenf, 2011) новорожденным и младенцам

до 4–6 месяцев, при подозрении на уросепсис, а также

при критическом состоянии пациента. Преимущественно

парентеральное введение антибиотиков

рассматривается при отказе от жидкости и/или пищи

и/или пероральных препаратов, при рвоте и диарее,

несоблюдении приема препаратов, обструктивных

формах пиелонефрита (например, обструкция мочевых

путей, мочеточниковый рефлюкс и др.).

В исследованиях Prais et al. (2003) определялась

резистентность бактерий, выделенных из мочи детей,

больных ИМП (%), к пероральным антибиотикам. В

нем приняли участие 166 пациентов. Было установлено,

что наибольшая резистентность — 70 % — характерна

для ампициллина, для цефалексина — 37 %,

ко-тримоксазола — 31 %, амоксициллина/клавуланата

— 24 %, нитрофурантоина — 8 %. Наименьшая

резистентность отмечалась к цефуроксиму и наликсидиновой

кислоте — 5 %.

При исследовании резистентности E.cоli к парентеральным

антибиотикам (Коровина и соавт., 2002)

наибольшая отмечалась к ампициллину — 51,5 %,

9,7 % — к гентамицину, 5,4 % — к нетилмицину. Наименьшая

резистентность была выявлена у цефуроксима

— 3,9 % и цефиксима — 0,9 %.

Рекомендация 4b. Курс антимикробной терапии

должен продолжаться от 7 до 14 дней [A].

Рекомендация 5. Младенцу с лихорадкой следует

проводить ультрасонографию почек и мочевого пузыря

[C].

Рекомендация 6а. Микционная цистоуретрография

не должна использоваться рутинно после первого

эпизода лихорадки, связанной с ИМС, а показана в

случае, если при ультрасонографии почек обнаружены

признаки гидронефроза, рубцовых или других изменений,

которые предполагают выраженный ПМР

или обструктивную уропатию и прочие атипичные

или сложные клинические состояния [B].

Рекомендация 6b. В случае рецидива лихорадки,

связанной с ИМС, необходимо проводить дополнительные

исследования.

Рекомендация 7. После подтверждения ИМС врач

должен проинструктировать родителей или опекунов

касательно подозрения и выявления (в идеале в

пределах 48 часов) будущих лихорадочных состояний

для обеспечения немедленной диагностики и лечения

рецидива инфекций [C].

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Возіанов О.Ф., Майданник В.Г. Сучасні аспекти класифікації

пієлонефриту у дітей // Журн. АМН України. — 2004. —

10(4). — 687-699.

2. Возіанов О.Ф., Майданник В.Г., Багдасарова І.В. Сучасні

підходи до класифікації пієлонефриту у дітей // Актуальні проблеми

педіатрії на сучасному етапі: Матеріали 11-го з’їзду

педіатрів України (7–10 грудня 2004 р., Київ). — К., 2004. —

150-152.

3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Страчунский Л.С. и др.

Практические рекомендации по антибактериальной терапии

инфекции мочевой системы внебольничного происхождения. —

М., 2002. — 21.

4. Майданник В.Г. Тубулоинтерстициальные болезни почек у

детей. — К.: Знання України, 2002. — 156.

5. Сергеева Т.В., Комарова О.В. Инфекция мочевыводящих

путей у детей // Вопр. современ. педиатрии. — 2002. — 1(4). —

49-53.

6. Beetza R., Westenf M. Antimicrobial therapy of urinary tract

infections in children // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2011. — 38. —

S42-50.

7. McLoughlin T.G. Jr, Joseph M.M. Antibiotic Resistance

Patterns of Uropathogens in Pediatric Emergency Department

Patients // Acad. Emerg. Med. — 2003. — 10(4). — 347-351.

8. Prais D., Straussberg R., Avitzur Y. et al. Bacterial susceptibility

to oral antibiotics in community acquired urinary tract infection //

Arch. Dis. Child. — 2003. — 88(3). — 215-218.

9. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the

Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants

and Children 2 to 24 Months // Pediatrics. — 2011. — 128(3). —

595-610.

Подготовила Татьяна ЧИСТИК

58 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Êóðîðòîëîã³÷íå ë³êóâàííÿ

Balneotherapy

ÖÅËÅÁÍÀß ÑÈËÀ ÔÜÞÄÆÈ

!

ПОКАЗАНИЯ К ПИТЬЕВОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВО ФЬЮДЖИ

Камни в почках, мочеточниках или мочевом пузыре, кристаллурия, оксалурия, дисметаболическая

нефропатия, подагра.

Перед литотрипсией для предварительного размягчения камней.

После литотрипсии для облегчения выведения фрагментов раздробленных конкрементов.

После оперативного удаления камней из почек и мочевых путей.

Лечение циститов, пиелоциститов, пиелонефритов.

Для предупреждения и лечения подагры (суставной и внесуставной).

В профилактических общеоздоровительных целях.

После приема антибиотиков, химиотерапии, для пациентов, проживающих в экологически неблагоприятной

среде.

Коррекция веса, в качестве эффективного дополнения к антицеллюлитной программе и программе

похудения.

В Италии наряду с ортодоксальными подразделениями

аллопатической медицины существует и термализм

как самостоятельное медицинское направление,

признанное министерством здравоохранения. Термализм

занимается изучением свойств термальных вод

и механизма их воздействия на человеческий организм.

Территория Италии покрыта густой сетью термальных

и минеральных источников на все вкусы,

болезни и оздоровительные потребности, а единственным

урологическим курортом среди этого разнообразия

является Фьюджи.

Старый добрый Фьюджи хорошо знает себе

цену. В античные времена о его воде писал Плиний,

а в Средневековье ее целебные свойства прославил

папа Бонифаций VIII, который исцелился

благодаря этой воде от мочекаменной болезни. Великий

Микеланджело, подчинивший своему резцу

камень, сам чуть не стал жертвой крошечного почечного

камешка, причинявшего ему адские боли.

С его легкой руки за водой Фьюджи закрепилось

определение «вода, которая разрушает камень».

Фьюджи как курорт в современном понимании

этого слова появился только в начале ХХ века, молниеносно

снискав себе славу термальной жемчужины

Европы.

!

Диализ для взрослых пациентов.

Детский диализ — по запросу.

Диализ HDF ON-LINE

Диализ HBD

Если целебную силу воды Фьюджи решите испытать

и вы, то обратите внимание на курортный

спа-отель Silva Splendid 4*, где для наших соотечественников

предусмотрено немало услуг, в том числе

и бесплатных, которые позволят преодолеть языковой

барьер и в полной мере насладиться итальянской

философией счастья всегда и везде, чему не помеха и

почечные камни, избавиться от которых помогает не

только лазер и скальпель хирурга, но и вода Фьюджи.

Ирина БУДЗИВУЛА, Фьюджи, Италия

!

Вода Фьюджи приятна на вкус и не имеет запаха.

Питьевое лечение не противопоказано пожилым людям и беременным женщинам.

Дети могут пить воду Фьюджи в лечебных целях начиная с 2-летнего возраста.

Рекомендованная средняя продолжительность питьевого курса составляет 12–14 дней.

Лечение на курорте Фьюджи — это питьевой курс «по нарастающей» схеме, которая индивидуально

назначается курортным врачом. Количество выпива емой ежедневно воды составляет в среднем 2

литра.

Термальные купания или грязи на основе воды Фьюджи не практикуются, поскольку выраженный

лечебный эффект оказывает только питьевое лечение.

¹ 4 (6) • 2013 www.mif-ua.com 61


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ

Pharmacological Encyclopedia

FENTON C., KEATING G.M., LYSENG-WILLIAMSON K.A.

Adis International Limited, Auckland, New Zealand

ÌÎÊÑÎÍÈÄÈÍ*: ÎÁÇÎÐ ÏÎÊÀÇÀÍÈÉ Ê ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÞ

ÏÐÈ ÝÑÑÅÍÖÈÀËÜÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈÈ

Моксонидин представляет собой лекарственный

препарат для приема внутрь, относящийся к производным

имидазолина с селективной агонистической

активностью по отношению к I 1

-имидазолиновым

рецепторам и минимальной альфа-2-адренергической

активностью. Центральное действие моксонидина

приводит к снижению периферической симпатической

активности и соответственно периферического сосудистого

сопротивления. При лечении больных с мягкой

и умеренной артериальной гипертензией моксонидин

снижает артериальное давление (АД) сопоставимо с

большинством антигипертензивных препаратов первого

ряда как в монотерапии, так и при использовании

в качестве дополнительного лекарственного средства

при проведении комбинированной антигипертензивной

терапии. Препарат улучшает метаболический

профиль у больных с артериальной гипертензией и сахарным

диабетом или нарушением толерантности к

глюкозе. Моксонидин хорошо переносится, мало взаимодействует

с другими препаратами и у большинства

пациентов может использоваться один раз в день.

Таким образом, моксонидин является хорошим вариантом

для лечения больных мягкой и умеренной артериальной

гипертензией и в особенности в качестве дополнительного

лекарственного средства при лечении

пациентов с метаболическим синдромом.

Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà

Моксонидин является центрально действующим селективным

агонистом I 1

-имидазолиновых рецепторов,

аффинитет к которым более чем в 30 раз превышает

аффинитет препарата к альфа-2-адренорецепторам.

Моксонидин уменьшает периферическую симпатическую

активность, вызывая снижение периферического

сосудистого сопротивления, что приводит к

достоверному снижению систолического и диастолического

АД (САД и ДАД). Моксонидин в минимальной

степени воздействует на сердечную гемодинамику

и уменьшает массу левого желудочка (ЛЖ). Достижение

контроля АД на фоне лечения больных артериальной

гипертензией моксонидином сопровождается

* Среди препаратов моксонидина на рынке Украины

следует отметить Моксогамму ® производства Верваг

Фарма (Германия). Препарат выпускается в дозировках

по 0,2; 0,3 и 0,4 мг моксонидина в 1 таблетке. В упаковке

30 таблеток.

уменьшением содержания маркеров эндотелиальной

дисфункции и признаков поражения органов-мишеней,

включая микроальбуминурию. Помимо этого, моксонидин

улучшает метаболический профиль у больных

артериальной гипертензией с сахарным диабетом или

нарушением толерантности к глюкозе.

После приема внутрь моксонидин быстро абсорбируется,

однако максимальный антигипертензивный

эффект развивается через 3–4 часа после приема препарата.

Биодоступность при приеме внутрь составляет

88 % и не зависит от приема пищи. У моксонидина

отсутствует эффект первого прохождения, а

экскреция осуществляется главным образом в неизмененном

виде с мочой.

Òåðàïåâòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü

По данным хорошо спланированных 8-недельных

исследований, назначение моксонидина в дозе 0,2–

0,6 мг в день пациентам с мягкой и умеренной эссенциальной

артериальной гипертензией приводит к достоверно

большему по сравнению с плацебо снижению

ДАД в положении сидя: величина снижения по сравнению

с исходным уровнем составила в среднем от –10,7

до –13,2 по сравнению с –2,3 и –9 мм рт.ст. На фоне

приема моксонидина САД в положении сидя снизилось

в еще большей степени по сравнению с плацебо: в

среднем на 19,5–24,9 по сравнению с 1,2–13 мм рт.ст.

Лечение моксонидином в дозе 0,2–0,8 мг/день на протяжении

8 недель сопровождалось снижением САД и

ДАД в положении сидя, сопоставимым с результатами,

полученными на фоне приема эналаприла 5–20 мг

один раз в день, атенолола 50–100 мг/день (за исключением

женщин в постменопаузе, у которых атенолол

снижал АД в большей степени, чем моксонидин), гидрохлортиазида

25 мг один раз в день и рилменидина

1–2 мг/день. Через 26 недель лечения моксонидином в

дозе 0,2–0,4 мг/день или нифедипином с замедленным

высвобождением в дозе 20–40 мг/день зарегистрирована

одинаковая степень снижения САД и ДАД в положении

сидя.

Помимо этого, в хорошо спланированных исследованиях

продемонстрирована эффективность моксонидина

в дозе 0,4 мг, используемого как дополнительное

лекарственное средство, у больных с мягкой и умеренной

артериальной гипертензией. У пациентов с недостаточным

эффектом лечения на фоне монотерапии

62

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

моксонидином снижение ДАД в положении сидя после 4

недель комбинированной терапии составило: –7,3 мм

рт.ст. при использовании комбинации моксонидина

0,4 мг один раз в сутки с амлодипином 5 мг один раз в

сутки, –4,8 мм рт.ст. — моксонидина 0,4 мг в сутки

и эналаприла 10 мг один раз в сутки, –3,2 мм рт.ст. —

моксонидина 0,4 мг в стуки и гидрохлортиазида 12,5 мг

один раз в сутки. В другом исследовании САД и ДАД в

положении сидя после 8 недель лечения комбинацией

моксонидина в дозе 0,4 мг и гидрохлортиазида в дозе

25 мг снизились в достоверно большей степени, чем на

фоне монотерапии теми же препаратами: соответственно

–27 по сравнению с –20 и –22 мм рт.ст. и –16

по сравнению с –12 и –13 мм рт.ст.).

Ïåðåíîñèìîñòü

В клинических исследованиях выявлена в целом хорошая

переносимость моксонидина у больных мягкой

и умеренной артериальной гипертензией. В плацебоконтролируемых

исследованиях частота развития побочных

эффектов, обусловленных приемом препарата,

составила 36–43 % на фоне монотерапии моксонидином,

22–29 % — на фоне плацебо, а также 32 % — на

фоне приема эналаприла и 35 % — при использовании

гидрохлортиазида. Наиболее частым побочным эффектом

монотерапии моксонидином является сухость

во рту, которая наблюдается у 11–20 % пациентов.

К другим побочным эффектам относятся диарея, головные

боли, бронхиты, тошнота, головокружение и

боль в спине. Все побочные эффекты моксонидина (за

исключением сухости во рту, астении и слабости) не

связаны с ингибированием альфа-2-адренорецепторов.

При исследовании комбинированной терапии новые

побочные эффекты не зарегистрированы.

При анализе постмаркетинговых исследований

также выявлена хорошая переносимость моксонидина.

Совокупный анализ постмаркетинговых исследований

выживаемости объединил результаты наблюдения

91 170 пациентов, две трети из которых получали

монотерапию моксонидином. Побочные эффекты были

выявлены у 9,4 % пациентов, 1,8 % больных прекратили

прием препарата в связи с их появлением. В целом побочные

эффекты не зависели от дозы, продолжительности

лечения, возраста и пола пациентов. Сухость во

рту была зарегистрирована у 4,2 % пациентов в возрасте

старше 65 лет и у 2,7 % больных моложе 40 лет.

Ââåäåíèå

Артериальная гипертензия является наиболее

частым независимым фактором риска развития

сердечно-сосудистых заболеваний, который поддается

лечению. Ее распространенность среди лиц

в возрасте 35–74 лет в 1990-е годы составила 28 %

в странах Северной Америки и 44 % в Европе [1].

Целевыми цифрами АД по данным офисного или

каузального измерения принято считать уровень

< 140/90 мм рт.ст. [2, 3] или < 130/80 мм рт.ст. при

наличии сочетанного сахарного диабета [2, 3] или

хронического заболеваний почек [3]. У большинства

пациентов достижение данных целевых уровней АД

сопровождается снижением сердечно-сосудистого

риска [2]. Тем не менее руководства по лечению

уделяют все большее внимание оценке общего сердечно-сосудистого

риска, нежели наличию только

артериальной гипертензии, что позволяет выделить

группу пациентов с высоким уровнем риска сердечно-сосудистых

событий [2, 4].

Моксонидин является центрально действующим

препаратом с высоким аффинитетом к I 1

-подтипу

имидазолиновых рецепторов и некоторой активностью

по отношению к альфа-2-адренорецепторам.

Этот препарат все чаще используется для лечения

артериальной гипертензии. В данной статье приведены

обзор фармакологических и терапевтических

свойств, а также данные о переносимости моксонидина

у больных мягкой и умеренной артериальной

гипертензией. Моксонидин и сравниваемые антигипертензивные

препараты назначались внутрь.

Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà

Фармакологические свойства моксонидина описаны

ранее [5–9]. В данном разделе представлены

результаты недавно завершенных клинических

исследований с участием больных артериальной

гипертензией, в том числе двух хорошо спланированных

клинических исследований с количеством

включенных пациентов 293 [10] и 669 человек [11],

и нескольких исследований с меньшим количеством

наблюдений (8–62 человека) [12–24], а также

с участием больных с сахарным диабетом 1-го типа

или метаболическим синдромом [23, 25–29] и/или

нарушением функции почек (разделы 2.1 и 2.2) [15,

30, 31]. Помимо этого в обзор включены данные,

полученные в исследованиях с участием здоровых

добровольцев [32–35], недавно завершенных исследований

на животных [36–38] и информация производителей

по применению препарата [39]. Результаты

некоторых исследований опубликованы только в

виде тезисов [10, 19–22, 24]. В большинстве исследований

с участием людей использовались общепринятые

дозы моксонидина — 0,2–0,8 мг/день.

Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ

Моксонидин является селективным агонистом

имидазолиновых рецепторов [8]. Его константа

аффинитета по отношению к I 1

-имидазолиновым

рецепторам составляет 2,3 нмоль/л по сравнению

с 75 нмоль/л к альфа-2-адренорецепторам, что обеспечивает

наличие у препарата коэффициента селективности

32,6 [8]. Для сравнения: коэффициент

селективности клонидина, который активирует

главным образом альфа-2-адренорецепторы, составляет

3,8, а рилменидина, также являющегося агонистом

I 1

-имидазолиновых рецепторов, — 29,5 [8].

Имидазолиновые рецепторы I 1

-типа расположены в

ЦНС, в том числе в ростральном вентролатеральном

веществе продолговатого мозга (РВЛМ), имеющем

важнейшее значение в регуляции симпатической

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 63


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

нервной системы, а также в почках, поджелудочной

железе, возможно, в желудке [8] и тромбоцитах [34].

Моксонидин снижает активность симпатической

нервной системы, вероятно, посредством влияния

на центральные имидазолиновые рецепторы

РВЛМ [8]. При изучении влияния однократного

введения моксонидина на состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы (РААС) у больных

артериальной гипертензией было показано, что

моксонидин в дозе 0,25 мг [12] или 0,4 мг [13] вызывает

достоверное (р < 0,05) по сравнению с плацебо

[12] или отсутствием лечения [13] снижение на

20–40 % от исходных величин активности ренина

плазмы (АРП) [12, 13], концентраций адреналина

(эпинефрина) [12] и норадреналина (норэпинефрина)

[12, 13] как в покое [12, 13], так и на фоне

физических нагрузок [13]. Тем не менее в рандомизированном

открытом исследовании 24-недельное

лечение 40 пациентов с ожирением и артериальной

гипертензией моксонидином в дозе 0,2–0,4 мг/день

[23] привело к достоверному снижению по сравнению

с исходными значениями плазменной концентрации

адреналина и норадреналина в положении

лежа (р < 0,01), но не повлияло на АРП в положении

лежа. Этот факт может объясняться недостаточной

стимуляцией ренина плазмы в положении лежа или

свидетельствовать о необходимости применения

более высоких доз моксонидина для снижения концентрации

ренина у больных с ожирением. Следует

отметить, что у пациентов, получавших моксонидин,

было также отмечено снижение в среднем на

26,4 % концентрации норадреналина в положении

стоя (р = 0,03 по сравнению с исходными значениями.

Однако данное снижение концентрации было

зарегистрировано только у лиц с положительным

антигипертензивным эффектом, что подтверждает

значение для данных пациентов снижения симпатической

гиперактивации [23]. В противоположность

этому амлодипин в дозе 5–10 мг/день вызывал

достоверное увеличение АРП по сравнению с

исходными показателями (р = 0,03), но не влиял на

плазменные концентрации адреналина и норадреналина

в положении лежа.

Помимо этого, применение моксонидина в течение

1 месяца в дозе 0,2–0,4 мг/день сопровождалось

достоверным уменьшением (р < 0,05 по сравнению с

отсутствием лечения) индуцированного физической

нагрузкой 10-кратного прироста концентрации катехоламинов

у пациентов с артериальной гипертензией

[17]. Однократный прием моксонидина в дозе

0,4 мг не повлиял на концентрации предсердного

натрийуретического пептида (ПНП), альдостерона

и ангиотензина II в покое у пациентов с артериальной

гипертензией, но вызвал снижение концентрации

ПНП при физической нагрузке (р < 0,04 по

сравнению с исходным показателем) [13].

На моделях животных [36, 37] моксонидин

увеличивал концентрации ПНП, который помимо

регуляции объема ограничивает процессы гипертрофии

кардиомиоцитов. В связи с этим было

высказано предположение о том, что активация

I 1

-имидазолиновых рецепторов сердца участвует

в регуляции АД посредством секреции ПНП [37].

Показано, что у людей с низким потреблением соли

моксонидин не оказывает достоверного влияния на

натрийурез и диурез [9], однако у крыс, получающих

моксонидин, выявлено дозозависимое повышение

натрийуреза, диуреза и экскреции с мочой

циклического гуанозинмонофосфата, являющегося

маркером ПНП [36].

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ýôôåêòû

Уменьшение активности симпатической нервной

системы на фоне лечения моксонидином приводит

к уменьшению периферического сосудистого

сопротивления [9, 20], что оказывает влияние на

периферическую симпатическую вазоконстрикцию

как в покое, так при стимуляции [14]. Через 2–5 часов

после однократного приема моксонидина в дозе

0,25 мг [12] или 0,4 мг [13] у больных артериальной

гипертензией наблюдается снижение среднего систолического

и диастолического АД в положении

лежа. Это сопровождается достоверным уменьшением

периферического сосудистого сопротивления

(р < 0,01 по сравнению с исходными значениями)

[13]. Результаты исследований, проведенных на животных

моделях, свидетельствуют о том, что для подобных

изменений может требоваться центрально

синтезированный оксид азота [38]. Влияние многократного

приема моксонидина на уровень АД обсуждается

в разделе 3.

Моксонидин обладает минимальным влиянием

на сердечную гемодинамику и уменьшает массу

миокарда левого желудочка [9–11, 13, 20, 21]. У десяти

пациентов с артериальной гипертензией однократный

прием моксонидина в дозе 0,4 мг в покое

не сопровождался клинически значимым изменением

сердечного выброса или ударного объема [13].

Тем не менее в другом исследовании через 12 недель

монотерапии моксонидином в дозе 0,2–0,4 мг/день

было отмечено небольшое, но достоверное уменьшение

частоты сердечных сокращений в покое

(n = 254) [11]. Через 48 недель терапии у 293 пациентов

с артериальной гипертензией было выявлено

сопоставимое снижение массы ЛЖ на фоне приема

моксонидина в дозе 0,2–0,8 мг/день и эналаприла

в дозе 5–20 мг/день [10]. Терапия моксонидином в

дозе 0,4 мг/день на протяжении 6 месяцев у 58 пациентов

с сахарным диабетом 2-го типа в возрасте 65–

74 лет сопровождалась снижением массы ЛЖ [20].

Однако у 40 больных с артериальной гипертензией и

инсулинорезистентностью степень снижения массы

ЛЖ оказалась более выраженной на фоне приема

эналаприла в дозе 5–20 мг/день, чем моксонидина в

дозе 0,2–0,6 мг/день [21].

У 14 пациентов с артериальной гипертензией

через 8 недель лечения моксонидином в дозе 0,2–

0,4 мг в день было выявлено достоверное (р < 0,05)

64

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

увеличение капиллярного кровотока по сравнению

с исходными данными в отличие от результатов,

полученных на фоне лечения цилазаприлом в дозе

2,5–5,0 мг в день [18]. Не отмечено влияния моксонидина

на выраженность кровотокзависимой

вазодилатации, хотя у некоторых пациентов с артериальной

гипертензией, получающих моксонидин,

наблюдается вазодилатация [39] (раздел 4).

Снижение активности симпатической нервной

системы является наиболее вероятным механизмом

благоприятного влияния моксонидина на эндотелиальную

дисфункцию сосудов, представляющую

собой предиктор сердечно-сосудистой смертности

и раннюю стадию развития атеросклероза [16, 22,

24]. Через 6 месяцев лечения моксонидином у 58 пациентов

с артериальной гипертензией без ожирения

достижение контроля уровня АД сопровождалось

достоверным (р < 0,05) снижением по сравнению с

исходными показателями плазменной концентрации

тромбомодулина (с 51 до 44 нг/мл) и ингибитора

активатора плазминогена-1 (с 15,8 до 11,5 МЕ/мл),

которые являются маркерами эндотелиальной дисфункции

[16]. Более того, отмечено снижение уровня

сосудистого эндотелиального фактора роста

на 23 % по сравнению с контрольной группой. По

сравнению с исходными данными снижение этого

показателя было в 1,5–2 раза более выраженным,

чем в группе контроля [24].

Тем не менее моксонидин не уменьшал частоту

атерогенных и других сердечно-сосудистых факторов

риска. Так, при оценке динамики концентрации

эндотелина-1 (ЭТ-1) в плазме крови было показано,

что улучшение показателей эндотелиальной

функции (р < 0,05) через 6 месяцев лечения моксонидином

наблюдалось только у тех пациентов, у которых

отмечено снижение уровня АД [23]. Помимо

этого, у 28 пациентов с артериальной гипертензией

через 1 месяц терапии моксонидином не было выявлено

изменений индуцированного физической

нагрузкой прироста концентрации ЭТ-1 в плазме.

В то же время отмечалось достоверное (р 0,007)

снижение его уровня при лечении лозартаном (как

на фоне нагрузки, так и без нее) и уменьшение индуцированного

нагрузкой прироста концентрации

ЭТ-1 [17]. Влияние на концентрацию ЭТ-1 может

быть одним из механизмов большей эффективности

антагонистов рецепторов ангиотензина II в отношении

сердечно-сосудистой смертности по сравнению

с симпатолитиками [17].

Ìåòàáîëè÷åñêèå ýôôåêòû

Метаболические эффекты моксонидина изучены

в исследованиях с участием пациентов с артериальной

гипертензией и избыточной массой тела

[23, 25–28]. Моксонидин снижает симпатическую

гиперактивность, характерную для метаболического

синдрома [41], и улучшает метаболический профиль

пациентов. У пациентов с метаболическим

синдромом выявляются метаболические факторы

риска, как правило, включающие нарушение толерантности

к глюкозе или сахарный диабет, центральный

тип ожирения, артериальную гипертензию

и/или дислипидемию, также пациенты могут

иметь микроальбуминурию или резистентность к

инсулину [42]. Сочетание данных симптомов значительно

повышает риск развития атеросклеротического

поражения сердечно-сосудистой системы

[42] и осложнений сахарного диабета [43].

В отличие от плацебо на фоне монотерапии моксонидином

наблюдалось достоверное улучшение

исходных показателей чувствительности к инсулину

у больных мягкой эссенциальной артериальной

гипертензией (табл. 1) [26]. В подгруппе больных с

инсулинорезистентностью в исходном состоянии

лечение моксонидином сопровождалось достоверным

улучшением исходных показателей чувствительности

к инсулину (21 %, р < 0,05) и уровня

глюкозы натощак (–3 % [–0,19 ммоль/л], р < 0,01)

[26]. Помимо этого, у больных эссенциальной гипертензией

и нарушением толерантности к глюкозе

или сахарным диабетом, контролируемым диетой,

моксонидин вызывал достоверное улучшение чувствительности

к инсулину после нагрузки глюкозой

(табл. 1) [25]. Однако наиболее выраженная положительная

динамика на фоне лечения моксонидином

отмечалась у пациентов с высокой активностью

симпатической нервной системы с частотой сердечных

сокращений > 80 ударов в минуту в исходном

состоянии. Несмотря на то, что метформин не улучшал

показатели чувствительности к инсулину, он

способствовал достоверно большему по сравнению

с моксонидином снижению концентрации глюкозы

в плазме крови натощак (табл. 1) и гликозилированного

гемоглобина (HbA 1C

) (–0,23 % по сравнению с

+0,05 %) [25].

У пациентов с артериальной гипертензией и сахарным

диабетом 2-го типа моксонидин достоверно

снижал концентрацию глюкозы в плазме крови

натощак по сравнению с метопрололом, на фоне

приема которого отмечалась тенденция к увеличению

уровня глюкозы (табл. 1) [28]. Тем не менее

достоверные межгрупповые различия в динамике

показателей чувствительности к инсулину (гомеостатическая

модель оценки резистентности к инсулину)

или уровня HbA 1C

отсутствовали [28]. Лечение

женщин с артериальной гипертензией и постменопаузальным

метаболическим синдромом моксонидином

в отличие от атенолола сопровождалось достоверным

улучшением показателей концентрации

глюкозы в плазме крови после нагрузки глюкозой

(табл. 1) [27].

Аналогично этому в 24-недельном открытом исследовании

[23] было показано, что лечение моксонидином

в дозе 0,2–0,4 мг в день пациентов с

артериальной гипертензией и ожирением приводит

к достоверному снижению у них уровня инсулина

в плазме крови после нагрузки глюкозой со

139,7 ЕД/мл в исходном состоянии до 76,0 ЕД/мл

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 65


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

через 24 недели (р < 0,05). Тем не менее снижение

исходного уровня инсулина натощак и резистентности

к инсулину не имело статистической достоверности

[23]. Амлодипин в дозе 5–10 мг в день оказался

нейтрален в отношении обмена глюкозы [23].

В двух двойных слепых исследованиях не было

выявлено никаких достоверных различий уровней

липидов на фоне приема моксонидина в сравнении

с исходными данными [25] или группой атенолола

[27]. В третьем исследовании [28] в группе

моксонидина наблюдалось улучшение исходных

показателей концентрации триглицеридов и холестерина

липопротеидов высокой плотности по

сравнению с группой метопролола (–0,31 по сравнению

с +0,33 ммоль/л и +0,03 по сравнению с

–0,05 ммоль/л). Одновременно с этим на фоне приема

метопролола отмечалось ухудшение, а на фоне

применения моксонидина улучшение показателей

концентрации холестерина липопротеидов низкой

плотности: –0,13 по сравнению с +0,26 ммоль/л

(все значения р 0,01).

В одном исследовании зарегистрировано достоверное

снижение средних показателей индекса массы

тела (ИМТ) на фоне приема как моксонидина,

так и метформина: –0,6 и –1,0 кг/м 2 (значения р не

приведены). При сравнении групп между собой выявлены

преимущества метформина (р = 0,025) [25].

На фоне применения моксонидина наблюдается

снижение исходных уровней АД у больных с избыточной

массой тела [23, 25–28]. Так, например, достоверное

снижение (р < 0,05) уровня АД в положении

сидя [25, 26], в покое [27] и во время суточного

мониторирования АД [26] зарегистрировано при

лечении моксонидином [25–27], а также метформином

[25] и атенололом [27]. При этом на фоне приема

атенолола степень снижения была больше, чем

Таблица 1. Метаболические эффекты моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь.

Динамика показателей гликемического и инсулинового профиля на фоне монотерапии моксонидином

и в комбинации с другими препаратами по данным рандомизированных двойных слепых [26–28]

(со слепыми конечными точками [25] а ) исследований терапии у пациентов с артериальной

гипертензией и избыточной массой тела

Исследование (продолжительность,

нед.)

Режим

Динамика по сравнению с исходными параметрами

(количество пациентов)

ИП или ИЧИ

Глюкоза плазмы

Монотерапия

У пациентов с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2-го типа

Solvay Pharmaceuticals МОК 0,2 мг 2 раза в день (95) ППК ИП после ТТГ: –12,2 % # ГПН: +0,06 ммоль/л

[25] (16)

МТФ 500 мг 2 раза в день (98) ППК ИП после ТТГ: +0,7 % ГПН: –0,47 ммоль/л* , #

У инсулинорезистентных или инсулиночувствительных пациентов

Haenni and Litheli [26] (8) МОК 0,2 мг 2 раза в день (37) ИЧИ: +11 % # ГПН: –0,13 ммоль/л #

Плацебо (35) ИЧИ: +1 % ГПН: –0,01 ммоль/л

У пациентов с постменопаузальными симптомами, не получающих гормональную заместительную терапию

Kaaja с соавт. [27] (8) МОК 0,3 мг 2 раза в день (57) ППК2 ИП после ТТГ:

–44,13 ммоль • ч/л

Атенолол 50 мг 1 раз в день (55)

ППК2 ИП после ТТГ:

+38,2 ммоль • ч/л

Через 1 час после ТТГ:

–0,6 ммоль/л ##б

Через 2 часа после ТТГ:

–0,62 ммоль/л ##

ППК2 после ТТГ:

–0,96 ммоль • ч/л ##б

Через 1 час после ТТГ:

–0,3 ммоль/л б

Через 2 часа после ТТГ:

–0,15 ммоль/л б

ППК2 после ТТГ:

–0,37 ммоль • ч/л

Комбинированная терапия у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в

Jacob с соавт. [28] (12) МОК 0,2–0,6 мг в день (98) ГПН: –0,28 ммоль/л*

Метопролол 50–150 мг в день (99)

ГПН: +0,89 ммоль/л

Примечания: а — все исследования концентрации глюкозы и инсулина проводились в центральной лаборатории,

полученные результаты были неизвестны в ходе проводимого лечения; б — рассчитаны на

графике; в — большинство пациентов (около 70 %) получали стабильную антигипертензивную терапию,

главным образом ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II, диуретиками или антагонистами

кальция. Не разрешалось одновременное использование других препаратов центрального

действия или бета-адреноблокаторов. ППК — площадь под кривой; ГПН — глюкоза плазмы натощак;

ИЧИ — индекс чувствительности к инсулину; МТФ — метформин; ТТГ — пероральный тест толерантности

к глюкозе; ИП — инсулин в плазме; МОК — моксонидин; * — р < 0,05 по сравнению с группой сравнения;

#

— р < 0,05; ## — р < 0,01 по сравнению с исходными показателями.

66

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

на фоне моксонидина (раздел 3). В открытом исследовании

было показано, что среднесуточное АД

снижается с 143/86 мм рт.ст. в исходном состоянии

до 132/80 мм рт.ст. через 24 недель при монотерапии

моксонидином и со 143/88 до 127/79 мм рт.ст. при

монотерапии амлодипином (оба значения р < 0,005

по сравнению с исходными результатами) [23].

Результаты обсервационных исследований в

целом свидетельствуют в пользу положительного

эффекта моксонидина у пациентов с артериальной

гипертензией и метаболическим синдромом [44,

45]. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа целевые

уровни АД достигались реже, чем у пациентов

без диабета. Однако при этом следует подчеркнуть,

что целевой уровень для больных сахарным диабетом

был более низким, чем у пациентов без диабета:


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

тивной для лечения гипертензии [8]. При использовании

моксонидина в дозах, необходимых для

лечения гипертензии, не выявляются гипертензия

при отмене препарата, импотенция и брадикардия

[8]. Было показано, что у добровольцев моксонидин

снижает слюноотделение, однако в меньшей степени,

чем клонидин [9, 12].

Влияние моксонидина на агрегацию тромбоцитов

в образцах крови у здоровых лиц зависело от вещества,

индуцирующего агрегацию [34]. Из семи изученных

соединений — производных имидазолина

моксонидин обладал наименее выраженным ингибиторным

воздействием на агрегацию тромбоцитов,

индуцированную норадреналином, которая обусловлена

активацией альфа-2-адренорецепторов.

Ни одно из других соединений — производных

имидазолина не продемонстрировало независимого

воздействия на агрегацию тромбоцитов, однако

клонидин, моксонидин и в некоторой степени рилменидин

потенцируют агрегацию тромбоцитов, вызванную

аденозиндифосфатом. Данные результаты

могут свидетельствовать о наличии имидазолиновых

рецепторных центров неадренергической природы

[34], однако у больных подобных клинически

значимых эффектов выявлено не было (раздел 4).

Ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ñâîéñòâà

Фармакокинетические свойства моксонидина в

лекарственной форме для приема внутрь, в том числе

у пациентов с нарушением почечной функции,

хорошо известны и представлены в табл. 2 [15]. Клинически

значимых различий фармакокинетических

свойств препарата у молодых и пожилых пациентов

выявлено не было [39].

Моксонидин быстро всасывается, его максимальная

концентрация в плазме достигается примерно

через 1 час после приема препарата внутрь

(табл. 2). Тем не менее максимальный антигипертензивный

эффект развивается через 3–4 часа после

приема препарата [15]. У пациентов с артериальной

гипертензией выявлена достоверная (р = 0,04) корреляционная

связь между степенью снижения САД

и площадью под кривой зависимости концентрации

моксонидина в плазме крови от времени в течение

первых 12 часов после однократного приема

препарата [12]. Биодоступность при приеме внутрь

составляет 88 % и не зависит от приема пищи. Препарат

мало связывается с белками плазмы (табл. 2)

[39]. Моксонидин проникает в грудное молоко [6].

Продолжительность действия больше у пациентов

с нарушением функции почек (табл. 2). Хотя в

данном исследовании не было выявлено накопления

препарата, оно возможно у пациентов с тяжелыми

нарушениями функции почек [15]. У пациентов

с умеренными нарушениями функции почек

рекомендуется снижение дозы. Препарат противопоказан

у больных с тяжелыми нарушениями функции

почек (раздел 5) [39].

Моксонидин не метаболизируется при первичном

прохождении через печень и выделяется

в основном в неизмененном виде в течение 24 часов

с мочой. Выделено семь практически неактивных

метаболитов [32]. Период полувыведения (t 1/2

)

моксонидина у пациентов с нормальной функцией

почек составляет 2–3 часа (табл. 2), однако антигипертензивный

эффект сохраняется на протяжении

более 24 часов, что предполагает задержку

его в ЦНС [9] посредством прочного связывания с

I 1

-имидазолиновыми рецепторами. Длительность

периода полувыведения зависит от скорости клубочковой

фильтрации и уровня клиренса креатинина

[15].

Таблица 2. Фармакокинетические свойства моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь в

устойчивом состоянии [15]. Средние фармакокинетические показатели моксонидина в дозе 0,3 мг в

день при приеме один раз в день в течение 7 дней, как правило, назначенного в сочетании с другими

препаратами через 7–14 дней контрольного периода, у 24 пациентов в возрасте от 32 до 82 лет с пограничной

артериальной гипертензией или гипертензией и различным состоянием функции почек

(n = 8 в каждой группе, выделенной в зависимости от функционального состояния почек)

Показатель

Нарушение функции почек (скорость клубочковой фильтрации, мл/мин)

Нет (> 90) Умеренное (30–60) Тяжелое (< 30)

С max (мкг/л) 1,50* 2,14 # 2,29

T max (ч) 1,0 1,3 1,1

Связывание белков плазмы (%) 7,9 6,7 5,8

Объем распределения (л/кг) 3,0 2,2 2,4

AUC 24 (мкг • ч/л) 5,38** 9,99 # 17,16

Период полувыведения (ч) 2,56 3,46 # 6,89

Клиренс почек (мл/мин) 809 569 387

Общий клиренс (мл/мин) 1150** 548 # 369

Примечания: AUC 24 — площадь под кривой концентрации на протяжении 24 часов; С max

— максимальная

концентрация в плазме, T mах

— время достижения С max

; * — р < 0,05, ** — р < 0,01 по сравнению с

группой с умеренным нарушением почечной функции; # — р < 0,05 по сравнению с группой с тяжелым

нарушением почечной функции.

68

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

Поскольку моксонидин мало подвергается метаболизму

и слабо связывается с белками плазмы,

у препарата слабо выражены взаимодействия с

другими лекарственными препаратами [6]. Проведенная

клиническая оценка препарата у здоровых

добровольцев свидетельствует об отсутствии клинически

значимого взаимодействия моксонидина

с дигоксином, моклобемидом, гидрохлортиазидом,

глибенкламидом (глибуридом) или хинодином

[6, 33].

Тем не менее выраженность когнитивных нарушений

на фоне приема комбинации лоразепама

с моксонидином оказалась значимой (фармакокинетические

данные отсутствуют) [6]. Этот факт указывает

на то, что одновременное назначение моксонидина

может усиливать седативные эффекты

бензодиазепинов и других снотворных препаратов

[39]. Помимо этого, отмечается усиление антигипертензивного

эффекта моксонидина при одновременном

назначении других антигипертензивных

препаратов [39].

Òåðàïåâò è÷åñêèå ñâîéñòâà

Эффективность моксонидина была изучена в

хорошо спланированных исследованиях с участием

пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной

артериальной гипертензией [10, 11, 27, 28, 46–53].

Результаты 4- или 6-недельных исследований, в которых

для сравнения использовались другие антигипертензивные

препараты центрального действия

[54, 55], обсуждались ранее [7] и не включены в настоящий

обзор.

Ìîíîòåðàïèÿ

В рандомизированных двойных слепых исследованиях

монотерапии моксонидином (n = 63–

293) использовалась контрольная группа плацебо

[46–49] и/или группа сравнения с применением

другого активного препарата [10, 27, 46–53]. В качестве

препаратов сравнения использовалось большинство

основных классов антигипертензивных

препаратов, в том числе ингибиторы АПФ (эналаприл

[10, 47–49] и рамиприл [53]), бета-адреноблокаторы

(атенолол) [27, 51], дигидропиридиновые

антагонисты кальция (нифедипин с

замедленным высвобождением (SR)) [53], тиазидные

диуретики (гидрохлортиазид) [46] и агонист

I 1

-имидазолиновых рецепторов (рилменидин) [50].

В одном исследовании, результаты которого представлены

в виде тезисов, через 8 недель монотерапии

следовала 40-недельная открытая фаза, во время

которой пациенты с плохой эффективностью

монотерапии могли получать комбинированную

терапию (раздел 3.2) [10].

В исследованиях участвовали больные артериальной

гипертензией I или II класса по классификации

ВОЗ: ДАД 95–114 мм рт.ст. и САД 220 мм

рт.ст. [46, 47, 51–53]. В двух исследованиях участвовали

особые популяции больных артериальной гипертензией:

женщины в постменопаузе в возрасте

45–58 лет (в среднем 53,4 года) [27] и больные хронической

обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)

[53]. Во всех исследованиях у женщин верхняя граница

возраста была 65 [47, 48, 53], 70 [51] или > 70

[46, 50, 52] лет (в среднем возраст составлял 51–56

лет), 43–89 % пациентов в каждой группе были

мужчины.

В качестве критериев включения использовались

уровни ДАД 95–114 мм рт.ст. и САД 200 [48,

49] 220 [50] или 240 мм рт.ст. [46, 52], измеренные

в положении сидя [46–49, 51, 52] или в покое

[27, 50], среднесуточное АД > 135/85 мм рт.ст. [53]

и среднесуточное ДАД 85 мм рт.ст. [47–49]. Критериями

исключения были наличие других клинически

значимых заболеваний [47, 48, 51–53], черная

раса [51], применение антидепрессантов [47, 48] и

исследования, в которых оценивались метаболические

параметры [27], предшествующая гормональная

заместительная терапия или текущая гиполипидемическая

терапия.

Чаще всего в качестве первичной конечной точки

для оценки эффективности, которая была четко

определена не во всех исследованиях, использовалась

динамика уровня ДАД в положении сидя [47–

49, 51], которое в некоторых исследованиях оценивалось

в момент остаточного эффекта [47–49].

Помимо этого, под первичной конечной точкой понимали

динамику САД в положении сидя [51], ДАД

в покое [50] или АД в покое [27].

Ñðàâíåíèå ñ ïëàöåáî

Моксонидин снижает АД значительно больше,

чем плацебо (табл. 3). У пациентов с мягкой и умеренной

артериальной гипертензией 8-недельная монотерапия

моксонидином в дозе 0,2–0,6 мг один раз

в день сопровождалась достоверно более значимым

снижением среднего ДАД в положении сидя, чем в

группе плацебо: от –10,7 до –13,2 мм рт.ст. по сравнению

с от –2,3 до –9 мм рт.ст., р < 0,05 (табл. 3) [46–

49]. В анализе [49] результатов трех работ [47–49], в

которых помимо этого впервые были представлены

результаты одного исследования, были выявлены

достоверные различия реакции на плацебо в разных

работах (р < 0,05). Тем не менее по-прежнему

очевидным оставалось дозозависимое достоверное

(р < 0,001) по сравнению с плацебо снижение ДАД

на фоне лечения моксонидином [49].

В группе, получавшей моксонидин, было выявлено

достоверно более выраженное снижение

среднего уровня САД в положении сидя по сравнению

с группой плацебо: от –19,5 до –24,9 мм рт.ст.

по сравнению с от –1,2 до –13 мм рт.ст., р < 0,05

(табл. 3) [46–48]. Помимо этого, в группе моксонидина

наблюдалось стойкое снижение показателей

среднесуточного САД и ДАД (р < 0,05 по сравнению

с плацебо) [47–49]. При этом отношения остаточного

к пиковому эффектам для ДАД и САД составляли

> 0,5 [47].

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 69


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

Таблица 3. Эффективность моксонидина в лекарственной форме для приема внутрь при эссенциальной

артериальной гипертензии (АГ). Результаты рандомизированных двойных слепых параллельных

контролируемых плацебо и/или активным препаратом сравнения много- [10, 27, 46–52] или одноцентровых

[53] исследований у пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной АГ. В большинстве исследований

была 3-недельная [52] или 4-недельная [6, 27, 46–48, 52] вводная стабилизационная фаза,

на протяжении которой пациенты получали плацебо. При отсутствии указаний на другие параметры

приведены результаты измерения артериального давления в положении сидя. В ряде исследований в

качестве первичной конечной точки использовалась динамика диастолического АД [27, 47–51] и/или

систолического АД [27, 51]

Исследование

(продолжительность,

нед.)

Frei et al. [46]

(8)

Kuppers et al.

[47] (8)

Prichard et al.

[48] (8)

Prichard et al.

[49] (8)

Режим (мг)

К-во пациентов

(ITT)

Среднее

САД/ДАД

сидя

(мм рт.ст.)

Средняя динамика по

сравнению с исходными

(мм рт.ст.)

ДАД < 90 мм

рт.ст. (% пациентов)

САД ДАД

1 2 3 4 5 6 7

Плацебо-контролируемые исследования

Camilleri et al.

[50] (8)

Prichard et al.

[51] (8)

Schafers et al.

[10]d (8)

Wolf [52] (26)

Feuring et al.

[53] (8)

Моксонидин 0,4 один раз в

день

Гидрохлортиазид 25 один раз

в день

Моксонидин 0,4 один раз в

день + гидрохлортиазид 25

один раз в день

37 168/102 –20 1 –12 1 70,3 a

40 166/103 –22 1 –13 1 70,0 a

42 169/103 –27 1, 3 –16 1, 3 88,1 a

Плацебо 41 166/102 –13 –9 43,9 a

Моксонидин 0,4 один раз в 47 164/102 –19,5 1 –12,3 2 53

день b

Эналаприл 10 один раз в день b 47 164/102 –18,9 2 –11,8 2 45

Плацебо 45 160/101 –4,6 –4,7

Моксонидин 0,6 один раз в 51 166/101 –24,9 2 –13,2 2 56,9 2

день b

Эналаприл 20 один раз в день b 53 165/101 –241,9 2 –11,9 2 58,5 2

Плацебо 50 163/100 –1,2 –2,3

Моксонидин 0,2 один раз в

день

54 164/102 –10,7 2

Эналаприл 5 один раз в день 59 163/101 –12,3 2

Плацебо 56 164/100 –7,0

Сравнительные исследования с активным препаратом сравнения (неплацебо-контролируемые)

Моксонидин 0,2–0,4 один раз

в день c 101 159/102

(rest)

Рилменидин 1,0 один или два 98 158/102

раза в день c (rest)

–7,6 –7,3 47

–7,6 –8,0 50

Моксонидин 0,2 один или два 29 166/100 –17 –10 65,5

раза в день c

Атенолол 50–100 один раз в

день c 34 169/101 –20 –14 70,6

Моксонидин 0,2–0,8 в день e 293 f 103 (ДАД) 28,8

Эналаприл 5-20 в день e 103 (ДАД) 45,8 6

Моксонидин 0,2 один или два 116 168/102 –23,8 –16,3 78,9 g

раза в день c

Нифедипин SR 20 один или два 113 168/102 –27,8 –19,0 88,3 g

раза в день c У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Моксонидин 0,2–0,4 один раз 52 144/91 (24 ч) –4,6 5 –3,5 5

в день c

Рамиприл 2,5-5,0 один раз в

день c 52 142/87 (24 ч) –9,3 6 –6,0 6

70

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

1 2 3 4 5 6 7

У женщин с постменопаузальной АГ, не получающих гормональную заместительную терапию

Kaaja et al. [27]

(8)

Моксонидин 0,3 два раза в

день

57 h 162/103 i

(rest)

–4 i –5,5 5

Окончание табл. 3

Атенолол 50 один раз в день 55 h 159/101 i –134 i –9,5 4, 5

(rest)

Примечания: a — включая пациентов со снижением ДАД 10 мм рт.ст. по сравнению с исходными показателями;

b — через 2 недели лечения начальные дозы моксонидина (0,2 мг в день) и эналаприла (5 мг в

день) титровались до достижения указанных целевых дозировок; c — при сохранении ДАД в положении

сидя [51–53] или в покое [50] 90 [50–53] мм рт.ст. через 2 [51] или 4 [50, 52, 53] недели лечения начальная

доза препарата удваивалась; d — тезисы; e — исходные дозировки титровались через 8 недель;

f

— в целом в исследовании 293 пациента, межгрупповые различия не указаны; g — в популяции, предусмотренной

протоколом (n = 183); h — популяция для анализа ITT 109 пациентов, нахождение 3 пациентов

не указано; i — рассчитано на основании графиков. ITT — анализ intention to treat; SR — замедленное

высвобождение; 1 — р < 0,05; 2 — р < 0,001 по сравнению с плацебо; 3 — р < 0,05; 4 — р < 0,01 по сравнению

с монотерапией моксонидином; 5 — р < 0,05; 6 — р 25 кг/м 2 . У этой категории больных

через 8 недель лечения уровень САД и ДАД в покое

был достоверно ниже (р < 0,01) на фоне атенолола

в дозе 50 мг один раз в день, чем на фоне

моксонидина в дозе 0,3 мг два раза в день: 146/92

по сравнению с 158/98 мм рт.ст. (показатели АД

вычислены на основании графика) (табл. 3) [27].

Тем не менее результаты второго исследования

свидетельствовали об одинаковой степени снижения

АД на фоне лечения атенололом и моксонидином

[51].

Помимо этого, при сравнении моксонидина с

ингибитором АПФ [47, 48, 53] также выявлено сопоставимое

улучшение показателя среднесуточного

АД, которое находится в более тесной корреляционной

связи с поражениями органов-мишеней и является

более значимым предиктором развития сердечно-сосудистых

заболеваний, чем однократное

измерение АД [2]. Так, прием моксонидина в дозе

0,4 мг в день и эналаприла в дозе 10 мг в день приводил

к достоверному по сравнению с плацебо улучшению

среднесуточного показателя САД (–13,8 и

–14,0 по сравнению с –2,5 мм рт.ст., р = 0,002 для

обоих препаратов) и среднесуточного показателя

ДАД (–10,1 и –12,6 по сравнению с –1,1 мм рт.ст.,

р < 0,001 для моксонидина) [47].

Прием один раз в сутки высоких доз моксонидина

(0,6 мг) и эналаприла (20 мг) позволяет достичь

более продолжительного снижения среднесуточного

САД 140 и ДАД 80 мм рт.ст., которое сохраняется

примерно на 7 часов дольше, чем при приеме

плацебо [48]. Так, среднесуточное АД снизилось со

150/92 до 134/82 мм рт.ст. на фоне моксонидина, с

147/93 до 131/82 мм рт.ст. — на фоне эналаприла и

с 147/90 до 145/90 мм рт.ст. в группе плацебо [48].

Аналогично этому у пациентов с ХОБЛ через 8 недель

лечения было зарегистрировано достоверное

улучшение исходных показателей среднесуточного

АД при приеме моксонидина в дозе 0,2 или 0,4 мг

один раз в день или рамиприла в дозе 2,5 или 5,0 мг

один раз в день [53]. При этом не было выявлено достоверных

межгрупповых различий (табл. 3) и влияния

моксонидина на легочную функцию [53].

Не было зарегистрировано гипертензии после

прекращения приема моксонидина [46, 47], эналаприла

[47] или гидрохлортиазида [46], хотя отмена

атенолола сопровождалась небольшим повышением

АД [27, 51].

В двух исследованиях применение на протяжении

8 недель эффективных для лечения артериальной

гипертензии доз моксонидина и эналаприла

сопровождалось сопоставимым уровнем ответа на

терапию, который составлял 45–58,5 % и проявлялся

в снижении ДАД в положении сидя < 90 мм рт.ст.

[47, 48]. Тем не менее в одном крупном исследовании

ДАД в положении лежа < 90 мм рт.ст. через 8 недель

монотерапии моксонидином в дозе 0,2–0,8 мг

в день достигалось достоверно реже, чем в группе

монотерапии эналаприлом в дозе 5–20 мг в день

(28,8 по сравнению с 45,8 %) (табл. 3) [10]. Наиболее

выраженные межгрупповые различия выявлялись у

мужчин и у лиц с исходным уровнем ДАД ниже медианы,

которая составляла в исследовании 103 мм

рт.ст. Эти различия оставались по-прежнему значимыми

через 48 недель (13,1 % — на фоне приема

моксонидина и 26,3 % — на фоне приема эналаприла,

р = 0,006) лечения, из которых 40 недель состав-

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 71


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

ляло открытое наблюдение и 8 недель оригинальное

исследование [10]. Уровень ответа в виде снижения

ДАД < 90 мм рт.ст. через 4 недели наблюдения популяции,

определенной протоколом, составлял 52,7 %

в группе приема моксонидина в дозе 0,2 мг один раз

в день и 47,3 % — на фоне применения нифедипина

SR в дозе 20 мг один раз в день. Эти показатели повышались

до 78,7 и 88,3 % (табл. 3) после увеличения

дозировки вдвое [52].

В открытом многоцентровом длительном исследовании

с участием 185 пациентов с мягкой и

умеренной артериальной гипертензией уровень

ДАД < 90 мм рт.ст. через 12 недель лечения был

достигнут у 62,4 % пациентов, получавших монотерапию

моксонидином в дозе 0,1–0,3 мг два раза

в день. В дальнейшем у 6,5 % пациентов к терапии

был добавлен гидрохлортиазид [56]. Через 1 год лечения

уровень ДАД < 90 мм рт.ст. регистрировался

у 83,3 % пациентов в возрасте 65 лет и у 68,5 % в

возрасте < 65 лет [56].

Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ

В рандомизированных двойных слепых многоцентровых

исследованиях проводилась оценка эффекта

моксонидина в комбинации с амлодипином

[11], эналаприлом [11], гидрохлортиазидом [11, 46]

или имеющейся антигипертензивной терапией [28]

у пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной

артериальной гипертензией.

В исследовании TOPIC (исследование моксонидина

в комбинациях) [11] приняли участие пациенты

в возрасте от 18 до 80 лет с эссенциальной артериальной

гипертензией I и II класса по классификации

ВОЗ. В исследование не включались пациенты с

любыми тяжелыми заболеваниями, в том числе с

АД > 220/114 мм рт.ст. У всех участников исследования

либо не проводилась антигипертензивная терапия,

либо отмечалась низкая ее эффективность,

либо плохая переносимость других антигипертензивных

препаратов: как правило, диуретиков, бетаблокаторов,

ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых

рецепторов или антагонистов кальция.

Прием всех препаратов отменялся и исследование

начиналось с 4-недельного контрольного периода,

на протяжении которого пациенты получали плацебо.

В дальнейшем следовала 8-недельная открытая

фаза, в течение которой проводилась монотерапия

моксонидином в начальной дозе 0,2 мг в день с титрованием

ее при необходимости через 4 недели до

0,4 мг в день. В исходном состоянии средний ИМТ

составил 28,6 кг/м 2 [11]. У 272 пациентов (48 %),

из которых у 57 % до начала исследования TOPIC

проводилась антигипертензивная терапия, не было

зарегистрировано хорошего ответа на проводимую

терапию, в связи с чем они были рандомизированы

в три группы для проведения комбинированной терапии

[11]. На протяжении 4 недель они получали

моксонидин в дозе 0,4 мг один раз в день в открытом

режиме в сочетании с однократным приемом

амлодипина в дозе 5 мг, эналаприла 10 мг или гидрохлортиазидов

12,5 мг, которые назначались в

двойном слепом режиме. Первичным критерием

эффективности считалось различие между уровнями

ДАД в положении сидя до комбинированной

терапии (средний уровень в исходном состоянии

100–101 мм рт.ст.) и после комбинированной терапии

[11]. В анализ эффективности были включены

253 пациента [11].

Результаты 8-недельного исследования, включавшего

группу плацебо, описаны в разделе 3.1 [46].

Изменение исходного уровня ДАД, измеренного в

положении сидя, было выбрано в качестве вторичного

критерия эффективности в 12-недельном исследовании,

посвященном сравнению моксонидина

в дозе 0,2–0,6 мг в день и метопролола 50–150 мг

в день. В этом исследовании приняли участие 197

пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, большинство

из которых (примерно 70 %) получали

стабильную антигипертензивную терапию [28] (см.

раздел 2.3). Возраст включенных в исследование

лиц составил от 40 до 79 лет, уровень АД в исходном

состоянии — 130–180 и 85–110 мм рт.ст. и средний

ИМТ 30,6 кг/м 2 . Из исследования исключались

лица, получавшие другие препараты с центральным

механизмом действия или бета-блокаторы [28].

В целом применение моксонидина в рамках комбинированной

терапии сопровождалось улучшением

показателей АД по сравнению как с исходными

показателями, так и с результатами монотерапии

[11, 28, 46]. При этом некоторые преимущества имеет

комбинация моксонидина с амлодипином [11].

На фоне применения моксонидина в дозе 0,4 мг

один раз в день в сочетании с гидрохлортиазидом в

дозе 25 мг один раз в день через 8 недель регистрировалось

достоверно более выраженное (р < 0,05)

снижение САД и ДАД по сравнению с исходными

показателями, чем на фоне монотерапии соответствующими

препаратами или плацебо (рис. 1) [46].

У пациентов с сочетанным сахарным диабетом 2-го

типа, которые в общем уже получали антигипертензивные

препараты, уровень АД в положении сидя

достоверно (значения р не указываются) снизился

по сравнению с исходными показателями на фоне

лечения как моксонидином, так и метопрололом в

дозе 50–150 мг в день (рис. 1) [28]. Тем не менее в

исследовании TOPIC уровень ДАД в положении

сидя (первичная конечная точка) и САД через 4

недели лечения снизился в достоверно большей

степени (р < 0,05) на фоне лечения комбинацией

моксонидина 0,4 мг и амлодипина 5 мг, чем при использовании

других клинически эквивалентных лекарственных

комбинаций (рис. 1) [11].

Достижение вторичной конечной точки в виде

нормализации уровня ДАД сидя со снижением его

< 90 мм рт.ст. достоверно чаще наблюдалось у пациентов,

получавших комбинацию моксонидина с амлодипином,

чем у лиц, принимавших моксонидин в

сочетании с гидрохлортиазидом: 35,8 по сравнению

72

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

с 15,6 % (р = 0,004) [11]. В группе больных, получавших

комбинацию моксонидина с эналаприлом,

частота нормализации ДАД в положении сидя достигала

22,0 %. Ответ на терапию в виде нормализации

ДАД в положении сидя или снижения 10 мм

рт.ст. отмечался у достоверно большего числа пациентов,

принимавших комбинацию моксонидина и

амлодипина (46,9 %), чем у пациентов, получавших

комбинацию моксонидина с гидрохлортиазидом

(21,1 %) или моксонидина с эналаприлом (26,8 %)

(оба значения р < 0,05) [11]. Помимо этого, на фоне

приема комбинации моксонидина с амлодипином

наблюдалось более достоверное улучшение показателя

среднего САД, измеренного в положении стоя

(–11,9 мм рт.ст.), чем в группах пациентов, получавших

моксонидин в сочетании с гидрохлортиазидом

(–3,3 мм рт.ст.) или моксонидин с эналаприлом

(–7,9 мм рт.ст.) (оба значения р < 0,04) [11].

Для достижения контроля ДАД пациентам, получающим

моксонидин, может потребоваться дополнительная

терапия [10, 11]. В открытой фазе

исследования TOPIC, посвященной изучению

эффективности монотерапии, было показано, что

снижение ДАД < 90 мм рт.ст. или на 10 мм рт.ст.

достигается примерно у половины (294 из 566) пациентов,

у которых доза моксонидина на протяжении

всех 8 недель составляла 0,2 мг в день (n = 152)

или была увеличена через 4 недели до 0,4 мг в день

(n = 142) [11]. В ходе 40-недельного наблюдения,

последовавшего за 8-недельной двойной слепой фазой,

на протяжении которой пациенты исходно получали

монотерапию моксонидином с титрованием

дозы до 0,8 мг в день (подробности дизайна исследования

см. в разделе 3.1), добавление эналаприла

потребовалось более чем у 70 % пациентов [10]. К

48-й неделе наблюдения уровень ДАД, измеренный

в положении лежа, < 90 мм рт.ст. был достигнут

примерно у 70 % из этой группы пациентов, исходно

не отреагировавших на лечение и потребовавших

добавления эналаприла в дозе 5–20 мг в день [10].

Результаты двух небольших недавно завершившихся

открытых исследований (n = 16 [57] и n = 14

[58]) свидетельствуют о том, что добавление моксонидина

в дозе 0,2 или 0,4 мг один раз в день к прово-

0

Мок 0,4

+ Амл 5

(n = 81)

Исследование А Исследование Б Исследование В

Мок 0,4

+ Энл 5

(n = 82)

Мок 0,4

+ ГХТ 12,5

(n = 90)

Мок 0,4

+ ГХТ 25

(n = 42)

Мок 0,4

(n = 37)

ГХТ 25

(n = 40)

Пл

(n = 41)

Мок 0,2–0,6

+ АГТ

(n = 98)

Мет 50–100

+ АГТ

(n = 99)

–5

Изменение АД (мм рт.ст.)

–10

–15

–20

–25

*

*

#

##

##

##

##

#

–30

САД сидя

ДАД сидя

Дозы указаны в мг в день. Мок — моксонидин, Амл — амлодипин, Энл — эналаприл, ГХТ — гидрохлортиазид,

Пл — плацебо, АГТ — антигипертензивная терапия, * — р < 0,05 по сравнению с препаратом сравнения, # —

р < 0,05 по сравнению с монотерапией, ## — р < 0,05 по сравнению с плацебо

Рисунок 1. Эффективность комбинированной терапии с использованием моксонидина в лекарственной

форме для приема внутрь при эссенциальной артериальной гипертензии. Средняя величина

снижения систолического и диастолического артериального давления по сравнению с исходными

величинами у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией в трех рандомизированных

двойных слепых многоцентровых исследованиях. Приведенные результаты получены в популяции,

соответствующей критериям [11] или подвергнутой анализу intention to treat [28, 46], через 4 недели

лечения пациентов, у которых отсутствовал ответ на монотерапию моксонидином в дозе 0,4 мг в

день (исследование А) [11], через 8 недель — у пациентов с впервые диагностированной или неконтролированной

артериальной гипертензией (исследование Б) [46] и через 12 недель — у пациентов с

сахарным диабетом, принимавших моксонидин или метопролол, большинство из которых получали

стабильную антигипертензивную терапию, главным образом в виде ингибиторов АПФ, антагонистов

ангиотензиновых рецепторов, диуретиков или антагонистов кальция (исследование В) [28]

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 73


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

димой антигипертензивной терапии, включающей

в среднем 3,7 [57] или 2,6 [58] антигипертензивных

препарата, приводит к достоверному (р < 0,001 [57]

и р 0,013 [58]) снижению АД в покое [57] или среднесуточного

АД [58] у пациентов с резистентной

артериальной гипертензией. Среднесуточное САД

и ДАД снизилось со 163,0 до 148,6 мм рт.ст. и с 87,2

до 80,2 мм рт.ст. у пожилых пациентов [58], САД

и ДАД, измеренные в положении сидя, с 149,8 до

134,9 мм рт.ст. и с 93,4 до 81,5 мм рт.ст. у пациентов

с заболеваниями почек [57].

Ïåðåíîñèìîñòü

Переносимость моксонидина изучалась в рандомизированных

двойных слепых исследованиях,

описанных в разделах 2 и 3. Большинство анализов

переносимости имело только описательный характер

[11, 27, 28, 46–48, 50, 52, 53].

Ìîíîòåðàïèÿ

В плацебо-контролируемых исследованиях монотерапии

показано, что побочные эффекты развиваются

примерно у 32–43 % пациентов с мягкой

и умеренной артериальной гипертензией, получающих

моксонидин или препараты сравнения. Так,

побочные эффекты, обусловленные лечением,

встречаются у 36–43 % пациентов, принимающих

моксонидин в дозе 0,4–0,6 мг один раз в день

[46–48], приблизительно у 32 % — на фоне приема

эналаприла в дозе 10–20 мг в день [47, 48], у 35 % —

при приеме гидрохлортиазида в дозе 25 мг один раз

в день [46] и в 22–29 % случаях при применении

плацебо [46–48]. Наиболее частым побочным эффектом

при приеме моксонидина является сухость

во рту, которая выявляется у 11–20 % пациентов

[46–48]. На рис. 2 представлены наиболее распространенные

побочные эффекты, связанные с лечением,

выявленные в одном из исследований [48].

В рандомизированных двойных слепых неплацебо-контролируемых

исследованиях монотерапии

показано, что частота возникновения всех

случаев побочных эффектов составляет 20,6–45 %

у лиц, получающих моксонидин в дозе 0,2–0,6 мг

в день, против 26,5–44 % в группах сравнения, получавших

другие антигипертензивные препараты:

атенолол 50 или 100 мг в день [51], рилменидин

0,1 мг один или два раза в день [50] или нифедипин

SR 20 мг один или два раза в день [52]. При увеличении

дозы в два раза частота побочных эффектов не

увеличивалась [50].

В сравнительных исследованиях частота побочных

эффектов моксонидина в целом была сходной

с результатами, полученными в плацебо-контролируемых

исследованиях (рис. 2). Сухость во рту наблюдалась

у 8,6–12,3 % пациентов [27, 50, 52]. Помимо

этого, среди побочных эффектов встречалась

вазодилатация (4,4 % пациентов) [52], рвота (3,4 %)

[51], боль в животе (3,4 %) [51], а у женщин в постменопаузе

с избыточной массой тела [27]: инфекции

(5,3 %), гипогликемические состояния (8,8 %),

снижение толерантности к глюкозе (5,3 %), гипергликемия

(5,3 %) и сахарный диабет (1,8 %) [27]. В

20

Процентное соотношение пациентов

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Сухость во рту

Диарея

Головная боль

Бронхит

Тошнота

Головокружение

Боль в спине

Гастроэнтерит

Моксонидин Эналаприл Плацебо

Рисунок 2. Переносимость моксонидина при артериальной гипертензии. По данным рандомизированного

двойного слепого многоцентрового 8-недельного исследования [48], специфические для препаратов

побочные эффекты отмечаются у 4 % пациенток с мягкой и умеренной артериальной гипертензией,

получающих моксонидин 0,6 мг/день (n = 51), эналаприл 20 мг в день (n = 53) или плацебо

(n = 50)

74

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

группах сравнения частота побочных эффектов на

фоне приема других антигипертензивных препаратов

(атенолол, рилменидин и нифедипин SR) была

сопоставимой [27, 51, 52].

Помимо сухости во рту большинство зарегистрированных

побочных эффектов монотерапии

моксонидином не были связаны с ингибированием

альфа-2-адренорецепторов: слабость выявлялась

у 3,4 % [51], сонливость — у 3,4 % [51] и у 4 % [50]

пациентов, получавших моксонидин, у 8,8 % отмечалась

астения [27].

В большинстве исследований менее двух пациентов

в каждой группе прекратили участие в исследовании

в связи с развитием побочных эффектов

[46–48, 51, 52] и было зарегистрировано всего несколько

серьезных побочных эффектов. В разных

плацебо-контролируемых исследованиях в группах,

получавших моксонидин, было зарегистрировано

по одному случаю развития мигрени [46], крапивницы

[50], рожистого воспаления [48] и, возможно,

инфаркта миокарда [50], один пациент был госпитализирован

по поводу внезапного падения неясного

генеза [46]. Все эти пациенты прекратили участие

в исследовании [46, 48, 50]. Среди пациентов

с артериальной гипертензией и ХОБЛ прекратили

участие в исследовании 21 % лиц, получавших моксонидин,

и 15 % — рамиприл, при этом примерно

половина из них выбыли из исследования из-за развития

побочных эффектов [53].

Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ

В рандомизированных двойных слепых многоцентровых

исследованиях было показано, что у

пациентов с мягкой или умеренной артериальной

гипертензией, получавших на протяжении 4 недель

[11] или 8 недель [46] комбинированную терапию,

в которой моксонидин использовался в дозе

0,4 мг один раз в день в качестве препарата второго

ряда, отмечаются побочные эффекты, характерные

для каждого из препаратов в отдельности. Побочные

эффекты наблюдались у 28 % [11] и у 33 %

[46] пациентов, получавших моксонидин 0,4 мг в

день в сочетании с гидрохлортиазидом в дозе 12,5

[11] или 25 [46] мг в день, и у 41 и 46 % лиц, принимавших

моксонидин 0,4 мг в день в сочетании с

эналаприлом 10 мг в день или амлодипином 5 мг в

день [11].

Наиболее распространенным побочным эффектом

комбинированной терапии, включающей

моксонидин, была астения (у 3–7 % пациентов), а

у пациентов, получавших моксонидин 0,4 мг в день

в сочетании с гидрохлортиазидом 25 мг в день, наблюдались

сухость во рту и головокружение (по

7,1 % каждый) или тошнота (4,8 %) [46]. Как следует

ожидать, приливы/вазодилатация отмечались у пациентов,

принимавших моксонидин в сочетании с

амлодипином (у 5 % пациентов), а кашель — у пациентов,

принимавших моксонидин в комбинации

с эналаприлом (3 %) [11].

До 7 % пациентов, получавших моксонидин в

сочетании с амлодипином, эналаприлом или гидрохлортиазидом,

досрочно прекратили участие в исследовании

из-за развития побочных эффектов [11].

У больных сахарным диабетом 2-го типа этот показатель

составил 6 % на фоне применения моксонидина

в дозе 0,2–0,6 мг в день и 5 % — на фоне приема

метопролола в дозе 50–150 мг в день, использовавшихся

в качестве дополнительных препаратов [28].

На фоне комбинированной терапии, включавшей

моксонидин, было зарегистрировано несколько

серьезных нежелательных эффектов, связанных

с лечением [11, 46]. Так, один пациент выбыл из

исследований, вероятно, из-за развития таких побочных

эффектов, как головная боль, парестезии,

нарушения зрения и речи [11]. Еще один пациент

прекратил лечение из-за нарушения ритма сердца

на фоне приема моксонидина в дозе 0,4 мг в день в

сочетании с гидрохлортиазидом в дозе 25 мг в день

[46]. Во время исследования TOPIC было зарегистрировано

три смертельных исхода, не связанных

с лечением [11].

Îñîáûå ãðóïïû ïàöèåíòîâ

Моксонидин характеризовался хорошей переносимостью

при использовании в качестве дополнительного

средства у большинства пациентов с

хронической почечной недостаточностью [31]. В

рандомизированном двойном слепом многоцентровом

24-недельном исследовании оценивалась

переносимость лекарственных комбинаций с моксонидином

0,3 мг в день (n = 89) или нитрендипином

20 мг в день (n = 82) у пациентов с артериальной

гипертензией и почечной недостаточностью

[31]. Пациенты продолжали получать стандартную

антигипертензивную терапию, включающую ингибиторы

АПФ (89 % пациентов), блокаторы рецепторов

ангиотензина II (11,1 %), диуретики (96 %),

бета-блокаторы (35,6 %) и альфа-адреноблокаторы

(27,4 %). Не разрешалось применение антагонистов

кальция и симпатолитиков [31].

После добавления моксонидина в дозе 0,3 мг в

день частота развития характерных побочных эффектов

составила 41,6 %, что не превышало таковую

после добавления нитрендипина (46,3 %), средняя

доза которого составила 20,4 мг в день [11]. Между

группами моксонидина и нитрендипина отсутствовали

достоверные различия показателей частоты

развития характерных побочных эффектов средней

степени тяжести (28,1 и 23,2 %) и доли пациентов,

досрочно прекративших участие в исследовании

из-за развития побочных эффектов (12,4 и 9,8 %).

Примерно у 35 % пациентов в каждой группе развились

тяжелые побочные эффекты. Утомляемость,

головная боль и сухость во рту отмечались у 11,2,

11,2 и 5,6 % пациентов, получавших моксонидин,

в то время как в группе нитрендипина частота этих

побочных эффектов составила 3,7, 4,9 и 1,2 % [31].

В противоположность этому в группе нитрендипи-

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 75


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

на частота отеков и тахикардии составила 6,1 % для

каждого из побочных эффектов, а в группе моксонидина

соответственно 3,3 и 1,1 %. Одинаковой оказалась

частота желудочно-кишечных расстройств

(13,5 и 15,8 % пациентов) и головокружения, которое

наблюдалось примерно у 10 % больных.

В группе пациентов, в большинстве своем не

имевших артериальную гипертензию, получавших

постоянную терапию по поводу сердечной недостаточности,

быстрое титрование до высоких дозировок

моксонидина SR в целом переносилось плохо

[59]. В исходном состоянии пациенты, включенные

в группу моксонидина, имели сердечную недостаточность

II класса в 42 % случаев, III класса — в

54 % случаев и IV класса — в 5 % (классификация

Нью-Йоркской ассоциации сердца). В крупном

(n = 1934) рандомизированном двойном слепом

плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании

[59] моксонидин назначался в начальной

дозе 0,25 мг два раза в день с последующим титрованием

дозы через 1- и 2-недельные интервалы до

уровня 0,5, 1,0 и 1,5 мг два раза в день. В исходном

состоянии более 85 % пациентов получали ингибиторы

АПФ и диуретики. Лечение моксонидином

было досрочно прекращено в связи с достоверно

более высоким уровнем смертности (5,5 по сравнению

с 3,4 % на фоне плацебо, р = 0,012), а также достоверно

более высокой частотой развития побочных

эффектов (58 по сравнению с 53,7 %, р < 0,001).

Причины подобных различий были неясны, хотя в

группе, получавшей высокие дозы моксонидина,

отмечались более высокая по сравнению с плацебо

распространенность внезапных смертей и нарушения

насосной функции [59].

Ïîñòìàðêåòèíãîâûå èññëåäîâàíèÿ

При совокупном анализе результатов 14 постмаркетинговых

исследований выживаемости, проведенных

в целом с участием 91 170 пациентов (что

составило более 18 500 пациенто-лет), была продемонстрирована

хорошая переносимость моксонидина,

назначаемого, как правило, в дозе 0,2–0,4 мг в

день, у пациентов с артериальной гипертензией [60].

Более двух третей пациентов получали моксонидин

в виде монотерапии. Примерно у 30 000 пациентов

проводилась комбинированная терапия. Наиболее

часто в качестве дополнительных антигипертензивных

препаратов использовались ингибиторы

АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину

II, антагонисты кальция, диуретики или бета-блокаторы

[60]. Продолжительность анализированных

исследований в основном составляла 31–90 дней. В

исследования были включены > 8000 пациентов с

ишемической болезнью сердца и > 15 000 пациентов

(16,5 %) с сахарным диабетом [60].

Побочные эффекты наблюдались у 9,4 % пациентов,

что соответствует результатам рандомизированных

контролируемых исследований. Так,

сухость во рту зарегистрирована у 3,6 %, а такие

побочные эффекты, как головная боль, астения и

головокружение — у 1–2 % пациентов каждый [60].

В целом побочные эффекты, в том числе серьезные

нежелательные явления, не были связаны с дозировкой,

продолжительностью лечения, полом или

возрастом. Тем не менее сухость во рту выявлена у

2,7 % из 5863 пациентов в возрасте < 40 лет и у 4,2 %

из 26 172 пациентов в возрасте > 65 лет [60]. Из-за

побочных эффектов лечение было прекращено у

1629 пациентов (1,8 %) [60].

Äîçèðîâêè è ïóòü ââåäåíèÿ

Моксонидин разрешен к применению в Европе

для лечения взрослых больных мягкой и умеренной

эссенциальной артериальной гипертензией [39].

Рекомендуемая начальная доза составляет 0,2 мг

утром с последующим через 3 недели увеличением

при необходимости дозы до 0,2 мг два раза в день

или до 0,4 мг один раз в день и еще через 3 недели

до максимальной дозы 0,6 мг в день, разделенной

на две дозы 0,4 мг. Максимальная рекомендуемая

доза у пациентов с умеренным нарушением функции

почек составляет 0,4 мг в день, разделенные на

два приема 0,2 мг [39].

Допустимо совместное применение моксонидина

и других антигипертензивных препаратов,

что может усиливать антигипертензивный эффект

моксонидина [39]. Моксонидин противопоказан у

пациентов с тяжелым нарушением функции почек

или тяжелой сердечной недостаточностью и должен

с осторожностью использоваться у пациентов с умеренной

тяжестью сердечной недостаточности [39].

С целью получения дополнительной информации

о предосторожностях и противопоказаниях следует

обращаться к местным рекомендациям по назначению

препарата.

Ìåñòî ìîêñîíèäèíà â ëå÷åíèè

ýññåíöèàëüíîé àðòåðèàëüíîé

ãèïåðòåíçèè

Несмотря на доступность большого количества

антигипертензивных препаратов, эффективное

лечение артериальной гипертензии по-прежнему

остается большой проблемой. Из числа пациентов,

которым показано лечение, около 50 % в США и до

75 % в Европе не получают лекарственной терапии

[1]. Целью лечения является максимальное снижение

риска сердечно-сосудистой заболеваемости и

смертности [2], хотя наиболее значимый эффект был

получен в отношении риска развития инсульта [61].

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии

в Европе [2] и США [3] различаются. В Европе

лечение рекомендуется начинать при наличии

подтвержденного повышения АД до уровня высокого

нормального АД, что составляет 130/85 мм

рт.ст., у пациентов с высоким и очень высоким уровнем

сердечно-сосудистого риска, а также при уровне

АД 140/90 мм рт.ст. у пациентов как минимум

с умеренным сердечно-сосудистым риском и у всех

76

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

пациентов с тяжелой артериальной гипертензией III

степени (по классификации ВОЗ/Международного

общества артериальной гипертензии), при которой

уровень АД 180/110 мм рт.ст. [2]. В соответствии

с рекомендациями США следует проводить лечение

пациентов с сахарным диабетом и с хроническими

заболеваниями почек, начиная с уровня АД

130/80 мм рт.ст., и всех остальных пациентов при

повышении АД до 140/90 мм рт.ст. и более [3].

Рекомендуется изменение образа жизни [2, 3],

однако представляется маловероятным, что только

эти мероприятия позволят достичь целевых уровней

АД. Исключение могут составить пациенты с сильной

мотивацией или находящиеся под тщательным

наблюдением. В связи с этим, как правило, требуется

проведение лекарственной терапии. Антигипертензивные

препараты представлены семью основными

классами: ингибиторы АПФ, блокаторы

рецепторов ангиотензина II, антагонисты альфа-1-

и альфа-2-адренорецепторов, бета-блокаторы, антагонисты

кальция, диуретики и агонисты имидазолиновых

I 1

-рецепторов [41]. Выбор лекарственной

терапии должен быть индивидуальным в зависимости

от особенностей пациента, в том числе наличия

сердечно-сосудистых и других факторов риска, категории

риска, противопоказаний, опыта проводимой

ранее антигипертензивной терапии, стоимости

препаратов и возможной потребности в проведении

по крайней мере двухкомпонентной терапии [2, 3].

В европейских руководствах [2] лечение рекомендуется

начинать с назначения диуретика, бетаблокатора,

антагониста кальция, ингибитора АПФ

или блокатора рецепторов ангиотензина II. Тем не

менее особое внимание уделяется тактике проведения

комбинированной терапии, а не выбору препарата

первого ряда из того или иного класса антигипертензивных

средств [2]. Конкретные классы

антигипертензивных препаратов могут быть рекомендованы

при наличии особых заболеваний. Так,

например, благодаря наличию ренопротективных

свойств ингибиторы АПФ рекомендуются пациентам

с сахарным диабетом 1-го типа и альбуминурией

[2].

В руководстве США препаратами первого ряда

для лечения неосложненной артериальной гипертензии

являются тиазидные диуретики как в монотерапии,

так и в комбинациях. Это объясняется доказанной

эффективностью препаратов этого класса

в отношении снижения распространенности сердечно-сосудистых

осложнений, а также их низкой

стоимостью [3]. Однако подобная долгосрочная

стратегия является предметом обсуждения в связи

с наличием ограничений протокола исследования,

патогенетической гетерогенностью артериальной

гипертензии [2, 6], а также наличием таких долгосрочных

эффектов, как снижение заболеваемости,

новыми случаями сахарного диабета на фоне лечения

ингибиторами АПФ, антагонистами кальция и

блокаторами рецепторов ангиотензина II [3, 6].

Моксонидин является центрально действующим

антигипертензивным препаратом, снижающим периферическое

сопротивление сосудов посредством

подавления периферической симпатической активности.

В настоящее время отсутствуют прямые надежные

доказательства того, что на фоне лечения

моксонидином происходит снижение сердечно-сосудистой

смертности или заболеваемости, что является

основной целью антигипертензивной терапии

[2]. В то же самое время в результате хорошо спланированных

исследований эти эффекты доказаны

для таких препаратов, как ингибиторы АПФ, блокаторы

рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторов,

антагонистов кальция и диуретиков. До тех пор

пока не появятся результаты долгосрочных проспективных

исследований, четко подтверждающих

наличие аналогичных эффектов у моксонидина,

предпочтение при выборе препарата первого ряда

будет отдаваться другим антигипертензивным средствам

[2, 3].

Тем не менее в последнее время центрально

действующие препараты привлекли к себе внимание

благодаря наличию у них благоприятных метаболических

эффектов (раздел 2.3) и доказанной

антигипертензивной эффективности (раздел 3).

Агонисты имидазолиновых рецепторов, в том числе

моксонидин, рассматриваются как приемлемый

вариант для проведения комбинированной терапии

[2] и альтернатива при лечении пациентов с

рефрактерностью или непереносимостью препаратов

первого ряда.

Как и другие центрально действующие ингибиторы

симпатической нервной системы, моксонидин

имеет некоторые антигипертензивные преимущества

перед препаратами с периферическим

механизмом действия. В сочетании с периферическими

вазодилататорами, например антагонистами

кальция, моксонидин позволяет преодолеть развитие

рефлекторной симпатической стимуляции,

вызванной периферической вазодилатацией [35]

и являющейся причиной сердцебиения и тахикардии.

Так, например, в сравнительном исследовании

показано, что моксонидин в сочетании с амлодипином

снижает АД в большей степени, чем в сочетании

с эналаприлом или гидрохлортиазидом (раздел

3.2). Подавление симпатической активности

на центральном уровне позволяет избежать альфастимуляции

кардиомиоцитов, которая может быть

одним из механизмов более низкой по сравнению

с ожидаемой эффективностью старых бета-блокаторов

в отношении гипертрофии ЛЖ [41]. Тем не

менее клонидин, являющийся центрально действующим

препаратом, преимущественно активным в

отношении альфа-2-адренорецепторов, обладает

недостатками в виде развития рикошетной артериальной

гипертензии и седативного эффекта.

В хорошо спланированных исследованиях показано,

что моксонидин в монотерапии снижает

АД у больных мягкой и умеренной артериальной

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 77


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

гипертензией, несмотря на, как правило, относительно

короткую продолжительность действия (раздел

3.1). В целом эффективность сходна с таковой

эналаприла, рамиприла, гидрохлортиазида, атенолола

и нифедипина, которые представляют собой

антигипертензивные препараты первого ряда. В

литературе отсутствуют опубликованные результаты

сравнительных исследований с использованием

блокаторов рецепторов ангиотензина II. Отмечается

улучшение показателей как САД, так и ДАД,

каждый из которых является независимым предиктором

развития инсульта и коронарной смерти [2].

Только монотерапия атенололом способствовала

более выраженному по сравнению с моксонидином

снижению АД у женщин в постменопаузе с избыточной

массой тела. Несмотря на это, предварительные

результаты крупного 48-недельного исследования

свидетельствуют о некоторых преимуществах эналаприла

(раздел 3.1).

Применение моксонидина в дополнение к амлодипину,

гидрохлортиазиду, эналаприлу или другой

предшествующей терапии также приводит к

достоверному улучшению показателей АД (раздел

3.2), динамика которого при измерении оказывалась

более выраженной по сравнению с таковой на

фоне монотерапии. Для достижения целевого АД

большинству пациентов требуется назначение более

одного препарата [3], при этом до одной трети

пациентов с сахарным диабетом требуется проведение

комбинированной терапии с применение трех

и более антигипертензивных препаратов [3, 4]. Преимуществами

моксонидина в комбинированной

терапии является низкая частота лекарственных

взаимодействий (раздел 2.5) и возможность применять

его у большинства пациентов один раз в день

(раздел 5).

Моксонидин может использоваться как дополнение

к терапии ингибиторами АПФ и блокаторами

рецепторов ангиотензина II больных артериальной

гипертензией и сахарным диабетом 2-го

типа или метаболическим синдромом. Пациенты

с артериальной гипертензией и резистентностью

к инсулину или сахарным диабетом имеют особенно

высокий риск развития сердечно-сосудистых

событий. При этом, по-видимому, примерно

у 50 % пациентов с артериальной гипертензией и

резистентностью к инсулину последняя участвует

в патогенезе артериальной гипертензии [61]. Улучшение

чувствительности к инсулину и гликемического

контроля у инсулинорезистентных больных

может само по себе уменьшить выраженность гипертензии

и сократить риск развития сердечно-сосудистых

осложнений [64].

Хотя глобальной целью антигипертензивной

терапии является снижение АД [2], лечение не

должно ухудшать метаболические показатели [65].

Некоторые антигипертензивные препараты, например

блокаторы РААС (ингибиторы АПФ и

блокаторы рецепторов ангиотензина II), альфа-

1-адреноблокаторы, антагонисты кальция и центральные

симпатолитики, могут улучшать прогноз

больных артериальной гипертензией при наличии

или отсутствии риска развития сахарного диабета

[28, 41, 63, 66]. В то же время другие препараты, в

том числе старые бета-блокаторы и тиазидные диуретики

[63, 65], могут ухудшать чувствительность

к инсулину и липидный профиль. Часто диуретики

не рассматриваются в качестве адекватного выбора

препарата первого ряда при лечении пациентов,

имеющих риск развития сахарного диабета [63, 65].

Тем не менее имеются данные о том, что современные

неселективные бета-блокаторы не ухудшают

метаболические показатели, а индапамид уменьшает

микроальбуминурию [43].

Эффективность моксонидина в виде монотерапии

или в комбинации с другими препаратами у пациентов

с сочетанной артериальной гипертензией и

сахарным диабетом 2-го типа или метаболическим

синдромом обусловлена подавлением активности

центров симпатической нервной системы (раздел

2.3) [25]. Моксонидин осуществляет активацию

инсулин-зависимой регуляции и способствует усилению

инсулин-стимулированного захвата глюкозы

скелетной мускулатурой [27, 28]. В двойных слепых

исследованиях показано, что моксонидин снижает

АД и улучшает показатели резистентности к инсулину

и гликемического профиля при нейтральном

или благоприятном влиянии на липидный профиль.

Результаты предварительных исследований

демонстрируют улучшение показателей ИМТ и

эндотелиальной функции сосудов, а также микроальбуминурии

(раздел 2), что свидетельствует об

уменьшении признаков обусловленного артериальной

гипертензией поражения органов-мишеней.

Рилменидин, также являющийся селективным агонистом

I 1

-имидазолиновых рецепторов, обладает

сходной с моксонидином эффективностью и переносимостью,

однако требует приема два раза в день

в дозе 2 мг/сут, которая эквивалентна дозе моксонидина

0,4 мг/сут [50].

Моксонидин в целом хорошо переносится больными

артериальной гипертензией (раздел 4), обладая

лишь несколькими серьезными побочными

эффектами. Часто встречаются сухость во рту при

проведении монотерапии моксонидином и астения

при использовании комбинированной терапии.

Сухость во рту и слабость могут уменьшаться при

назначении на ночь амлодипина [58]. Поскольку

антагонизм по отношению к альфа-адренорецепторам

не является основным механизмом действия

моксонидина, препарат в отличие от клонидина не

вызывает рикошетной гипертензии. Помимо этого,

у большинства пациентов, получающих моксонидин,

отсутствует седативный эффект, особенно при

назначении препарата на ночь. Предварительные

результаты позволяют предположить, что моксонидин

может уменьшать кашель у пациентов, получающих

ингибиторы АПФ (раздел 2).

78

Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • 2013


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

У пациентов с артериальной гипертензией и

хронической почечной недостаточностью переносимость

препарата была также хорошей (раздел

4.3). В отличие от этого у большинства пациентов

с нормальным уровнем АД и сердечной

недостаточностью II–IV функционального класса

(по классификации NYHA) быстрое повышение

дозы моксонидина до высоких значений сопровождалось

увеличением количества побочных эффектов

и смертности, причины которых остались

неясными [59]. Эти результаты не позволяют назначать

моксонидин при тяжелой сердечной недостаточности

и требуют осторожности при использовании

его у больных умеренно тяжелой

сердечной недостаточностью (раздел 5). Тем не менее

в дозах, используемых для лечения артериальной

гипертензии, моксонидин не обладает этими

побочными эффектами.

Более определенные данные о долгосрочной эффективности

моксонидина при лечении пациентов

с артериальной гипертензией и сахарным диабетом

2-го типа или нарушением толерантности к глюкозе

будут получены в ходе двух крупных двойных

слепых проспективных исследований, в которых в

качестве сочетанной терапии будут использоваться

ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину

II [64, 67]. В исследовании MARRIAGE

(Влияние моксонидина и рамиприла на параметры

инсулина и глюкозы) группа больных, получающих

комбинацию рамиприла и моксонидина, будет

сравниваться с группой пациентов, не отвечающих

на комбинированную терапию [64]. В исследовании

ASTRID (Антигипертензивная терапия систолической/диастолической

гипертензии: сравнение

Теветена и рамиприла при сахарном диабете 2-го

типа) будет изучаться эффективность добавления

моксонидина при лечении больных в возрасте от 40

до 80 лет, у которых через 4 недели не было отмечено

положительного эффекта в ответ на лечение гидрохлортиазидом

в сочетании с эпросартаном или

рамиприлом [67].

Блокаторы рецепторов ангиотензина II являются

единственным из основных антигипертензивных

классов, который еще не использовался в непосредственных

сравнительных исследованиях с моксонидином.

Хорошо спланированное сравнительное исследование

этих препаратов могло бы дать важную

информацию. Помимо этого, длительные двойные

слепые сравнительные исследования, в том числе

исследования с участием пациентов в возрасте

> 60 лет, могут прояснить вопросы эффективности

моксонидина в виде монотерапии, а также влияния

его на сердечно-сосудистые осложнения.

В заключение следует отметить, что моксонидин

посредством центрального механизма действия

снижает периферическую симпатическую активность,

уменьшая таким образом периферическое

сопротивление сосудов. У пациентов с мягкой и

умеренной артериальной гипертензией моксонидин

снижает АД столь же эффективно, как и большинство

антигипертензивных препаратов первого

ряда. Эффективность моксонидина проявляется

как в монотерапии, так и при использовании его в

качестве дополнительного средства в сочетании с

другими антигипертензивными препаратами. Препарат

улучшает метаболические параметры у пациентов

с артериальной гипертензией и сахарным диабетом

или нарушением толерантности к глюкозе.

Моксонидин обладает хорошей переносимостью,

мало взаимодействует с другими лекарственными

средствами и у большинства пациентов может назначаться

для приема один раз в день. Таким образом,

моксонидин представляет собой хорошую

альтернативу при лечении пациентов с мягкой и

умеренной артериальной гипертензией, особенно

при выборе дополнительного средства при комбинированной

терапии больных с метаболическим

синдромом.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Wolf-Maier K., Cooper R.S., Banegas J.R. et al. Hypertension

prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada,

and the United States // JAMA 2003; 289 (18): 2363-9.

2. ESH-ESC Guidelines Committee. 2003 European Society of

Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension //

J. Hypertens. 2003 Jun; 21 (6): 1011-53.

3. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The Seventh

Report of the Joint National Committee on Prevention. Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report

// JAMA 2003 May 21; 289 (19): 2560-72.

4. Brookes L. New definition of hypertension proposed [online].

Available from URL: http://www.medscape.com [Accessed 2005

Jun 9].

5. Prichard D.N.C., Owens C.W.I., Graham B.R. Pharmacology

and clinical use of moxonidine, a new centrally acting sympatholytic

antihypertensive agent // J. Hum. Hypertens. 1997 Aug; 11, Suppl.

1: 29-45.

6. Schaefer H.G., Toublanc N., Weimann H.-J. The pharmacokinetics

of moxonidine // Rev. Contemp. Pharmacother. 1998; 9 (7):

481-90.

7. Chrisp P., Faulds D. Moxonidine: a review of its pharmacology,

and therapeutic use in essential hypertension // Drugs 1992 Dec; 44:

993-1012.

8. Ernsberger P. Pharmacology of moxonidine: and I 1

-imidazoline

receptor agonist // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000; 35 (7 Suppl. 4):

S27-41.

9. Prichard B.N.C., Graham B.R. The use of moxonidine in the

treatment of hypertension // J. Hypertens. 1997 Jan; 15 Suppl. 1:

47-55.

10. Schafers R.F., Holzgreve H., Distler A. et al. Double blind,

multicentre comparison of moxonidine and enalapril and their effects

on blood pressure and left ventricular mass: results of the MOXENA

study [abstract no. P1051] // J. Hypertens. 2002 Jun; 20 Suppl. 4: 249.

11. Waters J., Ashford J., Jаger B. et al. Use of moxonidine as

initial therapy and in combination in the treatment of essential hypertension:

results of the TOPIC (Trial Of Physiotens In Combination)

study // J. Clin. Basic. Cardiol. 1999; 2 (2): 219-24.

12. Kirch W., Hutt H.K., Plinitz V. Pharmacodynamic action and

pharmacokinetics of moxonidine after single oral administration in hypertensive

patients // J. Clin. Pharmacol. 1990 Dec; 30 (12): 1088-95.

13. Mitrovic V., Patyna W., Huting J. et al. Hemodynamic and

neurohumoral effects of moxonidine in patients with essential hypertension

// Cardiovasc. Drugs Ther. 1991 Dec; 5 (6): 967-72.

14. Greenwood J.P., Scott E.M., Stoker J.B. et al. Chronic I 1

-

imidazoline agonism: sympathetic mechanisms in hypertension // Hypertension

2000 Jun; 35: 1264-9.

¹ 4 (6) • 2013

www.mif-ua.com 79


Ôàðìàêîëîã³÷íà åíöèêëîïåä³ÿ / Pharmacological Encyclopedia

15. Kirch W., Hutt H.J., Plinitz V. The influence of renal function

on clinical pharmacokinetics of moxonidine // Clin. Pharmacokinet.

1988 Oct; 15 (4): 245-53.

16. Krespi P.G., Makris T.K., Hatzizacharias A.N. et al. Moxonidine

effect on microalbuminuria, thrombomodulin, and plasminogen

activator inhibitor-1 levels in patients with essential hypertension //

Cardiovasc. Drugs Ther. 1998 Oct; 12: 463-7.

17. Doumas M.N., Douma S.N., Petidis K.M. et al. Different effects

of losartan and moxonidine on endothelial function during sympathetic

activation in essential hypertension // J. Clin. Hypertens.

(Greenwich) 2004 Dec; 6 (12): 682-9.

18. Martina B., Surber C., Jakobi C. et al. Effect of moxonidine

and cilazapril on microcirculation as assessed by finger nailfold capillaroscopy

in mild-to-moderate hypertension // Angiology 1998 Nov;

49: 897-901.

19. Farsang C., Finta E., Kerkovits L. et al. Moxonidine possibly

inhibits angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi)-induced

cough in patients with essential hypertension: a multicentre, open pilot

study [abstract no. P2.216] // J. Hypertens. 2003 Jun; 21 Suppl. 4:

183.

20. Troussov V., Acsenov C. Moxonidine (Phisiotens) in treatment

of hypertension in elderly patients with type 2 diabetes meltinus

[abstract no. 2543] // Diabetes Metab. 2003 Aug; 29 (4 Suppl.):

314.

21. Aparina T., Britov A., Gomazkov O. Effects of enalapril and

moxonidine on left ventricular hypertrophy in relation to insulin resistance

in hypertensive patients [abstract no. P1.198] // J. Hypertens.

2003 Jun; 21 Suppl. 4: 75.

22. Reznik L., Koval S., Koval D. et al. The effects of moxonidine

long-term monotherapy on endothelial vasoactive factors in patients

with hypertension [abstract no. 99] // J. Hypertens. 2003 Jun;

21 Suppl. 4: 336.

23. Sanjuliani A.F., Genelhu de Abreu V., Ueleres Braga J. et al.

Effects of moxonidine on the sympathetic nervous system, blood pressure,

plasma renin activity, plasma aldosterone, leptin, and metabolic

profile in obese hypertensive patients // J. Clin. Basic. Cardiol. 2004;

7: 19-25.

24. Orynchak M.A., Neyko E.M., Chovganyuk O.S. Role of moxonidine

in insulin secretion and endothelial dysfunction in the patients

with insulin resistance [abstract no. P-538] // Am. J. Hypertens.

2005 May 2; 18 (5): 202-3.

25. Moxonidine improves glycaemic control in mildly hypertensive,

overweight patients: a comparison with metformin. Hannover:

Solvay Pharmaceuticals, 2005. (Data on file)

26. Haenni A., Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity

in insulin-resistant hypertensives // J. Hypertens. Suppl. 1999;

17 Suppl. 3: S29-35.

27. Kaaja R., Manhem K., Tuomilehto J. Treatment of postmenopausal

hypertension with moxonidine, a selective imidazoline receptor

agonist // Int. J. Clin. Pract. 2004 Mar; Suppl. 139: 26-32.

28. Jacob S., Klimm H.J., Rett K. et al. Effects of moxonidine vs.

metoprolol on blood pressure and metabolic control in hypertensive

subjects with type 2 diabetes // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 2004

Jun; 112 (6): 315-22.

29. Strojek K., Grzeszczak W., Gоrska J. et al. Lowering of microalbuminuria

in diabetic patients by a sympathicoplegic agent: novel

approach to prevent progression of diabetic nephropathy // J. Am.

Soc. Nephrol. 2001 Mar; 12: 602-5.

30. Neumann J., Ligtenberg G., Oey L. et al. Moxonidine normalizes

sympathetic hyperactivity in patients with eprosartan-treated

chronic renal failure // J. Am. Soc. Nephrol. 2004 Nov; 15 (11):

2902-7.

31. Vonend O., Marsalek P., Russ H. et al. Moxonidine treatment
<