Svensk Cardiologi 3 2010 - Svenska Cardiologföreningen

EKOSKOPIär dilaterat och odynamiskt, vilket talar för att vänster kammaresfyllnadstryck börjat stiga och att patienten sannolikt har en symptomgivandeaortastenos. Eller tvärtom, ett normalstort förmak medgod dynamik som starkt talar mot ökade fyllnadstryck. En kliniskkardiolog med erfarenhet av ekokardiografi kan med andra ordmed hjälp av ett ekoskop snabbt bilda sig en uppfattning om hjärtatsoch hjärtklaffarnas funktion och framförallt med stor säkerhetutesluta kliniskt betydelsefull hjärtpatologi, alternativt få en goduppfattning om problemets art och omfattning.Är det dags att ersätta stetoskopet med ekoskopet, frågar sig Reidar Winteroch Gundars Rasmanis vid Karolinska Sjukhuset Huddinge.jämförelse med TTE. Resultaten i denna studie är mycket uppmuntrandedå VScan är helt jämförbar med TTE i kvalitativamått. Jämförelser gjordes för dimensioner, morfologi, vänsterkammarfunktionoch klaffunktion och god till mycket god överensstämmelsesågs mellan TTE och Vscan. 5Frågan är då vilken plats den här typen av system kan ha i enbredare klinisk praxis? På ett ekolaboratorium fyller ekoskopetsannolikt liten eller ingen funktion; den har sämre bildkvalitet än”fullskalemaskiner” och saknar spektralDoppler, 3D-kapacitet,kontrastprogram och deformationsanalyser.Idag har vi också på många HIA/IVA- och AVA-avdelningar,liksom på många hjärtmottagningar, välfungerade ekomaskineroch inarbetad logistik där fysiologer/kardiologer/internmedicinaregör integrerade ekoundersökningar i väl inarbetade system. På endel HIA/IVA/AVA-avdelningar finns numera tillgång till portablalaptopvarianter av väl fungerande ekomaskiner som används vidronder och bedside-undersökningar. Man kan därför fråga sig vadvi behöver en ekomaskin i fickformat till?Svaret ligger förmodligen i insikten att det inte rör sig omekokardiografi utan ekoskopi. Ett ekoskop är till skillnad frånen fullskalig ekomaskin inte till för att göra ekokardiografi medkvantitativa detaljerade mätningar av hjärt- och klaffunktionutan är istället att betrakta som ett screeninginstrument analogttill stetoskopet för att bilda sig en uppfattning om hjärtstatus;snarare huruvida det överhuvudtaget föreligger ett kardiellt problemav klinisk betydande eller ej, och i så fall ge en god kvalitativuppfattning av graden av problemet; t.ex. kan man se att det finnsen aortastenos om aortaklaffen är kraftigt kalkig med turbulentflöde och dålig rörlighet, men det är inte möjligt att gradera stenoseni kvantitativa termer. Man kan också se om vänsterkammarenfortfarande kontraherar sig väl, man kan också se om förmaketFigur 1. Ekoskopet ryms i fickan och fungerarsom ett “superstetoskop” som ger en överblick avhjärt- och klaffunktion. Ekoskopi kan inte ersättaekokardiografi, däremot fungera som “gatekeeper” ochverifiera eller avskriva klaffvitier och hjärtsvikt.Ekoskopet kan också hjälpa till att välja “rätt” ekometod;TTE, TEE, kontrast, 3D, etc.Patientfall med ekoskopi på hjärtmottagningenEn busschaufför remitteras till Huddinge hjärtmottagning för attkörkortsmyndigheten kräver ett specialistintyg för hans yrkeskort.Det är lite oklart varför detta sker då patienten inte är hjärtsjuk vadman vet. Patienten har en också en depressiv anamnes och berättaratt han varit så orolig för sitt hjärta att han är mycket försiktig medall form av ansträngning. Han berättar också att han lätt blir andfådd,vilket tolkas (något fördomsfullt) som ett naturligt tecken pådålig kondition till följd av hans låga aktivitetsnivå.Patientens fysikaliska status är u.a., och det ligger i detta skedeockså ganska nära till hands att skriva ett friskintyg/körkortsintygbaserat på patientens status och en liberal tolkning av patientensnågot ospecifika symptombild. Dock hade inte undertecknadstetoskopet tillgängligt, däremot fanns ekoskopet tillgängligt i fickan(i ärlighetens namn får väl medges att detta inte var någon slump…).Huruvida ekokardiografi är indicerat i detta läge kan också diskuteras;sannolikt skulle ett påtagligt blåsljud ha hörts vid hjärtauskultation,vilket i så fall sannolikt skulle lett till en ekoremiss.Ekoskopin var i detta skede ett substitut för hjärtauskultation.Dessvärre var mottagningsbesöket bokat utan tillgång till ekomaskinpå rummet (vi har i likhet med många hjärtmottagningar ilandet tillgång till ekomaskin, dock inte på alla mottagningslinjer).Ekoskopi med VScan visade något förvånande en mitralisprolapsmed relativt typisk s.k. ”Barlow”-klaff med prolaberingav både fram- och baksegel. FärgDopplersignalen visar stort turbulentbackflöde som breder ut sig i förmaket. (se figur 2)3DTEE görs dagen efter och bekräftar uttalad mitralisinsufficienspå basen av prolaps enligt ovan. En chordaruptur som sannoliktorsakat en accentuering av mitralisinsufficiensen kan ses.Det visar sig vid genomgång av tidigare journalanteckningaratt patienten hade gjort TTE fem år tidigare och vid eftergranskningav ekobilderna ses en ganska tydlig generell prolaberingstendensmed sensystolisk lindrig mitralisinsufficiens. (se figur 3)Om man tänker igenom detta patientfall skulle en normal hjärtauskultationrimligen ha avslöjat ett blåsljud som sedan sannolikthade lett till en remiss för ekokardiografi. Man kan därför inte hävdaatt ekoskopet avslöjat något som annars inte kommit fram. Däremotär det ett praktiskt problem i detta sammanhang att väntetiderna förett oprioriterat eko på många håll idag ligger på över 3 månader ochatt patienten hade behov av ett läkarintyg samma vecka. Det är svårtatt motivera en förtur på det hårt pressade ekolabbet för ett, som detdå uppfattades, asymptomatiskt blåsljud, och det skulle ligga näratillhands att göra en positiv tolkning av patientens kardiella tillståndoch skriva intyget utan ekokardiografi. Tanken med ekoskopet varjust att vinna tid och förhoppningsvis kunna friskskriva patientendirekt i samband med mottagningsbesöket.Tillgången på ekoskopi i detta specifika fall gjorde det möjligtatt spara ett steg och gå direkt till TEE, vilket var indicerat fören fullständig värdering av mitralisprolapsen. Just i detta patientfallvar också gränslinjen mellan att friskskriva patienten elleröverväga klaffoperation på grund av uttalad mitralisinsufficienspåtagligt tunn. Ekoskopet tydliggjorde problematiken och diagnos