Föreläsning Kjerstin Almqvist 120921

Barns behov och föräldrars
omsorgsförmåga.
”Vi kan alla göra skillnad”,
Västerås 2012
Kjerstin Almqvist
Specialist i klinisk psykologi, leg. psykoterapeut,
Professor i medicinsk psykologi
Karlstads Universitet

• Varför är det så skadligt för barns psykiska hälsa att
utsättas för våld i föräldrarnas nära relation?
• Hur reagerar barn som utsatts för våld i nära
relationer?
• Vad kan vi göra för att hjälpa barn som utsatts för
våld i nära relationer och vad vet vi om effekterna
av olika insatser?

Anknytning
• En biologisk disposition
• Anknytningsbeteende – signaler (gråt, skrik,
leende, blicksökande)
• Samspel mor – barn (implicita minnen av
kroppsliga upplevelser med föräldrarna,
känslor av lust och olust)
• Inre arbetsmodeller
• Ett etablerat anknytningsmönster – en viktig
del av personligheten

Olika
anknytningsmönster
• Trygg anknytning (60-70%)
Inget alarmerande – nyfiket utforskande
Alarm – anknytningen aktiveras – närhet till anknytningsperson –
anknytningen slås av.
• Otrygg, men organiserad anknytning (ca 20%)
- Undvikande: Föräldern reagerar negativt på närhet –
självtröstande, inget behov av närhet till föräldern för att reglera
rädsla/ångest/oro
- Ambivalent: Samspelet oförutsägbart. Styrs inte av barnets
signaler. Barnet trappar upp signalerna.
• Desorganiserad anknytning (ca 10%)
Det går inte att identifiera en organiserad anknytning – barnet
kan inte använda föräldern som trygg bas och har inte något sätt
att reglera ångest- Innebär att oro lätt eskalerar till utbrott.

Anknytningssystemets betydelse för
att reglera ångest.
• Föräldern som trygg bas – tillgänglig vid behov,
möjlig att lämna och utforska världen från.
• Inre arbetsmodell ”min pappa/mamma kan
skydda mig”, ”om jag behöver skydd kan jag
påkalla det – det finns ngn där”
• Växande känsla av egen möjlighet att
härbärgera oro/ångest, växande förmåga att
reglera ångest.

Omsorgssystemet
– föräldraaspekten i samspelet
• Föräldrars reaktioner på barnets
anknytningssignaler – omsorgssystemet triggas.
• Föräldrars strategier när barn är rädda
• Den omnipotenta illusionen
• Vikten av att vidmakthålla känslan av trygghet
hos barnet och känslan av förmåga att skydda
hos föräldern

Våld i nära relationer - var finns barnen?
(Almqvist & Broberg, 2004)
• 95% hade vid minst ett tillfälle befunnit sig i
lägenheten när mamma misshandlades.
• 77% hade vid minst ett tillfälle varit i samma
rum när mamma misshandlades.
• 45% hade vid minst ett tillfälle varit i direkt
fysisk kontakt med en eller båda
föräldrarna när mamma misshandlades.
Motsvarande siffror eller högre i internationella studier;
81 % i samma rum (Fantuzzo & Fusco, 2007)
82 % ögonvittnen (Graham-Bermann, m. fl., 2007)

Våld i nära relationer – barnens utsatthet
• I familjer med våld i nära relationer utsätts barnen ofta för
direkt våld. I svenska studier: >62 % av barnen hade själva
utsatts för misshandel av pappan (Almqvist & Broberg, 2004: Broberg m. fl.,
2011).
• En fjärdedel av barnen hade utsatts för grovt och upprepat
övervåld, (Almqvist & Broberg, 2004).
• För det mesta barnets biologiska pappa som misshandlar
barnet (88 %), och det är vanligast att misshandeln har pågått
under barnets hela uppväxt (70 %) (Broberg m. fl., 2011).
• Om föräldrarna separerar är det vanligast att man får
gemensam vårdnad (57 %) och att barnet har regelbundet
umgänge med pappa (57 %) (Broberg m. fl., 2011).
• Våld och hot mot barnet och mamman fortsätter i flera fall (39
%) trots att föräldrarna separerat och våldet är känt av
myndigheterna (Broberg m. fl., 2011).

Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i
familjer med våld i nära relationer?
• Våldet utgör en del av familjemiljön från början och
fortsätter under barnens hela uppväxt.
• Barnen upplever en mängd enskilda händelser av
att bevittna och eventuellt även själv utsättas för
våld.
• Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär
att barnet inte får stöd från andra.
• Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge
barnet stöd då de antingen är skrämmande eller
skrämda.

Våld i nära relationer – barnens situation i
ett anknytningsperspektiv
• Våld och hot skrämmer barnet - aktiverar
barnets anknytningssystem.
• Närhet ger inte trygghet utan ökar skräck.
• Anknytningssystemet fortsätter att vara
aktiverat.
• Anknytningspersonen är inte trygg (skrämd
eller skrämmande), barnet får inte skydd
och utvecklar ingen grundläggande tillit.
• Barnet utvecklar andra strategier för att
hantera rädsla.

Den utsatta förälderns dilemma
• Både barn och förälder vet att föräldern inte kan skydda
barnet för våld och fara. Innebär att föräldern har svårt att
lugna och trösta barnet.
• Känslor av utsatthet gör det lätt att söka tröst och
bekräftelse hos barnet. Ger närhet men urholkar
föräldrarollen. Utsatta föräldrar har låg tillit till egen
föräldraförmåga och upplever att de inte kan påverka sina
barn.
• Känsla av bristande föräldraförmåga förstärks om barnet
ska ha umgänge med den våldförövande föräldern.
• Ilska och aggressivitet hos barnet riskerar att utlösa
återupprepande symtom som inger plötslig skräck eller
vrede – förälderns får svårt att lugna barnet.

Desorganiserad anknytning
• När föräldern är skrämd eller skrämmande
• Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av
rädsla.
• Alarm – anknytningen aktiveras, barnet söker
närhet
• Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet
– anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt
aktiverat
• Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt
att reglera ångest – närhet associeras med hot.
• Kontroll ersätter tillit som bas för samspel

Kontrollerande anknytning –
1. aggressiv – rädd variant
• Barnen litar bara på sig själva och den trygghet de
kan få genom att kontrollera sin omgivning
• Vrede och hat kanaliseras till andra relationer och
situationer vilket leder till olika typer av aggressiva
och asociala beteendestörningar
• Barnen kan vara charmiga och tillmötesgående
gentemot dem som de är beroende av och
samtidigt aggressivt kontrollerande gentemot andra
som de rår på.
• På natten intensiv rädsla – törs inte sova ensamma

Kontrollerande anknytning -
2. tvångsmässigt omvårdande variant
• Barnens enda sätt att få egna behov av närhet
tillfredställda är att övergå till att ta hand om
föräldern istället för att själv bli omhändertagen
• Beskrivs av föräldrarna som snälla, omtänksamma
och kärleksfulla
• Tar stort ansvar för hushållsarbete, syskon mm.
• Beskrivs av omgivningen som snälla och duktiga.

Kontrollerande anknytning –
3. tvångsmässigt foglig variant
• Barnen undertrycker egna känslor och behov då de
märker att föräldrar blir arga eller stöter bort dem
annars
• Barnen anpassar sig till föräldrarnas sinnesstämning
(matchar och håller med)
• Barnen vill hela tiden vara till lags, fogliga och
duktiga

Våld i nära relationer – symtom hos barnen
• Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot
andra, irritabilitet, hyperaktivitet och annat
antisocialt beteende (Howell, 2011).
• Försämrad förmåga till emotionell reglering (Margolin,
2005).
• Låg självkänsla och depressivitet (Grych, Jouriles m. fl, 2000)
• Symtom på posttraumatisk stress (Sternberg m. fl., 2006).
• Genomgående höga nivåer av psykiatriska
symtom, och att en stor andel av barnen (40 – 60 %)
har behov av behandling (Grych, Jouriles, Swank, McDonald
& Norwood, 2000; Grip, Almqvist & Broberg, 2011).
•

Våld i nära relationer – symtom hos barnen
(SDQ) (n=295). (Broberg m. fl., 2011)

Våld i nära relationer – symtom hos barnen
Rädsla:
Överdrivet föräldraberoende 83%
Rädd att vara ensam 65%
Lättskrämdhet 63%
Oro 61%
Rädsla för förövaren 56%
Mörkrädsla 46%
Aggressiv benägenhet
Lätt för att bli arg 81%
Slår andra 57%
Lyssnar ej på tillsägelser 65%
Fixering vid våld/skräck
Pratar mycket om monster eller andra
skrämmande saker 57%
Starkt intresse för våld/skräck 41%
Höjd spänningsnivå
Rastlöshet 63%
Vaknar nattetid 59%
Koncentrationssvårigheter 41%
Smärtproblematik/somatisering 50%
(Almqvist & Broberg, 2004)

Faktorer som påverkar utgången när barn utsätts
för våld och fara
Barnets individuella egenskaper
- ålder
- kön
- sårbarhet/motståndskraft
- anknytningsmönster
Föräldrarnas möjlighet att vara en ”psykologisk sköld”
- tillgänglighet
- omsorgsförmåga
Omgivningens stöd
- öppet våld eller dolt
- samhällets beredskap
- tillgängliga resurser
Typ av våld och fara
- naturkatastrof, olycka eller mänsklig avsikt,
- grad av exponering (närhet, egen fara, enstaka eller upprepat våld)
- relationen till förövaren

Varför berättar inte barn hur dom har det och
ber om hjälp?
1. Barn berättar inte om våldet hemma för dom har lärt sig att det är
något man inte pratar om.
2. Om barn försöker berätta om våldet hemma händer det ofta att
vuxna inte tror på dom.
3. Barn berättar inte om våldet hemma för dom har inte ord eller
begrepp som de kan använda för att prata om det.
4. Barn berättar inte om våldet hemma för deras kognitiva
utveckling gör att de har svårt att förstå vad som händer och att
det inte beror på att dom har gjort något fel.
5. Barn är helt beroende av sina föräldrar och de törs inte göra något
som kan innebära att föräldrarna inte längre tar hand om dom
och skyddar dom.

Barnkonventionens tre P’n
• Participation: Barn har rätt till delaktighet, särskilt i
frågor som gäller avgörande förhållanden för dem
själva.
• Protection: Barn har rätt att få skydd för olika faror
och påfrestningar som de inte kan förväntas klara
av.
• Provision: Barn har rätt till det stöd de behöver, till
exempel vård och behandling

Vad behövs för att säkra delaktighet och skydd?
• Arbetssätt som innebär att man pratar med vardera
förälder och barn enskilt i samband med utredningar
• Rutiner för att fråga om våld i familjen
• Kartläggning av barnens utsatthet när förälder visat sig
vara utsatt för våld
• Riskbedömningar när våld har förekommit – t. ex. vilken
risk löper barnet och mamman för hot och våld i
samband med umgänge

Barns rätt till stöd
• Barns rätt till behandling och stöd när de påverkats
negativt av våld i föräldrarelationen behöver stärkas.
Det ska räcka med att en vårdnadshavare begär stöd
för barnet för att detta ska erbjudas.
• Anpassade insatser riktade till alla barn som upplevt
att en förälder utsatts för våld av sin partner (t. ex.
Trappan, Utväg, Kid’s Club eller Bojen).
• Specialiserade insatser för barn som utvecklat en egen
följdproblematik och olika former av psykiatriska
symtom måste kunna erbjudas inom barn- och
ungdomspsykiatrin (t. ex. TF-CBT, CPP, andra
barnpsykoterapier.

Insatser för våldsutsatta barn
– viktiga tema
• Att säkra att barnet får nödvändig omsorg
• Att säkra att barnet får nödvändigt skydd
• Normalisering av barnets reaktioner, kunskap om
reaktionsmönster – för barnet själv och för föräldrarna
• Att dela hela berättelsen med andra (behandlaren, föräldrar,
andra barn)
• Att lära ut självhjälpstekniker och handlingsplaner.
• Att utforska minnen, känslor och fantasier. Att bearbeta
känslor av hat, hämnd, skuld och skam.
• Identifiera barn med komplexa trauman och tillhörande
behov av mer omfattande behandlingsinsatser.
• Fokuserade interventioner för posttraumatisk stress, särskilt
återupprepande symtom.

Principer för behandling – vad hjälper när man utsatts
för våld eller fara?
• Trygghet, säkerhet och rutiner (t. ex. skolgång, närvaro på
arbetet, trygga varaktiga relationer, skyddsaspekter)
• Kognitiv bearbetning – sätta ord på upplevelsen, få tillgång
till begrepp som gör att man kan förstå och hantera.
• Exponering – att orka tänka på eller konfronteras med det
man utsatts för samtidigt som man har stöd så man känner
sig trygg
• Att dela med andra, bryta ensamheten och upplevelsen
att vara annorlunda eller utlämnad. Att minska skammen.
• Ansvar och skuld – vems är ansvaret, och hur förhålla sig till
skuldkänslor.
• Samspel med andra – eget ansvar för eget beteende.

Vad visade den nationella utvärderingen om insatsernas effekter på
barnens hälsa enligt deras mammor?
• Barn vars mammor inte hade utsatts för våld under tiden
studien pågick förbättrades mer.
• Barn som deltog i verksamheter med insatser som riktades
direkt till barnen (särskilda verksamheter eller BUP)
förbättrades mer än barn som fanns i verksamheter utan sådana
insatser (socialtjänsten, familjerätten).
• Pojkar förbättrades mer än vad flickor gjorde.
• Yngre barn (3-8 år) förbättrades mer än äldre barn (9-13 år)

Symtom på psykisk ohälsa hos baren (SDQ) enligt mammorna.
Före och efter insatsen samt efter ett år. (n = 315, LOCF)
Andel barn med symtom på klinisk nivå sjönk från 69% till 50%.

Emotionell reaktivitet - Före och efter insatsen samt efter ett år enligt
mammorna. (n = 315, LOCF)

Emotionell regleringsfömåga - Före och efter insatsen samt efter ett år enligt
mammorna. (n = 315, LOCF)

Barnens symtom på posttraumatisk stress (TSCC-A) – Före insatsen och
vid uppföljningen efter ett år. Barnens egna uppgifter. (n = 62)
70
65
60
55
50
45
+ p ≤ 1,00; * p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01¸*** p ≤ 0,001
(t (32) = 3.41, p