Remissvar (pdf 41 kB, öppnar nytt fönster) - Försäkringskassan

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 55
171 11 Solna
Remissvar på TLV:s förslag till ändringar i föreskrifter
och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd (TLVFS
2008:1)
Försäkringskassan har ombetts lämna synpunkter på TLV:s förslag till
ändringar i föreskriften (TLVFS 2008:01) om statligt tandvårdstöd.
Allmänna synpunkter
REMISSYTTRANDE
Datum Vår beteckning
2009-02-20 Dnr 10230-2009
I remissen tas frågan upp om tidpunkt för ikraftträdande av regeländringarna.
Försäkringskassan anser att ett samlat ikraftträdande till den 1 juli 2009 är att
föredra. Det statliga tandvårdsstödet har sedan det införts detaljändrats vid flera
tillfällen. För att förenkla och öka möjligheten för vårdgivarna att ta till sig
ändringar är det betydelsefullt att detta görs vid fasta tidpunkter. Det kan därför
vara lämpligt att som mål ha års- och halvårsskiften som tidpunkter då
ändringar införs.
De allmänna råden har utformats så att de ger intryck av att vara bindande
föreskrifter. Det är viktigt att allmänna råd formuleras som generella
rekommendationer om tillämpningen av en författning som anger hur någon
kan eller bör handla. Ett lämpligt sätt att göra detta kan vara att använda
uttrycken ”kan” eller ”bör”.
Diagnos/Tillstånd 5034 tretandslucka sidan 11
Villkor E.4 föreslås förändras med möjlighet till utbyte. Motiveringen till
förändringen av villkoret är att implantatbehandling i tretandslucka ska vara
ersättningsberättigande. Den grundläggande konstruktionen av det statliga
tandvårdsstödet bygger på att patientens diagnos ligger till grund för att viss
behandling ska vara ersättningsberättigande. Därutöver har lagstiftaren medgett
att patienten för vissa diagnoser har rätt att byta den normalt
ersättningsberättigande åtgärden mot en annan åtgärd. Det innebär
definitionsmässigt inte att den åtgärd som patienten byter till är
ersättningsberättigande. I grunden är det fortfarande den åtgärd som i första
hand utpekas som är ersättningsberättigande. För att öka förståelsen hos
vårdgivare och patienter om den grundläggande principen för det statliga
tandvårdsstödet är det viktigt att beskriva utbytesförfarandet korrekt.
Nedan följer Försäkringskassans kommentarer till de enskilda reglernas
föreslagna förändringar:
Postadress Besöksadress Telefon
103 51 Stockholm Vasagatan 16 08-786 90 00
E-post Internetadress Telefax Org.nr
huvudkontoret@forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 08-411 27 89 202100-5521
1 (5)

Definition av när åtgärd är slutförd sidan 2
REMISSYTTRANDE
Datum Vår beteckning
2009-02-20 Dnr 10230-2009
Av förslaget 4 § framgår definitioner för när vissa åtgärder ska anses vara
slutförda. Det saknas en definition för när implantat (åtgärd 851) är slutförd.
Övergångsbestämmelse sidan 3
Av övergångsbestämmelsen framgår att för implantatbehandling inom
diagnos/tillstånd 5001, 5002 och 5035, som har påbörjats och där implantat
installerats före författningens ikraftträdande gäller, såvitt avser åtgärd 861-
863, 865 samt 871-873, tidigare bestämmelser, dock längst till utgången av juni
2010. Försäkringskassan noterar att även vid diagnos 5016 är åtgärderna 861-
863, 865 samt 871-873 ersättningsberättigande, är det avsikten att D/T 5016
ska vara utelämnat i denna regel?
I den föreslagna 4 § sägs även på sidan 2:
Implantatbehandling är påbörjad när implantatkirurgi har påbörjats.
Samtidigt anges i det som får förstås som en övergångsbestämmelse på sidan 3:
För implantatbehandling inom diagnos/tillstånd 5001, 5002 och 5035, som har
påbörjats och där implantat installerats före författningens ikraftträdande
gäller, såvitt avser åtgärd 861-863, 865 samt 871-873, tidigare bestämmelser,
dock längst till utgången av juni 2010.
Det kan vara lämpligt att ha samma definition av när en implantatbehandling
påbörjats, det vill säga antingen när implantatkirurgin påbörjats eller när
implantat installerats.
Diagnos 4076
Försäkringskassan noterar att åtgärderna 401-491 inte längre är
ersättningsberättigande för diagnos 4076 och har inte hittat någon
konsekvensanalys kring borttagandet av åtgärderna.
På sidan 20 beskrivs regel E.6 i en ruta som börjar med grön text:
I två punkter förtydligas regeln.
Tredje meningen under punkt 1 innehåller två dubbelnegationer som gör
meningen obegriplig.
Vad gäller villkoret E.6 föreslås även en ändrad lydelse
Av villkor E.6 framgår att ”slutförande av implantatkirurgiska åtgärder samt
protetiska åtgärder innebär att en implantatkonstruktion har utlämnats och
färdigtställts”. Formuleringen är otydlig. Förslag på formulering:
Implantatkirurgiska åtgärder samt protetiska åtgärder ska inte anses slutförda
förrän hela implantatkonstruktionen har utlämnats och färdigtställts.
Åtgärd 404
Enligt Försäkringskassan kan det finnas anledning att utföra två åtgärd 404 i
olika kvadranter. I rubriken till åtgärd 404 framgår att åtgärden avser operativt
2 (5)

REMISSYTTRANDE
Datum Vår beteckning
2009-02-20 Dnr 10230-2009
avlägsnande av en eller flera tänder i samma kvadrant. I villkoren för åtgärden
framgår att åtgärden inte kan debiteras mer än en gång per patient dag och
behandlare. Enligt rubriken är åtgärd 404 ett operativt ingrepp i en kvadrant.
Om det operativa ingreppet görs i två kvadranter så är två åtgärd 404 utförda.
Men enligt villkoret får dessa två inte utföras/debiteras samma dag.
Åtgärd 886-889
Det finns inte någon tidsgräns angiven i villkoren för åtgärderna 886-889 ;
"Åtgärden kan inte debiteras i kombination med åtgärd xxx för samma käke
eller i kombination med åtgärd xxx för samma tandposition."
Motsvarande villkor för andra åtgärder har även en tidsperiod angiven,
exempelvis
- samma besök
- samma dag
- samma ersättningsperiod
Försäkringskassan har svårt att uppfatta syftet med regeln samt vad som avses
med kombination i detta sammanhang.
Kommentarer till förslaget av Allmänna råd
Förslaget till allmänna råd i inledningen, sista meningen i andra stycket har
lydelsen (sidan 38):
Observera att dokumentation bör ske innan.
Skrivningen är otydlig och svår att förstå. Vad syftar ”innan” på?
Diagnos 5034
I förslaget har villkor E4 förts in under diagnos 5034.
Diagnosen avser ”Tretandslucka. Avsaknad av tre bredvidliggande tänder
varav minst en inom position 5-5”.
Villkor E4 beskriver ”Utbyte av åtgärd, implantat” vid en eller två-tandslucka.
En förklaring till varför E4 är införd för diagnos 5034 ges men som
villkorstexten är utformad kan man inte tolka in den förklaringen. Diagnosen
handlar om tretandslucka inom position 5-5. E4 avser utbyte vid implantat vid
en- eller tvåtandslucka.
Att möjliggöra ersättningsberättigande implantatbehandling för tandposition 5
genom utbyte av åtgärd vid tretandslucka tandposition 5-7 genom att lägga till
E4 fungerar inte. Tillägget av E4 kan inte tolkas på så sätt att utbyte är tillåtet
vid tretandslucka i tandposition 5-7.
Emaljretinerad kontruktion vid D/T 4882
På sidan 7 beskrivs Diagnos/tillstånd 4882 där behövs en förtydligade av att
begreppet ”emaljretinerad konstruktion” kan avse även lossnat inlägg, där
återcementering av inlägget är ersättningsberättigad enligt D/T 4882.
Härigenom blir kostnaden mindre än om en motsvarande fyllning skulle
ersättas. Dock lämnas inte ersättning för ett nytt inlägg, då behandling med
inlägg inte är ersättningsberättigad, eftersom inlägg inte ryms inom ramen för
definitionen av krona.
3 (5)

REMISSYTTRANDE
Datum Vår beteckning
2009-02-20 Dnr 10230-2009
Kronregeln D.3
På sidan åtta är kronregeln D.3 beskriven och Försäkringskassan föreslår
följande lydelse: ….. och en övervägande del av emaljen har försvunnit till
…… och en övervägande del av emaljytan har försvunnit.
Anledningen är att förhindra en eventuell feltolkning av kronregelns syfte,
eftersom en bedömning av emaljens totala omfattning/volym kan vara svår att
göra, då emaljen gradvis tunnas ut vid erosionsskada. Vad som avses är
andelen blottlagd dentinyta då emaljen eroderat bort.
Diagnos/Tillstånd 5446
På sidan 15 beskrivs Diagnos/Tillstånd 5446, Försäkringskassan föreslår
följande lydelse av texten i vänstra textkolumnen:
Fraktur, annan skada eller slitage i implantatkonstruktion. Skadade
komponenter i implantatkonstruktion. Käke med delimplantat inom position 5-
5 där ytterligare tänder 5-5 förlorats. Helt tandlös käke som har implantat
installerade, men med avsaknad av suprakonstruktion.
Skälet till förslaget till ändring är att det inte ska behöva vara nödvändigt att
extrahera samtliga kvarvarande tänder inom position 5-5 för att ersätta någon
ytterligare förlorad tand i restbettet genom utbyggnad av befintlig
delimplantatkonstruktion. En utbyggnad till helimplantat skulle dels fördyra
behandlingen, dels medföra risk att tänder extraheras på icke odontologiskt
välmotiverade grunder för att göra behandlingen ersättningsberättigande.
Det bör dessutom vara möjligt att i ett fall med t.ex. ett litet kvarvarande
restbett i fronten och delimplantat i sidopartierna utföra delimplantat i fronten
om restbettet går förlorat utan att behöva göra om befintliga
implantatkonstruktioner i sidopartierna. En omgörning av befintliga
implantatkonstruktioner i sidopartierna skulle fördyra behandlingen och vara
odontologiskt omotiverat om inte dessa konstruktioner uppvisar skada eller
behov av omgörning av andra skäl.
Förslag till ändring i högra textkolumnen:
Ny konstruktion ersätts endast vid:
-implantat- distans-förlust som innebär att befintlig bro/krona inte kan byggas
om med ett långsiktigt hållbart resultat
-fraktur i metallskelett som inte kan repareras med ett långsiktigt hållbart
resultat
-försämrad passform som medför att konstruktionen inte kan användas
-slitage av sådan grad att retention av fasad-/ocklusalmaterial inte är möjlig
Det ska av dokumentation i journalen framgå varför reparation inte är möjlig.
Se bilaga 3 allmänt råd
Skälet till förslaget till ändring är att det bör vara möjligt att ersätta även en
implantatstödd krona, som inte kan åtgärdas för att uppnå ett långsiktigt
hållbart resultat. Villkor E.2 bör gälla.
4 (5)

REMISSYTTRANDE
Datum Vår beteckning
2009-02-20 Dnr 10230-2009
Beslut om detta yttrande har fattats av ställföreträdande generaldirektör Bengt
Stjärnsten i närvaro av avdelningschef Birgitta Målsäter, avdelningschef
Gunnar Johansson, chefsjurist Eva Nordqvist, verksamhetsområdeschef Ingrid
Strandman, enhetschef Nelli Kopola, verksamhetsansvarig Lars Olsson och
verksamhetsutvecklare Hans Ekelund, den senare som föredragande.
Bengt Stjärnsten
Hans Ekelund
5 (5)