2013 Журнал "Почки" №4 (6)
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Íàñòàíîâè / Guidelines<br />
ріальну гіпертензію з низьким та помірним серцево-судинним<br />
ризиком, у яких доказові дані щодо<br />
позитивного впливу статинів нечіткі [656].<br />
7.2. Àíòèàãðåãàíòíà òåðàï³ÿ<br />
Щодо вторинної серцево-судинної профілактики,<br />
дані великого метааналізу, опублікованого у 2009<br />
році [657], показали, що терапія аспірином приводила<br />
до абсолютного зниження частоти серцево-судинних<br />
подій значно більше порівняно з абсолютним<br />
збільшенням ризику значних кровотеч. Для первинної<br />
профілактики, однак, співвідношення між користю<br />
та шкодою було іншим: абсолютне зниження<br />
частоти серцево-судинних подій незначне й лише<br />
трохи переважало абсолютне збільшення частоти<br />
значних кровотеч. Більш сприятливий баланс між<br />
користю та шкодою від терапії аспірином у первинній<br />
профілактиці вивчався в спеціальних групах пацієнтів.<br />
У дослідженнях при цукровому діабеті досі<br />
не вдалося встановити співвідношення між користю<br />
та шкодою, у той час як у субдослідженні випробування<br />
HOT, у якому хворих на артеріальну гіпертензію<br />
розділяли на основі рівня рШКФ на момент рандомізації,<br />
було продемонстровано, що призначення<br />
аспірину асоціювалося з достовірною тенденцією до<br />
прогресивного зниження частоти основних серцевосудинних<br />
подій і смерті при низькому початковому<br />
рівні рШКФ. Дане зменшення було особливо помітним<br />
у хворих на артеріальну гіпертензію з величиною<br />
рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м 2 . У цій групі хворих ризик<br />
кровотеч був помірним порівняно з корисним впливом<br />
на серцево-судинні події [658]. Аспірин слід призначати<br />
тільки за умови прийнятного контролю АТ.<br />
Отже, рекомендації ESH/ESC 2007 року [2] можуть<br />
бути підтверджені: антиагрегантну терапію,<br />
зокрема низькі дози аспірину, слід призначати пацієнтам<br />
з артеріальною гіпертензією за умови контрольованого<br />
АТ із попередніми серцево-судинними<br />
подіями та розглядати у хворих на артеріальну гіпертензію<br />
зі зниженою функцією нирок або високим<br />
серцево-судинним ризиком. Аспірин не рекомендується<br />
використовувати в пацієнтів з артеріальною<br />
гіпертензією з низьким та помірним ризиком, у яких<br />
абсолютна користь та шкода є еквівалентними. Варто<br />
відзначити, що недавній метааналіз продемонстрував<br />
більш низьку захворюваність на злоякісні<br />
новоутворення й смертність у групі аспірину (але не<br />
варфарину) в дослідженнях із первинної профілактики<br />
[659]. Якщо дана інформація підтвердиться, ця<br />
додаткова дія аспірину може призвести до більш ліберального<br />
перегляду його застосування. Дані щодо<br />
низьких доз аспірину в профілактиці прееклампсії<br />
подані в розділі 6.5.3.<br />
7.3. ˳êóâàííÿ ã³ïåðãë³êå쳿<br />
Лікування гіперглікемії з метою профілактики<br />
серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий<br />
діабет вивчалося в ряді досліджень. Для пацієнтів<br />
із цукровим діабетом 1-го типу дослідження DCCT<br />
переконливо продемонструвало, що інтенсивна інсулінотерапія<br />
мала переваги в протекції судин і зниженні<br />
частоти подій порівняно зі стандартним лікуванням<br />
[660, 661]. У декількох великомасштабних<br />
дослідженнях цукрового діабету 2-го типу вивчення<br />
було спрямоване на виявлення того, чи здатен жорсткий<br />
глікемічний контроль, що базується на пероральних<br />
препаратах та/або інсуліні, мати переваги<br />
для профілактики серцево-судинних ускладнень<br />
перед менш жорстким контролем. У дослідженні<br />
UKPDS жорсткий глікемічний контроль дозволяв<br />
запобігти мікросудинним, але не макросудинним<br />
ускладненням [662], за винятком підгрупи з ожирінням<br />
та терапією метформіном [663]. Прийнятні<br />
цільові значення для глікемічного контролю вивчалися<br />
останнім часом у дослідженнях ADVANCE,<br />
ACCORD [664, 665] та VADT [666], у яких одна з<br />
груп рандомізувалася до дуже низьких цільових значень<br />
HbA1c (< 6,5 або 6,0 %). Жодне дослідження не<br />
продемонструвало значного зниження композитної<br />
кінцевої точки, яка складалась із комбінованих<br />
серцево-судинних подій, але в ряді пізніших метааналізів<br />
було підтверджено, що більш інтенсивний<br />
контроль глікемії дозволяє скоротити частоту нефатальних<br />
коронарних подій та інфаркту міокарда,<br />
а також нефропатії, але не інсульту, загальної<br />
або серцево-судинної смертності [667–669]. Однак<br />
особливо в дослідженні ACCORD у групі нижчого<br />
цільового значення HbA1c спостерігалася підвищена<br />
кількість епізодів гіпоглікемії та загальної<br />
смертності. Виходячи з цих даних, Американською<br />
асоціацією діабетології, EASD [670] та ESC спільно<br />
була прийнята раціональна позиція, згідно з якою<br />
рекомендується визначати цільові значення терапії<br />
в індивідуальному порядку та уникати надлишкового<br />
лікування пацієнтів у незадовільному стані з підвищеним<br />
ризиком, дотримуючись більш суворого<br />
контролю гіперглікемії в більш молодих пацієнтів із<br />
цукровим діабетом, що розвинувся раніше, відсутністю<br />
або незначними судинними ускладненнями<br />
та тривалим очікуваним терміном життя (цільове<br />
значення HbA1c < 7,0 %), у той же час для пацієнтів<br />
у незадовільному стані та з ускладненнями розглядаються<br />
менші значення HbA1c 7,5–8,0 % або навіть<br />
вище, особливо в літніх пацієнтів із когнітивними<br />
порушеннями й обмеженими можливостями для<br />
самообслуговування [670, 671]. Щодо лікування цукрового<br />
діабету більш детальна інформація подана в<br />
рекомендаціях ESC/EASD [672].<br />
8.4. Ïðîäîâæåííÿ ïîøóêó áåçñèìïòîìíîãî<br />
óðàæåííÿ îðãàí³â-ì³øåíåé<br />
Аналіз економічної ефективності того, які саме<br />
ознаки уражень органів-мішеней слід оцінювати<br />
протягом спостереження пацієнтів з артеріальною<br />
гіпертензією, ніколи не проводився. Кількісна оцінка<br />
екскреції білка з сечею може бути надійно проведена<br />
в ранковій порції сечі й має низьку вартість,<br />
широку доступність та можливість продемонстру-<br />
42 Ïî÷êè, ISSN 2307-1257 ¹ 4 (6) • <strong>2013</strong>
Change language