Rapport om läkemedel 187 - Örebro läns landsting

Nr 187 MARS – 2013
INNEHÅLL
9-10 Kolloid eller kristalloid vid
volymersättning
– Frågan är avgjord!
11 Nytt om atorvastatin
11 Revidering av ”Rekommende-
rade läkemedel”
12-13 Kartläggning av användning
av skattningsskalor och
läkemedel vid förstämningssyn-
drom inom Örebro län
14-17 Läkemedelsforum i Örebro
lockade rekordmånga
18 Nya ”Riktlinjer om antibiotika”
18 ”Antibiotikabehandling hos
vuxna med pneumoni kan
förbättras”
19
20
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Örebro län tappar i ”Antibiotikaligan”
Läkemedelshantering – uppda-
terade dokument
20 Ny dosleverantör från 1 oktober
Arbetsutskott för
läkemedelskommittén:
Överläkare
Maria Palmetun Ekbäck
Överläkare
Mårten Prag
Apotekare
Leif Kronberg
Informationsläkare
Gunnar Carlsson
Informationsläkare
Christer Lundin
Apotekare
Magnus Olsson
Apotekare
Sara Fors
Apotekare
Helén Merkell
Redaktör:
Apotekare
Birgitta Lernhage
e-post:
birgitta.lernhage@
orebroll.se
Adress:
Läkemedelskommittén
Universitetssjukhuset
701 85 ÖREBRO
Tel. 019-602 23 10
Läkemedelskommitténs
hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
341 321
Trycksak
Layout
Tomas Müller
Tel. 0581-884 47
Tryck och distribution:
Strands Grafiska i Norden
AB
Bandygatan 2
711 23 Lindesberg
Tel. 0581-838 80 (vx)
www.strandsgrafiska.se
info@strandsgrafiska.se
Text: Lars Berggren, Intensivvårdsavdelningen
USÖ och CAMTÖ
Kolloid eller
kristalloid vid
volymersättning
– Frågan är
avgjord!
Bakgrund
Den vetenskapliga och kliniska diskussionen om
vilken typ av vätska, kristalloid eller kolloid, som
är mest lämplig för att behandla hypovolemi i
olika former; perioperativt, inom intensivvård
och vid cirkulationspåverkan, har böljat fram
och tillbaka i decennier. Den har stundtals varit
”infekterad” och bland annat lett till att ett omfattande
forskningsfusk avslöjats. Mer än tio artiklar
av den på området inflytelserike tyske forskaren
Joachim Boldt har dragits tillbaka på grund av
stora oklarheter och uppenbart fusk. De av honom
publicerade studierna av vätskeersättning, i huvudsak
med stärkelselösningar (HES), förefaller aldrig
ens ha utförts. Resultaten kan ha påverkat metaanalyser
och systematiska översikter.
Det är framför allt användningen av de syntetiska
kolloiderna, dextran (Macrodex), hydroxyetylstärkelse
(Voluven) och gelatin (Gelofusine)
som diskuterats. Även albumin-användningen har
varit föremål för omfattande studier och diskussion.
HES 130/0.4 (Voluven) har varit den helt dominerande
kolloiden internationellt och inom
ÖLL. Redan för 4 år sedan ifrågasattes dock
användningen av hydroxyetylstärkelse (HES) vid
svår sepsis i den sk VISEP-studien. Studien och
användningen av HES refererades då i Rapport
om läkemedel. Slutsatsen blev att HES-lösningar
inte ska användas vid behandling av svår sepsis på
grund av ökad mortalitet och ökad risk för njursvikt
samt att ytterligare studier måste inväntas.
Dessa har nu kommit.
fort sid 10 >>
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
9 MARS – 2013
Foto: Mårten Prag

från sid 9
Förbrukningen av HES (Voluven) i ÖLL har minskat från 6 932 förpackningar
per år 2010 till 4 824 förpackningar 2012, en minskning med
30 %. Vissa enheter inom ÖLL, som IVA USÖ, har helt upphört att använda
HES. Den minskade HES-användningen är också i linje med resultaten i
två nyligen publicerade stora välgjorda randomiserade studier.
Använd inte HES-lösningar vid svår sepsis
eller septisk chock
I en studie (6S-studien) av vätskebehandling vid svår sepsis medförde användningen
av HES (MW 130/0,42, Voluven) ökad mortalitet och ökad
risk för njursvikt jämfört med den balanserade saltlösningen Ringer-acetat (1).
Studien utfördes i Skandinavien på 798 patienter. HES jämfördes med den
i Skandinavien gängse använda kristalloida lösningen vid volymsubstitution.
Studien är av hög metodologisk kvalitet. Resultatet visade att 90-dagarsmortaliteten
ökade med 8 %-enheter, från 43 % i kontrollgruppen till 51 %
i behandlingsgruppen som fick HES (RR 1.17; 1.01–1.36, p

Text: Utdrag ur Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets beslut, www.tlv.se
Nytt om atorvastatin
Från och med 1 april 2013 kommer produkter i form av filmdragerade
tabletter som innehåller atorvastatin och som ingår i läkemedelsförmånen att
ha generell subvention.
Bakgrund
Under 2012 gick patentet på atorvastatin ut. Det har kommit ett flertal leverantörer
som nu priskonkurrerar på beredningsformen filmdragerad tablett.
Detta har medfört att priset på atorvastatin i de flesta fall ligger på samma
Revidering av
”Rekommenderade läkemedel”
Det är åter dags för revidering av ”Rekommenderade läkemedel”. Det är en omfattande process som
engagerar ett hundratal personer. Största delen av arbetet sker under hösten i alla expertgrupper inom
kommittén. Samordning och fastställande av rekommendationerna görs av Läkemedelskommittén.
Den nya upplagan av boken kommer ut i mars-april nästa år.
Inför revideringsarbetet är Läkemedelskommittén tacksam för synpunkter och förslag på rekommendationerna
samt tips och idéer som kan bidra till en mer rationell läkemedelsanvändning.
Samtliga medlemmar i alla expertgrupper och i Läkemedelskommittén är välkomna till ett upptaktsmöte
inför höstens revideringsarbete.
Torsdagen den 23 maj kl 12
Elite Stora Hotellet i Örebro.
Programmet kommer bl a innehålla följande föredrag:
Möjligheter och fallgropar med läkemedelsstatistik Mikael Hoffmann
Chef för stiftelsen NEPI
(Nätverk för läkemedelsepidemiologi)
Läkemedel i miljön – kan det vara farligt? Katja Hagström Fil. Dr
Arbets- och miljömedicinska kliniken,
USÖ
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
nivå som simvastatin. Eftersom atorvastatin har minst lika god medicinsk
effekt, sett till sänkning av LDL-kolesterol, har Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket
(TLV) beslutat att ta bort begränsningen i subvention för
filmdragerade tabletter som innehåller atorvastatin.
Lipitor tuggtablett 20 mg har fortsatt begränsad
subvention
Atorvastatin finns också som Lipitor tuggtablett 20 mg. Priset på denna
produkt är väsentligt högre än filmdragerad tablett i motsvarande styrka.
Lipitor tuggtablett kommer därför även i fortsättningen att ha begränsad
subvention.
Lipitor filmdragerad tablett 10 mg och tuggtablett 10 mg ingår ej läkemedelsförmånen.
11 MARS – 2013

Text: Fides Schückher, Stefan Jansson och Ann-Britt Zakrisson, CAMTÖ
Kartläggning av användning av
skattningsskalor och läkemedel
vid förstämningssyndrom inom
Örebro län
Hösten 2012 utkom Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)
med rapporten ”Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom, Nr
212”. Den visade att klinisk bedömning utan hjälpmedel är en otillräcklig
metod för att diagnostisera förstämningssyndrom. Studier inom psykiatrisk
öppenvård och primärvård har visat att läkare utan tillgång till diagnostiska
verktyg missar cirka hälften av de patienter som hade en depression, vilket
kunde ses som ett etiskt problem. SBU hittade ett begränsat antal skattningsskalor
med vetenskapligt stöd vad gäller intervjuformulär och riktad
screening. Det fanns för få studier med tillräcklig kvalitet när det gällde tillförlitligheten
hos formulär som mätte svårighetsgrad av depression och mani.
Utifrån denna SBU-rapport gjordes en enkätundersökning i Örebro läns
landsting (ÖLL) under hösten 2012 för att undersöka vilka och i vilken
omfattning skattningsskalor vid förstämningssyndrom användes samt för
att få en uppfattning om hur den aktuella situationen ser ut i förhållande till
nuvarande kunskapsläge. Vi önskade även följa upp den enkätundersökning
som gjordes 2005 i ÖLL utifrån SBU-rapporten från 2004 om behandling
av depressionssjukdomar. Enkäter skickades till läkare, psykologer och
kuratorer inom primärvård, psykiatri och geriatrik. På grund av den låga
svarsfrekvensen, 38 %, måste resultaten tolkas med försiktighet.
Resultatet visade att enkätundersökningen i ÖLL stämde väl överens med
SBU:s rapport. Skattningsskalor användes inte i någon högre grad vid
förstämningssyndrom. Det förelåg en oklarhet kring vilka skattningsskalor
som kunde användas vid diagnostik, screening respektive bedömning av
svårighetsgrad och uppföljning. Vid diagnostik användes framför allt SCID
och MINI som i SBU-rapporten bedömdes ha ett vetenskapligt stöd. Vid
riktad screening användes framför allt MADRS, BDI och HADS. Enligt
SBU bedömdes HADS ha för odefinierbar känslighet för att kunna vara
användbar och MADRS är ej utvecklat för riktad screening. Vid uppföljning
av behandling användes framför allt MADRS och BDI där SBU-rapporten
inte fann något formulär med vetenskapligt stöd. Självbedömningsformulär
för screening av mani eller bipolär sjukdom användes i en liten omfattning
förutom bland läkarna inom psykiatri. Ingen av behandlarna inom primärvård
och psykiatri, uppgav att man använde skattningsskalor för personer
över 65 år trots att rapporten konstaterade att det fanns stöd för GDS-15
och GDS-30 för äldre utan påtaglig kognitiv svikt.
Ur enkäten framkom att det fanns fördelar med att använda skattningsskalor
och att de var värdefulla men att de måste användas tillsammans med det
fria samtalet, det personliga mötet och den kliniska bedömningen. Knappt
hälften av distriktsläkarna och geriatriker svarade att de fått utbildning i
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
intervju- och/eller skattningsmetodik, övriga grupper hade fått utbildning
upp till 80 %.
Läkemedel vid förstämningssyndrom inom ÖLL
Insättning av läkemedel vid depression var en mycket vanlig åtgärd, såväl av
distriktsläkare som av psykiatriker. Nästan alla patienter sattes in på läkemedel.
Jämfört med 2005 års länsenkät (Mementum Nr 36, 2006) är detta en
ökning. Resultatet från den enkäten visade att cirka 20 % ej läkemedelsbehandlades
och att detta kunde tolkas som undermedicinering alternativt ett
försök att välja andra behandlingsalternativ.
Enkäten från länet visar vidare att allmänläkarna vid val av läkemedel väljer
Citalopram i hög omfattning och därefter väljs Sertralin, Mirtazapin och
Venlafaxin (fig 1). Detta är i stort sett samma mönster som framkom 2005
och stämmer även med aktuell förskrivningsstatistik i länet. Psykiatrikerna i
enkätundersökningen uppgav att de valde Cipralex i första hand i drygt
30 % av fallen (fig 2). Detta är en skillnad mot 2005, då läkemedlet var nytt.
Efter Cipralex väljs Sertralin och Mirtazapin av psykiatrikerna. Jämfört
med 2005 var Mirtazapin vanligast då följt av Sertralin. Enligt aktuell
förskrivningsstatistik i länet förskrivs inom psykiatrin Sertralin i första
hand, Venlafaxin och Cipralex i andra hand. De val av läkemedel som både
allmänläkare och psykiatriker gör motsvarar den evidens inom området som
finns idag, liksom rekommendationerna från läkemedelskommittén. Att
man inom psykiatrin använder andrahandsmedel i en större omfattning än
inom primärvård bör delvis kunna förklaras av att patienterna har en svårare
depression samt att många patienter redan har använt ett antal olika antidepressiva
läkemedel innan de kommer till psykiatrin.
Behandlingstiden när det gäller läkemedel visar att läkarna såväl inom
primärvården som inom psykiatrin i hög omfattning behandlade patienterna
mellan ett halvt till ett år. Detta är vad som framkom även i länsenkäten
2005 och följer i stort SBU:s rekommendation.
Allmänläkare och geriatriker remitterar patienter i knappt häften av fallen
till psykoterapeutisk behandling och motsvarande för psykiatrikerna är
att man remitterar två av tre patienter. Vid 2005 års enkät var inte frågan
formulerad så men uppskattningsvis kan man säga att det över tid har skett
en ökning av remisser från alla läkare. Sannolikt beror denna ökning på att
tillgången till psykoterapeuter är något bättre idag jämfört med 2005. SBU:s
rapport från 2004 konstaterade att kognitiv beteendeterapi har en lika god
behandlingseffekt som läkemedel vid lätt till måttlig depression och då är
det också rimligt att fler patienter kan erbjudas detta behandlingsalternativ.
12 MARS – 2013

Figur 1. Val av antidepressiva läkemedel i primärvården.
Figur 2. Val av antidepressiva läkemedel i psykiatrin.
Förkortningslista – Bedömningsformulär
BDI Beck Depression Inventory
GDS-15, GDS-30 Geriatric Depression Scale
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
MADRS Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale
MADRS-S MADRS Self-Assessment
MINI Mini International Neuropsychiatric Interview
SCID-1 Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
13 MARS – 2013

Läkemedelsforum
i Örebro lockade
rekordmånga
Fotograf: Robert Dahlberg
Den 6-7 februari genomfördes Mellansvenskt läkemedelsforum för femte
gången. Drygt 450 deltagare kom till Conventum i Örebro. Forum arrange-
rades av Läkemedelskommittéerna i de sju landstingen i Mellansverige som
ingår i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Mage-tarm, Äldre och läkemedel,
Hjärta-kärl, Psykiatri, Diabetes, Infektion och Läkemedelsförmånen var
teman som diskuterades. Nedan sammanfattar Läkemedelskommittén några
budskap från årets forum. Föreläsarnas presentationer finns utlagda på
Läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel under fliken
Mellansvenskt läkemedelsforum.
Boka in 5-6 februari 2014 – då går Mellansvenskt läkemedelsforum av stapeln
i Västerås. Form och innehåll väljs för att passa både primärvårds- och
sjukhusläkare, och är även mycket lämpligt för läkare under utbildning.
Mage-tarm
Varför är PPI en långlivad gäst på våra medicinlistor
och dosordinationer?
l PPI har funnits på marknaden i ca 20 år och förskrivningen ökar i volym
år från år. PPI förskrivs mest till de äldre, dessa drabbas av de sjukdomar
där evidens för PPI-behandling finns. I Sverige har 24 % av kvinnor
över 65 år hämtat ut recept på PPI minst en gång under 2011. För män
är motsvarande andel 17 %, dvs lägre trots att de aktuella indikationerna
är vanligare hos män.
l Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för PPI-behandling vid indikatio-
nerna duodenalsår/ventrikelsår, refluxesofagit, Zollinger-Ellisons
syndrom samt vid symtomatisk GERD. Som profylax vid NSAID-terapi
hos riskpatienter är det vetenskapliga underlaget något sämre.
l PPI är som helhet säkra läkemedel. Det finns dock en relativt god evidens
för att PPI ger en ökad risk för Clostridium difficile-infektioner hos äldre
samt för pneumoni. Angående ökad osteoporosrisk finns däremot inget
fastställt samband. Risk-nytta bedömning är alltid aktuell – särskilt vid
långvarig behandling.
l Omvärdera regelbundet behovet vid ulcusprofylax – så att PPI sätts ut
när indikation inte längre föreligger.
l Eradikera alltid Helicobacter pylori-infektion vid ulcussjukdom.
l NSAID/ASA-användning och ökande prevalens av GERD förklarar inte
ökningen av PPI-konsumtionen. Ökningen kan bero på indikationsglid-
ning, man testar PPI vid funktionell dyspepsi. ”Acid rebound” vid utsätt-
ning kan även vara en orsak.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
Förebyggande behandling till patienter med kända riskfaktorer för
blödande magsår – vad gäller?
l Etablerade riskfaktorer för blödande magsår: Helicobacter pylori, tidigare
ulcus, NSAID inkl ASA, hög ålder.
l Omdiskuterade riskfaktorer: rökning, alkohol, SSRI, spironolakton,
paracetamol > 2g/dygn.
l Det finns visst stöd för att PPI och H2-receptorblockerare minskar risken
för blödande magsår hos personer med NSAID-behandling, dock gäller
detta ej misoprostol (som visats minska magsåren men ej blödningarna).
l Det finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att coxiber ger
mindre risk för blödande magsår än traditionella NSAID hos patienter
med förhöjd risk. Detta är dock ej visat för nabumeton respektive
meloxikam.
l Det finns i dag ingen evidens för att paracetamol i högdos ger mindre
risk för blödande magsår än traditionella NSAID hos personer med
förhöjd risk.
l Det finns otillräckliga data som talar för att nitrater skulle kunna minska
risken för blödande magsår.
l Det saknas underlag som visar att HP-eradikering som primärprofylax
påverkar risken för patienter som medicinerar med NSAID, trombocyt-
hämmare eller antikoagulantia.
l Om patienten redan haft ett blödande ulcus förefaller den skyddande
effekten av traditionellt NSAID + PPI vara ungefär lika stor som den av
celecoxib.
l Om patienten redan haft ett blödande ulcus minskar risken för ny blöd-
ning om lågdos-ASA kombineras med PPI.
IBS – varför finns det ingen riktigt bra behandling eller finns det?
l Många gånger kan sjukdomen debutera efter en infektion. Om det är
fallet hos en yngre person, så blir ¾ bra av sig själva så småningom. För
de med kvarstående besvär är information om sjukdomen på ett empa-
tiskt sätt mycket viktigt.
l Viktigast – att tydligt förmedla att IBS är den mest troliga diagnosen.
l Tydlig muntlig och skriftlig information.
l IBS-skola är bra om det finns tillgång till sådan.
l Om läkemedelsbehandling är aktuell – välj att behandla det mest domi-
nanta symtomet och förklara eventuella biverkningar av behandling en.
14 MARS – 2013

Oftast kan behandling ske på intermittent bas, t ex antikolinergt
läkemedel vid GI-kramper.
l Begränsa antalet behandlingsåtgärder till en i taget och bestäm tid för
uppföljning.
l Tydlig behandlingseffekt ska eftersträvas vid fortsatt läkemedelsbehandling.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)
Varför har inte alla godkända läkemedel förmån?
l Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket utreder och beslutar bl a om
subvention av läkemedel och förbrukningsartiklar.
l Utredningen tar hänsyn till:
• Människovärdesprincipen
• Behovs- och solidaritetsprincipen
• Kostnadseffektivitetsprincipen
l Att ett läkemedel är kostnadseffektivt innebär att kostnaden per vunnen
hälsoenhet inte är för hög i förhållande till andra möjliga insatser. Ett
läkemedel kostar resurser som vi inte kommer att kunna använda på
annat håll.
l Kostnadseffektivitet mäts i kostnad per ”QALY” = kvalitetsjusterat lev-
nadsår. Vid beräkningen tas hänsyn till både livslängd och livskvalitet.
Om man lever ett år med perfekt hälsa motsvarar det 1 QALY. Är kost-
naden per vunnet QALY för ett läkemedel rimlig är läkemedlet kost-
nadseffektivt.
Äldre och läkemedel
Behandling av långvarig smärta hos de mest sjuka äldre
l Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig upple-
velse på grund av verklig eller hotande vävnadsskada, eller en upplevelse
som beskrivs i sådana termer. Smärtan är alltid subjektiv.
l Smärta är en mycket vanlig orsak till att söka sjukvård och den blir mer
vanlig med stigande ålder. För att gradera smärta finns olika skattnings-
skalor. För kognitivt nedsatta kan ”Abbey pain scale” användas. Frågan
”Är du nöjd med din smärtlindring?” kan provas.
l Vilken typ av smärta har patienten. Somatisk nociceptiv smärta är precis
och väldefinierad. Visceral nociceptiv smärta är ofta svårlokaliserad och
kan ha refererad smärta, till exempel kan tillstånd i leverregionen ge
smärta i höger axel.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
l Fel i nervsystemet ger neuropatisk smärta. I första hand anamnes och
status ger neuroanatomisk utbredning. Det finns ett komplext smärtmo-
dulerande bansystem i centrala nervsystemet om vilket kunskapen hela
tiden ökar.
l Muskulodegenerativa tillstånd blir vanliga hos äldre, exempelvis artros.
Cancer och diabetes orsakar mer frekvent smärta med stigande ålder.
Äldre har stigande smärttrösklar men sämre förmåga att modulera smärtan.
l Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling
Gör smärtanalys
Utvärdera
l Ickefarmakologisk smärtlindring kan vara bra hos äldre såsom TENS,
akupunktur, taktil massage, fysisk aktivitet, bassäng, KBT.
l Läkemedel: Paracetamol är basbehandling, men begränsa dygnsdosen
till 3 g.
Opioider skall alltid kombineras med laxantia.
Morfin är förstahandsalternativ, även vid behov av upptitrering av dos.
Plåster, exempelvis buprenorfin, kan prövas vid kontinuerlig smärta, men
titrera aldrig med plåster!
Kodein har ingen plats i behandling av långvarig smärta hos äldre.
Tramadol skall undvikas till äldre.
NSAID under begränsad tid kan vara en behandling vid skelettmetasta-
ser med beaktande av risker, hjärt-njurfunktion med mera. En kort kor-
tisonkur upp till 14 dagar kan vara ett alternativ, men den största risken
hos äldre är förhöjt blodsocker och förvirring.
Antiepileptika kan prövas vid neuropatisk smärta, då gabapentin, i låg
dos med särskilt långsam upptitrering. Tricykliska antidepressiva i låg
dos kan vara ett alternativ vid denna smärttyp men utvärdera och infor-
mera om biverkningarna så patienten kan välja att sluta.
l Om smärta vid vård i livets slutskede, läs Läkemedelsverkets rekommen-
dation publicerad i ”Information från Läkemedelsverket 6:2010”. Där
sägs att alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot
smärta, illamående, andnöd, oro/ångest, rosslande andning.
Hjärtsviktsbehandling hos de mest sjuka äldre
l Hjärtsvikt är ett syndrom av olika symtom med ortopné, nattlig dyspné,
allmän trötthet etc. Endast 30 % har en säkerställd diagnos samtidigt
som man i andra fall överdiagnostiserar. Detta innebär att många
patienter felaktigt överbehandlas med diuretika. P-BNP (Brain Natriuretic
Peptide) kan användas för diagnos men observera att nivån natur-
ligt stiger med ökande ålder.
15 MARS – 2013
fort sid 16
>>

från sid 15
l Njurfunktionen hos äldre är sänkt. GFR (glomerulusfiltration) hos
patienter över 85 år är oftast < 40 ml/min. Dessutom är förmaksflim-
mer vanligt i den äldre populationen. Cirka 50 % av patienter >85 år har
förmaksflimmer jämfört med ca 25 % av patienter

Infektion
Importerade infektioner – vad bör alla förskrivare tänka på?
l Vid turistdiarré är vätskeersättning viktigast.
l Loperamid kan ges till vuxna om ej hög feber, allmänpåverkan, blodiga
diarréer.
l Antibiotika i samband med turistresa ökar risken för ESBL-bärarskap och
risken för senare insjuknande i Salmonella resp Campylobacterinfektion.
l Metforminbehandling, protonpumpshämmare, graviditet, tidigare reak-
tiv artrit, inflammatorisk tarmsjukdom och immunsuppression ger ökade
risker vid turistdiarré.
l Patient med feber som varit i malariaområde ska betraktas som malaria-
sjuk tills motsatsen är bevisad.
l Bett av djur utanför Sverige, och framförallt utanför Europa, bör föran-
leda rabiesvaccination, även om mycket lång tid förflutit.
l Återinsjuknande i denguefeber kan ge svår sjukdom men risken är mycket
liten.
l Turkiet, Egypten och Indien är de vanligaste smittländerna när turister
drabbats av hepatit A.
Behandling av HIV – hur påverkas annan läkemedelsförskrivning?
l Vid primär HIV-infektion har mer än hälften symtom. Dessa påminner
om mononukleos och kommer vanligen efter ett par veckor. Utslag, ofta
på bålen, är vanliga.
l När CD4-cellerna minskat under flera år efter smittan får patienten
infektioner så som candidastomatit, herpes zoster, seborroiskt eksem,
hårig leukoplaki (förändring på tungranden).
l Senare tillstöter viktnedgång, trötthet, nattliga svettningar, återkomman-
de pneumonier, kronisk diarré och opportunistiska infektioner (myko-
bakterier, toxoplasma, pneumocystispneumoni mm).
l Moderna HIV-test reagerar både på antigen och antikroppar och är van-
ligen positivt i samband med primär HIV. Efter misstänkt smittillfälle
bör prov tas efter tre månader för att säkert utesluta smitta.
l Postexpositionsprofylax ges efter oskyddad sexuell kontakt eller vid
stickskada med känt HIV-infekterad person. Påbörjas omgående (även
under jourtid).
l HIV-behandling kan bl a ge GI-biverkningar, hematologiska biverk-
ningar, CNS-biverkningar och hudbiverkningar. Nukleosidanalo-
ger kan ge lipoatrofi (förlust av fett i ansikte, armar och ben). Proteas-
hämmare kan ge metabolt syndrom (bukfetma, höga blodfetter, ökad
insulinresistens).
l Interaktioner är vanliga vid HIV-behandling. Proteashämmare boostras
av ritonavir – potent hämmare av CYP 3A. (Effekten kan tillintetgöras av
Johannesört.) Kalciumblockerare kan potentieras. Biverkningar
av statiner, särskilt simvastatin, kan öka. Metabolismen av steroida
substanser kan påverkas (p-piller kan få sämre effekt, högdos inhalations-
steroider kan ge systemeffekt). PPI/Antacida/H2-blockerare kan intera-
gera med vissa medel.
Modern UVI-behandling – går den ihop med antibiotikamålen?
l Cystit är obehagligt men ofarligt, 30 % blir besvärsfria på en vecka utan
antibiotika.
l Urinodling bör tas vid behandlingssvikt/täta recidiv, nylig sjukhus- eller
utlandsvistelse, misstanke om komplicerad infektion, graviditet, män och
eventuellt på äldreboenden.
l Vid lindriga besvär kan man avvakta utan antibiotika, eventuellt kan
antiflogistika hjälpa.
l Furadantin är mycket effektivt, dock ej vid dålig njurfunktion. Resi-
stensen mot trimetoprim hos E coli anges vara ca 20 %, men är sannolikt
lägre ute i samhället. Resistensen mot mecillinam ökar. Kinoloner ska
inte användas vid cystit.
l Profylax vid recidiverande cystit: Lokalt östrogen till postmenopausala
kvinnor.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
l Metenaminhippurat (Hiprex) har effekt vid korttidsprofylax, kan även
ha effekt vid långtidsprofylax, dock ej vid neurogen blåsrubbning, KAD
etc. Dock saknas modern dokumentation.
l Tranbär – Cochrane genomgång 2012 påvisade ingen profylaktisk effekt.
l Vid behandling av cystit hos män kan samma preparat användas som till
kvinnor, dvs nitrofurantoin, mecillinam och trimetoprim. Behandlings-
tid en vecka. Vid febril UVI hos män kan ciprofloxacin ges i två veckor.
l Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ska inte behandlas.
l Det finns inget samband mellan diverse olika symtom hos äldre i vårdbo-
enden och utfallet av urinodling, pga att upp emot hälften har ABU.
l Går detta ihop med antibiotikamålen? Ja, om vi gör en klinisk bedöm-
ning och inte övervärderar urinodlingssvar, i lämpliga situationer
tillämpar fördröjd förskrivning samt sparar kinolonerna.
17 MARS – 2013

Text: Mårten Prag, Strama och Läkemedelskommittén ÖLL
Nya ”Riktlinjer om antibiotika”
Sedan 1994 har Strama i länet publicerat riktlinjer om antibiotika vid luftvägsinfektion,
urinvägsinfektion respektive hud- och mjukdelsinfektion.
Samtliga riktlinjer har nu reviderats och läggs på kommitténs hemsida,
www.orebroll.se/ lakemedel
Riktlinjerna kommer även att tryckas som bok.
Tanken med riktlinjerna är dels att ge anvisningar så att rätt diagnos ställs,
dels ge råd om bästa val i det läge indikation för antibiotika finns. Särskilda
kapitel berör resistensförhållanden och provtagningsanvisningar.
Resistenta bakterier som MRSA ökar så sakteliga. I dag tilltar dock oron
främst för resistenta Gramnegativa bakterier, så som ESBL-producerande
(extended spectrum betalactamases). Dessa bakterier kan kolonisera män-
niskor som reser i andra länder, vilket man bör tänka på när man behandlar
en misstänkt Gramnegativ infektion, t ex en urinvägsinfektion, hos en
sådan patient.
ESBL-bildande bakterier är resistenta mot alla cefalosporiner och ofta även
mot andra antibiotika.
Nyheter i denna upplaga av ”Riktlinjer om antibiotika” är bl a ändrad
strategi vid misstanke på tonsillit. Liksom tidigare bedömer man så kallade
Centorkriterier, (Feber > 38,5 grader, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna,
beläggning på tonsillerna /Hos barn 3-6 år räcker rodnad och svullnad/,
avsaknad av hosta) men nu krävs tre eller fyra kriterier för att man
ska gå vidare med provtagning och eventuell behandling.
Ett stycke om influensa har tillfogats. Vaccination är den viktigaste profylaktiska
åtgärden, man bör komma ihåg att även gravida tillhör riskgrupperna
vilka bör vaccineras.
Antiviral behandling kan marginellt förkorta sjukdomsförloppet vid
influensa men har kanske sitt största värde som postexpositionsprofylax till
person tillhörande riskgrupp.
Läkemedelskommittén bjuder på sopplunch och föredrag!
”Antibiotikabehandling hos vuxna
med pneumoni kan förbättras”
Johanna Karlsson, ST-läkare på Lindesbergs lasarett.
Varje år dör ca 25 000 patienter i Europa pga infektioner med resistenta bakterier. Både val av
antibiotika samt längden på antibiotikabehandlingen bidrar till ökad resistens hos t ex
Streptococcus pneumoniae som är en vanlig luftvägspatogen. En granskning har gjorts av
vilken antibiotikabehandling samt vilken längd på behandlingen som ges till vuxna med
samhällsförvärvad pneumoni på sjukhus i Örebro län.
Tid: Torsdagen den 11 april kl 12.10 – 12.50 i VIP-matsalen
I anslutning till VIP-matsalen USÖ finns soppa med tillbehör framdukad,
vilken Läkemedelskommittén står för.
Först till kvarn…
Föredraget hålls även på Karlskoga och Lindesbergs lasarett.
Välkommen!
Läkemedelskommittén
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
En annan nyhet är behandlingen av urinvägsinfektion hos män. Vid cystit
använder man samma medel som hos kvinnor, dvs mecillinam (Selexid),
nitrofurantoin (Furadantin) eller Trimetoprim (dock ej ciprofloxacin!).
Behandlingstiden hos män är en vecka.
Vid febril urinvägsinfektion hos män kan Ciprofloxacin användas, alternativt
Trimetoprim om man har en aktuell urinodling där resistensförhållandena
framgår. Behandlingstid 10-14 dagar.
Behandlingstiden vid pyelonefrit hos kvinnor är en vecka om ciprofloxacin
används. I andra fall 10 dagar.
Vid behandling av herpes simplex och herpes zoster har tidigare aciclovir x 5
rekommenderats. Eftersom priset på valaciclovir gått ned rekommenderas
detta i stället. Doseras tre gånger dagligen och man uppnår därmed bättre
compliance.
18 MARS – 2013
Riktlinjer om
LäkemedeLskommittén vid Örebro Läns Landsting
Omslagsfoto: Allan Larson

Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL
Örebro län tappar i ”Antibiotikaligan”
Skillnaderna i antibiotikaförbrukning i öppen
vård mellan landstingen/regionerna är fortsatt
stora. Storstadsområdena ligger högst med
Stockholm i topp - 410 uthämtade antibiotikarecept
per tusen invånare och år - Västerbotten
lägst med 290. Det nationellt långsiktiga målet
är högst 250 recept per 1000 invånare och år.
Vårt län ligger på nionde plats från botten med
341 recept per 1000 invånare och år, för tre år
sedan var vi fjärde lägst förskrivande landsting.
En hög antibiotikaförbrukning ökar risken för selektion
och spridning av antibiotikaresistenta bakterier, vilket
för med sig ökat lidande för patienterna och kostnader
för samhället. Inom EU räknar man med minst 25 000
dödsfall på grund av antibiotikaresistens och kostnader
för samhället på mer än 1,5 miljarder Euro årligen.
Ändrat antibiotikamål
Det nationella målet för i år är att uppnå en sänkt
antibiotikaförskrivning utan angiven procentsats, mätt
i antal recept per 1000 invånare och år. Mätperioden är
1 oktober 2012 – 30 september 2013.
Den prestationsbaserade ersättningen är liksom förra
året 100 miljoner kronor, och pengarna fördelas mellan
de landsting som uppnått en sänkning i kombination
med vissa krav på förbättrat/förstärkt patientsäkerhetsarbete.
Läget 2012
Antibiotikaförbrukningen i öppen vård i riket har
minskat med 3 % 2012 jämfört med 2011; från 385
till 374 antibiotikarecept/1000 invånare och år (fig 1).
Under sista kvartalet 2012 minskade antibiotikaförbrukningen
kraftigt i nästan alla landsting, särskilt
luftvägsantibiotika. Detta kan hänga ihop med att
den mykoplasmaepidemi som seglat upp i Sverige och
Europa under 2010-2011 gått tillbaka.
Ciprofloxacin – förskrivningen i länet
har minskat
Ciprofloxacin är en kinolon med baktericid effekt och
ett viktigt peroralt behandlingsalternativ vid exempelvis
akut febril UVI. Ciprofloxacin får inte användas
vid okomplicerad cystit om alternativ finns. Det är i
allmänhet ett dåligt val vid luftvägs- och hud/mjukdelsinfektioner.
Genom att räkna ut en kvot mellan kinolonförskrivningen
och alla urinvägsantibiotika hos kvinnor kan
man grovt få en uppfattning om hur rekommendationerna
vid cystitbehandling följs (fig 2). Man har som
mål att andelen kinoloner ska vara högst 10 %. 2010 låg
vi på en föga smickrande andraplats i denna liga, 2012
på sjunde plats, dock fortfarande ca 50 % över målet.
Figur 1. Antibiotikaförbrukningen mätt i recept/1000 invånare och år har på riksnivå minskat med
3,0 % under 2012 jämfört med föregående år. Förbrukningen minskade i 19 av 21 landsting i
denna jämförelse, dock ej i Örebro län.
Figur 2. En av Stramas kvalitetsindikatorer i öppen vård: Andel kinolonrecept av alla uthämtade
recept på: pivmecillinam, trimetoprim, nitrofurantoin, ciprofloxacin och norfloxacin, till kvinnor
18-79 år. Den röda linjen indikerar Stramas mål på max 10 %.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
19 MARS – 2013
fort sid 14
>>

Text: Magnus Olsson och Birgitta Lernhage, Läkemedelskommittén ÖLL
Läkemedelshantering –
uppdaterade dokument
Läkemedelskommitténs hemsida kan nås via ”Snabbval landstinget” på
ÖLL´s intranät eller direkt via www.orebroll.se/lakemedel
På hemsidan finns bl a underrubriken Läkemedelshantering där nätversionen
av den gamla ”Apotekspärmen” är placerad. Här finns stöddokument
och annan information som rör läkemedelshantering. När man klickar på
länken kommer informationen att visas i ett nytt fönster. Dokumenten
uppdateras kontinuerligt och här nedan vill vi uppmärksamma två nyligen
utförda uppdateringar.
Synonyma läkemedel för användning
inom slutenvård
Listan ”Synonyma läkemedel som sjuksköterska får byta utan särskild
läkarordination” har nu uppdaterats. Utgångspunkt för listan är läkemedelskommitténs
rekommenderade läkemedel samt läkemedel som beställs
på rekvisition och som är upphandlade inom Örebro läns landsting.
Listan tar upp läkemedel som kan utbytas mot andra med samma innehåll,
generika/synonymer. Den ska undertecknas av medicinskt ansvarig läkare
liksom övriga generella direktiv. Då kan sjuksköterska använda de läkemedel
som finns i förrådet till patienter som ordinerats en annan synonym.
Detta är möjligt enligt Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelshantering
i hälso- och sjukvården SOSFS 2000:1 (kapitel 3, § 9). Ett exempel är att
läkaren har ordinerat Lipitor och sjuksköterskan kan då byta till det synonyma
preparatet Atorvastatin som lagerhålls på avdelningen.
Antibiotikaspädningsschema
Spädningsschemat som innehåller spädningsanvisningar, hållbarhetstider
och lämplig infusionshastighet där sådan är tillämplig, riktar sig till
sjuksköterskor och annan personal som hanterar injektioner och infusioner
i vården. Spädningsschemat revideras vid behov som t ex när nya produkter
upphandlas. Dokumenten ska skrivas under av medicinskt ansvarig läkare
för att sedan infogas i den verksamhetsanpassade instruktionen.
Enligt SOSFS 2000:1 (kapitel 3, § 8): Om det behövs för att ge nödvändiga
anvisningar för ordinationen, får en hänvisning till fastställda behandlingsscheman
eller spädningsscheman göras i ordinationshandlingen.
De uppdaterade dokumenten finns på Läkemedelskommitténs hemsida
www.orebroll.se/lakemedel (markera läkemedelshantering/publikationer
och instruktioner)
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
Text: Erik Svantesson, Läkemedelsenheten ÖLL
Ny dosleverantör från 1 oktober
Upphandlingen av maskinell dosdispensering är avslutad, och ett avtal
finns med Apotekstjänst Sverige AB att dosförpacka läkemedel fr.o.m. den
1 oktober 2013. Upphandlingen genomfördes tillsammans med landstingen
i Dalarna, Gävleborg, Uppsala, Värmland, Sörmland och Västmanland.
Apotekstjänst har tidigare vunnit upphandlingen i Västra Götaland
och Halland, där man börjar leverantörsbytet i maj.
Aktiviteter inför övertagandet av tjänsten har påbörjats, och samverkansgrupper
håller på att bildas.
G
L
A
D
P
Å
S
K
20 MARS – 2013
Önskar
Läkemedelskommittén!