Svensk Cardiologi 3 2010 - Svenska Cardiologföreningen

ESC 2010 – STOCKHOLMParameterBlodvolymHjärtminutvolymSlagvolymHjärtfrekvensSystemiskt kärlmotståndMedelartärtryckSystoliskt blodtryckDiastoliskt blodtryckCentralt ventryckKollodosmotiskt tryck i serumHemoglobinHög risk för fostret är beroende av kvinnans hälsotillstånd ochgäller vid varje fall av svårare hjärtsvikt, vid preeklampsi och eklampsisamt vid svår cyanotisk kongenital sjukdom. Den rådandeinställningen är att graviditet inte skall rekommenderas vid svårarehjärtsvikt. I denna situation bör ett avbrytande av graviditetenföreslås, med hänsyn till den höga mortaliteten (83,5 %) och morbiditeten(50 %). I den händelse patienten inte går med på detta,bör hon bli föremål för frekventa kontroller. Förekomst av svårhjärtsvikt (NYHA III-IV) under graviditet kräver omedelbar hospitaliseringoch omgående behandling. Om inte hemodynamiskförbättring kan nås, bör ett avbrytande av graviditeten övervägas.Brist på studier med kvinnorFörändringar (medel)+ 35%+ 40-43%+ 30%+ 15-17%- 15-21%Inte signifikant- 3-5 mm Hg- 5-10 mm HgInte signifikant- 14%- 2,1%Fysiologiska förändringar under graviditet. + = ökning, - = minskningAuditoriet upplystes om att en arbetsgrupp inom ESC år 2003sammanställde ett konsensusßdokument om behandling av kardiovaskulärsjukdom under graviditet. Vidare påpekades att randomiseradekliniska undersökningar ofta innehåller färre kvinnorän män. Detta sades bero på att studier med kvinnor är mer komplexaatt utföra. Dels krävs större observans vid rekryteringen,eftersom möjligheten till graviditet alltid måste beaktas bland premenopausalakvinnor. Dels är undersökningar på kvinnor förenademed högre kostnader. Kvinnor och män svarar dessutomolika på kardiovaskulära läkemedel.Betablockerare har samma effekt på båda könen, men ger flerbiverkningar bland kvinnor. Digitalis har rapporterats vara förknippadmed högre mortalitetsrisk bland kvinnor. ACE-hämmareger fler oönskade effekter bland kvinnor. Aldosteronblockerareansågs ha samma säkerhetsprofil bland kvinnor och män, undantagetrisken för gynekomasti hos män. Antiarytmiska läkemedelhar rapporterats orsaka fler takyarytmier och förknippas med enhögre incidens Torsade de pointe bland kvinnor. Bland kvinnorhar ASA visats ge en primärpreventiv effekt mot stroke, men intemot hjärtinfarkt, medan förhållandet är det motsatta bland män.Trombolytiska medel och antikoagulantia är förknippademed fler oönskade effekter bland kvinnor. Efter en schematiskbeskrivning av de olika skedena av sjukdomsprocessen från förekomstenav riskfaktorer utan symptom eller hjärtsjukdom viaasymptomatisk hjärtsjukdom och vänsterkammardysfunktiontill symptomatisk och svårare hjärtsvikt, beskrevs det evidensbaseradeläget för användning av läkemedel vid behandling avhjärtsvikt under graviditet.Det betonades att läkare som har ansvar för behandling avgravida kvinnor med hjärtsvikt hela tiden måste fatta beslut ochta ställning till strategier som saknar adekvata evidens- eller konsensus-stödfrån specialister. Gravida kvinnor är inte tillräckligtrepresenterade i randomiserade kliniska studier och det föreliggerett behov av ytterligare utvärdering av befintliga terapialternativ.Idag vägleds behandlingen av fynd i observationsstudier. Mångaterapistrategier är förenade med ökad risk för fostret, men användsändå, eftersom fördelarna för den gravida kvinnan ansesöverväga riskerna för fostret.ACE-Hämmare /ARBBetablockerareAldosteronantagonisterDiuretikaHydralazin/isosorbiddinitratDigoxinAntikoagulantia (vid FF)KlassACE-hämmare och ARB är kontraindicerade och skall sättasut när graviditet blir känd under sådan behandling. Fostret är beroendeav ett intakt RAAS för sin normala utveckling. Medlenhar rapporterats öka risken för komplikationer i form av urogenitaladefekter och neonatala njurskador, intrauterin tillväxthämning,prematuritet samt ökad neonatal morbiditet och mortalitet.Betablockerare kan användas under hela graviditeten. Detframhölls att de flesta oönskade effekter har rapporterats medatenolol. Betablockerare kan reducera det uteroplacentala blodflödet,försämra fostrets svar på hypoxisk stress, i höga doser orsakaneonatal hypoglukemi och ge lägre födelsevikt.Diuretika kan användas för att minska vätskeretention, menkan orsaka volym- och elektrolytstörningar hos fostret. Vid behovav vasodilatation och för att reducera venös vätskeansamling är hydralazinoch nitrater indicerade. Dessa medel tycks inte vara förknippademed några allvarliga bieffekter, möjligen med undantagav bradykardi. Digoxin kan vara indicerat vid supraventrikuläraarytmier och ansågs inte medföra risk för allvarligare biverkningar.Antikoagulation en utmaningEvidensnivåKlassificering av rekommendationer och evidensnivå för läkemedel vid nedsattvänsterkammarfunktion (EF5 mg) var den enda signifikanta prediktorn fördåligt utfall av graviditet.Generellt gäller vid antikoagulation under graviditet att ställ-IIIIIIaIIaIAABBBBASVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.34