Svensk Cardiologi 1 2011 - Svenska Cardiologföreningen

grund. Detta resulterade i en uppsjö av rapporter
som mestadels utgjordes av registerdata, ofta av
mycket små patientgrupper. Endast en mycket liten
del av det som publicerades utgjordes av randomiserade,
kontrollerade studier. Detta kan förklaras med
att för att kunna randomisera patienter till studier
med tillräckligt stora patientgrupper skulle antingen
krävas nationellt samarbete eller multicenterstudier.
I Sverige utfördes under 1998-2008 någon form av
modifierad (oftast endast vänstersidig) maze-operation
på cirka 1 700 patienter tillsammans med annan
hjärtkirurgi vid de thoraxkirurgiska klinikerna. Behandlingens
syfte var att ge patienter med förmaksflimmer
som skulle opereras för annan hjärtsjukdom
symptomlindring genom att återfå sinusrytm. Av de
patienter som behandlades fick ca 70 % tillbaka sin
sinusrytm under det första postoperativa året.
Det stod klart att resultaten med de modifierade,
oftast endast vänstersidiga lesionerna var betydligt
sämre än den ursprungliga Cox Maze III-operationen.
Dessa erfarenheter lärde oss att ifrågasätta
det kloka i att utan nya, grundläggande elektrofysiologiska
studier ändra på de lärdomar som gjordes under
80-talet. Vår slutsats är att Cox Maze III fortfarande
är oöverträffad när det gäller att få patienter fria
från förmaksflimmer efter ett års uppföljning, varför
Cox Maze III är en ”gold standard” för kirurgisk behandling
av förmaksflimmer.
Två grupper av ”flimmerpatienter”
Beroende på primärindikationen för kirurgi faller
flimmerpatienterna ut i två grupper. Den ena gruppen
är patienter med operationskrävande klaff- eller kranskärlssjukdom
med preoperativt förmaksflimmer av
något slag som kan erbjudas en kirurgisk ablation i
samband med ingreppet (”concomitant AF surgery”).
Den andra gruppen är i övrigt hjärtfriska patienter
med handikappande persisterande/permanent förmaksflimmer
där ett kirurgiskt ingrepp kan vara ett alternativ
(”stand-alone AF surgery”), kanske efter flera
kateterburna ablationer som inte givit avsett resultat.
För båda dessa grupper är det viktigt att avgöra vilken
typ av ablation som ger bästa resultat på lång sikt.
Typ av förmaksflimmer
Klassifikationen av förmaksflimmer har ändrats
under senare år. Den tidigare indelningen av förmaksflimmer
i paroxysmalt/kroniskt har ersatts av
paroxysmalt/persisterande/långvarigt persisterande/
permanent. Flera studier har visat att avgörande för
valet av ablationsmönster är om arytmin konverterar
spontant tillbaks till sinusrytm eller inte – det vill säga
om det är ett paroxysmalt eller icke-paroxysmalt förmaksflimmer.
Vid paroxysmalt förmaksflimmer kan
det räcka med en vänstersidig ablation med lungvensisolering,
medan icke-paroxysmala förmaksflimmer
kräver mer omfattande ablation i båda förmaken, så
kallad biatrial ablation.
Indikation för ablationsbehandling
Förmaksflimmer leder till ökad risk för död, tromboembolism
och hjärtsvikt. För patienten är dock symtomen
det avgörande – en del patienter känner ej till att
Figur 1. Cox Maze III – operation. Snitt i vänster och höger förmak, hjärtat sett bakifrån. Blå punkter markerar fryspunkter (kryolesioner) .
de har förmaksflimmer, andra har så handikappande
symptom att dessa totalt dominerar livssituationen.
Även om det finns förhoppningar att en ablation
ska kunna påverka risken för död, stroke och hjärtsvikt
är det ännu ej visat – ablation är fortfarande en
symptomatisk behandling. Detta gör att nationella
och internationella riktlinjer skiljer mellan symptomatiskt
och asymptomatiskt förmaksflimmer hos
patienter som skall genomgå hjärtkirurgi. Kirurgisk
ablation bör erbjudas patienter med symptomatiskt
förmaksflimmer, och kan erbjudas patienter med
asymptomatiskt förmaksflimmer. Beslutet att abladera
eller inte bör tas gemensamt av ansvarig kardiolog
och thoraxkirurg tillsammans med patienten.
Svenska Referensgruppen för Arytmikirurgi
Den medicintekniska utvecklingen under de senaste
20 åren har alltså lett till ett flertal olika metoder
med olika energikällor och ablationsmönster med
varierande resultat. Med anledning av detta har man
inom Svensk Thoraxkirurgisk Förening bildat en
arbetsgrupp, Svenska Referensgruppen för Arytmikirurgi
(SRAK), vars syfte har varit att utarbeta en
konsensus om kirurgisk behandling av förmaksflimmer
i samband med annan hjärtkirurgi. SRAK
består av arytmiansvariga hjärtkirurger från samtliga
Sveriges thoraxkliniker.
Denna konsensus är baserad på det aktuella kunskapsläget.
Det pågår kontrollerade studier inom
förmaksflimmerkirurgi, vilket gör att dessa rekommendationer
kan komma att ändras. Inte desto mindre
anser vi att det föreligger ett stort behov av att
definiera de metoder och lesionsmönster som hittills
visat bäst resultat. Vi vill med denna konsensus nå
samstämmighet inom landet om hur hjärtkirurgiska
patienter med samtidigt förmaksflimmer av olika
slag bäst ska behandlas.
“Cox Maze III
är en ”gold
standard” för
kirurgisk
behandling av
förmaksflimmer.”
SVENSK CARDIOLOGI 1/11. s.35
ARyTmIKIRURGI VINJETT