Svensk Cardiologi 3 2010 - Svenska Cardiologföreningen

ESC 2010 – STOCKHOLMSkulle användning av högre doser betablockerare i SHIFT hapåverkat utfallet ? En metaanalys som omfattade 23 studier meddrygt 19200 patienter refererades. Där visades att behandlingenseffekt på mortaliteten var relaterad till den HF-reduktion som erhöllsoch inte till de doser betablockerare som använts. Mortalitetsminskningenvisades vara 24 % vid en HF-reduktion som var 12slag/min. I SHIFT gav inte högre doser betablockerare större effektpå HF. Reduktionen av HF var i medel drygt 15 slag/min, bådei hela studiepopulationen och hos de patienter som behandladesmed minst 50 % av måldos betablockerare. Det är därför osannoliktatt högre doser skulle ha givit större effekt på HF och därmedpåverkat utfallet i SHIFT.Lämpliga patienterPatienter med förmaksflimmer har sannolikt ingen nytta av behandlingmed ivabradin, varför ca 25 % av hjärtsviktspatienternakan uteslutas. Observationer i såväl kliniska undersökningar somolika register på senare tid, visar att hälften av alla patienter medhjärtsvikt har HF i vila som är >70 slag/min samt att ca 40 % har>77 slag/min och tillhör den grupp där ivabradin visade sig hastörst effekt i SHIFT. Man räknar med att ca 40 % av alla patientermed hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion som är underbehandling med standardterapi skulle ha nytta av tilläggsbehandlingmed ivabradin.Subgrupper av patienter med systolisk hjärtsvikt som kankomma att bli kandidater för terapi med ivabradin är då betablockerareär kontraindicerade eller inte tolereras, fall där dosenbetablockerare begränsas av biverkningar och fall där HF är >70slag/min trots användning av maximal dos betablockerare.Under diskussionerna om betablockerare fokuserades frånflera håll på att endast en mindre del av patienterna i SHIFT behandladesmed måldos. En svensk ”tungviktare” inom hjärtsviktsområdet(Karl Swedberg) påminde då om att ”real life is not theideal world” och påminde samtidigt om att andelen patienter sombehandlades med betablockerare är större i SHIFT än i någon annanhjärtsviktsstudie.Resultatet i SHIFT bekräftar att HF spelar en viktig patofysiologiskroll vid hjärtsvikt och stöder hypotesen om att en reduktionav HF bidrar till ett förbättrat utfall bland patienterna. Tilläggav ivabradin till etablerad standardbehandling gav en signifikantreduktion av HF och minskade dödligheten samt behovet avhospitalisering på grund av progredierande hjärtsvikt, bland patientermed sinusrytm och HF >70 slag/min. För att förebygga enprimär händelse i SHIFT behöver 26 patienter behandlas ett år.Motsvarande för att förebygga en hospitalisering är 27.Trots de framsteg som gjorts med en allt effektivare behandlingav hjärtsvikt de senaste åren, som har resulterat iökad överlevnad och minskat behov av sjukhusvård, är dettasjukdomssyndrom fortfarande handikappande och har dåliglångtidsprognos. Varje tillskott till terapiarsenalen är välkommet.Att bestämma HF i vila är en både enkel och billig metod atterhålla viktig prognostisk information. Att reducera HF somär >70 slag/min i vila trots behandling med betablockerare,kan vara ännu ett steg i riktning mot en effektivare behandlingav hjärtsvikt.Många patienterEn doktorCareLink hjälper DigMedtronic ABIsafjordsgatan 1164 21 KISTA08-568 585 00www.medtronic.se