Svensk Cardiologi 3 2010 - Svenska Cardiologföreningen

inom PAHHögselektiv endotelinreceptorantagonist 1Med fokus på framtidenTHELIN ® (sitaxentan natrium). ATC-kod C02KX03. Rx. Filmdrageradetabletter, 100mg x 28.THELIN ® är ett särläkemedel med indikation pulmonell arteriell hypertension(PAH), klass III. Kontraindikationer; uttalad nedsättning av lever funktionen,förhöjda amino transferaser, ASAT och ALAT >3 x ULN. Försiktighet vid samtidigbehandling med K-vitaminantagonister som t ex warfarin. Graviditet skaundvikas, risk för fostertoxicitet. Se också www.fass.se , för aktuell produktresumé.Datum för översyn av produktresumé, december 2009. THELIN ® ingår ihögkostnadsskyddet endast för patienter som inte kan behandlas med sildenafi l(Revatio). Se www.fass.se för aktuell pris- och övrig information.Biverkningar rapporteras till Läkemedelsverket;för nya läkemedel ska alla misstänkta biverkningarrapporteras förutom de som återfinns i ”vanliga” FASS-texten.Se vidare www.lakemedelsverket.se.Regler finns under rubriken hälso- ochsjukvård/Rapportera biverkningar.Pfi zer AB, Vetenskapsvägen 10, 191 90 Sollentuna, tel 08 550 520 00,fax 08 550 520 10, www.pfizer.seThelin ingår I högkostnadsskyddet till de patienter som först provat Revatio.Referens:1. Pfizer, THELIN ® . Sammanfattning av produktegenskaper. 2009.ETRA: Endotelinreceptorantagonist.Sammanställningsdatum:Mars 2010EUPV0262f1323-Pfizer-19-2010-10114

INNEHÅLLSVENSK CARDIOLOGIArtiklar som belyser forskning, utbildningoch kliniska frågor inom kardiologi.www.cardio.seANSVARIG UTGIVARELena JonassonAdress: Hjärtkliniken, Linköpings Universitetssjukhus581 85 LinköpingTelefon: 013-22 51 94E-post: lena.jonasson@liu.seREDAKTÖRChrister HöglundAdress: Cityheart, Sveavägen 17, 8tr111 57 StockholmTelefon: 08-546 91 000Fax: 08-546 90 001E-post: christer.hoglund@gmail.com7Foto: Jeppe Wikström - Stockholm Visitors BoardKANSLIBritt-Marie HöglundAdress: Hjärtklinikens forskningsavd, hus N306Karolinska Universitetssjukhuset, Solna171 76 Stockholm. Telefon: 08-517 722 45PRODUKTIONGreenwood Communications ABAdress: Box 50121 25 Stockholm-GlobenTelefon: 08-411 85 11Projektansvarig: Åsa Larsbo (asa@greenwood.se)Layout: Isabel LantzUTGIVNING 2010:Nr 4: vecka 51ANNONSFÖRSÄLJNINGJan SöderstrandTelefon: 08-622 62 02E-post: jaso@telia.comANNONSMATERIALAdress: Greenwood Communications ABBox 50, 121 25 Stockholm-GlobenBud: Arenavägen 45, plan 7E-post: asa@greenwood.seANSÖK OM MEDLEMSKAPwww.cardio.seÅRSPRENUMERATIONMedlemsavgift: 500 kronor/årPensionär: gratisIcke-medlem: 400 kronorLösnummer: 100 kronorUpplaga: 2 800ADRESSÄNDRINGE-post: kansli.bmh@gmail.comReturadress: Hjärtklinikens forskningsavd, hus N306,Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm.32 394-8 LEDARE5-6 ESC 2010 STOCKHOLM: Kranskärlssjukdom –från gener till klinisk praktik.7 ESC Möt organisationen bakom kongressenoch några av årets nästan 30 000 delegater.16 ESC Eva Swahn tar plats i ESC-toppen.17 ESC Hetare än någonsin. Brett startfält påårets Hotline-sessioner.26 ESC Meet the trialists. Diskussioner om tvåav ESC:s mest omtalade studier.31 ESC Prisade svenska kardiologer.32 ESC Hur ska gravida hjärtsjuka bäst behandlas.38 ESC Redaktören summerar intrycken.39 SUPERSTETOSKOP I FICKFORMAT. Nu kommerekoskopet.43 MATRUTAN Dr Höijer bjuder på Bearnaise.46 VIC Ordförande48 VIC Rapport från ESC.50 VIC AvhandlingSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.3

ORDFÖRANDENS SIDAST-läkare – vi söker kontakt!Vid det här laget är alla medvetna om att vi har en nymålbeskrivning för ST i kardiologi. Jag har en stor målninghemma som täcker nästan en hel vägg. Den föreställeren oändlig karg och dyster ödemark, men någonstans mitt på dennatundra ser man en liten ljus figur stå böjd och gräva. Det ser ut somom han försöker plantera något. Uppe i målningens vänstra hörnhar konstnären Mika Liffner med spretiga bokstäver skrivit “Ithas to start somewhere”. I min vildaste fantasi skulle detta kunnasymbolisera en blivande kardiolog i början av sin ST-tjänst, ellervarför inte en nyutbildad ST-handledare i färd med att ta sig ansin uppgift. Men det kan också föreställa vår utbildningssekretaresom idogt letar efter ansvariga på Socialstyrelsen för att få hjälpatt svara på alla frågor som uppstår när nya utbildningsplanernu ska upprättas runt om i landet, t ex varför inte den preliminäramålbeskrivningen i internmedicin är kompatibel med vårmålbeskrivning i kardiologi..Nu måste vi gå kurs för att bli godkända ST-handledare ochen smått hisnande inblick i vad detta kan innebära får man genomatt läsa Susanne Bejerots inlägg i Läkartidningen 29-31/2010 ”SThandledare– ett omöjligt uppdrag?”. Jag får en obekväm känslaav att ST-läkare inte riktigt betraktas som vuxna högutbildade individernär jag ser dessa krav på utvärderingar, dokumentation,intyg, redovisningar, medsittningar, protokollförande, återkopplingar,kurser... och kurser.Men vi behöver ju inte bli slavar under alla dokument. I sittsvar till Susanne Bejerot säger också företrädare för Socialstyrelsen(Läkartidningen 34/2010) att de ”inte reglerar tidsåtgång för varesig kurser, handledarutbildning, klinisk tjänstgöring, skriftligt individuelltarbete eller kvalitets- och utvecklingsarbete”. Ola Björgell,ordförande för ST-kongressen ”Framtidens specialistläkare” som”Vi skapar en ST-sida på hemsidan.”nyligen hölls i Malmö (och äger rum igen år 2012), påpekar samtidigti sitt svar att det finns utrymme för en viss tolkningsfrihetoch att vi framförallt ska se på målbeskrivningen som ett stöd.Han liknar faktiskt det hela vid ett jättelikt experiment som omett par år kan utmynna i någon form av positiv likriktning däralla guldkorn samlats in under vägen! Och som sagt… it has tostart somewhere. Jag vet också att många ST-läkare har väntatpå detta, att de behöver denna typ av dokument gentemot verksamhetschefersom enbart ser dem som brickor i produktionen attplocka runt vid behov. De önskar att detta ska bli ett verktyg somgör ST-utbildningen likvärdig över landet. Vi vet alla att det påolika håll har funnits, och finns, brister i såväl handledning sombedömning av kompetens.Har då Cardiologföreningen något att tillföra? Ja, absolut! Fördet första vill vi börja med att skapa en ST-sida på hemsidan, enplattform där vi samlar allt som rör ST, dvs målbeskrivningar,SK-kurser, SPUR-inspektioner, specialistexamen, vanliga ”frågoroch svar” mm. Denna ST-sida ska också innehålla möjlighetför meningsutbyte mellan ST-läkare. Kanske finns det i självaverket behov av en ST-läkarsektion eller ett mer informellt STläkarnätverkinom Cardiologföreningen? Vi söker alltså kontaktmed ST-läkare som vill engagera sig i detta och som även vill varamed och bygga upp ST-plattformen på vår hemsida. Hör av ertill mig, till vår redaktör, till någon annan i styrelsen eller till vårsekreterare Britt-Marie.Det finns flera andra aktiviteter på gång som rör just ST. Vi harfått erbjudande från IPULS att tillsammans med dem utformaen helt ny modell för de ämnesspecifika SK-kurserna. Inom ESCpågår ett mycket ambitiöst arbete med att ta fram en gemensamfrågebank. Dessa frågor kommer nu i första hand att användas tillspecialistexaminationerna men så snart en kritisk massa av frågoruppnåtts ska de kunna bli tillgängliga för våra medlemmar ochanvändas för självstudier. Rasmus Borgquist på kardiologiskakliniken i Malmö är vår representant i detta europeiska samarbete.Vi hoppas även kunna presentera på hemsidan ett nationelltnätverk av forskande kardio-loger till vilka man kan vända sig närman planerar sitt vetenskapliga arbete under ST. Vi räknar medatt ni kan få stimulans (och kontakter) till era vetenskapligaST-arbeten även vid våra årligt återkommande kardiologiskaforskningsmöten (som i år alltså får en renässansoch äger rum i Mölle den 24-26 november).Vad väntar då den nyfärdiga specialisten? Många ungakollegor vill bli interventionister eller ”invasiva”. Inte så sällanhör man äldre kollegor bekymrat säga att ”de yngre vill inte hamottagning, de vill bara stå på lab….”. Och jag hör yngre sägaatt de upplever mottagnings- och avdelningsarbete mindre stimulerande,de tycker att det känns repetitivt och styrt. Och därmedtänkte jag ställa nästa fråga: Håller vi på att skapa ett A- och B-lag inom kardiologin? ”Om vi håller på att skapa……?” säger dekollegor jag frågar. ”Det har vi ju redan gjort”. Att utföra invasivaingrepp på lab är nog också på många håll förenat med högrestatus. Är det i så fall en rättvis värdering? Är det dessutom så attinterventionisten ofta är en man och i så fall varför? Det finns ingaenkla svar men vi bör våga lyfta frågorna. Svara gärna.Möjligen är det så att internmedicin som basspecialitet och kardiologisom dess grenspecialitet (och därmed två målbeskrivningar!)är en konstruktion som inte längre passar oss i framtiden. Det börkanske vara kardiovaskulär medicin, punkt slut.Det finns massor att diskutera kring och arbeta med när detgäller framtidens kardiologi. ST-läkare – hör av er! It has to startsomewhere – visst är ett nätverk och ett gemensamt webforum förST-läkare på vår hemsida en bra början.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.4

För patienter som provat simvastatin och inte uppnått behandlingsmåletORDFÖRANDENS SIDAEn kombinationsom når längreKolesterolhalten i blodet bestäms av kolesterolabsorptioneni tarmen och syntesen i levern.Genom att behandla både kolesterolabsorptionen ochsyntesen med EZETROL ® respektive statin, får du merkraftfull kolesterolsänkande effekt jämfört med attbara använda en statin.**Gagné et al. Am J Cardiol 2002;90 :1084-1091. Studerade statiner: Simvastatin, Atorvastatin, Pravastatin, Fluvastatin, Cerivastatin, Lovastatin.EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC 2010-08-31) tabletter 10mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patientermed primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patientermed primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi tilldiet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDL-aferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygotfamiljär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av Ezetrol på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något avhjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet ochamning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuellinformation om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se.Villkor för subvention: EZETROL subventioneras endast för patienter som har provat simvastatin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2005 MSP Singapore Company, LLC.09-11-EZT-2010-S-1911-J sept 2010Box 7125, 192 07 SOLLENTUNATel 08-626 14 00 www.msd.seSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.5

REDAKTÖRENS SIDATankar om teknisk utvecklingDet är söndag morgon. Färden ut till Älvsjömässan gårsnabbt. Klockan är bara halv åtta. En presskonferens väntarute på ESC som nu intagit Mässan. Varje morgon träffasvi klockan åtta för att dels få information från de som presenterardagens Hotlines-studier och dels höra auditoriets kommentareroch frågor. Jag känner igen några av de journalister som är närvarande.De flesta av dem är från USA, många av dem är mycketpålästa. Spännande. Ja, så sågvarje dag ut under hela ESCveckan.Dagen slutade ofta vidsextiden och nu krävdes det entillbakablick vad det var somsades. Allt skulle få ord. Självsjönk jag ned i min fåtölj, läste morgontidningen. Valet tog detmesta av spalterna, men det fanns ändå lite information från ESC.Inför årets ESC hade vi samlats på förlaget och noga lagt uppdetta nummer. Vi ville belysa ESC, eller snarare European Societyof Cardiology, ur flera aspekter, också som organisation. Allt dettafinner du i detta nummer. Missa heller inte Hotlines.Flera utmärkelser delades ut under kongressen. Professor LarsWallentin från Uppsala fick ESC:s guldmedalj – en utmärkelsesom enbart två svenskar tidigare fått. Professor Annika Rosengrenfick också en medalj, i silver, och också äran att hålla åretsGeoffrey Rose-föreläsning. Svensk Cardiologi vill här framförasina varma gratulationer.När denna tidning kommer ut i oktober har Fortbildningsdagarnai Sophia Antipolis precis hållits. Reportage därifrån kommeri nästa nummer. Jag vill dock redan här berätta varför vi i årförlagt fortbildningsdagarna på European Heart House. Tankenfrån förra styrelsen, med Per Tornvall i spetsen, var att göra någotnytt, som samtidigt inte skulle kosta våra medlemmar mer än vaddet kostade på Hasseludden. En del tveksamma röster höjdes ibörjan, tänk om antalet deltagare drastiskt skulle minska. Så blevdet nu inte, snarare tvärtom. Vår tidigare och nuvarande styrelsehar lagt ned ett stort arbete att mötet skulle bli så bra som möjligt.European Heart House – ESC:s huvudkontor – är en fantastiskbyggnad utrustad med alla tänkbara audiovisuella hjälpmedel. Allasom inte varit här nere på kurs bör starkt överväga att delta i framtiden.Inte en krona har heller lagts ned på sponsring av mötet!När jag började använda ekokardiografi i min dagliga kliniskaverksamhet i slutet på 70-talet fanns bara M-mode-teknik, menutvecklingen har varit enorm och då speciellt inom 2-D-teknikenoch Doppler. Ekokardiografen har ju också genomgått en metamorfos,från att vara enormt stora apparater till att idag varanormala laptops med oförändrad kvalitet. Detta har ytterligaremöjliggjort att kliniska kardiologer på ett lätt sätt gör sitt ”eko”friktionsfritt. Vad jag talar om idag är att göra ett så kallat screeningeko – ett eko som inte mäter alla parametrar, men som ger entillräckligt bra bild för att gå vidare i diagnostiken. Behövs vidarefördjupat eko kan detta remitteras, men de flesta kardiologer villha svaret omedelbart. Här presenterar docent Reidar Winther ytterligareett bidrag till att förenkla informationsflödet. Läs.Jag talar en hel del här i min ledare om olika tekniker. Alla somär medlemmar i Svenska Cardiologföreningen får ju regelbundetde så kallade Månadsbreven med en hel del tips och råd. Månadsbrevbör dock inte komma ut alltför ofta eftersom nyhetsvärdetskulle kunna minskas. Därför, för att hänga med ytterligare i ITvärlden,har vi kopplat Twitter-tekniken till oss. Längst ned påhemsidan kan ni se symbolen för Twitter och det är bara att klickapå den. Detta media är lätt och man behöver inte behärska någonspeciell teknik.Nej, jag har inte glömt att njuta. Tvärtom. Sommaren har ju”Vi vill belysa ESC, eller snarare European Societyof Cardiology ur flera aspekter”.bjudit på just det väder och klimat som jag önskat – i alla fall därjag befann mig. Musiken har flödat. Jag har haft enormt trevligtmed mina fyra flickor till barnbarn. De är riktiga idésprutor.Fler och fler använder sig nu av musik som avslappning och dåspeciellt klassisk musik. Prova själv, prova med några enkla styckentyp av Mozart, men det finns en mängd andra. Njut! Rödvinetsmakar så mycket bättre efter det. Under Fortbildningsdagarnafick deltagarna lite mer information om olivoljan. Den känns såskön – på morgonen!Enjoy lifeRedaktörenSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.6

TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTA= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS,TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn= MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS, TELMISARTAn = MICARDIS.Hallå kardiolog!Du visste kanske redan det här. Men vi vill ändå göra dig uppmärksampå att i studier vi presenterar talar vi alltid om telmisartan.Kom då ihåg att det är precis samma sak som Micardis ® .Kraftfull blodtryckssänkning från morgon till morgon 1–5Micardis ® (telmisartan) C09CA07. Rx F Tablett 20, 40 resp 80 mg. Indikation: Behandling av essentiell hypertoni. Förpackningar: Tabl 20 mg 28 st kalenderförpackning. Tabl 40 mg 28 stkalenderförpackning, 98 st kalenderförpackning. Tabl 80 mg 28 st kalenderförpackning, 98 st kalenderförpackning. För senaste prisuppgifter samt övrig information se www.fass.se. Datumför senaste översyn 05-03-2007. Micardis Plus ® C09DA02. Rx F Tablett. Indikation: Behandling av essentiell hypertoni. MicardisPlus är en fast kombination (80 mg telmisartan /12,5 mghydroklortiazid) som är avsedd för patienter vars blodtryck inte kontrolleras adekvat av telmisartan enbart. Förpackningar: 28 st blister, 98 st blister. För senaste prisuppgifter samt övriginformation se www.fass.se. Datum för senaste översyn 06/2007.Referenser: 1) White WB, et al. Effects of the angiotensin II receptor blockers telmisartan versus valsartan on the circadian variation of blood pressure. Amer J Hypertens. 2004;17:347-353.2) Smith DHG, et al. Comparison of telmisartan versus losartan: meta-analysis of titration-to-response studies. Blood Press Monit. 2003;8:111-117. 3) Lacourcière, et al. A comparison of theefficacies and duration of action of the angiotensin II receptor blocker telmisartan and amlodipine. Blood Press Monit. 1998;3:295-302. 4) Shimada K, et al. Early morning surge in bloodpressure. Blood Press Monit. 2001;6:349-353. 5) Elliot WJ. Cyclic and circadian variations in cardiovascular events. Amer J Hypertens. 2001;14;291S-295S.BoEHRInGER InGELHEIM AB, TEL. 08-721 21 00, InFo@BoEHRInGER-InGELHEIM.CoM, WWW.BoEHRInGER-InGELHEIM.SE

VETENSKAPLIG SEKRETERAREViktigt att vi godkännernya riktlinjerDet har hunnit bli Valdag, flaggorna vajar lite lojt över ettgrått Göteborg och undertecknad hängde på låset till vallokalenimorse för att utföra sin medborgerliga rättighetoch plikt. Höstens aktiviteter har rivstartat – inte bara på det politiskaplanet. Även inom vår yrkesmässiga intressesfär har det gåttundan senaste månaden och viktiga aktiviteter har avlöst varandrai rask takt. Kanske så raskt att det ibland blir lite svårt att hinnamed. I skrivande stund damp ett Twittermeddelande ner från”svenskcardio”. Det var Redaktören som ville förvissa sig om attdet faktiskt blir en text till detta nummer av Svensk Cardiologi.Twitter ja – Nymodigheter tänker säkert många. Detta kandock vara ett riktigt bra, och enkelt sätt att få igång en livaktigdebatt om aktuella frågor. Vi har inom Arbetsgruppen för Kranskärlssjukdomunder en längre tid undersökt möjligheter till ettdebattforum knutet till hemsidan. Under tiden har Arbetsgruppen iform av grupp-mail bollat frågeställningar om strategier för praktiskthandläggande av kranskärlssjukdom, i landets delar ocholika typer av sjukhus, beroende på lokala förutsättningar – ochguidelines. Det rör sig då förstås om en sluten kommunikationsom vi vill öppna upp. Först ut på Twitter ligger nu en länk tillCardiologföreningens ”endorsement” av ESC:s nya Guidelinesför revaskularisering, i form av en kort och mycket tydlig svensktolkning. Fritt fram att tycka till!”Höstens aktiviteter har rivstartat.”Det vore av mycket stort värde om Arbetsgrupperna kan fortsättamed den här typen av ”endorsements” eller godkännandenav kommande riktlinjer. Liksom min föregångare som vetenskapligsekreterare, vill jag trycka på vårt mål att alla ESC-guidelines skagodkännas av oss och kommenteras utifrån svenska förhållanden.Vår roll är alltså att sprida kunskap om ny/förändrad behandlingsom kommer våra patienter till gagn. Sedan bör det noteras attman i ESC:s guidelines inte tagit hänsyn till hälsoekonomi, varfördet blir nödvändigt att man i varje sjukvårdsdområde lokalt diskuterarde nya riktlinjerna och tar ställning till hur de ska implementerasoch vilka prioriteringar som ska göras.ESC-kongressen i Stockholm för några veckor sedan blev somvanligt en intensiv och spännande upplevelse. Holländska kardiologerkom cyklande till mötet (Kanske är detta en idé vi ska taupp till våren? – Hur många av er kommer att cykla till Vårmöteti Örebro tidigt i maj?) Medaljer delades ut: Grattis AnnikaRosengren! I detta nummer och på hemsidan finns flera reportageom vilka nyheter som togs upp. Tomas Jernberg presenteradepå en av Hotlines smått fantastiska data från Swedeheart/Riks-HIA med en halvering av mortalitetenunder 12-års-perioden 1996-2007, och en genomsnittlig ökadlivslängd på ca 2 år efter en genomgångenhjärtinfarkt. Dessa resultatär relaterade till och sannolikt enföljd av en starkt ökad följsamhet tillnya behandlingsriktlinjer.I början av veckan som gick presenteradespå Swedeheart’s årsmötei Uppsala registerdata från 2009. Denio kvalitetsvariabler som används för att mäta just följsamhettill behandlingsriktlinjer vid omhändertagande av patienter medakut hjärtinfarkt avser att belysa hur väl och hur snabbt dessa patienterbehandlas. Vi kan även under 2009 se en förbättring avsjukhusens mätvärden: Nio av tio sjukhus förbättrade sitt så kalladeKvalitetsindex ytterligare! Samtidigt ses en fortsatt nedgångi dödlighet efter hjärtinfarkt – i alla åldersgrupper. Kvalitetsmätningarfrån t.ex Swedeheart har senaste åren fått allt störrebetydelse, och vissa sjukvårdsområden har redan börjat användasig av dessa kvalitetsmått vid budgetering av verksamheten. Tillförlitligamätningar utifrån registerdata förutsätter förstås att dessadata är representativa för hela infarkt-populationen. För förstagången undersöktes och redovisades därför täckningsgradenav registret. Generellt sett var täckningen mycketgod, men förbättringspotential finns. Årsrapporten finnsatt ladda ner i sin helhet via Swedehearts hemsida.Imorgon, måndag, är det dags att återigen börja urvalet av allasymposieförslag till 2011-års Kardiovaskulära Vårmöte. Över 200förslag är inlämnade – och, som en icke namngiven deltagare iförra årets organisationskommitté uttryckte sig häromdagen:”Förra året hade vi 85 – och höll på att drunkna…”. Vårmötethar befäst sin roll såsom viktigt och betydelsefullt forum för ossalla som jobbar inom det kardiovaskulära fältet – och det verkaralltså bli en lång dag imorgon…Slutligen ställer jag frågan igen: Hur många kan tänka sig attcykla till Vårmötet i Örebro i maj? Tills nästa gång – Ha någrasköna höstmånader; Fortbilda er i Nice; och delta i Forskarmöteti Mölle!Per JohansonSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.8

ESC 2010 – STOCKHOLMStockholm iMed nästan 30 000 deltagare, över 250 sessioner och 10 000 inlämnade abstracts är ESC:s årligakongress den största i världen. Årets upplaga i Stockholm – en av den handfull städer som klarar attta emot en kongress av den storleken – med tema Kranskärlssjukdom bjöd som vanligt på ett späckatprogram med alltifrån gener till klinisk vardag. Bland annat presenterades uppdaterade riktlinjer förmedfödda hjärtsjukdomar, förmaksflimmer och devices vid hjärtsvikt samt nyheter inom bildmedicinskatekniker, gendiagnostik och akut hjärtinfarktsbehandling.Foto: Jeppe Wikström - Stockholm Visitors BoardSVENSK CARDIOLOGI 2/10. s.10

ESC 2010 – STOCKHOLMmitt hjärtaSVENSK CARDIOLOGI 2/10. s.11

ESC 2010 – STOCKHOLMEtt Mecka för kardiologerRelevant för alla som arbetar med hjärtat. Så beskriver professor Fausto Pinto, ordförande i ESC:s programkommittéförbundets årliga kongress. Alla kardiologer, med smala eller breda specialintressen, ska kunna lärasig senaste nytt och, minst lika viktigt, träffa kollegor inom sitt område.Text: Christer Höglund och Åsa Larsbo. Foto: Christer Höglund och ESCBakom kongressen i Stockholm ligger flera års hårt arbete.Allt från att sätta ihop ett varierat vetenskapligt programsom presenterar det allra senaste till att hitta hotellrum till30 000 delegater kräver en stor, väloljad organisation. Den organisationenheter European Society of Cardiology och har sitthögkvarter – European Heart House – i Sophia Antipolis utanförNice i Frankrike.Som ordförande i programkommittén för årets kongress ärprofessor Fausto Pinto från Lissabon i Portugal ytterst ansvarigför det vetenskapliga programmet. Han är dock långt ifrån ensam.En permanent stab på runt 40 personer arbetar heltid medkongressprogrammet, totalt bidrar 70-talet personer till arbetet.Varje kongress byggs upp kring ett övergripande tema, somi år var “Kranskärlssjukdom – från gener till klinisk praktik”.Sedan arbetar man kring nio huvudämnen, som med några mindreförändringar är desamma från år till år – grundforskning, hypertension,avbildningstekniker, rytmrubbningar, akut koronartsyndrom, interventionell kardiologi, hjärtsvikt, klaffsjukdomaroch prevention.– Kardiovaskulära avbildningstekniker är ett exempel på ettämne som vuxit och fått mer och mer utrymme på senare år, sägerprofessor Pinto. Ett annat är prevention.På Stockholmskongressen tillkom också ett antal nya programpunkter.Kongressen startade redan på lördagen med ett specialprogramriktat mot allmänläkare och omvårdnadspersonal.Dessutom fanns, bland andra nyheter, ”Cardiologists of Tomorrow”,en speciell ”track” riktad mot unga kardiologer samt ”Meetthe Guidelines Task Forces”, en möjlighet att höra och ställaSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.12

ESC 2010 – STOCKHOLMRöster i publikenI år kom kardiologer från när och fjärran till Stockholm för att höra senaste nytt och träffa kollegor.Svensk Cardiologi har talat med några av dem.Text och foto: Åsa LarsboAhmad Ebrahimi, arrytmologi,Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.Varför är du här?ESC är ett fantastiskt forum för att träffa kollegor och underhållaoch utöka sitt nätverk. Dessutom är det ett bra sättatt hålla sig uppdaterad inom området, något som är oerhörtviktigt.Vilka är höjdpunkterna för dig?Jag arbetar med arrytmi, så jag ser fram emot en session omförmaksflimmer och vad man förväntar sig om framtiden. Sedanär det ett par tre nya studier som presenteras under Hotlinessom jag är speciellt intresserad av.frågor till arbetsgrupperna bakom de riktlinjer som presenteradespå kongressen.ESC:s årliga kongress har växt stadigt för varje år, både vadgäller antalet deltagare, inlämnade abstracts och studier för presentation.I år inkom över 10 000 abstracts och 120 kliniska prövningarför bedömning och eventuell presentation på kongressen. Av dessaaccepterades runt 4 000 abstracts för posters eller muntliga presentationeroch 36 studier för presentation under Hotlines-sessioner.– Idag är ESC den största kongressen inom det kardiovaskuläramedicinen, säger professor Pinto. Att presentera här gerstort genomslag och är ett kvitto på att man gjort ett bra jobb.ESC – hur funkar det?ESC har idag runt 59 000 medlemmar organiserade i 52 nationellaföreningar, varav Svenska Cardiologföreningen är en. Organisationensfrämsta syfte är att ”reduce the burden of cardio-vasculardisease in Europe”, något den gör genom den stora ESC-kongressenoch ett antal specialiserade kongresser, andra utbildningsinsatser,europeiska undersökningar samt, inte minst, publicering avkliniska guidelines. Man ger också ut sju vetenskapliga tidskrifterinom hjärtsjukvårdsområdet.Föreningen har fem ”associations”, eller underavdelningar:European Association of Echocardiography (EAE), Heart FailureAssociation (HFA), European Heart Rhythm Association(EHRA), European Association for Cardiovascular Preventionand Rehabilitation (EACPR) och European Association of PercutaneousCardiovascular Interventions (EAPCI).Jorge Fernandez, invasiv kardiologi,San José, Costa RicaVarför är du här?Man får alltid väga kostnaderna för ett sådant härmöte mot fördelarna och i fallet med ESC övervägerfördelarna starkt. Det är ett utmärkt tillfälle att få vetavad som är nytt.Vilka är höjdpunkterna för dig?Jag är speciellt intresserad av den nya bliddiagnostikenoch hur man kan hitta högriskpatienter medhjälp av den, så det är sessioner inom det området jagfokuserar på.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.13

ESC 2010 – STOCKHOLMProfessor Fausto Pinto från Lissabon, Portugal, har varit ordförande i programkommittén för årets ESC-kongress. Det innebär att han varit ytterst ansvarig förkongressens vetenskapliga innehåll.Utöver detta finns 19 ”working groups” – arbetsgrupper, uppbyggdaefter ungefär samma mönster som inom Svenska Cardiologföreningen.Den stora skillnaden är att det inom ESC finns arbetsgrupperför andra än vad vi i Sverige skulle kalla kardiologer.Bland annat finns arbetsgrupper för thoraxkirurgi, IT inom kardiologioch MR inom kardiologi.Dessutom finns inom ESC fem ”councils”, vars främsta syfte äratt bidra med utbildning och kontakter inom följande områden:Basic Cardiovascular Science, Cardiology Practice, CardiovascularImaging, CV Nursing and Allied Professions och CardiovascularPrimary Care. På sina hemsidor bidrar dessa councils med refereratfrån möten, slides från olika utbildningar och mycket annat matnyttigt– en guldgruva för ST-läkare i kardiologi.ESC:s styrelse består av en President, en Past President (förramandatperiodens President), en President-Elect, tre Vice Presidents,en kassör och ett antal ledamöter. Presidenten väljs på tvåår och under ESC i Stockholm tillträdde en ny. Professor MichelKomajda, verksam i Paris, efterträdde professor Roberto Ferrarifrån Italien. Även Sverige är relativt väl representerat. Undermötet i Stockholm valdes också vår egen Eva Swahn frånLinköping till Vice President. Dessutom har professor Joep Perkfrån Kalmar en viktig post i EACPR, professor Karl Svedberg harTobias Wettstein och David Ramsay,kardiologi, Zürich, SchweizVarför är ni här?David: Ett möte som det här är bästa sättet att fåtillgång till nya impulser och ny kunskap snabbteftersom allt är samlat på samma ställe. Det är ocksåett bra sätt att träffa kollegor.Vilka är höjdpunkterna för er?Tobias: Nya guidelines för förmaksflimmer.David: Jag är speciellt intresserad av bilddiagnostikoch nya lärdomar inom det området, något som justdet här mötet har fokus på. Även presentationen avSHIFT-studien är intressant.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.14

ESC 2010 – STOCKHOLMÅlder årKvinnor %Diabetes %Hypertoni %Ivabradin n=3 241 Placebo n=3 2646160242330316766vilopuls >70/m. Alla skulle dessutom ha vårdats på sjukhus förhjärtsvikt det senaste året.Patienterna fick antingen placebo eller ivabradin med en startdospå 5 mg 2 gånger dagligen. Justering skedde för att uppnå envilopuls mellan 50 – 60 slag/m. Samtliga patienter stod på sedvanligsviktbehandling enligt guidelines inklusive ACE-hämmareeller ARB, betablockare, aldosteronantagonister, och diuretika.Medeluppföjningen var 23 månader.IvabradinPlaceboResultatBetablockare %ACE/ARB %Diuretika %Aldosteronhämmare %8991846190918359I primär endpoint, som var en kombination av kardiovaskulär dödoch sjukhusinläggningar, framkom en signifikant reduktion jämförtmed placebo (p

ESC 2010 – STOCKHOLMHypotesTillägg av Omega 3 till patienter med tidigare hjärtinfarkt minskarantalet stora kardiovaskulära händelser, fatal ischemisk hjärtsjukdomsamt kammararrytmier.Basdata och designMulticenter, dubbelblind och placebokontrollerad studie frånHolland. Totalt randomiserades 4 837 patienter mellan 60 och80 år med tidigare hjärtinfarkt till en av fyra grupper. Grupp 1:kombination av EPA och DHA; grupp 2: Enbart ALA; grupp 3:Kombination EPA, DHA och ALA samt grupp 4: placebo. Koncentrationenav EPA och DHA var 400 mg och av ALA 2 g. Allatre togs som smör. Behandlingstid var 40 månader.EPA+DHA & EPA + DHA ALA n=1197 PlaceboALA n=1212 n=1192 n=1236Ålder årMän %Diabetes %Senaste infarkt år6978204.26978224.36978224.46979204.3Primär endpointKombinationen fatal och ickefatal kardiovaskulär händelse ochkardiell intervention (PCI, CABG).Hazard ratio för kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning pga hjärtsvikt ikvintiler baserad på ökad hjärtfrekvensBaseline hjärtfrekvens, HR (95% CI) Pslag/minut70 to

ESC 2010 – STOCKHOLMBasdata och designStudien utfördes i 36 länder på 522 centra. Patienterna skulle haförmaksflimmer plus > 1 riskfaktor samt ej vara möjliga att behandlamed waran. Totalt randomiserades 5 600 patienter dubbelblinttill antingen apixaban 5 mg 2 gånger dagligen eller till ASA(81 – 324 mg) dagligen. Data visade att 91 % tog en ASA-dos somvar mindre än 162 mg dagligen. Medelbehandlingen var 1 år.SlutsatsFör patienter som inte var lämpade för waran-behandling minskadeapixaban stroke-förekomsten med > 50 % jämfört med ASAutan tecken på ökad blödning.ConclusionsÅlder årKvinnor %CHADS scoreDiabetes %Hypertoni %Apixaban n=2 809 ASA n=2 791707041422.12.119208687• In patients unsuitable for VKA, apixaban reducesstroke by >50% compared to ASA, without asignificant increase in major bleeding.• Apixaban is well tolerated compared to ASA,without evidence of liver toxicity.• For AF patients unsuitable for VKA, apixabanhas a favourable risk benefit profile.DANPACEThe Danish multicenter randomised trial AAIR versus DDDR pacingin sick sinus syndrome.BakgrundPatienter med sick sinus syndrom (SSS) med tecken på bradykardikan behandlas med olika pacemaker-inställningar: AAIR, VVIReller DDDR. Tidigare studier har visat att VVIR pacing kan ökarisken för förmaksflimmer. VVIR pacing påverkar också pågrund av placeringen av elektroderna desynkronisering med reduceringav EF som resultat.Primär endpointStroke eller systemembolisk händelse.ResultatApixaban reducerade den kombinerade endpointen signifikantmed 54 % jämfört med ASA (p

ESC 2010 – STOCKHOLMÅlder årKvinnor %Hypertoni %Förmakets storlek mmMed vid randomantikoagulantia %ASASotalol %AAIR n=707 VVIR n=708 p-värde7467343915526ResultatIngen skillnad i överlevnad mellan grupperna; p=0.53. I VVIRgruppenförekom signifikant mindre förmaksflimmer (=0.02).Ingen skillnad i stroke (p=0.54). Ingen skillnad i hjärtsvikt.SlutsatsIngen skillnad i överlevnad. Risken för re-operation dubbleradesmed AAIR-pacing. Paroxysmalt förmaksflimmer förekom betydligtoftare med AAIR pacing. Enligt författaren skulle inteAAIR längre användas.KommentarerDoktor Carina Blomström från Uppsala presenterade sina kommentareroch avslutade med att hon inte kunde hålla med om författarensslutsats.Survival7262343913516nsnsns0.230.140.670.91ARTConclusions• No difference in survival between AAIR and DDDRpacing in SSS.• Risk of reoperation is doubled with AAIR pacing.• Paroxysmal atrial fibrillation is more common inAAIR pacing.• DDDR pacing with an AV interval >220ms is thepreferred pacing mode for SSS.• AAIR pacing should no longer be used.Arterial Revascularisation Trial. Randomized trial to compare Bilateralversus Single Internal mammary coronary artery bypass grafting (CABG)BakgrundResultaten från SYNTAX-studien visade att CABG fortfarande ärden bästa behandlingen vid svår ischemisk hjärtsjukdom (CAD).Den begränsande faktorn är dysfunktion av vengraft (> 50 % på10 år). Bilateral IMA (BIMA) är ovanlig i den kliniska vardagen,sannolikt ligger förekomsten under 10 % i Europa. Orsaken tilldet är sannolikt flerfaldigt. Ökar operationstiden blir operationentekniskt mer krävande och den tidiga mortaliteten ökar.EndpointPrimär endpoint var överlevnad efter 10 år. Utöver detta fannsflera sekundära endpoints med bland annat behov av re-operation.Basdata och designTotalt randomiserades 3 102 patienter, varav 1 554 till SIMA och1 548 till BIMA. Denna rapport gäller resultat efter 1 års uppföljning.SIMA n=1554 BIMA n=1548Ålder årMän %Diabetes %Tidigare AMI %Grafts (3 st) %64862344496485244050Atrial fibrillationResultatStudien visar att efter 1 år framkom ingen skillnad i mortalitet. ISIMA-gruppen var den 2.3 % och i BIMA-gruppen 2.5 %. Ingenskillnad i revaskularisering. Ingen skillnad i hjärtinfarkt.SlutsatsART-studien är den största som jämfört två olika operationer ochvisar att BIMA är minst lika säkert som SIMA.LANCELOTDouble-blind, placebo-controlled phase II studies of E5555 (atopaxar)in Japanese patients with acute coronary syndrome (ACS) or high riskcoronary artery disease (CAD).SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.21

ESC 2010 – STOCKHOLMBakgrundSom bekant spelar trombin en viktig roll vid bildande av trombergenom koagulation och trombocytaggregationen. E5555 är en nyoral proteasaktiverad receptor-1 (PAR-1) antagonist.Primär endpointPrimär endpoint var blödning och sekundär endpoint var kombinationenkardiovaskulär död, MI, stroke, återfall i ischemi(MACE).Basdata och designStudien bestod av två grupper: CAD-patienter (n=263) och ACSpatienter(n=241). Patienterna delades in i olika grupper beroendepå mängden atopaxar. Alla patienter fick samtidigt ASA.Primär endpointRiskbedömning enligt SCORE efter 12 månader samt 10 års kardiovaskulärmortalitet.Basdata och designTotalt ingick 754 patienter i Holland med akut CAD varav 358fick ett speciellt program via sjuksköterskor och 359 patienter ficksedvanlig behandling. De riskfaktorer som bedömdes var rökning,systoliskt blodtryck och kolesterol samt ålder och kön. Måletför blodtrycket var < 140 mmHg (systoliskt), för LDL kolesterol< 2.5 mmol/l, samt rökstopp.Intervention n=358 Kontroll n=359Ålder årMän %Diabetes %Hypertoni %Pat med ACS Pat med CAD Placebo6580367867899482658276Ålder årKvinnor %STEMI %NonSTEMI %Diabetes %Hypertoni %582050331438582148331435ResultatMan såg en trend att atopaxar gav en ökning av blödning, mendetta var inte signifikant och dessutom dosberoende. Dock framkomingen skillnad med placebo i blödning. Det framkom enstarkt hämning av trombocytaggregationen i doser på 100 och 200mg atopaxar.SlutsatsEftersom detta är en fas II-studie bör man nu gå vidare med en fasIII-studie för att bedöma om läkemedlet har en plats i behandlingen.RESPONSERandomised Evaluation of Secondary Prevention by Outpatient NurseSpecialistsBakgrundSekundär prevention efter kardiovaskulär händelse har beskrivitsi guidelines från ESC. Tyvärr föreligger en diskrepans mellanguidelines och den vanliga kliniska vardagen och detta var incitamentetbakom studien.Efter 12 mån Intervention KontrollASA %Statin %Betablockare %989376999479Primary outcome• SCORE risk estimate at 12 months• 10-year cardiovascular mortality– Gender & Age– Smoking status– Total cholesterol– Systolic blood pressureBackground• Secondary prevention may effectivelyprevent recurrent cardiovascular events• Guidelines have been issued by ESC, AHA/ACC• A gap exists between these guidelines andclincal practice• New, practical initiatives are needed toreduce this gapResultatDet framkom en statistiskt signifikant reduktion (16.9%) i 10-årsmortaliteti interventionsgruppen jämfört med vanlig behandling,p=0.029. Det framkom ingen skillnad i rökning efter 12 månader,men däremot ökad fysisk aktivitet samt ökad konsumtion avgrönsaker och frukt (p=0.001). Någon effekt på vikt sågs ej.SlutsatsMed sköterskebaserad intervention efter en akut ischemiskhändelse reducerades kardiovaskulär risk trots att alla patientervar medikamentellt välbehandlade. Detta resultat uppnåddesmed hjälp av fyra extra besök hos hjärtsjuksköterskor.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.22

ESC 2010 – STOCKHOLMATOLLAn international randomized study comparing IV enoxaparin to IVUFH in primary PCI.BakgrundDe senaste tio åren har behandling inför primär PCI varit blandannat ofraktionerat heparin. Intresset för alternativ har varit lågt,speciellt på antitrombocyt-området. I den här studien har man tittatpå det lågmolekylära heparinet enoxaparin. .Primär endpointAll mortalitet efter 30 dagar och komplikationer till en akuthjärtinfarkt efter 30 dagar.KommentarerHur många patienter nådde då målet efter 12 månader. Setabellen nedan.Basdata och designTotalt randomiserades 910 patienter med STEMI som skullegenomgå PCI. 43 centra från Europa och USA deltog. Patienternafick antingen IV Enoxaparin 0.5 mg/kg utan GP IIb/IIIa-hämmareeller UFH 50-70 IE/kg med GP IIb/IIIa-hämmare eller UFH 70-100 IE/kg utan GP IIb/IIIa-hämmare.Intervention Kontroller p-värdeBMI %Systolisk BT %LDL %Rökare %Fysisk akt %Grönsaker %2074732367812761642454710.048

ESC 2010 – STOCKHOLMPrimär endpointSäkerhet. Sekundär endpoint var reduktion av infarktstorlek.Basdata och design20 patienter inkluderades med STEMI – anteriort eller inferiort –samt med symptomdebut < 6 timmar. Patienten fick omedelbart1-2 liter 4 gradig-koksaltslösning före PCI, samt en endovaskulärnedkylning med ett speciellt system, även detta alldeles omedelbartföre PCI och upp till 3 timmar efter PCI. Efter 4 dagar gjordeshjärt-MR för att bedöma infarktstorleken.SlutsatsNedkylning (

VI har bestämt oss, vi är med!Vi vill vara med och bekämpa lung sjukdomarna!Om lungsjukdomar pratas det väldigt lite.Många tror att TBC:n är utrotad. Och vad är KOL? KOL kostar samhälletca 10 miljarder kronor per år! Yngre människor kommer att drabbas eftersomallt fler yngre människor börjar röka. Trots det satsar staten inte depengar som krävs för att ge forskningen resurser att besegra KOL.En av Hjärt-Lungfondens uppgifter är att få allmänheten att inse detta.Och politikerna!Vårt mål är att skapa resurser så att ni forskare kan finna ett nytt vaccinmot TBC, och avslöja de mekanismer som leder till KOL.Vi är på god väg! Forskningen har gett resultat – men för att nå målenmåste forskningen få ännu mer resurser.Det saknas pengar!Det finns skickliga forskare i Sverige. Det finns forskningsuppslag. Men detsaknas pengar. Lungforskningen tvingas gå på halvfart. Det är den dystrasanningen.Det är Hjärt-Lungfonden – inte staten – som bekostar det mesta av denoberoende hjärt-lungforskningen. Läs mer på www.hjart-lungfonden.seNu behöver vi ditt stöd!Informera om Hjärt-Lungfondens betydelse. Inspirera de du kommer ikontakt med att visa generositet. Dina ord väger tungt. Berätta för alla attdet är enkelt att ge en gåva genom att ringa:0200-89 19 00Berätta att varje gåva till Hjärt-Lungfonden betyder att fler människorräddas från att gå en alltför tidig död till mötes.TILLSAMMANS BESEGRAR VI HJÄRT-LUNGS JUKDOMpg 90 91 92-7 www.hjart-lungfonden.se

ESC 2010 – STOCKHOLMSHIfT – hjärtfrekvensen i fokusNytt för i år på ESC var ”Meet the trialists” – symposier där publiken fick tillfälle att diskutera ett par av Hotlines-studiernadirekt med studieledarna. Kent Forsén rapporterar från ett möte med Michel Komajda, ledare förden uppmärksammade SHIFT-studien.Text och foto: Kent Forsén, Fristående konsult, kent.forsen.mma@telia.comNågon har sagt att det finns tre sätt att öka överlevnaden– sänka kroppstemperaturen, reducera kaloriintaget ochsänka hjärtfrekvensen (HF)! Det har varit känt i decennieratt en hög HF i vila spelar en viktig patofysiologisk roll. ÖkadHF är en markör för sympatikusaktivitet samt inflammation ochkan inducera eller förvärra myokardischemi genom att öka detmetabola kravet i myokardiet, minska koronargenomblödningen,försämra regionalt koronarflöde, ge vasokonstriktion och försämraventrikulär relaxation.Vidare ökar förhöjd HF den mekaniska belastningen på kärlväggenoch kan inducera strukturella och funktionella förändringari kärlendotelet, vilket kan bidra till både utveckling ochprogress av ateroskleros och plaqueruptur. En lång rad epidemiologiskaundersökningar, såväl av den friska befolkningen som patientermed koronarsjukdom, har visat att hög HF är en ogynnsamprognostisk faktor. Ett klart samband mellan hög HF ochrisken att avlida bland patienter som har överlevt hjärtinfarkt harvisats. Vidare är det visat att den gynnsamma effekten av betablockerarepå händelser som mortalitet och icke-fatal reinfarkt ärdirekt relaterad till reduktionen av HF.Betablockerare påverkar både sinus- och AV-knuta men haräven ventrikulära effekter samt negativ inotrop, dromotrop ochbatmotrop effekt. Medlen påverkar även den centrala hemodynamiken.Många patienter med hjärtinfarkt eller hjärtsviktoch nedsatt vänsterkammarfunktion som behandlas med betablockerarei maximalt tolererad dos, har trots behandlingen enhög hjärtfrekvens i vila. På senare tid har uppmärksamhetenalltmer riktats på ivabradin, en substans som selektivt hämmarsinusknutans If-kanaler och därmed specifikt påverkar dennaspacemakerfunktion. Ivabradin representerar en ny och fascinerandefarmakologisk princip, genom att selektivt påverka dendiastoliska depolarisationen i sinusknutan och därmed reduceraHF, utan att samtidigt påverka myokardiets kontraktilitet, AVöverledningeller hemodynamik.BEAUTIFULDet stora genombrottet för ivabradin kom i samband med ESCmöteti München 2008, då den uppmärksammade studien BEAU-TIFUL presenterades. Där värderades effekten av ivabradin i jämförelsemed placebo, på drygt 10 900 redan välbehandlade patientermed koronarsjukdom och nedsatt vänsterkammarfunktion.Studien visade att behovet av hospitalisering på grund av akuthjärtinfarkt eller hjärtsvikt var signifikant större bland de patientersom hade HF >70 slag/min (n=2 693), jämfört med de som hade lägreHF (n=2 745). Antalet primära händelser (kardiovaskulär mortaliteteller hospitalisering på grund av hjärtinfarkt eller hjärtsvikt),skiljde sig inte mellan grupperna i hela studiepopulationen. Ytterligareanalys av resultatet visade emellertid att både hospitaliseringpå grund av hjärtinfarkt och behovet av koronar revaskulariseringreducerades signifikant (36 % respektive 30 %) med ivabradin,bland patienter vars HF var 70 slag/min eller högre.Resultat från SHIfTHög HF är förenad med ökad risk för morbiditet och mortalitetvid en rad kardiovaskulära sjukdomstillstånd, däribland hjärtsvikt.HF är förhöjd hos många patienter, trots behandling medSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.26

ESC 2010 – STOCKHOLMbetablockerare. Genom SHIFT ville man testa hypotesen om atten reduktion av HF i vila kan förbättra utfallet bland patientermed hjärtsvikt. Studien belyste två frågeställningar. Dels villeman bekräfta att HF i sig är en riskfaktor vid hjärtsvikt och delsville man undersöka om en minskning av HF med ivabradin harnågon preventiv effekt utöver vad som kan erhållas med evidensbaseradstandardterapi.Design och resultat för SHIFT-studien redovisas mer utförligti rapporten från Hotline.Under behandling med ivabradin reducerades antalet primärahändelser signifikant, jämfört med placebo (relativ riskreduktion18 %). Effekten kunde tillskrivas främst minskad hospitaliseringpga progredierande hjärtsvikt (26 %) och färre dödsfall i hjärtsvikt(26 %). Även total och kardiovaskulär död reducerades, menskillnaden mellan grupperna nådde här inte statistisk signifikans(10 respektive 9 %). Även hospitalisering oavsett orsak och av kardiovaskuläraorsaker reducerades signifikant (11 respektive 15 %)med ivabradin.Behandlingen tolererades relativt väl och totalt observeradesinte fler allvarliga biverkningar med ivabradin än med placebo.Bradykardi var signifikant vanligare med ivabradin (10 vs 1 %),men behandlingen behövde avbrytas hos endast 1 %. Andelen patientersom behövde avbryta behandlingen pga oönskade effekterskiljde sig inte mellan gupperna (14 vs 13 %).Hjärtfrekvensen i sig en riskfaktorFör att visa att HF är en riskfaktor bland patienter med hjärtsvikt,relaterades antalet primära händelser till kvintiler för initial HF.Det framkom då att patienter i placebogruppen med lägst HF (70till 87 slag/min) löpte mer än dubbelt så hög riskatt drabbas av primära händelser. Liknande trender sågs för allaeffektmått.Risken ökade 3 % (p70 slag/min, som behandlasmed rekommenderad standardterapi men inte tolererarhögre doser av betablockerare, kan tillägg av ett selektivt HF-reducerandemedel som ivabradin påverka prognosen gynnsamt.Diskussion om betablockerarePlaqueruptur70 slag/min 70 slag/minUnderPlaquerupturSjukdomsregressEfter att det intressanta resultatet i SHIFT blev känt, var det mångasom undrade om patienterna i studien hade behandlats optimaltmed betablockerare. Trots att 89 % hade sådan terapi initialt, vardet bara 26 % som behandlades med rekommenderad måldos,medan 56 % behandlades med 50 % eller mer av måldosen.Det är väl känt att lägre än rekommenderade doser betablockerareanvänds i den kliniska vardagen. Inte heller i kliniskaundersökningar nås måldoserna av alla patienter. I kända hjärtsviktsstudiermed betablockerare har andelen patienter som kommitupp till måldos varierat mellan 38 och 65 %. I olika hjärtsviktsregisterhar andelen varit betydligt lägre. Således speglarsituationen i SHIFT den kliniska verkligheten väl. Orsaken tillatt suboptimala doser används kan vara upplevda eller förväntadekända biverkningar. I SHIFT kunde man peka på främst välkändafarmakologiska effekter av betablockerare (hypotension, trötthet,dyspné, yrsel och bradykardi).ÖverUnderAterosklerosprogressAterosklerosprogressEffektmått Ivabradin (n=3241) Placebo (n=3264) HR (95% CI) PPrimära händelser * 793 (24%) 937 (29%) 0.82 (0.75-0.90) < 0.0001Total mortalitetKardiovaskulär dödDöd i hjärtsviktHospitalisering- oavsett orsak- pga hjärtsvikt- kardiovaskulära orsaker503 (16%)449 (14%)113 (3%)552 (17%)491 (15%)151 (5%)0.90 (0.75-0.90)0.91 (0.80-1.03)0.74 (0.58-0.94)< 0.0920.1280.0141231 (38%)514 (16%)977 (30%)825 (25%)1356 (42%)672 (21%)1122 (34%)979 (30%)0.89 (0.82-0.96)0.74 (0.66-0.83)0.85 (0.78-0.92)0.82 (0.74-0.89)0.003< 0.00010.0002Kardiovaskulär död,hospitalisering pgahjärtsvikt eller icke-fatal hjärtinfarkt< 0.0001SHIFT resultat. *Kardiovaskulär död eller hospitalisering pga försämrad hjärtsvikt.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.27

ESC 2010 – STOCKHOLMSkulle användning av högre doser betablockerare i SHIFT hapåverkat utfallet ? En metaanalys som omfattade 23 studier meddrygt 19200 patienter refererades. Där visades att behandlingenseffekt på mortaliteten var relaterad till den HF-reduktion som erhöllsoch inte till de doser betablockerare som använts. Mortalitetsminskningenvisades vara 24 % vid en HF-reduktion som var 12slag/min. I SHIFT gav inte högre doser betablockerare större effektpå HF. Reduktionen av HF var i medel drygt 15 slag/min, bådei hela studiepopulationen och hos de patienter som behandladesmed minst 50 % av måldos betablockerare. Det är därför osannoliktatt högre doser skulle ha givit större effekt på HF och därmedpåverkat utfallet i SHIFT.Lämpliga patienterPatienter med förmaksflimmer har sannolikt ingen nytta av behandlingmed ivabradin, varför ca 25 % av hjärtsviktspatienternakan uteslutas. Observationer i såväl kliniska undersökningar somolika register på senare tid, visar att hälften av alla patienter medhjärtsvikt har HF i vila som är >70 slag/min samt att ca 40 % har>77 slag/min och tillhör den grupp där ivabradin visade sig hastörst effekt i SHIFT. Man räknar med att ca 40 % av alla patientermed hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion som är underbehandling med standardterapi skulle ha nytta av tilläggsbehandlingmed ivabradin.Subgrupper av patienter med systolisk hjärtsvikt som kankomma att bli kandidater för terapi med ivabradin är då betablockerareär kontraindicerade eller inte tolereras, fall där dosenbetablockerare begränsas av biverkningar och fall där HF är >70slag/min trots användning av maximal dos betablockerare.Under diskussionerna om betablockerare fokuserades frånflera håll på att endast en mindre del av patienterna i SHIFT behandladesmed måldos. En svensk ”tungviktare” inom hjärtsviktsområdet(Karl Swedberg) påminde då om att ”real life is not theideal world” och påminde samtidigt om att andelen patienter sombehandlades med betablockerare är större i SHIFT än i någon annanhjärtsviktsstudie.Resultatet i SHIFT bekräftar att HF spelar en viktig patofysiologiskroll vid hjärtsvikt och stöder hypotesen om att en reduktionav HF bidrar till ett förbättrat utfall bland patienterna. Tilläggav ivabradin till etablerad standardbehandling gav en signifikantreduktion av HF och minskade dödligheten samt behovet avhospitalisering på grund av progredierande hjärtsvikt, bland patientermed sinusrytm och HF >70 slag/min. För att förebygga enprimär händelse i SHIFT behöver 26 patienter behandlas ett år.Motsvarande för att förebygga en hospitalisering är 27.Trots de framsteg som gjorts med en allt effektivare behandlingav hjärtsvikt de senaste åren, som har resulterat iökad överlevnad och minskat behov av sjukhusvård, är dettasjukdomssyndrom fortfarande handikappande och har dåliglångtidsprognos. Varje tillskott till terapiarsenalen är välkommet.Att bestämma HF i vila är en både enkel och billig metod atterhålla viktig prognostisk information. Att reducera HF somär >70 slag/min i vila trots behandling med betablockerare,kan vara ännu ett steg i riktning mot en effektivare behandlingav hjärtsvikt.Många patienterEn doktorCareLink hjälper DigMedtronic ABIsafjordsgatan 1164 21 KISTA08-568 585 00www.medtronic.se

ESC 2010 – STOCKHOLMAVERROES – resultat av preliminär analys av årlig incidens primära händelser.Effektmått Apixaban ASA HR P(n=2809) (n=2791) (95% CI)Stroke ellersystemisk emboliStrokeIschemiskHemorragiskOspecifieradSystemisk embolilism, bland patienter med FF och minst en riskfaktor för stroke,som visats eller förväntades vara olämpliga för behandling medwaran. Jämförelse gjordes med ASA, som är standardterapi fördessa patienter. Totalt randomiserades 5 600 patienter till dubbelblindbehandling med apixaban 5 mgx2 (n=2 791) eller ASA 81-324 mg/dag (n=2 809).Redan efter den första värderingen av behandlingseffektenrekommenderade studiens styrkommitte att AVERROES skulleavbrytas. Skillnaden mellan grupperna i förekomsten av strokeeller systemisk emboli var då 4 standarddeviationer till apixabansfavör. Patienterna kunde nu ingå i en öppen långtidsuppföljningoch en preliminär analys av resultatet gjordes inför ESC-mötet.Uppföljningen var då median ett år. Studiedesign och resultat redovisasi artikeln från Hotline.Slutsats52 (1,6%)50 (1,5%)35 (1,1%)8 (0,2%)8 (0,2%)2 (

ESC 2010 – STOCKHOLMÄdla valörer– svenska kardiologer prisade av ESCProfessor emeritus Lars Wallentin från Uppsala tilldelades ESC:s guldmedalj medan professor AnnikaRosengren från Göteborg åkte hem med en silvermedalj i bagaget.Text: Åsa Larsbo, Foto: Christer HöglundTillsammans med franske Christian Cabrol och engelskePeter Sleight mottog Lars Wallentin, professor emeritusi kardiologi i Uppsala och numera chef för hjärtforskningenvid Uppsala kliniska forskningscentrum, under lördagensöpp-ningsceremoni ESC:s finaste utmärkelse, the ESCGold Medal.Då temat för årets kongress var kranskärlssjukdom var professorWallentin en extra passande medaljör.– Att förbättra överlevnaden och livskvaliteten för hjärtinfarktpatienterhar genomsyrat allt mitt arbete, sade han.Något han också hjälpt till att göra – under de senaste 15 årenhar överlevnaden för infarktpatienter i Sverige ökat med två tilltre år bl.a genom införande av nya diagnostiska metoder och behandlingarsom framkommit i hans egen forskning och breddinförtsi hela landet med stöd av infarktregistret RIKS-HIA.Professor Wallentin belönas för sina ”enastående bidrag inomforskning och behandling vid hjärtsjukdom”. Till hans främstameriter räknas RISC-studien från 1989 och FRISC I och II, vilkaProfessor Lars Wallentin tilldelades ESC:s guldmedalj.visade effektiviteten avlåg dos acetylsalicylsyra,lågmolekylärt heparinsamt tidig revaskulariseringvid behandlingen avakut koronart syndrom.Lika känd är han dockför sitt arbete med RIKS-HIA, hjärtsjukvårdensinternetbaserade kvalitetsregister,som nu ärinne på sitt sjuttonde år.– Jag insåg att detenda sättet att visa hurviktig en förändringegentligen är, är att kontinuerligtmäta och registreraeffekten av olika behandlingar.Professor Annika Rosengren belönadesmed en silvermedalj.RIKS-HIA har bland annat lett till att man kunnat påvisa nyttanav tidig statinbehandling, triage före inläggning och primär PCIi behandlingen av akut hjärtinfarkt och ses som en föregångarevärlden över.ESC:s guldmedalj är en stor ära, menar professor Wallentin.– Guldmedaljen är ESC:s främsta hedersbetygelse. Den haringet ekonomiskt värde, men eftersom den delas ut till mycketfå forskare och utses av internationella ledare för den europeiskahjärtforskningen känns den nog som den finaste utmärkelse jagnågonsin fått, kommenterar han.Förutom att han mottog guldmedaljen presenterade professorWallentin under årets kongress de betydande vinsterna i långtidsöverlevnadunder 12 års uppföljning inom RIKS-HIA samt degenetiska resultaten från PLATO-studien som klargjorde genpolymorfismerspåverkan på kort- och långtidseffekterna av clopidogreloch ticagrelorbehandling.Årets Geoffrey Rose lecture on population sciences hölls avprofessor Annika Rosengren från Göteborg som i samband meddet också mottog en silvermedalj från ESC för sina insatser inomforskningen. Hennes föreläsning bar titeln ””The changing faceof cardiovascular disease – new challenges for prevention” ochfokuserade på hur mönstret av hjärtkärlsjukdomarnas utbredningoch prognos förändrats och möjliga förklaringar till det. Imånga västländer, inklusive Sverige, har dödligheten i hjärtinfarkthalverats samtidigt som förekomsten i många av världenslåg- och medelinkomstländer ökar.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.31

ESC 2010 – STOCKHOLMHjärtläkemedel och graviditetI den långa raden av lärorika sessioner under årets ESC fanns ett seminarium om läkemedelsterapi i sambandmed kardiovaskulär sjukdom och graviditet.Text: Kent Forsén, Fristående konsult, Kent.forsen.mma@teliacomEn rad specialister redovisade översiktligt aktuell konsensuskring några av de komplexa sjukdomstillstånd som deflesta kliniskt verksamma läkare inte har att ta ställningtill varje dag. Hypertoni är den vanligaste komplikationen undergraviditet, men hur läkemedel kan användas även vid hjärtsvikt,förmaksflimmer och tromboembolism belystes.HypertoniFörst i talarstolen var Renata Cifkova, Prag, som under titeln”Hypertension” redogjorde för gällande rekommendationer vid användningav antihypertensiva läkemedel i samband med graviditet.Hypertoni under graviditet definierades som blodtryck>140/>90 mm Hg vid två separata mättillfällen. Hypertoni är detvanligaste medicinska problemet i samband med graviditet ochkomplicerar ca 10 % av alla graviditeter. 15 % är preexisterande,medan 56 % uppkommer under graviditeten och är i 14 % enkomponent i preeklampsi, ett tillstånd som är förenat med uttaladproteinuri (300 mg/l eller 500 mg/24 tim eller kraftigt utslag påmätsticka) och försämrad organperfusion. För de flesta kvinnorär prognosen vid preeklampsi god, men svårare preeklampsi ocheklampsi anses bidra till 10-15 % av graviditetsrelaterade dödsfalloch ökar även risken för perinatala dödsfall.En metaanalys av 39 undersökningar som omfattade totalt drygt30 500 gravida kvinnor refererades. Syftet var att värdera denpreventiva effekten av trombocythämmande medel, företrädesvisASA, på risken att utveckla preeklampsi och konsekvensernaav detta tillstånd. Det visade sig att behandling med trombocytaktivamedel kunde relateras till 15 % reduktion a risken förpreeklampsi. Därtill kom att antalet förtidiga födslar minskade8 % och antalet fall av neonatal död reducerades 14 %. Däremotpåverkades inte antalet barn med låg födelsevikt. Konklusionenvar att trombocytaktiva medel, företrädesvis ASA, har en liten tillmåttlig preventiv skyddseffekt mot preeklampsi.Vidare refererades en systematisk litteraturgenomgång, därman i 28 av 46 undersökningar hade jämfört effekten av antihypertensivamedel med placebo eller ingen behandling, på ca3 200 gravida kvinnor med kronisk eller graviditetsinduceradhypertoni (140-169/90-109 mm Hg). Aktiv behandling minskadeDefinition och klassificering av blodtrycksnivåer enligt ESC/ESH.Kategori Systoliskt DiastolisktOptimaltNormaltHögt normaltHypertoni grad 1Hypertoni grad 2Hypertoni grad 3Isolerad systoliskhypertoni 180> 140ochoch/elleroch/elleroch/elleroch/elleroch/elleroch< 8080-8485-8990-99100-109> 110< 90SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.32

ESC 2010 – STOCKHOLMrisken att utveckla svår hypertoni (>160/110 mm Hg), men hadeingen signifikant inverkan på preeklampsi, neonatal död eller antaletförtidiga födslar. Ingen skillnad förelåg heller mellan gruppernai antalet barn som var ”small for gestational age”. Slutsatsenvar att nyttan av antihypertensiv behandling vid lätt till måttligtförhöjt blodtryck under graviditet (150/95 mm Hg.Huruvida mild till måttlig blodtrycksförhöjning hos gravidakvinnor skall behandlas med antihypertensiva läkemedel är kontroversielltoch föremål för diskussion. Gravida kvinnor medmildare blodtrycksförhöjning löper inte stor risk att drabbas avkardiovaskulära komplikationer under den relativt korta tid graviditetenpågår.Även om det är gynnsamt för den hypertensiva modern, kanpå teoretisk grund en varaktig blodtryckssänkning försämra denuteroplacentala genomblödningen och därigenom leda till enstörd fosterutveckling. En sådan tanke fick stöd av en metaanalysav 14 studier, där sambandet mellan reduktionen av medelartärtryckoch indikatorer för uteroplacental tillväxt studerades. Resultatettalade för att en större behandlingsinducerad minskningav medelartärtrycket hos modern var relaterad till en ökad proportionav barn med lägre födelsevikt.Mot bakgrund av detta resultat framhölls att det föreligger ettträngande behov av nya data för att klarlägga de relativa fördelaroch risker för moder och foster som föreligger vid antihypertensivbehandling av mild till måttlig hypertoni under graviditet.För en kritisk situation, som vid blodtrycksnivåer systoliskt >170 mmHg eller diastoliskt >110 mm Hg, rekommenderades labetalol intravenösteller metyldopa eller nifedipin peroralt. Intravenös infusionav natriumnitroprussid förblir ”the drug of choice” vid hypertensivkris, men vid kronisk tillförsel föreligger risk för cyanidförgiftninghos fostret pga metabolisering till cyanat. Vid preeklampsi ochlungödem ansågs nitroglycerin vara förstahandsmedel. Kvinnormed hypertoni när graviditeten påbörjas bör fortsätta med sin medicinering,dock inte ACE-hämmare, ARB- eller reninhämmare ochmöjligen inte heller atenolol under den första trimestern.RAAS viktigt för fostretAuditoriet fick veta att reninangiotensinaldosteronsystemet(RAAS) är involverat i reglering av renal hemodynamik genom attupprätthålla glomerulusfiltration och urinproduktion i situationermed lågt renalt perfusionstryck, vilket är karaktäristiskt underfosterlivet och neonatalperioden. RAAS reglerar cirkulationeni navelsträng och placenta, reglerar fostrets blodtryck, bidrar tillrenal tillväxt via tillväxtfaktorer, funktion samt utveckling och ärinvolverat i angiogenesen. Med denna kunskap är det förståeligtatt användning av läkemedel som ACE-hämmare, ARB- och direktareninhämmare under graviditet är förenad med potentiellarisker för fosterskador. Preparaten rekommenderas inte för behandlingav hypertoni under graviditet.Farmakologisk behandlingVid behandling av mild till måttlig hypertoni under graviditet rekommenderadesmetyldopa som ”the drug of choice”. Erfarenhetenmed detta medel är stor. Betablockerare, särskilt atenolol och metoprolol,används i relativt stor utsträckning under graviditetenssenare del. Ökad incidens av intauterin tillväxthämning och minskadplacentavikt har rapporterats med atenolol när medlet har använtsi graviditetens tidigaste skede. Den kombinerade alfa och betareceptorblockerarenlabetalol är effektmässigt likvärdig med metyldopa.Kan även ges intravenöst vid svår hypertoni.Diuretika reducerar ökningen av plasmavolymen och det finnsoro för att medlen gynnar utvecklingen av preeklampsi. Användningenav diuretika under graviditet är kontroversiell. Medlenkan användas vid kronisk hypertoni om behandlingen har inlettsföre påbörjad graviditet och till patienter som är saltkänsliga. Rekommenderasinte vid preeklampsi. Vasodilateraren hydralazinförespråkas inte på grund av ökad förekomst av biverkningar ochkomplikationer, när jämförelse har gjorts med andra antihypertensivamedel. Kalciumantagonisterna nifedipin och isradipin kananvändas vid hypertensiva kriser. ACEhämmare, ARB och direktareninhämmare kan ge fosterskador och är kontraindiceradeunder graviditet.Sammanfattningen var att gjorda undersökningar på gravidakvinnor med hypertoni begränsas av framförallt sin design. Dagenserfarenheter grundas på fynd från små studiepopulationeroch långtidsdata saknas. Konsensus råder om att svår hypertoniunder graviditet (>160/110 mm Hg) skall behandlas med antihypertensivaläkemedel. Det saknas dock konklusiva data för attläkemedelsbehandling av mild till måttlig hypertoni under graviditethar gynnsam effekt på utfallet i form av minskad risk förpreeklampsi, neonatal död, missfall och intrauterin tillväxthämningoch det betonades att ytterligare forskning behövs.HjärtsviktAngeles Alonso Garcia, Madrid, berättade om användning avfarmakoterapi vid behandling av hjärtsvikt under graviditet, ochinledde med att beskriva fysiologiska förändringar under graviditetmed fokus på hemodynamik. Vidare belystes risker förmoder och foster, allmänna principer för behandling av hjärtsviktoch specifikt evidensbaserade rekommendationer för användningav läkemedel i denna situiation.De flesta fertila kvinnor med hjärtsjukdom kan genomgågraviditet utan allvarliga komplikationer, och såväl kardiologersom gynekologer möter endast ett litet antal av dessa patienter.Hög risk för den gravida kvinnan föreligger emellertid vid en radpreexisterande sjukdomstillstånd som pulmonell arteriell hypertensionoavsett orsak, hinder för vänster kammares in- eller utflöde,Marfans syndrom eller aortakoarktation, klaffproteser somkräver antikoagulation, svår cyanotisk kongenital sjukdom och ivarje fall av svårare hjärtsvikt (NYHA III-IV).SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.33

ESC 2010 – STOCKHOLMParameterBlodvolymHjärtminutvolymSlagvolymHjärtfrekvensSystemiskt kärlmotståndMedelartärtryckSystoliskt blodtryckDiastoliskt blodtryckCentralt ventryckKollodosmotiskt tryck i serumHemoglobinHög risk för fostret är beroende av kvinnans hälsotillstånd ochgäller vid varje fall av svårare hjärtsvikt, vid preeklampsi och eklampsisamt vid svår cyanotisk kongenital sjukdom. Den rådandeinställningen är att graviditet inte skall rekommenderas vid svårarehjärtsvikt. I denna situation bör ett avbrytande av graviditetenföreslås, med hänsyn till den höga mortaliteten (83,5 %) och morbiditeten(50 %). I den händelse patienten inte går med på detta,bör hon bli föremål för frekventa kontroller. Förekomst av svårhjärtsvikt (NYHA III-IV) under graviditet kräver omedelbar hospitaliseringoch omgående behandling. Om inte hemodynamiskförbättring kan nås, bör ett avbrytande av graviditeten övervägas.Brist på studier med kvinnorFörändringar (medel)+ 35%+ 40-43%+ 30%+ 15-17%- 15-21%Inte signifikant- 3-5 mm Hg- 5-10 mm HgInte signifikant- 14%- 2,1%Fysiologiska förändringar under graviditet. + = ökning, - = minskningAuditoriet upplystes om att en arbetsgrupp inom ESC år 2003sammanställde ett konsensusßdokument om behandling av kardiovaskulärsjukdom under graviditet. Vidare påpekades att randomiseradekliniska undersökningar ofta innehåller färre kvinnorän män. Detta sades bero på att studier med kvinnor är mer komplexaatt utföra. Dels krävs större observans vid rekryteringen,eftersom möjligheten till graviditet alltid måste beaktas bland premenopausalakvinnor. Dels är undersökningar på kvinnor förenademed högre kostnader. Kvinnor och män svarar dessutomolika på kardiovaskulära läkemedel.Betablockerare har samma effekt på båda könen, men ger flerbiverkningar bland kvinnor. Digitalis har rapporterats vara förknippadmed högre mortalitetsrisk bland kvinnor. ACE-hämmareger fler oönskade effekter bland kvinnor. Aldosteronblockerareansågs ha samma säkerhetsprofil bland kvinnor och män, undantagetrisken för gynekomasti hos män. Antiarytmiska läkemedelhar rapporterats orsaka fler takyarytmier och förknippas med enhögre incidens Torsade de pointe bland kvinnor. Bland kvinnorhar ASA visats ge en primärpreventiv effekt mot stroke, men intemot hjärtinfarkt, medan förhållandet är det motsatta bland män.Trombolytiska medel och antikoagulantia är förknippademed fler oönskade effekter bland kvinnor. Efter en schematiskbeskrivning av de olika skedena av sjukdomsprocessen från förekomstenav riskfaktorer utan symptom eller hjärtsjukdom viaasymptomatisk hjärtsjukdom och vänsterkammardysfunktiontill symptomatisk och svårare hjärtsvikt, beskrevs det evidensbaseradeläget för användning av läkemedel vid behandling avhjärtsvikt under graviditet.Det betonades att läkare som har ansvar för behandling avgravida kvinnor med hjärtsvikt hela tiden måste fatta beslut ochta ställning till strategier som saknar adekvata evidens- eller konsensus-stödfrån specialister. Gravida kvinnor är inte tillräckligtrepresenterade i randomiserade kliniska studier och det föreliggerett behov av ytterligare utvärdering av befintliga terapialternativ.Idag vägleds behandlingen av fynd i observationsstudier. Mångaterapistrategier är förenade med ökad risk för fostret, men användsändå, eftersom fördelarna för den gravida kvinnan ansesöverväga riskerna för fostret.ACE-Hämmare /ARBBetablockerareAldosteronantagonisterDiuretikaHydralazin/isosorbiddinitratDigoxinAntikoagulantia (vid FF)KlassACE-hämmare och ARB är kontraindicerade och skall sättasut när graviditet blir känd under sådan behandling. Fostret är beroendeav ett intakt RAAS för sin normala utveckling. Medlenhar rapporterats öka risken för komplikationer i form av urogenitaladefekter och neonatala njurskador, intrauterin tillväxthämning,prematuritet samt ökad neonatal morbiditet och mortalitet.Betablockerare kan användas under hela graviditeten. Detframhölls att de flesta oönskade effekter har rapporterats medatenolol. Betablockerare kan reducera det uteroplacentala blodflödet,försämra fostrets svar på hypoxisk stress, i höga doser orsakaneonatal hypoglukemi och ge lägre födelsevikt.Diuretika kan användas för att minska vätskeretention, menkan orsaka volym- och elektrolytstörningar hos fostret. Vid behovav vasodilatation och för att reducera venös vätskeansamling är hydralazinoch nitrater indicerade. Dessa medel tycks inte vara förknippademed några allvarliga bieffekter, möjligen med undantagav bradykardi. Digoxin kan vara indicerat vid supraventrikuläraarytmier och ansågs inte medföra risk för allvarligare biverkningar.Antikoagulation en utmaningEvidensnivåKlassificering av rekommendationer och evidensnivå för läkemedel vid nedsattvänsterkammarfunktion (EF5 mg) var den enda signifikanta prediktorn fördåligt utfall av graviditet.Generellt gäller vid antikoagulation under graviditet att ställ-IIIIIIaIIaIAABBBBASVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.34

ESC 2010 – STOCKHOLMning måste tas till vilken behandlingsregim som skall väljas och närden skall sättas in. Heparin medför risk för kvinnan och dosjusteringkan vara nödvändig. Även enoxaparin kan medföra risk. Erfarenheternaär begränsade med detta medel, återkommande kontrollerrekommenderades och dosjustering kan vara aktuell. När det gällerwaran diskuteras fortfarande om doseringen skall vara över ellerunder 5 mg/dag, med hänsyn till risken för embryopati.Kardiomyopati peripartum beskrevs som en dilaterad kardiomyopatisom uppträder under den sista månaden före ellernågra månader efter partus. Karaktäristiskt för detta tillståndär oförklarad ekokardiografiskt verifierad vänsterkammardysfunktionhos tidigare friska kvinnor. Till den kliniska bildenhör vanligen hjärtsvikt och uttalad vätskeretention. Mildare fallbehandlas med standarterapi mot hjärtsvikt, samtidigt som vänsterkammarfunktionenföljs med kontroller noggrant. Riskenför emboli är stor och antikoagulation är viktig för dessa patienter.I fall som uppträder före partus måste riskerna för fostret beaktas.Nås inte framgång med vanlig hjärtsviktsterapi, kan inotropaläkemedel, mekaniskt vänsterkammarstöd och i värsta falltransplantation krävas.Sammanfattningen var att graviditet kan försämra den kliniskasituationen vid hjärtsvikt, beroende på såväl den större blodvolymenoch ökade hjärtminutvolymen som den markant förhöjdaextravaskulära vätskevolymen. Ett viktigt observandum är samtidigtatt många av de läkemedel som används för behandling avhjärtsvikt är kontraindicerade under graviditet.Graviditet i sig utgör en större risk än användning av antikonceptionsmedel.Kvinnor med hjärtsvikt bör diskutera antikonceptionsmedeloch planerad graviditet med sin läkare för att kunna taett beslut som baseras på en bedömning av den rådande risksituationen.Tidig kontakt med sjukvården är förnuftigt, särskilt medtanke på att både ACE-hämmare och ARB är kontraindiceradeoch att behandlingsalternativen är betydligt begränsade undergraviditet än i övrigt. Det betonades att en optimal behandling fören gravid kvinna med hjärtsvikt präglas av samarbete mellan representanterför en rad olika discipliner som kardiolog, gynekolog,öppenvårdsläkare, anestesiolog, med flera. Vidare krävs en kontinuerliginformation till patienten före, under och efter graviditeten.receptorkänslighet. Dessa och andra fysiologiska förändringarunder graviditeten kan förändra absorption, plasmakoncentrationoch utsöndringen av antiarytmiska läkemedel. Därtill kommer attpraktiskt taget alla antiarytmika passerar placentabarriären.Sällsynt under graviditetAtt behandla arytmier under graviditet med läkemedel är en utmaning.Risken för fosterskada måste alltid beaktas och stor brist råderpå data från kontrollerade studier. Den amerikanska myndighetenFood and Drug Administration (FDA) har utarbetat en riskklassificeringav läkemedel för behandling av FF, som bygger på befintligdokumentation. En liknande klassificering har sammanställts i samarbetemellan American College of Cardiology, American HeartAssociation och European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC).För läkemedel tillhörande klass A finns erfarenheter från randomiseradekliniska studier eller metaanalyser. För klass B föreliggerdata från någon enstaka radomiserad eller flera ickerandomiseradestudier. För klass C finns endast konsensus bland ledande experterpå området, fallrapporter eller erfarenhet från klinisk praxis.De allmänna principerna vid användning av antiarytmiskaläkemedel under graviditet beskrevs. Efter att ha fastställt attarytmin har signifikant hemodynamisk betydelse, övervägs omnyttan för kvinnan överväger risken för fostret. Användning avantiarytmika bör undvikas under den första trimestern och närantiarytmiska läkemedel ges, bör lägsta effektiva dos användas.Under behandlingen bör frekventa kontroller göras med såvälEKG som via läkemedlets blodkoncentration. Företrädesvis rekommenderadesläkemedel som det finns längst erfarenhet med.FF och förmaksfladder är sällsynt under graviditet, såvida intestrukturell hjärtsjukdom eller endokrina rubbningar föreligger.Vid arytmi bör utredning göras för att utesluta kongenital ellerreumatisk hjärtsjukdom och för att kontrollera tyreoideastatus.Ett observandum var mitralisstenos, som uppgavs vara den vanligasteklaffsjukdomen bland gravida kvinnor och nästan alltid harreumatiskt ursprung. Noggrann uppföljning är nödvändig i varjeFörmaksflimmer (FF)Deborah Wolbrette, Hershey, fortsatte med att beskriva hurFF hos den gravida kvinnan kan behandlas. FF förekommerföreträdesvis bland äldre patienter, och gravida kvinnor är intedet första man tänker på i samband med denna relativt vanligaarytmiform. Graviditet i sig kan dock vara arytmogen och ge upphovtill såväl extraslag som bestående arytmier. Genom de förändringari kvinnans kropp som äger rum under graviditeten kanrytmstörningar induceras via hormonella faktorer, främst högaöstrogennivåer och gonadotropin.Arytmier kan även utösas av olika hemodynamiska faktorer, somden förhöjda cirkulerande plasmavolymen (ökar från 5:e graviditetsveckan).Ökningen är progressiv under graviditetens två sista trimestraroch normalt i storleksordningen 30-50 % mot slutet. Volymökningenär vanligen större hos multipara än primipara kvinnor.Normalt sjunker både det systemiska kärlmotståndet och blodtrycketunder graviditeten, medan hjärtfrekvensen ökar 10-20 slag/min, vilket resulterar i att hjärtminutvolymen ökar, främst beroendepå en ökad slagvolym. Hjärtminutvolymen kan öka kraftigtunder graviditet och nästan fördubblas. Även den större uttänjningenav myokardiet kan utlösa rytmstörningar. Andra faktorersom kan utlösa arytmier är ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemetmed höga nivåer av katekolaminer i plasma och ökad adrenergSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.31

ESC 2010 – STOCKHOLMfall av svårare stenos, även om kvinnan varit helt symptomfri föregraviditeten eller under den första trimestern.Incidensen reumatisk hjärtsjukdom har sjunkit markant undersenare år. Den vanligaste formen av hjärtsjukdom bland gravidakvinnor i USA är idag koronar hjärtsjukdom. De flesta arytmieransågs förekomma efter tidigare genomgången korrektiv hjärtkirurgi.Vanligast är de supraventrikulära i form av flimmer,atypiska fladder och takykardi. I de flesta fall kan arytmin behandlasmed läkemedel som hämmar atrioventrikulär överledning.Vid FF är målet att åstadkomma ventrikulär fekvenskontroll,vilket bör ske så tidigt som möjligt (

ESC 2010 – STOCKHOLMpreparatet har beskrivits i fallrapporter. Dock betonades att fostretskall kontrolleras under behandlingen. Fördelarna med ibutilid äratt ingen sedering behövs och att medlet är effektivt i ca 80 % vidförmaksfladder och ca 50 % vid FF. En nackdel är att det endastfinns tillgängligt för intravenöst bruk, vilket beror på att medletgenomgår en uttalad förstapassagemetabolism. Vidare krävs övervakningtills QTsträckan återgått till det normala. pga risken attutveckla Torsade de pointe. Risken för denna komplikation kanreduceras genom profylaktisk intravenös tillförsel av magnesiumsulfat.För långvarigare bruk beskrevs en ”Pill-in-Pocket”-strategi,som innebär att patienten har flekainid eller propafenon tablettertillgängliga för peroralt intag vid behov.Uppdaterade riktlinjerÅr 2006 utökade ACC/AHA/ESC sina riktinjer för behandlingav arytmier till att även omfatta patienter med FF och förmaksfladderunder graviditet. Förutom tidigare nämnda rekommendationer,framhölls att profylaktisk behandling mot tromboembolismunder hela graviditeten bör ges till alla patienter medFF (förutom vid isolerat FF och/eller låg tromboembolisk risk).Antikoagulantia eller ASA kan väljas. Heparin kan övervägas(kontinuerligt intravenöst eller subkutant var 12:e tim) under denförsta trimestern och den sista graviditetsmånaden för patientermed FF och riskfaktorer för tromboembolism. Även lågmolekylärtheparin subkutant kan användas. Peroral antikoagulationkan användas under den andra trimestern vid hög risk för tromboembolism.Hög risk föreligger vid kongenital hjärtsjukdom ochklaffsjukdom. Waran passerar placentabarriären och kan varateratogent under den första trimestern samt orsaka blödningarhos fostret i graviditetens senare del och är inte godkänt av FDA.Heparin passerar inte placentabarriären och är att föredra.Sammanfattningen var att akut behandling av arytmier undergraviditet är densamma som för den övriga populationen. Kroniskterapi under graviditet skall dock reserveras för frekventa,hemodynamiskt signifikanta episoder. Framtidens utmaning skallses mot bakgrund av den begränsade tillgången till data som belyseranvändning av läkemedel under graviditet. Främst föreliggerfallrapporter, medan bristen på kontrollerade studier är stor.Nyare läkemedel kan visa sig vara både effektivare och säkrare ände äldre, med vilka det idag finns mest erfarenhet. Ett register överanvändningen av antiarytmiska medel under graviditet efterlystes.Trombos och lungemboliSeminariets siste talare var Jolien Roos-Hesselink, Rotterdam,som redogjorde för dagens syn på ”Thrombosis and pulmonaryembolism”. Graviditet är ett hyperkoagulativt tillstånd med ökadtrombocytadhesivitet och resistens mot aktiverat protein C. Iliggande är det venösa blodflödet i benen reducerat beroende påatt gravid uterus i denna position komprimerar vena cava inferior.En rad riskfaktorer för utveckling av trombos i samband medgraviditet har identifierats, som hög ålder (>35 år), fetma, kejsarsnitt,hjärtsjukdom, diabetes, anemi, lupus, trombofili, tidigaretromboembolism, rökning och assisterad befruktning.Risken för tromboembolism under graviditet är 7-10 gångerhögre, jämfört med åldersmatchade inte gravida kontroller. Incidensenär ett fall per 1 000 graviditeter och 0,5 per 1 000 under deförsta 6 veckorna efter förlossning. Tillståndet är allvarligt. Vidpulmonell emboli bland ickegravida avlider 10 % av patienternaunder de första 24 tim innan diagnosen har ställts. Vid obehandladvenös tromboembolism är mortaliteten 30 %. Med uppgifter frånett register som omfattade 2-årsperioder mellan åren 1985 och2005, visades orsaker till mortalitet under graviditet. Dödsorsakernavar per miljon graviditeter i medel för tromboembolism 15-20fall, preeklampsi 8 fall, blödning 5-8 fall, anestesi 3 fall och hjärtsjukdom15 fall (ökat från 10 till drygt 20 fall varje 2-årsperiod).Waran inte utan riskFörstahandsmedel vid risk för tromboembolism under graviditetansågs vara lågmolekylärt heparin, som medför låg risk för osteoporosoch är minst lika effektivt som ofraktionerat heparin. Kontrollav antifaktor Xa förespråkades med mätningar varje vecka tills terapevtisknivå nåtts, därefter varje månad. Behandlingen bör fortsättaunder hela graviditeten och åtminstone 6 veckor efter förlossning.Vitamin K-antagonister som waran kan ha gynnsam effekt påden gravida kvinnan, men passerar placentabarriären och ökarrisken för tidig abort, kan ge fosterskador som nasal hypoplasi,kondrodysplasi, optikusatrofi och hjärnskador med mental retardationsamt prematuritet. Det betonades samtidigt att biverkningarnaär starkt relaterade till den dos waran som använts. De flestakomplikationer har rapporterats vid doser över 5 mg, medan ingafosterskador observerats med lägre doser. Vid INR-värde 3-4 ansågsdet vara säkert att lägga till låga doser ASA, medan det varnadesför dipyridamol som ökar risken för fosterkomplikationer.Waran bör inte användas under förlossning på grund av ökad riskför intrakraniell blödning.Indikation för trombolys föreligger hos patienter med akutlungemboli som är hemodynamiskt instabila, har refraktär hypoxemieller har visats ha en nedsatt högerkammarfunktion videkokardiografisk undersökning. Trombolytiska medel passerarinte placentabarriären hos djur, men är ändå relativt kontraindiceradeberoende på risken för blödning hos den gravida kvinnan,samt ökad risk för förtidig förlossning, lossning av placenta ochmissfall. Erfarenheter finns med urokinas, streptokinas och rtPA.Behandlingen har varit framgångsrik i 70 % av fallen, medan dengravida kvinnan har avlidit i 2-10 % av fallen och drabbats av storablödningar i 4-14 %.Ett patientfallPresentationen inleddes med en kort beskrivning av ett patientfall.En 32-årig kvinna med två friska barn inkom till sjukhus den29:e graviditetsveckan under sin tredje graviditet. Patienten hadeakut dyspné och var nära kollaps. Hon behandlades med ett järnpreparat(ferrofumarat). Vid klinisk undersökning var patientenmycket sjuk, dyspnoisk med snabba andetag och cyanos. Syremättnad91 %, R-R var 70/40 och pulsen var snabb (128 slag/min).Kvinnan remitterades till intensivvårdsavdelning, där behandlingmed noradrenalin och trombolys (rtPA 100 mg under 2 tim)gavs. Redan när behandlingen påbörjades kunde man dra slutsatsenatt det intrauterina livet hade upphört. Efter 3 tim påbörjadesförlossning som resulterade i ett avlidet barn. En dos Protamingavs. Efter partus tappades 3 liter vätska. Kvinnan behövde tillförselav erytrocyter, trombocyter, plasma samt Nalador och blevdärefter hemodynamiskt stabil. Hon kunde lämna sjukhuset efter3 dagar och behandlades med coumadin i 3 månader. Därefter vidscreenig för trombofili uppdagades att hon hade brist på protein S.I konklusionen framhölls betydelsen av att prevention mottromboembolism ges till rätt patienter och att bästa möjliga behandlinginleds i rätt skede. Det betonades att dessa patienter bör utredasvid multidiciplinär specialistklinik med resurser att omhändertahögriskpatienter. Lågmolekylära hepariner tycks i nuvarande lägevara den bästa behandlingen under graviditet, medan trombolytikakan övervägas för hemodynamiskt instabila patienter.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.37

ESC 2010 – STOCKHOLMDet absolut optimalaESC:s möte i Stockholm är nu över. Här summerar Svensk Cardiologis redaktör intrycken från ett mycket lyckat möte.Text: Christer HöglundDetta är år verkligen ett Mecka för kardiologer, för kardiologersom är intresserade av att få information om det senasteinom vår specialitet. Som jag sagt tidigare är mötetinte enbart ett möte för att få all information, men också ett möteför att träffa andra kardiologer på plats, se hur de agerar, hur detolkar olika studier, vad de har i ”pipe-line” och så vidare. Min erfarenhetfrån de senaste 25 åren på såväl ESC:s möten som de amerikanskaAHA och ACC är att ESC erbjuder det absolut optimala.Senaste tiden och speciellt nu under valtider har det diskuteratsatt man bör hålla möten via telekommunikation eller via webben.Detta går säkert bra i många fall, men vad man missar är dåkontakten med andra kardiologer, snacket i korridorerna, kommentarernatill en exempelvis presenterad studie. Det har sagtsmånga gånger tidigare, men kan upprepas ytterligare, den fysiskanärvaron betyder mer än vad många kanske inser. Visserligen bidrarSvenska Cardiologföreningen med en hel mängd information,inte bara genom denna tidning, utan också på vår egen webbsida,men det kan aldrig ersätta att faktiskt vara på plats.ESC:s årliga möte har nu blivit världens största kardiologiskakongress och det var därför en stor ära för Stockholm att stå somvärd för årets möte. Ett sådant här möte genererar en mängdspin-off-effekter för vårt samhälle, inte enbart ökad turism utanockså ökad ekonomi för Sverige och inte minst för Stockholm.Att hitta ett hotellrum var helt omöjligt. Som alltid bokas dessaupp fem år i förväg. Även de stora restaurangerna hade varitförbokade i flera år i förväg. Jag minns ett tidigare ESC-möte iStockholm då temperaturen nådde upp till 30 grader under helakongressen. Denna gång möttes de över 27 000 deltagarna avnågot kyligare väder.Vad var det då som var mest intressant? Det är svårt att sägaeftersom utbudet var så stort. Ofta brukar det vara som små ”tegelstenar”som läggs till på varje ESC-möte och som sedan växer tillnågot verkligen stort. Av alla Hotline-presentationer fanns någrasom verkligen visade tecken på något nytt. Jag tänker på resultatenfrån SHIFT-studien där ett nytt läkemedel från en helt ny grupp– sinusknutehämmare – visade att vad man tidigare kallat optimalbehandling av sviktpatienter kunde förbättras ytterligare.Sedan några år tillbaka finns ett stort intresse för nya antitrombinhämmareeller antikoagulantia. Man försöker hitta ett nyttpreparat som i framtiden kanske ska kunna ersätta waran. Redanför drygt ett år sedan presenterades såväl dabigatran som ticagrelor.I år var det apixabans tur med resultaten från AVERROES-studien.Mycket spännande och för våra patienter välkomna resultat.Ytterligare ett ämne som möter växande intresse i vårt land ärguidelines. ESC har i många år varit flitiga att med att utarbetasådana och nu har Svenska Cardiologföreningen via sina arbetsgrupperbörjat kommentera och i vissa fall ändra innehållet utifrånvåra förutsättningar. Föreningens kommentarer och förslagtill ändringar finns på vår hemsida.Professor John Camm från London introducerade nya guidelinesför förmaksflimmer, något jag tyckte var mycket intressant,speciellt i och med introduktionen av ett nytt läkemedel – dronedaron.Ett viktigt argument som professor Camm tog upp är attpatienter med permanent (kroniskt) förmaksflimmer inte skabehandlas med typ amiodaron. Patienterna ska enbart behandlasenligt ”rate”- kontroll. Han påpekade att medicinen ofta ”hänger”med, trots att denna typ av medicin enbart ska ges vid rytmkontroll.Han talade en hel del om antikoagulantia vid förmaksflimmer,vilket var ”refreshing”. Jag tycker att alla kardiologer snarastborde gå igenom dessa nya riktlinjer eftersom de flesta av oss behandlarpatienter med förmaksflimmer dagligen.Flera guidelines kommer och de flesta kommer ni att kunnahämta från vår hemsida. Gå in av och till och se om det kommitnågot nytt. Kanske inte varje dag, men relativt ofta.Sist men inte minst vill jag påminna er om att nästa års ESCgår i Paris. ”You can’t miss it”.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.38

EKOSKOPIUltraljudssystem i fickformatEkoskopet eliminerar köerna och sparar pengar, visar pilotstudie i Huddinge.Text: Reidar Winter. Foto: Reidar Winter och GE HealthcareÄnda sedan Laennec 1816 uppfann stetoskopet har dettavarit kardiologens primära screening- instrument för attfå en uppfattning om hjärtats och hjärtklaffarnas funktion.1 I modern tid har bilddiagnostik med olika metoder, angiografi,scintigrafi, MR, CT, men kanske framförallt ekokardiografivuxit fram som viktiga metoder för att bedöma hjärtats ochhjärtklaffarnas morfologi och funktion när den kliniska auskultationenmed stetoskop indicerar någon form av hjärtpatologi. 2,3,4Samtidigt som ekokardiografin har utvecklats och blivitallt mer strukturerad, labb-bunden och avancerad, mer kompetens-och teknikkrävande med utveckling av transthorakalekokardiografi (TTE), transesofageal ekokardiografi (TEE),kontrastekokardiografi med perfusionsanalys, kvantitativ deformationsanalys,både tredimensionellt (3D) TTE och TEE,har man närt en dröm om att kunna utveckla ett fungerande”ekoskop” med potential att bli ett ”superstetoskop”; ett bärbartultraljudsystem i stetoskopstorlek som ryms i fickan med bildkvalitetnog för diagnostiskt bruk. Med den senaste generationensfickekomaskiner förefaller detta inte längre vara en avlägsendröm utan faktiskt en realitet.Från ekokardiografi till ekoskopiDen första maskinen som kombinerar prestanda, fickstorlek ochtillräckligt lång batteritid för att faktiskt fungera i sammanhangetär GE:s VScan (se fig 1). Denna har redan rönt stor uppmärksamhetoch entusiasm internationellt och kommer säkert att få efterföljarerelativt snart. Genomslagskraften kan i viss mån jämförasmed iPhone. Apparaten kombinerar mycket god bildkvalitet medliten storlek och enkelhet i kontroller med stora likheter med iPodsom gör att det är mycket enkelt att använda. Ekoskopet ger fullgoda2D-bilder, har färgDoppler som screeninginstrument ochkan användas av en van ekokardiograför med uppenbart godaresultat i enskilda patientfall.På ESC presenterades en studie med VScan av StephaneLafittes grupp i Bordeaux där man inkluderade 100 patienter i enSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.39

EKOSKOPIär dilaterat och odynamiskt, vilket talar för att vänster kammaresfyllnadstryck börjat stiga och att patienten sannolikt har en symptomgivandeaortastenos. Eller tvärtom, ett normalstort förmak medgod dynamik som starkt talar mot ökade fyllnadstryck. En kliniskkardiolog med erfarenhet av ekokardiografi kan med andra ordmed hjälp av ett ekoskop snabbt bilda sig en uppfattning om hjärtatsoch hjärtklaffarnas funktion och framförallt med stor säkerhetutesluta kliniskt betydelsefull hjärtpatologi, alternativt få en goduppfattning om problemets art och omfattning.Är det dags att ersätta stetoskopet med ekoskopet, frågar sig Reidar Winteroch Gundars Rasmanis vid Karolinska Sjukhuset Huddinge.jämförelse med TTE. Resultaten i denna studie är mycket uppmuntrandedå VScan är helt jämförbar med TTE i kvalitativamått. Jämförelser gjordes för dimensioner, morfologi, vänsterkammarfunktionoch klaffunktion och god till mycket god överensstämmelsesågs mellan TTE och Vscan. 5Frågan är då vilken plats den här typen av system kan ha i enbredare klinisk praxis? På ett ekolaboratorium fyller ekoskopetsannolikt liten eller ingen funktion; den har sämre bildkvalitet än”fullskalemaskiner” och saknar spektralDoppler, 3D-kapacitet,kontrastprogram och deformationsanalyser.Idag har vi också på många HIA/IVA- och AVA-avdelningar,liksom på många hjärtmottagningar, välfungerade ekomaskineroch inarbetad logistik där fysiologer/kardiologer/internmedicinaregör integrerade ekoundersökningar i väl inarbetade system. På endel HIA/IVA/AVA-avdelningar finns numera tillgång till portablalaptopvarianter av väl fungerande ekomaskiner som används vidronder och bedside-undersökningar. Man kan därför fråga sig vadvi behöver en ekomaskin i fickformat till?Svaret ligger förmodligen i insikten att det inte rör sig omekokardiografi utan ekoskopi. Ett ekoskop är till skillnad frånen fullskalig ekomaskin inte till för att göra ekokardiografi medkvantitativa detaljerade mätningar av hjärt- och klaffunktionutan är istället att betrakta som ett screeninginstrument analogttill stetoskopet för att bilda sig en uppfattning om hjärtstatus;snarare huruvida det överhuvudtaget föreligger ett kardiellt problemav klinisk betydande eller ej, och i så fall ge en god kvalitativuppfattning av graden av problemet; t.ex. kan man se att det finnsen aortastenos om aortaklaffen är kraftigt kalkig med turbulentflöde och dålig rörlighet, men det är inte möjligt att gradera stenoseni kvantitativa termer. Man kan också se om vänsterkammarenfortfarande kontraherar sig väl, man kan också se om förmaketFigur 1. Ekoskopet ryms i fickan och fungerarsom ett “superstetoskop” som ger en överblick avhjärt- och klaffunktion. Ekoskopi kan inte ersättaekokardiografi, däremot fungera som “gatekeeper” ochverifiera eller avskriva klaffvitier och hjärtsvikt.Ekoskopet kan också hjälpa till att välja “rätt” ekometod;TTE, TEE, kontrast, 3D, etc.Patientfall med ekoskopi på hjärtmottagningenEn busschaufför remitteras till Huddinge hjärtmottagning för attkörkortsmyndigheten kräver ett specialistintyg för hans yrkeskort.Det är lite oklart varför detta sker då patienten inte är hjärtsjuk vadman vet. Patienten har en också en depressiv anamnes och berättaratt han varit så orolig för sitt hjärta att han är mycket försiktig medall form av ansträngning. Han berättar också att han lätt blir andfådd,vilket tolkas (något fördomsfullt) som ett naturligt tecken pådålig kondition till följd av hans låga aktivitetsnivå.Patientens fysikaliska status är u.a., och det ligger i detta skedeockså ganska nära till hands att skriva ett friskintyg/körkortsintygbaserat på patientens status och en liberal tolkning av patientensnågot ospecifika symptombild. Dock hade inte undertecknadstetoskopet tillgängligt, däremot fanns ekoskopet tillgängligt i fickan(i ärlighetens namn får väl medges att detta inte var någon slump…).Huruvida ekokardiografi är indicerat i detta läge kan också diskuteras;sannolikt skulle ett påtagligt blåsljud ha hörts vid hjärtauskultation,vilket i så fall sannolikt skulle lett till en ekoremiss.Ekoskopin var i detta skede ett substitut för hjärtauskultation.Dessvärre var mottagningsbesöket bokat utan tillgång till ekomaskinpå rummet (vi har i likhet med många hjärtmottagningar ilandet tillgång till ekomaskin, dock inte på alla mottagningslinjer).Ekoskopi med VScan visade något förvånande en mitralisprolapsmed relativt typisk s.k. ”Barlow”-klaff med prolaberingav både fram- och baksegel. FärgDopplersignalen visar stort turbulentbackflöde som breder ut sig i förmaket. (se figur 2)3DTEE görs dagen efter och bekräftar uttalad mitralisinsufficienspå basen av prolaps enligt ovan. En chordaruptur som sannoliktorsakat en accentuering av mitralisinsufficiensen kan ses.Det visar sig vid genomgång av tidigare journalanteckningaratt patienten hade gjort TTE fem år tidigare och vid eftergranskningav ekobilderna ses en ganska tydlig generell prolaberingstendensmed sensystolisk lindrig mitralisinsufficiens. (se figur 3)Om man tänker igenom detta patientfall skulle en normal hjärtauskultationrimligen ha avslöjat ett blåsljud som sedan sannolikthade lett till en remiss för ekokardiografi. Man kan därför inte hävdaatt ekoskopet avslöjat något som annars inte kommit fram. Däremotär det ett praktiskt problem i detta sammanhang att väntetiderna förett oprioriterat eko på många håll idag ligger på över 3 månader ochatt patienten hade behov av ett läkarintyg samma vecka. Det är svårtatt motivera en förtur på det hårt pressade ekolabbet för ett, som detdå uppfattades, asymptomatiskt blåsljud, och det skulle ligga näratillhands att göra en positiv tolkning av patientens kardiella tillståndoch skriva intyget utan ekokardiografi. Tanken med ekoskopet varjust att vinna tid och förhoppningsvis kunna friskskriva patientendirekt i samband med mottagningsbesöket.Tillgången på ekoskopi i detta specifika fall gjorde det möjligtatt spara ett steg och gå direkt till TEE, vilket var indicerat fören fullständig värdering av mitralisprolapsen. Just i detta patientfallvar också gränslinjen mellan att friskskriva patienten elleröverväga klaffoperation på grund av uttalad mitralisinsufficienspåtagligt tunn. Ekoskopet tydliggjorde problematiken och diagnos

EKOSKOPIFigur 2. 2 bilder överst till vänster: Ekoskopi-bilder vid mottagningsbesök med accidentellt fynd av mitralisprolaps hos busschaufför som sökte för körkortsintyg. Ekoskopigav diagnosen uttalad mitralisinsufficiens på basen av “Barlow” klaff med generell prolaps med övervägande P2 prolaps. Överst till höger och nedre bild: Motsvarandebilder dagen efter med “fullskalemaskin” vid TTE+TEE us som bekräftade diagnosen.kunde ställas redan vid mottagningsbesöket. TEE blev här endastett komplement för att konfirmera diagnosen som redan var ställdoch säkrare mäta insufficiensgraden.Kostnadseffektivitetsstudie HuddingeKardiologkonsulten på universitetssjukhus har andra medicinochkirurgavdelningar som primärt arbetsområde. Patienter medförmodade aktuella hjärtsjukdomar är en vanlig remissfrågeställningsom kardiologkonsulten behöver ta ställning till. Ekokardiografiär den mest centrala non-invasiva undersökningsteknikenför hjärtkonsulten som har ett dagligt behov av ekokardiografi föratt kunna bedöma remisspatienterna. En betydande del av konsultpatienternakräver onekligen ekokardiografi för att kunna antingendiagnosticeras och planeras för fortsatt handläggning, eller avskrivasavseende kardiella sjukdomar. Auskulterade blåsljud somföranleder misstanke om klaffsjukdomar och suspekt hjärtsviktär mycket vanliga frågeställningar som kräver ekokardiografi fördiagnos. En betydande del av kardiologremisserna skulle möjligenkunna besvaras tillfredsställande med ekoskopi.Därför gjordes en pilotstudie i syfte att mäta kostnadseffektivitetenmed ekoskopi i händerna på två ekoerfarna kardiologkonsultunder två veckors tid. Väntetiden för inneliggande eko vid varjetidpunkt för ekoskop noterades. Konfirmerande ekokardiografigjordes inom 24 timmar. Behov av ekokardiografi bedömdes föreliggaom klaffvitium av minst måttlig grad bedömdes föreligga medekoskopi. Vänsterkammarfunktion och klaffunktion jämfördeskvalitativt med uppdelning av systolisk vänsterkammarfunktion inormal, lätt sänkt, måttligt sänkt och uttalat sänkt. Klaffstenoseroch insufficienser bedömdes som lindrig, måttlig eller uttalad.Resultat och diskussion18 patienter bedömdes ha indikation för ekokardiografi för attkunna besvara konsultremissen. 14 av dessa blev adekvat besvarademed ekoskopi och kunde handläggas vidare utan att TTE gavkliniskt relevant tilläggsinformation. Fyra patienter hade behovav TTE på grund av signifikanta klaffvitier; en uttalad aortastenos,två patienter med måttlig till uttalad mitralisinsufficiensoch en patient med kombinerat måttligt aortavitium. Alla fyraklaffvitier diagnosticerades som kliniskt signifikanta med ekoskopioch TTE bedömdes indicerat. Tidsvinsten för patienternavar i medeltal 2,5 dagar (från 6 timmar till 5 dygn). Den potentiellabesparingen beräknades bli totalt 45 vårddygn och 14 TTEundersökningar.Den totala besparingen i minskad vårdkostnadberäknades bli 300 000 kr baserat på en medelkostnad per vårddygnpå 6 000 kr, och 2 500 kr för ekokardiografi.Det allt överskuggande problemet i vården idag är platsbrist.Tillgänglighet på undersökningar har stor del i platsbristen. Trotsalla flödesprocesser som idag närmast desperat införs i vårdenär fortfarande väntetiden på att undersökningar ska göras betydande.Inom kardiologin är idag ekokardiografi den enskiltSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.41

EKOSKOPIviktigaste undersökningen för i stort sett all diagnostik av hjärtatsoch hjärtklaffarnas morfologi och funktion. Samtidigt som väntetidernaför ekokardiografi är rekordlånga görs en betydande delav ekoundersökningarna för att utesluta kliniskt betydande patologi.Detta kan potentiellt göras mycket mer kostnadseffektivtmed ekoskopi vid användning på ”rätt” indikation.I vår studie kunde majoriteten av de inneliggande konsultfallenhanteras med stor vinst i form av i medeltal 2,5 sparade vårdagarper patient. Utöver sparade man dessutom 14 TTE-undersökningar,vilket gav en totalt beräknad besparing motsvarande 300 000 kronor.Kostnaden för VScan (ca 70 000 kr) kan således ”räknas hem” i vårstudie med tillgång till ekoskopi på fyra patienter (sic!).Utöver denna närmast helt osannolika kostnadseffektivitetfinns också en spin-off potential att få bukt med den galopperandeväntelistan till ekokardiografi. Om man kan scanna patienter medekoskopet primärt i anslutning till den kliniska bedömningen,förefaller det som om vi skulle kunna eliminera ekoköerna merstörre risk för missade diagnoser än en ekokardiograför med storvana som använder ekoskop. Detta illustreras i det ovan beskrivnamottagningsfallet med mitralisprolaps: Nämnda patient gjordeett eko på Huddinge 2004 och hade då mycket riktigt en lindrigMI, men klaffmorfologin var bristfälligt beskriven och vid eftergranskningenkunde konstateras en ganska typisk ”Barlowbild”med generell prolaps och sensystolisk insufficiens, som visserligenvar lindrig men ändå primär eller organisk och inte funktionell(sekundär). Detta kommenterades inte i det tidigare ekosvaret,vilket sannolikt bidrog till att patienten inte följdes upp senaremed ekokardiografi.Det är således viktigt att ha klart för sig att ekoskopet visserligenhar en identifierad risk som består i att lättillgänglighetenoch användarvänligheten kan locka fler läkare med bristfällig vanaatt använda det, vilket ökar risken för feldiagnoser och därmedfelbehandlingar. Rent principiellt skiljer sig dock inte detta frånrisken vi redan idag har med ekokardiografi. Snarare bör vi ta tillFigur 3. 3DTEE bilder av mitralisklaffen, vänstra panelen visar fyr- och tvåkammarprojektion, högra panelen 3D bilder från förmakssidan, midsegmenten av både framklaff(vetter mot vänster) och bakklaff prolaberar in i förmaket.eller mindre helt. Därmed skulle vi få en möjlighet att fokuserapå att göra de mest avancerade undersökningarna på ekolabbenistället för att använda en betydande del av vår högspecialiseradeekokardiografiska kompetens till att friskförklara patienter, vilketär fallet idag när en betydande del av ekoundersökningarna ärnegativa, det vill säga avskriver misstänkt patologi. Ekoskopet irätta händer är av allt att döma ett överlägset mer kostnadseffektivtsätt att avskriva patologi.Om vi generaliserar data från vår pilotstudie till behovet avekokardiografi och antar att de två konsultveckorna i vår studieär representativa för inneliggande patienter generellt, skulle dettainnebära en minskning av den inneliggande ekokön med över 75% (!). Erfarenheten idag är att polikliniska ekon i än större utsträckningän inneliggande är onödiga i bemärkelsen att patologikan uteslutas i majoriteten av fallen med till exempel suspekthjärtsvikt och/eller betydande klaffvitier. Besparingspotentialenmed att införa ekoskopi är således milt uttryckt mycket stor.Det finns förstås en risk med att införa ekoskopet som måstebeaktas: Å ena sidan är sensitiviteten för hjärtpatologi och framföralltklaffsjukdomar med mycket stor sannolikhet överlägsenstetoskopet. Dock bör vi ha klart för oss att det å andra sidan finnsen betydande användarberoende komponent för ekoskopet somkan antas vara större än stetoskopets. Dessutom har stetoskopet idetta sammanhang ”fördelen” att man på inga villkor kan ersättaekokardiografi, det vill säga att man alltid behöver ekokardiografiför att bekräfta ett klaffvitium som bara kan misstänkasvid auskultation. Detta är en avgörande skillnad som gör att ettparadigmskifte där man ersätter stetoskopet med ekoskopet somscreeninginstrument måste ta denna risk i beaktande.Även om vi egentligen saknar data som visar detta ter det sigändå rimligt att anta att användarberoendet har större betydelseän skillnaden mellan ekoskopi och ekokardiografi i sig, med andraord kan en oskicklig användare av ekokardiografi vara enoss ett behov av kvalitetskontroll och möjligen införa ett certifieringssystemför såväl ekokardiografi (som föreslagits av hjärtförbundetsekogrupp) och ekoskopi för att förebygga oseriöst använde avsåväl ekoskopi som ekokardiografi. Nyttopotentialen med ekoskopiär så stor att vi inte kan låta oss hämmas av risken av felanvändningav en i grunden extremt kostnadseffektiv teknik somkan ge stor patientnytta.Baserat på den korta men mycket goda erfarenheten av ekoskopikan man möjligen dra några slutsatser om var ekoskopet skullegöra störst nytta och, vice versa, när man inte skulle rekommenderaanvändande, och hur vi skulle kunna implementera ekoskopet:1. Vi bör skilja på ekokardiografi och ekoskopi2. Hos den erfarna ekokardiografören kan ekoskopi vara mycketkostnadseffektivt och förkorta vårdtider, fungera som en högeffektiv”gatekeeper” till ekolabbet och ta bort en stor del av väntetidenliksom vårdplatsläget på de flesta av våra sjukhus.3. Ekoskopi bör göras med god tillgänglighet till ett välfungerandeekolabb för att vara kostnadseffektivt; patologi t.ex. iform av betydande klaffvitier kan guidas direkt till rätt högspecialiserateko i form av TEE, kontrasteko, 3DTTE eller 3DTEEberoende på karaktären av det patologiska fyndet.4. Stor försiktighet bör rekommenderas för användare med mindreekovana, där risken för falskt negativa fynd kan förväntas varastörre. Ett certifieringgsystem bör införas för användande av ekoskop(och ekokardiografi).Sammanfattningsvis kan sägas att ekoskopi är en av de mestlovande undersökningsteknikerna som kommit under senare åroch i artikelförfattarens tycke står vi nu inför ett paradigmskifte därekoskopet förefaller kunna ersätta hjärtauskultation med stetoskop.Referenser finns på vår hemsida www.cardio.seSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.42

MATRUTANKonsten att göra en god BearnaiseText: Carl-Johan HöijerKolesterol är något som varje kardiolog med självaktningkan tala länge om, särskilt andra människors kolesterol,och det leder oss osökt in på ämnet ägg. Ägg har ju längehaft ett dåligt rykte, detta på grund av sitt höga kolesterolinnehåll,ett vanligt 55 grams ägg innehåller ca 200 mg kolesterol. Senareårs forskning har dock visat att kolesterolet i kosten kanske inte ärden största boven och enligt den i en föregående krönika omnämndaDr Höijers kolesterolhypotes, kan det vara bra att få i sig lite färsktkolesterol då och då. I ägget återfinns kolesterolet helt och hålleti gulan och föreligger i form av våra så välkända lipoproteiner. Ihuvudsak LDL, men även mindre mängder HDL. Det är dessapartiklars lipofila delar som ger äggulan dess unika egenskapersom emulsifierare och gör det möjligt att göra (någorlunda) stabilafettemulsioner som till exempel majonäs eller Bearnaise-sås. Enbra tumregel är att en äggula kan lösa ca 50 g smör. Således beståren Bearnaise av fasansfulla mängder fett, animaliskt och på allasätt olämpligt, men ack så gott.Konsten att göra en god Bearnaise är inte helt lättillgänglig, deflesta recept har grava fel och defekter och missar ofta en mycketviktig aspekt av matlagningskonsten, nämligen den rätta attityden.En Bearnaise har förmågan att känna av kockens minsta tvekanoch osäkerhet och kommer då genast att skära sig. En Bearnaisemåste attackeras, sättas på plats och läras att veta hut. Detta tar någragånger, så ett gott råd, ha inga gäster inbjudna första gången niförsöker. Ni kommer med all sannolikhet misslyckas katastrofalt.Själv lyckades jag tredje eller först fjärde gången, tror jag.OK, så här går det till. Klä er aggressivt. Svart förkläde och enbandana med dödskallar på brukar jag ha. Bra musik är ett måste,Red Hot Chilipeppers eller Rage Against the Machine rekommenderasstarkt. Häll upp ett glas vin. Till dig, inte till såsen.Ta fram äggen i god tid så att de inte är kylskåpskalla. Separeragulorna från vitorna. Antal gulor beror på hur mycket sås ni villgöra, två gulor och 100 g smör per person är väl tilltaget, till fyrapersoner är 4 gulor/200 g smör lagom.på botten av kastrullen och det klara fettet kan enkelt hällas av.Nu då, dags för action, sätt på stereon och sätt igång!Äggulorna hälls i kastrullen med reduktion och värms försiktigtunder ständigt vispning. Detta moment är helt avgörande försåsen. Värmningen gör att äggproteinerna koagulerar, lite grandgör att såsen blir lagom tjock, minsta lilla för mycket gör att denskär sig. Blir ni nervösa?Tricket ligger i vispningen och att därigenom få en känsla förkonsistensen så att man märker direkt när det börjar tjockna. Ettannat trick är att bara värma lite, proteinerna koagulerar fullständigtvid ca 68 grader så det är ingen slump att ni alltid fåttljummen Bearnaise på restaurang. Många recept rekommenderaratt man gör såsen i vattenbad, men detta är bara för mesar och gerhelt fel signaler till såsen enligt ovan. Värm den direkt på spisen.Ge järnet.Det allra viktigaste, som aldrig står i något recept, och som jagfått lära mig den hårda vägen, är följande: Så fort gulorna börjartjockna det minsta: Tag för bövelen bort kastrullen från värmen!Annars står ni snart där med en portion scrambled eggs. Ställkastrullen bredvid spisen och vispa i det smälta smöret. Och,naturligtvis ska inte smöret vara varmare än gulorna, för då koagulerarde och det skär sig. Börja med att vispa in lite smör ochefterhand som emulsionen bildas tål den större mängder åt gången,men aldrig jättemycket. När smöret är slut, i med hackad dragon,salta och peppra efter behag och: Bob’s your uncle som de säger iAustralien. Klart.Känner ni er riktigt övermodiga kan ni försiktigt värma den färdigasåsen på spisen under omrörning om ni tycker den är för kall.Lycka till!Till fyra personer:Gör först den smakbärande reduktionen; Finhacka en charlottenlökeller två och häll på vitt vin och vitvinsvinäger, sisådär 2 dl,hälften vin, hälften vinäger brukar jag ha. Man kan ha bara vinägerockså och gärna fuska med att använda färdig dragonvinäger. Imed nymald svartpeppar och färsk, OBS, färsk fransk dragon. Dentorkade funkar inte, rysk dragon kan ni slänga på kompostendirekt. Använd hackade stjälkar och de fula bladen i reduktionenoch spar de finhackade fina bladen till såsen i slutet. Koka in tillsbara någon matsked återstår. Sila och spar vätskan i en kastrull.Det är denna reduktion som ger den rätta smaken, syrligheten ochdessutom gör det lägre pH-värdet att lipoproteinernas emulsifieringsförmågaökar och risken att såsen skär sig blir mindre.Smält och skira smöret, det vill säga separera fettet från mjölkproteinerna.Detta är viktigt för helt smör innehåller ca 15%vatten, vilket spär ut lipoproteinkoncentrationen och ökar riskenför att det skär sig. Det enklaste sättet att skira smör är att smältasmöret långsamt på låg värme, då lägger sig de fasta delarna till roP.S. Vad göra om det trots allt skär sig? Tja, ringa efter en pizzaär nog en bra idé. Annars kan man försöka rädda den. Det finnsmånga föreslagna sätt, men det bästa är nog att börja om med tvånya äggulor som vispas och värms och sen inkorporerar man denskurna såsen som med smöret innan. D.S.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.43

TEKNISKT TORGCARDIOsmartför behandling av övervätskadepatienterMISSA INTEVÅR HEMSIDA!www.cardio.seUltrafiltrering ger störrevikt- och vätskeborttag jämförtmed iv diuretika 1 .Ultrafiltrering ger kortare vårdtiderjämfört med iv diuretika 1 . UF kanlättare planeras.Ultrafiltrering ger färre oplaneradevårdbesök jämfört med iv diuretika 1 .1Ultrafiltration Versus IntravenousDiuretics for Acute DecompensatedHeart Failure, The UNLOAD trialMaria Rosa Costanzo, MD, FACC,et al. Journal of the AmericanCollege of Cardiology. Vol. 49, No.6, 2007För ytterligare informationTel: 033 22 88 58E-mail: info@nordicmedcom.seVälkommen!Nordic Medcom AB, Box 491, 503 13 Borås. Tel: 033-22 88 58Fax: 033-22 88 59. E-post: info@nordicmedcom.sewww.nordicmedcom.seSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.44

TEKNISKT TORGMAKE LIFE EASIERWith a host of algorithms designed for patient safetyand follow-up at the click of a button, choose theESPRIT pacemaker.SAFETY• Lead impedance trend, A & VAutosensing, V Autothreshold.Dplus• Automatic AV Hysteresis.SMARTCHECK• Automate Follow-Up Tests atthe Click of a Button.För mer information kontakta : Sorin Group Scandinavia, Djupdalsvägen 16, 192 51 Sollentuna, info.sweden@sorin.comwww.sorin.com - www.sorin-crm.comEsprit_ad_185x120mm.indd 1 04/12/2009 18:22:32UC201003408 SV_Protecta_AD 185x120 mm.indd 1 15/06/10 18:48SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.45

VIC ORDFÖRANDENjut av höstens alla frukter!En smula vemodigt är det när sommaren går in i hösten.Packa undan badkläder, shorts och linneklänningarna. Bytaliv; uteliv mot inneliv.Min förhoppning är att alla VIC-medlemmar fått någon veckamed sol och bad, för nog har vi haft en fin sommar.Sista dagarna i augusti genomfördes European Society of Cardiologyskongress i ett soligt men rätt kylslaget Stockholm. Runt32 000 personer deltog och överallt i Stockholm kunde man sekongressdeltagare med den specifika kongressväskan.Det var som alltid ett fullmatat program och svårt att välja vadman skulle lyssna på. För VIC-medlemmar började programmetredan på lördagen med föreläsningar som riktade sig till sjuksköterskor,sjukgymnaster och läkare, framförallt för de somarbetar på vårdcentraler med hjärtpatienter. Rapporter om kongressenfinns att läsa i detta nummer.Vi i VIC vill gratulera Eva Swahn, professor i Linköping somutnämnts till en av tre vice presidenter i nya styrelsen till ESC. Detär mycket betydelsefullt för svensk kardiologi. Eva har i stort ochsmått under alla år varit ett stort stöd för VIC.Hösten bjuder på utbildningsdagar; arbetsgruppen för medföddahjärtfel, hjärtsviktgruppen och sekundärpreventiva arbetsgruppenhar fantastiskt intressanta föreläsningar med uppskattadeföreläsare. Arbetar du inom något av dessa områden finnsdet mycket kunskap att hämta. Även för dig som har en annaninriktning är föreläsningarna givande. Det är aldrig fel att breddasitt kunnande.En arbetsgrupp för PCI är under uppstart, sammankallandeär David Zughaft, Lund. David och övriga medlemmar i arbetsgruppenhälsas varmt välkomna till VIC och mer information omgruppen kommer på hemsidan framöver.Just nu pågår åter planeringeninför nästa års vårmöte,vilket äger rum 4-6 maj iÖrebro. Bengt Fridlunds priskommer att delas ut även2011. Har du någon persondu tycker skulle vara en klarkandidat för att få detta pris,hör av dig.Tidigare pristagare ärAgneta Ståhle, sjukgymnastoch Anders Broström, sjuksköterska.Gå in på vår hemsida,där finns en kravspecifikationunder Vetenskapliga rådet.Förutom vårmötet kan du som VIC-medlem redan i marsanmäla dig till HIA-gruppens nationella utbildningsdagar iÖrebro eller åka till Bryssel för CCNAP:s kongress i början avapril. I Riga äger den 13:e Nordisk-Baltiska kongressen rum 16-18 juni och i Paris hålls ESC 27-31 augusti. Samtliga utbildningsdagar/kongresserhar mycket bra program. Mer om detta finns påwww.v-i-c.nu.Det är bra att gå in på hemsidan ofta, då missar du inga nyheteroch kan dessutom komma med synpunkter på hur vi kan göraden bättre och mer läsvärd. Jag vill här ta tillfället i akt och tackaalla som kommit med beröm, men även med synpunkter på förbättringarvilka vi inte har haft några svårigheter att följa. TACK!Sök gärna resestipendium. Den enda motprestation du behövergöra är att skriva om utbildningsdagarna/kongresserna.Oftast är det något du måste göra ändå för att sprida informationoch kunskap på din klinik, så varför inte slå två flugor i en smäll!När jag skriver detta blåser det kraftigt i Skåne (16m/sek) varförjag har fullt upp med att plocka alla nedfallna vackra rödaäpplen innan koltrasten hinner demolera dem. Njut av höstensalla frukter och grönsaker och tänd levande ljus. Det hjälper motvemodet och mörkret.Som avslutning vill jag ännu en gång be de av er som inteanmält sig på nytt sedan vi startade vår nuvarande hemsida attgå in på hemsidan och göra en anmälan under ”ny som gammalmedlem”. Skriv in postadress. Glöm inte att även kryssa i om duvarit medlem sedan tidigare. Tyvärr saknas fortfarande mångaav er här.Jag önskar er en angenäm höst.Trots blåst och regn kan den vara härlig.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.42

HIA-gruppens nationella utbildningsdagar – 28-30 mars 2011Målgrupp: Sjuksköterskor verksamma vid HIA eller liknande enheter och som är medlemmar i VIC.Plats: Hjälmaren-salen, M-huset, universitetssjukhuset ÖrebroTidpunkt: 28-30 mars 2011Kursinnehåll: (Detta är ett preliminärt program).- Den svårt sjuke PCI-patienten, impella mm- När används ECMO och AIBP?- TAVI- Arytmier, ablationer och förmaksflimmerbehandling- Refraktär angina pektoris, smärtbehandling- Preventiv mottagning (startar i Örebro hösten 2010)- Nytt inom device. CRT, ICD- LEAN, erfarenheter från detta- Palliativ vård med bl a utbyggnad av sviktmottagning- Endovaskulära ingreppUtformning:Kursavgift:Arrangör:Anmälan:Katedrala föreläsningar3000 kr inklusive kursmaterial, tre luncher, för- och eftermiddagskaffe samtgemensam middag måndag den 28 mars.HIA-gruppen inom VIC.Kursanmälan är bindande och skall vara inskickad senast 2011-02-28. Platsantalet är begränsat.Bekräftelse på deltagande samt kursinformation skickas ut efter sista anmälningsdatum. Anmälningsblankettenfinns att hämta på VIC:s hemsida www.v-i-c.nuBlanketten trycks ut och skickas till: Margareta Westerberg, Kardiologen avd 63, USÖ, Örebro.Frågor: Margareta Westerberg, HIA-gruppen inom VIC. Tel. 070-590 64 07 efter kl 15.00.Margareta.westerberg@orebroll.se eller deta0416@hotmail.comMMM-UTBILDNINGMotiverande samtal, medicinsk yoga och många givande mötenVIC:s arbetsgrupp inom sekundärprevention ordnar utbildning22-23 november 2010 i MalmöVIC:s arbetsgrupp i sekundärprevention planerar nu återigentillsammans med MSD och Sanofi Aventis två utbildningsdagar för hjärtteam.Föreläsning om motiverande samtal, medicinsk yoga, senaste nytt inom kardiologi,data från Soft-studien mm. På agendan finns även workshop med diskussion i grupperför att få möjlighet att utbyta erfarenheter.Boka i almanackan nu, inbjudan kommer.Glöm inte att sprida denna information till Dina kollegor i teametsåsom sjukgymnast, dietist, kurator, psykolog m.flVarmt välkomna till Malmö i höst!Sekundärpreventiva arbetsgruppen, VIC

ESC RAPPORTFoto: Olof Holdar -Stockholm Visitors BoardAXPLOCK FRÅN ESCSHIFT-studien och nya riktlinjer för GUCH, myocardial revascularisation och förmaksflimmer höjdpunkter förVIC-medlemmar.Text: Maria Söderlund och Caroline Lundgren, sjuksköterskor på kardiologen i SundsvallÅrets ESC kongress gick av stapeln 28/8-1/9 och för året vardet Stockholm och Älvsjö-mässan som stod värd. Kongressenöppnades av ESC:s president Roberto Ferrari.Under invigningsceremoni delades tre ESC-guldmedaljer ut tillkardiologer för deras insatser för kardiologins utveckling. AttProfessor Lars Wallentin fick en av dessa medaljer kändes stortoch inte mer än rätt med tanke på hans arbete.RiktlinjerDe guidelines för GUCH som presenterades innehåller både ensammanfattning av sjukdomen samt rekommendationer för diagnostiseringoch behandling. De innehåller även en del praktiskaråd bland annat gällande graviditet vid grown up congenital heartdisease (GUCH).Riktlinjerna för myocardial revascularisation poängterarvikten av samarbete mellan de olika specialisteterna för att tabeslut om hur patienten ska behandlas. Ett samarbete mellankardiolog, PCI-operatör och thoraxkirurg rekommenderas.Även om CABG fortfarande förordas vid flerkärlssjuka samthuvudstamsstenos, öppnar man upp för att PCI i vissa fall kanvara att föredra. I riktlinjerna har man klassificerat och graderatalla tänkbara behov av revaskularisering, utredningar, behandlingsvalvid cardiogen chock, diabetes, kronisk njursjukdom,andra hjärt-kärl sjukdomar samt val av stent. Man rekommenderadeen ökad användning av DES. Riktlinjerna för antitrombotiskbehandling ändrades också och man rekommenderar nu12 månaders behandling med Plavix vid STEMI oavsett vilkentyp av stent som används.När det gäller förmaksflimmer hade vi hoppats att de nya antitrombotiskapreparaten, till exempel Pradaxa, skulle kommamed i riktlinjerna, men det gjorde det inte. Man klargjorde attdet är viktigare med frekvenskontroll än rytm kontroll. De flestaär bekanta med CHADS2 Score när det gäller huruvida man skapåbörja waran-behandling vid förmaks flimmer. Det har nu kommiten ny Score, CHA2DS2-VASc, för att ytterligare underlättaställningstagandet. Man har även sammanställt en riskbedömningför blödning som heter HAS-BLED.SHIFT-studienSHIFT-studien är gjord på hjärtsviktspatienter som varitsjukhusvårdade inom 12 månader innan inklusion. De skulleha sinusrytm, stå på maximal standardbehandling med maximalbetablockad-dos och ha en hjärtfrekvens på minst 70 i vila. 6 505patienter inkluderades i hela världen. I Sverige var det svårt atthitta patienter, vi hittade bara tre.Patienterna fick ivabradin, (Procoralan), en sinusknutehämmaresom sänker hjärtfrekvensen eller placebo. Patienternaföljdes i upp till 3,5år. Studien visade att Ivabradin minskadeprimary endpoints, det vill säga sjukhusinläggning för hjärtsviktsamt död, med 18 %. Sjukhusinläggningarna minskade med 26 %.Man såg även signifikant sänkning av NYHA -klassificeringen.Vissa av åhörarna tyckte att studieresultatet var sensationelltbra, medan andra var inte lika imponerade. Man kan ju funderapå hur många patienter vi har i Sverige som kan komma i frågaför behandling. De patienter som hade en hjärtfrekvens på merän 77 hade största vinsten av behandlingen. I många fall kan detSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.48

ESC RAPPORTha varit så att betablockad-dosen inte var optimal utan skulle haökats. Man såg dock samma positiva effekt oavsett om patientenhade halva måldosen eller hade uppnått måldos.Peripartum cardiomyopati (PPCM)Detta beskrevs första gången på 70-talet. I Västeuropa och USA uppkommerdet vid ungefär 1/3500 graviditeter, på Haiti vid 1/300 ochi Afrika mellan vid 1/100 till 1/1000. Mortaliteten ligger generellt påmellan 10-30 %, För svarta kvinnor är prognosen betydligt sämre.PPCM är en hjärtsvikt som uppkommer mellan 1 månad föreförelossning fram till 5 månader efter. Den har en snabb progressoch kan på kort tid leda till endstage hjärtsvikt. Hormonet Prolactin,vars utsöndring ökar vi amning har en viktig roll i utvecklingenav sjukdomen. 16kDA Prolactin reducerar den metaboliskaaktiviteten och kontraktiliteten i hjärtmuskeln. Sjukdomen lederäven till en inflammation i endoteliet.Det finns både inflammatorisk och icke inflammatoriskPPCM. I Afrika ser man betydligt mer av den inflammatoriskavarianten än vad man gör i västvärlden. Man har även upptäcktatt den kan starta tidigare i graviditeten och kallas då Early PregnencyCardiomyophati (EPC).Riskfaktorerna är flera; om mamman är över 30 (55 %), svart(20 %), tvillingfödsel, vid tidigare graviditet haft PPCM eller harhaft preeklampsi. Sjukdomen är även vanligare hos kvinnor somfått prematura barn. Hos barnen till dessa kvinnor ser man ävenatt de har en lägre födelsevikt i förhållande till andra lika gamlabarn och även sämre apgar.StenttrombosOrsaker till stenttrombos kan vara är att ballongen inte är tillräckligtuppblåst, för lite atmospherer, överlappning av stent, bifurkationsstentningsamt stentlängd. Diabetiker har en ökad risk förstenttrombos då det är vanligare att de är nonresponder för Plavix.Även patienter med ett ökat body-mass index har en ökad risk.Det är vanligare med en tidig (inom 6 månader) stenttrombos vidbehandling med ett BMS (Baremetal stent) än ett DES (Drug elutingstent). Senare (6 månader – 3 år) stenttrombos är vanligare vidDES än vid BMS. Om man använder Prasugrel istället för Plavixminskar man risken för stenttrombos. När man slutar med Plavixökar risken för en stenttrombos.Vi var även på en föreläsning om diabetes och akut sjukdom.Där trodde vi att vi skulle få veta vilka blodsocker och hbA1cnivåersom vi skulle sträva efter. Vi blev inte så mycket klokare.Men det man såg var att det viktigaste var att se till så att patienternainte får varken en överdriven hyperglukemi, men ej hellerhypoglukemi. Detta gäller både IVA-vårdade för sepsis ellerskallskadade eller hjärtinfarktpatienter. Vid hypoglukemi kanpatienten få ST-sänkningar, förlängt QT-intervall samt hypokalemi.Långvarig hyperglukemi kan ge cellskador som inte går attreparera trots att man normaliserar blodsockret.25-50% av våra gamla har kronisk eller återkommande värk ochen av fem tar värktabletter flera gånger per vecka. Den siffran är åtminstoneinte lägre om vi tittar på vårahjärtsviktpatienter. I litt-eraturen finnsmycket skrivet om hjärtsvikt och smärta.Men då hand-lar det om bröstsmärta,det finns inget om hur vi ska hanteraövrig smärta. Personer med värk harfyra gånger större risk att få en depression.Smärta påverkar även det dagligalivet, man blir mindre fysiskt aktiv,sover dåligt samt får sämre compliancevad gäller både medicinering ochlivsstilsförändringar.Foto: Human Spectra -Stockholm Visitors BoardNationella utbildningsdagar i hjärtsvikt28-29 oktober 2010 i GöteborgVIC:s nationella utbildningsdagar i hjärtsvikt arrangeras även i Göteborg och temat är:”Att främja hälsa vid kronisk hjärtsvikt”. Vi har åter bjudit in Michael Fu för senaste nytt inom det medicinskaområdet och dietist Henrietta Philipsson och psykolog Mahnaz Gholipor på begäran utifrån förra årets utvärderingar.Jan Mårtensson föreläser om hälsorelaterad livskvalitet, genus och primärvårdsperspektivet, samtpalliativ vård vid hjärtsvikt ur ett europeiskt och globalt perspektiv. Mats Börjesson berättar om motion ochfysiskaktivitet på temat hälsa vid hjärtsvikt. Eva Drevenhod ska lära oss om motiverande samtal. Nya ämnenpå programmet är Cajsa Tengblad som berättar om självbild och Jonna Norman som tar upp träning i medvetennärvaro - mindfulness och erfarenheter vid hjärtsvikt.Vi möts i Arvid Karlssons hörsal på medicinareberget nära Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Merinformation och programmet kommer snart på hemsidan www.v-i-c.nu .Varmt välkomna!Arbetsgruppen för hjärtsvikt inom VIC

AVHANDLINGAtt vårda en partner med hjärtsvikt – en börda för mångaEn allt kortare vårdtid på sjukhus gör att patientens partner förväntas ta mer och mer ansvar för eftervården.För många innebär detta en börda som går ut över mental hälsa och socialt liv, visar en avhandling frånLinköpings universitet.Text: Anna StrömbergSusanna Ågren försvarade den 3:e juni 2010 sin avhandling“Supportive care for dyads of patients with heart failure andtheir partners. A descriptive and interventional study” vidHälsouniversitetet i Linköping. Fakultetsopponent var professorOlle Söderhamn, Universitetet i Agder, Norge.Studierna som ingick i Susanna Ågrens avhandling var inriktadepå patienter med kronisk hjärtsvikt och deras partner. Dessapatienters prognos kan likställas med cancerpatienters. Stöd frånen partner har stor betydelse för välbefinnandet och den långsiktigahälsan och överlevnaden för patienter med hjärtsvikt. Samhälletförväntar sig att partnern ska vara den som ansvarar förmycket av vård och omsorg. Idag är vårdtiden på sjukhus endastnågra dygn. Efter det räknar man med att partnern – om det finnsnågon – ska göra jobbet hemma. Det innebär att för partnern attklara av att acceptera förändringar i livet och förhållandet ochsamtidigt agera som en informell vårdgivare.Det övergripande syftet för avhandlingen var att beskriva hurolika aspekter av livssituationen för patienten med hjärtsvikt ochdennes partner påverkades av hjärtsvikten. Syftet var också attfastställa effekterna av en intervention med uppföljning av utbildningoch psykosocialt stöd för patienter med hjärtsvikt ochderas partner 3 månader efter utskrivning efter en akut försämringav kronisk hjärtsvikt. Studiepopulationen var en grupp medpå 155 hjärtsviktspatienter som sjukhusvårdats i Norrköping ochLinköping och som hade en sammanboende partner. Medelåldernför patienterna var i genomsnitt 71 år och deras partner 69 år ochtre fjärdedelar av patienterna var män.I den första delstudien studerades vilka faktorer som var relateradetill upplevd vårdgivarbörda när patienten försämradesi sin hjärtsvikt. Ökad vårdgivarbörda hade ett samband med attpatientens fysiska hälsa försämrades, partners mentala hälsa vardålig och den upplevda kontrollen över hjärtsjukdomen var låg.Måttlig vårdgivarbördan upplevdes som 30% av alla partners. Detvar minskad personlig frihet och minskade sociala kontakter somupplevdes som mest betungade. 1I studie 2 jämfördes hälsorelaterad livskvalitet mätt med SF-36mellan sammanboende partner, patienter med hjärtsvikt och enålder och könsmatchad referensgrupp för sammanboende partner.Resultatet visade att patienterna och deras sammanboendepartners hade likvärdig mental hälsa och att de anhörigas mentalahälsa var signifikant lägre än den ålders- och könsmatchade referensgruppens.Sammanboende partners hade likvärdig livskvalitetsom den ålders- och könsmatchade referensgruppen i alla andra 7dimensionerna av SF-36. Patienterna hade sämre livskvalitet i allaandra dimensioner jämfört med sina partners. 2Studie 3 var en kvalitativ studie där behov hos sammanboendepartner till patienter med postoperativ hjärtsvikt har analyseratsmed grounded theory metoden. Behov av bekräftelse framkomsom huvudfynd i resultatet. Vidare hade sammanboende partnerbehov av trygghet och möjlighet till återhämtning för att byggaupp en inre styrka. De intervjuade betonade att hälso- ochsjukvårdspersonalen har en nyckelroll som stödpersoner. 3Susanna Ågren är leg. sjuksköterska ochmed dr. Hon arbetar på thorax-kärlklinikenvid Linköpings universitetssjukhus och påavdelningen för omvårdnad vid Linköpingsuniversitet. Kontakt: susanna.agren@liu.seStudie 4 redovisade 3 månaders resultat av en randomiseradstudie där effekter av en intervention inriktad mot utbildning ochpsykosocialt stöd till paret (patient och sammanboende partner)efter försämring av hjärtsvikt utvärderas med avseende på egenvård,upplevd kontroll, kunskap om hjärtsvikt, livskvalitet, symtompå depression och upplevd börda av att vårda. Interventionenförbättrade patienternas upplevda kontroll signifikant jämförtmed kontrollgruppen, men den upplevda kontrollen ökade inteför partners i interventionsgruppen. Inga andra skillnader fannsmellan intervention och kontrollgruppen med avseende på egenvårdför patienterna, kunskap om hjärtsvikt, livskvalitet ochsymtom på depression för partners och patienter och partners upplevdabörda av att vårda. 4Sammanfattningsvis visar resultaten från projektet att partnerstill patienter med kronisk hjärtsvikt löper risk för nedsatt psykiskthälsa. De partners som upplevde en måttlig vårdgivarbörda löperen högre risk för försämrad mental hälsa och minskad upplevdkontroll över hjärtsjukdomen. Efter en kort uppföljningstid medinsatser av utbildning och psykosocialt stöd till patient och partnergavs en förbättrad upplevd kontroll hos patienter med kroniskhjärtsvikt, men inte hos deras partners.Genom att identifiera partners behov av trygghet, vila förkropp och själ och inre styrka kan hälso- och sjukvårdpersonalenbekräfta deras behov. Partners måste vara förberedda för att kunnahantera sjukdomsprocessen, de dagliga behoven, förhoppningarinför framtiden och vårdgivaransvaret.Insatser som är inriktade på patienter och partners har varitbegränsad i tidigare forskning. Interventionsstudien (studie 4) ären av de största som genomförts på sammanboende anhöriga tillpatienter med hjärtsvikt. Projektet fortgår och långtidseffekternaav interventionen med utbildning och psykosocialt stöd kommernu att utvärderas utifrån patienters och partners perspektiv ochäven med avseende på det hälsoekonomiska perspektivet inklusivedirekta och indirekta kostnader för vård.1. Ågren S, Evangelista L, Strömberg A. Do partners of patients with heart failureexperience caregiver burden? European Journal of Cardiovascular Nursing. 2010 Jul 1.[Epub ahead of print]2. Ågren S, Evangelis ta L, Davidson T, Strömberg A. The influence of chronic heartfailure in patient-partner dyads – a comparative study addressing issues of health-relatedquality of life. Journal of Cardiovascular Nursing in press.3. Ågren S, Hollman G, Berg S, Svedjeholm R, Strömberg A. Addressing Spousesneeds after cardiac surgery. Heart and Lung 2009;38(4):284-91.4. Ågren S, Evangelista L, Hjelm C, Strömberg A. Dyads affected by chronic heartfailure – a randomized study evaluating effects of education ans psychosocial support inpatients and their partners, submitted.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.50

Nu ävensubventioneratför patienter medSTEMI eller diabetes!NYHETSTARKT SKYDD FÖR DINA ACS-PATIENTER SOM GENOMGÅR PCIEfient (prasugrel), nästa generations trombocythämmandebehandling, erbjuder en snabb, jämn och kraftig trombocythämning.1,2 Efient ger ett starkare skydd mot kardiovaskulärahändelser jämfört med klopidogrel. 3 Vid insättande av behandlingbör nyttan vägas mot risken för blödning som följer medden ökade trombocythämningen.Efient har en väldefinierad säkerhetsprofil som tillåter digatt ge en stor grupp av dina ACS-patienter en eff ektivarebehand ling efter PCI. 3Tar ACS-PCI till en ny nivåReferenser: 1. Brandt JT et al. Am Heart J 2007; 153: 66.e9–66.e16.2. Payne CD et al. J Cardiovasc Pharmacol 2007; 50: 555–562. 3. Wiviott SDet al. N Engl J Med 2007; 357: 2001–2015.Efient ® (prasugrel) R X . B01AC22. Indikation: Efient, givet tillsammansmed acetylsalicylsyra (ASA), är indicerat för förebyggande behandling avaterotrombotiska händelser hos patienter med akuta koronara syndrom (dvsinstabil angina, icke-ST-höjningsinfarkt (UA/NSTEMI) eller ST-höjningsinfarkt(STEMI) som genomgår primär eller fördröjd perkutan koronarintervention(PCI). Styrkor och förpackningar: 28 st 5 mg och 10 mg filmdrageradetabletter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktivasubstansen eller mot något hjälpämne. Aktiv patologisk blödning, tidigarestroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA), gravt nedsatt leverfunktion(Child Pugh klass C). Varning och försiktighet: Användning av Efient tillpatienter ≥75 år rekommenderas i allmänhet inte. Bedöms behandling nödvändigav förskrivande läkare bör underhållsdosen halveras till 5 mg. Underhållsdosenhalveras även för patienter

Champinjoner på burkeller egenplockade kantareller ?Välj en hjärtsviktsbehandling som gör bevisad skillnad.Atacand minskar mortalitet och morbiditet vid kronisk hjärtsvikt 1, 2Målet med behandling av kronisk hjärtsvikt är att förbättrapatientens livskvalitet genom att minska symtomoch funktionsnedsättning. Ett annat mål är att uppnåökad livslängd. 3Atacand är den enda ARB som erbjuder bevisat skyddmot kardiovaskulär död och sjukhusinläggning på grundAtacand ® , Rx, (F), (candesartan cilexetil) är en ARB (AT 1 -receptorblockerare), SPC 2007-06-14, med indikationerna: Essentiellhypertoni. Behandling av patienter med hjärtsvikt och nedsatt systolisk vänster kammarfunktion (EF ≤40%) som tilläggsbehandlingtill ACE-hämmare eller då ACE-hämmare ej tolereras. Atacand ® finns som tabletter i styrkorna 4 mg, 8 mg, 16 mgoch 32 mg. Behövs ytterligare blodtryckssänkning finns Atacand ® Plus, Rx, (F), en fast kombination av Atacand ® och ett diuretikum,hydroklortiazid, SPC 2009-04-17. Atacand ® Plus finns som tabletter i styrkorna 16/12,5 mg, 32/12,5 mg och 32/25 mg.Atacand ® och Atacand ® Plus subventioneras endast för patienter som provat men inte kan använda ACE-hämmare, eller somtillägg till ACE-hämmare. För information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se www.fass.se.Referenser: 1. www.fass.se. 2. Young JB et al. Circulation 2004;110:2618-26. 3. Information från Läkemedelsverket 1:2006.AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. Fax 08-553 231 57. Allahjartan.seav hjärtsvikt hos personer med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion.Detta som tillägg till behandling medeller utan ACE-hämmare. 1, 2Gör skillnad för din hjärtsviktspatient. Välj Atacand.AT40003875/3C/september 2009 © AstraZeneca 2007. Atacand ® is a trademark of the AstraZeneca group of companies.